Noiuni generale despre strabism

Prezentarea noiunilor de anatomie i fiziologie a aparatului vizual

Globul ocular este organul ce asigur funcia vizual, fiind un organ neuro-senzorial, cu form sferic. Prezint o parte anterioar ce este transparent i poart denumirea de cornee. Globul ocular are un diametru antero-posterior de 21-26 de mm la emetropi, pe cnd la hipermetropi axul este mai mic, iar la miopi axul este mai mare.

Globul ocular -anatomie

Avnd o form sferic, acesta prezint ca orice sfer: - un pol anterior denumit i extremitatea anterioar a globului ocular; - un pol posterior denumit i extremitatea posterioar a globului ocular; - un ecuator situat la distan egal ntre cei doi poli; - meridiane.
1

Toate aceste repere au un rol esenial n localizarea diverselor patologii ale globului ocular. Structura globului ocular este reprezentat de pereii globului ocular i mediile transparente, refringente.

Pereii globului oculari

Sunt constituii din 3 tunici concentrice: I. sclerocorneea ce mai este denumit i tunica extern fibroas II. uveea ce mai este denumit tunica mijlocie vascular ce este 3 elemente: iris, corp ciliar i coroid. III. retina sau tunica intern nervoas. alctuit din

Sclerocorneea

Are forma globului ocular, fiind tunica situat la exterior ce are o structur fibroas. Funcia principal a acestei tunici este de meninere a presiunii intraoculare. Ea este de asemenea alctuit la rndul su din 3 componente: A. corneea B. limbul sclerocorneean C. sclera. Corneea - este poriunea anterioar a sclerocorneei i este transparent. Continuitatea dintre aceasta i scler se realizeaz la nivelul limbului sclerocorneean. Aceasta prezint 2 fee i o circumferin: - o fa anterioar convex n contact direct cu filmul lacrimal i cu mediul exterior atunci cnd fanta palpebral este deschis; - o fa posterioar concav ce este n contact direct cu umoarea apoas din camera anterioar. Din punct de vedere histologic, corneea este avascular, transparent i cu o structur laminar reprezentat de urmtoarele straturi expuse din exterior spre interior: - filmul lacrimal;
2

- epiteliul corneean anterior ce este scuamos stratificat nekeratinizat cu numeroase terminaii nervoase libere i la nivelul cruia se disting 3 zone principale: zon superficial zon intermediar zon profund - lamina limitant anterioar ce mai poart denumirea de stratul Bowman avnd rol esenial n meninerea hidratrii corneii; - lamina proprie sau stroma are ca principal scop regenerarea corneei; - lamina limitant posterioar ce mai poart denumirea i de membrana Descement; - endoteliul cornean ce este alctuit dintr-un singur strat de celule cubice.

Limbul sclerocorneean prezint:

- o zon trabecular alctuit dintr-o fa profund ce este n interrelaie cu unghiul camerei anterioare i o fa superficial ce este n interrelaie cu canalul Schlemm;
3

- sinusul venos scleral denumit i canalul Schlem format mpreun cu sistemul venos intrascleral i episcleral. Sclera - are aspectul unei sfere incomplete de culoare alb sidefie i prezint: - o fa extern superficial, convex la nivelul creia se inser muchii extraoculari; - o fa intern profund concav ce este n interrelaie cu coroida i corpul ciliar; - un orificiu anterior, nivel la care se continu cu corneea, trecerea realizndu-se la nivelul limbului sclerocorneean; - un orificiu posterior ce este strbtut de nervul optic. Din punct de vedere histologic, sclera este alctuit din esut conjunctiv reprezentat de substan fundamental, fibre de colagen i fibrocite. n ceea ce privete vascularizaia, aceast structur este avascular.

Uveea
Prezint 3 regiuni principale: - uveea anterioar sau irisul - uveea intermediar sau corpul ciliar - uveea posterioar sau coroida.

Uveea anterioar sau irisul este localizat ntre:

- cornee ce este situat anterior - cristalin ce este situat posterior. Poate fi comparat cu un diafragm muscular ce prezint central un orificiu reprezentat de pupil. Irisul este alctuit din 2 fee (una anterioar i una posterioar) i dou circumferine (marea i mica circumferin). Faa anterioar prezint 2 zone importante: - zona ciliar ce este situat la periferie i are un aspect striat; - zona pupilar ce are un aspect neted. Faa posterioar are o culoare brun nchis (indiferent de culoarea ochilor) i este n raport cu cristalinul i cu camera posterioar a globului ocular. Marea circumferin mai poart denumirea i de rdcina irisului i este parte component a unghiului irido-sclero-corneean. Mica circumferin este reprezentat de marginea pupilar delimitnd pupila. Din punct de vedere histologic, irisul prezint 4 straturi: 1. stratul marginal anterior 2. strom i sfincterul pupilar 3. epiteliul anterior i dilatatorul pupilar 4. epiteliul pigmentar posterior ce conine un strat anterior reprezentat de celule mioepiteliale, dnd natere la muchiul dilatator al pupilei, i un strat posterior reprezentat de celule cubice ce depoziteaz pigment melanic.
4

Uveea intermediar sau corpul ciliar

Este delimitat anterior de ctre rdcina irisului i posterior de ctre coroid. Prezint o suprafa extern n contact direct cu sclera i o poriune intern n contact direct cu corpul vitros. Suprafa intern este alctuit din : - pars plicata sau coroana ciliar localizat anterior. Aceasta este alctuit din proeminenele radiare determinate de procesele ciliare. Acestea se pot defini ca fiind ghemuri vasculare ce sunt cuprinse ntr-un esut conjunctiv i acoperite de un epiteliu bistratificat, n numr de 70-80 i au 2 scopuri eseniale: a) de a secreta umoarea apoas; b) de a fi loc de inserie pentru ligamentul lui Zinn. - pars plana localizat posterior ntre pars plicata i ora serrata. Muchiul ciliar este localizat la exteriorul corpului ciliar i este alctuit din fibre musculare netede cu direcii diferite ce au drept rol reglarea curburii cristalinului prin contracia lor.

Uveea posterioar sau coroida

Este delimitat anterior de ora serrata (poriune indentat, circumferenial dintre corpul ciliar i retin) i posterior de orificiul de trecere a nervului optic. Faa sa extern intr n raport cu sclera, iar faa sa intern cu retina. Din punct de vedere histologic, aceasta este alctuit din 4 straturi, acestea fiind de la exterior spre interior: 1. lamina fusca sau lamina supracoroidian ce este strbtut de arterele ciliare lungi sau scurte; 2. lamina vaselor mari coroidiene; 3. stratul corio-capilar; 4. lamina bazal sau membrana Bruch.

 Retina

Este delimitat anterior de ora serrata i posterior de nervul optic. Prezint: - o fa extern ce este n raport cu membrana Bruch; - o fa intern n raport cu corpul vitros. Retina prezint 3 poriuni: una irian, una ciliar i una coroidian. Retina coroidian prezint mai multe zone i anume: - papila sau discul optic este situat n hemicadranul nazal i are form ovalar cu o depresiune central; discul optic este locul prin care axonii neuronilor optici se unesc i formeaz nervul optic; - locul de ptrundere a arterei centrale a retinei n globul ocular; - foveea centralis ce este situat n jumtatea temporar a discului optic. Din punct de vedere histologic retina prezint: - celule fotoreceptoare; - celule nervoase; - celule de susinere. Celule fotoreceptoare pot fi reprezentate de: - celulele cu bastonae ce au densitatea cea mai mare periferic i sunt specifice vederii crepusculare supradenumit i vedere scotopic; - celulele cu conuri ce sunt specifice pentru vederea fotopic sau vederea n lumin puternic avnd rol esenial n identificarea formelor i culorilor.
6

Retina este alctuit din 10 straturi. De la exterior spre interior, acestea sunt: 1. stratul epiteliului pigmentar; 2. stratul celulelor cu conuri i bastonae; 3. membrana limitant extern ce provine din celulele Muller; 4. stratul granular extern; 5. stratul plexiform extern; 6. stratul granular intern; 7. stratul plexiform intern; 8. stratul celulelor ganglionare; 9. stratul fibrelor nervoase; 10. membrana limitant intern.

RETINA-STRATURI ANATOMICE

Structura histologic a retinei n zona foveal

 Mediile transparente ale ochiului

Umoarea apoas:
Este un lichid incolor ce este secretat la nivelul proceselor ciliare la nivelul camerei posterioare de unde trece la nivelul camerei anterioare prin intermediul pupilei. De la nivelul camerei anterioare aceasta este drenat la nivelul reelei trabeculare n canalul Schlemm. Aceasta este principala cale de evacuare a umorii apoase denumit i calea trabeculo-schlemian .

Cristalinul

Este o lentil biconvex transparent i avascular ce prezint o capsul numit cristaloid. Fiind o lentil biconvex prezint: - o fa anterioar alctuit de peretele posterior al camerei posterioare; - o fa posterioar cu raport direct cu fosa hialoid a corpului vitros;
9

- circumferina cristalinului ce reprezint locul de inserie a fibrelor ecuatoriale a zonulei Zinn. Cristalinul prezint o capsul proprie numit cristaloid i un nucleu cu structur epitelio-fibrilar. Zonula Zinn denumit i ligamentul suspensor al cristalinului are rol ligamentar.

Corpul vitros
Este delimitat: - anterior de cristalin, corpul ciliar i zonula Zinn; - posterior de retin. Are o structur gelatinoas incolor alctuit din fibre de colagen, substan fundamental (ce conine acid hialuronic) i fibrocite. ntreg corpul vitros este nconjurat de o capsul denumit hialoid.

Anexele globului ocular Sunt reprezentate de:

- pleoape; - conjunctiv; - aparatul lacrimal; - muchii extraoculari. Muchii extrinseci ai globului ocular asigur motilitatea ochiului si sunt n numr de 6: -patru drepi:doi orizontali(intern i extern) i doi verticali(superior i inferior) -doi oblici:marele oblic superior i micul oblic inferior(fig.4.1). Cei patru drepi i marele oblic i au originea pe tendonul lui Zinn ce se ancoreaz n fundul orbitei n dreptul fantei sfenoidale i gurii optice.De aici,corpurile musculare ale drepilor (aproximativ 4cm lungime)merg anterior,unde n dreptul globului ocular perforeaz capsula Tenon ,se muleaz pe globul ocular civa milimetri (arcul de contact)i se prind printr-un tendon de scler,la aproximativ 7mm de limbul sclerocornean.Marele oblic se orienteaz din fundul orbitei spre unghiul ei anterior supero-intern,unde tendonul lui se inflecteaz i trece printr-un inel tendinos prins de o excrescen osoastrohleea.De aici pleac n afar i ndrt ,trecnd pe sub dreptul superior pentru a se nsera pe scler n cadranul temporal postero-superior.Aceti cinci muchii formeaz mpreun cu tecile lor musculare un con cu vrful la tendonul Zinn i baza la globul ocular,n care se afl nervul optic,ganglionul oftalmic,venele i nervii ciliari,artera i vena oftalmic,precum i grsime,care le solidarizeaz i protejeaz.Micul oblic are originea n unghiul inferointern,anterior al orbitei.De
10

aici pleac spre ndrt i n afar,trecnd pe sub dreptul inferior pentru a se nsera pe sclera cadranului temporal posterior i inferior al globului ocular.

Fig. 4.1:muchii extrinseci ai globului ocular.

Musculatura ocular deriv din mezoblastul primelor 3 somite cefalice primind inervaie separat: -prima somita:oculomotor comun(III)-drept superior,inferior,intern i mic oblic; -a doua somit:patetic(IV)-oblic mare; -a treia somit:oculomotor extern abducens(VI)-drept extern. Diferenierea ncepe din luna a doua de via intrauterin.Rapid apar i miofibrilele ,care la sfritul lunii a cincea sunt bine difereniate.Tot in luna a cincea ,se individualizeaz si tendoanele.Mezodermul adiacent muchilor se orienteaz i se condenseaz din luna a patra pentru a forma tecile musculare i ligamentele,care sunt bine definite n luna a aptea.La natere ,conul muscular are o lungime de 21 mm.

A)Fiziologia motilitii oculare

Poziia privirii:
-primar:axele optice paralele,direct nainte;
11

-secundar:axele optice paralele n sus ,n jos,la dreapta sau la stnga; -teriar:axele optice paralele n sus dreapta,n sus stnga,n jos dreapta,n jos stnga.

Aciunea muchilor este diferit dup cum ei se afl n poziie

primar,secundar sau teriar,datorit nclinrii axelor musculare fa de axul vizual.n acest fel muchii au o aciune principal,iar datorit nclinrii unii au aciuni secundare i teriare de mai mic amplitudine. Aciunea muchilor n poziie primar: Aciune principal Aciune secundar Aciune teriar Muchiul Drept intern adducie Drept extern abducie Drept inferior coborre excicloducie adducie Drept superior ridicare incicloducie adducie Oblic inferior excicloducie ridicare abducie Oblic superior incicloducie coborre abducie

Micrile globilor oculari: a. monoculare:se numesc ducii i sunt:

-adducia=micarea spre inuntru; -abducia=micarea spre inafar; -ridicarea sau sursumducia; -coborrea sau deorsumducia; -rotirea cu nclinarea axului vertical spre nuntru=intorsiune sau incicloducie; -rotirea cu axul vertical nclinat spre nafar:extorsiune sau excircumducie.

b. binoculare,pot fi:
-conjugate,numite versii(dextroversie,levoversie,supraversie,infraversie,dextrocicloversie,levociclo versie); -disjuncte,numite vergente(convergenta,divergenta,sursumvergenta,deorsumvergenta,incicloverge nta,exciclovergenta);

Relaia convergena-acomodaie.
n scopul clarificrii imaginii proiectate pe retina,ochiul acomodeaz pentru obiectele aflate ntre punctul remotum i punctul proxim.n acelai timp,pentru ca axele vizuale s cad pe aceleai zone ale obiectelor,axele optice converg cu att mai mult cu ct obiectele sunt mai aproape de subiect.ntre convergenta i acomodaie exist o sinergie ,astfel ca pentru fiecare dioptrie de acomodaie este nevoie de patru dioptrii prismatice de convergen.
12

Fiziologia vederii binoculare

Posibilitatea unui subiect de a suprapune i adiiona perfect cerebral imaginile (care normal sunt puin diferite) furnizate de cei doi ochi se numete vedere binocular.Vederea binocular are trei stadii evolutive pe care individul le ctig pe masur ce acuitatea vizual crete. Gradul I percepia simultan =posibilitatea de a suprapune dou imagini diferite ce nu se exclud (OD leu central,OS cuca n periferie => AO leu n cuc). Gradul II fuziunea=process complex de integrare prin care sunt suprapuse imagini ce difer doar printr-un detaliu (OD-copil cu flori n mna dreapt ,OScopil cu gleata n mna stng ->AO-copil cu flori i gleat). Gradul III vederea stereoscopic=posibilitatea de a detecta a treia dimensiune a spaiului printr-o disparitate minim a imaginilor aceluiai obiect pe cele dou retine,datorit unghiului diferit sub care este privit,avnd n vedere distana interpupilar.Astfel apare impresia de relief. Dezvoltarea vederii binoculare impune: -dezvoltare morfofuncional normal i egal a celor doi ochi din punct de vedere structural(dimensiuni,refracie) i motor(micri identice i sincrone);

13

-stimularea adecvat a celor dou retine,att macular ct i periferic(claritatea imaginii,identitate de magnificare,repartiie simetric n spaiu i coinciden n timp). Dac aceste criterii sunt satisfcute,pe neuronii din corpii geniculai externi apar conexiuni binoculare.Astfel ,la natere toi neuronii corpilor geniculai externi sunt monoculari avnd OD i OS,iar ctre vrsta de 23ani ,80% din neuroni devin binoculari.Conexiunile sinaptice sunt la nceput labile,nct la copil ntreruperea stimulrii unui ochi duce la ntreruperea procesului de formare a conexiunilor binoculare,iar dac starea se prelungete ,conexiunile binoculare,deja existente,dispar.n nervul optic informaia se transmite pe principiul canalelor paralele,fiecare zon retinian fiind reprezentat topografic printr-o zon cortexului striat. Reprezentarea scade numeric de la foveola,fovee,macula,regiune perimacular,regiune paramacular,spre periferie. Conexiunile sinaptice formate binocular se proiecteaz n aceeiai zon a corpilor geniculai externi.n acest fel excitarea unuia din ochi sau a zonei corespondente retiniene de la cellalt ochi duce la apariia potenialelor de aciune n aceiai neuroni ai ariei calcarine.Se stabilete n acest mod substratul neuronal al corespondenei retiniene ,plecnd de la centrarea zonelor maculare .n plan perceptual corespondena retinian se traduce prin identitatea localizrii spaiale.Obiectele care i formeaz imaginea pe zone retiniene corespondente vor fi localizate n acelai punct din spaiu (n raport egocentric),astfel ca imaginea este vzut n unicat.

Cmp vizual binocular:

Cele dou cmpuri vizuale monoculare se suprapun pe aproximativ 600 central,rmnnd n afara extinderile temporale,care depesc cu aproximativ 300 de fiecare parte.Zonele temporale dau vederea simultan,zona central de 600 va genera fuziunea prin zone retiniene corespndente,iar partea foveolar n care AV este peste 0,6 va permite stereopsisul.

Horopter de fixaie:
Locul geometric al punctelor din spaiu ce se proiecteaz pe zone retiniene corespondente,atunci cnd cei doi ochi fixeaz un anume obiect se numete horopter de fixaie. Forma acestui horopter difer funcie de distana la care se afl obiectul fixat i de direcia de privire a ochilor n momentul fixrii.

Diplopia fiziologic:
Toate punctele care se proiecteaz n faa sau n spatele horopterului de fixaie cad pe zone retiniene necorespondente,astfel c nu se pot suprapune perfect,deci anuleaz fuziunea.Perceptual aceste obiecte apar dedublate,ceea ce se numete diplopie fiziologic.Cerebral diplopia nu este acceptat,de aceea creierul inhib activ una din imagini.
14

Obiectele aflate dincolo de horopterul de fixaie sunt vzute ca retinele nazale,ce proiecteaz n cmpul vizual temporal:diplopia se numete omonim.Obiectele aflate n faa horopterului de fixaie sunt vzute cu retinele temporale,ce proiecteaz n cmpul vizual nazal,iar diplopia se numete heteronim. Diplopia fiziologic se poate pune n eviden prin testul celor dou degete:se aeaz indexul minii drepte la 30cm n faa ochilor i se fixeaz binocular,indexul minii stngii se plaseaz la 20 sau 40 de cm.Acest al doilea index va fii vzut dedublat.Absena diplopiei fiziologice indic absena fuziunii binoculare. Stereopsisul:imaginea retinian este bidimensional,dar se deosebeste puin datorit unghiului diferit sub care vd cei doi ochi orice obiect i aceasta din cauza distanei interpupilare.Astfel,n spaiul nconjurtor,obiectele pot fii situate dup cum urmeaz: -horopterul de fixaie-imaginile se suprapun perfect=fuziune fr disparitate; -o zon n fa i n spatelehoropterului de fixaie,n care exist disparitate mic,ce permite ns fuziunea i care se numete aria Panum. Aceasta este mai pensat central i din ce n ce mai evazat periferic(acolo unde transmiterea celula receptoare-celula ganglionar se face sub raport tot mai mic).Aici apare fuziunea cu disparitate ce permite steropsisul. -restul spaiului n afara ariei Panum,n care imaginile se formeaz disparat pe arii necorespondente este spaiul n care apare diplopia fiziologic.

Dominana ocular:
Dominana ocular reprezint acel fenomen prin care n vederea binocular exist o cert activitate preferenial a unui ochi.Dominana ocular este de natur motorie i de natur senzorial(ochiul nedominant are mici tulburri n mentinerea echilibrului motor sau are vicii de refracie mai mari).Acest fenomen apare din copilrie.Ea se poate pune n eviden la stereoscop prin teste prezentate succesiv celor doi ochi.

Ambliopia:
Scderea acuitii vizuale,avnd ca substrat afectarea primar sau secundar a circuitelor neuronale,se numete ambliopia. Ambliopia strabica apare la copilul ce nu a atins maturitatea dezvoltrii acuitii vizuale i a vederii binoculare.Ochiul deviat strabic fixeaz o alt imagine dect ochiul corect direcionat.La nivel cerebral cele dou imagini nu pot fuziona;apare confuzia.

15

Strabismul concomitent
1.Definiie:
-termenul de concomitent ataat noiunii de strabism definete paralelismul axelor vizuale i meninerea unui unghi de deviere constant n orice direcie a privirii.

2.Etiopatogenie:
-frevena strabismului este citat ntre 1,5%-3% n populaia general.Etiologia strabismului este de cele mai multe ori plurifactorial,nct uneori este dificil de depistat cauza primara i apoi condiiile favorizante ce au dus la apariia lui.Ereditatea n strabism joac un rol cert,unele statistici afind un procent de peste 50% (transmitere autosomal dominant).n principiu,orice factor perturbator endogen sau exogen care interfer cu dezvoltarea normal a aparatului senzoriomotor poate duce la apariia strabismului.

Patogenia strabismelor funcionale A)Strabismul convergent acomodativ al hipermetropului(SCAH).

SCAH apare n perioada 1,5-4 ani,cnd fuziunea binocular este labil.O hipermetropie medie sau mare sau un astigmatism hipermetropic de peste 2 dioptrii necesit o acomodaie pozitiv permanent. SCAH alternant se produce atunci cnd cei doi ochi au valoare funcional identic.Acuitatea vizual se dezvolt normal,ns vedere bincular nu se poate forma. SCAH monocular apare atunci cnd unul din ochi este dominant.La aceti copii deviaia permanent a unui ochi determin fenomene de neutralizare i consecutiv ochiul se ambliopizeaz,iar vederea binocular nu se poate dezvolta. B)Strabismul divergent al miopului poate apare la vrsta de 6-8 ani,la miopi,printr-un mecanism invers celui din SCAH. C)Strabismele funcionale neacomodative consolidarea fuziunii binoculare ctre vrsta de 4 ani clasific strabismele funcionale dup modul de rezolvare a diplopiei n: 1.strabism precoce-aprut nainte de vrsta de 4 ani ,atunci cnd vederea bincular nu este cnsolidat suficient. 2.strabism tardiv-apare dup ce funcia fuzional este stabilizat.Aici diplopia este rezolvat prin corectarea deviaiei strabice datorit puterii fuziunii de a aduce ochiul deviat n ortoforie.

Diagnostic: -anamneza trebuie s stabileasc:

16

 Antecedentele familiale-ereditatea; Antecedentele personale-infecii intrauterine,traumatism obstetrical,hipoxie la natere. Data i modul apariiei a strabismului:progresiv,brusc Aspectul strabismului:monocular,altern,intermitent sau permanent; Tratamente efectuate i rezultate obinute. Examenul clinic-este cu att mai dificil cu ct copilul este mai mic.Acest examen trebuie sa evidenieze prezena unui strabism latent sau a unuia manifest,devierea unuia sau ambilor ochi de la starea de ortoforie.De asemenea,se va ncerca depistarea cauzei apariiei strabismului. Examenul clinic i propune s defineasc urmatoarele aspecte: -prezena deviaiei oculare; -situaia vederii binoculare; -prezena ambliopiei i caracterele ei -statusul analizatorului vizual i a anexelor sale n vederea depistrii cauzei strabismului.

-tipuri de strabism

Forme clinice: I.Esotropii: 1.infantil:apare la natere sau n primele 6 luni.

2.acomodativ:apare n jurul vrstei de 1,5-2,5 ani. 3.nonacomodativ:
17

a)indus de stress b)prin deprivare senzorial c)prin insuficiena divergenei d)prin spasm al reflexului privirii de aproape e)prin hipercorectarea chirurgical a unui strabism divergent.

II.Exotropii: 1.Intermitente:apar n jurul vrstei de 2 ani,fiind provocate de lumina

puternic,oboseal,astenie. 2.Constante: a)congenitale b)decompensat intermitent c)prin deprivare senzorial d)consecutive unui strabism chirurgical.

convergent

hipercorectat

Diagnostic diferenial:
1.heterotrofia reprezint un strabism latent care poate fi pus in eviden prin metode clinice. 2.hipertelorismul sau hipotelorismul poate fii confundat cu un strabism divergent,respectiv convergent. 3.epicantusul sau telecantusul mimeaz un strabism convergent care dispare treptat i spontan cu vrsta.

Tratamentul:
-tratamentul strabismului urmrete recuperarea tulburrilor senzorio-motorii,cu obinerea final a ortoforiei i stereopsisului;principiile de tratament sunt: a) Strabismul trebuie considerat o urgen terapeutic,deci tratamentul se va face ct mai precoce.Studii statistice arat c recuperarea vederii binoculare este cu att mai bun,cu ct nivelul scurs de la debut pn la instituirea terapiei este mai scurt. b) Tratamentul va fi adaptat i individualizat fiecrui caz n parte,folosind schema terapeutic care va aduce beneficiul maxim n timpul cel mai scurt. c) Terapia strabismului trebuie sa fie susinut,continu,intens,pn la vindecarea complet. d) Tratamentul necesit o strns colaborare cu familia,care va fi informat despre dificultatea i durata lung a terapiei.

Tratamentul chirurgical: -are drept scop refacerea ortoforiei prin aciune direct asupra muchilor
extrinseci ai globului ocular. Tratamentul chirurgical este recomandat:
18

a) De secunde intenie,dac strabismul nu se reduce dup tratament optic,pleioptic i ortoptic. b) De primo intentie pentru a aduce ochii n stare de ortoforie Contraindicaiile tratamentului chirurgical: 1. Strabism pur acomodativ depistat precoce 2. Strabismele adulilor cu corespondena retinian,anomalie profun inrdcinat i cu acuitate vizual bun. 3. Strabisme convergente

Strabismul paralitic
Se mai definete i strabism incomitent,deoarece unghiul de deviaie variaz cu direcia privirii,fiind mai mare n direcia de aciune a muchiului paralitic.

Tablou clinic: -subiectiv:

1. Diplopia binocular apare i este acuzat de pacient ca urmare a proieciei pe zone retiniene necorespondente dup consolidarea fuziunii dup vrsta de 4 ani. 2. Falsa proiecie:const n aprecierea eronat a localizrii obiectelor n spaiul nconjurtor. 3. Tulburri neurovegetative:ameeli,grea,vrsturi sunt determinate de diplopie. -semne obiective: 1. Strabismul poate fii de diferite grade.Uneori este mic i trebuie cercetat atent.Uneori este mic i trebuie cercetat atent.n strabismul prin paralizia oblicilor,deplasarea este rotatorie i deci imposibil de vzut. 2. Limitarea micrilor globului ocular n direcia de aciune a muhiului paretic,trebuie uneori cutat foarte atent.Se imobilizeaz capul bolnavului i se cere s urmreasc un indicator(deget) pe care l deplasm n cele 9 direcii ale spaiului.Constatm c un ochi are dificulti sau chiar nu poate executa micarea ntr-o anumit direcie a spaiului. 3. Atitudine vicioas, compensatorie a capului i gtului:este adaptat de ctre bolnav n mod spontan pentru a intra ntr-o poziie a globului ocular n care muchiul paretic este relaxat i astfel se elimin strabismul i diplopia.

19

Tablou clinic:
-etiologia paraliziilor muchilor extriseci ai globului ocular este complex,cea mai frecvent fiind cea traumatic. A. Dobndite: 1.traumatisme:-accidentale,orbitare sau craniene -iatrogene:obstetricale,chirurgicale 2.sindromul de hipertensiune intracranian din tumorile cerebrale,abcese,malformaii vasculare cerebrale. 3.afeciuni vasculare intracraniene:malformaii,tromboze,fistule,ischemii 4.infecii acute i subacute ale sistemului nervos:meningite,febre eruptive complicate 5.toxiinfecii alimentare,botulism,tetanos. 6.metabolice:diabet,avitaminoza 7.intoxicaii exogene:plumb.CO,anestezice 8.paralizii oculomotorii recidivante:migrena oftalmic 9.paralizii de origine muscular:miastenia,miotonia B.Congenitale: 1. Paralizia congenital a privirii orizontale. 2. Paralizia ocular a micrilor de verticalitate. 3. Sindromul Stilling Duane(strabism convergent asciat cu refracia globului ocular la micarea de partea opus,pareza si pseudoptoza. 4. Oftalmoplegia extern nuclear progresiv apare prin afectarea nucleilor III,IV i VI cu instalare la copilul mic,evoluie cu perioade de stagnare.

Patogenie: -paralizia unui muchi ocular antreneaz o serie de mecanisme reflexe i

compensatorii,n primul rnd cu participarea celorlali muchi oculari extrinseci,datorit legilor fiziologice ale motilitii oculare. -sediul leziunii se poate afla la nivel:muscular(rupturi musculare,distrugerea fibrelor musculare) i nervos(ram,trunchi,rdcina nervoas).

Diagnostic diferenial: -include diagnosticul diferenial al strabismului i diagnosticul diferenial al

diplopiei: Diplopia monocular,care dispare la nchiderea ochiului afectat. Diplopia binocular din anizometropia mare,afakia unilateral. Deplasri ale globului ocular din fracturile de planeu orbitar. Tumori orbitare cu deplasarea globului ocular Diplopia fiziologic,care la psihopai poate aprea,manifesta.

20

Evoluie i complicaii: -strabismul paralitic poate evolua n 4 direcii:

1. 2. 3. 4. Recuperare precoce n 1-3 sptmni. Recuperare lent n 3-6luni prin regenerarea nervoas. Paralizie definitiv Trecerea n concomiten prin modificrile secundare ale echilibrului muscular ocular.

Tratament:
1.tratamentul etiopatogenic n strabismele din cauze cunoscute: -se administreaz corticosteroizi sistemic i local,vitamine.Tratamentul se aplic 3-4 sptmni,se face o pauz de 2 sptmni i se reia. 2.tratamentul chirurgical are ca obiectiv obinereaortoforiei prin operaii de: -ntrire a muchiului paralizat sau a antagonistului controlateral; -slbire a antagonistului direct sau a sinergicului controlateral. Operaia cea mai logic este cea de ntrire a muchiului paralizat,iar atunci cnd apare contractura,slbirea muchiului contractat. Operaiile se pot face pe un singur muchi sau pe mai muli deodat sau succesiv,urmrind evoluia n timp.

21

Cap II.Rolul asistentei medicale generaliste in examinarea clinica a pacientului cu afectiuni ale ochiului
Rolul asistentei medicale generaliste n ngrijirea Pacientului cu strabism

2.1.Internarea pacientului n spital.

Spitalul este o instituie sanitar destinat ngrijirii bolnavilor i organizat pentru servicii permanente. n spital se interneaz bolnavii n stare grav care necesit o ngrijire i supraveghere permanent i o atenie deosebit din partea asistentei medicale. Spitalul cuprinde urmtoarele pri componente funcionale: - serviciul de primire unde ncepe pregtirea psihic a pacientului. El este primit cu zmbetul pe buze i cu cuvinte de ncurajare, esential fiind cucerirea ncrederii bolnavului n profesionalismul cadrelor sanitare. Pacienii vor fi dezbrcai i examinai. La nevoie pacientul este ajutat de asistent i aezat n poziia necesar examinrii. - prelucrri sanitare - aici se face deparazitarea i imbierea bolnavului, dup care acesta va fi mbrcat n lenjerie curat i condus pe secia cu paturi. - secia cu paturi este partea component a spitalului nzestrat cu paturi i sal de tratamente, unde se asigur asisten corespunztoare a bolnavilor spitalizai. Dupa ce medicul hotrte internarea bolnavului, asistentul completeaz biletul de internare, foaia de observaie i trece datele pacientului n registrul de internri.

2.2. Asigurarea condiiilor de spitalizare.

Bolnavul este condus de ctre asistent n salonul prealabil hotrt de ctre medic. Salonul se alege n funcie de starea pacientului (diagnostic, gravitatea i stadiul bolii) i sex. Asistenta conduce bolnavul n salon, l ajut si aranjeze obiectele personale n noptier i s se instaleze comod i n poziia indicat de medic n pat. Bolnavului i se aduce la cunostin regulamentul de ordine interioar a seciei precum i indicaiile medicului referitoare la alimentaie, poziie indicat daca este cazul . Asemenea i se explica necesitatea i modul recoltri de produse
22

biologice i patologice n vederea efecturii analizelor de laborator indicate de medic. Se vor asigura condiiile de mediu necesare ameliorrii i vindecrii bolii. Pentru a crea un mediu de securitate i confort i pentru a diminua factorii de stres este indicat ca saloanele sa aib o capacitate de 4 , max. 6 paturi cu o temperatur de 18-20C s fie curate, linitite i bine aerisite cu aer umidificat. Asistenta va completa o anex la foaia de alimentaie pe care o va trimite la blocul alimentar, astfel noul pacient va primi alimentaia necesar nc din prima zi de internare. Bolnavilor l-i se acord o pregtire preoperatorie i postoperatorie n vederea asigurrii condiiilor optime necesare interveniei i a procesului de vindecare precum i pentru evitarea unor complicaii grave si nedorite. Asistenta observ i este obligat s consemneze aspectul general, nltimea, greutatea, vrsta, aspectul tegumentelor i mucoaselor, faciesul i starea psihic a bolnavului. Ea va urmrii necesitile pacientului, manifestrile de dependen n vederea satisfacerii acestora. Se vor nota datele privind antecedentele familiale, chirurgicale i patologice ale pacientului precum i bolile care au influen asupra anesteziei i interveniei (afectiuni pulmonare, cardiace, diabet zaharat, epilepsie etc.

2.3.Asigurarea condiiilor igienice pacienilor internai.

Pregtirea patului i accesoriilor lui: Patul trebuie s fie comod, s prezinte dimensiuni potrivite care s satisfac att cerinele de confort ale pacientului, ct i ale personalului de ngrijire. Trebuie s-i permit pacientului s se poata mica n voie, s nu-i limiteze micrile, s poat la nevoie s coboare din pat, s poate sta n poziie eznd, sprijinindu-i picioarele comod de podea. Patul trebuie s permit ca asistenta s poata efectua tehnicile de ngrijire, investigaie i tratament ct mai comod. Patul trebuie s fie uor de manipulat i curat, prevzut cu rotie, dispozitiv de ridicare i la nevoie aprtoare. Patul va fi acoperit cu un cearaf, muama i alez. Pacientului i se ofer dou perne i o ptur din ln moale, uor de ntreinut. Lenjeria trebuie s fie din bumbac cu ct mai puine custuri. Cearaful trebuie s fie destul de mare pentru a intra sub saltea. Schimbarea lenjeriei de pat: Pregtirea patului fr pacient : pentru schimbarea lenjeriei de pat avem nevoie de cearaf simplu, cearaf plic, dou fee de pern, una-dou pturi, dou perne. Dup ce se ndeprteaz noptiera de pe lng pat se aeaz un scaun cu sptar la captul patului. Pe scaun se aeaz, in ordinea ntrebuinrii, lenjeria curat, pernele, ptura, mpturite corect. Cearaful se aeaz la mijlocul saltelei; se desface i se ntinde o parte a cearafului spre cptiul patului, cealalt spre
23

captul opus. Cearaful se introduce adnc sub saltea la ambele capete. Se execut colul apoi se introduce sub saltea toat partea lateral a cearafului. Se ntinde bine cearaful s nu prezinte cute. Daca este nevoie se aeaz muamaua i se acoper cu aleza. Pernele se introduc n feele de pern curate i se aeaz pe pat. Schimbarea lenjeriei cu pacientul n pat se efectueaz atunci cnd starea pacientului nu permite ridicarea acestuia din pat. Aceast manevr se execut de obicei dimineaa, nainte de curenie, dup msurarea temperaturii, luarea pulsului i toaleta pacientului, dar la nevoie se execut de mai multe ori pe zi. n funcie de starea pacientului lenjeria se poate schimba n lungime sau n limea patului. Lenjeria de pat se aseaz pe un scaun n ordinea prioritii, mpturite n felul urmtor : - ptura i cearaful de sub ptur se mpturesc fiecare n trei sub form de armonic. - aleza se ruleaz mpreun cu muamaua fie n lime, fie n lungime n funcie de metoda aleas pentru schimbarea patului. - cearaful se ruleaz n lungime / lime Pacientul se informeaz asupra procedeului. Se linistete i se asigur c manopera va fi fcut cu blndee, c nu va fi micat inutil, c manevrele nu-i vor cauza dureri i i se cere cooperarea. Se asigur intimitatea pacientului, un mediu securizat, evitndu-se curenii de aer. Atunci cnd schimbarea lenjeriei se face n lungimea patului pacientul va fi ntors n decubit lateral. Cele dou asistente se aeaz de o parte i de alta a patului. Asistenta din partea dreapt prinde pacientul cu mna dreapt n axila dreapt, l ridic uor, iar mna stng o introduce sub umerii lui, sprijinindu-i capul pe antebra. Apoi cu mna dreapt , retras de sub axil, trage usor perna spre marginea patului, pacientul fiind de asemenea deplasat uor n aceeai direcie. Se aeaz apoi n dreptul genunchilor pacientului, introduce mna stng sub genunchii acestuia flectndu-i puin, iar cu mna dreapt ii flecteaz uor gambele pe coapse. Din aceast poziie se ntoarce pacientul n decubit lateral drept, sprijinindu-l n regiunea omoplailor i a genunchilor. Pacientul se menine acoperit. Asistenta din partea stng ruleaz cearaful mpreun cu muamaua i aleza murdar pn la spatele pacientului, sulul de lenjerie murdar se afl n acel moment alturi de sulul lenjeriei curate. Pe jumtatea liber a patului se deruleaz cearaful curat, muamaua i aleza pregtit mai inainte. Se ntinde bine cearaful curat pe jumtatea liber a patului i se aeaz o pern mbrcat n faa de pern curat, apoi se aduce pacientul n decubit dorsal cu mult blndee, sprijinindu-l n regiunea omoplailor i sub genunchi. Pentru a introduce pacientul n decubit lateral stng, asistenta din partea stng procedeaz la fel ca i n cazul ntoarcerii n decubit lateral drept : prinde
24

pacientul de axila stng, l ridic uor, introduce mna dreapt sub umerii lui, sprijin capul pe antebra i dup aceeai procedur ntoarce pacientul n decubit lateral stng aducndu-l dincolo de cele dou suluri de lenjerie. Asistenta ruleaz mai departe, din partea dreapt, lenjeria murdar, o ndeprteaz, ntroducnd-o n sacul de rufe murdare, apoi deruleaz lenjeria curat i o ntinde bine, iar pacientul este readus n decubit dorsal, sprijinit de cele dou asistente. Dup acesta se efectueaz colurile. Ptura de deasupra pacientului se mpturete n trei i se aeaz pe un scaun, pacientul ramne acoperit cu cearaful folosit pn atunci. Peste aceasta, asistenta aeaz cearaful curat mpturit anterior n trei, n forma de armonic astfel c una din marginile libere s ajung sub brbia pacientului. Colurile de sus ale cearafului curat se in cu mna, fie de ctre pacient, fie de o alt persoan. Cele dou asistente, care sunt de o parte i de alta a patului, prind cu o mn colurile inferioare ale cearafului curat, iar cu cealalt mna colurile superioare ale cearafului murdar i, printr-o micare n direcia picioarelor pacientului, ndeprteaz cearaful murdar i acoper, n acelai timp pacientul cu cearaful curat. Se aeaz ptura peste cearaf, rsfrngnd marginea dinspre cap peste ptur. Se continu aranjarea patului , se pliaz ptura cu cearaful deasupra degetelor de la picioarele pacientului. Atunci cnd pacientul poate fi aezat n poziie eznd, schimbarea lenjeriei se face n limea patului. Procedura se efectueaz de asemenea, de ctre dou persoane : una sprijin pacientul, cealalt ruleaz lenjeria murdar, aeaz i deruleaz cearaful curat. Dup efectuarea fiecrei proceduri, asistenta trebuie s se asigure c pacientul este aezat ct mai confortabil. n unele cazuri, aleza trebuie schimbat de mai multe ori pe zi, fr s fie nevoie de schimbarea cearafului. Asigurarea igienei generale i corporale: naintea interveniei chirurgicale, bolnavul este capabil s i efectueze singur igiena corporal. n seara zilei precedente interveniei se face o baie general a bolnavului i se va pregti tubul digestiv pentru intervenie prin efectuarea unei clisme evacuatoare urmat de un du. La pregtirea bolnavului pentru actul operator se va acorda atenie deosebit cavitii bucale mai ales la cei care urmeaz s fie intubai. Se pregtete tegumentul regiunii pe care se va opera prin splare cu ap i spun, degresare i dezinfectare cu alcool. Daca regiunea prezint piloziti acestea vor fi rase cu aparat de ras individual. Regiunea astfel pregtit va fi protejat cu un pansament steril. Se ndeprteaz bijuteriile bolnavului, proteza dentar daca exist. Bolnavul va fi mbrcat cu lenjerie curat, se verific starea de curenie n regiunile : - inghinal -ombilic -axile -spaii interdigitale -unghiile . Efectuarea toaletei i pe regiuni a pacientului imobilizat:
25

Asistenta va colecta date referitoare la starea pacientului, dac se poate spla singur sau nu. Cu aceast ocazie se observ i starea tegumentelor i apariia unor eventuale modificri. Se verific temperatura ambiant (20-21C) i se evit curenii de aer. Bolnavul va fi izolat cu un paravan de anturajul su. Se pregtesc n apropiere materialele necesare toaletei, schimbarea lenjeriei patului, lenjeriei bolnavului i materialele necesare pentru prevenirea escarelor. Temperatura apei trebuie s fie le 37-38C. Bolnavul va fi dezbrcat complet i se va acoperii cu un cearaf i ptura. Se descoper progresiv numai partea care se va spla. Se stoarce bine buretele sau mnusa de baie pentru a nu se scurge apa n pat sau pe bolnav. Ordinea n care se face toaleta este : splat, cltit, uscat. Se spunete regiunea dup care se cltete ferm, dar fr brutalitate. Apa cald trebuie s fie din abunden, s fie schimbat ori de cte ori este nevoie. Se insist la pliuri sub sni, la mini, la spaii interdigitale, la coate i axile. Se mobilizeaz articulaiile n toat amplitudinea lor i se maseaz zonele predispuse escarelor. La toaleta pe regiuni la patul bolnavului, patul va fi protejat cu muamaua i aleza n funcie de regiunea pe care o splm. La toaleta pe regiuni cu bolnavul n pat se va respecta urmtoarea succesiune : -fa -gt -urechi -brae i mini -torace -abdomen -coapse Bolnavul va fi ntors n decubit lateral i se vor spala : -spatele -fesele -faa posterioar a coapselor Bolnavul se aduce din nou n decubit dorsal: - gambele si picioarele - organele genitale externe - ngrijirea parului - toaleta cavitii bucale ngrijirea ochilor are ca scop ndeprtarea secreiilor i prevenirea infeciilor oculare . Materiale necesare : - ap sau ser fiziologic - tampon de tifon - comprese - mnui de baie - prosop - tvi renal

26

Bolnavul va fi informat de necesitatea tehnicii. Se spal ochii cu ser fiziologic, cu mna acoperit cu mnu. Secreiile se ndeprteaz de la comisura extern spre cea intern. La pacienii inconstieni secreiile oculare se ndeprteaz n mod regulat, se aplic comprese mbibate n ser fiziologic i se picur lacrimi artificiale n mod repetat.

ngrijirea mucoasei nazale:

Scop : meninerea permeabilitii cilor respiratorii superioare, prevenirea infeciilor nazale i a leziunilor mucoasei nazale n cazul n care pacientul prezint sond endo-nazal. Materiale necesare: tampoane sterile montate pe bastonae ser fiziologic apa oxigenat diluat tvi renal mnui de protecie Tehnic : se ntoarce capul bolnavului uor ntr-o parte. Se dezlipete adezivul cu care este lipit sonda. Sonda se retrage cu 5-6 cm. Fosele nazale se cur fiecare cu cte un tampon umezit cu ser fiziologic, iar crustele se cur cu apa oxigenat diluat. Se cur i sonda, apoi se reintroduce i se fixeaz. Se supravegheaz funcionalitatea sondei i pacientul. ngrijirea cavitii bucale: Scop: - obinerea unei stri de bine a bolnavului. - profilaxia infeciilor cavitii bucale. - profilaxia cariilor dentare . Materiale necesare: la pacieni contieni - periu - past de dini - prosop - tvi renal sau lighian - pahar cu ap la pacieni incontieni- comprese - tampoane sterile din tifon - deschiztor de gur - spatul lingual - pens port-tampon - glicerin boraxat 20% - tavi renal - mnui sterile Tehnic : - poziia pacientului este n decubit dorsal cu capul deoparte, cu prosopul protejnd lenjeria. Se introduce deschiztorul de gur ntre arcadele dentare, se terge limba, bolta palatin, suprafaa intern i extern a arcadei dentare ca tampoane mbinate n glicerin boraxat cu miscri dinuntru n afar. Cu un alt
27

tampon se terg dinii, apoi se ung buzele. Toaleta se poate face i cu indexul acoperit cu un tampon de tifon, mna fiind acoperit cu mnua. La pacienii care prezint protez dentar, acesta se va scoate, spla i pstra ntr-un pahar cu ap. Observarea poziiei pacientului: Adus de la sala de operaie, bolnavul va fi aezat n pat i acoperit cu pturi, fr pern pn la trezire. El va sta n decubit dorsal, cu capul ntors ntr-o parte cu tvia renal lng cap pentru a capta eventualele vomismente. Asistenta va supraveghea bolnavul pn la completa sa trezire, trebuie s-i dea seama daca operatul este prea palid, daca este anormal agitat, daca operatul este ntr-o stare grava, daca prezint transpiraii reci sau cianoz. Dup trezirea bolnavului, asistenta ii va pune perna, l va servi cu ceai sau ap dac nu este contraindicat. In caz de indicaii ii va umezi limba, buzele cu comprese ude. Dup intervenii intraabdominale, n general, bolnavii tind s adopte o poziie antalgic de decubit dorsal cu genunchii flectai, numit poziie Fowler, acesta fiind o poziie care asigur relaxarea musculaturii abdominale i deci amelioreaz durerea local. Schimbarea poziiei bolnavului i mobilizarea bolnavului: Schimbarea poziiei poate fi activ sau pasiv , cu ajutorul asistentei. La mobilizarea pacientului trebuie respectate unele principii : - sunt necesare dou asistente - prinderea pacientului se face precis i sigur - exerciiile se fac intotdeauna nainte de mese - aceste exerciii fizice trebuie intercalate cu exerciii de respiraie - mobilizarea se ncepe ncet i se continu n funcie de rspunsul fizic al pacientului. Scopul mobilizrii este micarea pacientului n vederea prevenirii escarelor ce pot s apar din cauza imobilizrii i pentru rectigarea independenei. Schimbarea poziiei pacienilor imobilizai se face din 2 in 2 ore, masndu-se zonele de presiune predispuse escarelor. Mobilizarea precoce a pacientului favorizeaz meninerea mobilitii articulare, normalizarea tonusului muscular i stimuleaz metabolismul. De asemenea favorizeaz circulaia sngelui, prevenind tromboflebitele i pneumoniile. Bolnavii operai vor fi mobilizai precoce i gradat. La nceput se va efectua mobilizarea activ n pat nlturndu-se astfel contractura peretelui abdominal. Captarea eliminrilor: Scop : observarea caracterelor fiziologice i patologice ale dejeciilor precum i descoperirea modificrilor lor patologice n vederea stabilirii diagnosticului. Captarea urinei: -servirea urinarelor se face n mod asemntor cu a bazinetelor. Dup utilizare se golesc imediat, se spal la jet de ap cald i se dezinfecteaz. Nu trebuie ignorat cantitatea, culoarea, mirosul urinei; poate indica unele diagnostice.
28

Captarea sputei: -se face n recipiente splate, sterilizate, uscate i n care se pune soluie lizol 3% sau fenol 2,5%, amestecat cu sod caustic. Atunci cnd se recolteaz n vederea unor analize de laborator nu se foloseste dezinfectant. Se instruiete pacientul s nu inghit sputa, sa nu o imprtie, s foloseasc recipientul dat. I se asigur scuiptori de rulaj pentru a se putea schimba la nevoie. Dup golire, se spal cu ap rece, apoi cu ap cald, cu perii special inute n soluie dezinfectant. Se sterilizeaz zilnic prin fierbere sau autoclavare. Captarea vrsturilor: -pacientul se aeaz n funcie de starea general n poziie eznd, decubit dorsal cu capul ntors ntr-o parte, decubit lateral (poziie de sigurana). Lenjeria de pat se protejeaz cu muama i alez, iar pacientul cu un prosop n jurul gtului. Proteza dentar mobil se ndeparteaz unde este cazul i se ofer pacientului o tvi renal. Se ncurajeaz pacientul, i se ofer pahar cu ap sa-i clteasc gura. I se ofer cuburi de ghea, lichide reci n cantiti mici. Vrstura se pstreaz pentru vizita medical. Caracterul vrsturii i frecvena se noteaz n foaia de temperatur. Se spal i se dezinfecteaz recipientele, se pregtesc pentru sterilizare prin fierbere sau autoclavare.

2.4.Supravegherea funciilor vitale i vegetative:

Funciile vitale includ:respiraia,tensiunea arterial i temperatura.Ele sunt frecvent utilizate ca indicatori ai strii de sntate sau de boal. a) Respiraia se msoar n scopul evalurii funciei respiratorii a pacientului, fiind indiciu al evoluiei bolii, al apariiei unor complicaii i al prognosticului.Respiraia reprezint nevoia fiinei umane de a capta oxigen din mediul nconjurtor i de a elimina dioxid de carbon,rezultat prin arderile celulare. Elemente de apreciat sunt : - tipul respiraiei - amplitudinea micrilor respiratorii - ritmul - frecvena. Materiale necesare : ceas secundar, creion de culoare verde, foaie de temperatur. Asistenta aeaz pacientul n decubit dorsal, fr a explica tehnica ce urmeaz a fi executat. Plaseaz mna cu faa palmar pe suprafaa toracelui i numr inspiraiile timp de un minut. Respiraia se noteaz cu culoare verde. Fiecare linie orizontal corespunde la dou respiraii. Valorile normale a respiraiei sunt : - la nou-nscut 30-50 respiraii / minut - la 2 ani 25-35 respiraii / minut
29

- la aduli 16-18 respiraii / minut - la vrstnici 15-25 respiraii / minut.

b)Temperatura: - este rezultatul proceselor oxidative din organele generatoare de cldura prin
dezintegrarea alimentelor energetice. Msurarea temperaturii n axil : se aeaz pacientul n decubit dorsal sau eznd. Se ridic braul bolnavului, se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului. Se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei paralel cu toracele. Se apropie braul pe trunchi cu braul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui. Termometrul se menine timp de zece minute. Msurarea temperaturii n cavitatea bucal : se introduce termometrul n cavitatea bucal sub limb sau pe latura extern a arcadei dentare. Pacientul este rugat s nchid gura i s respire pe nas. Termometrul se menine cinci minute. n cazul msurrii temperaturii pe cale rectal se lubrifiaz termometrul. Se aeaz pacientul n decubit lateral cu membrele inferioare n semiflexie asigurndu-i intimitatea. Se introduce bulbul termometrului n rect prin micri de rotaie i naintare. Se menine trei minute. Dup terminarea timpului de meninere a termometrului acesta se scoate, se terge cu o compres i se citete gradaia la care a ajuns mercurul. Se spal termometrul, se scutur i se introduce n recipientul cu soluie dezinfectant (cloramina 1%). n foaia de temperatur, temperatura se noteaz cu pix de culoare albastr. Pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatur corespund dou diviziuni de grad. Valorile normale ale temperaturii : - copil 36-37,8C - adult 36-37C - vrstnic 35-36C

C)Pulsul: -reprezint expansiunea ritmic a arterelor,care se comprim pe un plan osos i

este sincron cu sistola ventricular. Factori care influeneaz pulsul sunt : factori biologici (vrsta, nlimea, greutatea, somnul, alimentaia, efortul fizic), factori psihologici (emoiile, plnsul, mnia), factori sociali (mediul ambiant). Pulsul poate fi luat la orice
30

arter accesibil palpaiei care poate fi comprimat pe un plan osos : radial, temporal superficial, carotid, humeral, brahial, femural . n practica curent pulsul se ia la nivelul arterei radiale. Materiale necesare : ceas cu secundar, creion sau pix rou. La luarea pulsului, bolnavul trebuie s fie n repaus fizic i psihic cel puin 5-10 minute nainte de numrtoare, ntru-ct un efort sau o emoie oarecare n timpul sau naintea lurii pulsului ar putea modifica valorile reale. Braul bolnavului trebuie s fie sprijinit, pentru ca musculatura antebraului s se relaxeze. Se repereaz anul radial pe extremitatea distal a antebratului, dm de un an marginit de tendoanele muchilor flexor radial al carpului i brahioradial n profunzimea cruia se gsete artera radial. Palparea pulsului se face cu vrful degetelor index, mediu i inelar de la mna dreapt. Dup ce s-a reperat anul lui, se va exercita o uoar presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete palpatoare, pn la perceperea zvcuiturilor pline ale pulsului. Fixarea degetelor se realizeaz cu ajutorul policelui, cu care se imbriseaz antebraul la nivelul respectiv. Notarea pulsului se face cu pix sau creion rou, fiecare linie orizontal a foii de temperatur corespunde la patru pulsaii. Valorile normale a pulsului sunt : - la nou-nscut 130-140 pulsaii / minut - la copil mic 100-120 pulsaii / minut - la adult 90-100 pulsaii / minut - la vrstnic 80-90 pulsaii / minut.

D)Tensiunea arterial: -reprezint presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor arteriali.
Scopul msurrii tensiunii arteriale este evaluarea funciei cardiovasculare (fora de contracie a inimii, rezistena determinat de elasticitatea i calibrul vaselor). Materialele necesare sunt : aparat pentru msurarea tensiunii arteriale (cu mercur Riva Rocci sau cu manometru), stetoscop biauricular, tampoane de vat i alcool pentru dezinfectarea olivelor stetoscopului i creion sau pix rou pentru nsemnarea valorilor n foaia de temperatur. Metoda auscultatorie : se explic pacientului tehnica i i se asigur un repaus fizic aproximativ 15 minute. Asistenta se spal pe mini, aplic manseta pneumatic pe braul pacientului sprijinit i n extensie. Membrana stetoscopului se fixeaz pe artera humeral, sub marginea inferioar a manetei. Se introduc olivele stetoscopului n urechi. Se pompeaz aer n maneta pneumatic cu ajutorul perei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile. Aerul din manet se decomprim uor prin deschiderea supapei, pn cnd se percepe primul zgomot arterial, care prezint valoarea tensiunii arteriale maxime (sistolice). Se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnat. Se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice. Se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului n momentul n care zgomotele dispar acestea
31

reprezentnd tensiunea arterial minim (diastolic). Se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute. Se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare rosie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate de coloan de mercur. Se unesc liniile orizontale cu liniile verticale i se hasureaz spatiul rezultat. Valorile normale ale tensiunii arteriale sunt : - la copil ntre 1-3 ani = 75/90-50/60 mmHg - la copil ntre 4-11 ani= 90/100-60/65 mmHg - la copil i la adolesceni 12-15 ani= 100/120-60/75 mmHg

- la adult =115/140-75/90 mmHg - la vrstnici = >150/>90 mmHg. Urmrirea diurezei este important n vederea stabilirii bilanului hidric. Mai ales n cazul hemoragiilor masive este important rehidratarea organismului. Pentru msurarea diurezei ,urina se colecteaz pe 24 de ore n recipiente cilindrice, gradate, cu gt larg, splate i cltite cu ap distilat. Colectarea se ncepe dimineaa la o anumit ora i se termin a doua zi la aceeai or. Pentru prevenirea fermentaiei se vor aduga la urin cristale de timol. Diureza se noteaz n foaia de temperatur prin haurarea ptratelelor corespunztoare cantitii de urin i zilei respective. Spaiul dintre dou linii orizontale a foii de temperatur corespunde la 100 ml de urin. Cantitatea de urin eliminat in 24 de ore n mod normal este de aproximativ 1500 ml.

2.5.Alimentaia pacientului:
Alimentaia bolnavului trebuie s respecte urmtoarele principii: nlocuirea cheltuielilor energetice de baz ale organismului-cele necesare creterii(la copii) sau cele necesare refacerii pierderilor,prin consum(la aduli). Asigurarea aportului de vitamine i sruri minerale necesare metabolismului normal,creterii (la copil) si celorlalte funcii. Favorizarea procesului de vindecare prin cruarea organelor bolnave;alimentaia raional poate influena tabloul clinic
32

,caracterul procesului infecios(patologic) i ritmul evoluiei acestuia,devenind astfel un factor terapeutic. Prevenirea unei evoluii nefavorabile n bolile latente,transformarea bolilor acute n cronice i apariia recidivelor. Consolidarea rezultatelor terapeutice obinute prin alte tratamente. Tinnd cont de aceste principii ,regimul dietetic al pacientului trebuie astfel alctuit nct s satisfac att nevoile cantitative,ct i pe cele calitative ale organismului.

Servirea meselor: -modul n care pacientului i se ofer alimentele are,de multe ori,aceeai aciune
important ca i regimul propriu-zis. -in legatura cu servirea mesei ,asistenta va tine seama de: Orarul i repartizarea meselor:intervalul dintre mese trebuie stabilit astfel nct perioada de repaus din cursul nopii s nu fie mai mare de 10-11 ore,iar n unele cazuri i mai mic;mesele principale nu vor fi servite niciodat inaintea aplicrii tratamentului. Pregtirea servirii mesei:hrnirea pacientului nu trebuie s fie tulburat de activitatea sectiei(tratamente,recoltri);saloanele vor fi aerisite,curate,cu ambian plcut. Distribuirea alimentelor:servirea estetic a meselor contribuie la mbunttirea poftei de mncare a pacienilor;alimentele se porioneaz pe regimuri i apoi sunt distribuite n salon pe un crucior special ,iar la pacieni pe tvi acoperite. Ordinea de servire a mesei:se va distribui nti regimul comun,apoi regimurile tip i la urma se va dispune aducerea regimurilor individuale,pentru pacienii a cror alimentaie nu se ncadreaz n regimurile tip. Modurile de alimentare a bolnavilor:in functie de starea bolnavului,alimentarea lui se face:activ,pasiv,artificial.

2.6.Administrarea medicamentelor i hidratarea organismului:

-medicamentele sunt produse de origine mineral,vegetal,animal sau chimic,trasformate ntr-o form de administrare(preparate solide sau soluii)prescrise de medic. Scopul administrrii:-prevenirea mbolnvirilor -ameliorarea bolilor -vindecarea bolilor,prin aciunealor local sau general.
33

Cile de administrare: -calea digestiv-oral,sublingual,gastric,intestinal -local:pe tegumente i mucoase -respiratorie -urinar -parenteral-sub forma injeciilor -calea de administrare este aleas de medic,n funcie de scopul urmrit,capacitatea de absorbie a cii respective,tolerana organismului fa de medicament. REGULI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR: 1. Respect medicamentul prescris de medic. 2. Identific medicamentul prescris dup : etichet, form de prezentare, culoare, miros, consisten. 3. Verific calitatea medicamentului, observ integritatea, culoarea medicamentelor solide, sedimentarea, tulburarea, opalescena medicamentelor sub form de soluie. 4. Respect cile de administrare prescrise de medic 5. Respect orarul i ritmul de administrare a medicamentelor pentru a se menine concentraia constant n snge 6. Respect doza de medicament doza unic i doza zilnic 7. Respect somnul fiziologic al pacientului 8. Evit incompatibilitile medicamentoase datorate asocierilor unor soluii medicamentoase n aceeai sering, n acelai pahar 9. Servesc pacientul cu doza unic de medicament pentru administrarea pe calea oral 10. Respect urmtoarea succesiune n administrarea medicamentelor: solide, lichide injecii, ovule vaginale, supozitoare 11. Informez pacientul asupra medicamentelor prescrise n ceea ce privete efectul urmrit i efectele secundare 12. Anun imediat medicul privind greelile produse n administrarea medicamentelor legate de doza, calea i tehnica de administrare 13. Administrez imediat soluiile injectabile aspirate din fiole, flacoane 14. Respect msurile de asepsie, igien, pentru a preveni infeciile intraspitaliceti. Medicul specialist poate prescrie unele medicamente pentru tratarea strabismului, de obicei sub form de picturi. Atropina i alte substane midriatice, influeneaz musculatura din interiorul globului ocular care controleaz pupila i permite focalizarea ochiului pentru a capta imaginea. Midriaticele se folosesc mai ales atunci cnd strabismul este determinat de problemele focalizrii oculare. Atropina este folosit uneori ca o alternativ a ocluzrii globului ocular cu scopul de a trata vederea deficitar (ambliopia) la un ochi, prin administrarea atropinei la ochiului sntos pn cnd nceoarea vederii la ochiul sntos este mult mai accentuat dect la ochiul afectat de ambliopie, determinnd n acest fel copilul s-i utilizeze ochiul afectat de ambliopie.
34

Hidratarea organismului
Organismul uman nu poate trai decat(in medie):3 minute fara oxigen,3 zile fara apa,3 saptamani fara hrana(Burghele).Toate mecanismele vitale nu au decat un el :de a mentine unitatea mediului interior si de a ne da prin aceasta independenta si personalitate biologica(Cl.Bernard) APA: Este lichidul solvent al tuturor substanelor chimice,organice i anorganice,necesare bunei funcionri a organismului. Dilueaz toi produii rezultai din metabolismul intermediar destinai eliminrii. Se gsete n organism n dou stri:liber-circulant,fixstructural. Apa liber reprezint 70% din greutatea organismului i se repartizeaz astfel:50% n interiorul celulelor(lichid intracelular),15% n spaiile lacunare(lichid interstiial),5% circul n vase(lichid plasmatic). Prin compoziia i funcia apropiat, lichidele interstiial i plasmatic,sunt numite lichide extracelulare. Apa menine n solutie o serie de sruri minerale Mediul intern al organismului este o soluie apoas de sruri minerale,formnd partea fundamental a plasmei sanguine,a limfei i a lichidului interstiial. Srurile minerale menin presiunea osmotic a lichidelor din organism,constituind una din activitile fundamentale ale activitii celulare. Eliminarea apei din organism se face pe mai multe ci,atfel:10001500ml se elimin prin urin,500-1000ml se elimin prin transpiraie,350-500ml se elimin sub form de vapori prin plmni,100-200ml se elimin prin scaun.

Cile de hidratare ale organismului:

Oral:-calea fizilogic de administrare a lichidelor -declanseaz reflex funcia normal a tubului digestiv i a glandelor anexe,funcie necesar absorbiei lichidelor. -se renun la aceast cale n caz de vrsturi,stenoz. Duodenal:-administrarea lichidelor se face prin sonda duodenal. -Lichidele se administreaz pictur cu pictur ntr-un ritm de 60-100/minut. -se menine temperatura lichidului n timpul administrrii.
35

 Rectal:-se face prin clism,pictur cu pictur,sau clisme Katzenstein. Subcutanat:-se face prin perfuzii -resorbia este lent -poate determina accidente:necroza tesuturilor prin compresiune,coagularea tesuturilor,flegmoane. Perfuzia intravenoas:-intrducerea pictur cu pictur pe cale parenteral,a soluiei medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitic,hidroionic i volemic a organismului. -scop:hidratarea i mineralizarea organismului administrarea medicamentelor la care se urmrete efect prelungit depurativ,dilund i favriznd excreia din organism a produilor toxici completarea proteinelor sau a altor componente sanguine -pregtire: a) Materiale:dezinfectante,perfuzor,seringi i ace de unic folosin,soluie de perfuzat,pomp de perfuzie automat,branul,flutura b) Pacient:psihic i fizic -execuie:asistenta mbrac mnui pentru evitarea contaminrii cu snge,pregtete soluia de perfuzat,monteaz aparatul de perfuzat i las lichidul s circule prin tuburi pentru ndeprtarea aerului,alege vena,aplic garoul,cur locul cu alcool de la centru n afar,introduce branula n ven,scoate garoul i aeaz tuburile,deschide prestubul i fixeaz rata de flux la 60 picturi pe minut,menine locul de perfuzie-acoper cu un pansament steril,schimb pansamentul la 24h i inspecteaz zona,schimb punga nainte de golire. -ngrijirea ulterioar a pacientului:la sfritul perfuziei se exercit o presiune asupra venei cu un tampon i se retrage acul n direcia axului vasului,aeaz pacientul comod.

2.7.Recoltarea produselor biologice si patologice

Examinrile de laborator efectuate produselor biologice i patologice completeaz simptomatologia bolii, reflect evoluia acesteia i eficacitatea tratamentului aplicat, semnaleaz apariia unor complicaii. Recoltarea produselor este efectuat de asistent n majoritatea cazurilor. Acesta trebuie s respecte orarul recoltrilor, s cunoasc tehnicile corecte de recoltare a diferitelor produse, s completeze buletinul de analize, s eticheteze produsul rezultat pentru a evita nlocuirea rezultatelor ntre ele, fapt ce poate duce la erori grave. Asistenta va instrui bolnavul privind comportamentul su n timpul recoltrii i comportamentul su pentru reuita acestuia. Fizic, bolnavul va fi pregtit printro diet adecvat, repaus la pat i aezarea lui n poziia necesar recoltrii.
36

Se va avea grij la sterilitatea recoltrii pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectueaz astfel nct acestea s ajung la laborator ct mai repede i n starea n care au fost eliberate din organism.

Recoltarea secreiei oculare:

Infeciile oculare care necesit un examen bacteriologic sunt: Cele care afecteaz nveliul pleoapelor(blefarite) Conjunctiva(conjunctivit acut sau cronic) Corneea i umoarea camerei anterioare(keratita acut i cronic) Irisul i umoarea camerei anterioare(irita acut i cronic) Canalul i sacul lacrimal Cristalinul,coroida sau retina i corpul vitros Secreia din conjunctivite i dacriocistite se recolteaz cu tampon steril. Coleciile purulente ale pleoapelor cu seringa i ace sterile. Din umoarea apoas a camerei anterioare,cu seringa i ace sterile. Poriuni din iris ndeprtate prin iridectomie sunt puse direct pe medii de mbogire pentru pneumocci i streptococi. n cazul de exudate bogate este indicat o splare anterioar cu ser fiziologic steril. Se face anestezia ochiului prin instilaie local de soluie de cocain 4% apoi se poate terge conjunctiva sau corneea cu o spatul de platin sau tampon steril. Se fac frotiuri pe geloz simpl,bulion glucozat 2%.

Examenul anatomic al ochiului:

Se realieaz: - la lumina zilei -instrumental -iluminat lateral. Se examineaz pleoapele,genele,conjunctiva. Se evideniaz corpii strini. n camera obscur se examineaz corneea,camera anterioar,irisul,pupila i cristalinul. Determinare acuitii vizuale:se examineaz vederea cu ajutorul optotipului,ochiul emetrop este cel care vede de la 5 metri ultimul rnd de pe optotip-VOD=5/5=1,VOS=5/5=1.

37

-optotip.

Recoltarea sngelui pentru VSH.

VSH reprezint rapiditatea cu care se produce aezarea hematiilor. Sngele fiind partea circulant cea mai important a mediului intern al organismului, constituie produsul biologic care prin componentele lui este analizat pentru a obine informaii asupra strii organismului. Sngele venos se recolteaz prin puncie venoas cu substane anticoagulante. Sedimentarea reprezint aezarea progresiv a elementelor figurate spre fundul eprubetei din sngele ne-coagulabil lsat n repaus. Este un fenomen fizic. MATERIALE NECESARE: -sering de 2 ml steril prevzut cu ace sterile - soluie steril de citrat de sodiu 3,8 %, -stativ i eprubete i celelalte materiale necesare pentru puncia venoas. ETAPE DE EXECUTIE: 1. pregtirea instrumentelor i a materialelor necesare: - se pregtesc materialele necesare pe o tav medical steril care se transport n apropierea bolnavului; 2. pregtirea fizic i psihic a bolnavului: - se anun bolnavul i i se explic necesitatea i esena efecturii tehnicii; - cu 24 h nainte, bolnavul este instruit s nu mnnce i s pstreze i un repaus fizic; 3. efectuarea tehnicii: - splare pe mini cu apa i spun; - mbrcarea mnuilor sterile de unic folosin; - se monteaz seringa i se aspira n sering 0,4 ml citrat de sodiu 3,8% (anticoagulant); - se aeaz seringa pe o compres steril i aceasta aezat pe o tav medical steril; - garoul se aplic strict pentru puncia venoas;
38

- daca vena este turgescent, nu se mai aplic garoul; - dupa puncionarea venei, se aspir snge n sering pentru a avea un volum de 2ml (adic 1,6 ml sange); - se retrage acul i se aplic un tampon steril mbibat n alcool; - se scurge amestecul snge citrat n eprubet i se agit lent; - se aeaz eprubeta n stativ i n continuare se procedeaz ca pentru puncia venoas; 4. ngrijirea bolnavului dup tehnic: - se efectueaz toaleta regiunii (se terge de snge daca s-a scurs pe antebra) - se aeaz bolnavul n poziie comod; 5. pregtirea produsului pentru laborator: - se eticheteaz eprubeta; - se completeaz buletinul de recoltare; - se transport imediat la laborator; 6. reorganizarea locului de munc: - seringa i acul se arunc n recipientele colectoare iar tamponul de vat n tvia renal.

Recoltarea secreiilor purulente

Secreiile purulente se recolteaz de pe suprafaa tegumentelor,din plgi supurate,ulceraii,organele genitale,conjunctiva ocular. Scop:-explorator:depistarea florei microbiene generatoare i efectuarea antibiogramei . -terapeutic:evacuarea i tratarea coleciilor purulente. Pregtire: Materiale: -sterile:eprubete,2-3 lame de sticl bine dregresate,seringi i ace,ser fiziologic,alcool iodat,tinctur de iod,pipete Pasteur. -nesterile:creion dematograf,lamp de spirt i chibrituri. Pacient: -psihic:se anun i i se explic necesitatea examinrii. -fizic:se aaz n poziie adecvat. Recoltarea din vezicule,pustule,ulceraii: -se cur i se dezinfecteaz suprafaa veziculelor,pustulelor,ulceraiilor. -se sterilizeaz ana prin nclzire la rou i se ateapt s se rceasc. -se recolteaz o mic poriune de puroi,de sub crust sau de la marginea ulceraiilor. -materialul recoltat se trece pe o lam de sticl steril. -se efectueaz frotiu. Recoltarea din papule,noduli sau alte leziuni inflamatoare: -se dezinfecteaz tegumentele cu tinctur de iod. -se puncioneaz regiunea cu un ac steril montat la sering.
39

-se plimb acul n teren n mai multe direcii pn se obine serozitate la aspirare. -se spal seringa cu ser fizilogic sau mediu de cultur. -se introduce lichidul ntr-o eprubet steril i se nchide cu dopul,dup flambare. Recoltarea puroiului din abcese,flegmoane,colecii: Abcesul,flegmonul este deschis -se recolteaz aseptic cu o pipet Pasteur,flambat i rcit,sau cu o an de platin. Cnd abcesul este nchis: -recoltarea se face cu seringa prin puncionare. -transportul prodului se face n cel mult 2h ,iar pentru anaerobi se anun laboratorul cu or inainte pentru regenerarea mediilor. -examenul direct se face pe lam colorata.

2.8.Pregtirea pacientului n vederea investigaiilor paraclinice i a tehnicilor impuse de afeciune Examenul fundului de ochi:
Examen care permite vizualizarea papilei optice, a retinei i a vaselor sale. Indicaii - Examenul fundului de ochi, practicat sistematic cu prilejul oricrui examen oftalmologic complet, este indicat pentru a stabili diagnosticul afeciunilor retinei i pe cele ale coroidei (membrana lipit de retin). El d posibilitatea, de asemenea, s se observe vascularizaia retinian, care poate fi modificat de numeroase boli. Tehnic - Examenul este efectuat cu dou tipuri de aparate: un oftalmoscop, cu sau fr interpunerea unei lentile puternic convergente, sau un biomicroscop (lamp cu fant), aceasta din urma necesitnd interpunerea ntre aparat i ochi a unei lentile de contact sau a unei lentile de examinare (lentit cu trei oglinzi). Oftalmoscopul servete la examinarea polului posterior al ochiului (centrul retinei, papila i macula), n timp ce lentila cu trei oglinzi este utilizat pentru examinarea periferiei retiniene n caz de risc de dezlipire a retinei. O dilataie pupilar prealabil poate fi provocat cu ajutorul unor colire midriatice cu scopul de a permite o viziune mai larg. Odat dilataia realizat, examenul nu dureaz mai mult de 3 minute pentru un ochi. Msurarea tensiunii intraoculare.

40

Coninutul de lichid al globului ocular (snge, umoare apoas,vitros) exercit asupra pereilor si o tensiune care constituie tensiunea ocular sau oftalmotonusul. Tensiunea ocular se msoar prin dou metode : - digital - instrumental Metoda digital. Se cere bolnavului s priveasc n jos i cu ambele degete indicatoare ale minilor aplicate pe glob , prin intermediul pleoapei superioare se exercit o presiune alternativ (cnd un deget st fix , cellalt apas pe glob ). Normal exist o uoar fluctulen , care dispare n caz de hipertomie. Tensiunea se poate nota :normal T0 =+1 , +2 , +3. Metoda instrumental. Se utilizeaz doua procedee : a. Metoda prin identaie (Infundare-Schiiotz ). b. Metoda prin aplanaie (Goldmann, Maklakov ). Metodele au la baz un principiu comun : msurarea deformrii corneene sub aciunea unei fore externe. a. Metoda prin identaie msoar profunzimea depresiunii corneei produs de o anumit greutate ntr-un punct dat. Depresiunea va fi cu att mai mare cu ct T0 este mai mic.Cel mai frecvent se utilizeaz Tonometrul Schiotz.Bolnavul este culcat cu faa n sus i privete drept naintea sa, pe corneea anesteziat cu instilaii, dup ndeprtarea fr presiuni a pleoapelor cu policele i indicele minii stngi, se aplic vertical tonometrul pe centrul corneei i se citete pe cadran deviaia acului.Cifra obinut este transformat n mmHg, cu ajutorul unui tabel special, innd cont de greutatea plasat pe piston. b. Tonometria prin aplanaie determin fora necesar pentru a aplatiza o suprafaa corneean.Exist dou tipuri de tonometrie prin aplanaie, unele care utilizeaz o suprafa constant i msoar presiunea necesar pentru a o aplatiza (Goldman) i altele care utilizeaz o presiune constant i msoar suprafaa aplatizat (Maklakov). Bolnavul se aeaz n faa unei lmpi cu fanta prevzut cu un aplanometru i cu un filtru de cobalt,apoi i se instileaz un anestezic de suprafa (novesin) i o soluie de floresceina.Se cere bolnavului s priveasc nainte fr a clipi, se lumineaz ochiul prin intermediul filtrului de cobalt dup care se regleaz presiunea extern la 10 mmHg.i se mpinge cu delicatee conul de presiune, pn ajunge in contact cu corneea. Examenul biomicroscopic pune n eviden dou mici semicercuri albastre, mrginite de un lizereu verde, se regleaz lampa astfel nct cele dou semicercuri s fie de mrime egal.Dac cele dou semicercuri se ncalec P 0 este mai mic de 10 mmHg, iar cnd sunt la distan unul de altul P 0 este mai mare dect 10 mmHg.Se mrete aciunea conului de presiune pn la marginile
41

interne ale celor dou semicercuri care vin n contact, dnd imaginea unui S culcat, apoi se citete tensiunea ocular in mmHg. Cu ajutorul tonometrului se poate obine o curb nictemeral a tensiunii oculare, fiind una din cele mai bune metode de descoperire a unei hipertensiuni oculare incipiente. Tonometria se efectuiaz la fiecare 3 ore de la ora 06 AM la 24PM.La persoanele normale variaiile nictemerale ale tensiunii oculare nu depesc 5 mmHg . Tonografia msoar cantitatea de umoare apoas evacuat n afara ochiului, ntr-o unitate de timp i sub o presiune cunoscut. Are scopul s determine usurina de scurgere a umorii apoase din ochi. Cnd se las pe cornee un tonometru Schiotz cu greutatea de 7,5 g timp de 4 min, greutatea sa evacuiaz din ochi o cantitate de umoare apoas care este n funcie de capacitatea de drenaj a unghiului iridocorneean. Pentru executarea unei tonografi se msoar mai nti presiunea iniial n poziia culcat, apoi se adaug o greutate de 10g, obtinndu-se o presiune (Pt) mai mare decat presiunea iniial, carea I se inregistreaz cderea de timp de 4 min. (C). Valoarea lui C este obinut cu ajutorul unui tabel n functie de P l si Pt. Pentru ochiul normal C= 0,28+0,01 1/mn/mmHg.

2.9.Pregtirea preoperatorie i ngrijirile postoperatorii Pregtirea preoperatorie

1. Pregtirea fizic i psihic a pacientului. 2. Pregtirea general: a)bilan clinic b)bilan paraclinic 3. Pregtirea pentru operaie(sau ngrijiri postoperatorii) Scop: -pregtirea pacientului naintea interveniei chirurgicale este un element major de prevenire a infeciilor postperatorii.De ea depinde reuita operaiei i evoluia postoperatorii. -neutralizarea surselor de suprainfecie,care au originea la nivelul pielii(incizie),la distan(naso-faringian i vezica urinar) -reducerea posibilitilor de contaminare a pielii,prin utilizarea de antiseptice. -depistarea i semnalarea unor leziuni cutanate,infecii ORL sau urinare recente ori vindecate,paraziii externi,posibiliti de alergie.

42

Pregtirea fizic i psihic a pacientului

Ajuni n secie ,pacienilor trebuie s li se asigure confort fizic i psihic. Pacienii internai sunt agitai,speriai,inhibai de teama interveniei chirurgicale,de diagnosticul imprevizibil,de anestezie,de durere,de moarte. Asistenta medical are obligaia,ca prin comportamentul i atitudinea ei s nlture starea de anxietate n care se gsete pacientul nainte de operaie: S-l ajute pe bolnav s-i exprime gndurile,grijiile,teama. S-i insufle ncredere n echipa operatorie. S-i explice ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i n sala de pre-anestezie,cum va fii aezat pe masa de operaie,cnd va prsi patul,cnd va putea primi vizite. S-l asigure c va fii nsoit i ajutat. Asistenta medical i toat echipa de ngrijire trebuie s fie pregtit pentru un rspuns sigur i ncurajator la ntrebarea inevitabil ce credei,mai m fac bine?.Uneori de acest rspuns va depinde starea lui de linite ulterioar. Strile de tensiune din cadrul echipei de ngrijire trebuie s fie disimulate fa de pacient. Asistenta medical trebuie s rspund cu amabilitate,profesionalism,siguran i promptitudine la solicitrile tuturor pacienilor,nct acetia s capete ncredere n serviciul n care a fost internat. Prin atitudinea ei,nici distant,dar nici familiar,nici dur dar nici cu slbiciune,binevoitoare,dar i autoritar va reui cu sigurana sa inspire pacienilor incredere. Dac: -ea nu va dovedi:rbdarea,pricepere,n conducerea unei discuii de la nceput menit s ncurajeaze pacientul, -obisnuin i rutin, manifestate prin scepticism i insensibilitate nu sunt combtute, -aspectul exterior nu va arta sobrietate i demnitate, Limbajul folosit nu va fii adecvat,pe ntelesul celui cu care st de vorb,ncrederea pacientului va scdea i starea lui psihic va fi defavorabil.

Pregtire general
A)Bilan clinic: 1.Bilan clinic general. Asistenta medical printr-o observaie clinic just i susinut asupra pacientului ,are obligaia:
43

- S observe i s consemneze aspectul general al pacientului,nlimea i greutatea sa,vrsta aparent i real,aspectul pielii,inuta,faciesul,mersul,starea psihic. - S urmreasc atent i sistematic,necesitile pacientului i manifestrile de dependen generate de nesatisfacerea nevoilor,ca s poata stabili obiective evaluabile pentru o ngrijire pertinent i de calitate. - S ia cunostin de situaia global n care se afl pacientul i ntr-o manier selectiv,s remarce detaliile importante,schimbrile care apar n evoluia lui i utile pentru explorarea preoperatorie. - S culeag date din diverse surse :foaia de observatie,foaia de temperatur,familia pacientului,ceilali membri ai echipei de ingrijire,ns principala surs rmne pacientul.Culegerea datelor s se fac cu mare atenie i minuiozitate ,pentru a nu scpa problemele importante i pentru a se face o evaluare corect a lor. - Toate datele privind starea general a pacientului i evoluia bolii acestuia se noteaz permanent n foaia de observaie i planul de ngrijire,pentru a obine un tablou clinic exact,care va fi valorificat de echipa de ngrijire i va fi baza unui nursing de calitate. 2.Culegerea de date privind antecedentele pacientului: a) Familiale:dac n familie au fost bolnavi cu neoplasme,diabet.H.T.A.,cardiopatii,tuberculoz. b) Chirurgicale:dac a mai suferit alte intervenii,dac au avut o evoluie bun,dac au fost complicaii. c) Patologice:se vor nota bolile care au influen asupra anesteziei i interveniei,dac a avut afeciuni pulmonare i dac este fumtor,afeciuni cardiace,epilepsie. 3.Urmrirea i msurarea funciilor vitale i vegetative: -se va urmri i nota:tensiunea arterial,pulsul,respiraia,temperatura,diureza,scaunul. 4.Examenul clinic pe aparate: -este fcut de medic prin inspecie,palpare,percuie,auscultaie. B)Bilan paraclinic: -completeaz examenul clinic -permite o apreciere exact a strii viitorului operat -rezultatele examenelor paraclinice depind de profesionalismul i corectitudinea cu care asistentele medicale au fcut recoltarea produselor biologice i patologice sau au pregtit bolnavul pentru investigaie. Pentru o mai bun nelegere a pregtirii preperatorii,putem clasa examenele paraclinice n: 1.Examene de rutin: -Sunt examene de laborator,obligatorii naintea tuturor interveniilor chirurgicale,indiferent de timpul avut la dispoziie pentru pregtire i
44

indiferent de starea general a pacientului:timp de sngerare i coagulare,determinarea grupei sanguine,hematocrit,glicemie,uree sanguin. 2.Examene complete: - Hemoleucogram complet - V.S.H. - Ionogram - E.A.B. - Coagulograma complet - Probe de disproteinemie - Proteinemie - Transaminaze - Examen de urin - Electrocardiogram - Radiografie pulmonar 3.Examene speciale: Sunt n funcie de aparatul sau organul pe care se intervine.

Pregtirea pentru operaie

n ziua precedent: a) Repaos b) Regim alimentar:uor digerabil,consum de lichide pentru meninerea T.A.,diminuarea setei postoperatorii,diminuarea acidozei postoperatorii. c) Alte pregtiri pentru intervenii speciale:antibioterapie cnd se anticipeaz apariia unei infecii postoperatorii. n seara zilei precedente: a) Pregtirea pielii:- toaleta bucodentar -baia general -ras b) Pregtirea tubului digestiv:clism evacuatoare,nu se dau purgative,alimentaie lejer. n ziua interveniei: -pacientul nu mai bea. a)n salon: -se mai face eventual o clism cu 4h naintea interveniei, -se ndeprteaz bijuteriile -se ndeprteaz proteza dentar mobil -se rebadijoneaz,cu un antiseptic clorat,regiunea ras. -se mbrac pacientul cu lenjerie curat,n funcie de intervenie.
45

-se pregtesc documentele:foaia de observaie,analize,radiografii,care vor nsoi pacientul. b)transportul pacientului n sala de operaie: -se face numai nsoit de asistenta medical,care are obligaia s predea pacientul asistentei de anestezie,mpreun cu toat documentaia i alte observaii survenite ulterior i foarte importante pentru intervenia chirurgical. -se face cu brancard,pat rulant,crucior,n funcie de boal i bolnav. -pacientul trebuie s fie aezat confortabil i acoperit. c)n sala de preanestezie: -se verific regiunea ras i se noteaz eventualele escoriaii(eczem,intertrigo). -se verific starea de curaenie:regiunea inghinal,axilele,unghiile. -se verific dac s-a ndeprtat proteza dentar. -se pregtesc zonele pentru perfuzie,prin badijonare cu antiseptice colorate. -instalarea sondei urinare de ctre asistenta de sal,dup splatul chirurgical al minilor,mbrcatul cu echipament steril,cmp steril. d)n sala de operaie: -se execut ultima parte a pregtirii pacientului. -se instaleaz i fixeaz pacientul pe masa de operaie -monitorizarea funciilor vitale. -obinerea unui abod venos n funcie de intervenie i pacient. -pregtirea cmpului operator. -badijonarea cu alcool pentru degresarea i curirea pielii de antisepticul anterior. -ajut la instalarea cmpului steril textile.

ngrijirile postoperatorii
Supravegherea postoperatorie a pacientului ncepe din momentul terminrii interveniei chirurgicale,deci nainte ca el sa fie transportat n camer.Din acest moment,operatul devine obiectul unei atenii constant,pana la prsirea spitalului.

I.Rentoarcerea n camer
n general,pacientul este adus n camer nsoit de medicul anestezist i de asistenta de anestezie,care va urmri respiraia,ca i modul n care este transportat i aezat n pat.
46

Transportul pacientului operat: -este indicat a se face cu patul rulant sau crucior. -pacientul va fii acoperit,pentru a fi ferit de curenii de aer sau de schimbri de temperature,asistenta medical care l nsotete se va asigura c pacientul st comod,c este n siguran i c eventual ,tubulatura(dren,sonde) nu este comprimat. -patul sau cruciorul va fi manevrat cu atenie,ferit de smucituri i opriri sau porniri brute. -poziia pe crucior este decubit dorsal,cu capul ntr-o parte,pentru a nu-i nghii eventualele vomismente. -n timpul transportului,asistenta medical va urmri:aspectul feei,respiraia,pulsul,perfuzia. Instalarea operatului: -se va face ntr-o camer cu mobilier redus i uor lavabil,care va fii curat,bine aerisi,linitit,n semiobscuritate avnd temperatura cuprins ntre 18 i 200C(cldura excesiv deshidrateaz i favorizeaz hipotermia),prevzut cu instalaii de oxigen montate n perete,cu prize n stare de funcionare i cu aparatura pentru aspiraie. -patul va fii accesibil din toate prile-aparatele de nclzit nu vor fi lsate niciodat n contact cu un operat adormit,pentru a se evita riscul unor arsuri grave.Cldura excesiv a patului produce transpiraie,ceea ce duce la pierderi de ap,iar senzaia de frig duce la apariia frisoanelor. -patul va fii prevzut cu muama i alez bine ntins,fr pern,i dac este cazul salteaua va fi antiescar. Poziiile pacientului n pat: -transferul de pe crucior pe pat va fi efectuat de ctre trei persoane,ale cror micri trebuie s fie sincrone,pentru a evita bruscarea operatului. Poziia pacientului n pat este variabil,n funcie de tipul interveniei chirurgicale. -cea mai frecvent poziie este decubit dorsal,cu capul ntr-o parte,pn cnd ii recapt cunostina.Pentru a favoriza irigarea centrilor cerebrali,cteodat,patul va fi uor nclinat. -n foarte multe cazuri,poziia de decubit lateral drept sau stng,care se va schimba din 30 n 30 de minute,pentru a uura drenajul cilor respiratorii.Aceast poziie mpiedic lichidul de vrstur s ptrund n cile aeriene. -n cazuri particulare(obezi,cardiaci)operatul va fii aezat n poziie semiezndpoziia FOWLER-cu genunchii flectai cu un sul sub ei. Aceste poziii diferite se pot menine uor ntr-un pat de reanimare,prevzut cu mecanisme care permit manevrarea cu blndee a pacientului i instalarea sa comod.
47

II.Supravegherea operatului
Este sarcina fundamental a asistentei medicale.Supravegherea este permanenta,n vederea depistrii precoce a incidentelor i complicaiilor postoperatorii. Prezena permanent lng pacient permite asistentei medicale ca,pe lng elementele de supraveghere indicate de chirurg i anestezist,s sesizeze orice alte mici modificri i acuze obiective(durerea) i s administreze,la timp,tratamentul prescris,evitnd iniiativele personale,fr a ine cont de responsabilitile celorlali membri ai echipei.

1.Elemente de supravegheat: -supravegherea operatului se bazeaz pe date clinice i pe rezultatele examenelor complementare. a. Date clinice: 1.Aspectul general al operatului:
-coloraia pielii(normal,roz),sesiznd paloarea i cianoza. -coloraia unghiilor,urmrind apariia cianozei. -starea extremitilor,paloarea sau rcirea nasului,urechilor,minilor i picioarelor. -starea mucoaselor-limba uscat sau umed,sabural sau curatindic starea de hidratare a operatului. -starea de calm sau agitaie,tiind c toropeala sau agitaia extrem exprim o complicaie chirurgical.

2.Diferii parametrii fiziologici:

-tensiunea arterial se msoar ori de cte ori este nevoie n primele 2h de la operaie,din 15 n 15 minute,din 30 n 30 de minute n urmtoarele 6h i din or n or pentru urmtoarele 16h ,notnd datele n foaia de reanimare. -pulsul se msoar la 10-15 minute,urmrind frecvena,ritmicitatea,amplitudinea,care se noteaz.n caz n care apar modificri ale pulsului(bradicardie sau tahicardie) se va sesiza medicalul reanimator. -respiraia-se noteaz frecvena,amplitudinea,ritmicitatea i se sesizeaz,de asemenea,medicul n caz de tuse sau expectoraie. -temperatura se msoar dimineaa i seara,i se noteaz.

3.Pierderile lichidiene sau sanguine:

Urina:reluarea emisiei de urin n prima parte a zilei este un semn bun;la nceput,cantitatea de urin nu este abundent,dar n dou zile revine la normal.Se msoar cantitatea i se observ aspectul;dac
48

emisia de urin lipsete,se practic sondajul vezical,nu nainte ns de a folosi i aciuni specifice asistentei medicale i anume:lsarea robinetului de la chiuvet s curg,fluieratul unei melodii. Scaunul:se reia n urmtoarele 2-3 zile i este precedat de eliminare de gaze;n cazul n care nu apar gazele,se folosete tubul de gaze,iar n cazul n care scaunul nu este spontan,se face o clism evacuatoare. Transpiraia:se noteaz dac apare,deoarece,n cazul cnd este abundent,poate antrena pierderi importante de ap. Vomismentele:se va nota cantitatea,aspectul i caracterul(bilioas,alimentar). Pierderile prin drenaj:se noteaz aspectul i cantitatea pentru fiecare dren n parte.

4.Alte semne clinice:

-sunt urmrite de chirurg i anestezist,nefcnd parte din atribuiile asistentei medicale:starea abdomenului(balonare,contractare),starea aparatului respirator.

b. Examenele complementare:
-completeaz datele clinice i constituie un ghid prcis n conduita reanimrii.Se vor efectua n funcie de evoluia postoperatorie a pacientului,astfel nct repetarea lor n exces s nu duc la dificulti privind starea venelor prin puncii venoase repetate. -radiografii pulmonare,n cazul apariiei unor complicaii pulmonare postperatorii. -teste de coagulare,de protrombina,teste de toleran la heparin.Sunt absolut necesare la pacienii sub tratament anticoagulant,pentru a permite aprecierea dozelor de medicament.

2.Foaia de temperatur,foaia de reanimare,foile special de reanimare i supraveghere

1.Foaia de temperatur: Este indispensabil n toate cazurile chirurgicale,indiferent de amploarea interveniei. Pe foaia de temperatur se vor nota: -temperatura,dimineaa i seara; -pulsul;
49

-valorile tensiunii arteriale; -diureza; -scaunul; -ziua operaiei,urmnd apoi numrtoarea zilelor; -medicamentele administrate nainte i dup intervenie,precum i dozele; -ngrijiri pre- i postoperatorii. 2.Foaia de reanimare: Completeaz datele din foaia de temperatur i d posibilitatea de a urmri bilanul lichidian din zilele postoperatorii,pn la reluarea tranzitului digestiv i a alimentaiei normale. Este completat n serviciul de terapie intensiv,pentru pacienii,care,postoperator au nevoie de perfuzie mai multe zile dupa operaie. Se va nota: -cantitatea de lichide ieite sau pierdute; -cantitatea de lichide intrate; 3.Foile speciale de reanimare i supraveghere: Sunt foi ce aparin serviciilor de terapie intensiv n care sunt internai pacienii cu intervenii chirurgicale mari,fapt ce impune reguli speciale,controale biologice. Pe aceste foi sunt notate date separate de cele trecute pe foile de temperatur i foile de reanimare. Studiul acestor foi ofer date complete asupra strii operatului i a evoluiei sale postoperatorii.

III.ngrijirile acordate pacienilor operai

n momentul trezirii: -n momentul trezirii i pn la aceasta,asistenta medical va supraveghea,permanent,operatul pentru a mpiedica eventualele incidente i urmrile lor:vrsturile,agitaia Imediat dup trezire: -asistenta va menine pacientul n decubit dorsal primele ore,decubit lateral dreapta sau stnga,apoi semieznd. -va asigura confortul plasndu-I bine perna,verificnd ca cearafurile s nu aib cute. -bazinetul sau urinarul vor fi puse cu blndee,dup ce n prealabil au fost nclzite la temperatura corpului.

50

Primele zile post-operatorii:

a)lupta mpotriva durerii: -durerile parietale:apar datorit traciunii musculare asupra suturilor profunde,atunci cnd pacientul se mica,datorit unui hematom la nivelul plgii,ceea ce duce la instalarea durerii prin distensie. b)lupta mpotriva insomniei: -asistenta administreaz ceaiuri calmante,asigurarea unui climat de linite. c)lupta contra anxietii: -frica de durere,de complicaii,de sechele face ca anxietatea pacientului s fie prezent. d)lupta contra complicaiilor de decubit: -lenjeria de pat i de corp vor fii n permanen curate,fr cute,fr firimituri n pat, -meninerea curat i uscat a pielii, -masajul regiunilor expuse escarelor, -folosirea saltelelor anti-escare.

2.10.Educaia pentru sntate a pacienilor cu afeciuni oftalmologice

Msuri de prevenire primar Educaia populaiei pentru ngrijirea ochiului: -splare cu ap curat zilnic,mai frecvent dac se lucreaz n mediu cu praf; -nu se duce mna murdar la ochi; -nu se ndeprteaz corpii strini oculari de ctre persoanele necalificate(dac sunt mici se va face splare cu ap din abunden aruncat din mn spre ochi). -folosirea obiectelor individuale pentru toaleta feei; -nu se vor freca ochii deoarece se produc mici traumatisme ale conjunctivitei i corneei; -controlul prenatal al gravidei pentru prevenirea conjunctivitei goncocice la nou-nscut. Igiena vederii: -sursa de lumin trebuie s vin din partea stng n timpul scrisului,cititului,lucrului; -distana pentru scris-citit trebuie s fie de 25-30cm;
51

-lumina artificial trebuie s fie focalizat pe hrtie de scris-citit; -cnd este soare puternic sau zpad strlucitoare s se poarte ochelari fumurii; -persoanele care execut activitate migloas,definite,ce necesit concentrarea vederii,vor face pauze,din timp n timp,privind la distan; -persoanele care lucreaz la sudura vor purta ochelari de protecie; -vizionarea spectacolelor de televiziune nu se va face n camere ntunecoase iar distana pentru privit va fi de 2-5 metri,ecranul televizorului fiind aezat la nlimea ochiului; -se recomand alimentaie complet cu respectarea necesarului zilnic de proteine,vitamina C,A,B; -examenul periodic al vederii pentru pacienii cu boli generale(diabet zaharat,H.T.A) -ndrumarea ctre oftalmolog a persoanelor cu cefalee repetat.

Msuri de prevenire secundar n cazul infeciilor ochilor: -ndrumarea pacientului ctre medicul specialist pentru a trata n mod corect acele infecii; -educarea pacientului s evite transmiterea infeciei i la ochiul sntos sau la alte persoane. n cazul deficienelor de vedere: -educarea pacienilor care necesit corectarea vederii cu ochelari s-i poarte conform prescripiilor,pentru copii ochelarii vor avea rame colorate,atrgtoare i se va avea grij s nu-i sparg ochelarii genernd accidente grave. -nvarea pacienilor s-i curee ochelarii,lentilele stergndu-le cu material moale pentru a preveni zgrierea lor. -dispensarizarea pacienilor cu defecte de vedere. -ndrumarea prinilor ai cror copii prezint strabism ctre medicul oftalmolog. -nvarea purttorilor de lentile de contact s le foloseasc numai ct este necesar,s le scoat n timpul nopii. Msuri de profilaxie teriar: -educarea pacienilor cu diferite afeciuni de vedere s nu desfoare o activitate care s suprasolicite vederea. -ndrumarea pentru intervenii chirurgicale a pacienilor cu cataract n vederea corectrii vederii.
52

-reintegrarea social i profesional a ambliopilor prin ndrumarea ctre profesii ca maseur,cartonar.

2.11.Externarea pacientului
Momentul plecrii bolnavului din spital este stabilit de medicul curant i seful de secie. Asistenta va aduce toate documentele referitoare la bolnav pe care le va pune la dispoziia medicului de salon. Asistenta va fixa cu bolnavul ora plecrii, pentru a-i putea asigura alimentaia pna n ultimul moment. Asistenta cu 2-3 zile naintea ieirii din spital, va anuna familia bolnavului i va da explicaiile primite de la medic, cuprinse n biletul de ieire. Va lmurii n special prescripiile referitoare la tratamentul medicamentos, dac bolnavul i-a nsuit n mod corespunztor tehnicile necesare pentru tratamentul la domiciliu i va insista ca la data indicat s se prezinte la control. Asistenta va nsoi bolnavul pna la magazia cu haine, unde l va ajuta s primeasc hainele i va lua de la bolnav hainele spitalului. nainte de externare asistenta medical va verifica, dac bolnavul are biletul de ieire i reetele pentru tratamentul prescris.

53