Caz clinic –

BCR
Elaborat rezidenta anul III catedra Reumatologie si Nefrologie
Saftiuc Irina
Coordonator: conf.univ. Sasu Boris
Date Generale

 Pacienta C.T.,
 Sex femenin,
 Virsta de 78 ani, din mediul rural, r.Edinet,
 Date antropometrice: Greutatea 54,5 kg, Înalțimea 164  cm, IMC- 20.02 
kg/m2.   Normoponderala.
Acuzele la internare

 Apariţia unui sindrom edematos (edeme gambiene moderate, edeme palpabrale);

 Cefalee periodica;
 Vertije;
 Fatigabilitate pronuntata;
 Periodic accese de palpitatii cardiace;
 Din anamnestic scadere ponderala -10 kg (in ultemele 7-8 luni);
 Dereglari a tractului intestinal, predominant constipatii;
Antecedente patologice personale

 Hipertensiune arterială gr.III, risc additional foarte inalt- cunoscuta de 5 ani. Valorile maxime
ale TA  220/120 mmHg. La moment administrează tratament regulat cu: Moxogama 0.3 mg/zi,
Diocor 80 mg/zi , Niperten 10 mg/zi .
 Glomerulonefrita cronica difuza - de multi ani

 BCR V K/DOQI

 Anemie fierodeficitara cronica  gr.II

 31.03.2021- Reducere indirecta. Osteosinteza femurului proximal PFN.

 Maladii grave ca: epilepsie, hepatite virale, HIV- neaga.

 Anamnestic alergologic neagravat.

 Anamnestic eredocolateral – neagravat.

 Deprinderi vicioase neaga.

Istoricul actualei boli

 Pacienta se cunoaste bolnava cu patologie renala de mai multi ani, cu Diagnocticul

clinic: Glomerulonefrita cronica difuza. BCR V K/DOOQI.
 Luind in vedere avansarea BCR ajungind in faza terminala cu cresterea drastica a
deseurilor azotate incepind cu luna decembrie 2020, a fost supusa initializarii
Sedintei de Hemodializa in 03.2021  (11.03.2021 K- 5.73 mmol/l;  Creatinina- 578.0;
Uree- 44.6; Fe- 8.8; Ac.Uric- 507.3; Hb-89 g/dl; Er- 2.91;
Hemoleucograma
 Data 08.12.2020:
 Hemoglobina- 8,80 g/dl
 Eritrocite – 3.05 x 10/6 /uL
 Leucocite – 5,87 x 10/3/uL
 Limfocite – 15%
 Trombocite- 100,0 x 10/3/Ul
 Data 11.03.2021:
 Hemoglobina- 8,90 g/dl
 Eritrocite – 2,92 x 10/6 /uL
 Leucocite – 5,23 x 10/3/uL
 Limfocite – 24 %
 Trombocite- 190,0 x 10/3/Ul
Analiza biochimica a singelui
 Data 08.12.2020:  Data 11.03.2021:

Ureea – 20,8 mmol/l Ureea – 44,6 mmol/l

Creatinina – 404,6 mol/ml Creatinina – 578,8 mol/ml
Acid uric – 459,3 mol/l Acid uric – 507,9 mol/l
Fe – 8,8 mol/l Fe – 15,3 mol/l
K – 5,13 mmol/l K – 5,73 mmol/l
Examenul fizic la internare:
 Data internarii 12.04.2021:
 Stare generală de gravitate medie.
 Acuze: fatigabilitate, cefalee, vertije, mialgii, dispnee mixta la efort fizic moderat,
subfebrilitate temperatura 37.1 C.

 Tegumentele şi mucosele palide, fără erupţii cutanate.

 Edeme palpebrale discrete, edeme gambiene moderate, bilaterale şi simetrice, albe,

moi, care lasă godeu. Fără semne de insuficienţă venoasă periferică.

 Ganglionii periferici nepalpabili.

Examenul fizic la internare:

 Matitate şi abolirea murmurului vezicular la ambele baze pulmonare. FR 20-24

r/min. SpO2 91-93%.
 Examenul cordului normal. FCC = 76/min., ritmică. TA = 167/103 mm/Hg,
 Abdomen suplu, sensibil la palpare, ficat şi splină nepalpabile. Tranzitul intestinal
ingreunat predominant prin constipatii.
 Lojele renale nedureroase, rinichi nepalpabili. Mictii libere, indolore, 600 ml/24h.
 Stare de constienta pastrata, sensibilitate prezenta, fara semne de iritatie
meningeala.
 Diagnosticul clinic la internare:

 COVID-19, forma grava. Suspectie de pneumonie comunitara bilaterala,  de

etiologie virala (SARS COV 2 confirmat prin test nr. 638541 din data
08.04.2021). Insuficienta respiratorie hipoxica acuta gr.I-II.  HTA gr. III risc
aditional foarte inalt. Cardiopatie mixta (hipertensiva, dismetabolica,
ischemica). IC II NYHA. Glomerulonefrita cronica difuza. BCR V K/DOQI. Anemie
Gr.II cronica de geneza renala. Sindrom miastenic.
Investigatii clinice si
paraclinice:
 HEMOLEUCOGRAMA
HGB:7.658 g/dl,  
Data RBC:2.592 106/uL,     
13.04.2021
HCT:22.66 %,          
WBC:26.37 103/uL,
PLT:643.4 103/uL,         
VSH: 57 mm/h;  
 Analiza biochimica a singelui:
Acid uric:804 µmol/l;     Ionograma:

Proteina totala:65.9 g/l;  Potasiu: 5.1 µmol/l;     

Data 13.04.2021 Albumina: 28.9 g/l;       Sodiu:145 mmol/l;     
Amilaza: 110.6 U/L;      Calciu: 2.11 mmol/l;
ALT:14.4 U/L; Fier: 7.7 mmol/l;    
AST: 22.8 U/L;     
Bilirubina Totala:< 5.1 µmol/l;      Coagulograma: 

Trigliceride: 5.3 µmol/l; Fibrinogen: 2.905 g/l;    

Indice prototrombinic : 97.5 %,     
Colesterol: 6.3 mmol/l;   
INR: 1.04 ;     
Creatinina: 582.8 µmol/l; 
Timpul trombinei: 20.5 sec.;     
Uree: 35.2 µmol/l; TTPA: 24.7 sec.;
Feritina: 980.0 ng/ml;    D-dimeri Cantitativ: 5.83 mg/l; 
PCR :18.28 mg/l;
Glucoza: 6.0 mmol/l;    
LDH:462 U/L;     
Examenul sumar de urina
 Data 13.04.2021:
 Microscopia sedimentului urinar: Epiteliu urotelial: 0-1 in c/v ,  Leucocite: 3-4 in
c/v , eritrocite nemodificate: 0-1 in c/v, bacterii ++ ; proteina - 0,65 g/l,

 Investigarea bacteriologica a urinei 14.04.2021 :Cresterea bacteriilor nu a fost

depistata ; 
EXPLORARI PARACLINICE:
 EKG - 13/04/2021, Concluzie: Ritm sinusal cu frecventa cardiaca 68 b/min. AEC
intermediara. Schimbari ale repolarizarii in regiunea inferior diafragmala a VS.
 Eco-EKG -19/04/2021; Concluzie: Aortoscleroza. Stenoza minimala a Vao. Ins. VMt.
gr. I-II, VTr. gr. II. VAo gr. I. HTP - moderata. Pericardul fara revarsat.
 Radiografia toracica – 14.04.2021; Concluzie : Pneumofibroza si emfizem
pulmonar difuz. Semne radiologice sugestive pentru proces infiltrativ interstitial
bilateral- pneumonie virala Covid-19. Conform gradului de afectare pulmonara
scorul Brixia(0 - 18 )=8 puncte , grad de afectare mediu =(45%).
Evolutiv:

 Starea generala a pacientei de gravitate medie, stabila hemodinamic pe parcursul

spitalizarii.
 Planic se efectuiaza cite 2 sedinte de hemodializa per saptamina
 Dupa prima sedinta de hemodializa se observa o scadere a deseurilor azotate:

Creatinina: 582.8 µmol/l 427.2 µmol/l;

Uree: 35.2 µmol/l 22.9 µmol/l;

Potasiu:5.1 µmol/l     4.5 µmol/l;
Sodiu:145 mmol/l 147 mmol/l;
 Evolutiv:
 La data de 18.04.2021, ora 23:40, starea generala a pacientei cu
agravare in dinamica, acuza dispnee mixta, fatigabilitate pronuntata,
cefalee, vertije, greata, dureri pronuntate in regiunea suprapubiana.
 Obiectiv:

Respirator: FR 18-20 r/min. SpO2 –94-95% fara suport suplimentar de O2

, pe fundal de O2 terapie SpO2 se mentine 97-99%.
Aparatul Cardiac: TA  90/56 mm/Hg    Pulsul  85 b/ minut        FCC 85
b/minut
Aparatul digestiv Abdomenul  moale, dureros la palpare in partea
inferioara cu accent in fosa iliaca stinga si hipogastru, palpator se
determina o formatiune dura, fixa. Tranzit intestinal- absent.
Aparatul genitourinar: Micții - absente, anuria (18-20h). Semnul
tapotamentului – negativ bilateral.
EVOLUTIV:

 A fost suspectat Diagnosticul de Globus vezical ?, solicitat consultatia medicului urolog.

 Consultatia medicului Urolog de garda 19.04.2021 ora 01:25:

La control USG abdominal se determina formatiune de volum in reg. abdomenului inferior, cu

semne de fluctuatie interna si ecogenitate sporita.
Reesind din datele imagistice sa presupus tamponada vezicii urinare si s-a decis de instalat
sonda uretrala pentru evacuare si efectuarea lavajului vezical.
In conditii aseptice s-a instalat sonda uretrala tip Foley 16 Fr. + 10 ml lichid in balon. Pe sonda
uretrala Foley, urina absenta. S-a efectuat control USG cu confirmarea pozitionarii balonului
sondei inferior de formatiune de volum, determinata anterior.
Pentru confirmarea prezentei corecte a sondei uretrale s-a introdus aproximativ 100 ml de Sol.
NaCl 0,9 % in vezica cu conturarea vezicii si confirmarea pozitionarii acesteia sub formatiunea
de volum.
S-a decis de solicitat de urgenta consultul medicului chirurg de garda pentru suspectie de
abdoemn acut? .
 Ultrasonografia abdominala 19.04.2021 ora 02:13:

Rinichi: drept: 7.0 x 3.8 cm. parenchima 1.0 cm; Ecogenitate sporita a parenchimei
si sistemului colector. ;
stang: nu se vizualzeaza cert;
Vezica urinara: goala.
Lichid liber cav. abdominala- abs.
Formatiune chistica 12.0 x 15.0 x 18.0cm., in proectia bazinului mic- hipogastru, 1/2
lumen cu continut usor dens, relativ omogen la moment.
 Rezumat : Aerocolie moderata. Schimbari difuze in parenchimul ficatului si
pancreasului. Colesistita cr. acalculoasa. Nefroscleroza bilaterala. Formatiune
chistica in proectia bazinului mic.
Evolutiv:

 Consultatia medicului Chirurg de garda 19.04.2021 ora 03:10:

La USG se apreciaza o formatiune chistica delimitata supero-retrovezical cu

dimensiunile 20x15 x18cm.

Am facut cunostinta cu datele de laborator cu aprecierea scaderii indicilor Hb, Er si

HCT. (HGB:9.0 g/dl –8.3; RBC:2.99 106/L – 2,73; HCT:27.3 % --24.0;
 PLT:340 103/uL -- 318).

Diagnosticul: Hematom spontan preperitoneal.

Evolutiv:

 La ora 04:10 pacienta este transferata in Sectia ATI.

 Cu scop de corectie a anemiei, factorilor de coagulare conform grupei sanguine A II RH
pozitiv se indica transfuzii : PPC 500ml; CEDLAD 500ml; Crioprecipitat 20 ml;
 La ora 18:30-starea generala apacientei foarte grava, pacienta este trecuta la respiratie
mecanica cu intubarea endotraheala si ulterior efectuata interventie chirurgicala ,
drenarea hematomului;
 20.04.2021 ora 10:10 - starea generala a pacientei extrem de grava. Pacienta la respiratie
asistata. Hemodinamic instabila. Abdomen moderat marit in volum pe baza etajului
inferior. Pe tuburile de dren se apreciaza eliminari hemoragice aproximativ 700ml in total.
Sa luat decizia de a se efectua revizia spatiului preperitoneal postdrenare a hematomului,
unde se apreciaza un cheag sangvin in volum de 150ml cu singe praspat aproximativ 100ml.
Sa efectuat evacuarea cheagului sangvin si aspratie. La revizie repetata la nivel de margine
laterala a muschiului rect abdominal se apreciaza multiple vase sangvine de calibru mic cu
singerare prelinsa. Sa efectuat hemostaza prin suturare.
 Hemoleucograma

HGB:5,0 g/dl,  
Data RBC: 1,51 106/uL,     
19.04.2021
HCT: 13.6 %,          
WBC: 24,65 103/uL,
PLT: 159,0 103/uL,         
VSH: 19,0 mm/h;  
 Analiza biochimica asingelui
Proteina totala: 49,4 g/l;  Coagulograma: 
Data Albumina: 34,8 g/l;       Fibrinogen: 2.4 g/l;    
19.04.2021 Amilaza:149,0 U/L;      Indice prototrombinic : 68 %,     

ALT: 34,3 U/L; INR:1.4 ;     

 D-dimeri Cantitativ: 1,69 mg/l; 
AST: 56.8 U/L;         
Creatinina: 433,0 µmol/l; 
Uree: 33,1 µmol/l;       
 
 Hemodializa ultima sedinta a fost efectuata la data de 27.04.2021:

Concluzie: Pacienta conectata la aparatul de hemodializa pe indicatii vitale cu

scop de detoxicare, durata programata a procedurii 2h30min, tinta de UF 50 ml, fara
administrare de anticoagulante pe motiv de risc hemoragic inalt.
Dupa 1h20min de la debutul sedintei pacienta instabila hemodinamic in pofida
suportului administrat (TAs 50 mmHg, tahicardie alternanta cu bradicardie). A fost
luata decizia de intrerupere a procedurii.

Data 27.04.21 Data 28.04.21

Amilaza: 501,0 U/L;      Amilaza: 473,0 U/L;     

ALT: 19,4 U/L; ALT: 13,41 U/L;
AST: 101,5 U/L;          AST: 161,74 U/L;         
Creatinina: 410,0 µmol/l;  Creatinina: 286,0 µmol/l; 
Uree: 41,2µmol/l; Uree: 36,7 µmol/l;
Dinamica ultemelor examinari clinice si paraclinice: 30.04.2021

AGS: Bilirubina Totala: 218 µmol/l;

HGB: 10,1 g/dl,   conjug- 100,0 Ionograma:
RBC: 3,23 106/uL,      libera – 118,0         Potasiu: 3,28 µmol/l;     
HCT: 30,3 %,           Creatinina: 266.8 µmol/l;  Sodiu:128 mmol/l;     
WBC: 34,8 103/uL, Uree: 34,1 µmol/l; Calciu: 0,69 mmol/l;  
PLT: 172,0 103/uL,          Feritina: 1958,7 ng/ml;    
VSH: 33,0 mm/h; PCR : 37,9 mg/l;
ABS:   Glucoza: 7,6 mmol/l;     Coagulograma: 
LDH: 509 U/L;      Fibrinogen:2.0 g/l;    
Proteina totala: 44,2 g/l; 
Albumina: 17,2 g/l;       Indice prototrombinic : 53 %,     

Amilaza: 289,4 U/L;      INR:1.8 ;         

TTPA: 1 sec.;
ALT: 23,9 U/L;
AST: 387,5 U/L;   
 Radiografia cutiei toracice 28.04.2021;
Desenul pulmonar accentuat bilateral difuz , hipoventilatia lobului inferior pe
dreapta; revarsat pleural bilateral; pneumomediastin;

Concluzie: Semne Rx pentru pneumonie virala bilaterala(Covod-19),grad de afectare

SEVER(Rx-3;50-75%).Scorul Brixia=16 (0-18).
 Pe parcursul aflarii in TI starea generala fara dinamica pozitiva cu progresarea starii
generale, critice,determinate de diagnosticul de baza si complicatiile parvenite
ulterior.

 Necatind la toate masurile de tratament intreprinse la pacienta survine stop

cardiac.
Masurile de resuscitare fara efect.

 Pe data 30.04.21 ora 20:45 la pacienta se constata moartea biologica.

 Epicriza postmortem
 Diagnosticul principal: 

Hematom masiv preperitoneal a peretelui abdominal.

 Complicatii:

Insuficienta respiratorie hipoxica acuta gr.III.  Hemoragie intraabdominala postoperatorie. Stare dupa

laparotomie în mod urgent. Relaparotomia, hemostaza prin meșare. Drenarea  hematomului  intraabdominal.
Sdr. anemic posthemoragic in urma hemoragiei acute intraabdominalae (hematom masiv preperitoneal a
peretelui abdominal). CID sindrom cu afectarea mecanismului plasmatic, faza trombohemoragica. MODS cu
predominarea Insuficientei respiratorie hipoxica acuta gr.II. ARDS f.II. Insuficienta cardiovasculara
(hemodinamica spre hipotensiune, cu support de vasopresori). Insuficientă hepatica (sindromul citolitic,
sindrom hepatopriv sever . Insuficienta renala . Insuficienta cerebrala. Pancreatita reactiva acuta. Sindrom
imunonutritiv. Coma. Stop cardiac. Stop respirator

 Concomitente:

COVID-19, forma grava.  Pneumonie comunitara bilaterala, de etiologie virala (SARS COV 2 confirmat prin test
nr. 638541 din data 08.04.2021), evolutie severa. HTA gr III risc aditional foarte inalt. Cardiopatie mixta
(hipertensiva, dismetabolica, ischemica). IC II NYHHA. Glomerulonefrita cronica difuza. BCR V K/DOOQI,
tratament prin hemodializa din martie 2021. Anemie cronica Gr II de geneza renala. Sindrom miastenic.