Radiodiagnosticul afecţiunilor ficatului

şi căilor biliare intra si extrahepatice

FICATUL
In functie de indicatii accesibilitate
Metode principale:
- Ecografia
- Radografia abdominala simpla
- Scintigrafia
- CT
- Colangio-colecistografia
Metode complementare:
Metode cu scop terapeutic
- IRM
- angiografie  Drenaj percutan

- Duodenografie hipotona  Drenaj biliar extern

 Proceduri interventionale
- Colangiografia directa
- ERCP
- Percutana transhepatic
Algoritm de diagnostic radioimagistic in patologia hepatica

Radiografia simpla
- Deplasarea diafragmului
- Globala – in hepatomegalie
- Focala – in leziuni nodulare pe fata diafragmatica
- Calcificari - pe aria hepatica
- Prezenta de aer
- Intraparenchimatos
- Biliar
- Portal

Ultrasonografia-
Ultrasonografia uzuala, rapida, accesibila, informativa
- Ideala pentru leziuni focale cu continut fluid
- Tumorile solide mai greu de diferentiat

Scintigrafia
- Da rezultate bune in identificarea leziunilor focale
- Are valoare in aprecierea volumului si configuratiei hepatice
- Slaba specificitate
Radiogarafia pe gol
 Radiografia abdominală simplă
Aspect normal

Ficat Spl

RD RS

Marginile ficatului sunt vizibile pe radiografia abdominală simplă:

superioară delimitată prin intermediul diafragmului de plămân, inferioară în raport
cu stomacul, colonul drept şi duodenul; marginea externă: grăsimea perihepatică.
 Radiografie abdominală CT

Abces hepatic

Imagine mixtă cu nivel orizontal

hidroaeric subfrenică dreaptă: abces
Hipertransparenţe lineare arcuate pe
locul ipotetic de proiecţie al VB Colecistită emfizematoasă
 Rg abd.simplă CT

Acumulare mixtă subfrenică dreaptă şi

subcapsulară hepatică

Acumulare hipertransparentă
voluminoasă subfrenică dreaptă
 Rg abd.simplă

CT

Aerobilie
 Ecografia
- Explorare subcostală/ intercostală (sonde cu frecvenţă de 3,5-5 MHz)

- Normal: ficatul este ecogen, cu ecostructură omogenă.

pancreasul ecogenitate ficat rinichiul

- Ecografia Doppler color: sensul de deplasare a sângelui şi

vitezele medii de flux.
- Tehnica Doppler pulsat: măsurarea vitezelor de flux şi a debitelor
sanguine.
- Angio-power Doppler: vascularizaţia intratumorală.

- Ecografia cu subst de contrast cuplată cu modul Doppler:

aprecierea vascularizaţie intratumorale; detecţia metastazelor
hepatice.

- Ecografia intraoperatorie

- Ecoendoscopia
Ecografie 2D

Doppler

Power Doppler
 Hiperecogen Izoecogen/ halou hipoecogen

Hemangiom Tumoră hepatică: CHC

Hipoecogen/ Hiperecogen Hipoecogene/ ecogen periferic

Chist hidatic
cu vezicule fiice Abcese hepatice
 Creşterea ecogenităţii
hepatice
1. Steatoză
2. Ciroză

Descreşterea
ecogenităţii hepatice
1. Hepatită
2. Infiltraţii tumorale: limfom,
leucemie

Leziuni hepatice cu con

de umbră
1. Calcificări
2. Aer în: căile biliare/ vena portă
Computer tomografia (CT)
-CT abdominal nativ.
-CT cu produşi de contrast iodaţi
nonionici (PCI) în mod spiral în faze
multiple (arterială; portală şi
parenchimatoasă- CT multislice).
-Administrarea de apă/ contrast oral
(500 ml) cu 30 min înainte de
examinare.
 Computer Tomografia
Tehnica
– sectiuni contigui de 8-10 mm
- 5 mm pentru hil si cai biliare
- Nativ + contrast: cu rol in diferentierea leziunilor de parenchimul
normal
 Leziuni focale
- Sunt de regula spontan hipodense
- Incarcare mai mica decat a parenchimului hepatic
Exemple:
Tumori hepatice – primitive/ secundare
Chiste
Abcese
Hematoame
Steatoza
 Densitatea spontană normală a parenchimului hepatic:
50-70 UH
Densitatea ficatului este cu 7-12 UH mai mare decât a
splinei. O diferenţă de densitate mai mare de 20 UH între
ficat şi splină
este considerată patologică.

- CT: metodă diagnostică de elecţie în detecţia şi

caracterizarea majorităţii proceselor focalizate
hepatice, pancreatice şi splenice. Puncţii biopsie
diagnostică în diferite procese focalizate.

- CT: metodă terapeutică aspiraţie/ drenaj colecţii,

abcese hepatice/ pancreatice; tratament percutanat
(CHH, tumori).
Colangio-CT: achiziţia spirală post colangiografie
Lobulatia hepatica – 2 lobi:

stang: 3 segmente - 3, 2, 4
drept: 5, 6, 7, 8, 1 caudat
 STEATOZA HEPATICA
( INCARCAREA LIPOMATOASA
A FICATULUI )
 Ciroză alcoolică
-tromboză parietală de portă-

CT cu substanţă de contrast i.v.:

-ficat atrofic, cu contur neregulat; lamă
lichidiană perihepatică şi periveziculară
(ascită)
-la nivelul v. porte se vizualizează o
imagine hipodensă, endoluminală =
tromboză portală
-splină mărită de volum, omogenă; la
nivelul hilului se evidenţiază multiple
imagini rotunde ce se încarcă cu
substanţă de contrast, ce corespund
unor varice perisplenice (derivaţii porto-
cave)
-există deci o hipertensiune portală cu
tromboză parietală a trunchiului v. porte
în cadrul unei ciroze alcoolice
CIROZA
HEPATICA
 Tumori benigne hepatice
cu densitate fluidă
CT nativ
 Chistul simplu hepatic:
 imagine circumscrisă de formã
rotundã /ovalarã, cu contur net ;
 densitate fluidã (0-20UH), omogenã
 neiodofil;
 peretele chistului este foarte
subţire, uneori invizibil.

 Boală polichistică hepatică: mai mult CT cu PCI iv

de 10 chiste hepatice.
Chiste hepatice
 ABCESE HEPATICE

1. Abcesele hepatice
 Abcesele hepatice cu germeni
piogeni (E coli, anaerobi) : aspectul
CT al abcesului depinde de stadiul
său evolutiv. Caracterul septic:
prezenţa bulelor de gaz.
 Abcesele micotice (candidoza,
criptococoza, aspergiloza) apar la
imunodeprimaţi; sunt mici şi
multiple. Diagnosticul de
certitudine: puncţie biopsie
intralezională.
 Abcesele în parazitoze:
abcesul amibian (Entamoeba Abces hepatic
hystolitica) –nu are perete propriu şi
nici bule de gaz.
Abces hepatic
Ficatul infecţios

2. Parazitozele hepatice
Chistul hidatic (Echinococcus
granulosus) descoperit întâmplător
înurma unui examen ecografic de
rutină sau unei explorări CT.

- Aspectul CT al chistului hidatic

variază cu stadiul său evolutiv.
- Criterii diagnostice CT de
certitudine: -
calcificări parietale
-
prezenţa veziculelor fiice
- membrana proligeră decolată

Chist hidatic hepatic

 Adenom hepatic

mora benigna rara

potential de transformare maligna
acteristici generale:
- leziune unica bine circumscrisa
- numeroase vase arteriale subcapsulare (explica hipervascula
- uneori poate sangera
 Hemangiom hepatic

o Este cea mai comuna tumora benigna hepatica

o Este de obicei asimptomatic, fiind detectat accidental

o Caracteristici generale:
- mase de diverse marimi ce contin ramuri fine vasculare
- sunt bine circumscrise
- In hemangioamele mari:
o arii fine de fibroza,
o hemoragii
o tromboze
 CT cu PCI iv

CT nativ

Hemangiom hepatic

CT cu PCI iv tardiv
 Ciroză post-hepatitică
-degenerescenţă hepato-carcinomatoasă-

CT cu substanţă de contrast
i.v.
- tumoră voluminoasă la nivelul
segmentului IV, care se încarcă
neomogen şi precoce după
injectarea de substanţă de
contrast în timpul arterial, cu
contur slab delimitat şi centru
aparent hipodens (necroză)
 Tumori benigne hepatice
cu densitate negativă

Lipomul şi angiomiolipomul
 Examinarea CT nativã: leziune
cu conţinut lipomatos cu
densitãţi negative: - 20 / -80 UH.

Lipoame hepatice
 CT spontan

Tumori benigne HNF

hepatice cu densitate
solidă CT cu PCI precoce

Hiperplazia nodulară focală

(HNF)
- CT spontan: leziune izodensă
cu parenchimul hepatic ce
poate conţine o imagine de
cicatrice centrala hipodensã.
- CT cu PCI iv precoce : priză de
contrast fugace.
- CT cu PCI în fază portală;
leziune izodensă cu
parenchimul hepatic.
- Examinarea CT tardivã :
retenţia PCI la nivelul cicatricei.
CT cu PCI tardiv
 Tumori hepatice maligne primitive

1. Cu originea în hepatocit
Carcinomul hepatocelular (CHC)
- Cea mai frecventã tumoră hepaticã primarã.
- 85% din CHC apar pe un ficat cirotic .
- Existã douã forme de CHC:
- nodularã (90% din cazuri)- unică sau multiplă
- difuzã (10% din cazuri).

- CT spontan: frecvent leziune hipodensã, cu structurã omogenã

sau heterogenã; rar izodensă;
- CTS cu PCI iv în faze multiple: iodofilie intensă precoce în zonele
tisulare; timp portal: invazia vasculară (portă, vv hepatice, VCI;
tardiv: evidenţierea capsulei.
 Carcinom hepatocelular

precoce

tardiv

CTS cu PCI iv
 Carcinom hepatocelular
apare la pacientii cu ciroza hepatica, post hepatita B sau C

<< T1 pre- si postcontrast

T2 postcontrast
 Metastaze hepatice
 CT cu substanţă de contrast i.v. şi
oral – multiple leziuni focale
intrahepatice, de densitate variabilă,
hipo- şi izodense, cele volminoase
prezentând un centru net hipodens,
necrotic = diseminări hepatice într-un
adenocarcinom

 ECHO – imagine focalizata,

intraparenchimatoasa hepatica, în cuib
sau în cocardă, cu centru hipoecogen şi
inel periferic hiperecogen, foarte
evocatoare pentru leziuni secundare
intrahepatice, deoarece acestea sunt
multiple.
 Traumatismele hepatice
!! CT: metoda de elecţie în bilanţul
traumatismelor abdominale.
-Hematom intraparenchimatos/
subcapsular: aspectul depinde de
vechimea sîngerării (hiperdens precoce;
heterogen în std subacut; hipodens tardiv)
- Fractura
- Dilacerare: aspect heterogen
hipo/hiperdens
Dilacerare
Fractură

Hematom subcapsular
 Angiografia
Arteriografia. Portografia
Arteriografia: studiul circulaţiei
arteriale
prin abord retrograd transfemural.
Indicaţii diagnostice restrânse:
- tumori hipervascularizate;
- pseudoanevrisme/ anevrisme de arteră
hepatică / splenică;
- bilanţ pretransplant hepatic (variante
anatomice);
- hemobilia; traumatismele.
Utilizată actualmente în scop
terapeutic prin cateterizare selectivă
a trunchiului celiac şi AMS;
- chemoembolizarea tumorilor primitive
hepatice (hepatom)
- injectarea de citostatice supraselectiv
 Angiografia
Arteriografia. Portografia
 Portografia indirectă:
încărcarea cu contrast a
circulaţiei porte prin
injectarea PCI fie în trunchiul
celiac, în AMS sau în AMI.

 Portografia directă pe cale

transhepatică, transsplenică,
transjugulară, transombilicală,
transparietală abdominală.
Cea mai utilizată este
splenoportografia.
 Rezonanta Magnetica

 Folosita complementar, de regula la

pacientii care nu pot sa faca examen
CT cu substanta de contrast

 Secventele sunt alese in functie de

patologie, mai uzitate fiind secventele
pentru punerea in evidenta a cailor
biliare (colangio- IRM)
Explorarea radioimagistica
a cailor biliare
1. Anatomia radiologică şi fiziologia veziculei
biliare
2. Metode de examinare
3. Litiaza biliară
4. Colecistita acută
5. Colecistita cronică
6. Colesitozele
7. Adenomiomatoza generalizată
8. Adenomiomul
9. Dischineziile căilor biliare
10. Fistulele bilio-digestive
 Anatomie:
Caile biliare se impart in cai biliare intrahepatice si
cai biliare extrahepatice.
Caile biliare intrahepatice sunt colectate in doua
canale biliare intrahepatice, drept si sting .
Cele doua canale biliare intrahepatice se unesc (in
hil) si formeaza canalul hepatic comun.
Dupa deschiderea canalului cistic in el poarta
numele de canal coledoc, ce se deschide in
duodenul II la nivelul ampulei
hepatopancreatice ( ampula Vater)
Sistemul sfincterian de la nivel ampular poarta
numele de sfincetrul lui Odi.
 Căile biliare
 - Căi biliare intra- şi
extrahepatice.
 - Distribuţia căilor biliare
intrahepatice se suprapune
distribuţiei venei porte.
 - Fiecărui pedicul venos
segmentar îi sunt acolate
unul sau două canale
biliare ce se dirijează către
hilul hepatic pentru a forma
ductul hepatic drept şi
stâng.
Metode radioimagistice in scop diagnostic

-Radiografia abdominală simplă

-Ecografia
-Tomografia computerizata
-Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)/
colangiopancreatografiaRM (CPRM)
-Colangiografia percutanată (transhepatică)
-Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)
-Colangiografie peroperatorie
-Fistulografia
-Portografia-CT
-Colangio-CT
-Angiografia
-Radioscopia(cale de abord puncţii/catetere)
-Tranzitul baritat (deplasări/varice/ulceraţii)
-Duodenografia hipotonă
-Ecoendoscopia
-Scintigrafia
Radiografia abdominala Calculi radioopaci “Vezicula de
portelan”
simpla ( pe gol)
 calcificari biliare
(~30%)
 vezicula de portelan
 calcificari pancreatice
 aerobilia = prezenta de
aer in caile biliare.
Cauze: anastomoze bilio-
digestive, colecistita
emfizematoasa.

- inlocuita de ecografie
Aerobilie Colecistita
emfizematoasa
Calculi micşti VB
 Rg abd.simplă

Opacităţi nodulare de intensitate

supracostală conglomerate subfrenic
drept: material radioopac de
chemoembolizare
Rg abd.simplă

CT

Chist hidatic calcificat

Vizualizarea cailor biliare se poate face si spontan, prin reflux al substantei de
contrast in cadrul unui tranzit baritat gastro-duodenal
 Colecistografia orala
 Consta in administrarea orala a
unei substante de contrast cu
absorbtie prin mucoasa intestinala
si excretie biliara.

 In general concentratia de iod din

bila este mica, la limita vizibilitatii
radiologice.

 Examenul trebuie sa cuprinda

minimum doua incidente si
administrarea unui pranz
colecistochinetic pentru
aprecierea contractiei peretiilor

 Este susceptibila de a fi negativa

dintr-o serie de cauze extrinseci
cailor biliare.
Litiaza biliară: 1 – calcul biliar solitar, radioopac; 2 – calculi biliari
faţetaţi, cu periferia radioopacă, 3 – @nisip biliar”; 4 – calcul
radiotransparent cu inel opac marginal; 5 – calcul biliar solitar,
mixt, cu centru radioopac şi inel opac marginal, realizând
imagine în cocardă
 Calculi biliari radiotranparenţi, evidenţiaţi cu ajutorul
substanţei de contrast: A – calcul solitar radiotransparent;
B – calculi radiotransparenţi multipli; C – calculi biliari
radiotransparenţi, plutitori “între două ape”; D – calculi
biliari radiotransparenţi multipli, realizând imagine în reţea
Calificari diferite intra-abdominale
Prezenta de gaz
 Intraparenchimatos: abces hepatic, chist hidatic fisurat,
cavităţi restante, tumori necrozate.
Rg abd. simplă: în general imagine mixtă cu nivel hidroaeric.
 Biliar: anastomoze biliodigestive; fistule spontaneAerobilie
Rg. abd. simplă: imagini hipertransparente pe traiectul
ipotetic al căilor biliare mari şi/ sau a CBP.
 Portal: semn de infarct intestinal; pancreatită necrotico-
hemoragică; abces abdominalPneumoportie
Rg.abd.simplă: imagini hipertransparente lineare în periferia
opacităţii hepatice; pneumatoză perete intestinal
!!!CT: detectează cantităţi mici de aer: imagini aerice lineare
în periferia ficatului; aer în VMS, VMI; aer în vv mezenterice
mici şi în peretele lumenelor digestive.
Diagnostic diferenţial: pneumobilia- aer în CB mai ales în
porţiunea centrohilară şi în CBIH stg.
Aer in colecist
 Ecografia
 Metoda de electie pentru studiul
neinvaziv al cailor biliare.
Randamentul metodei este mare.
Precizeaza sediul si cauza
obstructiei (in cazul icterului
obstructiv) in peste 90% din cazuri.
 Vezicula biliara este un organ
cavitar, ovalar, cu diametrul
longitudinal maxim de 8-9 mm,
Prezinta un perete ecogen de
maxim 3 mm grosime. Continutul Coledocolitiaz
veziculei este transonic, omogen. a
 Canalul cistic se poate evidentia
uneori ca un canal transonic fin.
 Calea biliara principala are un
diametru de maxim 6 mm.
 Permite diagnosticul:
diagnosticul malformatii,
litiaza, colecistita, tumori veziculare,
patologia biliara cu dilatatii de cai
biliare – indica nivelul obstructiei si
tipul de leziune.
Colecistolitiaza
- Calculi
- Aer
- Sânge
- Tumori
- Paraziţi
Colangiografia Colangiografia
percutana transhepatica
intravenoasa
 concentrare mai buna a  metoda invaziva – punctie percutana a
unui ram biliar intrahepatic si injectarea
contrastului in bila. unei substante de contrast
 contraindicatie formala in  se obtine o opacifiere omogena a
icter. intregului arbore biliar.

 reactii adverse frecvente.

Colangiografia transhepatica preoperatorie

Prin punctie hepatica directa in timpul laparotomiei

 Coledocopancreatografia
endoscopica retrograda (ERCP)
 Presupune reperarea si
cateterizarea
endoscopica a papilei
Vater si injectarea directa
a substantei de contrast
 Permite opacifierea atat a
cailor biliare cat si a celor
pancreatice
 Permite inspectia
endoscopica a
stomacului si duodenului,
recoltarea de biopsii de la
nivelul papilei.
 Calcul radiootransparent (de colesterina) prezent la nivelul
coledocului

In cadrul sindromului
postcolecistectomie, dilatatia
cailor biliare este mai
accentuata > 1,5cm

Dilatatia poate fi cauzata de calculii

biliari restanti sau de hipertrofia
sfincterului lui Oddi (la 1-2 ani
postoperator)
Opacifierea atat a cailor biliare cat si a celor pancreatice
 Colangiografia postoperatorie pe tub Kehr
(tub in “T” instalat in calea biliara principala)

 de electie pentru
cautarea litiazelor
restante sau a
obstructiilor biliare
acute postoperatorii.

tub Kehr

litiaza restanta
(imagine lacunara)
 Tomografia computerizata
Complicaţia litiazei biliare
Superpozabila ca randament -colecistita acută-
ecografiei
O mai buna vizualizare a
portiunii intrapancreatice a
caii biliare
O mai buna vizualizare a caii
biliare la pacientii obezi
sau cu aerocolie marcata.
Randament mai scazut decat
ecografia in cazul litiazei
biliare – litiază veziculară în partea declivă a
Metoda cu destinatie tintita, veziculei, asociată cu distensie
utilizata numai consecutiv veziculară moderată, dar şi cu un
ecografiei epanşament al peretelui acesteia care
se încarcă cu substanţă de contrast
(ceea ce sugerează o inflamaţie a
peretelui vezicular).
 Acumulările mici aerice sunt
cel mai bine evidenţiate CT

EPLORARE CT
CT vizualizează calculii de CB ( hiperdenşi si cu
conţinut calcar) într-un % ce variază între 75 şi 88%.
CALCULI BILIARI INTRA SI
EXTRA HEPATICI
Imagistica prin Rezonanţa Magnetică
 Evaluare neinvazivă a:
- parenchimului hepatic şi pancreatic
- arborelui biliar;;
- structurilor vasculare intra/ extrahepatice

 Detecţia şi caracterizarea leziunilor hepatice, de CB, pancreatice,

splenice.

 Caracterizarea RM include:
- aspectul morfologic (formă, contur, structură, dimensiune,
modificări de vecinătate);
- aprecierea componentelor lezionale (apă, grăsime, sânge,
Fe, proteine)
- comportarea la administrarea contrastului
paramagnetic (precoce/ tardiv)
- funcţia celulară: utilizarea de contrast specific hepatocitar şi
pentru celulele Kupffer.

IRM indicat în cazurile în care CT este neconcludentă.

 Rezonanta magnetica

colangioRM

Reconstructie 3D dupa colangioRM

(colangiocarcinom)
 IRM
T2

CPRM

T1 cu contrast
paramagnetic
 COLANGIO-IRM CALCULI IN
CALEA BILIARA PRINCIPALA AI
COLECIST
CPRM: metoda diagnostică de
elecţie în litiaza de CBP
 ERCP (colangiopancreatografia
retrogradă endoscopică)
 Pe cale endoscopică prin
cateterizare papilei şi
opacifierea CBP, a CBIH şi a
Wirsungului cu contrast iodat.

 ERCP este o metodă

diagnostică şi terapeutică
- drenaj biliar endoscopic,
- extragerea calculilor
coledocieni,
- dilatarea stenozelor
biliare -
papilosfincterotomia
endoscopică.
 Colangiografia percutanată
(transhepatică-CTH)

 Injectarea de substanţă de
contrast iodată hidrosolubilă
direct în arborele biliar
intrahepatic (reperaj
fluoroscopic/ecografic).

 CTH are indicaţie în special

în bilanţul icterelor
obstructive de CBP proximală
sau în cazurile în care ERCP
nu se poate realiza.

 CTH oferă o alternativă

diagnostică si terapeutică
(drenaje biliare externe/interne).
 Calcul biliar
Dischnezia căilor biliare: A – vezicula
radioopac, restant în
biliară hipertonă; B – veziculă biliară
coledocul terminal,
hipotonă
post-colecistectomie
Fistulă bilio-digestivă cu
substanţă de contrast
baritată, pătrunsă din
duoden în arborele biliar
Comunicările bilio-digestive
 Fistula gastro-colică
 Fistula gastro-jejuno-colică
 Fistula duodeno-colică
 Fistula entero-enterală şi entero-
colică
 Fistula bilio-intestinală
 Fistula intestino-urinară
Fistula intestino-vezicală
Fistula pielo-intestinală
Fistula uretero-intestinală
 Fistula intestino-vaginală
 Fistulele intestinale externe