Atlas de Chirurgie Ginecologica - Teodorescu

MIRCEA TEODORESCU
Profesor - Seful
, Clinicii
Obstretică-Ginecologie II Timişoara
o<
A
Il I
n I
Au colaborat la redactarea acestui atlas :

Dr. CORNEl BABESCU
Dr, ŞTEFAN CHIOVSCHI
Dr, IOAN L1GHEZAN
Schiţele au fost executate de STELA LAŢA, EDITURA FACLA
desenatoare la Institutul de medicină Timişoara. TIMIŞOARA, 1979
CUViNT iNAINTE
Acest atlas reprezintă concretizarea şi codificarea unei ex-

perienţe În chirurgia ginecologică de peste 35 de ani. Fără a fi
exhaustiv În el sînt reprezentate aproape toate intervenţiile pe care
le practicăm În clinică.
Nu am schiţat intervenţiile ocazionate de complicaţiile
postoperatorii ca, ocluzii, peritonite etc. şi de chirurgie mare ca,
neoplasm recto-sigmoidian, neoplasm de colon sau intestin subţire
pe care am fost obligaţi să le rezolvăm atunci cînd au reprezentat
o surpriză la deschiderea cavităţii abdominale pentru o intervenţie
•
ginecologică, deoarece depăşeşte cadrul acestui atlas.
•
At/asul cuprinde o concepţie personală de stilizare SI
•
co-
dificare a gesturilor şi deprinderi/or chirurgicale În ginecologie.
Nu am putut Înfăţişa toate tehnicile chirurgicale practi-
cate În ginecologie. Am prezentat şi am codificat tehnicile cărora
le-am adus unele modificări pe care formaţia noastră chirurgicală
şi experienţa noastră ne-au arătat că prin simplitatea şi acurateţea
lor chirurgicală au ajuns În stadiul actual să fie lipsite aproape
complet de morbiditate şi mortalitate.
Am prezentat uneori variante personale mai ample
pentru rezolvarea afecţiunii ginecologice. Am făcut aceasta
nu din orgoliu profesional, ci din convingerea că tehnica prezen-
tată de noi este mai simplă, uşor de executat şi riguros codificată.
5
6 CUViNT iNAINTE
Din acest motiv atlasul nostru nu va putea fi Încadrat În

tehnicile chirurgicale ale altor autori.
Oferim această lucrare tinerilor medici ::e vor să-şi Însu-
şească o tehnică corectă, simplă şi eficientă a specialităţii noastre,
A. EXPUNERE DE PRINCIPII PRIVIND
spr.cialiştilor in chirurgia ginecologică În dorinţa de a le permite CHIRURGIA GINECOLOGICĂ
un element comparativ. Iar după ce vor realiza eficienţa acestei
concepţii tehnice, să aleagă, şi dacă va fi cazul să se ajungă la
o unitate de vederi În problema atît de controvers'Otă achi rurgiei
ginecologice.
Prof. dr. M. TEODORESCU

CONSIDERATII GENERALE
Dotele scrise despre pmctica chirurgicală în ginecologie se pierd în ne-

gura vremurilor.
Astfel, Soranus din Ephes ar fi fă'cut prima amputaţie de col cu ajutorul
unui cuţit Înroşit În foc.
Numa Pompiliu a legiferot cezari·ona pentru salvarea copilului l,a partu-
rienta moartă.
Primul ad chirurgical În odevăratul sens al cuvîntului a fost practicat
prin 1804 de un oarecare Ma'cDowdl, executînd o ovorectomie.
in 1822 Sauter practică primo hi!sterectomie vaginală.
Koeberle 1n 1833 practică primul opepaţia pentru fibrom. În 1844 Woer-
kowsky operează un chist de ovar.
in 1896, Jean Louis Faure, În Franţa şi În 1898 Wertheim la Viena, jalo-
nează tehnica pentru operaţio cancerului de col.
La noi În ţară Toma Ionescu lărgeşte intervenţi'a practicată de Wert-
heim. Trebuie să subliniem că Înoeputurile ginecologiei au fost iniţiate şi
contur'ate de chirurgi. Abi'a mai tîrziu ginecologul şi-a format concepţia fi-
ziopatologică a corelaţiei neuro-:hormonale şi morfofuncţionale a organelor
genitale.
Ginecologul trebuie să aibă o educaţie chirurgi,eolă la bază, să posede
o tehnică corectă pe care să o practice cu gesturi cursive, blînde, netrau-
matizante.
Nu toţi cei ce practică o operaţie În ginecologie se pot eticheta chirurgi,
ei numai acei care şi-au acumulat o cultură chirurgioală, şi-au Însuşit o teh-
nică adecvată, au Învăţat o ta'ctică de abordare a actului operator şi şi-au
7
EXPUNERE DE PRINCIPII PRIVIND CHIRURGIA GINECOLOGICĂ 9 CONSIDERAŢII GENERALE
8
modelat o manualitatecare să le permită depăşirea oricărei dificultăţi ce ar perie, numai cu săpun şi pînă la cot. Cu peria I se va spăla pînă la trei de-
putea survenoi În decursul intervenţiei. gete sub cot timp de 8 minute, cu peria a II-a se va continua spălarea timp
°
Se ridică acum problemă În pregătirea tinerelor cadre În ceea ce pri- de 7 minute pină la jumătatea distanţei dintre cot şi articulaţia pumnului.
veşte locul deinstruife. Miinile se vor ţine totdeauna În sus şi limpezirea cu apă se va face astfel ca
Personal, considerăm că pregătirea În ginecologie e bine să Înceapă Întotdeauna pumnul să fie mai sus faţă de col. pentru ca scurgerea apei să
şi să se termine În unităţile clinice, acolo unde şeful de disciplină are la bază fie dirijată spre cot şi nu invers. Nu se va uita supravegherea unghiilor care
o pregătire chirurgi.caIă. in aceste unităţi se va Însuşi o conduită promptă, trebuie tăiate scurt.
eficientă şi niciodată nu se va ezita În rezolvarea imediată a cazului. În uni- Îmbră-carea măştilor şi halotelor se va fa·ce cu grijă şi se va suprave-
tăţile unde conducătorul nu me a'ceastă conduită de maximă eficienţă, tem-
ghea ca regu.Jile de asepsie şi antisepsie să fie riguros respectate.
poriZ'area va fi riscul cel mai mare şi cauza celor mai multe eşecuri.
Citeva sfaturi pentru instrumentar şi aşezarea cîmpurilor oper-atorii : re-
După pregătirea În unităţile metodologi.ce timp de trei ani, considerăm
comandăm 'oa pentru fiecare operaţie să fie pregătite casolete separate de
că este necesar un stag-iu de nouă luni Într-un servidu de chirurgie generală
instrumente, hO'late şi cîmpuri.
şi apoi de trei luni În serviciu'l de mologie.
Cutia de instrumente va cuprinde: două bisturie, două foarfeci curbe
Justificarea acestei concepţii se bazează pe experi-enţ'a acumulată În mari, una curbă mică, una dreaptă, două depărtătoare Farabeuf, un depăr
peste 30 ani de pregătire a dHeritelior cadre În specialitatea de obstetrică şi tător Gosset, un depărtător COlI/in, una v'alvă mare Doyen, una spatulă mare
ginecologie. Considerăm că este neces,ar să se Înveţe la Început ce trebuie flexibiilă, un trocart, un ac Deschamps, un ac Reverdin, 4 port a,ce Hegar, 3
să se facă şi apoi cum să se facă.
pense anatomice, 3 pense chirurgicale, 2 pense În formă de inimă, 2 pense
Dupăce s-a Însuşit cum trebuie să se rezolve o problemă ginecologică, intestinale, un apăsător de limbă, 4 cărăbuşi, una sondă vezicală, 4 pense
În servi,ciul de ,ehirurgiegener,aIă şi urologie se v-a dobîndi si-guranţa În re- Pean, 15 pense Kocher mici, 15 pense Kocher mijlocii, 6 pense Kocher mari,
zolvarea compli.caţiilor survenite prin lewrea intestinului, vezicii şi a urete- una pensă de col cu 4 dinţi şi una cu doi dinţi.
rului. AS€z·areo instrumentelor se va face Într-Q ordine precisă, Întotdeauna
16ducaţia unui chirurg, În general, şi a ginecolo'gului În special, trebuie
o>ceeQ.~i,
pornind de l,a stînga la dr'eapta În ordinea des,făşurării operaţiei.
făcută cu perseverenţă, exigenţă şi minuţiozitate, pentru că deprinderile
Casoleta mare va cuprinde: trei măşti, trei halate, un cearşaf, un cîmp
bune se Îlnsuşesc greu şi se uită repede. De -aceeo considerăm necesar ca
de operaţie despilcot la mijloc, 5 izolatome mari, două izolotoare mici,
in acest capitol introductiv să trasăm mici reguli de comportament pentru
două transve'fse, 6 perechi mănuşi de aţă, o legătură comprese tip tupfer.
cei ce vor să-şi desăv,irşea'scă tehni'oa chirurgicalăginecologică.
Casoleta mijl'ocie va cuprinde: mănuşi de cauciuc, tub de aspiraţie,
Considerăm că un chirurg ginecolog se v,a forma mult mai bineajutÎnd
muşama, care se va Întinde dela nivelul pubelui peste picioare.
a perioadă de ci-rca un an şi numai după 'aceea să fie Iăs'al, sub suprave-
gherea das'că'lului, să opereze mîna Înt'Îia. FOră această perioadă de adap- Bolnava pregătită preopemtor (vezi capitolul respeciv) este aşez-ată pe
tare nu v'a poseda nicioda1ă simţul de orientore În plogă şi va rămîne un masa de operaţie În funcţie de fel'ul operaţiei: poz:iţie ginecolQgică pentru
dezordonat În timpul operaţiei. Ajui!Înd, nu trebuie să se simtă neÎndreptăţit intervenţii pe cale perinea'Iă şi poziţie Trendelenburg pentru operaţii abdo-
sau minimalizat. Ajutorul În timpul operaţiei este tot atît de util şi impor- minale.
tant ca şi operatorul, pentru că Împreună des6vÎrşesc o operă utilă pentru Aşezarea echipei operatorii pentru intervenţii pe cale vag'inală se face
viaţa bolnavei. a~tfel : operatorul stă l-a mijloc, ajutorul la stînga operatorului. instrumen-
Ajutorul trebuie să-şi dobîndească simţul deosebit al intuiţiei gestului tara la dreapta operatomlui.
următor al chirurgului, cu a'lle cuvinte ajutorul trebuie să-si sincronizeze Se sco'ate tamponul din vogin, se iodează coapsele, fesele, perineul
gîndurile şi gesturile cu operatorul. Acea'sta nu se v-a maliza . decît În acele anterior (Vlulva), perineu! posterior cu an'U'sui şi apoi cu alcool vaginul. Izo-
cazuri În care echipa şi-a făcut stagiul de rodaj un timp de cel puţin 12 luni. larea cîmpului operator se face de la Început pentru fiecare picior În parte,
Supraveg1herea educaţiei va Începe cu Încă.Jtmea unor cizmulite sterile după care se pune un dmp peste membrele inferioare astfel oa prin deschi-
Înainte de a intra În blocul operator, apoi spălar~ mîinilor care s~ va face zătura cîmpului să se poată <lborda vulva şi vaginul. Se fixează cu fire 'acest
timp de 20 minute cu două perii, astfel: 5 minute spălarea se va face fără cîmp l,a nivelul centrului tendinos, la nivelul feselor şi anterior la pube.
10 EXPUNERE DE PRINCIPII PRIVIND CHIRURGIA GINECOLOGICĂ CONSIDERAŢII GENERALE
11
Pentru operaţiile pe cale abdominală se va proceda astfel: după de- Ugaturile se vor face intotdea'una cu nodul spre interiorul plăgii şi fi-
gresarea şi dezinfectarea cu iod a regiunii abdominale şi a coapselor, cimpul rele tăiate scurt. Ligatura se va face cu nod drept şi unul Încrucişat cu fir
În care au fost mănuşile de cauciuc se aşează de la pube peste coapse şi subţire rezorbabil.
gambe, muşamaua se va aşeza de la pube peste coapse, gambe şi picioare. Inciz,ia aponevrozei se va face l,a inceput printr-o mică butonieră cu
Cimpul mare despicat va acoperi in intregime bolnava, astfel ca despi- bisturiul, după care se va continua cu foarfeca. Tăiet!ura va fi continuă şi li-
cătura să fie plasată in etajul abdominal inferior. Pentru incizia pfannenstiel niară pentru a permite o refacere dt ma'i anatomică. Desohiderea perito-
despicătura va avea formă triunghi'ul'ară, iar pentru incizia mediană formă neul'ui se face după Îndepărtarea muşchilor drepţi de linia mediană, astfel:
longitudina,Iă. Sus şi jos se vor plasa transversal cite un cîmp, delimitind ajutorul apucă pensa Kocher foarte uşor vizavi de locul unde a apucat
astfel I'ocul de incizie. peritoneul operatorul cu pensa chirurgica'Iă. Cu fo,arfeca inchi'5ă se verifică
sub plica peritoneală, realizată de priza celor două pense, dacă În pense
Operatorul se aşază la stinga bolnovei, ajutorul şi instrumentara la
nu e'ste pr,ins epiplonul sau o ansă intestina'Iă. Se fa'Ce o butonieră, deschi-
dreapta.
zÎndu-'se cavitatea peritoneală. Se fixează peritoneul cu două pense Kocher,
ajutorul de partea operatorului şi oper'atorul de partea ajutorul1ui, se apucă
pensele, fiecare de partea lui şi se secţionează peritoneul În sus şi În jos.
La incizia pfannenstiel există o modifi.car,e ,a timpilor În sensul că după
secţionarea transversa'Iă a aponevrozei se ,aplică În zona mediană cîte o
pensă Kocher mijlocie şi se ridică În sus, decol'Îndu-se aponevroza de pe
Ins Irumenfară
muşchii abdominali. Aici survine un mic artificiu: linia medi-ană, dacă nu
este pre-a aderentă, se decolează cu o compresă mică (tampon) prinsă În
pensă sau se ridi'că cu două degete de l,a mîna dreaptăaponevroza şi cu
două degete de la mîna stîngă se apasă drepţii În jos. In cazul că linia me-
diană este prea aderentă, se secţionează cu foarfec-a.
După deschiderea cavitătii abdQ!l1inale se aplică depărtătorul autosla-
-?1* ~ tic
Collin, care se d:s~hide
la ~-axilm,. aj~torul trăgînd. de valvă din parte~.
l l u i şi operatorul tragmd cu mma stmga de valva dm partea sa. Dupa
-~,stă manevril se va trece la explorarea abdomenului superior cu grijă,
...-:'f spre a depista afecţiuni coex~tente care ar putea influenţa intervenţia şi
evoluţia ulterioară (cancerui ovarian, cancerul gastric etc,).
Noi f,acem Întotdeauna izolarea cavităţii abdominale cu trei izolatoare
mari de tifon, după cum urmează :.femeia În poziţie Trendelenburg, ~pera:
Aneslezisf --'" torul cu mîna stîngă fără mănuşa de aţă ridică ansele intestinale În sus. Cu V
/
min~ dreaptă a~ epiplonul şi ÎI aşază peste anse, după care introduce
Incizi,a se va face cu tăişul bisturiului În jas printr-o mişcare unica, cău ~zolatoarele, totdeauna dek;"'dreapta la si!Îngo, din rosa iliacă impingÎnd in-
tînd să se secţioneze dintr-odată tegumentele şi ţesutul celul,ar subcutanat ~ sus. Aceeaş~manevră in stinga cu iI-0I'atorul doi. Izolotorul al
pînă la aponevroză. Se vor evita inciziile În scară cu denivelări care Împie- treilea se a'l2l1că transversal'Je la dreapta la stînga, blocînd toate ansele,
dică vindecarea prin seroamele şi hematoamele pe care le pot produce. He- ~ ~şi izolatoarefe anteriore. Anterior şi posterior Între cele două valve
mostaza se face cu grijă, ajutorul căutînd să evidenţieze cu depărtătoarele 0'1; depărtătomlui Collin se pune' eÎ'te un izola~or, care cu aJutorul unei
zona sÎngerÎndă, facilitind astfel posibilitatea de prindere cu pensa Kocher pense anatomice se fixează sub valvele laterole. Aceste izolato·are se mai
a vaselor ce singerează. fixează şi prin aşezarea depărtătorului Gosset care În acelaşi timp măreşte
o
12 EXPUNERE DE PRINCIPII PRIVIND CHIRURGIA GINECOLOGICĂ 13 PREGĂTIREA PREOPERATORIE
~Osibilitatea de acces În pel.yis. Astfel sînt protej<Jte suprafeţele sÎngerÎnde o

recomandare: În timpul intervenţiei este indicată o respectare a
/ - ale peretelui. structurilor anotomice şi o refacere a lor cît mai corectă.
- ~ta ne-a arătat că această izolare conferă un confort operator Privitor la materi<Jlul de sutură, considerăm că Întrebuinţarea lui trebuie
foarte bun şi o m<Jximă vizibilitate. • - să se facă după toleranţă şi după ţesutul suturat.
.-
După roolizarea acestei pregăti;i se V<J trece la intervenţia n.ecesară. În Încheiere, cîteva cuvinte despre[~"~i!l1:9jD_~ tn tiLU.gMJ operaţjei~ ~
Aici ne permitem să facem cîteva recomandări: nu se va trece la ope- _~urgul va sta cît mai drept..va)lJ.c:~a<:u"coatele lipite de trunchicilu se va
raţia propriu-zisă pînă nu se va face~inventarU'1 micului bazin şi nu se vor sprijini niciodată pe bolnav~nu va traumatizaţesuturile pringesturi brutale.. -
analiza modificările morfo-Iogice locale si de vecinătate. 'violente, bruşte. Toate miscările
. . . • \11 '
vor fi line si continue.
. . . .,' ,
Tampoanele Între·
iPrimul gest pe care trebuie un ;6':,Îf~că c~iî~';;
ginecolog este acela buinţate nu se vor lăsa niciodată pe masa de operaţie, ci se vor arunca cu
de <J verifica mobilitatea uterului şi anexelor, precum şi extinderea modifi- grilă În găleot~. ~'
cărilor morfologice şi contingenţele pe care le au cu celelalte organe <Jbdo- Ordinea care se Iasă Într-o sală de operaţie la sfîrşitul intervenţiei per-
minale. mite o ·apreciere a valorii operatorului.
După această trecere În revistă a micului bazin se va izol<J fundul de O ultimă recomandare pe care o socotim dealtfel cheia succesului -
sac Dougl<Js cu un cîmp care va rămîne scos af<Jră şi peste c<Jre se va aplica Înaintea in1eryenţiei recomandăm tuturor reverificarea diagnosticulul. De
o spatulă flexibilă care ÎI menţine in poziţia aşezată. La noi toate izolatoa- 'precizia diagnosti·cuţui "depinde alegerea
...............
tacticii şi tehnicii operatorii,; pre-
-. ~,
rele au o cordeluţă ce rămine intotdeauna În exterior. cum şi vindecarea ulterioarq. Nu se va uita investigarea tractului urinar şi
Citeva cuvinte despre aderenţele care pot exista. Faţă de aderenţe, chi- eventuai~le cointeresări a vezidi şi rec'to-sigmei În procesul tumoral: fapt
rurgul se va comporta cu blindeţe şi va căuta să' le desfacă totdeauna care ar modifica planul de atac' chi~urgi'ca·I."De ;seme~~a nu se v~ Începe
departe de intestin sau vezică şi aproape de organele genitale. Se va căuta f nici o operaţie fără rezerve de substi~uienţi plas:matici şi sînge pentru preve-
intotdeauna planul de clivaj. Decolarea o facem cu ajutorul unui decolator \ nirea oricărei complicaţii hemoragice.
sau a unei foarfeci boante, lungi şi inguste. Decolarea se face cu blindete,
cu simţ. Uneori În decolare trebuie să renunţăm la decolator şi ne folosim 1ACc\1 - d 15 ~ ~N"f:'
de simţul deosehit al pulpei degetelor care ne va permite des~acema unor ...2. - -d, €'- --h x.M {' _
blocuri anexiale, intim aderent la intestin sau vezică. Decolarea se va În- 3 - 2.(! S~~\A.~
:1 cepe '~in ~ro:un~ime, unde <J~er~nţele ~int mai I'axe. ~ PREGĂTIREA PREOPERATORIE
! ~OI. kl . At~nţle la II~at~ra. pedl~ulJ/or! I~ genera! ~C0109ii sînt ::,bişnuiţi
~1 , sa puna pense ŞI sa tale. NOI procedam astfel: evidenţiem pediculul sau
vasul. pe careTl izo~apoi îl încărcăm cu aju~rul acului Hag~rdorn Pentru ca rezul,tatul adivităţ,ii ohirurgicale să fie cel scontat, este nece-
şi îl'""" Hgaturăm cu _trei
___
noduri dreffie (niciodată încrucisote) . f<Jcem totdea-
~~I sar ca fiecare subiect ce urmează să fie supus unei intervenţii, in prealabil
una trei noduri pe considerentul că primul este de.strîngere, al doilea să fie examinat clinic, paradinic şi să fie supus unor teste biologice spre a
• de fixare şi al treilea de sigiuranţă. Dup6 ligatură secţionăm. Prin aCe<:!stă se putea aprecia terenul şi readivitatea organismului faţă de viitoarea agre-
tef1nTC'O econo~isim timp şi nu traumatizăm ţesuturil/e.~ <Jceastă regulă siune.
face excepţie ligotura pediculilor uterini. Fiecare individ este posesorul unor calităţi particulare care vor răspunde
• •~mForta~t?_e.ste~i!~alitatea cÎf!1E!llui op~~at()r '. Pentru a avea Q •. e.xpu-. la actul operator in raport cu zestrea biologică şi cu capacitatea de adap-
J, acesta nu are voie să fie acoperit de sînge, ceea
~ere onatomică.o CÎo Il1Pul l1 tare a fiecărui organ sau sistem În parte şi in totalitate,
'ce se realizează printr-o acurat~ţe ~rJ'1işc6riilor, precum şi pri~t;-o-t~mpo Aşodor, inaintea intervenţiei se va ţine cont de zestrea genetică, de fac-
nare bliind9' Tamponarea nu se face ştergînd sau apăs.înd tam~~I"În' torii de peri·stază şi de fenotipia individuală spre a se putea alege tactica
şi tehni·ca chirurgicală optimă. Se va aprecia starea in care se găseşte su-
'plogă, ci absorbind sin~ele pentru a nu ~~-;difi~apl~.110.rife şi ap~rmite~~in-
biectul, făcînd un bilanţ al stării de nutriţie, al anemiei, hipoproteinemiei,
• dereo' vo'sulu·j care sÎnge~~~ză. .
deshidratării, spre a se pute<:! corecta deficienţele existente. De asemenea
14 EXPUNERE DE PRINCIPII PRIVIND CHIRURGIA GINECOLOG/CĂ
15 PREGĂTIREA PREANESTEZICĂ ŞI ANSTEZICĂ
se va ţine cont de patologia existentă sau concomitentă afecţiunii pentru

elor patologice prin badijonări, pulverizaţii, pensulări. Cu 48 ore Înaintea
care se solicită intervenţia; şi aceasta mai ales in raport cu vîrsta şi cu
operaţiei administrăm o fiolă de vaccin polimicrobian pentru stimularea ţe
etapa biologică a femeii. Se poate astfel Încadra subiectul care se prezintă
pentru operaţie În patru categorii: sutului mezenchimal, iar cu două ore Înaintea intervenţiei administrăm
2000000 fL penicilină pentru ca eventuala agresiune bacteriană să Întîl-
-subiecte cu teren şi reactivitatea organismului patologic modificată
nească un mediu pregătit. Nu sîntem adepţii unei restricţii alimentare a su-
de afecţiunea care obl'igă la intervenţie;
biectelor ce urmează a fi operate. Cu 24 ore Înaintea operaţiei recomandăm
,- subiecte cu teren şi reactivitatea organismului modificate de unele
o alimentaţie mai mult hidrică şi de la caz la caz efectuarea unei clisme În
afecţiunicronice la care s·a adăugat şi suprasolicitarea afecţiunii pentru
care se va opera; seara premergătoare intervenţiei. Nu sîntem adepţii purgaţiei sistematice,
deoarece considerăm că peristaltica intestinală este favorizată de fecalom.
- subiecte cu teren şi reactivitatea organismului aparent normală,dar
la care investÎ'gaţiile depistează o afecţiune compensată; O ultimă recomandare : atenţie la hipertiroidiene - În preanastezie nu
tolerează bine morfina.
- subiecte cu teren şi reactivitatea organismului normale şi care nu ne-
cesită măsurispedale. Astf,el pregătite, subiectele sînt supuse actului operator care trebuie să
Pentru primele trei situaţi'i sînt necesare unele explorări ~uncţionale şi se desfă,soare confonm unu'i plan tactic şi strategk bine conceput, care să
anumite măsuri de reechilibrare hidroelectrol.jtjcă şi metaboiică. respecte' codi,fi'carea timpilor operatori, să menajeze ţesuturile, să asi'9ure
Pentru subiectele din grupa a patra nu sînt necesare nici un fel de hemostaza, să nu traumatizeze zonele reflexogene prin tracţiuni inutile.
corective.
ta noi, pregătirea preaperatorie Începe odată cu internarea, printr-o

protecţie psihică a subiectului şi oferirea unui climat de grijă, atenţie spo-
rită, căldură şi sigruranţă pentru el şi viitoarea operaţie. Cu alte cuvinte,
căutăm să creăm condiţii optime de spitaliza~e, să investigăm complex şi
complet subiectul, iar În mod deosebit căutăm să cîştigăm Încrederea bol-
PREGĂTIREA PREANESTEZICĂ ŞI ANESTEZICĂ
navei faţă de tot personalul cu care ajunge În contact.
După internare, pentru a se putea cunoaşte şi aprecia capacitatea
funcţională a subiectului, se notează temperatura zilnic de două ori spre Q
putea interpreta mecanismul de termoreglare ca expresie a unor reflexe ner-
Din pregătirea preoperatorie foce parte şi pregătirea preanestezică pe
voase şi metabolice. Se va nota tensiunea arterială, pulsul În repaus şi efort,
care o conduce un alt membru a'l echipei chirurgi'cale - anestezistul, În sar-
putînd astfel aprecia presiunea de Împingere a sîngelui În artere, ritmicita-
tea bătăilor cardiace. cina căruia cade corectarea tulburări,l'or ~uncţionale decompensate sau care
se pot decompensa in timpul sau În urma stressului operator, precum şi
Controlăm şi respiraţia În repaus şi efort, urmărind frecvenţa şi ampli-
tudinea. efectuarea intubaţiei orotmheale.
Un accent deosebit acordăm reechilibrării hidroelectrolitice şi a diferi- 1) Evaluarea preo'nestezică va cuprinde:

telor forme de anemie. - evaluarea proceselor patologice reversibile (deshidratare, hipovole-
O atenţie deosebită trebuie acordată subiectelor cu vîrstă Înaintată, mie), care se vor corecta;
diabeticelor şi obezelor la care se înregistrează totdeauna tulburări meta- ~ depistarea modificărilor ireversibile (ca spondiloză, arterioscleroză
bolice importante, Însoţite d,e dereglări neuro-,hormonale. Cardiacelor tre- cerebrală), care constituie un factor de risc anesteziic şi permit anticiparea
buie să li se acorde o atentie particulară, avînd În vedere dificultatea de unor incidente intra- 'şi postanestezice (În funcţie de aceasta se va alege
adaptare la stressul operator, la noile condiţii de hemodinamică impuse de tehnica anestezică).
rezistenţa scăzută a miocardului. N,u trebuie să se omită aseptizarea vagi-
2) Pregătirea psihică, in care se va urmări comunicarea atentă, priete-
nului Înaintea operaţiei prin spălături cu rivanol 1-2'J/o, asanarea leucore-
noasă şi ca'ldă În scopul calmării anxietăţii bo·lnavei.
PREGĂTIREA PREANESTEZICĂ ŞI ANSTEZICĂ
EXPUNERE DE PRINCIPII PRIVIND CHIRURGIA GINECOLOGICĂ 17
16
scăderea secreţiilor saliV'<lre şi a căilor respiratorii.
3) Pregătirea preanestezică de rutină:
scăderea frecvenţei vărsăturilor postanestezice prin sedative.
interzicerea fumatului ;
potenţarea substanţelor anestezice slabe.
activitate fil'ică moderată (fără oboseala bolnavei) ;
Ca premedicaţii se folosesc:
fizioterapia pulmonară pre- şi postoperatorie care urmăreşte prin
anumite tehnici ameliorarea respiraţiei şi facilitarea eliminării secreţii;lor din Dezavantaje
Avantaje
căile respiratorii inferioare. Tehnicile mai uzitate sînt:
Exerciţiile de respiraţie care urmăresc dimniuarea spasmului mus- Analgetice centrale - Deprimă respiraţia şi
reflexul la tuse, ingreu-
cular. - Ridicăpragul sensibili- nează inducţia inhala-
tătii la durere - micşo tarie, favorizează ate-
Respiraţia profundă care realizează dilatarea căilor respiratorii şi fa- re~ză dozele de sub- lectazia postoperatorie.
morfină stante anestezice.
cilitează pătrunderea aerului in căile respiratorii mici. Analgetice - Scade tensiunea arte-
mialgin - Scade anxielatea prin rială şi cumulează cu
- Tapotajul şi vibraţia care facilitează mobilizarea secreţiilor de la ni- centrale fenomenul de disociere. acţiunea hipotensoare
fentanyl - Sint mai puternice de- a unor anestezice vola-
velul bronhiolelor şi al bronhiilor mai mari. cit barbituricele. tile.
- Umidificarea cu aerosoli hidrici, bronhodilatatoare cu scopul de a Au antidot nalorfina. - Provoacă obişnuinţă.
- Incidenţă crescută la
scădea v,i'scozitatea se'creţiilor. tulburări postoperato-
- Respiraţia cu presiune intermitent pozitivă care combate hipoventi- rii : vărsături. constipa-
ţii, ileus dinamic.
laţia şi atelectazia, creşte volumul pulmonar.
- Tusea artificială cu ajutorul tusomatului care realizează creşterea vi-
tezei respiratorii absolut necesară in drena rea secreţiilor din căile respi-
ratorii.
-Evitarea postului prelungit care scade rezerva de glicogen hepatic şi Sedative şi hipnotice ciclobarbital
de apă. Se recomandă numai 6 ore de post pentru alimente şi băuturi. barbiturice dormital
golirea ampulei rectale şi a vezidi ;
Tranchilizante minore diazepam
igiena cavităţii bucale;
şterg'erea produselor cosmetice {buze, unghii) permite aprecierea Tranchi,lizant major clorpromazina
danozei; neuroleptice droperidol
in'Iăturarea protezelor dentare;
romergan
,asigurarea unui somn odihnitor În ajunul opemţiei. Antihistaminice
feniromin
4) Corectarea tulburărilor funcţionale:
atropină
- corectarea anemiei ; - Anticolinergice
scopolamină
tratamentul preopemtor al :
insuficienţei cardiace, ANESTEZIA
astmului bronşic.
supuraţiei pulmonare cronice. În genera'l nu sîntem adepţii unei singure tehnici anestezice. Se alege
diabetului. anestezia in funcţie de starea biologică a subiectului. de gradul de dificul-
hi pertiroid i smul ui.
tate a intervenţiei, precum şi de valoarea tehnică. experienţa şi manualita-
Premedicaţia se face Începind cu 24 de ore inainte de operaţie; ea se
tea chirurgului.
realizează cu scopul de a uşura inducţia şi menţinerea anesteziei prin:
Alegem totdeauna tehnica care conferă un confort şi un acces optim În
sedarea bolnavei,
cimpul operator.
- scăderea iritabilităţii reflexe vegetative.
SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE
EXPUNERE DE PRINCIPII PRIVIND CHIRURGIA GINECOLOGICĂ 19
18
Recomandăm clisma evacuatorie joasă ca măsură de rutină, cu 12 ore
Recomandăm o respectare strictă a celor amintite anterior şi recoman-
dăm ca prin anamneză să stabilim dacă subiectul a mai fost anesteziat inaintea intervenţiei, pentru evacuarea ampulei rectale.
Sîntem adepţii mobilizării precoce postoperatorie, atunci cind refacerea
după tehnica propusă. Dacă a suferit incidente sau accidente se va alege
peretelui s-a realizat În bune condiţiuni şi, ca măsură de precauţie aplicăm
o altă tehnică. Insistăm pentru decelarea reacţiilor adverse medicamentoase
sau pentru hipersensibilitatea faţă de unele medicamente, deoarece reac- peste pansament o burtieră strînsă.
Pregătirea preoperatorie, cît şi ingrijirea postoperatorie, asigură suc-
ţiile adverse vor infl.uenţa negativ operaţia şi vor Îngreuna evoluţia post-
operatorie. cesul intervenţiei chirurgicale.
Posibilităţile de asistenţă pre- şi postoperatorie, cere ne stau la dispo-
ziţie astăzi, au fă'cut să se reducă sau chiar să dispară unele din incidentele
şi accidentele de altădată ale chirurgiei ginecologice.
SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE
Îngrijirea postoperatorie implică o supraveghere atentă şi susţinută a

operatei.
Se va urmări:
starea generală, pulsul, tensiunea arterială, tempertura ;
parametrii biolog ici pentru substitui rea unor pierderi de lichide, elec-
troliţi, calorii etc.
Noi, În clinică, tuturor operatelor le facem bilanţul pierderilor şi substi-
tuim prin perfuzii Între 2000-3000 mi lichid s'ubstituient, eleceroliţi etc. Tot
ce se administrează a fost anterior calculat şi consemnat În fişe.
Hidratarea operatelor o f'Jcem cu perfuzii de glucoză 5% , soluţii Ringer,
proteine serice pînă la 3000 mllzi, În raport cu greutatea corporală iono-
grama şi diureza care se calculează zilnic.
Pentru a preveni incidentele din partea vezicii, prin supradistenrie, după
operaţiile laborioase aplicăm o sondă a demeure.
Considerăm că sondajul repetat este mai periculos decît o sondă Pezzer
pentru cîteva zile. Nefiind partizanii administrării antibioticelor intraperito·

neal, nu recomandăm utiliz-area lor deCÎt cînd este o indicaţie majoră. 00-
zele să fie eficiente şi corespunzătoare antibiogramei.
Nu recomandăm ingerarea de lichide postoperator pînă la reluarea
peristalticii intestinale. În cazul unei dilataţii gastrice recurgem la aspiraţie
continuă sau uneori spăIătură gastrică care să preceadă aspiraţia.
21 EXAMENE PRELIMINARE
B. EXAMENE PRELIMINARII
ŞI TEHNICI EXPLORA TaRII
EXAMENE PRELIMINARE Figura 1.
1. ANAMNEZA este foarte importantă şi trebuie realizată metodic, cu

pricepere şi tact, menajînd susceptibilitatea femeii. lipS<l anamnezei face ca
un chirurg să Întrerupă o operaţie de histerectomie totală pe cale vaginală
pentru că, constată În timpul intervenţiei că bolnava a suferit anterior o ope-
raţie de suspendare a uterului pr'intr-un pro'cedeu de fixare la peretele ab-
domi nail anterior.
II. EXAMENUL GENITAL PRELIMINAR trebuie reali2'at cu metodă. price-

pere şi blindeţe. Dorim să atragem atenţia asupra unor anumite manevre:
Fig. 1. Bolnava este aşezată pe masa ginecologică, în poziţie ginecolo-

gică,cu coapsele relaxate, în semiflexie şi cu coloana lombară redresată.
Acest ultim amănunt este de mare importanţă.
Fig. 2. Evacuarea vezicii înainte de examinare este obligatorie.

20 Figura 2.
EXAMENE PRELIMINARII ŞI TEHNICI EXPLORATORII 23 EXAMENE PRELIMINARE
22
Fig. 3-4-5. Tuşeul vaginal se execută cu degetele 2 şi 3 a mZlnU

drepte orientate în axul pelvisului, în timp ce degetele mîinii stîngi, apli-
cate împreună cu palma pe abdomen, exercită o presiune profundă,
variabilă.
~1~
o manevră utilă este incercarea de mobilizare a formaţiunilor chistice
sau tumora'e Înspre epigastru, ştiut fiind că există astfel de formaţiuni care
se palpează În pelvis, dar care ţin de organe plonjate din etajul mijlociu sau
superior al abdomenului,
Fig. 6-7. Se ilustrează man~vra cu ajutorul căreia se face prin tuşeu !

rectal diagnosticul diferenţial al rectocelului de enterocel.
Subliniem aici că examenul organelor genitale prin tuşeu rectal se face

Figura 4. Figura 5.
obligator plin manevră bimanuală,
Figura 3, Figura 6. Figura 7,

EXAMENE PRELIMINARII ŞI TEHNICI EXPLORATORII 25 EXAMENE PRELIMINARE
24
Fig. 8. Se ilustrează manevra prin care cu ajutorul unei sonde vezicale
metalice se determină mărimea cistocelului.
Fig. 9-10. Este prezentată manevra de palpare cu ajutorul căreia se

face diagnosticul diferenţial între prolapsul unui col alungit şi prolapsul
total al uterului, diagnostic important pentru pregătirea unei histerectomii
totale pe cale vaginală.
Fig. 11. In chenar: tuşeul vaginal la tinere virgine se face cu un sin-

gur ti.eget, atunci cînd himenul permite introducerea acestuia.
Figura 8. Figura .9.

III. EXAMENE COMPLEMENTARE DE LABORATOR
ex,amene generale pentru orice bolnavă

ex·amen sumar hematolog'ic,
examen sumar de urină,
reacţia Bordet- Wasserman.
ex'amene pentru bolnava chirurgical:

glicemie,
uree sanguină.
timpi de crază sanguină.
examene paraclinice :
radioscopia sau grafia pulmonară.
electrocardiog'fafia.
examene specifice pentru bolnava ginecopată :

reacţiile de sarcină.
ce rvÎ'Co -h i stero - sa Ipin 9 og rofi e.
alte examene de luborator sau paraclinice care pot elucida un diag-

nostic :
- urografia. rectoscopia. irigocli·sffia etc. Figura 10. Figura 11.
EXAMENE PRELIMINARii $1 TEHNICI EXPLORATORll 27 PUNCŢIA FUNDULUI DE SAC DOUGLAS
26
PUNCŢIA FUNDULUI DE SAC DOUGLAS
Implică explorarea fundului de sac Douglas În scop diagnostic prin

puncţionarea la un cm sub inserţia vaginului pe col şi aspirarea conţinutului.
Indicaţii pentru precizarea diagnosticului În :

sarcină extrauterină ruptă,
- pelviperitonită,
- piosa'lpinx.
Precauţii. Se vor lua toate măsurile de asepsie şi antisepsie {) vaginului
şi instrumentarului - valvă, pensă de col, seringă şi ac de puncţie.
Figura 12.
Fig. 12. Se prinde cu pensa buza posterioară a colului de care se trac-

ţionează în sus, iar cu valva se apasă în jos spre a se evidenţia astfel fun-
dul de sac vaginal posterior care poate bomba. Cu un ac gros ataşat la o se-
ringă de 10 cc se puncţionează la 1 cm sub inserţia vaginului pe col şi se
aspiră, re trăgînd progresiv acul.
EXAMENE PRELIMINARII ŞI TEHNICI EXPLORATOR II 29 CHIURETAJUL BIOPTIC
28
CHIURETAJUL BIOPTIC
Chiuretajul biotpic este o intervenţie chirurgicală utilă În general Înain-

tea operaţiilor de exereză a uterului şi anexelor sau pentru precizarea
unui diagnostic.
Tehnica:
După efectuarea tuşeului vaginal, care ne dă relaţii despre poziţia ute-

rului, se expune colul cu valvele, se face dezinfecţia lui cu o soluţie antisep-
tică şi se aplică o pensă tire-bal pe col.
Figura 14. Figura 15.
Fig. 13. Prezintă schematic modul corect de aplicare a pensei pe col:

în axul colului, fără angulaţie.
Fig. 14. Prezintă schematic modul corect de prinde re de către chirurg

cu mîna stîngă a pensei de col şi modul corect de tracţionare şi de bascu-
lare înapoi şi în jos a vîrfului valvei inferioare, ţinută de ajutor.
Fig. 15. După infiltrarea parametrelor cu soluţie de xilină 1 % cîte

10 cc, se măsoară, cu ajutorul histerometrului, adîncimea cavităţii uterine
şi se verifică orientarea uterului.
Fig. 16-17. Se dilată calul cu dilatatoare Hegar pînă la nr. 8 sau se

face această dilataţie cu o pensă Kocher curbă, introdusă închisă în ca-
nalul cervical, orientată corect şi extrasă deschisă. Pentru chiuretajul
bioptic se folosesc chiurete cu număr mic.
Figura 13. Figura 16. Figura 17.

30 EXAMENE PRELIMINARII ŞI TEHNICI EXPLORATORII
31 CHIURETAJUL SIOPTIC
Fig. 18-19. Se arată modul corect de introducere a chiuretei. Chiu-

reta se introduce în orificiul extern al col ului, orientată sagital. Ajunsă în
canalul cerl'ical, este 7'otată cu 90° spre stînga astfel ca să ajungă cu curbura
orientată în sus, dacă uterul este în anteflexie şi se împinge uşor prin ori-
ficiul intern al colului în cavitatea uterină. Dacă uterul este în retroflexie,
chiureta este orientată cu curbura în jos.
Se chiuretează sistematic Întîi canalul endocervical, apoi cavitatea ute-

rină, O atenţie deosebită trebuie acordată coarnelor uterine.
Produsul raciat se recoltează fracţionat pe tampoane de tifon introduse
În fundul de sac vaginal posterior, pe valvă. Ţesuturile raciate trebuie recol-
tate şi trimise la examen histopatologic.
FigUTa 18,
FigUTa 19.
EXAMENE PRELIMINARII ŞI TEHNICI EXPlORATORII BIOPSIA ŢINTITA A COLUlUI UTERIN
32 33
BIOPSIA COlUlUI UTERIN
Implică exclZla conică a suprafeţei modificate structural a colului.

Biopsia col ului este obligatorie În toate modificările morfologice ale co-
lului (displazii, eroziuni, polipi).
Se practică după ce s-au efectuat În prealabil:
- ex·amenul citologic,
testul La,hmm-Schiller,
colposcopîa.
Tehnica
Biopsia ţintită :
Fig. 20. Se evidenţiază calul cu val ve le sau speculul şi se tamponează

calul cu soluţie Lugol.
Fig. 21. Leziunea de displazie este evidenţiată.
Fig. 22. Se prelevează, cu o pensă pentru biopsie Jean Louis Fort, ţe
sutul patologic care este introdus în formol10%. Figura 22.
35 BIOPSIA ŢINTITA A COlUlUI UTERIN
EXAMENE PRElIMINARII ŞI TEHNICI EXPLORATORII
34
Biopsia circulară :
Timpul 1 : Evidenţierea calului şi dilatarea canalului cervical.
Fig. 23-24. Se aplică două pense Musseaux pe cele două buze ale co-
lului şi se dilată canalul cervical pînă la H egar nr. 8.
Timpul 2 : Excizia circulară a calului.
Fig. 25. Se face o incizie circulară cu bisturiul în epiteliul sănă.tos la

5 mm de leziune.
Figura 25.
37 BIOPSIA CIRCULARĂ A COlUlUI UTERIN
EXAMENE PRELIMINARII ŞI TEHNICI EXPlORATORIi
36
Fig. 26-27. Incizia se adince.şte conic pînă la nivelul canalului cervi-

cal, aproximativ la 1,5 cm adîncime de orificiul extern (1/2 din lungimea
canalului cen.:ical). Incizia interesează întîi buza anterioară. In momentul
pătrunderii in cavitatea cervicală se scoate pensa inferioară .şi se aplică
pe marginea anterioară a inciziei, sub epiteliul vaginal secţionat, transver-
sal, în plin ţesut muscular al colului secţionat.
Fig. 28. Se completează secţionarea buzei posterioare a colului.
Timpul 3 : Refacerea plăgii de conizoţie prin fire inversante.
Fig. 29. In timp ce ajutorul tracţionează de pensa Musseaux, înde-

părtînd astfel pericolul de a leza vezica, chirurgul trece un fir de catgut 3
prin epiteliul vaginal, la 1,5-2 cm de marginea secţionată ieşind cu acul
transfixiant în canalul cervical.
Figura 26. Fi(]ura 27.

39 BIOPSIA CIRCULARA- A COlUlUI UTERIN
ŞI
m",g'na~ ,,~g erîndă
TEHNICI EXPlORATORII ,
fă,a' m.,""a~vf,ot,"
C PRELIMINARII _ a epl-
a ",x',,'o',
38
EXAMENe
.
trec~
a ,," dm
• •.•.
~'rul 'i
nelega p, a pan,"
":",,"Ia
'"i Ungă
1, ' 30, inDupa
F'g al, se ce s-a f'irul
" invers,
de intrare, 1 se lasa
teşm
talialm local m*al . a lat,eal
acul f'r lateral stmg, a de-
32
F
d, cep".
' 3 1 - , Se aplică •m acel la."~întfa!mult
'Desene e
dta maT!
an,'e pan'eu a " vad'
tai la
dreapta şi
'g. . p'''tmoe.
apdoel aplicare a firelor,
c" ca'
-toare : înoIt •
t modul _ în ordinea urma
se leagă ŞI~o~ltimul
Firele laterale
' 33"ele
FIg,
te la urma, ,
cel antenor,
posteTior, apOI c
I
Figura 30, Figura 31.
Figura 32, Figura 33,

41 CELIOTOMIA M EDIANĂ 5 UBOMBILICALĂ
C.PETEHNICI
CALE A CHIRURGICALE
BDOMINALĂ
CELIOTOMIA ME DIANĂ SUBOMBILICALĂ
• _ Impl'Ica- Incizarea
,
pina la ombT'
ndicatlÎle
, e~
I IC, In un tegumentel
a ce,' ' ee
_ '"moc; pel,;,
I ar pe lin'
' cazuri se p oo'e la
"d,;; ,io' ,
mediană de 1o;' f
p,eloogi io ,tingo ,m ','" p"biono
1
_ tomo,i", "o dom;nole mod omb""oloi
Figura 34,
tu ' erlne fixe la f ,.-
mOri ovariene emel virstnice
penton ita
_ tumo ' generalizată
fi pel '
cu suspici uni de
de
natu -
',
malignitate
'
testinul, vI-abdominal e neprera' ginecologi ca, -
Ava nt '
, oJele ace,'e;"'"'''''
_ "mplitote "" adi,
clzote care
o, po'~ ,
",.,e,o ş; ;0-
-_ . put",In h emoragică
'
_ refacere uşoa .0 re In pelvis si abd

accesibilitate m ' •
Dezavantaje: ra,rapidă, ' omen,
- nu e'st e su f'lcient d '

_ nu este
, I estet'
ca, _ e rezlstentă la f emeile
ocazlonea _ f grase,
za ormar ea eventrat"1
,II or.
F'19, 34. Locul d e elecţie al a ' .
',";oază
. Fig, 35 cestet mcizii
t.ona"a aponevrozei
,Se , 1ocul de clesch'd ' aponevrozei ,..tn cartus., sec-
l ere al
40
Figura 35,
CELIOTOMIA MEDIANĂ SUBOMBILICALĂ
43
TEHNICI CHIRURGICALE PE CALE ABDOMINALĂ
42
Fig. 36-37. Se traseză locul de deschidere al seroasei peritoneale.
Fig. 38. Deschiderea cavităţii peritoneale.
Figura 37.
Figura 38.
FiglLTa 36.
44 TEHNICI CHIRURGICALE PE CALE ABDOMINALĂ 45 INCIZIA PFANNENSTIEL
INCIZIA PFANNENSTIEL
Implică secţionarea tegumentelorin zona hipogastricăla 2 cm deasupra

simfizei pubiene.
Practicăm această incizi·e În formă de segment de cerc de circa
15-20 cm.
Indicaţii. În toate afecţiunile ginecologice cu indicaţie operatorie la fe-
meile tinere, cînd tumora nu este e~cesiv de voluminoasă sau cind este ex-
clusă o complicaţie ce ar putea interesa intestinele sau ar necesita un spaţiu
mai I'arg de abordare a cavităţii abdominale.
Figura 39.
Avantaje. Este o incizie estetică, oferă o soliditate deosebită a peretelui
abdominal prin intersecta rea cicatricilor şi supra-punerea lor.
Dezavantaje. Este laborioasă, necesită o abilitate în decolarea apone-
vrozei secţionate transversal, impli·că o exigenţă deosebită in efectuarea he-
mostazei. În caz contrar predispune la hematoame sub- şi supraapone-
vrotice.
Pentru obţinerea unui cîmp operator mai mare, incizia la tegumente şi
fa aponevroză se va face curbată În sus. La inchiderea peretelui abdominal,
muşchii, peritoneul şi drepţii abdominali se vor reface printr-o cicatrice
longitudinală, iar tegumentele şi aponevroza prin una transversală.
Fig. 39. Secţionarea tegumentelor, ţesutului celular subcutanat şi a

aponevrozei.
Fig. 40. Decelarea aponevrezei de pe planul muscular.

Figura 40.
TEHNICI CHIRURGICALE PE CALE ABDOMINALĂ 47 INCIZiA PFANNENSTIEL
46
Fig. 4l. Aponevroza fiind decolată, planul ml/scular este expus ş~ m

interstiţiul dintre muşchii drepţi abdominali. Se remarcă peritoneul care
c'2 fi incizat longitudinal.
Fig. 'c!2. Expunerea cavităţii peritoneale după aplicarea depărtătoareloT

::utostatice.
Fig. 'c!3. !nchiclerea cu fir continuu de catgut a aponemozei (pentru si-

guranţă se pot aplica şi 3~4 fire izolate) sau fir continuu împiedicat.
Figura 41.
Figura 42.
Figura 43.
49 DRENAJUL CAVITAŢII PERITONEALE
48 TEHNICI CHIRURGICALE PE CALE ABDOMINALĂ
DRENAJUL CAVITĂŢII PERITONEALE
Se impune În :
peritonite,
hemoragii difuze capilare,
operaţii septice cu suspiciune de ÎnsămÎnţare a cavităţii abdominale.
Figura 44 .
. Fig: ~44. Sche~a ~e dren:al a cavităţii peritoneale în formele grave de

pentomta generahzata de ongme genitală.
51 UGAMENTOPEXIA BALDY·DARTIGUE MODIFICATA
D. CHIRURGI A PLASTICĂ ŞI REPARATORIE

PE CALE ABDOMINALĂ
L1GAMENTOPEXIA BALDY-DARTIGUE MODIFICATĂ
Implică redresarea uterului şi fix-area lui ,În anteversieflexie prin aduce-

rea ligamentelor rotunde pe faţa posterioară a uterului la nivelu-I istmului. Figura 45. Fir;ma 46.
Indicaţii:
- prolapsul genital.
- retroversia uterină.
Tehnica:
Timpul 1 : Celiotomia pfannenstiel.
Timpul 2 : Ligamentopexia.
Fig. 45. Cu histerolabul (pensă în inimă) se ancorează uterul. Se per-

jorează cu o pensă ligamentul larg dinspre foiţa posterioară, în zona avas-
eulară în dreptul istmului uterin (se verifică prin transparenţa Zigamen-
tului). Perforarea se face prin împingerea spre foiţa anterioară a liga-
mentului.
Fig. 46. Se prinde cu pensa ligamentul rotund la mai puţin de jumă

tatea lui înspre uter (de la cornul uterin la peretele abdominal).
Fig. 47. Se trage ligamentul rotund prin breşa făcută şi se ancorează

ligamentul rotund cu un fir de nailon nerezorbabil, de uter la nivelul ist-
mului fără a intra în canalul cervical.
Fig. 48. Se mai pun cîteva fire de consolidare a ligamentelor rotunde

la nivelul respectiv.
--- ... '-.· .. 1
Timpul 3 : Inchiderea cavităţii abdominale.

La prolaps se practică Într-un timp anterior colporafie anterioară şi col-
poperineorafia posterioară cu mioratia ridicătorilor anali.
50
FiguTa 47. Figura 48.
53 OPERAŢIA MARCHALl-MARCHETTI-KRANTZ
52 CHIRURGIA PlASTICĂ ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMINALĂ
OPERAŢIA MARCHALL-MARCHETTI-KRANTZ
Implică corecţia descensului uretro-vezical cu incontinenţă urinară

prin ridicarea unghiului vezico-uretral, prin intermediul fundurilor de sac va-
ginale care se fixează la periostul retrosimfizar.
Indicaţii:
- incontinenţa urinară la efort la femeia tînără,

- cistocelul operat pe cale vaginală şi recidivat.
Tehnica:
Timpul 1 : Ce/iotomia mediană şi deco/area vezicii urinare.
FiOUTa 49. Figura 50.
Fig. 49. Celiotomia mediană se face numai pînă la peritoneu, CW-e nu

se deschide. Se decolează cu foarfeca boantă vezica de pe faţa posterioara.
a simfizei pubiene, identificîndu-se uretra.
Fig. 50. Se decolează pe o lărgime convenabilă spaţiul periuretral.
Fig. 51. Un ajutor ridică prin tact vaginal fundul de sac vagina'l ante-
rior de o parte şi de alta a uretrei, uşurînd timpul următor.
In prealabil, în vezică se introduce o sondă Foley sau Pezzer. Figura 51.
CHIRURGIA PLASTICA ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMINAL,\ 55 OPERAŢIA MARCHALL-MARCHETTI-KRANTZ
54
Timpul 2 : Uretropexia.
Fig. 52-53. Se prinde cu fir de nailon şi ac mic ţesutul periuretral

cît mai jos şi destul de adînc pentru a ancora peretele vaginal de perÎostul
simfizei pubiene, de fiecare parte a uretrei.
Fig. 54. Se pun astfel încă unul sau două rînduri de fire din adincime
spre suprafaţă, apropiind uretra de simfiza pubiană.
Fig. 55. Ultimul rînd de fire, în număr de patru, suturează 1.'eZÎet:, la

faţa posterioară a muşchilor drepţi abdominali.
Unghiull!retro-vezical a fost astfel redresat.
Timpul 3 :
La Închiderea peretelui. dacă hemostaza este deficitmă. se Iasă un tub

de dren În spaţiul Retzius.

CHIRURGIA PLASTICA ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMINALĂ 57 REZECŢIA NERVULUI PRESACRAT OPERAŢIA COTTE
56
REZECŢIA NERVULUI PRESACRAT

OPERAŢIA CODE
Operaţia constă În extirpa rea a 2-3 cm din nervul (plexul) presacrat.

Indicaţii:
- pelvialgii vegetativ€.
- di'smenorei rebel€ la tratament medicamentos.
Pregătirea preaperatorie : este cea obişnuită.
Preaneslezia : se administrează 100 mg mialgin şi 0.5 mg atrop'ină i.m.
cu 30 minute Înainte de intervenţie.
Anestezia: Figura 56.
- rahidiană cu xilină 4% 2 cc.
Tehnica operatorie:
Precauţii: At€nţie să nu se lezeze artera presacrată medie. care poate
determino hemotoome retroperitoneale foarte şocogene.
Tehnica:
Timpul 1 : Celiotomi'a Pf.annenstiel.
- Timpul 2 : Descoperirea. izolar€a şi rezecţia plex-ului presacrat.
Fig. 56, După izolarea cavită,tii peritoneale, se deplasează colonul sig-

moidian spre stînga, ţinut fiind cu o valvă adîncă; se prinde seroasa pe-
ritoneală cu două pense Kocher, se ridică în sus şi se secţionează cu foar-
feca pe o lungime de 5-7 cm, la 2-3 cm de sigmă.
Fig. 57. După incizia joiţei peritoneale se începe disecarea spaţiului

subperitoneal unde se evidenţiază plexul presacrat. Figura 57.
CHIRURGIA PLASTICĂ ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMINALĂ 59 REZECŢIA NER'/ULUI PRESACRAT OPERAŢIA COTTE
58
Fig. 58-59. Se decolează în continuare plexul presacrat, care se di-

secă avînd grijă să nu se lezeze artera presacrată.
Figura 58.
Figura 59.
60 CHIRURGIA PLASTICĂ ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMINALĂ
61 REZECŢIA NERVULUI PRESACRAT OPERAŢIA COHE
Fier. 60-61. Se ridică nervul presacrat pe un decolator, eventual se li-

gature~ză cu 2 fire de catgut nr. 2, la extremităţi, la distanţă de 3 cm U1wl
ele altul, după care se extirpă nervul dintre ligaturi.
Fig. 62-63. Se verifică hemostaza şi se închide peritoneul cu surjet de

catgut O.
- Timpul 3 : Închiderea peretelui abdominal.

CHIRURGIA PLASTICĂ ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMINALĂ 63 SALPINGOSTOMIA AMPULARĂ (NEOSTOMIA TUB.ARĂ)
62
SALPINGOSTOMIA AMPULARĂ
(NEOSTOMIA TUBARĂ)
Operaţia constă În excizia porţiunii distale dilatate a trompei obstruate.

excizia unui manşon seros de la capătul rămas şi răsfrîngerea gulerului de-
peritonizat sub forma unei manşete.
Indicaţii:
- Sterilitate prin obstrucţia tubară cu hidrosalpinx.

Pregătirea preoperatorie : obişnuită.
Preanestez:a : obişnuită.
Anestezia: rahianestezie sau 1.0.T.
Tehnica operatorie:
După deschiderea cavităţii peritoneale se izolează organele genitale Figura 65.
interne. după tehnica cunoscută.
Eventualele 'OC!erenţe se secţionează şi se face o hemostază Îngrijită cu
catgut subţire.
Fig. 64. Se pune o pensă Kocher pe capătul diiatat al trompei la ni-

velul unde aceasta are un diametru de 2 cm, nu mai mult.
Fig. 65. Se secţionează între două pense Miculicz mezosalpingele pe

o adîncime de 20 mm şi se ligaturează cu catgut subţire. Pensele se pun
sub arcada vasculară a tubei.
Fig. 66. Cu o foarfecă foarte fină, asemănătoare cu cea pentru operaţii

oftalmologice, se face o incizie circuLară a seroasei tubare la 20 mm de
pensa Kocher, spre uter.
Fig. 67. Se secţionează trompa înăuntrul pensei Kocher şi după ce

trompa este prinsă cu o pensă Bonney, se extrage cu uşurinţă manşonul
peritoneal.
Fig. 68. Porţiunea deperitonizată a trompei este răsucită ca o manşet{i

şi marginile ei sînt fixate cu 4-5 puncte de sutură de nailon 0000 cu ac
atraumatic. Dacă este posibil unul din puncte să fie făcut chiar pe ovar. Figura 67. Figura 68.
65 IMPLANTAREA TUBO-UTERINĂ
IMPLANTAREA TUBO-UTERINĂ
Operaţia constă În ablaţia porţiunii istmice, stenozate a trompei, excizia

conică a cornului uterin şi implantarea porţiunii rămase, sănătoase, a trom-
pei În cornul excizat.
Indicaţii: Sterilitate tubară.
Pregătirea preoperatorie : cea obişnuită.
Preanestezia : cea obişnuită.
Anestezia: rahianestezie sau I.O.T.
Tehnica operatorie:
Timpul 1 : Celiotomie pfannenstiel.
Timpul 2 : Excizia porţiunii tubare afectate.
Fig. 69. Se excizează trompa în ţesut sănătos şi mezosalpingele îm-

preună cu bontul de excizat. Se excizează conic cornul uterin cu un bistu-
riu fin, oftalmologie. Se prelungeşte deschiderea corm~lui spre fundul ute-
rului încă un centimetru (linia punctată).
Fig. 70.După ce s-a incizat vertical pe o adîncime de 5 mm, capătul

secţionat al trompei se ancorează capetele cu cîte un fir de nailon 0000
care sînt trecute prin peretele anterior şi respectiv posterior al uterului
cu ajutorul unei sonde canelate introduse în cornul uterin deschis şi a
unui ac Reverdin foarte fin. Firele se scot la 0,5 cm unul de altul şi la
2 cm de orificiul din cornul uterin. După ce firele au fost aplicate, se trage
în acelaşi timp de ele şi după ce capătul trompei este introdus în uter, se
leagă succesiv, tensionînd uşor.
Fig. 71-72. Se închide incizia prelungită a cornului uterin cu un fir

de nailon 000 şi se pun apoi alte două fire seroseroase între trompă şi pe-
ritoneul uterin.
Uneori este necesară plicatuTarea cu un fir de nailon a ligamentului
utero-ovarian, astfel încît mezosalpingele să nu fie sub tensiune. Figura 7l. Figura 72.
66 CHIRURGIA PL/I.STICA ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMINALA 67 REDUCEREA PROLAPSULUI VAGINULUI DUPA HISTERECTOMIE TOTALA
REDUCEREA PROLAPSULUI VAGINULUI

DUPĂ HISTERECTOMIE TOTALĂ
Pentru a păstra funcţia sexuală şi a reduceincontinenţa urinară se

practică În aceste cazuri, de altfel destul de rare, o operaţie combinată,
care constă dintr-ocolpoperineorafie anterioară şi colpoperineorafie poste-
rioară şi o ancorare a bontului vaginal pe cale abdominală cu două fîşii
aponevrotice din peretele anterior al tecii drepţilor.
Figura 73.
Ancorarea bontului vagial cu fişii din peretele

anterior al tecii drepţilor
Timpul 1 ; Laparotomia mediană subombilicală.

Timpul 2 ; Crearea a două fîşii de aponevroză prin care se va fixa bon-
tul vaginal.
Figura 74.
Figura 75.
Fig. 73. Se excizează două fîşii late de 2 cm din peretele anterior al
tecii drepţilor, de o parte şi de alta a inciziei mediane. Capătul inferior al
fîşiilor rămîne ned6J;aşat de simfiza pubiană.
Fig. 74-75. Se deschide peritoneul pe linia mediană.

CHIRURGIA PLASTICĂ ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMINALĂ 69 REDUCEREA PROLAPSULUI VAGINUlUI DUPĂ HISTERECTOMIE TOTALĂ
68
Fig. 76. Se decolează peritoneul de pe peretele posterior al tecii drep-

ţilor în partea ei inferioară.
Fig. 77. Se incizeazătransversal peritoneul la nivelul bontului vaginal

şi se decolează uşor vezica.
Fig. 78. Se aplică pe bontul vaginal două fire de nailon care se lasă
pe pense de reper.
Figura 76. Figum 77.
Figura 78.
CHIRURGIA PLASTICĂ ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMINALĂ 71 REDUCEREA PROLAPSULUI VAGINULUI DUPĂ HISTERECTOMIE TOTALĂ
70
Fig. 79. Cu o pensă Kocher mare şi curbă se prinde capătul liber al

benzii aponevrotice din stînga şi se introduce pe sub peritoneu de-a lungul
peretelui pelvin pînă în colţul stîng al breşei peritoneale de la nivelul
bontului vaginal.
Fig. 80. Se ancorează banda aponevrotică cu firul de nailon corespun-

zător (aplicat anterior), în timp ce se execută o tracţiune potrivită pe ce-
lălaltfir pentru a suspenda domul vaginal.
Fig. 81. După realizarea aceleaşi manevre şi de partea opusă, se trece

pentru consolidare un alt treilea fir de nailon prin capetele benzilor şi prin
ţesutul bontului vaginal. Uneori este necesară scurtarea în lungime a
benzilor.
Se închide breşa peritoneului cu un surjet de catgut fin.
Timpul 3 : refacerea peretelui abdominal.
Figura 79. Figura /80.
Figura 81.
72 CHIRURGIA PLASTICĂ ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMINALĂ 73 HISTEROPLASTIA UTERULUI BICORN
HISTEROPLASTIA UTERULUI BICORN

(PROCEDEU M. TEODORESCU)
Operaţia constă în incizia frontală a feţelor medi·ale a coarnelor ute-

rine şi resuturare·a lor în plan median, anterior şi posterior, cu reliacerea
formei normale a uterului.
Indicaţie: uterele bi·corn simetrice unicervicale.
Aneslezi,a: LO.T.
Tehnica operatorie:
Timpul 1 : Celiotomia pfannenstiel.
Timpul 2 : Deschiderea celor două utere pe faţa lor internă şi crearea
unui singur uter.
Fig. 82. După deschiderea peretelui abdominal prin incizie Pfannen-

stiel şi izolarea cavităţii peritoneale se evidenţiază uterul malformat şi
prin transparenţa Zigamentului larg se identifică şi se ligaturează cu catgut
nr. 3 pediculii uterini de ambele părţi. Scopul acestor ligaturi este să asi-
gure hemostaza.
Fig. 83. Coarnele uterului sînt ancorate cu fir de nailon gros. Se face
o incizie la 1 cm de inserţia uterină a trompei de la o trompă la alta. pe
marginea internă a celor două coarne, deschizîndu-se astfel cele două
cavităţi.
Fig. 84. Se introduce un tutore de gumă de 1 cm diametru (confecţio

nat dintr-o sondă Pezzer mare căreia i s-a secţionat jumătate din pară)
si se reface peretele uterin pe linia mediană, aplicînd alternativ anterior
şi posterior fire izolate, inversante, de catgut nr. 3. Figura 84.
CHJRURGJA PLASTJCĂ ŞJ REPARATORJE PE CALE ABDOMINALĂ HISTEROPLASTIA UTERULUI 81CORN
74
Fig. 85. Al doilea strat de fire izolate, transjixiante, musculo-seroase

sînt fire Luros de catgut nr. 3. Ele asigură hemostaza şi peritoniza1·ea.
Fig. 86. Operaţia este terminată şi forma normală a uterului re-

-constituită.
După Închiderea peretelui abdominal şi apHcarea pansamentului se

pune operata în poziţie ginecologică şi se fixează tutorele, prin vagin, de
.col, cu un fir de nailon. Tutorele se scoate a şaptea zi.
Figura 85.
Figura 8~.
76 CHIRURGIA PLASTICA ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMINALĂ'. 77 STERIL/ZAREA CHIRURGICALA
STERIL/ZAREA CHIRURGICALĂ
Operaţia constă În secţionarea trompei Între două ligaturi de nailon,

şi Înfundarea capetelor În mezosalpinx şi cu un fir În bursă se peritonizează.
Indicaţii:
Numai medicale care urmăresc Înlăturarea riscului unei sarcini, ce ar
putea periclita viaţ.a femeii.
Pregătirea preoperatorie : este cea obişnuită.
Preanestezia : este cea obişnuită.
Anestezia: rahidiană cu xilină 4% 2 cc.
Tehnica operatorie:
Timpul 1 : Celiotomia Pfannenstiel.
Timpul 2 : Ligaturarea şi secţionarea trompef.
Fig. 87. Se pun două ligaturi de nailon la 0,5 cm una de alta pe trompă
la nivelul porţiunii istmice şi se secţionează trompa.
Fig. 88. Se înfundă capetele secţionate, între foiţele mezosalpingelui,

pTin cele două fire deligatură.
Fig. 89. Se pune un fir de catgut O în bursă pentru peritonizare.
Fig. 90. Firul de catgut fiind legat, peritonizarea a fost efectuată .. Figura 89. Figura 90.
78 CHJRURGJA PLASTICĂ ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMINALĂ, 79 REPARAREA LEZIUNILOR VEZICALE ACCIDENTALE
REPARAREA LEZIUNILOR VEZICALE

ACCIDENTALE
Intervenţia constă În refocerea integrităţii vezica le prin suturareo im

două planuri a soluţiei de continuitate.
Tehnica operatorie:
Figura 91.
a.
Fig. 91. Lezarea accidentală a vezicii în timpul unei intervenţii chirur-

gicale fiind recunoscută, se expune zona lezată şi se suturează vezica în
c. d.
două planuri; primul plan se face cu fire izolate de catgut 00 şi este
musculo-mucos.
Fig. 92. Al doilea plan musculo-muscular se face cu fire izolate de cat-

gut nr. 1, de înfundare, asemănătoare cu firele Luros (firul "sare" tranşa
vezicală şi la strîngerea lui, aceasta este înfundată).
Se pune o sondă Pezzer În vezică după terminarea intervenţiei. Figura 92.

81 SUTURA TERMINO-TERMINALĂ A URETERULUI
SUTURA TERMINO-TERMINALĂ
A URETERULUI
ln cazurile cînd ureterul a fost lezat accidental În timpul unei intervenţii.
Tehnica operatorie:
Figura 93. Fi!)ura 94.
Fig. 93-94. Dupădescoperirea leziunii accidentale a ureterului, se

încizează foiţa posterioară a ligamentului larg, în lungul ureterului şi se
«iisecă acesta, proximal şi distal de leziune pentru a se crea cîmp operator.
Se ancorează ureterul cu cîte patru puncte de reper trecute numai
prin adventice, după ce s-a ales zona de ureter deasupra şi dedesubtul le-
ziunii, care urmează să fie excizată. Excizia se face oblic pentru uşurinţa
:resuturării. Figura 95. Figura 96.
Fig. 95. După ce s-a excizat cu un bisturiu fin porţiunea lezată, se in-
:troduce o sondă ureterală întîi în capătul distal, apoi în cel proximal.
Fig. 96. Sutura se face pe sondă, iar aceasta rămîne pe loc.
Fig. 97. Ajutaţi de firele de reper, se pun două fire izolate de nailon
~OOOO prin toată grosimea ureterului, între aceste fire de reper; se leagă.
Se pun apoi alte două fire de nailon 0000 prin toată grosimea peretelui
ureterin; se leagă. Alte două fire se pun pe peretele posterior (în total
,6 fire). Se scot la urmă firele de reper.
Se lasă un tub de dren în fundul de sac Douglas.
Se va pune un Pezzer În vezică, care se va scoate după a 12-14 zi Îna-

.jnte de scoaterea sondei ureterale prin cistoscopie. Figura 97 .
82 CHIRURGIA PLASTICĂ ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMIN1\LĂ 83 REPARAREA TRANSVEZICALĂ A FISTULELOR VEZICO-VAGINALE
REPARAREA TRANSVEZICAlĂ A FISTUlElOR

VEZICO-VAGINAlE
Operaţia constă În excizia fistulei şi refacerea peretelui vezical şi vo-

ginal.
Indicaţii: fistulo vezico-vaginaIă.
Pregătirea preoperatorie: esle cea obişnuită pentru operaţiile care
deschid vaginul. Înainte de intervenţie se introduce În vagin, În condiţii de
osepsie, un tampon mare de tifon sau se meşează strîns. Sondă ureterală a li (Ii(. l \;1 .
demeure oblig.atorie.
;,1.
Preanestezia: Se administrează 100 mg mialgiin şi 0,5 mg atropină i.m.
II' 'IIli.
1 ,

\ \,'\\ \
\
\
Anestezia: rahidiană cu xiiină 4% 2 mi sau narcoză I.O.T.
Tehnica: Figura 98.
- Timpul 1 : Laparotomie mediană subombilicală fără deschiderea pe-
ritoneului.
Fig. 98. Se arată schematic calea de acces şi un tampon mare de tifon

introdus în vagin.
Fig. 99. După decolarea peritoneului de pe vezică, se face incizia me-

diană a acesteia pe o lungime de 5-7 cm.
Fig. 100. După aplicarea depărtătoarelor ~i evidenţierea orificiului ve-

zical al jistulei, se cateterizează ureterul pentru a evita lezarea lui cind
se face disecţia traiectului fistulos, dacă acesta este juxta-ureteral. Figura 100.
CHIRURGIA PLASTICĂ ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMINALĂ REPARAREA TRANSVEZICALĂ A FISTULELOR VEZICO-VAGINALE
84 85
- Timpul 2 : Disecţia şi extirparea traiectului fistulas, refacerea perete-

lui vag;nal şi a vezicii.
\
\ \
\ \"
Fig. 101. Se incizează cu bisturiul sau foarfeca mucoasa vezicală la \ \ \\'
5 mm ele marginile orificiului fistulos, în plin ţesut sănătos şi se disecă tra-
iectul fistulos în adîncime.
Fig. 102. Traiectul jistulos a fost extirpat.
Fig. 103. Se suWrează cu fire izolate de catgut 1 peretele vaginal, în

lungimea lui.
Fig. 104. Se suturează musculatura vezicii cu un al doiLea plan de fire

izolate de catgut, perpendicular pe cel anterior.
/
... :.--- /
Figura 103. Figura 104

CHIRURGIA PLASTiCĂ ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMINALĂ 87 REPARAREA TRANSVEZfCALĂ A FISTULELOR VEZiCO-VAG!NALE
86
Fig. 105. Se suturează mucoasa vezicii cu surjet de catgut 0_
Fig. 106. Se închide breşa din peretele anterior al vezicii în două pla-
nuri; primul plan cu fire izolate de catgut trecute submucO's.
Fig. 107. Uneori se intrO'duce a sondă Pezzer în unghiul inferior al

breşei vezicale. Această sondă va asigura drenajul urinii pînă la vinde-
carea suturilor şi va fi scoasii a 7 -a zi.
Fig. 108. Al doilea plan de sutură a 'Uezicii se face tot cu fire izolate
de catgut.
- Timpul 3 ; Închiderea peretelui abdaminal.
Figura 107. Figura lOd.

ss CHIRURGIA PLASTICĂ ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMINALĂ REPARAREA LEZIUNII INTESTINALE
REPARAREA LEZIUNII INTESTINALE
'09/ \Of 2MT.

_ ~ -DOr
(rO-p-e-ra-ţi~constă În refacerea integrităţii intestinale În două straturi.
Atenţie la consolidarea unghiurilor lezlunll !
-' .. :'
J • Fig. 109. Dacă

leziunea intestinului este punctiformă, se face o înfun-
dare în bursă a peretelui intestinal cu fir de nailon subţire, trecut se1'o-
muscular.
...j4) Fig. 110. Dacă leziunea intestinului este mai mare şi este orientată .(j. r ~C":ţ C~ \.MA
oblic sau în lungul intestinului, sutura simplă a ei poate înqustCL lumenul
-~~~~
~ mtestinal. Pentru a evita această îngustare, se pune cîte o ligatură de nai-
lon subţire pe unghiurile secţiunii, la o distanţă de colţuri, astfel potrivită
încît prin tracţionarea penselor, secţiunea să devină perpendiculară pe
axul intestinului .
• ~. Fig. 111-112-113. Se începe apoi sutura în două planuri a intesti-

nului. Primul strat este în surjet continuu de catgut O sau fire izolate
inversante.
J. Fig. 114. Al doilea plan de suturi îl acoperă pe primul şi se face cu fire

izolate de nailon subţire, .;ero-seroase din 5 în ,5 mm şi. cu care se depă
şeşte de o parte şi ele aLta primul plan de surjet. FigUTa 113. Figura 114.
90 CHIRURGIA PLASTICĂ ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMINALĂ 91 CLOAZONAREA FUNDULUI DE SAC DOUGLAS
• CLOAZONAREA FUNDULUI DE SAC DOUGLAS '::, :-------
\Feraţia]o.nstă În Închiderea şi
reducerea fundului de sac Douglas.
n timpul unei intervenţii În cavitatea pelvisului. cînd se constată Ur1l
fund de sac Douglas adînc şi larg şi cînd bolnava prezintă şi un enteroce!.
se poate foce încll'iderea fundului de sac Douglas. ", ;WHti~ ,"fL~.•",
Figura 115, Fignra 116.
Fig. 115-116--117. Se aplică un fir de aţă de apropiere a ligamente-

Lor utero-sacrate, ancorînd prin plicgt1J,rar.eperitoneuL-Jundl1,lui de sac .. Figura 117.
'.-'_.,' - -- ." "- ,.. " '-'~'--~--
92 CHIRURGIA PLASTICĂ ŞI REPARATORIE PE CALE ABDOMINALĂ 93 CLOAZONAREA FUNDULUI DE SAC DOUGLAS
Fig. 118-119. Se mai pun astfel unul sau două fire, care apropie li-
garnentele utero-sacrate şi închid fundul de sac DOllglas.
Figura 118.
Figura 119.
::15 EXTIRPAREA CHISTELOR OVARIENE MICI ŞI MIJLOCII
E. CHIRURGI A DE EXEREZĂ
EXTIRPAREA CHISTELOR OVARIENE MICI ŞI MI}LOCII 1

./operaţialconstă În ~izia circulară
În jurul chistului, enudeerea lui şi
:refacerea ovarului cu fir continuu de catgut, hemostatic,
Indicaţii: chist de ovar. •
Tehnica operatorie:
Timpul 1 ; Celiotomia pfannenstiel. <l.-J Figura 120. V2 Figw-a 121,
• •
Fig, 120, Se face o incizie circulară în jurul chistului la limita ţesu

tului ovarian sănătos.
'<Il Fig. 121. Se face enucleerea chistului din ţesutul ovarian, ele jur îm- •
prejurul lui, cu foarfeca boantă închisă sau cu un decolator,
t'l
Fig. 122-123. Se închide plaga ovarianâ cu sw-jet continuu împiedicat
de catgut 1, care se aplică profund cu scop hemostatic,
94
Figurile 122-123
96 CHIRURGIA DE EXEREZĂ
97 EXTIRPAREA CHISTELOR OVARIENE INTRALIGAMENTARE
EXTIRPAREA CHISTELOR OVARIENE INTRALIGAMENTARE
~onstă .2-
in"ieschiderea ligamentului larg:, asigurarea hemosto-;
.J.,ci.. protejarea ureterului şi enucleerea chistului.
:3 ·Pr;;;auţii: În cazu~c~i;telor voluminoa7e şi hemostază <:IHicilă. se
aplică un gelaspon şi un tub de dren În spaţiul decolat, ca măsură de si-
nes ...r
Tehnica operatorie :
Timpul 1 : Deschiderea cavităţii abdominale dupa pregătirea preope-
ratorie obişnuită.
Timpul2,' Extirparea chistelor intraligamentare.
Fig. 124. Se identifică, se ligaturează cu do-uă fire şi se- secţionează li-

...gamentul lombo-ovarian. ""'-
- -
Fig. 125. Se identi!ică

w'etewL.. Linia punctată indică traseul inciziei
joiţeiperitoneale posterioare a ligamentului larg ce acoper.ă chistuL, în ju-
rul anexei şi incizia ligamentului rotund,
Fig. 126. Incizia foiţei peritoneale posterioare a ligamentului la.rg este

terminată.
Chistul este eliberat prin disecţie atentă cu foarfeca închisă, de jur
....
Figura 126.
98 CHIRURGIA DE EXEREZĂ 99 EXTIRPAREA CHISTELOR OVARIENE INTRALIGAMENTARE
Fig. 127. Se excizează trompa, preferabil c9nic elin cornul uterin şi se

face hemostaza cornului uterin cu un fir de catgut 1 apltcat m U.
Fig. 128-129. Se eliberează polul inferior al chistului prin disecţie
-
atentă cu f2.qrfecele cu romuri boante.
Fig. 130. Chistul fiind extirpat şi hemostaza efectuată, se suturează

capgte1e ligamentulm rotund $1 :5e înrh'd - ita ostenoard it li amentului
J!E::.fl..cu un surjet de catgut 1, înfundîndu-se excesul de seroasă peritonea a
şi capetele suturate ale ligamentului rotu,!!d. -
La nevoiese lasă un tub de dren, dacă hemostaza nu este satisfă
cătoare.
Timpul 3 : inchiderea cavităţii abdominale.

100 CHIRURGIA DE EXEREZA
l REZECŢIA PARŢIALĂ DE OVAR ~
J, .~.
f Operatiakonstă
în,incizia a eliptică ova.rului.şi exc~ia
con!&g Q. zgnei
cu chiste multiple, urmată de refacerea ovarului printr-un fir continuu, he-
"'iTiOStâtic de catgut .
• Indi~
~te multip,le de ov~
- sindrom Stein-Li:iwenthal.
Pregătirea preoperotorie : cea obişnuită.
Preanestezio : cea obi·şnuită.
Anestezia: rahidiană cu xilină 4% 2cc.
<f!~nica~
Jimpul 1 : Deschiderea cavităţii abdominale prin incizia pfannenstiel.
Timpul 2 : Rezecţia parţială a ovarului.
Timpul 3 : Închiderea cavităţii abdominale după tehnica descrisă.
I
:~/
!
•
0/ LI / Fig. 131-132. După deschiderea şi izolarea cavităţii peritoneale-EL
ancorează uterul cu ir de nailon se eliberează avarul bolnav din aderen e
.-.-
-; Fig. 133-134. Se face hemostaza cu un fir de cat ut 1 trecut cu un ac
;Zi °I intestinal curb prin mar int e p agu, a mc m u ei, pentru a rea tza
-...J hemostaza. Ftrul se tracţioneaza e as lC, astfel ca să nu tqie ţesutul ovarian
foarte .l!agil; surJetul
.c----... __ se face mtrerupt pentru a invagina marginile plăgiÎ .
~
AI- Fig. 135. Dacă plaga rămasă este adîncă şi s-a realizat o cavitate cu
. i( pereţi subţiri, aceştia se pot invagina printr-un fir de surjet continuu, a
cărui pas este arătat schematlc m aceasta jtgura. -1
r\~a...~~
~
102 CHIRURGIA DE EXEREZĂ 103 S,iI,LPINGECTOMiA
o,..
~lJecialist
I"'OREI MONICA
SALPlNGECTOM1A 1 \ Medt(, Chin..,1;

Cod 868635
t. ~ ... ~-C-Qru-l~~~LL\fq
OJ t~so.
, ,... .je -:ţ,,~ Utk
t'" qlk~~
~f'
,"1U}~ih-( (,-,-'1
;.=
::.lbr; \A • e2.tlSO-..\ <li. ~
• "",,-~l
N\
~tJ4 c:!L. u
, + ~~\~~~C\~
----")lIP sarcină extrauterină, tubară complicată,
~ salpingită parenlchimatoasă În context cu o altă afecţiune,
~ salpingi~ă baci:lară.
Preanestezia : se administrează 100 mg mi,algin şi 0,5 mg atropină i,m.
cu 30 minute ÎnO'inte de operaţie.
Anestezia:
Fig1lrQ 136, ~\ 2..-\ QQ 6' td.\ \.\:;o..t-u~(

/ 1iWt~\ fAf'v"l-
Precauţii: La efectuarea salpingectomiei se va ţine cont de vasculari-
~zaţie : ::.:::ada utero-ovariană fiind foarte expusă În mezosalpi~x, la ligatură, pih
, el
\~~.
Ideci la interceptarea ci~cul'aţiei ovariene.
'i'!D Ti~1_: Laparotomie pfanneO'stiel sau mediană subombiHca'Iă În caz

de extremă urgenţă, cum este sarcina extrauterină comp,lkată sau în cazu-
rile unde intervenţia poate fi laborioasă (salpingita bacilară macro-Iezio-
naIă).
@ JimpuL? : salpingectomia propriu-zisă:
o JfTlPtJ/~: Inchiderea peretelui abdominal după tehnica obişnuită.
Fig. 136. Se prinde cu pensa în inimă trompa, se ridică, se trece un fir

d-e cat,mt prin_mezosalpinx cît mai aproape de (rampa Şl se llgatarea"â,
Se păstrează firul pe pensă de 'reper. ---:.:..-----
Fig. 137, Se pune al doilea fir de ligatură pe mezosalpinx. Dacăacesta

este ind~at, sînt necesare mai multe astfel de jlre. '.' Figii.ra 137,
Figura 140.
ee! \0 1Z(j{)7
\ ANEXECTOMI;:-\
_~J>a=_
Operaţia constă iA obloţio trompei şi o ovarului in totalitate.
Indicaţii:
- ehi-st dermoid de ovar cu salpingită parenchimatoasă,
- solpingo-ovarită hacilară,
- -abces tuho-ovarian.
- degenerescenţăchistică de ovar asociată cu leziuni solpingiene.
Preanestezia: se administrează 100 mg miolgin şi O.5mg otropină i.m.
cu 30 minuteJnainte de intervenţie.
Anestezia' : .el • Figura 142.
S~UVJ(o.. Q) ..ţ1::>q~c....,
- rahidiană cu xilină 4% 2cc.,
- generală prin 1.0.T.. atunci cind se prevede o operaţie laborioasă. ~ f>\~ ct>Wţ. ~ ~I
Tehnica operatorie:
Dificultăţi: Dificu-ltăţile pot apărea la liza aderenţelor şi luxareo one-
f"VV<: lJ!Uf ~ Co f\.\ ~II\..
xei -În cîmpul operator. Atenţie la lezarea pediculilor vasculari şi a colonului'
'sigmoidian In p<lrtea stingă. La decolarea profundă din Douglos exi-stă ris-
cul de depolisare şi deschidere a recto-sigmoidului şi de lezare o ureterului,
mai ales În tumorile anexiale intra-lig-amentare.
Tehnica:
Timpul 1 : Celiotomio pfannenstiel sau mediană subombilicală.
-- -
Timpul 2 : Extirparea În bloc a trompei şi ovarului.
AI J. Fig. !41. se. l,igaturează pediculullombo-o,-'arian cu două fire de nailon

St se sectwneaza.
zi J Fig.' 142. Se secţionează

cu foarfeca foita anter:ară a mezosalpinxului
pînă la nivelul cornului uterin.
31 -.J
fină
Fig. 143. Se secţion;~ză cu foarfeca foita posterioară a mezoovarului
la nivelul uteTului.
1J.,/\J Fig. H~. Se liqaturează ligamentul.utero-ovarian cu fir de catgut, după

care se secţwneaza. --:,----'------------
4~~~ te ..t;~I14.(
u.t-ero-oVo~
109 ANEXECTOMIA
"5/ vtig.
.. se asigură
145-146. Se excizează conic porţiunea intramurală a trompei
hemostaza cornului uterin cu fire de catgut invaginante.
şi
t;;;' ]47. Se peritonizează cu surjet de catgut 1, astfel c Ugaturile pe-

IJFig.
"iic"uZului lomoo-ovarian şi utero-ovarian să rămînă subseros.
Timpul 3 : Inchiderea peretelui abdominal după toaleta cavităţii peri-

:toneale.
-;@)
-J
\
.'
Figura 147.
110 CHIRURGIA DE EXEREZĂ MIOMECTOMIA
111
MIOMECTOMIA
Operaţia constă În incizia peretelui ulerin şi extirpa rea nodulului fibra-

malos.
Indicaţii: nodul fibromatos subseros sau intramuml la femei tinere.
Precauţii: Pentru o hemostază optimă se vor aplica fire luros În slra-
iul Il.
Tehnica operatorie:
Timpul 1 : Celiotomie pfannenstiel.
Timpul 2 : Extirparea nodu/ului miomatos.
Timpul 3 : Refacerea peretelui abdominal.
Fig. 148. Se face o incizie liniară a peretelui uterin deasupra miomului.

Dacă miomul este mare, se excizează eliptic într-o zonă cît mai avasculară.
Fig. 149. Nodulul jibromatos este prins cu pensa de/sau Musseaux şi

se enuclează cu foarfeca boantă închisă, în planul de clivaj, secţio
nîndu-se eventualele travee musculare şi vase care se pensează şi li-
gaturează.
Fig. 150. Se reface peretele uterin cu ajutorul a două straturi de fire

.izolate de catgut 2; primul strat de fire este musculo-muscular profund.
Fig. 151. Al doilea strat de fire izolate de catgut 2 sînt fire tip Luros
·cu care se înfundă marginile plăgii, peritonizîndu-se totodată. Schema lor
de aplicare este arătată alăturat. Figura 150. Figura 151.
112 CHIRURGIA DE EXEREZĂ EXTIRPAREA FIBROAMELOR INTRALIGAMENTARE
113
EXTIRPAREA FIBROAMEtOR INTRALIGAMENTARE
Dezvoltarea intraligamentară a unor fi,broame sau chiste ridică uneori:

probleme de tehnică deosebite, deoarece tumora modifică rapoartele ana-
tomice.
Pericolul îl constituie lezarea ureterului şi asigurarea hemostazei.
Tehnica operotorie :
1. Extirparea fibroame/or intra/igamentare care au evoluat supraureteraf
se face prin deschidereo foiţei ligamentului larg Între l-igamentul rotund şi:
trompă, uneori cu secţionarea ligamentului rotund, prinderea fibromului cu
pensa tire-balle şi extirparea lui prin decolare În planul de clivaj. Dacă
fibromul este mare, odată cu secţionarea ligamentului rotund se secţionează
foiţa anterioară a ligamentului larg, printr-o incizie longitudinolă, paralelă'
cu marginea uterului, la cîţiva centimetri de el. La decolarea posterioară se-
va avea grijă de proximitateo ureterului. După hemostaza riguroasă se su- Figura 152.
turează capetele ligamentului rotund şi se Închide peritoneul cu surjet de,
catgut 1, înfundînd capetele ligaturate.
Il. Extirparea fibrom ului ir.traligamentar care a evoluat suburetera/.
Timpul 1 : Deschiderea cavităţii abdominale.
Timpul 2 : Extirparea fibromului.
Fig. 152. După incizia peretelui abdominal şi izolarea cavităţii peri-

toneale, se evidenţiază pe faţa posterioară a ligamentului larg, fibromur
dezvoltat în baza ligamentului larg şi care împinge ureterul în sus.
Fig. 153. Ligamentul rotund este ligaturat cu două fire de nailon. Se

vede fibromul, în baza ligamentului larg, cum ridică ureterul sub foita an-
terioară a Ugamentului larg. Figura 153.
114 CHiRURGIA DE EXEREZĂ 115 EXT1RP/\REA FIBROAMELOR INTRALIGAiVlENT."-.RE
154 Ligamentul TOtWkt' L t: nat

eSie sec,io, " ,si se incizează foiţa ante-
1 ' 12 cUiva c:ntl-
Fig,a l;game7'tului
?,loClrcl. , , larg paralel cu morguwo uteru UL, <. ,
metri.
155 Ureterul este raentLJlc:.~,!

' ,
' .. " r ' ,'medial
'~" r:f f'brori'ul este prins c u penastfel
ti?'o-
0n "
cuc. ~.
ca
' " "d:'ecat Sl'O urete?', posoe.lOr ŞL ~:
Y';a
t t ŞL sLi~,
"'5' , . t'
"ulle tTC!ctionat mClLnGe
d" ' • foL'ta poste>rioara a lLgamen
l' ,
l.-
erlOr odata cu J " '
Se d1seea, apOL, fibrorr:ul, late mI de vase e man ŞI
v , ,
urcterul
lui larg şieste în epar,
vasele a po"
,ute,rme,
apoi inferior, extLrr:mdu-I, t' tractiunea uterului în sus ş~ spre ~artea
opusaAjutorul menţme con muu 's e face o homostază
~ cu aJ'utorul ,firului de ancorare, _ nguroasa,
01 sectionate ale ligamentului ro·

Fig 156-157, Se sutureaza c.apett~ e, ard a ligamentului larg cu sur-
~
tund 'se închL'd e f OL,'t a p

eritoneala an eno ' 1 d se
jet d; catgut 1, ,înfundînd capete e Ig aturate , precum S1
si . 1 l' , excesu e _
roasă peritoneala.
Timpul 3: inchiderea covităţii abdominale după tehnica obişnuită.
FigUTa 154, Figura 155.
Figura 156, FiguTa 157,

116 CHIRURGIA DE EXEREZĂ 117 HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ INTERANEXIALĂ CU SUSPENDAREA BONTULUI
HIS ERE SUBTOTALĂ INT

cu SUSP NDAREA BONTULUI UTERIN
(PROCEDEU M. TEODORES
t·~
ImPliCărXt1rl?are~-:-teru..L;)c~~"serVjn.9..~e,
Indicaţi: ~
colul
~--="
~~tm._ ~.
- fibromul uterin sau polifi.bromatoza uterină la femei sub 45 ani.

Condiţii:
- colul să fie fără leziuni,
- examenul radiologic, H.S.G. şi chiuretajul bioptic să nu pună suspi-
ciunea de malignitate.
Tehnică:
- Timpul 1 : celotomia pfannenstiel. După izolarea şi inventarierea
tcavităţii pelvine se prinde uterul cu o pensă tire-balle de care se tracţio-
1nează in sus. ~---~
Timpul 2 (Iigatura pediculilo
A. . Fig. 158-159. Se pune pensă pe pediculi uşor oblic de la 2 cm de cor-

~ nul uterin pînă la marginea uterului, prinzînd rt'!mpa, liga~1tul rotund,
"î7gamentul utero-ov~. - ~- ~
C> Fig. 160. Se secţi~ă cu foarfeca pediculul respectiv pe ambele părţi.
CI Fig. 161. Se nepsează, sectipnează şi ligaturează vasele uterine la 2 cm
.}e i71"se.rJia:~aseIQ(!sei pentoneaLe, prevez!cale pe ambele parh.-'~-
Fig. 162. Se începe ligaturarea pediculului tubo-rotundo-utero-ovarian

cu o ligatură cu catgut în opt, care se păstrează într-o pensă de reper. În-
crucişarea fire lor se face transfixiant prin ligamentul utero-ovarian.
118 CHIRURGiA DE EXEREZĂ 119 HISTERECTOMIA SUBTOTALiI INTERANEXIALĂ CU SUSPENDAREA BONTULUI
Fig. 163 . .Mult mă1'it, modul de aplicare a firului de catgut în opt,

u pl Je.'-it pe pediculuZ t'Ll bO-TO~ undo-utero-ovarian.
-----r3
__ Timpul 3 : incizia
® (?,\
conică a uteru/~
. Fig. 164-165-166. Cu bisturiul se face o inctz.e circulară
?Jj"că a lIf@r1J7Zlj la 1 cm de inserţia peritoneului prevezical pe istm, aji'l1i=
si co-
gindu-se pina aproape de ori lei "n er u U1. zn ractică o

hisîereetomie supraistmică, inC1zw se aee maL sus. 0e asigură hemostaza
prin ligaturi cu catgut subţire zero a eventualilor ramuri ale arterei ute-
r rine eare singerează în grosimea miometrului.
/
Figura 163. I'V ~/
. I
! III I
! ,1,',":
./ \
(~:i~ U'\c\~~'\:i~m~~ru\,-_,( d,ţ>~\",

"'CA) CO\ t)\ \
di~,"~c:{u\.",~
120 CHIRURGIA DE EXEREZĂ 121 HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ INTERANEXIALĂ CU SUSPENDAREA BONTULUI
• Timpul 4 ; închiderea tranşei uterine.
Acest timp realizează:

1\ •
V Împiedicarea prolabării bontului ;
..J ) • reducerea suprafeţei sÎngerÎnde şi evitarea aderenţelor ;
~ (II) menţinerea formei normale a uterului şi a staticiipelvine ;
•În histerectomia supraistmică şi fundică, menţinerea funcţiei men-
1
st uale. -

Fig. 167-163. Ilustreaz mărit modul de aplicare a firelor.
Fig. 169. Prezintă ·schematic modul de aplicare a celo 6 ftre Se folo-

seştecatgut nr. 3 şi un ac corespunzător. Fiecare ir se lasă at pe cîte
o pensă de reper. Firele se leagă la urmă într-o anumt a or me.
Aplicarea primelor trei fire se f{lce În felul următor: primul Wse Începe
~tepÎnd cu acul la nivelul feţei posterioare a bontului uterin În dreptul unui
.1.!J;lament utero-sacrat;.trecînd prin~{l posterioară a tranşei uterine se
iese În plin ţesut!proape de fundul tranşei de secţiune. Se ancorează pedj-
cuiul superior În afara firului de ligatură pus anterior pe_9cesta, apoi se_
pătrunde cu acul În partea anterioară a tmnşei de secţiune aproape de
fundul ei şi se iese pe faţa anterioară a bontului aproape de marginea lui.
z... I doilea fir asemănator se pune pe partea stîngă. .:..
3 Al treilea fi~e aplkă Între primele d..;:?.uă la mijlocul oontului, treCÎnd
'" el peste orificiul intern al calului (SCIU al cavităţii uterine) pe care ÎI sare,
_ fără q pătrUjide În el. ~ tA.:\ -
Urmează aplicarea celui de-al pa~a fir cu care se ancorează cape-
..,.....--:-.....:....,.,.--r:'--;-;-~. -'"
.J..ele c~ doi p~icu·li superiori suturaţi cu firul În 8, se leagă şise trec apoi
firele prin buzele secţiunii uterine lingă ~ul nr. 3. S! trec În mod asemănă
tor prin buzele secţiunii şi capetele firelor de ligatură În 8 a pediculilar su-
periori (notaţi A şi B).
legarea fir~se face În ordinea următoare: 4-A-B-1-2-3. Figura 169.
HiSTERECTOM1A SUBTOTALĂ INTERANEXIALĂ cu SUSPENDAREA BONTULUI
CHIRURGIA DE EXEREZĂ
î23
122
Timpul 5 : peritonizarea.
Fig. 170. Se prinde cu pensa şi se secţionează şi decolează cu foarfeca

transversal peritoneul deasupra vezicii. I
Fig. 171. Se face o peritonizo;e contiTwă cu fir de catgut nr. 1, adunînd

peritoneul decolat pînâTâ faţa postenoara a bU/UuZui, acape; indu l.
[.(. ~ u.. u...tLd:.

-\- de ~\o..(~a
~~~~
(c --p <Z1f1+-o VrE-u \L41 Figura 170.
~?n1u~~ -V.LJ
4l1J .--- c:J:q \1'ţ\~~
1'20 \ C\ t"fCA r-e
f u1 u.e ~ e_ c~v1+ ~ ~
@' ~'.\-1 e.. ~u..c>\~~
.,...--- ( 3' c.~-~~'\
.~ -- L.124 'aM ~p r ..t.;< .
(
124 CHIRURGIA DE EXEREZA HISTER CTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ CU ANEXECTOMIE BILATERALĂ _
125
- 1,lf)(.oLv\f'.a L{W1)\~ -t- ~.Q.}9f" d ...u.-( ..f.(.uJ·.•~J JqcU
Timpul 2 : Efectuarea contro/ulUi oncologie al ca"vităţii abdominale,
.r~ERECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ_ ~a cavităţii ee'l:yine de c~\lit~ea 'Pe'ritoneală (cu ajuto~a trei c~ri
~ CU ANEXECTOMIE BILATERALĂ ~n, bolnavG·fii·nd În poziţie TrenJelen6'Gfg), inv~rierea leziunilor or-
(MODIFICATĂ M. TEODORESCU) ganelor din pelvis. Această ultimă manevră se face prin introducerea mîinii
stîngi Î~, îmbrăcată numai În mănuşă de cauciuc şi ext~~~~--
•• t>et:- îor din fundul d; sac Douglas cu ajutorul 3egetelor, printr-o manevră ae
~~implică
rel~elor. •
Indicaţii: ~
extirporea În totalitate a uterului, calului uterin, ova-
~ l luxare de jos În sus, fă-C.ut~ cu "blînd';ţe şi dUBă ce se desprind eventualel..:
aderente. Dacă există aderente intime de organele din jur, ele vor fi dise-
~ foarfeZcT~t~~ aprc;pTâTde-organ~nitale.
vor ngatura cu catgut fin toate punctele sÎngerÎnQe.
5;
polifibromatoza uterină la femeile peste 45 de ani, Se aplică o pensă Musseaux ~dul uterului, pentru a tracţiona cu
fibromul uterin cu displazie de col la femeile peste 45 de ani, ea si a verifica mobilitatea uterului.'Se introduce' un izolator În fundul de
degenerescenţa chistică a ovarelor la femeile peste 45 de ani, sac 'Douglas şi sefixează cu o spatulă metalică, curbă, ma~~---
'cancerul de corp uterin, - ~ .1 impul 3 Ligatura pediculilor superior!şi anexectomia .•
cancerul de col uterin stadiul O, 0
- leziuni asociate ale trompelor, ovarelor şi calului la femeiie peste 45 172. In timp ce ajutorul tracţionează cu mîna dreaptă de pensa
'.F\g.
de ani,
;: Musseaux uterul spre partea stîngă a bolnavei, întinzînd ligamentele
-u~erul fibromotos sÎngerÎnd În menopauză, I drepte, chirurgul ridică cu pensa ligamentul lombo-ovarian drept şi aplică
- fobia cancerului la femeile peste 45 de ani, prezentînd alte afecţiuni I două ligaturi cu nailon nr. 5 la dista71Ij;ă de 1 cm una de alta. Aceste liga-
benigne ale uterului.
I turi se aplică după caz: fie la 5 cm de peretele pelvin, fie chiar lîngă pe-
. rete. (cu grija de a nu leza ureteful) în cazurile de cmicerde corp uterin:
Pregătirea preoperatorie : Firele se lasă lungi, prinse într-o pensă de reper.
a) Pregătirea generală: Î,ncepe cu 24 de ore Înaintea operaţiei cu re- \
-"'"
gimul hidric. În seara premer~ă~.9peraţiei se clismează bolnava şi se
rade zona pubia'nă. Se administrează un somnifer.
--~-
~ operat~i
-
b) Pregătirea locală: se face dezinfectia vaginului cu ajutorul unui
!,9mpon Înmuiat În soluţie antiseptic~~dus În vagin cu 3 zile Înaintecre-
scM"ni5at zilnic. -- -------
\ e/ f .
, '--"-
--:sesondează vezica urinară Înainte de operaţie, cu sondă Pezzer potri-
~ vită, ca~e se las6 pe loc -încă trei zile postoperatof.'"
Preanestezia: se administrează 100 mg Mialgin şi 0,5 mg Atropină i.m.
Anestezia: de preferat este anestezia generală prin I.O.T. cu Fiuotan.
Se poate opera şi sub rahianestezie potenţată dacă bolnava nu este
obeză, nu a mai suferit operaţii În pelvis şi dacă chirurgul posedă ÎndemÎ-
narea necesară pentru a realiz'a o operaţie rapidă.
Tehnica operatorie
Precauţii: la extirparea colului este necesară o atenţie deosebită pen-
tru realizarea unei hemostaze îngrijite, deoarece athitedonia vascu!ară
utero-cervico-vaginaIă poate ridica probleme.
- Timpul 1 : Deschiderea cavităţii abdominale după tehnica Pfannen-
stiei sau prin celiotomie mediană subombilicală.
, . Figura 172. /
126 CHIRURGIA DE EXEREZĂ 127 H!SŢ~RECTO,'v1IA TOTALĂ SIMPLA CU ANEXECTOMIE BILATERALĂ
., Fig. 173. Se aplică

în mod similar o liga tură pe ligamentul rotund la
3 cm de cornuluterin. _ ..
,. .. Aceleaşi manevre se execută şi de partea stîngă .
: . aY'ig. ~e secţionează
'> ".'-
.. Fig. 174. Se aplică de ambele părţi cîte o pensă, razant cu uteTul şi care
prinde împreună ligamentul rotund, tTOmpa şi ligamentul utero-oc'arian.
~~
cu ;oarfeca, întîi ligamentul {QtV/I:â
gament1.o1~ i;~bo-ovarian între pensă şi ligaturi, de! ambe e parţi.
'~"'i.;ig:l~~a1~ea Zigm;'Le7l;tu!'y:isepaTat
larg~.~~)ace pînă ~1~"a'p:opierea.
şi
pa.-
apoi IL-
. ,
checulluvasculaT uteTm, secţwnznd fLecare jmţa

a LLgamentulm.
Figura ~
't(~'j
."l'~'" ~\ ·,~t .re..
'-
129 HISTERECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ CU ANEXECTOMIE BILATERALĂ
12~ CHIRURGIA DE EXEREZĂ ....•
• - Ti W,DeCOl-~neUIUienterior şi Iigatura ligamentelor

utero-sac~~·iY ~-
V/ - . ~i; 6J}Se tŢacţionează uterul spre stînga, apoi spre dreapta bolna-
ta ve~, ~n. ttmp .ce cht'!urgul prinde per~toneul de..E..e lata anterioară a uteru-
~u t zI ~ecţwneaza. la_l cm de margmea vezicii urinare, decolîndu-l de pe.
şi~l uterzn. ---
"J f";;~,·~.(27~~ Se ~uă d~olarea peritoneului şi a vezicii. de pe istmul
. . , ~ aJutorul unui tampon przns m pensa, zmpingînau-l în jo·",S',.....- -
-
-G l~.. c, wneaza uterul spre simtiza pubiană si se aplică două
,gaturz pe tgarrl;er:tele ute,ro-s7iCjji1e, avînd grijă să nu lezăm uterul folo-
J ... smd un ac de marzme medte şi catgut nr, 3. Firele se taie, '
131
Fig. 180-181. Cu foarfecele curb cu vîrfuri boante se secţionează

t"'\ ..!itoneul
\.-:~ faţa
de pe postenoara a cOlulUl uf::in.
pe-
deasupra ligaturilor utero-sacrate şi se continuă deColarea aces-
-tbj~_ -ţ ~'_)1
~~e pachetelor vascu/ar~~t~rine 1 ervico-vaJ;=-+-
Fig. 182. Se eliberează prin disecţie pachetul vascular uteri17J de ţesu
tul celular înconjurător.
Fig. 183. Se aplică o pensă curbă, tare, cu dinţi, pe pachetul vascular

uterin drept, orientînd-o într--.un unghi de 45° faţă de- corpul uterului si "7
verificînd pe faţa anterioară şi cea posterioa;:zrsă nu se prindă din ţesutull
uterin. Se secţionează apoi c-u foarfeca pachetul vasc-ular prins în pensă.
Figura 183
J32 CHIRURGIA DE EXEREZĂ î33 rliSTERECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ CU ANEXECTOMIE BILATERALĂ
.. Fig. 184-185. Se aplică cu un ac de mărime medie un fir de catgut

nr. 3, sub vîrful pensei, dinapoi inainte, razant cu uterul şi protejînd vezica
prin îndepărtare cu pensa de către ajutor. Ligatura se face de către chi-
rurg în timp ce ajutorul orientează pensa răsucind-o cu 30 c spre planul
median, fără a tracţiona de ea (în chenar).
Aceleaşi manevre se fac şi de partea stingă, repetîndu-se in cazul unei
vascularizaţii complexe, col mai lung.
Fig.ff86.1;'e continuă decolarea vezicii de pe col cu ajutorul unui tam-

J •
pon prin'siirpensă. .-- .- - -
--
Figura 185.
.
CHIRURGIA DE EX[REZĂ
Fig. 187~188. Se aplică o pensii dreaptă, tare, cu dinţi, pe.;gachetd

vascular cer-uico-l'o0'inal cirept, ra:wnt la marginea col ului, pe o aclîi1ci,;i':
de 2cm, Ven)Icmtl pe fara anterioară şi pe cea posterioară, în timp ce a}u.-
torul protejează vezi~'a indepartind-o cn pensa. Se se~ţionează apoi cu
!rarfeea ţesutul prins in pensă,
• Fig. 189. Se ap(ică cu un ac de mărime mijlocie un fir de catgut nI'. 3,

sub vîrful pensei, dinapoi înainte, razant cu colul şi protejînd vezica pl'in
îndepiirtare cu pensa de cah'i!i1:jutor. iJlgatura se lece de catre chiTlLTg în
timp ce ajUtorul orientează pensa răsucind-o cu 30° spre planul median,
fără a tracţiona de ea. Ligatura trebJiie astfel j'ăwtă încît să cuprindă Con-
tul pachen.lliâ vascular cmtenor LtgCLWTai. "F zrul se tdie.
- Aceleaşi manevre se fac şi pe partea stîngă.
Figura 189.
136 CHIRURGIA DE EXEREZĂ 137 HISTERECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ CU ANEXECTOMIE BILATERALĂ
~i extirparea uterului,
• <------ \J.
- Timpul 6 : Deschiderea
---.
Fig. 190. Tracţionînd de uter în sus se completează decolarea cu foar-
feca anterior şr..E..0ste;!or, evidenţiindu-se pereţii ~'aginul'i1L, care au o~
toate sidefie. Se pnn peret!".!:s.JJJ]J;.e.IWr al Vililln'lflui cu o 12ensă, sub cQl.â
se deschide vaginul cu Joarfeca printr-o incizie circulară la 0,5-1 cm sub
iJ1.§EItia 171L:p~ Pe măsură ce se face incizia se pun pe marginea tran-
şei vaginale pense, cu dinţi astfel: două anterior, două posterior şi cîte una
în colţurile laterale ale tranşei. ' -
Fig. 191. Pentru a uşura secţionarea peretelui posterior al vagin71ZuÎ

se prinde colul cu o pensă Pozzi de care se tracţionează.
Fig. 192[DuPă' îndepărtarea u~~Zui e introduc în 1]5lgin trei tam,.;;,

poane care se vor scoate a s îrsitul o eratiei rin vulvă.
G( Figura 191.
--
Cb\-t~! (', 6~00 ~
)
--
2~
Figura
HISTERECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ CU ANEXECTOMIE BILATERALĂ
CHiRURGIA DE EXEREZĂ
e
138
=--'
~7 . As;~.~~~~e._a..il:~5:stazei\şi in~hiderea Ir~nşe~.v.af]~.~~!e. _
r--
I
Fig. 193-194. Se aplică cîte o liga tură cu catgut 3 la fi2care colţ al \
l;aginu[ui, zntîi la d~ta, începind pe peretele anterior dinăuntruŞrTer I
mtr!znl1 pe peretele posterior dinafară, astfiH ~ nodul uflawrii să fie Făcut
î7~ inlerjoml vaqinl1lui. Firul trecut ?tupă pensa din colţu1 vaginubi 1Ja il1:'
globa şi bontul vascular cervico-vaginal (în chenar). Pensa se swa,e după
I
sdingerea prm'iUlm nod. Pt1'd se tate.
Fig. 195-196. Hemostaza tranşei vaginale se asigură print7'-o perito-

nizare cu un fir co§tinuu de catgut 2, care mcepe la dr@pta, trece prin
P eretere vaginal anterwr, pentoneul 2ui:ta-vezicaI, foiţa anterioară a li~
mentu ' bontul ligamentului rotund drep'f s1; înu:nele situatii bQlllli.'
igamentului 1 ,bo-ovarian drev~, foita osterioară a li amentului laTg, pe-
ltoneulşi peretele vagm 1 post;;ior, apToqpe e liqatura utero-sacratelor,-
"S"e 1~7~~lI!ly-se 2ont~(se lasă capătul scurt al firului
pe o pensă de reper.:. -
Figura 195.
141 HISTERECTOMiA TOTALĂ SIMPLĂ CU ANEXECTOMIE BILATERALĂ
Fig. 197. Se continuă îllsăilarea marginii anterioare a tranşei ?:aginale

şi a peritoneului pînă la unghilll sting al secţiunii, timp în care ajutorul
tracţiollează continuu pe fir şi scoate treptat pensele. Se împiedică apoi
firul.
Fig. 198. Se continuă însăilaTea 17wTginii peritoneului şi a bonturiloT

ligamentelor stîngi în mod similar ca la dreapta. Se împiedică apoi firul.
Fig. 199. PeritonizaTea continuă pe peretele posteTior al vaginului, fi-

Tul cuprinzînd bonturile ligamentelor utero-sacrate. Se leagă de capătul
SCUTt reperat şi se taie firul.
Fig. 200. In cazul în care vaginul este larg şi deschis, se închide cu

1-2 fiTe izolate care apropie măi"gi1lile t7UnşeL.

HISTERECTOr,;J!A TOTALĂ SIMPLĂ CU ANEXECTOMIE BILATERALĂ
143
142 CHIRURG!A DE EXEREZĂ
Fig. 201-202TPeritoni~ JdoWl porneşte de la Tiqamel1tl!L~()~71b')

I
!!.;:!!2ian _c!!.t;'f!t, acoperind:.îhlie.;;ga tranşe 'caginală şi se tennin1Ila
lzgl'lmentulw lombo-ovarzan stmg.
,.----_-. ""--,~~~
,--"'-~~=
-.----..--.-~.,"'
Fig. 203. 1n cazul în care 1).Q}1i;J!ril~ligp.menteIQr lombo QQ!;l.7jen2 sint

nivelul
'Jrea scurte şi nu pot fi apropiate, prima peritonizare se face fără a prinde
D
în flr ligamentul Jom50-ovarlan dre. pt, fă1,ţ a. posterzMrt'! a ligamentulw larg
ş' peritoneul ele lîngă ligamentuf"'iTtero-sacrat.
_""__ :_H_ __
~-
- -.
-'-'~'-'~'"--
_
.\'
\
Figura 201. Figura 202
Figura 203.
145 HISTERECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ CU ANEXECTOMIE BILATERALĂ
Fig. 204, Prima peritonizare şi ancorarea părţii anterioare cu cea poste-
rioară a tranşei vaginale a fost e jectuată.
Fig. 205~206, iJ,....c;W... a peritoni;;;are se--jaGe-~uu;Qntinuă in[un-

dînd bontoole ligamentelor lombo-ovariene. --
n cazul în care exiSfâ depolisăTi întinse ale fundului de sac Douglas
sau ţesuturile ,fînt scleroilJ.!! sînger0:!:.de şi peritonizarea nu se poate face
cOTespunzăJ:Er, se recurge la peritomzarea s!gmoido-vezicală şi drenai
,va9inal. -
- Timpul 8 : Tca/eta cavităţii peritcneale, scoaterea cîmpurilor şi Închi-

,derea peritoneului şi ;; peretelui abdominal. -------,
~-="C ~ ce ,coal"~;o p
(~~ y1~\k)
Figura 204,

146 CHIRURGIA DE EXEREZĂ 147 HISTERECTOMIA TOTALĂ LĂRGITĂ PE CALE ABDOMINALĂ
numai cu mănuşe de cauciuc. Degetele 2-5 a mîinii drepte introduse În

HISTERECTOMIA TOTALĂ LĂRGITĂ PE CALE ABDOMINALĂ Dauglas ridică ovarele şi uterul În sus, în timp ce policele, apl.icat pe faţa
(MODIFICATĂ M. TEODORESCU) anterioară a uterului, ÎI prinde ca Într-o pensă. Indexul mîinii stîngi pal-
pează parametrele, vezica, colul pe planul degetelor mîinii drepte introduse
in fundul de sac Douglas.
Se desfac eventualele aderenţe ale anexelor În fundul de sac Douglas
Operaţie constă În extirparea În monob!oc a anexelor, uterului, co,lului după tehnica cunoscută: cu foarfeca boantă spre organele genitale, liga-
şi a treimii superioare a vaginului Împreună cu ţesutul conjunctiv periulerin turÎndu-se aderenţele care singerează.
şi cu staţiile ganglionare 1 şi 2 ale colului uterin, pentru o Împiedica disemi-
Se face apoi controlul oncologie al organelor din abdomen: cu mîna
narea malignă intraoperatorie.
îmbrăcată numai În mănuşe de cauciuc se palpează organele abdominale
Indicaţii: pînă la diafragm : colonul ascendent, transvers, ficatul, stomacul, splina,
- cancerul de col uterin stadiul I şi II, pancreasul, mezenterul, colonul descendent, sigma.
- cancerul endo-cervi'cal. După efectuarea bilanţului se va hotărî dacă operaţia va fi radicală,
Condiţii: paleativă sau se va renunţa la ea. Orice tentativă este inutilă dacă uterul
- operaţia se face la o lună după cobalto- şi roentgenterapie. este fixat Într-un proces polimitotic care se Întinde lateral pînă la peretele
Pregătirea preoperatorie : este cea obişnuită; se insistă asupra asep- pelvin, anterior la vezică sau posterior la rect sau există metastaze palpa-
tizării vaginului (vezi capitolul Histeroctomia totală simplă). bile in alte organe abdominale, cum este ficatul sau ganglionii lomboaortici.
După ce s-a decis operaţia, se face izolarea cavităţii abdominale după
Preanestezia: se administrează 100 mg Mialgin şi 0,5 mg Atropină cu
tehnica descrisă.
30 minute Înainte de intervenţie.
Anestezia: Întotdeauna generală prin I.O,T.
Tehnica operaţiei:
Dificultăţi:
- la subiectele grase disecţia parametrelor se face cu oarecare difi-
cultate ;
- lezarea ureterelor este un incident frecvent la Începători;
- uneori există dificultăţi de decolare şi hemostază ca o consecinţă a
preiradierii sau a unor procese inHamatorii vechi;
- disecţia În fosa obturatorie ridică probleme de hemcstază ;
-limfadenectomia În unele cazuri este greu de făcut datorită aderen-
ţelor la marile vase (În special a ganglionului Peisser- Toma lonescu-Leveuf
la vena iliacă externă).
Tehnica:
- Timpul 1 : Celiotomia mediană subombilica/ă.
- Timpul 2 : Inventarierea leziunilor În pelvis şi efectuarea contro/ului
oncologie al cavităţii abdominale.
După deschiderea peretelui abdominal se aplică un depărtător Collin
şi se face controlul organelor genitale interne. Primul gest este aprecierea
mobilităţii uterului, situaţia parametrelor, a ligamentelor utero-sacrate, a
vezicii şi a rectului. Această manevră se face cu degetele mîinii, Îmbrăcate
149 HISTERECTOMIA TOTALA LARGITA PE CALE ABDOMINALA
Timpul 3 : Ligatura pediculilor superiori, extirparea anexelor, incizia

şi decolarea peritoneului de pe uter.
Fig. 207. Se prinde în două pense tari, bilateral, razant cu uteTul liga-
mentul Totund, trompa şi ligamentul uteTo-ovaTian. Cu aceste pense se
face tmcţiunea uterului.
Fig. 208. Se tracţionează uterul în sus şi la stînga, se aplică două liga-

tlLTi cu nailon nr. 5 pe ligamentul lombo-ovarian, cît mai aproape de pere-
tele pelvin, cu grijă de a nu leza vasele maTi şi ureterul (prin transparenţa
ligamentului larg).
Fig. 209. Se aplică

în mod similar o ligatură pe ligamentul rotund la
jumătatea distanţei între uter şi peretele pelvin. Ligamentul rotund con-
ţine puţine vase limfatice, metastazele la acest nivel fiind excepţionale.
Fig. 210. Se extirpă anexele, deschizînd parametrele.
Linia punctată marchează locul unde seroasa peritoneală va fi incizată.

Fig. 211. Secţiona7'ea ligameniului la7'g se face pînă în opropierea. pa-

chet ului vascular uterin, secţionînd separat fiecare foiţă a ligament ului.
Fig. 212. Se prinde cu pensa peritoneul fundului de sa.c vezico-ute7'in,

se 7'idică în sus şi se pătrunde cu foarfeca boantă sub seroasă; se trage
foarfeca deschizînd-o, realizîndu-se astfel o primă decolare a peritoneulliÎ.
Aceeaşi manevră se foce şi de portea stîngă. Se incizează apoi peritoneul la
2 cm de vezică.
Fig. 213. Se decolează vezica de pe uter, prin împingere în jos cu un

tampon montat în pensă.
Fig, 214. Se secţionează în continuare foiţa posterioară a ligamentului

larg şi peritoneul posterior sub inserţia ligamentelor utero-sacrate pe uter,
în fundul de sac Douglas, sub istmul uterin, la nivelul colului, unde peri-
toneul se decolează UŞ07'.

152 CHIRURGIA DE EXEREZĂ 153 HiSTEREGOMIA TOTALĂ LĂRGITĂ PE CALE ABDOMINALĂ
Timpul 4 : Limfadenectomia staţiilor ganglion are I şi II.
Fig. 215. Se deschide larg parametrul fie cu cele două indexuri, fie cu
pensa şi foarfeca închise.
Fig. 216. Se identifică porţiunea superioarăa ureterului pelvin şi se
disecă pînă intră sub pediculul supraureteral. Ureterul rămîne aderent de
foiţa posterioară a ligamentului larg.
Fig. 217. Ţesutul limfatic este disecat cu foarfeca boantă începînd

dinafara arterei iliace externe, de-a lungul ei, înainte şi înăuntrul arterei,
astfel ca muşchiul psoas şi vasele să rămînă descoperite. Disecţia se face
cu atenţie, dinafară înăuntru, legîndu-se toate vasele mici, arteriale şi ve-
nule. O atenţie deosebită la disecţia ţesuturilor de pe vena iliacă externă,
la care pot să adere.
( Fig. 218. Se continuă extirparea ţesutului gras şi limfoganglionar din

josa obturatorie, unde apare în cîmpul operator nervul obturator. Decola-
rea se va face digital, în special la femeile grase. Evidarea fosei obtura-
toare pînă la plexul pediculului subureteralse va face cu multă grijă, deoa-
rece insistenta la acest nivel poate determina hemoragii grave prin rupe-
rea plexului venos.
Ganglionul obturator Peisser-Toma Ionescu-Leveuf se află între 'ITwr-
ginea inferioară a venei iliace externe, arcada femurală şi nervul obturator, Figura 215, Figura 216.

154 CHiRURGIA DE EXEREZĂ 155 HISTERECTOMIA TOTALĂ LĂRGITĂ PE CALE ABDOMINALĂ
Fig. 219. Se separă ţesutul gras de arcada jemmală pînă la inelul CTU-
rai, cu atenţie, să nu se lezeze o venă tributară venei iliace externe şi care
vine paralel cu arcada crumlă dinspre vezică.
Săgeata din figură amtă că disecţia de la bifurcaţia arterei iliace pri-
mitive se face cu minuţiozitate şi grijă, deoaTece la acest nivel sînt multipli
ganglioni: cel mai impoTtant este ganglionul Cuneo-MaTcille.
Fig. 220-221. Se disecă lLTetenLl la locul pătrunderii lui în parametru.
Figura 219.

157 HISTERECTOMIA TOTALĂ LĂRGITĂ PE CALE ABDOMINALĂ
Timpul 5 : Ligatura şi secţionarea arterei uterine, disecţia şi Iigatu-

rarea pedicu/u/ui supraureteral.
Fig. 222-223. Se urmăreşte artera uterină de la emergenţa ei din a1"-

tera hipogastrică şi se identifică artera ombilico-vezicaIă. Cînd ele prezintă
un trunchi comun de emergenţă, artera uterină se pensează, secţionează şi
se leagă înăuntrul arterei ombilico-vezicale. Dacă artera uterină ia naştere
direct din artera hipogastrică, se leagă aproape de locul ei de origine. Liga-
tura se face cu două fire de catgut 3, ancora te cu acul Hagedorn în ţesutul
perivascular.
Fig. 224. Schema raporturilor anatomice ale pediculului vasculo-

ureteral.
Fig. 225. Capătul medial al arterei uterine, menţinut pensat, este

Tăsturnat prin tracţionaTea pensei spre uter, căutîndu-se un plan de clivaj
între ureter şi aTtem uterină, realizîndu-se o desC7·ucişare între ureter şi
pedicul supraureteral. Se leagă, arteriola hrănitoare a ureterului, fiind
o ramură a arterei uterine. Smulgerea ei poate produce hematoame.
Acelaşi lucru se face şi de paTtea opusă.
Figum 222 . Figura 223.
. epJ<]os Irlcă
~ ~A. iliocă exl.

'Viliocă exT.
\
\ V.iliacă inl.
A. iliace int

158 CHIRURGIA DE EXEREZĂ 159 HISTERECTOMIA TOTALĂ LĂRGiTĂ PE CALE ABDOMINALĂ
Fig. 226-227-228. După ce a fost decalat de ureter cu foarfecele

curb, închis, se pensează, secţionează şi ligaturează cu catgut 3 trecut cu
ac Hagedorn, porţiunea supraureterală a ligament ului larg (paracistul sau
pediculul calului vezical). S-a îndepărtat astfel masa ganglionară ce con-
ţine ganglion1L1 Lucas-Championiere.
Fig. 229. Se decolează şi eliberează ureterul de ţesutul parametrului

pe o lungime de 4 cm, de jur împrejur. Disecţia se face la vedere, respec-
tînd teaca ureterului.
Figura 228. Figura 229_

Fig. 230. Se continuă eliberarea vezicii de pe colul uterin şi vagi" cu

,ajutorul unui tampon montat în pensă.
- Timpul6: Secţionarea ligamentelor uiero-sacrate.
Fig. 231-232. Secţionarea foiţei peritoneale posterioare a ligamente-

lor largi şi a fundului de sac recto-vaginal fiind făcută într-un timp ante-
rior, se decolează rectul de vagin pe o adîncime ele 5 cm şi se izolează astfel
ligamentele utero-sacrate pe faţa lor internă.
Figura 230.

Fig. 233-234. Tracţionîndde uter în sus şi la stînga, se pensează, sec-

ţionează şi ligaturează cu catgut 3 trecut cu ac Hagedorn, ligamentul ute-
ro-sacrat drept păstrînd o treime din lungimea lui spre sacru (2-3 cm)
pentru a nu extirpa şi plexul nervos vegetativ hipogastric inferior. Uneori
ligatura se poate face direct cu acul, treGÎndu-l prin ligamentul utero-sa-
crat cînd este bine individualizat cu tracţiunea uterului.
- Timpul 7 : Ablaţia pediculilor subureterali.
Fig. 235. Se decolează spaţiul avascular între vezică şi faţa anterioaTă

a ligamentelor cardinale, cu foarfeca boantă închisă, în timp ce ureterul
este îndepărtat lateral.
Fig. 236. Se decolează spaţiul avascular între faţa posterioară a liga-

mentelor cardinale şi rect, cu foarfeca boantă închisă, în timp ce ureterul
este îndepărtat lateral.

CHIRURGIA DE EXEREZĂ 165 HISTERECTOMIA TOTALĂ LĂRGITĂ PE CALE ABDOMINALĂ
164
Fig. 237-238. Ureterul este ţinut lateral cu un depărtător; uterul

este tracţionat în partea opusă; se pensează şi se secţionează pediculul
subureteral cît mai lateral posibil. Se leagă cu catgut 3 trecut cu acul Ha- =c~~---,r-.- ~ ~
gedorn, sub pensă. - - ~:~"""'l'--'" -- -
Fig. 239. Se plLn astfel 2-3 ligaturi pînă se ajunge la plan.5eul pelvin.
Figura 239.
166 CHIRURGIA DE EXEREZA 167 HISTERECTOMIA TOTALA LARGITĂ PE CALE ABDOMINALĂ
Timpul 8 : Secţionarea vaginului, hemosfaza lui, drenojul şi perito-

nizarea.
Fig. 240-241. Dacă vaginul nu este suficient elibemt, se continuă di-

secţia lui pînă la 3 cm sub inserţia sa pe col şi se secţionează cu foarfeca
la 2 cm sub această inserţie, aplicîndu-se pense lungi pe marginile secţiunii.
Fig. 242. Se introduc 2-3 tampoane în vagin. Ele vor fi scoase prin
vulvă la sfîrşitul operaţiei şi se pune la comisura stîngă şi dreaptă a vagi-
nului cîte un fir pentru a asigura hemostaza la acel nivel.
Fig. 243. Se face începînd de la dreapta un surjet cu fir de catgut 3 pe

marginea tranşei vaginale, pentru hemostază, prinzîndu-se în el capetele
ligamentelor rotunde şi seroasa prevezicală anterioară, aducînd ligamentul
rotund stîng la comisura stîngă a vaginului, continuînd apoi surjetul, con-
solidînd vaginul la seroasa peritoneală a Douglasului, care se va ligatura
apoi cu firul liber de la nivelul comisurii laterale drepte de unde s-a în-
ceput şi unde ligamentul rotund a fost solidarizat la tranşa vaginală.
Figura 240. Figuru 241.

168 CHIRURGIA DE EXEREZA 169 HISTERECTOMIA TOTALĂ LĂRGITĂ PE CALE ABDOMINALĂ
Fig. 244. Se face drenajul parametrelor cu o meşă a cărei capete sînt

uşor tamponate în pammetre şi a cărui mijloc este împins în vagin. Tam-
ponamentul nu se face compresiv; el nu are scop hemostatic, ci scop de
drenaj. Meşa se scoate prin vagin la trei zile după operaţie.
Fig. 245. Se peritonizează cu un surjet de catgut 1 începînd de la col-

ţul drept al ligaturii ligamentului lombo-ovarian, continuîndu-se pînă la
ligatura ligamentului lombo-ovarian stîng.
Fig. 246. Peritonizarea este terminată.
- Timpul 9: Toalefa cavităţii peritonea/e şi inchiderea peretelui ab-

domin%~~
Se scot tampoanele din vagin şi se verifică meşa.
Figura 246.
171 EXTIRPAREA CHISTUlUI BARTHOLINIAN
F. CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ
J EXTIRPAREA CHISTULUI BARTHOLINIAN
Implică extirparea chistelor bortholiniene pe faţa internă a lobiei.

Indicaţii: chistele Bartholiln de dimensiuni ma-ri care produc jenă la
mers sau durer.i la copulaţle.
Pregătirea preoperatorie. preanestezia şi anestezia: cea obişnuită. Figura 247. Figura 248.
Fig. 247. Se face cu bisturiul o incizie longitudinală pe faţa internă a

labiei mari aproape pe toată întinderea chistului. ~
Fig. 248. Se aplică cîteva pense pe marginea epiteliului secţionat şi se

~ disecă cu bisturiul J!lanul de clivaj între~t şi ţ~toare.
1
Fig. 249. Chistul astfel disecat este prins Într-o compresă, este tracţio
~
~
Il
nat
<
uşor pentru
şi secţionat.
..
a se evidenţia pediculul vascular care este prins în pensă
~.. ---.
Fig. 250. Se asigură hemostaza tuturor punctelor sîngerînde.

170
172 CHlRURGiA PE CALE VAGINALĂ EXTIRPAREA CHISTULUI BARTHOLINIAN
173
~ --
Fig. 251-252. Se închide spaţiul rămas după extirparea chist ului, în
couă stratmi succesive de fire izolate de catgut 1.
.,
Fig. 253. Se face sutura tegumentelor cu fire izolate de catgut 1, lă
l sîndu-se un dren dintr-o lamă subţire de cauciuc care se scoate a doua zi.
Figura 253.
174 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 175 COLPORAFiA ANTERIOARĂ
COLPORAFIA ANTERIOARĂ
Operaţia constă În exclZIa excesului de subst<Jnţă din peretele anterior

al vaginului şi refacerea acestui<J În planuri anatomice.
Indicaţii:
- cistocel,
-descens uterin gradul 1.
Pregătirea preoperatorie : este cea obişnuită pentru opemţiile pe cale
vaginală.
Preanestezia : se administrează 100 mg mialgin şi 0,5 mg atropină i.m.
Anestezia: rohidiană cu xilină 4% 2 mI.
Tehnica:
anterior.
-
- Timpu/ 1 : Evidenţierea co/u/ui, incizia şi deco/area peretelui vagina/
Figura 254.
Fig. 254. Se evidenţiază colul şi se prinde cu o pensă Pozzi buza ante-

rÎoa7·ă.
Fig. 255. Se incizează longitudinal la 2-3 cm de orificiul extern al

colului pe o lungime de 1 cm. Figura 255.
176 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 177 COLPORAFIA ANTERIOARĂ
Fig. 256~257~258. Se decolează peretele vaginal după metoda Cros-

sen, introducînd foarfeca curbă cu vîrfuri rotunjite,închisă, în sus şt extră
gfiiJ1-o deschisă. Se prinde cu cîte două pense, de ambele părţi, buzele in-
ciziei. Se secţionează peretele vaginal pe linia mediană pînă aproape de
meatul uretrei.
Fig. 259. Secţionarea peretelui vaginal este terminată.

0......---.----___________- - - _

178 CHIRURGIA PE CALE VAGINi\LĂ
179 COLPORAFIA ANTERIO/\RĂ
Fig. 260. Se continuă disecţia lambourilor laterale cu bisturiul. In timp

ce ajutorul tracţionează de pensc POZd, ape! ata/itI p/ inâe mtre polLce ş!
arătător lamboul vaginal lateral, expunînd bine planul de elivaj între 1:" \:
lambou şi vezică. Tăişul bisturiului este îndreptat in afară, păstrînd me-
reu contactul cu peTetele vaginal.
F;g. 261. Se clecolează cu foarfeCCl închisă sem cu indexul peretele vCt-

ginal î1Ulnghiul superIOr al plagu, de o parte şi de alta a uretrei.
~
\
Figmu 262.
F-igum 260 Figura 261.
Fig. 262-263-264-265. Se decolează uşor vezica de pe col, cu cle-

getul, apucînd-o cu o pensă fără dinţi. Dacă cistocelul este mare, este l'C-
cesară ligaturarea şi secţionarea ligamentelor vezico-uterine. Figura 264. Figura 265.
CH!RURGIA PE CALE VAGINA_L-,Ă_ __ 181 COlPORAFIA ANTERIOARĂ
180
Timpul ~ : Reducere:; cistoce!ului. ')
Fig. 26ti. Se aplică un fir de catgut m. 1 sub forma unui U sau X,

prinzînd de o parte şi de alta a uretrei, în ţesut periuretral, în timp ce se
împinge rezica disecată în jos. Se lasă firul nelegat pe o pensă de repeT.
Fig. 267. Se aplică un fir de catgut 1 în bursă pe vezica disecată. Se

leagă firul izolat pus sub metră, apoi se înfundă vezica legîndu-se firul
în bmsă.
- Timpu0 : Excizia peretelui vaginal anterior şi suturarea Jui.

Fig. 268. Se-excizează excesul de perete vaginal sub forma unui lambOu
eliptic. Această manevră trebuie bine apreciată pentru a avea suficientă
stofă la refacere.
Fig. 269. Se aplică apoi fire izolate pe secţiunea longitudinală de jos

în sus, operaţia fiind astfel terminată.
Figma 268. Figura 269.

CHIRURGIA p" CALE VAGiNI\i-Ă 183 COLPORAFIA ANTERIOARĂ
182
Tehnica II :
Dacă cistocelul este mare se poate face incizia unui patrulater pe faţa
anterioară a calului pînă aproape de meatul uretrei, se confecţionează apoi
un tub din acest patrulater parţial disecat, care se t:lcoperă la sfîrşit cu pe-
retele vaginal decolat lateral.
Fiju"a 270. Figu7'U 271.
Fig. 270-271-272-273. Se incizează un patrulater din peretele ua-

ginal pe faţa anterioară a col ului, lat de 3-8 cm în raport cu mărimea
cistocelului şi care se întinde de la 1,5 cm de orificiul colului pînă apTOap,"
de meatul uretrei. Se decolează CE atenţie marginile laterale ale lamboului,
de pe col şi vezică, 5 mm de fiecare parte. Figura 272. Figura 273.
184 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 185 COLPORAFIA ANTERIOARĂ
Fig. 274. Se decolează şi lambourile laterale ale peretelui vaginal atît

cît să permită sutura lor deasupra tubului ce va fi creat.
Fig. 275~276~277. Se suwTea:::ă cu fire invesante de catgut margi-

nile decolate ale patrulaterului, creîndu-se astfel un tub din această por-
ţiune a peretelui vaginal. In figură se începe încă un plan de sutură cu fire
izolate de catgut care acoperă prima sutură.

186 .' "i E VAGiNALĂ .. 137 ,
COLPORAF,A ANTERIOARĂ
I
('uIR'JRG:f\ PE erI- t ut 1 margmtle

-, . d, m 9 , .
-280. Se sut1lrccr:::a~
~u ~
I;:'~I" a'~':,"f,ţd' .'i"g"md~dioci"d
"ire Izolate
jrind tele creat
tunelul. Cape S-a tunelu,ut
ast-
Fig .. 278
~ 'Z'11 deschise.
lambounlor
mn. t solid
d'i" d,coI"',_.
. a s uturzndu-se ridică
nU7,Wl '1 '1 ,i
carc T eduec rl,toCf 1,
uretra, a
incan-
fcl un sup?r ~ la etort
:incnta unnara
Figura 280.
188 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 189 COLPOPERINEORAFIA POSTERIOARĂ CU MIORAFIA RJDICĂTORJLOR ANALI
COLPOPERINEORAFIA POSTERIOARĂ CU MIORAFIA

RIDICĂTORILOR ANAL!
Operaţi'a constă In refacerea perineului posterior cu suturarea ridică-

torilor anali.
Indicaţii:
- ruptura veche de perineu cu grad variabi,1 de rectocel ;
- ca timp complementar după histerectomia totală pe cale vaginală la
femeile cu prolaps 'genital.
Preanestezia : se administrează 100 mg mialgi,n şi 0,5 mg atropină i.m.
cu 30 minute Înaintea operaţiei.
Anestezia:
- locală cu xilină 0,5% 40 mi ;
- rahidiană cu xilină 4% 2 mI.
Tehnica operatorie:
Precauţii: La disecţia cu bi.sturiul să nu se des'chidă rectul, iar excizia
peretelui \/Iaginal să se facă numai cît este necesar, pentru ca să nu se În-
gusteze excesiv vaginul.
Tehnica:
- Timpul 1 : Incizia, decolarea şi excizia peretelui vaginal posterior.
Fig. 281-282. Se aplică două pense la nivelullabiilor mari la distanţă

de 3-5 cm de linia mediană, în raport cu importanţa rupturii. Cu foar-
feca se taie la aproximativ 1 cm de marginea liberă între cele două pense.
Fig. 283. Se aplică trei pense pe marginea anterioară a secţiunii pere-

telui vaginal şi se tracţionează cu ele în sus.
Fig. 284. Se decolează peretele posterior al vaginului de pe rect cu

lama bisturiului. Figura 283. Figura 284.
190 CHIRURGIA PE CALE VAG'W',LA. COLPOPERINEORAFiA POSTERIOARĂ CU MIORAF!A RIDICArORILOR ANALi
Fig. 285. Lama bistuTiului menţine contactul pel'mcmellt Cll pe;'c'tlic

0'aginal in timp ce acesta este întins pe deget.
Fig. 286. Se decolează cu indexul planurile profunde.
Fig. 287. Se pune o pensă de TepeT pe peretele ~'aginal posteriur. P-"

linia mediană la 5-6 cm adîncime la care a ajuns decolarea. Se excizează
SUTpl1lsul de perete 0'aginal posterior de-a lungul unei linii frînte în unghi
obtuz spre exterior, pornind de la pensele laterale spre pensa profundă
de reper.
Fig. 288. Disecţia s-a terminat; se văd bine toate elementele ce Itr-
mează a fi sutUTate.
FigUTa 287. Figura 288.

192 CHIRURGIA PE CALE VAGINALA 193 COLPOPERINEORAFIA POSTERIOARĂ CU MIORAFIA RIDICATORILOR ANAl!
Fig. 289. Se începe sutura vaginului cu 4-5 fire de catgut 1, începînd

de la pensa profundă de reper pînă la jumătatea distanţei de inelul hi-
menal. Firele prind la mijlocul lor şi teaca rectului astfel ca să dispară
spaţiul unde s-ar putea colecta un hematom. Firele se leagă, se prind în
pensă şi se tracţionează în sus de către ajutor pentru a uşura aplicarea lor
consecutivă. Se secţionează pe măsură ce sînt aplicate.
- Timpul 2 : Miorafia ridicătoriJor anali şi refacerea peretelui vaginal

posterior şi a vulvei.
Fig. 290. Se ancorează ridicătorii anali cu două fire izolate de catgut 3,

folosind un ac Hagedorn mare. Apăsînd rectul în jos cu coada unei pense
chirurgicale se trec firele profund şi simetric, întîi prin ridicătorul anal
stîng şi după ce se ancorează teaca rectului, prin ridicătorul anal drept.
Firele se lasă nelegate pe pense de reper; ele vor fi legate pe măsură ce
peretele vaginal a fost suturat la nivelul inelului himenal.
Fig. 291. Se suturează în continuare peretele vaginal cu fire izolate de

catgut 2 pînă la nivelul inelului himeneal, prinzînd la mijlocul firelor şi Figura 289. Figura 290.
teaca rectului.
Fig. 292. Se leagă firele aplicate pe ridicătorii anali şi se sec-

ţionează.

194 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 195 COLPOPERINEORAFIA POSTERIOARĂ CU MIORAFIA RIDICĂTORILOR ANAL!
Fig. 293. Se continuă sut ura vulvei ele la inelul himeneal la marginea
comisurii posterioare.
Fig. 294. Se aplică 2-3 fire izolate de catgut 1 pentru apropierea ţesu
tului celular subcutanat.
Fig. 295. Se suturează pielea perineului cu fire izolate de nailon.
Figura 295.
196 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ
197 REPARARE.A. RUPTURii VECHI DE PERINEU CU INTERESAREA SFINCTER ULUI
REPARAREA RUPTURII VECHI DE PERINEU

CU INTERESAREA SFINCTERULUI ANAL
Operaţia constă În refacerea continuităţii sfincterului anal, a centrului

t2ndinos perineal şi a comisurii posterioare a vulvei.
Preanestezia: se administrează 100 mg mialgin şi 0,5 mg atropină cu
2~ minute Înainte de intervenţie.
Anestezia: rahidiană joasă cu xi,lină 4% 2 cc.
Tehnica operatorie:
Dificultăţi: refacerea sfincterului rupt care este mult retractat.
Tehnica:
Timpul 1 : Excizia vechii cicatrici şi refacerea continenţei recto-vaginale.
Fig. 296. Se aplică două pense la limita de ruptură a orificiului ine-

lului ana~ şi se face incizia în jurul cicatricii.
Fig. 297-298-299. Se
capetele sjincterului anal.
decolează zona sjilZcterului anal, câ!I,~Î.ndu-se
Figura 298.
/
Figura 299.
REPARAREA RUPTURII VECHI DE PERINEU CU INTERESAREA SFINCTERULUI
199
CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ
198
Fig. 300. Dacă rectocelul este mare, se secţionează peretele vaginal
posterior, excizîndu-se din el un triunghi.
Fig. 301-302. Capetele sfincterului anal fiind evidenţiate, se anco-
rează cu cîte un fir de catgut 2, care se prind în pense de reper.
Fig. 303. Se face excizia cicatricii de la marginea mucoasei anaLe.
.~
il
;t

200 CHIRURGIA PE CALE VAGINALA 201 REPARAREA RUPTURII VECHI DE PERINEU CU INTERESAREA SFINCTERULUI
Fig. 304-305. Refacerea peretelui rectal se face cu fire inveTsantc,

aplicate de sus în jos, pînă la nivelul sfincterului anal.
Fig. 306-307. Se trec firele de catgut 2 prin ambele capete ale sfinctc-
rului anal şi se leagă.

CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 203 REPARAREA RUPTURII VECHI DE PERINEU CU INTERESAREA SFINCTERULUI
202
Fig. 308-309. Se acoperă rectul cu încă un strat de fire izolate de cat-

gut 1, care se le2gă numai după ce au fost aplicate toate.
Fig. 310-311. Se face miorafia ridicătorilor anali cu 2-3 fire de

catgut 3.
Fig. 312. Sutura peretelui vaginal se face cu fire izolate de catgut 2, iar
a tegumentelor cu nailon.
Observaţie: Este necesară o pregătire preopera-to-rie cu purgaţie sau

dismă urmată postoperator de administrare de tinctură de opiu timp de
5-6 zile. Regimul alimentar postoperator al bolnavei este cel de foame. cu
administrare de lichide şi glucoză parenteral.
Figura 310. Figura 311. Figura J12.

204 CHIRURG!A PE CA.LE 'JAGINALĂ 205 iNCHIDEREA FISTULEI RECTO-VAGINALE JOASE
iNCHIDEREA FISTULEI RECTO-VAGI~~ALE JOASE
Operaţia constă În incizia punţii de ţesut rămasă Între fistulă şi anus,

cu secţionarea sfincterului anal, disecţia elemente/or perineului, disecţia şi
excÎzia !raiectului fistulos şi ref.acerea perineului şi a sfincterului anal În pla-
nuri 'anatomice, cu miorafia ridicătoriior anali.
Pregătirea preoperatorie : ca la rupturo veche de perineu.
Preanestezia : se a.cJministrează 100 mg mialgin şi 0,5 mg atropină i.m,
cu 30 minute Înointe de intervenţie.
Anestezia: rahidiană joasă cu xiiină 4% 2 cc.
Tehnica:
Timpul 1 : Secţionarea sfincterului anal pînă la fistulă.

Timpul 2 : Excizia fistulei.
FiUl/Ta 313. Figura 314.
Timpul 3 : Refacerea peretelui vaginal şi al sfincterului anal.
Fig. 313. Se incizează sfincterul anal şi mucoasa rectală pînă la jis-

t-",la care se excizează circular în ţesut sănătos. Se reperează cu un fir )
[imita superioară a peretelui vaginal ce urmează a fi excizat.
/
Fig. 314-315-316. Se aplică două pense la limita inciziei anale şi alte
pense pe tranşa de secţiune şi se decolează peretele vaginal posterior de
/
peretele rectal anterior, cu bisturiul sau foarfeca şi apoi cu indexul. Figura 315. Figura 316.
206 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 207 iNCHIDEREA FISTULEI RECTO-VAGINALE JOASE
Fig. 317. Dacă este prezent şi rectocelul, se incizează peretele uaginal

posterior în lung şi se excizează din el două lambouri triunghiulare.
Fig. 318. Se reperează capetele sfincterului anal, se ancorează cu cîte

un fir de catgut 2, care se prind în pense de reper.
Fig. 319. Se reface peretele rectului cu fire inversante aplicate de sus

în jos pînă la nivelul anusului.
\ ))
\
'II
Figura 319.
208 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 209 iNCHIDEREA FISTULEI RECTO-VAGINALE JOASE
Fig. 320-321-322. Se trec jiriOle de catgut 2 prin ambele capete ale

sfincterului anal şi se leagă.
Fig. 323-324. Se acoperă rectul cu un al doilea plan de fire i20late de

catgut 1, care se leagă după ce au fost puse toate.

210 CHIRURGIA PE CALE VAGINAlĂ
211 INCHIDEREA FISTUlEI RECTO-VAGINALE JOASE
Fig. 325-326. Se face miorafia ridicătorilor anali cu 2-3 fire izolate

de catgut 3.
Fig. 327. Sutura peretelui vaginal se face cu fire izolate de catgut 2,

iar a tegumentelor cu nailon.
\
II
!I
Figura 327.
212 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ INCHIDEREA FISTULEI RECTO-VAGINALE iNALTE
213
îNCHIDEREA FISTUlEI RECTO-VAGINAlE iNALTE
Operaţia constă În disecţia şi excizia traiectului fistulos şi refacerea de-

fectului în pkmuri anatomice.
Pregătirea preoperatorie : cala ruptura veche de perineu.
PreanestezÎa : este cea obişnuită.
Anestezia: rahidiană, joasă. cu xilină 4% 2 ce.
Incidente: dacă vagi nul nu permite abordarea cu uşurinţă a fistulei,
se va recurge la o incizie il'atera'Iă a lui după procedeul Schauta (asemănă
toare cu epiziotomia).
Tehnica:
;;~.J
Fig. 328. Se face incizia circulară a mucoasei vaginale, în jurul orifi-
ciului fistulei, în ţesut sănătos.
Fig. 329. Se disecă peretele vaginal de cel rectal în jmul fistuleL

Fig. 330-33l. Pentru a uşura disecţia se decolează în sus peretele
vaginal după tehnica cunoscută şi se incizează longitudinal.
Fig. 332. Se excizează traiectul fistulos.
Fig. 333. Peretele rectal se închide în bursă cu fir de catgut 2, înfun-

dînd spre lumenul rectal orificiul fistulei.
Figura 328. Figura 329. Figura 332. Figura 333.

214 CHIRURGIA PE CALE VAGINALA 215 INCHIDEREA FISTULEI RECTO-VAGINALE INALTE
Fig. 334. Se înfundă peretele rectal cu încă un strat de fire izoLate de

catgut 1 (2-3 fire).
Fig. 335. Se face miorafia ridicătorilor anali cu două fire de catgut 2.
Fig. 336. Se închide peretele vaginal posterior cu fire izolate de cat-

gut 2. Uneori este necesară excizia excesului de perete vaginal posterior.
Figura 336.
216 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 217 CLOAZONAREA VAGINULUI
CLOAZONAREA VAGINULUI
Definiţie: Cloazonarea vaginului constă in Închiderea aproape com-

pletă a vaginului prin excizia a două lambouri dreptunghiulare a peretelui
anterior şi posterior al vaginului şi acolarea supra:feţelor sÎngerÎnde la dife-
rite etaje. creÎnd În acelaşi timp două tunele laterale care să permită dre-
narea glerelor cervkale.
Indicaţii:
- pro;lapsul genital total la femeile in ",Îrstă. fără leziuni displazice ale
co/ului şi care prezintă o afecţiune onergizantă care nu permite o interven-
ţie mai laborioasă.
Pregătirea preoperatorie : ce·a obişnuită pentru operaţiile pe cale vc-
ginală.
Preanestezio : cea obişnuită. ţin ind cont de vîrstă.
Anestezia: rahidiană cu xiiină sau locală.
Tehnica operatorie: Figura 337. Figura 338.
- Timpul 1 : Excizia lambouri/or dreptunghiulare de pe faţa anterioară
şi posterioară a colului.
Fig. 337-338. Se prinde colul cu pensa Musseaux de căre se tractio-

nează şi se excizează de pe faţa anterioară a vaginului un dreptunghi de
apro~imativ 3 cm lăţime şi 7-8 cm lungime, în raport cu lungimea vagi-
nulul. Marcarea dreptunghiului se face prin fixarea penselor Pe an sau
Kocher la marginile lui.
Incizia transversală la nivelul colului se face la aproximativ 1 5 cm
de orificiul extern. '
~e decole~ză cu foarfeca sau cu bisturiul peretele anterior al vagi-
nulm. (Aceasta decolare se poate realiza şi după metoda Crossen - vezi
desenele de la colporafia anterioară).
. Fig. 339-340. Se creează acelaşi lambou la nivelul peretelui poste-

~-
------~~.
nor, respectînd cifrele şi proporţiile date anterior. Decolm'ea se începe de
la nivelul colului.
------, ~-'~-----------
218 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 219 CLOAZONAREA VAGINULUI
Timpul 2 : Închiderea vaginului.
Fig. 341-342-343-344. Se realizează prin suprapunerea celor două

suprafeţe dreptunghiulare excizate sîngerînde, începînd cu incizia trans-
versală din vecinătatea orificiului extern al col ului.
Sutura inciziei transversale se realizează cu fire inversante, fixîn-
du-se întîi cele două colţuri, firele rămînînd pe pense de reper.
Se completează sutura prin 2 sau 3 fire izolate, tot inversante, între
cele două fire de reper.
Figura 344.
CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 221 CLOAZONAREA VAGINULUI
220
Fig. 345. Sutura laturilor longitudinale se face prin fire izolate, nodul
rămînînd în afara suprafeţei sîngerînde, liber în tunelul care se creează
de fiecare parte a vaginului. Ligatura se face alternativ la trei fire, înce-
pînd din partea stîngă.
Fig. 346. La acest nivel se acolează cu catgut subţire suprafeţele

sîngerînde ale dreptunghiurilor, asigurîndu-se în acelaşi timp hemostaza.
Se continuă sutura laturilor longitudinale prin împingerea în pro-
funzime a colului, ajungîndu-se cu suturile pînă la laturile transversale
care se suturează şi ele.
Fig. 347. Se excizează cu foarfeca cicatricea posterioară a vaginului.
Figura 343.
-~~'--.
--- -~----------------'----....

CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 223 CLOAZONAREA VAGINULUI
222
- Timpul 3 : Operaţia se continuă cu o colpoperineorafie posterioară

cu miorafia ridicători/or ana/i, care se realizează Înalt şi strîmt: fig. 348-
349-350-351.

224 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ DIATERMOCOAGUlAREA COLUlUI
225
DIATERMOCOAGULAREA COlUlUI
Operaţia constă În evidenţierea colului şi diatermocoagularea leziuni-

lor cu electrocauterul.
Indicaţii:
- Toate modificările morfologice ale exocoluluicare in urma biopsiei

s-au dovedit a nu fi maligne sau cu potenţial de malignitote ;
- orice leziune benignă de col tratată corect 30 de zile şi care nu o
manifestat tendinţă la vindecare.
Pregătirea preoperatorie :
Se face În timpul unei menstruaţii vaccina rea cu vaccin pol·imicrobian.
administrÎndu-se 3 zile consecutiv cîte 0.3-0.5-1 ce de vaccin. Se adminis-
trează penicilină 2 miI. U.l.lzi timp de trei zile.
Cauterizarea se v'o face la două zile după ultima zi a menstruaţiei.
Figura 352.
Medicaţie preoperaforie : se administrează 100 mg mialgin cu 30 mi-
n ute Înointea intervenţiei.
Anestezia nu este necesară.
Tehnica cauterizării :
Fig. 352. Se evidenţiază colul cu un depărtător autostatic şi se caute-

rizează leziuniLe cu un cauter cu bilă în vîrf, respectîndu-se orificiul cana-
lului cervical.
Fig. 353-354. Dacă colul prezintă modificări adenomatoase se va face

o cauterizare în profunzime cu un cauter ascuţit, perforîndu-se pe o adîn-
cime de 1-1,5 cm dinspre endocol spre periferie, astfel încît rezultă un
sfacel conic, care se va elimina după 12-14 zile, fără ca să se producă stric-
turarea canalului cervical.
Bolnava este pusă pe mas'a ginecologică În poziţia taliei şi electrodul

pasiv este aşezat sub regiunea sacrată sau la braţ. Se va avea o deosebită
grijă să nu se atingă cu electrodulactiv depărtătorul autostatic. pensa de
col sau vagi nul. Figura 353. Figura 354.
226 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 227 TRAHELORAFIA
TRAHELORAFIA
Implică refacerea colului prin excizia cicatridlor vicioase.

Pregătirea preoperatorie şi preanestezică : obişnuite În intervenţiile va-
ginului.
Anestezia: rahidiană cu xilină 4%. sau locală cu xilină 1%.
Se indică această operaţie pentru rupturile de col unilaterale sau bila-
terale (col bivalv).
Tehnica 1:
Timpul 1 : Excizia cicatricei.

Timpul 2 : Refacerea integrităţii cervicale.
Fig. 355. Se evidenţiază calul şi se prinde cu cîte o pensă Museaux

buza anterioară şi cea posterioară a calului.
Fig. 356. Se excizează cu bisturiul în formă de ic marginile rupturii

calului.
Fig. 357. Se suturează cu fire izolate de catgut nr. 2 care sînt trecute
transfixiant, începînd de sus, pe marginea laterală a calului.
Fig. 358. Se pun astfel 3-4 fire. Figura 357. Figura 358.
229 TRAHELORAFIA
Tehnica II :
Fig. 359-360-361. Dacă colul este bivalv şi nu prea mare, se exci·

zează două lambouri de mucoasă din porţiunile laterale a rupturilor, din
mucoasa endocolului şi o margine din epiteliul exocolului. Incizia se face
cu ajutorul bisturiului.
Fig. 362. Se aplică de fiecare parte cîte trei fire de catgut 3 transfi-
xiant, de sus în jos, care se lasă pe pense şi se leagă la urmă. Se tracţio
nează de fire de ambele părţi şi se leagă începînd cu firul superior, lăsînd
eventual un tub subţire de plastic ca tutore în canalul cervical.

230 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 231 TRAHELORAFIA
Tehnica III :
,1
l/
Fig. 363-364. Dacă calul bivalv este hipertrofiat, se excizează de
fiecare parte a rupturii cîte un ic ce cuprinde în mod aproape egal epiteliul
din endo- şi exocol şi ţesut din adîncimea colului.
Fig. 365. Se aplică firele de sutură izolate de catgut 3, de sus în jos,

avînd grijă de a nu cuprinde în ele mucoasa endocolului. Firele se pun pe
pense de reper şi se leagă la urmă.
Fig. 366. Se tracţionează de fire de ambele părţi şi se leagă începînd

cu firul superior, lăsînd un tub subţire de plastic în canalul cervical.

232 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 233 EXTIRPAREA POLIPILOR CERVICO-UTERINI
EXTIRPAREA POLIPILOR CERVICO-UTERINI
Operaţia implică extirpa rea polipilor pe cale vaginală f.ie prin torsio-
nare, fie prin cervicotomie.
Indicaţii:
- polipii pediculaţi endocervica,li cu bază largă de implant-are;
- polipii endouterinipe cale de acuşare ,În vagin sau nu.
Pregătirea preoperatorie, preanestezia este cea obişnuită in operaţiile
pe cale vaginală.
Anestezia: locală sau rahidiană cu xilină 4%'
Extirparea polipului cervical şi al celui endouterin pediculat şi acuşat În
vagin.
Fig. 367-368. Se prinde cu o pensă Museaux buza anterioară a colu-

lui şi se dilată canalul cervical pînă la H egar nr. 9.
. Fig., 369. Se prinde cu o pensă baza de implantare a polipului şi se

răsuceşte pensa, cu răbdare pînă se detaşează polipul.
Extirparea polipului cu bază largă de implantare in cavitatea u1erină.

Dacă femeia este tînără 'se face o intervenţie conservatoare; dacă
H.S.G. arată o inserţie cervi-ca·Iă sau istmică se face histerotomia vaginală,
iar dacă inserţia este Înaltăse'silă corporeală sau fundică se face o histe-
rotomie pe cale abdominală.
Dacă femeia este peste 45 de ani se practică deseori o operaţie de
exereză, atunci cînd se asociază cu o di'S!plazie severă a coluIui. Figura 369.
234 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 235 EXTIRPAREA POLiPILOR CERVICO.UTERINI
Histerotomia cervicală
- Timpul 1 : Incizia colului.
Fig. 370. Se evidenţiază colul cu ajutorul a două pense Museaux şi

se face incizia transversală pe buza anterioară la 1,5-2 cm de marginea
liberă a lui, pe o lungime cît este necesară pentru decolarea vezicii.
Fig. 371-372. Se decolează cu bisturiul şi apoi cu degetul vezica

în sus.
Figura 372.
237 EXTIRPAREA POLIPILOR CERVICO.UTERINI
Fig. 373-374. Se face incizia longitudinală a buzei anterioare a colu-

lui pînă deasupra orificiului intern al col ului cu ajutorul bisturiului şi al
foarfecii.
Fig. 375. Se asigură hemostaza imediată prin aplicarea cu acul de

ligaturi cu catgut nr. 1.
Figura 375.
238 CHIRURGIA PE CALE VAGINAlĂ 239 EXTIRPAREA POlIPIL01< CERVICO.UTERINI
Timpul 2 : Extirparea polipului.
Fig. 376. Se face enuclearea polipului cu foarfeca.
Fig. 377. Se asigură hemostaza la zona de implantare a polipului prin

ligaturi cu catgut 1, dacă este necesar.
- Timpul 3 : Refacere:; plăgii de histerotomie.
Fig. 378-379. Primul plan de sutură se face cu fire izolate de catgut

2, care se pun de sus în jos pe straturile profunde ale ţesutului colului şi
se fac eversante, cu nodul în canalul cervical..

240 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 241 EXTlRP,l\REA POLI PILOR CERVICO·UTERINI
Fig. 380-381. AL doitea pLan de sutură se face tot cu fire izolate de

catgut 2, puse de sus în jos. PrimeLe fire se vor acoperi cu lam boul de epi-
teliu vaginal (ultimele fire se vor trece prin mucoasa exocervicală după
ce se va aplica firul în formă de 8 prin colţurile epiteliului vaginaL sec-
ţionat).
Fig. 382-383. Se aplică un fir de catgut 2 în formă de 8 La 2-3 mm

de margini, începînd cu colţul sting al epiteliului vaginaL secţionat, dina-
fară înăuntru, continuînd la mijlocul tranşei superioare, dinăuntru în afară
şi apoi invers spre colţul drept al epiteliului vaginal secţionat. Prin
înnodarea acestui fir se cooptează toată secţiunea epiteliului vaginal.
Fig. 384. Se apLică ultimele fire profunde din stratul aL doilea de su-
tură a colului pe secţiunea longitudinaLă şi încă două fire de apropiere pe
secţiunea transversală a epiteliului vaginal.

CHIRURGIA PE CALE VAGINALA 243 AMPUTAŢIA DE COL
242
AMPUTAŢ/A DE COL
Implică excizia şi extirparea În totalitate a col ului uterin.

Indicaţii:
- hipertrofiile de col.
- displaziile de col simple sau moderate.
Pregătirea preoperatorie : ca pentru orice intervenţie pe ca,le vaginaiă.
Anestezia: de preferinţă rahidiană.
Tehnica:
- Timpul 1 : Evidenţierea colului şi dilatarea cana/ului cervical.
Figura 385.
Fig. 385. Se evidenţiază colul şi se aplică o pensă Museaux pe buza

anterioară a col ului şi una pe buza posterioară.
Fig. 386. Se dilată canalul cervical cu dilatatoare Hegar pînă la Hr. 8

sau cu o pensă Kocher mijlocie, care se retrage deschisă. Figura 386.
244 CHiRURGIA PE CALE VAGINALĂ 245 AMPUTAŢlr\ DE COL
- Timpul 2 : Incizia circulară a calului, decolarea peretelui vaginal, Ii-

gc:turarea ligamentelor cardinale şi decolare a vezicii.
Fig. 387-388. Se face o incizie circulară a colului la 2-3 cm de ori-

ficiul extern al col ului.
Fig. 389-390. Se decolează peretele vaginal anterior şi posterior cu

ajutorul bisturiului, lama acestuia păstrînd permanent contactul cu pe-
retele.
Figura 3'57. Figura 388.

CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 247 AMPUTAŢIA DE COL
246
Fig. 391. Se ligaturează ligamentele cardinale.
Fig. 392. Se decolează vezica de pe col, în sus şi mult lateral. cu aju-

torul degetului.
- Timpul 3 " Amputarea calului.
Fig. 393. Lama bisturiului este îndreptată oblic, într-un unghi de 45°
faţă de axul col ului, înspre orificiul intern al lui şi prin incizii executate
în c01iLtinuare se extirpă colul conic, pînă la nivelul orificiului intern. Pen-
tru a uşura incizia conică, după secţionarea straturilor superficiale ale
col ului, se aplică una din pensele Museaux, transversal, în plin ţesut sec-
ţionat al tranşei superioare şi se tracţionează de ea în sus.
(J
Figura 393.
248 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 249 AMPUTAŢIA DE COL
Timpul 4 : Închiderea plăgii şi refacerea orificiului canalului cervicai

prin fire Sturmdorf modificate.
FigL 394. Se aplică patru fire de catgut nr. 3 (preferabil cromat) cu

ac de mărime mare, în ordinea următoare: se începe în mod firesc cu
firul superior, se continuă cu cel lateral dreapta, inferior şi lateral stînga.
Fig. 395. Expune detaliat, mult mărit modul de aplicare a firului su-
perior. Se pătrunde cu acul dinafară înăuntru, paramedian spre stînga
bolnavei, în peretele vaginal la distanţă mare de marginea secţionată, apoi
prin col aproape de marginea lui secţionată şi iese prin orificiul colului.
Se continuă însăiZînd un sfert din secţiunea vaginală, de la stînga la dreapta
bolnavei, dinafară înăuntru, prin 3 împunsături. Se termină, pătrunzînd
cu acul în orificiul colului, dinăuntru în afară şi spre dreapta bolnavei,
ieşind aproape de marginea secţionată a colului şi continuînd trecerea
acului prin peretele vaginal dinăuntru în afară, la distanţă mai mare de
marginea secţionată a acestuia. Firul astfel pus se ancorează pe o pensii
de reper.
Fig. 396. Dup~ ce s-au pus cele patru fire, se începe cu legOl'ea firu-
lui inferior: tracţionînd firul se învaginează marginea secţionotă a pere-
telui vaginal în orificiul colului. Se leagă şi se lasă firul într-o pensă de
reper. Se continuă cu firul superior, apoi cu cel lateral dreapta şi ccl la:e-
rai stînga.
Fig. 397. După legarea firelor se secţionează lung capetele lor.
~
I

250 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 251 AMPUTAREA COLULUI RESTANT
,4MPUTAREA COlUlUI RESTANT
Implică extirparea pe cale vaginală a colului uterin restant după histe-

rectomie subtota!ă.
Indicaţii: col uterin restant cu displazie. Se practică intervenţia numai
cind nu este o suspidune de malignitate a calului, la obeze sau in cazurile
de contraindicaţii {l unei intervenţii laborioase pe cale abdominală (car-
diace, renale).
Tehnica:
Timpul 1 : Evidenţierea şi prinderea cu pensa a buzei superioare a co-
luiui.
Timpul2: Excizia circulară a bontului restant.
Timpul 3 : Asigurarea hemostazei şi Închiderea vaginului.
Fig. 398-399. Se face o incizie circulară a colului la 2-3 cm de ori-

ficiul extern.
Fig. 400-401. Se decolează pertele vaginal de pe col atît anterior cît

şi posterior. Figura 400. Figura 401.
252 CHIRURGIA P~ CALE V.A,GiNAlĂ
253 AMPUTAREA COlUlUI RESTANT
Fig, 402-403, Se pensează, seqionează şi ligatU7'ează ligamentele caT-

dinale cu fiT de catgut 2.
Fig. 404. Se pensează, secţionează şi ligatuTează ligamente le utero-

sacTate.
Fig. 405. Se face acelaşi IUCTU cu ligamentele Totunde, cînd la prima

operaţie colul a fost fixat pTin ligamentele Totunde (procedeu M. Teo-
dorescu).
FigUTa 402, Figura 403,
'/
// il
I
'/
1/
!
FiguTa 404. Figura 405.

254 O-::RURGiA PE CALE VAGINALĂ 255 AMPUTAREA COLUlUI RESTANT
Fig. 406. Se îrl-depărtează cu atenţie calul restant pentru a nu deschide

cavitatea peritoneală (dacă se deschide, se verifică dacă nu s-a lezat un
intestin sau vezica, apoi se închide peritoneul).
Il
Fig. 407. Se leagă în diagonală firele de catgut de la ligamentele ute-
ro-sacrate şi ligamente le rotunde.
Fig. 408. Se suturează peretele vaginal cu fire izolate de catgut nr. 2.

Dacă hemostaza a fost dificilă se poate lăsa o meşă cu scop hemostatic
şi de dTenaj.
,..-J-.------
o \
\, \i- \ \
il
~
i
\
\
Figura 408.
256 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 257 OPERAŢIA DE LA MANCHESTER
OPERATIA DE LA MANCHESTER
t(
{~
Operaţia de la Manchester consta In amputarea calului uterin, apro-
pierea ligamentelor cardinale În faţa lui, reducerea cistocelului, excizia ex-
cesului de perete vaginal anterior şi refacerea lui, refacerea calului restant
şi colpoperineorafia posterioară cu miorafia ridicătorilor anali.
Indicaţii: prolapsul uterin de gradul I şi II la femeile tinere, cu displa-
zie de col sau col alungit, la care se intenţionează păstrarea funcţiei de
~lI~~W:X
reproducere. ,,\.
\
I"reanestezia: se administrează 100mg mialgin şi 0,5 mg atropină i.m.
Anestezia: ra,hidiană cu xiiină 4% 2 mi.
Tennica operatorie:
Figura 409. F'i(]urn 410.
Dificultăţi: La excizi-a În-altă a colului apare dificultatea de refacere a
col ului, cu fire Strumdorf, În special la cele laterale.
Tehnica:
- Timpul 1 : Evidenţierea şi dilatarea calului, incizia circulară a calu-
lui, disecţia şi secţionarea peretelui anterior o/ voginului, disecţia vezicii
de pe col.
Fig. 409-410-411. Se evidenţiază calul, apLicîndu-se o pensă Pozzi

pe buza anterioară a acestuia. Se dilată calul cu dilatatoare Regar nr. 5-8
sau cu o pensă care se introduce în col închisă şi se extrage deschisă fără
a forţa. Figura 411.
259 C~E;(.I\ŢIA DE LJI. MANCHESTER
Fig. 412-413. Se face o incizie circ1l1ară a colului la 2-3 cm de ori-

ficiul extern.
Fig. 414-415-416-417. Se disecă cu foarfeca curbă peretele ante-
rior al vaginului prin metoda Crossen, secţionindu-se pină. aproape de
meatul uretral.
\
Figura 414 Figura 41.5.
Figura 413. Figura 416 figura 417.

Figura 412.
260 CHiR:..JRGiA PE CALE VAGINALĂ
251 OPeRAŢIA DE LA MANCHESTER
Fig. 418. Se continuă disecţia peretelui vaginal, mult lateTal cu bis-

turiul.
Fig. 419. Se continuă decolaTea peretelui vaginal cu degewZ sau C:L

foaTfeca închisă de o parte şide alta a uTetrei.
Fig. 420. Se prinde vezica cu o pensă fără dinţi, spre a se oriel1~a OS1(-
pra aderenţei la col şi se decolează cu degetul de pe col.
Figura 418. FiIJU1'CI 419.
fiir;um 420.
VAGINALĂ.
CAL
di,"căă
OPERATIA Der 'LA MANCHESTER
E .'!' se ;)ell-
GIA P' . nt""., , .
CHIRUR, .. t"im'i, "'Z"O'd mtgnt ti,. ,
r,,;pază şi~
2.2 , pil""", a: acut cu 1"" p , .
sează,
Fig. 42 1 4"2-423. .'"
se sec t .
S op" r liga,"" c
eretde vaginal de pe ,
In'a p,,'",wu,"
. .' p colu,u;
. 24 dLsec~
Flg. 4 .pe o adincime d e 5-10 mm.
Se p
cu bisturiul
Fi(]ura 421
Figura 422.
Figura 424.
264 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ OPERATiA DE LA 1\1ANCHESTER
TTacţionînd de pensa Pozzi, se penseazâ, sec[ionează şi liga-

Fig. 425.
turează cu catgut nr. 2, ligamentele cardinale, la locul 1:iitoarei amputaţii
a calului. Se aplică un fir de apropiere, de catgut 2, prin capetele ligatu-
Tate ale ligamentelor cardinale şi se lasâ nelegat, prins într-o pensâ de
reper.
Fig. 426~427~428. Un depărtător cu o compresă menţine "L"ezica în

sus. Ajutorul tracţionează calul spre stînga şi spre dreapta bolnavei, cu
pensa Pozzi, în timp ce operatorul aplică trei fire de catgut nr. 2 prin
ligamente le cardinale, de jos în sus. Firele se lasă nelegate în pensa de
reper, menţ:inîndu-se în uşoară tracţiune în jos.
:\1
1.' 1
TI
1,1 1
Figurn 427. FigZlT(l 420.

CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 257 OPERAŢiA DE LA MANCHESTER
'266
Timpul 2 : Amputarea calului.
Fig. 429. Tracţionînd in sus de firele de pe ligamentele cardino.lc şi

în jos de pensa Pozzi de pe col, se secţionează circular colul cu direcţia
,eonică.
Fig. 430. Secţionarea colului se face cu t:îrful bisl1LTiului orienlC1! spre

jundul uterului, astfel încît piesa amputată să aibă forma unui con.
După ce s-a secţionat peretele anterior al colului se aplică o pensă
Pozzi transversal, pe tranşa superioară a secţiunii. Tracţionînd in sus de
,această pensă se ajută mult deschiderea bre şei şi secţionarea în continuare
a colului pe buza posterioară.
Figura 430.
269 OPERAŢIA DE LA MANCI-!~SŢER
268 CHIRURG1A PE CALE VAGINALĂ
Timpul 3 : Reduc2re:J cistocelului şi apropierea ligamentelor c:Jrdi-

note.
Fig. 431. Tracţionznd în jos de pensă şi de ,firele de pe ligameH[ele

cardinale se ez;idenţiază c'ezica.
Fig. -432~433, Cistocelul este reparat prin înfundarea în bursă a ue-

zicii.
Fig. 434. Ligamentele cardinale sînt apropiate şi cele 4 fire de catDut

legate.
"\~
\
~,.
\
Figura 431. Figura 4.~~,
Figum 433. Figura

270 CHIRURGiA PE CALE '.!AGINALĂ 271 OPERAŢIA DE LA tvlMKHESiER
Timpul 4 : Excizic pere'elui vcginal, sulura lui şi re.'acere:J calului.
excizează surplusul de perete cugilwl anterloT, S1I b forma

Fig. 435. Se
a două lambouri triunghiulare. Acesta este un moment impoTtant al ope-
Taţiei, pentTu că trebuieşte lăsat suficient peTete z'aginal pentn1 ca firele
care unneclză a fi puse să nu fie sub tensiune.
Fig. 436. Se uplică primul fir cu eaTe se urmăreşte prindeTea coituTiloJ'

lambourilOT peTetelui '1:aginal şi aduceTea lOT în canalul ceTvical rămas,
astfel încît buza anterioară a colului secţionat să fie acoperită de lambou-
riie vaginale şi tranşa de secţiune pe faţa anteTioară a colului să fie în-
chisă.
Fig. 437. Se stTînge firul cu atenţie astfel încit 1:ÎrfuTile lambourilor

intTă in canalul cervical şi ligatura se Tealizează cu apropieTea tranşei de
secţiune pe peTetele anterioT al colului.
43:;
I\
Figura 436.
Fiqura 4.17.
"272 CHIRURGIA PE CALE VAGiNALĂ 273 OPERAŢIA DE LA MANCHESTER
Fig. -138. Se aplică al doilea fir, inferior, pentTZL coaptaTea buzei infc-
rioaTe a colului, eaTe se menţine nelegat pe pensă. Este finil StTumdrn'j
m.odificat pe (aTe l-am descris la amputaţia de col.
j)
Fig. 439. UTmează încă două fire, laterale, eaTe Tamzn nelegate. pe
pensă. Se Temarcă că înţepaTea colului se face la 2,5 cm de mClTginea lui
.secţionatâ, la limita decolăTii, iar înţeparca peTetelui vaginalla 2-3 mm
de maTginea lui libeTă, tot la limita decolării. marginea libeTă fiind prinsă
-de două ori dinafară înăuntm.
Fig. 440. FiTele se leagă întîi cel inferior, apoi pe rînd cele două late-
rale, aplicîndu-se totodată pe tranşa peretelui vaginal anterier trei fire
:pentru a o închide.
- Timpul 5: Colp:Jperineorofio posterioară C'1 miorafia ridică;:orilor

,anali ('Iezi tehnica descrisă la !Jeg. 188).
Figura 440.
275 REPARAREA ENTEROCELULUI
REPARAREA ENTEROCELULUI
Implică excizia excesului de ţesut al peretelui vaginal, precum şi disec-

ţia şi excizia sacului hernial.
Pregătirea preoperatorie şi anestezia: este cea obişnuită.
Tehnica:
- Timpul 1 : Incizia, decolarea şi excizia peretelui vaginal posterior.
Fig. 441-442-443-444-445-446-447. Timpul acesta este identic

cu cel de la colpoperineoneorajia posterioară.
Figura 443.
Figura 442. ~-
•; - 7"(,.j;,o •• ,~
Figura 444 .
REPARAREA ENTEROCElULUI
277
CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ
276
Figura 445.
Figura 447.
Figura 446.
278 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ REPARAREA ENTEROCELULUI
279
Timpul 2 : Disecţia şi deschiderea sacului herniar, sutura ligamente-
lor utero-sacrate, inchiderea şi excizia sacului herniar.
Fig. 448-449-450-451. Se disecă şi se deschide sacul hemiar cu

bisturiul, avînd grijă să nu lezăm intestinul.
Fig. 452. Se prinde colul cu o pensă de col pentru a tracţiona cu ea.

280 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 281 REPARAREA ENTEROCElULUI
Fig. 453. Impingind colul în sus şi tracţionincl de pensele puse pe mar-

ginile sacului herniar secţionat, se expun prin orificiul herniar (de obicei
larg deschis) ligamentele utero-sacrate. Se trec cu un ac mic două sau
trei fire de apropiere, izolate, de catgut 3, prin ligamentele utero-sacrate,
începind de sus. Firele se pun nelegate pe o pensă de reper şi se tracţio
nează în sus pentru a UŞUTG aplicarea firului următor. Firele se leagă înce-
pind cu cel superior, în timp ce se tracţionează de celelalte în jos.
Fig. 454-455-456. Se pune un fir în bursă la nivelul coleTetului

heTniar, se leagă şi se înlătură excesul de sac heTniar.
FigUTG 453. Figura 454.

282 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 283 REPARAREA ENTEROCELULUI
Timpul 3: Colpoperineorafia posterioară cu miorafia ridicătorilor

ana/i.
Fig. 457-458-459-460--461. Se reface perineul posterior după teh-

.nica obişnuită. La piele se pun fire izolate de nailon.
Operaţia se completează uneori cu cloazonarea Douglasului (vezi

.tehnica la operaţiile pe cale abdominală).
Figura 458 Figura 459.
----------------
284 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ HISTERECTOMIA TOTALĂ PE CALE VAGINALĂ
285
HISTERECTOMIA TOTALĂ PE CALE VAGINALĂ

(VARIANTA M. TEODORESCU)
\\""T-<
Operaţia consta In extirpa rea uterului pe cale v·aginală, exclzla exce-
({
sului de perete vaginal anterior şi colpoper.ineorafia posterioară cu miora-
fia ridicătorilor anali.
Indicaţii: Prolapsul genital total cu displazie de col, la femeile În vîrstă.
Preonestezia: se administrează 100 mg mialgin şi 0,5 mg atropină i.m.
Anestezia: genera.Iă prin 1. O,T, , sau mhidialnă cu xilină 4%.
Tehnica operatorie :
Dificultăţi :
- la desdhiderea fundului de sac vezico-vaginal există riscul de a leza
vezica;
- se va evita disecţia in miometru ; Figura 462. Figura 463 a.
- asiguraTea hemostazei pe un pedicul scurt·at de un proces inflama-
tor poate fi dificilă;
- liza eventualelor aderenţe la uter.
Tehnica:
- Timpul 1 : Colpotomia circulară şi deco/area vezicii.
Fig. 462. Se evidenţiază calul şi se prinde cu o pensă tire-baLLe.

Fig. 463 a,b-464. Se incizează circular vaginul la 2,5-3 cm de orifi-
ciul extern al colu.lui. Figura 463 b. Figura 464.
286 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 287 HISTERECTOMIA TOTALĂ PE CALE VAGINALĂ
Fig. 465-466. Se decolează peretele vaginal anterior după metoda

Crosscn. introdudnd foarfeca cu vîrfuri rotunjite, închisă în sus şi extră
gînd-o deschisă. Se secţionează peretele vaginal pe linia mediană pînă
aproape de orificiul extern al uretrei.
Fig. 467. Secţionarea peretelui vaginal este terminată.
Fig. 468. Se continuă decolarea lambourilor laterale cu bisturiul.

Lamboul vaginal este ţinut între police şi arătător, bine întins pe deget pen-
tru a expune planul de clivaj între lambou şi vezică. Tăişul bisturiului este
îndreptat în afară, păstrînd mereu contactul cu peretele vaginal, astfel ca
decolarea să se realizeze între acesta şi jascia vezico-vaginaIă, cît mai mult
posibil.
Fig. 469. Se decolează uşor uezica cu degetul, împingînd-o în sus.

CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 289 HISTERECTOMIA TOTALĂ PE CALE VAGINALĂ
'288
Fig. 470-471-472. Dacă cistocelul este mare, este necesară disecţia,

ligaturarea şi selecţionarea traveelor vezico-uterine.
Fig. 473. Decolarea vezicii fiind realizată, ea va fi ,"!,enţinută afară din
cîmpul operator cu un depărtător îngust, dacă este nevote.
Figura 470. Figura 471,
Figura 472. FigurCl 473.

291 HISTERECTOMIA TOTALĂ PE CALE VAGiNALĂ
Timpul 2 : Disecţia şi ligaturarea ligamentelor utera-sacrate.
Fig. 474. Se disecă cu bisturiul peretele posterior al vaginului de pe

col, pînă se evidenţiază ligamentele utero-sacrate.
Fig. 475-476. Se pensează ligamentul utera-sacrat, se secţionează ţe

sutul prins în pensă şi se ligaturează cu fir de catgut nr. 3, ancorat sub vîr-
ful pensei cu un ac de mărime mijlocie. Firul se lasă lung pe o pensă
de reper.
- Timpul 3 : Ligaturarea pediculilar cervico-vaginali.
Fig. 477-478. Tracţionînd cu ajutorul pensei tire-balle colul spre

stînga, se pensează, secţionează :şi ligaturează pediculul cervico-vaginal
drept. Aceeaşi manevră se face şi pe partea stîngă.
A tunci cînd colul este alungit, este necesar să se aplice două-trei Ziga-
turi succesive, mergînd în sus razant cu uterul.
PiJura 475. Figura 476.
Figura 474.
293 HISTERECTOMIA TOTA.LĂ PE CALE VAGiNA~Ă
292 CHIRURGIA PE CALE VAGINALA
Timpul 4 : Deschiderea cavităţii periioneale şi exteriorizarea uterului.
Fig. 479. Ligamentele uiero-sacrate şi ligamentele cardinale fiind sec-

ţionate,colul se mobilizează uşor. Tracţionînd de el în sus, se evidenţiază
fundul de sac peritoneal, posterior, care se deschide cu pensa şi foarfeca
sau bisturiul. Marginea joiţei peritoneale se ancorează într-o pensă
de reper.
Fig. 480. Se extrage uterul cu o pensă tire-balle introdusă cu atenţie

prin breşa făcută în fundul de sac peritoneal posterior. Cu ajutorul inde-
:cului mîinii stîngi introdus în cavitatea peritoneală se evidenţiază perito-
neul fundului de sac anterior, care se deschide sub acest control digital cu
bisturiul. Breşa se lărgeşte cu foarfeca, iar marginea peritoneului se repe-
rează cu o pensă.
- Timpul 5 : Ligaturo pediculilor superiori şi extirparea uterului.
Fig. 431. Sub control digital se aplică două pense tari, cap la cap pe
ligamentul larg, utero-ovarian, trompă şi ligamentul 1'Otund de fiecare
parte. Se secţionează cu foarfeca. Figura 480.
Fig. 432. Se aplică în jurul pensetor, de jos în sus, un fir continuu de
catgut 3. Se aplică apoi două fire izolate de catgut 3 sub fiecare pensă, îm-
părţind egal ţesutul prins în ele. Aceste fire nu se leagă, ci se păstrează pe
pense de reper.
Legarea firelor Începe la dreapta şi se face pe rînd: cel superior, apoi

cel inferior. Ligat,urarea se face concomitent cu scoaterea celor două pense
şi tracţionarea celor două capete ale firului continuu care se ligaturează
ultimul.
Firele izolate se secţionează, iar firul continuu se păstrează pe pensă
de reper.
Aceleaşi manevre se fac şi pe partea stîngă.

295 HISTERECTOMIA TOTALĂ PE CALE VAGINALĂ
Timpul 6 : inchiderea cavităţii peritonea/e, excizia şi refacerea va-

ginului.
=
Fig. 483. inchiderea peritoneului se face cu fir continuu de catgut nr. 1
aplicat pe faţa lui internă şi lăsînd în afară ligaturile pediculilor.
Fig. 484. După aplicarea unui al doilea surjet pe breşa peritoneală se

înfundă vezica cu un fir în bursă sau cu fire izolate.
Fig. 485. Cele patru fire (două de pe ligamente le utero-sacrate şi două

ele pe ligamentele superioare) au fost legate două cîte două, în diagonală.
Figura prezintă schematic cele trei lambouri ce vor fi excizate din pe-
retele vaginal: două laterale triunghiulare şi unul posterior, dreptunghiu-
lar, care trebuie excizate cu atenţie pentru a realiza o bună suspendare
a bontului vaginal.
Fig. 486. Sutura vaginului cu fir de catgut nr. 1 şi introducerea unei

meşe asigură un bun drenaj şi o cicatrice ulterioară solidă.
- Timpul 7: Co/poperineorafia posterioară şi' miorafia ridicători/or

anali Încheie intervenţia.
~-
296 CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ 297 CREAREA VAGINULUI ARTIFICIAL CU lAMBOURI DE PIELE
CREAREA VAGINULUI ARTIFICIAL

CU LAMBOURI DE PIELE
Operaţia implică crearea unui vagin artificial În anomaliile congenitale

ale vaginului (aplazii vaginale).
Indicaţii: lipsa congenitală a vaginului.
Pregătirea preoperatorie. preanestezia şi anestezia: este cea obişnuită
Tehnica:
Timpul 1 : Alegerea punctului optim dintre uretră şi anus pentru forme. :

Timpul 2 : Forarea unui tunel orb.
Timpul 3 : lintroducerea şi fixarea bujiei.
Incidente: Lezarea rectului sau vezicei. Pătrunderea in cavitatea peri-
toneală. Hematoame subperitoneale profunde.
Fig. 487. Săgeata indică în secţiune sagitală locul viitorului vagin.
Fig. 488. Se prinde cu două pense şi se tracţionează pielea perineului

la nivelul viitoarei comisuri posterioare. Ajutaţi de o pensă aplicată la
distanţă convenabilă deasupra acestei linii de tracţiune se
incizeazii pielea
cu bisturiul, transversal, la locul viitorului vagin.
Fig. 489. Se decolează cu foarfeca boantă tegumentele şi se pătrunde

în spaţiuldintre vezica urinară şi rect.
Fig. 490. Se continuă decolarea cu degetul. Figura 489. Figura 490.

CHIRURGIA PE CALE VAGINAlĂ 299 CREAREA VAGINULUI ARTIFICIAL CU LAMBOURI DE PIELE
298
Fig. 491. Forarea spaţiului între c'c:ică şi rect a fost realizată pe o

~dîncime de 8-9 cm (atît cît este lungimea indexului).
Fig. 492, În breşa făcută se introduce bujia de sticlă învelită în patru

1ambouTi de piele Tecoltate cu deTmatomul în condiţii corespunzătoare şi
care au fost sutuTate cu fir de catgur cromat 5 zero la distanţă de Z cm,
făTă tracţiune. Firele izolate pe două tranşe alăturate nu trebuie să fie în
-acelaşi plan, pentru a e1Jita tracţiunea.
Bujia de sticlă este confecţionată din sticlă de Jena Fiolax neutră
şi are o lungime de 7-8 cm şi un diametru de 3-4 cm,
Fig. 493. Se fixează lamboul de piele de pe bujie la marginea sîn-

geTîndă a tegumentului perineal cu fire de nailon.
Fig. 494. Se ancorează bujia cu două fire de nailon gros trecute prin
i1abiile mici şi se pune o lamă pentru drenaj.
Figura 493, Figura 494,

301 COLPOTOMIA
COLPOTOMIA
\ I
\ I
Implică puncţionarea şi inciziarea fundului de sac Douglas. urmată de
l\~
drenareo lui cu un tub de cauciuc sau sondă Pezzer mare"
Indicaţii: colecţii supurate retrouterine"
Tehnică:
Timpul 1 : Evidenţierea şi aseptizarea fundului de sac"
Timpul 2 : Puncţionarea şi aspirarea conţinutului (core se va trimite pen-
tru cultură şi antibiogramă)"
Timpul 3 : Deschiderea fundului de soc.
Timpul 4 : Drenarea colecţiei"
Bujia de sticlă se scoate după 8-10 zile" După vindecarea completă se

fac dilataţii progresive cu bujii de sticlă pînă la diametrul de
4-5 cm"
Figura 495" Figura 496"
Fig" 495" Evidenţierea colului şi a fundului de sac Douglas, apucarea

cu pensa de col a buzei posterioare a colului"
După ce s-a făcut puncţia fundului de sac Douglas şi s-a evidenţiat
conţinutul purulent"
Fig" 496" Se face cu bisturiul o breşă care se lărgeşte cu o pensă Kocher

retrasă deschisă"
Fig" 497--498" Se introduce un tub prin breşa realizată astfel în fun-

dul de sac Douglas" In figura 507 modalitatea de confecţionare a tubului
de dren, în lipsa sondei Pezzer mare"
Figura 497" Figura 498"
303 VULVECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ
VULVECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ
Operaţia constă din extirparea vulvei şi o clitorisului.

Indicaţii: Craurozis vulvar, alte leziuni precanceraase.
Pregătirea preoperatorie, preanestezia, anestezia: cea obişnuită.
Tehnica operatorie:
Fig. 499. Sînt arătate cu linii punctate locul viitoarelor incizii.
Fig. 500. Se face o incizie eliptică a tegumentelor la 1,5 cm în afara
leziunii, la 1,5 cm sub simfiza pubiană şi la 1 cm de orificiul anal.
Fig. 501-502-503. Se decoleoză tot ţesutul perineal pînă la niveluL
aponevrozei perineale, dinafară înăuntru, spre peretele vaginal, la aproxi-
mativ 0,5-1 cm de himen şi pînă la 1 cm deasupra orificiului extern al
uretrei. Se asigură hemostaza.
Timpul 1 : Excizia în totalitate a vulvei, labiilor mari şi mici, a clitorisu-
lui dacă este necesar şi a 3-5 mm din vagi," pe toată aria lui.
Timpul 2: Asigurarea hemostazei şi apropierea ţesutului celular sub-
cutanat. Figura 500. Figura 501.
Timpul 3 : Refacerea conductului vaginal şi a perineului posterior.
~--
~.
·. ·Z;'~~~;·
-1-::.-
)::;:. \... ·.·.
__~-E~:~ r·
--::::::r: l~%--\-
~
.• F-- . .::-:::-----;, - Y-% '.'
'r~
.-............:

304 CHIRURGIA PE CALE VAGINALA 305 VULVECTOMIA TOTALA SIMPLĂ
Fig. 504. Se face o incizie eliptică în interiorul vaginului la 0,5-1 cm

înapoia himenului, care se ridică la 1 cm deasupra orificiului extern al
uretrei.
Fig. 505. Se completează decolarea tegumentelor, începînd de la fur-

culiţa vulvară şi seextirpă vulva.
Fig. 506. Dacă există un rectocel se decolează peretele posterior al va-

ginului după tehnica cunoscută.
Figura 506.
306 CHIRURGIA PE CALE VAGiNALĂ VLJLlfECTOM!A TOTALĂ SIMPLĂ
Fig. 507. Se face miorajia ridicătorilol" anali cu două-trei fire iza/cite

de catgut 3.
Fig. 508. După ce s-a excizat excesul de peretele vaginal posterior sub
forma unui lambou triunghiular şi s-a sUTurat cu fire izolate de catgut 1,
se apropie buzele pLăgii cu fire izoLate de catgut 1, pornind de sus pe linia
mediană pînă la 1 cm de uretră, iar apoi alternativ suprafeţeLe sîngerinde
la dreapta şi la stînga vaginuLui.
Fig. 509-510. Tegumentele se refac cu fire izoLate de nailon, întîi pe

linia mediană de sus în jos pînă deasupra uretrei, apoi alternativ de o
parte şi de alta şi La urmă pe linia mediană deasupra anusuLui de sus în
jos. Se pune o lamă pentru drenaj în Loja clitoridiană.
Figu1"O 509. Figura 510.

309 L1MFADENECTOMIA INGHINALA ÎN COMPLETAREA VULVECTOMIEI TOTALE
308 CHIRURGIA PE CALE VAGINALA
UMFADENECTOMIA INGHINALĂ îN COMPLETAREA

VULVECTOMIEI TOTALE
Operaţia constă in extirparea, in cancerul vulvar a staţiilor ganglio-

nare inghinale bilaterale, aferente vulvei.
Indicaţii: cancerul vulvar stadiul 1.
Pregătirea preoperatorie : este cea obişnuită. Se insistă pe asepti:mrea
vaginului.
Anestezia: rahidi'ană cu xilină 4% 2 cc la persoanele sla'be sau gene-
rală prin I.O.T. Ia persoanele gmse la care Se estimează că operaţia va
dura mult.
Tehnica operatorie: Figura 511. Figura 512.
- Timpul 1 : Limfadenectomia spaţiilor inghinale, precede vulvectomia
totală şi extirpa rea c1itorisului.
Fig. 511-512. Se face o incizie paralelă cu plica inghinală, la 2-3 cm

sub ea, de la spina iliacă antero-superioară pe o Lungime de 15 cm, care
coboară în jos paraLel cu faţa internă a coapsei.
Fig. 513. Se înLătură ţesutul celular şi gangLionii din zona inghinală

de sub arcada crurală pînă La fascia cribriformis. Disecţia începe în un-
ghiuL superior al pLăgii. Hemostaza trebuie să fie foarte riguroasă.
Fig. 514. Se observă prin transparenţa fasciei c7'ibriformis vasele mari,

se identifică crosa venei safene interne se leagă la ablLsaTea ei şi se sec- Figura 513.
ţionează.
Figura 514.
310 CHIRURGIA PE CALE VAGiNAL",
311 L1MFADENECTOMIA INGHINALĂ ÎN COMPLETAREA VULVECTOMIEI TOTALE
Fig. 515. Disecţia continuă ln unghiul inferior al plăgii şi se întinde

cit mai jos posibil deasupra tecii raselor mari.
Fig. 516. Dnpă

pensarea, secţionarea şi ligaturarea venei safene intenw
in unghiul inJerior al plăgii s-a înlătum" toată masa de ţesnt grăsos şi gan-
glionar ingh;nal. Se pune un dren elin lamă de cauciuc care se scoate prin
punctul cel mai îndepărtat elecuZ·L'ă. Se pu;~ fire izolate de catgut 1, de
apropiere, in ţesutu: celular subcutanat,
Fig. 517.Se închide plaga cu fire i.zolate de nailon.

Se face lirnfadenectomia şi de partea opusă.
- Timpul 2 : Vukectomio totală.

Tehnica este cea descrisă la Vulvectomia totală simplă cu ext;rparea
cl:torisului,
~
Figura 517.
!
SUMMARY
The present at/as of gynec%gic surgery, representing ourexperience of

more ~han thirty years of work in this fie/d, i's meant ta he'/,p especially young
physicians who are to be initj.ated in the practice of this branch. However,
we be/ieve that it will a/sa be appreoioted by experienced obstetricians and
gynec%gists who moy find in it points of reference and criterio of compari-
son f.or their own viewsand resu/ts in this field. as well as byany o~her phi-
sicians who. during their adivity in general abdominal or urologic surgery.
are often confronted wifh problems concerning female genito'lio.
For ~hese reasons we induded in our atl,as of gynecologic surgery a
large number of drawings ilIustrating the different situations and moments
of the described operotions and the way in which l'hey were so/ved by us.
The com:rnents are /imited to l'he strict exp/anation of the drawings. leaving
to textbooks of gynec%gic surgery the more extensive discussion of the
problems of surgica/ path%gy of the female genital org,ans. However. the
at/as includes in its introduction a chapter dedi,cated to the genera'l prind-
ples of this branch of surgery, as well as one dedicated to the preoperative
management, analgesia and postoperative care. They were mentioned es-
pecialy for the young surgeons who are not allowed to forget that the re-
sults of an operation largely depend on the cares afforded to the patient.
We organized the material presented in this atlas in two great chapt'ers,
one dealing with abdominal surgery and one wih perineo-vagina/ surgery.
Un/ike other schools of gynecologic surgery. which show a definite prefe-
rence for one of these two ways of approaching the female genita/ia, we
consider hot the gynecolagic surgeon should possess the skill of using any
of these techniques. ch,posing and performing them with the necess,ary dis-
cernement and competence, in re/ation to the local anatomical situation and
the genera/ condition of the patient.
313
314 SUMMARY
We consider also thot gynecologic surgery, like 011 the other branches
of s:Jrgery, has various techniques for each of the considered diseases, some
of which being of historicai interest only, whereas others being perfectly ac-
ceptable today. Admitting thot almost any surgical technique can be supe- CUPRINS
rior to the others when used bya surgeon who knows it wel' and is convin-
ceC: or its gooo results, we avoided an exhaustive iilustration of aii the tech-
niques ard piesented on/)' one for each of ths diseases that nee::! an ope-
ration, sometimes adding one or twa more variants. They are ba sed on our
eXf.:'erience and on the conviction that he results obtained by using them are
good. That is why for some operations we have chosen to present a personal
variant of surgical tecnnique.
Beside surgical procedures used to solve gynecologic diseases, we con-
sidered of interest to present the surgical cure of some peroperative compli- Cuvînt Înainte 5
cotions suchas pathologic or occidental lesions of the neig'hbouring organs
A. EXPUNERE DE PRINCIPii PRIVI~lD CHIRURG!A GINE-
(bladder, ureters, bowel), as well as Ihe pathology of the female genitalia 7
COLOGICA
ana t!le contiguous organs, such as genito-urinary or genito-intestinal fistu-
lae. We did it considering that a complete gynecological surgeon should Consideraţii generare 7
Pregăti rea preoperatorie 13
know how to salve these cases when meeting t,hem while performing a gyne- 15
Preaătirea preanestezică si anestezică
cologic operation. Sup"'r'avegherea postoperato~ie .. ' 18
It is our hope that the way in which this book wos planned and written
B. EXAMENE PRELIMINARII ŞI TEHNICI EXPLORATORII 20
makes it useful to a large numberof physicians concerned with the problems
of tne surgery of the female genitalia. Examene preliminare 20
Punctia fundului de sac Douglas 26
Chiu;etajul bioptic 28
Biopsia colului uterin 32
C. TEHNICI CHIRURGICALE PE CALE ABDOMINALĂ 40
V• Celiotomia mediană subombiiicală 40
V. IncÎziq Pfann~sbel .. ' 44
vf) Drenaju'l cavităţii peritoneale .. , 48
D. CHIRURGIA PLASTICĂ ŞI REPARATORIE PE CALE AB-
DOMINALĂ 50
Ligamentopexia Baldy-Dartigue modificată
Operaţia Ma rch a 11- M a rchetti - Kra ntz :::~
Rezecţia nervului presacrat - operaţia Cotte 56
Salpingostomia Clmpulară (neostomia tubară) 62
Implantarea tubo-uterină .,. 64
Reducerea prolapsului vaginului după histerec-
tomie totală
Histeropl'astia uterului bicorn ~
76
Sterilizarea chirurgicală
315
316 CUPRINS
Repararea leziunilor vezica le accidentale ... 78

Sutura termino-terminală a ureterului 80
Repararea transverzicală a fistulelor vezico-va-
ginale 82
,t Repararea leziunii intestinale ... 88
.• Cloazonarea fundului de sac Douglas 90 TABLE OF CONTENTS
J; E. CHIRURGIA DE EXEREZĂ ... ... ... ... ... . .. 94
V • Extirparea chistelor ovarie~ mici şi mijlocii J ... 94
v • Extirparea chistelor ovariene intraligamentare .V 96
vi ~ Rezecţia parţială de ovar./ ... ... . .. 100
v' • Salpingectomia :.(. 102
V • Anexectomia ..vI .. . 106
v • Miomectomia .j .. . 110
"vi • Extirparea fibroamelor intraligamentare v, .. 112
f-Fsterectomia su.btotal,ă interanexială cu suşpell.- @ A. PRINCIPLES OF GYNECOLOGICAL SURGERY 7
1 darea bontuiui ulerln
""""-aterala
... ... ... ... ... ...
Histerectomia totală simplă cu anexectomie bi-
... ... ... ... ... ... ... ..~
Histeredomia totală lărgită pe cale abdominală
F. CHIRURGIA PE CALE VAGINALĂ
116
124
146
170
J
\
General Gonsiderafions
Preoperative Preparations
Preanesthesic Preparation and Anesthesia
Postoperat.ive Management
7
13
15
18
B. PRELIMINARY EXAMINATIONS AND EXPLORATORY

Extirparea chistului bartholinian 170
TECHNICS 20
Colporafia anterioa ră 174
Colpoperineorafia posterioară cu miorafio ridi- Clinical Examinatio'n 20
,cătorilor anali Douglas Punction 26
Repararea rupturii vechi pe perineu cu interesa- Bioptic Curettage 28
rea sfincterului anal 196 Biopsy of the Cervix Uteri 32
inchiderea fistu/.ei recto-vaginale joase 204
C. ABDOMINAL SURGICAL TECHNICS 40
inchiderea fistulei recto-vaginale inalte 212
Mi'dline incisions ... 40
Cloazonarea vaginului 216
pfannenstiel incision 44
Diatermocoagul'area colului 224
Abdominal Draining in Peritonitis 48
Trahelorafia 226
Extirparea polipilor cervico-uterini 232 D. PLASTIC ANO REPARATORY ABDOMINAL SURGERY 50
Amputaţia de col... 242
8aldy Suspension Modified 50
Amputarea colului restant 250
Marchdl Marchetti Operation 52
Operaţia de la Manchester 256
Resection of the Presacral Nerve 56
Repararea enterocelului 274
Salpingostomy 62
Histerectomia totală pe cale vaginală 284
Operation on Tube. Restoration of Patency-Cor-
Crearea vaginului artifical cu lambouri de piele 296
nual Res-ection 64
Colpatomia 300
Reductio,n of Va-ginal Prolapse 66
Vulvectomio totală simplă 302
Hysteroplasty of Bieornual Uterus 72
limfadenectomia inghinală În completarea vul-
Surgical Sterilization 76
vectomiei totale 308
$umm{J(y ... 313 317
318 SUf\1H/l,RY
Suture of the A.ccidental Vesical Lesions 78

End-to-end Ureteral Suiure 80
Transvesical Repair of Vesicovaginal Fistula 82
Repair of Intestinal Lesions 88
Closure of the Doug!as 90
E. RE:vJOVAL SURGERY 94
Removal of Small Ovarian Cyst 94

Removal of Interligamentous Ol'arian Cyst 96
Partial Ovarian RS,2~t:on 100
Solpingectomy 102
Alexsetomy 105
fv1iomectomy 110
F:emoval of Interligamentous r=ibr81!1 a 112
Subtotol Hysterectomy 116
Total Hysterectomy 124
Tcto 1 H-fsterectoflC\' with Pelvi~ Lymphade-
nectomy 146
F, '/\GIN/,L SURGERY 170
1
Excision of Cyst of Eartholîn s Ol'ona 170
A.nterior Cystocele Repair 174
Posterior Cystocele Repair 188
Ref,:oir of Third Degrse Tear 196
Closing of Recto-voginai Fist~lla l\1ear Anal
SphinctGr 204
C10sing of Recto-vag;'nal F;stula 212
The Le Fort Operat>.:;n 216
Ca uterizoi:ion of Cervix 224
T rochelor:'c phj 226
ReiTIovc! of Cerljj'cGI P;)lyp 232
A.i11putation of the Ce(\(~x Uteri 242
,~,ftiPUlfJtion of the C,~:-vical Stl.lmp 250 Redactor : lo~r ILIN
Tci--:.nQl'edactor : IOAN 1. lAS\..:U
The Manchester O;::2rc:tion 256 El!n de tipar: 10.08.1979. Apărut: 1979
R9~;J;r of tnteroce(e 274 ~oli t:par : 20. Tiraj: 5000+70.
\jugin:::1 Hysterectomy 284 ln"!.:··E:p~'lnderea

pclig:raLcii ,.Bar:.s.t'·
CO<1struction of an Artjfjcial Vagina 'Lmişoa.fa, Calea Aradului nr. 1.
296
:s,".':::\ubli~a Sosialistă Romunia
Co!potorny 300
Radi<:al VulvectDtTlY 302
inguina! Lymphadenectorny 308
Summary

Atlas de Chirurgie Ginecologica - Teodorescu

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Atlas de Chirurgie Ginecologica - Teodorescu

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MIRCEA TEODORESCU

Au colaborat la redactarea acestui atlas :

Acest atlas reprezintă concretizarea şi codificarea unei ex-

Din acest motiv atlasul nostru nu va putea fi Încadrat În

Prof. dr. M. TEODORESCU

Dotele scrise despre pmctica chirurgicală în ginecologie se pierd în ne-

12 EXPUNERE DE PRINCIPII PRIVIND CHIRURGIA GINECOLOGICĂ 13 PREGĂTIREA PREOPERATORIE

~Osibilitatea de acces În pel.yis. Astfel sînt protej<Jte suprafeţele sÎngerÎnde o

se va ţine cont de patologia existentă sau concomitentă afecţiunii pentru

ta noi, pregătirea preaperatorie Începe odată cu internarea, printr-o

Un accent deosebit acordăm reechilibrării hidroelectrolitice şi a diferi- 1) Evaluarea preo'nestezică va cuprinde:

Îngrijirea postoperatorie implică o supraveghere atentă şi susţinută a

pentru cîteva zile. Nefiind partizanii administrării antibioticelor intraperito·

EXAMENE PRELIMINARE Figura 1.

1. ANAMNEZA este foarte importantă şi trebuie realizată metodic, cu

II. EXAMENUL GENITAL PRELIMINAR trebuie reali2'at cu metodă. price-

Fig. 1. Bolnava este aşezată pe masa ginecologică, în poziţie ginecolo-

Fig. 2. Evacuarea vezicii înainte de examinare este obligatorie.

Fig. 3-4-5. Tuşeul vaginal se execută cu degetele 2 şi 3 a mZlnU

Fig. 6-7. Se ilustrează man~vra cu ajutorul căreia se face prin tuşeu !

Subliniem aici că examenul organelor genitale prin tuşeu rectal se face

Figura 3, Figura 6. Figura 7,

Fig. 9-10. Este prezentată manevra de palpare cu ajutorul căreia se

Fig. 11. In chenar: tuşeul vaginal la tinere virgine se face cu un sin-

Figura 8. Figura .9.

ex,amene generale pentru orice bolnavă

ex'amene pentru bolnava chirurgical:

examene specifice pentru bolnava ginecopată :

alte examene de luborator sau paraclinice care pot elucida un diag-

PUNCŢIA FUNDULUI DE SAC DOUGLAS

Implică explorarea fundului de sac Douglas În scop diagnostic prin

Indicaţii pentru precizarea diagnosticului În :

Fig. 12. Se prinde cu pensa buza posterioară a colului de care se trac-

Chiuretajul biotpic este o intervenţie chirurgicală utilă În general Înain-

După efectuarea tuşeului vaginal, care ne dă relaţii despre poziţia ute-

Figura 14. Figura 15.

Fig. 13. Prezintă schematic modul corect de aplicare a pensei pe col:

Fig. 14. Prezintă schematic modul corect de prinde re de către chirurg

Fig. 15. După infiltrarea parametrelor cu soluţie de xilină 1 % cîte

Fig. 16-17. Se dilată calul cu dilatatoare Hegar pînă la nr. 8 sau se

Figura 13. Figura 16. Figura 17.

Fig. 18-19. Se arată modul corect de introducere a chiuretei. Chiu-

Se chiuretează sistematic Întîi canalul endocervical, apoi cavitatea ute-

BIOPSIA COlUlUI UTERIN

Implică exclZla conică a suprafeţei modificate structural a colului.

Fig. 20. Se evidenţiază calul cu val ve le sau speculul şi se tamponează

Fig. 21. Leziunea de displazie este evidenţiată.

Timpul 1 : Evidenţierea calului şi dilatarea canalului cervical.

Timpul 2 : Excizia circulară a calului.

Fig. 25. Se face o incizie circulară cu bisturiul în epiteliul sănă.tos la

Figura 23. Figura 24.

Fig. 26-27. Incizia se adince.şte conic pînă la nivelul canalului cervi-

Fig. 28. Se completează secţionarea buzei posterioare a colului.

Timpul 3 : Refacerea plăgii de conizoţie prin fire inversante.

Fig. 29. In timp ce ajutorul tracţionează de pensa Musseaux, înde-

Figura 26. Fi(]ura 27.

Figura 28. Figura 29.

Figura 32, Figura 33,

CELIOTOMIA ME DIANĂ SUBOMBILICALĂ

_ refacere uşoa .0 re In pelvis si abd

- nu e'st e su f'lcient d '

F'19, 34. Locul d e elecţie al a ' .

Fig. 38. Deschiderea cavităţii peritoneale.

Fig. 46. Se prinde cu pensa ligamentul rotund la mai puţin de jumă

Fig. 84. Se introduce un tutore de gumă de 1 cm diametru (confecţio