Neuropatia diabetică

periferică
• O problemă între neuropatii?
• Definiție
• Epidemiologie, factori de risc
• Etiopatogenie
• Clasificare
• Diagnostic
• Screening
• Tratament
 Definiție

• “Neuropatia diabetică = simptome și/sau

semne de disfuncție a nervilor periferici la
persoanele cu diabet zaharat, după
excluderea altor cauze” (grupul NEURODIAB al Asociației Europene pentru studiul
Diabetului)
 Epidemiologie
- peste 50% dintre pacienți
• Factori de risc • Factori de risc
modificabili nemodificabili
- Control glicemic - Înălțime
- HTA - Vârstă
- Fumat - Sex
- Dislipidemia - Durata DZ
- Microalbuminuria - Etnicitate
- Dislipidemia
- hipoinsulinemia
 Etiopatogenie
• Multifactorială
• Durata și severitatea hiperglicemiei
- Activarea căii poliol (creșterea sorbitolului, scăderea mioinozitolului)
- Glicozilarea non-enzimatică a proteinelor (mielina, tubulina,
neurofilamente)
- Stresul oxidativ (radicali liberi)
• Ischemia nervoasă
• alte mecanisme: + căii hexosaminelor, perturbări ale acizilor grași
esențiali, deficit de factori neurotrofici, procese imunologic-inflamatorii,
scăderea producției NO, accentuarea glicării structurilor
proteice și lipidice neuronale
 Leziuni reversibile (scăderea conducerii nervoase,
ischemie endoneuronală)
 Leziuni ireversibile (demielinizare, afectare vasculară)
 Clasificări
• Clinică
• Subclinică
- stadializare:
0 – absența
1 – subclinică (teste somato-senzitive
anormale)
2 – clinică
3 – comunicată (picior diabetic)
 Clasificare - clinică
• Reversibile – n. hiperglicemică
• Ireversibile:
1. Polineuropatii simetrice
a. Cronice:
- Polineuropatia predominant senzitivă simetrică distală
- Polineuropatia predominant motorie simetrică distală
- Neuropatia autonomă
b. Acute:
- Polineuropatia acută hiperalgică
 Clasificarea clinică
• 2. neuropatii focale și multifocale:
- Neuropatia proximală motorie
- Neuropatia de nervi cranieni
- Radiculopatia toraco-abdominală
- Neuropatia focală a membrelor
 Altă clasificare (2009, Toronto)
• A. Generalizate

1. tipică (polineuropatia diabetică senzitivo-motorie, cronică,

simetrică)
2. atipice (forme intercurente, apar în orice moment în evoluția DZ)

• B. Focale/multifocale (mononeuropatia multiplă, radiculo-

plexopatii lombosacrate)
Neuropatia hiperglicemică (reversibilă)

- Tranzitorie
- Acuze senzoriale: dureri, parestezii
(picioare)
- ↓ VCN
 Polineuropatia simetrică acută hiperalgică

• Rară, dar caracteristică DZ (debut, decompensare)

• Instalare acută
• Dureri intense în membrele inferioare
• “Caşexie neuropată”
• Insomnie
• Depresie
• Impotenţă
• Alodinie
• Evoluție treptată spre remisiune totală
 Neuropatia diabetică hiposenzitivă

• Lipsesc acuzele subiective

• Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică,
vibratorie
• Alterare variabilă a funcţiilor vegetative
• VCN 
• Risc  de leziuni cutanate
• Evaluare cantitativă: determinarea pragului de
electropercepţie
Polineuropatia cronică distală simetrică (predominant
senzitivă, predominant motorie, senzitivo-motorie)
• Cea mai frecventă
• Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
• Membrele inferioare
• Evoluţie centripetă
• Disestezie
• “Anestezie dureroasă”
• Agravare nocturnă
• Semne de disfuncţie vegetativă
• Piele uscată / aspect pseudo-inflamator
• Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă
• Atrofie şi hipotonie musculară
Polineuropatia cronică distală simetrică
(predominant senzitivă, predominant motorie,
senzitivo-motorie) – examen clinic

• Modificări ale sensibilității :

- Tactile
- Termice
- Dureroase
- Vibratorii
- ↓ VCN
 Neuropatia periferică senzitivă
• Localizare predominantă la nivelul porţiunii distale a
membrelor inferioare
• Simetria simptomelor
• Manifestări “negative”:
– scăderea sensibilităţii tactile, termice şi dureroase
– nu poate sesiza apa prea fierbinte, un pantof prea strâmt sau
durerea produsă de o înțepătură
• Manifestări “pozitive”:
– parestezii – furnicături, prurit
– dureri sub formă de arsuri la nivelul picioarelor, mai ales noaptea
– disestezii – atingere dureroasă, insuportabilă
– nesiguranţă în mers – senzaţia de mers pe un strat de vată
• Dispoziţie în “ciorap” sau “mănuşă” – mai intense
noaptea
 Neuropatia periferică motorie
• Se produce amiotrofia muşchilor interosoşi – ce deplasează
echilibrul muscular al piciorului în favoarea flexorilor
• Capetele metatarsienelor devin proeminente
• Degete în formă de “ciocan” sau de “gheară”
• Expunerea capătului distal al metatarsienelor direct sub piele
 Neuropatia proximală motorie (amiotrofia)
• Rară, afectarea rădăcinilor nervoase lombo-sacrate

• Durere severă la debut (B, 50-60 ani)

• Amiotrofii

• “Poliradiculopatia diabetică”

• Instalare acută / subacută

• “Topirea muşchilor”
Mononeuropatii craniene
Radiculopatia toraco-abdominală
• III, IV, VI, VII
• Debut acut
• ? Infarct microvascular
• Durere (disconfort,
• Diplopie cu ptoză
arsură) propagată torace
(oculomotor)
inferior sau abdominal
• Paralizie Bell
• Deficit senzitiv,
hiperestezie
 Screening
• Când? • Cum?
- DZ tip 2 – la debut - Istoric
- DZ tip 1 – după 5 ani - ROT
- În cursul evaluărilor - Cel puțin o metodă de evaluare
anuale instrumentală
• Cine?  Educația privind îngrijirea
- Medici diabetologi picioarelor
- Medici de familie  Trusa NeuroSet
- Diapazon
- Medici neurologici
- Monofilament
- Tip-therm
- Pin-prick
- Scala durerii
 Recomandări ADA

Toți pacienții vor fi testati pentru polineuropatie distală simetrică

La diagnosticarea DZ tip 2 și la 5 ani după diagnosticarea DZ

tip 1

Cel puțin anual după diagnosticare, utilizând teste clinice simple

Testarea electrofiziologică este necesară rar

(Cu exceptia situațiilor în care caracteristicile clinice sunt atipice)

 Diagnostic
• Simplu • Anamneză
• Neinvaziv • Examen obiectiv
• Reproductibil • Investigații
paraclinice
 Anamneză
• Picioare amorțite?
• Arsuri?
• Deranjează atingerea hainelor de pat la nivelul picioarelor?
• Absența senzațiilor în picoare?
• Furnicături, crampe?
• Accentuarea simptomelor noaptea?
• Istoric de răni la nivelul picoarelor?
• Vă dor picioarele la mers?
• Vă simțiți picioarele când umblați?
• Dificultăți la ridicarea obiectelor, mers, urcat scări?
 Simptome
• Pozitive: durere, parestezii, crampe,
furnicături în membre, astenie musculară,
scăderea forței musculare, dificultăți în a
executa mișcări precise cu mâinile
• Negative: hipoestezie
 Examen obiectiv
• Inspecția tegumentelor
- Modificări ale tegumentelor, pilozității, prezența calusurilor,
hiperkeratozei, ulcerațiilor, deformări ale piciorului
• Evaluarea forței musculare
• Semne
- Absența ROT
- Hiperestezie cutanată
- Hiposensibilitate la rece
- Atrofii musculare
- Pareză
 Explorări complementare
1. Evaluarea percepției sensibilității tactile și la presiune cu
monofilamentul Semmes Weinstein

2. Evaluarea percepției sensibilității vibratorii cu diapazonul calibrat

Ryedl-Seifer de 128 Hz

3. Evaluarea percepției discriminatorii (ascuțit-bont) prin testul

înțepăturii pin-prick (neurotips)

4. Evaluarea senzației tactile cu un tampon de vată

5. Evaluarea sensibilității termice cu dispozitivul Tip Therm

6.Evaluare reflexelor prin determinarea cel puțin a reflexului Achilian

 Neuropatia subclinică

• Teste de electrodiagnostic anormale

- viteză de conducere nervoasă scăzută
- amplitudine scăzută a potenţialului de acţiune evocat
• Testare cantitativă senzorială anormală
- vibratorie, tactilă, termică
 Examinarea sensibilității tactile și la presiune cu
ajutorul monofilamentului Semmens – Weinstein

• Se aplică monofilamentul pe mâna pacientului, pe frunte sau cot

• Pacientul nu trebuie să vadă unde aplică examinatorul
monofilamentul
• Se alternează cel puțin o dată cu o simulare
• Se aplică pe trei zone la ambele picioare (la fiecare picior trei
măsurători alternative)
• Se repetă manevra de 2 ori pe același loc
Se începe de la suprafaţa distală spre cea proximală
Suprafeţe fără clavusuri, cicatrici sau alte leziuni
Se aplica monofilamentul pe tegument
Testarea se poate face chiar și în 8 -10 puncte
Testarea în 3 puncte:
- fata plantara a halucelui
- extremitatea distala a metatarsienelor 1, 5

Sensibilitatea protectivă este prezentă dacă pacientul răspunde corect la cel puțin
2 din 3 încercări

Neperceperea atingerii cu monofilamentul aplicat timp de aprox 1 sec poate fi

interpretat ca pierderea sensibilității protective
Sensibilitatea protectivă este absentă la cel putin 2
răspunsuri incorecte
• Apăsaţi monofilamentul sub un unghi de
90 grade, până ce se îndoaie.
• În acel moment mf exercită asupra teg. o
presiune de 10 g.
• Menţineţi mf în această poziţie 2 sec
• Întrebași pacientul: “Simțiți?”/răspuns
simplu DA sau NU
 Evaluarea sensibilităţii vibratorii cu
diapazonul calibrat RYDEL – SEIFFER.

Diapazonul calibrat Rydel-Seiffer:

Vibrează cu o frecv. de 128 Hz.
Pentru a obţine acest lucru este
necesar ca ambele amortizoare să fie
bine înşurubate la nivelul semnelor de
pe faţa posterioară a instrumentului.
Evaluarea sensibilităţii vibratorii

Diapazonul este
marcat cu DO 128
Ambele amortizoare
au un desen de
forma unei pene, cu
vârful în sus, de
culoare neagră în stg.
şi albă în dr.
Ambele pene au
gradaţii de la 0 la 8.
 Diapazonul ciupit va produce o vibraţie intensă care va determina
vizualizarea ştearsă a celor două pene
Prin punerea în vibrație a diapazonului, mișcarea atenuatoarelor produce
un “fenomen optic” prin care triunghiul se modifică și apar ca două
triunghiuri mai deschise la culoare care se suprapun parțial
Prin scăderea intensităţii vibraţiei cele două desene se vor vedea mai clar
iar punctul de intersecţie se va deplasa pe scala gradată până când
va fi atinsă valoarea 8/8
Zone recomandate pentru măsurare: vârful halucelui, capul
metatarsianului I, maleola internă tibial, porţiunea mijlocie a tibiei, porţiunea
mijlocie a radiusului.
Pacientul nu trebuie să vadă unde se aplică diapazonul
Diapazonul se va “ciupi”, se va aplica perpendicular pe punctul de
măsurare, cu o presiune constantă
Se aplică pe fața dorsală a falangei distale a halucelui

Se începe examinarea distal și se continuă dacă este nevoie proximal

Scala se va citi când pacientul (cu ochii închişi), va indica că nu mai

percepe vibraţia

Dacă pacientul nu simte vibrațiile la haluce, testul se repetă proximal la

maleola, tuberozitatea tibiala

Măsurătorile vor fi repetate de trei ori şi se va utiliza valoarea medie.

Test cantitativ:
Variaţii fiziologice: sensibilitatea vibratorie
scade cu vârsta
Se face media celor 3 citiri ale gradaţiilor
diapazonului.
Testul calitativ normal: când pacientul
răspunde corect (pozitiv) la cel puţin 2 din
Valori normale: 3 examinări

< 60 ani: 6-8 Testul calitativ patologic (risc pentru ulcer):

> 60 ani: 5-8 când 2 din 3 încercări sunt răspunsuri
negative.

Valori patologice:

< 60 ani: < 6

> 60 ani: < 5
Examinarea sensibilitatii la durere - testul pin-
prick (neurotips)

Neurotips:
baghetă sterilă, de unică
folosinţă care prezintă un capăt
ascuţit protejat de un capac de
plastic.
Zonele de examinare::

- puncte în regiunea plantară și/sau

Rezultate:
palmară, puncte neafectate de
Dacă în cel puţin unul din
hiperkeratoză, cicatrici sau ulceraţii.
punctele examinate apare pierderea
sensibilităţii, rezultatul indică un
- regiuni unde presupunem tulburări
pacient cu risc crescut de apariţie a
de sensibilitate
piciorului diabetic.
Ordinea examinării: examinarea cu
extremitatea ascuţita se va efectua
la sfârşitul consultaţiei
 Examinarea sensibilitatii termice-
dispozitivului Tip-Therm.
Un instrument simplu, asemeni unui creion gros

Realizat din două materiale cu conductivitate diferită la căldură (metal

și plastic)

Diferenţa de temperatură dintre cele două părţi ale instrumentului

este de 10 grade C.
Utilizare:
La atingerea tegumentului, în condiţii normale,
pacientul simte o diferenţă subiectivă de
temperatură între cald (partea din plastic) și
rece (partea metalică).
 Tratament
• Prevenție
• tratament patogenic și simptomatic
• Prevenția consta în măsuri care au ca scop prevenirea sau
încetinirea progresiei ND
• ADA recomandă: control glicemic, control lipidic, evitarea
fumatului și a consumului excesiv de alcool
• Educația specifică și încălțămintea specială
• Evitarea factorilor de risc pentru ND sau ulcerații
 Tratament

Scopul tratamentului patogenetic este de a încetini,

opri sau regresa afectarea nervoasă.

 Etapa 1: control glicemic

 Etapa 2: managementul factorilor de risc

 Etapa 3 : Benfotiamina

 Etapa 4: Acid alfa lipoic

Tratament simptomatic în
durerea neuropată
 Tratament
• Echilibrare metabolică riguroasă
• AINS, analgezice opioide cu acţiune centrală
• Tranchilizante minore
• Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin
• Antidepresive triciclice
• Mijloace nonfarmacologice (acupunctura, electroterapie,
masaj)
• Capsaicina (topic)
• Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic
• Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi vit. B1
• Balneofizioterapia