CURS 2 MEDICINĂ INTERNĂ

CANCERUL BRONHO-PULMONAR

- îşi are originea în 99% din cazuri în epiteliul bronşic.

EPIDEMIOLOGIE
 Incidenţă maximă: 55-65 ani. Raportul B/F=10:1 în anii ‘70, astăzi < 2:1, proporţional cu
răspândirea fumatului în rândul femeilor.
Cancerul bronhopulmonar (CBP) este al 2-lea cancer ca frecventa la ambele sexe:
– La B: 15% (dupa c. de prostata)
– La F: 13% (dupa c. mamar, egal cu Ca uterin)
În Uniunea Europeană incidenţa anuală a cancerului pulmonar este 52,5/100.000, iar mortalitatea
anuală este 48,7/100.000.
CBP este are cea mai mare mortalitate dintre cancere! 32% la B; 25% la F
Scadere a incidentei cu 1%/an prin interzicerea fumatului in locuri publice
ETIOLOGIE
1.Factori exogeni:
 Fumatul: 85 % din CaBP
 Carcinogenii industriali: beriliumul, uraniul, radonul, plutoniu, azbestul, Arseniu, Crom, PAH
 Poluarea atmosferica
2.Factori endogeni:
 TBC pulmonară: 20% din CaBP în zonele de fibroză post-tuberculoasă = carcinoame de cicatrice
(scar carcinoma)
 BPOC: fumatul = factor etiologic comun.
 Fumatul
 85% dintre CBP sunt determinate de fumat! Riscul creste cu: nr. de tigari fumate/zi, durata
fumatului, tipul de tigarete, varsta mai precoce a debutului fumatului
 Asociere semnificativa cu toate tipurile histopatologice (dar mai putin cu adenocarcinomul!)
 Mecanismul carcinogen: complex; implicate in carcinogeneza: PAH (hidrocarburi aromatice
policiclice), N-nitrosamine (NNK)
 Fumatul pasiv
 Unul din 7 fumatori de > 2 pachete/zi va face CBP
 Riscul relativ (RR) de CaBP creşte de 13 ori la fumătorii activi şi de 1,5 ori la cei pasivi.
 Cei care au fumat <20 ţigarete/zi si renunţă la fumat ajung la un RR egal cu al nefumătorului abia
după 13 ani
 Cei care au fumat > 20 ţigarete/zi păstrează permanent un RR > decât al nefumătorului.
 Dacă marii fumători renunţă după > 20 de ani de fumat, riscul cancerului CaBP se păstrează egal
cu al fumătorilor activi pe tot timpul vieţii.
 Factori protectori: vitamina A si carotenul, dieta bogata in pește si fructe, Seleniul, vitamina C
Factori familiali şi genetici
– Doar 1 din 10 fumatori dezvolta CBP!
– Exista susceptibilitate familiala, agregare in familii
Factori implicati: activitatea AHH (aryl hydrocarbon hydroxylase), sensibilitatea la
mutageni (frecv. rupturilor cromatidiene), dozari citogenetice: SCE (sister
chromatid exchange)
Genetica CaBP
Mutatii la nivelul proto-oncogenelor si genelor de initiere tumorala, polimorfisme genetice
– p53 (Ac anti p53)
– p16INK4A – 4 gene, cel putin una alterata in CBP
– K-ras
– Cit. P 450 (CYP1A1, CPY2D6) – metabolizatori lenti de debrisoquina, activare NNK

1
MORFOPATOLOGIE
CBP cu debut central
– Cel mai frecvent
– Origine in bronhii principale, lobare, segmentare
– Accesibil bronhoscopiei, citologie pozitiva, Rx pozitiv mai tardiv
– Poate conduce la atelectazie, pneumonita
– Evolueaza cu necroza si hemoragie, cavitatie
– Extensie limfatica, rapida
CBP cu debut periferic
– Origine in bronhii terminale, bronsiole
– Extensie in parenchim si la peretele toracic, pleura
– Rx pozitiv precoce (nodul solitar), bronhoscopie si citologie negative
– Disemineaza hematogen
CLASIFICARE HISTOLOGICA
4 tipuri histologice = 95% din cazuri
În funcţie de particularităţile evolutive şi terapeutice, aceste 4 tipuri histologice sunt grupate în 2
categorii:
 Cancerul microcelular (cu celule mici, „în bob de ovăz”, oat cella) (CMC) 15%
 Tip histologic nediferenţiat
 Evoluţie rapidă
 Metastazare precoce, explozivă
 Cancerul nonmicrocelular (CNMC) 80%
 Evoluţie locală mai lentă
 Putere metastazantă mai mică
 3 tipuri histologice (în ordinea frecvenţei):
1.Cancerul epidermoid
2.Adenocarcinomul (carcinomul cilindrocubic)
3.Cancerul nediferenţiat cu celule mari (macrocelular)
CLASIFICAREA HISTOLOGICA (OMS)
Carcinom epidermoid a. Varianta cu cel fuziforme
(pavimentos spinocelular, cu cel scuamoase)
Adenocarcinom a. Acinar
b. Papilar
c. Bronhioloalveolar
d. Mucosecretant
Carcinom cu cel. mari a. Cel gigante
b. Cel clare
Carcinom adenoscuamos
Carcinom (nediferentiat) cu cel. mici a. Cu cel in bob de ovaz (oat-cell)
b. Tip intermediar
c. Combinat

Carcinoid (a. tipic, b. atipic)

MODALITATI DE EXTENSIE A CaBP

Prin contiguitate la organe mediastinale: pericard, miocard, pleura, vase mari, esofag, vena cava
superioara, perete toracic

2
 Prin extensie limfatica: hil, mediastin, supraclavicular
Prin extensie hematogena: ficat, SNC, glande suprarenale, os, maduva osoasa, etc.
STADIALIZAREA CBP - Clasificarea TNM internationala
T (tumor) = dimensiune + extensie locala a tumorii primare
N (nodes) = extensie limfatica
M (metastasis) = metastazare la distanta
STADIALIZAREA TNM
Tx Tumora primara ce nu poate fi apreciata sau citologie pozitiva, tumora nevizualizabila
T0 Fara semne de tumora primara
T1 Tumora £ 3cm, inconjurata de plaman sau pleura viscerala, ce nu ajunge in bronsia principala
T2 Tumora > 3cm sau care intereseaza bronsia principala la ³ 2cm de carena sau invadeaza pleura viscerala sau cu atelectazie
partiala sau pneumonita neobstructiva extinsa la hil, dar care nu intereseaza intregul plaman
T3 Tumora indiferent de dimensiune care invadeaza direct peretele toracic, diafragmul, pericardul parietal, pleura mediastinala
sau tumora in bronsia principala la < 2cm de carena sau atelectazie sau pneumonita asociata a intregului plaman

T4 Tumora indiferent de dimensiune care invadeaza una dintre urmatoarele structuri: mediastin, cord, vase mari, trahee,
esofag, corp vertebral, carena sau pleurezie maligna sau noduli multipli in acelasi lob
Nx Nu pot fi apreciati ganglionii regionali
N0 Fara adenopatie regionala
N1 Adenopatie peribronsica si/sau hilara homolaterala, inclusiv extensia directa
N2 Adenopatie mediastinala si/sau subcarinara homolaterala
N3 Adenopatie mediastinala sau hilara contralaterala, adenopatie scalenica sau supraclaviculara homolaterala sau
contralaterala
Mx Prezenta metastazelor la distanta nu poate fi determinata
M0 Fara metastaze la distanta
M1 Metastaze la distanta prezente
CLASIFICAREA STADIALA A NSCLC – PROGNOSTIC IN FUNCTIE DE STADIUL TNM
T N M Stadiul (1987) Stadiul (1997) Suprav. la 5 ani (%)
T1 N0 M0 I IA > 70
T2 N0 M0 I IB 60
T1 N1 M0 II IIA 50
T2 N1 M0 II IIB 39
T3 N0 M0 IIIA IIB 40
T3 N1 M0 IIIA IIIA 30
T1-3 N2 M0 IIIA IIIA 10-30
Orice T N3 M0 IIIB IIIB < 5-10
T4 OriceN M0 IIIB IIIB < 5-10
OriceT OriceN M1 IV IV <2

Stadializarea CaBP
Carcinom ocult TxN0M0
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul IA T1 N0 M0

3
 Stadiul IB T2 N0 M0
Stadiul IIA T1 N1 M0
Stadiul IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadiul IIIA T1/T2 N2 M0
T3 N1/N2 M0
Stadiul IIIB Orice T, N3, M0
T4, Orice N, M0
Stadiul IV Orice T, orice N, M1

Tablou clinic
În momentul diagnosticului 10-25% din CaBP = asimptomatice.
• !!! necesitatea screening-ului populational (strategii active de a depista boala într-un stadiu
incipient, terapeutic util, în rândul populaţiei asimptomatice cu risc).
Debutul
 De obicei insidios: schimbarea caracteristicilor tusei, spute hemoptoice repetate, jenă toracică
unilaterală
 sindrom de impregnare neoplazică (anorexie, scădere ponderală progresivă majoră, transpiraţii
profuze, subfebrilitate, fatigabilitate).
 Mai rar acut: mascat de afecţiuni intercurente, manifestări ale metastazelor cerebrale, osoase sau
limfatice deja instalate.
 Orice bărbat > 40 ani, fumător, care îşi schimbă caracterul tusei trebuie suspicionat de CaBP
până la proba contrarie!
CaBP trebuie suspectat la orice fumător de peste 40 ani cu o afecţiune toracică de natură
neclară.
În perioada de stare tabloul clinic este determinat de: dezvoltarea intrabronşică a tumorii, invazia
loco-regională, apariţia metastazelor, secreţia de către celulele neoplazice a unor substanţe cu acţiune
asemănătoare hormonilor care determină sindroamele paraneoplazice.
Sindromul respirator produs prin dezvoltarea intrabronşică a tumorii:
 Tusea: precoce în > 90% din cazuri, chinuitoare, uneori neproductivă, dar adesea însoţită de
expectoraţie hemoptoică sau hemoptizie
 Durerea toracică unilaterală, de intensitate moderată (jenă).
 Dispneea cu weezing sau stridor - tardiv.
 Pneumonii repetate în teritoriul tributar bronşiei afectate.
Sindromul de extensie loco-regională :
 Disfagie prin compresia esofagului.
 Sdr. de vena cava superioara - cea mai frecv. cauza este SCLC (85%)
– Cianoza extremitatii cefalice + edem “in pelerina” torace superior si extremitate cefalica +
circulatie venoasa colaterala
 Disfonie (pareza n. recurent).
 Revărsate pleurale sau pericardice.
 Insuficienţă respiratorie (compromiterea hematozei prin T. mari, invazie pleurală sau prin
interesarea n. recurent şi pareza diafragmului).
 Sindroamele determinate de metastaze ganglionare, hepatice, osoase, cerebrale, suprarenale
Prezente la momentul diagnosticului aproape în toate cazurile de CMC și în 20 % din CNMC.
• Sindroamele paraneoplazice
Apar prin secretia de hormoni ectopici din tumora
Frecvente in CMC : peptide cu actiune hormon-like
Pot preceda alte manifestari clinice
Regreseaza numai prin rezectia tumorii, reapar in caz de recidive sau metastaze
SINDROAMELE PARANEOPLAZICE
Hipersecretia de ACTH (sdr. Cushing paraneoplazic)
4
 Secretie inadecvata de ADH (Schwartz-Bartter)
Hipercalcemia paraneoplazica
Encefalomielita paraneoplazica
Degenerescenta cerebeloasa subacuta
Polineuropatii periferice
Sdr. Eaton-Lambert
Osteoartropatia hipertrofica pulmonara (OAHP)
Hipocratismul digital
Tromboflebita migratorie
Endocardita trombozanta subacuta
CID
Dermatomiozita
Achantosis nigricans
Manifestari hematologice (leucoeritroblastoza)
Formă clinică particulară: sdr. Pancoast-Tobias = cancerul de varf pulmonar - implică: plexul brahial,
pleura parietală, primele 3 coaste, lanţul simpatic paravertebral, corpii vertebrali cu care vine în raport
direct, ganglionul stelat (ganglionul simpatic inferior).
Sdr. Pancoast –Tobias:
– Durere toracica superioara + plexalgie brahiala (durere intensă, asociată cu parestezii, care
iradiază spre gât şi cap şi/sau în axilă, spre marginea internă a scapulei şi pe traiectul
nervului cubital (marginea internă a membrului superior şi ultimele 2 degete), pierderea
forţei şi, ulterior, atrofia muşchilor intrinseci ai mâinii.
– + sdr. Claude Bernard-Horner: compresia simpaticului cervical (anhidroza faciala)+ mioza
+ ptoza palpebrala + enoftalmie
Investigaţii paraclinice
hemogramă completă (inclusiv formulă leucocitară), teste funcţionale hepatice, pulmonare şi renale,
dozarea LDH şi a natremiei
Radiografia toracică standard completată cu radiografia cu raze dure poate evidenţia tumora,
adenopatiile, complicaţiile locale (hiperinflaţie zonală în cazul obstrucţiilor bronşice parţiale şi atelectazie
în cazul celor totale, pneumonii, pleurezii etc).
Din punct de vedere radiologic - 3 forme de CaBP:
– Forma centrală (hilară) = tumora localizată pe bronşia primitivă sau lobară, până la
bifurcaţia segmentarelor.
– Forma intermediară = tumorile dezvoltate pe bronşiile sementare.
– Forma periferică = tumorile dezvoltate în aval de bronşiile segmentare.
Forma intermediară se defineşte ca o opacitate rotundă, omogenă, adesea cu prelungiri liniare în
parenchimul vecin, dar separată de umbra hilară printr-un spaţiu radiotransparent.
Forma periferică poate fi
 Unică: nodulară, cavitară
 Multiple (imagini radioopace asemanatoare cu bronhopneumonia) = cancer bronho-alveolar
(adenocarcinom)
Tomografia computerizată (CT) este utilizată pe scară largă în:
– CMC pentru iniţierea şi evaluarea răspunsului la chimioterapie
– CNMC pentru evaluarea preoperatorie (adenopatiile mediastinale, invazia pleurală,
metastazele abdominale sau cerebrale).
– TC torace şi abdomen superior.
Bronhoscopia cu fibre optice cu recoltare obligatorie de material pentru ex. anatomo-patologic (ptr.
precizarea tipului histologic şi stadializare).
Recoltarea ţesutului neoplazic - prin: broșaj bronşic, biopsie bronşică, biopsie pulmonară
transbronşică, lavaj bronhoalveolar, biopsierea limfoganglionilor mediastinali se poate realiza prin

5
mediastinoscopie, aspiraţie transbronşică, aspiraţie cu ac subţire prin bronhoscopie efectuată sub ghidaj
ecografic şi/sau endoscopie şi aspiraţie cu ac subţire ghidată prin ecografie esofagiană.
În caz de manifestări neurologice sugestive se recomandă IRM cerebrală (dacă IRM nu este
disponibilă se poate face TC cerebrală).
În caz de dureri osoase, hipercalcemie, sau creşterea fosfatazei alcaline se recomandă scintigrafie
osoasă.
aspirat/biopsiere a măduvei hematogene - la pacienţii cu manifestări sugestive pentru existenţa
leziunilor secundare
Toracotomia şi/sau mediastinoscopia ptr.:
 CMC cu evoluţie centrală, spre mediastin şi mai puţin endobronşică
 Pentru aprecierea rezecabilităţii ganglionilor hilari şi mediastinali.
• Diagnosticul precoce (screening)
• Screening-ul se adresează populaţiei asimptomatice, dar cu risc ridicat, în scopul de a depista
boala precoce, în stadiul în care ea mai poate beneficia de tratament.
Scopul - scăderea mortalităţii prin CaBP.
Populaţia de risc pentru CaBP: vârsta peste 50 ani, fumător activ peste 20 pachete/an, fost fumător peste
20 pachete/an,care a renunţat la fumat de mai puţin de 10 ani.
Metoda de screening - CT cu doză mică de iradiere, efectuată anual.
Evoluţie şi prognostic
În momentul diagnosticului:
20 % din CaBP sunt încă localizate.
– Supravieţuire la 5 ani = 30 % pentru bărbaţi şi 50 % pentru femei
25 % din cazuri prezintă metastaze în ganglionii loco-regionali.
55 % prezintă metastaze la distanţă.
CNMC rezecabil este grevat de o mortalitate post-operatorie de 3-5 % în funcţie de extensia
rezecţiei practicate.
– Supravieţuirea la 5 ani este de 30%, iar la 10 de 15%.
Istoria naturală a CMC nu este mai lungă de 6-17 săptămâni.
– Chimioterapia (grevată de o mortalitate de 5%), prelungeşte supravieţuirea medie la 40-70
săptămâni.
– vindecare - de 15-25% în stadiul limitat si 1-5% în stadiul extensiv.
• Supravieţuirea la 5 ani:
• 5 % pentru CMC
• 8 % pentru CNMC
TRATAMENT
CHIRURGIE
RADIOTERAPIE
CHIMIOTERAPIE

TRATAMENT CNMC
Tratamentul bolii locoregionale CNMC
Trat. chirurgical la pacienţii cu status de performanţă bun - lobectomie / pneumectomie + biopsiere
sistematică a limfoganglionilor mediastinali / limfadenectomie mediastinală
CHT adjuvantă - cisplatin – indicată
la pacienţii cu boală stadiul II sau IIIA
la anumiţi pacienţi cu boală stadiul IB (T > 4 cm).
CHT neoadjuvantă - cisplatin in stadiul IIIA (N2).
RT postoperatorie
când nu se realizează rezecţie radicală
In stadiul IIIA operată.

6
Radioterapia conformaţională cu intenţie curativă ca modalitate terapeutică locală unică la
pacienţii care nu pot fi operaţi standard.
CHT pe bază de săruri de platină, preferabil administrată concomitent cu RT toracică - tratamentul
standard pentru anumiţi pacienţi cu boală local-avansată nerezecabilă (stadiul III) şi funcţie
pulmonară normală
Tratamentul bolii metastatice
CHT de asociere cu
săruri de platină şi un alt agent citostatic ci eficacitate dovedită (vinorelbină, gemcitabină,
taxani, sau pemetrexed - tratamentul standard de primă linie pentru pacienţii cu status de
performanţă bun
Bevacizumab+paclitaxel-carboplatin
gemcitabină-cisplatin-bevacizumab
Cetuximab + combinaţia cisplatin-vinorelbină in tumori EGFR pozitive (IHC).
La pacienţii cu tumori care prezintă mutaţii ale genei EGFR poate fi luat în considerare tratamentul
cu inhibitori ai domeniului tirozin-kinazic al EGFR
Monochimioterapia - in cazul pacienţilor cu stare generală alterată şi la cei cu status de
performanţă 2 poate fi luată în considerare.
rezecţia leziunilor metastatice unice - în cazuri selectate.
iradierea întregului creier - tratament paliativ al metastazelor cerebrale multiple.
Tratamentul de linia a doua tratamentul sistemic de linia a doua docetaxel, erlotinib, sau
pemetrexed l a pacienţi bine selecţionaţi cu tumori al căror subtip histologic este predominant non-
epidermoid)
Monitorizare
La pacienţii trataţi cu intenţie curativă ar trebui să se efectueze la intervale de 3-6 luni în primii 2
ani şi de 6-12 luni ulterior.
– anamneză,
– examinare fizică şi
– evaluare imagistică
Se recomandă renunţarea la fumat

Tratamentul CMC
Stadiul limitat
Tumorile SCLC care pot fi incluse complet într-un câmp de iradiere.
– tumorile limitate la un singur hemitorace, chiar dacă acestea au diseminat la nivelul
limfoganglionilor regionali (hilari ipsilaterali/controlaterali, mediastinali, supraclaviculari
ipsilaterali).
Stadiul extins
Tumorile SCLC care nu pot fi incluse complet într-un singur câmp de iradiere.
– pacienţii cu metastaze pulmonare ipsilaterale, efuziuni maligne la nivel pleural/pericardic,
sau metastaze la distanţă.
Tratamentul bolii limitate CMC
CHT - 4-6 cicluri etoposid/cisplatin + RT toracică precoce (concomitent).
RT toracică ameliorează controlul local al bolii şi creşte supravieţuirea.
Pacienţilor cu boală limitată la care se obţine răspuns clinic major ar trebui să li se ofere
posibilitatea de a efectua iradiere craniană profilactică, - reduce riscul de apariţie a metastazelor
cerebrale şi creşte supravieţuirea.
La pacienţii cu boală foarte limitată (T1-2, N0) - tratamentul chirurgical urmat de CHT adjuvantă
şi iradiere craniană profilactică
Tratamentul bolii extinse CMC
CHT tip cisplatin/carboplatin + etoposid 4-6 cicluri.

7
 Pacienţilor la care se obţine răspuns după chimioterapie - iradiere craniană profilactică - reduce
riscul de apariţie a metastazelor cerebrale şi creşte supravieţuirea.
Situaţii particulare
Sdr. de vena cava superioara
Netratat: exitus intr-o luna
Radioterapie decompresiva de urgenta
Atelectazia completa
Dezobstructie laser
Brahiterapie endobronsica
Radioterapie externa decompresiva
Pleurezia maligna
Simfize chimice:Bleomicina, Girostan (75% succes)
Simfize cu talcaj pleural
Metastaze osoase, cerebrale
Radioterapie antalgica, decompresiva
Corticoterapie

TROMBEMBOLISMUL PULMONAR (TEP)

Definiţie
TEP = obstrucţia acută a unei artere pulmonare printr-un tromb, determinând ischemia
parenchimului pulmonar tributar.
Consecinţa = consolidarea hemoragică a parenchimului pulmonar, adesea urmată de necroză locală
= infarct pulmonar.
Epidemiologie
Incidenţa reală a TEP este greu de estimat, deoarece diagnosticul clinic este pus doar în 10-30%
din cazurile în care acesta este identificat necroptic.
Se apreciază că 1% din totalul deceselor intra-spitaliceşti se datorează TEP.
TEP este ceva mai frecvent şi are un prognostic mai rezervat la bărbaţi.
Infarctul pulmonar reprezintă sub 10% din cazurile de TEP deoarece circulaţia colaterală cu
origine în arterele bronşice asigură viabilitatea ţesutului pulmonar în ciuda obstrucţiei arterei
pulmonare sau ramurilor acesteia.
Etiopatogenie
 Tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare (majoritatea cu sediu proximal de vena
poplitee) - în peste 95% din cazuri,
 5% cazuri trombul provine din venele pelvine și cavităţile cordului drept.
 Trombul mobilizat din v. membrelor inf. →VCI → străbate cavităţile cordului drept → artera
pulmonară (în 2/3 din cazuri în ramurile arteriale mari (elastice) şi mijlocii (musculare).
 Majoritatea TEP sunt multiple, au localizare bilaterală, afectează cu precădere lobii inferiori.
1.1. Stări primare de hipercoagulabilitate cu AHC tromboembolice, tromboze recurente fără
cauze aparente, tromboze la vârstă tânără, în plină sănătate aparentă;
– cauzate de: deficienţa de antitrombină III, proteină C, S, fibrinoliza deficitară.
1.2. Stări secundare de hipercoagulabilitate
– intervenţii chirurgicale recente care necesită peste 30 minute de anestezie;
– obezitate (prin staza venoasă);
– neoplasme, fractură de bazin, femur sau tibie
– contraceptive orale, sarcină sau naștere recentă;
– sindroame nefrotice
– imobilizare la pat prelungită, accident vascular cerebral
– boli inflamatorii ale colonului
– tromboza atriului drept cauzată de: infarct miocardic; fibrilaţie atrială, Insuficienţă cardiacă
congestivă
8
 – vârsta peste 40 ani - FR
Obstrucţia ramului arterial pulmonar întrerupe fluxul sangvin către parenchimul irigat cu:
Consecinţe respiratorii
– apariţia unei arii pulmonare care este ventilată în continuare, dar nu şi perfuzată (spaţiu
alveolar mort).
– surfactantul dispare după 24-48 ore, → colaps alveolar şi atelectazie segmentară.
– clinic se instalează hipoxemia (PaO2 sub 60 mmHg).
Consecinţe hemodinamice în patul arterei pulmonare.
– ↓ ariei funcţionale a patului arterial pulmonar→ ↑ rezistenţei la flux →↑ presarcinii
ventriculului drept.
– Depind de: extensia obstrucţiei, adică mărimea şi numărul emboliilor, statusul cardio-
pulmonar anterior.
Diagnosticul de probabilitate al TEP (Wells şi col, 2000): probabilitatea clinică mică dacă < 2p;
intermediară = 2-6p; mare > 6 puncte.
1.Simptome şi semne clinice de tromboflebită profundă = 3 pct
2.Un diagnostic alternativ este considerat mai puţin probabil decât cel de TEP = 3 pct
3.Frecvența cardiacă peste 100/min. = 1,5 pct
4.Imobilizare sau intervenţie chirurgicală în ultimele 4 săptămâni = 1,5 pct
5.Hemoptizie = 1pct
6.Cancer (în tratament, tratat în ultimele 6 luni sau sub tratament paliativ) = 1pct
Diagnostic paraclinic
1.Dozarea D-dimerului (produs de degradare a fibrinogenului) - ↑
• ↑ nespecific - la vârstnici, în sarcină, traumatisme, postoperator, în inflamaţii şi cancer
• Trombocitopenie
2.Ecg
 tahicardia sinusală.
 în TEP masiv apar semnele cord pulmonar acut, de suprasolicitare a ventriculului drept:
– Rotaţia orară bruscă, prin dilatarea acută a ventriculului drept - aspectul SIQIII
– Supradenivelarea segmentului ST cu negativarea undei T în D3, V1
– Tulburări de conducere la nivelul ventriculului drept, cel mai adesea bloc minor de ram
drept, cu apariţia undei r’ în D3 şi V1.
– HVD in embolii pulmonare recurente,
– uneori P pulmonar,
– aritmii (EsA, FbA)
• aceste modificări sunt tranzitorii (minute-ore) – ECG repetat.
• Aspect ECG sugestiv pentru cordul pulmonar acut: apariţia undei S în D I, a undei Q şi inversarea
undei T în DIII
3.Radiografia toracică
• Absenţa fluxului sangvin în aval de obstrucţia tromboembolică face ca zona respectivă să
devină hipertransparentă (prin comparaţie cu zona simetrică a plămânului controlatelal).
• După cca. 24 ore de la instalarea TEP în aria ischemică pot apare mici opacităţi determinate
de atelectaziile segmentare secundare lipsei de surfactant.
• În cazul infarctului pulmonar poate apare o opacitate triunghiulară, precis delimitată, cu
baza placată la pleură (cocoaşa lui Hampton), adesea precedată de instalarea unui mic
revărsat pleural homolateral.
4.Scintigrama de perfuzie şi ventilaţie
principalul test de screening pentru angiografie
• Macroagregatele de albumină marcate cu Technetiu 99 injectate i.v. se fixează în patul
capilar pulmonar, scanarea evidenţiind defectele de perfuzie - ariile neirigate.
• Dacă scintigrama de perfuzie este normală, se exclude diagnosticul de TEP masiv.

9
 • Dacă defectele de perfuzie sunt evidente se efectuează scintigrama de ventilaţie, pentru
care pacientul respiră un gaz radioactiv (Xenon 127 sau 133).
• Dacă gazul radioactiv intră (wash in) sau iese (wash out) din ariile cu defect de prefuzie,
neconcordanţa ventilaţie/perfuzie este demonstrată şi pune diagnosticul de TEP.
5.CT helical
• sensibilitate şi specificitate de aproape 90% embolii localizaţi în arterele pulmonare
principale şi arterele lobare,
• în 50% din cazuri, nu vizualizează arterele segmentare şi subsegmentare → un CT normal
nu exclude diagn. de TEP.
6.Angiografia pulmonară unica metodă care permite diagnosticul de certitudine – aspect
patognomonic – amputare pulmonara
asigură diagnosticul de certitudine al TEP,
• se adresează doar acelor pacienţi la care diagnosticul nu a putut fi stabilit cu metode mai
puţin invazive.
7. evaluarea venelor profunde ale membrelor inferioare (ecografie Doppler venoasa, flebografie)
8. Ecocardiografie
9. Gazometria sanguina – hipoxemie (nu e obligatorie)
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Junghiul toracic: pleurezia sica; osteocondrita; fracturile costale; debutul pneumonie.
Dispneea asfixică: pneumotoraxul; astmul bronşic.
Insuficienţa circulatorie acută: infarctul ventriculului drept; şocul toxico-septic; tamponada
cardiacă; tromboza cavei superioare.
Infarctul pulmonar: pneumonia bacteriana; pleurezia.
Evoluţie şi prognostic
 Marea majoritate a embolilor pulmonari sunt lizaţi spontan în primele 2 săptămâni.
 Sub 10% din pacienţi mai menţin defecte de perfuzie după 6 săptămâni.
 La aceasta contribuie şi dezvoltarea circulaţiei colaterale din sistemul arterial bronşic.
 În cazul lizei deficitare a embolilor → în timp hipertensiune pulmonară.
 Decesele prin TEP se produc aproape în totalitate în primele 2 ore de la evenimentul acut.
 Elementele de prognostic nefavorabil la internare:
 Instabilitatea hemodinamică sau şocul cardiogenic.
 Preexistenţa afecţ. cr. bronho-pulmonare şi cardiace.
 În absenţa tratamentului, recurenţa TEP este de 50%, din care jumătate sunt cazuri fatale.
Sub tratament, incidenţa recurenţei scade la cca. 5%, iar a fatalităţii sub 20%.
TRATAMENT
1. TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC - Repaus absolut la pat (minimum 3-5 zile), pentru a
evita detaşarea de noi emboli.
2. TRATAMENTUL MEDICAL
– 2.1. Tratamentul durerii şi anxietăţii MIALGIN i.v. sau PETHIDINA 100 mg i.v.,
asociate cu ATROPINĂ 0,5-1 mg (vizând sincopa bradicardizantă).
– 2.2. Tratamentul vasodilatator PAPAVERINA 40 mg x 2-3/zi; NOVOCAINA
– 2.3. Tratamentul insuficienţei respiratorii acute - OXIGENOTERAPIE 6-10 l/min;
intubaţie şi respiraţie controlată.
– 2.4. Tratamentul insuficienţei circulatorii acute
DOBUTAMINĂ 5-15 ug/kgc/min ± repleţie fluidică prudentă.
– 2.5. Tratamentul anticoagulant
HEPARINA - Efecte secundare: hemoragii, trombocitopenie, hiperKemie
Anticoagulantele orale/(dicumarinice) după heparinoterapie, suprapunându-se
acesteia până când IQ ajunge în zona de eficienţă (25-35%)
– ACENOCUMAROL (Trombostop), WARFARINA (Coumadine),
DIFENADIONA (Pindione)
10
 Contraindicaţii: gravide (risc malformativ), alăptare, intoleranţă.
– Conduita în caz de hemoragii (supradozaj) cu anticoagulante orale dicumarinice:
1. stoparea administrării (suficientă în cazurile uşoare);
2. VITAMINA K hidrosolubilă (Fitomenadion) 10 mg i.v.
– (anulează efectele asupra coagulabilităţii în 6-8h);
3. PPC sau/şi CONCENTRAT DE COMPLEX PROTROMBINIC (PPSB) în caz de
hemoragii grave care necesită efect prompt.
2.6. Tratamentul trombolitic
– STREPTOKINAZA, UROKINAZA, ALTEPLAZA, ACTIVATORUL TISULAR AL
PLASMINOGENULUI (tPA)
3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Embolectomia
– chirurgical, pe torace deschis, - TROMBENDARTERECTOMIE;
– cu cateter de sucţiune introdus percutan transvenos în artera pulmonară.
Controlul fluxului in vena cavă inferioară prin ligatura completă a venei cave inferioare,
clipsuri aplicate extern pe vena cavă; dispozitive intraluminale

REVARSATELE LICHIDIENE PLEURALE (EPANŞAMENTELE PLEURALE, EP)

Definiţie
EP = acumularea de lichid in spaţiul pleural
 Liber /
 Închistat (oriunde între pleura viscerală şi cea parietală sau interlobar).
Fiziologia spaţiului pleural
Lichidul pleural ia naştere din circulaţia sistemică prin ambele foiţe pleurale, de unde este apoi
preluat de limfaticele parietale:
Fiziopatologia acumulării EP
Compoziţia normală a lichidului pleural:
– ultrafiltrat plasmatic (= lichid care are anumite componente ca apa, glucoza şi alte molecule
mici in cantitate egala cu cea din plasma, iar altele, cu molecula mai mare, ca de ex.
proteinele în cantitate < cea plasmatica).
Volumul normal al lichidului pleural: 5-15 ml
Turn-over rapid: 1-2 litri/zi
Rata de formare = rata absorbţie à volum constant
Presiunea intrapleurală: negativă (-5 cm H2O la jumatatea toracelui la CRF, cca -30 cm la CPT)
Presiunea intrapleurală: egală, dar de sens opus cu reculul elastic pulmonar
1. Productie crescuta de lichid pleural >> drenajul limfatic:
- modificare presionala à ↑ presiunii hidrostatice
à↓ presiunii coloid-osmotice
- permeabilitate crescută a endoteliului vascular şi/sau mezoteliului pleural
- căi aberante de pătrundere a lichidului din cavitatea peritoneala (stome)
2. Resorbţie scăzută de lichid:
- obstruarea stomelor limfatice parietale
- contractilitate limfatică alterată
- infiltrarea staţiilor ganglionare limfatice
- creşterea presiunii in venele care drenează limfa
3. Ambele mecanisme.
Diagnostic
1. Clinic: durere toracică de tip pleuretic, tuse neproductivă, dispnee, alte elemente de orientare
etiologica: febra, debutul (brusc / insidios).
Examenul fizic poate decela EP în cantitate ≥ 300 ml:
– inspecţie: ± bombarea hemitoracelui.
11
 – palpare: reducerea expansiunilor costale, abolirea vibraţiilor vocale.
– Percuție: matitate “lemnoasă”, deplasabilă cu poziţia, curba Damoiseau,
– Auscultaţie: abolirea m.v., ± frecatura pleurală ± suflu pleuretic.
2. DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC
Revărsate LIBERE în marea cavitate pleurală: mici, mediim, voluminoase.
Revărsate ÎNCHISTATE: interlobar (scizural) sau oriunde între pleura parietala şi cea viscerală.
TORACENTEZA - generalitati –
Tehnica:
- dezinfectia tegumentului
- se patrunde cu acul perpendicular, razant cu marginea superioara a coastei inferioare
- anestezie plan cu plan
Scop: diagnostic si terapeutic
Contraindicatii relative: defecte majore de coagulare
Complicatii posibile: pneumotorax, hemotorax, sincopa vagala, edem pulmonar ex vacuo
unilateral
Oprirea evacuarii cand apar: tuse, durere umar, dispnee, constrictie toracica. Daca se ignora
aceste semne se poate produce o presiune negativa intrapleurala excesiva, care genereaza
acumularea de lichid in spatiile alveolare, unilateral (edem pulmonar ex vacuo unilateral)
TORACENTEZA - aspectul macroscopic al lichidului -2 categorii mari:
– lichid clar (serocitrin / serohemoragic)
– lichid tulbure (purulent / lactescent)
Aspecte particulare:
– transsudatele: lichid limpede, galben pal
– empiemele: aspect macroscopic de puroi
– chilotoraxul: lichid alb-laptos (limfa)
– hemotoraxul: lichid hemoragic cu hematocrit > 50% din cel sanguin
– mezoteliomul malign: lichid filant, gelatinos.
Explorări biochimice din lichid
1. Proteinele pleurale: criteriul clasic de diferentiere intre:
• exsudate: proteine > 3 g% (g/dl)
• raport prot.pl./ prot.plasm. > 0,5
• transsudate: proteine < 3 g%
• raport prot.pl./prot.plasm < 0,5
2. LDH: al doilea criteriu de diferentiere exsudate şi transsudate:
• exsudat: LDH pl > 200 UI
• LDH pl / LDH seric > 0,6
• transsudat: LDH pl < 200 UI
• LDH pl / LDH seric < 0,6
3. Glicopleuria vs glicemie:
• normal valorile sunt egale
• glicopleurie > 1 g/l - revarsatul probabil NU este tuberculos
• valori < 0,3 g/l – revarsat fie in cadrul PR, fie empiem
• valori < 0,6 g/l: pleurezie parapneumonica, pleurezie TBC, PR
• revarsate maligne cu glicopleurie mica au probabilitate mare de citologie tumorala pozitiva in
lichid
4. Adenozin-dezaminaza (ADA):
- utila in dg. diferential tbc / neoplazie
- valori crescute > 65 u/l à EP tuberculos
5. Amilaza pleurala crescuta – 3 cauze:
• boala pancreatica (amilaza pl. >> amilaza serica)
• perforatia esofag
12
• pleureziile neoplazice (10%)
6. Acidul hialuronic > 200 mg% - 2 cauze: mezoteliom malign, metastaza pleurala de
adenocarcinom
7. pH-ul lichidului pleural: valori < 7,2 apar in:
- revarsat parapneumonic - revarsate maligne
complicat - hemotorax
- ruptura de esofag - acidoza sistemica
- pleurezia reumatoida - pleurezia lupica
- pleurezia tbc
(atentie la conditiile de recoltare: anaerobioza stricta, transport rapid, in gheaţă a probei!)
8. Colesterolul: revarsate pleurale vechi
9. Trigliceride si chilomicroni >: revarsate chiloase
10. Anticorpi antinucleari, complement, celule lupice, factor reumatoid: utile in revarsatele
pleurale din cadrul colagenozelor
• Examen citologic al lichidului – Nr. total de celule: > 600 celule/mm3 – exsudat
Celule mezoteliale: apar in orice proces inflamator pleural, mai rar in revărsate TB
2. Celule sanguine:
 Nr. total de leucocite > 1000/mm3 – exsudate
 PMN > - empieme, parapn., embolie, pancreatite, abcese intraabdominale, precoce TB
 Eozinofile > 10%: aer/sange in pleura, revarsate azbestozice benigne, hipersensibilitate la
medicamente, sindrom Churg-Strauss, parazitoze, pleurezia TB in faza reparatorie, boala
Hodgkin
 Limfocite > 50%: TB, pleurezie maligna, revarsate virale, revarsate de cauza cardiaca
 Hematii: valoare dg. cand sunt > 100.000/mm3 (neoplazie, embolie, traumatisme)
3. Celule maligne – semnificatie:
 pleurezie neoplazica când exista “placarde de celule”, “muguri celulari”…
 prognostic: speranta de viata < 1 an
 localizare neo primar: bronhopulmonar (citologia (+) in lichidul pleural reprezinta
metastaza, deci contraindicatie operatorie, chiar daca tumora primara este rezecabila dupa
alte criterii), sân, limfoame maligne
 imunohistochimia, flux citometria, analiza cromozomiala: metode noi de dg. diferential
intre neo
Examenul bacteriologic al lichidului
Se face cand se suspecteaza etiologia infectioasa
Consta in efectuare de frotiuri, culturi, diferentiate in functie de germenii incriminati (M.
tuberculosis, flora aeroba/anaeroba, fungi)
Frotiu pozitiv + culturi aerobe negative pot apare în caz de germeni anaerobi, medii de cultura
inadecvate, antibioterapie prealabila
Pleurezia TB: paucibacilara (randament examen bacteriologic: 10-20%)
BIOPSIA PLEURALA TRANSTORACICA
Tehnica:
- cu ace speciale (Cope, Abrams)
- similar toracentezei, dar anestezie >>
Incidente, accidente: pneumotorax, lezarea pachetului nervos i.c., sincopa vagala
Contraindicatii: tulburari majore de coagulare, spatii i.c. foarte mult reduse
Indicatii: in orice exsudat, pt. diferentierea TB de neoplazie
Randament dg.: 80% TB, 40-60% neo şi creste prin repetarea biopsiei
Limite: in 7% din revarsate NU se stabileste dg. etiologic nici prin biopsie à indic. pleuroscopie

ALTE TEHNICI SAU INVESTIGATII

13
 – Pleuroscopia: tehnica chirurgicala videoasistată, cu instrumentar special, sub anestezie
generala. Indicatie: pleurezii suspect maligne neconfirmate prin biopsie cu acul
– Toracotomia cu biopsie “deschisa”: pentru cazurile neconfirmate nici dupa pleuroscopie
– Ecografia transtoracica: pt. revarsate inchistate
– Bronhoscopia: cand se asociaza imagini in parenchim, hemoptizii, lichid masiv cu refacere
rapida…
– Tomografia computerizata: utila in revarsate foarte reduse; asociere revarsat+leziuni
pulm. de etiologie incerta

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE - transsudate

1. Insuficienta cardiaca congestiva
2. Ciroza
3. Sindrom nefrotic
4. Dializa peritoneala
5. Pericardita constrictiva
6. Obstructia venei cave superioare
7. Mixedem
8. Embolie pulmonara*
9. Sindrom Demon-Meigs*
10. Sarcoidoza*
11. Urinotorax
* Pot genera transsudat / exsudat

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE - exsudate

1. Neoplazii
- pleurezii metastatice
- mezoteliom malign
2. Boli infectioase
- infectii bacteriene
- tuberculoza
- infectii virale, fungice, parazitare
3. Tromboembolismul pulmonar
4. Boli gastrointestinale
- perforatia esofagului
- afectiuni pancreatice
- abcese intraabdominale
- hernie diafragmatica
- dupa chirurgie abdominala
- boala Whipple
- dupa sceroterapia endosc.varice
- postpartum
5. Boli vasculare de colagen
-poliartrita reumatoida
- lupus eritematos sistemic/postmedic.
- limfadenopatie angioimunoblastica
- sindrom Sjögren
- granulomatoza Wegener
- sindrom Churg-Strauss
6. Postmedicamentoase: Nitrofurantoin, Dantrolen, Metisergid, Bromocriptina, Procarbazina,
Amiodarona
7. Sindrom Dressler (posttraumatic card.)
14
 8. Expunere la azbest
9. Uremie
10. Sindromul unghiilor galbene
11. Radioterapie
12. Trapped lung
13. Hemotorax
14. Chilotorax

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE - cele 3 cauze majore -

1. Neoplasm
2. Tuberculoza
3. Afectiuni cardiovasculare
- Variatii legate de varsta –
Tineri à predomina TB
Varstnici à predomina neoplasmele
30-40 ani à proportii egale TB/neoplasmul

PLEUREZIILE NEOPLAZICE PRIMITIVE (mezotelioamele maligne)

Rare (< 10% din pleureziile maligne)
Legate de expunerea la azbest; interval de latenta mare
Clinic: durere toracica, dispnee, retractia hemitoracelui afectat
Radiologic: ingrosare mamelonata a pleurei, ± revarsat pleural, retractie torace
Lichidul pleural: revarsat masiv, tendinta la refacere dupa evacuare. Lichid gelatinos, filant, acid
hialuronic crescut
Confirmare: citologie+ / biopsie cu acul (greu de diferentiat de adenocarcinom)
Tratament: fara viza curativa, doar simptomatic
Evolutie: locala (invazie diafragm, pericard, cord, coaste) / la distanta

PLEUREZIILE NEOPLAZICE SECUNDARE (metastatice)

A 2-a cauza de exsudat pleural dupa cauzele infectioase
> 40 ani: etiologia neoplazica – locul I
Neoplasmele care dau metastaze pleurale:
- bronhopulmonar 30%
- cancer san 25%
- limfoame maligne 20%
- altele (ovar, digestive, tiroida, oase, sarcoame, s.a.) 75%
Mecanism producere: invazie tumorala directa, diseminare limfatica/hematogena
Clinic: debut insidios; revarsate masive, tend. refacere, frecvent dureri toracice rebele
Lichidul pleural: 50% hemoragic, 60% citologie +
– Restul de 40% cu citologie negativa – posibilitati:
descuamare redusa cel. Maligne
alt mecanism decat invazia pleurei (obstructie limfatica, atelectazie, supuratie
retrostenotica, pericardita neoplazica à transsudat pleural, embolie paraneo,
postiradiere, secundar chimioterapiei, etc)
Biopsia pleurala cu acul: randament dg. cca 60%, creste prin repetare.
Biopsia toracoscopica: randament >>
Prognostic nefavorabil, supravietuire 3-6 luni
Citologia (+) sau/si biopsia pleurala pozitive pentru neoplazie = contraindicatie chirurgicala !!

PLEUREZIILE BACTERIENE (parapneumonice)

Caracter comun: tendinta la purulenta a lichidului
15
 Asociate pneumoniilor, abceselor pulmonare, bronsiectaziilor
Germeni: Klebsiella pn, S. aureus, Streptococcus pn, E. coli, Ps. Aeruginosa, germeni anaeobi,
s.a.
Clinic: febra, durere toracica, tuse productiva, leucocitoza
Lichidul pleural: tulbure / franc purulent, glicopleurie <<, neutrofile >>. Ex. bacteriologic:
identificarea germenilor

HIDROTORAXUL DIN INSUFICIENTA CARDIACA

Apare in IVS sau IC globala
Mecanism de producere: acumulare in exces de lichid in pleura (> capacitatea de drenaj limfatic),
prin migrarea apei din interstitiul pulmonar
Clinic: semnele insuf. cardiace + sdr. lichidian
Tipic – revarsat pleural bilateral, mai rar drept, asociat cardiomegaliei
Rar: revarsate inchistate interlobar
Lichidul pleural: transsudat sero-citrin sau sero-hemoragic
Biopsia pleurala e indicata daca: exsudat, febra, durere pleuritica
Revarsatele secundare TEP
TEP sunt insotite frecvent de revarsate pleurale (10-50%)
Clinic: predomina dispneea, >> fata de volumul revarsatului pleural, ± alte semne de TEP (junghi
toracic, hemoptizie, anxietate, etc)
Radiologic: revarsat uni/bilateral, mic-mediu (adesea interlobar), ± imagine de infarct pulmonar,
ascensionarea hemidiafragmului unilateral
Lichidul pleural: exsudat / transsudat, sanghinolent, LDH >>, fara tend. la refacere.
Biopsie pleurala non-diagnostica.
Dg. certitudine: scintigrama pulmonara, arteriografie pulm.

HIDROTORAXUL DIN CIROZA HEPATICA

Apare in ciroza hepatica decompensata (ascita)
Mecanisme: migrare directa lichid transdiafragm, hipertensiunea din v. Azygos, hipoproteinemia
Revarsat masiv, de regula pe dreapta, transsudat.
Alte cauze extratoracice de pleurezii
Afectiuni pancreatice (pancreatite ac/cr, neoplasm, pseudochisturi, etc): exsudate masive pe stanga
(60%), cu refacere dupa evacuare si amilaza pleurala >> (A pl / A sg = 6/1)
Abcese subfrenice, flegmoane perinefretice: exsudate pleurale cu neutrofile, sterile, fara alte
leziuni pulmonare, ± simptomatologie abdominala, posibil dupa chirurgie abdominala.

TRATAMENTUL PLEUREZIILOR BACTERIENE

TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC
– repaus la pat, în cameră aerisită, moderat încălzită (18°C) pe întreg parcursul perioadei
febrile;
– alimentaţie variată, hipercalorică, hipervitaminizată.
2. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
– combaterea durerilor toracice cu antalgice (aspirină, aminofenazonă) şi comprese
alcoolizate;
– combaterea tusei cu codeină;
– combaterea transpiraţiilor excesive cu anticolinergice.
3. TRATAMENTUL ANTIINFECŢIOS
infecţiile cu anaerobi:
– PENICILINA G + METRONIDAZOL
– CEFALOSPORINE (gen. II-III) - la imunodeprimaţi sau
– VANCOMICINA / CLINDAMICINAasociate cu METRONIDAZOL
16
 • infecţiile cu aerobi:
– AMPICILINA (4-6 g/zi) / OXACILINA (4-6 g/zi), asociate cu
– KANAMICINÄ (1-2 g/zi) / GENTAMICINÄ (3 mg/kgc/zi).
B) După identificarea germenului - terapie ţintită, conform antibiogramei:
– • tratament antibiotic pe cale generală 4-6 săptămîni;
– • tratament local asociat 5-7 zile
GIMNASTICA RESPIRATORIE
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
în caz de eşec după 5 zile de tratament medical sau de pneumotorax:
– PLEUROTOMIE À MINIMA + DRENAJ ASPIRATIV CONTINUU;
• în caz de eşec (la 4 săptămâni):
– PLEUROTOMIE LARGA + DRENAJUL CAVITĂŢII ÎNCHISTATE;
– • DECORTICARE CU TORACOPLASTIE in extremis.

17