Cursul 18 - BOLILE DIAREICE ACUTE SI SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTA

Definitia bolilor diareice acute

Emisia brusc de scaune anormal de:

lichide i / sau frecvente (vrsta i tipul alimentatiei)
durat maxim de 14 zile (> 14 zile = diaree cronic)
Criterii definitorii
debutul brusc al modificrilor scaunelor
diminuarea consistentei (eliminarea falselor diarei !)
creterea frecventei ( > 3-5 scaune / 24 ore)
prezenta elementelor patologice (mucus, puroi, snge)
manifestrile clinice asociate (febr, vrsturi, refuzul alimentatiei, stagnare / scdere ponderal, etc.)
Culoarea scaunelor = nesemnificativ
reducerea
pigmentilor
stercobilin (incolor)
oxidarea
biliari
biliverdin (verde)

Importanta bolilor diareice acute

Factor important morbiditate i mortalitate infantil

1,2 - 4 miliarde episoade diareice / an

Incidenta anual la copiii < 5 ani

3 6-8 episoade / an trile n curs de dezvoltare
1-2 episoade / an trile dezvoltate

A 2 a cauz de deces la copiii < 5 ani (sugari!)

extinderea terapiei de rehidratare oral (TRO) > 1980
scdere progresiv: 5 mil 2 mil / an

Trile n curs de dezvoltare

20-50% din consultatiile pediatrice
30% din internrile pediatrice
30% din decesele copiilor < 5 ani
Factori de risc pentru formele severe / persistente
Vrsta mic < 6 luni, prematuritatea
Malnutritia, deficitele imune / handicap biologic
Infectiile parazitare cronice
Alimentatia artificial (incident < 50% la sugarii alimentati natural !)
Conditiile socioeconomice
Colectivittile de copii, n special < 2 ani
Etiologia variabil nivelul socioeconomic:

rotavirusuri (cel mai sever agent patogen enteric din trile dezvoltate, infectii nosocomiale)

astrovirusuri, norovirusuri

Campylobacter enteritis, E. Coli, etc.

Etiologia bolilor diareice acute

Infectioas
Enteral Gastroenterocolite acute
Viral 60 %
Bacterian 20 %
Alte cauze 20%
Parenteral - Infectii extradigestive
Otite / otomastoidite, meningite
Etiologia infectioas enteral

Neidentificat 40% cazuri

Predominant viral (mai ales n trile dezvoltate)

Rotavirusuri, Astrovirusuri, Norovirusuri

Calicivirusuri (Norwalk, Denver, etc)

Adenovirusuri 40, 41, Enterovirusuri

Bacterian (predomin n trile n curs de dezvoltare)

Campylobacter enteritis (25%) jejuni, foetus

E. Coli:

ETEC = enterotoxigen

EPEC = enteropatogen (O111B4 / O55B5)

EIEC = enteroinvaziv

EHEC = enterohemoragic (O157H7)

EAEC = difuz enteroaderent

EAggEC = enteroagregant

Infectii respiratorii superioare / inferioare, urinare, etc

Neinfectioas
Greelile alimentare cantitative / calitative
Alergiile alimentare
Antibio-/chimio-/radioterapia
Anomaliile proceselor de absorbtie / digestie
MPC / deficitele imune / alt handicap biologic

Salmonella > 2300 serotipuri

Shigella (Dysenteriae, Flexneri, Boydii, Sonnei)
Yersinia enterocolitica
Vibrio cholerae
Clostridium difficile ti perfringens
Stafilococul auriu, Bacillus cereus
Pseudomonas aeruginosa, Plesiomonas
Parazitar, fungic
Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica
Cryptosporidium parvum, Candida albicans, etc

Diareea infectioas parenteral

Prezenta focarelor infectioase extradigestive

Debut brusc precedat de febr, fr antecedente dispeptice
Febra precede diareea NU este paralel cu scderea ponderal
Diaree apoas / fecaloid, alimente nedigerate
Tulburri functionale anorexie, great, vrsturi
scderea aportului stagnare / scdere ponderal
Rezolutia clinic paralel cu vindecarea infectiilor extradigestive
Coproculturi / coprocitograma negative

Patogeneza bolilor diareice acute

Diareea
dezechilibrul circuitului enterosistemic al apei si electrolitilor determinat de perturbarea absorbtiei si secretiei
intestinale

Volumul lichidian manevrat de intestinul adultului

9 l/zi = secretii endogene (7l) + alimente (2l)

200 ml se pierd prin scaun (domin absorbtia)

Absorbtia hidroelectrolitic global 2 fluxuri opuse:

lumen snge = absorbtie
snge lumen = secretie

Procese active

Transportul hidroelectrolitic intestinal

Absorbtia predomin n enterocitele mature vilozitare
Secretia predomin n celulele nediferentiate criptice
Normal absorbtia >> secretia enterocitar
Diareea diminuarea absorbtiei cresterea secretiei
Corelatii etiopatogenice
1. Diaree osmotica neinfectioasa
2. Diaree secretorie predominant bacteriana
3. Diaree citotoxica predominant virala
4. Diaree de tip enteroinvaziv dizenterie (bacteriana)
5. Mecanism enteroaderent fara enterotoxina
Diareea osmotic neinfectioasa
Cresterea presiunii osmotice intralumenale

dizaharide nescindate prototip =

intoleranta
c
congenitala/
secundar la lactoz

malabsorbtia selectiv a glucozei / galactozei

solviti neabsorbabili MgSO4, sorbitol,

lactuloz

sd. de intestin scurt / tranzit intestinal accelerat

Diaree apoas exploziv

osmolaritate crescut a scaunului

pH acid < 5,5 (malabsorbia HC)

substante reductoare (acid lactic, etc) crescute

influentat de repaosul digestiv

Diareea secretorie

Diaree apoas, profuz, de etiologie:

Neinfectioas rara la copii

sd. Zollinger Ellison ( gastrin)

sd. Verner Morrison ( VIP)

tumori carcinoide intestinale ( serotonin)

neuroblastoame, etc

Predominant infectioas

exotoxinele de tip citotonic germenii enteropatogeni

- prototip = Vibrionul holeric
- E. Coli enterotoxigen = cel mai frecvent

toxiinfectiile alimentare determinate de ingestia

- toxinei preformate
- germenilor n cantitate mare > 10(la 6) / g aliment

Diareea secretorie infectioas

Etiologie:
Vibrionul holeric bacil uniflagelat, G-negativ

transmitere interuman, fecal-oral

ETEC = E. Coli enterotoxigen (bacil G-negativ)

enterotoxine termostabile si termolabile

predilectie pentru sugari si copiii mici < 2 ani

aproximativ 50% din diareea cltorilor

diaree persistent (> 3 sptmni)

Toxiinfectiile alimentare

toxin preformat (Stafilococ auriu, Bacillus cereus, Clostridium perfringens)

Salmonella > 10 / g, Shigella, Clostridium botilinum

Diareea infectioas enterotoxigen

exotoxinele citotonice activarea adenilciclazei / guanilciclazei (ETEC) cresterea AMPc / GMPc inversarea pompei de Na
secretie crescuta de Na, Cl, H2O

Normal

Prezena
germenilor n
lumenul
intestinal

Disfuncie enterocitar i
hipersecreie

Eliberarea
toxinei

Patogenia diareei enterotoxigene

Diareea secretorie trsturi definitorii

Diaree - apoas, profuz, neinfluentat de post

- caracter functional (fr leziuni histologice)
- compozitie plasma
Deshidratare izoton
Clinic

febr de obicei nesemnificativ

vrsturi preced diareea

distensie abdominals
Sinteza crescuta de PG

colici abdominale

scaune apoase, explozive SDA, acidoz

Coprocitogram negativ

Diareea secretorie toxiinfectii alimentare

Context epidemiologic evocator

Caracter autolimitat, sezonier

Incubatie scurt: ore 1-3 zile

1-7 ore ingestie de toxin preformat

Stafilococ auriu
Vara!

Bacillus cereus

8-12 ore ingestie de toxin preformat

Clostridium perfringens Iarna!

12-72 ore ingestie de germeni enterotoxigeni

Salmonella 106 / g aliment

Clostridium botulinum, Shigella

Greturi, vrsturi, colici abdominale, diaree apoas +/- SDA

Diareea secretorie msuri terapeutice generale

Rehidratare oral / parenteral = de prim intentie

Continuarea alimentatiei naturale precoce > 4-6 ore

diminu durata evolutei + scderea ponderal

Tratament etiologic antibioterapie

reduce durata + volumul diareei

TMP SMX (10 mg / Kg / zi TMP, dou prize)

Ciprofloxacin (20 mg / Kg / zi, dou prize)

Furazolidon (5 mg / Kg /zi, patru prize)

Cefalosporine, Amoxicilin
Tratament simptomatic controversat

antiemetic (Ondasetron, 0,1 mg 0,2 mg / Kg / zi,

iv, im)

inhibitor al motilittii (Loperamid 0,8 mg / Kg /zi)

probiotice (Lactobacili, Bifidobacterii, etc)

absorbante (diosmectita, caolin)

Tratament patogenic antisecretor

Subsalicilat de bismut (Pepto Bismol) = 100 150 mg / Kg / zi

Racecadotril (Hidrasec) = 1,5 mg / Kg la 8 ore, po

antisecretor pur

inhibitor selectiv al enkefalinazei (metalopeptidaz) care inactiveaz enkefalinele endogene, prelungindu-le astfel ac iunea
antisecretorie fiziologic si reducnd hipersecretia intestinal

enkefalinele = neurotransmittori ai SNE cu actiune antisecretorie si proabsorbitiv activeaz receptorii opiacei enterocitari fara
actiune centrala

metod sigur si eficient care reduce durata de evolutie si volumul scaunelor n asociere cu terapia oral de rehidratare

activ numai in cazul hipersecretiei intestinale

1,5 mg / Kgc la 8 ore, per os x 5-7 zile

Diareea citotoxic

Diaree apoas, profuz, de etiologie infectioas

predominant viral (efect citopatic direct)

EPEC (enteropatogen): O111B4 / O55B5

leziuni enterocitare intestinul subtire, fr enterotoxin

40% din bolile diareice nosocomiale

diareea epidemic neonatal

Cryptosporidium parvum (la imunodeprimati)

Afecteaz predominant enterocitele mature vilozitare

replicare viral intraenterocitar

scderea suprafetei de absorbtie intestinal (atrofie)

capacitate secretorie initial normal

diminuarea activittii dizaharidelor (diaree osmotic)

cresterea permeabilittii proteine (intolerante secundare)

proliferare compensatorie a enterocitelor din cripte hipersecretie hidroelectrolitic

Febr moderat, great, vrsturi, colici diaree

Etiologia gastroenteritei acute virale

Rotavirusuri (ARN-dublu spiralat)

30-60% din BDA sugari si copiii mici (3-

tablou clinic rotavirusurilor

Calicivirusurile, Ag Norwalk, Denver, etc

copiii mari > 6 ani si adultii

stabile n mediul extern, evoluie n orice sezon

reinfectii posibile
Adenovirusurile enterice 40, 41 (ADN)

5-10% din BDA sugari si copiii mici < 2 ani

Enterovirusuri (diaree prelungit), Norovirusuri

24 l)

peste 125 milioane episoade / an la copiii < 5

90-95% dintre copiii < 5 ani ac anti-

ani
rotavirusuri

principala cauz a infectiilor nosocomiale

pediatrice

Astrovirusuri (ARN- mono spiralat)

afecteaz predominant copiii < 2 ani

Gastroenterita cu Rotavirusuri

Evolutie autolimitat (5-10zile), sporadic / epidemii

Frecventa maxim sezonul rece, clima temperat

Egalizarea incidentei (trile dezvoltate vs n curs de

dezvoltare)

Transmitere interuman, fecal-oral +/- ap, alimente

Excretia fecal cteva zile nainte + dup debut

Sugarii < 3 luni protejati de anticorpii transplacentari

Morbiditate (SDA, MPC) si mortalitate semnificative

Clasificare: 5 grupe: A E (om: A si B)

34 subtipuri antigenice
VP7 (Ag G) 14 subtipuri
VP4 (Ag P) 20 subtipuri

Incubatie scurt <48-72 ore

Debut - febr moderat

- vrsturi (100% cazuri) preced diareea
- colici abdominale
Stare - scderea frecventei vrsturilor
- diaree apoas (> 5-10 scaune / zi), rar sanguinolente

Manifestri extradigestive (dureri musculare, rash, IACRS,

SDA +/- acidoz, etc)

infectii izolate / coinfectie cu rotavirusuri /

calicivirusuri

Histologic - atrofie vilozitar (enterocitele mature din

intestinul subtire prox.)
- infiltrat inflamator mononuclear n cripte
- proliferarea criptelor

Dezechilibrul raportului fiziologic: absorbtie / secretie

Intolerante secundare (dizaharide, proteinele LV)

Sd. de colon iritabil postinfectios, boli autoimune ( boala

celiaca, DZ)

Paraclinic - coprocultur + coprocitogram = negative

- Sd. biologic inflamator nespecific = absent
- Ag virale prezente n scaun = ELISA
- dezechilibre hidroelectrolitice (SDA), etc

Tratament

Profilactic alimentatie naturala (Ig As cu rol controversat)

vaccinare: Rotarix, Rota Teq
Rotarix - virus viu uman atenuat
- monovalent (proteina G1)
- imunitate serotip specific
- 2 doze la interval de 1 lun

Tratament suportiv obiective majore:

combaterea deshidratrii izotone

mentinerea statusului nutritional:

rehidratare oral / parenteral (dup caz)

continuarea alimentatiei naturale

realimentare precoce > 4 ore (adecvat vrstei)

preparate dietetice delactozate cazuri selectate

Evitarea antiemeticelor si a antidiareicelor
Antibiotice (ineficiente), Antivirale Ribavirin (forme

Probiotice rol discutabil (scad durata si severitatea)

Reinfectii posibile protectie natural nespecific

severe)

Diareea de tip enteroinvaziv (dizenteric)

Etiologie predominant bacterian
Shigella, Campylobacter, E Coli (EIEC, EHEC)
Salmonella, Yersinia, Clostridium difficile, etc

Afecteaz predominant ileonul si colonul

(enterocolit)

De obicei, dublu mecanism de producere:

invazie superficial multiplicare intraepitelial

- prototip Shigella
profund multiplicare n lamina propria +/diseminare sistemic
- prototip: Salmonella

elaborare de enterotoxin

Trsturi evocatoare:

Hipertermie (> 40C)

Debut brusc, fr vrsturi / semne respiratorii

Dureri abdominale +/- tenesme

Scaune

frecvente, de volum redus

cu mucus / puroi / snge

urgent la defecatie

Afectarea SNC (iritabilitate / apatie, convulsii, etc)

Alte manifectri extraintestinale

Sngerri oculte

Coproculturi, coprocitogram +/- H, U, PL = POZITIVE

Sdr biologic inflamator nespecific = PREZENT

Nu se administreaz antiperistaltice

Diareea enteroinvaziv cu Shigella

Tablou clinic copiii mici 6 l 5 ani (60% cazuri < 9 ani)

Debut

Hipertemie (> 40), frisoane

convulsii generalizate / meningism

dureri abdominale

+/- diaree

Stare

diaree mucopiosanguinolent + febr

tenesme (prolaps rectal), urgent la defecaie
cojunctivit, rash cutanat
anemie hemolitic microangiopatic (SHU)
sd. Reiter (artrit asimetric articulaii mari)

Evolutie - n general autolimitat (7 zile)

- convalescenta prelungit recderi + MPC
- purttori cronici 1 an (risc de recidiv distinct de purttorii
asimptomatici de Salmonella)

Diagnostic - dureri abdominale + tenesme + diaree

mucopiosanguinolent
- sngerri oculte
- coprocitograma > 5 10 leucocite / cmp
- coproculturi pozitive (H = negative, etc)

Msuri terapeutice igienodietetice adecvate formei

antibioterapia reduce diareea si excretia fecal

antibioterapia reduce riscul de SHU

antibiorezistent multipl (n crestere !) preferabil

antibiogram

Azitromicina, cefiximine/ceftriaxone, ampicilina,

TMP-SMX

Diareea enteroinvaziv cu Campylobacter

Campylobacter enteritis: jejuni, foetus (imunocompromisi) - 25% din cazurile de diaree acut bacterian
bacterie Gram negativ, spiralat, mobil, microaerofil
rezervorul natural
animalele domestice / slbatice bolnave
purttorii asimptomatici ( 40% trile defavorizate)
apa, laptele nepasteurizat, carnea de pui, etc
incident maxim n sezonul cald, mediul rural
2 vrfuri de incident: 1-5 ani ( max < 12 luni)
15 29 ani
caracter endemic trile subdezvoltate (8-45% din cazurile de diaree)
Mecanism de actiune
invazie superficial inflamatie si ulceratii extensive n jejun ileon colon
enterotoxin de tip "citotoxic care lezeaz celulele epiteliale si produc secretie activ (diareea apoas care precede scaunele sanguinolente)
Tablou clinic
incubatie = 2 11 zile
debut brusc - hipertermie
- dureri abdominale
caracteristic durerile periombilicale (70%)
Diareea - apoas (uneori unica manifestare)
- sanguinolent
Rareori manifestri sistemice
Evolutie autolimitat 7 zile / prelungit / recidivant (25%)
Excretie fecal 1 l / prelungit la imunocompromisi
Complicatii - eritem nodos, artrit reactiv
- sd Guillain Barr, SHU, EUN
- pancreatit, meningit, megacolon toxic
Antibioterapia controversat
Eritromicin 2 - 40 mg / Kg / zi x 7 zile
Ciprofloxacin 20-30 mg / Kg / zi x 7 zile
Cefotaxim, Aminoglicozide

Diareea enteroinvaziv EIEC si EHEC

Escherichia Coli
cea mai numeroas populatie comensal din tubul digestiv uman capacitate enteropatogen crescut
bacili Gram negativi, mobili, Enterobacteriaceae
171 antigene somatice (O) i 56 flagelare (H)
6 categorii distincte enteropatogene (identificate prin teste genetice / fenotipice)
EIEC trsturi genetice, biochimice, clinice Shigella
afecteaz orice vrst, exceptnd nou nscutii
evolueaz n cazuri sporadice
rareori: epidemii de origine alimentar
EIEC mecanism de actiune + tablou clinic
invazie superficial predominat ileocolic
enterotoxin de tip citotoxic
sd. dizenteriform + frisoane, mialgii
boal diareic acut febril cu scaune lichide, abundente / gleroase
EHEC identificat n 1982, problem de sntate public
cazuri sporadice / epidemii de colit hemoragic
ingestie de carne vit insuficient preparat (hamburger, grtar, etc), fructe crude (suc de mere), lapte crud, legume
ap de piscin
Trsturi evocatoare

Complicatii predominant intestinale

vrsta < 5 ani
apendicit, invaginatie, colit pseudomembranoas
colectivittile pediatrice

SHU la 2-14 zile de la debutul diareei

diareea sanguinolent n afebrilitate

Antibioterapia - controversat
leucocitoza important + anemie
- n cazuri selectate
coprocitograma: predomin hematiile
PMN rare / absente

Diareea enteroinvaziv Salmonella

Invazie profunda + mecanism enterotoxigen

S. typhi si S. paratyphi (12,5 mil cazuri febr tifoid)
rezervor natural = numai omul
transmitere interuman febr tifoid
purttor cronic
S netifoidice (incident n crestere)
rezervor animal variat (animalele domestice, psri, etc)
afecteaz predominant copiii < 5 ani (peak < 1 an)
factori favorizanti - imunodeficiente congenitale / dobndite
- vrsta < 3 luni
- anemiile hemolitice (drepanocitoza)
- medicatia antisecretorie gastric
- evacuarea gastric rapid
S. enteritidis = toxiinfectie alimentar (ou 80%)
S. netifoidice enterocolit dizenteriform
incubatie: 6 ore 10 zile (6 - 48 ore)
enterocolit acut, autolimitat +/- bacteriemie
febr (70%), cefalee, dureri abdominale, vrsturi
diaree apoas +/- snge, mucus
uneori devine persistent
excretie fecal 5 sptmni
5% > 1 an
bacteriemie - n 5-45% cazuri (n general < 1 an)
- febr de tip septic, rash, bradicardie
- focare metastatice (osteomielit,
meningit, pneumonii, hepatit,
peritonit, etc)

Diareea enteroinvaziv Yersinia enterocolitica

Invazie superficiala + enterotoxina
Afecteaza frecvet copiii < 3 ani
Incubatie scurt = 3-7zile

Antibioterapia controversat

prelungeste excretia fecal si favorizeaz recidivele

nerecomandat - n formele necomplicate

- la purttorii asimptomatici

creste nivelul antibiorezistentei (plasmide)

indicat la pacientii cu risc crescut (se prefer calea

parenteral)

bacteriemia x 2 sptmni

osteomielita x 4-6 sptmni

meningita x 4 sptmni

Ampicilin / Amoxicilin x 7 zile (enterocolit acut)

TMP / SMX, Cefotaxim, Ceftriaxon, Chinolone

Gastroenterit acut cu sd dizenteric cu evolutie autolimitat, prelungit x 14-22 zile

excretie fecal timp de 6-7 sptmni

febr nalt, faringit, adenopatie cervical

dureri abdominale n fosa iliac dreapt

apendicita acut, ileita terminal

diaree mucosanguinolent

+/- artrit, miocardit, eritem nodos

Antibioterapie n formele severe (Biseptol, Cefotaxime, Aminoglicozide)

Diareea enteroinvaziv - Clostridium difficile

Bacil Gram pozitiv, anaerob, component al florei intestinale normale

Antobioterapia favorizeaz proliferarea sa excesiv
Una dintre cele mai comune infectii nosocomiale
2 exotoxine citotoxice + reactie inflamatorie intens
Spectru larg de forme clinice
Forme clinice:

Asimptomatice

Colit fr membrane: febr, leucocitoz, dureri abdominale violente, meteorism abdominal, diaree apoas, tenesme, stare septic

Enterocolita pseudomembranoas
Debut: febr + dureri abdominale
Stare: dureri + meteorism + aprare muscular
febr septic + stare general alterat
diaree apoas (mucozitti) - sanguinolent,
- pseudomembrane,SDA +/- edeme hipoproteice

Fulminante: septicemie, peritonit

Antibioterapie: Vancomicin (40 mg / Kg / zi x 10 zile, >3 sptmni: a IIa cur x 10-14 zile
Metronidazol, Bacitracin, TMP-SMX, Chinolone
Antitoxina specific, Gamaglobulin iv, Albumin
Reechilibrare hidroelectrolitic +/- nutritie parenteral total
Antiperistalticele sunt contraindicate
Profililactic: antibioterapia oral n BDA simpl - durat maxim de 4-5 zile; asocierea de probiotice

Bolile diareice acute forme clinice

BDA simpla
diaree comuna nespecifica
afecteaza predominant varsta mica
deobicei neetichetata etiologic
fara deshidratare/caracter enteroinvaziv
evolutie autolimitata

BDA complicata cu deshidratare acuta (SDA)

usoara,
medie,
severa

SDA = stare de echilibru hidric negativ

Diminuarea Apei totale corporale (LEC, LIC)
normal
80% din G prematurului
70 75% din G nn
60% din G - vrsta 1 an
- adult
LEC
45% din G - prematurului
25% din G - vrsta 1 an
20% din G - adolescentului

LIC
40-45% din G - sugar
- copil mare
33% din G - adult

Compartiment
intravascular =
volemia (6-8%)
Spaiul interstiial 25%
Lichidul interstiial cu schimb rapid 15%
Lichidul interstiial cu schimb lent 8-10%
Lichidul transcelular ( articulaii, LCR, lichid
peritoneal, pericardic, medii oculare, spaii digestive) 2%

Importana deshidratrii acute

Sindrom clinicobiologic determinat de pierderi hidroelectrolitice crescute, survenite ntr-un interval scurt de timp (24 48 ore),
Alterarea homeostaziei hidroelectrolitice =rezultatul
Diminurii aportului
Eliminrilor crescute (renale, gastrointestinale, pierderi insensibile)
Spaiilor parazitare (ascit, arsuri, peritonit, etc.)
90 95% dintre cazurile pediatrice de deshidratare acut sunt determinate de bolile diareice acute
Semnele clinice de deshidratare:
Deficit hidroelectrolitic > 5% din greutate

Sugarii susceptibilitate crescut la SDA

Metabolismul bazal, perspiraia insensibil, homeostazia renal sunt proporionale cu SC i nu cu greutatea!
Schimburile zilnice de ap dintre organism i mediu sunt mai mari la copii dect la adult (12% fa de 3%)
Sugarii prezint un volum crescut al secreiilor digestive zilnice (G = 7 kg 1 l)
Imaturitatea renal a sugarilor => capacitate sczut de concentrare inainte de 3 luni:
1400 mOsm / l (adult)
700 800 mOsm / l (sugari)

Clasificarea deshidratrii acute

Fiziopatologic n funcie de osmolaritate

Uree (mg/dl)

Osmolaritatea = 2(Na+) +

Glicemie (mg/dl)
+

2,8

1,8

Normal 280 295 mOsm / l

SDA: izoton, hipoton, hiperton

Clinic n funcie de severitate

Procentul scderii ponderale ( G)
Constelaia manifestrilor clinice:uoar, Moderat, Sever

Clasificarea fiziopatologic a SDA

Natremia

Marker surogat al osmolaritii

Reflect compoziia lichidelor

pierdute

Exercit consecine fiziopatologice

diferite
Izoton (80%):
Na = 130-150 mEq/l
Pierderi proporionale de Na i ap
Suportat exclusiv de LEC (deshidratare
extracelular )

Hiperton (5-10%):
Na > 150mEq/l
Pierderi predominant hidrice
Predominant intracelular
Hipoton (5-10%):
Na < 130mEq/l
Pierderi predominant electrolitice
Deshidratare extracelular + hiperhidratare
intracelular sever

Deshidratarea izoton (Na = 130 150 mEq/l)

Cea mai frecvent form de deshidratare asociat bolilor diareice acute
Pierderea digestiv a lichidelor cu osmolaritate similar mediului intern (Na = 130 150 mEq/l)
Fr transfer de ap: LEC LIC
Semne clinice de deshidratare extracelular variabile n funcie de severitatea deshidratrii:
Uoar scdere ponderal 5%
Medie scdere ponderal 5% - 10%
Sever scdere ponderal 10%
Principalele semne clinice pediatrice de deshidratare extracelular:
ntrzierea timpului de reumplere capilar (>3 sec)
Persistena turgorului cutanat
Pattern-ul respirator anormal
Evaluarea clinic a severitii determin modul de abodare terapeutic
Forma uoar a deshidratrii izotone:
Asimptomatic /
Mucoase uscate + sete
Forma medie (5 10%)
1. Facies suferind, ncercnat

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Globi oculari hipotoni; lacrimi reduse

Fontanela anterioar deprimat
Pliul cutanat abdominal lene / persistent
Turgorul diminuat
Reumplerea capilar ntrziat (>3 sec)
Alura ventricular crescut
Pulsul accelerat
Frecvena respiratorie crescut
Senzaie de sete + mucoase uscate
Contiena pstrat
Absena colapsului hipovolemic

Forma sever (10%)

Accentuarea semnelor de deshidratare extracelular

preexistente

Colaps hipovolemic

Hipotensiune < 65 - 75 mmHg

Tahicardie

Puls filiform

Oligurie

Tulburri microcirculatorii (extremiti reci, umede, cianotice, umplere capilar > 3 sec)
Manifestri neurologice

Com, convulsii, tonus muscular modificat

Deshidratarea hipoton (Na < 130 mEq / l)

Pierderi hidroelectrice predominant saline

Cea mai grav form de deshidratare evolueaz cu transfer din LEC LIC
Deshidratare extracelular i
Hiperhidratare intracelular
Circumstane etiologice:
Gastroenterocolita acut cu vrsturi frecvente
Greelile de hidratare din BDA (nlocuirea pierderilor H E cu apa simpl: ceai, coca-cola, sucuri...)
Sd. nefrotic, pierderile cutanate (FKP)
Secreia inadecvat a h. antidiuretic (ADH)
Hiperglicemia, terapia cu diuretice, etc.

Semne de deshidratare extracelular severe, care apar la scderi ponderale mai mici dect n alte SDA:
Uoar (scdere G 2%)
Medie (scdere G 4%)
Sever (scdere G 8%)

Hiperhidratare celular
Refuzul alimentaiei (absena setei)
Manifestri neurologice (ECA): convulsii hipoNa,com

Meninerea diurezei n condiiile unei deshidratri extracelulare severe (hipoNa inhib ADH: diminuarea reabsorbiei renale de ap i
electrolii

Deshidratare extracelular i colaps hipovolemic rapid (SDA 5%)

Deshidratarea hiperton (Na > 150 mEq / l)

Pierderi hidroelectrolitice predominant apoase

Circumstane etiologice
Diminuarea aportului hidroelectrolitic (anorexie rebel; stomatit; disfagie; malformaii bucofaringiene / esofagiene; intoleran
gastric de etiologie variat, etc.)
Pierderile excesive de ap (polipnee, hipertermie, diabetul insipid, etc.)
Erorile dietetice (administrarea soluiilor de rehidratare oral hipertone: GeSol 90 exclusiv!)
Pierderi hidroelectrolitice extracelulare predominant apoase (hipotone) cu hipernatremie i transferul apei: LIC LEC
Deshidratare predominant intracelular
Manifestri neurologice severe, precoce
Febr (de deshidratare)
Sete vie (hiperosomolaritatea mediului intern)
Oligurie precoce (hipernatremia stimuleaz ADH crete reabsorbia renal de ap i electrolii)
Deshidratare extracelular minim
Colapsul hipovolemic tardiv ( G 17%)
Predomin manifestrile neurologice (deshidratarea intracelular)
Hematom subdural
Alterarea strii de contien
convulsii -precoce (hipernatremice)
- tardive: PEV cu sol. Hipotone
diluarea mediului intern
fuga lichidelor LEC LIC
edem cerebral acut

RHE blnd !
Hiperexcitabilitate neuromuscular
Hipertonie, hiperreflectivitate

Modificri fiziopatologice n SDA hiperton

Abordarea clinic a BDA +/ SDA

I.
Anamneza (etiologie, severitate,management):

Scaune (nr, consisten, elemente anormale ?)

Lichide ingerate (cantitate, tip, frecven)

Vrsturi (frecven, volum, aspect ?)

Apetit

Diureza (cantitate, ultima miciune ?, hematurie ?)

Febr

Scderea ponderal

APP: fibroz chistic, diabet zaharat, hipertiroidism, boli renale, accidente neonatale, boli neurologice

Terapia prealabil
II.
Diagnosticul paraclinic:

Ghidat de datele clinice

40 50% din cazuri = neetichetate etiologic

NU se recomand practicarea de rutin a investigaiilor de laborator (hemogram, proteinemie, uree/creatinin, glicemie, ionogram,
Astrup) => justificate:
I.
SDA sever (compromitere circulatorie)
II.
SDA moderat cu pliu cutanat pstos (hipernatremie)
III.
SDA moderat discordant cu episoadele diareice simple
IV.
Alte afeciuni asociate

La pacienii imunocompeteni NU se recomand practicarea de rutin a examenului scaunului pentru

rotavirusuri, bacterii i parazii, aceasta fiind obligatorie n urmtoarele condiii:
Diaree sanguinolent / prelungit
Semne de afectare sistemic
Toxiinfecie alimentar
Cltorie recent
Coprocitograma pozitiv
> 5 PMN / cmpul MO
Etiologie infecioas
Sngerrile oculte
bacterian enteroinvaziv
Identificarea enterotoxinelor (E. Coli, Shigella, etc.)
pH, osmolaritate, substane reductoare
Bacterioscopie n contrast de faz (V. holeric)
Diagnosticul paraclinic al BDA cu SDA
Aprecierea gravitii BDA:
Ionograma sanguin
Normo- / hipo- / hipernatremie
Hiper K+ (acidoza scoate K+ din celul)
Hipo Mg (BDA + MPC)
Astrup
Acidoz metabolic compensat respirator (polipnee)
pH < 7,20 7,10; EB = 10, 15 mEq/l
Bicarbonat seric sczut (N =24 29 mEq/l)
Hemoconcentraie: hemogram, proteinemie
Retenia azotat: IRA funcional organic
Glicemia: crescut n SDA hiperton
Calcemie: hipocalcemie postacidotic dup terapia alcalin tetanie normocalcemic - H+)
Reactanti de faza acuta
Ex. Bacteriologice (C,H,U,PL)
Tratamentul BDA simpla / complicata cu deshidratare

Adaptat formei clinice: simpl, medie, sever

Gold standard = procentul scderii ponderale

G prealabil G actual
X 100 = % SDA

G actual
Severitatea deshidratrii

Uoar

Moderat

Sever

Sugar (G < 10 kg)

5%

10%

15%

Copiii mici (G > 10 kg)

3%

6%

9%

Cei mai buni indicatori clinici ai gradului deshidratrii:

Prelungirea reumplerii capilare
Turgorul diminuat
Absena lacrimilor

Oportunitatea i momentul spitalizrii

Vrsta mic (sugarii < 6 luni)
Diareea sugarilor alimentai artificial, malnutrii, foti prematuri / alt handiap biologic

Frecvena crescut a scaunelor diareice (> 8 scaune / 24 ore) i vrsturile incorcibile / bilioase
Diareea muco-pio-sanguinolent
Anomaliile neurologice
Eecul terapiei de rehidratare oral
Hipertermia, alterarea strii generale
Asocierea infeciilor extradigestive
Suspiciunea afeciunilor chirurgicale
Diareea cu SDA uoar / moderat (supravegherea medical a succesului rehidratrii x 6 ore)
Diareea cu SDA sever
Condiiile socioeconomice precare
Boala diareic recidivant / persistent

Tratamentul BDA simpl/complicat cu SDA uoar/medie

1.Terapia de rehidratare oral (TRO)

Metod rapid, sigur, eficient

Inclusiv n cazul vrsurilor (sond nazogastric)

Durat X 4 6 ore (maxim)

2. Realimentarea precoce

Dup 4 6 ore

Reintroducerea proteinelor

Evitarea cercului vicios: diaree <> malnutriie

3. Terapia farmacologic

Etiologic (antivirale / ageni antimicrobieni)

Patogenic (antisecretoare, adsorbant,antispastic)

Principiile de baz ale tratamentului BDA (ESPGHAN)
1.Administrarea soluiilor de rehidratare oral (SRO)
2. Rehidratarea oral rapid x 3 4 ore
3. Utilizarea SRO hipotone Na 60 mmol/l
glucoz 74 - 110 mmol/l
4. Realimentarea precoce nerestrictiv, adecvat vrstei
inclusiv cu alimente solide
5. Continuarea alimentaiei naturale pe tot parcursul tratamentului
6. Administrarea formulelor speciale nejustificat
7. Utilizarea formulelor diluate nejustificat
8. Suplimentarea SRO pe parcursul meninerii pierderilor digestive ulterioare
9. Limitarea terapiei farmacologice
Terapia de rehidratare oral (TRO)
Piatra de temelie managementul gastroenteritei acute
Cea mai important descoperire a secolului XX
Declinul substanial al mortalitii anuale prin diaree cu deshidratare la copiii < 5 ani
Component
WHO-1975
WHO-2002
ESPGHAN
AAP
Sodiu (mmol/l)
90
75
60
45
Potasiu (mmol/l)

20

20

20

20

Clor (mmol/l)

80

65

25

35

Baz (mmol/l)

30

30

10 (citrat)

30

Glucoz (mmol/l)

111

90

74 111

138

Osmolaritate

331

245

200 250

250

SDA uoar/moderat = 30 80 ml/kg corp x 34 ore

Cantiti mici, progresiv crescnde
Cte 5ml la 1 2 min ( 300 ml/or)
Oral / sond nazogastric
ESPGHAN soluii hipoosmolare n Europa
Prevenirea diareei osmotice
Diaree non-holeriform cu SDA izoton
Lichidele clare (ceai, coca-cola, sucuri de fructe, etc) coninut redus de Na+ = contraindicate
Meninerea hidratrii (dup primele 4 ore) x 24 ore
100 ml / kg corp / 24 ore pentru primele 10 kg
50 ml / kg corp / 24 ore pentru urmtoarele 10 kg
20 ml / kg corp / 24 ore pentru fiecare kg peste 20 kg
G = 28 kg: (10x100) + (10x50) + (8x20) = 1660 ml / 24 ore
Rehidratarea oral concomitent cu alimentaia natural
Rezultatul TRO trebuie verificat periodic (maxim la 1 2 ore)
Suplimentarea SRO cu cte 10 ml / kg corp pentru fiecare scaun apos / vrstur survenite > 4 ore
NU se recomand administrarea SRO ad libitum (clasic)
Contraindicaii: abdomenul acut, ocluzia intestinal
n lipsa srurilor de rehidratare oral
Amestec = 2 / 3 glucoz 5% plus 1/3 ser fiziologic

Terapia de rehidratare n SDA sever

Cale intravenoas / intraosoas
Indicaii SDA > 10%
hipotensiune, tahicardie, tulburri circulatorii
ineficiena TRO
progresul simptomatologiei
Dou etape principale:
1. Reexpansiunea volemic soluii cristaloide:
Ringer lactat / NaCl 0,9% = 20 ml/kgc
Rapid in bolus / PEV timp de 1 or
Reevaluare clinic la 20 30 min
Persistena semnelor de oc
Bolusuri adiionale pn la 60 ml/kgc
Soluiile coloidale (Dextran) risc CID
2. Reechilibrarea hidroelectrolitic
= pierderile patologice + necesarul fiziologic de ntreinere
+ pierderile patologice ulterioare
Necesarul fiziologic / 24 ore:
Pierderile lichidiene prin urin i scaun
Perspiraia insensibil (cutanat, respiratorie 400 500 ml/m2)
G < 10 kg
= 100 ml / kgc (G = 8 kg: 8 x 100 = 800 ml)
G = 10 -20 kg = 1000 ml + 50 ml / kgc / 24 ore pentru fiecare kg peste 10kg
G = 14 kg: 1000 + (4 x 50) = 1200 ml / 24 ore
G > 20 kg
= 1500 ml + 20 ml / kgc / 24 ore pentru fiecare kg peste 20 kg
G = 22 kg: 1500 + (2 x 20) = 1540 ml / 24 ore
Terapia dietetic a BDA (realimentarea)
Precoce (> 4 6 ore), nerestrictiv, fr diet de tranziie
Variabil vrst
alimentaia + starea de nutriie = prealabile
severitatea afeciunii
Sugarii alimentai la sn => lapte de mam la cerere
Sugarii < 6 luni, alimentai artificial, forme uoare sau moderate
Eutrofici: formula de lapte administrat anterior imbolnvirii
bine tolerat => continuare
toleran nesatisfctoare => formule dietetice
Malnutrii / sugarii < 3 luni
formule
Formele moderate / severe de boal
dietetice

Sugarii > 6 luni, diversificai

Diet normal, nerestrictiv, similar celei prealabile mbolnvirii (cu evitarea aportului crescut de hidrocarbonate / grsimi)
Dietele istorice, nalt specifice (BRAT banane, orez, suc de mere, pine prjit) = component a unei alimentaii sntoase
nerestrictive (carne, iaurt, fructe)
Formulele dietetice parial / total delactozate
Vrsta mic < 3 luni
Prematuritatea
Malnutriia / alt handicap biologic
Formele clinice severe de gastroenterit acut

Terapia farmacologic a BDA

Sobrietate terapeutic: boli autolimitate + efecte adverse
Administrarea selectiv cu indicaii specifice a agenilor antimicrobieni (etiologie predominant viral, antibiorezisten crescut)
Indicaiile antibioterapiei
Formele enteroinvazive
Pacienii imunocompromii
Sugarii < 6 luni
Malnutriia / alt handicap biologic
Deshidratarea sever + alterarea strii generale
Terapia antimicrobian
n funcie de:
Sensibilitatea i virulena agentului etiologic
Severitatea sindromului infecios
Particularitile pacienilor
La copii NU se recomand antiseptice intestinale (Mexaform, Saprosan, Intenstopan)
BDA
Simpl, sugari eutrofici
FR antibiotice / chimioterapice
Medie, infecioas, coproculturi negative
FR antibiotice cu spectru larg (A, cefalosporine)
Chimioterapice = Cotrimoxazol = 10 mg/kgc/zi de TMP x 5-6 zile
Sever / etiologie cunoscut
Antibioterapie intit
Recomandri ferme: V. cholerae, Shigella, Giardia lamblia, infeciile prelungite cu E. Coli enteropatogen, E. Coli enteroinvaziv, Yersinia
enterocolitica, etc.
Terapia farmacologic
1. Inhibitorii motilitii intestinale = administrare limitat la copiii cu BDA
Loperamid (Imodium) = agonist al receptorilor -opiacei; efecte
secundare: constipaie de rebound,
megacolon toxic, poluare
bacterian,
inhibiie central
Cps = 2 mg; 0,8 mg/kg/zi; CI < 2 ani
Lomotil (diphenoxilat), antagonitii serotoninici (5-HT)
2. Agenii antisecretori: subsalicilatul de Bs;
somatostatina analogul octreotidului;
indometacin; racecadotril Hidrasec)
Racecadotril = cel mai eficient
Racecadotril (Hidrasec) = inhibitorul selectiv al enkefalinazei (metalopeptidaz inactiveaz enkefalinele endogene) cu prelungirea
activitii antisecretorii fiziologice a enkefalinelor (opioide endogene active asupra receptorilor -opiacei enterocitari, fr aciune central)
Singurul antidiareic care reduce
- Debitul scaunelor
- Durata diareei
- Consumul de SRO
Activ numai in condiiile hipersecreiei intestinale
1,5 mg/kg corp la 8 ore, per os x 5 7 zile
3. Agenii intraluminali
Caolin, sruri Bs, pectin, etc = nerecomandate in prezent pentru c fixeaz nutrienii i antibioticele

Diosmectita (Smecta) reduce durata de evoluie a diareei acute i riscul dezvoltrii formelor persistente de boal; recuperare ponderal mai
rapid; plic = 3 g (3 6 g / 24 ore, divizat n 2 doze, administrate la interval de 2 ore, fa de alte medicamente; adjuvant util al TRO

4. Antiemetice
Ondasetron (Emeset, Zofran), f = 4 mg / 2 ml (agonist al serotoninei; 0,1 0,2 mg/kg/zi, iv
5. Pre- i probioticele
Prebioticele = oligozaharide nedigestibile: multiplicarea selectiv a anumitor specii bacteriene din colon

Probioticele = microorganisme vii nepatogene care moduleaz echilibrul microflorei intestinale, cu efecte benefice incontestabile (activitate
antimicrobian, imunostimulatoare, etc)
Lactobacillus, Bifidobacterii, Saccharomiyces boulardii, etc.
Scurtarea duratei de evoluie a diareeii
Prevenirea diareei nosocomiale i a celei secundare antibioterapiei
Scderea incidenei i a severitii EUN
Profilaxia diareei cltorilor
Malabsorbia lactozei, sindrom de intestin iritabil
Bolile inflamatorii intestinale, H pylori
Afeciuni extradigestive
Erce Flora duo: 1 3 cps / 24 ore; Enterol plic 250 mg
Rezultate terapeutice optime: din primele 48 ore
5. Zinc elemental
15 30 mg / zi
Scurtarea evoluiei gastroenteritei acute
Favorizarea sporului ponderal
+/ Vitamina A, ndeosebi la malnutrii (100.000 ui, per os, doz unic)