Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prof. I. Popescu
Definitii
homeostaziei organismului
Clasificarea ocluziilor
Topografia obstacolului:
ocluzie nalta la nivelul tractului digestiv superior (pilor,
duoden, jejun).
ocluzie joasa la nivelul ileonului, colonului sau a rectului.
Evolutiv:
acute
subacute
cronice
Completa / partiala (subocluzie)
I. Ocluziile dinamice
Fiziopatologie
A. ocluzii dinamice paralitice - anse intestinale destinse, cu perete subire, pline
cu lichid i gaze. Cauze:
metabolice
hipoK (sindromul Darrow), hipoNa, hipocalcemia severe
coma diabetica, uremia, porfiria
reflexe
colica biliara, renala
torsiuni de organe (ovar, testicul)
leziuni cerebrale, ale maduvei spinarii
pancreatita acuta, peritonita, hemoperitoneu
traumatisme abdominale, retroperitoneale
interventii chirurgicale abdominale cauze mixte (reflex, tulburari
electrolitice, iritatie peritoneala)
intoxicatii (metale grele), toxicomania
stari septice, soc
Manifestari clinice
triada specifica:
dureri abdominale difuze si continue
greuri i/sau vrsturi,
oprirea / nereluarea tranzitului pentru gaze i materii fecale
La care se adauga:
distensie abdominal uniforma
manifestri sistemice ale deshidratrii
Palparea:
distensie abdominala
semne de iritaie peritoneal (de regula prin distensie colica)
Percutia
timpanism abdominal
disparitia matitatii hepatice
Auscultatia
sunete intestinale reduse / absente
Tuseul rectal
vacuitatea ampulei rectale
Manifestrile sistemice
Explorri paraclinice
Analize de laborator
hemoconcentraie
leucocitoza
diselectrolitemii - pierderi de Na, Cl, K
creterea ureei i creatininei sanguine
Investigatii imagistice:
Rx abdominala simpla:
Distensie gazoasa intestinala
In stadii avansate - nivele hidroaerice numeroase, difuze pe aria de
proiectie a intestinului subire i colonului, care sunt moderat
dilatate
Radiografia abdominala cu substanta de contrast oral - administrarea
de substan de contrast hidrosolubil perioral cu urmrirea la
intervale scurte de 30 de minute a progresiei acesteia (proba
Pansdorf)
pasajul substantei nu evidentiaza obstructie de lumen digestiv
CT abdomen cu substanta de contrast iv si oral
pasajul substantei de contrast nu evidentiaza obstructie intestinala
pentru decelarea cauzelor chirurgicale de ocluzie dinamica
pentru diagnostic diferential cu ocluzia mecanica / infarctul
entero-mezenteric
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul diferenial
ocluziile mecanice
peritonita difuz
ascita
distensia gastric acut
constipaia habitual
sarcina n evoluie
Tratament
Tratament medical
reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica iniial
administrare de solutii cristaloide (ser fiziologic, Ringer) si solutii
molare
antibioticoterapie cu spectru larg
decompresie intestinala (SNG, sonda rectala, clisme)
stimularea medicamentoasa a tranzitului intestinal (neostigmina,
debridat)
tratamentul cauzelor medicale (intoxicatii, uremie, coma diabetica, etc)
Tratament chirurgical in cazul etiologiei ce necesita tratament chirurgical
(torsiunea de organ, pancreatita acuta, etc)
Ileusul postoperator
ocluzie intestinal dinamic (paralitic) ce apare consecutiv deschiderii
cavitii peritoneale.
evoluie postoperatorie normala tranzitul intestinal se reia dup 48-72
de ore.
persistena ileusului postoperator >72 ore nereluarea tranzitului
digestiv, staz gastric important, distensie abdominal, tulburari hidroelectrolitice
Tratament medical
Tratament chirurgical /
interventional/
conservator
Tratament chirurgical
Intramural (intrinsec):
atreziile i stenozele intestinale,
tumori, carcinomatoza peritoneala
stenozele intestinale secundare
(boala Crohn, diverticulita, etc)
tuberculoza intestinal
hematoame intramurale
(traumatisme, coagulopatii)
Extramural (extrinsec):
aderene peritoneale
hernia / eventratia incarcerata
compresii prin tumori
voluminoase
corpi strini intraperitonealI
sindromul arterei mezenterice
superioare (al pensei aortomezenterice)
Manifestari clinice
triada specifica:
dureri abdominale,
greuri i/sau vrsturi,
oprirea tranzitului pentru gaze i materii fecale
La care se adauga:
distensie abdominal
manifestri sistemice ale deshidratrii
durerea abdominal
simptomul de debut
caracter colicativ (fiecare episod: 3-5 minute)
in ocluzia intestinului subire i colonului drept: sediu iniial mezogastric,
cu iradiere la nivelul ntregului abdomen
in ocluzia colonului stng: sediu hipogastric cu iradiere la nivelul foselor
iliace
Devine ulterior generalizata si permanenta (datorita distensiei intestinale
extreme / a complicatiilor - peritonita)
vrsturile
apar cu att mai precoce cu ct ocluzia este mai proximal.
in ocluzia nalt: precoce, aspect bilios
in ocluzia joasa : tardive, aspect fecaloid
absena tranzitului pentru materii fecale i gaze:
semn clinic important i definitoriu
in ocluzia nalt: tardiv
in ocluzia joasa : precoce
in anumite situatii este inlocuita de diaree
in obstacolele incomplete (subocluzii / ocluzii degajate) - debacluri
diareice repetate, cu ameliorare clinic temporar.
ocluzia asociat abceselor pelvine
Palparea:
evaluarea ireductibilitii herniilor / eventratiilor ncarcerate
decelarea unor eventuale formaiuni tumorale abdominale
semne de iritaie peritoneal in faza tardiva
Percutia
timpanism abdominal
disparitia matitatii hepatice
Auscultatia
accentuare a sunetelor intestinale (hiperperistaltism) in faza initala de
lupta ;
sunete intestinale reduse / absente in stadiile ocluzive avansate
Tuseul rectal
formaiune tumoral rectal ocluziv
impactare fecal (fecalom)
secreii sangvinolente evidente sau oculte (tumori maligne colon
descendent si rect),
vacuitatea ampulei rectale (in ocluziile joase se produce rapid golirea
intestinului distal)
Manifestrile sistemice
Explorri paraclinice
Analize de laborator
Hemoconcentraie
Leucocitoza
Diselectrolitemii
pierdere Na, Cl,
initial: hipoK; in stadiul final: hiperK
Creterea ureei i creatininei sanguine
Acidoz mixt (pierderi predominant alcaline)
Investigatii imagistice:
Rx abdominala simpla:
iniial (n primele 3-5 ore de la debut) - distensie gazoas a unui
segment intestinal,
ulterior - imagini hidroaerice unice sau multiple
in ocluzia intestinului subire: nivele hidroaerice multiple, centrale,
cu diametrul mare orizontal
in ocluzia colonului: nivele hidroaerice puin numeroase,
periferice, cu diametrul mare vertical
Ecografia abdominala:
examinarea intestinului distensia gazoas, persitaltism
accentuat / absent
obstacole intralumenale (tumori, corpi strini, formaiuni
tumorale) sau extralumenale (tumori compresive)
evidentiaza lichidul intraperitoneal
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul diferenial
Tratament
Tratament medical
Reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica iniial
administrare de solutii cristaloide (ser fiziologic, Ringer) si solutii
molare
antibioticoterapie cu spectru larg
decompresie intestinala (SNG, clisme)
tratarea eventualelor insuficiente de organ (IRA, insuficienta cardiocirculatorie, insuficienta respiratorie, etc) in terapie intensiva
Tratament chirurgical
Principii:
in urgenta amanata (dupa 6-12h de la internare)
rezolvarea ocluziei prin indepartarea / ocolirea obstacolului
refacerea continuitatii digestive - doar in cazuri selectionate (risc
de complicatii)
Momentul operator depinde de:
severitatea pierderilor hidro-electrolitice i a tulburrilor echilibrului
acido-bazic
coexistena bolilor asociate
Obiective:
decompresia intestinului - evacuarea continutului intestinal prin
purjare retrograd, spre SNG din stomac
direct, prin enterotomie cu burs
extirparea obstacolului intestinal intrinsec (tumora) exteriorizarea
captului intestinal proximal (ileostoma / colostoma);
suntarea prin derivaie intern;
daca se opteaza pentru refacerea tranzitului intestinal la nivel colic
se recomanda protejarea anastomozelor prin stomii
Diagnostic:
boala Crohn intestinala. Subocluzie prin bloc inflamator cu interesarea jumatatii
distale a jejunului si 2/3 proximale ale ileonului si mezenterului aferent.
Tratament chirurgical:
Enterectomie larga jejuno-ileala cu entero-entero anastomoza T-T.
STRANGULAREA
Poate fi:
externa exteriorizarea anselor intestinale printr-un orificiul de hernie /
eventratie ingust, care stranguleaza intestinul si mezoul acestora
cele mai frecvente herniile inghinale si femurale
Vasele epigastrice
inferioare
Hernie inghinala
indirecta
Hernie inghinala
directa
(nu stranguleaza)
Vasele
femurale
Hernie
femurala
Tipuri particulare:
Hernia in W (Maydl)
ansa necrozata
perete
strangulat
sac
Volvularea
intereseaz mai ales segmentele intestinale prevzute cu un mezou lung:
frecvent - sigmoidul si ileonul
Mai rar colonul transvers, flexura colica splenica, cecul, jejunul
favorizat de megadolicocolon
Invaginatia intestinala
este mai frecvent la copii.
la aduli exist de cele mai multe ori un factor predispozant:
tumori parietale intestinale benigne - lipoame, neurinoame, polipi.
Manifestari clinice
triada specifica:
dureri abdominale,
greuri i/sau vrsturi,
oprirea tranzitului pentru gaze i materii fecale
La care se adauga:
distensie abdominal
manifestri sistemice ale deshidratrii
durerea abdominal
debut brusc
caracter continuu,
non-responsiva la analgezicele obisnuite
Initial localizata la nivelul anselor ischemiate
ulterior se generalizeaza
Datorita
ischemiei
vrsturile
apar odata cu durerea,
Initial prin mecanism reflex, continut alimentar
ullterior bilioase, intestinal si tardiv fecaloid
absena tranzitului pentru materii fecale i gaze:
semn clinic important, dar nu definitoriu
in anumite situatii este inlocuita de diaree (invaginaia intestinal)
Palparea:
semne de iritaie peritoneal
localizata la nivelul anselor ischemiate (la debut),
generalizate tardiv
herniilor/ eventratii strangulate (ireductibile, dureroase, cu fenomene
locale de inflamatie)
uneori zona de invaginare se poate palpa sub forma unei formaiuni
tumorale alungite, cu suprafaa uor neregulat, mobil, moderat
dureroas la palpare.
Percutia
similar ocluziilor mecanice neischemiante
durerea la percuie (semnul Mandel / al clopoelului)
Auscultatia - similar ocluziilor mecanice neischemiante
Tuseul rectal
vacuitatea ampulei rectale (in ocluziile joase se produce rapid golirea
intestinului distal)
secreii sangvinolente evidente sau oculte
In strangulare - in faza tardiv
In invaginatie - la copii
fund de sac Douglas destins i dureros la palpare in vovulus sigmoidian
Manifestrile sistemice
Explorri paraclinice
Analize de laborator
Leucocitoza
Caracteristic ischemiei cresteri de enzime
(AST, ALT, LDH, CPK)
Hemoconcentraie
Diselectrolitemii
pierdere Na, Cl,
initial: hipoK; in stadiul final: hiperK
Creterea ureei i creatininei sanguine
Acidoz mixt (pierderi predominant alcaline)
Investigatii imagistice:
Rx abdominala simpla:
similar ocluziei mecanice neischemiante
prezena gazului intramural la nivelul anselor ischemiate
Rx abdominala cu substan de contrast
Valoare diagnostica in invaginatia intestinala
Irigografie / colonoscopia
in volvulusul de sigmoid - valoare diagnostica dar si terapeutica
(poate induce devolvularea)
CT abdomen cu substanta de contrast iv si oral
similar ocluziilor mecanice neischemiante
caracteristic - identifica ansele ischemiate
efectuare ei nu trebuie sa amane momentul operator
Rx abdominala simpla
Invaginaie intestinala
Ecografia abdominala:
examinarea peretelui abdominal sac herniar de mici
dimensiuni, inaparent la examenul obiectiv (herniile femurale la
pacieni cu obezitate, eventraiile multisaculare)
examinarea intestinului distensia gazoas, persitaltism
accentuat / absent
evidentiaza lichidul intraperitoneal
ecografia Doppler poate evidentia absenta fluxului sanguin la
nivelul anselor herniate si stranguate
decelarea zonei de invaginatie intestinala
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul diferenial
Tratament
Tratament medical
similar ocluziilor mecanice neischemiante
caracteristic: de regula realizat in concomitenta cu tratamentul
chirurgical
Tratament chirurgical:
Principii:
in urgenta imediata (maxim 6 ore de la instalare)
rezolvarea ocluziei prin indepartarea obstacolului
rezectia anselor intestinale necrozate
refacerea continuitatii digestive evitata in stari grave
Situatii particulare:
hernie strangulata - secionarea inelului de strangulare hernii i
eliberarea anselor intestinale strangulate
devolvularea unui volvulus ileocecal / sigmoidian
reducerea unei invaginaii intestinale (dezinvaginare)
Necroza
Necroza
intestin
intestinala
Nivele
hidroaerice
Evolutie favorabila
Necroza
intestin
Anse intestinale
destinse,
edematiate,
cianotice.