Sarcina ectopică dezvoltată pe

cicatricea de cezariană
Prezentare de caz

Prof.Dr. Mircea Onofriescu

Student Pancu Doina
Sarcina ectopicã
 Sarcina ectopică dezvoltată pe
cicatricea de cezariană
• acea entitate a sarcinii ectopice implantatã în miometrul cicatricial localizat la
nivelul vechiului segment uterin
• cea mai rarã formã a sarcinii extrauterine, statisticile evidenţiind însã riscuri
semnificative de morbiditate şi mortalitate gravã maternã

Tubarã Cicatrice
Incidenţa(%) 1,1 0,1
Mortalitate/1000 0,2 1,3
Morbiditate mica mare
Screening test -/+ +
Eficienţa intervenţiei precoce moderatã mare
• invazia miometrului

Sac gestaţional cu ţesut placentar

proeminând prin cicatricea
postcezarianã

• pericolul unei astfel de implantãri: unei eventuale acretizãri placentare la acest sit

• suspiciunea diagnosticului de sarcinã implantatã la nivelul cicatricii postcezarianã

este redusã, mai ales in circumstanţele unei sarcini la debut şi frecvent diagnosticul
este amânat sau fals exprimat drept sarcinã cervicalã sau avort, consecinţele
rezultate find potenţial ameninţãtoare de viaţã
• un diagnostic prompt şi susţinut se impune cât mai rapid

• istoricul pacientului şi manifestãrile clinice: diferite tipuri de durere abdominalã

şi sângerarea geniatalã cantitativ variabilã pot justifica uneori o astfel de patologie

• diagnosticul precoce ecografic permite elaborarea unei strategii terapeutice variate

şi îmbunãtaţeşte considerabil rezultatele obţinute

• se recomandã o abordare ecograficã combinatã: transvaginalã şi abdominalã

• Color Doppler-ul si 3D Power Doppler-ul îmbunãtãţesc diagnosticul

• RMN-ul poate fi utilizat complementar
ecografiei

• modalitatea terapeuticã: severitatea simptomatologiei, valoarea sericã a β HCG

si experienţa chirurgului

• obiectivele terapeutice:
1. administrarea de substanţe cu impact nociv fetal pentru a
preveni ruptura uterinã
2. evacuarea sacului gestaţional
3. prezervarea fertilitãţii pacientei

• tratamentul: strategie de tip expectativ, medicamentos administrat

local/sistemic, chirurgical sau combinat
26 mm de orificiul extern al colului uterin 34 mm de fundul uterin

Miometru interpus intre vezica si sac

 endometru de 13 mm, cu sarcina
implantatã în regiunea istmicã
delimitatã de cervix şi cavitate
uterinã goalã

embrion cu CRL 6,4 mm cu

activitate cardiacã

vascularizaţia peritrofoblasticã “inelul

de foc” PI=0,9
• criterii Fylstra și Godin îndeplinite cu strictețe de prezentul caz: sarcină
localizată în cicatricea postcezarianã

• infirmarea semnului ‘sliding organs’ a lui Jurkovich

cicatricea integrã şi o grosime a

miometrului de 6,4mm

• β HCG: 7500 mUI/ml

valori β HCG> 5000 mUI/ml
 Schema sistemicã
oncologicã de
administrare a
Metotrexatului

3 doze a 60 mg Metotrexat Ebewe

administrate în microperfuzie la
interval de 2 zile cu intercalare de
Leucovorin 0,1 mg/kg
 Discuţii
• patogie întâlnită din ce în ce mai frecvent în practica obstetricienilor
creșterea numărului de nașteri prin cezariană în lume dar, posibil și datorită
creșterii acurateții diagnosticului și a indexului crescut de suspiciune

• vârsta medie a pacientelor cu sarcină implantată în miometrul cicatricii

postcezarianã este de 33 +/- 5,7 ani, cu o vârstă gestaţionalã medie la prezentare
de 7,5 +/- 2,5 săptămâni (interval 5 săptămâni + 0 zile -12 săptămâni + 4 zile )

• cazul prezentat se încadrează în acest interval de vârstă gestaţionalã, însă

vârsta maternă (43 ani) remarcăm că depășește media statistică

• intervalul de timp cuprins între 6-12 ani este deseori citat în literatură ca
interval cuprins între ultima operație cezariană și sarcina dezvoltată pe cicatricea
postcezariana; particularitatea cazului o constitue diferența de aproximativ 17
ani de la operație

• antecedentele obstetricale ale pacientei: sarcină cu prezentație pelvină și

prezența unui factor cu predispoziție pentru patologie: chiuretajul uterin întăresc
argumentarea privind etiologia
• un diagnstic prompt şi precis este crucial

• localizarea interpretată eronat la cele două ecografii efectuate în provincie

ar fi determinat probabil o intervenție chirurgicală uterină precum chiuretaj
evacuator finalizată cu hemoragie amenințătoare de viață; intuiția pacientei
și dorința ei de a fi tratată într-un centru terțiar de îngrijiri au evitat o situație
incomodă, cu implicații medicale

• ecografia transvaginalã cu cele 4 criterii îndeplinite în totalitate de caz

combinată cu color Flow Doppler, explorare cu mare precizie în diagnostic
au permis localizarea precisă a sarcinii, cuantificarea rapoartelor cu structurile
din vecinătate și gradul de perfuzie de la nivel peritrofoblastic
• cazuistica rară și lipsa unor protocoale terapeutice specifice determină
ca exerienţa să fie bazată în principal pe serii de cazuri

• simptomatologia pelvină a pacientei la internare, parametrii ecografici și de

laborator adițional măsurați au permis adoptarea unei strategii terapeutice
cu administrarea sistemică de Metotrexat, urmată de un management
expectativ ca alternativã de tratament. Parametrii β HCG și semnele
negative ecografice de rezoluție a sarcinii au impus o nouă cură cu
Metotrexat administrat sistemic, urmată de o procedura chirurgicală
invazivã: chiuretajul aspirativ
• analiza computer asistată de organ 3D ar fi fost utilă în a monitoriza și
cuantifica modificările caracteristice neovascularizaţiei uterine înainte și după
tratamentul efectuat cu succes al sarcinii cu localizare pe cicatricea de
cezariană

• embolizarea arterei uterine- opțiune de

tratament pentru evitarea hemoragiei și resorbția
mai rapidă a sarcinii extrauterine
 Concluzii
• sarcina cu localizare în cicatricea post-cezariană nu are simptome specifice și
poate fi greşit diagnosticată

• un examen ecografic timpuriu în cazul unei gravide cu antecedente de sarcină

ectopică pe cicatrice ar elucida localizarea implantării noii sarcini și ar permite
evaluarea cicatricii uterine
Vã mulţumesc!