UNIVERSITATEA ,,OVIDIUS” DIN CONSTANTA

FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA ASISTENŢĂ MEDICALĂ
GENERALA

LUCRARE DE LICENŢĂ

Nursing în ingrijirea pacientelor cu neoplasmul de col uterin

Coordonator:
XXXX MAZILU LAURA

Absolvent:
IANCU ELIZA

2012
 Nursing în ingrijirea pacientelor cu neoplasmul de col uterin

Introducere – Argument pag :

CAP. I Noţiuni de anatomie şi fiziologie a colului uterin pag :
CAP. II. Cancerul de col uterin pag :
CAP. III. Nursingul ingrijirilor la bolnavii cu ancer de col uterin pag :
• III.1.Procesul nursing pag :
• III.2.Planul nursing pag :
CAP. IV. Partea speciala a interventiilor nursing in cancerul de col uterin
pag :
• IV.1.Motivatia lucrarii pag :
• IV.2.Obiectivele lucrarii pag :
• IV.3.Materiale si metode de lucru pag :
• IV.4. Lotul studiat pag :
• IV.5. Cazuri clinice pag :
Concluzii pag :
Anexe pag :
Bibliografie pag :
 I.Argument
MOTO:
• “Ceea ce-l face pe om mai mare decât simpla lui viaţă, este dragostea pentru viaţă celorlalţi
• “Refuz să cred în sfârşitul omului. El este nemuritor nu pentru că numai el dintre toate creaturile are o voce
inepuizabilă ci pentru că are un suflet, un spirit capabil de compasiune, sacrificiu şi suferinţă. “
(William Faulkner )
MOTTO
,, Mai ales sanatatea intrece atat de mult toate bunurile exterioare incat intr-adevar un cersetor sanatos este mai fericit
decat un rege bolnav”
,,Nu e prietenia la fel ca sanatatea; nu e dusman la fel ca boala; nu e iubire la fel ca aceea fata de copii; nu e durere la
fel ca moartea “
Schopenhauer
MOTTO:
,,Viata nu nici are o valoare daca nu poti fi de folos altuia” Loius Pasteur

Prin elaborarea acestui proiect ne propunem identificarea şi evidenţierea modalitaţilor de

evaluare, investigare, îngrijire şi recuperare a unor paciente cu cancer de col uterin prin
care să se asigure legătura de continuitate între pregătirea teoretică dobândită în şcoală şi
pregătirea practică, dobândită prin învăţământ clinic, în unităţi de asistentă obstetricală.
Sănătatea femeii este fără îndoială bunul cel mai preţios. Organele genitale feminine, care
îndeplinesc o funcţie atât de importantă precum perpetuarea speciei, sunt expuse unor boli,
dintre care multe pot fi prevenite prin măsuri şi practici de igienă. Acestea au ca scop pe de
o parte asigurarea dezvoltării şi funcţionarii normale a organelor genitale, iar pe de altă
parte prevenirea îmbolnavirii lor. La femei, cea mai frecventă localizare a cancerului este la
nivelul colului uterin. Apariţia lui are diferite cauze, însă nu orice eroziune de col evoluează
spre cancer, această evolutie fiind în funcţie de factorii favorabili locali sau generali.
Prin tema de faţă se doreste sa se puna în evidenţă importanţa acestei afectiuni prin acordarea
unei atenţii deosebite primelor semne patognomonice. Întrucât numărul cazurilor noi este în
creştere la femeile tinere este foarte bine de ştiut că descoperirea în stadiul său incipient
poate duce la o vindecare completă, prin urmare, aş dori să menţionez că până la apariţia
cancerului există suficient timp ca aceste leziuni de col să fie descoperite şi tratate corect, în
felul acesta prevenindu-se apariţia bolii şi agravarea ei.
 INTRODUCERE

Nursing-ul impleteste aspectele tehnice cu cele privind perceptia nevoilor pacientului si familiei
sale si asigurarea unor interventii adecvate individualizate si specifice, fara a se uita fiinta
umana in globalitatea sa.
Plasand fiinta umana in centrul preucuparilor nursing-ul presupune implicarea acestuia in luarea
deciziilor privind propria sanatate ceea ce inseamna o intelegere si o cunoastere a omului,
miracol care este fiinta umana si mai ales a modului in care se pot initia si intretine relatii
interpersonale, cooperante bazate pe respect intre toti membrii echipei de sanatate si cel
ingrijit.
In patologia cancerului de col uterin, manifetarile clinice sunt relativ limitate si deseori
necaracteristice . Dar multitudinea si valoarea mijloacelor de investigatie usureaza foarte
mult diagnosticului, faptul devine cu atat mai realizabil cu cat este mai corecta
selectionarea metodelor si intreruperea rezultatelor ca urmare a unei discipline de gandire.
Determinismul faptelor clinice, desi imperfect la suprafata este acela care ofera posibilitatea
organizarii materialului intr-o schema accesibila intelegerii.
Relatiile date de bolnavi asupra acestor simptome sunt de multe ori imprecise sau inexacte de
aceea este recomandabil ca interogatoriu sa fie metodic si insistent precizand debutul,
conditiile de aparitie, caracterele, variatiile si evolutia acestor simptome.
 Competenţele vizate în atingerea obiectivelor
proiectului

• Aplicarea normelor de tehnică a securităţii muncii

• Aplicarea şi supravegherea tratamentului prescris
• Asigurarea condiţiilor igienice ale bolnavului internat
• Cunoasterea şi aplicarea regimurilor dietetic
• Cunoasterea pregatirii bolnavilor şi a materialelor necesare pentru recoltări de produse
biologice, patologice, explorari functionale, examen radiologic etc.
• Cunoaşterea sarcinilor ce-i revin în îngrijirea bolnavilor pre si postoperator
• Cunoaşterea stilului de viaţa, a condiţiilor de trai şi de muncă, a efectelor asupra stării de
sănatate.
• Educarea femeii cu privire la regimul de viaţă
• Identificarea problemelor de dependenţa si stabilirea diagnosticele de îngrijire ( nursing ) la
pacientele cu afecţiuni ginecologice
• Organizarea activităţii de Planning familial
• Urmărirea şi notarea in foaia de temperatură a funcţiilor vitale şi vegetative
• Utilizarea rezultatelor evaluării pentru identificarea prioritaţilor în îngrijirea pacienţilor şi
clasificarea unui plan al tuturor activităţilor de îngrijire
 Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie

Anatomia aparatului genital feminin

Aparatele de reproducere sunt reprezentate de

aparatul genital feminin şi aparatul genital
masculin. Aparatul genital feminin este alcatuit
din organele genital si glandele anexe.
Organele genitale la femeie se află aşezate în
excavaţia pelvină.
La ele deosebim două feluri de organe:
• Organe genitale externe (vulva)
• Organele genitale interne:
• Ovar .
• Trompe uterine.
• Uter .
• Vagin .
 Vulva

• Este un aparat cu mai multe elemente

morfo-funcţionale având un rol
important în copulaţia si micţiunea
uterină. În jurul orificiului de deschidere
vulvară se gasesc o serie de formaţiuni:
• Orificiul extern al uretrei – meatul
urinar;
• Aparatul erectil format din clitoris şi
labiile mici;
• Orificiul vulvar şi clitorisul sunt
mărginite lateral de labiile mici, care fac
şi ele parte din aparatul senzoroerectil.
• Între labiile mici si himen se găsesc
orificiile glandelor Bartholin cu rol în
secreţia lichidului mucoid lubrefiant.
 Ovarul

Este un organ pereche, glandă sexuală, în care se

produc elementele sexuale numite ovule şi
hormonii sexuali, asezat în micul bazin, de o
parte şi de alta a uterului şi fixat de ligamente
largi; este de mărimea şi aspectul exterior
sâmburelui de piersică.
Are forma unei migdale cu lungimea de 3-5 cm şi o
greutate de 4-8 g. La femeia adultă are culoarea
roşiatică, iar pe suprafaţă prezintă cicatrici
având aspectul sâmburelui de piersică.
Prezintă 3 straturi:
• Stratul epitelial de acoperire.
• Stratul cortical, îndeplinind atât funcţia
endocrină, cât si pe cea gametogenă, este format
dintr-o stromă conjunctivă în ochiurile căreia se
află unele vezicule – foliculii de Graaf – drept
unităţi histomorfofuncţionale principale.
• Stratul medular profund, un amestec de vase,
nervi, fibre musculare netede şi ţesut conjunctiv.
 Trompele uterine

Trompele uterine Fallope – sunt reprezentate

de :
• Salpinge
• Tube
• Trompa Fallope
Constituie un organ pereche, cilindric,
oviduct şi spermatoduct, cu o lungime
de 10-15 cm prezentând un epiteliu
intern (submucoasă – mucoasă) cudat şi
ciliat, un strat muscular cu fibre
longitudinale şi circulare şi un strat
conjunctiv adventiceal la exterior.
 Uterul (mitra)
Este un organ mic, median, musculo-cavitar nepereche, uşor turtit
anteroposterior şi flectat înainte.
De forma unui trunchi de con cu baza mare superior şi baza mică
înglobată în porţiunea superioară a vaginului, are aspectul
global de pară întoarsă cu fundul în sus;
Uterul are următoarele porţiuni:
• Fundul uterin
• Corpul uterin
• Istmul uterin
• Colul uterin, este porţiunea inferioara mai strâmtă, mai
lungă şi de aproximativ 3 cm.
• În interiorul uterului se află cavitatea uterină mai larga la
nivelul corpului uterin, care se îngustează progresiv spre col
unde formează canalul cervical.
Dimensiunile uterului sunt diferite.
La multipare lungimea = 6 cm, lăţime = 4 cm, grosime = 2 cm.
În timpul sarcinii dimensiunile cresc, uterul devenind organ
abdominal, axul longitudinal al colului şi al vaginului
descriu în mod normal un unghi deschis anterior numit
unghi de versiune = 90 - 100°
Modificarea raportului dintre corp şi colul uterin conduce la :
• Retroversie, uter deviat posterior
• Anteversie, uter deviat anterior
• Lateroversie, uter deviat lateral
•
 Raporturi
• Anterior: vezica urinară, fundul de sac vezico – uterin
• Posterior: rectul, fundul de sac Douglas
• Lateral – ligamentul larg cu artera uterină, plexurile venoase şi porţiunea terminala a
ureterului şi două orificii de comunicare cu trompele uterine
Structura
Tunica seroasă sau peritoneu sub care se află ţesutul conjunctiv lax.
Tunica musculară sau miometrul formată din fibre musculare netede dispuse radiat, spiralat şi
longitudinal.
Tunica mucoasă sau endometrul este diferită la nivelul corpului şi colului uterin. Endocolul
înveleşte colul uterin şi este format dintr-un epiteliu prismatic cu puţine glande, dar mai
dezvoltate. Endometrul căptuşeşte cavitatea interioara a uterului delimitând o cavitate
virtuală ce comunică cu orificiile inerne ale celor doua trompe şi prin acestea cu cavitatea
peritoneală, şi pe de altă parte cu orificiul unic cervical, şi prin acesta cu vaginul.
Mijloacele de fixare
Mijloacele de fixare ale uterului sunt numeroase şi de valoare diferită; artificial, ele sunt
clasificate în trei grupe:
Mijloacele de suspensie – asigură menţinerea uterului în poziţie fiziologică reprezentate fiind de
ligamentele rotunde, ligamentele largi, cât şi graţie presiunii hidrostatice a viscerelor
abdominale şi presiunii scăzute din cavitatea peritoneală.
Ligamentul rotund al uterului este un cordon fibromuscular care porneşte
de la partea antero-laterală a coarnelor uterine, de deasupra şi înaintea trompei lui Fallope; se
îndreaptă spre orificiul profund al traiectului inghinal, parcurge canalul respectiv, iese din
orificiul inghinal superficial şi se înseră pe pubis, muntele lui Venus şi în grosimea labiilor
mari. Ligamentele rotunde au o lungime de 2-6 cm în funcţie de împrejurarea hormonala.
Ligamentele late ale uterului sunt două formaţiuni periviscerale care se întind de la marginile
uterului la pereţii laterali pelvini, cu rol în menţinerea poziţiei centrale a uterului şi
împiedicarea lateroversiei. Descriptiv, ligamentele late prezintă două feţe şi patru margini:
Faţa anteroinferioară – este constituită din prelungirea peretelui peritoneului către Plexul utero-
vaginal
Plexul ovarian
Examinarea corpului şi colului uterin se face prin tuşeu vaginal combinat cu palparea
bimanuală.
• peretele pelvin.foiţa peritoneală este ridicată de ligamentul rotund al uterului, realizând
aripioara anterioară sau foliculară.
• Faţa posterioară – este reprezentată de peritoneul care se continuă de pe faţa posterioară
a corpului uterin către peretele lateral al pelvisului. La acest nivel se implantează ovarul
care împreună cu ligamentul tubo-ovarian şi utero-ovarian, determină aripioara
posterioară, ovarică cunoscută şi sub numele de mezovarium.
• Marginea medială – corespunde marginii laterale uterine; este groasă şi alcătuieşte hilul
uterului, deoarece la acest nivel se află ţesut celular grăsos, vasele şi nervii uterini; toate
aceste elemente cuprinse între cele două foiţe ale ligamentelor late constituie mezometrium
Marginea laterală – este parietală; cele doua foiţe peritoneale ale ligamentului lat se continuă
cu peritoneul parietal pelvin şi prezintă două diviziuni: segmentul liber situat în partea
superioară şi segmentul fix care este lipit de peretele lateral al pelvisului.
Marginea superioara – este libera şi conţine trompa uterină, care determină un fald peritoneal,
numit meyosalpinx, aripioară sau tubară, care are formă triunghiulară, cu varful îndreptat
spre conul uterin şi baza laterală al cărui segment liber al marginii laterale a ligamentului
lat.
Ligamentul lombo-corpo-uterin – constituie un ansamblu de fibre care provin de la ligamentul
lomboovarian, trec prin mezosalpinx şi se continuă cu ligamentul uteroovarian; în acest fel
se realizează o formaţiune unică care fixează coarnele uterului de regiunea lombară.
Vascularizaţia uterului.
Uterul este hrănit de artera uterină, ramură a arterei iliace interne; ea dă arterele inelare din care
se desprind arterele radiare care pătrund în grosimea miometrului urmând dispoziţia fibrelor
musculare radial-spiralate.
Venele drenează în final în vena iliacă internă.
Limfaticele se varsă în ganglionii lombari, ganglionii inghinali superficiali, ganglionii iliaci
interni şi externi şi ganglionii sacraţi.
Inervatia uterului este dată de ramuri din:
Vaginul Vaginul este un organ muscular singular, median, tubular, făcând legătura între
vulvă şi uter pe care se inseră în jurul colului; are o lungime de 8-15 cm, diametru de 2,5
cm. Canal turtit anteroposterior cu o faţă anterioară în raport cu vezica şi uretra şi o faţă
posterioră în raport cu rectul. Porţiunea de inserţie superioară este mai largă, formând aşa
numitul fund de sac vaginal. Inserţia inferioară, vulvară, este operculizată de o membrană
numită himen, la rândul ei cu orificiul de scurgere a menstruţiei la virgine. Interiorul
vaginului este tapetat de o mucoasă cu creste transversal cu celule mucosecretante
lubrefiante.
2.Fiziologia aparatului genital feminin.
Ovarul, glandă sexuala feminină, are funcţia dublă exocrină şi endocrină.
Tuba uterină are rol de conducere a ovulelor de la suprafaţa ovarului până în uter şi a
spermatozoizilor din uter în întâmpinarea ovulului; ea, reprezintă, de asemenea. Locul unde
are loc fecundarea.
Uterul are rolul să primească din tubă ovulul fecundat (oul), să-l hrănească ţi să-l expulzeze la
sfarşitul sarcinii;
Vaginul reprezintă organul de copulaţie al femeii, având rolul de a primi penisul în actul sexual.
Aparatul erectil are rolul de a declanşa erecția la femei şi, în sfârşit, să participe cu alte zone ale
mucoaselor genitale, la declanşarea orgasmului.
Funcţia exocrină a ovarului: Este reprezentată de producerea celulelor sexuale numită
ovogeneză şi de expulzarea ovulului matur în trompa uterină numită ovulaţie.
Din ovocit se va forma ovulul şi celulele periferice, denumite celule foliculare.
Foliculii primordiali în timpul vieţii sexuale ajung la maturitate câte unul pe lună. Presiunea
lichidului folicular şi acţiunea unor fermenţi, legate de ciclul menstrual, determină ruperea
foliculului şi expulzarea ovocitului – fenomen care poartă numele de ovulaţie
După expulzarea din folicul, ovocitul devine matur şi pătrunde în trompa uterină, în vederea
fecundării. Dupa ovulaţie se formează în ovar, corpul galben care produce hormonul
progesteron, un alt hormon ce intervine în funcţia glandelor sexuale feminine. Dacă ovulul
este fecundat şi transformat în ou (zigot), corpul galben se dezvoltă, rămânând în stare de
funcţiune, timp de peste 5-6 luni, în perioada sarcinii; spre sfârşitul sarcinii, după luna a 6-a
involueaza rapid şi se transformă într-un ţesut fibros.
Zigotul se fixeaza în mucoasa uterină prin fenomenul de nidare.
Nefecundat, ovulul se elimină cu menstruaţia, iar corpul galben involuează rapid (10-12 zile).
Dezvoltarea foliculului şi a ovarului se face sub influienţa foliculo-stimulinei produsă de hipofiză.
Funcţia endocrină a ovarului:
Această funcţie constă în secreţia hormonilor estrogeni şi progestaţionali. Hormonii estrogeni sunt
secretaţi de celulele interstiţiale ale foliculului în prima parte a ciclului menstrau.
Hormonii progestaţionali – progesteronul etc. – sunt produşi de corpul galben în cea de a doua
parte a ciclului menstrual( între a 12-a zi şi a 28-a zi). Progesteronul pregăteşte mucoasa
uterină pentru implantarea ovarului. Dacă ovarul a fost fecundat, asigură dezvoltarea oului şi
formarea placentei.
Hormonii ovarieni Influienţează o serie de funcţii ale organismului şi determină caracterele
sexuale primare la femei, maturizarea ovarelor, uterului şi vaginului.
Reglează activitatea organelor sexuale, care trec prin trei perioade legate de ciclul menstrual:
• De pubertate
• De maturitate sexuală
• De menopauză.
Determinarea caracterelor sexuale secundare la femei:
• Forma corpului
• Dezvoltarea glandelor mamare
• Păstrarea unei voci subţiri (prin rămânerea în stadiul de dezvoltare infantilă a laringelui)
• Determină psihicul şi comportamentul specific.
Ciclul vital al ovarelor
Hormonii ovarieni intervin în reglarea activităţii ciclului vital al ovarelor care are trei perioade
mari. Între 13-15 ani, cu variaţii extreme între 10 si 18 ani, reprezintă şi perioada dintre
copilărie şi adolescenţă; ea coincide cu prima menstruaţie care se numeşte menarhă şi este
însoţită de o serie de modificări specifice:
Apariţia caracterelor sexuale secundare
• Dezvoltarea sistemului pilos în regiunea pubiană şi axilară
• Dezvoltarea organelor de reproducere (ovar, uter, vagin)
• Creşterea deosebită a organelor mamare
• Intensificarea instinctului sexual
• Apariţia menstruaţiei
• Capacitatea de reproducere prin actul sexual şi prin aceasta posibilitatea fecundării şi a
gestaţiei.
Perioada de activitate sexuală (gonadică) normală durează aproximativ 400 de ovulaţii, adică 30-
40 de ani; este perioada în care organismul femeii se dezvoltă complex, perioada de
fecunditate intensă, caracterizată prin cicluri menstruale lunare.
Ciclul menstrual se desfăşoară în trei faze – durează în medie 28 de zile:
Faza menstruală sau menstruţia propriu –zisă care apare în ultimele zile ale ciclului şi durează
aproximativ 5 zile, se datoreşte lipsei de progesteron; degenerarea corpului galben determină
descuamarea mucoasei uterine şi hemoragia.
Faza proliferativă sau preovulatorie durează 7 până la 10 zile, ovulaţia având loc între a 6-a şi a 14-
a zi a ciclului menstrual.
Faza progestaţională sau secretorie (pregravidică) durează în medie 14 zile; în această fază are loc
formarea corpului galben şi secreţia progesteronului.
Perioada de climacteriu apare în jur de 50 de ani la femei. Se caracterizează prin involuţia
organelor genitale – uter, ovar, atrofia glandelor mamare, tulburări ale activităţii
menstruale. Se termină cu menopauza când activitatea ovariană încetează. Aceste
modificări ciclice vitale sunt determinate de atrofia senilă a ovarului, nu de atrofia
hipofizei.
Deosebim următoarele anomalii mentruale:
Hipomenoreea – cantitatea prea redusă de sânge.
Oligomenoreea – hemoragie la intervale prea lungi.
Hipermenoreea – hemoragie abundentă.
Polimenoreea – hemoragie la intervale prea scurte.
Menoragia – hemoragie prea puternică şi prelungită prin reducerea contracţiilor mucoasei
uterine, în urma inflamaţiilor genitale şi a modificărilor de poziţie ale uterului.
Dismenoreea – este o menstruaţie durereoasă, durerile care iradiază din lombe spre simfiză pot fi
atât de puternice, încât femeia să fie nevoită să stea la pat în timpul menstruţiei. Durerile
abdominale sunt însoţite de cefalee, tahicardie, greţuri, vărsături, irascibilitate.
Metroragia – este o hemoragie absolut neregulată, provenită din cauza unei mucoase bolnave în
urma inflamaţiilor sau în cazul tumorilor uterine (fibrom uterin, cancer).
Reglarea secreţiei hormonilor ovarieni
• Se face pe două cai: pe cale umorală, pe cale nervoasă.
Reglarea umorală: Secreţia de estrogeni este stimulată de hormonul foliculo-stimulant hipofizar,
când scade concentraţia hormonilor estrogeni din sânge.
Excesul de hormoni estrogeni inhibă secreţia de hormon foliculostimulant, dar excită hipofiza în
producerea hormonului luteinizant.
Hormonul luteinizant stimulează formarea corpului galben şi, în consecinţă, intervine în secreţia
de progesteron.
În acelaşi proces de stimulare, un rol important îl are şi hormonul lactogen hipofizar.
Reglarea nervoasă: Dacă aproape toate fenomenele ciclului menstrual depind de hormonii
gonadotropi hipofizari, secreţia acestora se află sub influienţa stimulilor nervoşi.
Hipotalamusul este zona subcorticală care transmite stimuli nervoşi la hipofiza anterioară.
La nivelul unor centri hipotalamici se formează o substanţă precursoare hormonului gonadotrop
foliculostimulant, care ar fi transportată ulterior pe cale sanguină în hipofiza anterioara.
Hipotalamusul nu intervine în secreţia de prolactină.
Cancerul de col uterin Definitie si generalitati
Cancerul de col uterin este o boală cronică gravă, de mare importanţă medico-socială, cu
evoluţie foarte severă atunci când este depistată în stadii avansate. Boala canceroasă,
reprezintă una dintre cele mai complexe şi dificile probleme ale patologiei umane.
Cancerul de col uterin este o afectiune maligna a celulelor ce captusesc suprafata colului uterin.
Colul este partea inferioara de deschidere ingusta a uterului, se deschide in vagin si face
conexiunea intre corpul uterin (uter) si vagin.
Maladia a înregistrat în ultimii 10 ani o creştere spectaculoasă şi a devenit a doua cauză de deces
după bolile cardiovasculare.
Boala reprezintă cea mai frecventă localizare a neoplasmelor sferei genitale la femei –cca. 86,6
dintre cancerele genitale sunt cancere de col uterin. Alături de cancerul mamar, constituie
aproximativ 40% cauză de deces prin cancer.
Populatia cu risc crescut pentru cancerul de col uterin: femei cu debut precoce al vietii
sexuale (inainte de 17 ani); parteneri sexuali multiplii, promiscuitate; numar mare de
avorturi; mari multipare (numar mare de nasteri), mai ales daca primul copil a fost nascut
inainte de 20 ani; nivel socio-economic precar; boli cu transmitere sexuala; infectii genitale
virale (virusul Herpes simplex II, HPV-Human Papyloma virus)ruda de gradul I: mama,
sora, matusa cu CCU in antecedente; scaderea imunitatii, ex.: infectia cu HIV, tratamente
imunosupresive (pentru unele boli autoimune sau alte forme de cancer).
 Cancerul de col uterin

• celulele suferă modificări progresive de displazie

• carcinom in situ
• carcinom invaziv
Anatomia patologica a leziunilor maligne ale colului uterin:
 Clasificare

Tumorile colului uterin pot fi:

• Tumori benigne – hiperplazia microglandulară, polipul cervical, papilomul colului uterin,
leiomiomul colului uterin.
• Tumorile maligne – displaziile colului uterin, carcinomul invaziv, adenocarcinomul.
• Hiperplazia microglandulară
• Hiperplazia microglandulară a mucoasei endocervicală este rezultatul stimulilor la
contraceptivele orale sau al inflamaţiei.
• Diagnosticul se pune pe baza examenului biopsic.
Polipul cervical
Este o formaţiune tumorală situată în canalul cervical, mică, benignă, pediculată sau adesea
sesilă. Provine cel mai adesea din endocervix. Are o incidenţă foarte scăzută înainte de
apariţia primei menstruţii şi este frecventă la multipare ce au mai mult de 20 de ani. Are o
mărime de la câţiva milimetri la 2-3 cm diametru. Formaţiunea tumorală are o structură
fibroasă cu numeroase vase sanguine în centru.
Se manifestă prin sângerare intermenstruală sau postcoidală, leucoree şi hipermenoree ca semne
ce atenţionează bolnava. La examenul de săecialitate, în cadrul examinării cu valve se
vizualizează formaţiunea tumorală în canalul cervical sau herniată prin orificiul extern.
Polipul se extrage electro-chirurgical, iar dacă există complicaţii infecţioase se administrează
antibiotice.
Displazia colului uterin
Prin displazii de col uterin se înţeleg bolile precanceroase ale epiteliului acestuia.
• Displazia poate fi uşoară, moderată sau severă.
• Displazia severă este urmată de carcinomul in situ.
Afecţiunile nu pot fi decelate cu ochiul liber, dar pot fi evidenţiate prin colposcopie sau prin
aplicarea unei soluţii iodate. Iodul reacţioneză cu glicogenul din citoplasma celulară
normală marcând zonele sănătoase şi lasă necolorate zonele bolnave. Aria nemodificată de
substanţă aplicată constituie zona pozitivă. Aceasta însă nu este un test diagnostic de fineţe,
el apărând şi în cazul leucoplaziei, eroziunilor sau ectropionului, dar poate orienta spre zona
ce trebuie biopsiată.
Carcinomul invaziv
Este o leziune neoplazică care începe prin invadarea stromei colului uterin de către celula unui
carcinom in situ preexistent.
Tumora devine periculoasă când invadează stroma cervicală din situaţia intraepitelială existentă.
Invazia precoce poate apărea în mai multe locuri simultan. La punctul de invazie celulele
sunt bine diferenţiate: 95% din cancerele cervicale sunt carcinoame cu celule scuamoase.
Histologic i s-au descris trei grade evolutive.
Macroscopic tumora este o masă fibroasă roşie-gălbuie ce se dispune în jurul orificiului extern al
colului. Uneori este ulcerată, cu secreţie sanguinolentă sau purulentă. Sângerează uşor la
atingere. Tumorile endofitice produc o mărire a colului, fără ulceratie. Tumora se extinde
local vaginal, iar în sus endometrial, difuzând apoi limfatic şi sanguin. Din punct de vedere
histologic cancerele invazive pot fi:
• 85% carcinoame pavimentoase – epirdemoide.
• 5% adenocarcinoame.
• 7-8% tumori mixte şi glandulare.
• Excepţional – tumori mezenchimatoase şi teratoide.
 Adenocarcinomul

Reprezintă 5% din cancerele cervicale.

Ele sunt tumori ale endocervixului şi cresc sub formăulcerată, papilară sau polipoidă.
• Tumorile rămân neobservate clinic până în stadiile avansate, deoarece invazia nu se face pe
suprafaţa epiteliului, ci spre profunzimea stromei. Cancerul cervical produce moartea prin
uremie – rezultată din compresiunea ureterelor – sau prin infecţie sau hemoragie.
În diagnosticarea cancerului de col uterin trebuie remarcată sângerarea intermitentă, petele de
sânge postcoit şi sângerarea din postmenopauză.
Durerea şi pierderea în greutate apar în stadiile avansate inoperabile. Tratamentul cancerului de
col uterin este complex, în funcţie de stadialitate.
Tumorile maligne se dezvoltă atât local, cât şi la distanţă, iar caracterele lor se modifică din
această cauză în cursul evoluţiei. Stadializarea este operaţia de stabilire şi consemnare a
gradului dezvoltării locale şi eventual, şi al extinderii la distanţă a unei neoplazii.
Referitor la gradul de malignizare, tumorile cu celule nediferenţiate sunt cele mai maligne, iar
cele cu celule bine diferenţiate au potenţial malign cel mai scăzut.
Funcţie de proporţia celulelor nediferenţiate carcinoamele cervicale pot fi clasificate în patru
grade:
• Gradul I – 0-25% celule nediferenţiate.
• Gradul II – 25-50% celule nediferenţiate.
• Gradul III – 50-75% celule nediferenţiate.
• Gradul IV – 75-100% celule nediferenţiate.
Etilogie
Cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, dar sunt cunoscuţi factorii favorizanţi care se
pot sistematiza în:
Factori care aparţin mediului înconjurător.
Factori care ţin de organism.
Factori care ţin de mediul înconjurător:
• Mediul – există doar în ansamblu diferenţieri între mediul urban şi cel rural, fără diferenţe
semnificative.
• Rolul igienei genital şi sexuale deficitare – cancerul apare mai rar la femeile cu viaţa
sexuală absentă şi cu un regim de viaţă ordonat, în timp ce viaţa sexuală dezordonată, cu
numeroşi parteneri determină un risc mare de îmbolnăvire prin transmiterea prin contact
sexual în condiţii de igienă precară a unui factor comun carcinogen, probabil un factor viral
sau chimic.
Circumcizia – se pare că are rol protector.
Caracteristicile comportamentului sexual – riscul apariţiei cancerului de col uterin fiind mai
mare la femeile care şi-au început viaţa sexuală la vârste tinere (sub 20 de ani), care au
mulţi parteneri sexuali, care au fost căsătorite de mai multe ori, care practică un sex
neprotejat (fără o formă de barieră împotriva contracepţiei – condomul) , care au o
frecvenţă crescută a coitului.
Lipsă de maturare biologică a colului uterin – la tinerele fete.
Factor traumatic.
Metode contraceptive locale – cu acţiune chimică sau cu acţiune generală hormonală –
pilulele contraceptive joacă un rol important în procesul de carcinomatoză. Factori virali
sau bacterieni – atenţia s-a concentrat tot mai mult asupra grupului Herpes simplex şi
asupra virusurilor umane Papylloma tipurilor 16-18, ultimele se găsesc în mod obişnuit în
tractul genital.
Alţi agenţi infecţioşi incriminaţi ulterior sunt – Citomegalovirusul, Chlamydia, Mycoplasma,
Trichomoniaza, gonoreea.
Naşterile multiple, avorturile, asistenţa deficitară la naştere – sunt alţi factori consideraţi de
risc crescut în cancerul cervical.
• Factori ce ţin de gazdă:
Vârsta – riscul de cancer al colului uterin apare în adolescenţă şi continuă până în jurul vârstei de
50 de ani.
Factorul genetic – familia. Anumite studii arată posibilitatea de a diagnostic cancerul de col
uterin încă de la nivelul subcelular cromozomial.
Fumatul – predispune la infecţia cu virus uman Papylloma.
Dieta – lipsa β-carotenului, a vitaminelor A, C, E şi a acidului folic pot duce la apariţia
cancerului cervical. Ingestia de crudităţi, sucuri natural de fructe reduc riscul
îmbolnpvirilor.
Factorul endocrin – sugerează posibilitatea ca hormonii reproductive să fie implicaţi în geneza
cancerului de col.
Imunosupresia – A fost remarcată o frecvenţă mai înaltă a cancerului de col uterin la femeile
care au primit medicaţie imunosupresivă după un transplant renal – riscul de cancer fiind de
4,7%. Mai recent a fost observată legătura dintre infecţia cu HIV şi detectarea modificărilor
citologice, fiind posibil ca studierea imunosupresiei indusă de HIV să poată clarifica
legătura dintre imunitatea mediată cellular şi neoplazia de col uterin.
• Condiţii de precancer:
• Prezenţa oncogenelor activate în materialul genetic cellular.
• Anomalii cromosomiale – trisomia 21.
• Afecţiuni genetice transmise cu riscul apariţiei unui cancer de aproape 100% - polipoză
rectocolică familială, xerodermia pigmenosum etc.
• Disgeneziile.
• Disembrioplaziile.
• Distrofiile.
• Tumorile benign – adenoame, polipi, papiloame.
Agenţii cancerigeni cunoscuţi sunt:
• Radiaţiile ionizante (cancerogeneză fizică) – raze x, raze alfa, raze beta, raze gamma, raze
ultraviolet.
• Substanţele chimice (cancerogeneză chimică).
• Virusuri oncogene (cancerogeneză virală).
 Simptomatologie
• Simptome
• sângerare vaginală
• metroragii
• menoragii mai îndelungate şi mai intense decât
de obicei
• săngerări vaginale după actul sexual sau după
examinare ginecologică
• dureri la contactul sexual
• La inceput, afectiunea este asimptomatica, fiid
cel mai usor de analizat cu ajutorul testului
Papanicolau. Odata instalat procesul canceros,
exista o serie de simptome. Iata cateva dintre
cele mai importante:
- Durere in timpul actului sexual
(dispareunia)
- secretie vaginala anormala, prezenta in
cantitate mare si uneori amestecata cu mici
cantitati de sange
- sangerari vaginale anormale, sau
modificari notabile in aparitia ciclului menstrual
- sangerari la nivelul cervixului in
timpul contactului sexual sau in momentul
inserarii diafragmei
In cazul cancerului avansat de col uterin,
simptomele se modifica, astfel:
- apare anemia datorata pierderilor
necontrolabile de sange
- survine durerea pelviana, a membrelor
inferioare sau lombara
- comunicarea anormala dintre vagin si
rect, afectiune numita "fistula vaginala".
Aceasta apare din cazua extinderii procesului
canceros la nivelul tesuturilor alaturate.
- Scadere in greutate (mai multe
kilograme in cateva saptamani, luni)
 Care este evolutia?

Evolutia cancerului de col se poate solda cu afectarea tesuturilor si organelor invecinate. Odata
cu instalarea metastazelor, se pot identifica tumori si la nivelul plamanilor, stomacului,
rinichilor, intestinelor, ficatului. Unoeri poate degenera in metastaze osoase. Medicul este
singurul capabil sa analizeze extensia sau generalizarea acestei boli mortale si sa decida
apoi modalitatea de abordare profilactica a acesteia
Simptomatologia din sfera genitala este diferita in functie de stadiul clinic al cancerului
În cancerul incipient lipsesc simptomele. Uneori se pot observa mici sângerări vaginale în raport
cu toaleta vaginală sau la contactul sexual. Alteori se observă doar o banală leucoree ceva
mai abundentă.
În cancerul invaziv clinic leucoreea este mai abundentă, este fetidă şi purulentă în leziunile mari
suprainfectate. Metroragia este cu sânge roşu, poate să apară spontan sau poate fi provocată
de cel mai mic traumatism. Este semnul cel mai important mai ales în menopauză. Durerea
este semnul tardiv produs de invazia parametrelor şi prinderea filetelor nervoase.
Leucoreea
• Este un simptom frecvent şi comun multor afecţiuni ginecologice.
• Are caracter uterin (trenant) abundentă premenstrual, clară în afara unei infecţii, apare mai
frecvent sub formă de hidroree.
• Hidroreea este considerată clasic ca un semn de mare valoare semiologică pentru un polip
fibros intracavitar sau un nodul miomatos submucos, dar ea este destul de rar întâlnită.
Hidroreea constă într-o pierdere de lichid, dar apos albicios, al cărei cantitate poate ajunge
la 1l / 24 ore.
• Pierderile purulente pot releva câteodată un polip fibros pe cale de necrozare.
Durerea
• Simptom greu de interpretat deoarece este un element comun afecţiunilor ginecologice,
apare mai târziu;
• Durerea rezultă din degenerările ce urmează tulburărilor circulatorii, infecţioase, torsiunii
unei tumori pediculate prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociată.
• Durerile pot fi continue sau paroxiste, în funcţie de cauzele care le generează.
• Apare datorită invaziei ureterelor, peretelui pelvin şi a nervului sciatic.
Tulburări urinare
• Cu toate că pot fi discrete şi intermitente se întâlnesc într-un procent destul de ridicat 55-
60%.
• Polakiuria – constă cel mai adesea şi ia aspectul simplu al unor micţiuni mai frecvente sau
câteodată al micţiunilor imperioase.
• Tulburările de golire a vezicii – se manifestă mai ales premestrual şi rareori ia aspectul de
retenţie acută.
• Disuria şi hematuria – se manifestă datorită invaziei vezicii urinare.
Metroragia
• Simptom clasic, este intermitentă şi apare îndeosebi după contact sexual.
• Odată cu avansarea bolii episoadele hemoragice vor deveni mia frecvente, cu o durată mai
lungă.
• În final, sângerarea va avea caracter permanent.
Metastaze la distanţă si edem
• Edemele persistente la ambele membre inferioare datorate blocării venelor şi limfaticelor
sunt simptome târzii în cazul cancerului moderat şi manifestări frecvente în cazul
recidivelor.
Hemoragiile masive şi apariţia uremiei
• Sunt manifestări clinice, specifice stadiilor terminale.

Aspecte macroscopice ale cancerului de col uterin

• Au fost descrise 3 tipuri de leziuni ale cancerului cervical.
• Cea mai comună este leziunea vegetantă (exofitică), întâlnită de obicei în zona
exocervicală care prin dezvoltare formează o masă polipoidă, largă, friabilă, care
sângerează abundent.
• Cea de-a doua formă a carcinomului cervical se dezvoltă dintr-o formă infiltrativă care
prezintă nişte mici ulceraţii care pot fi vizibile.
• Al treilea tip de leziune este tumora ulcerativă care de obicei produce eroziunea colului şi a
zonei superioare a vaginului dând nştere la un crater asociat cu infecţie locală li secreţie
seropurulentă.
 Diagnostic

• Ca metode neinvazive de diagnostic,

folosite curent se pot aminti:
• Diagnosticul cromozomial care
presupune determinări de cariotipuri.
• Imunodiagnosticul cu scop de depistare
a reacţiei imunologice a leziunilor
incipiente, dar şi cu scop terapeutic –
imunoterapie precoce a cancerului.
• Diagnosticul enzimatic care prin
studierea diferitelor enzime (fosfataza
acidă, dehidrogenaza succinică) pune
în evidenţă modificările enzimatice şi
leziunile invazive.
• Diagnosticul în stadiul O (TIS)
• În această etapă evolutivă, procesul
neoplazic este limitat la epiteliu,
membrana bazală este intactă.
• Simptomatologia clinică – este absentă
şi numai o consultaţie ginecologică
sistematică şi screening-ul citologic
poate atrage atenţia asupra unui proces
anormal.
Examene paraclinice:
Testul Lahme-Schiller – pune în evidenţă existenţa unei zone iod- negative(datorită zonei lipsită
de epiteliu).
Colposcopia – ne permite precizarea diagnosticului de carcinom.
Colpomicroscopia – permite evidenţierea celulelor neoplazice după o prealabilă fixare şi colorare
in vivo.
Examenul citologic – în stadiul O, citologia se va încadra în clasa IV sau V. Pentru precizarea
diagnosticului de tumoră malignă, examenul citologic trebuie în mod obligatoriu corelat cu
examenul biopsic (histologic).
Biopsia – este indicată ori de câte ori frotiurile citologice se încadrează în clasele IV sau V .
Materialul biosic se recoltează prin chiuretajul cavităţii endocervicale sau prin conizaţie.
Diagnosticul diferenţial:
Se face numai histopatologic eliminând displaziile. Displazia este o maturaţie celulară anormală
ducând la modificări ale aspectului general, dispoziţie şi raporturile anormale ale celulelor
ce constituie un anumit ţesut, în special epitelial. Anomalia de maturaţie se traduce prin
aspecte morfologice neobiţnuite ale citoplasmei, nucleului şi raportului nucleo-
citoplasmatic.
În prezent se acceptă termenul de neoplazie cervicală intraepitelială (CIN) în cadrul căreia de
disting mai multe grade de intensitate: CIN gradul I – corespunde displaziei uşoare; CIN
gradul II – displaziei moderate şi CIN grad III – displaziei agravante.
 Diagnostic si stadii
• Diagnosticul în stadiul I
• Este prima etapă a cancerului invaziv,
procesul neoplazic depăşind epiteliul
cervical şi invadând ţesuturile
subiacente, fără a depăşi însă colul
uterin.
• La tuşeul vaginal se constată o tumoră
vegetantă sau ulceraţie dură, col
neregulat, friabil şi sângerând.
• În acest stadiu se încadrează şi
microcancerul (T1a Nx Mo )
caracterizat printr-o depăşire minimă a
membrane bazale.
• Simptomatologia clinică:
• Este minimă sau săracă, motiv pentru
care femeile nu solicit un consult
medical. De aceea, numai consultaţia
ginecologică sistematică sau screening-
ul citologic poate depista afecţiunea în
această etapă.
• Sindromul clinic revelator – când există
– este hemoragia genitală provocată de
actul sexual sau canula de irigaţie.
• Detaliile furnizate de examenul
ginecologic depind de aspectul
macroscopic al leziunii şi de localizarea
acesteia ( endo sau exocervicală).
În forma exocervicală ulcerată – examenul cu valvele descoperă pe una din buzele colului o
mică pierdere de substanţă localizată excentric faţă de orificiul extern al colului, cu fundul
înmugurit şi acoperit de cheaguri şi depozite necrotice.
În forma endocervicală – examenul cu valvele nu furnizează nici o informaţie la examenul cu
histerometru se constată neregularitatea cavităţii endocervicale, explorarea fiind urmată de
hemoragie.
Examenul paraclinic şi de laborator: Testul Lahme-Schiller – arată o leziune exocervicală
care este iod-negativ. Colposcopia – arată că leziunea are marginile precise, iar fundul
acestuia este de culoare gălbuie. Examenul citologic – încadrează frotiurile în clasele IV-V.
Biopsia – confirmă diagnosticul de cancer.
• Diagnosticul diferenţial:
În forma exocervicală ulcerată, unde elemental principal al diagnosticului este pierderea de
substanţă trebuie făcută diferenţierea de alte ulceraţii: exocervicita, şancrul sifilitic,
herpesul, ulceraţia micotică.
În formă endocervicală – având ca simptom principal metroragia trebuie diferenţiată de sarcina
incipientă complicată cu avort, endometrită, de alte tumori genitale.
În forma exocervicală vegetantă – la examenul cu valvele se constată o formaţiune mamelonară
de dimensiuni mici care sângerează abundant la atingerea cu valve. Examenul citologic
încadrează frotiurile în clasele IV-V, iar biopsia confirm diagnosticul de cancer.
Diagnosticul diferenţial se face cu polipul cervical. Indiferent de varietatea morfopatologică şi
de localizare, caracteristic pentru stadiul I este faptul că uterulîşi conservă mobilitatea în
toate sensurile.
Diagnosticul în stadiul al II-lea (T2a No Mo ): Este un stadiu avansat al cancerului invaziv,
deoarece tumora a depăşit colul uterin, antrenând în procesul neoplazic parametrele din
vecinătatea colului sau jumătatea superioară a vaginului.
Simptomatologia clinică:
Cu toate că este vorba de un stadiu avansat, nu sunt rare cazurile în care simptomatologia clinică
subiectivă este discretă sau absent. De obicei, există însă o suferinţă care constă în
metroragie, scurgere serosanguinolentă – purulentă, fetidă şi durere localizată în etajul
inferior al abdomenului sau regiunea lombară. Spre deosebire de stadiul I, în stadiul II
metroragia este spontană, permanentă, abundentă, traumatismul local o exagerează evident.
Examenul paraclinic şi de laborator – precizează de cele mai multe ori diagnosticul.
În forma ulceroasă exocervicală se observă pe una din buzele colului o pierdere de substanţă
intensă, adâncă, acoperită de burjioni sângerânzi.
În forma endocervicală – canalul cervical are aspect crateriform. Examenul vaginal digital
provoacă o hemoragie abundentă, fundurile de sac vaginale sunt infiltrate în apropierea
colului şi adesea se constată rigiditatea porţiunii superioare a vaginului.
În forma exocervicală vegetantă – la inspecţia colului cu valvele se observă pe una din buzele
colului, o formaţiune conopidiformă cu baza de implantare largă, de culoare roşiatică
acoperită de cheaguri sanguine şi necrotice. Examenul vaginal digital combinat cu palparea
abdominal arată că formaţiunea este dură, friabilă, sângerândă. Caracteristic pentru stadiul
al II-lea este faptul că uterul îşi păstrează mobilitatea, aceasta este însă limitată uneori din
cauza infiltraţiei parametrelor.
• Diagnosticul în stadiul al III-lea (T3a No Mo) Este un stadiu avansatal cancerului
invaziv, caracterizat prin antrenarea în procesul neoplazic al parametrelor – până la inserţia
acestora pe pereţii excavaţiei, a jumătăţii superioare a vaginului şi a ganglionilor limfatici
pelvini (iliaci int. şi ext.).
Simptomatologia clinică: Sunt aceleaşi ca în stadiul II, dar de o intensitate mai mare.
În forma exocervicală sau endocervicală ulcerată examenul vaginului cu valvele arată absenţa
unei porţiuni din zona intravaginală a colului. Uterul devine un organ fix.
În forma vegetantă – se constată că porţiunea superioară a vaginului este ocupată de o formaţiune
conopidiformă dură, friabilă, sângerândă, uterul şi-a pierdut mobilitatea în toate sensurile.
 Diagnosticul în stadiul al IV-lea (T4a orice N1 M1)
Este un stadiu final al cancerului invaziv, tumora extinzându-se la organele vecine şi producând
metastaze la distanţă: ficat, peritoneu, tub digestiv, sistem osos. La simptomele obiective
descrise anterior, în stadiul III, care sunt de o intensitate impresionantă, se adaugă suferinţele
produse de afectarea unor sisteme şi aparate. Bolnava prezintă semne clinice ale impregnatiei
neoplazice: astenie, anemie, caşexie, scadere în greutate.
Examenul vaginal cu valvele în formele ulcerate arată absenţa porţiunii intravaginale a colului: în
forma vegetantă vaginul este ocupat de o formaţiune conopidiformă, friabilă, sângerândă.
Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală evidenţiază existenţa unui bloc fix care
înglobează toate organele pelvine.
• Cistoscopia şi rectoscopia confirmă participarea organelor respective la procesul neoplazic.
Examenul general confirmă prezenţa metastazelor.
Diagnosticul diferenţial.
• Cancerul cervical poate fi cofundat cu o varietate largă de leziuni ale cervixului. Examinarea
histologică este definitivă.
• Diagnosticul diferenţial al cancerului cervical se face cu :
În cazul cancerului exocervical:
• Leziuni ulcerative:
• Cervicite acute sau cronice.
• Ulceraţii după boli transmise
• TBC cervical
• Endometrită
• Actinomicoza
Leziuni vegetante:
• Polip cervical
• Polip placentar
• Polip fibroid endocavitar.
Leziuni infiltrative:
• Miom cervical
• Chist cervical.
În cazul cancerului endocervical:
• Sângerarea uterină disfuncţională
• Sarcina cervicală. Examinarea pelvină, examinarea rectovaginală, sunt importante în
determinarea mărimii leziunii şi în determinarea mărimii leziunii şi în determinarea infiltrării
vaginale sau parametriale a cancerului (leziunii).
 Evoluţie şi prognostic

Stadiul unei tumori desemnează o anumită perioadă (un anumit moment) din dezvoltarea tumorii,
aşa cum rezultă din examenul clinic. În determinarea stadiului se ţine seama de trei factori
principali: tumoare locală, starea ganglionilor limfatici regionali, existenţa sau inexistenţa
metastazelor la distanţa. În funcţie de aceste trei componente (factorii) principale, se recunosc
astăzi următoarele stadii:
• Stadiul 0 Este dificil şi adesea imposibil de stabilit clinic, modalitatea de diagnostic fiind prin
excelenţă examenul histologic.
Neoplazia are totdeauna dimensiuni foarte reduse şi un aspect clinic necaracteristic, cancerul de
stadiul 0 a fost descris la nivelul epiteliilor, mai ales la colul uterin, şi este denumit carcinom
in situ sau intraepitelial; au fost descrise cancere în stadiul 0 şi la nivelul altor ţesuturi decât
cel epitelial, dar mult mai rar.
Stadiul I Este caracterizat prin tumoare primitivă de dimensiuni reduse, limitată strict la organul de
origine, fără infiltraţii la ţesuturile din jur, fără adenopatii şi fără metastaze.
Stadiul II În acest stadiu, tumoarea depăşeşte dimensiunile stadiului precedent, dar nu depăşeşte
organul de origine (nu invadează ţesuturile din jur), iar ganglionii regionali, deşi pot prezenta
metastaze (adenopatii regionale), rămân totuşi mobili; nu se găsesc metastaze la distanţă.
Stadiul III Se caracterizează prin extensia locoregională a tumorii care depăşeşte organul de
origine.Se găseşte totodată adenopatie metastatică regională, eventual cu fixare intra sau
extraganglionară.
Stadiul IV Reprezintă stadiul cel mai avansat de evoluţie, caracterizat prin extensia locoregională
şi adenopatie metastazic, cât mai ales prin formarea de metastaze la distanţă
Stadializarea FIGO (Federaţia Internaţională de Ginecologie şi Obstetrică)
Stadiul 0 – carcinomul intraepitelial in situ sau carcinom periinvaziv – tumora este limitată la
epiteliu, procesul tumoral nedepăşind membrana bazală.
Stadiul I – cancer invaziv – procesul tumoral a depăşit membrana bazală, dar este strict limitat la
nivelul colului. În acest stadiu se descriu:
Stadiul I a – carcinom microinvaziv.
Stadiul I a1 – tumoră ce invadează stroma nu mai mare de 3 mm în adâncime şi 7 mm întindere.
Stadiul I a 2 – mărimea invaziei stromei nu este mai mare de 5 mm în adâncime şi 7 mm în
întondere pe orizontală.
Stadiul I b – leziuni clinice limitate la nivelul cervixului sau leziuni preclinice mai mari decat în
cazul I a .
Stadiul I b1 – leziuni clinice nu mai întinse de 4 mm.
Stadiul I b2 – leziuni clinice mai mari de 4 mm.
Stadiul II – tumora extinsă dincolo de cervix, dar nu mai mult de peretele pelvin. Interesează
vaginul, dar nu mai mult de treimea inferioară.
Stadiul II a – fără invazia parametrială, dar cu invazia 2/3 superioară din vagin.
Stadiul II b – cu invazia parametrială.
Stadiul III – carcinom extins la peretele pelvin şi/sau 1/3 inferioară a vaginului şi/sau prezenţa
hidronefrozei sau rinichi nefuncţional.
Stadiul III a – carcinom extins invadând 1/3 inferioară a vaginului fără extensia la peretele pelvin.
Stadiul III b – tumora extinsă la peretele pelvin şi/sau prezenţa hidronefrozei sau a rinichiului
nefuncţional.
Stadiul IV – tumora s-a extins dincolo de peretele pelvin sau clinic implică mucoasa vezicii urinare
sau a rectului.
• Stadiul IV a – tumora s-a extins la organele din jur.
• Stadiul IV b – metastaze la distanţă.
• Anatomia patologică
• Patologie
• carcinomul scuamocelular = cancer al
celulelor epiteliale
• 80% - 90% din total adenocarcinomul =
cancer al epiteliului glandular
• 10% - 20% din total
• carcinomul mixt = cuprinde ambele tipuri
Diagnostic
• Testul Papanicolau
• celulele sunt îndepărtate de pe colul uterin şi
examinate la microscop
• poate detecta anomalii celulare epiteliale
• celule atipice
• leziuni intraepiteliale
• carcinom invaziv
• Teste suplimentare
• colposcopie
• examinare cervicală prin colposcop
• suprafaţa colului uterin poate fi vizualizată
mai clar şi mai atent
• biopsie cervicală
• biopsie colposcopică – prelevarea unei mici
suprafeţe anormale cervicale
• chiuretajul endocervical – prelevare de ţesut
din canalul endocervical
• conizaţie – prelevarea unui ţesut de formă
conică din col
 Testul Papanicolau

Extinderea din aproape în aproape se poate realiza pe trei

căi: extensie laterală, extensie superioară şi
extensie inferioară.
Extensia laterală este majoră. Adesea este invadat uterul
distal determinând obstrucţia ureterală şi eventual
pierderea funcţiei renale.
Extensia superioară se extinde spre endocervixul
proximal şi partea inferioară a corpului uterin.
Extensia inferioară se extinde direct în stroma vaginului,
iar mucoasa vaginală este prinsă începând de la
nivelul fundurilor de sac, progresnd spre vaginul
inferior şi determinând apariţia metastazelor în
ganglionii limfatici inghinali. De la vagin tumora
evoluează anterior spre peretele vezical sau
posterior spre peretele rectal.
Invazia limfatică reprezintă cea mai importantă cale de
extindere a cancerului de col şi are importanţă
terapeutică şi prognostic de prim ordin. Extensia pe
cale vasculară este rară, ea fiind prezentată în
anumite tipuri histologice, cum ar fi: carcinomul cu
celule mici sau carcinomul adenoscuamos.
Noţiunea de boală canceroasă include procesul de
cancerizare celulară, dezvoltarea neoplaziei şi
consecinţele anatomice, fiziopatologice şi clinice
ale prezenţei neoplaziei în organismul cancerizat.
Cancerizarea celulară comportă contactul direct,
permanent sau intermitent, al celulelor cu
cancerigenul, ceea ce, la nivelul macromolecular,
determină modificări biochimice ăn structurile
replicabile ale ADN şi ARN celular şi în biosinteza
proteică.
La nivelul subcelular genetic, aceste modificări
biochimice produc mutaţii somatice, precum şi
alterarea expresiei fenotipice a unor funcţii celulare
ca mitoza, diferenţierea, biosinteza proteică.
Membrana celulei canceroase capătă noi calităţi
structurale, apar noi antigene celularespecifice
cancerizării, antigenele specific tumorale.
Producerea cancerizării este încă controversată. Se
presupune că originea leziunilor se află într-un
câmp cu foarte multe focare, în care vor apărea
mugurii ce vor invada stroma epitelială. Aceşti
muguri invazivi se pot dezvolta într-unul sau mami
multe locuri ale unui câmp sau în mai multe
câmpuri simultan. Treptat ei vor determina primele
breşe în membrana bazală şi progresiv se va
dezvolta carcinomul invaziv, iniţial microinvaziv,
apoi invaziv clinic, ca în final carcinomul să fie gata
de metastazare.
Reguli de stadializare ale ganglionilor limfatici:
• Ganglionii limfatici regionali sunt: paracervical, parametrial, hipogastrici (iliac intern,
obturator), iliac comun şi extern, presacral, laterosacral.
Stadializare
Stadiul I - cancerul invadează cervixul, fără diseminare
• Ia – invazie microscopică
• Ib – limitat la cervix
Stadiul II - cancerul invadează zonele învecinate, limitat la pelvis
• IIa – 1/3 sup. a vaginului
• IIb- parametrele, fără a ajunge la peretele pelvin
Stadiul III - cancerul invadează structuri pelvine la distanţă
• 2/3 inf. a vaginului
• peretele pelvin
Stadiul IV - cancerul diseminează la organele învecinate : rectul; vezica urinară ; metastaze la
distanţă
Ce rol au markerii tumorali in cancer
Analize si alte explorari medicale
• Markeri tumorali :Sunt substante secretate de unele celule tumorale, dar si de celule
ne-canceroase (normale). Deoarece exista celule tumorale care nu secreta aceste
substante, poti sa ai cancer cu markeri tumorali normali
- Gravitatea unei tumori nu se poate stabili pe valoarea markerilor tumorali
- Importanta lor este in urmarirea evolutiei tumorii in timpul tratamentului
• Tumor markers (engl)
Ce sunt markerii tumorali? Sunt substante proteice prezente la pacientii cu cancer in cantitati
mai mari decat la cei fara aceasta boala. Ei pot fi depistati in sange, urina, cele mai
frecvente analize facandu-se din aceste substante, dar pot fi prezenti isi in unele tesuturi.
Sunt de obicei produsi de celulele canceroase. Unii markeri sunt produsi de un singur tip de
celule canceroase, fiind deci specifici acestora, altii sunt produsi de tipuri diferite de celule
canceroase, deci nu sunt specifici unui anumit tip de tesut.
Este suficient sa determini markerul unei anumite tumori pentru a pune diagnosticul de
cancer?
Exista persoane care au frica de cancer, sau au avut cazuri de cancer in familie, si isi determina
periodic markerii tumorali, pentru a vedea daca nu au o problema similara de sanatate.
Determinarea numai a markerilor tumorali, nu este suficienta pentru a pune diagnosticul de
cancer, din mai multe motive:
Unii markeri tumorali sunt produsi si de celule normale, ne-canceroase.
Exista unele boli, in afara de cancere, in care se constata o crestere a nivelului markerilor
tumorali.
Exista cazuri de cancer cu markeri tumorali in limite normale.
Locul unora dintre markerii tumorali nu este inca bine stabilit in oncologie De aceea, este
recomandabil ca utilizarea acestor analize sa fie facuta la indicatia medicului, care le va
folosi pentru diagnostic, doar asociat cu simptomele pacientului datele gasite la examinarea
pacienutlui
• alte analize de sange
• alte explorari (radiologice, endoscopice, CT, RMN, scintigrafice, biopsii, etc)
• Folosirea acestor analize de catre pacient din proprie initiativa, poate crea un stres acestuia,
deseori inutil, pe care va incerca sa il depaseasca ulterior, prin numeroase vizite la medic si
analize care sa infirme.. .etc, etc.
• La ce foloseste determinarea markerilor tumorali?
Principalele motive pentru care se face determionarea markerilor tumorali sunt:
Screeningul pentru detectarea precoce a cancerului
– Screeningul reprezinta metoda de a depista cancerul la persoane care nu au nici un
simptom; detectarea bolii are astfel loc in stadiile precoce, care face ca tratamentul sa
fie mai usor de efectuat, si sa aiba rezultate mai bune. Cel mai important marker
tumoral folosit in screening, este PSA, pentru cancerul de prostata
Diagnosticul cancerului :
– Diagnosticul cancerului se face in imensa majoritate a cancerelor, peste tot in lume,
prin recoltarea unei bucati de tesut (de obicei prin biopsie) si examinare la
microscop. Daca nu poate fi localizat punctul de plecare al cancerului (deoarece
tesutul canceros examinat la microscop, nu mai seamana cu nici un tesut din
organism), determinarea markerilor tumorali, poate sugera acest punct de plecare.
Stabilirea prognosticului cancerului
– Unele tipuri de cancer merg mai repede decat altele; chiar in cancerele de acelasi tip,
exista forme cu evolutie mai rapida si mai lenta; markerii tumorali pot ajuta la
depistarea acestor tipuri, in functie de aceasta fiind recomandate si anumite metode
de tratament.
Stabilirea raspunsului la tratament
– Scaderea nivelului markerilor tumorali in timpul tratamentului , poate arata un
raspuns bun al pacientului, iar cresterea lor, un raspuns prost la tratament. Aceste
analize pot scadea numarul de explorari radiografice, CT, RMN, etc, mult mai
scumpe, si mult mai daunatoare pentru sanatatea pacientului. Si dupa scoaterea
chirurgicala a unei tumori, nivelul markerilor tumorali este important , scaderea sa
aratand de obicei o evolutie buna, in timp ce mentinerea la valori ridicate poate
semnifica persistenta unor resturi tumorale .
• Determinarea aparitiei recidivei cancerului:
– Dupa tratament, nivelul markerilor tumorali scade, de obicei pana la normal;
cresterea nivelului lor, poate semnala aparitia cancerului, chiar inainte ca tumora sa
fie depistata prin alte metode, sau pacientul sa aiba simptome.
– Cei mai importanti markeri tumorali pentru diferite organe sunt:
• Esofag – SCC Stomac - CA 19-9 N<37 U/mL), CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL)
• Colon si rect - CA 19-9 (N<37 U/mL), CEA, STN, NCC-ST-439
• Ficat - alfafetoproteina= AFP (N<10 ng/mL)
• San- CA 15-3 (N<30 U/mL), CA 27.29, HER2 (sau HER2/neu, erbB-2, EGFR2)
• Ovar - CA 125, CA 72-4, HCG, LASA- P, STN, SLX
• Prostata- PSA, CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), PAP, PSMA
• Pancreas - CA 72-4, CA 19-9(N<37 U/mL), CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL),SLX, STN
• Mielom multiplu – beta-2-microglobulina
• Leucemie limfatica cronica- beta-2-microglobulina
• Limfoame - beta-2-microglobulina
• Vezica urinara - BTA (antigenul tumoral vezical), CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), NMP-22, TPA,
• Cai biliare CA 19-9 (N<37 U/mL)
• Tiroida - calcitonina, CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), tireoglobulina
• Plaman -CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), cromogranina A si NSE (cancer cu celule mici), TPA
• Tumori carcinoide - cromogranina A, NSE
• Neuroblastom - cromogranina A, NSE
• Testicol -HCG
• Melanom - S-100, TA – 90
 Tratament
Chirurgical
• cancer preinvaziv
• criochirurgie
• chirurgie cu laser
• conizaţie cancer invaziv
• histerectomie simplă
• extirparea corpului şi colului uterin
• histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină
• înlăturarea în întregime a uterului, ţesutului
înconjurător, părţii superioare a vaginului şi
ganglionilor pelvini
Radioterapie
• externă
• brahiterapie
Chimioterapie
Tratamentul cancerului de col uterin:
• Profilactic.
• Radiologic.
• Chirurgical.
• Citostatic.
• Se vizează:
• Combaterea bolii.
• Combaterea complicaţiilor.
• Tratament profilactic
Cunoscând faptul că tumorile maligne depistate la timp au foarte mare grad de vindecare,
profilaxia trebuie ănţeleasă în sensul de a depista cancerul ăn primul stadiu în care
procentul în vindecare este aproape de sută la sută, sau cel mai târziu în stadiul II în care
vindecările se apreciază că pot atinge procente între 15 şi 30% din cei care prezintă o
afecţiune canceroasă. În stadiile mai avansate, posibilităţile de vindecare sunt mult mai
mici.
Se vor face controale periodice ginecologice şi se vor trata toate stările precanceroase, cervicitele
cronice, leucoplaziile sau displaziile care după tratament pot fi urmărite prin controale
periodice clinice şi paraclinice, citologia vaginală având un rol major.
Se vor îndepărta factorii infecţioşi şi carenţiali.
• Tratament radiologic
Aplicat sub forma rőentgenterapie, telecobaltoterapie, acţionează fie direct prin castrare care
ca şi menopauza duce la oprirea hemoragiilor şi diminuarea în volum a tumorii, fie direct
endocavitar.
Are ca obiectiv sterilizarea tumorii primare şi a extinderilor ei regionale:
Dezavantaje:
• Metodă de tratament mutilant.
• Este periculoasă în caz de erori de diagnostic.
• Este greu de suportat de pacientă.
Contraindicaţii:
• Vârsta sub 45 ani.
• Hemoragie abundentă.
• Diagnostic incert.
În aceste condiţii, indicaţiile sunt foarte limitate:
• Ca terapie adjuvantă de hemostază temporară pentru refacerea pacientei şi pregătirea pentru
operaţie.
Tratamentul chirurgical
• Când starea generală a pacientei nu permite o intervenţie chirurgicală.
• În stadiul 0 tratamenul este exclusiv chirurgical.
• În stadiul I şi II tratamentul este atât chirurgical, cât şi radiologic. Intervenţia chirurgicală
se va face cât mia precoce în minim 4 săptămâni dupa radioterapie. Postoperator se
recomandă cobaltoterapie. Folosirea laparotomiei de control la 6-12 luni postoperator a
crescut procentul vindecărilor 11,4%.
• Stadiile III şi IV beneficiază doar de tratament radiologic. În stadiul III unele cancere tratate
cu radium pot deveni operabile. În stadiul IV se recomandă curieterapie intracavitară,
precum şi chimioterapie şi imunoterapie.
• În tratamentul neoplasmului de col uterin se execută toată gama de histerectomii totale, mai
mult sau mai puţin largi.
• Metoda de tratament va fi aleasă în funcţie de:
• Aspectul şi localizarea tumorii, volumul şi complicaţiile existente.
• Vârsta femeii şi relaţiile cu perioada de fertilitate, activitate sexuală menţinută şi
menopauza.
Complicaţiile tratamentului chirurgical:
Leziuni vezicale şi ureterale. Disfuncţii vezicale. Infecţie urinară asociată. Complicaţii
hemoragice prin lezarea unor vase. Complicaţii septice. Tromboflebită pelvină. Embolie
pulmonară. Limfocel pelvin. Ocluzii intestinale.
• Tratament cu citostatice şi chimioterapice
• În ultimele două decenii ai pătruns din ce în ce mai mult în
terapeutică citostaticele ca adjuvant al terapeuticii chirurgicale
sau ca singur tratament al cazurilor care nu pot beneficia de
terapeutica chirurgicală. În ţara noastră se utilizează
Citosulfan, Girostan, I.O.N., Levofalan, Methotrecat,
Sarcolysine.
• În cazuri avansate, incurabile, sau cele care recidivează ori
dezvoltă metastaze şi în care terapeutica nu poate face deci
nimic, asistenta poate juca starea în care este. În aceste
cazuri apar deseori şi dureri extrem de violente. Utilizarea
sedativelor, uneori şi a morfinei se impune; administrarea lor
trebuie făcută în dozele necesare şi ori de câte ori este
nevoie.
• Chimioterapia singură nu poate duce la vindecare. Ea poate
mări procentul vindecării atunci când urmează actul chirurgical
radical.
• În cura repetată constituie un tratament paleativ în formele
avansate de cancer.
• Dintre achilante, par a fi mai eficiente Ciclofosfamida, Thio
Tepa, Levofalan, IOB-82.
• Dintre antimetaboliţi amintim Metothrexat, 5 Fluorourocil.
• Dintre antimitotice amintim Vincristina, Vinblastina.
• De obicei se va face polichimioterapia care dă rezultate cu
mult mai bune decât monochimioterapia.
• Polichimioterapia în cure repetate constituie un tratament
paleativ adresat cancerelor avansate, de obicei în asociere cu
hormonoterapie.
• Principalele citostatice utilizate sunt:
• Ciclofosfamida.
• Girostanul.
• 5-Fluorouracilul
• Metothrexatul.
• Vincristina.
• Tratamentul cancerului colului restant
• În stadiul I şi II se face tratament radiologic şi chirurgical, cu rezultate rezervate.
• În stadiile III şi IV se face doar tratament radiologic.
• Se recomandă explorarea atentă a colului înaintea histerectomiei subtotale.
• Tratamentul cancerului de col din timpul sarcinii
• În primul trimestru se sarcină fătul este sacrificat, urmând un tratament radiologic.
• În trimestrul II de sarcină se aşteaptă pâna la vârsta de sarcină la care fătul poate fi viabil
sau se sacrifică fptul prin cezariană urmată de tratament radiologic.
• În trimestrul III de sarcină se evacuează uterul pe cale înaltă, prin cezariană – naşterea
naturală fiind total contraindicată. Se continuă cu tratamentul specific stadiului cancerului.
 Evidenţierea rolului asistentei medicale în investigarea specifică a femeii cu

cancer de col uterin

„Nursingul este diagnosticul si tratamentul raspunsului uman la problemele actuale sau

potentiale de sanatate”
PROCESUL DE NURSING
Notiuni introductive.
Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan – cadru de acordare a
ingrijirilor atat pacientului, cat si familiilor, grupurilor sau comunitatii. Este un
proces organizat si planificat, o metoda rationala de planificare si promovare a
interventiilor individualizate in scopul obtinerii unei mai bune stari de sanatate.
Procesul de nursing este:
• Un mod de a gandi ca nursa
• Modalitate de a corela activitatile ce conduc la ingrijiri competente de nursing
• Un ciclu dinamic
• Orientare stiintifica de abordare a problemei de ingrijire
Etapele procesului de nursing:
Culegerea datelor – Aprecierea.
Cuprinde:colectarea datelor; validarea datelor; organizarea datelor ;stabilirea profilului de
sanatate
Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing
• analiza si interpretarea datelor
• identificarea problemelor
• enuntul diagnosticului de nursing
Planificarea ingrijirilor
• stabilirea prioritatilor
• stabilirea obiectivelor
• alegerea strategiilor
Implementarea. Cuprinde:
• culegerea de date noi
• efectuarea interventiilor
Evaluarea: stabilirea criteriilor de evaluare; evaluarea atingerilor obiectivelor
;identificarea factorilor care afecteaza atingerea obiectivelor
Procesul de nursing are următoarele avantaje , beneficii pentru:
- cel care ofera asistenta medicala (asistentul medical): permite luarea deciziilor; evidentiaza
legalitatea actiunilor; creste profesionalismul; creste responsabilitatea, competenta;
posibilitatea de a cistiga incredere; da satisfactie muncii
- cel care primeste ingrijiri (pacientul): participarea pacientului la propria ingrijire si sa se
preocupe de obtinerea unei mai bune stari de sanatate; beneficiaza de ingrijiri de
calitate in functie de nevoi; continuitate in ingrijiri
 CALITATILE VIETI IN MEDICINA
Calitatea vieţii este dată de percepţiile indivizilor asupra situaţilor lor sociale, în contextul
sistemelor de valori culturale în care trăiesc şi în dependenţă de propriile trebuinţe,
standarde şi aspiraţii (OMS, 1998). Mai specific, prin calitatea vieţii în medicina se
înţelege bunăstarea fizică, psihică şi socială, precum şi capacitatea pacienţilor de a-
şi îndeplini sarcinile obişnuite, în existenţa lor cotidiană. O definiţie utilitaristă este
propusă de Revicki & Kaplan (1993): calitatea vieţii reflectă preferinţele pentru
anumite stări ale sănătăţii ce permit ameliorări ale morbidităţii şi mortalităţii. Este
vorba de următoarele dimensiuni ale calităţii vieţii:
Bunăstarea emoţionala sau psihică, ilustrată prin indicatori precum: fericirea, mulţumirea de
sine, sentimentul identităţii personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine (self-
esteem), bogăţia vieţii spirituale, sentimentul de siguranţă.
Relaţiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afecţiune,
prieteni şi prietenii, contacte sociale, suport social.
Bunăstarea materiala, ilustrată prin indicatori precum: proprietate, siguranţa locului de muncă,
venituri adecvate, hrană potrivită, loc de muncă, posesie de bunuri (mobile –
imobile), locuinţe, status social.
Afirmarea personala, care însemnă: competenţă profesională, promovare profesională, activităţi
intelectuale captivante, abilităţi/deprinderi profesionale solide, împlinire
profesională, niveluri de educaţie adecvat profesiei.
Bunăstarea fizica, concretizată în sănătate, mobilitate fizică, alimentaţie adecvată,
disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenţei medicale de bună calitate,
asigurări de sănătate, activităţi preferate interesante în timpul liber, formă fizică
optimă sau fitness, concretizată în cei patru S, Strenght – forţă fizică, Stamina –
vigoare sau rezistenţă fizică, Suppleness – supleţe fizică şi Skills – îndemânare sau
abilitate fizica.
Independenta, care însemnă autonomie în viaţă, posibilitatea de a face alegeri personale,
capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezenţa unor valori şi scopuri
clar definite, auto-conducerea în viaţă.
Integrarea sociala, care se referă la prezenţa unui status şi rol social, acceptarea în diferite
grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de muncă stimulativ,
participarea la activităţi comunitare, activitatea în organizaţii ne guvernamentale,
apartenenţa la o comunitatea spiritual-religioasă.
Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul la
proprietate, la intimitate, accesul la învăţătură şi cultură, dreptul la un proces rapid
şi echitabil etc. În contextul activităţii din domeniul medical, se impune găsirea
unor criterii operaţionale pentru măsurarea calităţii vieţii pacienţilor.
Printre modelele existente, se pot aminti:
• modulul celor 14 nevoi fundamentale ale pacientului, sistematizate de Virginia
Henderson (Henderson, 1996, 1977) şi
• cele12 activităţi cotidiene “Roper Nancy “(1990) esenţiale pentru un pacient
(menţinerea unui mediu de viaţă sigur şi sănătos, comunicarea cu semenii,
respiraţia, hrana şi băutura / satisfacerea minimului de hrană şi apă, eliminarea
excreţiilor, imbrăcarea şi curăţenia corporală, controlul temperaturii corporale,
mobilitatea corporală, munca şi jocul, exprimarea sexualităţii, somnul,
moartea/decesul
 Evaluarea pacientei
Examenul clinic – Anamneza.
• La început vom afla datele de identitate, vârsta şi ocupaţia bolnavei.
• Motivele internării vor evidenţia prezenţa durerii, a febrei, a pierderilor de sânge prin
vagin, modificări ale stării generale.
• Antecedentele heredocolaterale ne vor informa despre starea de sănătate a părinţilor şi a
rudelor apropiate.
• Antecedentele personale vor evidenţia data apariţiei primei menstruaţii (menarha), modul
în care s-a succedat (regulat, neregulat), cu sau fără dureri, examenele profilactice
oncologice – clinice, citologice, colposcopice.
• Se va nota momentul instalării ciclului menstrual regulat, la ce interval de timp apare
menstruaţia (28-30 zile), cât durează (3-4 zile), cantitatea sângelui (fluxul normal, redus,
abundent).
• Se vor reţine datele despre numărul naşterilorn şi a avorturilor, modul cum au decurs
sarcinile şi naşterile, starea şi greutatea feşilor la naştere.
• Antecedentele personale patologice vor nota bolile infectocontagioase, cu influienţa lor
asupra organismului, boli generale, intervenţii chirurgicale, boli ginecologice.
• Anamneza se finalizează cu istoricul bolii actuale, precizându-se debutul (brusc, insidios)
şi analiza temeinică a principalelor simptome.
• De asemenea, ne interesează tratamentul efectuat la indicaţia medicului sau din proprie
iniţiativă.
Examenul clinic general
• Se face sistematic, cunoscându-se faptul că multe simptome sau sindroame în ginecologie
constituie răsunetul unor afecţiuni generale.
• Se verifică funcţionalitatea aparatelor organismului, se măsoară:
• Tensiunea arterială.
• Pulsul.
• Respiraţia.
• Temperatura.
• Diureza.
• Se verifică scaunul.
Examenul clinic ginecologic Se face pe masa ginecologică şi se efectuează dupa micţiune şi
dacă este posibil cu rectul evacuat.
Inspecţia. Cu o privire generală asupra bolnavei, vom observa starea ei fizică (înălţimea,
configuraţia), coloraţia tegumentelor şi a mucoaselor (palidă, icterică, galben pai). Se
observă abdomenul pacientei, aceasta fiind în decubit dorsal (culcată pe spate), cu
membrele inferioare uşor flectate.
Se poate observa uneori abdomenul mărit de volum, ocupat de o tumoră şi mărime variabilă
(fibroame mari, tumori de ovar), alteori abdomenul este destins pe ambele flancuri (în caz
de existenţă a ascitei).
Palparea. Se face cu blandeţe, cu faţa palmară a mâinii uşor încălzită.
Se poate palpa o tumoră dură, prezentând chiar aderenţe la suprafaţa profundă a dermului.
Percuţia. Prin percuţie putem delimita forma şi dimensiunile formaţiunii tumorale.
Examenul genital Începe prin inspecţia vulvei. Se observă configuraţia labiilor, gradul
impregnării cu hormoni sexuali, anumite anomalii, prezenţa unei rupturi de perineu. Se cere
bolnavei să tuşească sau să se screamă, observându-se modul în care coboară pereţii
vaginali, vezica şi rectul. Se vor mai observa leziunile de sifilis, condiloamele acuminate,
scurgerile.
Examenele vaginale cu valvele Este primul gest în tehnica examinării genitale. Se
observă cavitatea vaginală şi colul. Ne permite să observăm cavitatea vaginală şi colul.
Precede întotdeauna tactului vaginal permiţând prelevarea de secreţii din vagin sau canalul
cervical, pentru examenul bacteriologic şi parazitologic, citologic şi de pH.
Materialele necesare steril: valva superioară, valva inferioară, mănuşi sterile.
Pregătirea pacientei: se aşează pacienta pe masa specială, în poziţie ginecologică (gambele
flectate pe coapse, coapsele pe abdomen, în uşoară abducţie).
Tehnica:
• Se îndepărtează cu ajutorul indexului şi degetului mare labiile mari si mici.
• Se introduce valva inferioară prin introitul vaginal în vagin, apăsând pe musculatura
perineală din dreptul comisurii culvare posterioare.
• Se introduce valva superioară cu contul pe mijlocul celei inferioare, se îndreaptă şi se
îndepărtează de cea inferioară şi se vizualizează colul uterin; prin examenul cu valvele se
pot vizualiza fibromioamele dezvoltate pe col sau endocervical care au tendinţa să
proemine în vagin (polipi).
Se vor urmări: aspectul mucoasei vaginale, leziuni vaginale existente, caracterul leziunilor,
situaţia şi axul colului uterin, aspectul orificiului cervical extern, culoarea şi modificările
epiteliului cervical, eventualele manevre abortive.
• Vom analiza aspectul conţinutului vaginal, secreţii care, atunci când sunt în cantitate
abundentă (sânge, cheaguri), necesită o toaletă vaginală ce se va efectua cu o pensă
porttampon şi o compresă sterilă.
Vom analiza şi eventualele scurgeri din cavitatea uterină.
• Se recurge la testul Lahn-Schiller pentru detectarea zonelor iod-negative care vor fi
investigate colposcopic şi eventual biopsic.
• Pe colul uterin se pot observa mici formaţiuni chistice.
Examenul patologic relevă: sângerarea exocolului cu spatula când suspicionăm leziune
precursoare sau canceroasă, creşteri exofitice, leziuni ulcerative şi infiltraţii ale exocolului
în carcinoame invazive pronunţate.
Examenul cu valve nu se practică pe un himen intact, în vaginism sau operaţii cu suturi recente
ale perineului, unde există pericolul desfacerii lor cu dehiscenţa plăgii.
• Înainte de a se trece la examenul tactului combinat cu palparea se va palpa extern cu mâna
stângă abdomenul pentru sesizarea eventualelor puncte dureroase şi decelarea mobilităţii
tumorii.
Tactul vaginal
• Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală se practică în poziţie
ginecologică, oferindu-se relaţii referitoare la vagin, col uterin, uter, anexe.
• Prin intermediul fundurilor de sac vaginale, palpăm ovarul şi tuba uterină care pot fi
normale sau scurtate (patologic), suple, sensibile, dureroase sau nedureroase.
• Atunci când în cavitate peritoneală se acumulează sânge sau puroi, fundul de sac posterior
(Douglas)bombează devenind sensibil.
Pregătirea pacientei: aşezăm pacienta în poziţie ginecologică.
Tehnica se practică prin îndepartarea labiilor mari, introducerea mediusului drept în vagin,
executând o presiune pe comisura şi peretele posterior al vaginului, după care se introsuce
indexul, şi apoi se atinge colul cu vârful degetelor continuând să se interpreteze forma,
volumul,
consistenţa şi mobilitatea acestuia, comună cu a corpului, nedureroasă în cazurile necomplicate
sau neasociate cu alte complicaţii. Colul fixat între medius şi index va permite mâinii stângi
să sesizeze transabdominal forma, volumul, mobilitatea, consistenţa şi controlarea zonelor
anexiale care pot fi ocupate de nodulul istmic dezvoltat intraligamentar sau de modificări
morfologice ale anexelor.
În mod normal colul uterin are consistenţa vârfului piramidei nazale la gravide şi cea a lobului
urechii la gravide. Orientarea colului este oblică, de sus în jos şi dinainte înapoi. Mijloacele
de ancorare ale colului sunt suple, colul poate fi mobilizat solidar cu corpul uetrin la
negravide ţi poate fi înclinat pe corp la gravide în primele luni de sarcină.
Patologic se poate observa mărirea volumului colului la palparea vaginală, chiar dacă la
examenul suprafeţei colului nu existămotive de suspiciune. Consistenţa crescută, aspectul
neregulat. Lipsa de mobilitate prin infiltraţia parametrelor depind de stadiul cancerului.
Tactul rectal
Se realizează prin introducerea unui deget în rect, pentru a examina organele genitale la virgine
(unde tactul vaginal nu se poate efectua), pentru a evidenţia o tumoră genitală sau
extragenitală, infiltraţia parametrelor, colecţii din fundul de sac posterior al vaginului sau
gradul de alterare a peretelui rectovaginal.
Tuşeul rectal aduce informaţii privind extensia la nivelul parametrelor, invazia rectului, vizibile
în formele avansate de boală.
La aceste examene asistenta medicală pregăteşte bolnava, serveşte medicul cu instrumentarul
necesar şi execută tot ceea ce i se spune de către medic.
La examenul cu valvele, după ce medicul introduce valvele vaginale, la acestea vor fi susţinute
de către asistentă pentru a-l ajuta în efectuarea examenului.
Se asigură lumina necesară pentru vizualizarea zonelor examinate.
Se recoltează secreţii vaginale pe lame, pentru frotiuri sau medii de cultură, se efectuează
tratamente locale.
Examenul de laborator
• Examenele complementare sunt extrem de importante dar, din nefericire, nu oferă date
absolut specifice pentru cancer, mai ales în stadiile incipiente. În cadrul examenului de
laborator se efectuează:
Examene curente adresate terenului, aceleaşi în toate cazurile.
Examene ţintite care vizează o anumită etiologie, sugerată de investigaţia clinică şi
epidemiologică.
Recoltări de sânge
• Se fac recoltări prin puncţie venoasă care reprezintă introducerea unui ac într-o venă cu
scop explorator.
• Locul puncţiei venoase – venele de la plica cotului sau orice venă care poate fi
puncţionată.
Hemoleucograma
• Recoltarea sângelui se poate face prin puncţie venoasă sau prin puncţie capilară (înţeparea
pulpei degetului).
• Valorile normale:
• Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm3 la bărbaţi, =4,2-4,8 milioane /mm3 la femei.
• Reticulocite =10-15‰.
• Leucocite =4200-8000 / mm3 .
• Trombocite =250-400 mii / mm3 sânge.
• Hematocrit (Ht)= 42-45% se recoltează prin puncţie venoasă „-3 ml pe heparină.
• Hemoglobina (Hb): valorile normale la bărbaţi =15+ 2g /100ml, la femei =13 + 2g /100
ml, la n.n =16 – 25 g%, scade după primele zile.
Formula leucocitară: se recoltează prin puncţia venoasă 2 ml sânge într-un recipient curat şi
uscat cu 1-2 picături heparină.
Valori normale:
• polinucleare neutrofile 65%,
• eozinofile 1%, bazofile 0,5- 1%,
• limfocite 20-30 %,
• monocite 5-8%,
• plasmocite se găsesc numai patologic.
Recoltarea VSH-ului Se face prin puncţie venoasă fără stază 1,6 ml sânge pe 0,4 ml citrat de
sodiu 3,8%, întotdeauna cu seringa de 2 ml.
• Valori normale: 5-7 mm / 1h, 7-12 mm/2h, 24 mm/24h.
Recoltarea glicemiei Se recoltează prin puncţie venoasă 2 ml sânge cu fluorură de sodiu 4mg.
• Valori normale: 0,6-1,2 g‰(20-40 mg%).
Recoltarea uree sanguine Se recoltează prin puncţie venoasă 5-10 ml sânge.
• Valoarea normală: 0,2-0,4g‰ (20-40mg%).
Recoltarea probelor hepatice Transaminazele se recoltează prin puncţie venoasă – 5ml sânge.
• Valoarea normală: TGP=2-16 UI, TGO= 2-20 UI.
• Pentru teste de disproteinemie se recoltează prin puncţie venoasă 5 ml sânge.
• Valoarea normală: Takatta- Ara : negativ, Reacţia Timol :0-4 UML.
Recoltarea colesterolului Se recoltează prin puncţie venoasă 5ml sânge pe 0,5ml oxalat de
poatsiu
• Valoarea normală: 1,8 – 2,8 g‰
Recoltarea timpului de protrombină Se recoltează prin puncţie venoasă 4,5 ml sânge pe 0,5 ml
oxalat de potasiu
• Valoarea normală: Timp Quick =12” – 14”. Timp Howell =1′30”- 2′30”.
• Recoltarea timpului de sângerare şi coagulare Se face prin înţeparea pulpei degetului.
• Valorile normale: T.S. =1-3 minute, T.C. = 5-10 minute.
Timpul de sângerare (T.S.)este un test in vivo al primilor doi timpi ai hemostazei reflectând
funcţia hemostatică a vaselor şi trombocitelor. Se puncţionează pulpa degetului cu un ac
steril, se şterge prima picătură de sânge se apasă pe cronometru şi din 15 în 15 secunde se
şterge picătura de sânge. În momentul când nu mai sângerează se întrerupe cronometrul.
Timpul de coagulare (T.C.) se puncţionează pulpa degetului şi cu un colţ al lamei se ia o picătură
de sânge care se pune pe o lamă. În momentul în care picătura de sânge a atins lama se
apasă pe cronometru, se întinde înclinând uşor lama până când sângele se coagulează când
se întrerupe cronometrul.
Creatinina Dozarea se face în aceiaşi zi pentru uree şi creatinină.
• Valoarea normală = 0,6 – 1,20 mg %
• Raportul uree/creatinină, în mod normal trebuie să fie 30/1.
Proteinemia Se recoltează prin puncţie venoasă 4-5 ml fără anticoagulant.
• Valoarea normală = 7,8 g%.
Ionograma Se recoltează 10 ml sânge simplu prin puncţie venoasă din care se fac determinări de
ioni:
• Calcemia= 9-10 mg% (4,5 – 5,5 mEq/l)
• Fosfatemia= 3,5 – 4,5 mg%
• Natremia= 134 – 147 mEq/l
• Potasemie= 4,5 – 5,5 mEq/l
Fibrinogen
• Se recoltează 4,5 ml sânge venos + 0,5 ml citrat de sodiu 3,8%.
• Valoarea normală = 200-400mg%.
Grupa sanguin şi Rh
Interesul efectuării grupelor sanguine este de importanţă deosebită. Cunoaşterea grupelor
sanguine trebuie să fie sistematică pe ansamblu populaţiei unei ţări şi se trec obligatoriu în
orice act de identitate (absolut necesar de la un accident auto la o intervenţie chirurgicală de
orice fel). Recoltări de urină
Examen sumar de urină Analizele de urină se efectuează din urina proaspătă sau din urina
emisă în 24 ore. Pentru sumar de urină se recoltează 2-3 ml urină emisă spontan sau
recoltată prin sondaj vezical.
• Valoarea normală – albumină absent, glucoză absent, sediment cu rare leucocite, rare celule
epiteliale.
Urocultură Se recoltează în eprubete sterile urina proaspătă, emisă dimineaţa la sculare sau
dupa un repaus de 6 ore, din mijlocul jetului urinar. Urocultura este examenul bacteriologic
al urinei.
Recoltarea secreţiilor vaginale Secreţia vaginală reprezintă un transsudat al mucoasei
vaginale, care conţine celule epiteliale de descuamare şi germeni a căror varietate este în
funcţie de diferiţi factori (vârstă) stări fiziologice sau patologice) şi de conţinutul în
glicogen.
• Glicogenul favorizează ca flora microbiană să fie reprezentată de germenii din grupul
lactobacillus. Prezenţa glicogenului, a acidului lactic şi lactobacillus dau secreţiei vaginale
un pH acid cu rol de apărare contra infecţiilor. Perturbarea acestei prezenţe determină
apariţia inflamaţiilor (vaginitelor).
• Examenul bacteriologic este dificil şi fidelitatea rezultatelor este condiţionată de prelevare,
transport, examinare, interpretare, recoltarea se face in primele 10 zile după ciclu menstrual.
Pregătirea fizică şi psihică a pacientei.
Psihic: se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării examenului.
Fizic: cu 2 zile înainte de recoltare se recomandă repaus terapeutic şi sexual. Se
aşează pacienta în poziţie ginecologică pe masa ginecologică. Se efectuează
toaleta organelor genitale externe cu apă sterilă călduţă, fără soluţie
dezinfectantă sau săpun.
Tehnica: Asistenta se spală pe mâini şi îmbracă mănuşi de cauciuc. Îndepărtează labiile mari şi
mici şi recoltează cu ansa de recoltare sau cu tampon fixat pe porttampon din următoarele
locuri de elecţie:
• Orificiul glandelor Bartholin.
• Orifiul colului uterin.
• Meatul urinar.
• Recoltarea se face cu valve şi specule sterile evitând atingerea cvulvei sau a pereţilor
vaginului. Se efectuează câte 2 frotiuri pentru fiecare produs recoltat, pentru examen
citologic, iar pentru examenul bacteriologic se recoltează cu ansa de recoltare în eprubetă
sterilă. Pentru examenul citologic realizează 3 frotiuri care se colorează prin metoda
Papanicolau. La fetiţe, se recoltează cu ansa, iar în caz de suspiciune de difterie vulvară se
prelevează trei tampoane: vaginal, nazal, faringian.
Interpretarea rezultatelor examenului. Microscopic apar patru imagini:
• Tipul I – epitelii şi lactobacili (secreţie normală).
• Tipul II – epitelii, lactobacili, rari bacili gram-negativi sau leucocite.
• Tipul III – epitelii, foarte rari lactobacili, foarte frecvenţi bacili gram-negativi, coci gram-
pozitivi şi negativi, frecvente leucocite.
• Tipul IV – rare epitelii, lactobacili absenţi, foarte frecvente leucocite, foarte abundentă
floră mixtă, trichomonas prezent.
• Tipul V – celule maligne în placarde.
• Examenul secreţiei cervico-uterine şi vaginale, permite uneori depistarea celulelor
neoplazice de origine ovariană drenată prin tube.

Examenul echografic Presupune folosirea ultrasunetelor a căror refracţie este diferită în funcţie
de densitatea ţesutului întâlnit.
Pregătirea pacientei – se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării examenului. Se anunţă
pacienta cu o oră înaintea examenului să consume1000-1500 ml apă pentru ca vezica
urinară să fie plină, se cere pacientei să nu urineze după ce a consumat apa.
Tehnica. Se însoţeşte pacienta la serviciul de echografie, se ajută să se dezbrace şi se aşează pe
masa echografică în decubit dorsal şi se efectuează examenul. După efectuareaexamenului
se ajută pacienta să se coboare şi să se îmbrace şi se însoţeşte la salon.
• Echografia pelvină poate descoperi o patologie anexială asociată – chist sau tumoră.
• Echografia endorectală / endovaginală permite uneori evaluarea situaţiei parametrelor.
Examen radiologic Radiografia abdominală simplă poate fi uneori de mare importanţă.
Reprezintă explorarea radiologică fără substanţă de contrastprin care se poate evidenţia
conturul şi poziţia organelor abdominale.
Pregătirea bolnavei:
• Cu 2-3 zile înainte bolnava va consuma un regim uţor de digerat fără alimente care să
producă aerocolie.
• Cu o zi înainte regimul va fi hidric.
• În ziua examenului bolnava nu mănâncă şi nu bea nimic.
• Cu 2-3 zile înainte se administrează Cărbune animal şi Triferment după fiecare masă.
• Seara se face clismă evacuatoare şi se administrează 2 linguri de ulei de parafină.
În ziua ecamenului pacienta este rugată să-şi golească vezica, este condusă şa serviciul de
radiologie, ajutatp să se dezbrace de la jumătate în jos şi este aşezată în decubit dorsal pe
masa radiologică.
În caz de urgenţă, radiografia abdominaşă se poate efectua şi fără pregătire prealabilă, dar reuşita
este îndoielnică.
Se fac filme radiologice pentru identificarea unor imagini radiologice aparţinând unor fragmente
de oase sau dinţi în regiunea pelvină în care este localizată tumora imaginea este relevată
pentru un chist dermoido-ovarian.
Histerosalpingografia (HSG): examenul radiologic al uterului apreciază permeabilitatea tubară.
• Pregătirea pacientei
Psihic: se anunţă şi se explică tehnicaşi necesitatea efectuării examenului.
Fizic: examenul histerosalpingografic se face pe „stomacul gol” pentru a evita voma reflexă. Se
testează toleranţa la iod; în ziua examenului se efectuează spălătură vaginală antiseptică şi
clismă evacuatoare pentru golirea colonului. Înaintea examenului se goleşte vezica urinară,
examenul se efectuează în ziua a 8-12 a ciclului.
Pregatirea medicamentoasă: cu 2 zile ănaintea examenului se recomandă la pacientele anxioase
administrarea de calmante şi antiseptice, cu jumătate de oră înaintea examenului se
injectează un antiseptic (Papaverină) sau se introduce un supozitor cu Lizadon.
• Injectarea substanţei de contrast se face cu ajutorul aparatului tip Schültze. Se face
histerometria pentru a ne asigura direcţia cervico-istmică precum şi permeabilitatea
orificiului intern al colului, ataşăm aparatul Schültzeşi-l fixăm la pensa Tirbal, se scot
valvele sau speculul, plasăm pacienta sub ecranul radioscopic prin alunecare înceată,
centrăm regiunea de examinat şi facem o radiografie „pe gol”. Apoi se începe injectarea
lentă (pentru a evita spasmele) a substanţei de contrast, în cavitatea uterină sub controlul
radioscopic intermitent. Examenul endoscopic
Colposcopia Colposcopia este o metodă optică de examinare a colului iluminat şi a tractului
genital inferior, cu amplificarea intermediară între ochiul liber şi puterea minimă a
microscopului.
• Colposcopia se face ori de câte ori frotiul este suspect sau patologic.
• Se evidenţiază astfel linia de demarcaţie clară dintre leziune şi ţesutul adiacent normal.
Tehnica presupune următoarele etape:
• Istoricul leziunii neoplazice de col.
• Examenul fizic general.
• Aşezarea în poziţie ginecologică.
• Examen genital digital, apoi cu valvele.
• Examenul citologic şi bacteriologic al secreţiei vaginale.
• Aplicarea de ser fiziologic local pentru observarea colului şi a vaginului.
• Aplicarea unei soluţii de acid acetic 3-4 % care determină aglutinarea mucusului cervical
favorizând îndepărtarea inclusiv a celulelor descuamate.
• Colposcopia propriu-zisă permite studierea modelului vascular care se face cel mai bine
atunci când efectele acidului acetic încep să se estompeze.
Testul Lahme- Schiller cu soluţie iod iodură este un timp obligatoriu al colposcopiei şi se
bazează pe afinitatea tinctorială a glicogenului din celulele epiteliului stratificat pavimentos
normal faţă de iod. Lipsa de încărcare cu glicogen a celulelor atipice determină o zonă
lacunară palidă în contrast cu zonele sănătoase de epiteliu colorate în brun închis.
• Se fac prelevări de specimene endocervicale prin chiuretaj şi biopsie directă exocervicală.
• Colposcopia nu permite decât un diagnostic prezumtiv, dar face acest lucru cu o acurateţe
de peste 80% pentru cancerele infraclinice, pentru că meritul metodei colposcopice constă
în a indica unde, când şi cum trebuie făcută o biopsie.
Alte explorări
Electrocardiograma Este înregistrată grafică cu ajutorul unui electrocardiograf a biocurenţilor
produşi de miocard.
• Comportă o succesiune de unde şi segmente desemnate prin litere – P, Q, R, S, T, U ce
corespund ritmului evoluţiei cardiace; intervale P-R, P-Q; segmentul S-T; complexul QRS.
Termografia Se efectuează cu aparatură specială care înregistrează emiterea de raze infraroşii
de către ţesuturile bolnave faţă de cele normale, redate de termograme. Se bazează pe
diferenţa de temperatură între tegumentele vecine tumorii faţă de cele de la distanţă.
• Tomografia axială computerizată prin secţiunile seriate prin colul tumoral permite
evaluarea extensiei tumorale.
Puncţia biopsică Poate scoate din tumoră celule canceroase, dar este o metodă nesigură, astfel
încât cel mai indicat este examenul histopatologic extemporaneu.
• Biopsia şi examenul histopatologic este singura metodă capabilă să stabilească cu
exactitate natura tumorii; dovada histologică a malignităţii este deosebit de necesară în
adoptarea atitudinii terapeutice.
 Semiologia
PARTEA GENERALĂ
Semiologia este piatra fundamentală a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor anamnestice
care orientează, a datelor clinice care fundamentează şi a datelor de laborator care-l
confirmă.
Ea reprezintă o analiză, o sinteză ce se coraborează cu erudiţia medicală, dublată de o cultură
generală, respect faţă de bolnav, omenie, afectivitate, decenţă, etică, deontologie
profesională şi, poate nu în ultimul rând, de respect faţă de cel care o practică.
SEMIOLOGIE: semeion – semn; logos – ştiinţă, discurs
• Hipocrate – înaintea terapiei, zeii nemuritori au aşezat diagnosticul
• Haţieganu – disciplina care se ocupă cu studiul, descrierea şi interpretarea simptomelor şi
semnelor pe care le prezintă omul bolnav
• W. Osler – learn to see, learn to hear, learn to feel, learn to smell and to know that my
practice alone you can become expert
Semiologia – interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica cât mai corect şi
mai repede
Semiologia se foloseşte de simptome, semne, sindroame la care se adaugă investigaţiile
paraclinice care ar trebui să fie ţintite pentru susţinerea dg,
Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de bolnav , sunt variabile de la caz la caz, după
modul de percepţie şi nu întotdeauna au o traducere obiectivă ( febră, cefalee, insomnie,
astenie, sughiţ, dispnee etc)
Semnele – manifestări obiective produse de boală, observate de bolnav şi completate de medic
prin propriile simţuri (de ex. suflu, ral, matitate etc)
• Distinsul clinician prof. Dr. C.C. Dimitriu – spunea „simptomul aparţine simţurilor, iar
semnul aparţine raţionamentului”
Sindromul – grup de simptome şi semne care exprimă o stare patologică, care au mecanism
fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru
elucidare sau confirmare se fac investigaţiile complementare cât mai posibil ţintite.
Concluzia care rezultă din analiza simptomelor, a semnelor şi confirmarea prin analize ne
îndrumă spre un diagnostic care poate fi şi un sindrom.
Sănătatea – este definită de OMS ca „ acea stare de complet bine fizic, mental şi social şi nu
constă numai din absenţa bolii sau infirmităţii”
• Schopenhaurer spunea că „sănătatea nu este totul, dar fără sănătate totul este nimic”iar un
dicton spunea că „fără sănătate nu există fericire”
• Acad. Prof. Dr. Theodor Burghele afirma: „sănătatea este bunul cel mai de preţ pe care
omul îl apreciază când nu-l mai are”
Ce este totuşi boala ?
• Boala este definită în mod diferit dar după Dicţionarul medical român reprezintă:deviere de
la starea de sănătate din cauza unor modificări ale mediului intern sau ale acţiunii unor
agenţi din mediul extern” sau „ este o deviaţie sau o abatere de la normal cu consecinţe
nedorite asupra confortului personal şi activităţii sociale”.
• Prof. Dr. Gore Popescu: „ este viaţa îngrădită în libertatea ei”
Boala poate fi acută sau cronică.
Boala acută – un episod de durată destul de scurtă la sfârşitul căreia pacientul îşi reia activitatea
normală. In această perioadă însă el poate fi dependent de îngrijiri medicale sau infirmiere,
în mod repetat.
Boala cronică – o boală de lungă durată care generează incapacitatea permanentă, parţială sau
totală, este o alterare organică sau funcţională care obligă bolnavul să-şi modifice modul
său normal de viaţă şi care persistă mai mult timp.
Toate aceste sunt costatate şi confirmate de un medic.
Cine este medic sau doctor?
- Acea persoană care a terminat facultatea de medicină cu scopul de a promova sănătatea
individului şi a colectivităţii.
- Acea persoană care are vocaţie pentru medicină, aptitudini, noţiuni teoretice, experienţă clinică,
abilitate tehnică, gândire şi metodă ştiinţifică, artă pentru aplicarea acestora în practică.
„ Medicul, după Homer „este un om deasupra celorlalţi”
• De aceea, în primul rând un medic trebuie să fie OM, numai un om bun poate deveni un
medic bun. Se spune că „ acela care nu simte cu inima lui căldura unei suferinţe nu trebuie
să fie medic”
Ce nu trebuie să facă un medic?
• Să nu uite: să vorbească cu bolnavul, să dezbrace bolnavul, să-l examineze complet şi
corect, să nu se comporte ca un dispecer, ca un distribuitor de analize şi investigaţii,
respectiv de cititor doar al acestora.
• Furia tehnologică a dus în ultimii ani la aberaţii şi la crearea unui mit conform căruia
diagnosticul nu-l pune decât aparatele sau analizele, uitându-se că medicina clinică trebuie
să primeze, gândirea medicului fiind cea care să decidă ce analize sunt necesare pentru
susţinerea lui.
• Există chiar un dicton în medicină: „ analizele sunt perfecte şi pacientul moare sănătos”.
• Anamneza şi examenul clinic conferă tocmai actului medical acel caracter uman, realizând
între medic şi pacient o apropiere sufletească necesară în stabilirea diagnosticului, urmarea
corectă a tratamentului, în recuperarea medicală şi reintegrarea socio-
profesională.
 FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
Foaia de observaţie clinică (FO), reprezintă un act cu triplă semnificaţie:
document medical şi ştiinţific, medico-judiciar şi contabil.
FO document medico-ştiinţific – cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic de
internare, la 72 ore, şi dg. de externare, ziua şi ora internării precum şi datele de la
externare.
FO document medico-legal - în diverse situaţii juridice cu care se confruntă pacientul sau familia
FO document contabil - în vederea justificării cheltuielilor efectuate de spital pentru investgaţii
şi procedee de dg. precum şi pentru tratament.
FO cuprinde cinci părţi:
• Partea 1- datele personale ale pacientului
• Partea II – anamneza
• Partea III – examenul obiectiv la internare
• Partea IV – foaia de evoluţie şi tratament
• Partea V – epicriza
• Partea 1
Datele personale ale pacientului –cuprind date de identificare ale pacientului: nume, vârsta,
sex, adresa şi număr de telefon, grup sanguin, stare civilă, locul de muncă şi ocupaţia, data
şi ora internării, dg. de trimitere şi dg. la internare.
Vârsta – imprimă anumite particularităţi ale bolilor depinzând de ea.
• în copilărie predomină bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela,
tusea convulsivă), boli congenitale, rahitismul etc
• în adolescenţă – angina streptococică cu complicaţiile ei, reumatismul poliarticular acut,
glomerulonefrita acută, cardita reumatismală; hepatita acută virală, tuberculoza pulmonară,
boli hormonale legate de pubertate
• adulţii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilărie (stenoza
mitrală, insuficienţa mitrală, insuficienţa cardiacă), boli congenitale-hipertensiunea arterială
esenţială, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal; boli câştigate prin anumite obiceiuri,
alimentaţie, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii,
cardiopatia ischemică acută şi cronică, hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV,
hemopatii maligne, cancer etc
• vârstnicii au o patologie specifică legată de ateroscleroză, lacunarism cerebral, accidente
neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cu diferite localizări,
infarctul miocardic, boala Alzheimer
Sexul – influenţează prin aspectele particulare morfo-fiziologice diferite la bărbaţi şi femei,
determinând boli care apar exclusiv la femei sau bărbaţi sau boli cu incidenţă mai crescută
la unii sau la alţii.
Femeile – au aspecte fiziologice legate de menarhă, graviditate şi menopauză, precum şi boli
specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col şi corp uterin.
• - mai frecvent apar stenoza mitrală, astmul bronşic, colecistite, litiaza biliară, colitele,
infecţiile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita
reumatoidă, cancerul mamar etc
Bărbaţii – au caracteristice bolile organelor genitale masculine: orhiepididimita, adenomul şi
cancerul de prostată, cancerul testicular; hemofiliile
- mai frecvent apar stenoza şi insuficienţa aortică, infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic,
bronşiectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita anchilozantă,
trombangeita obliterantă etc
Domiciliul şi locul naşterii – pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu patologii
specifice.
Guşa endemică sau distrofia endemică tireopată – apare în anumite zone cu conţinut scăzut de iod
(Mţii Apuseni, Maramureş); Nefropatia endemică balcanică – o nefrită tubulo-interstiţială
care apare mai ales în zona Dunării, la graniţa cu Bulgaria şi Serbia (MH, DJ, CS)
Talasemiile – anemii hemolitice congenitale care apar mai ales în Dobrogea, Delta Dunării şi
frecvent în Grecia
Malaria – apărea mai ales în zonele mlăştinoase, unde era prezent ţânţarul anofel, actual eradicat
în România dar boala este prezentă frecvent în ţările Africii
Parazitozele tropicale (tripanostomiaza, filarioza), holera se mai întâlnesc şi azi în ţări din Asia şi
Africa.
Ocupaţia şi locul de muncă – oferă date importante mai ales în cazul unor boli profesionale:
minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria morăritului – boli
pulmonare, din inds. solvenţilor organici - aplazii medulare,etc.

Partea a II-a
ANAMNEZA
• Noţiunea provine din asocierea celor două cuvinte greceşti:
Ana – înapoi, din nou
Mnesis – memorie
Este foarte utilă în orientarea spre un diagnostic şi ea depinde de experienţa şi mai ales de modul
de abordare de către medic al pacientului şi al anturajului. Uneori o anamneză corectă
conduce rapid spre orientarea către diagnostic, acesta fiind necesar pentru tratamentul de
urgenţă cum ar fi infarctul acut, intoxicaţiile medicamentoase sau alimentare, ulcerul
perforat, apendicita acută etc.
Informaţiile privind semnele şi simptomele de debut precum şi cauzele apariţiei lor sunt
definitorii în orientarea spre diagnostic.
MOTIVELE INTERNĂRII
Motivele internării – cuprind toate semnele şi simptomele pe care le poate preciza pacientul dar
acestea depind de modul de chestionare al pacientului şi de traducerea medicului în termeni
medicali. Ele vor fi grupate pe cât posibil pe aparate, având în vedere că pacientul poate
avea o asociere de boli.
Ex. – dureri precordiale, palpitaţii, dispnee după efort – ne orientează spre o boală cardiacă; tuse
productivă, junghi toracic, febră – spre o infecţie pulmonară; disurie, dureri lombare,
frisoane, febră, urini tulburi– spre o infecţie urinară.
ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE
Sunt necesare anumite întrebări privind rudele şi bolile mai importante apărute în familie. Sunt
boli care au transmitere ereditară cum ar fi: microsferocitoza ereditară şi alte anemii
hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar şi a tatălui, guta,
diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infecţia cu HIV etc.
Alte boli pot apare în familii ca şi boli cu predispoziţie ereditară cum ar fi: HTA esenţială, litiaza
biliară, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia,
obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemică etc.
Un alt aspect ţine de locul de coabitare şi de muncă în vederea depistării unor boli transmisibile
sau contagioase cum ar fi: tuberculoza la alţi membri ai familiei sau la colegi, alte boli
contagioase recente: hepatita acută, varicela, rujeola, scarlatina, boli parazitare.
 ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE
Au importanţă mare la copii dar şi la adulţi.
Ne interesează tipul de naştere (prematură, natural), probleme din copilărie (condiţii de locuit)
Aceste antecedente au importanţă mai mare la femei.
Vârsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte precise
privind durata lui, numărul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile feriprive.
De asemenea este importantă vârsta de instalare a menopauzei cu toate tulburările ei care
pot determina apariţia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice,
cancerul mamar sau uterin etc.
La bărbaţi este importantă aflarea momentului instalării pubertăţii şi tulburările apărute.
ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE
Se referă la toate bolile pe care le-au avut pacienţii din copilărie şi până în momentul internării
mai ales cele corelate cu motivele internării. Unele boli anterioare pot avea urmări în
timp. De ex. scarlatina sau infecţia streptococică (angine) poate determina GNA sau
RPA cu cardită reumatismală, valvulopatii, insuficienţă cardiacă.
Sunt obligatorii aflarea acestor boli, cunoscut fiind faptul că multe fac complicaţii la nivelul
mai multor aparate: boli digestive, cardio-respiratorii, respiratorii, renale, endocrine,
neurologice etc.
Infecţiile venerice, de tipul sifilisului şi mai ales SIDA sunt mai dificil de recunoscut.
Hepatitele virale cu virus B şi C pot avea ca şi cauză diverse tratamente anterioare injectabile,
transfuzii în antecedente.
Sunt importante intervenţiile chirurgicale, traumatismele, intoxicaţiile, tratamente
medicamentoase mai îndelungate, iradieri terapeutice.
CONDIŢIILE DE VIAŢĂ
Factorii de mediu, de la domiciliu şi de la locul de muncă pot constitui elemente de risc pentru
apariţia şi agravarea unor boli.
Locuinţa – poate interveni în apariţia sau agravarea unor boli preexistente prin condiţiile pe
care le oferă. De ex. o locuinţă insalubră, umedă sau cu praf, poate determina apariţia
rahitismului la copii şi a tuberculozei, mai ales cu o alimentaţie precară. De asemenea
praful, igrasia pot determina apariţia şi declanşarea astmului bronşic.
Alimentaţia – intervine în mai multe momente ale vieţii în apariţia unor boli. In copilărie o
alimentaţie carenţată, mai ales în vitamine şi proteine poate determina apariţia copiilor
subnutriţi, cu rahitism sau disproteinemii.
Excesul de glucide şi sau lipide, mai ales în prezenţa unor factori ereditari poate determina
apariţia obezităţii, a diabetului zaharat, a dislipidemiilor şi apoi a bolilor secundare lor,
ateroscleroza, cardiopatia ischemică, HTA, accidente neurologice şi boli osteo-articulare.
Alimentaţia dezordonată, fără orar fix şi mai ales în prezenţa unor factori nocivi, fumat, alcool,
pot determina apariţia ulcerului gastro-duodenal, gastritei, hepatopatiilor cronice,
enterocolitelor.
Consumul de toxice – în mod excesiv şi în colaborare cu o alimentaţie precară pot determina
apariţia şi agravarea unor boli hepatice, hepatita cronică etanolică, boli gastro-intestinale,
cardiace (cardiomiopatia dilatativă), neurologice şi psihice (delirium tremens).
Fumatul – are consecinţe directe asupra tractului respirator superior sau chiar a celui inferior
prin acţiunea cancerigenă a produşilor de ardere din tutun (gudroane, benzspiren) şi
apariţia cancerului de buză, laringian, bronho-pulmonar şi a altor boli respiratorii.
Bronşitele cronice, astmul bronşic, duc în timp la apariţia altor boli de tipul cordului
pulmonar cronic şi a gastritelor cronice.
Abuzul de medicamente – constituie actualmente un pericol iminent. Este vorba de consumul
de somnifere, de droguri (morfina, halucinogene, amfetamine, etc), anticoncepţionale,
antiinflamatoare. Modul şi locul lor de acţiune este diferit dar pot constitui cauze grave de
boli psihice, hepatice, gastrice, hematologice
CONDIŢIILE DE MUNCĂ
Uneori în anumite condiţii, locul de muncă şi profesia bolnavului pot constitui cauze morbide
pentru anumite boli. Din acest motiv a luat naştere şi specialitatea medicală, medicina
muncii, care a luat un mare avânt în ultimii ani. Cele mai cunoscute meserii cu factori
nocivi sunt: mineritul, morăritul, industria de prelucrare a produşilor de benzină, a
diluanţilor, etc. Un factor nociv şi recunoscut tot mai mult în ultimul deceniu este stressul.
ISTORICUL BOLII
Anamneza pacientului constituie modul în care putem afla toate aspectele legate de debutul bolii
sau al bolilor pentru care acesta s-a prezentat la medic.
Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale apariţiei lor,
caracterul simptomelor cu sau fără tratament, evoluţia lor în timp. Un inconvenient este
modul diferit de percepţie a durerii de către pacient, unii minimalizând durerea iar alţii
exagerând-o. Este important de a evidenţia pentru durere locul, intensitatea, iradierea,
evoluţia cu sau fără tratament, apariţia de semne de asociere.
Toate manifestările de boală cu evoluţia lor se vor descrie separat, cu termeni medicali, la acest
capitol, istoricul bolii fiind decisiv în diagnosticul şi atitudinea medicului pentru terapie.
EXAMENUL OBIECTIV Eficacitatea examenului obiectiv depinde de experienţa medicului
pentru a decela toate semnele patologice, pe care trebuie să le interpreteze în contextul
anamnezei efectuate în prealabil.
Metodele clasice ale examenului obiectiv constau în: inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie.
INSPECŢIA – constă în observarea vizuală a semnelor de boală pe toată suprafaţa corpului şi în
cavităţile accesibile.
• Corrigan –" problema medicilor nu este aceea că nu ştiu destul, ci că nu observă îndeajuns."
Inspecţia se face în condiţii de luminozitate corespunzătoare, de preferat lumina naturală şi va
ţine cont de pudoarea pacientului dar nu se va neglija nici o regiune a corpului, dacă se
explică necesitatea examenului.
Inspecţia se va începe cu extremitatea cefalică, urmată de gât, torace, membrele superioare,
abdomen şi membrele inferioare.
Este imperios necesar de a efectua examenul în poziţie statică şi apoi în mişcare.
PALPAREA – decelează modificările superficiale sau mai profunde produse de boală şi se
efectuează prin utilizarea pulpei degetelor sau a mâinii.Toate modificările decelate vor fi
descrise prin localizarea lor în raport cu regiunile topografice ale corpului, mărimea, forma,
conturul, consistenţa, sensibilitatea spontană sau la palpare şi mobilitatea lor.
PERCUŢIA – este o metodă digitală de completare a palpării în anumite modificări patologice.
Ea constă în lovirea uşoară, repetată a suprafeţei cercetate, în scopul explorării zonelor
subiacente. Percuţia se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al mâinii drepte
care loveşte, ca un ciocănel, degetul mijlociu al mâinii stângi, care este aplicată pe suprafaţa
zonei cercetate.
Percuţia poate fi: - superficială, când explorează zone până la 3-5 cm.adâncime,
- profundă, când explorează la o adâncime de 7 cm.
La percuţie se aude un sunet cu intensitate, tonalitate şi timbru caracteristice, depinzând de
prezenţa sau absenţa aerului în zona percutată.
Sunetul mat (matitatea) este dată de prezenţa unor ţesuturi sau organe fără conţinut aerian, cum
ar fi masa musculară, ficat, splină sau de un proces patologic dens, cum ar fi o colecţie de
lichid sau o tumoră.
Sonoritatea – este sunetul evidenţiat prin percuţia zonei plămânilor, fiind dată de conţinutul
aerian normal al alveolelor pulmonare.
Timpanismul – este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un conţinut
aerian în spaţii închise, cu pereţi regulaţi, cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic) sau în
cavernele pulmonare, patologic.
Hipersonoritatea – are caractere intermediare între sonoritate şi timpanism şi e dată de prezenţa
unei cantităţi crescute de aer în organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul pulmonar
Submatitatea – este un sunet intermediar între sonor şi mat, dat de diminuarea conţinutului
aerian faţă de situaţia normală (lichid în cavitatea pleurală dar în cantitate mică)
ASCULTAŢIA – este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la nivelul
organelor. In mod direct, dar neutilizată, se face cu urechea aplicată pe corpul pacientului.
Ascultaţia se face cu ajutorul stetoscopului, inventat de Laennec.
Prin ascultaţie se pot decela sunetele produse de mişcările respiratorii, de activitatea cordului, de
mişcările intestinale.
METODE INSTRUMENTALE
Examenul obiectiv complet este definitivat cu ajutorul unor instrumente: stetoscopul,
termometrul, tensiometrul, oscilometrul, spatula linguală, ciocanul de reflexe, cântarul,
speculum (auricular, nazal, vaginal, anal), oglinda frontală, otoscopul, oftalmoscopul, benzi
centimetrice, etc.
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL Se efectuează cu ajutorul inspecţiei, palpării, după
anamneză şi completate cu ajutorul unor mijloace instrumentale simple.
STAREA PSIHICĂ
Se apreciază în timpul efectuării anamnezei, prin conversaţia cu bolnavul, când se poate observa
comportamentul pacientului.Uneori aceste manifestări psihice pot fi revelatoare pentru dg.
unor boli dar este necesar ulterior consultul unui specialist psihiatru.
TULBURĂRI DE CONŞTIINŢĂ
Conştiinţa este capacitatea de integrare a pacientului în timp şi spaţiu. Aceste tulburări pot fi
foarte complexe.
Somnolenţa(torpoarea) – bolnavul este moleşit, vorbeşte cu greutate şi de obicei este febril sau
surmenat.
Obnubilarea – bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaţial şi apare în stări grave, în
intoxicaţii şi infecţii grave, în encefalopatii de diverse etiologii: hepatice, hipertensive, etc.
Stupoarea – este o tulburare gravă a conştiinţei, cu dezorientare temporo-spaţială evidentă,
amnezie – pierderea memoriei – şi survine în cazul tumorilor cerebrale, în encefalopatii sau
în stări toxice grave.
Pierderea cunoştiinţei – se întâlneşte în trei situaţii diferite:
• lipotimia sau leşinul
• sincopa sau pierderea bruscă şi tranzitorie a cunoştiinţei
• coma – pierderea cunoştiinţei pentru o perioadă mai îndelungată de timp care apare în
situaţii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoză, insuficienţa renală în stadiul de
uremie, insuficienţa hepatică, etc.
TULBURĂRI DE MEMORIE
Scăderea memoriei – apare la vârstnici cu ateroscleroză, în intoxicaţii grave, la astenici sau
surmenaţi.
Pierderea memoriei – amnezia – apare la pacienţii cu epilepsie, în caz de traumatisme cranio-
cerebrale, tumori cerebrale etc.
TULBURĂRI DE GÂNDIRE
Bradipsihia – gândirea întârziată – apare în hipotiroidism sau în stări depresive.
Obsesia – este o idee sau o imagine repetată în timp, de care pacientul nu se poate debarasa, deşi
este conştient că situaţia nu este normală. Ea apare în cazul unor astenii severe psihice sau
poate fi un simptom al schizofreniei.
Delirul – este un complex de idei false, trăite de bolnav ca şi reale şi apare în intoxicaţii,
traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infecţii grave.
 TULBURĂRI DE SENSIBILITATE ŞI DE PERCEPŢIE
Acestea pot fi de tipul halucinaţiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt percepţii
false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente în intoxicaţii grave, infecţii
severe sau în boli psihice.
TULBURĂRI DE AFECTIVITATE
Hipertimia – este o accentuare a trăirilor afective, manifestată prin euforie sau anxietate (teamă
fără cauză, încordare). Ea apare în angina pectorală, nevroze, surmenaj, toxicomanii etc.
Hipotimia sau apatia – constă în diminuarea sau dispariţia sensibilităţii la suferinţă şi apare în
nevroze, stări terminale ale unor boli grave.
ATITUDINEA
Prin ea, în medicină se înţelege absenţa sau modificarea posibilităţii de mişcare, deplasare sau de
efectuare a gesturilor de igienă personală, de alimentaţie etc. Deasemenea, atitudinea
reflectă şi poziţia pe care tinde bolnavul să o aibe în anumite suferinţe.
Atitudinea activă – reprezintă posibilitatea pacientului de a se deplasa, de a se alimenta, de a
efectua igiena personală.
Atitudinea pasivă – imposibilitatea de efectuare a acestor mişcări.
Atitudinile sau poziţiile forţate (impuse) – reprezintă diferite poziţii impuse de anumite
suferinţe pe care le adoptă bolnavul în vederea reducerii durerii sau efectuării unor funcţii.
Atitudine antalgică – reprezintă poziţii forţate de diverse dureri în evoluţia unor boli. De ex.
poziţia ghemuită în ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral în pleurită sau fracturi
costale etc.
Atitudini antidispneice – ortopneea (poziţia semişezândă) – apare la bolnavii cu dispnee;
decubitul lateral pe partea bolnavă la pacienţii cu pleurezie exudativă; poziţia cu torace
aplecat anterior în pericardita exudativă, etc.
Atitudini forţate de contracturi musculare patologice: în meningită – cocoş de puşcă, culcat
lateral, cu capul în extensie şi cu coapse şi gambe flectate; în tetanos -opistotonus – decubit
dorsal, cu corpul sprijinit pe cap şi cîlcâi, ca un arc; în hernia de disc lombar – poziţia
corpului este deviată lateral datorită scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale
unilateral.
TIPUL CONSTITUŢIONAL ŞI STAREA DE NUTRIŢIE
Tipul constituţional se referă la structura corporală a pacientului şi la aspectul său general, în
funcţie de conformaţia dobândită prin ereditate sau prin factori fiziologici sau patologici.
Pentru orientarea tipului constituţional se apreciază şi dezvoltarea staturală a bolnavului,
care poate fi determinată de factori ereditari, endocrini sau de mediu şi este în corelaţie cu
creşterea oaselor.
Tipurile constituţionale pot fi de trei feluri:
Tipul astenic – ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC, boli psihice.
Tipul picnic – endomorf - mic de statură, cu dezvoltarea ţesuturilor rezultate din transformarea
endodermului, este predispus la ateroscleroză, obezitate, HTA, diabet zaharat etc.

Tipul stenic – mezomorf – intermediar între primele, este predispus la boli osteo-articulare şi
musculare.
Din punct de vedere statural apar alte aspecte:
• Nanismul hipofizar sau piticul – apare în insuficienţa hormonului somatotrop din copilărie
• Nanismul din stenoza mitrală apare mai tardiv la persoanele care fac cardită reumatismală
în cadrul RPA –lui
• Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism), rahitism,
etc.
Gigantismul hipofizar – este o creştere staturală exagerată prin exces de hormon somatotrop în
copilărie
• Acromegalia – este o creştere exagerată a extremităţilor corpului, tot prin hipersecreţia
hormonului somatotrop, începând din copilărie
• Eunocoidismul – dezvoltarea normală a corpului dar cu deficit în dezvoltarea organelor
genitale şi a activităţii sexuale

Starea de nutriţie – se apreciază prin analiza dezvoltării ţesutului celular subcutanat şi a celui
muscular; se examinează prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului şi
prin raportul greutate- înălţime.
Semnificaţiile patologice ale stării de nutriţie constau în aprecierea îngrăşării sau slăbirii
excesive.
Slăbirea excesivă a unui individ este un semn de gravitate a unei boli şi poate constitui un
simptom pentru el. Caşexia reprezintă starea excesiv de slabă a unui bolnav şi poate apare
în carenţe alimentare, boli endocrine, stenoza pilorică, boli toxico-infecţioase grave,
cancere, boli psihice, etc.
Obezitatea sau îngrăşarea excesivă apare în caz de supraalimentaţie sau în dezechilibre endocrine
şi predispune la ateroscleroză, HTA, infarct miocardic, artroze, deficienţe respiratorii, etc.
FIZIONOMIA ŞI FACIESUL
FIZIONOMIA Aspectul figurii corespunde în general stării psihice a pacientului şi este în
corelaţie cu gravitatea bolii. Fizionomia suferindă apare la cei cu simptome importante sau
care prezintă boli psihice cu stare depresivă. In acelaşi timp pacienţii pot exprima şi alte
stări: indiferenţă, oboseală, satisfacţie, fericire sau nelinişte.

FACIESUL
Faciesul reprezintă conformaţia feţei şi a capului şi poate avea o semnificaţie de mare valoare
semiologică în precizarea diagnosticului.
Aspecte importante ale feţei sunt:
Faciesul hipocratic: o faţă trasă, cenuşie, cu ochi înfundaţi în orbite, cu şanţuri nazo- labiale
adâncite, cearcăne şi nas ascuţit.Apare în afecţiuni grave cu atingere peritoneală, de tipul
peritonitelor prin perforaţie.
Faciesul basedowian: este caracteristic afecţiunii de bază, boala Basedow, cu exoftalmie
bilaterală sau asimetrică, fantă palpebrală larg deschisă, privire vie, inteligentă, uneori
clipire rară; anxietate cu aspect de spaimă îngheţată.
Faciesul mixedematos: apare ca o lună plină, cu faţă rotundă, infiltrată, palidă, inexpresiv,
alopecia jumătăţii externe a sprâncenelor, macroglosie cu amprentele dinţilor, voce aspră şi
groasă, păr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specifică hipotiroidismului. Acest aspect este
denumit facies buhăit.
Faciesul acromegalic: apare în hipersecreţia de hormon somatotrop hipofizar şi apare cu o
dezvoltare accentuată a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor şi
mentonului.(prognatism)
Faciesul mitral: apare la pacienţii cu afectarea valvelor mitrale şi este tipic, cu cianoza obrajilor,
nasului, buzelor şi urechilor, pe un fond palid al restului tegumentelor.
Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide şi apare în anemiile
severe mai ales de tip feripriv.
Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, apărând culoarea roşie vineţie, mai ales la nivelul
extremităţilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului şi menton. Apare la cei cu poliglobulii
secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febră mare.
Faciesul hectic: apare cu pomeţii obrajilor roşii pe un fond palid al feţei, mai ales la cei cu forme
grave de TBC.
Faciesul cirotic sau hepatic: prezintă o culoare galbenă teroasă (icterică sau subicterică), cu
venectazii pe pomeţii obrajilor şi pe nas, buze subţiate, roşii, carminate. Apare la cei cu
hepatită cronică activă şi la cei cu ciroză.
Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaţii adenoide şi apare un
facies cu îngustarea nasului, proeminenţa buzei şi a arcadei superioare. Concomitent apare
o voce tipică, nazonată şi tulburări ale auzului.
Faciesul rigid, fără mimică apare la pacienţii cu boală Parkinson.
Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecreţiea hormonilor glucocorticoizi
suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lună plină), cu piele roşie violacee, gura
mică, acnee, gât gros aşa numit "de bizon" iar la femei apare şi hirsutismul (mustăţi şi
barbă)
Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienţii cu LED (lupus eritematos diseminat) şi apare cu
o erupţie cutanată caracteristică sub formă de fluture la nivelul nasului şi obrajilor.Erupţia
este eritematoasă cu scuame fine.
Faciesul din sclerodermie apare rigid, parcă micşorat, fără riduri şi cute faciale, inexpresiv, cu
nas şi buze subţiri. A fost comparat cu o icoană bizantină.
Faciesul vultuos este tipic pentru pacienţii cu febră mare, cum ar fi în pneumonii,
bronhopneumonii, gripe,etc.
Faciesul asimetric apare în paralizia de nerv facial, când o parte a feţei este paralizată şi
determină asimetria feţei.
Faciesul ca o pară apare la cei cu parotidită epidemică sau cu adenopatii mari submandibulare.
• MERSUL
Mersul pacienţilor constituie un alt indiciu important pentru dg., mai ales în bolile neurologice
dar şi în afecţiuni ale aparatului locomotor.
Mersul antalgic – apare din cauza unor dureri şi este întâlnit în boli reumatice sau în suferinţele n.
sciatic.
Mersul rigid – apare la aterosclerotici sau în b. Parkinson şi este un mers cu paşi mici.
Mersul dezordonat – apare în coree, complicaţie neurologică din RPA.
Mersul cosit – apare în hemipareze spastice şi membrul descrie un arc de cerc în timpul mersului.
Mersul talonat –ataxic, pe călcâie, apare în sifilisul cu localizare la măduva spinării, tabes.
Mersul stepat – apare în paralizia de sciatic popliteu extern.
Mersul legănat, de raţă – apare în miopatiile grave.
Mersul ataxic – apare în afecţiunile cerebeloase şi pacientul merge încet cu picioarele depărtate şi
cu privirea în jos.
Mersul ebrios – apare în intoxicaţiile acute cu alcool cu barbiturice, în sindroamele cerebeloase.
Mersul adinamic – miastenia gravis, b. Addison, neoplazii în faze terminale
• MIŞCĂRILE INVOLUNTARE
Aceste mişcări sunt anormale şi involuntare, ele fiind determinate de contracţii musculare
nedorite şi apar în leziuni ale sistemului nervos extrapiramidal şi boli metabolice.
Fasciculaţiile şi fibrilaţiile musculare sunt contracţii rapide, limitate la suprafaţa muşchilor,
fiind determinate de intoxicaţii endo (insuficienţa hepatică, insuficienţa renală
decompensată, insuficienţa respiratorie etc) sau exogene.
Tremurăturile – sunt oscilaţii ale extremităţilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai ales la
nivelul membrelor superioare, în caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, în
hipertiroidism sau în emoţii, intoxicaţii cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza în
plăci. Tremurăturile din Parkinson sunt rare, apar numai în repaus şi sunt mai frecvente la
nivelul capului şi membrelor superioare. In encefalopatia portală şi insuficienţa hepatică
apar tremurături mai ample şi rare, ca bătăile aripilor de pasăre, fiind denumite flapping-
tremor.
Mişcările atetozice – sunt mişcări lente, permanente şi apar în boli ale nucleilor bazali ale
creierului (boala Wilson sau degenerescenţa hepatolenticulară)
Mişcările coreice – sunt mişcări ample, involuntare, rapide, aritmice şi de scurtă durată şi apar în
leziuni cerebrale din cadrul RPA, în encefalite, etc.
Convulsiile – sunt contracţii intermitente ale muşchilor, cu o durată variabilă. Ele pot fi tonice şi
produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, când produc mişcări violente,
ample, dezordonatate ale întregului corp. Ele pot fi şi mixte, tonico-clonice. Apar în
epilepsie, hipertensiunea intracraniană, tulburări metabolice sau vasculare cu răsunet pe
creier sau în intoxicaţii exogene.
Contractura permanentă – tetanos, tetanie, turbare, afecţiuni cerebrale, isterie.
EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR ŞI FANERELOR
CULOAREA TEGUMENTELOR
Paloarea – este culoarea mai deschisă a tegumentelor şi mucoaselor şi apare în caz de reducerea
circulaţiei superficiale, prin vasoconstricţie sau mai frecvent apare în anemii.
In anemii culoarea poate să difere în funcţie de tipul de anemie.
In anemia feriprivă – apare o paloare de ceară sau ca varul în funcţie de tipul de anemie feriprivă:
posthemoragie acută sau cronică.
In anemiile hemolitice şi megaloblastice – apare o culoare gălbuie, ca paiul de grâu copt.
In leucemii cronice şi IRC – apare o culoare gri-pământie
In endocardita bacteriană infecţioasă – paloarea este de tip cafea cu lapte.
Paloarea se observă cel mai bine la palme, mucoase şi unghii. Ea poate fi localizată sau
generalizată.
Roşeaţa – apare prin vasodilataţie accentuată sau prin creşterea cantităţii de oxihemoglobină în
circulaţie (poliglobulie)
Ea apare după expunere la temperaturi înalte sau în stări febrile, după efort fizic, la cei cu
distonie neuro-vegetativă, la femei în perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, în
intoxicaţia cu oxid de carbon, în poliglobulii primare sau secundare.
Cianoza (kianos) – este o culoare albăstruie – vineţie a pielii şi mucoaselor şi apare din cauza
creşterii nivelului hemoglobinei reduse în vasele mici în anumite teritorii.
Cianoza poate fi adevărată sau falsă.
Cea adevărată apare în condiţii de creştere a cantităţii absolute de Hb. redusă în capilare (peste
nivelul de 5 g /100 ml sânge). Ea apare mai bine la extremităţi şi depinde de anumiţi factori:
volumul capilarelor cutanate şi mucoase, grosimea şi transparenţa învelişului cutaneo-mucos (cel
mai bine se observă la lobul urechilor, pomeţi, buze şi patul unghial).
pigmentaţia pielii (la rasa neagră sau alte hiperpigmentări cutanate) se caută mai bine la palme
sau mucoasa conjunctivală
asocierea cu alţi pigmenţi în acelaşi timp, de ex. cu icterul
concentraţia Hb. în sânge, ea apărând mai repede la cei cu poliglobulie decât la cei cu anemie
Cianoza falsă apare în următoarele situaţii:
intoxicaţia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare albăstruie cu tentă
carminată
policitemia vera, când cianoza are aspect roşu-vineţiu
methemoglobinemie şi sulfhemoglobinemie (intoxicaţia cu nitriţi, nitrotoluen, benzen etc)
argiria – depozitarea sărurilor de argint în tegumente, dând o coloraţie albastră-cenuşie
In apariţia cianozei are importanţă nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la valori
sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evidenţiată. Din punct de vedere fiziopatologic şi
clinic, cianoza se împarte în: cianoză centrală şi periferică.
CIANOZA CENTRALĂ – este dată de saturarea insuficientă a sângelui arterial cu oxigen,
tradusă prin creşterea nivelului absolut al Hg. reduse în sângele arterial peste valoare limită
de 5 g/100 ml. Această cianoză este generalizată şi interesează atât tegumentele cât şi
mucoasele, iar temperatura nu este scăzută, aşa zisa cianoză caldă. Ea se intensifică la efort
iar la digitopresiune sau vitropresiune coloraţia cianotică se reface fără roşeaţă
intermediară.
Cauzele cianozei de tip central sunt:
1. Cauze respiratorii: în afecţiuni ale aparatului respirator care conturbă procesul normal de
hematoză, astfel încât sângele nu se mai oxigenează suficient la nivelul plămânilor:
- afecţiuni care reduc patul de hematoză: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC miliar,
fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-
scoliotic, etc.
- afecţiuni care produc obstrucţia căilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care comprimă
căile respiratorii, astmul bronşic, BPCO, etc.
2. Cauze cardiace:
- insuficienţa cardiacă stângă din cardiopatia ischemică, infarctul miocardic, HTA, valvulopatii
mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburări de ritm şi conducere. In aceste condiţii creşte
presiunea în circulaţia pulmonară, ceea ce duce la diminuarea schimburilor gazoase la nivel
alveolo-capilar. In insuficienţa cardiacă stângă, cianoza se poate instala în mod brusc ca în
edemul pulmonar acut sau în mod cronic, progresiv în alte forme de IC stg.
- cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la naştere, persistând toată viaţa –
boala albastră. Aceşti copii au o dezvoltare staturo-ponderală deficitară, au redusă
capacitatea de efort (apare faciesul negroid). In caz de defecte septale izolate, cianoza
lipseşte iniţial, ca urmare a presiunii mai mari în inima stg. Cianoza apare mai târziu când
se inversează şuntul, din cauza creşterii presiunii sângelui în inima dreaptă. In cardiopatiile
congenitale cianogene (cu comunicare între inima dreaptă şi stângă), şuntul veno-arterial
aduce în sistemul arterial o cantitate de sânge venos nesaturat în oxigen.Aşa apare cianoza
din tetralogia Fallot, defect septal combinat cu obstrucţie la nivelul circulaţiei pulmonare,
etc.
- persistenţa canalului arterial, cu hipertensiune pulmonară asociată când apare o cianoză centrală
dar doar la nivelul membrelor inferioare. - fistulele arterio-venoase pe vase mari şi
mijlocii, cu şunt veno-arterial după anevrisme sau pe vase mici, în telangiectazia ereditară.
3. Cauze mixte: cardiace şi respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic în care apare suferinţa
inimii drepte consecutiv unei afecţiuni bronhopulmonare.
CIANOZA PERIFERICĂ – este determinată de o vasoconstricţie urmată de încetinirea vitezei
circulaţiei sângelui într-o zonă periferică, ceea ce duce la extracţia crescută a oxigenului de
către ţesuturi, din sângele arterial. Acest tip de cianoză interesează de obicei doar
tegumentele, temperatura lor fiind scăzută (cianoza rece) iar după digitopresiune sau
vitropresiune, coloraţia cianotică se reface, trecând printr-o fază de roşeaţă.
Cianoza periferică poate fi generalizată sau localizată.
Cianoza generalizată – apare după expunere la frig sau în insuficienţa cardiacă congestivă, când
se asociază şi o vasoconstricţie cutanată compensatorie. Ea este mai pronunţată la
extremităţi care sunt reci iar în insuficienţa cardiacă dreaptă sau congestivă, apar şi
edemele. Alte cauze sunt insuficienţa tricuspidiană şi pericardita constrictivă, când mecanismul
este altul
şi anume prin creşterea presiunii în teritoriul venos, urmată de dilatarea plexurilor venoase
subpapilere. In aceste cazuri cianoza este asemănătoare cu cea din obstrucţiile venoase
localizate.
Cianoza localizată – apare în obstrucţiile trunchiurilor venoase sau arteriale şi este strict
localizată la teritoriul corespunzător. Dacă obstacolul este pe cava superioară apare cianoza
extremităţii cefalice, a membrelor superioare, a gâtului şi a părţii superioare a toracelui
(cianoza în pelerină cu sau fără edem). In caz de obstrucţii pe trunchiuri venoase mijlocii,
cum ar fi în tromboflebite, apare cianoza acelui segment sau membru, alături de alte
modificări, căldură, arsuri, etc.
Tulburările de pigmentare ale tegumentelor cuprind hipomelanozele şi hipermelanozele.
Hipomelanozele sunt caracterizate prin scăderea sau absenţa pigmentului melanic. Din acest
grup fac parte albinismul caracterizat prin absenţa pigmentului în piele, păr şi ochi şi
vitiligo caracterizat prin apariţia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat.
Hipermelanozele apar prin creşterea numerică a celulelor melanice şi supraîncărcarea lor cu
pigment şi sunt datorate cauzelor hormonale: insuficienţa cronică a glandelor suprarenale
(boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete brun roşietice mici pe
obraji, umeri, spate, faţa dorsală a mâinilor apar prin pigmentarea pielii sub formă de pistrui
şi au caracter familial şi constituţional.
Icterul este coloraţia galbenă a pielii, mucoaselor şi sclerelor determinată de impregnarea
acestora cu bilirubină cînd aceasta are valori crescute în sânge (peste valoarea normală de
1mg la 100 ml sânge).
Culoarea icterică apare în icterul hemolitic (prin formare în exces a bilirubinei din hemoglobină),
icterul hepatic (hepatită acută virală, hepatită cronică, ciroză hepatică), icterul prin
obstrucţia căilor biliare(icter mecanic sau obstructiv).
Culoarea galbenă a tegumentelor, fără modificarea sclerelor se produce în carotenism
(depozitarea tisulară a carotenilor), în insuficienţa renală cronică (prin retenţia
cromogenilor urinari) sau în tratamentul indelungat cu mepacrină (culoarea fiind
considerată în acest caz pseudoicterică).
LEZIUNILE CUTANATE
Macula este o pată netedă, de culoare roz sau roşiatică, de dimensiuni mici (sub 1cm diametru)
care nu depăşeşte planul tegumentar şi apare în boli eruptive infecţioase ca rujeola,
rubeoola, febra tifoidă.
Papula este o proeminenţă mică pe piele, rotundă cu diametru sub 0,5 cm palpabilă; apare în
scarlatină, urticarie.
Nodulul este o formaţiune dermică sau hipodermică de dimensiuni variate, palpabilă ce apare în
xantomatoză, lipomatoză, eritem nodos.
Vezicula este o formaţiune în relief, cu diametrul sub 1cm, cu conţinut lichidian care apare în
varicelă, zona zoster, herpes.
Bula este o veziculă cu conţinut purulent care apare în acnee, variolă, impetigo.
Chistul este o colecţie încapsulată cu conţinut lichid sau semilichid.
Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafaţa tegumentului care apar în evoluţia
herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraţii sau la nivelul eczemelor
cutanate.
Cicatricea apare prin vindecarea plăgilor cutanate unde se dezvoltă un ţesut fibros.
Fisurile sunt soluţii de continuitate liniare care ajung până la nivelul dermului.
Eroziunea este o pierdere de substanţă care interesează epidermul.
Ulceraţia este o pierdere de substanţă mai profundă ce interesează şi dermul.
Gangrena este o necroză a ţesutului şi straturilor subiacente care se poate suprainfecta devenind
fetidă.
Escara este o gangrenă mai profundă circumscrisă, situată la nivelul zonelor supuse presiunii
externe (fese, regiunea sacrată, călcâie).
Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul cărora pielea este subţiată şi încreţită şi se produc prin
ruperea fibrelor elastice din derm. Apar în cazul creşterii în volum a abdomenului (sarcină,
ascită) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odată cu slăbirea rapidă şi accentuată a
pacientului.
Leziunile vasculare la nivelul pielii
Peteşiile sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de formă rotundă sau ovală ce apar
pe piele sau mucoase.
Echimozele sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm.
Telangiectaziile sunt dilatări ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar în hipovitaminoze B,
sarcină, ciroză, consum de anticoncepţionale.
Examenul părului
Hipotrichoza reprezintă rărirea părului (hipotiroidism, boala Addison).
Calviţia este pierderea pilozităţii pe o arie determinată.
Alopecia este căderea părului de pe cap, dinrădăcina sa.
Hipertrichoza este creşterea densităţii părului în zonele cutanate caracterizate prin pilozitate.
Hirsutismul reprezintă o hipertrichoză pe zone mai extinse
Modificările calitative ale părului se referă la grosimea firului, luciul şi pigmentarea părului.
Examenul unghiilor
Se analizează forma, grosimea, friabilitatea şi culoarea lor.
Modificările de formă constau în bombarea sau excavarea unghiilor.
Bombarea – accentuarea patologică a convexităţii unghiilor apare în cazul degetelor hipocratice
şi se caracterizează prin hipertrofia ţesuturilor moi ale ultimei falange şi aspectul unghiei de
sticlă de ceasornic. Aspectul apare în diverse boli bronho-pulmonare (neoplasm,
bronşiectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiţiale), boli cardiace (angio-
cardiopatii congenitale, endocardita infecţioasă, insuficienţa cardiacă), boli digestive
(ciroză hepatică, polipoză intestinală, rectocolită ulcero-hemoragică), poliglobulii.
Escavarea unghiilor (coilonikia) apare în anemii feriprive, mixedem, acromegalie.
Sistemul adipos şi muscular
Ţesutul adipos se pune în evidenţă prin inspecţia generală şi prin măsurarea pliului cutanat pe
abdomen sau pe braţ, apreciindu-se astfel starea de nutriţie a pacientului.
Sistemul muscular se examinează prin inspecţie şi palpare, constatând astfel dezvoltarea şi
tonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie musculară sau aspect
normal.
Sistemul ganglionar
Ganglionii limfatici superficiali sunt localizaţi occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear,
inghinal şi în spaţiul popliteu.
Prin inspecţie se pot observa ganglionii în caz de adenopatie importantă în locuri precum axila
sau inghinal.
Palparea ganglionilor se face cu ambele mâini, simetric, începând din zona occipitală continuând
apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu următoarele caractere:
localizarea ganglionilor, numărul, volumul lor, consistenţa, sensibilitatea, mobilitatea şi
starea tegumentelor supraiacente. Se pot întâlni: ganglioni unici sau multipli, localizaţi sau
generalizaţi, confluenţi, mobili sau fixaţi, de diverse mărimi şi forme (rotunzi, ovali,
neregulaţi) dureroşi sau nedureroşi, consistenţă mai scăzută sau mai crescută, cu tegumente
nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare.
Modificări ale ganglionilor pot apare în boli infecţioase acute sau cronice, boli ale sângelui
şi organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizări ce pot determina
metastaze ganglionare localizate sau generalizate.
 Sistemul osteo-articular
Examenul obiectiv al oaselor
Fracturile se caracterizează prin mobilitate anormală a unui segment osos şi crepitaţii osoase.
Deformările osoase apar prin creşterea şi dezvoltarea anormală a oaselor, prin proliferări
tumorale sau tulburări endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism, osteomalacie,
boala Paget).
Examenul obiectiv al articulaţiilor
Se referă la volumul, sensibilitatea, deformările şi mobilitatea ariculaţiilor şi la ţesuturile
periarticulare.
Congestia – coloraţia roşiatică a tegumentelor din jurul articulaţiilor apare în cazul artritelor
(inflamaţii articulare).
Tumefacţia ţesuturilor periarticulare duce la deformarea articulară, durere spontană la mişcare şi
limitarea mobilităţii articulare.
Tumefacţia articulară apare în artrite şi poate realiza aspecte diverse semnificative pentru bolile
însoţite de modificări articulare (reumatism articular acut, poliartrita reumatoidă, artrite
reactive, lupus eritematos sistemic, boli de colagen).
Tumefierea articulaţiilor poate fi provocată de acumulare de lichid în cavitatea articulară, în
special la articulaţiile mari, genunchi, lichidul evidenţiindu-se clinic prin semnul denumit
şocul rotulian .
Tofii gutoşi – nodozităţi cutanate ce se formează prin depozite de urat de sodiu în jurul
articulaţiilor şi au semnificaţie pentru boala metabolică numită gută.
Durerea articulară – sensibilitatea se constată prin palparea articulaţiilor şi prin mişcările active
sau pasive efectuate de pacient.
Deformările articulare se observă la inspecţia atentă, având semnificaţie în artrite sau în artroze
(procese degenerative articulare, cu caracter cronic).
Mobilitatea articulară se evidenţiază prin mişcările active sau pasive ale articulaţiilor, bolile
articulare determinând reducerea sau dispariţia mobilităţii unei artculaţii fie din cauza
durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare.
La mobilizarea articulaţiilor se pot auzi zgomote anormale – crepitaţii articulare ce pot apare în
artroze sau în distrucţii ale suprafeţelor osoase care participă la formarea articulaţiilor.
Elaborarea planului de îngrijire la o pacientă cu cancer de col uterin
Interviul
• Informaţii personale:
• Numele şi prenumele: Paula E.
• Vârsta: 46 ani.
• Starea civilă: căsătorită.
• Număr copii: 2.
• Naţionalitate: română.
• Limba vorvită: româna.
• Religia: ortodoxă.
• Profesia: telefonistă.
• Domiciliul: com. Negreşti, Constanta
• Data internării: 23.04.2011.
Diagnosticul:
• Neoplasm de col uterin st. IIb.
Motivele internării:
• Astenie, adinamie, dureri hipogastrice şi lombare, tahicardie.
• Sângerare la contact sexual, leucoree.
Istoric:
• Pacienta declară prezentarea la medicul specialist pentru dureri în etajul inferior abdominal
şi sângerare la contact sexual.
• Examenul clinic şi citodiagnosticul evidenţiază cervicita cronică cu FCD tip IV şi V.
• Se internează pentru elucidarea diagnisticului şi tratament de specialitate.
Antecedente personale:
• Menarha la 16 ani.
• Ciclu regulat.
• Naşteri 2.
• Avorturi 2 spontane şi 6 la cerere.
Comportarea faţă de mediu: orientată temporo-spaţial.
Obişnuinţe de viaţă:
• Alcool – consum ocazional.
• Cafea – 1-2 cafele pe zi.
• Tutun – fumează 5 ţigări pe zi.
• Drog – neagă consumul.
• Dietă / regim alimentar – dietă obişnuită, fără restricţii, săracă în lichide. 3-4 mese pe zi.
• Alergii cunoscute – nu se cunosc.
Examen clinic general:
• Greutatea: 63 kg.
• Înălţimea: 160cm.
• Tegumente şi mucoase: normal colorate.
• Ţesut subcutanat: normal inserat.
• Sistem limfo-ganglionar: ganglioni limfatici nepalpabili.
• Sistem osteoarticular: aparent integru.
• Sistem musculat: normomotor, normokinetic.
• Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic.
• Aparat cardio-vascular: şoc apexian spaţiul V intercostal stg. TA – 130/70 mmHg, puls 86
bătăi pe minut
• Aparat digestiv: tranzit intestinal fiziologic.
• Aparat renal: loje renale libere, micţiuni fiziologice.
Explorări:
• Grup sanguin A II, Rh pozitiv.
• TA – 95/70 mmHg.
• Puls 100 bătăi pe minut.
• GA – 4500 / mmc.
• GR – 1.200.000 / mmc.
• VSH – 40 mm /1h.
• Hematocrit – 43%.
• Hemoglobină – 14,5 g%.
• TS – 3 minute.
• TC – 5 minute.
• Sumar de urină – frecvente leucocite şi rare epitelii plate.
Externarea:
• Bolnava se externează cu o evoluţie bună tinzând spre o vindecare completă.
• Recomandări: evitarea eforturilor fizice mari, a frigului şi a umezelii, evitarea alcoolului şi
a tutunului, repaus sexual 40 de zile.
 Nevoile fundamentale după V. Henderson.
APLICAREA PROCESULUI DE NURSING
Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale
Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie
• Pacienta prezintă cai respiratorii superioare libere si integre, toracele este normal
conformat, sonoritate pulmonara, murmur vezicular, respiraţie normala, ampla, cu o
frecventa de 18 respiraţii/ minut. Mucoasa respiratorie este umeda cu secreţii reduse.
• Zgomote cardiace egale, ritmice, bine bătute, 75 pulsaţii/ minut, tensiunea
arteriala este de: TA=130/80 mmHg.
• Tegumentele sunt calde, prezintă o coloraţie roza.
Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
• Bolnava serveşte mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezintă mucoase de culoare roza,
fara ulceraţii, gingiile sunt aderente la dinţi. Masticaţia este uşoara, digestia lenta si
nestingherita.
• Ii plac prăjiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1800-2000 ml lichide,
prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc.
• Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,62 m
Nevoia de a elimina
• Pacienta prezintă micţiuni spontane nedureroase cu o frecventa de 3-4 /zi, avind culoare
galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1300-1400 ml pe 24 de ore.
• Tranzitul intestinal este normal.
Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura
• Pacienta este o fire liniştita, prezintă o coordonare armonioasa a miscarilor, este o persoana
politicoasa, ii place sa vorbească mult.
• După operaţie este a dinamica, se simte mai slăbita, nu are forta fizica totala, sta in pat mai
mult si citeşte. Refuza sa se ridice din pat , singura , din cauza fricii de a nu cade
Nevoia de a se odihni si a dormi
• Pacienta doarme bine, somnul este odihnitor, problema este ca adoarme greu. Are un somn
zilnic de 6-7 ore. Problema este ca si in spital adoarme mai greu, acuzind semne de
iritabilitate.
Nevoia de a se îmbracă si a se dezbracă
• Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentaţie eleganta, se machiază. Se îmbracă
adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentaţie proprie.
Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
• Este o persoana curata , îngrijita, face dus zilnic, este foarte preocupate de aspectul ei fizic.
Pielea este curata , unghiile sunt curate.
Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normale
• Pacienta prezintă tegumente caldute cu transpiraţii minime. Afirma ca ii place anotimpul
vara. Temperatura ei normala se încadrează intre valorile 36,2 - 36,9 .
Nevoia de a evita pericolele
• Se adaptează mediului in care traieste si lucrează, ştie sa evite pe cat posibil situaţiile
conflictuale ce pot surveni. Se adaptează uşor unor situaţii noi.
• Despre starea sa actuala de sănătate, despre boala ei cunoaşte puţin, este îngrijorata si vrea
sa ştie la ce se poate aştepta.
Nevoia de a comunica
• Doamna G. F. Este o persoana uşor sociabila, vorbeşte cu plăcere despre ea, despre familia
ei, despre locul ei de munca. Ii place va vorbească despre Marea Neagra, oraşul Constanta
fiind oraşul ei natal.
Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
• Nu se lasă aşa de uşor convinsa in luarea unor decizii.
• Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roagă zilnic pentru
sănătatea ei si a familiei sale. Doreşte mult sa se vindece.
Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării
• Afirmativ din spusele ei releva ca este mulţumita de ceea ce a realizat pina la momentul
respectiv in viata ei. Doreşte ca cit mai repede posibil sa poată pleca acasă sa se intilneasca
cu familia.
Nevoia de a se recrea
• Ii plac emisiunile informative la TV, dintre telenovele are puţine preferinţe. Ştie sa gătească
bine. Urmareste cu nerăbdare emisiunea „Dansez pentru tine”.
Nevoia de a invata cum sa-ti păstrezi sănătatea
• Pacienta se interesează de boala ei, se adresează cu încredere, pentru informaţii personalului
medical care se ocupa de îngrijirea sa.
• Culegerea datelor cuprinde date pre si post operator, datele sunt obţinute direct de la
pacienta prin intermediul unui dialog, efectuat in ziua 3 postoperator.
In urma culegeri datelor chiar din ziua internării, am stabilit următoarele nevoi alterate:
• Nevoia de a se odihni si a dormi
• Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura
• Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
• Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
S-au găsit următoarele probleme de dependenta:
• Incomoditate, disconfort
• Durere
• Alterarea tegumentelor si a fanerelor
• Gastrita – greata, vărsături, dureri localizate epigastric
• Refuz de a se mobiliza
Nevoia Manifestări de independenţă Manifestări de Sursa de
fundamenta dependenţă dificultate
lă

Nevoia de a Frecvenţă respiratorie de 16 r/minut Uşoară polipnee Dureri difuze

respira şi de a Respiraţie ritmică Torace normal conformat abdominale
avea o bună Sonoritate pulmonară prezentă Murmur vezicular fiziologic Mucoasa respiratorie
circulaţie umedă
TA 130/80 mmHg Pulsul 68/minut Zgomote cardiace rimice

Nevoia de a Apetit păstrat Alimentaţie echilibrată Hidratarea suficientă cca. 2 l pe zi Inapetenţă Anxietate
bea şi de a Starea
mânca depresivă

Nevoia de a Culoarea urinei este galben – închis, cu aspect normal Micţiuni fiziologice nedureroase Metroragie Cancer de col
elimina Scaun 1 pe zi, de aspect normal Diureză 1500 ml/24 ore uterin

Nevoia de a se Mobilizare activă Dificultate în mişcare Dureri

mişca şi a Slăbiciuni
avea o buna Oboseală
postură

Nevoia de a Somn fiziologic 6-8 ore pe zi odihnitor Vise agreabile, fără coşmar Trezire frecventă Durere
dormi şi a se Somn de 6-7 ore NelinişteStres
odihni necorespunzător

Nevoia de a se Nevoia poate fi satisfăcută fără dificultate Veştminte adaptate vârstei şi stării actuale. Necesită veştminte Spitalizare
îmbrăca şi adaptate stării
dezbrăca fiziologice prezente

Nevoia de a Temperatura corpului este de 36, 8 0 C

menţine Tegumente calde, catifelate
temperatura
corpului în
limite normale

Nevoia de a fi Nevoia poate fi satisfăcută fără dificultate Tegumentele şi mucoasele sunt curate, Necesitatea unei Hemoragia
curat, îngrijit, îngrijite Pacienta se poate îngriji autonom, fără ajutor toalete genitale genitală
de a-şi proteja frecvente
tegumentele şi
mucoasele

Nevoia de Organe de simţ integre Bolnava este interesată de boala sa Comunică cu Durerea
a comunica cei din jurNivel abdominală
de educaţie Indicaţia
mediu chirurgicală
Comunicarea
este perturbată
de durere
Nevoia de a Pacienta se poate orienta fără dificultate şi fără risc de Stare de Starea
evita pericole accidente agitaţie Stare actuală
Nevoia de a de anxietate Indicaţia
comunica chirurgicală
Nevoia de a acţiona
conform propriilor
convingeri şi valori şi de a
practica religia
Nevoia de a fi preocupat
în vederea realizării
Nevoia de a se recrea
Nevoia de a învăţa cum
să-ţi păstrezi sănătatea
Bolnava este ortodoxă Nu poate participa la actualăSpitalizarea
Nu prezintă sentimente manifestări religioase actuală
de culpabilitate sau Starea
frustrare
Bolnava este realizată În prezent nu o preocupă Cancerul de col uterin
profesionalSe poate decât starea de sănătate
autoevalua şi poate lua
singură decizii
Participă la acţiuni Pacienta se află într-o Anxietate Stres psihic
recreative în perioade de stare de încordare
acalmie născutului datorită durerii
Este interesată să înveţe Pacienta nu are Nivel mediu de
tot ce-i poate fi de folos experienţă necesară cunoştinţe
în îngrijirea nou adaptată stării şi
situaţiei actuale
 Planul de nursingEste etapa finala a procesului de nursing.
Constituie un ghid care organizează informaţiile despre starea de sănătate a pacientului si a
acţiunilor asistentei acordate.
• Are ca si scop:
• Orientarea spre îngrijiri individualizate
• Promovarea continuitatii îngrijirilor
• Evaluarea activitatii asistentei
Nr. Problema Obiective
crt identificata
1 Disconfort- Pacienta sa beneficieze de un
confort psihic si fizic adecvat.
2 Durere- Pacienta sa resimta scaderea
intensitatii dureri in
urmatoarele 1-2 zile .
- Pacienta sa nu acuze dureri
la mobilizare in vederea
efectuari unor necesitati
fiziologice.
3 Alterarea Pacienta sa prezinte
tegumentelor tegumente intacte si plaga
si a fanerelor chirurgicala sa fie curata.
Pacienta sa fie capabila sa
efectueze ingrijiri personale,
igiena personala.
Pacienta sa nu prezinte
complicatii cutanate, urinare.
- Pacienta sa prezinte o stare
de echilibru fizic si psihic
Interventii
Interventii autonome- se asigura conditii de microclimat (lumina de veghe, salon
aerisit, etc.)- se discuta cu pacienta in vederea identificarii cauzelor, creand astfel
o senzatie de bine pacientei- se faciliteaza contactul cu alte paciente avind
acelasi diagnostic si cu membrii familieiInterventii delegate- administrez
tratamentul prescris de medic, anxiolitice (alprazolam) tablete, sedative
(midazolam) injectabil.
Interventii autonome- se incurajeaza pacienta in descrierea durerii si sa
sesiseze momentul de remisei sau de exacerbare- se manifeste totodata
intelegere fata de suferinta pacientei- asigur confortul pacientei prin asezarea ei
intr-o pozitie confortabila , pozitie antalgica care sa nu deranjeze
operatiaInterventii delegate- administrez medicatia prescrisa cu respectarea
orarului si a dozei prescrise, medicatie antalgica (Tramadol, Algifen – metamizol)
pe cale injectabila
Interventii autonome
- explic pacientei ca durerea este temporara si cer putina rabdare, curaj si
intelegere din partea ei
pentru asigurarea confortului este rugata sa sustine locul inciziei chirurgicale in
timpul tusei, a exercitiilor respiratorii efectuate sau la ridicarea din pat
aplic metode de stimulare locala, cutanate, prin aplicarea de agenti fizici local
(gheata).
Interventii autonome
- pansez plaga chirurgicala in conditii de asepsie
- aplic comprese sterile pe plaga
- ajut pacienta in efectuarea igienei personale
- incurajez pacienta in progresele obtinute
- golesc zilnic, la nevoie punga colectoare de la cateterizarea vezicala, notez cantitatea
urinei in foaia de observatie a pacientei, la fel si aspectul, cantitatea zilnica este de 500- 800
ml in primele 2 zile
Interventii autonome
- ajut pacienta in vederea recoltarii urinii, se cere colaborarea ei
- ajut pacienta in efectuarea toaletei in vederea asigurari unui grad de igiena riguros atit
local cit si general Interventii autonome
- asigurarea unei atmosfere placute , se cere acceptul pacientei in vederea efectuarii
oricarei tehnici de ingrijire
- se explica necesitatea tubului de dren si a altor manopere efectuate
- ajut pacientul in alimentatia sa explicind rolul alimentatiei sanatoase in vindecarea boli,
asigurind o reechilibrare hidroelectrolitica normala, bogata in minerale si vitamine
Interventii delegate
- la indicatia medicul se face reechilibrarea hidroelectrolitica a pacientei pe cale parenterala
(i. v.), in primele doua zile dupa operatie. Astfel se monteaza perfuzii glucozate cu
adaugare de vitamine si in mod preventiv antibiotice
Nr. Problema identificata Obiective Interventii
crt

4 Refuz de a se Pacienta sa se salon.Interventii autonome- ajut pacienta la

mobiliza- mobilizeze cat mai schimbarea pozitiei in pat- masez usor regiunile
repede posibil.- predispuse la escare- efectuez exercitii active si pasive
Pacienta sa fie la nivelul articulatiilor- incurajez pacienta sa se ridice la
capabila sa faca marginea patului, si sa faca citeva pasiInterventii
plimbari, singura in autonome- explic pacientei necesitatea mobilizari-
invat pacienta cum sa tuseasca, sa protejeze cu mina
plaga- ajut pacienta sa se ridice din pat si sa efectueze
citiva pasi
- incurajez pacienta in progresele facute

Interventii delegate - pacienta va primi antalgice, la nevoie

5 Gastrita – Diminuarea prescrise.Interventii autonome- se instituie regim

varsaturi, greturi, simptomatologiei.- alimentar- se recomanda mese mici la intervale scurte-
dureri Respectarea dietei asigurarea unei atmosfere calme in timpul serviri
retrosternale- meselor- pacientul va fi informa t de nesesitatea
respecteri regimului si a medicatiei prescrise- sustin
fruntea pacientului in timpul varsaturilor- educatie
pentru sanatateInterventii delegate- sa efectuat
bariupasaj inaintea operatiei- administrez medicatia
indicata de medic, antiacide, inhibitori ai enzimei
protonice antisecretolitice, pansamente gastrice,
antiemetice, etc.
 Plan de ingrijire

DATA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

23.04 Durere Combaterea Repaus la pat -Psihoterapia Diminuarea durerii

hipogastric durerii - -Se administrează
ă- Algocalmin 1 fiolă i.m.-

Anemia - Combaterea Transfuzii de sânge izo- Diminuarea anemiei-

anemiei- grup, izi-Rh, 250 ml la 2 zile- Hematocrit=35%
Administrarea de Fe-Tonofer
dj 3/zi-Regim bogat în
vitamine şi proteine-

Anxietate - Combaterea Psihoterapia -Se Bolnava prezintă stare de

anxietăţii- administrează Fenobarbital anxietate dimineaţa
1 fiolă per os seara la
culcare-

Leucoreea Suprimarea Repaus la pat -Igiena Secreţia de leucoree s-a mai

- leucoreei - individuală locală -Spălături redus
vaginale cu soluţii
antiseptice – Hipermanganat
1‰ sau cloramină 1‰-

24.04 Pregătirea Asigurarea Se face pregătirea fizică şi Se face baie generală-Bolnava

preoperator echilibrului psihică a pacientei- pregătită fizic şi psihic pentru
ie - somato-psihic actul operator-Golirea vezicii
necesar urinare prin clismă
optimizării evacuatoare-Înaintea de a intra
intervenţiei în blocul operator se
chirurgicale -. efectuează testarea la Xilină
prin inoculare a 0,1 ml de
soluţie anestezică urmărindu-
se eventualele reacţii alergice-
Se determină TS, TC, Grup
sanguin, Rh-Cu o jumătate de
oră înainte operaţiei se
injectează 1 fiolă Mialgin i.m.-
Local se rad foliculii piloşi din
regiunea pubiană şi se
badijonează regiunea cu alcool
iodat după care se protejează
cu o compresă sterilă

Îngrijiri efectuarea se aeriseşte camera-se calmarea parţială a durerii şi

postoperato îngrijirilor- controlează pansamentul- liniştirea bolnavei
rii Dureri calmarea repaus la pat în decubit
postoperato durerilor,- dorsal-se administrează
rii- algocalmin o fiolă i.m. şi se
menţine perfuzia cu ser
fiziologic şi ser glucozat
10%-.

28.04. Febră scăderea repaus la pat-aplicare de scăderea febrei

moderată- febrei- comprese reci pe frunte-
administrare de antitermice
Aspirină tb. 1 şi Paracetamol
tb.1 oral-
 Dureri combaterea repaus la pat-se diminuarea
abdominale- durerii- administrează durerii
Algocalmin 1 fiolă
i.m.-
Tranzit intestinal normalizarea se comunică bolnava are
întârziat- tranzitului- medicului scaun spontan
aparişia primului
scaun-
Deshidratarea- rehidratarea Perfuzii i.v. cu se evaluează
organismului ser glucozat hidratarea prin
10%, soluţii bilanţ hidric
saline NaCl 10
%-
Îngrijirea plăgii- schimbarea toaleta plăgii cu plaga are evoluţie
pansamentului- soluţie favorabilă
antiseptică,-
pansament steril
absorbant şi
compresiv-
Evitarea prevenirea administrarea de nu au apărut
infecţiilor infecţiilor- Oxacilină 4g / zi complicaţii
postoperatorii- şi Kanamicină 2g
/ zi- schimbarea
pansamentului -
29.04 Dureri combaterea se administrează .- diminuarea
abdominale- durerii-repaus la Algocalmin 1 fiolă durerii
pat- i.m
Îngrijirea plăgilor schimbarea toaleta plăgii cu pansament steril
- pansamentului- soluţie absorbant şi
antiseptică,- compresiv- plaga
are evoluţie
favorabilă
Evitarea prevenirea schimbarea nu au apărut
infecţiilor infecţiilor- pansamentului- complicaţii
postoperatorii- administrarea de
Oxacilină 4 g/zi şi
Kanamicină
2g/zi-
Scoaterea firelor- pregătirea se face în a 7-a aspectul plăgii
pacientei pentru zi- este normal, în
externare- curs de
cicatrizare.