NOTE DE CURS TORACE Dr.

Naftanaila
1.
Radiografia toracica
O radiografie toracica este executata in ortostatism si incidenta PA(postero-anterior) la o
distanata de 150-200cm. Toracele anterior este lipit de caseta iar tubu de raze X in spatele
pacientului. Se efectueaza in acest mod deoarece:
In ortostatism:
Reproduce starea normala a plamanilor si medistinului. Cand pacientul este in
decubit dorsal vasele din lobii superiori devin mai mari decat in ortostatism.
Mediastinul poate aparea largit in decubit dorsal.
Aerul tinde sa ocupe regiunile apicale astefel este mult mai usor de recunoscut un
pneumotorax. In decubit dorsal aerul se acumleaa anterior fiind greu de
recunoscut.
Lichidele de acumuleaza la baze cu o linie concava in sus. In decubit dorsal,
lichidele se acumuleaza posterior, opacifiind plamanii.
Diafragmele sunt coborate mai mult facand mai bine vizibili plamanii si putanduse aprecia mai bine marimea inimii.
Incidenta PA :
Este mai usor de indepartat scapulele din campurile pulmonare
miscand umerii anterior.
Cordul apare la dimensiuni mai reale fata de incidenta AP unde
cordul apare marit.
Cand pacientul este incapabil de a sta in picioare sau nemiscat se va face
o incidenta AP in decubit dorsal.

The distance x should

be equal on the 2 sides

Este buna o radiografie toracica in incitenta PA?

1. pacientul nu trebuie sa fie rotat. Trebuie ca articulatiile sternoclaviculare sa fie
echidistante fata de procesele spinoase. Daca pacientul este rotat un perete toracic
apare mai palid ca celalalt iar mediastinul apare anormal.
2. radiografie trebuie facuta in inspir profund. Pentru a verifica acest lucru trebuie
numarate costele ce apar deasupra diafragmului. Varful diafragmului drept ar
trebuie sa fie imediat sub arcul anterior al coastei a 6-a. Diafragmul stang este de
obicei mai jos.
3. coastele trebuie sa aiba traiect oblic si nu sa fie orizontale. Daca ele sunt
orizontale inseamna ca pacientul a fost inclinat pe spate si diafragmele vor
oblitera bazele pulmonare. Portiunea aterioara a primei coaste trebuie sa fie
imediat sub clavicula.

Arcul anterior al coastei a 6-a trebuie sa fie deasupra diafragmului.

Coastele in pozitie lordotica

Portiunea aterioara a primei coaste sub clavicula

4. Scapulele trebuie sa fie scoase din campurile pulmonare.

5. Procesele spinoase trebuie sa fie abia vizibile prin opacitatea cardiaca astfel incat
o leziune inaintea si in spatele cordului sa nu fie neobservata. Detaliile osoase nu
trebuie sa fie bine vizibile deoarece plamanii vor aparea prea negrii. Vasele de
sange trebuie sa fie abia vizibile prin opacitatea cardiaca.
6. tot campul pulmonar trebuie inclus pe film. Fiti siguri ca apexurile si sinusurile
costofrenice nu au fost omise.
Radiografie in expir
Este realizata cand pacientul a expirat.
Aceasta poate da informatii despre obstructii bronsice cu air trapping( de exemplu la
copii care au inhalat un corp strain)
Incidenta laterala
Incidenta laterala nu trebuie sa faca parte din examinarea standard a examinarii toracice
in scop medical sau pentru urmarirea unei leziuni deja cunoscute. Incidenta PA trebuie
executata. Daca exista o leziune un profil este necesar in urmatoarele situatii:
daca radiografia este subexpusa si leziunea este banuita clinic.
Pentru localizarea mai exacta vazuta sau banuita pe o incidenta PA.
Detectia de revarsat lichidian in cantitate mica daca ecografia nu este disponibila.
Incidenta oblica
Buna pentru evaluarea unor leziuni costale sau pneumotorax.

Determinarea diagnosticului pe o radiografie toracica

Structuri normale ce trebuie avute in vedere:

1. Tesuturi moi si oase. Umbra sanilor, coaste, clavicule, coloana vertebrala si

scapule ca semne patologice. Ca de exemplu o mastectomie va arata ca
hipertransparenta a hemitoracelui. Fiti siguri ca pacientul este drept si radiografia
a fost facuta in inspir profund.
2. Diafragmul. Acestea au o linie regulata convexa in sus. Cel drept fiind cu 1-2
cm mai sus decat cel stang. De obicei, sub nivelul arcului posterior al coastei 10
sau arcului anterior al coastei 6 (arcul posterior fiind diferentiat fata de cel
anterior prin faptul ca este mai orizontal). Poate aparea grasime la nivelul
apexului cardiac la pacientii obezi. Poate aparea o denivelare (umflatura) ca
varianta normala.
3. Scizuri. In incidenta PA de obicei este vizibila doar scizura orizontala. Aceasta
separa segmentul anterior al lobului superior drept de lobul mediu. In mod
normal, se intinde de la arcul anterior al coastei 4 pana la hil, cu traiect orizontal.
Scizura oblica este vizibila in incidenta laterala, ele pornesc, de obicei, din spatele
sternului pana la nivelul vertebrei T4. Este mai abrupta scizura stanga decat cea
dreapta deoarece prima porneste mai din spatele sternului. Ocazional, scizura
accesorie (scizura azygos) poate fi vizibila la nivelul lobului superior. Ea contine
vena azygos.

Scizura orizontala ce se intinde orizontal de la hil la nivelul arcului anterior al coastei 4.

Scizura azygos prezenta intr-un mic procent. Inferior ea contine vena azygos care apare
ca o mica opacitate. Lobul nu trebuie confundat cu o leziune.

Scizura orizontala si oblica la nivelul plamanului drept in incidenta laterala. Scizura

orizontala are traiect anterior de la hil.

Scizura oblica la nivelul plamanului stang ce se intinde din spatele sternului pana la
nivelul vertebrei T4.

4. Hilurile pulmonare. Hilul stang este cu 0.5-1.5 cm mai sus decat cel drept. Au
aceeasi intensitate si arie de proiectie si margini concave. Sunt alcatuite din venele
si arterele pulmonare. Ganglionii limfatici nu sunt vizibili in mod normal.

5. Mediastinul.

Traheea trebuie sa fie in pozitie centrala

Unghiul subcarinal are 60-70
Diametrul transvers al cordului nu trebuie sa depaseasca 14.5-15 cm la
femeie sau 15.5-16 cm la barbat. Se foloseste si raportul cardiotoracic,
care nu trebuie sa fie mai mare de 50%.
Marginile cordului trebuie sa fie clar vizibile, marginea dreapta trebuie sa
fie la dreapta coloanei vertebrale
Aorta descendenta este la stanga coloanei vertebrale si paralela cu aceasta

6. Liniile paravertebrale. Reprezinta reflexia pleurei vazuta tangent. Este bine

vizibila pe partea stanga, unde apare ca o linie fina paralela cu coloana vertebrala.
Ar trebui sa fie la 1 cm de marginea laterala a coloanei vertebrale, in caz contrar
aorta avand traiect sinuos. In acest caz, nu trebuie sa fie mai departe de jumatatea
distantei intre coloana vertebrala si aorta descendenta

7. Zone importante. Leziuni care apar in anumite zone ale radiografiei toracice,
ce pot fi cu usurinta omise. Aceste zone sunt apexurile, mediastinul, hilul, zonele
retrocardiace si retrodiafragmatice si oasele.

Tumora apicala dreapta. Zona de opacitate la nivelul apexuliu drept, greu de apreciat,
asociata cu distructia coastei. Zona apicala este greu de examinat datorita suprapunerii
coastelor. In unele cazuri, examinarea apexurilor este mai usoara acoperind restul
radiografiei.

O vedere de aproape a zonei apicale. Cand restul plamanului este exclus, opacitatea
devine mult mai vizibila.

Opacitate la nivelul lobului inferior drept in spatele diafragmului. Aceasta a fost omisa.
Nu uitati ca plamanii se intind in spatele diafragmului si in acest caz, o incidenta laterala
poate ajuta.

O vedere de aproape a opacitatii din lobul inferior drept. Un profil a confirmat prezenta
opacitatii metastaza.

8. Plamanii. Opacitati si linii normale pulmonare;

a. Vase pulmonare
b. Scizuri
Bronhiile sunt vizibile in mod normal doar la nivelul hilului, unde peretii sunt destul
de grosi pentru a fi vizibili pe radiografie, iar peretele bronhiei trebuie sa fie de 1 mm sau
mai putin in grosime. Bronhiile vazute tangential in apropierea hilului au acelasi diametru
ca si al vaselor. Bronhiile apar ca opacitate inelara, iar vasele sub forma de discuri. Pe un
film executat in ortostatism, vasele din zonele bazale sunt mai mari decat cele din zonele
apicale. Decubit dorsal, vasele din lobii inferiori au aceeasi marime ca si vasele din lobii
superiori. Plamanii trebuie sa aiba transparenta egala.

Bronhie cu vas sangvin vazute tangential, cu acelasi diametru.

Radiografie toracica PA. Radiografia executata in ortostatism cu clavicule echidistante.

Unghiuri costodiafragmatice bine definite. Radiografie in inspir profund. Arcul anterior al
coastei 6 este vizibil deasupra diafragmului. Diametrul cordului este mai mic de 50% din
diametrul transvers al toracelui.

Radiografia toracica anormala

Opacitati anormale pe radiogafia toracica se pot datora:

Tesuturilor moi, cutiei toracice, imbracaminte sau bandaje

Afectiuni pulmonare
Afectiuni ale pleurei

Opacitati date de tesuturi moi si de cutia toracica

Mase la nivelul sanilor sau tesuturilor moi ale toracelui pot produce opacitati pe o
radiografie toracica ce pot fi confundate cu afectiuni pulmonare. Sumatia unor elemente
normale poate mima boli pulmonare, spre exemplu, scapula cu un arc costal posterior.
Nasturii, capsele sau fermoarele pot produce confuzii, in special nasturii pot mima
opacitati/leziuni pulmonare. Acele de siguranta sunt mai usor de recunoscut. Aceasta ar
trebui confirmata prin repetarea radiografiei fara imbracaminte. Un profil este cateodata
necesar. Este important de mentionat orice anomalie a tesuturilor moi sau peretilor
toracici pe foaia de observatie pentru a evita eventualele confuzii. Fracturile costale sau
depozite la nivelul coastelor, apar ca opacitati periferice in legatura cu coastele.

Opacitate la nivelul lobului inferior stang. Este data de o masa in tesuturile moi
posterioare. Putea fi usor interpretata ca o leziune pulmonara. Un profil a aratat ca
plamanul era normal.

Radiografia unui copil evidentiind o pioneza suprapusa pe coloana vertebrala. Aceasta nu

era din imbracaminte, repetarea radiografiei a demonstrat existenta pionezei in esofag.

Opacitate din sumatia scapulei cu un arc posterior costal. Poate mima o pneumonie sau
un nodul.

Opacitate periferica pe dreapta. Aceasta nu e de apartenenta pulmonara. Leziunea fiind la

nivelul coastei (mielom multiplu).

Opacitati pulmonare
Reteaua pulmonara este alcatuita din: a) alveole sau spatii aerice b) interstitiu
Procesele patologice pot implica alveolele, interstitiul sau pe ambele. Este important dar
dificil de diferentiat opacitatile alveolare de cele interstitiale.
Exista 2 semne importante care ajuta la interpretarea opacitatilor pulmonare:
1. Semnul siluetei
2. Bronhograma aerica
Se poate vedea numai conturul oricarui tesut din torace deoarece este aer in plamani, fie
in imediata apropiere fie inconjurand tesutul. Daca spatiile aeriene sunt inlocuite de lichid
sau procese tumorale marginile devin sterse. Cateodata este primul semn al unui proces
patologic si poate indica ce parte a plamanului este afectata. Se numaste semnul siluetei
deoarece contururile se sterg. De exemplu arcul inferior drept al cordului este setrs in
cazul unei atelectazii sau a unui proces de condensare a lobului mediu, iar arcul superior
drept va fi sters de o opacitate in segmentele anterioare a LSD si lobului mediu. Conturul
diafragmelor va fi sters in procese de condensare a LID sau revarsat lichidian.
In mod normal bronhiile umplute cu aer nu se vad deoarece sunt inconjurate cu alveole
pline cu aer iar peretii bronhiilor sunt prea subtiri. Ele se pot observa daca alveolele
inconjuratoare contin aer iar ele sunt pline cu mucus sau lichide patologice. In mod
asemanator bronhiile devin vizibile atunci cand prezinta pereti ingrosati. Devin vizibile si
in cazul umplerii alveolelor inconjuratoare cu lichid iar ele raman umplute cu aer. In acest
caz bronhiile se pot vedea ca linii transparente in cadrul opacitatii pulmonare. Aceasta se
cheama o bronhograma aerica si este caracteristica opacitatii alveolare.

Plaman normal, fara bronhii vizibile

Bronhii vizibile pline cu lichid

Bronhii cu peretii ingrosati.

Bronhii vizibile prin contrast cu alveolele pline cu lichid

Bronhograma aerica. Bronhiile din lobii superiori sunt vizibile ca benzi tranparente
datorita alveolelor inconjuratoare pline cu exudat in cadrul unei pneumonii.

Semnul siluetei. Diafragmul stang nu este vizibil datorita lichidului adiacent.

Opacitati intrapulmonare
Opacitatile intrapulmonare sunt datorate:
1. patologii alveolare
2. patologii interstitiale

Aceasta distinctie este dificila si exista o suprapunere a celor doua procese dar ajuta in
interpretare si in stabilirea posibilei cauzei a procesului patologic. Exista adesea
caracteristici ale ambelor .
A. Opacitati alveolare ( densitati ale spatiilor aeriene)
Daca alveolele sunt implicate intr-un proces patologic se umplu cu lichid sau tesut solid.
in stadiile incipiente se poate ca alveolele sa apara ca opacitati rotunde separate de
dimensiuni mici( aproximativ 6 mm) dar aceste opacitati devin rapid confluente cu
margini prost definite. Vasele nu se mai vad si uneori poate aparea bronhograma aerica.
Deasemeana poate aparea semnul siluetei. Cand alveolele se umplu cu lichid sau secretii
procesul se numeste condensare. Principalele caracteristici ale opacitatilor alveolare sunt:
In stadiile incipiente poate fi prezent o opacitate cu aspect de
voal sau in sticla mata.
Opacitatea poate avea structura omogena sau neomogena
Opacitati vatoase prost delimitate
Opacitatile au tendinta la confluare si produc o condensare
pulmonara.
Apar 2 tipuri de distributie: 1. segmentar sau lobar 2. in aripi de
fluture . Cea din urma reprezinta o opacitate ce se intinde
bilateral din regiunile hilare cu relativa respectare a campurilor
pulmonare periferice. Acest aspect apare tipic in edemul
pulmonar cand pacientii sunt in decubit dorsal. Este
nesistematizat.
Bronhogramele aerice pot fi vizibile. Acest aspect nu apare in
patologiile pleurale , mediastinale sau interstitiale. Cele mai
commune bronhograme aerice sunt observate in opacitatile
alveolare secundare proceselor pneumonice.
CAUZE ALE OPACITATILOR ALVEOLARE:
1. Transudatul : alveolele se umplu cu un transudat lichid cu continut scazut in
proteine ce apare in edemul pulmonar cardiogen sau noncardiogenic.
2. Exudatul: alveolele se umlu cu un lichid bogat in proteine , iar cea mai comuna
cauza este infectia. Alte cauze mai putin comune sunt ARDS, eozinofilia
pulmonara si proteinoza alveolara.
3. Hemoragia: alveolele se umplu cu sange si aceasta apare in traumatisme si
contuzii pulmonare. Alte cauze sunt: infarctul pulmonar, terapia anticoagulanta,
muscaturile de sarpe si hemosideroza.
4. Infiltratul: alveolele se umplu cu tesut solid ca in limfoame, carcinomul alveolar
sau carcinomatoza.
5. Alte cauze: o cauza importanta este aspirarea continutului gastric. Alte cauze sunt
reprezentate de corpurile straine inhalate, fistule esofagiene, stricturi esofagiene
de cauza neoplazica sau coroziva, radioterapie si la copii in boala membranelor
hialine.

NB: TOATE ACESTE AFECTIUNI DETERMINA ACELASI ASPECT PE

RADIOGRAFIILE TORACICE SI POT FI DIFERENTIATE DOAR PE BAZA
DISTRIBUTIEI SI CARACTERISTICILOR CLINICE

Opacitate alveolara bilaterala datorata edemului pulmonar extensiv. Distributia este

centrala cu respectarea apexurilor deoarece pacientul este in ortostatism.

Opacitate alveolara extensiva in zona inferioara dreapta cu bronhograma aerica si

pierderea conturului diaphragmatic( semnul siluetei). Aspect datorat pneumoniei.

Semnul siluetei la nivelul arcului inferior stang cu opacitate alveolara adiacenta. In acest
caz aerul din alveole a fost inlocuit cu tesut tumoral, limfom.

Opacitate alveolara la nivelul plamanului drept. Alveole pline cu sange dupa un

traumatism.
OPCITATILE ALVEOLARE POT FI:
1. Lobare/segmentare cauzate de:
Infectie
Infarct pulmonar
Cancer alveolar
Contuzii
Opacitatile alveolare care sunt pur lobare vor bomba scizura si vor avea o margine bine
delimitata la nivelul scizurii.

Proces de condensare la nivelul lobului mediu. Observati bine delimitarea la nivel

superior datorita scizurii orizontale. Opacitatea silueteaza marginea cordului. Marginea
diafragmului ramane libera.

Pe profil se observa un grad de atelectazie sugerat de o tractiune in jos a scizurii

orizontale.

Process de condensare la nivelul lobului mediu pe incidenta PA.

Process de condensare a lobului mediu in incidenta laterala.

Process de condensare la nivelul segmentului mijlociu a lobului mediu in incidenta PA.

Consolidare la nivelul segmentului lateral a lobului mediu in incidenta PA.

In toate cazurile prezentate deasupra tot lobul mediu a fost implicat = condensare lobara.
In cazurile de mai jos doar segmentele sunt implicate= consolidare segmentara.

Opacitate alveolara in portiunea superioara a plamanului drept delimitata inferior de

scizura orizontala. Scizura orizontala separa segmentul anterior a lobului superior de
lobul mediu. Cum nu toata zoza apicala este implicata indica faptul ca nu tot lobul
superior este afectat. Segmentul anterior este principalul implicat.

Proces de condensare la nivel LSD in incidenta PA

Proces de condensare la nivel LSD pe profil.

Process de condensare la nivelul segmentului anterior PA

Proces de condensare la nivelul segmentului apical PA

Proces de condensare la nivelul segmentului posterior PA

2. Oapacitati in aripi de fluture
a) acute:
edem pulmonar
b) cronic:
limfom/leuceie
sarcoidoza dar forma interstitiala este mai comuna
proteinoza alveolara pulmonara
cancer alveolar dar forma localizata este mult mai comuna
3. Niciuna de mai sus:
Opacitatile alveolare pot aparea altfel decat ce e descris mai sus
Bronhopneumonia ca in septicemia stafilococica sau tuberculoza pulmonara
Embolismul grasos (apare in 1-2 zile dupa traumatisme majore, caracteristica in
fracturile de oase lungi a membrelor inferioare)
Pneumonie eozinofilica

Opacitati alveolare bilateral in cadrul tuberculozei.

B. Opacitati interstitiale
Acestea implica interstitiul, tesut in care se afla vasele sangvine si bronhiile.
Acestea duc la apartitia unor opacitati neomogene, care pot imbraca diverse forme.
Alveolele sunt inca pline cu aer, de aceea lipseste semnul siluetei si bronhograma aerica.
Vasele de sange devin prost definite sau sterse. Afectiunea poate fi localizata difuz.
Sunt multe cauze de patologii interstitiale. Acestea apar de obicei indentic pe
radiografie, dar distributia este importanta. Unele sunt predominant in zonele inferioare,
iar altele in zonele superioare. Bolile interstitiale sunt acum bine vizibile cu CT High
Resolution, ajutand la diagnosticul diferential. Unele pot fi diagnosticate doar prin
biopsie pulmonara. Sunt importante caracteristicile clinice, cat mai multe posibil, in
momentul prezentarii pentru radiografie. Bolile pot fi clasificate in acute sau cronice, dar
si pe baza distributiei la nivel pulmonar.

Modificari interstitiale bazale. Se observa o pierdere a desenului vascular si aparitia unui

desen reticulo-nodular. Mult diferit de opacitati alveolare care sunt mult mai confluente.
In afectiunile interstitiale, alveolele raman aerate.
Cateva modalitati de prezentare a opacitatilor interstitiale:

Liniare
Miliare
Reticulo-nodulare
In fagure
Nodulare

Interstitiu normal, marginile vaselor fiind bine vizibile.

Afectiune interstitiala, marginile vaselor sunt prost definite si pierdute in opacitatea

inconjuratoare.

Opacitati reticulo-nodulare. O combinatie de opacitati liniare si micronoduli.

Aspect in fagure. Spatii chistice.

Opacitati liniare.

Opacitati nodulare. Depozite mici interstitiale.

1.

Opacitati liniare

Este definita ca o retea normala de linii fine, datorita ingrosarii tesutului conjuctiv.
Cele mai comune sunt:

Liniile Kerley A: linii lungi subtiri la nivelul lobilor superiori vazute in

ambele incidente (PA si lateral sub stern)
Liniile Kerley B: linii subtiri scurte predominand in periferia zonelor
inferioare de 1-2 cm lungime, perpendiculare pe suprafata plamanului
Liniile Kerley C: linii difuze dispuse in intreg plamanul - acestea pot fi
greu de recunoscut. Cauzele acestora sunt edemul pulmonar interstitial si
limfangita carcinomatoasa.

Kerley A

Kerley C
Kerley B

Alte opacitati liniare pot fi cauzate de boli cronice cum sunt: TBC, stadii
incipiente in sarcoidoza si silicoza.
CAUZE DE OPACITATI LINIARE
ACUTE

Edem pulmonar cardiac si non-cardiac

Infectii virusuri, pneumocistis, pojar, malarie si TBC

CRONICE

Limgangita carcinomatoasa poate fi unilaterala; deseori asociata cu adenopatie

hilara
Sarcoidoza
Stadii incipiente in silicoza si azbestoza
Alveolita alergica si eozinofilie pulmonara
Medicamente: amiodarona, citotoxice, busulfan; de asemenea inhalarea
substantelor iritante: gaz lacrimogen, clor
Boli de colagen: artrita reumatoida, sclerodermie, lupus sistemic, granulomatoza
Alte cauze: histiocitoza, scleroza tuberoasa
Bronsiectazii: de obicei asociaza opacitati alveolare cu interstitiale

Opacitati interstitiale in cadrul unui edem pulmonary cu linii Kerely B.

O vedere de aproape a liniilor Kerley B.

2.

Opacitati nodulare

Nodulii interstitiali sunt mici (1-5 mm), bine definiti, nu asociaza bronhograma
aerica
De obicei sunt numerosi distribuiti in mod egal in plaman
Daca au intensitate mica, pot fi greu de recunoscut in stadiile incipiente

Cauze:
ACUTE

Infectii: TBC, varsat de vant

Edem pulmonar
Alveolita alergica acuta extrinseca
Embolism grasos

SUBACUTE

Carcinomatoza in special, cancerul tiroidian, san

CRONICE

Sarcoidoza predominant in zonele medii

Silicoza
Alveolita fibrozanta

Multiple opacitati mici nodulare in ambele campuri pulmonare. Distributia este

importanta. TBC miliara si sarcoidoza sunt caracteristic distribuite in toti lobii si de

intensitate mica a nodulilor. Silicoza este de obicei initial in zonele apicale si mai tarziu
nodulii afecteaza zonele mijlocii si inferioare ale plamanului. Metastazele pot sa apara
oriunde.

Vedere de aproape a nodulilor miliari. Vasele pulmonare sunt sterse. Acesta poate fi
singurul indiciu ca nodulii sunt prea mici pentru a putea fi vazuti.
Afectiuni ce pot cauza miliara pulmonara (opacitati multiple mici, mai putin de 5
mm in diametru):

TBC
Metastaze miliare in special cancer tiroidian si epiteliom corionic
Varsat de vant
Penumonia cu Pneumocystis Carinii, infectia cu citomegalovirus
Sarcoidoza
Inhalatie de nisip pneumoconioze
Hemosideroza
Alveolita alergica extrinseca
Eozinofilie
Alveolita fibrozanta

Anumite caracteristici pot ajuta in diagnostic. De exemplu, in miliara TBC,

opacitatile de obicei au intensitate mica, distribuite in intreg campul pulmonar, inclusiv
apexurile. In pneumoconioze, de obicei nu sunt localizate in baze, cu predominenta in
campurile mijlocii. In stadi incipiente, modificarile sunt subtile, fiind greu de spus daca
este vreo leziune sau nu.
3.

Opacitati reticulonodulare

Opacitati nodulare suprapuse pe o retea liniara. Poate fi vazuta in silicoza, artrita

reumatoida si alveolita fibrozanta si modificarile pulmonare produse de anumite
medicamente. Sunt mult mai bine vizibile la nivelul bazelor.

Vedere de aproape a opacitatilor interstitiale la un pacient cu alveolita fibrozanta.

Opacitati nodulare suprapuse pe o retea liniara. Vasele sunt sterse.

Opacitati reticulonodulare bilaterale mai evidente in baze, la un pacient cu artrita

reumatoida.
4.

Opacitati in fagure

Stadii finale in multe patologii interstitiale ce implica distructii extensive ale

tesutului pulmonar
Parenchimul pulmonar este inlocuit de chiste, ce variaza in dimensiuni de la
foarte mici pana la 2 cm in diametru. Sunt separate de linii interstitiale grosolane.
Chistele au pereti subtiri
Vascularizatia pulmonara nu poate fi vazuta
Se poate complica cu pneumotorax

Exemple: insuficienta cardiaca cronica, artrita reumatoida, scleodermie, alveolita

fibrozanta, histiocitoza.

Stadii initiale in afectiunile interstitiale pot prezenta aspect de sticla mata. Daca este
bilateral, poate fi greu de apreciat daca este prezenta o leziune pulmonara.
BRONSIECTAZIILE
De obicei apar secundar infectiilor. Se intalnesc in TBC, in aproape toate formele
de pneumonie si orice cauza de atelectazie segmentara. Bronhiile se suprainfecteaza, se
dilata periferic si peretii lor se ingroasa, devenind vizibile pe radiografia toracica. De
obicei, vizibile in zonele inferioare, bronhiile apar ca linii groase cu pereti ingrosati
obstruand lumenul aerat. Vazute ortograd, bronhiile apar dilatate inconjurate de o manseta
opaca ce reprezinta pereti ingrosati. Pot aparea suprapuse alte modificari inflamatorii cum
sunt opacitatile alveolare. Bronsiectaziile pot afecta orice lob sau segment in mod
particular cele cu actelectazie dar se vad cel mai comun in baze. Daca sunt secundare
infectiei cu aspergillus, pot aparea usor diferit cu dilatatii ale bronhiilor proximale, dand
aspect de degete de manusa.

Bronhii cu pereti ingrosati cu dilatatia bronhiilor terminale.

Bronsiectazii bazale bilaterale cu ingrosarea peretilor, aparand ca opacitati liniare

paralele.

Pe imaginea de profil se pot observa bronhii ingrosate bazal posterior. Torace in butoi,
secundar unor boli pulmonare cronice. Marginea anterioara a cordului se intinde de obicei
aproape de marginea posterioara a sternului. In acest caz inima este deplasata posterior
datorita hiperinflatiei pulmonare anterioare.
CATEVA PNEUMONII SPECIFICE
PNEUMONIA ACUTA
1. BACTERIANA: TBC, alte micobacterii cauzand opacitati alveolare
2. NON-BACTERIENE: micoplasma, protozoare, virale de obicei debuteaza cu
opacitati interstitiale dar care pot deveni alveolare. Penumonia virala este de
obicei interstitiala, pana se suprainfecteaza bacterian. Opacitatile sunt de obicei
mai putin intense decat in infectiile bacteriene.
Pneumonia acuta este de obicei localizata. Daca este bilaterala si multifocala
trebuie luata in considerare TBC, infectii oportuniste sau infectia cu stafilococ.
Pneumonia lobara
Produce opacitate alveolara uniforma ce afecteaza intreg lobul sau o parte a
acestuia. Debuteaza ca o infectie localizata a spatiilor aerice terminaleedem inflamator ce
se raspandeste la plamanul adiacent. Caracteristici:

Distributie lobara sau segmentara, dar care nu afecteaza tot lobul sau segmentul
Opacitati de tip alveolar
Limitata la o scizura
Poate prezenta bronhograma aerica in stadii incipiente
Fara pierdere de volum pulmonar
Semnul siluetei

Poate fi rotunda ca forma, in special la copii

Apare ca o ceata in stadii incipiente, modificandu-se in cateva zile.

Opacitati de tip alveolar la nivelul bazei stangi. Opacitatea este confluenta, cu intensitate
relativ egala. Silueteaza diafragmul, dar nu si marginea cardiaca, indicand localizarea in
LIS. Nu tot lobul este implicat, segmentul apical nefiind afectat. Acesta e un caz de
pneumonie lobara cu pneumococ.

Opacitate la nivelul
segmentului apical al
lobului inferior

Opacitate
implicand tot
lobul inferior

Opacitate implicand
segmentele laterale
bazale ale lobului
inferior

Opacitate la nivelul
segmentului bazal
anterior al lobului
inferior

Opacitate la
nivelul
segmentului bazal
posterior al
lobului inferior

Cunoasterea distributiei segmentelor si lobilor face posibila deducerea partii din

plaman implicata pe o incidenta PA desi un profil poate determina localizarea mult mai
precis.
Din imaginile ilustrate mai sus putem observa ca segmentul apical nu este afectat.
Pneumonia clasica lobara este determinata de pneumococ.
Klepsiela poate produce pneumonie lobara la cei cu sistem imunitar bun. La
imunosuprimati, are o alta localizare, cu opacitati bilaterale neomogene, cu tendinta la
abcedare si formare de imagini hidroaerice. Stafilococul poate produce o pneumonie
lobara daca infectia se produce pe cale aeriana, desi la copii se prezinta sub forma unor
multiple abcese. Pneumonia lobara se poate asocia cu revarsat pleural si dezvoltarea unui
empiem.

Pneumonia este asociata cu revarsat lichidian si poate fi complicata cu empiem cum este
ilustrat in acest caz prin opacitate periferica de partea dreapta ce se extinde de la diafragm
la apex, reprezentata de colectie de puroi in cavitatea pleurala. Opacitate alveolara in
baza dreapta cu siluetarea marginii drepte a cordului, indicand localizarea opacitatii in
lobul mediu.

Opacitate
determinate
de scapula

Colectie laterala de puroi (sageti negre).

Condensare pneumonica in lobul mediu
(sageata alba). Opacitatea in zona axilara stanga
este data de marginea scapulei.

Opacitate alveolara la nivelul bazei stangi, rotunda, cu margini bine

definite. Acest pacient s-a prezentat cu caracteristicile unei pneumonii,
iar opacitatea a fost data de o pneumonie la nivelul lobului inferior. La
copii si pacienti tineri, aceasta prezentare este destul de comuna,
putand mima o tumora (pneumonie rotunda).

La copii, condensarea pneuomonica poate aparea ca o opacitate rotunda, mimand o masa

pulmonara.

Bronhopneumonia
Este un proces multifocal, apare la nivelul bronhiolelor terminale, se raspandeste
segmentar, determinand o condensare neomogena. De obicei, se datoreaza infectiilor cu
stafilococ sau organisme gram negative pseudomonas. Se asociaza cu infectii date de
klepsiella la imunodeprimati (SIDA) si TBC cauza mai frecventa. Se asociaza frecvent
cu pojar si pertussis (tuse convulsiva). Penumonia stafilococica poate complica:

Gripa
Septicemia
Osteomielita
Aspiratia
Abuzul de droguri intravenos
Imunodepresie

Cavitatia este comuna, la fel revarsatul pleural, atelectazia, empiemul si

pneumotoraxul. Bronhopneumonia nu are aceeasi prezentare ca penumonia lobara si
foarte rar este confluenta. Poate implica un lob sau ambii plamani. Distributia este
cateodata de ajutor daca sunt afectati in principal unul sau ambii lobi superiori. Ne
gandim mai degraba la TBC. Daca apare in cadrul unei septicemii, apare ca opacitati
neomogene, raspandite in ambele campuri pulmonare, intalnindu-se frecvent la copii cu
osteomielita piogenica. Pneumonia stafilococica este mai comuna la copii, deseori
ducand la aparitia pneumatocelelor (cavitati chistice cu pereti fini), de obicei, in faza de
vindecare. Aceste pleumatocele se pot rupe, ducand la aparitia unui pneumotorax.

Opacitati alvelare bilaterale in baze, neomogene, in cadrul unei bronhopneumonii.

Opacitati neomogene prost definite, raspandite in ambele campuri pulmonare, in cadrul

unei septicemia stafilococice. Aspectul este dat de o bronhopneumonie stafilococica.

Opacitate alveolara bazal in stanga, siluetand partial diafragmul stang. Abces in mijlocul
opacitatii. Acest copil prezinta febra si dispnee. Modificarile pulmonare sunt in cadrul
unei pneumonii stafilococice cu cavitatie.

Radiografia unui copil cu pneumonie stafilococica in curs de vindecare implicand

plamanul drept. Zone chistice datorate formarii de pneumatocele.

Acest copil in tratament pentru pneumonie stafilococica dezvolta dificultati in respiratie.

Radiografia toracica a demonstrat aparitia unui pneumotorax stang. Se observa lipsa
vascularizatiei la nivelul plamanului stang. Acest lucru este mai bine vizibil in zonele
inferioare. Exista o opacitate pulmonara perihilar datorate suprapunerii unei atelectazii si
unui proces de condensare. Diafragmul stang este coborat si mediastinul este impins spre
dreapta.
Infectiile pulmonare la copii au aspect diferit decat la adulti. Radiografia toracica
la copii este mai dificil de interpretat datorita:

Raportul cardiotoracic poate fi mai mare de 50%

Mediastinul superior poate fi largit datorita persistentei timusului
Diafragmele sunt de obicei mai ascensionate
Coastele sunt mai orizontalizate
Este mai dificil de a obtine un inspir profund

Opacitatea perihilara este o prezentare comuna a pneumoniei la un copil si poate

fi unilaterala sau bilaterala.

Opacitate alveolara in dreapta la un copil cu febra si dispnee. Localizat perihilar, s-a

demonstrat a fi pneumonie.
Nu e posibil de a spune cauza etiologica a unei pneumonii pe o radiografie
toracica.
Infectia cu pneumocystis carinii
Debuteaza cu opacitati interstitiale ce devin in evolutie alveolare cu tendinta la
confluare si poate mima un edem pulmonar. Distributia poate fi perihilara sau afecteaza
zonele mijlocii si inferioare bilateral sau poate avea un aspect in sticla mata. Se poate
raspandi la intreg plamanul si se poate complica cu un pneumotorax. O caracteristica a
acestei pneumonii este aceea ca pacientul este mult mai bolnav decat radiografia toracica
o sugereaza.

TUBERCULOZA PULMONARA
Infectie primara
Apare de obicei la copii, producand in mod caracteristic o opacitate inflamatorie
in plaman, asociata cu adenopatie hilara sau mediastinala (complexul primar).
Condensarea penumonica poate aparea oriunde in plaman si poate fi mica (focar Ghon)
sau poate cuprinde un intre lob. Marirea nodulilor limfatici poate comprima o bronhie,
producand atelectazie lobara sau a intregului plaman.
TBC primara pulmonara se mai poate prezenta ca:

Empiem
Revarsat pleural masiv
Opacitati miliare
Fistula bronhopleurale cu hidropneumotorax
Revarsat pericardic

Cavitatia este rara la copii. In procesul de vindecare, focarul si nodulii limfatici se

pot calcifica.

TBC primar, prezentand o marire a hilului drept, datorita adenopatiei si opacitate

perihilara (complex primar).
Focar Ghon

Adenopatie mediastinala, noduli

limfatici traheobronsici
Adenopatie hilara
dreapta

Un alt caz de TBC pulmonara primara, prezentandu-se ca si complex primar. Opacitate

alveolara adiacenta hilului drept (focar Ghon). Exista o largire a marginii traheobronsice
drepte si a nodulilor limfatici hilari.
Adenopatie
paratraheala DR

Adenopatie hilara
DR
Opacitate
alveolara
zona
inferioara
DR

TBC pulmonara primara. Opacitate alveolara cu aspect de ceata in zona inferioara

dreapta, cu adenopatie hilara si mediastinala.

Baiat, 12 ani, prezinta tuse si transpiratii nocturne de cateva saptamani. Opacitate

alveolara la nivelul plamanului drept cu cavitate mare in zona superioara. Desi cavitatia
nu este comuna in TBC primara, ea poate sa apara la copii mai mari.

Opacifierea completa a hemitoracelui drept cu absenta desenului pulmonar. Revarsat

pleural mare (empiem) la un pacient tanar cu TBC. Pacientul se prezinta cu dispnee,
scadere in greutate si transpiratii nocturne. Organismul este dificil de izolat din revarsatul
lichidian si faptul ca nu se poate identifica nu exclude diagnosticul de TBC. Aceasta este
o modalitate de prezentare a TBC la pacientii tineri.

TBC ce se prezinta sub forma de opacitati bronhopneumonice (miliara grosolana)

comuna la pacientii imunodeprimati.
Tuberculoza secundara (post primara, a adultului)
Se poate prezenta ca:

Opacitati bronhopneumonice, procesul de condensare fiind de obicei restrans ca

dimensiuni, aparand in mod frecvent in lobii superiori si segmentele apicale ale
lobilor inferiori. Totusi poate fi o raspandire bronhopneumonica si opacitatile
nodulare pot aparea oriunde in campurile pulmonare.
Cavitatia este comuna, fiind o caracteristica a bolii

De obicei nu exista adenopatii, cu exceptia pacientilor cu SIDA

Poate aparea pierdere de volum si fibroza alaturi de cavitatie
Poate prezenta revarsat lichidian sau empiem la adultii tineri sau piopneumotorax
Opacitati miliare discrete de 1-2 mm, distribuite in ambele campuri pulmonare
In procesele de vindecare, pot aparea fibroza si pierderea de volum, focare
calcificate, tuberculomul (un granulom localizat ce contine calcificari), calcificari
pleurale

NB. TBC pulmonara in SIDA deseori se prezinta atipic cu pneumonie lobara inferioara,
adenopatii mediastinale si imagini mixte hidroaerice datorate abceselor pulmonare. TBC
miliara este comuna la acesti pacienti ca si revarsatele lichidiene pleurale mari.

Cavitatie

Fibroza
Calcificari

Condensare
Granuloma
(tuberculom)
Adenopatie hilara
Revarsat
pericardic
Opacitati miliare
Revarsat pleural

Modalitati de prezentare a TBC pulmonara

Cavitati

Pacientul prezinta transpiratii nocturne si

tuse cu hemoptizie ce dureaza de cateva
saptamani. Radiografia toracica arata
opacitati
Cavitati
prost extensive bronhopneumonice in
ambele campuri pulmonare superioare.
definite
Deasemenea, cateva cavitati si un mic revarsat
lichidian in sinusul costofrenic. Acest aspect
Scizura
este caracteristic pentru TBC secundara.
orizontala
tractionata in
sus

Pacient cu hemoptizie si scadere in greutate cu

opacitati bronhopneumonice extensive in regiunile
apicale. TBC secundara

TBC pulmonara secundara cu opacitati neomogene in

zonele medii si superioare. Cavitate prost definita, o
pierdere de volum demonstrata prin ascensionarea
scizurii orizontale

Pneumotorax

Aderenta intre
pleura paarietala
si viscerala
Plaman colabat

Lichid liber in cavitatea

pleurala cu nivel hidro-aeric
Pacient cu tuse, scadere in greutate, hemoptizie; TBC pulmonara.
Hidropneumotorax drept, prezentare comuna in TBC primara sau
post-primara

TBC in SIDA. Prezentare atipica a TBC secundara cu

opacitati laveolare bilaterale la nivelul lobilor inferiori.
Cavitate mare cu pereti subtiri, parahilar in dreapta, ce
se afla in segmentul apical al lobului inferior.

TBC miliara in SIDA. O prezentare frecventa la pacientii

imunodeprimati.

Adenopatie
mediastinala
Scizura
orizontala

Pacient cu simptome de pneumonie de cateva saptamani

Pneumonia
de aspiratie
si pierdere in greutate.
Pacient HIV-pozitiv, opacitate
pneumonica la nivelul lobului mediu, limitata de scizura
orizontala, silueteaza marginea dreapta a cordului.

Pneumonie la nivelul lobului mediu cu adenoaptie mediastinala. TBC

primara se prezinta in acest mod, de obicei. Pacientii imunodeprimati se
prezinta de obice cu caracteristici de TBC primara decat TBC secundara.

Pneumonie chimica datorata aspirari acidului gastric, de obicei, in timpul

anesteziei. Exista un puternic bronhospasm urmat de un edem pulmonar. Inhalatie de
substante de contrast Gastrografin produc manifestari similare si nu trebuie folosit la
pacientii cu disfagie sau cu dificultati de inghitire.
Aspirarea vomicii poate aparea la pacienti al caror reflex de tuse este abolit, prin:

Coma
Droguri
Alcool

Aspiratia produce iritatie si edem, urmate de suprainfectii si un grad de

atelectazie. Lobul inferior drept este cel mai frecvent afectat.
CAVITATIE OPACITATE CIRCULARA: FORMAREA ABCESELOR
O cavitate este o zona circulara radiotransparenta inconjurata de o arie de
opacitate. Se formeaza atunci cand o arie de necroza isi elimina tesutul necrozat intr-o
cale aeriana. Peretii cavitatii pot sa nu fie vizibili, daca sunt inconjurate de un proces de
condensare in plamanul adiacent. Caracteristici particulare pot decide cauza:

Localizarea: la nivel apical se suspecteaza TBC

Margini: neregulate, dar bine vizibile, cu pereti grosi poate fi o tumora

Grosimea peretilor: daca sunt pereti grosi, cel mai probabil este un abces sau o
tumora necrozata
Nivel de lichid: indica puroi intr-un abces pulmonar
Continutul: ca o minge de tesut solid, cel mai probabil este micetoma in cadrul
unei infectii cu aspergillus
Leziuni satelite: de obicei o bronhopneumonie secundara

Cele mai comune cauze sunt:

TBC
Infectia stafilococica
Carcinom
Klebsiella
Infectie cu gram negativ E. coli
Infectie cu Amoeba

Scizura
orizontala

Cavitate pe partea dreapta cu pereti vizibili, de cativa

mm grosime in cadrul TBC. Scizura oblica trece prin
cavitate, indicand faptul ca nu se afla in lobul superior.
Cavitatea este in segmentul apical al lobului inferior.

Cavitate mare in regiunea hilara

dreapta. Opacitate alveolara la
nivelul lobului superior drept,
delimitat de scizura orizontala
inferior (sageata). Deasemenea
opacitati alveolare in baza
dreapta.

Vedere laterala a cavitatii.

Se afla la nivelul
segmentului apical al
lobului inferior.

Cavitatile din TBC au pereti subtiri, de obicei.

Sindromul de aspiratie este mai comun in lobii inferiori.
Infectia stafilococica poate avea multiplpe cavitati. Pneumatocelele au pereti
foarte fini.
Abcesul amoebic se regaseste in marea majoritate a cazurilor in lobii inferiori si
se va suspecta daca exista hepatomegalie.
Carcinomul primar este solitar. Cavitatea, in cazul aparitiei, are pereti grosi si
neregulati. Carcinomul secundar caviteaza ocazional ca si infarctul pulmonar.

Masa mare in lobul inferior drept cu cavitate.

Leziune singulara, cel mai probabil un neoplasm
primar . Totusi, la acest pacient, e datorata unei
metastaze mari solitare.

Cavitati bilaterale cu pereti fini in ambele

apexuri pulmonare in cadrul unei TBC

ABSCESUL PULMONAR:
Cavitate infectata, cu nivel de lichid, de obicei. Organisme responsabile pot fi :

Stafilococul
Pseudomonas
Klebsiella
Tuberculoza rar, nivel lichidian doar daca nu este complicat cu SIDA.

Opacitate alveolara in baza stanga cu imagine

radiotransparenta central, datorita dezvoltarii
unui abces pulmonary.