Litiaza veziculara

Notă: Acesta este un suport pentru cursul adresat studenților de an IV. Informațiile au

scop didactic limitat și nu pot fi interpretate decât în asociere cu prelegerea susținută

în amfiteatru în luna iunie 2018. Imaginile reprezentate au scop strict didactic

demonstrativ și provin din cazuistica proprie sau din surse libere de pe internet.

Obiectivele cursului:

 Prezentarea principalelor forme clinice ale litiazei biliare

 Intelegera diferentelor diagnostice si de atitudine in fata formelor

necomplicate respectiv complicate ale litiazei veziculare

 Intelegerea severitatii colecistitei acute si importantei tratamentului de

urgenta

 Diagnosticul diferential: colica biliara / colecistita acuta

Factori predispozanti:

• Genetici

 Alimentari (obezitatea)

 Endocrini (estrogenii)

 Altii (parazitoze, DZ, ciroza, anemiile hemolitice, operatii digestive)

Pacientul “standard” la care apare cel mai frecvent litiaza veziculară poate fi

încadrat în “cei patru F”:

The “Four
F”:

 Female

 Fat

 Forty
 Flatulent

Referitor la morfologia calculilor, din punct de vedere al chirurgului este importantă

dimensiunea acestora. Astfel calculii mici pot migra prin ductul cistic iar cei mari pot

provoca leziuni de decubit cu apariția fistulelor biliodigestive.

În ce privește procesul de litogeneză, calculii apar ca urmare a unor modificări în

compoziția bilei, respectiv a unor tulburări în evacuarea bilei. În mod normal

compușii bilei se găsesc în fază micelară. Tulburări ale raportului

colesterol/lecitină/săruri biliare duce la apariția procesului de nucleație și la

dezvoltarea progresivă a calculilor (Fig. 1).

 Fig.
1

Tabloul clinic al litiazei veziculare este polimorf. Există trei forme clinice:

 Forma asimptomatica

 Forma dispeptica

 Colica biliara

Examinari paraclinice.

Ecografia este examinarea de elecție în litiaza biliară. Litiaza apare ca imagine

reflectogenă, cu con de umbră posterior, situată în interioriorul colecistului (Fig. 2)

Fig. 2 Litiază veziculara

(www.websurg.com)

Tratamentul curativ al litiazei veziculare este chirurgical și constă în

colecistectomie. Colica biliară se tratează cu antialgice, antispastice, sedative.

Colecistectomia are următoarele indicații:

 În formele active (simptomatice)

 În formele latente (candidatii pentru transplant, candidatii pentru

chirurgie cardiaca, pacientii cu insuficienta renala cronica, diabetici,

 laparotomizati)

 În formele asimptomatice, indicația de colecistectomie este relativă.

Este opțiunea pacientului dacă dorește să efectueze operația, cu

scopul de a opri evoluția bolii și a preveni apariția eventualelor

complicații.

Operația de colecistectomie constă în îndepărtarea veziculei biliare împreună

cu calculii din interior. Se disecă, ligaturează și secționează ductul cistic, artera

cistică și se desprinde colecistul de la nivelul patului vezicular al ficatului (Fig. 3).

Standardul este reprezentat de colecistectomia laparoscopică, dar operația poate fi

efectuată și clasic.

Fig. 3. Colecistectomia

Avantajele colecistectomiei laparoscopice:

 Durere postoperatorie redusa

 Mobilizare precoce postoperator

 Reluarea mai rapida a tranzitului intestinal

 Reducerea spitalizarii

 Reluarea mai rapida a activitatii profesionale

 Mentinerea raspunsului imun normal postoperator

 Reducerea complicatiilor cardiopulmonare postoperatorii

  Reducerea incidentei complicatiilor secundare inciziilor abdominale

(eventratiilor)

Contraindicatiile laparoscopiei:

 Anestezice: insuficienta respiratorie severa, insuficienta cardiaca, tulburari

de ritm cardiac, pace-maker, hipertensiune intracraniana, glaucom

 Risc mare de hemoragie (tulburari de coagulare, ciroza cu varice)

 Tehnice: tumori abdominale mari, sarcina avansata, fistule biliodigestive sau

biliobiliare, operatii majore pe abdomenul superior, tumori abdominale

maligne

 Suspiciune de cancer vezicular

Complicatiile litiazei veziculare :

 Complicatii mecanice

 inclavarea calculului in ductul cistic

 compresiunea CBP

 migrarea transcistica a calculilor

 fistule biliodigestive si biliobiliare

 Complicatii inflamatorii:

 colecistita acuta

 oddita scleroasa

 pancreatita acuta si cronica.

 Complicatii degenerative:

 malignizare (?)

 leziunile de tip degenerativ-distrofic (colesteroloza, calcinoza,

polipoza).

Hidrocolecistul
  Inclavarea unui calcul in infundibul sau ductul cistic.

 Modificare a epiteliului vezicular:

 absorbtia pigmentilor biliari

 secretia de mucus.

 Colecistul:

 destins, cu peretii subtiri

 continut alb, mucinos

 Clinic:

 colica biliara prelungita

 obiectiv se percepe o formatiune pseudotumorala:

 in hipocondrul drept,

 de consistenta elastica,

 bine delimitata

 sensibila la palpare.

 In evolutie hidrocolecistul se poate infecta.

Fistulele biliare

 fistulele biliodigestive (perforaţia în organ cavitar): colecisto-duodenale,

colecisto-colice
 remisiune clinică

 infecţii biliare ascendente

 ileusul biliar (ocluzie mecanică)

 Rx sau ecografie: pneumobilie

 fistulele bilio-biliare (între colecist şi CBP)

 icter mecanic
pica piatra care
ti,a facut fistula

 angiocolită acută
Tratamentul fistulelor:

 fistulele colecistodigestive:

 colecistectomie + sutură digestivă

 ileusul biliar (ocluzie intestinală)

 enterolitotomie +/- colecistectomie şi sutură digestivă

 fistulele bilio-biliare

 dezobstrucţie coledociană (percutanat, endoscopic), ulterior

chirurgical: colecistectomie şi închiderea breşei CBP

Colecistita acută (CA)

 Factor etiologic: obstrucţia cisticului

 CA litiazică : 90%

 CA alitiazică : 5-10% (edem, stenoză fibroasă, atomie veziculară la

bolnavii critici, infecţii specifice)

Litiaza simptomatică : 20% din cazuri fac colecistită acută

Patogeneza:

 colecistita chimică (aseptică): mediatori ai inflamaţiei (bilă concentrată, acizi

biliari, lisolecitina, fosfolipaza A, sucul pancreatic, prostaglandinele)

 ischemie (compresiune vasculară)

 infecţie 30-70% (floră enterală : e.coli, enteobacter, klebsiella, enterococ,

bacteroides, clostridium perfringens)

Morfopatologie

 Vezică destinsă, îngroşată, cu edem parietal

 Leziuni ischemice (gangrenă)

 Histologic :

 CA catarală
  CA supurativă (ulcero-flegmonoasă)

 CA gangrenoasă

 Forme particulare:

 Empiemul vezicular (abces)

 Blocul (plastronul) pericolecistic

 CA emfizematoasă

Tablou Clinic

 Colică biliară persistentă (>12 ore uneori până la 2-3 zile)

 dureri vii

 exacerbare la mişcare şi tuse

 CA alitiazice : durere atenuată

 greţuri şi vărsături

 Stare generală alterată

 Febră

 10-15% : icter pasager

 Sensibilitate palpatorică în hipocondrul drept

 Semnul Murphy pozitiv

 Forme avansate: bloc subhepatic, apărare musculară

Forme clinice particulare:

 CA la vârstnici: mortalitate de 10x mai mare

 CA la copii : boli hemolitice

 CA la pacienţii critici (frecvent alitiazică)

Diagnostic

 Tablou clinic: simptome şi semne pregnante şi persistente

 Examinări paraclinice :

 leucocitoza
  inconstante şi nespecifice :

 hiperamilazemie moderată

 teste funcţionale hepatice alterate 25%

 bilirubinemia (< 3mg/dl) – în 10-15% din cazuri – expresie a suferinței

hepatice satelite, nu a unui icter mecanic

 Ecografia (Fig. 4):

 calculi +

 hidrops

 peretele colecistului îngroşat, cu dublu contur

 discontinuităţi ale mucoasei

 colecţii în patul hepatic sau periveziculare

 afecţiuni asociate (CBP, pancreas)

Fig. 4. Examenul ecografic în colecistita

acută (www.websurg.com)

 Rx abdominală pe gol: utilă în CA emfizematoasă

 Scintigrafia biliară (HIDA): absenţa vizualizării colecistului

Diagnostic diferenţial:

 pancreatita acută
  ulcerul perforat şi blocat

 apendicita acută subhepatică

 pielonefrita dreaptă

 hepatita acută

 tumori hepatice

 patologie toracică:IMA, pleurezie dreaptă, pneumonia lobară

Complicaţii ale CA- apar în 10% din cazuri:

 empiemul (piocolecistul)

 perforaţia:

 abces pericolecistic

 peritonită difuză

 pancreatita acută

 icterul mecanic: compresiune, edem, calculi migraţi

TRATAMEN
T:

 Măsuri generale: repaus, aspiraţie nasogastrică, analgezia, hidratare iv

 Antibioterapie: cefalosporine + metronidazol

 Chirurgical: colecistecomia

 Momentul operator:

mia precoce :

 clasică; la 3-4 zile de la debutul clinic

 laparoscopică; la 1-2 zile de la debutul clinic

 de urgenţă imediată: CA emfizematoasă, gangrenoasă extinsă,

alitiazică, agravare

 colecistectomia tardivă (electivă): după 6-8 săptămâni

Variante în cazuri particulare:

 Colecistostomia

 percutanată

 operatorie

 Colecistectomia parţială