Sunteți pe pagina 1din 39

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA DIN BUCURETI

Departamentul Clinic II
Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

NEUROPATIA DIABETICA

Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

1
NEUROPATIA DIABETICA
Definitie

Neuropatia diabetica (ND) este o complicatie cronica a


diabetului (tip 1 sau tip 2) prezenta simptomelor si/sau
semnelor de neuropatie periferica si/sau neuropatie autonoma.
Diagnosticul de neuropatie diabetica ar trebui sa fie unul de
excludere
Foarte multi pacienti cu neuropatie diabetica sunt
asimptomatici (aproximativ 50%).

Incidenta este de 6%/an pentru DZ tip 2 si 2%/an pentru DZ


tip1.
Aproximativ 50% din pacientii cu diabet zaharat vor dezvolta
neuropatie diabetica, insa estimarile variaza intre 50-90% 2
NEUROPATIA DIABETICA
Factori de risc

PUTERNIC ASOCIATI CU NEUROPATIA


Neinfluentabili:
Varsta (in special > 70 ani)
Durata diabetului
Inaltimea
Influentabili:
Controlul glicemic deficitar
Hipertensiunea
Dislipidemia cu trigliceride crescute
Coexistenta celorlalti factori de risc cardiovascular
MAI SLAB ASOCIATI CU NEUROPATIA
Obezitatea
Fumatul
Autoimunitatea
3
NEUROPATIA DIABETICA
Mecanisme patogenice
Hiperglicemie

DAG Trigliceride, LDL n6- fatty Calea Autooxidare AGE


acids Poliol
PKC

Stress oxidativ

Disfunctie edoteliala

Fluxul capilar Hipoxie endoneurala

Disfunctie neuronala celulara

Apoptoza neuronala / regenerarii neuronale


4
NEUROPATIE DIABETICA
Clasificare
1. Polineuropatie senzitivo-motorie simetrica distala
2. Neuropatie autonoma.
3. Neuropatie focala si multi-focala:
Neuropatie craniana
Mononeuropatii ale membrelor (median, ulnar, radial, femural,
ulnar, peronier, cutanat femural lateral)
Mononeuropatie tronculara
Mononeuropatie multiplex
Asimetrica a membrelor inferioare neuropatie motorie
(amiotrofia).
4. Forme mixte.
Cea mai comune forme de ND sunt polineuropatia senzitivo-motorie
si neuropatia autonoma 5
NEUROPATIA DIABETICA
Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy Classification

Polineuropatie simetrica distala generalizata (DPN) poate fi


clasificata in doua mari subgupuri:
DPN tipica neuropatie cronica, senzitivo-motorie, simetrica,
dependenta de lungimea nervilor (nervii cu lungime mare sunt
afectati mai frecvent). Cea mai comuna forma DPN.

DPN atipica se poate dezvolta in orice moment in decursul


evolutiei DZ. Debutul cu simptome acute, subacute sau cronice, cu
evolutie monofazica sau fluctuanta in timp, implicand in special
terminatii nervoase mici si fibrele nervoase autonome.

6
NEUROPATIA DIABETICA
Polineuropatie periferica prezentare clinica simptome
Amorteala
Furnicaturi
Arsura
Durere de tip sciatic
Durere lancinanta
Alodinie (durere de contact)
Dureri la mers (mers pe: nisip incins, cioburi, pietricele,
smocuri de lana)
Senzatie de caldura / raceala in picioare
Crampe musculare
Inabilitatea de a urca scari
Dificultati de a se ridica
Inabilitatea de a identifica obiectele cu mana
Dificultati de manevrare a obiectelor mici 7
NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica Semne clinice Polineuropatie periferica

Reducerea sensibilitatii vibratorii:


Cea mai frecventa manifestare
De obicei la nivelul degetelor
Reducerea sensibilitatii senzoriale:
Initial la degete apoi in ciorap sau manusa
Ulterior:
Sensibilitatea tactila fina (epicritica) atingerea fina
Sensibilitatea dureroasa intepatura
Sensibilitatea termica cald rece
Stadii avansate:
Sensibilitatea proprioceptiva
10g monofilament test pozitiv
Pierderea simtului pozitiei corpului Romberg pozitiv
Diminuarea / absenta reflexelor rotulian si Achilean 8
NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica Semne clinice Polineuropatie periferica
Forta musculara:
Normala la inceput
Pierderea (waisting) grupelor musculare mici de la maini si picioare:
Dificultati la manevrarea obiectelor mici fine, zgarierea degetelor de la picioare
cu unghiile, deformari ale picioarelor datorita pierderii grupelor musculare mici si
modificarii centrilor de presiune
Afectarea autonoma a membrelor inferioare:
Alterarea reflexului sudomotor:
Scaderea perspiratiei / transpiratiei la nivelul extremitatilor, piele uscata, crapata
loc de intrare pentru infectii
Piciorul cald:
Vasodilatatia plegica tipic neuropatica duce la formarea de sunturi arterio-
venoase (descrise de Ward), venele nu mai colabeaza la ridicarea piciorului
Piciorul gangrenos:
Atunci cand pulsul este la limita, insa sunturile arterio-venoase impiedica
circulatia nutritiva capilara
Edemul neuropatic:
Cresterea fluxului sangvin datorita sunturilor si vasodilatatiei venoase, nu 9
raspunde la diuretice
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica

In clinica = diagnostic de excludere:


Istoric
Examen clinic

In cercetare:
Istoric si examen clinic
Plus:
Quantittive sensory testing (QST) GOLD STANDARD pentru
cercetare
Studii electrofiziologice (EP)
Alte cateva tehnici de ultima ora

10
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Istoric:
Existenta semnelor / simptomelor neuropatice sau leziunilor datorate
scaderii sensibilitatii
Varsta, durata diabetului, factori fizici / sociali
Alti posibili factori etiologici
Screening neuropatie:
Neuropathy symptom score & Neuropathy disability score
Michigan Neuropathy Screening Instrument
Michigan Diabetic Neuropathy Score
Neuropathy Impairment Score Lower limbs (NIS-LL)
Neuropathy Symptom Change Score
Clinical Neuropathy Examination
Diabetic Neuropathy Examination Score
Total Neuropathy Score
Toronto Clinical Scoring System
Total Symptom Score
Neuropathy Total Symptom Score - 6 11
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic:

Inspectia:
Aspectul si statusul pielii
Umiditatea pielii (transpiratia) absenta indicator al AN
Ulceratii
Calusuri
Deformitati
Atrofie musculara (muscle waisting)
Exaluarea sensibilitatii:
Tactile (de presiune)
Vibatorii
Dureroase
Termice
Proprioceptive
12
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii vibratorie

Se efectueaza cu diapazonul de 128 MHz


sau cu ajutorul VibraTip
Pozitionare pe proeminenta ososasa a
halucelui, in imediata apropiere a patului
unghial de doua ori pentru fiecare picior in
ordine aleatorie

Daca este disponibil se poate stabili pragul de detectie a vibratiilor (VPT


vibration perception treshold) cu ajutorul unui Biothensiometru 13
digital.
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii tactile (presiune)

Se efectueaza cu monofilamentul de 10g (fibre nervoase mari):


ADA recomanda testarea in 4 site-uri pentru fiecare picior:

Insa pot exista si alte site-uri de testare


pentru fiecare picior
Lipsa de detectie a presiunii pentru nici unul dintre site-urile testate este puternic
predictiv pentru dezvoltarea ulcerelor si amputatii 14
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii dureroase

Se efectueaza cu ajutorul unui Neurotip sau


Neuropen
Testul cu Neurotip se realizeaza pentru evaluarea
scaderii sensibilitatii la durere in fibrele nervoase
mici. Mecanismul neuropenului este calibrat sa
produca o forta de 40g pentru o evaluare
reproductibila.
Spre deosebire de testul cu monofilamentul de
10g Neurotip nu se adreseaza fibrelor nervoase
mari.

15
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii termice

Se efectueaza cu ajutorul unui Therm-Tip sau cu


ajutorul unor aparate digitale de indus is masurat
temperatura.

Therm-Tip nu poate cuantifica diferenta de


temperatura minima pe care pacientul reuseste
sa o discerne spre deosebire de aparatele
digitale.

16
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii proprioceptive

Se efectueaza cu ajutorul unui ciocanel de reflexe cu pacientul stand intins in pat

17
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii proprioceptive

Se efectueaza cu ajutorul unui ciocanel de reflexe cu pacientul stand la marginea


patului cu picioarele atarnate fara a atinge pamantul

18
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea motorie

Inspectia grupelor musculare


Evaluarea fortei musculare (hand grip) ce se poate face
cu aparate mecanice sau digitale

19
NEUROPATIA DIABETICA
Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy criterii diagnostice
pentru polineuropatia simetrica distala (PNSD)
Posibila PNSD clinic manifesta:
Prezenta semnelor sau simptomelor de PNSD.
Simptomele pot include: Scaderea sensibilitatii. Simptome senzitive
neuropatice predominant la nivelul degetelor, picioarelor sau gambelor.
Semnele pot include: Diminuarea sensibilitatii distale simetric. Reflexul
achilean diminuat inechivoc sau absent.
Probabila PNSD clinc manisfesta:
O combinatie de semne si simptome de polineuropatie senzitivo-motorie distala cu cel
putin doua din urmatoarele: Simptome neuropatice. Diminuarea sensibilitatii distale
simetric. Reflexul achilean diminuat inechivoc sau absent.
PNSD confirmata clinic:
Scaderea vitezei de conducere nervoasa si semn/semne sau simptom/simptome de
polineuropatie senzitivo-motorie.
PNSD subclinica (stadiul 1a)
Fara semne sau simptome de polineuropatie
20
Anormalitati la testarea vitezei de conducere nervoasa
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic diferential

Boala Boala
Uremia Amiloidoza
Deficit de vitamina B12 Boli psihice
Hipotiroidism Sindrom Shy-Drager
Porfirie acuta intermitenta Sindrom Riley-Day
Alcoolism Sarcoidoza
Intoxicatie cu metale grele Sindrom Guillain-Barre
Medicamente / droguri Miasthenia gravis
Neuropatie demielinizanta inflamatorie cronica (CIPD) Degenerescenta cartilajului intervertebral
AN: hipotensiune ortostatica idiopatica Lepra
Neuropatie femurala: leziuni intrinseci ale maduvei Cauda equina
Poliarteritis nodosa (PAN) Anevrism carotidian
Neuropatii ereditare (Boala Charcot-Marie-Tooth) Mononeuropatie multiplex: vasculite
Disproteinemii si paraproteinemii Acromegalie
Sindroame paraneoplazice Coagulopatii
Leucemii si llimfoame

21
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- Prima linie de terapie -
D.C.I. Denumire comerciala Admin Doza initiala Titrare Doza Doza
uzuala maxima/zi
Anticonvulsivante (Alpha-2-delta agonisti)
Pregabalin Lyrica 2 3 ori / zi 50 100 mg la 7 zile 300 mg 600 mg
(25,50,75, 100, 150, 225, 300 mg)
Gabaran
(600, 800 mg)
Gabaneural
Gabapentin 2-3 ori / zi 300 mg la 7 zile 900 mg 3600 mg
(100, 300, 400 mg)
Gabagamma
(100, 300, 400 mg)
Vimpat
Lacosamida Inca in studii de faza III
(50, 100, 150, 200 mg)
Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI)
Duloxetina Cymbalta (60 mg) 1 / zi 30 mg 7 zile 60 mg 120 mg
Venlafaxina
Venlafaxina 1 2 ori / zi 50 mg 30 zile 75-150 mg 225 mg
(25, 37.5, 50, 75 mg)
Antidepresive triciclice
Amitriptilina
Amitriptilina 1-3 ori / zi 25 mg 21 zile 25-150 mg 150 mg
(25 mg)
Imipramina
Imipramina 1-3 ori / zi 25 mg 21 zile 25-150 mg 150 mg
(25 mg)
22
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- A doua linie de terapie -

TCA + SSRI SSRI + Anticonvulsivante TCA + Anticonvulsivante

Durerea inadecvat controlata

D.C.I. Denumire comerciala Admin Doza initiala Titrare Doza Doza


uzuala maxima/zi
Opioide
Tramadol Tramadol 4 ori / zi 200 mg 14 zile 200 mg 400 mg
(fiole 1 ml 50 mg/ml) (50 mg)
MST Continus
Sulfat de morfina 2 ori / zi 10 mg 7 zile 20 mg 80 mg
(10, 30, 60, 100, 200 mg)

Alte tratamente

23
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- Alte tratamente -

Lidocaina:
5 mg/kg i.v. in 30 minute sub control EKG
Crema cu capsaicina:
0.075% aplicata de 3-4 ori / zi
Acid Alpha-Lipoic:
600 mg/zi i.v. 3 saptamani sau oral 5 saptamani.
Tratament nefarmacologic:
Acupunctura
Terapie cu radiatii infrarosii
Terapie cu laser de intensitate joasa
TENS Transcutaneous Electronic Nerve Stimulation
FREMS Frequency Modulated Electromagnetic Neural Stimulation
Stimulare electrica musculara de frecventa inalta
Stimulator electric spinal eficient chiar la 10 ani de la implantare 24
NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica Simptome Neuropatia Autonoma
Cardiovasculare:
Ameteala / lesin la ridicarea in picioare
Intoleranta la exercitiu
Gastrointestinale inalte:
Balonare
Greata
Varsatura
Variabilitate glicemica golirea gastrica
Anorexie
Scadere in greutate
Gastrointestinale joase:
Diaree / constipatie
Incontinenta fecala
Disfunctie erectila
Vezica urinara:
Retentie / incontinenta urinara
Transpiratii excesive:
In special la masa (gustatorii) 25
Reflex pupilar alterat
NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica Semne clinice Neuropatia Autonoma

Semne cardiovasculare: Semne genito-urinare:


Hipotensiunea ortostatica Disfunctie erectila
Tahicardia de repaus Uscaciune vaginala
Pierderea beat to beat variation Incontinenta urinara
Disfunctie sistolica si/sau diastolica
Semne neuro-vasculare:
Denervarea cardiaca
Piele uscata
Semne gastrointestinale: Picioare reci/calde
Gastropareza Transpiratii in timpul mesei (gustatorii)
Diaree / Constipatie Hiperhidroza
Disfunctie pupilo-motorie

Metabolice:
Hipoglicemia anawarness
Hipoglicemie severa
Variabilitate glicemica mare

26
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Neuropatia autonoma
In clinica
Indicatiile de examinare pentru NA

Hipotensiune ortostatica
Ameteala sau sincopa
Tahicardie neexplicata
Prezenta manifestarilor de organ:
Disfunctie erectila
Gastropareza
Evaluarea riscului preoperator

27
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Neuropatia autonoma
In clinica
Teste pentru evaluarea NA

Parasimpatic Simpatic

Frecventa cardiaca de repaus Frecventa cardiaca de repaus


Masurarea intervalului RR (EKG), cu TA la ridicarea in picioare
respiratia profunda (raport E:I) TA la mentinerea hand grip
Raportul 30:15 al frecventei Raspunsul tensional la rece
cardiace la ridicarea in picioare Rapunsul tegumentar galvanic
Raportul Valsalva simpatic (colinergic)
Analiza spectrala a frecventei Sudometria (colinergic)
cardiace (high frequency power Fluxul sangvin cutanat (peptidergic)
HFP 0.15-0.40 Hz)

28
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Neuropatia autonoma
In clinica
Valori de referinta ale testelor pentru evaluarea NA
Normal Borderline Anormal
Teste legate de frecventa cardiaca
FC raspuns la ridicarea in picioare (raport 30:15) >1.04 1.01 1.03 <1.00
FC raspuns la inspirul profund (FCmaxima-FCminima) > 15 b/min 11-14 b/min <10 b/min
FC raspuns la manevra Valsalva (Valsalva ratio) >1.21 <1.20
Teste legate de Tensiune Arteriala (TA)
TA raspuns la ridicarea in picioare (scaderea TA) <10 mmHg 11 29 mmHg > 30 mmHg
TA raspuns la hand grip sustinut (cresterea TA) >16 mmHg 11 15 mmHg < 10 mmHg

29
Edwin DJ, Martyn CN, Young RJ, Clarke BF. Diabetes Care. 1985, 8:491-498.
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Neuropatia autonoma
Alte teste pentru evaluarea NA
Biochimice: Alte teste:
Glicemie, HbA1c, TTOG (pt. prediabet) Viteza de conducere neuronala
Hemograma Electromiografia
Vitamina B12 Quantitative sensory testing (QST):
TSH, Free T4 Vibration perception threshold
Imunelectroforeza proteinelor serice Thermal perception threshold
Imunelectroforeza proteinelor urinare Biopsie cutanata
Profilul lipidic Studii isotopice de golire gastrica
Grasimile fecale Electrografia gastrica de suprafata
Testul cu D-xiloza Tranzit baritat
Urocultura Manometria gastrointestinala
LH, testosteron total, free testosteron, Ecografie abdominala
prolactina Manometrie ano-rectala
Cistometrie
TA peniana si brahiala (Index<0.7)
Teste sudomotorii
Teste scintigrafice (PET-CT)
Holter TA pentru 24 ore
Microneurografie
30
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Tratament nefarmacologic

2-2,5 litri lichide / zi


Ridicarea capului in timpul somnului cu 10-20
Cresterea consumului de Na (pana la 10 g / zi)
Ingestia rapida a 500 ml apa
Ciorapi elastici care sa cuprinda si talia
Indepartarea cauzelor reversibile ale hipotensiunii ortostatice:
Diuretice
Antihipertensive
Antianginoase
Agonisti ai receptorilor -adrenergici (folositi pentru hipertrofia
prostatica)
Antidepresive

31
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Tratament farmacologic
9- fludrocortizon (0,1 mg/zi):
Creste volumul sangvin
Creste sensibilitatea la catecolamine
Analogi de vasopresina (DESMOPRESINA nasal = 10 40 mcg; oral = 100-
800 mcg):
Reduc scaderea posturala a TA
Previn nicturia
Simpaticomimetici:
D.C.I. Denumire comerciala Admin Doza initiala Titrare Doza Doza
uzuala maxima/zi
Simpaticomimetice
Midodrina Gutron (2,5 mg) 2-3 ori / zi 2,5 mg 7 zile 5 mg 10 mg
Efedrina Efedrina (50 mg) 3 ori / zi 25 50 mg 7 zile 75 mg 150 mg
Pseudoefedrina Pseudoephedrina (30 mg) 3 ori / zi 30 mg 7 zile 90 mg 180 mg

Eritropoetina (25-75 UI/3 ori / saptamana) imbunatateste hipotensiunea


ortostatica, anemia normocroma normocitara)
32
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Gastropreza gastrica

Tratament farmacologic
Prokinetice METOCLOPRAMID 10 mg 1 cp x 3 / zi:
Creste eliberarea de acetilcolina la nivelul nervilor muscarinici
Blocheaza receptorii dopaminergici D2
ERITROMICINA 250 mg 1 cp x 2 / zi
Actioneaza la nivelul receptorilor motilinei crescand peristaltismul
DOMPERIDONA 10 mg 1-2 cp x 2 / zi
Blocheaza receptorii dopaminergici D2
Agonisti muscarinici:
Betanecol
Pirodostigmina
Antiemetice:
ODASENTRON (ZOFRAN 4 mg) 1 cp x 2 / zi
EMETIRAL (supozitor 5 mg) 1-2 sp x 2 ori / zi
33
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Gastropreza gastrica

Oprirea medicatiei care intarzie golirea gastrica:


Blocanti de calciu
Antidepresive
Antimuscarinice

Tratament nefarmacologic:
Mese mici si dese
Alimente omogeizate

Alte tratamente:
Gastrostoma (jejunstoma laparoscopica percutana)
Toxina botulinica tip A injectata in pilor
Pacing gastric ultima solutie de tratament

34
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Hipomotilitatea intestinala
Cresterea fibrelor din dieta (>25 g / zi) + apa 300 ml x 4 ori / zi + exercitiu
fizic:
Psyllium (30 g / zi)
Metilceluloza (6g / zi)
Lubricanti:
Ulei de ricin
Laxative osmotice:
LACTULOZA (65g/100ml) 3 15 lingurite / zi
SUPOZITOARE CU GLICERINA
Clisme cu solutie salina
Laxative de contact:
DULCOLAX 1-2 cp / zi, seara
Analogi de prostaglandine E1:
MISOPROSTOL 35
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Diareea neuropata
Antibiotice cu spectru larg:
Tetracicline
Metronidazol
Cefalosporine
Antidiareice sintetice opioide:
LOPERAMID 2 mg 1-2 cp x 4 ori / zi
LOMOTIL (Difenoxilat + atropina) 2,5 mg 1-2 cp x 4 ori / zi
CODEINA 15 mg 1-2 cp x 4 ori / zi
Agonisti ai receptorilor adrenergici:
CLONIDINA 0.150 mg initial 1 cp / zi seara, apoi dimineata pana la 2 cp
x 2 / zi.
Analogi de somatostatina:
OCTROTID (50-75 mcg x 2-3 ori / zi) inhiba motilitatea gastrica prin
inhibarea eliberarii de motilina, serotonina, gastrina, etc. 36
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei genito-urinare
Hipomotilitatea vezicala

Program regulat de golire a vezicii:


Manevra valsalva
Manevra Crede
Autocateterizarea vezicala intermitenta:
Cu mare atentie la posibile infectii si numai cand reziduul vezical > 100 ml
BETANECOL (MIOSTIN)
fi 5ml (0,5 mg/ml) - 1-4 fiole x 4 ori / zi
Comprimate 15 mg 1-2 cp x 4 ori / zi

37
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei genito-urinare
Disfunctia erectila

Inhibitori de fosfodiesteraza:
SIDENAFIL (VIAGRA) 1 cp cu 30 minute inaite de activitatea sexuala (efect
4 ore)
TADLAFIL (CYALIS) 1 cp cu 30 minute 12 ore inaite de activitatea sexuala
VARDENAFIL (LEVITRA) 1 cp 25 60 minute inainte de activitatea sexuala
Tratamentul si investigarea hipogonadismului
Vacuum terapia pompe
Injectii in corpii cavernosi:
Alprostadil
Chirurgia protetica:
Proteza peniana (pentru pacienti selectati)

38
Va multumesc!

39