Fundatia Invatamantului Preuniversitar al

Cooperatiei Mestesugaresti "Spiru Haret"

Calificarea: Asistent Medical Generalist

COORDONATOR: ELEV :
TENITA IONELA GIUCA ELENA
Clasa:III AMG 2

2021
BUCURESTI
 TEMA PROIECTULUI :

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN

INGRIJIREA PACIENTEI CU CANCER
DE SAN
 Cuprins

Motto

Argument

Capitolul I. Anatomia şi fiziologia glandei mamare

-Anatomie macroscopică
-Histologie
-Vascularizatia şi inervatia glandei mamare
-Morfogeneză şi histologie
-Reglarea hormonala
-Receptorii mamari
-Mecanismul celular de acţiune hormonala
-Dependenţă hormonala a cancerului de san

Capitolul II. Prezentarea afecţiunii: Cancerul (neoplasmul) mamar

II.1. Definiţie
II.2. Etiologie
II.3. Clasificare
II.4. Diagnostic
II.5. Simptomatologie
II.6. Tratament
II.7. Evoluţie
II.8. Metode de screening

Capitolul III. Îngrijiri acordate de asistentul medical pacientelor care suferă de cancer mamar.

Capitolul IV. Prezentarea cazurilor clinice

-Caz clinic nr. 1

-Caz clinic nr. 2
-Caz clinic nr. 3

Concluzii

Bibliografie
Anexe

Motto

“Să ajuţi individul, fie acesta bolnav sau sănătos, să-şi afle cale spre sănătate sau
recuperare, să ajuţi individul, fie bolnav sau sănătos, să-şi folosească fiecare acţiune
pentru a promova sănătatea sau recuperarea, cu condiţia ca acesta să aibă tăria, voinţa
sau cunoaşterea, necesară pentru a o face şi să acţioneze în aşa fel încât acesta să
îşi poarte de grijă singur cât mai curând posibil.”

"Virginia Handerson"
 Argument

În mod tradiţional, oamenii au definit sănătatea în diferite moduri. De exemplu, sănătatea

înseamnă practicarea cu regularitate a unui complex de exerciţii şi asigurarea unor mese pregătite
cu atenţie pentru menţinerea unei greutăţi normale şi a unei condiţii fizice bune.

Cancerul mamar este una din cele mai frecvente tumori maligne întâlnite la femei, cu mortalitate
şi morbiditate în continuă creştere.
Este o afecţiune multifactorială heterogenă, cu un spectru larg de subseturi fenotipice de tumori
cu grad de agresivitate variat.
Supravegherea postoperatorie a pacientei cu cancer mamar facută cu precizie şi discernământ
poate contribui la evoluţia favorabilă a acestora.
Lucrarea de faţă a prezentat o provocare pentru mine, fiind o oportunitate pentru concretizarea
cunoştinţelor asimilate până acum în cadrul şcolii postliceale sanitare.
De asemenea tema aleasă este deosebit de interesantă datorită complexităţii pe care o ridică
ingrijirea bolnavilor cu cancer mamar.
Boala constituie o preocupare, nu numai a medicilor din variate specialităţi ( internisti,
experimentări şi epidemiologi, fiziologi, oncologi, neurologi ) cât şi pentru cadrele medii sanitare
datorită ajutorului pe care îl acordăm în faza de prespitalizare.

Pe perioada celor 3 ani de studiu am reuşit să-mi acumulez cunoştinţe necesare despre această
afecţiune astfel pus în situaţia de a acordă îngrijirile necesare unei paciente care suferă de
cancer de san , să nu întâlnesc piedici în scopul redării acesteia în cel mai scurt timp, familiei şi
societăţii.
 Astfel, sper că această lucrare să-mi fie de mare ajutor în viitoarea mea profesie de asistent
medical generalist , pentru a opta în orice situaţie şi de a preveni recidivele bolii şi dacă este
posibil chiar să-i dezvolt capacităţile fiziologice şi psihologice.

Capitolul I. Anatomia și fiziologia glandei mamare

I.1. Anatomie macroscopica

Glanda mamară împreună cu părţile moi care o învelesc formează mamela. Glanda mamară
(glandula mamalia) este o glandă cutanată modificată cu rol în secreţia laptelui, fiind
caracteristică mamiferelor şi constituind unul din caracterele sexuale feminine.
Este cuprinsă între coasta a III-a şi a IV-a, fiind delimitată medial de stern şi lateral de axilă
(linia axială ant). În profunzime se întinde până la fascia muşchiului pectoral mare dar formează
o unitate clinică cu muşchii pectorali datorită conexiunilor limfatice prezente între regiunea
mamară şi aceşti muşchi. Mamela este redusă în dimensiuni şi greutate la bărbat şi impubere,
creşte în dimensiuni la pubertate la femeia adultă în perioada de activitate sexuală măsoară
aproximativ 12 cm. în sens transversal, 10 cm. în sens vertical şi 5 cm. în sens anteroposterior, cu
o greutate de aproximativ 200g, la femeia care alăptează creşte mult în dimensiuni putând ajunge
la o greutate de până la 500g.
Mamela se învecinează în partea superioară cu regiunea infraclaviculară, în partea inferioară
despărţit de şanţul submamar se găseşte hipocondrul, lateral se găseşte regiunea deltoidiană şi
medial separată prin şanţul intermediar se găseşte regiunea mamar opusă.
Fiecare glandă mamară este structurată din lobi, în număr de 10-25 care sunt înconjuraţi de
ţesut conjunctiv şi adipos. Fiecare lob glandular reprezintă o glandă tubulo-acinoasă compusă
sau tubulo-alveolară ramificată. Lobii sunt alcătuiţi din 20-40 lobuli. Fiecare lobul este format
din 10-100 alveole (unităţi secretorii tubilo-saculare). În structura fiecărui lob, deci în structura
fiecărei glande mamare, există două componente: o componentă epitelială (parenchimul) şi o
componentă conjunctivă (stroma). Glanda mamară prezintă variaţii structurale fiziologice în
decursul vieţii fiecărei persoane, variaţii dependente de etapele evolutive individuale şi implicit
de statusul hormonal al fiecărei persoane. În decursul vieţii individuale, începând cu dezvoltarea
intrauterină a glandelor mamare, acestea prezintă modificări epitelio-mezenchimale permanente
între pubertate şi menopauză, peste care se suprapun modificari apărute episodic în perioadele
menstruale şi de graviditate.

Vascularizatia si inervatia glandei mamare

Arterele provin din artera toracică (mamară) internă, ram din artera subclaviculară, din artera
mamară externă (artera toracică laterală) ram din artera axilară și din arterele intercostale. Venele
urmează în sens invers același traiect cu arterele. Limfaticele:
Vasele limfatice se împart în 3 grupuri: extern, intern și inferior, care se îndreaptă spre
limfonodulii axilari și subclaviculari. Inervația glandei mamare provine din nervii intercostali,
perechile a II-a până la a IV-a, din ramura supraclaviculară a plexului cervical și din ramurile
toracice ale plexului brahial. Inervația vegetativă este constituită din fibre, care merg de-a lungul
vaselor.

Morfogeneza si histologie:

Glandele mamare, organe rudimentare la bărbat şi fără semnificaţie patologică deosebită, la

femeie sunt structuri complexe, hormonodependente axului hipotalamo-hipofizo-ovarian,
asociate sistemului genital şi care suferă alături de organele genitale feminine modificări
morfofuncţionale ciclice în perioada de activitate genitală a femeii, perioadă cuprinsă între
iniţierea ciclului menstrual (menarhă) şi menopauză (marcată de oprirea ciclului menstrual).
Fiecare glandă mamară este structurată din lobi, în număr de 10-25 care sunt înconjuraţi de ţesut
conjunctiv şi adipos. Fiecare lob glandular reprezintă o glandă tubulo-acinoasă compusă sau
tubulo-alveolară ramificată. Lobii sunt alcătuiţi din 20-40 lobuli. Fiecare lobul este format din
10-100 alveole (unităţi secretorii tubilo-saculare). În structura fiecărui lob, deci în structura
fiecărei glande mamare, există două componente: o componentă epitelială (parenchimul) şi o
componentă conjunctivă (stroma).
Glanda mamară prezintă variaţii structurale fiziologice în decursul vieţii fiecărei persoane,
variaţii dependente de etapele evolutive individuale şi implicit de statusul hormonal al fiecărei
persoane. În decursul vieţii individuale, începând cu dezvoltarea intrauterină a glandelor mamare,
acestea prezintă modificări epitelio-mezenchimale permanente între pubertate şi menopauză,
peste care se suprapun modificari apărute episodic în perioadele menstruale şi de graviditate.

Reglarea hormonala

Controlul autocrin şi pafacrin al dezvoltării epiteliului mamar depinde de concentraţiile E şi P

din micromediu. Probabil că hormonii steroizi îşi exercită unele acţiuni modulînd concentraţiile
factorilor de creştere şi receptorilor lor.
E pot creşte concentraţiile TGF alfa şi IGF-I dar le reduc pe cele ale TGF beta. Antiestrogenii au
efecte opuse. Dezvoltarea normală a glandei mamare este influenţată de interacţiuni complexe
între epiteliu şi stromă, modulate prin factorii de creştere autocrini şi paracrini. Receptorii
factorilor de creştere de la suprafaţa celulei constituie o familie de proteine homologe. Legarea
receptorului la un ligand specific extracelular induce o stare de activare cu dimerizarea
receptorului, autofosforilare şi activarea tirozinkinazei citoplasmatice. O secvenţă de tip
„mesager secundar”, incomplet înţeleasă, presupune eliberare de inozitol polifosfaţi şi
diacilglicerol, creşterea Ca++ intracelular, alterarea citoscheletului şi inducţia genelor
„răspunsului imediat” de tip c-myc, c-fos şi c-jun. Rezultatul stimulării prin reglare este variabil
şi depinde de receptorul stimulat, tipul celular, mediul în care se desfăşoară aceste acţiuni.
Răspunsul celular se manifestă de la proliferare la diferenţiere şi se poate asocia cu o creştere a
motilităţii, producere de proteine specifice sau inhibare a creşterii. Răspunsurile de tip autocrin şi
paracrin sunt considerate ca avînd roluri fiziologice: migrarea celulară embrionară şi
diferenţierea, regenerarea tisulară, refacerea celulelor epiteliale şi hematopoietice, inducerea
genelor specifice pentru proteine specializate. În perioda embrionară, interacţiunile inductive
între celulele epiteliale şi cele mezenchimale joacă un rol important în dezvoltarea glandei
mamare. Dezvoltarea morfogenetică a epiteliului mamar este dependentă de mezenchim.
Interacţiunile celulare majore mamare după naştere sunt cele dintre epiteliu şi adipocite. Se
discută despre posibilitatea adipocitelor în a exercita un efect inductor de creştere a epiteliului
mamar.
Prezenta adipocitelor creşte sensibilitatea epiteliului mamar la acţiunea hormonilor lactogeni. S-
a constatat că procesul creşterii celulelor mamare umane este stimulat de fibroblaşti. Prezenţa
fibroblaştilor este necesară celulelor epiteliale pentru menţinerea sensibilităţii lor la acţiunea E.
38 Ion Mereuţă, Ştefan Gaţcan A fost demonstrată importanţa substratului în creşterea epiteliului
mamar în cultură. Colagenul tip IV creşte rata multiplicărilor celulelor mamare în mediul de
cultură. Scoaterea glucocorticoizilor sau EGF din mediu determină scăderea depunerii acestui
colagen în celulele epiteliale mamare. Este posibil ca sinteza acestor colageni, la nivelul ţesutului
mamar, să se producă în special la nivelul componentei mezenchimale care, în continuare, să
contribuie la inducţia hormonală a diferenţierii epiteliale. Matricea extracelulară, obţinută din
reziduurile tisulare insolubile, stimulează creşterea şi diferenţierea epiteliului mamar în cultură.
În ultima perioadă, au fost identificaţi şi izolaţi o serie de factori de creştere a celulelor mamare,
o parte dintre ei fiind, deocamdată, insuficient caracterizaţi din punctele de vedere structural şi
funcţional.

Receptorii mamari

Expresia receptorilor pentru diverşi factori de creştere favorizează proliferarea tumorală şi îi

conferă un fenotip agresiv.
Expresia receptorilor hormonali conferă un prognostic mai bun carcinomului mamar (se
corelează cu o mai bună diferenţiere histologică) şi posibilitatea unei hormonoterapii cu
Tamoxifen. Manipulările hormonale realizate pentru tratamentul adjuvant al cancerului de sân şi-
au dovedit deja eficacitatea.
Studiile folosind profilul expresiei genetice au identificat cinci subtipuri majore de cancer de sân,
în afara celor tradiţionale cu receptori hormonali pozitivi sau negativi: luminal A, luminal B,
grupul HER2, grupul carcinoamelor bazaloide şi grupul „normal breast-like”.
Trei markeri imunohistochimici sunt folosiţi în practică clinică pentru clasificarea moleculară a
cacinomului mamar: receptorii estrogenici (RE), receptorii progesteronici (RP) şi expresia HER2.
RE şi RP sunt prezenţi în epiteliul mamar normal şi neoplazic. Estrogenii controlează sinteza RP,
de aceea tumori cu RE+ şi RP- pot fi întâlnite, dar opusul trebuie să ridice suspiciunea unui
rezultat fals.
Tumorile mamare cele mai bine diferenţiate sunt RE+, RP+ şi HER2-, în timp ce tumorile slab
diferenţiate sunt RE-, RP- şi HER2+.
Excepţie fac carcinomele medulare (triplu negative), carcinoamele bazaloide (triplu negative) şi
carcinomul micropapilar (triplu pozitiv).
Tipurile moleculare identificate printre cancerele cu receptori hormonali pozitivi sunt luminal A
şi luminal B. Grupurile HER2 şi bazaloid sunt subtipurile moleculare cu receptori hormonali
negativi.
Alte subtipuri moleculare precum luminal C şi grupul “normal breast-like” au fost identificate în
unele studii, dar sunt mai puţin bine caracterizate decât tipurile luminal A, luminal B, HER2 şi
bazaloid. S-a presupus că tipul “normal breast-like” reprezintă contaminarea mostrelor de studiu
cu ţesut mamar normal.
Categoria moleculară luminal A include tumorile RE+ şi/sau RP+ şi HER2-. Reprezintă
majoritatea cancerelor de sân invazive. Carcinoamele luminal A sunt mai bine caracterizate de
următorul panel de markeri imunohistochimici: ER+, PR+, HER2-, CK8+, BCL2+.
Subtipul luminal B include tumorile RE+ şi/sau RP+ şi HER2+, însă doar aprox. 30% din
carcinoamele luminal B supraexprimă gena HER2; determinarea ratei proliferative prin expresia
ki67 ajută la identificarea mai precisă a cancerelor din grupul luminal B care nu exprima proteină
HER2.
Subtipul molecular luminal B tinde să aibă un grad histologic mai mare decât luminal A, iar
expresia receptorilor hormonali este mai mică în subtipul luminal B decât în luminal A.
E de importanta clinică a determina care dintre cancerele de san pozitive pentru RE sunt în
categoria luminal A sau luminal B, deoarece carcinoamele luminal B au un prognostic mai puţin
bun şi răspund diferit la terapia hormonală şi chimioterapie faţă de cele luminal A.
Ambele subtipuri răspund la terapia hormonală, dar răspunsul la Tamoxifen şi inhibitori de
aromatază poate fi diferit pentru luminal A şi B; răspunsul la chimioterapie e variabil, mai bun
pentru luminal B decât pentru luminal A.
Categoria HER2 include tumorile RE-, RP-, HER2+. Reprezintă 15% din cancerele de sân
invazive şi au o probabilitate mai mare de a fi de grad înalt şi de a asocia metastaze
limfoganglionare. Răspund la terapia cu Trastuzumab (Herceptin) şi la terapia de bază cu
antracicline. În general au un prognostic nefavorabil.
Grupul carcinoamelor bazaloide cuprinde tumori RE-, RP- şi HER2- (triplu negative).
Prezintă expresie redusă a RE şi HER2, dar expresie înaltă a genelor epiteliale bazale şi a
citokeratinelor bazale.
Reprezintă 15% din cancerele de sân invazive.
Nu răspund la terapia endocrină cu Tamoxifen şi nici la Trastuzumab (Herceptin).
Sunt sensibile la terapia de bază cu platina şi inhibitori de poli-ADP-riboz polimeraza.
Disfuncţia genei BRCA1 e prezentă atât în cancerul germinal cât şi în cel sporadic.
În general au un prognostic nefavorabil, dar nu uniform nefavorabil.
Grupul bazaloid poate fi definit mai bine folosind, în afară de RE, RP şi HER2, anticorpi
anticitokeratine bazale şi EGFR (receptor pentru factor epidermal de creştere): carcinomul
bazaloid e triplu negativ (RE-, RP-, HER2-), dar prezintă expresie imunohistochimica pentru
CK5/6, CK14 şi pentru EGFR.

Reglarea proliferarii celulare in cancerul mamar

In stanga imaginii sunt prezentati o serie de factori de crestere cu actiune stimulanta ( + ). In
dreapta imaginii sunt prezentati factorii cu actiune complexa asupra celulei tumorale, dar si
asupra celulelor stromale normale.
Mecanismul celular de actiune hormonala

Anumite modificari ale stimularii hormonale afecteaza riscul de mamar.

Terapia de substitutie hormonala (administrata pentru ameliorarea simptomelor post menopauza)
creste riscul de cancer mamar.
Varsta primei menstruatii mai mica de 12 ani si debutul menopauzei dupa varsta de 55 de ani
cresc riscul de cancer mamar.
Studiile sugereaza ca varsta tanara la nasterea primului copil scade riscul de cancer mamar.
Alaptarea scade riscul de cancer mamar. Beneficiul pare a fi mai mare la femeile care au alaptat
mai mult de 12 luni sau care au alaptat mai multi copii.

Dependenta hormonala a cancerului de san

Două studii de bază au stabilit că tratamentul adjuvant iniţial cu AINs este superior
tamoxifenului în scăderea recurenţei cancerului mamar.
În studiul ATAC, anastrozol (1 mg/zi) a fost comparat cu tamoxifen (20 mg/zi), singur sau în
combinaţie, pentru 5 ani la 9366 femei în postmenopauză cu cancer mamar ER pozitiv (sau ER
necunoscut). Anastrozol singur a fost asociat cu un timp mai crescut până la recurenţă (TTR,
diferenţa absolută de 2,8% la 5 ani), reducerea metastazelor la distanţă şi mai puţine cancere de
sân controlaterale. Totuşi, nu a fost o diferenţă semnificativă în mortalitate după recurenţă (245
evenimente cu anastrozol vs. 269 evenimente cu tamoxifen) sau în supravieţuire (OS, HR 0,97;
CI95% 0,86-1,11).
 Capitolul II. Prezentarea afecțiunii: Cancerul de san

II.1. Definitie

Cancerul de san se referă la un grup de afecţiuni caracterizate prin creşterea anormală şi

necontrolată a unor celule, care invadează ţesuturile înconjuratoare şi pot metastaza la distanţă de
organul din care s-au format, pe cale sangvină, limfatică sau pe alte căi.

II.2. Etiologie

1.Factorii ce ţin de gazdă:

-Vârsta- apare îndeosebi în preajma menopauzei. Grupele de vârstă cele mai afectate sunt între
45-50 de ani, dar poate afecta orice vârstă;
-Menstruaţia precoce – apariţia mai precoce a menstruaţiei faţă de media grupului populaţional
respectiv reprezintă un risc de 1,4-2 ori mai mare pentru cancerul mamar;
-Lipsa sarcinilor- lipsa sarcinilor sau naşterea primului copil peste vârsta de 30 de ani reprezintă
un risc de 1,3-2 ori mai mare
-Menopauza tardivă- un risc de 1.3-2 ori mai mare;
-Lipsa alăptării de la sân sau întreruperea precoce a lactaţiei reprezintă un risc de 1,5-5 ori
mai mare;
-Antecedentele oncologice ereditare- în cazul existenţei la rudele directe de neoplasm mamar
sau endometrial, ovarian reprezintă un factor de risc.Femeile ale căror mame au avut un
neoplasm de sân prezintă un risc dublu de a face aceeaşi boală;
-Patologia benignă, în special boala fibrochistică a sânului ,prezenţa ei într-un sân reprezintă un
factor de risc de malignizare;
-Displaziile de plocard , ca şi cele nodulare , au indicaţie chirurgicală.Riscul este de 1,4- 4ori
mai mare.
-Instabilitatea neurohormonală- hipo şi hipertiroidă.

2. Factorii ce ţin de mediul înconjurător:

-Alimentaţia – femeile ce consumă grăsimi în exces, prezintă un risc mai mare de a face
neoplasm mamar, endometrial, ovarian;
-Tratamentele hormonale intempestive dezordonate, îndeosebi preparatele cu estrogeni , chiar
şi progestativele măresc riscul neomamar.Cu mare atenţie se vor folosi anticoncepţionalele
îndeosebi cele cu steroizi;
-Razele solare – expunerile prelungire;
-Trumatismele sânului- mici şi repetate;
-Stress-ul;
-Factorii virali.

II.3. Clasificare

Institutul Internaţional de Luptă contra Cancerului care face parte din O.M.S. a stabilit sistemul
TNM, universal valabil în diagnosticul cancerului în general, şi al cancerului de sân în special. În
funcţie de acest sistem TNM este codificat şi tratamentul şi sunt apreciate şi rezultatele.
-T- tumora;
-N- nodul, se referă la ganglioni;
-M - metastaza;
-TO- tumoră insitu, nedescoperită clinic, care se poate trata cu rezultate 100% vindecabile;
-T1 - tumoră până la 2cm , neaderentă la piele sau la planurile profiinde;
-T2 – tumoră 2-5 cm, aderentă la planurile profunde;
-T3 – tumoră peste 5 cm;
-T4- tumoră, indiferent de dimensiuni, care s-a ulcerat şi s-a extins asupra peretelui toracic sau
tegumentului sânului:
-T4a- tumoră cu fixare de peretele toracic;
-T4b- tumoră ce se însoţeşte de edem cutanat, înfiltrarea sau ulcerarea tegumentului sânului,
inclusiv ” coja de portocala”;
-T4c – asocierea ambelor situaţii de la T4a şi T4b;
-T4d- carcinom inflamator- mastida carcinomatoasă.
-N0 – fără adenopatie clinică decelabilă;
-N1- adenopatie axilară homolaterală palpabilă, dar imobilă:
-N1a – adenopatie clinic palpabilă, dar considerată de clinician neinvadată.
-N1b- adenopatie clinic palpabilă, dar considerată de clinician invadată.
-N2- adenopatie axilară homolaterală fixată ( bloc adenopatie sau fixată în ţesutul vecin) , clinic
invadată;
-N3- adenopatie supra sau subclaviculară homolaterală, clinic invadată, edem al braţului;
-Nx- nu s-au putut realiza examinările minime necesare pentru aprecierea adenopatiei;
-M0- lipsa metastazelor;
-M1- metastaze prezente.
Combinarea acestor elemente TNM, stabileşte clasificarea stadială a cancerului mamar.

CLASIFICAREA POSTOPERATORIE ŞI HISTOPATOLOGICĂ pTNM

Tumoră primară: pT
-pTis- carcinomul preinvaziv ( carcinomul in situ);
-pT0- fără semne de tumoră la examenul histopatologic al piesei operatorii;
-pT1a şi pT1b- corespund cu categoriile T1a şi T1b, dar trebuie subîmpărţite în :
-I – tumoră pânăla 0,5 cm;
-II – tumoră peste 0,5 cm, dar nu mai mult de 1 cm;
-III – tumoră peste 1 cm , dar nu mai mult de 2 cm.
-pT2a şi pT2b- corespund cu categoriile de T2a şi T2b;
-pT3a şi pT3b - corespund cu categoriile de T3a şi T3b;
-pT4a, pT4b şi pT4c – corespund cu categoriile T4a, T4b şi T4c;
-pTx- extensia invaziei nu poate fi determinată.

GRADUL HISTOPATOLOGIC: G

-G1- tumoră bine diferenţiată;

-G2- tumoră cu grad mediu de diferenţiere;
-G3- tumoră slab diferenţiată sau tumoră nediferenţiată;
-Gx- nu se poate stebili gradul de diferenţiere.

ADENOPATIA REGIONALĂ: pN

-pN0- fără semne de invazie a ganglionilor regionali;

-pN1- cu semne de invazie a ganglionilor axiali homolaterali, mobili;
-pN1a- micrometastază de 0,2 cm sau mai puţin în ganglion( I);
-pN1b- metastază masivă ăn ganglion (I):
-I – metastază de peste 0,2 cm în unul până la trei ganglioni( cu dimensiuni de până la 2 cm);
-II – metastază de peste 0,2 cm în patru sau mai mulţi ganglioni (cu dimensiuni de până la 2 cm);
-III- metastază intinsă dincolo de capsula unui ganglion (cu dimensiuni de până la 2 cm);
-IV- ganglioni pozitivi cu dimensiuni de 2cm sau peste.
-pN2 – cu semne de invazie a ganglionilor axilari homolaterali, fixaţi între ei sau la ţesuturile
vecine;
-pN3 – cu semne de invazie a ganglionilor supraclaviculari sau subclaviculari homolaterali;
-pNx – nu se poate aprecia extensia invadării.

Forme clinice:

1. Mastida carcinomatoasă ( cancerul inflamator al sânului). Are o evoluţie acută, rapidă şi

foarte gravă.Se prezintă ca o masă difuză în sân, înfiltrând adesea sânul în totalitate. Este însoţită
de edem cutanat şi inroşirea tegumentului sânului, limitat sau pe toată suprafaţa, precum şi de
creşterea temperaturii locale. Roşeaţa este particularitatea ce o deosebeşte de inflamaţie.Sânul
poate avea aspect pătat, cu o culoare violacee.Lipsesc semnele de infecţie ( febra) iar adenopatia
regională apare aproape întotdeauna. La punerea diagnosticului bolnavele pot avea adesea
metastaze la distanţă .
2. Cancerul mamar apărut în timpul sarcinii. Este mai rar, apare în raportul 1,5 la 10.000 de
femei gravide şi reprezintă sursa a numeroase confuzii de diagnostic şi terapie.De obicei
diagnosticul se pune târziu, când diseminarea pe cale limfatică este prezentă, deci femeia trebuie
examinată periodic şi la sâni.
 Îmbracă adesea forme de mastită carcinomatoasă. La cele mai mici semne ce
suspicionează o tumoră de sân se recomandă incizia sectorală cu examen N-P ( intervenţia se
face cu anestezie locală); în fazele avansate se face examen citologic din tumoră sau nodul.
Sarcina este un factor de gravitate în evoluzia unui cancer şi se recomandă întreruperea sarcinii.
Când sarcina este mică, după chiuretaj se instituie un tratament corespunzător stadiului clinic. În
jumătatea a doua de evoluţie a sarcinii se aşteaptă şi la 2-3 zile după naştere se instituie
tratamentul adecvat stadiului bolii.
3. Carcinomul periangietatic sau erizipelatos. Rezultă din confluenţa unor noduli vasculari.
Vasele sunt dilatate şi pline cu celule neoplazice situate superficial în epiderm.Este o formă
particulară, cu aspect nodular format din vase sanguine , limfatice, în care stagnează celule
neoplazice(Dawson).
4. Carcinomul chiulasă. Are o evoluţie lentă , se traduce prin îngroşarea şi fibrozarea
tegumentelor cu coloraţie roşiatică şi se poate extinde la tot sânul.
5. Fibroza carcinomatoasă. Este o fibroză peritumorală care în final produce retracţia şi chiar
atrofierea sânului. Uneori se produce o retractare a tegumentelor supraadiacente , iar în forma
finală tot sânul apare îndurat.

6. Neoplasmul mamar bilateral. Poate fi:

-concomitent, când leziunile sunt contemporane sau au apărut la mai mult de 12 luni de la primul
cancer;
-succesiv, când a doua leziune a apărut la mai mult de 12 luni.
În leziunea concomitentă prognosticul depinde de stadiul clinic:
-ambele în stadiul 1 – acelaşi prognostic ca pentru neoplasmul mamar stadiul 1obişnuit;
-stadiul clinic mai avansat într-un sân – prognostic mai grav . În neoplasmul succesiv
prognosticul depinde de markerii de prognostic ai primului neoplasm , de stadiul clinic în care se
află al doilea neoplasm.

II.4. Diagnostic
Diagnosticul precoce este procesul prin care se urmăreşte stabilirea certitudinii de cancer al
glandei mamare în stadiile curabile, fie în faza intraclinică de ” cancer minimal” cu tumoră mai
mică de 1 cm , fie în cea clinică dar încă curabilă , în peste 60% din cazuri, în stadiile I şi II.
Spre deosebire de alte localizări , în cancerul glandei mamare acest deziderat major este
relativ uşor de realizat dacă se ţine seama de faptul că sânul este un organ care se oferă
examenelor , şi pentru explorarea căruia există o multitudine de mijloace care să permită
descoperirea chiar şi a leziunilor complet asimptomatice şi diagnosticul corect în cazurile cu
manifestări subiective sau obiective.
În orientarea investigaţilor trebuie să se reţină indeosebi cazurile care prezintă unul sau
mai mulţi factori de risc cunoscuţi ce favorizează apariţia unui cancer.
Din aceştia cei mai cunoscuţi sunt:
-Vârsta-tumorile mamare maligne apar îndeosebi în preajma menopauzei; deci grupele de vârstă
cele mai afectate sunt cuprinse între 45-50 de ani, deci înainte de încetarea menstruaţiei , dar
mai ales din post-menopauză, între 55-65 de ani;
-Apariţia precoce a menstruaţiei , lipsa de sarcini sau naşterea primului copil la vârste ce
depăşesc 30-32 de ani;
-Lipsa alăptării la sân sau întreruperea precoce a lactaţiei;
-Antecedente ereditare oncologice;
-Traumatismele mamare;
-Existenţa în antecedente de displazii sau tumori benigne ale sânului;
-Tratamentele hormonale intempestive dezordonate, îndeosebi preparatele cu estrogeni şi a
pilulelor anticoncepţionale;
-Expunerile prelungite , intense şi repetate la acţiunea soarelui;
-Instabilitatea neurohormonală, labilitatea şi traumele psihice.

Diagnosticul în cancerul mamar se pune prin metode clinice:

-Simptomatologie;
-Anamneză;
-Examenul clinic şi prin metode paraclinice.
II.5. Simptomatologie

Într-o proporţie de 0,3-0,5% din cazuri, cancerele mamare sunt asimptomatice ,în timp ce 99,7-
99,5% sunt simptomatice.

-Simptomul cel mai frecvent întâlnit este tumora descoperită adesea de bolnavă însăşi , fie
prin palpare întâmplătoare , fie prin autoexaminare făcută pentru acuze mamare sau în cadrul
autocontrolului sistematic lunar;
-Durerea ca prim simptom este semnalată într-o proporţie de apoximativ de 8% din cazuri având
cele mai diverse caractere continuă sau intermitentă, ( sub formă de înţepături , junghiuri, arsuri)
localizată sau iradiere la distanţă.Durerea nu este caracteristică pentru cancer , dar atrage atenţia
asupra sânului şi mai ales alarmează bolnavele, determinându-le să se adreseze mai curând
medicului;
-Secreţiile mamelonare, îndeosebi cele serohematice sau francsangviolente aproximativ 4-7%
din totalul mameloanelor secretante , fără tumori palpabile sau cancere;
-Eczematizarea şi eroziunile mamelonului;
-Retracţia tegumentului sau a mamelonului;
-Există o proporţie scăzută de aproximativ 2 % din cazuri în care primul simptom îl prezintă
adenopatia axilară;
-În cazuri rare , simptomul de debul îl reprezintă înroşirea tegumentului sânului cu edem şi
aspectul clasic de coajă de portocală , realizând forma particulară de cancer de sân,cunoscută ca
mastita carcinomatoasă, stadiul foarte înaintat al bolii. Unele din aceste semne pot fi determinate
nu numai de cancer ci şi de afecţiuni benigne , după cum altele arată că este vorba de un cancer
cunoscut în puseu evolutiv.

II.6. Tratament

• Tratament chirurgical;
• Radioterapia;
• Chimioterapia;
• Hormonoterepia;
 • TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical trebuie să urmărească ablaţia sânului în totalitate, în bloc,

complexul fascial şi teritoriul ganglionar interpectoral şi axilar, ca intenţie de radicalitate cel
puţin în stadiile I şi II, şi chiar în unele stadii III. Actul chirurgical poate să aibă numai un
caracter paleativ sau de toaletă pentru formele avansate de cancer (stadiul IIIb sau stadiul IV):-
sân ulcerat, hemorgic, infectat. Tipuri de intervenţii chirurgicale:
• Operaţia Halsted – obligatorie pentru tumorile la muşchiul pectoral (T1b sau
T2b) şi în toate cazurile de stadiul III, fără a exclude posibilitatea folosirii ei şi în
celelalte stadii I şi II (cu T1a sau T1b);
• Operaţia Patey;
• Mamectomia radicală modificată, prin tehnica folosită la Institutul Oncologic
Bucureşti (mamectomia radicală şi limfoadenoctomie pe cale axilo-
transpectorală, pe grupe ganglionare cu ablaţia micului pectoral);
• Mamectomia radicală modificată recomandată de I.Chiricuta.

Tehnici chirurgicale

•Mastectomia tip Halsted

•Masectomia tip Patey
•Mamectomia radicală modificată cu Hmfoadenoctomie axilo- transpectorală
(Tehnica Institutului Oncologogic Bucureşti)
•Mastectomia radicală modificată.(tehnica Chiricuta)

• RADIOTERAPIA

În tratamentul cancerului mamar, radioterapia joacă un rol important, fiind unul din
mijloacele terapeutice fundamentale, cu indicaţii variate în funcţie de stadiul clinic al bolii.
 Asociată cu chirurgia în forme operabile sau cu chimioterapia şi hormonoterapia în cazurile mai
avansate, iradierea poate fi folosită uneori şi ca metodă terapeutică exclusivă în tratamentul cu
intenţie curativă al unor forme particulare sau cu cancer paleativ în formele metastazate.
Volume ţinta:
-Sânul afectat (dacă bolnava nu a fost operată) şi tegumentul, planul musculo-aponevratic,
cicatricea operatorie peretele toracic, în iradierea postoperatorie;
-Regiunea ganglionară axilară;
-Regiunea ganglionară supraclaviculară;
-Regiunea ganglionară mamară internă.
Ritmul de iradiere
Toate volumele ţintă se iradiază cu 1000 radiaţii/ săptămână,200-250 radiaţii în 4-5
fracţiuni, doza fiind stabilită la anumite profunzimi, în funcţie de volumul considerat. În iradierea
cu radiaţii convenţionale ritmul de iradiere săptămânală se poate menţine la 5 fracţiuni a 150-200
radiaţii pe fiecare volum ţintă, la profunzimile menţionate. În cazul câmpurilor directe la glanda
mamară a căror distanţă de separare este mică , din cuza compresiunii sânului, profunzimea la
care se face calculul dozei nu depăşeşte 4-5 cm.

Doza totală şi etalarea

-Radioterapia postoperatorie
• se administrează 4500-5000 radiaţii pe fiecare volum de ţintă în 4-5 săptămâni;
• când iradierea toracelui se face cu radiaţii X de energie joasă ( 70-80 KV), doza
totală nu trebuie să depăşească 3400-3500 radiaţii la piele;
• cu radiaiţi convenţionale de 200-250 KV , pe ariile ganglionare se pot obţine, dacă
iradierea se face corect , doze totale de 3600-4000 radiaţii, cu o etalare de 6-7
săptămâni.
-Radioterapia preoperatorie
• se administrează 5000 radiaţii în 5 săptămâni pe fiecare volum ţintă;
• cu ortovoltaj, dozele totale rămân aceleaşi ca în iradierea postoperatorie pentru
ariile ganglionare.
- Radioterapia exclusivă
• tumoră mamară, doze totale de 6000 radiaţii în 6 săptămâni;
• în axilă se face o supraimpresie cu 1000-1500 radiaţii pe un câmp direct, redus ,
centrat pe adenopatie , până la doza totală de 6000 radiaţii;
• adenopatia supraclaviculară restantă, poate fi iradiată suplimentar , cu 500- 1000
radiaţii, până la doza totală de 5500-6000 radiaţii.

- Radioterapia metastazelor
• Metastaze osoase- metastazele osoase , prin intensitatea simptomatologiei ,
asociate cu durere, impotenţă funcţională sau prin pericolul de fractură, de
gravitatea maximă în localizările vertebrale, constituie adesea o urgenţă medicală,
în care efectul terapeutic trebuie să se instaleze rapid. Doza totală de 2000 radiaţii
în 5 fracţiuni a 400 radiaţii are acelaşi efect ca 4000 radiaţii în 4 săptămâni, în
plus durata mai scurtă a tratamentului este mai confortabilă pentru bolnavă. În
cazurile în care volumul de iradiat este mai mare sau mai profund situat ( bazin,
femur) este de preferat să se administreze o doză totală de 3000 radiaţii în 2
săptămâni, cu 300 radiaţii pe fracţiune;
• Metastaze cerebrale – iradierea interesează întreaga cutie craniană , folosind două
porţi de intrare paralele şi opuse, iradiindu-se zilnic cu 200-300 radiaţii( 100-150
radiaţii pe fiecare câmp) până la doza totală de 3000-5000 radiaţii, în funcţie de
gravitatea cazului, în prezenţa sau absenţa metastazelor în alte organe.
• Metastaze mediastinale – se iradiază cu doze de 4000-4500 radiaţii, în 4-5
săptămâni.

• CHIMIOTERAPIA

Principii:
Chimioterapia dă astăzi indicaţii majore în tratamentul pluridisciplinar al cancerului
mamar, atât în unele stadii ale sale, precoce, cu markeri histopatologici pozitivi, când se aplică
sub forma polichimioterapiei adjuvante postoperatorii, cât şi în formele cu evoluţie loco-
regională severă sau în recidive şi metastaze. Ea se justifică de caracteristicile clinice, biologice
şi evolutive ale bolii.
Cancerul glandei mamare , particularizându-se prin:
-tendinţa marcată de diseminare, mai ales la bolnavele cu risc crescut de metastazare;
-mare heterogenitate clinică şi histologică cu evoluţie adesea imprevizibilă;
-sensibilitate deosebită la chimioterapie.
La rândul ei, eficienţa chimioterapiei este condiţionată de factori ce depind de gazdă, de
tumoră şi de mecanismele de acţiune a drogurilor citostatice active.
Eficienţa chimioterapiei poate să scadă din cursul tratamentului, în primul rând din cauza
unor condiţii care să limiteze administrarea unor doze suficiente, cum ar fi toxicitatea unor
ţesuturi normale, intens proliferate sau apariţia de insuficienţe organice sau funcţionale, care să
împiedice eliminarea sau utilizarea în tumoră a substanţelor administrate.
Pe lângă acesta , un factor de primă importanţă este apariţia rezistenţei celulelor tumorale
la drogul dovedit iniţial activ, îndeosebi prin folosirea de către celule a unor noi căi metabolice,
care să le permită menţinerea viabilităţii.
Polichimioterapia se aplică secvenţial, intensiv , intermitent şi în mod prelungit , curele
fiind aplicate la intervale de 2-6 săptămâni, în medie la 3 săptămâni.

Citostatice curent folosite

În general elaborarea unor scheme de polichimioterapie se selecţionează drogurile care s-

au dovedit eficiente în cazul în care au fost folosite singure, combinându-le cu citostatice din
clase diferite, fiecare cu alte mecanisme de acţiune şi cunoscute ca active în diverse faze ale
ciclului celular, alese astfel încât să nu-şi însumeze toxicitatea pentru a fi folosite în doze optime,
tolerabile.
În funcţie de clasa de substanţe , citostaticele folosite cel mai des în cancerul mamar sunt:
-alchilanţi:
• ciclofosfamida (Endoxan);
• azot mustarul (Mustargen);
• thio-tepa ( Girostan);
• L- phenilalanina.
-alcaloizi din plante (Vinca rozea):
• vincristina (Oncovin);
• vinblastina (Velbe).
-derivaţi de nitrosouree:
• CCNU;
• BCNU.
-alţi produşi:
• DTIC ( Deticene).
-antibiotice:
• adriblastina.

Indicaţii în polichimioterapie

Situaţiile în care chimioterapia îşi are indicaţii în tratamentul cancerului mamar pot fi
grupate schematic în cinci mari categorii:
a. cazuri cu indicaţie iniţială chirurgicală, dar cu markeri pozitivi , în care tratamentul urmăreşte
eradicarea eventualelor microdiseminări inaparente clinic, aşa-zisei ” boli minime reziduale ”,
având deci un caracter adjuvant;
b. cazuri cu leziuni avansate loco-regional sau cu forme pseudo-inflamatoii în care se caută
reconvertirea la operabilitate;
c. cazuri avansate dar care nu pot fi reconvertite la operabilitate, scopul chimioterapiei fiind
obţinerea stabilizării procesului sau cel puţin frânării evoluţiei lui;
d. cazuri cu recidive.
e. cazuri cu metastaze la distanţă.

a. Categoria terapeutică de chimioterapie A – în cadrul polichimioterapiei sistematice

adjuvante post-operatorii se folosesc scheme numeroase şi cu grade variate de complexitate;
b. Categoria terapeutică de chimioterapie B – această categorie cuprinde cazurile iniţial
inoperabile, în care chimioterapia în combinaţie cu radio şi formonoterapia urmăreşte
reconvertirea cazurilor de operabilitate. Tratamentul este mult mai individualizat , în secvenţe
variabile , în funcţie de caz , chimioterapia putând să preceadă sau să urmeze telecobaltoterapiei
iar numărul curelor fiind în funcţie de efectul asupra leziunii mamare.Dozele folosite sunt în
general mai mari, iar tratamentul mai agresiv.Postoperator, după 30-45 de zile de la vindecarea
plăgii, tratamentul se reia, curele fiind aplicate lunar în primele şase luni şi la 45 zile în
următoarele 6-12 luni.

c. Categoria terapeutică de chimioterapie C – în această grupă sunt cuprinse cazurile avansate,

inoperabile în care tratamentul de bază îl reprezintă chimioterapia asociată, în secvenţe dorite, cu
hormono şi telecobaltoterapie, eventual şi cu imunoterapia nespecificată.Curele se repetă la
fiecare 28 zile, timp de 12-18 luni, mergând uneori până la 24 sau chiar 36 de luni.
d. Categoria terapeutică de chimioterapie D- faţă de recidiva loco-regională la care se referă
această categorie, atitudinea este diferenţiată în funcţie de sediul său, număr, formă clinică. Pe
lângă celelate metode terapeutice, chirurgia sau radioterapia , fiecare cu indicaţiile lor adaptate la
tipul leziunii,polichimioterapia asociată cu hormoterapia şi eventual cu imunoterapia nespecifică
îşi găseşte indicaţii destul de largi.

e. Categoria terapeutică de chimioterapie E- problema atitudinii faţă de diseminările la

distamţă este extrem e complexă şi grea, deoarece pe e o parte metodele şi secvenţele terapeutice
variază larg , în funcţie de sediul, numărul şi extensia metastazelor, iar pe de altă parte
tratamentele indicate au adesea limitări impuse de alterarea stării biologice a bolnavelor, cu
deteriorarea uneori gravă a unora din funcţiile vitale.
Polichimioterapia îşi găseşte largi indicaţii de cele mai multe ori în asocierea cu
antiestrogenii de tip Tamoxifen şi cu Prednison, folosind citostaticele adaptate la tipul de
metastază şi dozele impuse de statusul hematologic şi de starea generală.

Urmărirea tratamentului
 Se ştie că efectul toxic al citostaticelor curente se exercită şi asupra celulelor normale, în
proliferare vie, cum şi în cele ale măduvei oaselor, foliculilor piloşi, epiteliului tubului digestiv.
În cursul tratamentului pot să apară de exemplu modificări ale formulei sangvine, greaţă –
vărsături, sau căderea părului în cazul anumitor citostatice, cele mai multe cu caracter reversibil.
Aşa de pildă Vincristina este neurotoxică pentru nervii periferici, Bleomicina determină fibroza
pulmonară iar Adriblastina este cardiotoxică, motiv pentru care este contraindicată la bolnavii cu
modificări electrocardiografice, iar doza totală nu trebuie să depăşească 300-400 mg/mp.

D. HORMONOTERAPIA

Principii:
Este bine cunoscut faptul că tumorile maligne ale glandei mamare fac parte din grupa
celor dependente hormonal într –o proporţie destul de ridicată, în jur de 60% justificând
indicaţiile largi de manipulare hormonală, aditivă, supresivă sau antagonizantă în diversele stadii
evolutive şi în asociere cu celelalte tratamente. Se ştie astăzi că efectul unor hormoni, îndeosebi
al estrogenilor asupra celulelor maligne în cancerul mamar se exercită prin intermediul
receptorilor hormonali. Aproximativ 60-70 % din cancerele mamare conţin receptori pentru
estrogeni în cantitate de peste 10 fmol/mg de proteină, iar din aceasta aproximativ 50-60 %
răspund la manipularea hormonală, după cum de asemenea pot să răspundă favorabil şi o
proporţie de sub 10 % din tumorile cu receptori estrogenici negativi.

Hormonoterapia aditivă
Androgenii de tip propionat de testosteron, fluoximestron, calustren sau mastril, au fost
multă vreme folosiţi ca principală metodă de hormonoterapie la femeile menstruale sau primii
ani de menopauză.
Eficienţa lor este redusă , posibilitatea de metabolizare la un moment dat în estrogeni,
precum şi efectele secundare, îndeosebi cele de masculinizare în diferite grade, în funcţie de
produs, a făcut ca aceşti produşi să fie din ce în ce mai puţin folosiţi în prezent.
Estrogenii sub formă de dietilstilbestrol, clorotrianisen sau etinilestradiol, au fost adesea
folosiţi la bolnavele aflate după mai mult de 10 ani de la instalarea menopauzei, cu cancere în
stadii avansate şi rezistente la hormonoterapie antagonizată cu Tamoxifen, care este de mare
actualitate şi eficienţă.
Toxicitatea estrogenilor se manifestă pe diferite planuri, începând cu retenţia lichidiană şi
terminând cu sindromul grav de hipercalcemie sau cu accidentele tromboembolitice care
limitează considerabil indicaţiile lor.Corticoterapia are numeroase indicaţii în tratamentul
cancerului mamar, fie prin activitatea antitumorală propiu-zisă în care caz este asociată ca
adjuvant în diferitele scheme de polichimioterapie, fie pentru combaterea unor complicaţii ale
tratamentului sau ale bolii cum sunt:
-Trombopeniile;
-Hipercalcemia;
-metastazele cerebrale , când sunt necesare doze mari;
-stările febrile fără o cauză infecţioasă decelabilă, precum şi în limfagoza pulmonară.
Efectele secundare asupra metabolismului hidraţilor de carbon, proteinelor, apei şi electroliţilor,
asupra sistemului hematopoetic, cu reducerea limfocitelor circulante şi creşterea neutrofilelor,
asupra sistemului cardiovascular, cu creşteri ale valorii tensiunii arteriale şi în deosebi asupra
aparatului digestiv, cu producerea de hemoragii sau ulcere gastrice, sau reluarea evoluţiei unor
leziuni ulceroase vechi, impune prudenţă ăn administrarea şi urmărirea atentă a bolnavelor.

Indicaţiile tratamentului în recidive

Recidivele toracice

Apar cu o frecvenţă mai mare la bolnavele care nu au fost supuse iradierii pre sau
postoperatorii. Conduita terapeutică va fi condiţionată de tratamentele efectuate înainte sau după
intervenţia chirurgicală ( iradiere cu sau fără chimioterapie şi inhibiţie ovariană la femeile
menstruale). De asemenea se va ţine seama de extensia şi numărul leziunilor.
-Dacă bolnavele nu au fost iradiate şi recidiva este limitată se poate face ablaţia
chirurgicală a recidivei , urmată de radioterapie conform protocolului de iradiere;
-Dacă recidivele sunt mai numeroase sau extinse se procedează la radioterapie, instituind
în acelaşi timp şi un tratament citostatic hormonal;
 -Sunt situaţii când după iradiere recidiva nu dispare complet, însă se reduce foarte mult,
devenind extirpabilă. În această situaţie se poate pune problema ablaţiei chirurgicale;
- În recidivele apărute pe tegumente iradiate indicaţia este de iradiere cu radiaţii de
energie joasă, pe câmpuri limitate. Asocierea chimioterapiei şi a hormonoterapiei este de
cele mai multe ori binevenită pentru că prelungeşte intervalul de apariţie a metastazelor.

Recidivele ganglionare

Indicaţia în aceste cazuri este radioterapia asociată sau nu cu chimio şi hormonoterapie, în

funcţie de starea bolnavelor. Metastazele pot să apară în cele mai variate organe şi ţesuturi, dar
cel mai frecvent afectate sunt:
-sistemul osos,
-plămânul şi pleura,
-ficatul, creierul;
-ovarul;
-mediastinul şi ganglionii limfatici axilari şi supraclaviculari controlaterali.

•Tratamentul metastazelor osoase

Tratamentul metastazelor osoase şi cu teamă pe e o parte de faptul că aceste metastaze au

origine mamară, reproducând astfel particularităţile biologice ale unor asemenea cancere, dar pe
de altă parte la necesitatea luării unor măsuri terapeutice cu caracter de oarecare urgenţă, date
fiind complicaţiile adesea iminente sau deja instalate cum sunt:
-fracturile osului patologic;
- dureri prin compresiunea nervoasă sau hipercalcemia, consecinţă a extensiei procesului
osteolitic.
La bolnavele menstruale sau aflate la mai puţin de 2-3 ani de la
menopauză se va recurge neîntârziat la castrarea chirurgicală. Se va continua tratamentul prin
iradiere în caz de metastaze localizate.
La bolnavele la menopauză de mai mult de 2 ani, tratamentul hormonal are caracter aditiv
şi se face de obicei cu antiestrogeni cum ar fi : Taxomifenul, administrat în doze de 20-30 mg/ zi,
timp îndelungat.
Cele mai frecvente asociaţii de citostatice folosite sunt:
-Acestor scheme li se poate adăuga Adriblastina;
-Ciclofosfamida+ Methotrexat+ 5 Fluorouracil;
-Vincristin + Ciclofosfamidă + 5 Fluorouracil şi schema CMF.
Metastazele coloanei vertebrale pot necesita uneori aplicarea unei contenţii ortopedice,mai ales
pentru leziunile coloanei cervicale. Tratamentul sindromului de hipercalcemie se bazează pe
hidratare corectă, diuretice ( Furosemid şi corticoizi ) – Prednison 30-60 mg/zi.

2. Metastaze pulmonare

Tratamentul metastazelor pulmonare poate fi chirurgical dar numai în condiţiile în care un

număr redus (2-3 cel mult) situate în acelaşi lob pulmonar sau cel mult în acelaşi plămân , sunt
bine delimitate , nu coexistă cu alte metastaze în alte organe sau ţesuturi , iar bolnavele au stare
generală bună. Radioterapia este indicată în cazurile cu insuficienţă respiratorie importantă, dar
tratamentul citostatic şi hormonal este cel mai indicat.Cele mai indicate combinaţii de citostatice
sunt cele care folosesc : Adriblastina, Vincristina,Ciclofosfamida, 5- Fluorouraculul şi
Methotrexatul.
Pleurezia metastatică presupune evacuarea lichidului pleural şi administrarea intrapleurală
de citostatice Levofalan şi Girostan.

3. Metastazele mediastinale
Beneficiază în general de tratamentul asociat radio- chimio- hormonal care dă uneori
remisiuni de durată în proporţie de până la 60% din cazuri.
 4. Metastazele hepatice
Ficatul este un organ care tolerează greu iradierea . De aceea în metastazele de la nivelul
său se folosesc chimio şi hormonoterapia.

5. Metastazele cerebrale
Şi aici se pot obţine uneori rezultate bune prin radioterapie , chimioterapie, la care se pot
adăuga hormonii corticoizi.

6.Metastazele ganglionare
În localizările axilare şi supraclaviculare controlaterale, indicaţia este de radioterapii cu
energii înalte, după tehnica iradierii limfatice, urmată de chimio- hormonoterapie timp
îndelungat.

7. Metastazele ovariene
Indicaţia majoră este de anexectomie bilaterală şi de tratament citostatic în continuare. De
asemenea este indicat tratamentul hormonal antiestrogenic.

8. Metastazele peritoneale
Carcinoza peritoneală şi ascita presupun evacuarea lichidului de ascită şi administrarea
locală şi generală de citostatice.

II.7. Evolutie

Cancerul mamar are o evoluţie locală , în sân care se face prin:

-invazie locală- celulele tumorale înfiltrează ţesuturile în lungul canalelor galactofore şi
a septurilor fasciale către grăsimea din jur;
-invazie limfatică;
-invazie abdominală;
 Factorii caracteristici dezvoltării tumorale:
- volumul tumorii în momentul depistării şi tratamentului;
-viteza de dezvoltare şi noţiunea de ”puseu evolutiv”;
-difuziunea locală sau dincolo de glanda mamară;
-invazia ganglionilor limfatici regionali şi existenţa metastazelor la distanţă.
Tumorile solide, fără metastaze ganglionare au supravieţuiri asemănătoare
adenocarcinoamelor diferenţiate.Tumorile anaplazice sunt rapid fatale. Cancerele de tip medular
şi mucoid au rata de mortalitate destul de ridicată.
Factorii care definesc starea organismului – importanţa vârstei pacientelor în determinarea
prognosticului este destul de controversată. Femeile sub 30 de ani şi care nu au metastaze
regionale, au şanse de supravieţuire similare femeilor mai în vârstă, dar în prezenţa acestor
metastaze prognosticul este de două ori mai slab la femeile tinere.
Prognosticul mai poate fi influenţat de tipul tratamentului, de eficacitatea şi efectele
secundare ale acestuia. Markerii morfopatologiei cu valoare prognostică în cancerul de sân sunt:
-pentru cancerele iniţial operabile dimensiunea exactă a tumorii măsurată pe piesă operatorie are
importanţă deoarece tumorile sub 20 mm au un procentaj de supravieţuire de 88%, net superior
celor cu diametru cuprins între 30-60 mm unde supravieţuirea este de 35-45%;
-delimitarea leziunii faţă de ţesuturile din jur dă date foarte importante din punct de vedere
practic pentru că tumorile încapsulează metastaza într-o proporţie mai mică în ganglionii
axilari ,iar rata de supravieţuire la cinci ani este mai mare decât în cazul tumorilor infiltrative;
-tipul histopatologic influenţează în bună măsură prognosticul , ştiut fiind că formele medulare
au o evoluţie mai bună decât cele atipice sau trabeculare;
-gradul de diferenţiere ( grading) este recunoscut ca un element de mare valoare în apreierea
gravităţii tumorii. Cu cât gradul de diferenţiere este mai înalt (GI) cu atât prognosticul este mai
bun şi invers;
-invazia peritumorală şi mai ales distanţa (intramamară) de tumoră creşte proporţia recidivelor şi
riscul de metastazare în alte organe;
-reacţia celulară peritumorală sau ganglionară de tipul înfiltratului limfoid şi al histcatozei
sânuale sunt elemente considerate ca reflectând un răspuns imunologic favorabil pentru
prognostic;
-în privinţa sediului anatomic al tumorii de sân este cunoscut că tumorile centrale şi cele din
cadranele interne au un prognostic nefavorabil;
-dimensiunea microscopică intramamelonară ca şi invazia tegumentului regiunii areolare cresc
proporţia recidivelor şi a metastazelor;
-invazia microscopică intralimfatică (L) şi intravasculară (V) agravează prognosticul;
-starea ganglionilor axilari. Cu cât numărul ganglionilor axilari este mai mare cu atât
progmosticul este mai nefast. Când numărul ganglionilor invadaţi este mai mare de trei,
supravieţuirea la cinci ani este foarte redusă. În plus, are importanţă şi staţia ganglionară invadată,
bolnavele care au ganglioni din staţia III sau IV invadaţi, au un prognostic sumbru.

II.8. Metode de screening

Examinarea sânilor se efectuează stând în picioare cu braţele pe şolduri, apoi cu ele pe ceafă:
Se apreciază simetria, volumul şi conturul sânilor pentru a observa eventuale anomalii legate de
dimensiunea sau forma acestora;
Se observă starea tegumentelor (prezența unor eventuale eriteme, edeme, dilatarea venelor
subcutanate reprezintă semne de alarmă);
Inspecţia atentă a areolei şi a mamelonului poate evidenţia o eventuală scurgere, ulceraţie sau
retracţie.

Palparea constituie cea mai importantă metodă clinică pentru stabilirea diagnosticului de cancer
mamar. O atenție specială va fi acordată localizării unor eventuali noduli, precum și dacă aceștia
sunt atașati pe piele sau la țesuturile profunde.
Aria de sub ambele brațe vor fi, de asemenea, examinate.
Se efectuează cu mâna întinsă şi degetele apropiate, explorând sânul în întregime;
Femeia este examinată în poziţie şezândă, iniţial cu braţele întinse pe lângă corp, apoi cu braţele
ridicate deasupra capului;
Palparea unei formaţiuni tumorale impune stabilirea localizării, dimensiunii şi a caracterelor
morfologice (formă, contur, consistenţă, mobilitate şi sensibilitate);
Se apreciază raporturile tumorii cu tegumentele (retracţia) şi muşchiul pectoral, palpând cu
muşchiul relaxat iar apoi cu el contractat (manevra Tillaux = se opune rezistenţă aducţiei
braţului);
Pacienta sprijină braţul omonim axilei examinate pe umărul examinatorului care examinează
axila;
Se explorează regiunea supraclaviculară.
-Mamografia- se situează pe primul loc ca importanţă impunându-se ca un examen
indispensabil în descoperirea cancerelor asimptomatice sau în obţinerea unor
precizări la cazurile suspecte, precum şi în aprecierea stadiului clinic.Tehnica
foloseşte o expunere la kilovoltaj scăzut şi miliamperaj mare , executându-se
obligatoriu radiografii comparative în câte două incidente: una laterală şi alta
craniopodală.Pot fi făcute radiografii şi în incidente suplimentare, în funcţie de
necesitate.
-Galactografia- investigaţia modernă de o deosebită utilitate în diagnosticarea
afecţiunilor mamare practicată în asociaţie cu mamografia şi examenul citologic al
secreţiei mamelonare, confruntată apoi cu examenul histopatologic, galactografia
ocupă un loc bine stabilit în depistarea precoce a cancerului de sân.De obicei se
practică galactografia de rutină în :
• scurgeri mamelonare,când palparea sânului nu dejectează prezenţa unei
tumori;
• mamelele secretante voluminoase cu incertitudini palpatorii şi radiologice;
• scurgeri mamelonare lactescente survenite după alăptare şi care ulterior şi-
au modificat culoarea şi calitatea;
• la femeile prezentând scurgeri mamelonare verzui , apoase , seroase, sero-
sangvinolente în afara pubertăţii;
• în toate cazurile la care mamografia sau examenul clinic sunt greu de
clasat, mai ales dacă bolnava acceptă cu greu mastectomia şi care necesită
o supraveghere continuă şi radiologică;
• galactografia este un examen valoros , care nu este nicidecum de ignorat în
macula secretantă, întrucât permite depistarea într-o fază precoce a
cancerului mamar generat de canalele galactofore.Galactografia împreună
cu citologia, mamografia şi termografia sunt investigaţii valoroase în
depistarea precoce a cancerului la sân.
-Termometria- înregistrarea variaţiilor de temperatură la nivelul zonelor tumorale
suspecte se înscrie astăzi printre cele mai interesante metode de explorare a leziunilor
mamare. În cazul tumorilor mamare de dimensiuni reduse diferenţierea într-o tumoă
benignă şi un carcinom este de mai multe ori imposibilă. Pe de altă parte în condiţiile
actuale ale clinicii cancerului mamar, este dificil de apreciat dacă un cancer se găseşte
în puseu evolutiv.Se ştie că nu toate cancerele de sân sunt calorigene, există forme cu
evolutivitate redusă, neînsoţite de creşterea temperaturii locale sau cu diferenţe
termice nesemnificative. Răspunsul termic al unei tumori maligne poate fi modificat
de o serie de factori individuali ca:
• Vârsta pacientei;
• dimensiunea şi profunzimea tumorii;
• Natura ţesuturilor transversale;
 Capitolul III. Ingrijiri acordate de asistentul medical pacientelor care sufera
de cancer mamar.

Ingrijiri preoperatorii

Principalele obiective de îngrijire preoperatorie sunt:

-Înlăturarea din spital a tuturor excitantelor care acţionează negativ asupra analizatorilor optici,
acustici, etc;
-Înlăturarea suferinţelor psihice mari în legătură cu boala şi tratamentul care urmează să fie
aplicat (operativ);
-Prelungirea somnului fiziologic;
-Înlăturarea senzaţiilor dureroase;
-Organizarea alimentaţiei.

Inrevenţia chirurgicală este aşteptată de bolnav cu grijă şi emoţie .

Regimul curativ de protecţie începe de la primirea bolnavului în secţie şi continuă
neîntrerupt până la completa lui vindeare.
Prezentarea preoperatorie diferă în funcţie de suferinţa bolnavului, după starea sa generală,
după rezultatele examenului clinic şi de laborator.
O bună pregatire preparatorie impune o cercetare amănunţită a bolnavului, aceasta are
scopul de:
- Prezentarea diagnosticului;
-Aprecierea pericolului operativ pentru bolnav;
-Stabilirea mijloacelor de pregatire pentru operaţie.
 Toată această pregatire operatorie cade în seama asistentei medicale fiind cadrul care se
află în permanenţă lângă bolnav, ea este legatura directă şi cea mai calificată dintre medic şi
acest suferind. Rămâne mai mult timp decât medicul lângă bolnav îngrijindu-l, asistând felul
cum acesta se alimentează, administrându-i medicaţia zilnică, controlându-i temperatura şi pulsul,
tensiunea arterială, observând cantitatea de urină pe care acesta o elimină, caracteristicile urinii şi
scaunul, felul cum acesta umblă, cum se odihneşte, cum vorbeşte, cum reacţionează sau
raţionează, asistenta medicală poate sa-şi facă o bună imagine asupra evoluţiei bolii atât
preparatorii cât şi postoperatorii.
Ingrijiri postoperatorii
La un bolnav operat restabilirea funcţiilor organice se face treptat, viteza cu care se
restabileşte, bolnavul depinde de mai mulţi factori:
-pregătirea pentru operaţie ;
-anestezia folosită;
-tipul de operaţie practicată;
-reactivitatea organismului.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea postoperatorii este covârşitor:
-salonul şi patul trebuie să fie pregatit;
-poziţia bolnavului în pat;
-calmarea durerii postoperatorii- durerea fiind punctul de plecare al unor reflexe care ajung în
scoarţă cu influenţă asupra reacţiilor întregului organism;
-pe lângă combaterea durerii asistenta medicală trebuie să acţioneze şi asupra psihicului
bolnavului operat, folosin posibilităţile ce ii oferă cel de-al doilea sistem de semnalizare. Ea
trebuie să explice bolnavului că evoluţia postoperative deşi dureroasă este normală şi să-i insufle
încrederea în vindecare;
-alături de durere care constituie manifestarea clinică majoră bolnavul se plânge în acelaşi timp
de o intensă senzaţie de sete datorată de lichide legate de operaţie. Pentru a dispărea senzaţia de
sete trebuie să se restabilească echilibrul hidric administrându-i şi urmarind părţile de soluţie
izotonică;
-în evoluţia postoperatorie normală asistenta trebuie să cunoască problema dietei, problema
mobilizării şi a sculatului bolnavului şi intim, atitudinea faţă de noua operaţie (urmărirea zilnică
prin toalete şi pansamente aseptice);
 -principal trebuie să se introducă ingestie de lichide (limonadă, zeamă de compot, ceai şi apoi
lapte şi supe) postoperator precoce deoarece rehidratarea pe cale bucală este cea mai fiziologică ;
-controlul rănii trebuie facut totdeauna în caz de evoluţie febrilă sau de dureri locale. Aceste
control al rănii trebuie efectuat zilnic până când temperatura sau tulburările pe care le prezintă
bolnavul sunt pe deplin lămurite.

Supravegherea cazurilor tratate hormonal :

- iniţierea tratamentului se face după un prealabil bilanţ lipidic şi glucidic, clinic şi general;
- supravegherea tratamentului se face prin controale repetate la 3 luni, când se evaluează eficienţa
tratamentului, greutatea bolnavei, TA, glicemia;
- tratamentul se întrerupe când persistă sau se accentuează durerile, tumora creşte şi se ramoleşte;
- după întreruperea tratamentului, tumora revine la dimensiunile iniţiale în câteva luni.

Recuperarea bolnavei tratate chirurgical :

- recuperarea primară – vizează refacerea stării generale, corectarea anemiei şi a unor incidente survenite în
procesul de vindecare, precum şi o reintegrare familială şi socio-profesională;
- recuperarea secundară – în sindromul dureros pelvin, tratamentul durerilor pelviene este îndelungat,
impune supraveghere medicală, este costisitor şi nu întotdeauna cu eficienţă deplină.

Abordarea pacientului care se adresează îngrijirilor paliative, porneşte de la tratamentul

simptomelor, care pot fi multiple, dar prin care, având la îndemână numeroase mijloace
terapeutice, se evită polipragmazia, deoarece un medicament poate viza acoperirea a două sau
mai multe simptome.

În cancerul avansat, cel mai frecvent simptom este astenia, acuzată de 95% dintre
pacienţi, urmează apoi durerea (80%), inapetenţa/anorexia (80%), constipaţia (65%) care poate fi
habituală sau agravată de tratamentul cu opioide, dispneea (60%), insomnia (60%),
greaţă/vărsături (50%), depresie (50%), confuzie (45%).
 Prelungirea speranţei de viaţă a făcut ca în prezent moartea să fie mai puţin prezentă în
viaţa cotidiană. În mediu urban, moartea trece azi mult mai discret decât în satul de altădată,
când decedatul aparţinea tuturor.
Altă tendinţă tot mai manifestă a oamenilor este aceea de a îndepărta moartea din familie,
de a o izola în intituţiile medicale sau medico-sociale. Instituţiile nu reprezintă un cadru natural
de deces; firesc este ca moartea sǎ survină acolo unde individul a trăit alături de apropiaţii lui, de
tot ceea ce a avut semnificaţie în viaţa lui .
Satisfacerea nevoilor psihologice este cel mai adesea ignoratǎ. Acompaniamentul
psihologic cade în sarcina personalului medical, psihologilor, asistenţilor sociali clericilor.
Pǎrǎsirea pacientului în aceste momente este echivalentul gestului eutanasiatic, grǎbind sfârşitul.
Abordarea psihologicǎ a bolnavului vine în întâmpinarea efectelor favorizǎrii
tratamentului medical. Tot aceasta reprezintǎ o expresie a solidaritǎţii şi de asemenea, o
respingere a abandonului; este o metodǎ de într-ajutorare, de respect al vieţii; este de asemenea o
terapie moralǎ
O astfel de interacţiune cu bolnavul îi aratǎ cǎ este iubit şi profund acceptat aşa cum este;
uşureazǎ sentimentul de disperare tocmai prin împǎrtǎşirea cu cei din jur, prin discutarea
deschisǎ a bolii, determinând trecerea progresivǎ spre acceptare.
În asistarea persoanelor cu boli incurabile, implicarea asistentului social este directǎ şi ea
rǎmâne la baza ajutorului efectiv. Un sprijin eficace poate fi folosirea grupului de discuţii.
Folosirea grupurilor în analizarea bolnavilor de cancer s-a fǎcut iniţial pentru a-i ajuta în
sentimentele lor de izolare şi tulburare, astfel încât ei sǎ vadǎ cǎ nu sunt singuri cu temerile lor,
încurajându-i sǎ împǎrtǎşeascǎ trǎirile grele pe care cu greu le-ar spune chiar şi apropiaţilor.
Astfel, întâlnirile de grup pot deveni sursǎ de suport atât pentru pacient cât şi pentru asistent.
În aceeaşi carte, aratǎ, citându-l pe Goodyear, cǎ existǎ trei stadii bine definite prin care
trec discuţiile grupului:
Stadiul 1 – pacienţii şi-au exprimat confuzia şi mânia plângându-se cǎ ceilalţi îi considerǎ
morbizi şi înspǎimântǎtori şi cǎ nu pot împǎrtǎşi cu ei sentimentele lor şi faptul cǎ se simt evitaţi;
mânia lor este rezultatul izolǎrii sociale. De asemenea ei şi-au exprimat teama în legǎturǎ cu
pierderea controlului emoţional şi intelectual; ei au vorbit despre un conflict continuu în
acceptarea şi negarea bolii, anxietate evidentǎ a familiei şi personalului medical.
 Stadiul 2 – este definit prin indecizie, exprimarea mâniei fiind înlocuitǎ cu teama,
frustrarea şi tristeţea pierderii.
Stadiul 3 – este stadiul acceptǎrii în care pacienţii încep sǎ priveascǎ impactul cu boala
personal, dar şi felul în care trebuie sǎ reacţioneze faţǎ de situaţie şi faţǎ de ceilalţi.
Rezultatul grupurilor este cǎ pacienţii au ajuns sǎ vorbeascǎ în mod spontan şi liber de
temerile lor. Activitǎţile de grup au dezvoltat abilitatea de a exercita un anumit control în situaţii
sociale şi cǎ le-a întǎrit stima de sine. Dacǎ terapeutul a fost capabil sǎ facǎ faţǎ confruntǎrii cu
moartea şi cu sentimentele de mânie şi disperare, atunci beneficiile întâlnite de grup au fost
evidente cu condiţia ca terapeutul sǎ fie capabil sǎ facǎ faţǎ confruntǎrii cu moartea şi cu
sentimentele asociate de mânie şi disperare (Gal, 2001).
Asistentul social trebuie sǎ manifeste compasiune şi preocupare în asistarea pacienţilor
aflaţi în stadii terminale, acestea douǎ constituind elementele vitale ale acţiunii lui. În îngrijirea
acestor bolnavi nu trebuie luate în considerare numai nevoile fundamentale de confort, igienǎ,
hranǎ şi odihnǎ, ci şi nevoile specifice de combatere şi diminuare a durerii, control al
simptomelor şi – în mod special – cele personale care sunt şi de ordin psihologic. De asemenea,
bolnavul trebuie sǎ fie înconjurat de prezenţǎ umanǎ, comprehensivǎ, sǎ fie ascultat, sǎ i se
creeze sentimentul de securitate, de grijă şi ajutor la nevoie, să fie apreciat şi respectat.
În accepţiune psihologică, Elisabeth Kűbler-Ross, citată de Gal, în aceeaşi lucrare,
identifică cinci stadii psihice ale bolnavului în fază terminală:
1. Negarea – Bolnavul nu acceptă realitatea, faptul că moartea este aproape; el crede că
negând are timp să îşi adune forţele. Aceasta este perioada în care se poate ca bolnavul să fie
activ pentru ultima dată în viaţa lui, de aceea trebuie sprijinit în activităţile lui şi prevenit când
depune prea mult efort.
2. Mânia – După ce află tot mai multe despre boala lui, apare întrebarea: „De ce tocmai
mie?!” Apar totodată şi reproşurile. Este o perioadă foarte grea atât pentru bolnav cât şi pentru
apropiaţii lui. Prin comportamentul agresiv, bolnavul nu face decât să atragă atenţia aspura lui.
3. Tocmeala – În această fază, probabil se gândeşte că există un motiv bine întemeiat
pentru faptul că el trebuie să moară. Are mustrări de conştiinţă şi caută în viaţa trecută lucruri pe
care nu le-a evitat. Simte nevoia să facă împărtăşeli şi nu de puţine ori face înţelegeri cu
Dumnezeu.
 4. Depresia – Pentru că nu vede o cale de rezolvare, de speranţă de vindecare, bolnavul
devine anxios, starea lui psihică se degradează, ceea ce face să nu-şi poată îndeplini sarcinile
zilnice devenind dependent de cei din jur. Se învinovăţeşte pentru propria moarte şi poate apărea
tendinţa de suicid.
5. Acceptarea – Bolnavul fiind într-o stare fizică şi psihică degradată se gândeşte tot mai
des la moarte. În această etapă, mănâncă şi vorbeşte foarte puţin şi nu manifestă interes pentru
evenimentele din jurul lui. Este obosit şi slăbit şi doarme aproape toată ziua. Prezenţa fizică şi
mângâierea spun mai multe decât cuvintele. Un semn că moartea este aproape o reprezintă
„viziunea pe patul de moarte”, când muribundul îşi vede rudele moarte mai demult.
Având în vedere toate cele arătate mai sus în acest subcapitol, vedem că lucrul cu astfel
de grupuri nu este uşor. Conducătorul unui astfel de grup trebuie să aibă în vedere că starea lor
este specială şi nu trebuie să piardă din vedere acest aspect. Din experienţa mea în cadrul
grupurilor pe care le-am ţinut în spital, consider că este bine ca grupul să aibă maxim şase
membri, pentru că timpul alocat nu poate fi lung şi pentru că moderatorul/liderul trebuie să nu
piardă din vedere pe nici unul din ei.
Am arătat în acest capitol cu ce se ocupă îngrijirea paliativă; am definit conceptul şi am
explicat ce se înţelege prin calitatea vieţii.
Pentru că lucrarea mea interesează cu precădere care sunt obiectivele îngrijirii paliative
tocmai pentru că ele sunt cele care interesează bolnavul, le-am enumerat şi explicat. Am
dezvoltat pe larg conceptul de durere pentru că asistentul social lucrează cu o categorie de
bolnavi pentru care durerea este parte din viaţă iar asistentul social nu trebuie să piardă din
vedere acest aspect. Am arătat care sunt particularităţile bătrâneţii ca etapă de vârstă, în ce constă
asistarea persoanelor cu boli în stadii terminale, dar şi care este rolul asistentului social în
asistarea muribundului.
În capitoul II – Cercetarea, doresc să identific de ce persoanele cu boli în fază terminală
nu apelează la serviciile de îngrijire paliativă şi ce se poate face ca această stare să fie cel puţin
îmbunătăţită.

Participarea asistentului medical la explorarile paraclinice

1. MĂSURAREA ŞI NOTAREA DIUREZEI

Obiective:
-Obţinerea datelor privind starea morfofuncţională a aparatului renal şi asupra altor îmbolnăviri.
-Cunoaşterea volumului diurezei.
-Efectuarea unor determinări calitative (analize biochimice) din cantitatea totală de urină emisă.
-Urmărirea bilanţului circulaţiei lichidelor în organism = bilanţul lichidian (întrări-ieşiri).
Materiale necesare: vase cilindrice gradate, cu gât larg, spălate şi clătite cu apă distilată (pentru
a nu modifica compoziţie urinei) şi acoperite.
Diureza este măsurată cantitativ la anumite intervale, urmărindu-se şi caracteristicile
macroscopice; colectarea începe dimineaţa la o anumită oră şi se termină în ziua următoare la
aceeaşi oră.
Diureza se notează în F.T. – prin haşurarea pătrăţelelor corespunzătoare cantităţii de urină
şi zilei respective. Spaţiul dintre două linii orizontale al foii corespunde la 100 ml de urină.

2. Măsurarea şi notarea temperaturii

Scop: evaluarea funcţiei de termoreglare şi termogeneză.

Locuri de măsurare: axilă, plica inghinală, cavitatea bucală, rect, vagin.
Materiale necesare: termometru maximal, casoletă cu tampoane de vată şi comprese sterile,
recipient cu soluţie dezinfectantă, tavă medicală, lubrifiant, alcool medicinal, ceas.

3. Măsurarea şi notarea tensiunii arteriale

Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare (forţa de contracţie a inimii, rezistenţa determinată de

elasticitatea şi calibrul vaselor).
Elemente de evaluat: tensiunea arterială sistolică (maximă) şi tensiunea arterială diastolică
(minimă).
Materiale necesare:
-aparat pentru măsurarea T.A.
-cu mercur Riva-Rocci
-cu manometru
-oscilometru Pachon
-stetoscop biauricular
-tampon de vată
-alcool
-creion roşu
Metode de determinare: palpatorie, ascultatorie.
Tehnica: T.A. se măsoară cu ajutorul tensiometrelor pentru copii, precedând ca şi la adult.
Măsurarea tensiunii arteriale prin ascultaţie:
-se pregătesc materialele necesare (tensiometru, stetoscop, creion roşu etc.).
-copilului, după repaus de 15 min. i se aplică manşeta pneumatică pe 1/3 medie a braţului, care
va fi sprijinit şi în extensie.
-asistenta se spală pe mâini, îşi fixează stetoscopul cu olivele în urechi şi membrana pe artera
humerală, sub marginea inferioară a manşetei, percepând zgomotele pulsatile.
-se decomprimă progresiv manşeta până când percepe primul zgomot ritmic arterial care este
reţinut ca valoare, reprezentând T.A. maximă (sistolică).
-se continuă decomprimarea până în momentul dispariţiei ultimului zgomot a cărui valoare este,
de asemenea, reţinută, reprezentând T.A. minimă (diastolică).
-Se reorganizează locul de muncă, se notează datele în F.T. (cu roşu).
Notarea – se notează pe F.T. valorile obţinute cu o linie orizontală, socotindu-se pentru
fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se
haşurează spaţiul rezultat. Se poate înregistra şi cifric.

Urmarirea functiilor vitale si vegetative

Rolul asistentei medicale în măsurarea funcţiilor vitale:

• să pregătească material şi instrumentar corespunzător şi în stare de funcţionare;
• să pregătească din punct de vedere fizic (poziţie corespunzătoare şi în acelaşi timp
comodă);
• să pregătească psihic pacientul (să-i explice tehnica, să-l convingă de necesitatea
efectuării ei şi să-i solicite cooperarea);
• să asigure condiţii de microclimat care să nu influenţeze funcţiile vitale (linişte,
temperatură optimă, umiditate corespunzătoare);
• să cunoască variaţiile normale ale funcţiilor vitale, în funcţie de vârstă;
 • să comunice medicului modificările semnificative ale funcţiilor vitale.

Capitolul IV. Prezentarea cazurilor clinice

CAZ CLINIC NR.1

Pacienta: A.A.
Vârstă: 65 ani
Domiciliul: BUCURESTI
Ocupaţie: pensionară
Data internării: 29.01.2020
Data externarii: 15.02.2020
Diagnostic la internare: Tumoră sân drept CSI
Intervenţie chirurgicală: 30.01.2020
Mastectomie parţială dreaptă
Disecţie axilară dreaptă
Drenaj axilar cu (1) tub
Examen extemporaneu:
Tumoră de 1,5 cm cu limite de siguranţă. Carcinom ductal invazie tip NOS predominant tubar.
Motivele internării: prezenţa unei formaţiuni tumorale la nivelul sânului drept
- sânul drept la nivelul CSI – formaţiune tumorală ,aproximativ 4 cm.
-palparea sânilor:
-la nivelul sânului drept în CSI se palpează o formaţiune de aproximativ 4 cm de consistenţă
semidură, nedureroasă, mobilă pe planurile profunde cu tendinţă de aderare la planurile
supraadiacente.
-axila dreaptă: se palpează un ganglion de aproximativ 1 cm, mobil, nedureros;
-sânul stâng: consistenţă glandulară;
-abdomenul: suplu, mobil cu mişcările respiratorii, nedureroase la palpare;
-organe genitale externe: normal conformate, vulvă cu atrofie de vârstă

PLAN DE ÎNGRIJIRE

NEVOIA AFECTATA OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

Anxietate în legătură cu teama Pacienta să fie -încurajez pacienta şi -pacienta
de desfigurare, de cancer şi informată asupra familia să discute cu cooperează,
moarte, manifestată prin operaţiei, a privire la operaţie şi discută cu
izolare, lipsă de comunicare. eventualelor efecte diagnostic; familia, este
postoperatorii; -susţin moral ajutată în
Să-şi exprime pacienta şi familia permanenţă de
temerile; acesteia, prezint soţ şi fată.
Să discute deschis. diferite cazuri
operate, cu evoluţie
bună;
-solicit familiei să
fie în permanenţă
alături de bolnavă;
-ajut pacienta să-şi
alunge ideile
iraţionale produse de
anxietate;
-informez pacienta
cu privire la durata
internării,
asupra operaţiei,
localizării inciziei, a
durerii
postoperatorii.
Posibilă alterare a ritmului şi Pacienta să-şi -măsor funcţiile -pacienta
frecvenţei respiratorii şi menţină funcţiile vitale la fiecare prezintă
circulatorii, posibil cardio-respiratorie patru ore; funcţiile vitale
dezechilibru hidroelectrolitic, şi renală, să-şi -controlez plaga să în limite
datorat intervenţiei menţină echilibrul nu sângereze; normale;
chirurgicale. hidroelectrolitic la -observ faciesul, -plaga nu
nivel optim. tegumentele; sângerează.
-administrez
lichidele
recomandate de
medic prin perfuzie
şi apoi pe cale orală,
imediat ce starea
permite, ce
peristaltismul s-a
reluat;
-măsor aportul şi
pierderea de
lichide,urmăresc
drenul,măsor
cantitatea de lichid
drenat şi observ
culoarea.
Alterarea confortului din cauza Pacienta să-şi -aşez bolnava în -pacienta se
durerii şi traumei controleze durerea. poziţie de decubit mobilizează;
postoperatorii,manifestat dorsal sau cu -durerea
prin indispozitie. toracele uşor ridicat, diminuează în
iar cotul se sprijină intensitate.
pe perne mai sus
decât umărul şi
mâna mai sus decât
cotul, relaxată;
 -reluarea mişcărilor
cu braţul operat, cât
mai curând posibil;
-controlez:
contractura
muşchilor bolnavei,
prezenţa tonusului, a
sensibilităţii;
-ajut pacienta să se
ridice din pat a doua
zi după intervenţie;
-observ plaga, pentru
a sesiza eventuala
apariţie a sângerării,
infecţiei,
hematomului;
-administrez
medicaţia antialgică,
mai ales înainte de
mobilizare şi de
apariţia durerii
( nu se fac injecţii în
braţul afectat);
-educ pacienta să
execute exerciţii
respiratorii.
Deficit de autoîngrijire datorită Pacienta să aibă -ajut pacienta să-şi -pacienta
durerii, manifestat prin îndeplinite toate efectueze toaleta; reuşeşte să se
imposibilitatea de a se spăla nevoile de -schimb zilnic îngrijească cu
singură, de a se îmbraca autoîngrijire. lenjeria de pat şi de ajutor.
singură, de a se hrăni singură, corp;
de a utiliza singură diferite -administrez
obiecte. alimentaţie pe cale
orală, imediat ce
peristaltismul
s-a reluat.
Alterarea odihnei şi somnului Pacienta să aibă un -încurajez în -pacienta se
datorită durerii, spitalizarii, somn odihnitor. permanenţă odihneşte mai
manifestată prin pacienta; bine în cursul
oboseală,iritabilitate. -antrenez familia în nopţii.
susţinerea pacientei;
-ajut pacienta să-şi
privească operaţia şi
să se adapteze la
noua sa imagine
corporală;
-administrez
medicaţia sedativă
recomandată de
medic.

Pacienta re externeaza cu următoarele recomandări:

• Să urmeze tratamentul prescris de medic;
• Să păstreze o igienă corespunzătoare la nivelul plăgii;
• Să evite efortul fizic;
• Să evite stările emoţionale;
• Să respecte un regim alimentar bogat în vitamine şi proteine;
• Să evite fumatul şi consumul de alcool;
• Să revină la control peste 3 luni.
 CAZ CLINIC NR.2

Pacienta: S.S.
Vârstă: 49 ani
Domiciliul: BRASOV
Ocupaţie: casnică
Data internării: 18.04.2020
Data externarii: 01.05.2020
Diagnostic la internare: Neoplasm mamar
Intervenţie chirurgicală: 24.04.2020
Mastectomie radicală
Drenaj axilar cu (1) tub
Anexectomie bilaterală
Motivele internării: prezenţa unei formaţiuni tumorale la nivelul sânului drept.
 PLAN DE ÎNGRIJIRE

NEVOIA AFECTATA OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

Anxietate în legătură cu teama Pacienta să fie -încurajez pacienta şi -pacienta
de desfigurare, de cancer şi informată asupra familia să discute cu cooperează,
moarte, manifestată prin operaţiei, a privire la operaţie şi discută cu
nelinişte. eventualelor efecte diagnostic; familia şi
postoperatorii; -susţin moral echipa
Să-şi exprime pacienta şi familia medicală.
temerile; acesteia, prezint
Să discute deschis. diferite cazuri
operate, cu evoluţie
bună;
-solicit familiei să
fie în permanenţă
alături de bolnavă;
-ajut pacienta să-şi
alunge ideile
iraţionale produse de
anxietate;
-informez pacienta
cu privire la durata
internării,
asupra operaţiei,
localizării inciziei, a
durerii
postoperatorii.
Posibilă alterare a ritmului şi Pacienta să-şi -măsor funcţiile -pacienta
frecvenţei respiratorii şi menţină funcţiile vitale la fiecare prezintă
circulatorii, posibil cardio-respiratorie patru ore; funcţiile vitale
dezechilibru hidroelectrolitic. şi renală, să-şi -controlez plaga să în limite
menţină echilibrul nu sângereze; normale;
hidroelectrolitic la -observ faciesul, -plaga nu
nivel optim. tegumentele; sângerează.
-administrez
lichidele
recomandate de
medic prin perfuzie
şi apoi pe cale orală,
imediat ce starea
permite, ce
peristaltismul s-a
reluat;
-măsor aportul şi
pierderea de
lichide,urmăresc
drenul,măsor
cantitatea de lichid
drenat şi observ
culoarea.
Alterarea confortului din cauza Pacienta să-şi -aşez bolnava în -pacienta se
durerii şi traumei controleze durerea. poziţie de decubit mobilizează;
postoperatorii,manifestat Să se reducă dorsal sau cu -durerea este în
prin indispozitie. trepatat toracele uşor ridicat, limite
disconfortul. iar cotul se sprijină suportabile.
pe perne mai sus
decât umărul şi
mâna mai sus decât
cotul, relaxată;
-reluarea mişcărilor
 cu braţul operat, cât
mai curând posibil;
-controlez:
contractura
muşchilor bolnavei,
prezenţa tonusului, a
sensibilităţii;
-ajut pacienta să se
ridice din pat a doua
zi după intervenţie;
-observ plaga, pentru
a sesiza eventuala
apariţie a sângerării,
infecţiei,
hematomului;
-administrez
medicaţia antialgică,
mai ales înainte de
mobilizare şi de
apariţia durerii
( nu se fac injecţii în
braţul afectat);
-educ pacienta să
execute exerciţii
respiratorii.
Deficit de autoîngrijire datorită Pacienta să aibă -ajut pacienta să-şi -pacienta are
durerii, manifestat prin îndeplinite toate efectueze toaleta; îndeplinite toate
imposibilitatea de a se spăla nevoile de -schimb zilnic nevoile
singură, de a se îmbraca autoîngrijire. lenjeria de pat şi de fiziologice.
singură, de a se hrăni singură, corp;
de a utiliza singură diferite -administrez
obiecte. alimentaţie pe cale
orală, imediat ce
peristaltismul
s-a reluat.
Alterarea odihnei şi somnului Pacienta să aibă un -încurajez în -pacienta se
datorită durerii, spitalizarii, somn odihnitor. permanenţă odihneşte mai
manifestată prin pacienta; bine în cursul
oboseală,iritabilitate. -antrenez familia în nopţii.
susţinerea pacientei;
-ajut pacienta să-şi
privească operaţia şi
să se adapteze la
noua sa imagine
corporală;
-administrez
medicaţia sedativă
recomandată de
medic.

Pacienta se externează cu următoarele recomandări:

• Să urmeze tratamentul prescris de medic;
• Să păstreze o igienă corespunzătoare la nivelul plăgii;
• Să evite efortul fizic;
• Să evite stările emoţionale;
• Să respecte un regim alimentar bogat în vitamine şi proteine;
• Să evite fumatul şi consumul de alcool;
• Să revină la control peste 3 luni.

CAZ CLINIC NR.3

Pacienta: O.C.
Vârstă: 54 ani
Domiciliul: OTOPENI
Ocupaţie: gestionară
Data internării: 6.05.2020
Diagnostic la internare: Neoplasm sân cadranul supero extern Adenopatie axilară
Intervenţie chirurgicală: 10.05.2020
Mastectomie parţială stângă.
Disecţie axilară stângă
Drenaj axilar cu (1) tub
Examen extemporaneu:
Tumoră de 1,5 cm cu limite de siguranţă. Carcinom ductal invazie tip NOS predominant tubar.
Motivele internării: prezenţa unei formaţiuni tumorale la nivelul sânului stâng

PLAN DE ÎNGRIJIRE

NEVOIA AFECTATA OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

Anxietate în legătură cu teama Pacienta să fie -încurajez pacienta şi -pacienta
de desfigurare, de cancer şi informată asupra familia să discute cu cooperează,
moarte, manifestată prin lipsă operaţiei, a privire la operaţie şi este mai
de comunicare cu familia. eventualelor efecte diagnostic; optimistă.
postoperatorii; -susţin moral
 Să-şi exprime pacienta şi familia
temerile; acesteia, prezint
Să discute deschis. diferite cazuri
operate, cu evoluţie
bună;
-solicit familiei să
fie în permanenţă
alături de bolnavă;
-ajut pacienta să-şi
alunge ideile
iraţionale produse de
anxietate;
-informez pacienta
cu privire la durata
internării,
asupra operaţiei,
localizării inciziei, a
durerii
postoperatorii.
Posibilă alterare a ritmului şi Pacienta să-şi -măsor funcţiile -pacienta
frecvenţei respiratorii şi menţină funcţiile vitale la fiecare prezintă
circulatorii, posibil cardio-respiratorie patru ore; funcţiile vitale
dezechilibru hidroelectrolitic. şi renală, să-şi -controlez plaga să în limite
menţină echilibrul nu sângereze; normale;
hidroelectrolitic la -observ faciesul, -plaga nu
nivel optim. tegumentele; sângerează.
-administrez
lichidele
recomandate de
medic prin perfuzie
şi apoi pe cale orală,
 imediat ce starea
permite, ce
peristaltismul s-a
reluat;
-măsor aportul şi
pierderea de
lichide,urmăresc
drenul,măsor
cantitatea de lichid
drenat şi observ
culoarea.
Alterarea confortului din cauza Pacienta să-şi -aşez bolnava în -pacienta se
durerii şi traumei controleze durerea. poziţie de decubit mobilizează;
postoperatorii,manifestată Să se reducă dorsal sau cu -durerea este în
prin indispozitie. trepatat toracele uşor ridicat, limite
disconfortul. iar cotul se sprijină suportabile.
pe perne mai sus
decât umărul şi
mâna mai sus decât
cotul, relaxată;
-reluarea mişcărilor
cu braţul operat, cât
mai curând posibil;
-controlez:
contractura
muşchilor bolnavei,
prezenţa tonusului, a
sensibilităţii;
-ajut pacienta să se
ridice din pat a doua
zi după intervenţie;
 -observ plaga, pentru
a sesiza eventuala
apariţie a sângerării,
infecţiei,
hematomului;
-administrez
medicaţia antialgică,
mai ales înainte de
mobilizare şi de
apariţia durerii
( nu se fac injecţii în
braţul afectat);
-educ pacienta să
execute exerciţii
respiratorii.
Deficit de autoîngrijire datorită Pacienta să aibă -ajut pacienta să-şi -pacienta are
durerii, manifestat prin îndeplinite toate efectueze toaleta; îndeplinite toate
imposibilitatea de a se spăla nevoile de -schimb zilnic nevoile
singură, de a se îmbraca autoîngrijire. lenjeria de pat şi de fiziologice.
singură, de a se hrăni singură, corp;
de a utiliza singură diferite -administrez
obiecte. alimentaţie pe cale
orală, imediat ce
peristaltismul
s-a reluat.

Alterarea odihnei şi somnului Pacienta să aibă un -încurajez în -pacienta se

datorită durerii, spitalizarii, somn odihnitor. permanenţă odihneşte mai
manifestată prin pacienta; bine în cursul
oboseală,iritabilitate. -antrenez familia în nopţii.
susţinerea pacientei;
 -ajut pacienta să-şi
privească operaţia şi
să se adapteze la
noua sa imagine
corporală;
-administrez
medicaţia sedativă
recomandată de
medic.

Pacienta se externează cu următoarele recomandări:

• Să urmeze tratamentul prescris de medic si sa revina la comtrol peste 3 luni;
• Să păstreze o igienă corespunzătoare la nivelul plăgii;
• Să evite efortul fizic;
• Să evite stările emoţionale;
• Să respecte un regim alimentar bogat în vitamine şi proteine;
• Să evite fumatul şi consumul de alcool;
•
Concluzii

Cancerul mamar necesită îngrijiri complexe, atât pentru funcţiile biologice (respiraţie, circulaţie,
digestie) cât şi pentru treptele superioare ale piramidei lui Maslow.
De asemenea, pacienţii diagnosticaţi cu cancer mamar necesită îngrijiri particulare:
Specifice vârstei:
Datorită modificărilor fiziologice care apar la vârstnici (scăderea acuităţii vizuale şi auditive,
deglutiţie dificilă datorată reducerii secreţiei salivare, reducerea masei şi forţei musculare,
reducerea amplitudinii mişcărilor articulare, scăderea capacităţii de reacţie la stimuli, scăderea
memoriei etc. aceşti pacienţi necesită îngrijiri speciale din partea nursei, deoarece au potenţial de
accidentare foarte mare, în acest sens, nursa va avea o acţiune didactică, explicând pacienţilor
modificările care au survenit odată cu vârsta şi cum trebuie evitate pericolele. În acelaşi timp,
nursa va supraveghea atent pacienţii pentru a evalua capacitatea lor de înţelegere şi îi va ajuta în
mobilizare.
Specifice tratamentului chimioterapic:
Post-terapeutic apare durerea, imobilitatea, alimentaţia inadecvată în deficit, anxietatea, riscul
complicaţiilor: vărsături, evisceraţii, tromboflebita, complicaţii pulmonare etc.
Nursa are rolul de a administra medicaţia antialgică pentru calmarea durerilor, să asigure
echilibrul hidro-electrolitic, să ajute pacienţii să-şi recapete independenţa în mobilizare, să
prevină complicaţiile post-terapeutice şi să supravegheze vindecarea.
Specifice pacienţilor în faza terminală:
De mare importanţă la pacienţii diagnosticaţi cu cancer mamar este psihoterapia. Aceşti pacienţi
trebuie consiliaţi şi ajutaţi să se adapteze noii situaţii. De aceea, printre calităţile nursei care
îngrijeşte un pacient cu cancer de ovar trebuie să se numere şi capacitatea de a oferi suport, de a
fi un bun psiholog.
Nursa are un rol important în promovarea bunăstării, menţinerea autonomiei, prevenirea izolării,
asigurarea reconfortării spirituale, precum şi asigurarea susţinerii familiei pacientului.

Bibliografie

• Antohe I –Elemente de nursing clinic, Ed. Junimea, Iaşi, 2003

• Alexa I – Medicină internă, Ed.Junimea, Iaşi, 2005
• Bădulescu F, Voicu V – Vademacum de chimioterapie antineopalzică, Ed. Medicală,
Bucureşti, 1999
• Bădulescu F – Recomandări pentru tratamentul cancerului mamar. În Ghid terapeutic de
referinţă în oncologia medicală, Ed.Medicală, Bucureşti, 2002
• Clavel M – Soins en cancerologie, Centre Regional Leon Berard, Bristol-Myers-Squibb
Oncologie, Lyon, 1992
• Dediu M, Anghel R – Tratamentul adjuvant chimio-hormonal al cancerului mamar,
Ed.Universul, Bucureşti, 2004
• Dediu M, Anghel R – Actualităţi privind tratamentul sistemic şi stadializarea cancerului
mamar, Ed.Daya, Satu Mare, 2005
• Diaconu C, Miron L – Cancerul mamar: principii de diagnostic, tratament şi factori
prognostici,Ed. Cariatide,Iaşi, 1994
• Kristel H K –Îngrijirea bolnavului, Ed. All, 1999
• Larra F – Manuel de Cancerologie, Ed. Doin, Paris, 1989
• Lupşa R, Csongor C –Îngrijirea paliativă în practica medicală, Ed.Alutus, Miercurea Ciuc,
2003
• Marolla M – Oncologie et soins infirmiers. 2-e edition, Ed.IFSI, module 12, Lamarre,
Paris, 2003
• Miron L –Principiile tratamentului în cancer, Ed.Egal, Bacău, 2000
• Mozeş C –Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed.Medicală, 2003
• Sicard D – Dicţionar de examinări medicale, Ed. Corint, 2008

• Lucreţia Titircă – „Tehnici de evaluare şi îngrijire acordate de asistenţii medicali”,

Editura Viaţa Medicală Românească, 1997 (vol. I)

• Lucreţia Titircă – „Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de asistenţii

medicali”, Editura Viaţa Medicală Românească, 1998

• Corneliu Borundel – „Manual de medicină internă”

• Informatii internet

Anexe
Fig.1. Noduli limfatici

Fig.2. Mastectomie
 Fig.3. Infectie

Fig.4. Mamografie
 Fig.5. Tumora

Fig.6. Anatomopatologie
Fig.7. Glanda mamara

Fig.8. Clasificare
Fig.9. Celule