PATOLOGIA CHIRURGICAL A FICATULUI I VEZICII BILIARE

ef lucrri doctor GICA RUMINA CHEBAC

ANATOMIA CHIRURGICAL A FICATULUI

organ glandular vital (distrugerea sau extirparea lui total determin moartea) cu funcii multiple i importante n economia general a organismului; folosete pentru: - secreia extern (bila care intervine n procesul de digestie prin emulsionarea grsimilor); - multiplele activiti metabolice;

 ficatul este un organ metabolic important: - intervine n metabolismul intermediar al: - glucidelor; - proteinelor; - lipidelor; - detoxific organismul transformnd unele substane toxice n compui nenocivi pe care i elimin; - sintetizeaz proteinele plasmatice printre care i unii factori ai coagulrii;

 ficatul primete: - snge arterial; - snge ncrcat cu principii nutritive din teritoriul organelor digestive abdominale prin vena port; activitile multiple ale ficatului solicit 12% din consumul general de oxigen al organismului; 1/3 din debitul de ntoarcere venoas din atriul drept provine din venele hepatice (1.500 ml./min., n condiii bazale); la ieirea din ficat sngele din venele hepatice au 40; 2.000-2.400 g. (cel mai greu viscer);

 volumul variaz n funcie de: - vrst: - la embrionul de o lun ficatul are o greutate egal cu a corpului; - la adult greutatea organului raportat la greutatea corpului = 1/33; - la btrnee ficatul se micoreaz datorit atrofiei senile); - sex (greutate mai mare la brbat); - cantitatea de snge coninut: - ficat mrit: - n insuficenele circulatorii cnd: - sngele venei cave progreseaz greu; - compresiunile pe vena cav inferioar; - ficat mic n compresiunile pe vena port care va diminua aportul sanguin la ficat;

- perioadele de digestie (n timpul digestiei ficatul se mrete probabil datorit afluxului de snge); - strile patologice: - redus n ciroza atrofic (datorit benzilor de esut scleros care stranguleaz parenchimul); - mrit n cirozele hipertrofice;

NOIUNI DE FIZIOLOGIE A FICATULUI

hepatocitul este o celul cu difereniere nalt cu numeroase funcii: Funcia metabolic: ficatul este implicat n reglarea homeostaziei glucozei: metabolism ncetinit excesul de glucoz din snge este untat n ficat pentru a fi stocat n glicogen, iar n caz de metabolism accelerat, ficatul menine glicemia prin glicogenoliz i gluconeogenez;

Funcia de sintez: ficatul sintetizeaz majoritatea proteinelor, cu excepia imunoglobulinelor: - albumina (menine presiunea oncotic plasmatic); - factorul VIII al coagulrii (produs de celulele endoteliale ale ficatului); - complementul seric; - reactani ai fazei acute; - proteinele care intervin n legarea fierului, cuprului i vitamina A;

Funcia catabolic: unele substane endogene (hormoni, proteine serice) sunt catabolizate i ficatul are rol n producia i eliminarea lor; rol n detoxifierea organismelor de substanele xenobiotice: - medicamente; - produse chimice; - substane provenite din mediul nconjurtor; - produi ai metabolismului bacteriilor intestinale;

Funcia de stocare: ficatul stocheaz glicogen, trigliceride, fier, cupru i vitamine liposolubile; o stocare excesiv poate determina afeciuni hepatice grave (glicogenoza de tip IV sau hemocromatoza); Funcia excretorie: principalul produs de excreie este bila (mixtur apoas format din bilirubin conjugat, sruri biliare, fosfolipide, colesterol i electrolii);

 rolul bilei: - excret bilirubina (produsul de degradare a hemului); - n absorbia intestinal a grsimilor; - n imunitatea mucoaselor digestive prin coninutul de IgA; - particip la circulaia enterohepatic;

ABCESELE HEPATICE abcesul hepatic reprezint o colecie purulent delimitat de restul parenchimului indemn prin esut hepatic transformat ntrun nveli fibros; criteriile de clasificare ale abceselor hepatice sunt: - dup etiolgie: abcese cu gemeni piogeni; abcese amoebiene (determinate de parazitul Entamoeba Histolitica);

- dup modul de apariie: primitive (cauza de multe ori necunoscut); secundare (dup infecii generale, regionale sau hepatobiliare); - dup localizarea leziunii: abcese ale lobului drept; abcese ale lobului stng; abcese ale domului hepatic; abcese profune; abcese superficiale;

- dup evoluia tabloului clinic: supracut; acut; cronic;

ABCESELE HEPATICE CU PIOGENI

Vrsta: - incidena maxim 50-55 ani, mai ales la sexul masculin. Cauzele: - secundare unor infecii biliare (70-80%): - angiocolite; - colecistite acute; - secundare unor infecii regionale ale tubului digestiv: - enterocolite acute; - apendicite acute; - febr tifoid; - diverticulite; - ulcere perforate acoperite; - pancreatite acute supurate;

- secundare unor infecii de vecintate: - abcese subfrenice subhepatice; - pleurezii purulente; - secundare unor infecii generale: - septicemii; - secundare unor traumatisme hepatice deschise sau nchise: - contuzii sau plgi care determin apariia coleciilor hematice n parenchimul hepatic care se pot infecta;

- secundare dup intervenii pe ficat: - chistectomii; - segmentectomii; - lobectomii; - transplantul hepatic (prin obstrucia arterei hepatice postoperator); - dup alcoolizarea tumorilor hepatice;

 Germenii incriminai: - E. coli; - stafilococul patogen; - streptococul; - clostridiile; - proteusul; - bacilul piocian;

Cile de propagare:
biliar (dup angiocolit); portal (dup infeciile digestive); arterial (n septicemii); prin contiguitate (prin reeaua limfatic); direct (n traumatisme);

CLINICA
simptomatologia clinic este necaracteristic i foarte neltoare; debutul poate fi brutal (cu ascensiune termic peste 400C, frisoane, durere n hipocondrul drept cu iradiere n umr i hepatomegalie) sau insidios, mascat de evoluia bolii de baz; n perioada de stare apar simptomele clinice ale abcesului hepatic piogen care se intric cu cele ale afeciunii care l-a produs: - febr (380-400 C), remitent, intermitent sau continu, nsoit de frisoane i transpiraii;

- durere spontan sau provocat localizat n hipocondrul drept i epigastru cu iradiere la baza hemitoracelui, n umr i interscapular; iniial este surd, apoi devine continu, se intensific i se exacerbeaz n inspir, la tuse, micri brute, palpare i percuie; - stare general alterat, astenie marcat, adinamie, scdere ponderal cu instalarea ocului toxico-septic;

la examenul obiect constatm: hepatomegalie: ficat neted, de consisten ferm, dureros la palpare; uneori se poate palpa tumora; icter; aprare muscular: localizat n hipocondrul drept i epigastru, n abcesul superficial i n stadiile preperforative; semne toracice: n localizrile la nivelul domului hepatic: tuse uscat; submatitate la baz (dat de atelectazia pulmonar sau revrsatul pleural); raluri bronice; frecturi pleurale;

 splenomegalie: inconstant; durere lombar dreapt: n localizrile posterioare: localizat sub unghiul costal (C11C12); cu sau fr iradiere anterioar; nsoit de edem local (datorit celulitei retroperitoneale); semne urinare: hematurie, piurie;

EXAMENELE PARACLINICE
creterea (prin distrugerea parenchimului hepatic) fosfatazei alcaline, TGO, bilirubinemiei, nivelului seric al vitaminei B12; scderea hematiilor, factorilor de coagulare i a colesterolului; hemocultur pozitiv (pentru abcesele septicemice); creterea VSH i a leucocitelor, cu deviere la stnga nu sunt caracteristice; ecografia evideniaz abcesele mai mari de 3 cm. i cu coninut transsonic;

 ecotomografia furnizeaz relaii ntre grosimea coleciei lichidiene i a stratului de esut reacional din jur; explorrile radiologice arat bombarea, ascensionarea i imobilitatea hemidiafragmului drept, coleciile pleurale drepte, atelectazia pulmonar bazal dreapt; radiografia abdominal simpl poate evidenia o imagine hidroaeric; examenele radiolgice baritate (tranzitul esogastroduodenal, irigografia) i urografia pot arta deplasarea stomacului, duodenului, colonului sau a rinichiului i ureterului de ctre colecia hepatic;

 scintigrafia hepatic cu 99Tc detecteaz leziuni mai mari de 2 cm. diametru, aratnd localizarea i numrul abceselor (lacun, anco sau amputaie); tomografia computerizat poate localiza sediul abcesului; rezonana magnetic nuclear asociat cu substan de contrast poate preciza localizarea i cauza abcesului; colangiografia retrograd transduodenal ne arat prezena cavitii abcesului cnd comunic cu cile biliare, ne poate preciza cauza abcesului i ne poate ajuta n favorizarea drenajului biliar prin papilosfincterotomie endoscopic;

 splenoportografia (examamen de acuratee mai slab) ne arat n: - timpul portal: compresia, refularea i amputaia vascular; - timpul hepatic: lacuna cu amputaie la distan de zona supurat i opaciefierea venei suprahepatice satelite, care apare lrgit; arteriografia selectiv n artera hepatic proprie ne prezint: - timpul arterial: amputaii sau mpingerea vaselor, n mner de co ce circumscriu zona avascular; - timpul parenchimatos: lacuna n contrast cu restul parenchimului din jur care este bine vascularizat; - timpul de ntoarcere: opaciefiaz vena suprahepatic satelit larg i staza din jurul abcesului;

DIAGNOSTICUL POZITIV
antecedentele: existena unei infecii acute digestive (biliar sau la distan) sau a unui traumatism; triada clinic descris de Fontan: febr ridicat; dureri n hipocondrul drept; hepatomegalie neted, ferm i dureroas; explorrile paraclinice (ecografia, radiologia, scintigrafia) aduc precizri; puncia abcesului cu extragerea de puroi i identificarea germenului i a sensibilitii lui;

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
1. abcesele subfrenice sau subhepatice: ecografia i scintigrafia arat parenchim hepatic indemn; 2. flegmoanele perinefretice: lombalgii i tulburri urinare; puncia lombar extrage puroi; 3. colecistita acut: aprare muscular precoce; 4. pileflebita: prezena ascitei; absena lacunelor hepatice la scintigrafie; 5. pneumonia bazal dreapt: semne pulmonare predominente;

COMPLICAIILE
1. ruptura abcesului n: - peritoneu (peritonit generalizat i oc peritoneal); - pleur (piotorax); - pericard (tamponad cardiac); - plmn (vomic); - organe cavitare (stomac, duoden, colon); 2. hemobilia; 3. pileflebita; 4. caexia;

TUMORILE HEPATICE
TUMORILE BENIGNE Indiferent de structura histologic au rmtoarele caracteristice: simptomatologia clinic este treas i nespecific: - dureri vagi n hipocondrul drept sau epigastru, greuri, senzaie de vom; - de multe ori sunt descoperite ntmpltor, cu ocazia unui examen ecografic; - cnd sunt voluminoase se pot palpa, iar durerile sunt mai accentuate;

 protocolul diagnostic implic: - ecografia; - tomografia computerizat; - screening-ul biologic general; - pentru diagnosticul diferenial cu tumorile maligne se efectueaz markerii tumorali (antigenul carcinoembrionar, alfafetoproteina, CA 19-9) i puncia bioptic; - pentru confirmarea suspiciunii de hemangiom se recomand: scintigrafia cu hematii marcate, arteriografia (puncia bioptic fiind riscant);

 atitudinea terapeutic este difereniat: - au indicaie chirurgical tumorile simptomatice, tumorile de mari dimensiuni i cnd examenele efectuate nu pot face diferena cu o tumor malign; intervenia chirurgical de elecie este rezecia hepatic: - tipul de rezecie este dictat de mrimea i localizarea tumorii, de regul, rezecii limitate, atipice; - rezeciile reglate sunt indicate n tumorile voluminoase care ocup un lob n ntregime; mortalitatea i morbiditatea dup rezecie sunt foarte sczute; prognosticul este favorabil; nu toate tipurile prezint relevan clinic;

 tumorile benigne sunt rare n raport cu cele maligne i sunt reprezentate de: - adenoame solide i chistice; - angioamele unice i difuze (multiple); - excepional ntlnim: - fibroamele; - limfangioamele; - mioamele; - teratoamele; - chisturile dermoide;

TUMORILE MALIGNE CARCINOMUL HEPATOCELULAR este o tumor malign foarte rspndit n zonele (Asia) cu inciden mare a hepatitei cu virus B i consum de aflatoxine alimentare (sustane coninute n ciuperca Aspergillus flavus); n Japonia ocup locul al treilea n ordinea frecvenei cancerului, la sexul masculin i locul al cincilea la femei;

 factorii cu rol n etiopatogenia carcinomului hepatic: I. infeciile virale: cu virus B (integrat n ADN-ul celulelor canceroase la toi bolnavii cu CHC care au HbsAg pozitiv n ser); risc de 7 ori mai mare de cancer la bolnavii infectai cu virus B; cu virus C (CHC se dezvolt numai dup apariia leziunilor cirotice); risc de 4 ori mai mare de cancer la bolnavii infectai cu virus C; cu virus D;

II. bolile hepatice cronice: ciroza alcoolic; boli metabolice (consumul sczut de proteine = boala Kwashiorkor); hemocromatoza; tirozinemia ereditar; deficitul de alfa1-antitripsin; glicogenoze; boala Wilson; hepatita autoimun; ciroza criptogenetic; boala veno-ocluziv a venei cavei inferioare;

III. toxinele, medicamentele i substanele chimice: aflatoxine; steroizi androgeni; bioxid de toriu; arsenic anorganic; metotrexat; substane industriale: solveni organici; tetraclorura de carbon; pesticidele organice; policlorura de vinil;

Cile de expansiune i diseminare:

creterea centrifugal cu compresiunea ficatului adiacent; extensia parasinusoid (prin spaiile parasinusoide sau prin sinusoide); diseminarea venoas anterograd (n venele hepatice i apoi n VCI i mai departe n atriul drept i plamni) sau retrograd (n vena port). diseminarea limfatic cu adenopatie hilar i locoregional; invazia diafragmului cu adenopatie mediastinal;

CLINICA
dureri vagi n hipocondrul drept; astenie, fatigabilitate, scdere ponderal; tumori palpabile; debut acut cu ruptur spontan (clinic tablou de abdomen acut sau hemoragie intern); sindroame paraneoplazice de nsoire: - hipoglicemie; - hipercalcemie; - eritrocitoz; - osteoartropatie pulmonar hipertrofic; - sindrom carcinoid; - porfiria cutanea tarda; - pubertate precoce; - ginecomastie; - feminizare; - hipercolesterolemie;

INVESTIGAIILE PARACLINICE
investigaiile de laborator: - VSH crescut; - anemie; - alfafetoproteina crescut; - gama-carboxi-protrombina (testul PIVKA II) crescut; - fosfataza alcalin i 5-nucleotidaza crescute;

 ecografia Doppler color: - ofer detaliile necesare deciziei terapeutice: - numrul i dimensiunile tumorilor; - gradul de invazie al esutului hepatic; - gradul de invazie vascular (vena port i venele suprahepatice); - raportul cu elementele hilului hepatic; - raportul cu venele suprahepatice i cu vena cav inferioar;

 tomografia computerizat cu lipiodol; rezonana magnetic nuclear; arteriografia: - evideniaz vascularizaia crescut i anarhic; laparoscopia: - ofer posibilitatea unei ecografii pe cale laparoscopic i a prelevrii unei biopsii;

 biopsia hepatic: - efecte adverse: sngerri, nsmnare de celule tumorale; - indicaii: - nodulii mici sub 5 cm. solizi la care trebuie luat o decizie chirurgical; - obinerea unui document histopatologic n cancerele inoperabile la care trebuie fcut tratament oncologic (chimioterapie sistemic sau intraarterial, radioterapie); screening-ul: - indicat la bolnavii cu infecie cronic cu virus B sau C; - se utilizeaz ecografia hepatic i dozarea alfa-fetoproteinei la 3-6 luni; - depistate precoce 97% dintre carcinoamele hepatocelulare;

T = Tumoarea primar: Tx = tumoare primar necunoscut; T0 = fr tumoare; T1 = tumoare unic, mai mic sau egal cu 2 cm., fr invazie vascular; T2 = tumoare unic, mai mic sau egal cu 2 cm., cu invazie vascular; = tumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm., limitate la un lob i fr invazie vascular; T3 = tumoare solitar mai mare de 2 cm. cu invazie vascular; = tumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm., limitate la un lob, cu invazie vascular; = tumori multiple, oricare dintre ele mai mare de 2 cm., limitat la un lob cu sau fr invazie vascular; T4 = tumori multiple n mai mult de un lob; = tumori care invadeaz un ram major al venei porte sau venele suprahepatice;

STADIALIZARE

N = Ganglionii loco-regionali: Nx = ganglionii loco-regionali neevaluai; N0 = fr metastaze ganglionare locoregionale; N1 = cu metastaze la distan. M = Metastaze: M0 = fr metastaze; M1 = cu metastaze;

STADIILE
Stadiul I: Stadiul II: Stadiul III: T1 T2 T3 T1 T 2 T3 Stadiul IV a: T4 Stadiul IV b: orice T N0 N0 N0 N1 orice N orice N M0 M0 M0 M0 M0 M1

COLECISTITA ACUT
colecistita acut este o afeciune a veziculei biliare, caracterizat anatomo-patologic prin inflamaia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, nsoit de febr i modificri locale; raportul femei/brbai este de 3/1, iar frecvena n rndul populaiei adulte aproximativ 1015%; n 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinat de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care l obstrueaz, afeciune denumit litiaz biliar;

ANATOMIA CHIRURGICAL A VEZICULEI BILIARE

duct cistic

drept drept drept stng

duct hepatic comun orificii glandulare

duct cistic infundibul (punga Hartmann) corp

fund

coledoc (duct biliar comun

duoden II (descendent) ampula hepatopancreatic (Vater) papila duodenal mare (Vater)

duct pancreatic

FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE

funciile veziculei biliare sunt urmtoarele: de rezervor, de concentrare i resorbie, de secreie a bilei i de contractilitate; bila este format de celulele hepatice i celulele Kupffe; este produs n mod continuu astfel nct n 24 ore se realizeaz o cantitate de 600-1200 ml; ritmul secreiei este mai redus noaptea i mai crescut ziua; bila se elimin n duoden doar n cursul digestiei alimentelor; ntre timp ea se acumuleaz treptat n vezicula biliar, unde sufer un proces de concentrare prin absorbie de ap i ioni i primete o cantitate de mucus;

CLINICA
se descriu 3 perioade evolutive: Perioada latent (asimptomatic): este lipsit de colici sau alte complicaii evolutive (60% din litiazici rmn fr acuze toat viaa, reprezentnd purttorii de calculi); Perioada manifest: se traduce prin existena unui sindrom dispeptic biliar: - colica biliar: (durere paroxistic); - semnul lui Murphy este prezent; - durerea are sediul n hipocondru sau mai adesea n epigastru subxifoidian i iradiaz interscapulohumeral drept; - durata colicii este variabil de la 30 minute pn la cteva zile; Perioada complicaiilor: survine de obicei la litiazicii cu un trecut simptomatic mai lung;

Examenul obiectiv
este de obicei srac n date: semnul Murphy (durere la palparea n inspir a hipocondrului drept): prezent n complicaiile acute; palparea veziculei biliare n hidrocolecist sau piocolecist; palparea plastronului subcostal n colecistita acut; apariia icterului n obstrucia coledocului prin calcul migrat sau prin compresie extrinsec (sindrom Mirizzi);

Protocol de explorare a cilor biliare:

ANICTERIC
preoperator

ICTERIC echografie, colangiografie endoscopic (ERCP) sau transparietohepatic (PTC), coledocoscopie endoscopic;
colangiografie transvezicular sau transcistic, coledocotomie, coledocoscopie, manometrie, debitmetrie.

ecografie, colangiocolecistografie, tubaj duodenal; colangiografie transvezicular sau transcistic;

intraoperator

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
A. Afectiuni chirurgicale: 1. Afeciuni toracice; 2. Criza de penetraie ulceroas; 3. Colica renoureteral dreapt; 4. Colica apendicular; 5. Pancreatita acut; 5. Afeciuni hepatice; 6. Sarcina extrauterin;

B. Afeciuni medicale: 1. Hepatite virale; 2. Gom hepatic; 3. Tezaurismoze; 4. Intoxicatii cu Pb. sau alte metale grele; 5. Diverticulit sau boli inflamatorii colonice; 6. Tbc abdominal; 7. Colic ovulatorie (Mittelschmertz); 8. Criz tabetic abdominal; 9. Zona zoster;

EVOLUIE I COMPLICAII
n lipsa unui tratament adecvat i la timp efectuat, precum i n virtutea altor circumstane (vrsta naintat, patologie grav asociat din partea altor organe i sisteme) poate avea consecine grave; a) Gangrena; b) Perforaia ; c) Pneumocolecistul acut;

d) Alte complicaii ale colecistitei acute : - icterul mecanic; - colangita; - pancreatita acut; - piocolecistul (cu puroi steril), n special cnd bolnavul a fost tratat cu doze mari de antibiotice; - supuraiile periveziculare; - abcesele n loja hepatic a veziculei biliare; - fistulele biliodigestive sau biliobiliare; - plastronul dur n regiunea hipocondrului drept ca semn de persisten a unei infecii torpide cronicizate;

LITIAZA BILIAR
litiaza biliar este o afeciune provocat de dezvoltarea unor calculi biliari n vezicula sau n cile biliare extra- sau intrahepatice, i a cror prezen poate s nu se manifeste clinic sau poate s se nsoeasc de o simptomatologie zgomotoas; frecvena este mare n populaia adult, 10 - 15% sunt purttori de calculi; frecven mare la sexul feminin; 4/1 - 5/1;

 factorii favorizani sunt reprezentai de: - sedentarism; - abuzuri de grsimi i proteine; - surmenaj, traume psihice; - nerespectarea orelor de mas; - constipaie; - infecii intestinale i mai ales ale cilor biliare; procesul de formare a calculilor biliari rezult din aciunea unui mecanism complex, la care particip interaciunea mai multor factori: - fizico-chimici; - metabolici; - staza; - infeciile.

CALCULII BILIARI calculii biliari sunt formai dintr-o materie proteic (celule, detritusuri celulare, mucus, bacterii), peste care se depune colesterol sau sruri sau ambele; calculii biliari pot fi: - de colesterol; - de bilirubinat de calciu; - de carbonat de calciu; - micti.

 calculii de colesterol sunt de obicei mari, solitari, de culoare glbuie albicioas, sferici, ovoidali sau faetai; pe seciune au un aspect cristalin; sunt friabili, uori i transpareni la razele X; mai rar pot s fie mici i multipli, faetai uor; calculii de bilirubinat de calciu sunt numeroi, mici, bruni-negricioi (albicioi dup splare), neregulai; sunt duri i opaci la razele X; uneori sunt extrem de mici, alctuind un nisip biliar, alteori se aglomereaz neregulat i pot atinge dimensiuni de pn la 1 cm. n diametru;

 calculii de carbonat de calciu sunt foarte rar ntlnii, fiind albicioi, mici i opaci la razele X; calculii mcti sunt alctuii dintr-o matrice organic ce formeaz un nucleu central mai moale i din colesterol, bilirubinat de calciu, uneori i carbonat i fosfat de calciu; sunt numeroi, grei, cu dimensiuni variabile, forme diverse, rotunjii sau faetai; de culoare brun-verzuie, brunglbuie, uneori albicioi; pe seciune apar ca straturi concentrice n jurul matricei; sunt opaci la razele X.

 colica biliar (colica hepatic) - este manifestarea clinic zgomotoas a litiazei biliare i se datoreaz unor contracii spastice reflexe ale veziculei sau ale cilor biliare; cel mai des, durerea apare brusc, mai ales noaptea, i este de intensitate violent; sediul durerii este n epigastru sau n hipocondrul drept i iradiaz n umrul drept, ctre baza hemitoracelui drept sau n regiunea omoplatului; bolnavul este agitat, caut o poziie care s-i calmeze durerea, are transpiaii i extremitile reci;

 durerea se nsoete frecvent de vrsturi, subicter i ascensiuni febrile, uneori cu frisoane; urinele devin hipercrome; la examenul obiectiv se constat dureri sub rebordul costal drept, deseori palparea fiind dificil, din cauza contracturii abdominale.

 calculii coledocieni, provin din vezicula biliar la majoritatea bolnavilor, dar ei se pot forma i n coledoc; sunt rareori asimptomatici; de obicei se manifest prin triada simptomatic: durere, icter i febr; durerea este asemntoare celei din litiaza biliar; icterul ns este mai pronunat, caracterul este de tip obstructiv, urinele sunt hipercrome, scaunele decolorate i hepatomegalia prezent; spre deosebire de icterul neoplazic hepatic, icterul din calculoza coledocian prezint variaii de intensitate; mai apare un prurit suprtor; vezicula destins poate fi palpat deseori.