Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Departamentul Clinic II
Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice
NEUROPATIA DIABETICA
1
NEUROPATIA DIABETICA
Definitie
Stress oxidativ
Disfunctie edoteliala
6
NEUROPATIA DIABETICA
Polineuropatie periferica prezentare clinica simptome
Amorteala
Furnicaturi
Arsura
Durere de tip sciatic
Durere lancinanta
Alodinie (durere de contact)
Dureri la mers (mers pe: nisip incins, cioburi, pietricele,
smocuri de lana)
Senzatie de caldura / raceala in picioare
Crampe musculare
Inabilitatea de a urca scari
Dificultati de a se ridica
Inabilitatea de a identifica obiectele cu mana
Dificultati de manevrare a obiectelor mici 7
NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica Semne clinice Polineuropatie periferica
In cercetare:
Istoric si examen clinic
Plus:
Quantittive sensory testing (QST) GOLD STANDARD pentru
cercetare
Studii electrofiziologice (EP)
Alte cateva tehnici de ultima ora
10
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Istoric:
Existenta semnelor / simptomelor neuropatice sau leziunilor datorate
scaderii sensibilitatii
Varsta, durata diabetului, factori fizici / sociali
Alti posibili factori etiologici
Screening neuropatie:
Neuropathy symptom score & Neuropathy disability score
Michigan Neuropathy Screening Instrument
Michigan Diabetic Neuropathy Score
Neuropathy Impairment Score Lower limbs (NIS-LL)
Neuropathy Symptom Change Score
Clinical Neuropathy Examination
Diabetic Neuropathy Examination Score
Total Neuropathy Score
Toronto Clinical Scoring System
Total Symptom Score
Neuropathy Total Symptom Score - 6 11
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic:
Inspectia:
Aspectul si statusul pielii
Umiditatea pielii (transpiratia) absenta indicator al AN
Ulceratii
Calusuri
Deformitati
Atrofie musculara (muscle waisting)
Exaluarea sensibilitatii:
Tactile (de presiune)
Vibatorii
Dureroase
Termice
Proprioceptive
12
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii vibratorie
15
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii termice
16
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii proprioceptive
17
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii proprioceptive
18
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea motorie
19
NEUROPATIA DIABETICA
Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy criterii diagnostice
pentru polineuropatia simetrica distala (PNSD)
Posibila PNSD clinic manifesta:
Prezenta semnelor sau simptomelor de PNSD.
Simptomele pot include: Scaderea sensibilitatii. Simptome senzitive
neuropatice predominant la nivelul degetelor, picioarelor sau gambelor.
Semnele pot include: Diminuarea sensibilitatii distale simetric. Reflexul
achilean diminuat inechivoc sau absent.
Probabila PNSD clinc manisfesta:
O combinatie de semne si simptome de polineuropatie senzitivo-motorie distala cu cel
putin doua din urmatoarele: Simptome neuropatice. Diminuarea sensibilitatii distale
simetric. Reflexul achilean diminuat inechivoc sau absent.
PNSD confirmata clinic:
Scaderea vitezei de conducere nervoasa si semn/semne sau simptom/simptome de
polineuropatie senzitivo-motorie.
PNSD subclinica (stadiul 1a)
Fara semne sau simptome de polineuropatie
20
Anormalitati la testarea vitezei de conducere nervoasa
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic diferential
Boala Boala
Uremia Amiloidoza
Deficit de vitamina B12 Boli psihice
Hipotiroidism Sindrom Shy-Drager
Porfirie acuta intermitenta Sindrom Riley-Day
Alcoolism Sarcoidoza
Intoxicatie cu metale grele Sindrom Guillain-Barre
Medicamente / droguri Miasthenia gravis
Neuropatie demielinizanta inflamatorie cronica (CIPD) Degenerescenta cartilajului intervertebral
AN: hipotensiune ortostatica idiopatica Lepra
Neuropatie femurala: leziuni intrinseci ale maduvei Cauda equina
Poliarteritis nodosa (PAN) Anevrism carotidian
Neuropatii ereditare (Boala Charcot-Marie-Tooth) Mononeuropatie multiplex: vasculite
Disproteinemii si paraproteinemii Acromegalie
Sindroame paraneoplazice Coagulopatii
Leucemii si llimfoame
21
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- Prima linie de terapie -
D.C.I. Denumire comerciala Admin Doza initiala Titrare Doza Doza
uzuala maxima/zi
Anticonvulsivante (Alpha-2-delta agonisti)
Pregabalin Lyrica 2 3 ori / zi 50 100 mg la 7 zile 300 mg 600 mg
(25,50,75, 100, 150, 225, 300 mg)
Gabaran
(600, 800 mg)
Gabaneural
Gabapentin 2-3 ori / zi 300 mg la 7 zile 900 mg 3600 mg
(100, 300, 400 mg)
Gabagamma
(100, 300, 400 mg)
Vimpat
Lacosamida Inca in studii de faza III
(50, 100, 150, 200 mg)
Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI)
Duloxetina Cymbalta (60 mg) 1 / zi 30 mg 7 zile 60 mg 120 mg
Venlafaxina
Venlafaxina 1 2 ori / zi 50 mg 30 zile 75-150 mg 225 mg
(25, 37.5, 50, 75 mg)
Antidepresive triciclice
Amitriptilina
Amitriptilina 1-3 ori / zi 25 mg 21 zile 25-150 mg 150 mg
(25 mg)
Imipramina
Imipramina 1-3 ori / zi 25 mg 21 zile 25-150 mg 150 mg
(25 mg)
22
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- A doua linie de terapie -
Alte tratamente
23
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- Alte tratamente -
Lidocaina:
5 mg/kg i.v. in 30 minute sub control EKG
Crema cu capsaicina:
0.075% aplicata de 3-4 ori / zi
Acid Alpha-Lipoic:
600 mg/zi i.v. 3 saptamani sau oral 5 saptamani.
Tratament nefarmacologic:
Acupunctura
Terapie cu radiatii infrarosii
Terapie cu laser de intensitate joasa
TENS Transcutaneous Electronic Nerve Stimulation
FREMS Frequency Modulated Electromagnetic Neural Stimulation
Stimulare electrica musculara de frecventa inalta
Stimulator electric spinal eficient chiar la 10 ani de la implantare 24
NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica Simptome Neuropatia Autonoma
Cardiovasculare:
Ameteala / lesin la ridicarea in picioare
Intoleranta la exercitiu
Gastrointestinale inalte:
Balonare
Greata
Varsatura
Variabilitate glicemica golirea gastrica
Anorexie
Scadere in greutate
Gastrointestinale joase:
Diaree / constipatie
Incontinenta fecala
Disfunctie erectila
Vezica urinara:
Retentie / incontinenta urinara
Transpiratii excesive:
In special la masa (gustatorii) 25
Reflex pupilar alterat
NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica Semne clinice Neuropatia Autonoma
Metabolice:
Hipoglicemia anawarness
Hipoglicemie severa
Variabilitate glicemica mare
26
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Neuropatia autonoma
In clinica
Indicatiile de examinare pentru NA
Hipotensiune ortostatica
Ameteala sau sincopa
Tahicardie neexplicata
Prezenta manifestarilor de organ:
Disfunctie erectila
Gastropareza
Evaluarea riscului preoperator
27
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Neuropatia autonoma
In clinica
Teste pentru evaluarea NA
Parasimpatic Simpatic
28
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Neuropatia autonoma
In clinica
Valori de referinta ale testelor pentru evaluarea NA
Normal Borderline Anormal
Teste legate de frecventa cardiaca
FC raspuns la ridicarea in picioare (raport 30:15) >1.04 1.01 1.03 <1.00
FC raspuns la inspirul profund (FCmaxima-FCminima) > 15 b/min 11-14 b/min <10 b/min
FC raspuns la manevra Valsalva (Valsalva ratio) >1.21 <1.20
Teste legate de Tensiune Arteriala (TA)
TA raspuns la ridicarea in picioare (scaderea TA) <10 mmHg 11 29 mmHg > 30 mmHg
TA raspuns la hand grip sustinut (cresterea TA) >16 mmHg 11 15 mmHg < 10 mmHg
29
Edwin DJ, Martyn CN, Young RJ, Clarke BF. Diabetes Care. 1985, 8:491-498.
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic Neuropatia autonoma
Alte teste pentru evaluarea NA
Biochimice: Alte teste:
Glicemie, HbA1c, TTOG (pt. prediabet) Viteza de conducere neuronala
Hemograma Electromiografia
Vitamina B12 Quantitative sensory testing (QST):
TSH, Free T4 Vibration perception threshold
Imunelectroforeza proteinelor serice Thermal perception threshold
Imunelectroforeza proteinelor urinare Biopsie cutanata
Profilul lipidic Studii isotopice de golire gastrica
Grasimile fecale Electrografia gastrica de suprafata
Testul cu D-xiloza Tranzit baritat
Urocultura Manometria gastrointestinala
LH, testosteron total, free testosteron, Ecografie abdominala
prolactina Manometrie ano-rectala
Cistometrie
TA peniana si brahiala (Index<0.7)
Teste sudomotorii
Teste scintigrafice (PET-CT)
Holter TA pentru 24 ore
Microneurografie
30
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Tratament nefarmacologic
31
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Tratament farmacologic
9- fludrocortizon (0,1 mg/zi):
Creste volumul sangvin
Creste sensibilitatea la catecolamine
Analogi de vasopresina (DESMOPRESINA nasal = 10 40 mcg; oral = 100-
800 mcg):
Reduc scaderea posturala a TA
Previn nicturia
Simpaticomimetici:
D.C.I. Denumire comerciala Admin Doza initiala Titrare Doza Doza
uzuala maxima/zi
Simpaticomimetice
Midodrina Gutron (2,5 mg) 2-3 ori / zi 2,5 mg 7 zile 5 mg 10 mg
Efedrina Efedrina (50 mg) 3 ori / zi 25 50 mg 7 zile 75 mg 150 mg
Pseudoefedrina Pseudoephedrina (30 mg) 3 ori / zi 30 mg 7 zile 90 mg 180 mg
Tratament farmacologic
Prokinetice METOCLOPRAMID 10 mg 1 cp x 3 / zi:
Creste eliberarea de acetilcolina la nivelul nervilor muscarinici
Blocheaza receptorii dopaminergici D2
ERITROMICINA 250 mg 1 cp x 2 / zi
Actioneaza la nivelul receptorilor motilinei crescand peristaltismul
DOMPERIDONA 10 mg 1-2 cp x 2 / zi
Blocheaza receptorii dopaminergici D2
Agonisti muscarinici:
Betanecol
Pirodostigmina
Antiemetice:
ODASENTRON (ZOFRAN 4 mg) 1 cp x 2 / zi
EMETIRAL (supozitor 5 mg) 1-2 sp x 2 ori / zi
33
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Gastropreza gastrica
Tratament nefarmacologic:
Mese mici si dese
Alimente omogeizate
Alte tratamente:
Gastrostoma (jejunstoma laparoscopica percutana)
Toxina botulinica tip A injectata in pilor
Pacing gastric ultima solutie de tratament
34
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Hipomotilitatea intestinala
Cresterea fibrelor din dieta (>25 g / zi) + apa 300 ml x 4 ori / zi + exercitiu
fizic:
Psyllium (30 g / zi)
Metilceluloza (6g / zi)
Lubricanti:
Ulei de ricin
Laxative osmotice:
LACTULOZA (65g/100ml) 3 15 lingurite / zi
SUPOZITOARE CU GLICERINA
Clisme cu solutie salina
Laxative de contact:
DULCOLAX 1-2 cp / zi, seara
Analogi de prostaglandine E1:
MISOPROSTOL 35
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Diareea neuropata
Antibiotice cu spectru larg:
Tetracicline
Metronidazol
Cefalosporine
Antidiareice sintetice opioide:
LOPERAMID 2 mg 1-2 cp x 4 ori / zi
LOMOTIL (Difenoxilat + atropina) 2,5 mg 1-2 cp x 4 ori / zi
CODEINA 15 mg 1-2 cp x 4 ori / zi
Agonisti ai receptorilor adrenergici:
CLONIDINA 0.150 mg initial 1 cp / zi seara, apoi dimineata pana la 2 cp
x 2 / zi.
Analogi de somatostatina:
OCTROTID (50-75 mcg x 2-3 ori / zi) inhiba motilitatea gastrica prin
inhibarea eliberarii de motilina, serotonina, gastrina, etc. 36
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei genito-urinare
Hipomotilitatea vezicala
37
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei genito-urinare
Disfunctia erectila
Inhibitori de fosfodiesteraza:
SIDENAFIL (VIAGRA) 1 cp cu 30 minute inaite de activitatea sexuala (efect
4 ore)
TADLAFIL (CYALIS) 1 cp cu 30 minute 12 ore inaite de activitatea sexuala
VARDENAFIL (LEVITRA) 1 cp 25 60 minute inainte de activitatea sexuala
Tratamentul si investigarea hipogonadismului
Vacuum terapia pompe
Injectii in corpii cavernosi:
Alprostadil
Chirurgia protetica:
Proteza peniana (pentru pacienti selectati)
38
Va multumesc!
39