Durerea abdominală acută

Atitudinea în faţa durerii

abdominale (acute)

ISTORIC
• Localizare, iradiere,caracterizarea,
momentul debutului,
• simptome asociate
• Istoric al menstruaţiei
 SIMPTOME ASOCIATE
• Scădere în greutate – malignitate sau malabsorbţie
• Vărsăturile- obstrucţii intestinale sau volvulus
• Diaree sau constipatie- colită inflamatorie, cancer, constipație,
malabsorbție
• Melena sau sângerare anală- sângerarea GI din boala ulceroasă,
varice esofagiene, cancer de colon sau medicamente (Atentie la
modificări ale scaunului cu caracter de melenă date de ingestie de
alimente- sfecla rosie sau ingestia de preparate de fier)
• Icterul – cancer pancreatic, hepatită, hemoliză, colecistită
• Simptome urinare (disuria, frecvenţa, hematuria) – litiaza renală,
infecţii de tract urinar, torsiune testiculară!
• Activitate sexuală: ultima menstruaţie, contraceptive, istoric de BTS,
scurgeri sau sângerări vaginale - sarcină ectopică, boală inflamatorie
pelvină, torsiune ovariană, ruptură de chist ovarian.
 EXAMEN CLINIC
Atenție!
➢ Semne vitale
➢ Semne de şoc
➢ Semne de infecţie (febră)
➢ Semne de deshidratare
Examen abdomen
• Inspecţie - Distensie, hernii, cicatrici, poziţie antalgică.
• Ausculaţie - Zgomote de intensitate înaltă- proces
obstructiv, absenţa zgomote intestinale- ileus
 EXAMEN CLINIC
• Palpare şi percuţie
➢ Apărarea musculară
➢ Durere localizată, mase abdominale, pulsaţii, hernii, iritaţie
peritoneală
➢ Semnul obturatorului - durere la rotaţie internă şi externă
coapsă)
➢ Semnul psoasului - durere la palpare in FID la ridicare picior –
indica abces )
➢ Semnul Murphy - durere în hipocondrul drept la inspir
profund simultan cu presiune pe ficat
➢ Evaluarea dimensiunilor ficatului şi a splinei
➢ Examen genital femeie
➢ Examen rectal
 Management durere abdominală
acută
Decizia iniţială
• Decide dacă să internezi, să ţii sub observaţie, să
trimiți acasă, să trimiţi la chirurgie
Consultul medicului
• Solicită consultul medicului dacă semnele sunt neclare sau
cazul are semne de gravitate.
Intervenţii nonfarmacologice
• Nu ingeră nimic până nu se clarifică diagnosticul
• Tub nasogastric dacă varsă, sângerează sau se
suspectează ocluzie
Terapie adjuvantă
• PEV cu soluţie salină- apreciază nivelul de deshidratare
 Management durere
abdominală acută
Intervenţii farmacologice
• Cu prudenţă antialgice, antispastice.
Monitorizare
• Durere
• Respiraţie, circulaţie, (ABC al reanimării)
• Starea de hidratare
• Câteva examinări în decurs de câteva ore
Cefaleea
 Atitudinea în faţa cefaleei
Descrierea durerii • Simptome
• Vârsta debutului asociate (greaţă,
• Localizare vărsături,
• Caracter
fotofobie, febră,
modificări de
• Durata senzoriu)
• Momentul apariţiei • Ocupaţia
• Frecvenţa
• Factori
• Mod de debut precipitanţi
• Mod de evoluţie • Istoric familial
• Interferenţa cu de cefalee
activitatea
• Boli asociate
 Cauzele cefaleei
Primare
• Migrena
• Cefaleea tip tensiune
• Cefaleea tip “cluster”
• Altele
– La rece
– Benigna de tuse
– Benigna de efort
– Posttraumatică
 Cefaleea secundară
• Tumori • Glaucom cu
cerebrale
• Abcese unghi închis
• Abcese dentare
cerebrale • Nevralgie
• Sinuzite
• Hemoragii trigeminală
intracraniene • Artrita • Infecţie
temporomandi herpetică
• Traumatisme bulară
cerebrale • Hipertensiune • Procese
• Hidrocefalie retroorbitare
• Boli vasculare
• Hipertensiun • Cauze
• Vasculite metabolice
e
intracraniană • Embolii • Reacţii
benignă • Alimente adverse la
• Meningite medicaţie
• Sângerări
subarahnoid
Semnale de alarmă ( RED FLAGS)

▪ Cefalee “en coup de foudre” – debut brutal (hemoragie subarahnoidiana)

• Cefalee descrisa de catre pacient ca agravata ( cea mai rea)
▪ Simptome neurologice recente
▪ Cefalee izolata insotita de febra- fara semne evidente de focar infectios
▪ HTA peste 180/120 mmHG sau semne de HTA maligna ( hemoragii
retiniene, exsudat sau edem papilar, durere toracica, IVS)
• Prezenta de sincope si varsaturi
▪ Traumatism craniana sau cervical recent
▪ Sarcina si post partum
▪ Anticoagulare
• Suspiciune de glaucom
▪ Rash sau meningism
Semne de gravitate potentiala

Cefalee recenta cu agravare progresiva

Cefalee agravata de Valsalva
Durere mandibulara
Cefalee inaugurala la 50 ani
Cefalee insotita de scadere ponderala, oboseala hipersudoratie
HIV, imunosupresie
cancer
 MIGRENA
• frecventă; afectează 15% din populaţie (de trei
ori mai mult femeile)
• Durata 4-72 h
• Frecventa: de la zilnice la câteva episoade pe
an
Clasificare
• Migrena comună (fără aură)
• Migrena cu aură
• Status migrenosus
 Criterii POUND pentru dg migrenei

P- pulsatile
O- ( hours) durata 4-72 h fara tratament
U- unilaterala-
N – nausea- insotita de greata
D- disabilitate- interfera cu activitatea zilnica

Daca 4-5 puncte – foarte probabil migrena

Daca 3 puncta – probabil migrena
1-2 puncta – probabilitatea scazuta de fi migrena
 Factori declanşatori ai
migrenelor
• Alimente( ciocolata, brânzeturi, nuci, alcool)

• Mese omise.

• Stress şi tensiuni emoţionale.

• Contraceptive orale

• Fumatul
 Simptome
• Prodroame (iritabilitate,stare de oboseală
crampe musculare etc)
• Aura (scintilaţii, scotoame, hemianopsie)
• Cefalee cu caracter de hemicranie (cu
greaţă, vărsături, fotofobie)
• Durata 4-72 h
• Cedează spontan (după un somn), la
medicaţie
 Motive de solicitare a
consultului medicului
• Schimbare în frecvenţa, durata şi
caracterul migrenei
• Cefalee la debut, cu caracter progresiv cu
durata de mai multe zile
• Pareze , paralizii după episodul de cefalee
 Atitudine in faţa pacientului cu
cefalee- in acut
• Repaus la pat, comprese reci
• Atmosfera calmă, fără zgomote, la
întuneric
• Cafea
• Acetaminofen, ibuprofen
• Antiemetice
• Antimigrenoase (derivati de secara
cornuta, triptani)
 Atitudine in faţa pacientului cu
cefalee- prevenţie

• Evitarea factori declanşatori

• Tratament cronic cu amitriptilina,
propranolol, acid valproic
Cefaleea tip tensiune

Perceputa in casca
Management non-medicamentos ( relaxare, somn, gimnastica)
Tratament criza- AINS, miorelaxante
Profilaxie- antidepresive triciclice
Amețeala/vertijul
 Definitie
Reprezintă un simptom care descrie o
senzație vagă de dezechilibru care poate
corespunde la patru categorii de tulburări:
➢ lipotimia,
➢ vertijul,
➢ senzații cefalalgice diverse
➢ tulburări de mers
 Principalele simptome care definesc
amețeala (I)
Descriere Cauze Orientarea
Clinic Mecanism
simptome comune diagnostică

Senzație Modificări la • Vertijul postural Sistemul

halucinatorie a nivelul benign, vestibular
unei mișcări a receptorilor • Nevrita
corpului sau a vestibulari. vestibulară,
Vertijul mediului • sdr. Meniere,
înconjurător • Migrena
• insuficiența
circulatorie
vertebrobazilară
Senzația de Scăderea Sistemul
• Hiperventlatie,
cap gol, aportului de cardiovascular
• hipotensiune
Lipotimia vedere oxigen spre ortostatica,
încețoșată creier • sincopa
vasovagală
 Principalele simptome care definesc
ameteala (II)
Instabilitate Tulburare • Ototoxicitate Sistemul
senzatie senzori neuropatie senzori
severa de motorie periferica motor
Tulburari cap greu • Infarcte
cerebrale
legate de multiple
mers • Degenerescență
cerebeloasă

Senzație de Scăderea • Alcoolism Afectare

gol glicemiei, metabolică
• Tumori
Hipo- dezorientare creșterea
secretante de
glicemia confuzie catecola
insulină
minelor

Tulburari Dezorientare Intergrare • Anxietate Tulburări

psihopate confuzie centrală • fobie psihiatrice
 Etiologie(I)
• Afectare vasculară cerebrală:
➢ insuficiență circulatorie vertebrobazilară, atacuri
ischemice tranzitorii, accidente vasculare cerebrale
• Afectare cardiovasculară:
➢ stenoza aortică critică, sindrom de furt subclavicular,
tulburări de ritm
• Hipotensiunea ortostatica:
➢ medicamentoasă, anemie, deshidratare, sindrom de
sinus carotidian bolnav, boala Parkinson, sindroame
paraneoplazice, neuropatie autonoma, sdr.Shy-
Drager-hipotensiune ortostatica
 Etiologie (II)
• Afecțiuni metabolice:
➢ anemie, deshidratatre, hipoxie, hipercapnie,
hipoglicemie, intoxicația cu alcool
• Afecțiuni psihiatrice:
➢ depresie, anxietate, atacuri de panică
• Medicație
 Medicamente asociate cu amețeala
• Tranchilizante - depresia SNC
• Anticonvulsivante - depresia SNC,
disfunctie cerebeloasă
• Antihipertensive - hipotensiune
posturală
• Aminoglicozide - afectarea reflexului vestibulo-
spinal, vestibulo-ocular, afectare labirintică
 Semnale de alarmă ( RED FLAG)

- Imposibilitatea de a-si tine echilibrul ( ataxie severa)

- Cefalee severa
- Istoric de maladie CV aterosclerotica
- Deficit neurologic
- Nistagmus spontan vertical sau multidirectional
- Nistagmus nediminuat de către fixatia vizuală
Intrebări utile în anamneza pacientului cu amețeală (I)

• Cum descrieți dumneavoastră această senzație?

• Este această senzatie episodică sau permanentă? Care este durata
fiecarui episod- secunde, minute, ore sau chiar zile?
• Vi s-a mai întâmplat și altădata? Ați mai fost examinat? Care a fost
diagnosticul? Ce tratament ați urmat și care a fost efectul acestuia?
• În ce context apare amețeala? - când vă rasuciți în pat, când vă ridicați
de pe un scaun, când întoarceți capul brusc, când purtați îmbrăcăminte
strâmtă la guler, numai în anumite circumstanțe cum ar fi mulțimile sau
spațiile închise și aglomerate, în timpul mersului, permanent, înainte sau
după mese?
• Care sunt simptomele de acompaniament? – încețoșarea vederii,
palpitații, slăbiciune sau amorțeli ale membrelor, pierderea vederii, a
vorbirii, a simțului mirosului, convulsii sau lipotimii, vedere dublă?
Intrebări utile în anamneza pacientului cu amețeală (II)

• Suferiti de dureri de cap, obstructie nazala sau alergii?

• Folositi medicamente noi din gama analgezicelor,
somnifere, medicamente de raceală?
• Care sunt bolile de care suferiți?
• Cum vă simțiți în general? - sănatos, slăbit, obosit,
confuz, ați avut febră?
• Când ați efectuat ultimul control oftalmologic? Purtați
ochelari noi, lentile de contact sau folosiți picături
intraoculare?
• Cum este auzul dumneavoastră? Există modificări ale
auzului în cursul episoadelor de amețeală?
 Examenul clinic al pacientului cu
amețeală
• ortostatism și în poziție șezând
• Observarea mersului - pentru ataxie, rigiditate, întoarcerea bruscă
• Examenul nervilor cranieni
• Nistagmusul – la 45 grade, acuitatea vizuală, examen oftalmoscopic
pentru cataractă.
• Examen otoscopic: timpan cu insuflare, audiometrie
• Examen nasofaringe: pentru excluderea diagnosticului de sinuzită
sau rinită
• Auscultația cordului și ascultația arterelor carotide pentru sufluri și
tulburări de ritm
• Auscultația plămânului pentru evidențierea ICC sau de afecțiuni
pulmonare
• Manevra Dix-Hallpike = diagnostica pentru vertijul benign postural
 Investigatii paraclinice si consult de
specialitate
• Analize: HLG, biochimie, serologie, functia
tiroidei, toxicologie( salicilati, digoxinemie),
nivel vit B12
• Consult cardiologic-electrocardiograma,
monotorizare Holter, Doppler carotidian,
ecocardiografie
• Consult neurologic - Doppler carotidian, CT,
RMN
• Ex oftalmologic
• Ex. ORL- audiograma
 Vertij periferic/ Vertij central
Leziune labirintică
➢ vertijul benign postural, Sdr.
Meniere, Nevrita vestibulară,
Labirintita acuta, ototoxicitatea
• Nistagmusul este
unidirecțional cu faza rapidă
opusă leziunii, cu latență de
instalare 10 sec, fatigabil
• Vertijul foarte intens
• Poate asocia acufene și/sau
hipoacuzie
• Fixarea vizuală face să
dispară vertijul
Leziune centrala - Tumorală,
vasculară sau lez. inervației
labirintice
➢ Tumori cerebelo-pontine,
scleroză în plăci, ischemie
cerebrală, hipotiroidism, sifilis
terțiar
• Nistagmusul este bidirecțional
sau unidirecțional, frecvent
vertical sau rotator, cu
manifestări centrale asociate,
fără latență de instalare și cu
reproductibilitatea bună
• fără acufene sau hipoacuzie
• Fixarea vizuală nu face să
dispară vertijul
 Manevra Dix-Hallpike

• Pacientul este întins pe masa de

examinare în decubit dorsal, cu umerii și
capul în afara mesei de examinare, fiind
susținute de examinator.
• Acesta din urmă va roti capul pacientului
spre dreapta sau spre stânga urmărind
apariția nistagmusului
 Medicamente utilizate uzual în tratamentul
amețelii și a vertijului
Proclorperazina (Emetiral) 5-25 mg/zi po, im, sup la 4-
6h – efect antiemetic bun
• Antihistaminice
Prometazina (Romergan) 25-50 mg po, im, sup, la 4-6 h
antiemetic si antivertiginos
• Benzodiazepine
Diazepam 5-10 mg po la 6-8 h , sedare , slab antiemetic
• Benzamida
Metoclopramid 5-10 mg po, im, iv la 4-6 h, amelioreaza
evacuarea gastrica, nu se asociaza cu fenotiazine sau
la copii
OBOSEALA
Definitia

- Senzatie de epuizare în timpul sau după activițile uzuale sau o

senzatie de lipsă de energie pentru desfășurarea acestor activități

11-33% raportează acest simptom în AMP

4,3-13,4% în populația generală
2/3 au un diagnostic psihiatric
63% au un diagnostic identificat în urma acestui
simptom
- Cele mai frecvente
- Infectii virale
- Deficit de fier
- Efecte adverse la medicamente
Prevalenta mai mare la femei decât la bărbați
 Clasificare

- Centrale
- Periferice ( de origine neuromusculară)

- Dată de
- - afecțiuni somatice
- Factori psihici ( afecțiuni psihiatrice), sociali ( probleme de familie),
psihologicic ( vârsta inaintată)
- Afecțiuni legate de locul de muncă ( stress la locul de muncă)

Oboseala prelungita- peste 1 luna

Sindromul oboselii cronice- idiopatic
Durata peste 6 luni
Etiologii posibile

Tulburări de somn-
Insomnia
Apneea de somn
Sdr picioarelor nelinistite
Atacuri de panica
Afectiuni psihiatrice
Boli asociate – asociate cu durere
Tulburari ale fazelor somnului- lucrul in schimburi, schimbări de fus
orar
Afectiuni psihiatrice
Depresia
Anxietatea
Somatizarea
Afectiuni hematologice
Anemia
LLC
Limfoame
 Etiologii posibile

Cardiovasculare
Insuficienta cardiaca Pulmonare
Fibrilatia atriala BPOC
Afectiuni endorine Sdr de apnee in somn
Hipotiroidism Gastrointestinale
Diabet zaharat Boala celiaca
Addison Afectiuni hepatice cronice
Cushing Cancere
Boli infectioase Reumatologice
MNI- infectia cu VEB LES
Infectia HIV Fibromialgia
Infectai cu CMV PAR
Virus gripal Idiopatice
Medicamente Sdr oboselii cronice ( myalgic
Antihistaminice, anti HTA, encephalomielitis
anti aritmice, antidepresive
 Etape

Anamneza
- Descrierea oboselii ( durata, debut, periode de
remisiune, impactul odihnei,sezonalitate, impactul
exercitiilor fizice)
- Evaluarea prezentei simptomelor organice de boala
- Evaluare medicatie
- Screening psihiatric
- Calitatea si cantitatea somnului
- Ex obiectiv
- analize
Investigatii

- HLG, VSH, uree, ionograma serica, creatinina, TGO, TGP, glicmei bazala, CK,
calcemie, fosfor, TSH, metale grele – mercur, cobalt, crom
- EKG, enzime cardiace, proBNP
- Feritine
- Gama GT
- Cortisol
- FSH, LH, prolactina
- HIV
- CT/RMN
- ANA
- dsDNA
Sdr oboselii cronice

- oboseala persistenta sau recurenta, innexplicata in ciuda investigatiilor

- Care nu rezulta in urma unei activitati fizice intense sau a unei patologii
organice
- Care nu se amelioreaza cu repausul
- Antreneaza o reducere substantiala a nivelului de activitate anterior
Asociat cu
- - tulburare de memorie si concentrare
- Disfagie
- Ggl cervicali sau axilari durerosi
- Poliartralgii fara semne celsiene
- Cefalee
- Somn neodihnitor
- Senzatie de discomfort dupa efort persistand 24 de ore