LEZIUNEA ACUTĂ A RINICHIULUI

(LAR)
BOALA CRONICĂ DE RINICHI (BCR)
LEZIUNEA ACUTĂ A RINICHIULUI
(LAR)
Acute kidney injury (AKI)
 Definiție

LAR = scăderea bruscă a funcției renale:

↑ Cr s cu ≥ 0,3 mg/dl într-un interval de 48 h

SAU
↑ Cr s de ≥ 1,5X (cu 50%) față de valoarea de
bază (cunoscută / prezumată în intervalul
ultimilor 7 zile)
SAU
Diureză ˂ 0,5 ml/kgc/h pe durata a 6 h.
*Cr s = creatinina serică
a. Caracterul acut: ↑ Cr s cu ≥ 0,3 mg/dl pe
parcursul mai multor săptămâni nu este LAR!
b. Necesitatea a 2 determinări ale Cr s, prima
fiind considerată valoare de bază. Atunci când
nu există dovada unei boli cronice de rinichi
(BCR) în evoluție și nu este disponibilă nicio
determinarea anterioară a Cr s, aceasta poate fi
estimată pe baza valorilor tabelare deja validate
clinic.
 Bărbați Femei
Vârsta (ani) Rasă neagră Alte rase Rasă neagră Alte rase
20-24 1,5 1,3 1,2 1,0
25-29 1,5 1,2 1,1 1,0
30-39 1,4 1,2 1,1 0,9
40-54 1,3 1,1 1,0 0,9
55-65 1,3 1,1 1,0 0,8
> 65 1,2 1,0 0,9 0,8

Valorile prezumtive ale Cr s în funcție de vârstă, sex și

rasă (calculate presupunând un eRFG = 75 ml/min/1,73
m2 )
 Stadializarea LAR

Stadiul Creatinina serică Diureza

1 ↑ Cr s cu ≥ 0,3 mg/dl într-un interval de 48 ˂ 0,5 ml/kgc/h, 6-12 h
h
SAU
↑ Cr s de ≥ 1,5 X valoarea de bază

2 ↑ Cr s de 2-2,9 X valoarea de bază ˂ 0,5 ml/kgc/h, ≥ 12 h

3 ↑ Cr s de ≥ 3 X valoarea de bază ˂ 0,5 ml/kgc/h, 6-12 h

SAU SAU
↑ Cr s la ≥ 4 mg/dl <0.3ml/kg/h, ≥ 24 h
SAU SAU
Inițierea TSR* Anurie ≥ 12 h
*TSR = tratament de substituție renală (dializă / transplant renal)
Stadializarea LAR se face așadar în funcție de 2 criterii,
Cr s și diureza, care sunt surogate pentru modificările
RFG, indicele cel mai important al funcției globale a
rinichiului.
Stadializarea se face conform criteriului cel mai sever
(care încadrează LAR în stadiul cel mai înalt)
Utilizarea diurezei prezintă avantajul răspunsului
rapid: dacă RFG scade la 0, creșterea Cr s va fi
înregistrată abia după câteva ore, în timp ce diureza
este afectată imediat.
Stadializarea va fi făcută abia după remiterea
episodului de LAR. Astfel, dacă pacientul prezintă în
primele 5 zile o creștere a Cr de 1,5X valoarea de bază,
iar în următoarele 3 săptămâni creșterea ajunge la de
3X valoarea de bază, el va fi încadrat în stadiul 3.
Insuficiența renală acută = stadiul LAR definit
prin:
RFG ≤ 15 ml/min/1,73
m2
SAU
Necesitatea TSR.
 Etiopatogenie
LAR nu este o boală, ci un sindrom clinic cu etiologii
multiple.

CAUZE
PRERENALE

CAUZE
RENALE

↓RFG
CAUZE
POSTRENALE
 LAR de cauză prerenală

Vasoconstricţie intrarenală (mediată hemodinamic):

Medicamente: AINS,* IEC,* blocanţii receptorului
angiotensinei,* ciclosporina, tacrolimus
Sindromul cardiorenal
Sindromul hepatorenal
Sindromul de compartiment abdominal
Hipercalcemia
Vasodilataţie sistemică: septicemia,* şocul neurogenic
Hipovolemie:
Pierderi renale: supradozarea diureticelor ,* diureza osmotică
din cetoacidoza diabetică*
Pierderi extrarenale: diareea,* arsuri, hemoragii.
(Cauzele frecvente sunt marcate cu *)
În LAR de cauză prerenală, funcţiile rinichiului sunt
compromise de scăderea presiunii de perfuzie renală
şi se reîntorc la normal deîndată ce volumul
circulant / TA sunt restabilite.
 LAR de cauză intrinsecă
Glomerulară: glomerulonefrite primare / secundare
Interstiţială:
Medicamente: peniciline,* cefalosporine,* sulfonamide,
ciprofloxacin, aciclovir, rifampicina, fenitoin, interferon, inhibitori
de pompă de protoni, AINS
Infecţii ale parenchimului renal sau asociate infecţiilor sistemice
virale (v. Epstein-Barr, cytomegalovirus, HIV), bacteriene
(Streptococcus, Legionella) fungice (Candida, Histoplasma)
Boli sistemice: LES, sarcoidoza
Tubulară: necroza tubulară acută (NTA)
Ischemică: hipotensiunea prelungită*
Toxică exogenă (substanţe de contrast iodate,* aminoglicozide,*
cisplatin, metotrexat, etilenglicol, amfotericina B) sau endogene
(nefropatia pigmentară din hemoliză şi rabdomioliză, sindromul de
liză tumorală, mielomul multiplu)
Vasculară: tromboza de venă renală, HTA malignă, embolia
arterei renale,* infarctul renal.
În peste 90% din cazuri LAR intrinsecă este produsă
de NTA ischemică sau toxică!
De aceea termenii de LAR intrinsecă şi NTA sunt
deseori folosiţi unul în locul altuia!
LAR intrinsecă prin NTA ischemică diferă de LAR
prerenală prin aceea că hipoperfuzia severă şi
persistentă produce afectarea ischemică a celulelor
renale, în mod particular a epiteliului tubular
(tubulorrhexis = modificări epiteliale distrofice şi
necrotice cu distrugerea parcelară a MB).

LAR prin NTA ischemică = “renalizarea” LAR

prerenală.
 Leziunile ischemice sunt
mai importante în porţiunea
medulară a tubului proximal
(segmentul S3, pars recta)şi
ramurii ascendente groase a
ansei Henle, care
 Au o rată crescută de
transport activ al solviţilor şi
a consumului de oxigen
 Sunt localizate într-o zonă a
rinichiului (medulara
externă) care este slab
oxigenată chiar şi în condiţii
fiziologice din cauza
aranjamentului unic, în
contracurent, al
vascularizaţiei locale.
Refacerea funcţiei renale începe de obicei în ziua 4
după normalizarea perfuziei renale şi este completă
abia după 3-12 luni (până la 24 luni la vârstnic)
deoarece presupune regenerarea celulelor tubulare
necrozate şi maturizarea lor enzimatică.
NTA ischemică apare cel mai frecvent după
intervenţii chirurgicale cardiovasculare majore,
traume severe, hemoragii, sepsis şi/sau
deshidratare.

NTA ischemică poate de asemenea complica

formele uşoare de hipovolemie care apar în
prezenţa altor afecţiuni (nefrotoxine, sepsis) sau
la pacienţii cu mecanismele de autoreglare
vasculară renală compromise sau cu BCR
preexistentă.
 LAR de cauză postrenală
Obstrucţii extrarenale: adenomul de prostată,* vezica
neurologică, fibroza retroperitoneală, cancerul de vezică urinară,
prostată / col uterin
Obstrucţii intrarenale: calculi,* cristale (aciclovir,
indinavir), cheaguri de sânge, tumori.
 IRA

Prerenală Renală Postrenală

(55%) (40%) (5%)

Tubulară (NTA) Interstiţială Glomerulară

(85%) (10%) (5%)

Ischemică Toxică
(50%) (35%)

IRA PRERENALĂ + NTA ISCHEMICĂ > 85%

Factori de risc:
Deshidratarea / hipovolemia
Vârsta înaintată
Sexul feminin
Rasa neagră
BCR
Boli cronice (cardiace, pulmonare,
hepatice)
Diabetul zaharat
Cancerul
Anemia.
 RFG
(stadiile definite prin Cr s și diureză) Complicații

Normal Risc ↑ Agresiune RFG ↓ IRA Deces

Antecedente
Stadiul intermediar
Agresiune
(evaluată prin markeri)
LAR
Evoluție
Cel mai important factor de risc = preexistența
BCR, care crește riscul LAR de 10X.
Tablou clinic
2 forme clinice:

Oligo-anurică:
 Oligurie = diureză 50-500 ml/zi
 Anurie = diureză < 50 ml/zi

Non-oligurică (cu diureză

conservată) – diureză > 500 ml/zi (5-
15% din cazuri).
Anuria absolută se poate datora:
Necrozei corticale bilaterale
Vasculitelor renale
Obstrucţiilor ureterale bilaterale.
 LAR cu diureză conservată apare în:
Arsuri
Traumatisme
NTA toxică.

LAR cu diureză conservată are un pronostic mai

bun deoarecea hiperhidratarea, hiperK+ -mia şi
retenţia azotată nu ating nivele foarte mari.
3 stadii:
1. Stadiul de debut (preanuric)
2. Stadiul anuric (perioada de
stare)
3. Stadiul de reluare a diurezei.
1. Stadiul de debut
24-36 h (până 5-7 zile în intoxicaţii)

Suferinţa renală este mascată de cele mai multe ori

de simptomatologia şocului sau afecţiunii
responsabile de producerea IRA (septicemie,
hemoragii masive, intoxicaţii, hemoliză acută,
traumatisme,arsuri întinse etc)
Diureză < 800 ml.
Evocatoare pentru LAR prerenală şi NTA
ischemică sunt semnele deshidratării /
hipovolemiei cauzale:

Setea intensă
HipoTA şi tahicardia ortostatice, cu puls
filiform
Presiune venoasă jugulară ↓, venele periferice
colabate
Paloarea
Extremităţile reci, marmorate
Turgorul cutanat ↓
Mucoasele uscate
Sudoraţia ↓.
2. Stadiul anuric

Clinic: tablou clinic monomorf, indiferent de cauză,

datorat tulburărilor echilibrului hidro-electrolitic
şi acidobazic.

Durata medie a stadiului anuric = 1-3 săptămâni

(extreme: 1-120 zile).
 Semne urinare: diureză conservată, oligurie / anurie
 Semne respiratorii: complicaţii infecţioase, dispnee
Kussmaul prin acidoza metabolică severă.
 Semne cardio-vasculare: TA normală/scăzută, ICC ±
EPA, pericardită (în cazurile cu evoluţie prelungită)
 Semne digestive: anorexie, greţuri, vărsături, HDS
 Semne neuro-pihice: torpoare / obnubilare, delir,
crampe musculare, convulsii, comă.
 Semne generale: astenie, hipotermie.
3. Stadiul de reluare a diurezei
Cuprinde 2 etape imprecis delimitate:
i. Etapa de creştere progresivă a diurezei
ii. Etapa poliurică.
i. Etapa de creştere progresivă a diurezei (cu 100-
1000 ml/zi) durează 4-7 zile şi reprezintă
momentul de apogeu al hipercatabolismului
proteic. De aceea, în această etapă retenţia azotată
nu scade şi poate provoca greţuri, vărsături şi
alterarea stării generale.
ii. Etapa poliurică (diureza se menţine constant > 2000
ml/zi, putând ajunge şi la 5000 ml/zi) se datorează
refacerii mai dificile a leziunilor tubulare faţă de cele
glomerulare → deficit de concentrare a urinii care este
compensat prin volumul mare de lichide eliminat
(poliurie de necesitate). Practic, situaţia este similară
diabetului insipid, cu risc similar de deshidratare,
hipoNa+-mie şi hipoK+-mie.
Clinic, în această etapă se remarcă:
Scădere ponderală progresivă prin dispariţia
hiperhidratării globale
Tulburări trofice diverse (căderea părului,
apariţia lunulelor, dureri osteo-articulare)
datorită hiperparatiroidiei reacţionale
prelungite cu hipercalcemie
HTA prin stimularea sistemului RA indusă de
hipovolemia relativă.
Investigaţii paraclinice

 Biologic:  Imagistic:
 HL  Ecografia
 Ureea, creatinina serice  CT
 Investigarea metabolismului  Angio-RMN.
hidro-electrolitic (MHE)
 Investigarea metabolismului
acido-bazic (MAB)
 Densitatea urinară
 Sedimentul urinar Administrarea
 Excreţia fracţionată a Na+ substanţelor de contrast
(FeNa%).
iodate este contraindicată
în LAR!
 Modificări hematologice:
i. Anemie normocrom-normocitară uşoară datorită
inhibiţiei medulare (prin scăderea sintezei de
eritropoietină şi efectul mediului uremic şi al
compuşilor aromatici)
ii. Leucocitoză cu neutrofilie, prin hiperproducţie, dar
şi prelungirea timpului de circulaţie a leucocitelor
iii. Sindrom hemoragipar (epistaxis, gingivoragii,
HDS) prin tulburări capilare, plachetare şi scăderea
factorilor de coagulare (I=fibrinogenul,
V=proaccelerina, VII=proconvertina).
 Retenţia azotată: fundamentală pentru diagnostic.
Determinările seriate ale ureii şi creatininei serice pot fi
folositoare în diagnosticul cauzei LAR în stadiul
preanuric:
-IRA prerenală este frecvent caracterizată prin nivele
fluctuante, ce merg în paralel cu modificările
hemodinamice. Creşterea ureei este proporţional mai
mare decât a creatininei.
-IRA prin NTA: ureea şi creatinina serice cresc rapid (în
24-48 h).
 Investigarea MHE:
i.Modificări ale cationilor
ii.Modificări ale anionilor
iii.Creşterea apei totale.
i. Modificări ale cationilor:
- ↓ Na+
- ↑ K+
- ↓ Ca2+
- ↑ Mg2+ (fără consecinţe clinice).
- Na+ scade prin:
Pătrunderea în sectorul intracelular datorită
blocării ATP-azei Na+/K+ sub efectul retenţiei
azotate
Hiperhidratare
Pierderi digestive.

Consecinţele hiponatremiei:
Transferul H2O în sectorul intracelular, cu
agravarea hipovolemiei şi hipoTA
Stimularea secreţiei de aldosteron, cu scăderea
suplimentară a diurezei.
- K+ creşte proporţional cu durata IRA, prin
 Suprimarea diurezei
Hipercatabolism
Creşterea aportului exogen
(alimentar/medicamentos).

La valori > 7 mEq/l produce modificări ecg (T ascuţit,

amplu, “în cort”, alungirea intervalului PR şi a
complexului QRS, cu aspect de bloc major de
ram/unde bizare, bradiaritmii pană la FiV ) şi
digestive (ileus dinamic).
- Ca2+ scade rapid, dar fracţiunea ionizată se
menţine la nivele normale datorită acidozei
metabolice şi de aceea nu apar manifestări de
hiper-excitabilitate neuro-musculară.

HipoCa2+ potenţează efectele hiperK+ şi de aceea

administrarea de Ca2+ corectează manifestările
ecg ale creşterii K+ .
ii. Modificări ale anionilor:
- ↓ Cl-
- ↓ HCO3-.
iii. Creşterea H2O totale se datorează oliguriei şi
descărcării H2O endogene eliberate prin
hipercatabolism proteic în sectorul extracelular (în
condiţii fiziologice 400 ml/zi, în LAR până la 1000
ml/zi), rezultând hiperhidratarea extracelulară
hipotonă. Urmând pasiv Na+ , H2O trece în sectorul
intracelular, determinând şi hiperhidratarea celulară.
Consecinţele clinice ale hiperhidratării
globale:
- Anorexie cu absenţa setei, până la repulsia
pentru lichide
- Vărsături
- Astenie
- Cefalee
- Ameţeli
- Convulsii.
 Investigarea EAB: modificarea caracteristică =
acidoză metabolică produsă prin:
Retenţia produşilor de hipercatabolism acizi (fosfaţi,
sulfaţi)
Incapacitatea rinichiului de a excreta H+
Pierderile renale de HCO3-

Acidoza din IRA este de obicei compensată prin

mecanism respirator (polipnee).
Când RA < 12 mEq/l, consecinţa clinică este dispneea
tip Kűssmaul.
 Densitatea urinară:
În stadiul preanuric: variabilă (N în IRA
prerenală, ↓ în IRA prin NTA)
În stadiul poliuric: 1003-1009.
 Sedimentul urinar:
În stadiul preanuric: diferă în funcţie de
etiologia LAR.
- LAR prerenală: sedimentul este caracteristic
acelular sau cel mult cu cilindri hialini transparenţi
(sediment urinar „blând“, „benign“, „inactiv“).
Cilindrii hialini sunt formaţi în urina concentrată
din constituenţi urinari normali (în principal
proteina Tamm-Horsfall secretată de celulele
epiteliale ale ansei Henle).
- LAR intrinsecă prin NTA se caracterizează prin
cilindrii granulari pigmentari „maron ca nămolul“
şi cilindrii conţinând celule epiteliale tubulare. De
obicei se asociază şi hematuria microscopică şi
proteinuria „tubulară“ (uşoară, <1 g/zi), care
reflectă scăderea reabsorbţiei şi procesării
proteinelor filtrate datorită leziunilor tubului
proximal .
- LAR postrenală: sedimentul poate fi deasemeni
inactiv, deşi hematuria şi piuria sunt frecvente în
obstrucţiile luminale şi bolile prostatice.
În stadiul anuric:
- Numeroase hematii, leucocite şi celule epiteliale
- Cilindri granuloşi şi epiteliali
- Proteinurie de tip tubular (< 1 g/zi, din care
albumine 10-20%, dar cu o proporţie mare de β-
microglobuline şi enzime).
 Excreţia fracţionată a sodiului :
Fe (Na)% = (Na u x Cr s)/(Na s x Cr u) x 100
Este indicatorul cel mai sensibil şi mai utilizat în
scopul diferenţierii LAR prerenale de cea prin NTA
În LAR prerenală Na+ este reabsorbit din FG cu
aviditate, în încercarea de a restabili volumul
intravascular, dar nu şi în LAR prin NTA. În
contrast, creatinina este reabsorbită mai puţin
eficient decât sodiul în ambele afecţiuni. Prin
urmare, pacienţii cu azotemie prerenală prezintă
tipic o FeNa < 1,0% (frecvent < 0,1%); în schimb,
pacienţii cu LAR prin NTA ischemică sau
nefrotoxică au FeNa de obicei > 1 %.
 LAR prerenală NTA

Concentrarea urinii:
Densitate urinară >1020 < 1010
Osmolaritatea urinară (mOsm/l) > 500 < 350
RFG şi reabsorbţia tubulară
globală:
Clearance creatinină > 20 < 20
Ureea urinară/plasmatică >8 <3
Creatinina urinară/plasmatică > 40 < 20

Reabsorbţia tubulară a solviţilor:

Na urinar (mEq/l) < 20 > 40
FeNa (%) <1 >1
Diagnostic diferenţial

LAR acută ?
LAR acută pe fondul unei
Cr s↑ BCR?
BCR ?
1. Determinări anterioare ale creatininei serice
anormale?
2. Anamneză: n luni de stare vagă de rău, nocturie,
prurit, hiperpigmentare cutanată, anemie, HTA,
neuropatie ?
3. Echografic: rinichi mici (excepţie nefropatia
diabetică şi rinichiul polichistic), indice
parenchimatos ↓ ?
4. Boală osoasă cronică, PTH↑↑ ?

(+)

BCR
Evoluţie şi prognostic
Cei mai mulţi pacienţi care suferă un episod al LAR
recuperează suficient funcţia renală pentru a trăi o
viaţă normală.
Totuşi, 50% dintre ei păstrează deteriorări subclinice ale
funcţiei renale şi leziuni reziduale la biopsia renală.
Aproximativ 5% nu recuperează funcţional niciodată şi
necesită dializă pe termen lung sau transplant.
În plus, după o primă fază de recuperare, 5% din LAR
prezintă un declin progresiv al funcţiei renale,
probabil datorită hiperfiltrării şi sclerozei glomerulare
ulterioare.
Rata mortalităţii prin LAR este de 45 % (70% din cei
care necesită internarea în TI) şi aproape nu s-a
modificat de-a lungul ultimilor 30 de ani.
Factorii de prognostic rezervat
sunt:
- Oliguria la prezentare
- Creatinina serică > 3 mg%
- Vârsta înaintată
- Icterul
- Insuficienţa pluriorganică
- Coma.
Complicaţii:
 HTA - 15%
 Tulburări electrolitice: hipoNa+, hiperK+,
hiperfosfatemie.
 Hemoragii - CID (avort septic, accidente
obstetricale), hemoragii digestive (ulcere acute
gastro-intestinale de stress, purpură acută)
 Complicaţii infecţioase (cauza cea mai frecventă de
exitus)
 Complicaţii cardio-vasculare: ICC şi EPA
(hiperhidratare), tulburări de ritm, pericardite.
BOALA CRONICĂ RENALĂ (BCR)

Chronic kidney disease (CKD)

Definiţie

BCR =
1) RFG <60 mL/min, cu sau fără afecţiune renală
cu durată ≥ 3 luni
sau
2) Afecţiune renală cu durată ≥ 3 luni probată
prin leziuni morfopatologice, markeri
sangvini/urinari ai disfuncţiei renale sau
tehnici imagistice.
Markerii disfuncţiei renale:
1. Microalbuminuria la diabetic:
20-200 μg/min (30-300 mg/24 h)
sau
raportul albuminurie/creatinurie > 2 mg/g
2. Proteinuria:
> 300 mg/24 h
sau
raportul proteinurie/creatininurie > 200 mg/g
3. Hematuria: He > 10/mm3 (10 000/ml)
4. Leucociturie: Le > 10/mm3 (10 000/ml)
5. Imagine echografică renală anormală: dimensiuni
renale asimetrice, cu contur neregulat, rinichi mici sau
rinichi polichistici.
Noţiunea de BCR o înlocuieşte pe cea de insuficienţă
renală cronică (IRC).
Clasic, IRC = sindromul clinico-biologic produs prin
incapacitatea rinichilor de a-şi asigura funcţiile
datorită distrugerii lent progresive a nefronilor.
Astăzi, IRC denumeşte strict stadiul final de evoluţie al
BCR (stadiul uremic, BCR în stadiu terminal, BCRST).

IRC ↔ concentraţia Cr s.

BCR ↔ clearance-ul
creatininei.
Stadializarea National Kidney Foundation–Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative
(NKF-K/DOQI), 2002

Stadiul Denumire RFG (ml/min/1,73m2)

0 Risc crescut > 90 + factori de risc

1 Afectare renala cu RFG normal sau > 90

crescut
2 RFG uşor ↓ 60 - 89
3 RFG moderat ↓ 30 - 59

4 RFG sever ↓ 15 - 29
5 Insuficienţă renală (boală cronică de < 15 / dializă
rinichi în stadiu terminal, BCRST,
end-stage renal disease, ESRD)
Epidemiologie
La nivel global, BCRST aflată în tratament de
substituţie renală (TSR, renal replacement therapy,
RRT) afecta în 2003 1,7 milioane pacienţi, din care
1,3 milioane în program de dializă
400 000 cu transplant renal.
În ţările dezvoltate se estimează că numărul
cazurilor de BCRST creşte anual cu 5-8%
datorită:
Îmbătrânirii populaţiei
Creşterii incidenţei afecţiunilor renale capabile
să conducă la BCR (în principal a diabetului
zaharat)
Dezvoltării tehnologice şi accesului mai uşor la
tratament.
90% din pacienţii cu BCRST aflaţi în TSR provin
din ţările dezvoltate!

În Eu, în 1999, BCRST afecta < 0,1% din populaţie,

dar necesita cheltuirea a 2% din bugetele alocate
sănătăţii!
 Etiopatogenie

COMPLICAŢII
Norma (HTA, anemie, ASC,
l malnutriţie, osteopatie,
neuropatie)
Factori de
sensibilizare Risc↑

Factori de iniţiere Leziun

e
renală
Factori de progresie
↓RFG

Factori de risc Exitu

pentru BCRST BCRST
s
 Factori de Factori de Factori de Factori de risc
sensibilizare iniţiere progresie pt. BCRST
Vârsta ↑ DZ Proteinuria Dializă insuficientă
Antecedente fam. HTA HTA Accesul vascular
Masă renală ↓ Boli autoimune Control glicemic↓ Hipoalbuminemie
G naştere ↓ Infecţii sistemice Fumatul Diagnostic tardiv
Venit ↓ ITU
Educaţie minimă Obstrucţii TUI
Nefrotoxice
ITU = infecţia tract urinar
TUI = tract urinar inferior
Principalele cauze ale BCR
17,50%
2,00%
2,30% 43,80%
7,60%

26,80%

DIABET ZAHARAT
HTA
GLOMERULONEFRITE
RINICHI POLICHISTIC
BOLI UROLOGICE
NEFROPATII NECLASIFICABILE ŞI ALTELE
Nefropatiile neclasificabile = nefropatiile
diagnosticate în stadiile tardive ale BCR (5-15% din
cazuri), în care:
a. Anamneza nu oferă date clare în ceea ce priveşte
diagnosticul etiologic;
b. Diagnosticul clinico-histologic nu poate fi
precizat datorită vechimii bolii.
Pentru explicarea patogeniei BCR există 2
teorii:
1. Teoria anarhiei nefronice
2. Teoria nefronului intact.
 1. Teoria anarhiei nefronice (teoria clasică, Oliver,
1939)
Factori de iniţiere

Adaptarea rinichiului şi în cursul BCR

la necesităţile homeostaziei ???

Alterararea incompletă URINA FINALĂ = suma urinilor

a tuturor nefronilor anormale emise de nefronii lezaţi !
2. Teoria nefronului intact (Bricker, 1954)
Factori de iniţiere

Nefroni distruşi

Hipertrofie compensatorie
(anatomică şi funcţională)
sub imboldul efortului
osmotic permanent
Nefroni intacţi
Creşterea concentraţiei
plasmatice a substanţelor
eliminate prin FG (Ur, Cr)

URINA FINALĂ
Factori de iniţiere
NEFRONI INTACŢI > 35% Factori de progresie
activi / îndepărtaţi

Mecanisme de progresie:
↑ PHIG ↑ permebilităţii MBG ↑ sarcinii proteice
filtrate

↑ filtrării macromoleculelor spre mezangiul capilar

Secreţia mezangială de factori de creştere glomerulară

Hipertrofie glomerulară compensatorie (anatomică şi funcţională)

↑ capacitatea de transport activ

↑ FG cu 40-50%
transtubular / nefron intact cu 40-50%

RFG> 60 ml/min Diureza = N ρ u > 1020 Clinic asimptomatic/

Osm u >600 mOsm/l semnele nefropatiei
(eustenurie) cauzale
PHIG = presiunea hidrostatică intraglomerulară = rezistenţa arteriolei eferente / rezistenţa arteriolei aferente.
 NEFRONI INTACŢI HIPERTROFIAŢI
(ø capilarelor glomerulare crescut)

↑ TP ↑ PHIG

Glomeruloscleroză

↓ progresivă a numărului de nefroni intacţi

Capacitatea tubulară de reabsorbţie a H20, Na+, Cl- depăşită

(dezechilibru glomerulo-tubular)

ρ u < 1020
Poliurie Osm u < 600 mOsm/l
(hipostenurie)

Poliuria de necesitate Frey

TP = tensiunea parietală în capilarul glomerular = PHIG x ø capilar
 NEFRONI INTACŢI < 35%

↓FG ≈ 50%

Asigurarea homeostaziei
imposibilă

↓excreţia Ur şi secreţia tubulară a

Cr

Retenţie azotată cu rol de

sarcină osmotic activă

Poliurie relativ fixă faţă de aport, cu nicturie şi opsiurie

(poliuria forţată Volhardt)
 În stadiul iniţial al bolii, în ciuda scăderii liniare a
nr.de nefroni intacţi, RFG se modifică foarte puţin
datorită mecanismelor de adaptare. RFG începe să
scadă când 50% din nefroni au fost distruşi.
Creatinina plasmatică creşte tardiv, dublarea ei de
la de la 1,15 la 2,30 mg%) corespunzând unei scăderi
a FG cu 50% şi unei distrucţii nefronale de 70-80%.

DFG = RFG
Pcr = creatinina plasmatică
 Serul pacienţilor cu uremie exercită efecte toxice în diferite
sisteme de testare biologică
▼
Toxină uremică ????
Produşii secundari ai metabolismului proteic???
Posibile toxine uremice:
Produşi rezultaţi din metabolismul proteinelor şi aminoacizilor:
 Urea – 80% din totalul azotului excretat
 Compuşi guanidino
 Guanidina
 Metilguanidina şi dimetilguanidina
 Creatinina
 Creatina
 Acidul guanidinosuccinic
 Uraţii şi hipuraţii
Produşi finali ai metabolismului acizilor nucleici
Produşi finali ai metabolismului aminelor alifatice
Produşi finali ai metabolismului aminoacizilor aromatici (triptofan,
tirozină, fenilalanină)
Alte substanţe azotate:
 Poliamide
 Mioinozitol
 Fenoli
 Benzoaţi
 Indoli
Produşi finali avansaţi de glicozilare
Inhibitori ai legăturii proteinelor-ligand
Glucoronoconjugaţi şi agliconi
Inhibitori ai acţiunii somatomedinei şi insulinei
Alterarea compoziţiei fluidelor intra- şi
extracelulare din BCR sunt consecinţa, cel puţin în
parte, deficitelor de transport ionic prin
membranele celulare determinate de toxina
uremică.
 La animalul de experienţă, inhibiţia parţială
a efluxului transmembranar activ pentru Na+
► alterări structurale şi funcţionale similare
celor observate în eritrocitele, leucocitele,
muşchii striaţi şi alte ţesuturi ale subiecţilor
uremici:
↑ concentraţiei intracelulare de Na+;
↓ concentraţiei intracelulare de K+;
 Inhibiţia fluxului de Ca2+.
Morfopatologie
În stadiile incipiente: leziunile bolii de bază.
În stadiile avansate:
Macroscopic:
 Rinichi cu dimensiuni
reduse
 Consistenţă crescută
 Chisturi corticale şi
medulare
Microscopic:
 Număr redus de anse
glomerulare
 Fibroză: fibroblaşti,
creşterea matricei
mezangiale, lipide
 Insule Bright: nefroni
aproximativ normali.
Tablou clinic
Stadiu Consecinţe clinico-metabolice
1 Asimptomatic

2 Începe creşterea concentraţiei de

PTH (la RFG ~ 60-80ml/min)
3 - scăderea absorbţiei calciului (RFG < 50 ml/min)
- activitatea lipoproteinelor scăzută
- malnutriţie
- debutul HVS
- debutul anemiei (deficit de eritropoetină)
4 - concentraţia trigliceridelor crescută
- hiperfosfatemie
- acidoză metabolică
- tendinţă la hiperpotasemie
5 - dezvoltarea uremiei
Sindromul uremic:
1. Retenţie azotată
2. Tulburări ale EHE
3. Tulburări ale EAB
4. Tulburări ale metabolismului fosfo-
calcic
5. Tulburări ale metabolismului
intermediar
6. Tulburări hormonale
7. Tulburări hematologice
8. Tulburări respiratorii
9. Tulburări cardio-vasculare
10. Tulburări digestive
11. Tulburări neuro-musculare
12. Tulburări cutanate
13. Tulburări generale.
1.Retenţia azotată: deşi, la nivel tubular, creatinina
este secretată, iar ureea este reabsorbită,
eliminarea depinde de RFG.
RFG este menţinută prin creşterea nivelului
plasmatic de uree şi creatinină până ce cantitatea
excretată renal o egalează pe cea a producţiei.
Retenţia azotată este diagnosticată prin identificarea
nivelelor plasmatice crescute de:
1.1. Uree (N = 20-42 mg%)
1.2. Creatinină (N = 0,6-1,2 mg%)
1.3. Acid uric (N = 2-7 mg%).
1.1. Ureea este principalul metabolit azotat reţinut
în plasmă, dar valoarea sa nu se corelează cu
gradul afectării renale decât în stadiile avansate
deoarece este influenţată de:
Aportul proteic (metabolizarea a 100 g proteine
► 30 g uree)
Creşterea catabolismului proteic
Tulburările metabolice coexistente (acidoză
metabolică, hipoCl--emie etc)
Consecinţele creşterii nivelului plasmatic al ureei:
↑ rata eliminării intestinale (de la 20 la 80%).
Microbiota intestinală degradează ureea la
amoniac, producând tulburările digestive
↑ rata eliminării salivare, flora bucală
producând amoniac (foetorul uremic)
↑ rata eliminării sudoripare, ureea depunându-
se pe tegumente sub formă de cristale (chiciura
uremică, uremic frost)
Inhibă enzimele neuronale (la valori >300
mg%), contribuind la instalarea encefalopatiei
uremice.
Chiciură uremică la nivelul glabelei
Chiciură uremică supraclavicular şi la nivelul braţelor
Chiciură uremică la nivelul braţului
1.2. Creatinina: se corelează mai bine cu stadiul
afectării renale (RFG), deoarece nu depinde decât
de masa musculară, iar degradarea fosfocreatinei
musculare este lentă şi constantă.

Valoarea sa orientativă diminuă totuşi în stadiul

terminal datorită metabolizării sale extrarenale
(flora intestinală o degradează la metilamină +
CO2).
1.3. Acidul uric creşte relativ precoce, dar în stadiile
terminale uricemia poate fi doar moderat crescută,
datorită uricolizei intestinale şi scăderii reabsorbţiei
tubulare de uraţi.

În general, hiperuricemia din BCR nu produce

manifestări de gută, dar depunerea acidului uric în
interstiţiu determină alterarea suplimentară a
funcţiei renale.
 Manifestări reumatismale de tip gutos pot
apare totuşi în nefropatiile cu evoluţie lentă:
Nefropatii interstiţiale
Rinichi polichistic
Amiloidoză renală
Nefropatie saturnină.
2.Tulburările EHE: caracteristica principală a BCR
este pierderea flexibilităţii răspunsului renal la
variaţiile aportului exogen de H2O şi electroliţi.
Rezultă tulburări ale homeostaziei:
2.1. Na+
2.2. H2O
2.3. K+
2.4. Mg2+
2.1. Na+ : în BRC rinichiul este incapabil
 Să conserve Na+ în cazul ↓ aportului exogen de
NaCl
 Să excrete Na+ în cazul aportului excesiv,
▼
fragilitatea bilanţului hidric.
Totuşi, la majoritatea bolnavilor, bilanţul Na+ este
menţinut până în stadiile terminale (>90%
dintre nefroni distruşi) ► absenţa edemelor în
BCR.

Bilanţul este menţinut datorită balanţei

glomerulo-tubulare = creşterea Fe Na+% /
nefron intact invers proporţional cu scăderea
RFG.

Fe Na+% = fracţia de ejecţie a Na+

În timp ce un subiect normal aflat în regim
hiposodat îşi poate reduce drastic excreţia urinară
de Na+ încă din primele 48 ore, pacientul cu BCR
are nevoie de 1-2 săptămâni pentru a realiza o
economisire similară ► risc↑ de depleţie Na+.
 De aceea situaţia cea mai obişnuită în BCR =
bilanţul negativ Na+ (hipoNa+-emia)
▼
deshidratarea extracelulară + hiperhidratare
celulară.

Clinic:
Anorexie
Vărsături
▼
accentuarea hipoNa+-emiei + ↑ retenţiei azotate.
HiperNa+-emia este mult mai rară:
Sindromului nefrotic
ICC
Ciroză hepatică
Uropatie obstructivă
 Erori terapeutice (exces de ser
fiziologic, lactat de Na+, penicilină sodică
etc)
2.2. H2O urmează mişcările Na+ . Datorită poliuriei
hipostenurice, situaţia clinică cel mai frecvent
întâlnită în istoria naturală a BCR =
deshidratarea extracelulară!
Clinic:
 Fatigabilitate
 Absenţa setei
 Semne cutanate: tegumente uscate, pliu cutanat
persistent (semnul Casper)
 Semne cardio-vasculare: hipoTA ortostatică până
la sincopă, tahicardie
Biologic: hemoconcentraţie:
 Număr He ↑
 Ht ↑
 Proteinemie ↑.
 O situaţie clinică frecventă =
hiperhidratarea hipotona (intoxicatia cu
apa) de cauză iatrogenă, prin supra-încărcarea
cu lichide hipotone a bolnavilor cu
RFG<15ml/min.
Clinic:
 Tulburări digestive: greţuri, vărsături
 Tulburări neurologice: cefalee, obnubilare,
convulsii
 Absenţa setei
 Edeme
Biologic:
 Hb ↓
 Ht normal
 Na+ seric < 120 mEq/l
2.3. K+ , ca şi Na+, e menţinut la valori normale
până în stadiile terminale ale BCR, datorită
Creşterii Fe K+ cu 150% prin secreţie tubulară
Creşterii excreţiei digestive de K+ (de la 2-10%
din totalul excreţei, la 35%).
 Odată ce diureza scade sub 1000 ml / zi, se
instalează hiper K+-emia, dar consecinţele ei sunt
mai şterse ca în IRA, probabil datorită caracterului
cronic care permite intervenţia mecanismelor de
adaptare.
HiperK+-emia poate fi precipitată de următorii
factori:
1. ↑ aportului alimentar de K+
2. Hipercatabolism proteic
3. Hemoliză
4. Hemoragii
5. Transfuzii de masă eritrocitară conservată (MER)
6. Acidoză metabolică
7. Tratamente cu β-blocante, IECA, diuretice
economizatoare de K+, AINS, ciclosporină etc
3.Tulburările EAB: caracteristică = acidoza
metabolică care se instalează atunci când FG
scade < 50 ml/min.
Mecanism patogenic: pe măsură ce numărul nefronilor
intacţi şi RFG scad, la nivelul tubului contort proximal
Scade reabsorbţia HCO3, ceea ce face să scadă excreţia
de H+ (aciditatea titrabilă)
Scade amoniogeneza prin hidroliza glutaminei, ceea ce
determină scăderea excreţiei urinare de NH4, dar şi
scăderea regenerării de HCO3- (fiziologic, pentru
fiecare mol de NH4+ excretat urinar se regenerează un
mol de HCO3).
▼
Bilanţul pozitiv al H+ = acidoza.
RFG = 25-50 ml/min: acidoza metabolică este
moderată şi stabilă (datorită mobilizării sărurilor
alcaline din os şi retenţiei renale de Cl-, de unde
termenul de acidoză metabolică hipercloremică).
RFG < 25 ml/min: acidoza devine severă şi
progresivă (datorită scăderii excreţiei sulfaţilor şi
fosfaţilor), iar Cl- se normalizează (datorită
modificării permeabilităţii celulare globale şi
pătrunderii sale intracelular, acidoză metabolică
normocloremică).
4.Tulburările metabolismului fosfo-calcic se
caracterizează prin
4.1. HipoCa2+-emie (cu valori normale ale Ca2+
ionic, datorită acidozei metabolice)
4.2. Hiperfosfatemie.
Mecanism patogenic:
↓ numărul de nefroni intacţi
▼
↑ concentraţiei tubulare de fosfat / nefron ►
inhibă hidroxilarea 1α a 25 OH – vitaminei D3 la
nivelul celulei tubulare ► ↓ absorbţia
intestinală a Ca2+ ► hipoCa2+-emie
▼
hipersecreţia de PTH (hiperparatirodism
secundar) ► activarea osteoclastelor ►
osteoliza ► se eliberează din os nu doar săruri
de Ca2+ ci şi fosfaţi
HipoCa2+-emia se instalează de obicei în stadiul 3
al BCR (RFG = 30-59%), în timp ce hiperfosfatemia
apare tardiv, în stadiile 4-5 (RFG < 25 ml/min)
deoarece rinichiul poate creşte excreţia fracţionată
de PO4- până la 90%.
Consecinţa clinică = osteodistrofia renală (ODR)
care se instalează după evoluţia îndelungată a BCR.
ODR cumulează:
a. Leziuni osoase
b. Calcificări ale ţesuturilor moi
c. Calcificări parenchimatoase.
a. Leziunile osoase sunt reprezentate de:
Osteomalacie = scăderea mineralizării
ţesutului osteoid nou format. Se datorează nu
uremiei, ci intoxicaţiei cronice cu Al (azi rară)
Osteodistrofia fibro-chistică = rărirea
traveelor osoase, cu apariţia de lacune
Howship şi dezvoltarea de ţesut fibros
dezordonat în zona endostală
Osteoporoza = reducerea masei şi structurii,
cu păstrarea formei osoase
Osteoscleroza (mai rar).
 OcL

OcL = osteoclast
HL = lacune Howship
Leziunile osoase cele mai precoce
din ODR sunt eroziunile
subperiostale ale extremităţii
distale a falangei a 2-a a degetelor
mâinii.
b. Calcificările ţesuturilor moi:
Structurile periarticulare = pseudo-guta fosfo-
calcică MacCarthy = depunerea de tofi de cristale
de hidroxiapatită (radio-opaci) mai ales la nivelul
umerilor şi mâinilor
Tegumente ► prurit
Cornee şi conjunctivă ►senzaţie de praf în ochi şi
hiperemie conjunctivală (red eye syndrome)
Peretele aortei şi ramurilor sale. Implicarea
arterelor musculare ► miopatia uremică► astenie
musculară proximală.
Pseudoguta genunchiului
Pseudogută: cristale de pirofosfat de Ca2+ în lichidul sinovial
c. Calcificările parenchimatoase pot afecta:
Rinichii = nefrocalcinoză
Miocardul, mai ales cel specializat ►
aritmii
Plămânul.
Radiografie renală simplă: nefrocalcinoză
Nefrocalcinoză (coloraţie Von Kossa, cu AgNO3)
Mediocalcinoză
Clinic, ODR grupează manifestări:
Osoase: dureri osoase, fracturi spontane,
deformări scheletice
Articulare şi periarticulare: periartrite acute,
pseudo-guta MacCarthy, calcificări ale
ţesuturilor moi
Cutanate: prurit (70-80% dintre uremici)
Musculare: slăbiciune musculară proximală
Hematologice: anemie/pancitopenie
Cardio-vasculare: HTA, aritmii
Disfuncţii sexuale.
5.Tulburările metabolismului
intermediar:
5.1. Tulburările metabolismului lipidic
5.2. Tulburările metabolismului glucidic
5.3. Tulburările metabolismului protidic.
5.1. Tulburările metabolismului lipidic:
cel mai frecvent dislipidemie de tip IV
Frederickson (↑ trigliceridelor şi VLDL),
care însă nu este implicată în ateroscleroză.
5.2. Tulburările metabolismului glucidic =
pseudo-diabetul uremic = scăderea toleranţei
la glucoză datorită creşterii rezistenţei la insulină
a ţesuturilor periferice.
Alte mecanisme patogenice:
Deficitul intracelular de K
Acidoza metabolică
Nivelului circulant crescut al hormonilor
hiperglicemianţi (glucagon, catecolamine, STH,
prolactina).
Nivelul plasmatic al insulinei este moderat ↑ în
majoritatea cazurilor, datorită scăderii
metabolismului renal al acesteia.
▼
La diabeticii cu BCR necesarul de insulină ↓ în
paralel cu ↑ retenţiei azotate
▼
Hipoglicemii frecvente.
5.3. Tulburările metabolismului protidic:
hipercatabolismul proteic + ↓ capacităţii de
eliminare a produşilor azotaţi finali ai
acestuia ►BCR = stare de intoleranţă
proteică.
5.4.Tulburări hematologice:
6.1. Anemie
6.2. Tulburări leucocitare
6.3. Sindrom hemoragipar.
6.1. Anemia este normocrom-normocitară şi se
datorează insuficienţei medulare prin ↓
sintezei renale de eritropoetină (Epo).
Alte mecanisme posibile:
Hemoliza intravasculară indusă de toxina uremică
(durata de viaţă a He de la subiecţii normali ↓ când
acestea sunt transfuzate la pacienţi uremici iar He
de la pacienţii cu BCR au timp de supravieţuire
relativ normal când sunt transfuzate la indivizi
normali).
Hiperparatiroidismul secundar ► mielofibroză
Pierderi sangvine digestive, urinare, genitale etc
Aport nutriţional scăzut
Tulburări de utilizare a Fe prin blocarea sa în
celulele sistemului reticulo-histiocitar.
Echinocite(burr cell) = He cu numeroase prelungiri uniforme, asemănătoare
unor spini, datorate expansiunii stratului lipidic extern al membranei sub
influenţa variaţiilor de pH, osmolaritate sau biochimie plasmatică. Este o
anomalie reversibilă odată cu corectarea factorului cauzal.
Cauze:
Hipofosfatemia
Hipomagneziemia
Boala cronică de rinichi.
gr, ekhinos = arici de mare
6.2. Tulburările leucocitare = limfocitopenie +
atrofia structurilor limfoide
▼
↓ capacităţii de apărare anti-infecţioasă.
6.4. Sindromul hemoragipar:
 Trombocitopatie induse de toxina uremică (acid
guanidinosuccinic, fenoli etc): ↓ activităţii
factorului plachetar III, tulburări de adeziune şi
agregare plachetară
 Fragilitate capilară (evidenţiabilă prin
pozitivarea testului garoului Rumpell-Leede).
 Tulburări ale consumului protrombinei.
 Test Rumpell-Leede
pozitiv: > 5 peteşii după 1
min de presiune cu manşeta
tensiometrului suficientă
pentru a face să dispară
pulsul radial.
Sunt frecvente:
 Sângerările în plăgile chirurgicale
 HDS
 Hemoragia spontană în sacul pericardic
 Hemoragia spontană intracraniană
(hematom subdural sau hemoragie
intracerebrală)
7.Tulburări hormonale: tulburările
funcţiei paratiroidelor, a toleranţei la
glucoză şi a metabolismului insulinei
au fost deja menţionate.
Funcţiile pituitară, tiroidiană şi adrenergică sunt
relativ normale, în ciuda anomaliilor nivelurilor
circulante de tiroxină, STH, aldosteron şi cortizol.
Se adaugă tulburările gonadale precoce:
Femeie:
Bărbat:  Hipoestrism;
 ↓ libidoului şi potenţei;  Amenoree secundară;
 Oligospermie;  ↓ libidoului şi fertilităţii;
 Ginecomastie.  Avort habitual.
8.Tulburări respiratorii:
8.1. Dispnee datorită acidozei uremice: tahipnee
cu halenă uremică (A), respiraţie Kűssmaul (B).

A B
8.2. Dispnee Cheyne-Stockes (prin intoxicaţie uremică):
8.3. Plămânul uremic (sindrom de detresă
respiratorie a adultului, SDRA):
Clinic: dispnee paroxistică cu ortopnee şi tuse cu
spută sangvinolentă, în contrast cu examenul fizic
adesea negativ.
Radiologic: opacitate bilaterală în fluture, plecată din
hil, de intensitate subcostală şi hipertransparenţă
periferică.
Mecanism: toxina uremică ►modificarea
permeabilităţii membranei alveolo-capilare +
modificări calitative ale surfactantului.
Plămân uremic: infiltrat bilateral în fluture, cu brohogramă
aerică (diagnostic diferenţial cu pneumonia şi EPA)
9. Tulburări cardio-vasculare:
9.1. HTA;
9.2. Pericardita uremică;
9.3. Insuficienţa cardiacă (IC);
9.4. Aritmii cardiace (prin diselectrolitemii sau
calcificări ale ţesutului excito-conductor)
9.5. AVC (prin sindrom hemoragipar)
9.6. Sindrom de ischemie cronică periferică
(calcificări vasculo-parietale).
9.1. HTA este prezentă adesea înaintea instalării
IRC, fiind consecinţa bolii de bază şi nu a
uremiei.
În stadiile terminale, HTA este constantă. Atunci când
lipseşte trebuie să suspicionat:
O nefropatie cu pierdere de NaCl (boala chistică
medulară, rinichiul polichistic, necroza papilară)
Administrarea de anti-hipertensive
Deshidratarea (prin pierderi digestive sau exces de
diuretice).
Patogenic:
HTA hipervolemică (volum-dependentă), consecinţa
incapacităţii rinichiului de a elimina H2O şi Na+.
Renina este normală. Reprezintă 85-90% din HTA
uremică. Răspunde la hemodializă.
HTA renin-dependentă, prin creşterea activităţii
sistemului RAA în condiţii de deshidratare
extracelulară şi hipoNa+-emie. Reprezintă 10-15%
din HTA uremică. Evoluţia este adesea malignă,
grevată de complicaţii (AVC, amauroză). HTA nu
răspunde decât la nefrectomia bilaterală.
9.2. Pericardita uremică apare în 50% din
cazurile aflate în stadiu terminal.
Mecanisme patogenice:
Depozite pericardice de uree, acid uric, →
reacţie inflamatorie aseptică
Mecanism imun tip III Gell-Coombs mediat
prin complexe imune circulante
Mecanism toxic (PTH, molecule medii)
Mecanism infecţios.
Pericardita uremică = pericardită sero-fibrinoasă adesea
indoloră, diagnosticul clinic formulându-se numai pe
baza ascultării frecăturii pericardice (clopotul de
moarte al uremicului, deoarece, în lipsa
tratamentului, decesul este inevitabil în următoarele
1-2 săptămâni). Evoluţia obişnuită este spre
tamponadă cardiacă.
 Pericardita uremică nu trebuie confundată cu
pericardita care apare la > 2/3 din cei aflaţi în program
de hemodializă. Aceasta este o pericardită sero-
hemoragică, cu evoluţie favorabilă (rar spre
hemopericard).
9.3. IC (globală sau IVS) se datorează:
HTA
Diselectrolitemiilor (mai ales K+, Ca2+, Mg2+)
în contextul acidozei metabolice
Hipervolemiei iatrogene
Anemiei severe
Leziunilor coronariene.
10.Tulburările digestive:
10.1.Cavitatea bucală
10.2 Stomacul
10.3 Intestinul.
10.1. Manifestări bucale:
Gust neplăcut
Foetor amoniacal
Limba prăjită, cu depozite brun-negricioase pe faţa
dorsală şi margini roşii (limba de papagal)
Stomatită uremică cu placarde albe aderente de
planşeul bucal, marginile limbii şi gingii
Uscăciunea mucoasei bucale, cu jenă în masticaţie
şi deglutiţie
Parotidită septică bilaterală.
Stomatita uremică
10.2. Manifestări gastrice:
Inapetenţă inţial selectivă, pentru carne,
ulterior completă
Dureri epigastrice
Greţuri şi vărsături acide, mai ales matinale,
după prima înghiţitură, uşurând bolnavul
HDS.
10.3. Manifestări intestinale:
Diaree abundentă, cu mucus şi uneori cu
striuri sanvinolente
Ileus dinamic (rar, prin hipoK+-emie)
11. Tulburările neuro-musculare
includ:
11.1. Dureri şi crampe musculare
11.2. Polinevrita uremică periferică
11.3. Encefalopatia uremică
11.4. AVC
11.5. Accidente neuro-senzoriale.
11.1. Durerile şi crampele musculare se
datorează hipoCa2+-emiei ± hiperK+-emiei.
Atunci când miocloniile cuprind diafragmul,
apare sughiţul.
11.2. Polinevrita uremică periferică rămâne mult
timp asimptomatică, putând fi evidenţiată doar
prin
Hiporeflexie OT
Scăderea forţei musculare
Scăderea vitezei de conducere nervoase motorii
< 40 m/s.
Când devine simptomatică, debutează la
membrele inferioare, simetric şi este senzitivo-
motorie, manifestându-se prin:
Dureri vii
Sindromul picioarelor neliniştite
Pierderea sensibilităţii vibratorii
Deficite motorii, mers stepat, paralizii
invalidante (tardiv).
11.3. Encefalopatia uremică este consecinţa:
“Intoxicaţiei endogene”, toxina uremică afectând
mecanismele enzimatice cerebrale
HTA
Diselectrolitemiilor (hiperK+-emia, hipoCa2+-emia,
hiperMg2+-emia)
Medicamentelor (penicilină, colistină,
aminoglicozide).
Clinic:
Prodroame: incapacitate de concentrare şi
tulburări de memorie, erori de raţionament,
astenie, cefalee, miodezopsii (mouches volantes),
iritabilitate neuro-musculară (mioclonii,
convulsii)
Coma cu mioză simetrică, semne meningeene
prezente, hiperreflexie OT şi sindrom extra-
piramidal (asterixis, mioclonii, coree).
Spre originea uremică a comei orientează:
Semnele cutanate evocatorii
Dispneea cu halenă amoniacală
HTA cu zgomote cardiace dure ± frecătură
pericardică
FO: neuroretinita albuminurică (exudat “în stea”,
edem papilar, hemoragii).
11.4. AVC se datorează cel mai adesea HTA. În
rinichiul polichistic se poate produce ruptura
anevrismelor arteriale cerebrale asociate afecţiunii
renale.
11.5. Accidentele neuro-senzoriale:
Hemoragii labirintice
Tromboza arterei / venei centrale a
retinei.
12. Tulburări cutanate:
Paloare teroasă (anemie, depuneri de urocrom şi
vasoconstricţie periferică) evidentă mai ales la
nivelul regiunilor descoperite (melanodermie
brightică)
Pielea uscată, cu descuamare furfuracee, datorită
deshidratării
Pielea “pudrată cu zahăr” datorită chiciurei
uremice
Uremide=papule mici, roşii/palide, pruriginoase
Leziuni de grataj datorită pruritului determinat de
depunerea Ca 2+ în plexurile dermice.
Leziuni de grataj în BCR:
cicatrici atrofice
hiperpigmentate şi o escoriaţie
la nivelul umărului.
13. Tulburări generale:
13.1. SPIV, topirea maselor musculare şi epuizare
fizică
13.2. Hipotermie prin inhibarea pompei de Na de
către toxina uremică (de aceea pacienţii cu BCR
care dezvoltă boli infecţioase fac rareori febră
)
13.3. Scăderea rezistenţei la infecţii prin alterarea
mecanismelor imunităţii celulare şi umorale.
Diagnostic

3 etape:
1. Confirmarea retenţiei azotate
2. Confirmarea caracterului
cronic
3. Precizarea etiologiei.
1. Confirmarea retenţiei azotate
Factori care modifică concentraţia Cr p?
Medicamente care scad secreţia tubulară a Cr?
(cimetidină, trimetoprim)
Modificarea producţiei endogene de Cr?
- Malnutriţie / obezitate severă;
- Nutriţie parenterală îndelungată
- Creşterea / scăderea semnificativă a masei
musculare (miopatii, para-/ tetraplegie,
corticoterapie prelungită etc)
- Insuficienţa hepatocelulară.
Tehnică de dozare?
Dacă persistă dubii, se repetă estimarea RFG după o
nouă dozare a creatininei (prin aceeaşi metodă, şi
dacă este posibil, la acelaşi laborator).
Dacă dubiile persistă, se recomandă măsurarea
directă a RFG.
Test microalbuminurie: anual în diabetul zaharat,
dacă testarea pe bandeletă a proteinuriei este
negativă;
Testarea pe bandeletă a proteinuriei: anual în
diabetul zaharat, la 5 ani în HTA (dacă e pozitivă se
recomandă determinarea cantitativă a proteinuriei
/ 24 h);
Testarea pe bandeletă a proteinuriei şi
hematuriei:
 Sindrom edematos
 Suspiciune de gamapatie monoclonală
 Monitorizarea bolilor inflamatorii cronice
 RFG < 90 ml/min/1,73 m2.
2. Confirmarea caracterului cronic
1. Antecedente familiale: afecţiuni renale;
2. Antecedente personale: diabet zaharat, HTA, ITU
recurente, boli urologice, boli aterosclerotice,
utilizare de substanţe nefrotoxice;
3. Istoric recent (luni): stare vagă de rău, nicturie,
prurit, hiperpigmentare cutanată, anemie, HTA,
neuropatie, proteinurie, hematurie, hipocalcemie,
PTH ↑↑;
4. Determinări anterioare ale Crp anormale;
5. Ecografic: dimensiuni renale reduse ( ø bipolar < 10
cm). Excepţie: nefropatia diabetică, amiloidoza
renală, rinichiul polichistic.
3. Precizarea etiologiei

Investigarea etiologică a BCR trebuie făcută de rutină,

deoarece identificarea anumitor cauze (ex: LES, TBC
etc) permite tratamente specifice, cu atât mai
eficiente, cu cât sunt instituite mai precoce.
Electroforeza proteinelor urinare
Ureteropielografie retrogradă
Cistografie / -scopie
Ecografie Doppler a arterelor renale
Arteriografie renală (numai dacă se are în vedere
revascularizaţia)
CT cu / fără substanţă de contrast
RMN cu / fără gadolinium
Scintigrafia renală
Biopsia renală etc
Vor fi preferate investigaţiile care nu reclamă
utilizarea produşilor de contrast iodaţi!
 Clinic Biochimic şi imagistic
Nefropatii HTA Proteinurie >3 g/24 h / > 300 mg/mM
glomerulare Edeme creatinină
Istoric de proteinurie, Proteinurie asociată cu haematurie şi /
hematurie sau cilindri eritrocitari
Eco: rinichi simetrici, cu contur regulat;
atrofie renală tardivă
Nefropatii tubulo- HTA absentă / Proteinurie uşoară ( < 1 g/24 h)
interstiţiale moderată şi tardivă Leucociturie cu uroculturi negative,
Istoric de ITU cilindri leucocitari
recurente, uropatie Eco: atrofie renală asimmetrică, cu
obstructivă, gută etc contur neregulat
Nefropatii HTA veche Proteinurie uşoară
vasculare Factori de risc c-v Eco: dimensiuni renale simetrice
parenchimatoase
Nefropatii reno- HTA severă, Proteinurie uşoară
vasculare rezistentă la Eco: rinichi asimetrici (atrofie de
tratament maximal aceeaşi parte cu stenoza arterială)
Suflu artera renală
Factori de risc c-v
SINDROAME GLOMERULARE
Structura glomerulului renal
Ghem de 4-8 anse capilare sprijinite pe mezangiu,
suspendat de arteriola aferentă şi cea eferentă în interiorul
capsulei Bowman.
 Funcţia glomerulară
Filtrarea glomerulară:
 primul proces în formarea urinii;
 are loc prin trecerea pasivă a apei şi a componenţilor
plasmatici micromoleculari din capilarele glomerulare în
capsula Bowman → urina primară.
Urina primară = ultrafiltrat de plasmă: compoziţie
asemănătoare, izotonă (300 mOsm /l), dar fără proteine
(plasmă deproteinizată).
Cantitate: RFG = 125 ml/ min = 180 l/zi (20% din fluxul
plasmatic renal).
Evaluare: Clearance creatinină = 120 ± 15 ml/min.

(* Creatinina, ca şi inulina , se filtrează dar nu se reabsoarbe şi nu se secretă)

Sindroame glomerulare
1. Hematurie / proteinurie asimptomatică
2. Sindrom nefritic
2.1. Tipic
2.2. Atipic
3. Sindrom nefrotic
3.1. Pur
3.2. Impur
4. BCR.
2. Sindromul nefritic (SN) = complex de manifestări
clinice şi biologice centrate în jurul hematuriei şi
cilindruriei eritrocitare produse prin inflamaţie
glomerulară.

NU EXISTĂ SN ÎN ABSENŢA HEMATURIEI!

2.1. SN tipic:
i. Hematurie
ii. Proteinurie
iii. Edeme
iv. HTA
v. Retenţie azotată.
i. Hematuria:
 Macroscopică (>300 000 He/min >0,5 ml sânge/l
urină)
sau
 Microscopică (1500 – 300 000 He/min).

Dacă există şi leucociturie, întotdeauna ea este net

dominată de hematurie.
ii. Proteinuria:
 1-3 g/zi;
 Neselectivă (albumine <80% din total, sunt
reprezentate toate proteinele plasmatice).
iii. Edemele:
 Frecvent elementul de debut al SN;
 Aspect caracteristic edemelor renale.

Mecanism: retenţie hidro-sodată ►creşterea presiunii

hidrostatice capilare (Pc).
iv. HTA = cvasiconstantă.Este moderată (excepţional
TAs >200 mm Hg), sistolo-diastolică.

Mecansim: retenţia hidro-salină (volum-

dependentă, cu reninemie normală)
Complicaţiile HTA:
 Cerebrale:
 cefalee, vertij, acufene, miodezopsii;
 pseudouremia cronică Volhardt (=encefalopatia
angiospastică): + astenie, apatie, depresie, respiraţie
Cheyne-Stokes;
 eclampsie nefrogenă Volhardt: edemul cerebral cu
sindrom de HIC şi convulsii;
 Cardiace:
 Bradicardie;
 Aritmii;
 IVS (când apare tahicardia) ± EPA.
v. Retenţia azotată: oliguria este element de debut. Durata
şi severitatea ei se corelează cu durata şi amploarea
retenţiei azotate (în general moderate şi regresive).
2.2. SN atipic:
i. Forma oligo-anurică cu evoluţie benignă, spre rezoluţie
/ rapid progresivă (< 5%), spre IRC.
ii. Formele paucisimptomatice (incomplete):
 Extrarenală (nefrita fără nefrită): HTA, edeme şi
hematurie microscopică minoră
 Hipertensivă pură: fără edeme
 Edematoasă pură: fără HTA.
 Renală: hematurie microscopică cu sau fără poteinurie,
dar fără semne clinice
 Hematurică pură: hematurie macroscopică izolată.
3. Sindromul nefrotic (SNo) = complex de manifestări
clinice şi biologice centrate în jurul proteinuriei
masive produse prin creşterea permeabilităţii MBG.
 SNo: criterii de definiţie
a. Obligatorii:
 Proteinurie ≥3,5 g/1,73
m²/zi (= proteinurie de
rang nefrotic),
 Hipoproteinemie <6 g%
 hipoalbuminemie < 3 g%
b. Facultative:
 hipercolesterolemie >
300 mg%
 hiperlipidemie > 1000
mg%.
3.1. SNo pur = hiperpermeabilitatea MBG pur funcţională,
fără leziuni observabile în MO (GN cu leziuni
glomerulare minime):
i. Proteinurie masivă selectivă
ii. Hipoproteinemie
iii. Edeme
iv. Hiperlipidemie
v. Complicaţii.
i. Proteinuria masivă se datorează creşterii permeabilităţii
MBG. În SNo pur, proteinuria este selectivă:
 Albumine > 80% din proteinele urinare;
 Proteinele cu PM mare (ex: α2-globulinele) sunt
absente.
ii. Hipoproteinemia cu hipoalbuminemie se datorează
pierderilor renale, dar şi hipercatabolismului proteic.

↓ preponderentă a albuminelor + ↑ α şi β-globulinelor şi

fibrinogenului ►cresterea marcată a VSH.
iii. Edemele = semnul clinic cel mai impresionant al SNo.
Mecanism: ↓ presiunii oncotice a plasmei (Πp).

Edeme Albuminemie (g%)

Debut < 2,5

Moderate < 2,5
Anasarcă < 1,5
Edem facial în SNo, înainte şi după tratament
iv. Hiperlipidemia este de obicei de tip mixt.
Mecanism: ↑ sintezei hepatice de VLDL şi LDL ca
reacţie la scăderea albuminemiei.
v. Complicaţii:
 Sindromul de nefron (tub contort) proximal:
 Glicozurie
 amino-acidurie
 Fosfaturie
 Bicarbonaturie + acidoză metabolică.

Mecanism: efectului toxic al proteinuriei masive

asupra epiteliului tubular.
 Complicaţiile tromboembolice (10-40% din cazuri) :
tromboze la nivelul membrelor, plămînului, circulaţiei
mezenterice, venei renale.

Mecanism:
 Creşterea sintezei hepatice de factori ai coagulării (I, V,
VII, X) ca reacţie la hipoalbuminemie
 Pierderile urinare de AT III.
Tromboza mezenterică: crize nefrotice = dureri
abdominale, torpoare, febră şi leucocitoză.

Tromboza venei renale: dureri în flanc, hematurie

macroscopică şi IRA; uneori este asimptomatică din
punct de vedere reno-urinar, manifestându-se doar prin
episoade recurente de TEP.
 Complicaţiile infecţioase cu bacterii încapsulate (S.
pneumoniae, Haemophillus, Klebsiella).

Mecanism: ↓ imunităţii umorale (prin pierderea urinară

de Ig G şi A), dar şi a celei celulare.
 Complicaţiile nutriţionale

Mecanism:
 Pierderi renale;
 Hipercatabolism proteic;
 Anorexie.
3.2. SNo impur traduce o leziune glomerulară identificabilă
în MO (la adult cel mai frecvent GN membranoasă).
Asociază la simptomatologia SNo pur unul sau mai multe
din semnele următoare:
i. Hematurie
ii. HTA
iii. Proteinurie neselectivă
iv. IRA intrinsecă.
 Etiopatogenie
Glomerulonefrite:
 Criterii morfologice
 Criteriul etiologic
 Criteriul evolutiv.
1.1. Criterii morfologice:
1.1.1. Extensia leziunilor:
1.1.1.1. Numărul glomerulilor afectaţi
1.1.1.2. Gradul lezării glomerulilor interesaţi.
1.1.2. Tipul celulelor interesate
1.1.3. Tipul leziunilor
1.1.4. Afectarea structurilor glomerulare acelulare.
1.1.1. Extensia leziunilor:
1.1.1.1. Numărul glomerulilor afectaţi:
- Focale: afectaţi <50% din glomeruli;
- Difuze: afectaţi >50% glomeruli.
1.1.1.2. Gradul lezării glomerulilor interesaţi:
- Segmentare: glomerulii sunt doar parţial
afectaţi;
- Globale: glomerulul este afectat în întregime.
1.1.2. Tipul celulelor interesate:
1.1.2.1. Proliferativă: creşterea numărului de celule
glomerulare:
- Endo-(intra-)capilară = celulele endoteliale şi cele
mezangiale;
- Extracapilară = celulele epiteliale;

1.1.2.2. Exudativă: acumularea de Le.

1.1.3. Tipul leziunilor:
- Scleroză: material cu aceeaşi structură ca matricea mesangială şi
MBG. Coloraţii: eozină, PAS.
- Fibroză: fibre de colagen I şi III care nu se colorează PAS (=
sechelă).
- Hialinoză: leziune acelulară, conţinând glicoproteine fără
structură în MO. Coloraţii: eozină, PAS, tricrom.
- Necroză glomerulară: fragmentarea nucleilor şi/sau ruperea
MBG + material bogat în fibrină.
- Semilune celulare: proliferarea a ≥ 2 straturi celulare epiteliale şi
inflamatorii + fibrină în spaţiul Bowman.
- Semilune fibroase: material fibros în spaţiul Bowman.
1.1.4. Afectarea structurilor glomerulare acelulare:
- acumulare de matrice (hialinoză) / depozite imune;
- locul depunerii: mesangial, subendotelial, subepitelial.
 SNo
GN cu leziuni minime
GN membranoasă
GSFS
GN mezangioproliferativă
GN proliferativ endocapilară
GN crescentică (rapid progresivă)
SN
2. Criteriul etiologic:
2.1. Primitive = leziunile îşi au sediul exclusiv renal, iar
manifestările sistemice (HTA, EPA, anemie) sunt
consecinţele acestora;

2.2. Secundare = GN se instalează ca manifestare a unei

afecţiuni sistemice.
2.1.Gmnf primitive
2.1.1. GN cu leziuni minime
2.1.2. Glomeruloscleroza focală segmentară (GSFS)
2.1.3. GN difuze:
I. GN proliferative
- GN proliferativ mezangială
- GN proliferativ endocapilară
- GN mesangiocapilară (membranoprolifearativă): Tip 1-3
II. GN membranoase
III. GN sclerogene
2.1.4. GN neclasificabile
1.2. GN secundare

2.2.1. Boli infecţioase

2.2.2. Vasculite
2.2.3. Boli metabolice
2.2.4. Boli cardiovasculare
2.2.5. Boli hepatice
2.2.6. Boli hematologice
2.2.7. Boli dermatologice
2.2.8. Boli ereditare
2.2.9. Eclampsia
2.2.10. Intoxicaţii
2.2.11. Cancere
2.2.12. Post iradiere
2.2.13. Post transplant (rejet acut / cronic)
 2.2.1. Boli infecţioase
Virale:
 Hepatita cu virus B / C
 HIV Parazitare:
 V. Epstein-Barr  Malarie
 V. Citomegalus  Schistosomiaza
Bacteriene:  filarioza
 Streprococică  Tripanosomiaza
 Sifilis  Echinococoza
 Tuberculoza  Trichineloza
 Clamidii  Leishmanloza
 Ricketsii  Strongyloidoza
 Nefrita de shunt
 Septicemii
2.2.2. Vasculite şi boli sistemice
 LES
 Sclerodermia sistemica
 Sindromul Henoch-Schonlein
 Poliarterita nodoasă
 Dermatomiozita
 Sindromul Sjogren
 Boala mixtă de colagen (sindromul Sharp)
 Boala Wegener
 Sindromul Goodpasture
 Poliartrita reumatoidă
 Crioglobulinemia mixta esentială
 Nefropatia IgA (Boala Berger)
 Sarcoidoza
2.2.3. Boli metabolice: 2.2.4. Boli cardiovasculare:
 HTA
 Nefropatia diabetică
-nefroangioscleroza benigna
 GN cu depozite dense
- nefroangioscleroza maligna
 GN urică  Boli cardiace emboligene:
 GN oxalică - Stenoza mitrală
 GN din amiloidoză - Mixomul atrial
- Endocardita infecţioasă
2.2.5. Boli hematologice: 2.2.6. Boli
 Mielomul multiplu dermatologice:
 B. lanţurilor grele  Psoriazis
 Eritemul multiform
 B. Waldenstrom
 Necroza epidermica
 Limfoame si leucemii acuta
 Drepanocitoză  Dermatita
 Purpura trombotica herpetiforma
trombocitopenică
 Microangiopatia
trombotica
(Sindromul hemolitic-
uremic)
2.2.6. Nefropatii ereditare:
 S. Alport
 S. MBG subţiri (hematuria benignă familială)
 S. unghie-rotula (osteoonicodisplazia)
 S. nefrotic congenital (tipul finlandez)
 B. Fabry
 S. Drash şi s. nefrotic infantil
3. Criteriul evolutiv:
3.1. Acută
3.2. Rapid progresivă
3.3. Cronică.
3.1. GN acută: debut acut, evoluţie în general benignă, cu
vindecare în 6-12 săptămâni. Doar 10-20% din SN acute
se cronicizează, evoluând spre BCR.
3.2. GN rapid progresivă: SN cu evoluţie spre
insuficienţă renală în săpt-luni.
3.3. GN cronică: evoluţie lentă spre BCR (doar în 25% din
cazuri se poate identifica episodul acut).
SN cronic evoluează în 3 stadii:
i. Stadiul latent (luni - zeci de ani): diagnosticul poate fi
pus pe baza hematuriei microscopice, neînsoţite de
cilindrurie, dar obligatoriu cu proteinurie.
ii. Stadiul compensat: elementele tipice SN, exceptând
edemele. Pe fondul evoluţiei cronice, apar acutizări
declanşate de efort fizic, aportul exagerat de proteine sau
sare, infecţii acute, traumatisme, vaccinări,
medicamente.
iii. Stadiul decompensat: BCR.
 Patogenie
Patogenia GN =complexă, incomplet cunoscută:
 Agresiunea iniţială poate fi endogenă (procese
autoimmune, cancer, anomalii renale ultrastructurale) /
exogenă (infecţioasă, toxică etc);
 Susceptibilitatea individuală este variabilă, posibil pe baze
genetice (ex: doar o minoritate din cei infectaţi cu virus de
hepatită C dezvoltă GN);
 Există interacţiuni complexe între factorii umorali (Ac,
sistem C, chemokine, citokine, factori de creştere) şi cei
celulari (leucocite, celule glomerulare) care mediază
inflamaţia glomerulară;
 Nefropatia este prin natura sa evolutivă, datorită unor
factori nespecifici (proteinuria, HTA) care o promovează
chiar dacă agresiunea iniţială a încetat.
GN sunt în majoritate boli de natură inflamatorie (-ite) a
căror patogenie recunoaşte:
1. Un mecanism primar specific, imun umoral
2. Mecanisme secundare, efectorii, nespecifice.
1. Mecanismul primar specific, de natură imun
umorală (Dixon, 1968):
1.1. Reacţie tip II Gell-Coombs (GN tip Dixon I) prin Ac anti
MBG
1.2. Reacţie tip III Gell –Coombs (GN tip Dixon II) prin
complexe imune circulante (CIC).
1.1. Reacţia tip II Gell-Coombs (GN tip Dixon I)
prin Ac anti MBG = 5% din GN umane:
 Sindromul Goodpasture
 Unele GN rapid progresive
 Foarte rare GN post-transplant renal.
Ag:
 endogen (o proteină non-colagenică sub formă de
unităţi repetitive distribuite uniform în peretele
capilarului glomerular)
 exogen (bacterian sau viral) capabil să dea reacţii
încrucişate cu Ag MBG (cazul cel mai frecvent).

Ac: tip IgG sau IgA şi doar excepţional IgM.

Complexele Ag-Ac se formează in situ ► depozite lineare
continue care fixează complementul (C).
Ac fixaţi pot declanşa inflamaţia glomerulară prin:
 Promovarea citoxicităţii mediate celular dependentă de
Ac;
 Activarea leucocitelor / celulelor glomerulare prin
intermediul receptorilor Fc;
 Fixarea şi activarea C.
b. Reacţia tip III Gell –Coombs (GN tip Dixon II)
prin complexe imune circulante (CIC) produce 95%
din GN (GN post-streptococică, LES etc).
Ag:
 Endogen: Ag nucleare (LES), tireoglobulina, Ag tubulare
renale, Ag CE, stroma He, Ig din crioglobinuriilor mixte;
 Exogen: bacterian (sifilis, endocardita cu S.aureus,
S.viridans sau cu hemoculturi negative etc), virali (HAV B,
rubeolă, rujeolă) sau parazitari (malarie, toxoplasmoză).

Ac: tip IgG.

Complexele Ag-Ac se formează
intra-vascular în condiţiile unui
uşor exces de Ag.
Complexele Ag-Ac sunt relativ mici şi solubile şi se depun sub
formă de depozite granulare, discontinui, neregulate la nivel
 subepitelial (GN membranoasă),
 intramembranar (unele GN lupice),
 subendotelial (unele GN lupice) sau
 intramezangial (GN cu IgA, unele GN lupice).
Localizarea CIC la nivel renal este influenţată de:
- Factori hemodinamici: CIC se depun în capilarele
glomerulare cu turbulenţă crescută sau în cele care
efectuează filtrarea
- Proprietăţile fizico-chimice ale CIC: CIC mici se localizează
pe versantul epitelial al MBG, cele mari, pe cel endotelial
- Proprietăţile biologice ale CIC: unele CIC pot elibera aminele
vasoactive, determinând creşterea permeabilităţii capilare
- Reacţia mezangială la CIC
- Prezenţa receptorilor pentru fragmentul Fc al Ig şi pentru
componentele sistemului C pe celulele glomerulare.
2. Mecanismele secundare, efectorii, nespecifice, sunt
reprezentate de cei 4 C:
2.1. Sistemul C
2.2. Chimiotactismul pentru Le
2.3. Coagularea
2.4. Chininele şi alte amine vasoactive.
Argumente pentru implicarea sistemului C:
Depozite de C pot fi puse în evidenţă
(imunohistochimic / imunofluorescenţă) in anumite
GN (ex: nefrita lupică);
Concentraţia serică a diverselor componente ale
sistemului C reflectă activitatea bolii (ex: C3 ↓ în
nefrita lupică);
Componenţii activaţi ai sistemului C pot fi identificaţi
în urină în SNo (ex. GN membranoasă);
Deficite genetice ale unor componente ale sistemului C
sunt asociate cu unele tipuri de GN (ex: deficitul de C2
în unele cazuri de nefrită lupică)
Au fost identificate mecanisme aberante de activare a
sistemului C în unele GN (ex: factorul C3-neph capabil
să activeze C3 în GN poststreptococică).
Activarea sistemului C = elementul cardinal în etapa
efectorie deoarece:
- C5b-C9 (complexul de atac al membranelor) determină
liza MBG cu instalarea hematuriei şi proteinuriei
- C3a şi C5a (anafilatoxina) determină chimiotactismul
pentru PMN, care eliberează enzime lizizomale şi specii
reactive de O, contribuind la liza MBG
- C5 posedă efecte procoagulante prin activarea
trombocitelor, cu sinteza de factori plachetari F3
(procoagulant) şi F4 (antiheparinic) care determină
coagularea intraglomerulară.
Modificările inflamatorii determină vasoconstricţie
glomerulară, ceea ce are 3 efecte principale:
i. Scade RFG, ceea ce antrenează sinteza locală de PG I2 şi E2
care cresc FPR şi conservă astfel RFG
ii. Hiperactivitatea sistemului RAA care determină retenţie
hidro-salină şi astfel edeme şi HTA
iii. Hipertrofia şi creşterea presiunii hidrostatice în glomerulii
neafectaţi, având drept rezultat hiperfiltrarea şi evoluţia
spre cronicizare.