PLEUREZIILE PURULENTE

*
CHISTUL HIDATIC PULMONAR

Clinica de Chirurgie
Elias

PLEUREZIILE PURULENTE

Cand empiemul este drenat prin

cauter sau cutit si puroiul este filant si
alb bolnavul va supravietui, dar daca
este amestecat cu sange si miroase
urat, el va muri".

Hipocrate

Pleurezia purulent (empiemul pleural) = acumulare de

puroi la nivelul cavitii pleurale.

Localizare

Germeni

Pleurezie purulent generalizat - intreg spaiul pleural

Empiemul pleural localizat zon limitat din spaiul pleural
(mediastinal, diafragmatic, scizural, apical)
Specifice (TBC)
Nespecifice (Gram -, stafilococi, streptococi, anaerobi)
Mixte

Etiologie

Primitive hematogene (?)

Secundare cale limfatica, microperforatii, ruptura colectiei
Proces supurativ bronhopulmonar - pneumonie, abces pulmonar,
bronsiectazii supurate, cancer pulmonar supurat, chist hidatic supurat
Mediastinal - adenita supurata, mediastinita, perforatie de esofag
Abces subfrenic
Procese supurative ale coloanei vertebrale
Contaminare directa
Posttraumatic
Iatrogen (punctii pleurale, biopsii, interventii chirurgicale toracice)

Stadii evolutive

Stadiul I Exsudativ

inflamarea seroasei pleurale

exsudat pleural filant

lichidul pleural steril

putine PMN

Stadiul II - Fibrino-purulent (de colectare)

exsudat pleural mai mult, tulbure sau franc purulent

depozite de fibrin
ngroarea seroasei pleurale, plaman inca mobil
proliferarea retelei angioblastice

Stadiul III - Organizat (nchistat)

ngroarea seroasei pleurale - 2-3 cm

proliferare fibroblastic intens
puroi gros, cremos
punga pleurala fixata, pulmon colabat si fixat

Clinic

Simptome

febr
dispnee
tuse
durere toracic

Semne

reducerea ampliatiilor
costale
reducerea transmiterii
vibratiilor vocale
matitate
diminuarea abolirea
murmurului vezicular

Paraclinic

Radiografia pulmonara

stadiul I - lichid puin, leziunea

pulmonar primar
(pneumonie, abces pulmonar,
colecie mediastinal sau
subfrenic)
stadiul II - imagine lichidian
net, curba Damoiseau (rg.
fa), predominant posterior
(profil), colabare pulmonara
subiacenta,deplasarea
mediastinului (colecii
voluminoase)
stadiul III - opacitate
circumscris, semne de
loculaie (cloazonri), imagine
hidro-aeric (fistulizare
bronic)

Paraclinic

Tomografia
computerizata

localizarea coleciei si
caracterul lichidian
diagnostic diferenial formaiunile solide, abcesul
pulmonar, abcesul subfrenic
starea pulmonului subiacent

Echografia

lichid pleural
diagnostic diferenial
pahipleurit, proces de
condensare pulmonar
puncia pleural ghidaj
echografic

Paraclinic

Toracocenteza

extracia de lichid tulbure /

franc purulent = pleurezie
purulent.
frotiu direct pe lam cu
coloraie gram, coloraie
Ziehl-Nielsen (BK)
culturi pentru germeni aerobi
i anaerobi + antibiogram
densitate
pH
glicopleurie;
leucocitopleurie;
LDH

Stadiul I (exsudativ)

predomin semnele generale, durere persistent

examen fizic: submatitate, diminuarea
murmurului vezicular
examen radiologic: opacitate discret a sinusului
costo-diafragmatic
puncie: lichid opalescent
analize din lichidul pleural: glucoza normal,
leucocite < 500/mm3, steril, pH - normal, LDH <
1 000 UI/L.

Stadiul II (colectare)

predomin semnele locale

examen radiografic: opacitate cu caracter
lichidian
puncie: lichid tulbure/purulent
analize din lichidul pleural: leucocite >
500/mm3, pH < 7,3, glucoza < 50 mg%,
LDH = 1.000 UI/L, proteine = 2,5 g%, +/ageni microbieni la coloraia direct
Giemsa.

Stadiul III (organizare)

atenuarea simptomelor
examen radiologie: pung pleural,
retracie costal, fixarea diafragmului,
ncarcerarea pulmonului.
puncie: puroi franc
analize din lichidul pleural: pH < 7, glucoza
< 40 mg%, LDH > 1 000 UI/L, proteine > 3
g%, leucocite > 1 500/mm3, ageni
microbieni la coloraia direct Giemsa.

STADIUL I + STADIUL II = FAZA ACUT

STADIUL III = FAZA CRONIC (10 zile - 4 sptmni)

Diagnostic diferential

I. Alte afeciuni:

a) Pleurezia marii caviti: procese acute pneumonice i

bronho-pneumonice, abces pulmonar gigant corticalizat; chist

aerian gigant supurat, chist hidatic corticalizat, cancer pulmonar
excavat, supurat, tuberculoza pleural i pulmonar, supuraii
pulmonare difuze (gangrene), pioscleroze, mezotelioame difuze,
hernii i eventraii diafragmatice
b) Pleurezii nchistate:
diafragmatice - afeciuni diafragmatice (chisturi, tumori,
relaxare) i subdiafragmatice (abces subfrenic)
axilare - tumori de perete toracic, tumori pleurale
mediastinale - tumori mediastinale, pericardite
mediastinite, diverticul esofagian, anevrism de aort;
interlobare - chist hidatic parascizural, tumori i abcese
pulmonare parascizurale.

Diagnostic diferential

II. Alte revrsate pleurale:

hemotorax
chilotorax
hidatidotorax
pleurezii nepurulente
transsudate (insuficien cardiac, ciroz
hepatic)
exsudate (poliartrit reumatoid, LES,
neoplazice)

Complicaii evolutive

Fistulizare spontan:
perete toracic - empiem de necesitate - eroziune tegument - fistul
pleuro-cutanat;
bronie - fistul bronho-pleural;
tegument + bronie -> fistul bronho-pleuro-cutanat;
esofag -> fistul pleuro-esofagian;
pericard - fistul pleuro-pericardic - pericardit purulent - tamponad
cardiac;
mediastin -> fistul pleuro-mediastinal - abces mediastinal;
subfrenic - fistul pleuro-subfrenic (f.f. rar).
Fibrotorax:
ncarcerare pulmonar;
retracie perete toracic;
ascensionare diafragm.
Osteomielit costal i vertebral.
Septicemie, abcese metastatice (abces cerebral, etc).
Amiloidoz hepato-renal.

Tratament

Obiective :
evacuarea lichidului
purulent
desfiinarea spaiului
pleural
antibioterapie intit
tratarea bolii generatoare
de pleurezie purulent
recuperarea funcional a
pulmonului subiacent

Metode terapeutice

antibioterapia;
toracenteza (utila la copii si pl.parapneumonice)
pleurotomia minim;
pleurotomia cu rezecie de coast;
chirurgia toracic video-asistat;
toracotomia precoce (early toracotomy and early
decortication)
enzimele fibrinolitice endopleurale;
decorticarea pleuro-pulmonar;
toracoplastia;
transpoziia muscular.

Antibioterapia

Utila in stadiile I si II
Initial orientativ dupa aspectul puroiului
sau asociere de spectru larg
Bacterioscopia directa pe lama utila!
Ulterior, antibioterapie tintita
4 6 saptamani

1990

Pleurotomia minima
pleurostoma

Primul gest chirurgical in EP

Indicatii:

- lichid pleural franc purulent;

- bacterii gram-pozitive sau negative evideniate
pe frotiul direct;
- glicopleuria < 50 mg%;
- pH-ul lichidului pleural < 7,00;
- LDH-ul n lichidul pleural > 1.000 UI/L.

28 38 Ch, Beclere sau sistem aspirativ

Pleurezii localizate ghidaj echografic
Pleurezii generalizate sp.5 ic l.a.m.

Posibilitati evolutive dupa pleurostomie

evacuare complet a puroiului, reexpansiunea

pulmonului, desfiinarea spaiului pleural suprima
dj.pl. la debit < 50 ml/zi, lichid clar
evacuarea puroiului cu reexpansiune pulmonar, dar
cu persistena unei caviti pleurale fistulografia,
drenaj deschis dupa 3 saptamani, operatii de desfiintare
a pungii (toracoplastie, decorticare, transpoziie de
muchi sau, n extremis, open thoracic window)
evacuarea incomplet a puroiului datorit loculaiei,
fara reexpansiunea pulmonului CT, chirurgie
toracic videoasistat, toracotomie i decorticarea
precoce sau enzime fibrinolitice.

Enzimele fibrinolitice

streptokinaz (250 000

U/100 ml ser fiziologic)
urokinazei (100 000 U/100
ml ser fiziologic)
instilare intrapleural o dat
pe zi, 5-7 zile,
dup instilare - tubul se
clampeaz 6-12 ore.
Efecte adverse reaciei
febrile i reacii alergice
(oc anafilactic).

Interventii chirurgicale

Chirurgia toracic video-asistat/ toracotomie + decorticare precoce 24

48 h < 3 sapt, evacuare puroi si depozite de fibrina, debridare, lavaj, drenaj

insucces al pleurotomiei minime (loculatie, persistenta starii septice)

insucces al terapiei fibrinolitice
empiem posttraumatic 14 zile
drenaj pleural primar prin toracoscopie videoasistat

Pleurotomia cu rezecia de coast - indicat n stadiul III, n caz de retracie

a peretelui toracic i ngustare a spaiilor intercostale -rezecia subperiostal
a unei coaste, pleurotomia prin patul costal
Decorticarea pleuro-pulmonar - desfiinarea pungii pleurale prin
ndeprtarea pahipleuritei viscerale i eventual a pahipleuritei costale,
pulmonul se elibereaz complet (3 luni de la debut!) pulmon afectat
asociaza rezectii pulmonare
Toracoplastia - desfiinarea pungii pleurale prin aducerea peretelui toracic la
pulmon, rezectie limitata de perete costal
Fereastra Eloesser open thoracic window
Transpoziia muscular - mobilizare i transfer endotoracic de mase
musculare exotoracice, (mare dorsal, mare dinat , mare pectoral), pentru a
umple cavitatea rezidual pleural.

Interventii chirurgicale - asocieri

decorticarea pleuro-pulmonar tip Williams (rezecie a

pahipleuritei viscerale + eliberare pulmon; pleura
parietal nu se rezec);
decorticare pleuro-pulmonar tip Frazzer-Gurd (rezecie
a pahipleuritei viscerale + pahipleurit parietal +
eliberare pulmon);
decorticare pleuro-pulmonar + rezecie pulmonar
(segmentectomie, lobectomie sau bilobectomie);
decorticare pleuro-pulmonar + toracoplastie;
decorticare pleuro-pulmonar + rezecie pulmonar +
toracoplastie.

Empiem pleural tuberculos

4 forme de TBC pleural:

tuberculoza pleural pur;
tuberculoza pleural pur cu infecie mixt
tuberculoas i nespecific;
tubeculoza pleuro-parechimatoas;
empiemul mixt tuberculos i nespecific (!)
Infectare toracenteze repetate, drenaj pleural
neadecvat, fistula bronhopleurala
De obicei bolnav tarat, caverna prezenta

CHISTUL HIDATIC PULMONAR

dezvoltarea pulmonara cu aspect tumoral

a larvei de Taenia Echinocococcus
infectarea digestiva, aeriana controversata
structura

1. Membrana extern (cuticula) elastic, albicioas, compus din chitin cu

o grosime de aprox. 1 mm., alctuit din
lamele suprapuse i permeabil pentru
moleculele mari i microbi.
2. Membrana parazitar (germinativ) cptuete membrana cuticular, este
granuloas i cu partea sa rezistent
orientat spre exterior contribuind la
producerea straturilor cuticulare - pe faa
sa intern este stratul germinativ, care va
da natere veziculelor proligere, din care,
dup 6 luni, vor lua natere veziculele
proligere, care conin scoIeci.
echinococoza secundara!
3. Lichidul hidatic din interiorul chistului
- incolor, inodor, cu gust srat, slciu, ca
apa de stnc, cu densitatea 1008-1015
(?); pH alcalin sau neutru.

Perichistul este format din 3 straturi:

a) Stratul intern din esut hialin.

b) Stratul mijlociu conjunctivo-vascular i cu eozinofilie (denumit i strat
de eozinofilie).
c) Stratul extern mai voluminos dect celelalte i este reprezentat de
atelectazia alveolar.

Intre chist si perichist spatiu virtual ce permite enucleerea hidatidei

Sunt asociate fistule bronsice
Complicatia cea mai frecventa ruptura, necesita 3 conditii:

prezena fistulelor bronice;

infecia perichistului;
existena traumatismului static i dinamic de mecanic ventilatorie.

Clinic

Durere toracica
Tuse vomica
hidatica! (soc,
inundare tr.br)
Dispnee
Hemoptizii
Urticarie
Examen clinic fara
valoare diagnostica!

Paraclinic

1. Eozinofilia - > 5%;

2. Eozinofilia provocat, nainte i dup
intradermoreacia Casoni
3. Intradermoreacia Casoni
4. Reacia Weinberg-Prvu de fixare a
complementului.
5. Reacia ELISA
6. Examenul sputei

Imagistica

Examenul radiologic - opacitate ovalar, bine delimitat, omogen,

intensitate subcostal prin intermediul creia se vd coastele).
Imaginea clasic de opacitate rotund, tras cu compasul, nu
este patognomonic pentru chist hidatic pulmonar!

Examenul radiologic CH complicat

Examenul radioscopic - semnul Brjozovshi-Linberg (respiraie a

chistului) modificarea diametrelor chistului n raport cu fazele
respiratorii.
a. n stadiul de preruptur imaginea de semilun la polul superior al
opacitii, iar clinic concomitent cu tuse i spute hemoptoice;
b. n cel evacuat: cavitatea intraparenchimatoas bine delimitat cu
semnul membranei ondulate pe fundul lojei chistice
c. n cel cu membrana ncarcerat i lichid evacuat apare o opacitate
omogen bine delimitat (vomica n anamnez).

Tomografia computerizata (+ abdomen!)

RMN
Fibrobronhoscopia

Tratament chirurgical

Obiectivele
tratamentului
chirurgical:
1. Extragerea hidatidei.
2. Tratamentul lojei
chistice.
3. Rezectie pulmonara

Extragerea hidatidei

procedee prin puncie - evacueaz lichidul i apoi

extrag membrana hidatic:

Procedeul Arce - Puncionarea chistului cu evacuare lent a

lichidului.
Procedeul Finocheto - Puncionarea cu un ac gros a chistului i
evacuarea brutal a lichidului cu ajutorul unui aspirator i apoi a
membranei hidatice cel mai folosit!
Procedeul Barret - Puncionarea chistului cu un ac subire i
evacuarea unei mici caviti de lichid hidatic pentru
detensionarea chistului,apoi incizie a perichistului la nivelul
exteriorizrii chistului, extrage hidatida.

procedee de extragere intact a hidatidei nu se

folosesc in practica, exceptie in caz de compromitere a
parenchimului pulmonar rezectii pulmonare

Tratamentul lojei chistice.

Procedeul Posadas - Crpinian - rezecia perichistului pn la

jonciunea cu parenchimul pulmonar i las liber loja chistic
Procedeul Prohosea Juvara - adaug la procedeul PosadasCrpinian 2 elemente: sutura fistulelor bronice i plombarea lojei
chistice cu un lambou din muchii intercostali
Procedeul Gerulanos - dreneaz loja chistic cu un tub de dren
subire introdus prin parenchimul pulmonar n loja chistic i fac
sutura perichistuiui, pe unde s-a evacuat chistul.
Procedeul Dor - face sutura fistulelor bronice i capitonajul lojei
chistice cel mai folosit!
Procedeul Coman - capitonajul lojei chistice prin fire n U" sau prin
fire n cerclaj supraetajate, nu face sutura fistulelor bronice, face
sutura perichistuiui cu surjet n X" dus-ntors, nu rezec marginile
perichistului pe care-l folosete ca material de plombaj.

Alte metode de tratament

Procedee bronhoscopice cu
ajutorul bronhoscopului se
vizualizeaz, prin intermediul fistulei
bronice, membrana hidatic; se
perforeaz i se aspir lichidul
hidatic i membrana hidatic.
Chirurgia video-asistat - prin
toracoscopie se abordeaz chistul la
nivelul perichistului, se evacueaz
lichidul i membrana hidatic .
Procedeul Akhan - puncie
transtoracic, ghidata CT, se
evacueaz coninutul sub protecia
administrarii de Mebendazol