Nume: Croitoru Mihaela Simona

Anul III AMG A

Sarcina Ectopica
Cauzǎ de mortalitate maternă şi în vremurile actuale -> infertilitatea = una dintre
principalele consecinţe tardive

Progresele remarcabile înregistrate în diagnosticul precoce (ecografia vaginală

de înaltărezoluţie, dozările în dinamică ale

β-HCG seric şi laparoscopia) -> depistarea patologiei înaintede apariţia

complicaţiilor şi o conduită cu prognostic net superior

A. Definiţie

Implantarea şi dezvoltarea sacului gestaţional în afara endometrului cavităţii

uterine

B. Epidemiologie

1. INCIDENŢĂ

16,8‰ din toate sarcinile în USA

1/80 din sarcini în zonele geografice cu populaţie pauperă

aproximativ 40% din sarcinile ectopice se întâlnesc la femeile cu vărste între

20-29 ani

sarcina ectopică tubară reprezintă 98% dint localizările ectopice

FACTORI DE RISC

antecedente de boală inflamatorie pelvină

chirurgie tubară si uterină

aderenţe pelvine

sarcină ectopică anterioară

dispozitive intrauterine

tehnici de reproducere asistată

Nume: Croitoru Mihaela Simona
Anul III AMG A

C. Etiopatogenie

1. SARCINA TUBARĂ

Fiziopatologia sarcinii tubare implică:

👦Alterarea (în general prin infectie) a epiteliului ciliat tubar, a functionalitatii

tuniciimusculare si creerea unor false cai;

👦Ingustarea lumenului tubar, sub actiunea factorilor etiologici, care jeneaza

pana la blocare pasajul oului fecundat spre cavitatea uterina;

👦Transmigratia oului fertilizat de la un ovar la trompa contralaterala, cu

crestereaexagerata a dimensiunilor zigotului, pentru pasajul tubar.

Factorii etiologici sunt:

👦 boala inflamatorie pelvina

👦endometrioza

👦chirurgia plastica a trompei

👦sindromul aderential pelvin

👦fibromul uterin cornuar

👦tumorile tubare

👦tumorile pelvine

2. SARCINA OVARIANA

fecundarea ovocitului in folicul (sarcina ovariana primitiva)

avort tubar cu implantare secundara a sacului gestational pe suprafata

ovariana3.

3.SARCINA ABDOMINALA

avort tubar cu inplantarea secundara a oului pe peritoneul anselor intestinale,

al fundului de sac Douglas si al mezenterului
Nume: Croitoru Mihaela Simona
Anul III AMG A

fistule utero-peritoneale in cazul uterelor cicatriceale

expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual

4. SARCINA CERVICALA

sinechiile uterine

fibromul uterin

uterul septat

DIU

atrofia endometriala

5. SARCINA INTRALIGAMENTARA

ruptura tubara cu implantare secundara a oului intre foitele ligamentului larg

E. Diagnostic

1. SEMNE SI SIMPTOME

a) Sarcina tubara:

dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in umarul drept

amenoreee urmata de sangerare vaginala redusa cantitativ, brun-negricioasa

disconfort abdominal

tenesme rectale

formatiune anexiala dureroasa

tensiunea si bombarea fundului de sac Douglas la tuseul vaginal

semnele socului hipovolemic in sarcina tubara cu hemoperitoneu

b) Sarcina ovariana:

dureri si crampe abdominale

formatiune pelvina dureroasa

Nume: Croitoru Mihaela Simona
Anul III AMG A

amenoree urmata de sangerare redusa vaginala

soc hipovolemic dupa rupture

c) Sarcina abdominala:

simptome digestive accentuate

 palparea cu usurinta a partilor fetale

MAF intense si dureroase

asezare transversa a fatului in abdomenul matern

col uterin fara modificari de sarcina

 palparea cu usurinta a partilor fetale prin fundurile de sac vaginale

d) Sarcina cervicala:

marire de volum a cervixului, disproportionat fata de corpul uetrin

aspect de « butoias » al portiunii intravaginale a colului, de coloratie violacee

herniere partiala a oului in afara orificiului cervical extern

sangerare vaginala continua si abundenta dupa o perioada variabila de

amenoree

e) Sarcina intraligamentara:

formatiune pelvina unilaterala dureroasa

2. PARACLINIC

Test de sarcina urinar

Β-hCG seric urmarit in dinamica. In sarcina ectopica, nivelul seric se dubleaza

la fiecare2-3 zile.

Analize hematologice si biochimice uzuale

Grup sanguin, Rh
Nume: Croitoru Mihaela Simona
Anul III AMG A

Ecografie endovaginala.

Diagnosticul pozitiv de sarcina ectopica - doar 6% din cazuri - se vizualizeaza sac

gestationalin afara cavitatii uterine, cu embrion prezent cu activitate cardiaca.

Semne ecografice indirecte ce orienteaza spre diagnosticul de sarcina ectopica :

👦cavitate uterina fara continut

👦endometru gros (>14mm), decidualizat

👦continut lichidian in Douglas.

Culdocenteza identifica hemoperitoneul

Biopsia endometriala (atipii Arias-Stella)

Laparoscopia este cea mai buna metoda de diagnostic - permite vizualizarea

sarciniiectopice si rezolvarea ei chirurgicala minim invaziva

4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Avortul – ecografia vizualizeaza continut semnificativ endocavitar

Salpingita – TIS negativ

Tumori ovariene – aspect ecografic si TIS negativ

Apendicita – simptomatologie digestiva mai zgomotoasa

 Nodul fibromatos pediculat – TIS negativ

Endometriomul – TIS negativ

Chist ovarian luteal (sindromul Halban: amenoree, sangerare redusa si chiar

test desarcina urinar fals pozitiv) – b-hCG (monitorizare), laparoscopie

Avortul in doi timpi – canal cervical permeabil

Colica renala – dureri in loja renala

Colecistita acuta – greturi si varsaturi bilioase

Nume: Croitoru Mihaela Simona
Anul III AMG A

F. Evolutie / Complicatii

O parte din sarcinile tubare se opresc spontan in evolutie si sunt resorbite

Invazia peretelui tubar pana la seroasa -> efractia sa cu sangerare in cavitatea

abdominala –> sarcina ectopica tubara rupta cu hemoperitoneu

Sarcinile localizate pavilionar pot fi expulzate din trompa in cavitatea

abdominala (avorttubar) si chiar sa se reimplanteze secundar la nivelul ovarului
(sarcina ovariana secundara) sau lanivelul altor organe intraabdominale (sarcina
abdominala)

Sangerarea redusa prin ostiumul tubar poate fi la originea unui hematocel

pelvin care, intimp, se poate suprainfecta.

G. Conduita

1. PROFILAXIE

Tratamentul corect si precoce al bolii inflamatorii pelvine al sarcinii ectopice

2. MASURI GENERALE

Pacienta cu suspiciune de sarcina ectopica se spitalizeaza

Repaus fizic

In functie de caz, reechilibrare hemodinamica cu solutii cristaloide,

macromoleculare sisange sau derivate de sange

3. TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS

Methotrexat - sarcina tubara necomplicata, retentia placentei dupa sarcina

abdominala,daca pacienta este stabila hemodinamic

Doza de administrare: 1 mg/kg corp i.m. in maxim 4 administrari

Criterii de administrare :

👦Sarcina ectopica nerupta cu diametrul < 4cm

Nume: Croitoru Mihaela Simona
Anul III AMG A

👦Titru β-hCG < 10 000 mUI/ml

👦Absenta efectelor secundare de aplazie medulara

👧Necesita monitorizare in dinamica a nivelului seric al β-hCG (eficienta

tratamentului -demonstrata prin scaderea progresiva a titrului, pana la
negativare)

👧Ecografia endovaginala - obligatorie pentru monitorizarea evolutiei sub

tratamentmedical

4. MASURI CHIRURGICALE

Sanctiune chirugicala – in caz de:

👦esec al terapiei medicamentoase

👦hemoragie acuta la nivelul sarcinii dupa tratamentul cu methotrexat

👦sarcina ectopica complicata

Laparoscopia - metoda chirurgicala de electie in tratamentul sarcinii ectopice

tubare, inconditiile unei paciente stabile hemodinamic

Laparotomia este rezervata cazurilor instabile hemodynamic

a) Interventii chirurgicale conservatoare:

Sarcina tubara

Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii

Salpingectomie partiala cu neosalpingostomie

Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant)

Sarcina cervicala

Curetaj al endocervixului si cerclaj multiplu etajat de hemostaza

Curetaj al endocervixului si balonasul sondei Foley in endocol pentru

hemostaza
Nume: Croitoru Mihaela Simona
Anul III AMG A

Ligatura arterelor hipogastrice

b) Interventii chirurgicale radicale:

salpingectomia totala - in sarcina tubara

ovariectomie/anexectomie - in sarcina ovariana

histerectomia totala - in sarcina cervicala

H. Prognostic

ruptura sarcinii ectopice, prin socul hipovolemic datorat hemoperitoneului,

poate duce ladecesul pacientei (risc letal 3,8/10 000 de sarcini ectopice)

infertilitatea apare la aproximativ 40% din cazuri

risc de recurenta de 12% sarcina ectopica la gestatia urmatoare

risc crescut de avort la sarcinile ulterioare (15-20%)

diagnosticul precoce al sarcinii ectopice imbunatateste prognosticul vital (rata

letalitatii ascazut in ultimii 10-15 ani cu aproximativ 85-90%) si functional al
femeii.