MINISTERUL EDUCAŢIEI, CULTURII ȘI CERCETĂRII

AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

Facultatea Kinetoterapie

Catedra Kinetoterapie

Lucrare de curs

Tema: “Traumatismul obstetrical”

A elaborat: Vladimir MORTEAN, 313K

Coordonator științific: Natalia ZAPANOVICI,

lector universitar.

Chișinău, 2018
 CUPRINS

I. Generalități ….…………….…………………………………………………... 3

II. Leziuni traumatice ale canalului de naștere ……………………………. ……... 3

III. Rupturi perineale și vulvare ……………………………………………………. 4

IV. Rupturi vaginale ……………………………………………………................... 7

V. Rupturi ale colului uterin …………………………………………………......... 7

VI. Rupturi ale uterului ………………………………………………...................... 9

VII. Hematoame vulvare, paravagmale și perineale ………………………………… 16

Referințe bibliografice ……………………………………..………………………………… 18

 I. GENERALITĂȚI

În pofida realizarilor performante în obstetrica modernă, perfecționării tehnicii

intervențiilor, manoperelor obstetricale și anesteziologice, prudenței medicilor de familie și a
lucrătorilor medicali din sectorul primar antrenați în acordarea asistenței medicale perinatale,
asistenței medicale calificate acordată în staționar, problema traumatismului obstetrical matem
ramane actuală nu numai pentru obstetrică și ginecologie, dar și in aspect social. Studiile științfice
de ultima oră denotă creșterea frecvenței cauzelor traumatismelor canalului pelvigenital.
Din an în an, se mărește numarul femeilor cu schimbări histopatice in miometru, survenite
în urma cicatricei de pe uter.
În ultimii 10-15 ani a crescut frecvența operatiilor cezariene (la primipare, indicațiile fiind
atît în interesul fătului: prezentația pelviană și făt mai mare de 3600,0 g - 60-70%, cît și în interesul
mamei - preeclampsiile severe, respectiv marindu-se numărul gravidelor cu uter cicatriceal. Un rol
foarte important revine schimbărilor distrofice aparute in uter ca urmare a proceselor inflamatorii
(după întreruperea sarcinilor prin chiuretaj, după endometrite ș.a). Au survenit schimbări
anatomice în forma bazinelor osoase, a crescut numărul bazinelor distocice clinic (in ultimii ani se
nasc de 2-3 ori mai mulți copii voluminoși).
În ascensiune permanentă se află rata nașterilor la care se folosesc preparatele ocitocice
(prostaglandinele, ocitocina și combinația lor), cu ajutorul cărora se scurtează durata fiziologică a
nașterii, de cele mai multe ori, fară o analiză profundă a consecințelor ce nu se exclud. S-a micșorat
durata medie a travaliului: la primipare = 9 ore 40 min., la multipare = 7 ore 40 min. Astăzi, medicii
obstetricieni se mai folosesc pe larg de reglarea farmacologică a nașterii, indicînd spasmolitice,
analgezice, neuroleptice, sedative și preparate narcotice, care diminueaza și înlatură așa simptome
clinice importante ca, durerea, factorul emoțional etc. Astfel, cauzele traumatismului obstetrical
matern persistă și numai lucrul bine organizat, activitatea înalt profesională a persoanelor implicate
ar avea un efect esențial in profilaxia și micșorarea acestor accidente.

II. LEZIUNI TRAUMATICE ALE CANALULUI DE NAȘTERE

Datorită extinderii considerabile a țesuturilor canalului de naștere, in cazul unui travaliu
distocic, în timpul expulziei capsorului sau ân urma unor manopere obstetricale, pot aparea atît
leziuni traumatice minore cât și leziuni traumatice severe cu afectarea organelor viscerale (vezica
urinară, rectui). Din ele fac parte:
 Rupturi periniale si vulvare;
  Rupturi vaginale;
 Rupturi ale colului uterin;
 Rupturi ale uterului;
 Leziuni ale organelor pelviene adiacente: rect, vezica urinară;
 Hematoame vulvare și perineale;
 Hematoame paravaginale, de ligament larg, al spațiului retroperitoneal lateral,
presacrat;
 Inversiunea postnatală a uterului;
 Leziuni ale simfizei în timpul nașterii;
 Fistulele postnatale.

III. RUPTURI PERINEALE ȘI VULVARE

Definiție. Dereglările de continuitate a țesuturilor moi, apărute pe parcursul expulziei
craniului fetal, interesînd perineul obstetrical, mucoasa labiilor mici și mari, epiteliul periuretral,
epiteliul periclitoridian - poartă denumirea de rupturi perineale și vulvare .
Datorită distenției considerable a vaginului, vulvei si perineului, în timpul expulziei fatului
prin canalul pelvigenital (cu toate măsurile de profilaxie) destul de frecvent are loc lezarea
țesuturilor moi, în special a perineului.
Se vorbește de rupturi de perineu, însă, în realitate întotdeauna se produc rupturi vagino-
perineale, deoarece orice ruptură de perineu incepe cu ruptura vaginului. Rupturile perineului sunt
unele din cele mai frecvente complicații în naștere, întalnindu-se in 7-15 % cazuri (mai des la
primipare). Rupturile spontane de perineu apar ca urmare a suprasolicitarii țesuturilor din
porțiunea canalulului moale, capacitatea lor de distensiune, apărute indiferent de acțiunile exteme.
Deosebit de predispuse la rupturi de perineu în timpul nașterii sunt femeiIe obeze, precum și cele
de tip infantil, întîlnindu-se mai frecvent la primiparele dupa 30 ani (condiționate de rigiditatea
țesuturilor), în nașterile cu feți voluminoși, în caz de perineu înalt prezentații deflectate ale
căpșorului, în sarcina supramaturata (din cauza durității oaselor și configurarea insuficient a
căpșorului), în bazin anatomic strîmtat, nașterea incorect asistată (în deosebi în momentui degajarii
craniului fetal) în nașterea rapidă și fulger. Conduita rațională a travaliului în ultimii ani a dus la
micșorarea acestui indice pană la 5-6%.
Rupturile provocate ale căilor moi de naștere apar la efectuarea diferitor manopere
obstetricale (aplicare de forceps, ventuză, embriotomie, extracție pelviană, rotația internă cu
extracția fătului etc.).
Nefiind tratate, la distanță, aceste leziuni pot determina complicații, cum ar fi: incontinență urinară
sau de materii fecale, cistocel, rectocel, disfuncții sexuale, apariția unor cicatrice vicioase etc.
Clinica. Ruptura perineului nu se produce brusc. în majoritatea cazurilor ea este precedată
de modificari care indică iminența ei. În urma creșterii tensiunii exercitate de craniul fetal, perineui
se bombează, devine cianotic și edemat. Aceste semne apar ca rezultat al comprimării venelor și
dereglarii circulației sangvine. Ulterior comprimarea progresează și produce îngustarea lumenului
arterelor (pereții lor fiind mai elastici;) cu anemizarea (țesuturilor - pielea perineului devenind
palidă. La destinderea continuă a țesuturilor pielea devine lucioasă și pe suprafața ei apar fisuri
mici - semne de iminență de ruptura perineala. La apariția lor se practică incizia mediană a
perineului, numită epiziotomie mediană (sau laterală). La incizia perineului cu numai 3 cm, inelul
vulvar se largește cu 6 cm. Plaga liniară prin incizie usor se suturează și bine regenerează.
Epiziotomia este indicată la primiparele cu varsta mai mare de 30 ani, în nașterea
prematură, făt hipotrof, prezentația pelviană, distocia umerașilor, manevre obstetricale.
Se deosebesc trei grade de rupturi perineale:
Gradul I - se limitează la mucoasa vaginală (afectarea comisurii posterioare, mușchii
perineului ramînînd intacți)
Gradul II - cuprinde și musculatura perineala (mușchiul bulbo-cavemos și se extinde mai
mult sau mai puțin pînă la sfincterul extern al anusului, care insa ramane intact)
Gradul III -ruptura totală de perineu cuprinde sfincterul extern al anusului și poate interesa
și peretele rectului in cazuri excepționale se produce ruptura centrală a perineului, caracterizată
prin lezarea centrului perineal cu pastrarea integritații comisurii posterioare și sfincterului anal. În
aceste cazuri, fătul se naste prin orificiul apărut în centrul perineului. Puntea de țesut rămas între
comisura posterioară și marginea rupturii anterioara se secționează, ruptura centrală
transformîndu-se în ruptura perineului de gradul II și se suturează.
Diagnosticul se bazează pe examinarea organelor genitale externe și a perineului.
Tratamentul. Rupturile perineale, odată apărute, vor fi suturate imediat după delivrența și
expulzia placentei, în funcție de gradul de ruptură, sub anestezie locală in gradele I si II și generală
în gradul III.
În ruptura de perineu de gradul I se reface mucoasa vaginală cu surget întrerupt de catgut,
începînd de la unghiul profund, se apropie mușchii ridicători anali care sunt disociați. Apoi se
aplică suturi de matase pe piele, la distanța de 1cm una de alta și se ligaturează dupa suprapunerea
perfectă a marginilor plăgii, sau se aplică sutura intradermală cu catgut .
In ruptura de perineu de gradul II tehnica prevede în plus refacerea planului muscular al
ridicătorilor anali, suturarea mucoasei vaginului și a comisurii posterioare.
 Capetele firelor se taie, cu excepția firului aplicat pe comisura, care fiind tras în sus, creează
condiții perfecte necesare pentru suturarea pielii se practică sub anestezie locală cu sol.Lidocaina
de 2%.
Suturarea rupturii perineului de gradul III este o operație destul de complicată, și poate fi
practicată doar de un medic obstetrician-ginecolog experimentat. Suturarea se efectuează sub
anestezie generală în trei etape:
La început se aplică suturi cu surget întrerupt de catgut cromat pe planul musculo-mucos
al rectului, se va evita trecerea firului prin toata grosimea peretelui rectal (inclusiv prin mucoasa
rectului), pentru că din lumenul rectului, prin firul tras se contaminează plaga în profunzimea ei.
Al II strat: se aplică suturi intrerupte cu mătase, se reface sfincterul anal, si numai dupa aceasta se
suturează perineul, așa cum a fost descris mai sus, în cazul rupturilor perineale sangerarile, de
regula, sunt moderate.
O vindecare per primam a plagii ține de condițiile de asepsie și antisepsie, de corectitudinea
tehnicii întrebuințate, de excizarea țesuturilor compromise pentru o afrontare perfectă a marginilor
plagii, plus îngrijirea postoperatorie (o alimentare usor asimilantă, aseptizarea plagii).
În cazul rupturilor de gradele I-II suturile vor fi înlăturate la a 4-a zi, iar în gradul III la a
6-a zi. În gradul III pozipa sezanda se admite dupa 1,5-2 saptămîni.
Ca metoda profilactică în apariția rupturilor vulvare și perineale, poate servi anestezia
pudendală.
Rolul primordial in profilaxia rupturilor îi aparține pregătirii psihoprofilactice a gravidei
către procesul nașterii, dictîndu-i un comportament înțelept și adecvat în perioada de expulzie,
îndeosebi în momentul degajării căpușorului.
Rupturi vulvare Deseori simultan cu perineul se traumează și vulva. Plagile vulvare sunt
la nivelul himenului, labiilor mici, regiunii clitoridiane sau a meatului urinar.
Traumatizarea plexurilor vasculare în regiunea clitorisului și în regiunea orificiului extern
al uretrei, poate fi cauza unei hemoragii vaste, îndeosebi la traumarea arterei clitorisului. Aceste
situații se întalnesc în cazul modificărilor patologice (boala varicoasă) în regiunea organelor
genitale externe și a vaginului.
Tratamentul se efectuează obligatoriu, prin suturarea plagilor (sub anestezie), cu surget
întrerupt sau neîntrerupt de catgut.
La suturarea leziunilor in regiunea orificiului extern al uretrei, suturile vor fi aplicate in
prezența unui cateter introdus în vezica urinară, pentru excluderea unei eventuale stenozari a
uretrei.
 IV. RUPTURI VAGINALE
De regulă, concomitent cu ruperea perineului, apar rupturi vaginale. Mai frecvent, acestea
se produc în treimea inferioară a vaginului. Rareori lezarea pereților vaginali se produc pînă la
nivelul țesutului perivaginal și chiar periuterin, ceea ce creează riscul formării hematoamelor și
apariției procesului infecțios.
Etiologie. Rupturile vaginale apar ca urmare a aplicării forcepsului, prezenței unor septuri
vaginale, la primiparele în varsta,la sportive. Rareori compresiunea îndelungată de către
prezentație poate duce la necroza țesuturilor peretelui vaginal anterior.
Clasificare. Rupturile vaginale pot fi: spontane sau provocate, superficiale sau profunde,
longitudinale sau transversal.
Clinica.Rupturile vaginale se depistează după deliverența și expulzia placentei la inspecția
în valve. O atenție deosebită merită plăgile vaginale ale fundurilor de sac vaginal, care trebuie
examinate minuțios( uneori,este posibilă extensia rupturii către col și mai departe spre segmental
inferior al uterului) cu leziunea arterelor uterine. Rupturile vaginale sunt sîngerănde, uneori
hemoragia fiind destul de importantă, putînd determina apartiția șocului hemoragic ( în cazurile
de leziuni ale vaselor mari).
Tratament. Se efectuează suturarea imediată cu surget întrerupt de catgut, respectîndu-se
strict repoziționarea pe straturi a mușchilor planșeului pelviperineal, evitîndu-se spafiile ,,moarte".
În caz de hemoragii vaste, suturarea se impune paralel cu reechilibrarea hemodinamicii.

V. RUPTURI ALE COLULUI UTERIN

Rupturile colului uterin pot apărea la trecerea fătului prin filiera pelvigenitală. Ca frecvența,
se plasează pe locul II dupa rupturile perineale. După diferiți autori, se întîlnesc: la primipare in
25-36%, la multipare in 7%-10% cazuri.
în urma modificărilor apărute în colul uterin pe parcursul perioadei de dilatare (scurtarea,
stergerea și deschiderea lui), apar mici leziuni, care nefiind însoțite de sîngerare, trece de cele mai
multe ori neobservate. Rupturile mai adînci se produc de regulă pe marginile colului uterin din
partea unde a trecut proieminențele parietale și protuberanta occipitală în prezentațiile occipitale,
plasîndu-se mai frecvent la orele 3 și 9, fiind uni sau bilaterale.
Etiologie. Cauzele rupturilor de col sunt diferite și asociate (schimbări pe col de etiologie
inflamatorie; cicatrice; rigiditatea colului; dilatarea digitală formată a unui col rigid; dilatarea
excesivă în caz de făt voluminos; prezentații vicioase; nașteri rapide, fulger, precipitate; aplicare
de forceps; vacuum-extracția; extracția fătului de pelvis; embriotomii; decolarea și extracția
manuală a placentei; conduită nerațională în I și a II perioadă de naștere).
Rupturile spontane apar datorită modificărilor produse în antecedențe de procese
inflamatorii, traume, dilatarea rapidă a unui col rezistent, dilatarea forțată (digitală) a colului,
fătului macrosom etc. Rareori în cursul travaliului, buza anterioară a colului se comprimă între
simfiza pubiană și prezentație, putînd determina ischemia și necroza ei.
Rupturile provocate survin în timpul manoperelor obstetricale (aplicare de forceps,
ventuză, embriotomie).
Clasificare. Distingem trei grade de ruptură de col uterin. Rupturile de gradul I ce nu sunt
mai mari de 2 cm, însa nu ating fomixul; de gradul III se propagă pe fomixul sacului vaginal.
Clinica. În rupturile mari de col (gradele II-III) imediat după nașterea fătului apare o
hemoragie (fiind în procesul expulziei fatului, lumenul vaselor rupte este comprimat de el). Pentru
ruptura de col este caracteristică sîngerarea continuu în prezența unui uter bine contractat (evident,
după expulzia placentei).
Diagnosticul rupturilor de col se realizează în urma examinării vizuale atente și complete
a întregii circumferințe a colului expus in 2 valve, cu ajutorul a 2 pense de col Museux (inspecția
se efectuează cu ajutorul unui asistent și sub un fascicul de lumina suplimentar).
Tratamenent. Respectînd regulile asepsiei și antisepsiei, se examinează atent marginile
colului uterin, deplasîndu-se în jos, în direcție opusă rupturii și se aplica surget întrerupt de catgut,
începand de la unghiul profund (I sutură fiind aplicată cu 0,5-0,8 cm mai sus de unghi - profilaxia
apariției hematomului) Unele soluții de continuitate se pot prelungi spre segmentul inferior,
mucoasa exocervicală ramînînd intactă, putînd scăpa în așa mod diagnosticul de rupture de uter.
În cazul cînd rupturile sunt prelungite la nivelul segmentului inferior, cu sau fară hematom
al ligamentului larg, este indicată de urgenta laparotomia.
Complicații. Hemoragia în cazul rupturilor de gradul III, poate duce la apariția șocului
hemoragic. În lipsa suturarii rupturilor, colul devine cicatriceal, cu eversarea mucoasei
endocervicale (unde sunt expuse glandele endocervicale producătoare de mucus), aparînd mai apoi
o leucoree abundentă, o insuficiență istmico-cervicală, procese inflamatorii, de fond și
precanceroase. Este dovedit că la orice naștere orificiul extern al colului uterin și peretele vaginal
(în urma distensiunii circulare) mai mult sau mai putin se lezeazî. Însa aceste rupturi nu sîngereaza
niciodată atat de putemic, încat să necesite suturare. În lipsa hemoragiei după o naștere eutocica,
controlul căilor moi de naștere nu este obligatoriu.
 VI. RUPTURI ALE UTERULUI
Ruptura uterului prezintă o complicație obstetricală majoră, este cea mai gravă formă a
traumatismului obstetrical matem. Frecvența ei variază în limitele de 1:2000 sau 0,015-0,1% din
totalul nașterilor. Reieșind din datele literaturii, în ultimii 10 ani semnificativ s-a schimbat
structura rupturilor uterine. Esențial s-a micșorat frecvența rupturilor din cauza obstacolelor
mecanice. Intervențiile obstetricale intempestive pe cale vaginală, au fost înlocuite în mare masură
cu operația cezariană. Din datele literaturii, 4-8% din gravide prezintă uter cicatriceal, fiecare a 5-
a cezariană din ele este iterativă (repetată) (constituind ^ 55-85% ). Sindromul hemoragic, anemia
acută, starea de șoc în rupturile uterine nu lasă loc la comentarii, riscul vital matern fiind imens,
indiferent de starea fătului.
Mortalitatea maternă constituie 3-4%, cauza în 60-70% cazuri fiind consecința șocului
hemoragic (mai rar - complicațiile septice), sursa de sîngerare fiind vasele lezate ale peretelui
uterin (intensitatea hemoragiei și gradul de anemizare depind de lumenul lor). Moartea fătului este
determinată de insuficiența acută de oxigen.
Etiologie. Cu aproape 2 secole în urmă (1875) Bandl a descris sindromul rupturii de uter,
produs în urma obstacolelor mecanice în calea progresiunii fătului în canalul pelvigenital. Bandl
descria două segmente uterine (superior și inferior), foarte diferite între ele din punct de vedere
funcțional.
Segmentui superior, format din corpul uterin, constituie partea activă a uterului, iar
segmentul inferior format din colul uterin alcătuiește partea pasivă.
Imediat ce dilatarea atinge gradul necesar, începe înaintarea fătului prin canalul
pelvigenital. În cazul în care obstacolul mecanic exercită acțiune nefavorabilă în calea avansării
fătului, partea activă (corpul și fundul uterin) se deplasează în sus pe seama extinderii ligamentelor
rotunde, avînd loc întinderea și subțierea segmentului inferior (parții pasive). Inelul de contrație
(limita dintre cele două segmente) se deplasează progresiv mai sus de nivelul inelului ombilical,
direcționat de la dreapta spre stînga, devenind inel de supradistensie, care constituie unul din
simptomele principale ale iminenței de ruptură. În cazul continuării travaliului se produce ruptura
uterului.
La începutui secolului XX (1911) Verbov, mai apoi Ivanov au propus o altă teorie a rupturii
uterine. Ei considerau că un uter sănatos nu se poate rupe: rupturile se produc numai în cazul
modificărilor patologice ale miometrului.
Actualmente se consideră că odată cu sporirea numarului de avorturi, frecvența înaltă a
proceselor inflamatorii ale organelor genitale interne, intervențiile chirurgicale pe uter (suturarea
perforației pe uter, miomectomiile conservatoare, operațiile cezariene), în prezența modificarilor
morfologice și insuficienței funcționale a miometrului, riscul rupturii uterine crește, mai ales în
cazul cînd în timpul travaliului se mai constată și disproporție feto-pelviana, poziția incorectă a
fătului etc. Rolul modificărilor morfologice din peretele uterin în apariția rupturii acestuia a fost
confirmat și precizat in permanență. Conform parerii lui lakovlev, în asemenea cazuri fenomenele
predispozante sunt procesele biochimice complexe în fibrele musculare, fapt confirmat prin
cercetările histologice care au depistat modificari în structura reticular-fibroasă a uterului în stările
patologice.
Dupa datele M. Repina (1984), insuficiența miometrului, generată de dezvoltarea lui
insuficientă (infantilism), de modificarile cicatriceale si distrofice, inflamația acută sau cronică,
invaziuni profunde ale elementelor trofoblastului, este cauză a rupturii uterine în 69,5% din cazuri.
Modificările patomorfologice ale miometrului sunt însa factori suplimentari ai rupturii uterine ca
rezultat al clinicii bazinului stramtat sau nasterii forțate în 91,5% cazuri.
M. Bakșeev a implementat termenul de ,,traumă biochimică a uterului", care sugerează că
în timpul travaliului distocic au loc dereglări însemnate ale metabolismului energetic, insoțite de
acumularea produșilor neoxidati ce provoacă acidoză metabolică cu afectarea progresivă a
țesutului uterin și intensificarea dereglărilor structurale. Ca urmare, mușchiul devine flax și se rupe
ușor. În plus, chiar și un uter sănatos poate deveni insuficient funcțional, facilitînd ruptura uterină,
în caz de erori în dirijarea travaliului, în stimularea repetată a nașterii, nefiind întotdeauna
justificată tendința de
finalizare a nasterii prin caile naturale cît mai rapid. Cauzele ce provoaca ruptura uterina
sunt foarte variate, iar mecanismul ei este neomogen. Ruptura uterină se întalnește mai frecvent la
multipare.
În ultimii ani grație îmbunatațirii calitații acordării ajutorului în naștere, ruptura uterului a
devenit cazuistică.
Definitie. Ruptura produsă în porțiunea situată deasupra inserției vaginului, care afectează
integritatea uterului gravid, se numește ruptura uterului.
Clasificarea cea mai detaliată a rupturii uterului a fost propusă de L.Persianinov (in 1964)
ramanînd actuală și pîna astăzi :
I. Dupa momentui apariției:
1. În sarcină;
2. În travaliu.
 II. După modalitatea de producere:
1. Spontane:
a) Mecanice (după Bandl), (obstacol mecanic în calea înaintării fătului și uter sănătos în
travaliu);
b) Histopatice (după Verbov-Ivanov) (modificări în peretele uterin);
c) Mixte (mecanico-histopatice).
2. Provocate:
a) Traumatice (intervenții brutale în naștere în lipsa supraextinderii segmentului inferior al
uterului sau în timpul sarcinii și nașterii în urma traumei accidentale la aplicarea forcepsului,
embriotomie, versiune internă a fătului, control manual al uterului);
b) Mixte (influența externă în prezența supraextinderii segmentului inferior al uterului)
III. După caracterul rupturii, în aspect anatomic (după profunzime):
1. Fisuri (rupturi superficiale, dificil de diagnosticat);
2. Rupturi incomplete (cînd interesează unul sau două straturi ale uterului mucos, muscular,
cu formarea unui hematom important);
3. Rupturi complete (cînd interesează toate cele 3 straturi ale uterului, cu pătrunderea în
cavitatea abdominală, interesînd organele invecinate (vezica, rectui).

IV. După topografie (după sedii):

1. Corporeală (după operape cezariană corporeală);
2. Segmentară (situată de obicei la nivelul unei cicatrice după operația cezariană în
segmentul inferior al uterului);
3. Cervico-segmentară.
V. După extensie:
1. Limitate (segment inferior, corp uterin);
2. Propagate (de la orificiul intern, la segment, corp);
3. Complicate (interesînd organele vecine).
VI. După aspectui clinic:
1. Iminență de ruptură;
2. Ruptura incipientă;
3. Ruptura propriu-zisă (constituită).
Etiopatogenie
 I. Rupturile uterine în timpul sarcinii (se intîlnesc cazuistic), ele pot fi:
1. Spontane
2. Provocate
Rupturile spontane pot apărea ca rezultat al unei cicatrice după o operație cezariană
anterioară (îndeosebi la incizia corporală, lăsînd o cicatrice mult mai predispusă la ruptura uterină
decît incizia segmentară).
Rupturile provocate apar ca rezultat al unor traumatisme violente închise sau deschise ale
abdomenului, care necesita o urgență chirurgicală.
II. Rupturile uterine în timpul nașterii:
1. Spontane
2. Provocate
Rupturile spontane în timpul nașterii pot fi consecința unei fragilități excesive a uterului,
în urmatoarele circumstanțe:
1. Multiparitatea și vîrsta (35-40 de ani) care antrenează modificari în structurile
componente ale uterului gravid, ducînd la scăderea rezistenței acestora la solicitările de distensie
și contracție;
2. Interval mare între nașteri:
 chiuretaje uterine multiple;
 cicatrice după operatia cezariană, prin patologia de cicatrizare uterină, dovedită
prin histerosalpingografii efectuate în intervalul dintre sarcini;
3. Proliferări distinctive ale vilozitaților placentare în caz de placentă increta (peretele
uterin poate deveni dehiscent în acele zone în care vilozitățile coriale ajung pînă la seroasă.
Rupturile uterine (mai rar întîlnite) care se produc numai datorită unei anomalii de structură
și fară supradistensiune, adeseori chiar la începutul apariției contracțiilor uterine, sau în timpul
sarcinii, prezintă localizări de direcții atipice. În aceste cazuri se poate ajunge la o dehiscenta
completă sau incompletă a unei zone mai puțin rezistente din peretele uterin. Astfel de rupturi apar
adesea fară să prezinte simptome premergătoare (accentuate), de supradistensiune (,,rupturi
silenfioase" Bickenbach) și sunt dificil de recunoscut.
Din punct de vedere medico-legal este extrem de important să se știe că rupturile spontane
ale uterului pot apărea fara semne clinice în orice stadiu al unei nașteri care la prima vedere
evoluează fiziologic, ca și de altfel, în cursul sarcinii.
Obstacolele ireductibile de natură mecanică, conduc la ruptura uterină confirmînd teoria
mecanică (Bandl) a etiologiei rupturii uterine. Cauzele pot fi:
 Bazinele strîmtate (20-75%);
  Prezentații vicioase;
 Rigiditatea anatomică a colului uterin (precum și dilatații digitale brutale);
 Tumora previa.
Rupturile provocate în travaliu sunt consecința unor manevre obstetricale:
 Perfuziile incorecte cu substanțe ocitocice;
 Aplicare de forceps;
 Versiune internă a fătului,
 Control manual brutal al cavitații uterine;
 Operatii de embriotomie etc.
În aspect anatomic delimităm:
1. Ruptură completă, care cuprinde toate cele 3 straturi ale uterului (mucos, muscular,
seros), ducînd la hemoragie intraperitoneală.
2. Ruptură incompletă, în care este păstrat unul din straturi, în special cel seros, localizîndu-
se frecvent la nivelul bordurilor uterine (poate duce la formarea unui hematom important).
3. Rupturi complicate (se intîlnesc rar ≈8%), interesînd organele învecinate, în special
vezica urinară, mai rar ureterul și intestinul rect.
În aspect topografic rupturile uterine se împart în:
1. Rupturi în segmentul inferior (se intîlnesc mai frecvent, avînd direcția transversală,
longitudinalî, în mod obișnuit fiind insă oblice. Uneori ele pot interesa artera uterină, ducînd la
hemoragii masive.
2. Rupturi ale peretelui anterior sau posterior.
3. Rupturi ale corpului uterin (mai puțin frecvente, 6-12%), situate de regulă la nivelul
cicatricei după operație cezariană corporală.
Simptomatologie. În obstetrica modernă, este condusă nașterea atent, dacă examenul
gravidelor se face cu competență, dar nu ar trebui sa mai existe rupturi spontane prin distensiune
în cursul travaliului (datorită unui obstacol în căile de naștere).
Simptomele care se intensifică treptat, ale rupturii uterine iminente, nu trebuie să fie în nici
un caz trecute cu vederea de acel care conduce nașterea, obligandu-l sa ia măsuri urgente.
Tabloul clinic al rupturilor uterine diferă foarte mult, simptomatologia variind in funcție
de etiologie, dimensiunile, locul rupturii, momentui depistarii ei, reactivitatea gravidei,
parturientei, lauzei.
În evoluția clinică a rupturii uterine distingem:
1. Iminența de ruptură uterină
 2. Ruptura incipientă
3. Ruptura uterină constituită
Clinic, iminența de ruptură uterină se manifestă prin:
a. Semne generate: Parturienta este agitată, pulsul accelerat, temperatura subfebrilă,
buzele și limba sunt uscate, se determină hipoxia intrauterină a fătului.
b. Semne speciflce: Travaliu foarte intens (hiperchinetic) cu contracții uterine foarte
dureroase, uneori convulsive; contracții cu caracter expulziv premature (cînd înca capul
fătului se află la strîmtoarea superioară a bazinului mic); forma uterului de clepsidra,
datorită contracției segmentului superior și distensiei segmentului inferior (uterul pare
format din două porțiuni separate prin inelul de distracție - Bandl, care este situat
deasupra inelului ombilical, oblic, de la dreapta spre stînga datorită paiticularităților
ligamentelor rotunde, ele fiind tensionate și sensibile la palpare). Uterul este in
hipertonus permanent (între contracții nu se relaxează).
La tactul vaginal se constată dilatarea completă a colului uterin, partea fetală prezentată
fiind putemic aplicată la nivelul strîmtorii superioare. Deseori buza anterioară a colului uterin este
inclavată între partea fetală prezentată și bazinul osos, impiedicată sa se retracteze, este edemapată
și se palpează deasupra, sub forma unui burete gros. Edemul se poate extinde spre vagin și perineu.
Este mult mai dificil de interpretat simptomele iminenței de ruptură uterină în cazul
modificărilor histopatologice ale peretelui uterin. Travaliul se caracterizează prin contracții
spastice frecvente, dolore, dar neintensive. Pot fi prezente toate semnele clinice expuse mai sus,
dar mult mai slab pronunțate.
Clinica rupturii incipiente a uterului este asemănatoare cu cea a iminenței, însa este mult
mai accentuată, parturienta acuzînd permanent o durere insuportabilă; sensibilitate excesivă a
segmentului inferior; uterul contractat permanent (hipertonic); secreții sangvinolente din vagin,
hematurie (provenită din extravazări prin distensia vezicii urinare), disurie, modificari ale batăilor
cordului fetal (tahicardie, bradicardie, aritmie etc.). Parturienta prezintă stare de frica de moarte și
de cele mai multe ori ea intrevede cu o claritate remarcabilă pericolul mare care o amenință.
Intr-un uter cicatriceal (după o operape cezariană) este destul de dificil de a efectua
diagnosticul diferențial în ruptura incipienta a uterului și iminența de ruptură. La examinarea
externă determinăm sensibilitatea la durere a cicatricei (simptomul Muller pozitiv), uneori se
palpează o subțiere pe traiectul acesteia. În cazul cÎnd operația cezariană a fost efectuată cu mai
putin de 2 ani în urmă, iar perioada postoperatorie a evoluat cu complicații, se presupune
insuficiență cicatrice; postoperatorii (starea cicatricei poate fi apreciată la examenul
ultrasonografic (semnul fagurilor de albine).
 Atunci cînd există semne de iminența de ruptură uterină, nașterea trebuie terminată urgent,
prin efectuarea operației cezariene.

Tabloul clinic se modificp brusc, odată cu apariția rupturii uterine.

Femeia simte o durere abdominală bruscă și intensă (durere de ruptură), contracșiile uterine
dispar, se instalează o stare gravă de șoc. Fața devine palidă, ca o mască ce exprimă durere, privirea
ațimtită, midrează, fruntea se acoperă de transpirație rece, apar vertijuri, voma, pierderea
cunoștinței, pulsul devine foarte accelerat, filiform, abia perceptibil, apar semne de anemie, scade
tensiunea arterială.
Starea locală la fel se modifică rapid. Contracțiile dispar, uterul devine flax, prin peretele
abdomenului se poate palpa fătul expulzat cu sau fară placentă (prin orificiul rupturii), în cavitatea
abdominală. Alături de el se palpează uterul gol, contractat. Dispar batăile cordului fetal.
La tactul vaginal nu se mai percepe partea fetală prezentată, prin vagin se scurge la exterior
sînge. Dacă nu se iau masuri de urgență, în urma hemoragiei interne, sau mai frecvent datorită
șocului, femeia decedează în primele 2-3 ore.
Daca ruptura este neinsemnata, iar fatui ramane in uterul rupt sau daca s-a produs o ruptura
incompleta, fara ca fisurarea sa ajunga pana la cavitatea abdominala, semnele de iritatie peritoneala
pot lipsi. in acest caz, ruptura peretelui uterin poate fi diagnosticata numai prin durerile existente
si prin accentuarea treptata a anemiei.
Tratamentul curativ: Intervenția chirurgicală de maximă urgență se efectuează paralel cu
terapia de infuzie (reechilibrare cu plasmă, soluții cristaloide, ocitocice, antibiotice, hemostatice),
ceea ce reprezintă atitudinea corectă, singura în măsură să salveze viața mamei și eventual a fătului.
O atenție aparte necesită conduita obstetricală în uterul cicatriceal. Șansele nașterii pe căi naturale,
după o operape cezariană, scad cu 50%, în funcție de tehnica operatorie, locul inciziei, locul de
inserție a placentei; intervalul dintre operația cezariană anterioară și nașterea actuală (nu mai putin
de 2 ani), supradistensia uterină (prin făt voluminos, polihidramnios, duplex), evoluțiile
postoperatorii cu febră sau procese supurative etc.
Existența unei cicatrice la nivelul uterului influentează viitorul obstetrical al femeii prin
riscul mare al unei eventuale rupturi de uter, de aceea unii autori propun de a preconiza și o a doua
operație cezariană. Dar totusi, după o operape cezariană se poate recurge și la o nastere pe căi
naturale, însa care va fi strict monitorizată, urmată de controlul ecografic, pentru verificarea
integrității pereților acestuia după naștere.
 Tratamentui profilactic prevede:
1. La fiecare femeie care prezintă în antecedente cicatrice pe uter, înainte de o nouă sarcină,
se efectueaza obligatoriu histerografia. În cazul depistării aspectului de ,,fagure" (semnul Kaser)
al cicatricei, aceasta ne indică o insuficiență a cicatricei și un eventual pericol de ruptură a uterului
în sarcina sau naștere.
2. Dispensarizarea corectă a femeilor gravide cu risc obstetrical sporit, care poate duce la
rupturi uterine (bazin distocic, prezentații vicioase ale fătului, uter cicatriceal, malformații uterine,
vîrsta înaintată a gravidei, multiparitatea), are o deosebită importanță în profilaxia rupturii uterine,
în aceste cazuri gravida va fi intemata în secția de patologie a gravidelor (la 38-39 saptamîni de
sarcină), unde se va întocmi planul conduitei nașterii. În cazul nașterii per vias naturaleă, travaliul
va fi minuțios supravegheat și dirijat de un medic calificat.
Prognostic. Datorită posibilităților contemporane de apreciere a stării cicatricei pe uterul
gravid (examenul ultrasonografic, Doppler, rezonanța magnetică etc.), conduitei grijulii a
procesului de naștere, s-au redus esențial cazurile de rupturi pe un uter cicatriceal, iar terapia
intensivă, antibioticele de performanță au contribuit la scăderea indicelui morbidității și
mortalității materne, au făcut ca prognosticul matern al rupturii să se amelioreze.
Prognosticul fetal ramîne a fi rezervat, deși dacă ruptura uterului s-a produs în naștere,
printr-o intervenție chirurgicală urgentă se poate salva și viata fătului.
Ruptura uterină ramîne a fi pentru obstetrică cel mai grav si apasator accident.

VII. HEMATOAMELE VULVARE, PARAVAGINALE ȘI

PERINEALE
Ruperea vaselor sangvine fără lezarea integritații țesuturilor vulvei, vaginului și perineului
duce la formarea de hematoame, acestea fiind complicații relativ rare în perioada puerperala. În
80% din cazuri apar imediat după perioada de delivrență, sau în primele 2 ore, iar în 20% din
cazuri pot apărea la 24-72 ore dupa naștere.
Etiologie. Cauzele apariției hematoamelor pot fi: primiparitatea, fătul voluminos, nașterea
distocica, manevrele și manoperele obstetricale, hemostaza efectuată incorect.
Tabloul clinic se caracterizează prin formarea unor tumori în regiunea organelor genitale
de culoare violacee, edem local. Lăuza acuză o durere pronunțată în regiunea apariției
hematomului. Hematomul se formează mai frecvent din stînga, fapt legat de asimetria dezvoltării
plexului venos și formarea mai frecventă a primei poziții, la situarea longitudinală a fatului.
Dimensiunile hematomului depind de calibrul vasului lezat și coagulabilitatea sîngelui. Uneori
hemoragia este atît de masivă, încît pe primul plan apar simptomele unei anemii severe.
Hematoamele vulvare și cele perineale apar în urma sîngerărilor din vasele de sub
diafragmă pelviană și mușchii levatori ani, ele nedesecînd spațiul retroperitoneal, dar putînd evolua
către fosa ischiorectală.
Hematoamele paravaginale apar în urma lezării unor vase vaginale, deasupra planului
diafragmei pelviene (aceste vase comunică cu arterele și venele hipogastrice, hemoroidale
inferioare, vezicale inferioare). Ele sunt mai puțin dureroase, în schimb sunt mult mai grave și pot
duce la apariția stării de șoc, durere abdominală severă, retenție urinară, edem al membrului
inferior. Hematoamele paravaginale de dimensiuni mici și moderate pot provoca doar febra sau
stare subfebrilă, anemie. Rareori hematoamele se pot supura, ceea ce duce la inrautățirea stării
lăuzei, la fel, este posibilă apariția trombozei și tromboflebitei venelor uterului și ale bazinului
mic, parametritei, inclusiv generalizarea infecției.
Tratamentul hematoamelor vulvei, vaginului și perineului este condiționat de
dimensiunea lor. Cele necomplicate, depistate imediat după naștere vor fi suturate per primam. În
cazul imposibilității depistării vaselor lezate, se recurge la tamponada cavității (care se va menține
timp de 5-6 zile). În cazul hematoamelor de dimensiuni mari, va fi efectuată incizia, evacuarea
cheagurilor de sănge se va efectua hemostaza minuțioasă.
Hematoamele depistate tardiv, vor fi deschise, drenate pentru 24-48 ore, iar plaga se va
cicatriza per secundam. În cazuri excepționale, cînd metodele enumerate n-au dus la stoparea
hemoragiei, se recurge la ligaturarea arterelor iliace exteme sau la embolizarea vaselor.
Complicații. Hematoamele paravaginale de dimensiuni mari pot deseca spațiul
rectovaginal, spațiul presacrat sau spațiul retroperitoneal. Rareori hematoamele masive netratate
se pot deschide în cavitatea peritoneală.
Profilaxia constă în examinarea preventivă (în timpul sarcinii) a proprietăților de
coagulare sangvina la gestantele cu diferite patologii somatice, conduită calificată, rațională a
nașterii și în procesul efectuării diferitor manopere obstetricale, cu examinarea minuțioasă a căilor
moi de naștere.
 Referințe bibliografie

1. Murray E. et al., Ghid practic de conduită în sarcină și lăuzie, cap. 38, p. 279,1998
2. Smyth R., Principiile practicii perinatale, Ottawa ONKIH 8LI, cap. 6, pp. 1-5, 1997
3. Managing, Complications in Pregnancy and childbirth, A guide for midwi- ves anf doctors,
Section 2 WHO, s. 95-98, 2000
4. Baecher L., Grobman W.A., Rupture of the pretern uterus in the nonlabo- ring woman: a report
of 3 cases., I Reprod. Med., 51 (3):205-8, 2006
5. Wang V.L., Obstetrics Uterine Rupture of the Unscarred Uterus: A Twen- ty-Vear Clinical
Analysis, Gynecol Obstet invest 2; 62 (3): 131-135, 2006
6. Zeiop C.M., Shipp T.D., Rephe S.T, Cohen A., Efeect of previous vaginal delivery on the risk og
uterine ruptura during a subsequen trial oflabora- tor.,Am. S. Obstet. Gynecol., 183: 1184-6,
2000
7. Paladi Gh., Marcu Gh., Obstetrica, Chisinau, 1993
8. Vartej P., Obstetrica fiziologică și patologică, Ed.ALL, cap.Ill, pp.581- 585, Bucuresti, 1996
9. Luca V, Diagnostic și conduită în sarcina cu risc crescut, pp. 447-454, Bucuresti, 1989
10. Pricop M. si colab.. Curs de Obstetrică-Ginecologie, Institutui European, 2001
11. Alessandrescu D. si colab. (sub redactia): Ghid terapeutic pentru unele urgenfe obstetricale.
Bucuresti, 2001