APENDICITA ACUTA

ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
Apendicele este un segment rudimentar al intestinului gros , transformat in organ limfoid. El este implantat in cec la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub cilindroido - conic sau fuziform. Rareori are directie rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ansa cu o cancavitate mediala, este spiralat , flexuos etc. Are o lungime variabila intre 6-12 cm si un diametru de 5-8 mm. Apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta , in loja cecala ,impreuna cu cecul. El il va urma pe acesta in diferitele lui pozitii (normala, inalta, joasa, ectopica). In afara insa de situatia lui determinata de pozitia cecului, apendicele poate lua pozitii variate si fata de cec. Variatiile de sediu au o mare importanta din punct de vedere al semiologiei apendicitei , al explorarii punctelor dureroase apendiculare, al complicatiilor posibile ale apendicitei, precum si in alegerea inciziei si a tehnicii operatorii in apendicectomie. Situatia apendicelui in raport cu intestinul , bazinul si peritoneul sunt supuse unor variatii atat de mari , incat cu greu se poate stabili o pozitie zisa normala. De asemenea frecventa diferitelor pozitii, variaza mult dupa diferiti autori. Oricare ar fi directia apendicelui , punctul lui de insertie este intotdeauna acelasi : se gaseste la 2-3 cm sub deschiderea ileonului in cec si este marcat la exterior prin intalnirea celor trei tenii musculare. Apendicele poate fi liber , deci mobil , sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cuta peritoneala mezoapendicele care ii permite o mobilitate destul de mare , incat uneori poate chiar sa se angajeze intr-un sac herniar . Alteori peritoneul il fixeaza de organele din jur. Aceasta fixare se poate datora unei dispozitii particulare a peritoneului ceco-apendicular ;cel mai des el este imobilizat prin aderente, secundare unor procese patologice. Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Vom avea astfel apendice : descendent, extern, intern si ascendent. Apendicele descendent este cel mai frecvent . Se gaseste in partea mediala a fosei iliace interne , dedesubtul cecului, iar varful sau , cand apendicele are o lungime obisnuita poate ajunge pana la stramtoarea superioara a pelvisului. In acesta situatie raporturile lui sunt urmatoarele : inapoi peritoneul fosei iliace , tesut subperitoneal , fascia iliaca, muschiul psoas. Inainte cu peretele abdominal anterior si uneori cu ansele ileale. Medial- cu ansele intestinului subtire. Lateral cu fundul cecului. Varful sau extremitatea inferioara poate veni in contact cu vasele iliace externe si cu vasele testiculare sau ovariene ; de aici posibilitatea unei flebie sau a erodarii vaselor mari urmata de hemoragii masive. Apendicele extern coboara pe dinapoia fundului cecului pana in unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interna.

Apendicele intern se indreapta inspre interiorul cavitatii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste. Apendicele ascendent sau retrocecal se insinueaza retrograd , inapoia cecului si chiar a colonului ascendent. Arterele cecului si apendicelui provin din artera ileocolica , ramura a arterei mezenterice superioare. Ea emite in vecinatatea unghiului ileocolic artera cecala anterioara , artera cecala posterioara si artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara inapoia ileonului, apoi in marginea libera a mezoapendicelui . Venele sunt satelite arterelor , ele se strang in vena ileocolica. Limfaticele joaca un mare rol in patologia regiunii. Ele iau nastere din retelele capilare limfatice situate in tunica submucoasa. La nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste stranse comunicari cu foliculii limfatici ai organului. Unele dintre vasele limfatice ale apendicelui se opresc in nodurile situate in baza mezoapendicelui. Altele , in special cele plecate din foliculii limfatici stabilesc comunicari cu retelele subseroase nu numai ale apendicelui si cecului ci si ale colonului Multi ani apendicele a fost eronat considerat ca un organ rudimentar cu functie necunoscuta. Este bine cunoscut in prezent , faptul ca apendicele este un organ imunologic care participa in mod activ la secretia imunoglobulinelor , in special IgA. Desi apendicele este un component integral al sistemului limfatic intestinal , functia sa nu este esentiala si apendicectomia nu a fost asociata cu vreo dispozitie a pacientilor spre septicemie sau alta manifestare a unei imunitati compromise.

EPIDEMIOLOGIE
Apendicita acuta este denumita boala tineretii, deoarece survine cu precadere intre 10-40 de ani , perioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase. Este mai frecvent intalnita la populatia cu alimentatie predominant carnata sau exclusiv vegetala. Poate fi prezenta si la batrani si adulti, dar are o frecventa foarte redusa la nou nascuti si sugari. Este cea mai frecventa urgenta abdominala (1/50-60 din locuitorii mediului urban prezinta in timpul vietii apendicita acuta). Nu are predispozitie rasiala. Apendicectomia reprezinta 1-2% din toate operatiile chirurgicale. Frecventa pe sexe este este considerata egala ,cel putin in ceea ce priveste numarul de apendicectomii. Se pare ca la pubertate si adolescenta ar predomina sexul feminin ,dar de fapt la femei, numarul de apendicectomii neconfirmate anatomopatologic este mai mare decat la barbat; astfel incat , se pare , apendicita acuta ar fi mai frecventa la barbati (raportul barbati/femei este de 1:1 inainte de pubertate , 2:1 la pubertate , 1:1 la adulti).

ETIOLOGIE
Cauza determinanta a apendicitei acute este infectia microbiana .De la nivelul foliculilor limfatici , infectia se propaga in toate straturile si in formele complicate depaseste peretele apendicelui. In apendicite pot fi identificati anumiti germeni , de obicei cei prezenti in colon , uneori asociati. E.Coli este prezenta aproape constant , asociata uneori cu streptococ , stafilococ

sau anaerobi (Clostridium perfringens sau Baccilus funduliformis). Mai ales la tineri sub 15 ani apendicita acuta poate fi cauzata de agentii infectiosi. Teoria enterogena. Microbii provin din lumenul apendicelui , strabat mucoasa lezata si infecteaza peretele. Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt cei care ingusteaza sau obstrueaza lumenul apendicelui (cavitatea inchisa Dieulafoy): cuduri, bride, aderente, edem al mucoasei, coproliti prezenti in 30-50% din cazuri, corpi straini prezenti in 20-30%, lungimea excesiva a apendicelui , cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de apendicita acuta sau hipertrofia limfoida la tineri, tumori , rareori diverticuli. Acestia favorizeaza prin staza realizata in apendice proliferarea germenilor. Probabil coprolitii si corpii straini au si un efect direct mecanic iritant asupra mucoasei. Uneori , enterocolitele , care determina inflamatia intregului intestin , dar se vindeca rapid la nivelul intestinului , determina prin edemul mucoasei si exacerbarea dezvoltarii microbilor din lumenul apendicelui, o apendicita acuta. Leziunile mucoasei (ulceratii, edem) reprezinta porti de patrundere ale germenilor spre foliculii limfoizi. Teoria hematogena. Microbii ajung la apendice pe cale sangvina de la un focar de infectie. Aceasta ipoteza este valabila mai ales la copii dupa bolile infectioase. Infectia se poate produce si de la focare din apropiere, situatie care survine mai frecvent la femeile cu anexite. Factorii vasculari de tip ischemic ca si cudura mezoului sau tromboza arterei apendiculare, favorizeaza dezvoltarea infectiei. Parazitii : in tarile tropicale 0.5 pana la 1% ar fi determinate de amoebii. In SUA 1-3% din apendicectomii au o posibila etiologie oxiurica. Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute detreminate de corpi straini inghititi. Citomegalovirus este citat in etiologie la bolnavii cu SIDA . Este comunicat si un cz cu debut dupa colonoscopie. La copii s-a descris si o apendicopatie oxiurica determinata de prezenta parazitilor intestinali la acest nivel. Ea explica cele 40% de apendicite acute la care nu se constata un obsacol evident.

DIAGNOSTICUL
Diagnosticul se pune clinic i paraclinic, dup criteriile din algoritmul prezentat n figura 1. La internare se noteaz momentul adresrii ctre medicul de familie (de urgen) i timpul spitalizrii n secia chirurgie. Se menioneaz durata i cauza ntrzierii. Anamneza Primul semn al apendicitei acute este durerea abdominal spontan cu localizare periombilical sau n hipogastru, rareori sever sau colicativ (cu crampe intermitente, supraadugate). Dup o perioad variabil ntre 1-12 ore (mai frecvent 4-6 ore) durerea se localizeaz n fosa iliac dreapt (n caz de poziie anatomic normal a apendicelui). Se schimb caracterul durerii, ea devine constant i progresiv. Aceast schimbare a localizrii i caracterului durerii este cunoscut sub denumirea semnului Kocher i este observat la aproximativ 60% din pacieni. n celelalte cazuri apendicita se ncepe cu durerea n zona localizrii apendicelui. De obicei, apariia durerii este precedat de anorexie, iar vrsturile reflexe apar n 75% din cazuri. Constipaia ce precede durerea se observ la majoritatea pacienilor, dar n caz de localizare atipic a apendicelui (retrocecal, pelvin sau mezoceliac la copii) se poate ntlni diaree. Succesiunea apariiei simptomelor (anorexia, urmat de durerea abdominal i vrstur) este important n diagnosticul diferenial.

Examenul obiectiv Semnele generale n apendicita necomplicat sunt: temperatura 37,5-38C, pulsul normal sau uor accelerat. Pacienii cu apendicit prefer poziia antalgic n supinaie, cu coapsa dreapt n uoar flexie, iar mobilizarea i tusea accentueaz durerea. Participarea abdomenului la micrile respiratorii este diminuat. Limba este sabural, uor uscat. Palparea evideniaz n cazul poziiei anatomice tipice a apendicelui urmtoarele semne fizice: - durere n fosa iliac dreapt (inclusiv punctele dureroase Mc Burney, Morris, Lanz); McBurney situat la unirea treimii externe cu cea mijlocie a liniei spinoombilicale drepte ; punctul Morris aflat pe aceeasi linie dar la 3-4 cm fata de ombilic ; punctul lui Lanz situat la unirea treimii drepte cu treimea mijlocie a liniei bispinoase - aprare/contractur muscular aceeai zon; - semnul de decompresiune brusc abdominal (Blumberg) pozitiv; - hiperestezia cutanat n ariile nervilor spinali T10, T11 i T12 este semnificativ n formele incipiente ale bolii, cnd durerea la palpare i aprarea muscular sunt incerte; - semnul Rowsing: durere n fosa iliac dreapt, cnd se exercit o presiune la nivelul fosei iliace stngi; - semnul Sitcovski i Bartomier-Michelson: durere spontan i la palpare n fosa iliac dreapt, cnd pacientul este poziionat n decubit lateral stng; - tueul rectal/vaginal este puin sensibil. Tabloul clinic descris caracterizeaz forma comun a apendicitei acute necomplicate Semnele de localizare atipic a apendicelui inflamat Componenta visceral a durerii este resimit de pacient n funcie de localizarea apendicelui, iar componenta somatic este perceput n regiunea n care cecul s-a oprit din rotaie. Apendicita acut retrocecal Durerea i aprarea muscular n zona supra- i retroiliac Leriche, cauzat de contractura inflamatorie a muchiului iliopsoas drept, se evideniaz prin manevra psoasului semnul Cope I (pacientul este poziionat n decubit lateral stng, examinatorul extinde ncet membrul pelvin drept al bolnavului, aceasta provoac durere n fosa iliac dreapt). Pe acelai fenomen (contractura inflamatorie a muchiului ilio-psoas drept) se bazeaz simptomele Obrazov i Razdolski. Apendicita acut pelvin Semnele subiective abdominale pot fi absente, doar tueul rectal sau vaginal, exercitnd o presiune asupra peritoneului fundului de sac Douglas, provoac durere perceput de pacient n regiune hipogastric sau suprapubian. Cnd apendicele inflamat este aderent la peretele lateral pelvin, muchiul obturator intern este n stare de contractur inflamatorie. Acest fenomen permite suspiciunea unei apendicite acute pelvine cu ajutorul manevrei obturatorului semnul Cope II (testul se realizeaz prin rotaia intern pasiv a membrului pelvin drept flectat, pacientul fiind n supinaie). Apendicita acut mezoceliac Durerea i aprarea muscular la palpare se localizeaz periombilical. n caz de localizare retroiliac poate s apar durerea testicular, probabil prin iritaia arterei spermaticei a ureterului.

Apendicita acut subhepatic Durerea i aprarea muscular se localizeaz sub rebordul costal drept.

Apendicita n stnga Poate avea loc n caz de situs inversus sau malrotaie; aceast form atipic de apendicit acut poate fi suspectat cnd durerea somatic spontan i provocat prin palpare, aprarea muscular i simptomul Blumberg sunt percepute n fosa iliac stng. Apendicita herniar Simuleaz semnele herniei strangulate. n rezumat, principalele simptome ale apendicitei acute necomplicate sunt: durerea somatic spontan, sensibilitatea la palpare, semnele de iritaie peritoneal (aprarea/contractura muscular, simptomul de decompresie brusc) i secvena semnelor: anorexie durere-grea-vrsturi. Apendicita acut flegmonoas/gangrenoas perforat, complicat cu peritonit Aceti pacieni se interneaz dup 24-72 ore de la debut, din cauza adresrii ntrziate a bolnavului sau a greelilor de diagnostic. Inflamaia distructiv i perforaia apendicelui se pot declana i la bolnavii spitalizai n secia chirurgie sau n alte secii din cauza diagnosticului incert i supui timp ndelungat observaiei fr folosirea oportun a metodelor paraclinice de diagnostic necesare (ecografia, laparoscopia). Spitalizarea (transferarea) n secia chirurgie/reanimare a oricrui spital care acord asistena chirurgical de urgen, este obligatorie. Diagnosticul se stabilete cu certitudine pe baza complicaiei apendicitei distructive: peritonit localizat, plastron apendicular sau peritonit difuz. Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonit localizat Anamneza i simptomele iniiale ale apendicitei corespund formei comune dar cu o manifestare clinic neclar sau confuz pn la momentul complicaiei, cnd apar semnele principale de peritonit. Se produce exacerbarea durerii somatice spontane, urmat devrsturi repetate. Examinarea obiectiv deceleaz: poziia antalgic n decubit dorsal sau lateral drept cu coapsa dreapt flectat, faciesul pacientului este congestionat exprimnd o mare suferin, semne de deshidratare extracelular cu limb sabural, uscat. Semnele generale caracterizeaz starea septic: temperatura (38-39,5C), tahicardie (puls >100/min) i hipotensiune arterial (<100 mmHg). Micrile i tusea exacerbeaz durerea spontan. Respiraia abdominal este diminuat la nivelul abdomenului drept. Palparea regiunii iliace drepte evideniaz simptomele principale: durere, contractur muscular, semne de iritaie peritoneal pozitive (Blumberg, Mandell etc.). Tueul rectal / vaginal este dureros. Explorrile paraclinice evideniaz leucocitoz important (peste 18000-20000/mm3). Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonit difuz (generalizat) Sunt cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei apendiculare difuze: a) Peritonita generalizat primar se poate produce dup un interval de circa 1-2 zile

de la debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este exacerbat i difuz; de asemenea, contractura muscular se generalizeaz i se oprete tranzitul intestinal. Se altereaz starea general, febra devine septic cu leucocitoz ~20000/mm3 i neutrofilie. Se poate instala sepsisul sever. b) Peritonita difuz dezvoltat n doi timpi, cnd dup peritonita iniial local (timpul nti) se produce o ameliorare spontan prin tratament medical, urmat dup un interval de ore sau zile de generalizarea procesului peritonitic (timpul al doilea). c) Peritonita generalizat n trei timpi prezint urmtoarele etape evolutive: apendicita iniial cu peritonit local la pacienii care se spitalizeaz dup 24-72 ore de la debutul crizei (timpul nti), urmat de formarea plastronului (timpul al doilea), urmat apoi de abcedarea plastronului i ruperea abcesului n marea cavitate peritoneal (timpul al treilea). Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazeaz pe aceleai semne ca i ale peritonitei apendiculare locale, dar cu o stare general i intoxicaie mai grav (uneori sepsis sever) i cu diseminarea rapid sau treptat a simptomelor peritoneale (durerea somatic, contractura muscular i ileusul paralitic) asupra ntregului abdomen. Diagnosticul apendicitei acute complicate cu plastronul (blocul) apendicular La 1-3% din pacienii care se spitalizeaz dup 48-72 ore de la debutul crizei din cauza adresrii tardive sau erorilor de diagnostic, apare n fosa iliac dreapt o tumor inflamatorie cu sensibilitate dureroas vie la palpare i contur ters, numit plastron sau bloc apendicular. Aceti bolnavi se spitalizeaz n secia chirurgie pentru observaie i tratament. Sub tratamentul medical (regim alimentar hidric, perfuzii i antibioterapie) poate avea loc resorbia plastronului sau evoluia negativ spre formarea abcesului apendicular. Anamneza i semnele iniiale ale apendicitei corespund formei comune cu ameliorarea treptat a simptomelor dureroase i reducerea contracturii musculare. La examenul obiectiv se constat: febr, hiperleucocitoz cu neutrofilie, limba sabural, deshidratat, constipai, tumor inflamatorie n fosa iliac dreapt, dureroas i cu contur ters, fixat postero-lateral, uneori aderent la peretele anterior abdominal. Evoluia clinic a plastronului sub tratament medical este n majoritatea cazurilor pozitiv: are loc ameliorarea strii generale, normalizarea temperaturii, dispariia durerilor i resorbia treptat a tumorii inflamatorii timp de 2-3 sptmni. Aceti pacieni se vor prezenta dup 2-3 luni pentru operaia programat apendicectomia (apendicectomie de interval). n caz de evoluie clinic negativ a plastronului se menine febra septic, leucocitoza i neutrofilia, durerile la palparea plastronului devin mai puternice, iar conturile acestuia se lrgesc. Fr a atepta apariia fluctuenei, chirurgul constat formarea abcesului apendicular care trebuie drenat. Examinarile paraclinice Explorrile hematologice : Leucocitoza moderat, de aproximativ 12000/mm3 n 25% din cazuri, este prezent la pacienii cu apendicit necomplicat; creterea peste 18000-20000/mm3 caracterizeaznd apendicita perforat; n 20-30% cazuri leucocitele pot fi normale. Raportul neutrofile/limfocite > 3,5 este sugestiv pentru apendicita acut .

Analiza urinei este folosit pentru diferenierea de patologia tractului urinar, dar n apendicita pelvin i retrocecal sedimentul urinar poate conine hematii i leucocite. Radiografia abdominal simpl are importan semnificativ pentru diagnosticul diferenial : ocazional, n caz de apendicit tardiv i flegmon retroperitoneal conturul muchiului iliopsoas drept lipsete sau este umbrit; pneumoperitoneul impune diferenierea de ulcerul perforat, dar acesta apare rar n caz de apendicita acut perforat (0-7%); imaginile hidroaerice determinate de ileusul paralitic apar n caz de peritonit. Radiografia toracic este indicat pentru diferenierea de un proces pneumonic localizat la nivelul lobului pulmonar inferior. Ecografia cu presiune gradat evideniaz apendicele sntos sau inflamat (structur tubular nedeformabil, multistratificat, >6 mm), mas tumoral sau exsudat pericecal. Pe de alt parte, aceast explorare permite diferenierea de litiaza biliar i renal i/sau evidenierea patologiei ginecologice. Computer tomografia relev apendicita flegmonoas i abcesul apendicular. Clisma baritat evideniaz plastronul apendicular i permite diferenierea de o tumor cecal. Laparoscopia este folosit ca metod de diagnostic i eventual de tratament n caz de suspiciune de apendicit acut i pentru diferenierea apendicitei de patologia acut ginecologic (sindromul de fos iliac dreapt PID Pelvic Inflammatory Disease). ECG (electrocardiograma) pentru aprecierea funciei cardiace pre- i postoperator. Examinrile paraclinice vor fi folosite n ordine secvenial: dac diagnosticul clinic este pozitiv (durere, asociat cu orice grad de contractur muscular) sunt necesare pentru confirmare doar analizele de snge i urin, iar n unele cazuri radiografia abdominal; dac n procesul diferenierii diagnosticul rmne neclar sau incert (exist doar durerea somatic, dar localizarea ei i alte simptome ale apendicitei nu pot fi evideniate prin palpare) se practic celelalte metode paraclinice dup necesitate, chiar i laparoscopia diagnostic.

TRATAMENT
Apendicectomia clasica Apendicectomia clasica este o interventie simpla din punct de vedere tehnic ,rapida si practicabila in conditii foarte bune printr-o incizie relativ mica si acceptabila pentru estetica pacientului . In formele grave de apendicita este preferabila o incizie mai mare care sa permita interventia chirurgicala la vedere in conditii optime, ceea ce favorizeaza o evolutie postoperatorie buna, fara complicatii, mai ales supuratii ale plagii. Incizia obisnuita pentru apendicectomie (McBurney) este situata la 3 cm de spina iliaca antero-superioara dreapta, perpendicular pe linia ce uneste spina ilica antero-superioara cu ombilicul. Dupa incizia tegumentelor si tesutului celular se sectioaneaza fascia oblicului mare si se disociaza muschiul oblic mic si transvers abdominal. Nu se sectioneaza muschii , nu se sacrifica vase si nervi. Incizia McBurney se poate prelungi la nevoie la nivelul tecii dreptului abdominal 8

proximal sau distal in functie de necesitate. Se prinde peritoneul cu pense anatomice , apoi se sectioneaza peritoneul si se patrunde in cavitatea peritoneala. a) aponevroza oblicului extern este incizata ; b) fibrele oblicului intern sunt separate ; c) peritoneul parietal este expus ; d) si incizat transversal Explorarea cavitatii peritoneale evidentiaza prezenta lichidului seros, purulent, care se poate preleva si pentru antibiograma. Orientandu-se dupa tenii se recunoaste cecul care se exteriorizeaza; la unirea celor 3 tenii se afla baza apendicelui. Se repereaza si se exteriorizeaza apendicele in plaga. Se leaga mezoul apendicelui (mezoapendicele) , care contine artera apendciulara. Se plaseaza pe cec o bursa cu fir neresorbabil, se zdrobeste apendicele in apropierea bazei cu o pensa si apoi se leaga la acest nivel cu fir resorbabil (catgut, Vicril). Se sectioneaza apendicele imediat distal de ligatura cu un bisturiu cu iod si se dezinfecteaza transa prin badijonare cu iod sau se elecrocauterizeaza. Se infunda bontul apendicular legandu-se bursa. Se poate aplica o a doua bursa sau un fir in Z. Zona infudarii se poate acoperi cu mezoapendicele , ceea ce constituie mezoplastia. In peritonitele apendiculare este indicata toaleta peritoneului si spalarea cavitatii peritoneale; este obligator drenajul in focar, eventual si in Douglas sau in alte zone declive considerate necesare. Manevrele de cautare a unui diverticol Meckel si de inspectie a organelor genitale interne sunt recomandate si absolut necesare in situatia in care leziunea apendiculara nu justifica suferinta In continuare se inchide peretele pe straturi anatomice. In unele apendicite congestive se poate utiliza daca este posibila tehnica de infundare a apendicelui ca un deget de manusa in cec cu ajutorul unui fir in bursa dupa ce initial s-a legat mezoul si s-a triturat apendicele cu o pensa (procedeul A.Tassos). Acest procedeu este imposibil la apendicitele care prezinta zone de stenoza sau lungimi excesive ale apendicelui , respectiv , in inflamatii cu peretele friabil. Bontul apendicular se infunda de obicei , dar in situatia in care cecul este cartonos si bursa ar putea leza peretele la tentativa de strangere , se lasa atunci bontul neinfundat. In astfel de situatii ligatura apendicelui se face cu fir neresorbabil si evolutia este adesea foarte buna. In apendicectomiile obisnuite bontul se poate infunda cu una ,doua burse de obicei suficient, respectiv fir in Z. Evolutia bolnavului apendicectomizat este de regula benigna. In peritonitele apendiculare este necesara postoperator reechilibrarea hidro-electrolitica. Antibioterapia energica se instituie preoperator sau intraoperator si este absolut necesara in apendicitele gangrenoase si peritonite. Complicatiile intraoperatorii sunt rare : lezarea anselor intestinale sau a cecului la izolarea apendicului in blocul apendicular; hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezoapendice; hemoragie la plasarea firului de bursa pe cec si lezarea arterelor cecului. Complicatiile postoperatorii sunt rare la bolnavii operati la timp si frecvente, grave, la cei operati tardiv. Pot surveni: -infectii: absesul peretelui (preaponevrotic, subaponevrotic); abcese reziduale intraabdominale , peritonite generalizate ; -hemoragii: in situatia deraparii ligaturii de pe artera apendiculara rezulta un hemoperitoneu sau un hematom voluminos, impunand reinterventia de urgenta; -ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dupa 5-6 zile) sau tardive prin bride si aderenta; se impune diferentierea ileusului paralitic de ocluzie mecanica; -fistule digestive: cecale , ileale. La nivelul plagii apar secretii fetide specifice. Fistulele sunt rezultatul deraparii ligaturii si dezunirii bontului apendicular, al leziunii intraoperatorii la nivelul cecului sau ileonului in blocul apendicular disecat intempestiv, sau leziuni de decubit realizate de

tuburi de dren compresive. Fistula stercorala postapendicectomie se trateaza initial conservator deoarece inchiderea spontana survine adesea. In esecul tratamentului conservator se impune reinterventia care realizeaza inchiderea fistulei la nivelul intestinului si plasarea unor drenaje in apropiere; -peritonite localizate sau difuze; -corpi straini uitati intraoperator; -apendicitele reziduale dupa drenajul blocului apendicular sau dupa o extirpare partiala a apendicelui; -complicatii medicale: pneumonie, tromboflebite, embolii pulmonare. In plastronul apendicular mai vechi de 5 zile si in lipsa semnelor de reactie peritoneala se interneaza pacientul intr-o sectie de chirurgie si se urmareste atent si continuu evolutia sub tratament medical. Terapia consta in repaus la pat, regim hidric, antibiotice cu spectru larg si in doze mari analgezice, reechilibrare hidroelectrolitica si comprese reci la nivelul fosei iliace drepte. Daca sub tratament medical semnele obiective nu indica remisiunea, se temporizeaza interventia si se continua tratamentul medical pana la disparitia blocului. Semnele remisiunii sunt: -reducerea progresiva a diametrului pana la disparitia tumorii; -ameliorarea starii generale si reluarea tranzitului intestinal; -remisiunea febrei; -normalizarea progresiva a rezultatelor investigatiilor paraclinice. Semnele evolutiei nefavorabile sunt: -alterarea progresiva a starii generale a bolnavului; -febra de tip supurativ; -cresterea leucocitelor spre 20 000/mmc; -persistenta, cresterea diametrului plastonului si mai ales ramolirea sa centrala , deci constituirea abcesului. La 2-3 luni dupa remisia fenomenelor inflamatorii acute prin tratament medical se recomanda efectuarea interventiei radicale, adica apendicectomia. In cazul evolutiei spre blastom abcedat, simptomele devin alarmante si se recomanda interventia chirurgicala de dranaj spre exterior a abcesului. In situatia blocului apendicular operatia de apendicectomie este riscanta datorita aderentelor la nivelul viscerelor. De aceea apendicectomia va fi efectuata daca apendicele este posibil de extirpat in siguranta si se renunta daca recunoasterea elementelor anatomice si disectia este dificila si cu riscul lezarii anselor intestinale. Evidentierea riscanta si dificila este frecventa, de aceea se recomanda sa se limiteze interventia la evacuarea abcesului si plasarea unui tub de dren in focar. In situatia lasarii apendicelui pe loc se va interveni dupa 6 luni si se efectueaza apendicectomia. Adesea se gaseste doar un rest de apendice,portiunea sa distala fiind amputata spontan in procesul de abcedare a plastronului. Se recomanda apendicectomia bontului apendicular deoarece astfel se previne o noua apendicita cu evolutie frecvent grava.

10