MICROCHIRURGIA RECONSTRUCTIVĂ A

NERVILOR PERIFERICI ÎN CAZUL LEZIUNILOR DE

LA NIVELUL MEMBRULUI SUPERIOR

Student: Petrea Andreea Nicoleta

Specializare: Medicină Generală, Anul IV, Grupa 9
Disciplina: Microchirurgie şi chirurgie reconstructivă
Coordonatori: Prof. Univ. Dr. BOGDAN TOTOLICI
Asist. Univ. Dr. ZSOLT GYURI
 CUPRINS

1. Introducere
2. Tipuri de leziuni
3. Managementul leziunilor
4. Microchirurgia reconstructivă
5. Concluzii
MICROCHIRURGIA RECONSTRUCTIVĂ A NERVILOR PERIFERICI
ÎN CAZUL LEZIUNILOR DE LA NIVELUL MEMBRULUI SUPERIOR
1.Introducere
Microchirurgia reconstructivă a membrului superior prezintă o importanţă deosibită datorită
impactului funcțional pe care îl au traumatismele severe la acest nivel. Funcțiile şi mișcările
complexe ale membrului superior sunt determinate de structurile anatomice implicate, şi
anume, sunt 32 oase la acest nivel, 34 mușchi doar la nivelul brațului, antebrațului şi mâinii,
fără umăr, deserviți vascular de artera axilară (cu un diametru aproximativ de 4,2 mm),
continuată cu artera brahială, respectiv radial şi ulnară. Inervația este dată de plexul brahial,
constituit din ramurile anterioare ale C5-C6-C7-C8-T1, cu un total de 15 nervi, atât ramuri
colaterale, cât şi ramuri terminale (n.musculocutan, n.cutanat brahial median, n.cutanat
antebrahial median, n.median, n.ulnar, n.radial, n.axilar), responsabili de mişcări şi
sensibilitate.
Încă din in cele mai vechi timpuri leziunile nervilor periferici au fost un subiect dezbătut
chiar de Hipocrate și Galen. Aceştia au susţinut că un nerv lezat nu-și poate recăpăta
funcționalitatea. Nervii periferici au fost distinși pentru prima dată de tendoane de Herophilus
în anul 300 î.Hr. Prin disecție meticuloasă, a trasat nervii până la măduva spinării,
demonstrând continuitatea sistemului nervos. În 900 d.Hr., Rhazes a făcut prima referire clară
la repararea nervilor. Cu toate acestea, abia în 1795 Cruikshank a demonstrat vindecarea
nervilor și recuperarea funcției extremităților distale după reparare. La începutul anilor 1900,
Cajal a fost pionier în conceptul că axonii se regenerează din neuroni și sunt ghidați de
substanțe chimiotrofe. În 1945, Sunderland a promovat tehnici de microchirurgie pentru a
îmbunătăți rezultatele reparării nervilor.
2. Tipuri de leziuni
Seddon a clasificat leziunile nervoase în trei categorii:
Neurapraxia, care are recuperare spontană în timp, intreagă structura nervului este distrusă,
nervul se regenerarea, fără intervenţie chirurgicală.
Axonotmezis care implică lezarea parţială a axonului, dar se păstrează teaca lui Schwann,
prin care se restabileste funcţia.
Neurotmezis care are secțiune cu recuperare parțială, în funcție de gradul lezării. Anatomic
suferă teaca mielinică a nervului. Clinic se urmăresc dereglări motorii.

O patologie aparte o reprezintă leziunile de plex brahial, acestea sunt de cele mai multe ori
post-traumatice, dar pot fi şi congenitale/ perinatale, cu implicații majore funcționale.

Lezarea plexului brahial primar superior (Duchenne-Erb)

Se manifestă clinic printr-un braţ inert, cu abolirea mişcărilor în articulaţia umărului (flexia
antebraţului este imposibilă), cu atrofii ale muşchilor umărului şi în loja anterioară a braţului,
abolirea reflexelor tricipital şi bicipital şi o hipoestezie în regiunea externă a braţului şi
antebraţului. Mişcările mâinii şi degetelor sunt păstrate.
Lezarea plexului brahial primar inferior (Dejerine-Clumpke)
Se manifestă clinic prin imobilitatea mâinii şi a degetelor, atrofia eminenţei tenare, hipotenare
şi a muşchilor interosoşi cu aspect de “mână simiană” şi hipoestezie internă a mâinii şi
antebraţului. Reflexul cubitopronator este diminuat sau abolit.
Lezarea totală a plezului brahial (Sherer)
Se prezintă cu deficit motor complet al întregului membru superior, cu flascitate şi atrofii
musculare globale, cu reacţie de degenerare electrică şi tulburări de sensibilitate, ce cuprind
întregul membru superior, cu excepţia regiunii superio-interne a braţului, inervată de rădăcina
spinală D2. Sindromul Claude Bernard-Horner la lizarea ramurilor de unire spre nodul stelar.
La iritarea nodului stelar apare tabloul clinic opus (sindrom Purfur du Petit).
Lezarea nervului radial
Antebraţul se găseşte în flexie, iar mâna atârnă în hiperflexie, “mână căzândă” sau mâna în
“gât de lebădă”. Testul îndepărtării palmelor şi degetelor “Pe partea afectată degetele flexate
lunecă pe suprafaţa palmei mâinii sănătoase.,,
Lezarea nervului ulnar
Se prezintă printr-o atitudine a mâinii în formă de gheară sau grifă cubitală, datorită paraliziei
muşchilor lombricali şi interosoşi. Flexia ultimelor două degete este diminuată şi bolnavul nu
poate efectua mişcări în proba de zgâriere. Paralizia de nerv ulnar afectează geneza mişcărilor
delicate cum sunt: scrisul, încheierea unui nasture, numărarea banilor, cântatul la instrumente
muzicale.
Lezarea nervului medial
Clinic apar prin tulburări motorii, senzitive, trofice şi vegetative. Tulburările motorii pot avea
loc la nivelul antebraţului (nu poate realiza pronaţia) şi mâinii: mişcarea de flexie a mâinii
este parţial redusă. Flexia falangelor distale ale indexului şi mediusului nu poate fi efectuată.
Falanga distală a degetului mare nu poate fi flexată, de altfel, nu se poate face nici mişcarea
de opoziţie – testul policelui. Muşchii tenarului şi regiunii anterioare a ante-braţului se
atrofiază, mâna are înfăţişarea unei labe de maimuţă (mână simiană). Pielea devine subţire
sau se îngroaşă (hipercheratoză); apar ulceraţii ale unghiilor.

Reconstrucțiile la acest nivel pot fi dinamice sau statice, pot implica trunchiurile nervoase sau
grupele musculare. Cele dinamice implică reanimare de trunchiuri nervoase prin folosire de
impulsuri nervoase de altă origine, de exemplu din nervul intercostal. Progresul unei
reconstrucții la nivelul unui trunchi nervos se poate urmări prin funcția de care este
responsabil, dar se poate şi cuantifica prin măsurarea impulsurilor nervoase, prin viteza de
conducere nervoasă (VCN), regenerarea nervoasă este aproximată în medie 1 mm/zi. Se pot
folosi tratamente adjuvante bazate pe vitamine din grupul B, care ajută în procesul de
regenerare pe lângă cel chirurgical.
3.Managementul leziunilor
Actualmente, leziunile nervilor periferici sunt frecvent întâlnite în practica chirurgicală,
aceste leziuni apar în urma unor traumatisme ca au ca ecou apariţia unui handicap
considerabil şi pierderea productivității.
Leziunile nervilor periferici apar ca rezultat al traumei de înaltă energie sau ca urmare a unui
nivel scăzut forţe de compresiune energetică sau o leziune ischemică. Opțiunile de
management și prognosticul unei leziuni nervoase depind de nivelul și gradul leziunii.
Procesul de reinervare şi recuperarea funcțională durează multe luni, fiind dificil din puncul
de vedere al tehnicii chirurgicale, a cărei acuateţe dictează şi regenerarea axonală ulterioară,
care are loc la o rată de aproximativ 1 mm pe zi. Direcționarea greșită și ramificarea
necontrolată a axonilor produce complicaţii în regenerarea nervilor, însă aceste erori
intraoperatorii pot fi evitate prin practicarea unor intervenții chirurgicale cu o tehnică foarte
precisă, apelând la microchirurgie.
4.Microchirurgia reconstructiva
Microchirurgia este o tehnică chirurgicală, nu o disciplină aparte, fiind utilizată în cadrul mai
multor ramuri chirurgicale. Microchirurgia este tehnica gold standard în cazul leziunilor
nervilor periferici de la nivelul mâinii, utilizându-se instrumente de mărire, variind în funcție
de acuratețea necesară de la lupe chirurgicale (cu mărirea 2,5x-4x) la microscop chirurgical
(20x), folosindu-se instrumente fine şi precise.
Neurorafia se realizează direct când cele două capete sunt apropiate, de regulă pe grupe
fasciculare, sau prin interpunere de grefon nervos, cu rezultate substanțial mai slabe, cel mai
des grefon nervos este nervul sural. În prezent se utilizează şi tehnica de plasare a celor două
capete nervoase într-un tub, sintetic sau propriu (vena), doar atunci când defectul nu este
considerabil, permițând capetelor nervoase să crească unul spre celălalt.
Când reparația primară nu poate fi efectuată fără tensiune excesivă, este necesară grefarea
nervilor. Autogrefele rămân standardul pentru materialul de grefare nervoasă. Alogrefele nu
au prezentat o recuperare echivalentă cu cea obținută cu nervul autogen și sunt încă
considerate experimentale.
Cea mai obișnuită sursă de autogrefă este nervul sural, care este ușor de obținut, cu diametrul
adecvat pentru majoritatea nevoilor de grefare prin cablu și relativ dispensabil. Alte surse de
grefă includ ramura anterioară a nervului cutanat antebrahial medial, nervul cutanat femural
lateral și nervul senzitiv radial superficial. Tehnica de grefare a nervilor implică tăierea
bruscă a capetelor nervoase lezate pentru a exciza zona de leziune. Capetele nervoase ar
trebui să prezinte un model fascicular bun. Se măsoară defectul și se recoltează lungimea
adecvată a grefei pentru a permite reconstrucția fără tensiune şi se suturează.
Alogrefele au mai multe avantaje clinice potențiale, acestea pot fi depozitate, nu este nevoie
de sacrificarea unui nerv donator şi procedurile chirurgicale sunt mai rapide, fără a fi
necesară recoltarea unei grefe. Cu toate acestea, alogrefele nu sunt la fel de eficiente ca
autogrefele, în principal datorită răspunsului imunogen al gazdei.
5.Concluzii
Microchirurgia are ca scop principal în reconstrucțiile nervului lezat sau dacă nu este posiblil
se utilizează o grefă este obținerea funcţionalităţii nervoase. Respectându-se pe cât posibil
principiul clasic al chirurgiei reconsructive “replace like with like”, adică înlocuirea
structurilor afectate cu structuri asemănătoare, de aceeași calitate.
În prezent, microchirurgia este folosită în chirurgie plastică, neurochirurgie, ortopedie, ORL,
oftalmologie, chirurgie maxilo-facială, chirurgia mâinii şi este într-o continuă ascensiune
datorită avantajelor intraoperatorii.
BIBLIOGRAFIE

1. T. BRATU, Z. CRĂINICEANU - Chirurgie plastică, microchirurgie reconstructivă

şi arsuri , Ed. Victor Babeş, Timişoara 2020
2. Catedra de Neurochirurgie - USMF Nicolae Testimiţeanu Leziunile traumatice ale
nervilor periferici
https://neurochirurgie.usmf.md/sites/default/files/inline-files/Leziuni%20traumatice
%20nervi%20periferici.pdf
3. H.J. Seddon - The use of autogenous grafts for the repair of large gaps in peripheral
nerves https://bjssjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/bjs.18003513808