Litiaza CBP

⚫ Prevalenţă:
⚫ 10% din pacienţii cu litiază veziculară
⚫ 15% din pacienţii cu CA litiazică
⚫ 90%: litiază secundară
⚫ 10% litiază primară – în principal cei pigmentari, bruni (datoraţi hemolizei)

Etiopatogeneză:
⚫ migrarea calculilor din colecist (transcistic, fistulă)
⚫ migrarea calculilor intrahepatici: stază biliară + bacterii ce sintetizează
beta-glicuronidaza (deci tot stază+infecţie)
⚫ litiaza primară: stază + infecţie (deci angiocolita pură tot poate duce la
litiază)

Fiziopatologie:
OBSTRUCŢIA căii biliare principale duce la:
● Durere
● Infecție => febră
● Colestază => icter
Obstrucţie incompletă – calculul are rol de supapă - icter fluctuant (şansă mai
mare de angiocolită, datorită faptului că în intervalele libere au şansa bacteriile
enterale să intre şi să urce pe căile biliare)
Obstrucţie completă - icter pseudoneoplazic

Staza biliară:
⚫ infecţia bilei (angiocolita) => în stază ai infecţie pentru că bila este un
excelent mediu de cultură pentru bacterii
⚫ hepatomegalie de stază
⚫ blocarea excreţiei biliare cu deschiderea anastomozelor colangiovenoase şi
colangiolimfatice:
 ⚫ icter mecanic (creşte bilirubina conjugată)
⚫ hemoculturi pozitive
⚫ dilatarea căilor biliare
⚫ coafectarea funcţiilor hepatocitare - hepatită colestatică -> în timp poate
duce la ciroză biliară secundară

Tablou clinic
LITIAZA MANIFESTĂ A CBP (prezenţa icterului): 50-55%
Forma clasică: sindromul coledocian major
Triada Charcot - cronologic:
1. durere
2. febra
3. icter obstructiv
Durerea:
⚫ debut brusc => distensie a CBP
⚫ iradiere posterior şi spre dreapta sau median
⚫ cvasicontinuă
⚫ iradiere spre stânga (inclavare distală)
Febra:
⚫ 39 C
⚫ angiocolita acută => semn de infecţie
⚫ frisoane
⚫ succede durerii
Icterul:
⚫ la 8-12 ore după colică
⚫ colestază:
⚫ scaune decolorate
⚫ urini hipercolorate
⚫ prurit
⚫ bradicardie
⚫ fluctuant sau intermitent
Forme clinice:
⚫ Forma cu icter persistent şi intens: prurit intens, leziuni de grataj
⚫ Forme disimulate (lipseşte icterul):
o Dureroase (durere+febră pe perioade scurte) – sdr. coledocian minor
(frisoane, urini colurice după colică ) => litiaza tranzitorie a CBP
o Febrile (FEBRĂ + durere) – febra bilioseptică Chauffard = paludism
(„malarie”) biliară
o Forme dispeptice (durere minimă - jenă) – confuzie frecv. cu
gastrite, ulcer, PC, dispepsie gazoasă
o Formă caşectizantă (malabsorbţie gră simi?)– slă bire acc. în greutate
(descrisă de Haţieganu)
o Formă mută – excepţională (mult mai greu de tolerat calculii CBP
decâ t cei din colecist)
⚫ Forma icterouremigenă (angiocolitele purulente, toxicoseptice – aceste
manifestări ducând la insuf. renală acută) => şocul septic duce la hipovolemie
şi IRA
⚫ pentada Raynolds (triada Charcot + hipoTA + deprimare funcţii
mentale):
⚫ colică
⚫ febră septică
⚫ icter
⚫ hipotensiune arterială
⚫ deprimarea funcţiilor mentale (obnubilare)

⚫ Forma pseudoneoplazică (icter izolat – L.Vlad):

⚫ lipseşte colica şi angiocolita
⚫ icter insidios şi progresiv
⚫ Litiaza CBP asociată cu colecistita acută (L.Vlad)
 ⚫ Ciroza biliară secundară (obstr. litiazice CBP prelungite, repetate =>
fibroză hepatică) (pe seama hepatitelor colestatice)

Examen obiectiv:
⚫ Icter
⚫ Sensibilitate în zona pancreatico-coledociană a lui Chauffard
⚫ Hepatomegalie sensibilă

Examinări de laborator:
⚫ Bilirubinemia: 2-10 mg/dl (bilirubina conjugată)
⚫ Pigmenţi biliari pozitivi în urină
⚫ Fosfataza alcalină: creşte rapid şi precoce în colestază +GGT în L.Vlad
⚫ Transaminazele şi gamaGT: creştere moderată
⚫ Leucocitoza (15.000-20.000 leucocite/mm3)
⚫ Timpul de protrombină (Quick): prelungit. - Vit K (scade absorbţia
acesteia fără sărurile biliare)
⚫ Amilazele serice şi urinare (eventuală pancreatită)
⚫ Ureea şi creatinina
⚫ Hemocultura

Explorări imagistice
⚫ Rx abdominală: aerobilia; calculi radioopaci (rar)

Fig. 1. Aerobilie
 Fig. 2. Calculi radiopaci

● Ecografia:
⚫ calculi în CBP
⚫ semne indirecte: dilatarea CB
Utilă în diagnosticul diferenţial
Ecoendoscopia – fiabilitate 95% pt. detectarea litiazei CBP

Fig. 3. Ecografie in litiaza CBP

● Tomografia computerizata
o Utilă pentru semnele indirecte și diagnosticul diferențial
 Fig. 4. Examen CT care evidențiază
dilatarea căilor biliare

● Colangiografia endoscopică retrogradă – permite atât diagnosticul cât și

tratamentul litiazei CBP

Fig. 5. Examen ERCP

● Colangiografia transparietohepatică (în dilatațiile importante ale căilor

biliare)
 Fig. 6. Colangiografie transparietohepatică

● ColangioRMN

Fig. 7. ColangioRMN (www.websurg.com)

TRATAMENT
Complex şi individualizat:
⚫ starea pacientului
⚫ forma litiazei
⚫ existenţa complicaţiilor
⚫ comfortul pacientului
⚫ disponibilităţile tehnice
⚫ raport cost/eficienţă

Obiective terapeutice:
⚫ dezobstrucţia CBP
⚫ rezolvarea leziunilor asociate
⚫ realizarea unui flux biliar adecvat
⚫ îndepărtarea sursei de calculi
Formele angiocolitice:
⚫ ameliorare dupa tratament medical (TI): - investigaţii diagnostice şi tratament
după 1-2 zile
⚫ agravare: drenajul CBP de urgenţă
Formele icterice complicate cu pancreatită acută severă
⚫ dezobstrucţie endoscopică precoce (24-72 ore)
Formele necomplicate:
⚫ tratament electiv

Tratament medical (asociat altor forme de tratament):

⚫ analgetice
⚫ antibiotice
⚫ hidratare parenterală
⚫ aspiraţie nasogastrică
⚫ vitamina K
⚫ tratamentul afecţiunilor coexistente
Tratament endoscopic (de elecție):
⚫ ERCP
⚫ Sfincterotomie
⚫ Extragerea calculilor (cei mici – prin sonda cu coşuleţ Dormia, cei mari, prin
litotriţie urmată de extragere)
Complicaţii ERCP:
● pancreatita acută
● hemoragia
● perforaţia duodenală
● litiaza reziduală
● stenoza oddiană cicatricială post sfinterectomie
 Fig. 8. Extragerea endoscopică a calculilor CBP

Chirurgia laparoscopica
litiaza migrată, necomplicată a CBP
diagnosticată în cursul colecistectomiei laparoscopice prin
● colangiografie peroperatorie
● ecografie intraoperatorie
● coledocoscopie
< 4 calculi
fără oddită
pacient fără risc
Tehnici:
● Extracţia trascistică a calculilor
● Coledocolitotomia laparoscopica

Chirurgie clasica
Indicaţii:
⚫ litiaza CBP cu icter sau colangită acută ce nu poate fi rezolvată endoscopic
⚫ litiaza complexă, cu calculi multipli (>4)
 ⚫ contraindicaţiile colecistectomiei laparoscopice (risc mare hemoragie, sarcină,
tum. abdominale mari, obezitate)
⚫ conversii din chirurgia laparoscopică
⚫ când este indicată anastomoza biliodigestiva (nu o poţi face laparoscopic)
Operația:
● coledocolitotomia
● drenajul cu tub in “T” (Kehr) al CBP

Fig. 9. Coledocolitotomie

Fig. 10. Colangiografie pe tub Kehr (înainte de

extragerea tubului)

Drenajul Kehr – se suprimă în aprox 10-12 zile, cu urmă rirea conţinutului care vine
pe tub (dacă nu vine sâ nge, puroi, etc – e OK, îl poţi scoate)
Schemă terapeutică a litiazei veziculare, a CBP în L.Vlad:
● Colecistită acută , cronică =========🡺 COLECISTECTOMIE
 ● Litiaza CBP -----------🡪Colecistectomie + coledocotomie
-----------🡪Sfincterectomie endoscopică + Colecistectomie
laparoscopică
● Angiocolite septice, pancreatită acută severă de orig. biliară ---🡪
Sfincterectomie endoscopică de urgenţă + colecistectomie electivă