Apendicita Acuta

Anatomia Apendicului:
Apendicele se mai numeşte şi “amigdala abdominală”.
La făt şi nou-năcut apendicele prelungeşte distal cecul.
Doar după câţiva ani cecul devine sacular cu apendicele la vârf.
Creşterea în continuare a cecului determină poziţionarea postero-
medială a apendicelui, la 2-3 cm de valvula ileo-cecală, cu baza situată la
unirea celor 3 tenii, vârful prezentând foarte multe variante poziţionale în
funcţie de lungime.

Variante Pozitionale: Apendicele descendent:

- ar fi cel mai frecvent (42% după Testut-Laffourgue).
- se găseste: în partea medială a fosei iliace interne; dedesubtul cecului;
- vîrful poate ajunge pînă la strîmtoarea superioară a pelvisului.

Apendicele extern (26% după Testut-Laffourgue):

- coboară pe dinapoia fundului cecului;
- pînă în unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliacă
internă.
Apendicele intern (17% după Testut-Laffourgue) se îndreaptă spre
interiorul cavităţii peritoneale; ia contact cu ansele ileale;
- adeseori se situează paralel cu ultima ansă ileală.

Apendicele ascendent / retrocecal (13% după Testut-Laffourgue) se

insinuează retrograd, înapoia cecului şi chiar a colonului ascendent.

Apendicele are o lungime de 3-33 cm (8-10 cm în medie) şi o grosime

externă de 5-8 mm, cu o grosime internă a lumenului de 1-3 mm.
Lumenul apendicular este inegal şi comunică cu cecul prin ostiumul
apendicular prevăzut cu valvula lui Gerlach.

Anatomia Apendicelui: este un organ limfoid, care la vârsta de 20-30

de ani conţine circa 200 de foliculi limfoizi, ulterior nr. acestora se reduce.
Lumenul apendicular conţine mucus secretat de glandele sale şi uneori
fecale aduse de undele antiperistaltice de la cec.
Irigatia arterială provine din artera apendiculară, ram din artera ileo-
biceco-apendiculară care este ram terminal al arterei mezenterice superioare.
Venele drenează spre vena mezenterică superioară.
Drenajul limfatic se face către ganglionii duodeno-pancreatici sau
către ganglionii ovarieni.
 Incidenta: este considerata “boala chirurgicală a tinereţii”, prezentând
incidenţa maximă între 10-30 ani, datorită faptului că în această perioada
dezvoltarea limfatică este maximă, la fel si bolile infecţioase;
- apare mai frecvent la populaţia cu alimentaţie carnată / exclusiv vegetală;
- nu are predispozitie rasială; - prezintă o incidentă aprox. egală la B si F;
- este cea mai frecventă urgentă chirurgicală;
- poate să apară si la sugari sau nou-născuti;
- la bătrâni formele clinice sunt mai estompate ca simptomatologie, datorită
imunitătii si reactivitătii mai scazute.

Etiologia Apendicitei Acute: 1. Teoria infectioasă:

- elementul patogenic determinant este cel infecţios;
- acesta abordează apendicele pe cale:
-- mucoasă - favorizată de efractia acesteia; -- sangvină.
- de obicei asociaţii de germeni aerobi si anaerobi.

Rolul primordial în determinarea procesului septic îl au:

Germenii aerobi: - colibacilul + streptococul si pneumococul.
Anaerobi: - bacilul funduliformis - in în forma gangrenoasă;
- Escherichia Colli Clostridium.
Accentuarea virulentei microbiene se produce:
- datorită spaţiului închis produs prin blocarea comunicatiei lumenului
apendicular cu cecul; - în cursul unei infectii enterocolitice.
Infectia microbiană care se propagă de la foliculii limfatici în toate
structurile sale (Echerichia Coli, stafilococ, anaerobi).
 Infectia microbiană provenită din lumenul apendicular, străbate
mucoasa lezată si invadează toate structurile, fiind favorizată de: bride,
aderente, cicatrici fibroase după un puseu acut; corpi străini (sâmburi de
fructe); coproliti; diverticuli; hipertrofia limfoidă; enterocolitele (mai rar) prin
continuitate.
Calea hematogenă:
- germenii ajung în urma unor boli infecţioase pe cale hematogenă la tesutul
limfoid (la copii şi femeile cu anexite);
- este favorizat atît de stază cat şi de bogaţia reţelei limfatice.
- Parazitozele intestinale (amoebii, oxiurii).

Alte cauze mai rare: HIV.

Teoria vasculară: - caracter discutabil;

- este o tulburare vasculară de tip ischemic;
- produsă cu precădere la nivelul vaselor cuprinse în mezoapendice;
- tulburări datorate: -- unor cuduri / strangulări ale organului prin proces de
-- unui proces de vascularită; periviscerită;
-- unei tromboze acute primitive a vaselor apendiculare.

Forme Anatomopatologice:
I. Formele Endogene:
1. Forma Catarala (congestivă) - apendicele si mezoul sunt:
- congestionate; - cu edem si hipervascularizatie a seroasei.
Apendicele este erectil.

2. Forma Flegmonoasa (purulentă, empiemul apendicular):

- apendicele e mărit de volum, turgescent, friabil, si contine lichid purul
- mezoapendicele e infiltrat, iar seroasa e acoperită de false membrane.
- mucoasa prezintă ulceratii si necroze.
- in cavitatea peritoneală se găseste exudat seros sau purulent.
Alte organe vecine se pot acola prin fibrină la apendice.

3. Forma Gangrenoasa: - leziunea poate fi limitată / să cuprindă tot

apendicele (aspect de “frunză veştedă”).
Apendicele este tumefiat, cu abcese şi zone de necroză.
Mucoasa prezintă ulceraţii iar seroasa false membrane.
În peritoneu se găseşte exudat purulent.
 Forme Anatomopatologice:
II. Formele Exogene se caracterizează prin propagarea infectiei în
afara apendicelui.
1. Perforatia apendiculară - cu determinarea peritonitei.
- se poate întâlnii în formele flegmonoase / gangrenoase.
- rezultă prin eliminarea unei plăci de necroză.
2. Plastronul apendicular – dacă evolutia a fost mai lentă, se produce
acolarea progresivă a anselor intestinale si a epiploonului la apendice, prin
intermediul exudatului fibrinos, determinând aderenţe şi realizând plastronul
sau blocul apendicular.
3. Peritonita în 2 sau 3 timpi se produce prin dehiscenţa organelor
aglutinate.
Simptomaologie:
Tabloul clinic diferă în funcţie de: - vârstă, sediul topografic,
- - terenul pacientului.
I. Semne Functionale:
1. Durerea abdominală: Debut de regulă brusc, în plină sănătate, în:
- epigastru; - FID; - periombilical.
- localizare ulterioară (după câteva ore sau zile) în FID.
- durerea ↑ în intensitate putând cuprinde întreg abdomenul, devenind continuă
- determină pozitii antalgice, bolnavul evitând mişcările.
- e accentuată de miscări (semnul psoasului, obturatorului), efort, tuse.

2. Inapetenta este un semn foarte precoce si constant, dar nesperand.

3. Greturi ± Vărsături sunt mai tardive. Nu preced durerea.

Vărsăturile sunt initial reflexe iritative, alimentare, ulterior biliare si
fecaloide în peritonită. În fazele avansate vărsăturile sunt biliare si apar în
cadrul ileusului dinamic prin iritatie peritoneală.
 4. Tulburări de tranzit:
Constipatia este frecventă, uneori chiar până la ocluzie.
Administrarea de purgative e proscrisă, deoarece ↑ secreţia de mucus,
implicit creste presiunea intraluminală şi astfel creste riscul de perforaţie.
Diareea survine mai rar, în special la copii / în formele toxice.
Simptomatologie: Semne Generale:
- febra / subfebrilitate, de regulă sub 38°C;
- tahicardia, direct proporţională cu gravitatea apendicitei;
- frisoane, elocvente mai ales în perforaţia apendiculară;
- stare generală influenţată;
- tulburări de mictiune (polakiurie fără poliurie) în localizările pelvine;
- tenesme rectale / vezicale (în localizarea retrocecală / pelvină).

Examenul Clinic: Semne Clinice: Inspectie:

- bolnavul e linistit, adoptă pozitii antalgice, cu coapsa dreaptă flectată pe
- limba este încarcată; bazin;
- faciesul este suferind sau peritoneal; - halenă fetidă;
- diminuarea mişcărilor hemitoracelui drept;
- imobilitatea peretelui abdominal anterior, în peritonită.
În formele avansate se constată distensie abdominală.

II. Palparea Abdominala: se face cu toată suprafaţa palmei, începând

din FIS (zona nedureroasă), urmând cadrul colic;
- palparea FID exacerbează durerea;
- durerea nu prezintă un sediu exact;
- mobilizarea retrogradă a gazelor din colon în cec, prin palparea FIS
determină durere în FID (manevra ROWSING).

În peritonită, la palpare se constată: 1. Hiperestezie cutanată;

2. Durere la palpare; 3. Apărare musculara abdominală localizată =>
(Triada lui Dieulafoy).

În apendicită există o zonă abdominală dureroasă descrisă de

Iacobovici, cu formă de triunghi, delimitat astfel:
- medial - marginea externă a drepţilor abdominali;
- inferior - de linia bispinoasă (uneşte crestele iliace antero-superioare);
- lateral - de linia ombilic - spina iliacă antero-superioară dreaptă.
 În acest triunghi au fost descrise de-a lungul timpului mai multe
puncte apendiculare:
- Punctul McBurney - pe linia spino-ombilicală la 1/2 acesteia.
- Punctul Morris - pe linia spino-ombilicală la unirea treimii mediale
cu cele două trimi laterale.
- Punctul Lanz - pe linia bispinoasă la intersecţia acesteia cu
marginea laterală a dreptului abdominal drept.
- Punctul Sönnenburg - pe linia bispinoasă, la unirea treimii laterale
cu 1/3 medială.

III. Percutia: Abdomenul este dureros la percuţie (semnul Mandel /

clopoţelului).
IV. Auscultatia - nu aduce elemente specifice.
În faza de ileus paralitic relevă diminuarea / absenţa zg. intestinale.
Se constată următoarele semne clinice:
Semnul BLUMBERG - durere la decompresiunea bruscă a peretelui
abdominal.
Semnul psoasului (Jakoborwschi) - ridicarea membrului inferior
drept întins determină accentuarea durerilor din FID în timpul compresiunii
FID de către examinator, bolnavul fiind în decubit dorsal.
Semnul obturatorului - durere la rotaţia internă a coapsei drepte
(flectate).
Semnul tusei (Kuschnirenko) exacerbarea durerii în FID la tuseu.

Tuseul Rectal si/sau Vaginal permite identificarea unei dureri pe faţa

laterală dreaptă a rectului / a fundului de sac vaginal drept. Se pot constata
colecţii lichidiene în Douglas, sensibilitatea acestuia la palpare (“ţipătul
Douglasului”). Excepţional se poate percepe chiar apendicele tumefiat (mai
ales în plastronul apendicular).

Examenele Paraclinice:
1. Examenul de laborator relevă: - VSH accelerat.
- hiperleucocitoză > 10.000 cu sau fără polinucleoză (80-90 %).
- in perforaţie leucocitele cresc > 20.000.
- in 30 % din cazuri hemoleucograma este normală.

2. Radiografia abdominală pe gol poate evidenţia un pneumoperiton

- este utilă mai mult pentru diagnosticul diferenţial.

3. Ecografia poate evidenţia congestia apendicelui, confirmân dg.

 Diagnostic Diferential:
1. Afecţiuni medicale: pneumonii, pleurezii, gastroenterite, febră
tifoidă, dizenterie, enteroviroze, boala Crohn.
2. Afecţiuni chirurgicale: colecistita acută, diverticulita;
- ulcerul perforat, volvulus intestinal, perforaţie intestinală.
3. Afecţiuni urologice: colica renală dreaptă, pielonefrita dreaptă,
cistita, prostatita acută.
4. Afecţiuni ginecologice: salpingita, piosalpinx, metroanexită,
torsiune de ovar, extrauterină ruptă.

Diagnosticul diferenţial al apendicitei în stânga: - Situs inversul;

- Apendice vermiform (lung de până la 30 cm când ajunge vârful în stanga);
- Cec cu apendice mobil; - Defect de migrare.

Tratament: este chirurgica; - operaţia este apendicectomia;

- cel clasic poate fi prin incizie în FID sau mediană subombilicală;
- tipul de intervenţie poate fi clasic / laparoscopic.