TORACOZENTEZA

PARACENTEZA

1
TORACOCENTEZA
Toracocenteza consta in drenarea aerului sau a lichidului din cavitatea pleurala, prin insertia unui ac sau cateter
prin peretele toracic.
Indicatii:
Evacuare a unor colectii intrapleurale mari:
-Hidrotorax
-Hemotoraxul sau chilotoraxul postraumatic
-Pleurezie serofibrinoasa abundenta nerezolvata medical
-Ca prim gest, efectuat ambulator, in caz de pneumotorace sufocant se introduce un ac in spatiul 2
intercostal(marginea superioara a coastei 3), pe peretele anterior al toracelui
-In scop decompresiv, in unele pleurezii abundente
-Introducerea unor agenti farmacologici (antibiotice, citostatice)
-Stabilirea etiologiei revarsatului pleural prin analiza lichidului pleural extras (macroscopic, biochimic,
citologic, bacteriologic)
Contraindicatii
Coagulopatie (TP, APTT anormali, trombocitopenie <50.000)
Pleurezii de volum mic
Ventilatia mecanica
Pacient necooperant
Materiale necesare:
Muşama şi aleză.
Mănuşi de cauciuc.
Alcool, tinctură de iod.
Material pentru igiena tegumentară a locului puncţiei.
Soluţii anestezice – Xilină 1%.
Trocar.
Ace şi seringi sterile.
Medicamente – Atropină, morfină, tonice cardiace, soluţii anestezice.
Materiale pentru reacţia Rivalta – pahar conic, 50 ml apă distilată, acid acetic glacial, pipete.
Vase colectoare.
Cilindru gradat.
Materiale necesare pentru recoltări.
Pozitia bolnav:
Clasic: pacient asezat pe marginea patului, cu toracele usor flectat anterior si coatele sprijinite pe genunchi
(deschidere maximă a spatiilor intercostale), sustinut de ajutor in aceasta pozitie;
In unele situatii putem plasa bolnavul in decubit lateral. In acest caz, pentru siguranta, punctia poate fi
ghidata echografic.
Locul punctiei:
-daca lichidul este in stare libera, punctia se face in spatiul VII-VIII intercostal pe linia axilara posterioara
-daca lichidul este inchistat, punctia se face in plina matitate, zona stabilita prin examen clinic
-colectiile purulente si tuberculoase se punctioneaza cat mai aproape de nivelul lor superior pentru a
preintampina fistulizarea lor
-punctia se face deasupra marginii superioare a coastei inferioare, indiferent de locul punctiei
-Pneumotoraxul necesita punctie in spatiul II intercostal, pe linia medioclaviculara.
Tehnica:
Se delimiteaza matitatea percutoriu iar punctia se face cu 2 spatii sub marginea superioara dar nu mai jos de
spatiul VIII intercostal;
Se poate folosi ecograful pentru ghidarea punctiei in colectiile loculate sau in pleureziile in cantiate mica

2
 -Dezinfectie a regiunii cu solutie antiseptica;
-Aplicarea campului steril;
-Anestezie strat cu strat: mai intai buton intradermic cu
ac scurt, alt ac pentru tesuturi profunde (subcutan, m.
extrinseci toracici, periost, m. intercostali, fascie
endotoracica, pleura parietala).
Acul se introduce razant la MARGINEA
SUPERIOARA (se poate avansa de pe coasta inferioara
catre marginea inferioara injectand xilina in periost) a
COASTEI INFERIOARE a spatiului intercostal ales. Se
simte cum rezistenta la injectarea xilinei scade BRUSC la
patrunderea in cavitatea pleurala.
-Se introduce un ac gros, prevazut cu un cateter prin
zona anesteziata.
-Se retrage acul lasand pe loc cateterul.
-Se astupa cateterul (prevenirea pneumotoraxului)
-Se conecteaza la o seringa si se extrag ~ 50 mL de
lichid (examen biochimic, hematocrit, culturi). Apoi se
ataseaza cateterul la un tub perfuzor si il introducem intr-
un borcan colector.
-Se acopera locul punctiei cu un leucoplast steril.

Incidente:
Oprire bruscă a jetului (obliterare a acului de catre
pulmon sau false membrane) → mobilizarea acului,
dezobstructie cu mandren;
Intepare a coastei, punctie „alba” → eventuala repetare
sub ghidaj echografic.

Complicatii:
-Socul anafilactic la xilina
-Socul pleural (prin reflex vagal declansat de receptorii
din pleura parietala)
-Leziune de pedicul intercostal
-Plaga pulmonara – pneumotorax, hemotorax sau
hemopneumotorax
-Leziuni de vase mari precum aorta
-Punctie transfrenica cu lezarea ficatului sau a
colonului.
-Imposibiilate de extragere a lichidului (posibile cauze:
acul e prost plasat, lichidul este prea vascos si necesita
pleurostomie, exista o colectie inchistata)
-Edemul pulmonar de reexpansiune
-Infectia unui revarsat pleural

3
Paracenteza
Paracenteza reprezintă procedura medicală prin care se introduce în
cavitatea peritoneală un ac, cateter sau trocar, urmat de aspirarea unei
cantități de lichid în vederea evaluării lui. Procedura poate fi efectuată atât la
pacienții internați în spital, cât și în condiții de ambulator.

INDICATIILE PARACENTEZEI
-analiza unui revarsat peritoneal diagnosticat clinic
-depistarea unui hemoperitoneu la pacientii politraumatizati la care se suspecteaza leziuni ale organelor interne
-evacuarea unui revarsat lichidian peritoneal în vederea ameliorarii functiei respiratorii si circulatorii
-ascita în tensiune (în cadrul unei insuficiente cardiace, ciroze hepatice sau sindrom nefrotic)
-ascitã la pacienti decompensati (febrili, cu distensie abdominalã dureroasã, iritatie peritonealã, hipotensiune,
encefalopatie)
-evidentiere a colectiilor pelvine, la femei (sarcina extrauterina rupta, chist de ovar, hidrosalpinx, piosalpinx), prin
punctionarea fundului de sac Douglas
-suspiciune de ascitã neoplazicã
-pacienti cu dializã peritonealã care acuzã dureri abdominale, febrã sau alte semne si simptome de sepsis

CONTRAINDICATIILE PARACENTEZEI
-colectii închistate (peritonita tuberculoasa, ascita închistata)
-prezenta de aderente peritoneale (zone cicatriciale posttraumatice sau postoperatorii )
-diateze hemoragice (necorectate)
-pacienti cu meteorism abdominal
-infectii tegumentare (celulitã) la locul punctiei

MATERIALE NECESARE :
Solutii pt.antisepsia tegumentului (Betadina 10%); materiale protectoare pt.personal (manusi sterile, ochelari,
masca, halat steril); tăviţe renale ; ± marker cu tuş steril
Anestezice locale : Xilină 1 % sau amestec Xilina 1% cu Adrenalina 1:200 000; anestezice şi analgetice i.v.
comprese si campuri sterile, leucoplast; seringi de 5 - 10 - 20 ml, ace (22 – 25 G), braunule (18 – 16 G)
Eprubete sterile pentru eşantioanele destinate laboratorului
Materiale şi medicaţie pentru resuscitare

LOCUL DE PUNCŢIE:
- diferă în funcţie de scopul puncţiei (explorator, evacuator), de cantitatea şi topografia lichidului din peritoneu;
- posibil de realizat în oricare dintre cele 4 cadrane ale abdomenului;
- colecţii mici → puncţionare a fundului de sac Douglas;
- evacuare a unei cantităţi mari de ascită, explorare a peritoneului prin lavaj aspirativ → puncţionare în fosa iliacă
stângă, pe linia spino-ombilicală (la jumătatea distanţei dintre SIAS şi ombilic → punct Monro, la unirea 1/3 distală
cu 2/3 proximale → punct „McBurney pe stânga”);
- evaluare a zonei de matitate lichidiană prin percuţie.
În caz de dubiu → puncţionare peritoneală sub ghidare echografică !

POZIŢIA BOLNAVULUI:
- în cazul puncţionării fosei iliace stângi: decubit dorsal (semi-Fowler), uşor înclinat spre stânga, cu poziţionare la
marginea patului;
4
 - în cazul puncţionării fundului de sac Douglas: bolnav situat pe masa ginecologică, în poziţie anti-Trendelenburg
(pelvisul situat sub nivelul capului).

TEHNICA:
- dezinfectare a regiunii prin badijonare cu tinctură de iod, urmată de izolare cu cîmpuri sterile;
- anestezie locală (xilină 1%), strat cu strat (inclusiv peritoneul);
- ataşare a trocarului la mandren sau a acului de puncţie la o seringă de 20 mm;
- fixare a locului de puncţie între indexul şi policele mâinii stângi;
- fixând acul cu indexul, se împinge perpendicular pe peretele abdomenului, cu atenţie, pe o lungime variabilă în
funcţie de grosimea peretelui (în medie 3-4 cm); depăşirea peritoneului este semnalată printr-o senzaţie de „scăpare
în gol”;
- scoaterea mandrenului sau aspirarea cu seringa este urmată de apariţia lichidului din cavitate;
- recoltare de eşantioane de lichid pentru examinare biochimică, citologică, bacteriologică;
- în cazul paracentezei, la trocar, ac sau cateter se ataşează un tub de polietilen care se introduce în vasul colector;
- debit de scurgere a lichidului recomandat: ≤ 1 l / 5-6 minute, ≤ 5-6 l / şedinţă;
- extragerea trocarului: se face brusc, prin prindere între index şi police, urmat de masarea locului pentru a strica
paralelismul planurilor;
- pansament steril, bandaj compresiv.

Puncţia fundului de sac Douglas:

a) la femeie:
- executată pe cale vaginală, la bolnava aflată în poziţie ginecologică;
- materiale suplimentare necesare: valve vaginale, irigator cu tub de cauciuc, canulă şi soluţie de hipermanganat de
potasiu (pentru spălătură vaginală), pensă de col ute¬rin, ace lungi şi groase;
- după spălătură vaginală şi dezinfectare a vaginului cu alcool, se prinde buza in¬fe-rioară a colului cu pensa
Museux, vizualizând fundul de sac vaginal posterior;
- se pătrunde cu acul pe o distanţă de 1.5-2 cm, aspirând lichidul în seringă;
- extragere bruscă a acului, tamponare a locului puncţiei, meşare;
b) la bărbat:
- executată pe cale rectală, la bolnavul clismat, aflat în poziţie ginecologică;
- materiale suplimentare necesare: specul anal Trélat;
- după dezinfectarea mucoasei de pe peretele anterior al rectului cu alcool, se pătrun-de cu acul în zona de maximă
fluctuenţă, uşor oblic şi în sus, pe o adâncime de 1-2 cm.

ACCIDENTELE PUNCŢIEI PERITONEALE:

- sincopă (reflexe vegetative produse prin înţeparea peritoneului sau golirea rapidă a lichidului) → se impune sedare
preoperatorie, anestezie locală corectă (strat cu strat), evacuare lentă a revărsatului peritoneal; necesită măsuri de
resuscitare car-diorespiratorie;
- hemoragii digestive sau intraperitoneale (risc crescut la persoane cu potenţial hemoragic – ulcer, ciroză,
malnutriţie), consecutiv decompresiunii bruşte a cavităţii peritoneale;
- lezare de vase parietale (epigastrice) → producere de hematoame sau hemoragii interne, cu rezolvare de cele mai
multe ori prin hemostază chirurgicală;
- lezare a splinei mărite, a vaselor mari (rar, dar grav) → producere de hemoragie internă, necesitând hemostază
chirurgicală (splenectomie, etc.);
- înţepare a viscerelor cavitare (intestin, colon, vezică) → rar, dar grav (peritonită generalizată);
- fistulă parietală (scurgeri lichide prin orificiul de puncţie, consecutiv refacerii rapide a lichidului peritoneal), cu
posibilă infectare a li¬chidului din peritoneu; soluţii: evitare a masării locului de puncţie, pansament compresiv,
diuretice;
- supuraţie parietală (nerespectare a regulilor de asepsie-antisepsie).

5
INCIDENTELE PUNCŢIEI PERITONEALE:
- imposibilitate a perforării tegumentului → secţionare a tegumentului cu vârful bisturiului;
- puncţie negativă (obturare a vârfului acului cu un mic fragment tisular) → introducere de xilină sau ser fiziologic,
eventuală schimbare a locului de puncţie;
- oprire bruscă a jetului (obturare a acului cu ansă intestinală, franjur epiplooic, falsă membrană) → minimă
mobilizare a acului.