CURS 8 OBSTETRICA AVORTUL. SARCINA ECTOPICA AVORTUL Prin avort se intelege intreruperea sarcinii inainte de viabilitatea produsului de conceptie.

Avortul se considera intreruperea sarcinii inainte de 28 de saptamani sau expulzia unui produs de conceptie cu greutate sub 1000g ; in SUA avortul reprezinta intreruperea sarcinii sub 24 saptamani. Incidenta : 30-50% din sarcinile nediagnosticae sunt avortate spontan, in primul trimestru de sarcina 10-15% din sarcini diagnosticate sunt avortate spontan -apare le varstele extreme <15 ani ; >35ani Factori de risc : -malformatii uterine -antecedente de avort spontan -produsul de conceptie prezinta anomalii cromozomiale- creste riscul de avort pana la 100 ori -etilismul, toxicomania -afectiuni endocrine ale mamei : DZ, hipertiroidie, hipotiroidie -infectii bacteriene si virale Etiopatogenie : -etiologie necunoscuta in mare parte -anomalii cromozomiale- majoritatea din trim 1 -hipofunctia de corp galben -disfunctii endocrine -insuficienta cervico-istmica- trimestrul 2 -infectii sistemice ; toxoplasma, CMV- trim1 -insuficienta placentara -traumatisme fizice sau psihice -interventii intrauterine : amniocenteza, biopsia de vilozitati coriale -factori imunologici : LES, trombofilie Anatomo-clinic : 1. Amenintarea de avort- stare reversibila in care produsul de conceptie este in stare buna in cavitatea uterina 2. Iminenta de avort potential reversibil- sarcina e in totalitate in cavitatea uterina 3. Avort in curs de efectuare - cu potential slab de reversibilitate, produsul este pe cale de expulzare 4. Avort incomplet produsul de conceptie este partial expulzat, in cavitatea uterine fiind numai restul ovulare 5. Avort complet foarte timpurii, 30-50% - produsul de conceptie si resturile ovulare sunt total expulzate inafara cavitatii uterine. a. Avort indus evacuarea a produsului de conceptie prin metode medicale sau chirurgicale b. Avort complicat infectios procesul infectios implica produsul de conceptie si organele genitale interne c. Avortul septic diseminarea agentilor patogeni de la nivelul cavitatii uterine pe cale sangvina la alte organe Dupa varsta sarcinii : -avort precoce- 2-3luni de sarcina-avort legal -avort tardiv- trim2 1

Semne si simptome : -sangerare vaginala- in cantitate abundenta si cu sange rosu -dureri lomboabdominale -contractii uterine -dilatatie cervicala -prezenta membranelor rupte -semnele socului hipovolemic -infectios-febra+frison Etiologie : Cauze ovulare anomalii genetice, anomalii ale gametilor sau anomalii ale genelor. Anomaliile gametilor sunt determinate de factori fizici chimici, infectiosi care pot determina aparitia unui produs de conceptie neviabil care este apoi expulzat. Tulburarile endocrine: deficient de progesterone, deficienta tiroidiana, DZ, hipersecretia androgenica. Deficienta de progesterone reprezinta un factor responsabil pentru aparitia avortului spontan precoce, datorita rolului implicarii progesternuli in memtinerea deciduei si in nutritia produsului de conceptie. Se face dozarea progesteronului seric, iar daca deficitul de progesteron este confirmat, inainte nidatiei oului, determina si un endometru deficitar, impropriu pentru nidatia oului. Anomaliile de placentatie in timpul formarii placentei arteriolele spiralate sufera modificari adaptative caracterizate prin pierderea structurii musculo-elastice normale a peretelui arteriale si inlocuirea cu un material fibrinoid ce contine celule trofoblastice. Absenta acestori modificari fiziologice sunt asociate cu avortul spotan cu embrion cu cariotip normal sau anormal. Cauze materne :- se datoreaza unei cauze locale sau generale a organismului femeii gravide care determina tulburari in nidatia oului si in evolutia sa Cauze locale : -afectiuni uterine sunt responsabile de aparitia avortului spontan ; sunt reprezentate de anomalii anatomice ale uterului (uter malformat), inflamatii ale mucoasei uterine (endometrite), scurtarea sau deschiderea spontana a colului (incompetenta cervico-istmica), modificari anatomice ale miometrului. Anomalii uterine congenitale : uter septat si uter bicorn sunt asociate cu avorturi spontane precoce datorita vascularizatiei deficitare a produsului de conceptie, atunci cand nidatia se face la nivelul septului uterin sau datorita incompetentei cervico-istmice. Anomalii uterine dobandite : sinechia uterina (se caracterizeaza prin obliterarea cavitatii uterine secundare tesutului de fibroza care se formeaza, dezvoltarea embrionului fiind imposibila datorita endometrului atrofic), endometritele (impiedica nidarea si dezvoltarea oului), incompetenta cervico-istmica (congenitala sau secundara unor avorturi sau nasteri anterioare), modificari anatomice ale miometrului (fibromul uterin determina fie anomalii de dezvoltare a oului prin compresiune si lipsa extensibilitatii cavitatii uterine fie determina o excitabilitate crescuta prin distensie). -afectiuni anexiale- se refera la inflamatii ale anexelor genitale sau tumori anexiale (chisturi ovariene etc). Cauze generale : -boli infectioase pot determina intreruperea sarcinii prin moartea produsului de conceptie, leziuni placentare sau ale mucoasei uterine sau prin hipertermie. Infectiile pot duce la aparitia avortului, infectii cu mycoplasma, chlamydii, ureaplasma, pe cale ascendenta sau pe care hematogena (virusul rubeolei, toxoplasma, virusul herpetic, treponema, listeria) -boli endocrine- DZ, disfunctii tiroidiene, hiperandrogenismul (determina disfunctia corpului galben), sdr ovarelor polichistice (deficit la nivelul corpului galben, rata crescuta de avort spontan). -factori imunologici pacientele prezinta avorturi spontane repetate si se presupune o respingere imunologica a produsului de conceptie 2

Factori externi :-actioneaza prin faptul ca pot determina moarte fetala intrauterina sau pot declansa aparitia contractiilor uterine. -carente alimentare -intoxicatii exogene- saturnism, alcoolism, tabagism, consum de droguri -traumatisme fizice sau psihice PARACLINIC -determinare de hCG urinar -determinare in dinamica a hCG plasmatic care dupa 48 de ore isi dubleaza valoarea cand sarcina este in evolutie. -Hb, Hct pot si scazute cand sunt hemoragii abundente anemie posthemoragica -uree, creatinina, transaminaze, fibrinogen, teste coagulare (modificate in cazul avorturilor septice) -culturi endo-cervicale pentru evidentierea prezentei germenilor -determinarea progesteronului seric >25ng/ml (pentru sarcina intrauterina in evolutie) -ecografia fetala- evidentiaza prezenta produsului de conceptie in cavitatea uterine si se urmareste activitatea cardiaca fetala DIAGNOSTIC DIFERENTIAL -sarcina extrauterina- ecografia pune diagnosticul, sacul gestational nu se observa intrauterine, determinarea la 48 de h a BhCG plasmatic care nu isi modifica valoarea. -polipi cervicali- sangerazi la atingere, testul de sarcina este negatic si ecografia nu evidentiaza prezenta sacului gestational -endometrita hemoragica- uter sensibil la palpare, pierde sange si nu se observa ecografic prezenta sacului gestational -boala trofoblastica gestationala (boala hidatiforma)- caracterizata de prezenta unei sarcini anormale embrionata sau aembrionata (nu exista embrion), trofoblastul se dezvolta in exces. EVOLUTIE SI COMPLICATII Amenintarea si iminenta de avort pot evolua spre avort in curs de efectuare. Complicatii imediate :-sangerare abundenta Complicatii tardive : retentii de resturi ovulare Complicatii infectioase : endometrite Sterilitate -la mamele Rh negative se poate produce odata cu avortul spontan izoimunizarea CONDUITA Profilactic evitarea stresului si a efortului fizic, regim igieno-dietetic echilibrat si preconceptional, educarea si pregatirea gravidei pentru sarcina. Masuri generale : -amenintare de avort- repaus la pat, evitarea contactelor sexuale, recoltarea de analize uzuale, tratament cu progesteron. -Avort in curs de efectuare si avort incomplet- mai ales cand sunt complicate cu sangerare abundenta, reechilibrare hemodinamica cu solutii macromoleculare, sange si preparate de sange, tratament antibiotic pentru prevenirea riscului septic. In trimestrul II se administreazza uterotonice (ergomed, oxiton). La mamele cu Rh negatic se administreaza Ig ID pentru profilaxia izoimunizarii, in maxim 72 de h de la producerea avortului. Tratament medicamentos: - in cazul amenintarii sau eminentei de avort- se administreaza antispastice sau musculotrope (papaverina) -pentru sarcina trim 1 si 2- administrare de medicamente progesteronice (arefam si utrogestan) -substante tocolitice Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol, Nifedipina 3

Masuri chirurgicale : -pentru avortul incomplet sau avortul in curs de efectuare : dilatatie si chiuretaj uterin ; daca este avort incomplet mai vechi, chiuretajul se face dupa 24 de h de administrare de antibiotice pentru a preveni riscul infectios -pentru pacientele cu incompetenta cervico-istmica- cerclaj uterin, incepand cu sapt 14-16 de sarcina ; cu ajutorul unui fir de ata se coase colul uterin in 4 puncte de sutura sau montarea unui inel de silicon (pesar) care se aplica in dreptul colului uterin sprijinit pe musculatura perineala si care reuseste sa tina colul inchis. SARCINA ECTOPICA Se defineste prin dezvoltarea oului inafara cavitatii uterine. Localizari : -la nivelul trompelor uterine- sarcina tubara 95% -la nivelul ovarelor- sarcina ovariana -la nivelul abdomenului-sarcina abdominala -la nivelul colului uterin- sarcina cervicala FIZIOPATOLOGIE Se datoreaza unei alterari in urma infectiei a epiteliului ciliat tubar, a functionalitatii tunicii musculare si prin crearea unor false cai la nivelul mucoasei tubare care pot facilita nidarea oului la nivelul trompei. O alta cauza este reprezentata de infundarea lumenului tubar care determina trecerea oului in cavitatea uterina. Cresterea exagerata a dimensiunilor zigotului si timpul crescut de migrare a oului (in pasajul tubar) poate determina sarcina ectopica tubara. Factori etiologici : -boala inflamatorie pelvina -endometrioza -chirurgia plastica la nivelul trompei -sdr aderential pelvin -sdr uterin localizat la nivelul colului uterin -tumorile tubare -tumorile pelvine Sarcina ovariana se datoreaza fecundarii ovocitului in folicul. Este cazul sarcinii ovariene primare sau se datoreaza unui avort tubar cu implantare secundara a sacului gestational pe suprafata ovarului. Sarcina abdominala se caracterizeaza prin avort tubar cu implantarea secundara a oului la nivelul peritoneului la nivelul anselor intestinale sau a mezenterului, fund de sac Douglas. Sarcina cervicala se datoreaza sinechiilor uterine, fibromului uterin, uterului septat, steriletelor sau atrofiilor endometriale CLINIC -forma tipica necomplicata* intarziere de menstruatie urmate de sangerari mici *dureri abdominale in abdomenul inferior permanente sau intermitente cu iradiere spre anus *la tuseul vaginal uterul este mic, iar la palparea anexei se constata o masa latero-uterina, neregulata, pastoasa si abundenta. *INVESTIGATII : test sarcina pozitiv ; BhCG repetat la 48 de h este crescut dar nu se dubleaza ca la sarcina normala ; ecografia constata absenta sacului gestational intrauterin si o formatiune latero-uterina uneori cu sac ovular. 4

-forma tipica complicata -intarzieri de menstruatie urmate de metroragie -dureri intense abdominale difuze, contractura abdominala asociate cu semne de abdomen acut -TA scazuta, puls accelerat, tegumente palide PARACLINIC : testul de sarcina este pozitiv ; BhCG nu se dubleaza ; analize hematologice care evidentiaza prezenta anemiei, grup sangvin Rh ; ecografia endovaginala se constata prezenta sacului gestational cu embrion prezent cu activitate cardiaca (doar in 6%din cazuri). Semne indirecte ecografice : cavitate uterina fara sac gestational, cu endometru gros peste 14 mm, decidualizat, continut lichidian in Douglas. -se poate face biopsia endometrului daca sangerarea nu este abundenta- la anatomopatologie apar modificari caracteristice ale endometrului. -laparoscopia in scop diagnostic cu anestezie generala- se vizualizeaza prezenta sarcinii extrauterine tubare; cu aceasta ocazie se face si tratamentul chirurgical laparoscopic (extirparea trompei). DIAGNOSTIC DIFERENTIAL -avortul spontan- ecografia vizualizeaza prezenta de sac ovular sau resturi ovulare in cavitatea uterina -salpingita- inflamatia trompei, test de sarcina negatic -tumori ovariene, chisturi ovariene- test de sarcina negatic -apendicita- simptomatologia digestiva este mai accentuata, test de sarcina negativ. -nodul fibromatos pediculat- test de sarcina negative -colica renala- are dureri in loja renala si simptomatologie urinara, test de sarcina negative -colecistita acuta- greturi si varsaturi bilioase COMPLICATII : -hemoperitoneul- sangerare abundenta in cavitatea peritoneala care provoaca colaps si soc hemoragic ; daca nu se intervine chirurgical pacienta poate chiar deceda. -Hematocelul pelvin- atunci cand sangerarea este lenta si repetata, se formeaza cheaguri localizate la nivelul fundului de sac Douglas -Avortul tubar- cand oul este expulzat in cavitatea peritoneala si se poate nida pe ovar, pe intestic sau pe mezou si poate determina o sarcina extrauterina secundara sau se poate opri in evolutie. -Oprirea sarcinii in evolutie datorita imposibilitatii de dezvoltare in mucoasa trompei. TRATAMENT Pentru formele necomplicate sau cand sarcina extrauterina este descoperita in primele 6 sapt de amenoree se poate administra tratament cu metotrexat pe cale orala sau IM sau prin administrare laparoscopica exact la nivelul sacului gestational si care are efect antimitotic si determina oprirea sarcinii extrauterine in evolutie. Avantajul acestui tratament este de multe ori dupa verificarea permeabilitatii tubare, pacientele nu raman cu sterilitate la nivelul trompei. Pentru formele complicate mai ales cu soc hemoragic se recomanda interventie chirurgicala si ablatia trompei in totalitate/partiala ori procesul de mulgere a trompei intraoperator de evacuare prin ostiumul tubar a sacului ovular, salpingotomie- deschiderea chirurgicala a trompei si evacuarea sacului ovular, cu salpingorafie.