8.

Tehnica colangiografiei

Am beneficiat de trusa standard de chirurgie laparoscopic Olympus i de aparat de

radiologie mobil tip C-arm, model SK 7-3 Medicor, iar din 2000 de un aparat modern,
performant, tip Siremobil Compact Siemens, cu posibilitate de nregistrare pe band video i de
asemenea am beneficiat i de un videoprinter, extrem de util n stocarea informaiei imagistice.

Ca instrumentar specific am utilizat din 2002 de pensa de colangiografie Olympus prin

care am putut introduce colangiocatetere cu un diametru de 6 Fr. Anterior ei am folosit pentru
colangiografiile transcistice un ac dezvoltat n clinic, asemntor acului Tuohy folosit la
anestezia peridural, dar mai lung dect acesta i cu un diametru care fcea posibil avansarea
unui colangiocateter de 10 Fr. Pentru colangiografiile transveziculare am folosit fie acul de
puncie tip Olympus introdus prin trocarul de 5 mm, fie un ac de puncie lung din chirurgia
deschis introdus transparietal.
Tehnica de realizare a colangiografiei laparoscopice transcistice :
inducerea pneumoperitoneului si montarea celor 4 trocare in poziia standard
(dup procedeul Zucker)

prehensia colecistului cu evidenierea pediculului cistic

disecia pediculului cistic, cu eliberarea canalului cistic pe toata circumferina sa,

cu stabilirea exacta a raportului lui cu hepaticul comun si coledocul

cliparea cisticului pe poriunea sa proximal, imediat sub infundibul

incizia transversala a circumferinei antero-superioare a canalului cistic, cat mai

aproape de clipul aplicat, pentru a lsa un bont cistic suficient de lung ca sa poat fi
nchis
introducerea unui ac de puncie original ( cu vrful rotunjit si orificiul lateral
pentru a nvinge mai uor rezistenta valvulelor Heister ) transparietal, in ductul cistic

angajarea pe acul de puncie a unui colangiocateter (10 Fr) n canalul cistic

etanarea colangiocateterului la cistic cu un nod extracorporeal Roeder, ce

permite realizarea unei tensiuni controlate si poate strnge definitiv cisticul dup
secionare, mai ales in cazul pstrrii cateterului pe rol de drenaj transcistic
Fig. 26 Colangiografie transcistic utiliznd pensa de colangiografie

din anul 2002 am utilizat exclusiv pensa de colangiografie pe care am introdus-o

prin canula din poziia 3 i pe care am avansat mai facil un colangiocateter de 6 Fr i
mai rapid deoarece etanarea se obine prin nchiderea flcilor pensei, nemaifiind
necesar realizarea unui nod extracorporeal. (vezi figura)

injectarea substanei de contrast Odiston in concentraie de 70% iod (dei

accidentele alergice la administrea substanei de contrast sunt foarte rare se
recomand totui utilizarea de substane nonionice cu osmolaritate mic

expunerea radiologica

retragerea colangiocateterului

ligatura bontului cistic sau cliparea sa (n funcie de diametrul lui) dup

secionarea totala
Vom parcurge in continuare cteva elemente extrem de importante din punct de vedere
tehnic, in realizarea colangiografiilor laparoscopice transcistice.
In primul rnd trebuie subliniata importanta diseciei complete a canalului cistic, att
circumferenial, cat si pe toata lungimea sa pentru a permite o buna manevrare in timpul
cateterizrii, si a elimina prezenta oricrei torsiuni cistice, ce ar face imposibila cateterizarea.
nainte de deschiderea cisticului, este bine sa se palpeze cu pensa cisticul, pe lungimea
lui, pentru a verifica daca exista sau nu elemente litiazice la acest nivel.
Daca exista suspiciunea ca cisticul este locuit, obligatoriu se impune deschiderea lui sub
nivelul materialului litiazic, sau sa se ncerce dislocarea acestuia ctre infundibul.
La deschiderea canalului cistic, trebuie urmrit atent coninutul acestuia, ce poate
furniza informaii despre calitatea bilei eliminate sau a prezentei materialului litiazic intracistic.
(nainte de injectarea substanei de contrast, am aspirat bil pe colangiocateter).
Tehnica de realizare a colangiografiei laparoscopice transveziculare :

inducerea pneumoperitoneului si montarea a cel puin 3 trocare: supraombilical,

epigastric si in flancul drept

eliberarea colecistului din eventualele aderente

prinderea fundului colecistului si traciunea lui spre peretele abdominal

cutarea punctului cel mai potrivit pentru puncia percutan, prin compresie digitala,
puncie efectuata cu un ac original (ac ce poate fi trecut si printr-un al patrulea trocar
montat in prealabil )

aspirarea coninutului veziculei biliare

injectarea substanei de contrast in cantitate egala cu bila exteriorizata si urmrirea

progresiei acesteia in arborele biliar pe monitorul TV al aparatului de radiologie mobil

dup umplerea veziculei biliare se mai injecteaz 10-15ml substan de contrast sau
mai mult, urmrindu-se opacifierea CBP, pasajul oddian i cile biliare intrahepatice

aspirarea substanei de contrast din colecist si extragerea acului la terminarea

expunerii radiologice

O variant tehnic este reprezentat de colangiografia laparoscopic prin puncie

transparietohepatic, pe care am utilizat-o atunci cnd colecistectomia nu este necesar. n
acest caz fundul veziculei biliare este tracionat in jos, acul de puncie strbate mai nti 2-3cm
de parenchim hepatic, dinspre fata diafragmatica a acestuia, apoi abordeaz vezicula prin patul
hepatic.
Dup realizarea colangiografiei se extrage simplu acul de puncie, biliragia fiind
mpiedicat de elasticitatea parenchimului hepatic.

Fig 27 Colangiografia transvezicular i transparieto-hepatovezicular

O alt variant tehnic de colangiografie transvezicular am utilizat-o dup dotarea cu
pensa de colangiografie. Am utilizat aceast tehnic atunci cnd colangiografia transcistic nu
este posibil sau cnd disecia ductului cistic este periculoas datorit remanierilor anatomice
secundare procesului scleroinflamator. Am fcut o seciune minim cu foarfeca la nivel
infundibular, ct mai aproape de jonciunea cervicocistic. Prin aceast bre, cu ajutorul
pensei de colangiografie am avansat colangiocateterul n infundibul, iar n cteva situaii am
obinut chiar canularea cisticului. Etanarea se obine prin strngerea flcilor pensei n jurul
colangiocateterului. Dac diametrul infundibulului este mic i poate fi cuprins n ntregime de
flcile pensei sau dac colangiocateterul ptrunde n ductul cistic, se obine direct opacifierea
cilor biliare. Dac infundibulul este larg, mai nti se opacifiaz vezicula biliar, i apoi cile
biliare. Oricum, ca o condiie a reuitei, nu trebuie s existe un calcul mare inclavat
infundibulocistic, sau microcalculi care s obstrueze ductul cistic.
Decizia de realizare a colangiografiilor transveziculare a fost luata in cazurile ce
prezentau sindroame icterice patente, ce sugerau existenta unui obstacol neoplazic, precum si

in alte situaii ce au fcut imposibila realizarea unei colangiografii transcistice, din impedimente
anatomice.
O problem spinoas n interpretarea imaginilor colangiografice este cea a imaginilor
parazite ce apar n lumenul CBP ca urmare a unei tehnici frecvent defectuoase i care pot fi
interpretate drept imagini patologice ducnd la indicaii false privind continuarea operaiei. Unele
imagini parazite pot fi provocate de tubul transcistic al crui capt din CBP apare ca o lacun
intralumenal mai ales cnd coledocul este mai ngust. Cnd CBP este mobil i de calibrul
redus greutatea sau proasta orientare a tubului transcistic poate produce angulri-cuduri ale
ductului principal ce pot fi confundate cu o stenoz.
Problema cea mai delict rmne cea a bulelor de aer pe care uneori nerespectnd
ntrutotul precauiile necesare chirurgul le gsete n lumenul CBP i le poate confunda cu
inamicul numrul 1 - calculii. Pentru colangiografia laparoscopic rezultatele fals pozitve de
calculi survin n 3-9% din cazuri deci mai mult dect n procedeul tradiional i se datoreaz
faptului c spaiul mort (reprezentat de cateter) este mult mai lung din cauza prezenei
pneumoperitoneului. Pe de alt parte CO2 aflat sub presiune n camera de lucru poate uneori
ptrunde n CBP prin incizia cisticului odat cu introducerea cateterului. De aceea imaginile mici
suspecte de a fi determinate de calculi nu terbuie s constituie o indicaie pentru explorarea
invaziv a CBP. Se recomand n aceast situaie o colangiografie retrograd endoscopic de
control n perioada postoperatorie precoce. n schimb dac se constat o imagine de calcul
mare cu CBP dilatat se indic extragerea laparoscopic, chirurgical sau endoscopic.
Bulele sunt n general rotunde, multiple, dispuse n irag, diametrul fiind adaptat la
calibrul CBP. Splarea abundent cu ser fiziologic a CBP prin tubul de acces poate duce la
eliminarea bulelor de gaz n duoden. nclinarea mesei de operaie n poziie Trendelemburg sau
anti Trendelemburg este n general urmat de deplasarea imaginilor gazoase spre extremitatea
ridicat a CBP, n timp ce calculii coboar spre extremitatea decliv. Urmrirea rezultatelor
acestor manevre este mai uoar prin radiocolangioscopia televizat.
Aspectul amputat al termianiei coledocului poate de asemenea ridica probleme de
interpretare ntre un simplu spasm oddian i o stenoz organic de cauze diverse sau un calcul
inclavat. Dac nu exist un factor de ntreinere a spasmului (Morfin, Mialgin n circulaia
general) spasmul cedeaz. Dac aspectul retezat al coledocului terminal se menine este
indicat ncercarea de relaxare a sfincterului cu nitrit de amil n inhalaie sau cu colecistokinin
n injecie i.v.i control la 1-2 min. dup administrare.
Constatarea unui nceput de reflux intrawirsungian al substanei de contrast nu are
neaprat semnificaia unui obstacol organic sau funcional la nivelul papilei, fenomenul putnd
apare i la presiuni relativ sczute ale substanei opace din CBP. Cu toate acestea nu este
recomandabil continuarea unei investigaii radiologice n hiperpresiune mai ales dac exist o
patologie pancreatic acut sau subacut de fond sau asociat pentru c se poate n aceste
condiii provoca agravarea sau reapariia postoperatorie a unei pancreatite.
La fel hiperpresiunea cu mpingerea insistent a substanei opace n arborizaia fin
intrahepatic trebuie evitat cu grij n operaiile pentru angiocolita acut existnd riscul
producerii unui accident septic.