Pubertatea şi tulburările

acesteia
 Pubertatea şi tulburările acesteia
• Pubertatea este o perioadă de schimbări
hormonale dramatice.Growth-hormone-
releasing-hormone ( GHRH) se eliberează
pulsatil din neuronii hipotalamici.
• Ca răspuns, hormonul de creştere ( growth-
hormone GH) se eliberează din lobul anterior
al hipofizei , sub formă pulsatilă.
• GH modulează acţiunile factorilor de
creştere, în special insuline-like growth factor
I şi seriile complexe de proteine
transportoare.
 Pubertatea şi tulburările acesteia
• Gonadotropin-releasing hormone( GnRH) se secretă
pulsatil, creşterea pulsatilă în frecvenţă şi
amplitudine a acestuia duce la creşterea
gonadotropinelor şi a hormonilor steroizi.
• Interacţiuni complexe hormonale mediază
schimbările somatice specifice somatice. Ambele
axe descrise, ale hormonului de creştere şi a
hormonilor steroizi, sunt necesare împreună, pentru
aceste transformări.
• Băieţii cu ax normal al GH, dar cu lipsa funcţiei
testiculare, cresc normal în momentul administrării
de testosteron.
 Pubertatea şi tulburările acesteia

• În schimb, pacienţii cu insuficienţă a ambelor axe,

steroidiană şi a hormonului creşterii, trataţi doar cu
androgeni, nu revin la o creştere normală.
• Cresc la pubertate estrogenii, sex-hormone-
binding-globulin,inhibina. Factorul inhibitor al
canalelor Müller, care este la un nivel ridicat la
naştere la sexul masculin, scade pe parcursul
pubertăţii.
• În contrast cu această evoluţie,la sexul feminin la
naştere , acest factor este nedetectabil şi creşte în
pubertate.
 Maturarea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian
• Neuronii responsabili de secreţia GnRH se dezvoltă
şi secretă pulsatil de la 11 săptămâni de sarcină.
• LH ŞI FSH au vârful secreţiei la 20-24 săpătâmâni,
după care la termen scad, sub acţiunea
mecanismului de feed-back generat de steroizi.La
termen, fătul este separat de placenta secretoare în
primul rând de estrogeni.
• Rezultatul este apariţia la sexul feminin a creşterii
gonadotropinelor şi a crizei mamare la nou-
născut.După 6 luni de la naştere , gonadotropinele
şi hormonii steroizi scad şi rămân aşa pe perioada
copilăriei.
Maturarea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian

• Două mecanisme par a fi responsabile de

creşterea pubertară a GnRH, ce maturează
axul hipofizo-ovarian:
– creşterea de masă corporeală ce duce la
creşterea de leptine.Acestea inhibă
neuropeptida Y , neuropeptidă ce ţine sub
supresie la nivel central descărcarea de GnRH.
– scăderea sensibilităţii mecanismului de feed-
back prin hormoni steroizi, la nivel hipotalamic
 Maturarea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian

• LH dă semnalul mecanismelor ce declanşază

pubertatea, printr-o creştere iniţială doar noaptea.
• Creşterea şi a secreţiei din timpul zilei, marchează
maturarea sistemului hipotalamo –hipofizo-
gonadal.Creşterea LH precede creşterea hormonilor
steroizi şi caracterelor sexuale secundare. Secreţia
pulsatilă de GnRH stimulează secreţie de FSH şi LH,
iar acestea stimulează steroidogeneza şi
gametogeneza.
 Maturarea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian

• În fiziologia pubertăţii un rol minor joacă

şi secreţia de hormoni androgeni (
adrenarcha ) din glanda suprarenală, prin
axul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian.La
maturitate,nucleul arcuat secretă pulsatil
GnRH la circa o oră .Scăderea frecvenţei
pulsaţiilor la trei ore duce la disfuncţii
ovulatorii.
Factorii care influenţează apariţia pubertăţii sunt :

• genetici- ereditari mamă-fiică

• clima- în nordul continentului, pubertatea e
relativ mai tardivă
• rasa- la negrese poate începe la 6-8 ani
• greutatea- obezele au o pubertate mai timpurie,
iar greutatea ˝critică ˝corporeală necesară
instituirii pubertăţii este considerată 48 de kg.
• starea socio-economică ridicată duce în medie la
o menarhă cu vîrsta medie mai mică
 Aspecte clinice fiziologice ale pubertăţii

• Apariţia schimbărilor pubertare este: la fete

în medie între 8 şi 13 ani , iar la băieţi între
9-14 ani. Aproximativ 5 % din populaţie are
pubertate precoce sau tardivă.
• Prima schimbare somatică la fete este de
obicei dezvoltarea sânilor-telarcha-; mai rar
apare prima dată părul pubian-pubarcha.
Alarcha defineşte apariţia părului axilar.
Aceste fenomene apar în medie între 10,9 şi
11,2 ani.
 Aspecte clinice fiziologice ale pubertăţii

• Apariţia hormonilor secretaţi de ovare- estrogenii-

duce la acumularea de grăsime în muntele lui
Venus şi labiile mari, himenul se îngroaşă şi
clitorisul îşi creşte diametrul.
• Perineul devine mai elastic şi vaginul are o
mucoasă cu pliuri mai groase, rugoasă şi cu o
culoare ce se schimbă de la roşu la roz.Volumul
corpului uterin şi a ovarelor creşte.
• Creşterea de secreţie a DHEA-S din glanda
suprarenală (adrenarcha), duce la apariţia părului
pubian.
 Aspecte clinice fiziologice ale pubertăţii

• În general după 2 ani de la debutul creşterii

sânilor , apare menarcha –în medie înainte de
13 ani şi maximum la 14,5 ani.De aceea fetiţele
cu telarchă vor fi instruite cu privire la apariţia
menstrei. Imediat după menarchă, creşte mult
mineralizarea osoasă.
• Schimbările somatice pubertare intervin în
raportul dintre ţesutul adipos şi muşchi. La
sfârşitul pubertăţii , fetele au procentual mai
mult ţesut grăsos şi mai puţin muscular ,
comparativ cu băieţii.
 Varietăţi izolate ale fenomenelor pubertăţii

• Acestea pot apărea precoce:

• telarcha,
• pubarcha,
• adrenarcha.
• Pubarcha precoce este secundară de obicei unei
adrenarche precoce. La aceste paciente, apar erori
ale steroidogenezei la nivel enzimatic (21 hidroxilaza
şi 3 beta hidroxisteroid dehidrogenaza ) cu nivel seric
crescut de 17 hidroxi progesteron. Aceste paciente
vor dezvolta probabil anovulaţie cronică, exces
androgenic şi sindrom de ovar polichistic.
 Varietăţi izolate ale fenomenelor pubertăţii

• Telarcha tipică urmează unei creşteri a

FSH, creştere a foliculilor antrali şi
secreţiei estrogenice- la aceste fetiţe
examenul ecografic va evidenţia
formaţiuni anecogene foliculare.
• Doar 10-15 % din fetiţele cu telarcha
precoce , vor dezvolta şi pubertate
precoce forma completă. Celelate forme
izolate , precoce ,ale fenomenelor
pubertăţii , necesită supraveghere.
 Pubertatea precoce
• Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare înainte
de 8 ani la fete şi de 9 ani la băieţi, acompaniată de
maturare a oaselor scheletului avansată, reprezintă
definiţia acestei patologii (pubertate precoce
izosexuală). Rezultatul este maturarea prematură,
rapidă a scheletului, cu fuziunea epifizară şi talie
mică faţă de potenţialul genetic.
• Există două forme de precocitate izosexuală :
– gonadotropin dependentă sau forma centrală
– gonadotropin independentă
La fete, 90 % din forme sunt fără leziuni
evidenţiabile ale sistemului nervos central (SNC),
denumite idiopatice sau constituţionale.
 Pubertatea precoce gonadotropin dependentă

• idiopatice
• tumori SNC-craniofaringiom, astrocitoame,
glioame optice, hamartoame hipotalamice,
chiste arachnoidiene cu sau fără
hidrocefalie
• encefalopatiii ( infecţii, accidente, hipoxii )
• iradiere craniană
• secundare centrale după tratamente
pentru hiperplazie congenitală de
suprarenale, sau după hipotiroidie
 Pubertatea precoce gonadotropin independentă

• tulburări ale funcţiei ovariene

• tumori de glandă suprarenală
• tumori ovariene-de granuloasă
• chist folicular ’’ funcţional’’
• tratamente estrogenice permanente
• sindromul McCune –Albright – triada clasică:
hiperpigmentaţie –cafea cu lapte, displazie osoasă
poliostotică (leziuni peliculare osoase în orice os, cu
fracturi în os patologic şi deformităţi),pubertate
precoce .
 Pubertatea precoce gonadotropin independentă

Se datorează unei mutaţii genetice la nivelul genei ce

codează subunitatea alfa a proteinei stimulatoare G ,
ce reglează activitatea adenylat-ciclazei stimulată de
hormoni, la nivel celular.Rezultatul este o funcţie
excesivă a hormonilor secretaţi, aceasta poate include
manifestări clinice nu numai de pubertate precoce, ci
şi ,mai rar, de hipertiroidism, hipercorticism,
acromegalie, hiperprolactinemie.
• sindromul Silver- Russel: anomalii în simetria corpului,
faţă mică triunghiulară, cu aspecte de mască lirică,
nanism, pubertate precoce. Se datorează unor mutaţii
genetice la nivelul cromozomilor 7 şi 11.
 Fig.nr. 24 Radiografia de mâini
a unei fete de 15 ani, cu
deficienţă de gonadotropine,
ce continuă să crească, fără
să aibă epifizele închise

Fig.nr. 25 Fetiţă de 6 ani cu

pubertate precoce idiopatică.
Menarcha a apărut la 7 ani.
Testele necesare pentru stabilirea diagnosticului de
pubertate precoce sunt:
• anamneza şi examenul clinic
• radiografii pentru stabilirea ’’ vârstei ‘’
oaselor
• ecografie pelvină-endometrul, ecostructura
ovariană
• CT,RMN pentru SNC,suprarenale
• estradiol,FSH,LH,
• testosteron, DHEA-S, 17 hidroxiprogesteron
(în caz de virilism)
 Tratamentul pubertăţii precoce se adresează
cauzei , pe cât posibil:
• pubertate precoce constituţională necesită
analogi de GnRH
(DIPHERELYN,DECAPEPTIL,SUPREFACT,etc),
progestageni( utrogestan, duphaston, etc.)
• boli ale SNC- chirurgie, radioterapie,analogi de
GnRH, progestageni
• hiperplazie de corticosuprarenală-analogi GnRH,
progestageni
• pseudopubertatea precoce izosexuală sau
heterosexuală, datorită tumorilor ovariene,
suprarenaliene necesită tratament chirurgical;
 Tratamentul pubertăţii precoce se adresează
cauzei , pe cât posibil:

• pseudopubertatea precoce datorată

estrogenoterapiei necesită întreruperea medicaţiei
• sindromul McCune-Albright-testolactone ( inhibitor
de aromatază),ketoconazole( antifungic şi inhibitor
al sintezei glucocorticoizilor şi testosteronului )
• sindromul Silver-Russel-analogi GnRH,
progestageni
• precocitatea heterosexuală din cadrul hiperplaziei
de glande suprarenale necesită tratament cu
glucocorticoizi
 Dezvoltarea heterosexuală (contrasexuală)

• Se referă la virilizarea la femeie ce apare la orice

vârstă.
• Se datorează unei surse de androgeni în exces, de
origine suprarenală sau ovariană, ce dezvoltă
hirsutism, clitoromegalie, acnee.
• Cel mai probabil se datorează deficienţelor de 21
hidroxilază, 3 beta hidroxisteroid dehidrogenaza, 11
beta hidroxilaza.
• Adenoamele corticosuprarenale sau neoplasmele
ovariene cu virilizare sunt asociate cu nivel seric
crescut de DHEA-S,androstenedion sau testosteron.
 Pubertatea tardivă
Defineşte lipsa debutului maturării sexuale până la 13
ani la fete .
• Cauze:
1. hipogonadismul hipogonadotrop ( gonadotropine
şi hormoni ovarieni cu valori reduse) – se
datorează:
 deficienţelor izolate de hormoni FSH,LH
 sindromului Kallman-agenezie sau hipoplazie de tract şi
bulb olfactiv, de origine genetică, cu transmisie de tip
X-linked,autosomal recesivă sau autosomal
dominantă.Tulburările de migraţie a tractului olfactiv
alterează şi neuronii responsabili de secreţia GnRH.
 Pubertatea tardivă
Hipogonadismul asociat cu anosmie, este caracterizat
clinic de pubertate tardivă, aspect eunucoid, infantilism
sexual, menarcha tardivă, cicluri neregulate.Mai rar se
pot asocia agenezii renale unilaterale,anomalii
faciale,defecte neurosenzoriale, etc.
• deficienţe funcţionale ale gonadotropinelor( prin
modificări ale nivelului de proteine serice şi
transportoare hormonale): malnutriţie sau boli sistemice
grave,anorexie nervoasă, exerciţii fizice susţinute, cu
amenoree
• boli SNC: tumori, radioterapie, malformaţii (de exemplu,
displazia septo-optică sau sindromul de Morsier, cu
hipoplazie de nerv optic, hipopituitarism,absenţa septum
pellucidum)
 Pubertatea tardivă

2. hipogonadismul hipergonadotrop ( nivel

ridicat de gonadotropi, dar scăzut de
hormoni ovarieni)- apare în :
– disgenezie ovariană, insuficienţă ovariană
primară
 Evaluarea unei pubertăţi tardive include:

• anamneza familială( hiperplazie de corticosuprare-

nală, lipsă de receptivitate la androgeni,disgenezie
de ovare-sindromTurner, tiroidite, boala Adisson)
• anamneză legată de mica copilărie-hipopituitarism,
limfedem,etc
• tratamente cu chimioterapie, radiaţii, chirurgicale,
etc.
• semne neurologice, boli sistemice, variaţii ponderale
masive, alimentaţie dezordonată, abuzuri, etc.
• stress fizic sau emoţional
 Evaluarea unei pubertăţi tardive include:

• vârsta eventualei apariţii a primelor semne

incomplete de caracter sexual secundar
• dacă e posibil, curba creşterii
• nivelul seric al FSH,LH,estradiolului, etc.
• explorarea SNC prin CT,RMN
• cariotip
 Evaluarea unei pubertăţi tardive include:
• Există şi variante cu forme incomplete ale
pubertăţii tardive.
• Creşterea tardivă, însoţită de maturizare
sexuală ce corespunde vârstei osoase,
apare mai frecvent la sexul masculin şi are
istoric familial.
• Statura scundă cu 2 sau 3 derivaţii
standard sub cea a vârstei, va fi depăşită
mai târziu, prin creştere liniară chiar şi la
20 de ani, odată cu maturizarea sexuală.