Sunteți pe pagina 1din 58

Ocluziile intestinale

Prof. I. Popescu

Definitii

Ocluzia intestinala = oprirea completa si persistenta a tranzitului intestinal


la nivelul intestinului subtire sau a colonului, cu repercursiuni asupra

homeostaziei organismului

Ocluzie dinamica = ocluzie fara obstacol

Ocluzie mecanica = blocaj mecanic prin barier fizic ce impiedica


progresia coninutului intestinal

Subocluzie = obstrucie incompleta a lumenului intestinal, ce poate evolua


fie catre ocluzia completa, fie catre reluarea tranzitului intestinal

Clasificarea ocluziilor
Topografia obstacolului:
ocluzie nalta la nivelul tractului digestiv superior (pilor,
duoden, jejun).
ocluzie joasa la nivelul ileonului, colonului sau a rectului.
Evolutiv:
acute
subacute
cronice
Completa / partiala (subocluzie)

In functie de mecanismul ocluziei si tratament:


I. funcionale (dinamice) - nu exist obstacol n lumenul
digestiv:
tulburare de motilitate tratament medical

II. mecanice (organice) - lumenul digestiv nu este liber;


A. neischemiante tratament chirurgical in urgenta
amanata
B. ischemiante - tratament chirugical in urgenta imediata

I. Ocluziile dinamice
Fiziopatologie
A. ocluzii dinamice paralitice - anse intestinale destinse, cu perete subire, pline
cu lichid i gaze. Cauze:
metabolice
hipoK (sindromul Darrow), hipoNa, hipocalcemia severe
coma diabetica, uremia, porfiria
reflexe
colica biliara, renala
torsiuni de organe (ovar, testicul)
leziuni cerebrale, ale maduvei spinarii
pancreatita acuta, peritonita, hemoperitoneu
traumatisme abdominale, retroperitoneale
interventii chirurgicale abdominale cauze mixte (reflex, tulburari
electrolitice, iritatie peritoneala)
intoxicatii (metale grele), toxicomania
stari septice, soc

B. ocluzii dinamice spastice - ansele intestinale subiri, cu perete contractat,


practic fr lumen, cu seroasa palid i desen vascular inaparent. Cauze:
locale (iritative)
corpi straini
alimente iritante
paraziti intestinali
ulceratii intestinale
reflexe
leziuni ale plexului celiac
contuzii abdominale
nervoase centrale
tumori cerebrale
psihopatii
intoxicatia cu plumb (colica saturnina)
tabes (colica tabetica)
nedeterminate

Manifestari clinice

triada specifica:
dureri abdominale difuze si continue
greuri i/sau vrsturi,
oprirea / nereluarea tranzitului pentru gaze i materii fecale
La care se adauga:
distensie abdominal uniforma
manifestri sistemice ale deshidratrii

Examenul clinic local


Inspectia
Distensia abdominal (meteorismul):
semn caracteristic
frecvent prezent, moderat i difuz - n ileusul paralitic.

Palparea:
distensie abdominala
semne de iritaie peritoneal (de regula prin distensie colica)
Percutia
timpanism abdominal
disparitia matitatii hepatice
Auscultatia
sunete intestinale reduse / absente

Tuseul rectal
vacuitatea ampulei rectale

Manifestrile sistemice

Mai putin pregnante ca in ocluzia mecanica:


varsaturi
alterarea strii generale
hipotensiune arterial, tahicardie
oligurie

Explorri paraclinice
Analize de laborator
hemoconcentraie
leucocitoza
diselectrolitemii - pierderi de Na, Cl, K
creterea ureei i creatininei sanguine

Investigatii imagistice:
Rx abdominala simpla:
Distensie gazoasa intestinala
In stadii avansate - nivele hidroaerice numeroase, difuze pe aria de
proiectie a intestinului subire i colonului, care sunt moderat
dilatate
Radiografia abdominala cu substanta de contrast oral - administrarea
de substan de contrast hidrosolubil perioral cu urmrirea la
intervale scurte de 30 de minute a progresiei acesteia (proba
Pansdorf)
pasajul substantei nu evidentiaza obstructie de lumen digestiv
CT abdomen cu substanta de contrast iv si oral
pasajul substantei de contrast nu evidentiaza obstructie intestinala
pentru decelarea cauzelor chirurgicale de ocluzie dinamica
pentru diagnostic diferential cu ocluzia mecanica / infarctul
entero-mezenteric

Diagnosticul pozitiv

semne clinice de ocluzie


in prezenta factorilor etiologici de ocluzie dinamica
Rx abdominala pe gol cu distensie gazoaza si nivele hidroaerice rare, difuze

Diagnosticul diferenial

ocluziile mecanice
peritonita difuz
ascita
distensia gastric acut
constipaia habitual
sarcina n evoluie

Tratament

Tratament medical
reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica iniial
administrare de solutii cristaloide (ser fiziologic, Ringer) si solutii
molare
antibioticoterapie cu spectru larg
decompresie intestinala (SNG, sonda rectala, clisme)
stimularea medicamentoasa a tranzitului intestinal (neostigmina,
debridat)
tratamentul cauzelor medicale (intoxicatii, uremie, coma diabetica, etc)
Tratament chirurgical in cazul etiologiei ce necesita tratament chirurgical
(torsiunea de organ, pancreatita acuta, etc)

Ileusul postoperator
ocluzie intestinal dinamic (paralitic) ce apare consecutiv deschiderii
cavitii peritoneale.
evoluie postoperatorie normala tranzitul intestinal se reia dup 48-72
de ore.
persistena ileusului postoperator >72 ore nereluarea tranzitului
digestiv, staz gastric important, distensie abdominal, tulburari hidroelectrolitice

impune diagnostic diferential intre diferitele cauze:


predispozitie reflexa
tulburari metabolice si electrolitice
complicatii postoperatorii asociate cu iritatie
peritoneala (hematoame, hemoperitoneu,
fistule digestive, abcese, peritonita, pancreatita
acuta, etc)
impune si diagnostic diferential cu ocluzia mecanica
si infarctul enteromezenteric

Tratament medical
Tratament chirurgical /
interventional/
conservator
Tratament chirurgical

II. Ocluziile mecanice


A. Ocluziile mecanice neischemiante
Cauze - in functie de sediul obstacolului in raport cu peretele tractului digestiv:
Intraluminal:
corpi strini nghiii
bezoari, parazii
calculi biliari
impactare fecal colic

Intramural (intrinsec):
atreziile i stenozele intestinale,
tumori, carcinomatoza peritoneala
stenozele intestinale secundare
(boala Crohn, diverticulita, etc)
tuberculoza intestinal
hematoame intramurale
(traumatisme, coagulopatii)

Extramural (extrinsec):
aderene peritoneale
hernia / eventratia incarcerata
compresii prin tumori
voluminoase
corpi strini intraperitonealI
sindromul arterei mezenterice
superioare (al pensei aortomezenterice)

Fiziopatologia obstacolului intestinal

contractii intestinale de luptain amonte de obstacol


distensia intestinului in amonte de obstacol
peristaltica intensa, ulterior reducere pana la abolirea peristalticii
presiune intraluminala crescuta
staz venoas i capilar, creterea permeabilitii, i exhemie plasmatic
edem parietal intestinal;
sechestrare lichidiana importanta
Pierderi hidroelectolitice in
intraluminala proximal de sediul obstacolului
spatiul 3 patologic
acumulare de lichid intraperitoneal
varsaturi

tulburari de echilibru acidobazic


acidoza respiratorie (alterare a ventilaiei cu acumulare de CO2)
acidoza metabolica
exacerbarea proliferarii microbiene
alterarea barierei mucoasei intestinale
translocatie microbiana
alterrile microvascularizaiei peretelui intestinal (ischemia intestinala)
necroza perforaie peritonita
complicatii cardiocirculatorii, respiratorii, septice (bronho-pneumonii, etc)

Manifestari clinice

triada specifica:
dureri abdominale,
greuri i/sau vrsturi,
oprirea tranzitului pentru gaze i materii fecale
La care se adauga:
distensie abdominal
manifestri sistemice ale deshidratrii
durerea abdominal
simptomul de debut
caracter colicativ (fiecare episod: 3-5 minute)
in ocluzia intestinului subire i colonului drept: sediu iniial mezogastric,
cu iradiere la nivelul ntregului abdomen
in ocluzia colonului stng: sediu hipogastric cu iradiere la nivelul foselor
iliace
Devine ulterior generalizata si permanenta (datorita distensiei intestinale
extreme / a complicatiilor - peritonita)

vrsturile
apar cu att mai precoce cu ct ocluzia este mai proximal.
in ocluzia nalt: precoce, aspect bilios
in ocluzia joasa : tardive, aspect fecaloid
absena tranzitului pentru materii fecale i gaze:
semn clinic important i definitoriu
in ocluzia nalt: tardiv
in ocluzia joasa : precoce
in anumite situatii este inlocuita de diaree
in obstacolele incomplete (subocluzii / ocluzii degajate) - debacluri
diareice repetate, cu ameliorare clinic temporar.
ocluzia asociat abceselor pelvine

Examenul clinic local


Inspectia
Hiperperistaltica: n etapele iniiale
Distensia abdominal (meteorismul):
semn caracteristic
absent / minim - in ocluzia nalt / in stadiile precoce ale ocluziei
joase
evident - in etape mai avansate ale ocluziei joase;
Examinarea punctelor herniare si a eventratiilor este obligatorie
incarcerarea este o cauz frecvent de ocluzie mecanica neischemianta

Palparea:
evaluarea ireductibilitii herniilor / eventratiilor ncarcerate
decelarea unor eventuale formaiuni tumorale abdominale
semne de iritaie peritoneal in faza tardiva
Percutia
timpanism abdominal
disparitia matitatii hepatice
Auscultatia
accentuare a sunetelor intestinale (hiperperistaltism) in faza initala de
lupta ;
sunete intestinale reduse / absente in stadiile ocluzive avansate

Tuseul rectal
formaiune tumoral rectal ocluziv
impactare fecal (fecalom)
secreii sangvinolente evidente sau oculte (tumori maligne colon
descendent si rect),
vacuitatea ampulei rectale (in ocluziile joase se produce rapid golirea
intestinului distal)

Manifestrile sistemice

alterarea progresiva a strii generale


facies - aspect toxic
hipotensiune arterial, tahicardie
oligurie

Explorri paraclinice
Analize de laborator
Hemoconcentraie
Leucocitoza
Diselectrolitemii
pierdere Na, Cl,
initial: hipoK; in stadiul final: hiperK
Creterea ureei i creatininei sanguine
Acidoz mixt (pierderi predominant alcaline)

Investigatii imagistice:
Rx abdominala simpla:
iniial (n primele 3-5 ore de la debut) - distensie gazoas a unui
segment intestinal,
ulterior - imagini hidroaerice unice sau multiple
in ocluzia intestinului subire: nivele hidroaerice multiple, centrale,
cu diametrul mare orizontal
in ocluzia colonului: nivele hidroaerice puin numeroase,
periferice, cu diametrul mare vertical

Rx abdominala simpla. Nivele hidro-aerice multiple centrale pe aria de


proiectie a intestinului subtire (aspect tipic in cuiburi de randunica)
Dg. Ocluzie intestinala prin stenoza ileala inflamatorie (boala Crohn)

Rx abdominala simpla. Nivele hidro-aerice jejunale.


Ocluzie intestinala inalta prin obstructie de ansa jejunala (prin nodul de
carcinomatoza cu punct de plecare ADK gastric G3)

Ecografia abdominala:
examinarea intestinului distensia gazoas, persitaltism
accentuat / absent
obstacole intralumenale (tumori, corpi strini, formaiuni
tumorale) sau extralumenale (tumori compresive)
evidentiaza lichidul intraperitoneal

Rx abdominala cu substan de contrast


CT abdomen cu substanta de contrast iv si oral
cea mai precisa investigatie imagistica in ocluzie
investigatie obligatorie daca starea generala a pacientului o permite
efectuare ei nu trebuie sa amane momentul operator
evidentiaza nivelul si cauza obstructiei (tumori, stenoze inflamatorii, etc)
diagnosticul diferential cu celelate forme de ocluzie
CT abdomen cu s.c.
Nivele hidroaerice jejunale si
stenoze tumorale jejunale

Ocluzie intestinala prin multiple


stenoze la nivel jejuno-ileal prin
formatiuni tumorale intestinale
intramurale (carcinomatoza)

Ocluzie intestinala prin hematom


intramural ileal. Hemofilie a forma severa.
Anse ileale si jejunale intens dilatate

Diagnosticul pozitiv

Anamneza si examen clinic: durere, varsturi i oprirea tranzitului


intestinal, distensia abdominal
Radiografia abdominal simpl: imagini hidroaerice

Diagnosticul diferenial

Ocluzii mecanice ischemiante


Ocluziile dinamice
Infarctul entero-mezenteric
Peritonita difuz neglijata
Distensia gastric acut
Ascita suprainfectata
Constipaia habitual
Sarcina n evoluie

Tratament

Tratament medical
Reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica iniial
administrare de solutii cristaloide (ser fiziologic, Ringer) si solutii
molare
antibioticoterapie cu spectru larg
decompresie intestinala (SNG, clisme)
tratarea eventualelor insuficiente de organ (IRA, insuficienta cardiocirculatorie, insuficienta respiratorie, etc) in terapie intensiva

Tratament chirurgical
Principii:
in urgenta amanata (dupa 6-12h de la internare)
rezolvarea ocluziei prin indepartarea / ocolirea obstacolului
refacerea continuitatii digestive - doar in cazuri selectionate (risc
de complicatii)
Momentul operator depinde de:
severitatea pierderilor hidro-electrolitice i a tulburrilor echilibrului
acido-bazic
coexistena bolilor asociate

Obiective:
decompresia intestinului - evacuarea continutului intestinal prin
purjare retrograd, spre SNG din stomac
direct, prin enterotomie cu burs
extirparea obstacolului intestinal intrinsec (tumora) exteriorizarea
captului intestinal proximal (ileostoma / colostoma);
suntarea prin derivaie intern;
daca se opteaza pentru refacerea tranzitului intestinal la nivel colic
se recomanda protejarea anastomozelor prin stomii

Diagnostic: Tumora stenozanta de


ileon terminal (carcinom
neuroendocrin). Subocluzie.
Tratament chirurgical:
enterectomie segmentara ileala cu
entero- enteroanastomoza
termnino-laterala mecanica.

Diagnostic:
boala Crohn intestinala. Subocluzie prin bloc inflamator cu interesarea jumatatii
distale a jejunului si 2/3 proximale ale ileonului si mezenterului aferent.
Tratament chirurgical:
Enterectomie larga jejuno-ileala cu entero-entero anastomoza T-T.

Piesa de enterectomie segmentara. Diagnostic: Ocluzie intestinala prin bride,


perforatii radice jejunale multiple, acoperite (carcinom col uterin stadiul IIB
iradiat, chimiotratat, operat op. Wertheim)

Tumora colica stenozanta (adenocarcinom).

B. Ocuziile mecanice ischemiante

strangularea - constricia puternic a unui segment intestinal i a mezoului


su, de obicei la nivelul unor defecte parietale abdominale sau n contextul
unor hernii interne
volvularea - rsucirea ansei de intestin subtire/ colon neacolat, n jurul
axului longitudinal al unei bride sau al mezoului aferent ansei; favorizat de
dolicosigmoid
invaginaia intestinala - telescoparea poriunii superioare n cea inferioar a
unui segment intestinal, cu antrenarea mezoului adiacent

STRANGULAREA
Poate fi:
externa exteriorizarea anselor intestinale printr-un orificiul de hernie /
eventratie ingust, care stranguleaza intestinul si mezoul acestora
cele mai frecvente herniile inghinale si femurale

Vasele epigastrice
inferioare

Hernie inghinala
indirecta

Hernie inghinala
directa
(nu stranguleaza)

Vasele
femurale

Hernie
femurala

Tipuri particulare:
Hernia in W (Maydl)

peritoneu anse normale

ansa necrozata

Hernia prin ciupire laterala


a peretelui intestinal antimezostenic (Richter)

perete
strangulat

sac

interna patrunderea anselor pe sub bride, prin orificii anormale din


epiploon, recesuri anatomice, etc

Volvularea
intereseaz mai ales segmentele intestinale prevzute cu un mezou lung:
frecvent - sigmoidul si ileonul
Mai rar colonul transvers, flexura colica splenica, cecul, jejunul
favorizat de megadolicocolon

Invaginatia intestinala
este mai frecvent la copii.
la aduli exist de cele mai multe ori un factor predispozant:
tumori parietale intestinale benigne - lipoame, neurinoame, polipi.

Fiziopatologia obstructiei intestinale similar ocluziilor mecanice


neischemiante

Fiziopatologia ischemiei intestinale

Strangularea mezoului si a anselor prin diferite mecanisme (strangulare,


volvulare, invaginatie)
Ischemia anselor intestinale
Reversibila (<6h): anse dilatate, usor cianotice, cu motilitate pastrata
Intermediara: aspect la limita dintre reveribil/ireversibil, cu evolutie
posibila in ambele sensuri
Ireversibila: anse cianotice, fara motilitate, cu aspect de frunza
vesteda
Perforatie intestinala
Peritonita saculara / generalizata
Sepsis

Manifestari clinice

triada specifica:
dureri abdominale,
greuri i/sau vrsturi,
oprirea tranzitului pentru gaze i materii fecale
La care se adauga:
distensie abdominal
manifestri sistemice ale deshidratrii
durerea abdominal
debut brusc
caracter continuu,
non-responsiva la analgezicele obisnuite
Initial localizata la nivelul anselor ischemiate
ulterior se generalizeaza

Datorita
ischemiei

vrsturile
apar odata cu durerea,
Initial prin mecanism reflex, continut alimentar
ullterior bilioase, intestinal si tardiv fecaloid
absena tranzitului pentru materii fecale i gaze:
semn clinic important, dar nu definitoriu
in anumite situatii este inlocuita de diaree (invaginaia intestinal)

Examenul clinic local


Inspectia
Hiperperistaltica: n etapele iniiale
Distensia abdominal (meteorismul):
semn caracteristic
absent / minim - in ocluzia nalt / in stadiile precoce ale ocluziei
joase
evident - in etape mai avansate ale ocluziei joase;
asimetric n volvulusul sigmoidian.
Examinarea punctelor herniare este obligatorie - strangularea herniar este
o cauz frecvent de ocluzie

Palparea:
semne de iritaie peritoneal
localizata la nivelul anselor ischemiate (la debut),
generalizate tardiv
herniilor/ eventratii strangulate (ireductibile, dureroase, cu fenomene
locale de inflamatie)
uneori zona de invaginare se poate palpa sub forma unei formaiuni
tumorale alungite, cu suprafaa uor neregulat, mobil, moderat
dureroas la palpare.
Percutia
similar ocluziilor mecanice neischemiante
durerea la percuie (semnul Mandel / al clopoelului)
Auscultatia - similar ocluziilor mecanice neischemiante

Tuseul rectal
vacuitatea ampulei rectale (in ocluziile joase se produce rapid golirea
intestinului distal)
secreii sangvinolente evidente sau oculte
In strangulare - in faza tardiv
In invaginatie - la copii
fund de sac Douglas destins i dureros la palpare in vovulus sigmoidian

Manifestrile sistemice

similare ocluziilor mecanice neischemiante, dar cu evolutie mai rapida


catre complicatii
triada febr + tahicardie + semne de iritaie peritoneal - sugestiv pentru
tulburri ischemice intestinale

Explorri paraclinice
Analize de laborator
Leucocitoza
Caracteristic ischemiei cresteri de enzime
(AST, ALT, LDH, CPK)
Hemoconcentraie
Diselectrolitemii
pierdere Na, Cl,
initial: hipoK; in stadiul final: hiperK
Creterea ureei i creatininei sanguine
Acidoz mixt (pierderi predominant alcaline)

mai accentuate si mai


prompte decat in ocluziile
mecanice neischemiante

Investigatii imagistice:
Rx abdominala simpla:
similar ocluziei mecanice neischemiante
prezena gazului intramural la nivelul anselor ischemiate
Rx abdominala cu substan de contrast
Valoare diagnostica in invaginatia intestinala
Irigografie / colonoscopia
in volvulusul de sigmoid - valoare diagnostica dar si terapeutica
(poate induce devolvularea)
CT abdomen cu substanta de contrast iv si oral
similar ocluziilor mecanice neischemiante
caracteristic - identifica ansele ischemiate
efectuare ei nu trebuie sa amane momentul operator

Rx abdominala simpla

Hernie inghinala strangulata.

Invaginaie intestinala

Rx abdominala simpla. Volvulus sigmoidian

Irigografie. Volvulus sigmoidian

Rx abdominala cu substan de contrast.


Tumora ileala invaginata ocluziva

Dg. Ocluzie intestinala prin tumora ileala invaginata

Ecografia abdominala:
examinarea peretelui abdominal sac herniar de mici
dimensiuni, inaparent la examenul obiectiv (herniile femurale la
pacieni cu obezitate, eventraiile multisaculare)
examinarea intestinului distensia gazoas, persitaltism
accentuat / absent
evidentiaza lichidul intraperitoneal
ecografia Doppler poate evidentia absenta fluxului sanguin la
nivelul anselor herniate si stranguate
decelarea zonei de invaginatie intestinala

Diagnosticul pozitiv

Semne clinice si paraclinice de ocluzie mecanica asociate cu cele de


strangulare intestinala (hernii strangulate, volvulus, invaginatie)

Diagnosticul diferenial

Ocluzia mecanica neischemianta


Infarctul entero-mezenteric
Peritonita difuz
Ocluzia dinamica

Tratament

Tratament medical
similar ocluziilor mecanice neischemiante
caracteristic: de regula realizat in concomitenta cu tratamentul
chirurgical
Tratament chirurgical:
Principii:
in urgenta imediata (maxim 6 ore de la instalare)
rezolvarea ocluziei prin indepartarea obstacolului
rezectia anselor intestinale necrozate
refacerea continuitatii digestive evitata in stari grave
Situatii particulare:
hernie strangulata - secionarea inelului de strangulare hernii i
eliberarea anselor intestinale strangulate
devolvularea unui volvulus ileocecal / sigmoidian
reducerea unei invaginaii intestinale (dezinvaginare)

Dg: Ocluzie intestinala prin volvulus pe brida cu ansa intestinala necrozata


Op: Sectionarea bridei. Enterectomie segmentara cu EEA L-L

Necroza
Necroza
intestin
intestinala

Nivele
hidroaerice

Evolutie favorabila

Dg: volvulus ileal cu necroza de ansa.

Op: Enterectomie segmentara cu EEA T-T manuala.

Necroza
intestin
Anse intestinale
destinse,
edematiate,
cianotice.

Evolutie postoperatorie favorabila

Tumora de ileon terminal cu ocluzie


intestinala prin invaginatie ileo-colica si
necroza de ansa ileala.
Op. Ileohemicolectomie dreapta cu ileotransversoanastomoza latero-laterala.