Sarcina multiplă

Este considerată sarcină cu risc obstetrical crescut prin complicaţiile, incidentele

şi accidentele care pot surveni în timpul sarcinii şi naşterii: anemie, câştig ponderal
important, edeme membre inferioare, preeclampsie, hidramnios, avorturi spontane şi
naşteri premature, malformaţii, placenta praevia, sindrom transfuzat-transfuzor, IUGR,
etc. Din 10 sarcini gemelare, doar 1 sarcină naşte la termen, 3 sarcini gemelare nasc
prematur şi restul de 6 sarcini gemelare se soldeaza cu eşec (avort, moarte in utero).

Clasificare
1. Dizigotă (bivitelină, biovulară) – 2/3 din cazuri. Fecundarea a doua ovule
(poliovulaţie simultană) de către 2 spermatozoizi. În general, feţii sunt de sexe diferite, cu
patrimoniu genetic diferit. Este bicorială-biamniotică (fiecare ou are un sac amniotic
propriu şi o placentă proprie. Placentele pot fi duble sau fuzionate. Pungile amniotice
sunt separate de un sept format din 4 foiţe - 2 amniosuri şi 2 membrane coriale.
2. Monozigotă (univitelină, uniovulară) -1/3 din cazuri. Fecundarea unui singur
ovul de catre un singur spermatozoid. Feţii au acelasi sex si acelasi patrimoniu genetic
- in functie de momentul in care are loc diviziunea oului fertilizat, pot exista diferente
anatomice:
• sarcina bicoriala-biamniotica (diviziune in primele 72 ore) - placentele pot
ramane distincte sau pot fuziona
• sarcina monocoriala-biamniotica (diviziune in zilele 4-8), cea mai frecventa -
placenta unica, 2 cavitati amniotice separate printr-un sept format din 2 foite,
anastomoze circulatorii
• sarcina monocoriala-monoamniotica (diviziune in zilele 9-14 de la fecundatie) –
fetii pot avea aspect normal sau pot fi incomplet separati (siamezi)

Toate sarcinile dizigote sunt bicoriale (a, b)

Sarcinile monozigote pot fi: - bicorială-biamniotică (a)
 - bicorială-biamniotică, placente fuzionate (b)
- monocorială-biamniotică (c)
- monocorială-monoamniotică (d)

Etiologie
• ereditatea - genotipul matern este mai important decât cel patern (prezenţa genei
responsabile de producerea poliovulaţiei, datorat secreţiei unor mari cantităţi de
FSH)
• rasa - frecvent rasa neagră
• vârsta şi paritatea - incidenţa gemelarităţii este maximă până la 37 ani, la marile
multipare
• starea de nutriţie - mai frecvent la femeile cu talie şi greutate mare
• inductorii de ovulaţie şi FIV (gonadotrofine, clomifen)
• alţi factori (zona geografică, factori mutageni, contraceptive orale)

Diagnosticul sarcinii multiple

Examen fizic
Inspecţia - volum mare al uterului (uneori supradistensie abdominală),
neconcordant cu durata amenoreei = singurul criteriu clinic de diagnostic, util de la
sfârşitul primului trimestru; prezenjţa semnelor obişnuite de sarcină.
Palparea - exces de volum uterin; înălţimea fundului uterin crescută pentru durata
amenoreei. Prezenţa a mai multor poli fetali.
Ascultaţia - depistarea a 2 focare ale BCF separate printr-un spaţiu de linişte şi cu
diferenţa de frecvenţă de cel puţin 8-10 b/min.
EVV şi EVD - col uterin dehiscent, membrane în tensiune; prezentaţia are
dimensiuni prea mici faţă de mărimea uterului.
Diagnosticul trebuie stabilit precoce (în trimestrul I) pe baza: anamnezei, a
examenului clinic obstetrical şi a examenului ecografic obstetrical.
Examenul ecografic obstetrical este cel mai fiabil examen în stabilirea
diagnosticului de sarcină multiplă. Anamneza şi examenul clinic obstetrical au valoare
îndeosebi în trimestrul III la o gravidă, sau în travaliu la o parturientă a cărei sarcină nu a
fost dispensarizată.
Examenul ecografic obstetrical într-o sarcină multiplă poate obiectiva următoarele
elemente:
− stabili diagnosticul pozitiv de sarcină multiplă la 6-9 SA
− determina corionicitatea, amnionicitatea la 9-13 SA
− stabileşte dimensiunile translucenţei nucale între 11-14 SA
− precizează diagnosticul complicaţiilor în trimestrul II şi III:
− RCIU
− discordanţa în creşterea feţilor
− sindromul transfuzor-transfuzat
− anomaliile fetale
− velocimetria Doppler pe arterele uterine la 20-24 SA
− diagnostica malpoziţiile fetale în trimestrul III
− biometria fetală mai ales in trimestrul III
− lungimea colului uterin după 20 SA
 − velocimetria Doppler pe arterele ombilicale, cerebrale medii, de la 28-30
s.a.
Stabilirea corionicităţii, diagnosticul anomaliilor fetale şi diagnosticul precoce al
complicaţiilor sunt printre cele mai importante elemente în urmărirea unei sarcini
multiple.

Sarcină bicorială - biamniotică - 1 masă placentară, 2 saci ovulari, semnul Lambda

(proiecţie triunghiulară între membranele amniotice, care demonstrează clivajul peretelui
în apropierea placii coriale.

Sarcină monocorială - biamniotică -1 placentă, 2 saci, absenţa semnului Lambda,

prezenţa semnului T.
 Sarcină monocorială – monoamniotică.

Gemeni conjugați.

1.2 Diagnosticul complicaţiilor

 Sindromul Vanishing twin (geamănul dispărut) – în cazul apariţiei în primul

trimestru de sarcină, a unei mici sângerări la o gravidă diagnosticată anterior cu
sarcină multiplă.
 Sindromul transfuzat-transfuzor poate fi stabilit pe baza următoarelor criterii
de diagnostic:
− feţi de acelaşi sex,
− placenta monocorială,
− polihidramnios la transfuzat/oligoamnios la transfuzor,
− diferenţa în greutatea estimată a celor doi feţi > 20%,
− vezica urinară destinsă a transfuzatului şi absentă a donorului
(transfuzorului)
 − hidropsul fătului receptor
- hipervolemie, hiperproteinemie, policitemie (Hb>20-25g%), hipertrofie
cardiacă la fătul trasfuzat
 ICIU al unuia sau ambilor din feţi, pe baza următorilor parametri:
− diferenţa în circumferinţa abdominală > 20 mm
− diferenţa în greutatea fetală estimată bazată pe DBP şi CA sau LF şi CA
mai mare de 20%. Cresterea mai lentă a DBP al gemenilor după săpt 27 de
sarcină (comparativ cu fătul unic)
- mai importanta in sarcinile monozigote
- cauze: - insuficiența vascularizației uterine (hipoxie fetală), deficit
nutrițional matern, insuficiențe hormonale materne, complicații
obstetricale (preeclampsie, placenta praevia, izoimunizarea, etc.)
 Creșterea intrauterină discordantă între cei 2 feți
- cauze: anomalii de placentație, anomalii fetale (inclusiv genetice),
sindromul geamanului transfuzat
- crește mortalitatea perinatală de 6 ori
- discordanța severă nu are implicații semnificative dacă geamănul mai
mic se încadrează în valorile normale ale vâstei gestationale.
 Diagnosticul de sarcină monoamniotică pe baza următoarelor criterii
ecografice: absenţa membranei despărţitoare; feţi de acelaşi sex; feţi cu mişcări
libere în toata cavitatea uterină,

Riscurile materno-fetale sunt crescute în sarcina multiplă

comparativ cu o sarcină monofetală.
− naştere prematură − risc x 6
− eclampsie − risc x 4
− preeclampsie − risc x 3
− RCIU − risc x 3
− anemie − risc x 2
− hemoragie antepartum − risc x 2
− hemoragie postpartum − risc x 2
− operaţie cezariană − risc x 2

Diagnosticul diferenţial
Se impune la toate gravidele la care dimensiunile uterului sunt mai mari
comparativ cu durata amenoreei:
• Făt unic macrosom
• Mola hidatiformă în primele luni
• Sarcina asociată cu fibrom uterin, adenomioză, tumoră anexială acolată la uter
• Polihidramnios în sarcina unică

Conduită
Conduita în iminenţa de naştere prematură: să prevină naşterea prematură; să
identifice suferinţa fetală; să elimine traumatismul fetal la naştere.
Sunt fără beneficii; repausul la pat în regim de spital; cerclajul cervical
profilactic; tratamentul tocolitic profilactic
 În situaţia unei iminenţe de naştere prematură se recomandă de urgenţă
următoarele măsuri: repaus la pat; tocoliză ( veyi capitolul naşterea prematură).
În iminenţa de naştere prematură, se recomandă corticosteroizi în aceeaşi doză ca
în sarcinile cu făt unic:
− Betamethasonă 2 doze câte 12 mg i.m. la 24 de ore interval
sau
− Dexamethasonă 4 doze a 6 mg i.m. la 12 ore interval
În cazul RPpM sau RPcM, profilaxie cu antibiotice:
− vârsta gestaţională sub 37 săptămâni de amenoree
− interval > 12 ore de la ruperea membranelor
− febră > 380C
− culturi din vagin pozitive pentru SGB
− bacteriurie cu SGB în cursul actualei sarcini
− antecedente de nou-născuţi cu infecţie cu SGB.
În cazul rupturii membranelor amniotice (în condiţiile menţionate anterior) se
recomandă medicului să indice profilaxia corioamniotitei cu:
− Ampicilină 2g i.v. la 12 ore, timp de 48h
apoi
− Amoxicilină 500mg p.o. de 3 ori/zi timp de 5 zile
sau
− Eritromicină 250 mg i.m. sau i.v. la 6 ore (în caz de alergie la
Ampicilină)

Conduita în cazul complicaţiilor

Sindromul transfuzor-transfuzat
− conservator cu supraveghere ecografică şi test non-stress;
− amniocenteză în caz de polihidramnios;
− septostomie – efectuarea unui orificiu de mici dimensiuni la nivelul
membranei amniotice despărţitoare;
− fotocoagulare laser a anastomozelor placentare;
− diatermia bipolară cu ocluzia cordonului ombilical al fătului donor;
− naşterea electivă.
Moartea fetală in utero. Finalizarea sarcinii prin operaţie cezariană de urgenţă în
cazul în care în urma monitorizării fetale sau imediat după moartea primului făt, se
constată o suferinţă fetală la fătul supravieţuitor, în sarcinile monocorionice.
Sarcinile monoamniotice: monitorizarea gravidei de la 24 de săptămâni de
amenoree într-o maternitate de gradul III; administrarea de corticosteroizi antenatal;
finalizarea sarcinii la 32-33 săptămâni de amenoree, prin operaţie cezariană electivă.
Geamăn acardiac: monitorizare maternofetală; naşterea electivă; ligaturarea
fetoscopică sub ghidaj ecografic a cordonului ombilical (cea mai bună opţiune, din păcate
dificil de realizat).
Naşterea întârziată a geamănului B după avortul geamănului A: (atitudine
posibilă numai în cazul sarcinilor biamniotice bicorionice); cerclaj cervical; tocoliză;
antibioticoterapie.
 Naşterea
Se recomandă naşterea prin operaţie cezariană în următoarele cazuri:
- Sarcinile monoamniotice
- Gemenii conjugaţi
- Fătul A în prezentaţie cefalică şi fătul B în prezentaţie non-cefalică, dacă
feţii au mai puţin de 1500g şi / sau sarcina este mai mică de 34 de
săptămâni de amenoree
- Fătul A în prezentaţie non-cefalică (pelviană sau transversă)
- Mai mult de trei feţi
- Indicaţiile valabile şi în cazul sarcinii unice
Dacă feţii au între 1500-4000 g naşterea pe cale vaginală este asociată cu un
prognostic fetal mai bun decât în cazul operaţiei cezariene. Medicul poate să decidă
în funcţie de condiţiile obstetricale şi medicale individuale o altă atitudine, decât cea
chirurgicală.

Conduita în cazul naşterii pe cale vaginală

La debutul travaliului trebuie cunoscut un diagnostic al prezentaţiei fiecărui făt şi
al factorilor de risc materno-fetali. Precizarea prezentaţiei feţilor este obligatorie pentru
desemnarea căii de naştere. Se poate solicita medicului ATI, analgezia peridurală mai
ales dacă al doilea făt este în prezentaţie non-cefalică şi există posibilitatea efectuării unei
manevre obstetricale.
Se poate utiliza: perfuzia ocitocică în cazul hipokineziilor uterine; analgezie
regională în caz de manevre obstetricale.
În cazul în care ambii feţi sunt în prezentaţie craniană se recomandă să se scurteze
intervalul de naştere între cei doi feţi prin amniotomie şi indicarea unei creşteri a
dinamicii uterine prin perfuzie cu oxitocină.
Dacă geamănul B este în prezentaţie pelvină, se va efectua cât mai rapid naşterea
prin creşterea debitului perfuziei ocitocice sau operaţie cezariană în caz de status fetal
incert.
Dacă geamănul B este în prezentaţie transversă, se va tenta cât mai rapid naşterea
prin: versiune cefalică externă; operaţie cezariană; versiune internă cu marea extracţie
pelviană.
În cazul în care geamănul B este în prezentaţie cefalică şi expulzia sa se
prelungeşte medicul poate să efectueze una din următoarele intervenţii obstetricale:
aplicaţie de forceps; aplicaţie de vacuum extractor; operaţie cezariană.
Se recomandă să se prevină şi să se trateze hemoragia din post-partum prin
administrarea de oxitocină sau methylergometrin în perioada a treia a naşterii. În caz de
eşec se poate indica asocierea celor două sau utilizarea de Misoprostol sublingual sau
intrarectal ( 4 cp de 100 mg).

Monitorizarea sarcinii multiple necomplicate

Consultaţiile prenatale la medic se recomandă a fi efectuate:
− până la 20 de săptămâni de amenoree la intervale de câte câte 4 săptămâni
− după 20 de săptămâni de amenoree la intervale de câte 2 săptămâni
− dupa 32 de saptamani de amenoree, săptămânal
 Cu ocazia consultaţiei de la 10-13,6 săptămâni de amenoree medicul trebuie să
indice examenul ecografic obstetrical ce permite la această vârstă gestaţională: verificarea
diagnosticului de sarcină multiplă; determinarea corionicităţii; măsurarea translucenţei
nucale folositoare pentru identificarea sarcinilor cu risc crescut de aneuploidie şi ca un
semn precoce de apariţie a sindromului transfuzat-transfuzor.
Între 18 si 22 de săptămâni de amenoree medicul trebuie să indice efectuarea
examenului ecografic obstetrical pentru aprecierea morfologiei fetale.
La fiecare consultaţie prenatală din al treilea trimestru medicul trebuie să indice
efectuarea examenului ecografic obstetrical cu măsurarea biometriilor fetale şi a lungimii
colului uterin. Examinarea ecografică obstetricală permite depistarea precoce a
sindromului transfuzat-transfuzor, a RCIU, precum şi a riscului crescut de naştere
prematură (lungimea colului uterin < 2,5 cm şi pâlnierea orificiului intern cu mai mult de
0,5 cm).
După 28-30 de săptămâni de amenoree medicul poate să indice efectuarea
săptămânală a testului non-stress. Dacă examinarea ecografică demonstrează o creştere
fetală discordantă sau testul non-stress este echivoc sau areactiv, medicul trebuie să
indice efectuarea unei ecografii Doppler cu velocimetria arterei ombilicale şi a arterei
cerebrale medii.

Aspecte administrative
Sarcina multiplă este o sarcină cu risc şi trebuie dispensarizată de medicul de
specialitate obstetrică-ginecologie şi nu de către medicul de familie. Se recomandă
transferul într-o maternitate de nivel III a gravidei cu sarcină multiplă dacă aceasta
prezintă complicaţii materno-fetale.
Gravidele cu sarcină multiplă având vârsta gestaţională mai mare de 34 de
săptămâni de amenoree trebuie să nască într-o maternitate de nivel II sau III.
Gravidele cu sarcină multiplă având vârsta gestaţională între 28 şi 34 de
săptămâni de amenoree şi iminenţă de naştere prematură să fie internate în maternităţi de
nivel III.