Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tehnica este latura servil a chirurgiei. Creierul i gndirea sunt singurile care formeaz Chirurgul. R. Leriche
Straturi. Pielea abdomenului este subire, mobil i foarte elastic. Elasticitatea cutanei peretelui abdominal anterior este determinat de prezena trunchiurilor de esut conjunctiv (liniile Langer), direcia crora corespunde cu vselor i nervilor peretelui abdominal.
Incizia median
ntre simfiza pubian i ombilic median 1. Incizia cutanat cu 1,5-1,0 cm deasupra simfizei i sub ombilic; 2. Hemostaz (arteriole din epigastrica inferioar i ruinoas extern); 3. Secionarea aponeurozei(unghi superiori o arteriol a m. Drept-ligaturat) 4. ndeprtarea muchilor 5. Secionarea peritoneului
Incizia transversal
Incizia pielii Subcutanat hemoragie din venele i arterile ruinoas extern, i epigastrice - hemoragia cu ct este mai ambundent cu ct incizia este mai aproape de simfiza pubian. Incizia aponeurozei transversal cu 2-3 cm mai sus dect cea a pielii .
Incizia transversal
Avantaje: Estetice Respect fiziologia planurilor anatomice prin pastrarea intact a vascularizaiei i a inervaiei. Permite mobilizarea precoce a bolnavelor. Dezavantaje: Cmp operator mai redus; Timp mai lung de deschidere i nchidere. hematoame simple sau supurate mai frecvente
1. UTERUL reprezint un organ cavitar, de origine muscular, forma piriform, situat n cavitatea bazinului mic. Dimensiunile uterului snt individual variabile n diferite perioade de vrst. Lungimea acestuia la femeia nscut constituie 8,0-9,0 cm, limea 4,0-5,0 cm, diametrul antero-posterior 2,5 cm, grosimea peretelui muscular este egal cu aproximativ 1,2 cm. Masa uterului variaz de la 30 pn la 100g. Poziia. n norm uterul formeaz un unghi ascuit cu vaginul, astfel nct suprafeele lui anterioare corespund cu cele ale vezicii urinare.
Topografia uterului
Anterior corpul uterului este situat deasupra suprafeei postero-superioare a vezicii urinare, fiind separat de baza acesteia prin esuturi de conexiune; posterior peritoneul acoper suprafaa uterului. Peretele posterior convex este separat direct de plica rectovezical. Lateral uterul comunic cu structurile aparatului ligamentar trompele uterine, ligamentele rotunde, ovariene, arterele i venele uterine i ureterele.
Legtura dintre uretere i artera uterin este important n aspect chirurgical. Ureterele, deschizndu-se n vezic, trec paralel colului la distana de 8,012,0 mm, arterele uterine trec antero-superior de uretere n apropierea cervixului, cu 1,5 cm de la fornixul lateral al vaginului. Ureterul trece inferior de artera uterin precum apa curge sub pod. Ulterior se orienteaz antero-posterior i trece n esutul celular din vecintatea uterului, unde la nivelul colului uterin se plaseaz posterior de artera uterin. n cele din urm trece pe peretele antero-lateral al vaginului i penetreaz vezica urinar.
n structura uterului distingem urmtoarele pri componente: fundul, constituit din partea superioar bombat; corpul de form conoid, prezentat de cea mai mare parte organului, r ndreptnduse inferior trece n col, iar locul de trecere corpului uterin n col este numit istm uterin. Colul uterin, constituie prelungirea corpului uterin i prin intermediul rii inferioare, proiemineaz n cavitatea vaginului. Uterul are 2 fe: anterioar orientat spre vezica uinar i posterioar - spre rect.
Mijloacele de suspensie ale uterului snt reprezentate de: a) peritoneu; b) ligamentele largi; c) ligamentele rotunde; d) ligamentele uterosacrale.
Ligamentele largi reprezint adevratele ligamente de suspensie. Ele snt constituite din cele dou repliuri peritoneale, care, dup ce au acoperit faa anterioar i cea posterioar a organului, ajung la nivelul extremitilor, se apropie una de alta, formnd pe uter aripioare, se ndreapt spre pereii laterali ai excavaiei. ntre cele dou foie ale ligamentului larg se gsete o cantitate de esut celular al parametrului, care continu cu cel al regiunilor nvecinate (planeul pelvian, fesele, fosa iliac intern), precum i poriunea orizontal a arterei uterine i ovariene, plexurile ovariene, ureterul, vasele limfatice i nervii tubari i uteroovarieni.
Vascularizaia. Artera uterin este o ramur a arterei iliace interne, ce trece inferior n esutul adipos subperitoneal, medial de-a lungul marginii inferioare a ligamentului lateral spre col, apoi deasupra ureterului cu 1,52,0 cm de la fornixul lateral al vaginului. n preajma fornixului lateral d ramura vaginal ce pleac inferior pe peretele lateral al vaginului. Alimentnd ambele suprafee uterine, se rentoarce lateral i anastomozeaz cu artera ovarian formnd o ans. Artera uterin d ramuri vaginale, cervicale, tubare i ramuri ce anastomeaz cu artera ovarian. Artera vaginal trece spre marginea lateral a vaginului, dnd ramuri anterioare i posterioare spre uter. Ramurile cervicale i tubare alimenteaz colul uterin i trompele, trec pe ambele suprafee i formeaz anastamoz. Ramurile tubare trec mezosalpinxul i mezovarul, anastamoznd cu ramurile respective ale arterei ovariene.
Colateralele pelvisului
Venele. La suprafaa uterului este o reea plexiform, cu originea din tunica muscular, care dreneaz toat suprafaa uterin, constituind plexurile uterin i cervico-vaginal. Sngele din aceste dou plexuri se vars n 3 trunchiuri aferente: venele ligamentului rotund; anexiale i uterine (utero-vaginale). Ultimele, la rndul lor, formeaz un sistem preuretral, ce se vars n vena iliac intern, formnd o cale suplimentar de drenaj i un sistem retroureteral, vrsnduse n vena iliac intern.
Inervaia. Nervii uterini provin primordial din plexul hipogastric inferior. La acetia se adaug filetele simpatice ce nsoesc arterele uterine. Filetele nervoase uterine se pot grupa n doi pediculi:
a. cervico-istmic format din: - 4-5 filete principale desprinse din plexul hipogastric inferior ce merg dea lungul vaselor sangvine i ajungnd la uter, ptrund pn la stratul muscular - ramuri accesorii fine provenite din nervii vaginali i vezicali (ramuri ale plexului hipogastric inferior) ce merg pe faa anterioar i posterioar istmic
b. corporeal, reprezentat din 3-4 filete desprinse din plexul hipogastric inferior, care ascensioneaz pe bordurile uterine pn la nivelul coarnelor, unde anastomozeaz cu nervii tuboovarieni. Uneori se ntlnete i o ramur separat desprins din nervul hipogastric sau din plexul hipogastric inferior - nervul lateral al uterului, situat posterior de artera uterin. Toate aceste filete nervoase dau ramuri care finiseaz la nivelul fibrelor musculare netede; n peretele vaselor sau n jurul glandelor uterine i n formaiunile nervoase intramurale. Corionul endometrului este srac n fibre nervoase, n schimb, endocolul este bogat n receptori nervoi. La nivelul exocolului filamentele nervoase snt rar ntlnite, fapt prin care se explic motivul din care zona este foarte puin dureroas.
Axonii snt grupai n fascicule, care prin intermediul mediatorilor chimici, acioneaz asupra mai multor fibre musculare din vecintate. Ulterior, transmisia musculomuscular a excitaiei se face la nivelul jonciunilor numite nexusuri constituite prin unirea membranelor fibrelor musculare. Influxul senzitiv de la nivelul uterului ajunge fie direct prin calea medular, fie indirect, prin cea simpatic perivascular, la nivelul talamusului. De aici pornesc fascicule spre cortexul cerebral care poate amplifica sau diminua tensiunea emoional. Exist de asemenea fascicule talamo-hipotalamice prin stimularea crora se presupune declanarea secreiei de oxitocin (reflexul Fergusson). Influxul motor vegetativ ce pleac de la nivelul mezencefalic i medular, merge pe filetele simpatice i parasimpatice. Se fac sinapse pentru sistemul simpatic n ganglionii rahidieni, pentru cel parasimpatic - n ganglionii periviscerali.
Inervaia vegetativ
Mecanismul trigger al contraciei uterine, indiferent de originea ei (elongaia fibrei musculare, influx nervos, efect farmacodinamic) este modificarea gradientului ionic transmembranar. Se poate considera c sistemul simpatic reprezint calea viscerosenzitiv i motorie, fiind rspunztoare de motilitatea corpului uterin, n timp ce parasimpaticul, n principal viscero-motor, contribuie n special la nchiderea orificiului intern al colului.
OVARELE
ovarele snt corpuri migdaloide pare, situate de ambele pari ale uterului i se afl pe marginea posterioar ligamentului lat i posteroinferior de trompele uterine. Ovarele n dimensiuni au aproximativ lungimea de 2,5-4,0 cm, lim 16,4-17,5 mm, grosimea 12,5 mm i masa aproximativ de 7,0-8,0 g.
Topografia
Folicul ovarian
Topografia
OVARELE
Structura. Fiecare var are 2 suprafee: medial i lateral; 2 margini: anterioar mezovarian i posterioar liber; dou poluri: superior sau tubar i inferior sau uterin.
Aparatul ligamentar. Ovarul este fixat prin pedunculul vasculonervos i prin cele patru ligamente: tubo-varian, intero-varian, suspensor i mezovarian. n structura vrului, histologic distingem: epiteliul embrionar, zona cortical, nine foliculi ovarieni i zona medular, bogat n esut vasculo-conjunctiv.
Vascularizarea. Arterele ovariene provin din aorta abdominal. Artera ovarian dreapt ncepe de la partea anterioar a aortei, ntre arterele renal i mesenteric anterioar, iar cea stng de la artera renal. Ambele artere coboar posterior de peritoneu pn la marginea pelvisului, apoi se rentorc medial,
tranversnd vasele iliace externe, pentru a intra ulterior n ligamentul superior al ovarului, ce o conduce spre ovar i trompe.
Vasele limfatice. Formeaz plex la nivelul hilului. La nivelul polului inferior al rinichiului formeaz o reea ce finiseaz n ganglionul limfatic lombar. Inervaia. Asemeni vascularizrii, inervaia are origine dubl: plexul ovarian i hipogastric inferior. Plexul ovarian are originea din ganglionul celiac i rdcinile superioare ale nervului splahnic pelvin. Filetele nervoase se situiaz n jurul pediculului arteriovenos. Fibrele senzitive ajung la nivelul coloanei dorso-lombare prin rdcinile posterioare ale nervului toracic (T10) i lombar 1 (L1). Conexiunile toraco-lombare ale acestui plex explic durerile lombare iradiate n cadrul afeciunileor salpingo-ovariene. Nervul lateral al uterului, ramura plexului hipogastric inferior, d dou filete situate n ligamentul propriu al ovarului. Cele dou sisteme anastomozeaz intraovarian.
Plexusul sacral
Nervul presacral
. TROMPELE UTERINE (salpinx) snt situate bilateral de uter, fiind direcionate din interior spre partea medie ovarului, unde se incurbeaz posterior. Lungimea trompei uterine este de 10,0-12,0 cm. Prile componenete. Distingem patru riuni ale salpinxului: interstiial, istmic, ampular i fimbrial. Partea interstiiala (uterin) este situat n grosimea uterului, fiind cea mai ngust i avnd lungimea de aproximativ 2,0 cm. Partea istmic este cea mai scurt i groas poriune trompei uterine. Regiunea ampular reprezint partea extern corpului trompei uterine i are lungimea de 8,0 cm. Regiunea fimbrial este reprezentat de un pavilion n form de plnie, prin trompa uterin se deschide n cavitatea bdominal.
Trompa uterin este un organ extrem de mobil. Meninerea ei ntr- anumit poziie are loc datorit ligamentului infundibulo-pelvian i tubo-ovarian. Structura peretelui trompei uterine este reprezentat de tunicile muscular, seroas i mucoas. Tunica muscular compus din celule musculare netede, dispuse n stratul intern circular, iar n cel extern longitudinal. Mucoasa trompei uterine este format din plici longitudinale, avnd aspect stelat.
Histologia. Plicile mucoasei snt structural constituite din celule epiteliale cilindrice, ale cror cili vibratili se mic n direcia uterului. Vascularizarea este efectuat de arterele ce provin din arcada subtubar a mezosalpingelui, ce provine din fuziunea ramurii terminale a arterei ovariene cu cele ale arterei uterine. Limfaticile formeaz o reea periarteriolar i perivenular. De aici dreneaz n subseroas, apoi n trunchiurile eferente, se unesc cu cele din uter i ovar i ascensioneaz n ganglioni. Inervaia are origine dubl: nervii aparin pe de o parte plexului ovarian care d ramuri n special spre regiunea ampular i pavilionar, iar pe de alt parte - plexului uterin ce inerveaz poriunea istmic.
VAGINUL este un organ impar, de origine musculomembranoas, cu dimensiunile de 7,0-9,0 cm n lungime i 2-3 cm n lime. Are rol important n actul sexual i servete drept canal de trecere ftului i anexelor sale n timpul naterii, fiind foarte extensiv i elastic. Peretele anterior al vaginului n treimea superioar vine n contact cu fundul vezicii urinare. Peretele posterior fiind acoperit de peritoneu, vine n contact n poriunea inferioar cu peretele anterior al rectului.
Mijloacele de suspensie ale vaginului snt reprezentate de colul uterin, esutul celular subperitoneal condensat n jurul vaselor, conexiunile cu uretra, rectul i vezica urinar. Structura. Peretele vaginului este alctuit din trei straturi. Stratul extern adventiial este constituit din esut conjunctiv cu numeroase fibre musculare netede, vase sangvine i limfatice. Stratul intern mucoasa vaginal, format din epiteliu pavimentos stratificat. n partea inferioar mucoasa vaginal continu cu cea vulvar, iar superior, la nivelul orificiului extern al colului uterin cu mucoasa uterin. Epiteliul vaginal n decursul vieii trece prin diferite faze cu diverse aspecte.
Inervaia. Filetele nervoase provin n special din partea antero-inferioar ai ganglionilor iliaci laterali i doar accesoriu din nervul pudend intern. Ele formeaz un plex intramural dens, n cadrul cruia snt prezeni ganglioni mici i formaiuni nervoase multiple de tipul corpusculilor Krausse i tactili. Sensibilitatea vaginal prezint variaii individuale, fiind mai accentuat pe peretele posterior i spre orificiul vestibular.
ANATOMIA ORGANELOR GENITALE EXTERNE MUNTELE PUBIAN, Venus (mons pubis) este o formaiune triunghiular cu vrful intern situat anterior de simfiza pubian, delimitat lateral de pliurile inghinale. Este constituit din esut celuloadipos, acoperit de piele. Are grosimea de 3,0-5,0 cm i continu cu labiile mari. Din perioada pubertar este acoperit de strat pilos.
LABIILE MARI constituie pliuri cutanate extinse de la muntele pubian pn la regiunea preanal. Dimensiunile. Posed form ovoid; u lungime de circa 7,010,0 cm, nlimea 2,0-3,0 cm, faa intern crora contacteaz cu faa extern labiilor mici. Posed 2 fee extern i intern; o margine liber, baz i dou extremiti, care unindu-se pe linia median formeaz comisurile anterioar i posterioar. Snt constituite din piele cu numeroase glande sebacee i sudoripare, strat adipos subcutanat, fibre musculare netede i strat fibroadipos. Este un organ semierectil cu fibre elastice. Straturile: epitelial de tip malpighian keratinizat i pigmentat; dermul bine vascularizat, bogat n glande sebacee, apocrine, sudoripare i foliculi piloi; corpul adipos ce reprezint o formaiune fibro-adipoas vascularizat.
reprezint duplicaturi cutaneo-mucoase vulvare de form membranoas i culoare roz; snt umede. Au lungimea de circa 3,0-4,0 cm, limea de 1,0-3,0 cm. Snt constituite din esut conjunctiv, bogat n fibre elastice, lipsit de celule adipoase. Snt prezente numeroase glande sebacee secret smegma vulvar. n timpul sarcinii preiau culoare violacee, uneori pot depi labiile mari. Posed fee intern, extern, o margine liber i una aderent la bulbul vestibular i 2 extremiti: anterioar ce conine 2 repliuri i posterioar. Structura. Snt formate din dou straturi cutanate, ntre care se situiaz o lam fibroconjunctiv bogat n fibre nervoase i vase. Dermul este acoperit de epiteliu malpighian.
LABIILE MICI
Canalul vulvar este un spaiu virtual, care devine evident dup ndeprtarea labiilor. Anterior este delimitat de clitoris, iar posterior - de comisura posterioar a labiilor mici. Posed dou regiuni: - anterioar - vestibulul uretral ce include orificiul extern al uretrei i orificiile canalelor glandelor Skene - posterioar - vestibulul vaginal ce corespunde orificiului inferior al vaginului, care la virgine este reprezentat prin membrana himenal, iar la femeile ce duc viata sexual prin carunculii himenali; poate fi circular, liniar etc.
ANATOMIA ORGANELOR GENITALE EXTERNE Glandele anexe ale vulvei 1. Glandele vestibulare mari Bartholini reprezint 2 glande mucipare, situate bilateral de orificiului vaginal (n treimea posterioar labiilor mari). Au form alungit. Faa intern este separat de peretele vaginal prin muchiul constrictor al vaginului, faa extern fiind acoperit de muchiul bulbospongios. Canalul excretor al acestora are lungimea de 1,0-2,0 cm i se deschide n regiunea format prin unirea 1/3 medii cu cea posterioar a anului himeno-labial 2. Glandele uretrale SKENE au canale excretoare ce se situiaz pe prile latero-posterioare ale meatului uretral. Reprezint formaiuni omoloage prostatei la brbai 3. Glandele vestibulare snt mici cu secreie grsoas, situate pe suprafaa labiilor. Aparatul erectil este alctuit din clitoris i bulbii vaginali.
Bazinul moale reprezint un complex de structuri musculoaponeurotice. Pereii osoi laterali ai pelvisului snt acoperii de muchiul obturator intern i fascia obturatorie. Medial de el trec nervul obturator i ramura ombilical a arterei iliace interne, vasele vezicale superioare, obturatorii, uterine i vaginale. Peretele lateral este intersectat n partea posterioar de uter, iar n cea anterioar de ligamentul rotund; ntre ureter i vasele iliace comune i artera ombilical se gsete foseta ovarian. Spaiul liber ntre jonciunea dintre coxal i sacru este parial acoperit de ligamentele sacro-tuberoase i sacro-spinoase, acestea determinnd n partea superioar - foramenul ischiatic mare, iar inferior - foramenul ischiatic mic. Peretele posterior este format de sacru i coccis, fiind acoperit n partea lateral de muchii piriform i coccigean. Anterior de muchii piriformi se gsesc plexul sacral, ramurile vaselor iliace interne. Anterior de sacru se afl aorta i ramurile nervoase simpatice. Planeul bazinului moale este format din structuri de susinere a viscerelor pelvine i abdominale
BAZINUL MOALE
BAZINUL MOALE
1. Peritoneul pelvic acoper viscerele la trecerea de pe un organ pe altul, determinnd funduri de sac: ntre rect i uter excavaia rectouterin (fundul de sac Douglas), iar ntre vezic i uter - vezico-uterin. esutul conjunctiv dintre peritoneu i diafragma pelvic conine vase, nervi i condensri conjunctive, formnd ligamente de fixare i susinere a organelor pelvine. Ligamentul uterin anterior este format din plica vezicouterin a peritoneului, iar cel posterior - din cea rectouterin a peritoneului.
BAZINUL MOALE
2. Diafragma pelvin este format din muchii ischiococcigieni, ridictori anali (levatori ani) i fasciile care le acoper. Muchiul ridictori anali constau din 3 poriuni muchii iliococcigian, partea posterioar puin dezvoltat; pubococcigian cel mai important, direcionat sagital de la pubis spre coccis. Cteva fibre ale acestuia se nser pe vagin (muchiul pubovaginal), celelalte, mpreun cu muchiul contralateral, nconjoar vaginul i uretra, formnd muchiul sfincter (extern) al vaginului. Muchiul puborectal, mpreun cu cel contralateral, formeaz o ans muscular n jurul jonciunii anorectale. Fascia ce nvelete muchii levatori ani continu inferior cu fascia iliac, superior cu cea transversal i lateral cu cea obturatorie. Inferior de diafragma pelvian se situiaz regiunea perineal.
BAZINUL MOALE
Muchii ridictori anali au o dispoziie orizontal, n regiunea posterioar formeaz un planeu continuu, iar anterior, ntre cei doi muchi, se situiaz hiatus urogenital - transversal de uretr, vagin i rect. Muchii ischiococcigieni snt situai posterior de levatorii ani, inserndu-se pe spinele ischiatice i marginile laterale ale coccisului i partea inferioar a sacrului.
2. DIAFRAGMUL UROGENITAL (diafragma urogenitalis) reprezint o formaiune triunghiular cu vrful orientat spre simfiza pubian, care ocup partea anterioar perineului. Prin diafragm trece uretra i vaginul. n partea posterioar perineului se afl diafragmul pelvian, r include grupele de muchi superficiali i profunzi. Stratul superficial este prezentat de muchiul impar - sfincterul extern al anusului, iar ctre muchii stratului profund se refer muchiul levator al anusului i igian, r formeaz riunea posterioar l fundului cavitii bazinului mic: n cadrul perineului distingem urmatoarele fascii: 1. Fascia superficial (fascia perinei superficialis) este continuare fasciei subcutane mune i acoper stratul superficial de muchi ai diafragmului urogenital (muchiul bulbo-spongios, ischio-cavernos i transvers superficial al perineului) 2. Fascia pelvian (fascia pelvis) este continuare fasciei iliace n regiunea bazinului mic, constituit din foiele parietal i visceral 3. Fascia diafragmului urogenital (fascia diaphragmatis urogenitalis) este constituit din laminele superioar i inferioar r acoper muchiul profund transvers al perineului i sfincter al uretrei, formnd mpreun diafragmul urogenital
Vascularizarea. Irigarea cu snge a perineului se realizeaz din ramurile arterei pudendale interne. De la aceasta deviaz cteva ramuri de calibru mare: artera rectal inferioar, perineal i dorsal clitorisului. Sngele venos este transportat prin venele omonime n vena iliac intern. Vasele limfatice se scurg n ganglionii limfatici inghinali superficiali. Inervaia perineului se realizeaz din contul nervilor pudend, rectali inferiori, perineali i de ano-coccigieni, ultimii fiind ramuri ale nervului coccigian.