Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Petru Roca
Profesor universitar Chiinu, 2012
deosebit de grave ale organelor genitale interne, ct i a celor extragenitale intraabdominale, cu o evoluie rapid, vital periculoas i cu realizarea sindromului MODS (sindrom de disfuncie organic multipl), ce poate provoca decesul pacientei.
Actualitate
Morbiditatea ginecologic nalt (peste 800 cazuri la 1000 de femei); Practic mai mult de 50% dintre femei, de vrst reproductiv sunt bolnave ginecologice; n structura morbiditii ginecologice, peste 65-70% revin bolnavelor cu maladii inflamatorii ale organelor genitale;
Actualitate
Letalitatea n abdomen acut rmne nalt (5-
15%), iar dup ali autori- peste 20%; Frecvent se constat pierderea capacitii de munc pe timp ndelungat ca rezultat a creterii invaliditii; Afectarea ireversibil a funciei menstruale i reproductive; Concluzie: Un diagnostic corect i tempestativ, cu efectuarea unui tratament eficace (chirurgical i conservativ) pot salva viaa pacientei.
Clasificare:
I.
II.
Abdomen acut provocat de hemoragii intraabdominale: 1.1 Sarcina extrauterin (ectopic); 1.2 Apoplexia ovarian; 1.3 Trauma organelor genitale interne, Abdomen acut provocat de ischemia organelor genitale interne: 2.1 Torsiunea tumorilor ovariene pe pedicul alungit; 2.2 Torsiunea nodulului miomatos subseros pe pedicul; 2.3 Necroza nodulului miomatos uterin.
Clasificare:
organelor genitale interne: 3.1 Maladii purulente ale anexelor genitale (piosalpinx, piovarium); 3.2 Parametrit purulent cu perforaia n cavitatea abdominal; 3.3 Pelvioperitonit i abces al spaiului Douglas; 3.4 Peritonit generalizat. IV. Abdomen acut provocat: 4.1 Operaii ginecologice, nateri, operaii cezariene; 4.2 Patologia organelor extragenitale intraabdominale (apendicit, ulcer stomacal perforat, colecistit purulent, pancreatit, etc.)
Sarcina extrauterin
Sarcina Extrauterin
Prima descriere dateaz cu anul 963 .e.n. medic arab
Albucasis;
Pn n secolul XVII, SE era descris sporadic n tratate
de anatomie patologic
Primul diagnostic a fost stabilit de Heim n 1812; Prima laparatomie 1884, n Anglia de medicul
Lawson Tait;
Sarcina Extrauterin
Osler medic american scria: specialistul care
stabilete un diagnostic precis de SE i asigur un tratament adecvat se bucur de respectul tuturor; Actualmente, SE reprezint o patologie complex cu particulariti specifice de instalare, evoluie, diagnostic i tratament.
Sarcina Extrauterin
(frecvena la 1000 femei de vrst fertil n RM,)
ANII CAZURI (nr. abs.)
0,9 1,5
1980 1990
940 1828
1999
2009
1311
1075
1,1
1,2
Sarcina Extrauterin
(frecvena la 1000 de nateri n RM,)
Teritoriul ANII Nr. de nateri Cazuri SE
2000 R. Moldova
47297
1149
24
2009
2000 Chiinu 2009
46864
6194 9800
1175
326 328
24
52,6 33,4
22 15 7
2005-2010
0,007
anormal, spasm funcional tubar; Diminuarea activitii ciliare; Compresiuni exercitate de ctre tumori extrinseci; Neoplasm de tromp.
III. Factori paterni anormaliti morfologice ale spermatozoizilor. IV. Factori cauzatori pentru tipuri rare de implantare ectopic:
Fertilizare intrafolicular; Eecul prii fimbriale de a capta ovulul; Implantare abdominal dup o dezvoltare iniial tubar.
Sarcin abdominal (0,1-0,9%) Sarcin ovarian (0,4-1,3%) Alte forme (n corn uterin rudimentar, mezou).
eseniale:
1. Erori de diagnostic i pericol pentru viaa femeii. 2. Compromite viitorul reproductiv a femeii ( 50% sterilitate)
1. Modulul clinico-anamnestic:
Semne i simptome prezumtive, posibile i veridice ale sarcinii: Reinerea menstruaiei; Capricii alimentare; Grea, vom matinal; Pigmentarea pielii pe fa, linia alb, mameloane i areole; Somnolen i extitabilitate
Modificri de form i volum a organelor genitale interne (Semnele Hegar, Piscacec, Snegherev, Genter i alt.); Tumefierea glandelor mamare cu eliminarea colostrului;
Aprecierea unei mase lateral de uter, indolor
surditate n regiunea canalelor laterale (sngele se revars semnul Stor); Apariia i progresarea rapid a semnelor de oc hemoragic: - hipotensiune - durere - paliditatea tegumentelor - t0 sczut.
hCG
1500mU/ml
USG (inclusiv transvaginal) sau laparoscopie diagnostic
1500mU/ml
Sarcin ectopic
Sarcin uterin
Sarcin ectopic
Ecografie transvaginal
Chiuretaj uterin
Sarcin ectopic
Ecografie transvaginal
Sac 4 cm
Tratament chirurgical
Sac 4 cm
metrotrexat
II.
Salpingostomie cu eliminarea ovulului, fr suturarea dac nu sngereaz; Rezecia segmentar a trompei cu anastomoza capt la capt; Laparoscopie cu termoreglarea, cu rezecia parial sau total a trompei; Salpingostomia cu electrocauter de nalt tensiune sau laser cu CO2.
Conduita expectativ; Tratament chimioterapeutic cu metrotrexat; Prostoglandine F2 (eficacitatea 85-90%); Mifepriston (antiprogesteron).
Doza multipl 1mg/kg/corp, i/m, se continu pn la scderea - hCG cu 15% timp de 48 ore sau 4 doze
1,3,5,7 zi + acid folic 7,5 mg per os odat la 2 zile 2,4,6,8 zi (pentru reducerea efectelor adverse)
Metotrexatul
A fost propus pentru prima dat de ctre T. Tanaka, n
1982 i Feichtinger -1987 Este un atagonist al acidului folic, care blocheaz sinteza tiaminei i purinei necesare pentru sinteza ADN. Distruge esutul trofoblastic, fr a afecta mucoasa trompei, permind pstrarea permiabilitii ei. ntreruperea sarcinii are loc n rezultatul avortului tubar sau prin rezorbia produsului de concepie. Eficacitatea - 75-94%
Metotrexatul
INDICAII: Sac gestaional vizibil la USG de 5-6 SA; Nivelul - hCG mai jos de 2500 mU/ml; Sarcin n evoluie cu diametrul de 3-4 cm i termenul de gestaie mai mic de 8 SA. CONTRAINDICAII: Sarcin uterin; Anemie; Leucopenie, Trombocitopenie, Sensibilitate la preparat; Patologia pulmonar, hepatic renal, ulcer gastric
Sarcina ovarian
Poate fi: - primitiv (nidaie intrafolicular)
- secundar (extrafolicular) Simptomatologia comun sarcinii tubare (practic numai laparoscopia/laparotomia permite diagnosticarea topic); Evoluia de regul ruptura survine ntre 10-60 zile; Tratamentul chirurgical: prin laparoscopie cu coagularea suprafeei sngernde sau rezecia cuneiform cu suturarea ovarului; prin laparotomie suturarea ovarului.
Sarcina abdominal
0,3- 0,7% din nr.total de sarcini ectopice; La ICDOSMiC, timp de 10 ani au fost nregistrate 5
cazuri: termenul mediu 35,5 SA.; diagnosticul (prin USG i RMN)- n 4 cazuri, prin laparotomie 1 caz; 3 nounscui au decedat n per. perinatal precoce. Se dezvolt n cavitatea abdominal, fr limite precise, cu inserarea placentei n mezouri, intestin, ficat, splin; Simptomatologie dureri n abdomen la micrile fetale; dereglri gastro-intestinale (constipaie, diaree); Evoluia poate atinge termeni tardivi (trimestrul II , III); Tratamentul - chirurgical: prin laparotomie (mai rar laparoscopie), placenta se elimin manual. - metotrexatul se administreaz cu atenie (necroz masiv, infectare).
Sarcina cervical
Dezvoltarea oului fecundat n canalul cervical, inferior de
orificiului intern. Frecvena variaz de la 1:1000 sarcini pn la 1:16-18000; Diagnosticul amenoree urmat de hemoragie uterin fr crampe dureroase; - col rmolit i disproporional mrit, egal sau mai mare dect corpul uterin (form de clepsidr); - produsul de concepie ataat n ntregime n endocervix ; - absena elementelor fetale n cavitatea uterin (USG); - orificiul intern al colului nchis; - de regul, accidentul hemoragic are loc la 810SA.
Sarcina cervical
Tratamentul nlturarea produsului de concepie
prin chiuretaj; - excizia trofoblastului; - administrarea metotrexatului 1-1,5 mg/kg/corp intraamnional; - ligaturarea a. cervicale; - embolizarea a. uterine. - n caz de persistena hemoragiei exterparea uterului fr anexe, n mod urgent.
Apoplexia ovarian
Apoplexia ovarian
O hemoragie intraabdominal dintr-un vas la
dehiscena unui folicul matur sau a corpului galben; Frecvena 0,5 2,5% cazuri din nr. total de SE; Simptomatologia se aseamn cu o SE tubar ntrerupt; - nu este o reinere de menstruaie; - deobicei apare la mijlocul ciclului menstrual.
- hemoragie uoar; - semne peritoneale sau de oc hemoragic lipsesc. AO gravitate medie: - dureri n regiunea hipogastric, - slbiciune, colaps; - paliditate a tegumentelor; - greuri, vom; - semne peritoneale; - oc hemoragic gr.I.
- sindrom dolor sever; - cu semne accelerate de hemoragie intraabdominal (oc hemoragic gr.II-III); - semne accentuate peritoneale; - frenicus simptom;
Cauz de hemoragii intraabdominale; Traume provocate la efectuarea diverselor manipulaii medicale (masaj ginecologic, efectuarea tactului vaginal ruperea chistului, perforarea uterului n timpul avortului, raclajului diagnostic); Afectarea fornexului vaginal ntr-un act sexual; Afectarea organelor genitale prin ptrunderea corpilor strini (masturbaia, accidente). Tratamentul chirurgical cu implicarea altor specialiti (chirurgi, urologi, etc.).
Pediculul anatomic a tumorii ovariene include: Lig.proprium ovarium; Lig. Infundibulum pelvicum; Mezovarium. Pedicolul chirurgical include: + trompa uterin Clinic: Aprecierea tumorii ovariene la tactul vaginal, USG, laparoscopie; Sindrom dolor exprimat n abdomen; Semne de excitare a peritoneului pn la peritonit difuz; Ileus paralitic Bimanual tumoare dolor n regiunea anexelor.
Diagnostic diferenial: Sarcina extruterin; Apendicita acut; Apoplexie ovarian; Tumori inflamatorii ovariene i a nodulului subseros miomatos. Tratament: Chirurgical de urgen cu eliminarea tumorii torsionate, cu aplicarea pensei hemostatice n afara zonei de torsiune. NB! Dersucirea pediculului e absolut contraindicat pericol de embolie pulmonar cu deces imediat.
tumoare; Necroz aseptic, cu alipirea infeciei; Dureri acute n abdomen, creterea temperaturii corpului, leucocitelor; Peritonit difuz. Tratament: Chirurgical urgent amputarea supravaginal sau exterparea uterului; Enuclearea nodulului nu se permite.
Fibromiom multiplu
Piosalpinx i Piovarum
Tumori purulente anexiale; Etiopatogenia factorul microbian mai frecvent ascendent. Clinic dureri acute n hipogastru; - ridicarea temperaturii corpului; - leucocitoz; - semne de intoxicaie general. - la tactul vaginal aprecierea unei tumori de diferit mrime, dureroas, puin mobil, uneori extrem de dureroas la palpare (iminen de ruptur a piosalpinxului); USG, laparoscopie
laparoscopic cu aspiraia coninutului purulent i lavaj a cavitii bazinului mic cu drenare; Conservativ puncia fornixului posterior cu aspiraia puroiului, tratament antibacterian, detoxicant,desensibilizant, etc.
Hidrosalpinx bilateral
primar n form de infiltrat apoi mpuroiere; Clinic: - dureri n regiunea hipogastric; - ridicarea temperaturii corpului, leucocitoz; - la tactul vaginal aprecierea retrouterin i/sau lateral de uter a unui infiltrat dolor de diverse dimensiuni, uneori cu semne de fluctuaie i risc de perforare n fornex, rect sau cavitatea abdominal; Tratament puncia fornixului posterior cu colpotomie ulterioar, drenare i tratament antibacterial, detoxicant, etc.
consecin a pelvioperitonitei; Clinic semne caracteristice unui proces inflamator acut cu depistarea fluctuaiei n fornixul posterior la tactul vaginal; Confirmarea prin USG; Tratament puncia abcesului cu drenarea prin colpotomie, tratament antibacterial, detoxicant, etc.
Peritonita n ginecologie
Definiie
Maladie inflamatorie acut a
peritoneului, care se pronun prin simptome generale severe cu progresarea dereglrilor funcionale ale organelor vital importante, ct i a celor sistemice cu realizarea ulterioar a insuficienei poliorganice.
Epidemiologie
Frecvena peritonitei dup natere variaz n diverse
staionare ntre 0,1 i 0,5%; n 98% cazuri peritonita apare dup operaie cezarian; n 1-2% cazuri peritonita se realizeaz dup natere per vias naturalis
Anatomie i Fiziologie
Suprafaa peritoneului (visceral i parietal) este de 2 m2; Lichidul liber 60-120ml; Inervaia foiei viscerale organovegetativ, mai puin
sensibil, pe cnd cea parietal inervaia tip somatic, alterarea creea evoc senzaii de durere; Vascularizaie bogat, ct i reeaua de vaselor limfatice; Ascit transudat; n inflamaie transudat (seros, purulent); Puterea de rezorbie a peritoneului este extrem de pronunat n 24 ore ea poate absorbi o cantitate de lichid egal cu greutatea corpului pacientei; Funcia de aprare o poliie celular fr odihn (G. Laurence).
Clasificare
I.
II. Dup evoluia clinic. Faza reactiv; Faza toxic; Faza terminal.
Clasificare
III. Dup caracterul exudatului: Seros; Sero-fibrinos; Purulent; Lichid biliar cu resturi alimentare; Lichid cu aspect i miros fecaloid (n perforaiile intestinului); Lichid hemoragic (n SE i apoplexia ovarian).
Clasificare
IV. n dependen de caracterul infectrii peritoneului: Primar intraoperator; Secundar provocat de dehiscena suturilor pe uter, de endometrit, salpingooforit, prin lezarea intestinului sau vezicii urinare; Teriar la trecerea bacteriilor din intestin i scderea imunitii locale
Cauzele principale:
Peritonita cauzat de procese purulente ale
organelor genitale interne, torsiunea de pedicul a tumorii sau necroz a nodulului sunseros; Peritonit dup operaii ginecologice, nateri, operaii cezariene; Peritonita provocat de patologia irganelor extragenitale intraabdominale (perforaia uterului, etc.).
Modalitatea de difuziune: Calea direct (intraoperatorie); Calea tubar (ascendent); Claea sanguin; Difuziunea limfatic (prin limfaticele tubare 41%; prin cele uterine 22%; parametrale 14%).
Patogenia
Discoordonarea sistemului neurovegetativ cu creterea activitii sistemului adreno- simpatic; Blocarea sistemului colinergic; Diminuarea serotoninei (mediator receptor celula muscular neted intestinal); Eliberarea n exces a aminelor active (histamine, kinine). Toate fenomenele scad motricitatea intestinal.
Agentul patogen (septic, chimic, mecanic, vascular, etc.) Excitarea receptorilor peritoneali
Hiperemia perineului cu transudaie, exudaie, migraia leucocitelor (puroi); Dereglri de resorbie; Transmineralizaie cu scderea K+ i Na+.
Catabolismul crescut al proteinelor (200g/24 ore) cu pierderi n exces de K+ i Na+ cu hipoproteinemie (45g/l - deces).
Reacii secundare (endocrine - funciei suprarenalelor; rspunsul cardiac, respirator, renal, metabolic cu realizarea sindromului de insuficien poliorganic i polisistemic).
Deshitratare extracelular cu scderea VSH, returului venos; scderea debitului cardiac, apoi deshidratarea celular (K+, sete), vom pn la oc hipovolemic.
oc hipovolemic i toxic
Deces
Patogenia:
Primele ore leziunea peritoneului se manifest prin:
contaminare lichid biliar, resturi alimentare, lichid cu miros fetid n perforaia colonului).
- peritoneul este ngroat, acoperit cu fibrin; - anse dilatate cu pereii ngroai; - revrsatul peritoneal purulent, ocupnd totalmente abdomenul. Peste 24 ore (peritonit terminal sau neglijat): - toat suprafaa peritoneului ngroat, acoperit cu fibrin; - ansele intestinale extrem de dilatate, pline cu lichid; - acumulri abundente de coninut purulent.
Tabloul clinic
Faza reactiv (iritaie) primele 24 ore. Semnele locale: Simptom dolor pronunat; Defans a muchilor abdominali; extabilitate motorie. Semnele generale: Tahistolia (Ps pn la 120 b/min); Creterea TA; Tahipnoe; Temperatura n limitele 380C; Semne moderate de toxicitate n formula sngelui; Intoxicaia nu este pronunat.
I.
Tabloul clinic
II. Faza toxic (24-72 ore) Semnele locale: Diminuarea simptomului dolor; Defans muscular; Dispariia peristaltismului; Meteorism. Semne generale: Ps mai mare de 120 b/min; Scderea TA; Greuri, vom; Temperatura corpului hectic; O deviere pronunat n formula sngelui de caracter toxicopurulent
Tabloul clinic
III. Faza terminal (dup 72 ore) Semne generale: Intoxicaie general aprofundat; Adinamie; Prostraie; Dereglri exagerate de respiraie i a sistemului cardio- vascular; Vom pronunat cu miros fecaloid; Scderea temperaturii corpului pe fon de deviere pronunat toxico-purulent n formula sngelui. Semne locale: Absena peristaltismului; Meteorism pronunat; Durere difuz pe toat suprafaa abdomenului.
Metode de investigaii
I.
De laborator: Microbiologice (n snge, coninutul intrauterin i intraabdominal, eliminri din drenaj) cu aprecierea cantitativ a florei respective. Hemograma (leucocitoza cu devierea formulei n stnga); Biochimia (metabolismul proteic, acidoz metabolic i alcaloz respiratorie, metabolismul lipidic,etc.); Examinarea sistemului de hemostaz: determinarea hipercoagulaiei, uneori a coagulopatiei de consum; Analiza urinei: proteinuria, leucocitoza, cilindruria.
Metode de investigaii
II. USG organelor abdominale, starea suturilor, lichid liber n abdomen; III. Investigaii radiologice;
Principii de tratament
I.
Pregtirea preoperatorie Reechilibrarea dinamic i electrolitic preoperatorie de urgen (timp de 4, 6, 8 ore); Antibioticoterapie cu antibiotice cu spectru larg; Bilanul preoperator (grupa de snge i Rh factor, hemoleucograma, glicemie, uree, ionograma, coagulograma, probele ficatului, bilirubina, hemocultura, urocultura, radiologie pulmonar i abdominal, ECG, USG, etc., sonda nasogastral, sonda vezical).
II. Tratamentul chirurgical Suprimarea sursei de declanare a peritonitei prin laparotomie sau laparoscopie; Toaleta minuioas a cavitii abdominale; Drenarea cavitii abdominale eficace (drenaj activ, pasiv, abdomen deschis); III. Tratament postoperator Aspiraia digestiv, PCV, sond urinar; Corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic i acidobazic; Terapia insuficienei cardio-vasculare i respiratorii; Tratamentul insuficienei renale; Tratament simptomatic, antibacterial.
Testul de sarcin; Hemoleucograma, hematocritul; VSH; Examenul sumar de urin; Teste hepatice; Ecografia pelvian; Tomografie computerizat; Rezonan magnetic nuclear; Urografie; Examen cu bariu al intestinelor; Laparoscopie.