Sarcina gemelară şi multiplă

Assoc. Prof. Narcis Hrubaru MD PhD

= evoluţia concomitentă în cavitatea uterină a doi sau
mai mulţi feţi, rezultaţi dintr-unul sau mai multe ovule
fecundate.
La specia umană - reprezintă o excepţie (o remanenţă
filogenetică) datorită caracterului monoovulator al
ciclului biologic lunar.
Ea pune medicului o serie de probleme dificile, datorită
nivelului mare de prematuritate, mortalităţii perinatale
cât şi a frecvenţei mari a complicaţiilor materne,
aspecte ce includ această sarcină în categoria celor cu
risc obstetrical crescut.
Terminologia

Sarcina gemelară
= evoluţia şi naşterea a 2 feţi

Sarcina multiplă
= evoluţia şi naşterea a mai mult de 2 feţi, ea
putând fi triplă, cvadruplă, cvintuplă sau sextuplă –
varietăţi rare.
Sarcina gemelară poate fi:
dizigotică <= fecundaţia a 2 ovule de către 2
spermatozoizi - rezultă 2 feţi diferiţi genotipic şi
fenotipic (sex, caractere genetice, grefe de ţesut). Ea se
explică prin 2 fenomene:
 superfecundaţia = 2 ovule ajunse la maturitate
în cadrul aceluiaşi ciclu sunt fecundate concomitent;
 superfetaţia = are loc o nouă ovulaţie şi
fecundaţie în cadrul unei sarcini deja existente.

monozigotică <= scindarea unui singur zigot în 2 mase

embrionare, feţii fiind identici genotipic şi fenotipic
În funcţie de momentul în care se produce clivajul
zigotului există o serie de varietăţi de placentaţie:

la câteva ore de la fecundaţie - separarea

primelor blastomere - sarcină: bicorială, biamniotică;
ziua a 4-a - separarea butonului embrionar -
sarcină: monocorială, biamniotică;
ziua a 7-a - separarea discului embrionar -
sarcină: monocorială, monoamniotică;
ziua a 12-a - separarea incompletă a discului
embrionar - gemeni alipiţi.
Incidenţă. Frecvenţa sarcinii multiple în specia umanã poate
fi apreciatã dupa legea lui Helin=1/84n-1 (n=numărul feţilor)

Condiţii de apariţie
Sunt numai parţial cunoscute.
Frecvenţa creşte cu:
vârsta mamei - datorită creşterii secreţiei de
hormoni gonadotropi
anotimpurile cu zile lungi - lumina stimulează timp
îndelungat hipofiza crescând producţia de gonadotropi;
Condiţii de apariţie

ereditatea:
o dacă unul dintre părinţi provine din sarcină
gemelară;
o dacă în familie au existat gemeni;
tratamente cu medicamente stimulatoare ale ovulaţiei
(Clomifen, Humegon) pot determina o poliovulaţie
Embriogeneza şi evoluţia feţilor

Sarcina gemelară monozigotică poate prezenta o

serie de aspecte patologice - unul dintre ele fiind
reprezentat de sindromul transfuzional.

Majoritatea placentelor monocoriale prezintă

anastomoze vasculare între cele 2 circulaţii fetale.
Anastomozele de tip arterio-venos între placente stau la
baza sindromului transfuzional cronic.
Placenta donatorului este palidă, subţire, atrofiată, în
timp ce a perfuzatului este congestionată.
Primitorul - dezvoltă de multe ori hidramnios,
este mai mare, uneori cu o diferenţă de greutate de
peste 500g, cu hiperemie, tromboze şi chiar gangrena
extremităţilor, icter, hiperproteinemie.
Donatorul - este mic, hipotrofic, palid, anemic, cu
edeme şi hipoproteinemie. Hipotrofia este datorată
malnutriţiei cronice a donatorului.
 Gemenii monozigoţi sunt identici din punct de
vedere al genotipului iar cei dizigoţi sunt diferiţi.
Diagnosticul tipului de zigotism se face prin studiul
placentei şi al caracterelor antropologice ale feţilor.

Caracter Monozigotica Dizigotica

sex acelasi acelasi sau diferit
grup sanguin si Rh acelasi acelasi sau diferit
dermatoglife identice diferite
grefe de organe acceptate respinse
fenotip asemanator diferit
Clinica sarcinii gemelare şi multiple
Evoluţia clinică a sarcinii gemelare prezintă o
serie de particularităţi şi anume:
1. Modificările materne de sarcină mai accentuate şi mai
severe datorită faptului că cei 2 feţi au necesităţi mai
mari decât unul singur.
greutatea totală a celor 2 feţi este mai mare decât
a unui făt unic la aceeaşi vârstă de gestaţie;
volumul uterului este mai mare;
necesităţile nutritive crescute ale feţilor sunt mai
greu asigurate şi compensate de organismul matern - în
special cele de calciu, fier, acid folic şi vitamine.
Datorită acestor aspecte se întâlnesc:
edeme - mai pronunţate şi mai frecvente, uneori şi cu
localizare suprasimfizară;
supradistensie abdominală, cu abdomen voluminos
sferoidal;
tulburări respiratorii datorită împingerii marcate în
sens cranial a diafragmului;
tulburări digestive cu greţuri şi vărsături ce se menţin
până în apropiere de termen prin suprasolicitare
hepatică;
tulburări micţionale prin compresiune pe vezică;
varice mari ale membrelor inferioare prin
compresiunea executată de uterul gravid pe vena cavă;
anemie feriprivă sau megaloblastică prin spoliere.
2. Particularităţi ale sarcinii, naşterii şi lehuziei
frecvenţa crescută a disgravidiei de prim şi ultim trimestru;
frecvenţa crescută a placentaţiei praevia datorită suprafeţei
mari a placentei sau placentă dublă;
incidenţa crescută a hidramniosului;
avortul şi naşterea prematură de 3 ori mai frecventă;
creşterea indicelui de distocie de prezentaţie prin făt aşezat
transversal sau în pelviană;
complicaţii ale naşterii şi lehuziei:
o distocii de dinamică;
o ruptură spontană prematură de membrane;
o suferinţa fetală.
delivrenţa şi postpartumul grevate de sângerare şi infecţie;
ruptură uterină mai frecventă - datorită supradistensiei şi
calităţii deficitare a fibrei musculare uterine.
 Aceste caracteristici determină încadrarea
sarcinii gemelare în categoria sarcinilor cu risc
obstetrical crescut.
Diagnosticul sarcinii gemelare
1. Investigaţii clinice
2. Investigaţii paraclinice
 Investigaţii clinice

1. Investigaţii clinice
Anamneza
o prezenţa gemenilor în familia unuia dintre
genitori;
o sarcina gemelară la o naştere anterioară;
o tratamente cu stimulente ale ovulaţiei.
Particularităţi evolutive ale sarcinii
o disgravidie de prim trimestru accentuatã;
o hidramnios acut;
o creştere excesivă în greutate;
o edeme şi varice apărute încă în trimestrul II de
gestaţie (edem suprasimfizar).
 Diagnosticul sarcinii gemelare

Examenul obstetrical

o extern
 discordanţa dintre vârsta cronologică şi
dimensiunea uterului gravid;
 edem suprasimfizar;
 circulaţie colaterală;
 palpare - 3 poli fetali dintre care 2 similari;
 ascultare - 2 focare de BCF care nu sunt
sincrone.
O intern
 prezentaţie mobilă, sus situată;
 col uterin dehiscent.
 Diagnosticul sarcinii gemelare

2. Investigaţii paraclinice

Radiografia de sarcină

 permite evidenţierea a 2 schelete fetale;

 diagnosticul este însă tardiv deoarece radiografia de
sarcină se poate efectua fără riscuri abia după 35 de
săptămâni de gestaţie
 Diagnosticul sarcinii gemelare

Dan Alex. P. 381, 383

 Diagnosticul sarcinii gemelare

Examenul ecografic

 metodă foarte valoroasă şi lipsită de pericole

 permite un diagnostic precoce, încă din primul
trimestru de gestaţie;
 permite şi stabilirea tipului de gemelaritate.
 Conduita în sarcina gemelară

Se bazează în primul rând pe un diagnostic precoce

care permite adaptarea unei conduite profilactice ce
cuprinde:
 dispensarizarea ca sarcini cu risc obstetrical crescut;
 evitarea eforturilor fizice;
 dieta specială cu suplimentare de:
o proteine;
o fier, acid folic;
o calciu;
o vitamine A, B, C, D.
 repaus relativ odată cu săptămâna 30 de sarcină.
 Conduita în travaliu

Travaliul în sarcina gemelară este lung, lent, epuizant.

 Faza de latenţă este mai lungă decât în sarcinile

unice.
 Administrarea de ocitocice trebuie făcută cu
prudenţă, numai în cazurile cu indicaţie absolută.
 Ruperea artificială a membranelor se face la dilataţie
completă.
 Conduita în travaliu

Naşterea gemelară - este alcătuită din 2 naşteri

succesive care în majoritatea cazurilor sunt eutocice.
După naşterea primului făt se va reverifica
diagnosticul de prezentaţie al celui de-al doilea, a cărui
orientare în uter se poate modifica după naşterea
primului. Naşterea celui de-al doilea făt trebuie
realizată într-un interval de 10-45 minute de la naşterea
primului şi anume:
 naşterea spontană sau forceps - în prezentaţie
cefalică;
 degajare cu ajutor Bracht - în prezentaţia pelviană;
 versiune internă cu mare extracţie - în aşezare
transversă.
 Conduita în travaliu

În mecanismul naşterii în sarcina gemelară pot surveni

complicaţii:
 coliziunea - contactul simultan între 2 poli fetali la
strâmtoarea superioară, fapt ce împiedică angajarea;
 impacţia - compresiunea unui pol fetal asupra unei
părţi a celuilalt făt, ce împiedică evoluţia naşterii;
 compacţia - angajarea simultană a 2 poli, cu blocarea
mecanismului de naştere;
 acroşarea - agăţarea mentonului primului făt în
pelviană de cel de-al doilea făt în craniană.
 Conduita în travaliu

Operaţia cezariană în sarcina gemelară - indicatii:

 placenta praevia;
 prezentaţie transversală cu membrane rupte înainte
de dilataţie completă;
 uter cicatricial;
 prolabare de cordon;
 suferinţa fetală.
 Conduita în travaliu

Delivrenţa - reprezintă o perioadă dificilă datorită

frecvenţei crescute a hemoragiilor prin:
 masă placentară voluminoasă sau multiplă care se
decolează greu;
 uter foarte destins care se retractă dificil.

Delivrenţa trebuie supravegheată şi dirijată prin

administrarea unui uteroconstrictor. După delivrenţă se
va face controlul manual sau instrumental al cavităţii
uterine, şi se va verifica integritatea uterului.
 Complicaţii

Materne:
o disgravidie;
o placenta praevia;
o hidramnios;
o avort;
o naştere prematură;
o sângerare şi infecţii postpartum.
Fetale:
o prematuritate - creşte mortalitatea şi morbiditatea
perinatală;
o malformaţii;
o anomalii genetice, mai ales în sarcinile monozigotice;
o traumatisme prin manevre obstetricale.
 Prognostic

Matern
o cu toate complicaţiile pe care le antrenează este
bun
o morbiditatea este totuşi mai mare comparativ cu
sarcina unică.
Fetal - mai rezervat
o morbiditatea neonatală de 4-7 ori mai mare ca în
sarcina unică prin:
 prematuritate
 malformaţii congenitale.
o evoluţie ulterioară - procent crescut de retardare
mintală mai ales la cei proveniţi din sarcină
monozigotică.