SARCINA

GEMELARA
 DEFINITIE

• SARCINA GEMELARA este

sarcina in care exista o evolutie
concomitenta in cavitatea uterina a
doi feti, proveniti din unu sau mai
multe ovule

2
SARCINA MULTIPLA - frecventa la animale
remanenta
filogenetica
- rara la om

SARCINA CVADRUPLA
SARCINA TRIPLA
SARCINA GEMELARA
3
 SARCINA GEMELARA

GROC

♦ indice mare de prematuritate

♦ mortalitate perinatala crescuta
♦ complicatii materne: - in timpul sarcinii
- la nastere

4
• FRECVENTA LEGEA LUI HELLIN
SARCINII MULTIPLE

1/86 ⁿˉ¹, in care n = nr. fetilor

SARCINA GEMELARA – 1/86
♦ Germania 1/54
♦ SUA 1/53
♦ Rusia 1/42
♦ Polizu Bucuresti 1/96
♦ Bega Timisoara 1/25
SARCINA TRIPLA – 1/86² = 1/7.396 nasteri
SARCINA CVADRUPLA – 1/86³ = 1/635.000 nasteri
SARCINA QVINTDRUPLA 1/86 – 1/50.000.000
nasteri
5
SARCINA GEMELARA:
♦ monozigotica:
- rezulta din scindarea unui singur zigot in 2 mase
embrionare (fenomenul de poliembrionie) si este
caracterizata printr-o:
◦ masa trofloblastica unica
◦ cavitate unica sau dubla
◦ fetii sunt identici fenotipic si genotipic

♦ bizigotica:
- rezulta din 2 ovule fecundate, prezentand fiecare un
invelis trobloblastic, fetii fiind fenotipic si genotipic
diferiti
- frecventa crescuta datorita FIV
6
SARCINA GEMELARA ADEVARATA

duce la

FETI

- de acelasi sex
- identici dpdv fenotipic si genotipic
- informatie genetica identica
- asemanare morfofunctionala si psihica
7
8
 FORME CLINICE DE SARCINA
GEMELARA

• Sarcina dizigotica:
- biamniotica, bicoriala

• Sarcina monozigotica:
- monoamniotica, bicoriala
- monoamniotica, monocoriala
- biamniotica, monocoriala
9
Sarcina gemelara monoamniotica-monocoriala
10
Sarcina gemelara monoamniotica-bicoriala

11
Sarcina gemelara dizigotica

12
Sarcina gemelara monozigotica

13
 FACTORII FAVORIZANTI AI SARCINII
GEMELARE
• varsta mamei – probabil datorita cresterii de FSH

• anotimpurile cu zile lungi – datorita faptului ca lumina stimuleaza timp mai

indelungat hipofiza, crescand secretia de hormoni gonadotropi (influenta glandei
pineale in gonadostatul feminin)

• ereditatea – datele statistice demonstreaza acest lucru

• stimularea ovariana – fapt observat in sectiile de sterilitate

- tratamentul cu gonadotrofina hipofizara umana a dus la poliembrionii 6-7
feti cu greutate mica la nastere

• meteorosensibilitate

• superfecundatia - fecundarea a 2 ovule ajunse la maturatie in acelasi ciclu

• superfetatia – are loc o noua ovulatie in cadrul unei sarcini existente deja
14
 DIAGNOSTICUL TIMPURIU DE ZIGOTISM SE
FACE PRIN STUDIUL PLACENTEI SI AL
CARACTERELOR ANTROPOLOGICE ALE
FETILOR

SARCINA SARCINA
CARACTER
MONOZIGOTICA DIZIGOTICA

sex acelasi acelasi sau diferit

grup sangvin
acelasi acelasi sau diferit
si Rh

dermatoglife identice diferite

grefe organe acceptate respinse

fenotip asemanator diferit

15
 CLINICA SARCINII GEMELARE
1. Modificari materne de sarcina mult mai
accentuate
2. Volumul uterului mai mare
(supradistensie)
3. Edeme mai pronuntate
4. Tulburari respiratorii
5. Tulburari digestive (greturi, varsaturi
ce se mentin pana aproape de termen)
6. Tulburari mictionale
7. Varice mai pronuntate
02/23/22 16
 DIAGNOSTIC POZITIV
1. ANAMNEZA - orientativ
2. INSPECTIE
3. PALPARE
4. AUSCULTATIE – 2 focare distincte
5. TACT VAGINAL
6. EXAMEN ECOGRAFIC
7. EXAMEN RADIOLOGIC
– dupa 36 saptamani
8. DOZARI HORMONALE
02/23/22 17
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. SARCINA UNICA – fat voluminos

2. HIDRAMNIOS ACUT
3. TUMORI GENITALE ASOCIATE CU
SARCINA: - chist de ovar
- fibrom voluminos
4. ASCITA
5. TUMORI ABDOMINALE
6. PREZENTATII DISTOCICE (asezare
transversa)
18
DIAGNOSTICUL DE PREZENTARE

La nastere, asezarea fetilor dupa

frecventa:
- 44% ambii feti in craniana
- 33% unul in craniana, unul in pelviana
- 13% unul longitudinal, unul transvers
- 9% ambii in pelviana
- 1% ambii in asezare transversa
19
 SITUATIA FETILOR IN
CAVITATEA UTERINA

1. JUXTAPUSI = unul la dreapta,

celalalt la stanga

2. ANTEPUSI = unul inainte, altul

inapoi

3. SUPERPUSI = unul situat

deasupra, celalalt dedesupt
20
 DISPENSARIZAREA SARCINII
GEMELARE CA SI SROC – RISC DE
NASTERE PREMATURA

• Consultatii prenatale regulate de calitate

• Depistarea altor factori ai nasterii
premature si eliminarea lor
• Repaus fizic
• Respectarea concediului prenatal
• Dieta suplimentara (20g proteine 500ml
lapte/zi)
• Combaterea anemiei (200-400mg sulfat
feros si 5mg acid folic)
• Vitaminoterapie 21
 CONDUITA ANTEPARTUM
• METODE CURENTE:
♦ repausul la pat
♦ regimul alimentar

• METODE DISCUTABILE:
♦ β-mimeticele (salbutamol, terbutalina)
♦ cerclajul
♦ glucocorticoizii

• METODE DE APRECIERE A EVOLUTIEI FETALE:

♦ ultrasonografia dinamica
♦ controlul bisaptamanal
22
CONDUITA IN TRAVALIU

• Supraveghere atenta
• Expectativa inteligenta
• Atitudine de la caz la caz

23
 CONDUITA LA NASTERE
♦ Este diferentiata:
- sarcina ♦ normala
♦ patologica
- primipara / secundipara

♦ Nastere pe cale naturala?

♦ Nastere prin operatie cezariana?

24
 CONDUITA LA NASTERE

1. MONITORIZAREA TRAVALIULUI
2. NASTEREA PRIMULUI FAT
3. INTERVALUL DINTRE CELE DOUA
NASTERI
4. NASTEREA CELUI DE-AL DOILEA
FAT
5. DELIVRENTA
25
 PARTICULARITATILE SARCINII, NASTERII SI LEHUZIEI
IN SARCINA GEMELARA
• SARCINA: ► frecventa crescuta a disgravidiei
▫ de prim trimestru
▫ de ultim trimestru
► placenta praevia
► avortul
► nasteri premature

• NASTERE: ► cresterea frecventei de distocie si prezentatie

► tulburari de dinamica uterina
► ruperea spontana prematura a membranelor
► manevre obstetricale
► ruptura uterina mai frecventa
► delivrarea si postpartum imediat sunt grevate de sangerari
mai abundente (pat placentar mare)

• LEHUZIE: ► involutie uterina mai lenta

► anemie mai accentuata
► atonii uterine mai frecvente
► tulburari mictionale (retentie de urina mai frecvent)

26
INDICATIILE OPERATIEI CEZARIENE IN
SARCINA GEMELARA

1. ASEZARE TRANSVERSA A
PRIMULUI FAT
2. DISTOCIE DINAMICA
REFRACTARA LA OCITOCICE
3. SUFERRINTA FETALA ACUTA
4. PROLABARE DE CORDON
5. PLACENTA PRAEVIA
6. DISTOCIILE GRAVE DE ANGAJARE
27
 COMPLICATII GRAVE
• ACROSAREA:
♦ agatarea mentonului primului fat in pelviana de
cel de-al doilea fat in craniana si se traduce prin
angajarea simultana a celor 2 poli fetali
♦ situatia implica un risc matern si un risc fetal
♦ risc matern = ruptura uterina
♦ risc fetal = moartea celor 2 feti

• COLIZIUNEA = reprezentata de contactul simultan a 2

poli fetali cu stramtoarea superioara

• COMPACTIA = angajarea concomitenta a celor 2 poli

fetali in excavatie

• IMPACTIA = se realizeaza prin compresiunea exercitata

de un pol fetal asupra celuilalt fat
28
 SINDROM TRANSFUZIONAL
TRANSFUZOR - TRANSFUZAT

1. DATORITA ANASTOMOZELOR VASCULARE PLACENTARE

♦ arterio - arterial
♦ arterio - venoase
♦ veno – venoase

2. DIFERENTELOR DE PRESIUNE LA NIVELUL PLACENTEI

MONOCORIALE
- duce la dirijarea fluxului sangvin spre unul din feti

PRIMITOR (TRANSUZAT) - hiperemie pe seama donatorului

DONATOR ( TRANSFUZOR) – se poate produce exsangvinarea
acestuia daca nu se ligatureaza CO imediat dupa nasterea
primului fat

29
SINDROMUL TRANSFUZIONAL
CRONIC

PRIMITOR DONATOR

placenta mare, placenta palida, subtire,

hiperemiata atrofiata
fat mare, cu 500g fat mic hipotrofic
- hiperemie - anemic
- tromboze si chiar - cu edeme
gangrene extremitatilor
-icter hiperproteic

cu hiperproteinemie
- ficat, splina, timus
hipotrofice 30
 CONCLUZII
1. SARCINA GEMELARA ESTE O SROC
2. SARCINA GEMELARRA ESTE UN POTENTIAL CRESCUT
PENTRU NASTERE PREMATURA
3. DIAGNOSTICAREA PRECOCE ESTE INDISPENSABILA
PENTRU ADOPTAREA UNOR MASURI PROFILACTICE
4. IMPORTANTA DECISIVA ARE INTERVALUL CUPRINS
INTRE SAPTAMANA 27-34 in care apar complicatiile
majore:
- nasterea prematura
- imaturitatea fetala
5. NASTEREA IN SARCINA GEMELARA VA FI ASIGURATA DE
O ECHIPA COMLEXA SI CALIFICATA SI VA CUPRINDE:
medicul obstetrician, anestezist si neonatolog
6. CONTROLUL PERRIODIC AL GRAVIDEI CONSTITUIE UN
ELEMENT ESENTIAL IN:
- depistarea
- urmarirea
- combaterea complicatiilor posibile
31
 PROGNOSTICUL IN SARCINA GEMELARA

1. MATERN: BUN: operatia cezariana a imbunatatit

mult prognosticul matern
GREVAT DE:
- morbiditatea materna mai mare
decat in sarcina unica
- manevrele obstetricale
- anemia grravidica

2. FETAL: REZERVAT: mortalitatea neonatala de

4-7 ori mai mare decat in
sarcina unica
GREVAT DE:
- prematuritate
- limitare a cresterii intrauterine
- malformatii congenitale
- retardare mintala mai frecventa
decat in sarcina unica
- sechelaritate crescuta 32
33
INCOMPATIBILITATEA
DE GRUP ABO SI Rh
 INCOMPATIBILITATEA Rh
(BOALA HEMOLITICA A NOU
NASCUTULUI)

BOALA HEMOLITICA TOATE MANIFESTARILE REZULTATE DIN

A NOU NASCUTULUI PATOLOGICE ALE IZOIMUNIZAREA
FATULUI MAMEI

INCOMPATIBILITATE
AGLUTINIGENICA
MATERNO- FETALA
 PREZENTA
FACTORULUI D

O (I) – DONATOR Rh (-) 15%

UNIVERSAL

GRUPELE
SANGVINE A (II) B (III) Rh (+) 85%

DESCOPERTITE DE
AB (IV) – PRIMITOR LANDSTEINER
UNIVERSAL SI WIENER

Cc
SISTEM DE 3 PERECHI Dd
DE FACTORI Ee
 IMUNOHEMOLIZA

MAMA Rh (-)
Hematiile fetale trec in circulatia formare de
FATUL Rh (+) cu antigen D MATERNA anticorpiantiD
specifici
conflict cu

circulatie
FETALA
 Nu afecteaza primii copii

BOALA HEMOLITICA Transfuzii in antecedente la

A NOU NASCUTULUI femeie cu sange cu Rh (+)

sensibilizare
Izoimunizare
si la prima sarcina
Sarcina
 SINDROM ANEMIC

SINDROM HIPERBILIRUBINEMIC

SINDROAME SINDROM EDEMATOS

PATOLOGICE

SINDROM HEMORAGIC

SINDROM NEUROLOGIC
 Deglobulinizare prin distrugerea
hemolitica a hematiilor

Eritropoieza activa compensatorie

SINDROM prin activarea focarelor hematopoietice
ANEMIC extramedulare, predominant
HEPATICE ERITROBLASTOZA

ANEMIE DE TIP HIPERCROM

 HEMOLITICA - IMUNOHEMOLIZA
CU ELIBERARE DE Hb
transformare

BILIRUBINA INDIRECTA
NECONJUGATA
ce nu se poate elimina

SINDROM Patogenie HEMATOCELULARA - leziuni

HIPERBILIRUBINEMIC mixta hepatice hipoxice si prin
compresiunea exercitata de
focarele de ERITROBLASTOZA

MECANICA – datorita obstructiei

unor canalicule biliare
 Dezechilibru hidro-electrolitic
prin leziuni HEPATO- RENALE

Hipoproteinemie secundara
afectarii HEPATICE
SINDROM EDEMATOS
se datoreaza Cresterii permeabilitatii capilare
prin HIPOXIE

Insuficientei cardio-circulatorii
 HIPOPROTROMBINEMIE dupa
INSUFICIENTA HEPATICA

Fragilitate capilara crescuta

SINDROM HEMORAGIC prin HIPOXIE ANEMICA
Se realizeaza prin
TROMBOPENIE prin distrugerea
TROMBOCITELOR

Scaderea factorilor umorali

ai HEMOSTAZEI
 Leziuni NEUROVASCULARE
datorita HIPOXIEI ANEMICE

SINDROM NEUROLOGIC

ICTERUL NUCLEAR prin leziuni

ale nucleilor cerebrali in urma
impregnarii acestora cu pigmenti
biliari

EFECT CITITOXIC
 MANIFESTARI CLINICE ALE BOLII
HEMOLITICE A NOU NASCUTULUI
Eritroblastoza Anemie hemolitica N.n prematur (in general) mort
sau decedeaza in cateva ore

LA in exces Edem generalizat

Placenta mare ANASARCA FETO-PLACENTARA Tegumente macerate

1500-2000g (MALADIA SCHRIDDE) cu petesii sau sufuziuni
sangvine
Membre edematiate
Abdomen destins

Gat scurt Fata deformata Hepatomegalie Ascita

 MANIFESTARI CLINICE ALE BOLII
HEMOLITICE A NOU NASCUTULUI
Eritroblastoza N.n la termen cu stare Icter prezent la nastere
grava de soc sau apare in primele ore
Anemie
marcata LA- galben

ICTERUL GRAV CONGENITAL Hepatomegalie

Bilirubinemie (MALADIA PFANNENSTEIL)
crescuta FENOMENE NEUROLOGICE
apar la 3-5 zile postpartum
Diminuarea icterului Urina redusa cu Stare generala in FORMELE GRAVE
la 10- 14 zile pigmenti biliari influentata:
pateaza lenjeria - nn somnolent
- se alimenteaza
cu dificultate
 MANIFESTARI CLINICE ALE BOLII
HEMOLITICE A NOU NASCUTULUI
DIAGNOSTIC POZITIV ANTENATAL Forma clinica cea mai
Incompatibilitate Rh mama Rh - atenuata a bolii hemolitice a nn.
tata Rh +
Titrul anticorpilorantiD Nn la termen
>1/32
ANEMIA GRAVA CONGENITALA
Prezenta (MALADIA ECKLIN ) Paloare accentuata
splenomegaliei la imediat dupa nastere
fat evidentiabila ecografic

LA colorat galben analizat Anemie marcata

spectofotometric (amniocenteza) - eritrocite scazute
- eritroblasti crescuti
 CONDUITA TERAPEUTICA IN
IZOIMUNIZAREA Rh
Depistarea incompatibilitatii Rh
de la luarea in evidenta
Titrarea lunara a anticorpilor
- test Coombs direct
- test Coombs indirect

PROFILACTICA
Evitrea avorturilor
Test Kondi Iacobescu +
Administrerea de cand RETICULOCITELE >10%
imunoglobulina antiD
in primele 72 de ore
de la nastere
 CONDUITA TERAPEUTICA IN
IZOIMUNIZAREA Rh

Prevenirea atingerii Transfuzie Inductie prematura

fetale ireversibile intrauterina a nasterii

Precizarea gradului
In hiperbilirubinemie de maturitate
(transfizie intrauterina) CURATIVA placentara

Amniocenteza
exam. spectofotometric Gravitatea atingerii fetale:
al LA – zona superioara - ex. Rx- pozitia Budha
(transfuzie intrauterina) - test Kondi Iacobescu
 CONDUITA TERAPEUTICA IN
IZOIMUNIZAREA Rh

TRATAMENT POSTPARTUM

Uitilizarea fototerapiei Utilizarea barbituricelor Utilizarea de Combaterea anemiei

(lumina albastra) 5mg/kg corp albumina umana rol
protector

transforma bilirubina induce glicuronoconjugarea impiedica difuziunea transfuzii mici cu

in produsi mai la nivelul hepatocitului bilirubinei in SN 20-30 ml sange/kgc
putin toxici
Va multumesc pentru atentie!