HISTERECTOMIA PE CALE ABDOMINAL

Dr. Fabian Ovidiu

Pregtirea: -sul sub nivelul sacrului (ajut la expunerea pelvisului n cursul operaiei); se coboar cnd se ncepe celiorafia -sond uretro-vezical (asigur golirea continu a vezicii; n acest fel evitm ca vezica s proemine nspre abdomen vezica plin devine organ abdominal) -pregtirea vaginului: toalet riguroas antiseptic (ovule cu betadin 2 x 1 /zi 2-3 zile nainte de operaie, lavajul vaginului cu soluie betadin nainte de pregtirea cmpului operator propriu-zis); facultativ: me intravaginal Se deschide cavitatea peritoneal (celiotomie median subombilical, Pfannenstiel etc.) i se plaseaz un deprttor autostatic. O valv plasat superior de pube menine vezica n afara spaiului de lucru. Intestinul este mpins n sens superior i meninut cu 2-3 comprese. Pe fiecare corn uterin se aplic cte o pens Kocher curb; acestea vor fi folosite la traciunea uterului n cursul operaiei; pensele se aplic cu concavitatea spre uter, de-a lungul marginii laterale a acestuia astfel nct s aib i aciune de hemostaz. Se aplic pense Pean pe ligamentele rotunde; se secioneaz i se ligatureaz ligamentele rotunde cu fir sprijinit; firele se pot pstra (marcate pe pense Pean) pentru suspendarea ulterioar a bontului vaginal la bonturile ligamentelor rotunde.

Secionarea i ligatura ligamentului rotund. n acest fel se deschid foiele (anterioar i posterioar) ligamentului larg manevra cheie pentru secionarea peritoneului vezico-uterin i decolarea vezicii urinare de pe colul uterin.

n timp ce un ajutor tracioneaz uterul n sens superior i lateral (pentru a ntinde ligamentul larg), iar al doilea ajutor mpinge vezica urinar posterior de pube operatorul secioneaz foia anterioar a ligamentului larg. Manevra se face pe fiecare parte. Inciziile se continu la nivelul peritoneului vezicouterin, deasupra liniei de reflexie a peritoneului de pe uter pe vezic. n acest fel peritoneul vezical e desprit de cel uterin i devine posibil decolarea vezicii de pe colul uterin.

Ureterul se identific prin tranparena peritoneului parietal posterior. n caz de dubiu se incizeaz peritoneul i se evideniaz clar ureterul; localizarea ureterului trebuie cunoscut pentru a evita lezarea sau n cursul etapelor operatorii ulterioare.

Se ptrunde cu degetul prin ligamentul larg n apropierea uterului, ntre uter i extremitatea medial a ovarului; peritoneul ligamentului larg este la acest nivel subire i poate fi penetrat cu degetul; dac peritoneul este prea rezistent se taie cu o foarfec. Prin brea creat n ligamentul larg se aplic o pens hemostatic pe tub i ligamentul utero-ovarian ct mai aproape de uter.
Not: dac se face histerectomia cu pstrarea anexelor e important ca pensele care se aplic pe tub i ligamentul larg s fie plasate ct mai aproape de uter; plasarea lng ovar (i ligatura subsecvent) poate afecta aportul sanguin al ovarului.

Secionarea tubei i ligamentului uteroovarian urmat de ligatura pediculului cu fir sprijinit rezorbabil. n acelai mod se secioneaz i se ligatureaz tuba i ligamentul uteroovarian de pe partea opus.

Vezica este eliberat de pe colul uterin folosind foarfeca i disecia ascuit. Aderenele dintre vezic i uter sunt dense la pacientele care au n antecedente operaie cezarian; aceste aderene se vor seciona cu grij pentru a nu leza vezica urinar. Vezica trebuie decolat de pe col pn dincolo de limita inferioar a acestuia.
pil: dac planurile nu pot fi identificate folosii tehnica histerectomiei intrafasciale.

Ligatura arterei uterine: -ajutorul tracioneaz fundul uterului spre stnga -se aplic o pens tare (de obicei Kocher) cu vrful spre colul uterin, paralel cu marginea lateral dreapt a uterului, ct mai aproape de uter
pil: ureterul se fl la mai puin de 2 cm de marginea uterului; este deci esenial ca pensa s fie aplicat razant la marginea lateral a uterului; pentru a evita lezarea ureterului pensa se aplic dinpre colul uetrin, alunecnd-o spre marginea lateral a uterului

-se secioneaz pediculul uterin clampat anterior i se ligatureaz sprijinit cu un fir gros cu rezorbie lent
pil: pentru a preveni sngerarea din marginea uterin secionat (provenind din pediculul uterin contralateral) se aplic o pens sau un fir hemostatic (n X) pe marginea uterin secionat. Dac se folosete o pens hemostatic, aceasta se scoate dup ligatura pediculului uterin din stnga.

pil: secionarea pediculului se face pn la 1 mm de captul pensei, punctul de sprijin al ligaturii se face la cca 1 cm sub vrful pensei. Manevra mpiedic sgerarea la scoaterea pensei.

Se procedeaz similar i pe partea stng; se scoate pensa de hemostaz din dreapta.

Ligatura arterei uterine se face de preferin cu un fir sprijinit cu rezorbie lent care se trece chiar sub vrful pensei (similar pe partea opus).

Ligamentul cardinal este pensat, secionat i ligaturat.

Ligatura ligamentelor utero-sacrate: -un ajutor trage uterul ntinznd ligamentele utero-sacrate (prin traciune apare cte o coard de fiecare parte dat de ligamentul utero-sacrat repsectiv nvelit de peritoneu) -se aplic o pens tare (Kocher) ct mai aaproape de col pe ligamentul din dreapta -se secioneaz ligamentul utro-sacrat deasupra pensei aplicate i se ligatureaz cu un fir sprijinit cu rezorbie lent -se procedeaz similar n partea stng

Dup ligatura tuturor pediculilor vasculari se aplic pense hemostatice (de obicei Kocher) la nivelul vaginului; cu ajutorul valvei pubiene ajutorul menine vezica urinar sub pube, evitnd riscul lezrii ei. Se secioneaz cu bisturiul vaginul deaspra penselor aplicate; secionerea vaginului se ncepe pe linia median; dup deschiderea vaginului se aplic o pens Kocher (pentru reper i traciune) pe mijlocul tranei anterioare de seciune; dup secionarea complet se aplic o pens Kocher i pe mijlocul tranei posterioare.

n chiderea bontului vaginal se face cu un surjet dintr-un material cu rezorbie lent. Se ncepe la mijlocul tranei de seciune vaginal; sutura merge spre una din marginile laterale, apoise ntoarce spre cealalt margine lateral; n final se ntoarcela mijoc i se face nodul de ncheiere a suturii. Firul se folosete pentru traciune pn la verificarea hemostazei, dup care se secioneaz. Pe msur ce sutura progreseaz pensele de traciune de pe tran vaginal se scot. Pe parcursul suturii vezica este meninut cu o valv de un ajutor pentru a nu fi prins n sutur.

Dup controlul hemostazei se nchide peritoneul cu un fir n surjet. Drenajul pelvin este facultativ n condiiile unei hemostaze bune. Celiorafia.

HSTERECTOMIA SUBTOTAL

Dup pensarea, secionaarea i ligatura pediculilor vasculari se separ cu ajutorul bisturiului corpul uterin de colul uterin. Pe unghiurile laterale ale inciziei se aplic cte o pens Kocher cu rol hemostatic. Se face apoi o incizie pe faa anterioar a colului i una pe faa posterioar (atenie! La vezica urinar i respectiv la rect).

Corpul uterin extirpat. Sutur de apropiere a marginilor.

HISTERECTOMIA INTRAFASCIAL

Tehnica histerectomiei intrfasciale este util atunci cnd reperele anatomice uzuale nu pot fi identificate (fiind modificate de aderene dense datorate unor afeciuni anterioare). Ilustrarea modului de disecie n histerectomia intrafascial avnd ca scop pstrarea unui plan sigur n care se evit lezarea vezicii urinare i rectului. Disecia continu circumferenial pn la deschiderea vaginului, dup care uterul este ndeprtat.

Dup ligatura pediculilor vasculari uterini se face o incizie transversal n partea superioar a colului uterin; incizia intereseaz doar planul fascial superficial i nu ptrunde n stroma colului. Scopul acestei incizii este s permit jupuirea fasciei de pe col, evitnd lezarea vezicii urinare anterior i a rectului posterior. n cursul acestei jupuiri este esenial traciunea uterului n sens cranial pentru a ajuta la definirea planurilor tisulare.

Fascia anterioar se repereaz cu 2 pense Pean, iar fascia e desprins de pe uter prin disecie cu foarfeca.

Inciza posterioar se face deasupra inseriilor ligamentelor utero-sacrate. Ligamentele utero-sacrate devin evidente sub forma unor plice peritoneale prin traciunea ferm a uterului.

Cnd rectul e dens aderent (iar limita sa nu poate fi recunoascut) fascia posterioar e reperat cu 2 pense Pean i disecat cu foarfeca de pe stroma colului. n cursul diseciei sunt ntlnite inseriile ligamentelor cardinale i utero-scrate; acestea sunt secionate i ligaturate n acelai mod ca i n cazul histerectomie extrafasciale.

HISTERCTOMIA DUP BOAL INFLAMATORIE PELVIN

Consecutiv unei boli inflamatorii pelvine se pot constitui aderene i cicatrici care fac reperele anatomice uzuale greu sau chir imposibil de identificat. n aceast situaie n desfurarea operaiei trebuie s pornim de la cteva principii: -secionarea ligamentelor rotunde permite deschiderea spaiului retropubian, care este n general neafectat de procesul inflamator i n care reperele anatomice rmn vizibile -ureterul trebuie clar identificat pentru a nu fi lezat accidental n cursul diseciei -cnd planul dintre vezica urinar i colul uterin nu poate fi identificat se alege tehnica intrafascial; dac i aceasta este prea riscant, atunci se va alege histerectomia subtotal -disecia atent i msurile de precauie sunt necesare pentru a evita lezarea unor elemente anatomice delicate n cazul unui pelvis cu reperele anatomice modificate