EXAMENUL CLINIC AL GRAVIDEI LA INTRAREA IN SALA DE NATERI

* *

Intrarea n sala de nateri trebuie s fie s permit stabilirea unei conduite foarte exacte.

O examinare metodic chiar i n caz de urgen permite stabilirea unui prognostic global de unde decurge i atitudinea terapeutic.

In urgen-pot sa apara trei simptome importante:

1. Hemoragia - prin hematom retro-placentar sau placenta praevia; 2. Convulsiile - din eclampsie; 3. Procidena sau prolabarea de cordon dup ruptura intempestiv a membranelor

Se impune controlul functiilor vitale materne

* * *

puls,

TA i

stabilirea strii ftului.

In afara urgenei

Dac supravegherea prenatal a fost corect consultaia va fi doar o prelungire a acestei supravegheri;

2. Cel mai adesea pacienta se prezint la spital unde este examinat pentru prima dat ceea ce implic o examinare mult mai atent i mai complex.

Anamnez

Date privind pacienta: - vrsta, situaia familial, domiciliul; profesia !eventual oma"#, navet$%

* *

condiii socio economice, condiii de locuit.

Antecedente heredocolaterale:

- boli ereditare (hemofilie, epilepsie); malformaii% - boli cardio-vasculare, !"; - diabet, obe#itate, flebite; - cancere $enitale.

* * * * * * *

Antecedente personaie medicaie:

hipertensiune arterial,

diabet,

flebite;

infecii urinare%

alergii, alte afeciuni !tratamente, sechele#.

Antecedente chirurgicale:

- traumatisme (ba#inul); - chirur$ie osoas (coloan vertebral); intervenii chirurgicale abdominale !apendicit#% intervenii chirurgicale ginecologice.

* * * * * * *

Antecedente ginecologice:

menarh,

caracterul ciclurilor menstruale,

sterilitate (etiolo$ie, tratamente);

metode contraceptive;

data ultimului frotiu cervico-va$inal.

Antecedente obstetricaie:

- nateri& numr, cale !vaginal, cezarian#, vrsta sarcinii la natere, fei vii'mori !ante'intra'postpartum#, prezentaie, $reutate, scor "p$ar, distocii, alte probleme avorturi& numr, tip !spontan'medical'la cerere#, vrsta sarcinii, poziia fa de nateri, alte probleme -istoric de sterilitate, alte probleme -date despre delivren i luzie.

4. CVM condiii de locuit locul de munc -consum de toxice

otivele internrii

a. Contracii uterine - (ritm, regularitate, intensitate, durere), ora c%nd au debutat; b. Scurgeri de lichid - se va preciza dac este dopul mucos! scurgeri de lichid amniotic (&") sau de s%n$e.

'ac este lichid amniotic se va preci#a(

* * * * *

ora exact c%nd s-au rupt membranele,

culoarea &",

dac sunt contracii uterine,

febr sau

dureri abdominale.

c. Semne e"tra obstetricale

* * * *

febr,

dureri abdominale, lombare sau ale membrelor inferioare,

semne urinare,

cefalee, etc.

!storicui sarcinii actuale

* * * *

Cun a!terea e"a#t a $%r&tei ge&tai na'e( Se calculea# pornind de la(

data precis a ultimei menstruaii ()*) corelat cu

lungimea medie a ciclului menstrual si cu

data opririi contracepiei.

(e vor folosi n funcie de circumstane&

data raportului fecundat,

* * *

a inseminrii artificiale sau

a unei ecografii efectuate precoce (+ntre , - ., saptam%ni de amenoree - S").

Data perceperii primelor miscari fetale Tot n funcie de aceste date se va stabili data probabil naterii.

".

odul cum a fost supravegheat sarcina actual:

* * * * * * * * *

daca a fost luata in evidenta si de catre cine

numr de consultaii prenatale, si de cine au fost efectuate

investi$atii , anali#e efectuate si re#ultatul lor

vaccinri,

eco$rafii etc.

c. #atologia asociat sarcinii actuale:

cretere n greutate anormal,

hemora$ii

iminen de avort sau de natere prematur,

infecii.

d. $ratamente urmate:

* * * * *

numele medicamentului,

do#,

durat,

v%rsta de sarcina la care s-a fcut tratamentul.

cine a prescris-o pentru ce afectiuni

%xamenul general al mamei

Teoretic bilanul general al strii de sntate a mamei s-a fcut n cursul supravegherii prenatale, la intrarea n sala de nateri fiind necesar doar verificarea evolutiei unei patologii cunoscute sau apariia unei afeciuni frecvente n sarcin

!n principiu se va analiza sistematic:

* * * *

starea general - facies, tegumente, mucoase constante generale& TA,temperatur, puls, frecven respiratorie, greutate

e"aminarea aparatului vascular - se vor cuta semne funcionale ale )TA !cefalee, acufene, bar epigastric#. Aprecierea edemelor i a strii sistemului venos al membrelor inferioare;

aparatul cardio-pulmonar - auscultaia, nepierznd din vedere e*istena n sarcin a unor sufluri funcionale.

aparatul neurologic- epilepsia este un element important de risc +n sarcin, se va insista pe tratamnetul urmat n sarcin i pe

suplimentrile necesare (fenobarbital, etc);

* * * *

aparatul locomotor

afeciuni ale coloanei vertebrale i

traumatisme ale ba#inului,

forma i dimensiunile rombului *ichaelis,

* * * *

nlimea femeii sub +,,- m se va suspecta e*istena unui ba#in mic;

aparatul renal- se vor cuta semne funcionale urinare&

tulburri micionale (pola/iurie, disurie, hematurie),

dureri lombare cu iradieri de tip urinar.

%xamenul o"stetrical

Inspecia abdomenului

* * * *

vergeturi,

hiperpigmentaia liniei albe,

aplatizarea cicatricii ombilicale;

forma uterului.

- formaiune ovoidal avnd a"ul mare longitudinal adesea uor deviat spre dreapta . aezare longitudinal. - dac a"ul lung al ovoidului este orizontal i el ocup fosele iliace, neurc%nd +n abdomenul superior 0 aezare transvers;

se va msura nlimea fundului uterin i circumferina abdominal !pentru determinarea vrstei gestaionale i'sau greutatea ftului)

#alparea abdomenului

* *

tonusul i sensibilitatea corpului uterin& trebuie s fie uor depresibil i nedureros%

contracii care nu sunt sesi#ate de mam( palparea trebuie s se prelungeasc pn la sfritul contraciei !masarea uterului are

un efect contracii#%

* *

cantitatea de LA (un uter hiperdestins cu un ft ce pare mic i foarte mobil . e*ces de /A#%

aezarea i prezentaia fetala.

)n'imea fundu'ui uterin

depete simfiza n luna a doua la sfritul lunii a treia se afl la "umtatea distanei ombilic simfiz -+n luna a cincea atin$e ombilicul (21 cm suprasimfi#ar) n luna a aptea se afl la "umtatea distanei ombilic *ifoid !01 2- cm#

* *

la sfritul lunii a opta se afl la *ifoid, apoi,

spre termen, coboar + 0 laturi de de$et

Manevrele $eopold

(unt n numr de 3 !, dup autorii care consider primul timp ca fiind acomodarea gravidei cu minile e*aminatorului# i dau informaii despre aezarea i poziia ftului i despre prezentaie

A!e*area este raportul dintre a*ul lung al ftului i a*ul lung al uterului i poate fi& a# longitudinal !4556#, cnd cele dou a*e sunt paralele, ftul aflndu se cu craniul sau pelvisul la strmtoarea superioar b# transvers !4+6#, cnd a*ele sunt perpendicul are c# oblic, aceast aezare fiind cea mai rar i transformndu se de obicei n una din celelalte dou

+ *iia

a# poziia fundamental este partea matern de care se afl spatele fetal, putnd fi dreapt sau stng b# varietatea de poziie se definete n funcie de prezentaie i de strmtoarea superioar, putnd fi anterioar !punctul de reper al prezentaiei se afl #, posterioar sau transvers

+re*entaia

7eprezint partea cu care ftul se prezint la strmtoarea superioar

$ipuri: a, -n a!e*area ' ngitudina', ftul se prezint cu craniul sau cu pelvisul

.#ranian

##ipita' (2345)(

* *

craniul fetal flectat, cu brbia atingnd pieptul

punctul de reper este occiputul

se palpeaz mica fontanel spre centrul orificiului cervical

-"regmatica

* * *

craniul n poziie intermediar, de obicei cu evoluie spre flectare'deflectare

punctul de reper este fruntea

se palpeaz marea fontanel spre centrul orificiului cervical

.fr nta'

* * *

craniul e parial deflectat

punctul de reper este nasul

se palpeaz ochii, nasul

.fa#ia'

* *

craniul e complet deflectat

punctul de reper este mentonul

se palpeaz ochii, nasul, gura

.pe'$in # mp'et

* * *

$ambele flectate pe coapse, iar coapsele flectate pe abdomen

se palpeaz pelvisul i plantele

punctul de reper e sacrul

-pe'$in de# mp'et m du' fe&e' r

* * *

$ambele +n extensie, iar coapsele flectate pe abdomen

se palpeaz pelvisul

punctul de reper e sacrul

.pe'$in de# mp'et m du' pi#i are' r

* *

gambele i coapsele n extensie

se palpeaz plantele

punctul de reper e sacrul

.pe'$in de# mp'et m du' genun#/i' r !modul picioarelor i modul genunchilor apar la avortoni i marii prematuri#

* * *

coapsele +n extensie, iar $ambele flectate pe coapse

se palpeaz $enunchii

punctul de reper e sacrul

0, -n a!e*area tran&$er&, prezentaie se numete umeral

* *

se palpeaz umrul i grila"ul costal

punctele de reper sunt capul i umrul sau acromionul

Manevrele $eopold

6arturienta este +n decubit dorsal, examinatorul st +n dreapta ei(

* * *

Prima manevr

cu mar$inea cubital a m%inii st%n$i nlimea fundului uterin i

cu ambele m%ini polul fetal superior.

. A doua manevr - se face cu ambele m%ini 7ele dou m%ini se alunec de la fundul uterin pe flancuri +ncerc%nd s recunoasc( spatele fetal !se gsete de obicei n acea parte a uterului care este mai plat); membrele& se palpeaz ca i formaiuni multiple, neregulate% - +n aezarea transvers se palpeaz capul i pelvisul.

3.

treia manevr ! se face cu o singur mn. (e prinde ntre police i celelalte trei degete ale aceleiai mini polul fetal inferior !prezentaia#&

partea prezentat a ftului i mobilitatea ei deasupra strmtorii superioare;

- pre#entaie mare, dur, regulat, necompresibil . capul fetal; prezentaie moale, neregulat, compresibil 0 pelvisul fetal.

!. "anevra a patra 2 se execut cu ambele m%ini examinatorul st%nd cu spatele spre capul mamei.

8inile se aplic simetric la dreapta i la stnga abdomenului inferior, astfel +nc%t(

* * *

v%rfurile de$etelor s fie +ndreptate spre str%mtoarea superioar,

mar$inile cubitale ale m%inilor s fie paralele cu plicile in$hinale,

v%rfurile de$etelor s ptrund pro$resiv unele spre altele p%n c%nd atin$ partea fetal situat +ntre ele.

(e vor obine informaii despre&

!tipul de prezentaie"

a. transvers( nu se palpea# nimic diasupra pubelui; b. pelvian( mas moale nere$ulat, neseparat de corp; c. cranian( mas dur, re$ulat, nedepresibil, separat de corp printrun an !gtul#.

* *

situaia prezentaiei"

mobil prezentaia nu a luat contact cu planul strmtorii superioare& este nalt, uor de palpat, deplasabil dinspre o m%n spre cealalt (balotarea cefalic);

b. aplicat prezentaia a luat contact cu planul strmtorii superioare, la palpare poate fi mobili#at +ns numai +n plan transversal;

c. fi*at circumferina mare a prezentaiei fetale se afl n planul strmtorii superioare i nu mai poate fi mobilizat prin palpare.

d. anga"at circumferina mare a prezentaiei a depit planul strmtorii superioare. 9rin palparea transabdominal nu se mai percep dec%t mastoidele fetale.

e. cobort prezentaia se afl la str%mtoarea inferioar.

+e'$imetria e"tern a# se evectueaz cu pelvimetrul b) diametre diametrul bispinos& unete spinele iliace antero superioare i este de 03 cm diametrul biscrest& unete punctele cele mai ndeprtate ale crestelor iliace i este de 01 cm -diametrul bitrohanterian& unete cei doi mari trohanteri i este de 20 cm diametrul antero posterior :audelo;ue& unete punctul cel mai proeminent al feei anterioare a simfizei pubiene cu apofiza spinoas a /, i este de 0- cm

c) rombul lui *ichaelis -delimitat de apofiza spinoas a /,, spinele iliace postero superioare i puctul de nceput al anului interfesier ++ cm pe vertical i +- cm pe orizontal linia orizontal dintre spine mparte segmentul vertical n unul superior de 3 cm i unul inferio r de 8 cm

aprecierea situaiei dup <arabeuf

* * *

fi*at& ntre prezentaie i sacru intr 2 degete !<arabeuf III#

anga"at& ntre prezentaie i sacru intr 0 degete !<arabeuf II#

cobort& ntre prezentaie i sacru intr + deget !<arabeuf I#

Auscultaia cordului fetal Tehnic& se face cu stetoscopul obstetrical, care se apas pe abdomenul matern pentru a ndeprta lama de lichid amniotic; cu o m#n se palpeaz pulsul matern pentru a diferenia suflurile arteriale !sincrone cu pulsul# de bradicardia cordului fetal

<ocarul de auscultaie a# cranian& pe linia ce unete ombilicul cu spina iliac antero superioar, la +'2 de ombilic, pe partea de care se afl spatele fetal b# pelvin& pe linia ce unete ombilicul cu falsele coaste, la +'2 de ombilic, pe partea de care se afl spatele fetal c# aezare transvers& pe linia orizontal ce trece prin ombilic, la 0 cm de acesta, pe partea de care se afl capul fetal

* *

9tile cordului fetal (9.7.:.) sunt re$ulate, echidistante, rapide( 12& -1'& "t(min. se aud ca un metronom, fr diferen auscultatorie ntre sistol i diastol

devin perceptibile dup luna a cincea

%"aminarea perineului (e vor cuta &

* * *

leziuni vasculare

herpetice sau

condiloame.

* * *

troficitatea tesuturilor,

distana ano!vulvar

situaia unei eventuale cicatrici a unei epiziotomii sau perineotomii anterioare.

%"aminarea colului uterin

Se utili#ea# un specul sau dou valve. ;xamenul cu valve se efectueaz nainte de tueul vaginal

Se aprecia#

* * * * * *

aspectul leucoreei,

eventuale leziuni cervical

se exclud unele malformaii vaginale.

se vizualizeaz vaginul i colul uterin !situare, dilataie, coninut#

se vizualizeaz coninutul vaginal, dopul de mocus, s%n$e, lichid amniotic

se pot recolta culturi i coninut pentru exam en pe lam

Tueul vaginal a, &e re# mand & fie efe#tuat #u mnu! &teri' 0, &e e"p' rea* colul uterin& poziie, lungime, dilataie, consisten, coninut -corpul uterin -se$mentul inferior (format<neformat) -va$inul -anexele -ba#inul prezentaia !prin intermediul colului dilatat sau nedilatat, segmentului, fundurilor de sac vaginale#

odificarea scorului:

a) $e va aduga un punct pentru" -preeclampsie -c%te un punct pentru fiecare natere vaginal din antecedente

b) $e va scdea un punct pentru" sarcina suprapurtat -prematuritate ruperea prematur a membranelor amniotice -nuliparitate

!nterpretarea scorului:

a# Indicaie pentru maturarea colului cu prosta$landine( -Scor 9ishop sub 4 -*embrane amniotice intacte =ontracii uterine neregulate

b# Indicaie pentru inducerea travaliului cu ocitocin& -Scor 9ishop peste 4 -*embrane amniotice rupte

- prezentatie 'ia$nosticul de an$a=are este unul dintre cele mai dificile +n obstetric, +n aprecierea lui trebuie inut cont de &

* * *
b.

>radul de flectare a prezentaiei

este apreciat n funcie de uurina sau dificultatea accesului la fontanela mare.

un cap bine flectat are partea lui cea mai voluminoas sub circumferina de anga"are.

?olumul prezentaiel%

c. prezena unei bose sero sangvine. uneori da o impre sie falsa de prezentaie anga"at

d. asinclitism -+n ba#inele plate de obicei fixarea +n str%mtoarea superioar se face asinclitic, gradul de anga"are se va putea aprecia doar dup ce micrile de asinclitism sunt terminate.

e. varietatea de poziie varietile de poziie posterioare dau +ntotdeauna +n comparaie cu cele anterioare aparena unei an$a=ri mult mai profunde.

- integritatea membranelor!

- &iliera peivi-perineai :

* * * * * * *

calitatea prilor moi

msurarea clinic a ba#inului osos;

se caut promontoriul,

se palpeaz spinele sciatice,

se apreciaz conguraia arcului pubian i $radul lui de ocupare,

se e*ecut manevrele <arabeuf%

msurarea con=u$atei interne;

* *

n mod normal promontoriul nu se atinge la tueul vaginal.

+n ca# contrar se va face masurarea acestui diametru( de$etul mediu rm%ne +n contact cu pormontoriu, se apas cu inde*ul sub maginea inferioar a simfizei i se marcheaz acest punct pe degetul msurtor. @up tueul vaginal cu o panglic metric se msoar pe deget aceast lungime, se scad +., 0 cm i vom obine astfel con"ugata adevrat sau diametrul promonto retropubi an (con=u$ata vera).

- palparea liniei nenumite - +n mod normal linia nenumit nu poate fi palpat dec%t +n =umtatea ei anterioar;

- palparea e*cavaiei pelviene n mod normal se palpeaz "umtatea inferioar a sacrului care este regulat i concav%

- studiul str%mtorii inferioare - se msoar diametrul biischiatic - normal .. cm.

%xaminri complementare

Bilan biologic- exist un numr de constante biolo$ice care trebuie s fie verificate la internarea pacientei(

grup sangvin i 7h, dac 7h ul este negativ se vor doza anticorpii% - hematocrit, hemo$lobina, leucocite; - examen sumar de urin; 4 bilanul hemostazei !timp de coagulare, trombocii, fibrinogen# n situaia n care se prevede o aneste#ie loco-re$ional sau o eventual ce#arian.

'nregistrarea ritmului cardiac &etal (e face cu un aparat numit cardiotocograf, el permind nregistrarea simultan a (

* * *

ritmului cardiac i

activitii uterine.

durea# 21 min. i poate fi prelungit n caz de anomalii.

Se va face o analiz riguroas i sistematic care are la baz urmtoarele criterii&

+. reactivitatea n funcie de micrile active fetale i contraciile uterine% 0. ritmul de baz i variaiile sale variaia frecvenei n momentul contraciei uterine (eventuale bradicardii).

* * *

%cogra&ia obstetrical

Amnioscopie

Alte e"amin ri complementare - sunt indicate +n contexte particulare. se vor face 0 2 hemoculturi la interva l de o or, se va recolta pentru examen bacteriolo$ic din col;

sindrom infecios

- hipertensiune arterial - se va cere iono$ram san$vin, creatinemie, uricemie, un bilan al funciei hepatice, un bilan al hemostazei i un fund de ochi% e*istena unui prurit i'sau icter impune un bilan al funciei hepatice, o ecografie hepatic i a cilor biliare, cutarea unei hepatite virale% - +n ca#uri cu totul particulare - amniocente# cu( A msurarea bilirubinei amniotice i a raportului lecitin sfingomielin% * msurarea flu*urilor ombilicale i cerebrale fetale !ecografie @oppier# n hipertensiune arterial sever, ntrziere cretere intrauterin etc.

1i'anu' e"aminri' r !i &ta0i'irea # nduitei

* *

/a sfritul tuturor acestor e*aminri obstetricianul trebuie s fac un bilan i s a propun o conduit innd cont de prognosticul matern i fetal.

>a trebui s rspund la doua +ntrebri(

.. ;ste pacienta +n travaliu?

0. 9oate naterea s decurg pe ci naturale$

De"utul de travaliu - Diagnostic

/a o gravid la termen, n momentul internrii putem ntlni mai multe situaii. A. 9acienta nu este n travaliu declanat, ci doar n faz de debut.

* * *

contraciile uterine sunt rare !interval B de +- min.# i de intensitate sczut%

colul este ramolit i scurtat,

membranele sunt +ntre$i.

@ac au fost e*cluse toate semnele de suferin fetal logic este s amnm internarea

:. 9acienta prezint un fals travaliu&

* * *

contraciile uterine sunt dureroase, greu suportabile dar

colul nu prezint nici o modificare n timp de dou ore i

pacienta nu este la termen,

diagn &ti#u' diferenia' ntre un travaliu distocic i un fals travaliu% - travaliu distocic se va corecta travaliul (perfu#ie ocitocic, aneste#ie loco-re$ional);

- +n falsul travaliu se vor administra beta-mimetice.

7. " avut loc o ruptur prematur a membranelor(

* * * *

se impune terminarea naterii n funcie de conte*tul materno fetal i de condiiile obstetricale%

prevenirea infeciei ovulare prin limitarea tueurilor vaginale i administrarea unui antibiotic;

se va supraveghea temperatura !la +0 ore#, culoarea lichidului amniotic, i frecvena cordului fetal prin trei nregistrri cardiotocografice pe zi.

n funcie de condiiile obstetricale, vrst gestaional i n absena unei declanri spontane a travaliului, se va face o declanare programat la 31 de ore dup ruptur.

'. 6acienta este la debut de travaliu.

* *

contracii uterine regulate !sub +- min.# ce cresc n intensitate,

colul este centrat.

(e va face o supraveghere simpl, e*aminarea strii mamei i a ftului din dou n dou ore cu analizarea tuturor parametrilor materni i fetali descrii anterior i notarea acestora pe o fi, respectiv ntocmirea partogramei.

Scopul obstetricianului fiind de a respecta fiziologia i a surprinde din timp situaii care pot induce suferin matern i'sau fetal.

C. Travaliu declanat !n curs#.

A'egerea m da'itii na!terii

ituaii care indic! naterea prin ce"arian!#

* *

#rgena ! placenta praevia, procidena sau prolabarea de cordon;

n afara urgenei

indicaii materne !boli asociate, bazin chirurgical#% fetale !prezentaia transvers, suferina fetal, etc#% materno fetale !disproporia feto pelvian#.

* * * * * * * *

)n unele cazuri se impune pro"a de travaliu.

"ceast deci#ie implic(

- sarcin monofetal,

-prezentaie cranian%

- dinamic uterin corect;

- membrane rupte;

- durata de observare este limitat la dou ore.

$eclanarea artificial! a trava liului

Apare ca alternativ atunci cnd prognosticul fetal impune o natere rapid.

%ondiii" prezentaie cranian% absena disproporiei feto pelviene% - un scor 9ishop superior sau e$al cu @; absena cicatricilor uterine.

%aterea spontan!

n funcie de toate examinrile descrise, obstetricianul a apreciat c sunt +ndeplinite toate condiiile pentru a avea un prognostic matern i fetal bun.