Simptome neurologice

Lipotimia
Definiţie - pierderea tranzitorie a conştienţei provocată de hipoperfuzie cerebrală.
Apare în ortostatism.
Simptome:
astenie extremă
ameţeli
întunecarea vederii
senzaţie de cădere iminentă care previne de regulă lovirea prin cădere. La ex. clinic:
pacientul este palid, puls filiform slab perceptibil, hipoTA. La 1-2 min. revine starea normală,
cu revenire senzorială completă.

Sincopa
Definiţie: pierdere temporară a cunoştienţei brutală, fără prodrom, de regulă cu
rărirea bătăilor cardiace (bradicardii sau bradiaritmii) şi scăderea TA. 55% sunt vaso-vagale,
10% cardiace, 10% neurologice, 5% metabolice sau induse medicamentos, 5% "alte," şi 10%
de cauze necunosute.

Sincopa posturală apare în sindromul de hipotensiune ortoastatică: ortostatism

prelungit, căldură, baie fierbinte. Puls filiform, hipotensiune arterială. Pierderea scurtă a
cunoştinţei cu controlul sfincterelor. Cauze:
a. Hipovolemia (hemoragii, vărsături, diaree, exces de diuretice).
b. Medicamentoasă prin interferenţă cu reflexele
vasoconstrictoare normale (nitraţi, vasodilatoare, beta-
blocante, blocante ale canalelor de calci, neuroleptice şa.).
c. Afectarea sistemului autonom primar sau secundar: diabet,
sindromul Shy-Dragger (hipo TA constituţională cu sincope
posturale).
d. Sincopa postprandială la vârstnici.

Sincopele vago-vagale sau neurogene (cele mai frecvente) - nu au de regulă

substrat patologic. Sincopele vago-vagale sunt determinate de scăderea umplerii venoase,
prin hipotensiune ortostatică sau posturală, sau apare în şoc. Sunt precedate de un prodrom
care este constituit din:
stare generală alterată,
greţuri,
fosfene.
vasodilataţie periferică şi bradicardie. Pacientul îşi revine în câteva secunde.

Sincopa cardiovasculară:
- Cardioinhibitorie: pacientul cade brusc este palid şi inconştient. Pulsul este de
regulă lent sau absent. Dacă perioada de inconştienţă se prelungeşte pacientul poate să
prezinte convulsii generalizate. Pacienţii se pot lovi în timpul căzăturilor.
Varianta clasică apare de regulă în blocurile atrio-ventriculare complete: bradicardie
extremă cu bloc AV complet. Pacientul este cianotic, cu puls imperceptibil, instalare bruscă,
respiraţie stertoroasă, pierderea bruscă a cunoştinţei, convulsii generalizate tonico-clonice
(Sindromul Adams-Stockes Morgani). Reversibilă (în 2-3 min.) dacă se instalează ritmul
normal sau de substituţie cu frecventă adecvată unei perfuzii cerebrale eficiente.
Alte cauze de sincopă datorate bolilor cardiace sunt aritmiile:
 Tahicardie ventriculară
 Tahicardie supraventriculară rapidă
 Pauza sinusală
 Blocul AV

1
  Disfuncţii de nod sinusal sau de pacemaker
 Infarct miocardic şa.

Sincopa de efort apare în obstrucţii:

 Stenoză aortică/pulmonară
 Cardiomiopatie hipertrofică obstructivă
 Tetralogie Fallot
 Hipertensiune/embolism pulmonar
 Mixom atrial
 Tromb atrial

Hipersensibilitatea carotidiană

Sincope de cauze metabolice – debutul este de regulă progresiv.

Hipoxia
Hiperventilaţia – vasoconstricţie cerebrală cu senzaţie de lipsă de aer, anxietate,
parestezii la extremităţi, spasm carpo-pedal şi uneori durere pecordială
unilaterală sau bilaterală.
Hipoglicemia.
Intoxicaţia alcoolică sau cu alte medicamente.
Sincope de cauze neurologice:
Accidente Ischemice Tranzitorii
Migrena în special la adolescenţi şi copii
Aura epileptică
Hipertensiune intracraniană brusc instalată–hemoragii subarahnoidiene şa.
pacientului cu sincopă:
Istoric cea mai importantă etapă a evaluării: simptome precipitante, prodromale,
timp instalare şi de revenire, medicaţie anterioară, episoade similare în
antecedente.
Examenul fizic:
TA în clino şi ortostatism
Auscultaţia arterelor subclaviculare şi carotidiene
Examen cardiac: sufluri, tulburări de ritm
Manevre de provocare: (Valsalva) la indicaţia medicului.
Ex. neurologic atent.

Convulsiile

Etiologie:
1. Metabolice: electroliţi, glucoza, Ca++, Mg++, şa.
2. Toxine: pupile miotice (strânse)/dilatate (midriatice), exces de
salivaţie, etc. Anamneză pentru consum de droguri sa abuz de
medicamente psihotrope sau psiholeptice.
3. Hipoxie.
4. Infecţii ale SNC
5. Tumori sau alte procese expansive (hematoame subdurale,
sângerări subarahnoidiene, tumori).
6. Convulsiile febrile:
Generalizate, nonfocale (transmitere genetică autosomal dominantă). Pacienţii sunt de
regulă între 6 luni şi 5 ani.
Întotdeauna autolimitate, 4-5 min., până la mx. 15 min.
Fază postictală scurtă cu revenirea promptă la statusul mintal preictal. Dacă statusul post
ictal este mai ung sau apar mai multe convulsii succesive vezi epilepsia.

2
unii dezvoltă un status convulsivant cronic în special la cei cu antecedente pozitive.
Este indicat să testăm glicemia din deget după revenirea pacientului.
7. Status Epilepticus: convulsii prelungite, >15 minute, semne sau
simptome neurologice focale şi un status postictal prelungit, emisie de
fecale şi urină. Leziuni orale prin muşcarea limbii.

Simptome generale

Cefaleea

Este un simptom frecvent care determină adresarea la medic.

Definiţii de termeni:
Cefaleea: durere prelungită , ore sau zile.
Cefalalgia: durere de cap paroxistică, intensă, de durată mai scurtă, de regulă
sub 1 oră.
Migrena: este cefaleea care survine în accese cu durată variabilă, de la ore la
1-2 zile, are evoluţie cronică, cu o frecvenţă a acceselor migrenoase variabilă. 18% la
femei şi 6% la bărbaţi.

Examenul pacientului cu cefalee

A. Istoric:
- Debutul, timpul până la paroxismul durerii
- durata, localizarea, severitatea cefaleei;
- frecvenţa,
- factorii care ameliorează sau declanşează
- simptome şi semne asociate: febra, redoarea de ceafă, vărsăturile,
greţuri.
- Efectul terapiei aplicate anterior
- Momentul de debut
Procesele expansive intracraniene produc cefalee subacută, progresivă, este
accentuată în cursul nopţii, are fluctuaţii cu modificarea poziţiei capului, însoţite de
greţuri şi vărsături. Pot să apară semne neurologice: sindrom confuzional, astenie,
oboseală, tulburări senzoriale, care deseori apar tardiv sau sunt neglijate de bolnav.
Cefaleea care este în cască, severă, asociată cu fotofobie, redoare de ceafă
poate sugera o hemoragie cerebrală sau meningita.
Examenul fizic.
Statusul mental ar trebui să fie normal la debutul durerii. Tulburările de
conştienţă apar în meningite, hemoragii cerebrale, vasculite (de ex. lupus). Controlul
nervilor cranieni, câmpul vizual, mişcările extraoculare reflexele corneene, şi ex.
fundului de ochi. Palparea arterelor temporale (arterita temporală) şi regiunea
occipitală (nevralgii occipitale), punctele sinusale, şi ex. ORL pentru membranele
timpanice.

Investigaţii imagistice
Obligatorie în cazul cefaleilor care sugerează hipertensiune intracraniană
(HIC); semne focale sau simptome persistente, recurente sau recidivante şa.
Instalarea unei cefalei la un adult de>40 ani impune evaluare diagnostică de
specialitate.
Cefaleea poate fi:
o primitivă: migrena cu sau fără aură
o simptom secundar în:
- infecţii intracraniene
- tumori primitive sau secundare
- HTA

3
 - hipoxie cerebrală
- boli oculare
- sinuzite
- otite sau alte afecţiuni ale urechii
- de cauză vertebrobazilară
Uneori cauza nu poate fi depistată – criptogenetică sau idiopatică.

Migrena: are debut insidios cu accentuare graduală şi progresivă până la

paroxism a simptomelor. Cefaleea poate dura câteva ore sau 3 zile. Este declanşată
de: efort, surmenaj, stres emoţional, alimentaţie, premenstrual, sau fără etiologie
aparentă.
Accesul de migrenă are caracter de hemicranie, este pulsatilă, este însoţită
de fotofobie ( deranjat de lumină), greţuri, vărsături, afazie, hemianopsie, şa. Poate fi
cu sau fără aură (simptome prodromale) uneori se confundă cu nevralgia occipitală.

Migrena
Cel puţin 5 atacuri cu următoarele caracteristici:
 Cefalee cu durata de 4-72 ore.
 Unilaterală
 Pulsatilă
 Intensitate moderată sau severă (inhibă activitatea zilnică)
 Agravată de activitatea fizică

În puseu apare cel puţin una dintre:

 Greţuri sau vărsături
 Fotofobie, fonofobie

Fără cauză organică prin istoric, anamneză, ex. clinic sau

neurologic

Cefaleea de tip tensional cea mai frecventă. Poate fi episodică sau cronică dar
fără greţuri, vărsături, sau fotofobie, fonofobie.

Criterii pentru cefaleea de tip tensional

Cefalee cu cel puţin două dintre:
 Caracter de presiune sau tensiune
 Moderată sau severă ca intensitate
 Localizare bilaterală
 Nu este agravată de activitatea fizică

Fără cauze organice prin istoric, ex. fizic sau neurologic

Cefaleea paroxistică (episodică sau cronică) rară

Criterii pentru cefaleea paroxistică

 Durere severă unilaterală orbitală, supraorbitală, temporală cu paroxism în 10 - 15

4
 min. cu durata de 30 - 45 min. (rareori 180 min.). Durerea cedează rapid, apare în
cursul nopţii, are caracter ciclic acre durează săptămâni sau luni, chiar un an. Este
asociată cu unul dintre următoarele simptome de partea dureroasă:
 Injectarea conjunctivelor
 Rinoree
 Lacrimaţie
 Mioză
 Congestie nazală
 Ptoză palpebrală

 Transpiraţii pe hemifaţa afectată

Cefaleea secundară

Cealeea secundară este frecventă Cefalea acompaniată de boli sistemice, deficite

neurologice, tulburări ale statusului mintal, pot fi secundare - cel mai probabil. Pacienţii cu
cefaleee aparent benignă au un risc egal pentru cefaleea secundară ceea ce impune
ca modificarea caracterului durii sau la apariţia unor noi simptome să evaluăm
paientul în sensul unei posibile cefalei secundare.

1) Hipertensiunea iracraniană idiopatică (apare cu predilecţie la tinere obeze, a

fost asociată cu consumul de tetraciclină sau ibuprofen) sau secundară. Se
manifestă ca cefalee retroorbitară exacerbată de mişcările oculare. Poate să
apară tulburări de vedere, diplopie, semne meningeale, parestezii.
2) Tumori cerebrale – doar 50% dau HIC şi cefalee. Clasic cefaleea din tumori
se accentuează matinal, la ridicarea în picioare, se asociază cu greţuri şi
vărsături, explozive fără greaţă care apar la doar 17%. Majoritatea au doar
cefalee de tip tensional. Apariţia unor semne sau simptome neurologice pot
sugera diagnosticul.
3) Meningite/ encefalite – este violentă, persistentă, cu febră şi semne de
iritaţie meningeală.
4) Hemoragii subarahnoidiene – pacienţii acuză cefalee cu debut brutal
intens de la debut, pot avea greţuri, vărsături, tulburări ale statusului mintal,
sau pierderea cunoştinţei. Rata mortalităţii este de 60% la fiecare hemoragie
cerebrală. Astfel diagnosticul corect previne decesul şi/sau morbiditatea.
5) Cefaleea din sindroamele depresiv-anxioase: bilaterală, progresivă,
continuă, însoţită de insomnii, este bilaterală cu senzaţie de opresiune.
6) Cefaleea din HTA necontrolată
7) Cedfalee de cauză diversă (benigne).
8) Arterita cu celule giante (arterita temporală sau arterita Horton) trebuie
avută în vedere la pacienţii peste 55 de ani: durere la tâmple, artere temporale
palpabile, tulburări de vedere, şa. VSH crescut  ORL pt. ex. FO şi apoi la
reumatolog.

Astenia

Sindrom caracterizat de oboseala debilitanta la care se asociază o serie de simptome

fizice, constituţionale şi psihologice.
Prevalenta la femei este de doua ori mai mare. Grupa de vârste se situează între 25-
45 ani, deşi se descriu cazuri si in copilărie sau la vârsta a treia.
  Simptomele apar brusc, la indivizi anterior activi. O afecţiune de tip gripal sau un stres
acut se remarcă adesea ca evenimente „trigger”, urmate de o epuizare insuportabilă, cu
cefalee, „nod” în gât, inapetenţă (lipsa poftei de mâncare) şa. In câteva săptămâni, devin

5
evidente si celelalte trăsături ale sindromului - tulburările somnului, concentrarea dificila si
depresia.
Dacă apar şi alte simptome ca: cefalee, dureri în gât, mialgii şi dureri articulare,
adenopatii dureroase, odinofagie (deglutiţie dureroasă) şi stare febrilă ne conduc la ideea că
etiologia poate fi infecţioasă, respectiv o infecţie virală cronică.

Oboseala

Se asociază e regulă cu insuficienţă cardiacă, aritmii cardiace persitente sau boală

cardiacă cianogenă. Se datorează unei circulaţii cerebrale deficitare, cu hipoperfuzie şi hipo-
oxigenare periferică. Dacă nu este determinată de o bolaă cardiacă severă atuncio poate fi
determinată de o infecţie activă: endocardită. Oricum estre un simptom frecvent în multe
suferinţe organice sau funcţionale şi nespecific.
Poate fi determinată de anumite medicamente prescrise pentru HTA sau cardiopatie
ischemică, în special betablocantele.

Sindromul de oboseală cronică

Tendintele actuale în ce priveşte etiopatogenia SOC sunt de a-l individualiza ca

entitate diferitã de alte afectiuni psihopatologice înrudite, ca pe o conditie ce asociazã, pe
lângã afectarea functiilor neurocognitive si a calitãtii somnului si simptome somatice ca dureri
faringiene recurente, dureri musculare, artralgii, cefalee si stare de rãu dupã exercitiu fizic.
Diagnosticul sindromului de oboseală cronică este mai mult unul de excludere al altor
afecţiuni. Istoricul minuţios, examenul fizic complet si teste de laborator judicioase ne vor
ajuta in acest scop.
Unii pacienti descriu un debut infectios, dar legãtura între infectii si SOC rãmâne
incertã. Cercetãrile actuale evidentiazã activarea sistemului imun, alterãri la mai multe nivele
ale axei hipotalamo-hipofizare si implicarea altor pãrti ale SNC, ca si modificãri ale
metabolismului muscular.
Dupã unii autori doar absenta unei cauzalitãti precise face ca SOC sã fie subestimat si
numit neurastenie sau depresie mascatã.

Neurastenia

Termenul de neurastenie este stare de obosealã persistentã care cuprinde oboseala

mintala si fizica cronică, apetit diminuat, iritabilitate, insomnie, concentrare deficitara si
cefalee.
Iniţial cauza neurasteniei a fost considerata ca fiind epuizarea nervoasa ca urmare a
unei actvităti excesive, în raport cu factorii constituţionali si psihologici precipitanţi. Cercetari
recente au aratat ca oboseala si iritabilitatea se asociaza în mod obisnuit cu anxietatea si
depresia usoara.
Generic neurastenia este o reactie psihica de intensitate nevrotica a carei expresie
clinica evidentiaza un sindrom dominant astenic caracterizat prin:
- fatigabilitate,
- epuizare rapida,
- hipomnezie de fixare si evocare (tulburări de memorie)
- iritabilitate,
- labilitate emotionala,
- hiperestezii
- şi cenestopatii (iluzii interne, senzatii anatomo-fiziologice),
- stare generala de disconfort psihic si somatic, stare depresiv-
anxioasa.
Neurastenia este o altã entitate patologicã care are multe în comun cu SOC, dintre care
fãrã îndoialã si unele elemente etiopatogenice. Descrisã de George M. Bird în 1869 ca o,

6
prezentã la persoanele ce desfãsoarã o muncã intelectualã excesivã în detrimentul
exercitiului fizic.
neurastenia asociazã unele simptome psihice prezente în SOC (oboseala, tulburãrile de
concentrare si de somn) dar nu si pe cele somatice (dureri musculare, articulare, adenopatii,
durere faringianã, etc). O ipotezã etiopatogenicã actualã în neurastenie, si anume epuizarea,
datoritã stresului cronic, a unor neuromediatori cerebrali, reprezintã o explicatie
etiopatogenică valabilă şi în SOC, în care mai multe studii au depistat un hipocortizolism,
prezent si în alte afectiuni asociate stresului cronic - fibromialgia, artrita reumatoidã, diverse
tulburãri somatoforme (Heim, Ehlert, Hellhammer, 2000).

Reactia acuta la stres

Se refera la tulburarile tranzitorii, de orice severitate sau natura, care apar la
persoane sanatoase psihic, ca raspuns la situatii foarte stresante, cum ar fi catastrofele
naturale, conflictele militare sau o criza extrema în relatiile interpersonale. Acest termen se
foloseste pentru tulburari care se remit în termen de câteva ore sau zile, daca reactiile sunt
mai prelungite, se încadreaza în reactii de adaptare (reactii usoare) sau tulburari de stres
posttraumatice (reactii severe). Tabloul clinic al acestei tulburari este variat si include:
 semne vegetative de anxietate;
 raspuns limitat la stimulii din mediu, dezorientare vizibila, stupor si fuga,
depersonalizare, derealizare;
 incapacitatea de a reactiona conform cu situatia;
 teama, disperare, depresie, mânie.
Evenimentul psihostresant este retrait în plan ideativ sau imaginativ, în timpul activitatii
onirice si în episoade de flashback.

Reacţiile de adaptare se refera la tulburari usoare sau tranzitorii care dureaza mai
mult decât reactiile acute la stres. Aceste tulburari sunt produse de evenimente vitale
exceptionale, de schimbari negative care se produc în existenta subiectului sau de situatii cu
care sunt confruntate persoane cu un grad mare de vulnerabilitate. Simptomele sunt variate
si cuprind anxietate, depresie, concentrare slaba, iritabilitate si comportament agresiv.
Reactiile de adaptare sunt în general reversibile si dureaza doar câteva luni. Aspectul
esential al acestor tulburari este reactia inteligibila si proportionala cu severitatea experientei
stresante si nedepasirea unei perioade de timp care pare suficienta pentru adaptarea la
schimbare.

Aparatul Respirator:

7
Delimitarea anatomica a sistemului respirator

Delimitări:

Cutia toracica

Incizura suprasternală

Unghiul lui Louis

Unghiul costal

Apofizele spinoase vertebrale

Fetele plămânului

Anterior

Posterior

Diafragmatic

Fisurile plămânului

Drept orizontal

Drept oblic

Stâng oblic

Traheea

Inspecţie:

Reguli generale:

Pacientul in picioare

Dezbrăcat până la brâu

Lumina adecvata

Respectarea intimităţii pacientului

Observaţie

Forma toracelui si simetria

Coastele si spatiile intercostale

Tipul respiraţiilor

8
Oxigenarea

Producţia de spută

Halena
Palparea
Scopul: observarea in continuarea defectelor constatate prin istoric sau inspecţie
Excursiile toracelui si simetria lor
Zonele dureroase
Observarea pielii, ţesutului subcutanat si oaselor
Murmurul vezicularr
Freamatul vocal – palparea vibratilor transmise la peretele toracic cand
pacientul vorbeste, sau repeta "33"
Comparam simetric
Percutia
Scopul: 
Sa delimitam marginile plamanilor
Sa stabilim nivelul revarsatelor
Sa detectam modificari de densitate
Technica
Percutia virfurilor pulmonare
Pacientul cu mainile in fata ca sa deplasam scapula lateral
Percutia intre spatiile intercostale simetric
Masurarea excursiilor diafragmului
Constatari
Normal: resonanta
Anormal: matitate pe campul pulmonar sau hiperresonanta  
Auscultatie
Scopul:
Sa evidentiem permeabilitatea cailor aeriene
Sa evidentiem prezenta de lichid, mucus, sau obstructia cailor aeriene
Sa evidentiem starea plamanului si a pleurei
Sunetul vocii: Ascultarea cu stetoscopul a vocii transmise prin peretele toracic:
Bronhofonie - "33"
Soptit pectoral "1, 2, 3"
Egofonie - "i" se aude ca "ei"
Sunete anormale:
Crepitante
Wheezing
Frecatura pleurala
Stridor
Ronflante

Examenul pulmonar si toracic:

Asigurarea conditiilor de examinare

Consultatie profesionala

Minimalizarea schimbarii de pozitie (medic si pacient)

Adaptarea examinarii la caracteristicile si nevoile pacientului

9
Asigurare de confort pentru pacient

Tine cont de intimitate si confidentialitate

Respecta secventa corecta a examinarii

Atentie la precautiile universale

Inspectie extra-toracica

Inspectam: narile, buzele, unghiile

Observam expresia fetei

Observam musculatura folosita pentru respiratie

TORACE

Observam pozitia traheii.

Remarcam conformatia toracelui

TORACE POSTERIOR

Inspectie:

Inspectam pielea , omoplatul , coloana

Observam miscarile respiratorii

Notam rata respiratiilor si tipul

Percutia:

Percutam toracele posterior: pacientul cu mainile in solduri, cu privirea inainte.

Incepem la baza gatului si percutam, catre umeri, virfurile pulmonare. Comparam
bilateral mergand in jos.Percutam ariile laterale. Asezam degetele paralel cu coastele.

Palparea:

Palpam structura toracelui

Evaluam excursiile toracelui: asezam mainile cu ambele police lipite la nivelul vertebrei
toracale 10.
Evaluam freamatul tactil: folosim partea ulnara a mainii ca sa comparam ambele
campuri toracice simultan.

Auscultatia:

Cerem pacientului sa respire adanc cu gura deschisa. Incepem de la apex catre baza,
sistematic, comparativ. Ascultam cel putin un inspir si un expir de fiecare data.
Ascultam rezonanta vocii, fie anterior, fie posterior.

10
Pacientul spune "33" pentru fiecare arie pulmonara auscultata.
Pacientul sopteste "1-2-3" pentru fiecare arie pulmonara auscultata
Ascultam sunetele vocii: pentru fiecare arie pulmonara auscultata pacientul spune:" i-i-
i".

 
TORACE ANTERIOR .

Inspectie:

Inspectam: pielea, umerii, claviculele, spatiul supraclavicular , sternul si coastele

Inspectam miscarile respiratorii in cateva cicluri respiratorii.

Palparea:

Palpam structura toracelui

Palpam excursile toracelui. Asezam policele dealungul marginii costale si mainile

dealungul fetei laterale a cutiei toracice. Miscam mainile medial astfel ca sa ridicam un
pliu cutanat intre police. Cerem pacientului sa inspire profund. Observam miscarea de
divergenta a policelor in timpul expansiunii toracelui.

Palpam pentru freamatul vocal

Percutia:

Percutam toracele anterior. Incepem la apex catre primul spatiu intercostal.

Progresam in jos. Comparam fiecare parte.
Auscultatia:

Auscultam sunetele respiratorii si zgomotele supraadaugate. Cerem pacientului sa

respire profund cu gura deschisa. Ascultam de la apex de o parte si de alta, in jos,
sistematic. Verificam rezonanta vocii anterior sau posterior.

Pacientul spune "33" pentru fiecare arie pulmonara auscultata

Pacientul sopteste "1-2-3" pentru fiecare arie pulmonara auscultata

Optional:

Masuram in cm. excursiile diafragmului bilateral, percutand fiecare parte in inspir

profund si in expir, dupa care, facem diferenta

Examen general

Atenţie la cianoză, statusul mental şi gradul de vigilenţă, dispneea de repaus,

utilizarea musculaturii accesorii în timpul respiraţiei.
Cianoza centrală se referă la culoarea buzelor şi a limbii, şi indică o presiune parţială
a oxignului sub 6kPa asociată cu cianoza patului unghial, tegumente, extremităţi. În cianoza

11
periferică culoarea buzelor şi a limbii este normală şi se datoreaza unei insuficienţe
circulatorii periferice cu desaturerea hemoglobinei în periferie prin stază.
În hipocratismul digital dispare şanţul dintre patul unghial şi unghie, prin creşterea
vascularizaţiei şi a curburilor unghiale în toate sensurile, cu expansiunea extremităţilor
degetelor.
Cauze de hipocratism digital:
Carcinomul bronşic
Boli supurative cronice: broşiectazii
Fibroze pulmonare - alveolita fibrozantă criptogenetică
Tumori pleurale
Boli cardiovasculare: boli congenitale cianogene, endocardita bacteriană subacută

Investigaţii

Teste de rutină
Hemoglobina – hipoxia cronică determină poliglobulii secundare (ex. în insuficienţele
respiratorii cronice).
Leucocitoza apare în infecţiile acute bacteriene.
Testele de inflamaţie sunt pozitive în procesele inflamatorii cronice sau în infecţile
bactriene. Infecţile virale şi TBC sunt de regulă asociate cu leucopenie. Infecţiile cu germeni
Gram negativi au leucopenie cu neutropenie.

Din spută
Testele microbiologice sunt utile în suprainfecţii bacteriene, TBC (coloratie Ziehl-
Nielsen).
Aspiraţia transtraheală: implică introducerea unui ac prin membrana cricotiroidă, chiar
deasupra carinei pentrurecolrâtarea de produse patologice în situaţii speciale (pacienţi
necoopranţi, expectoraţie ineficientă).

Explorări imagistice

Explorările radiologice
Radioscopia pulmonară (incidenţă antero-posterioară sau de profil) poate arăta: un
sindrom de condensare în pneumonii, atelectazii; desen reticular accentuat bilateral în
peneumopatiile interstiţiale; imagini nodulare localizate sau diseminate, caverne în TBC ;
epanşament pleural; fibroză în grade variate; atelectazie sau colaps pulmonar.
Imaginile nodulare pulmonare pot fi date de:
Metastaze pulmonare - de regula multiple)
Tuberculomul - leziune TBC stabilizata cu calcificari centrale
Abces pulmonar – de regulă imagine de condensare cu nivel hidroaeric
Peurezii inchistate - de regulă localizate interlobar
Chiste hidatice
Noduli reumatoizi - rar
Adenocarcinoame pulmonare
Leziunile miliare – sunt opacitţi multiple de 1/3 mm de etiologie variată: miliară
TBC, pneumoconioze, sarcoidoză, alveolite fibrozante, edem pulmonar (de
regulă imagini infilltratife difuze perihilare).

Tomografia computerizată
Aceasta presupune rotirea unui tub care emite radiaţii X în jurul bolnavului în serii de
cercuri complete. Semnalele sunt receptate de o cameră cu cristale scintigrafice şi sunt
procesate cantitativ de un computer care dă o imagine bidimensională. La examenul TC apar
tonuri diferite în funcţie de densitaţile diferite ale structurilor traversate de razele X.

12
 Plamânul este 90% aer şi 10% ţesut moale. CT este exporarea de elecţie în bolile
pulmonare şi mediastinale: carcinoame pulmonare, afecţiuni ale conţinătorului şi structurilor
osoase, afecatrea mediastinală în sarcoidoză, limfoame şa.

RMN
Este utilă în diagnosticul adenocarcinomului bronşic. Nu este mai performanta decât
CT în determinarea metastazelor în ganglionii mediastinali.

Investigaţii radioizotopice
Scintigrama de perfuzie cu Techneţim-99m este utilă pentru aprecierea pentru
distribuţiei fluxului sangvin pulomonar. Nu poate distinge tromboembolismul pulmonar de alte
cauze care determină defecte de perfuzie.
Scintigrafia ventilaţie-perfuzie : se efectuează cu Xenon-133 inhalator, gaz a cărui
distribuţie este percepută concomitent cu eliminarea cursorului radioactiv din plămân. Xenon-
133 are timp de injumătăţire scurt.

Testele respiratorii funcţionale

Limitarea fluxului aeric pulmonar poate fi determinată simplu. Valorile normale depind
de sex, vârstă, înălţime. Deviaţiile standard de la avlorile medii sunt foarte mari.
PEF = flux expirator maxim l/min: i se efectuează un inspir maxim pînă la capacitatea
pulmonară maximă urmat de un expir forţat într-un tub special - miniflow metru - care este
ţinut orizontal şi se înregistrează fluxul expirator în primele 2ms. Se repetă de trei ori şi se
consemnează valorile cele mai mari. Are variaţii diurne mai ales în astmul bronşic şi este
influenţat de cortizon şi de brohnodilatatoare.
Căile repiratorii inferioare sau centrale - bronhiile de calibru mic şi mijlociu - sunt
explorate preferenţial prin PEF şi MEF 25-75% (debitul expirator mediu forţat în timpul
eliminării porţiunii mijlocii a capacităţii vitale).
Spirometria necesită un aparat special numit spirometru. Se pot determină parametrii
care evaluează func-ionalitatea pulmonară.

Teste ventilatorii 

Tabel 1. Principalele volume pulmonare:

Tabel 2. Valori normale medii (bărbat de 1,70 m):

CPT Capacitate pulmonara totala = 6000 ml

CV Capacitate vitala = 4500-5000 ml
VR Volum rezidual = 1000-1500 ml
VC Volum curent = 500 ml
VIR Volum inspirator de rezervă = 3000 ml
VER Volum expirator de rezervă = 1000-1500 ml
VEMS Volum expirator = 3500-4000 ml
maxim/secunda

13
 VEMS/CV Raport Tiffneau = 70-85%
FR Frecventa respiratorie = 12-18/min.
V Ventilatie/min. (VC x FR) = 5000-9000
ml/min.

1. Volum expirator maxim VEM

2. Volum expirator pe secundă – VEMS - sau volumul expirator forţat este aerul
expirat în prima parte a unei expir foţat şi se exprimă în procente din CV. Este un excelent
indicator al limitării permeabilităţii broşice. Raportul VEMS/CV normal este în jur de 75%.
În obstrucţie VEMS scade mai mult decât CV astfel că raportul VEMS/CV scade
(limitarea fluxului respirator – în boli pulmonare obstructive - astm bronsic).
Dacă după administrarea de bronhodilaatoare se obţine o creştere cu 15-20% faţă de
valoarea iniţială, testul este pozitiv şi semnifiv un răspuns în favoarea bronhospasmului
reversibil şi a diagnosticului de astm. Se recomandă testul înaine şi după adminitrarea de
bronhodilatatoare şi pacientilor cu valori iniţiale normale sau la limita inferioară a normalului.

Tabel 3. Sindroamele pulmonare în funcţie de parametrii funcţionali respiratori :

Sindrom CPT VR VR/CPT VEMS VEMS/CV

Sindrom restrictiv Scăzut Scăzut Normal Scăzut Normal
Emfizem pulmonar Crescut Crescut Crescut Scăzut Scăzut
Sindrom obstructiv Normal Normal Normal Scăzut Scăzut (*)
(*)
Sindrom mixt Scăzut Scăzut Normal Scăzut Scăzut
(*) Ameliorat după bronhodilatatoare

În bolile pulmonare restrictive (emfizemul pulmonar) raportul VEMS/CV este nomal

sau chiar creşte prin scăderea ambelor şi mai ales a CV.
Alte investigaţii specifice :
Măsurarea gazelor sangvine
Probe de effort
Puncţia pleurală
Biopsia pleurală
Mediastinoscopia
Bronhoscopia cu fibre optice
Aspiraţia traheobronşică cu lavaj bronhoalveolar
Teste cutanate IDR la PPD.
Teste alergologice.
3. PEF- Poate fi determinat cu ajutorul unui aparat simplu şi uşor de utilizat.
Folosirea PEAK FLOW-meter-ului este in special necesara la următoarele categorii de
pacienti: care au fost de curând spitalizaţi pentru exacerbarea astmului, la care s-a
introdus o noua schema terapeutica (pentru supravegherea răspunsului) sau care au astm
instabil, cu deteriorări frecvente si cu o slabă percepţie a variaţiilor probelor funcţionale şi
este util în evaluarea răspunsului la tratament şi a degradării funcţiei pulmonare.

Tabel 4. Nomograma PEF în funcţie de vârstă şi înălţime:

14
 Pacienţii asimptomatici nu necesită monitorizarea continuă a PEF-ului, ci doar
masurarea ocazională, de exemplu săptămânal sau chiar mai rar.
Rolul monitorizării continue cu ajutorul PEAK FLOW-meter-ului este o
autoevaluare la domiciliu care permite pacienţilor să recunoască deteriorarea functionalîă
pulmonară, anunţă necesitatea modificării tratamentului de fond pentru prevenirea aparitiei
crizelor severe.

Tabel 5. Măsurarea gazelor sanguine (în sânge capilar):

PaCO2
  PaO2 (mmHg) SaO2 pH
(mmHg)
Ventilaţie
90 - 100 35 - 45 95 - 98% 7,38 - 7,42
normală
> 46
Hipoventilatie < 80 (hipoxie) < 94% < 7,36 (1)
(hipercapnie)
< 33
Hiperventilatie = 100 > 98% > 7,42 (2)
(hipocapnie)
Acidoză respiratorie necompensată;
Alcaloză respiratorie necompensată.

Utilitatea oximetriei în diagnosticul crizelor de astm este limitată, deoarece doar

crizele foarte severe determină scăderea saturaţiei în oxigen a hemoglobinei. Singura
aplicaţie practică ar fi monitorizarea crizelor la copilul mic, la care efectuarea testelor
funcţionale respiratorii este dificilă.
5. Testele cutanate au, în general, valoare orientativă în diagnosticul astmului
alergic, în special pentru confirmarea implicării unui alergen presupus responsabil de
declanşarea crizelor. În practica clinică se observă o coincidenţă între pozitivitatea
testelor cutanate la alergenii specifici şi creşterea IgE serice în proporţie de peste 70%,
de unde utilitatea lor şi necesitatea interpretării acestora în contextul clinic.

SIMPTOMELE RESPIRATORII

Catarul, rinoreea, obstrucţia nazală

Sunt simptome frevente.

15
 - De regula sunt greu de diferenţiat clinic de rinitele alergice, dar guturaiul este mult
mai frecvent iîn perioadele de iarnă, iar rinitele alergice au caracter sezonier (contactul cu
alergeni, polen).
- Rinitele alergice au rinoree apoasă iar rinoreea din viroze este de regulă galben-
verziue.
- Rinorereea cu sânge este frecventă, dar nu are semnificaţia hemoptiziei (sputa cu
sânge).
- Obstrucţia nazala completă cu pierderea mirosului apare în polipoza nazală.

Tusea
Este cea mai frecventă manifestare a infecţiilor tractului respirator inferior. Este un
semn cardinal în bronşitele cronice dar apare si in alte conditii.
Fumatorii au tuse matinala cu sputa redusa cantitativ.
Atitudinea corecta in tuse eset stabilirea etiologiei si nu tratamentul imediat.

Sputa
Sputa mucoasă este clară şi albă. Sputa galbenă este datorată prezenţei materialului
celular: celule epiteliale bronşice, neutrofile sau eozinofile.
Sputa galbenă nu înseamnă obligatoriu infecţie, poate conţine numai eozinofile, de
ex. în astmul bronsic.
Aspectul galben verzui apare în inflamaţii din infecţii ale tractului respirator sau alergii.
Producerea unei canitati mai mari de 100ml sputa pe zi sugereaza bronsiectazie.
Hemoptizia sugerează bronşiectazie, neoplasm pulmonar, TBC avansat. Sputa
hemoptoica poate fi cu striuri de singe până la hemoptizie franca. În cazul hemoptiziei
trebuie ştiut că:
Cea mai frecventa cauza de hemoptizie este infectia acuta respiratorie
Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar, tuberculoza.
Sputa aerată, rozată apare în edemul pulmonar acut
In bronşiectazii sputa hemoptoică aste amestecată cu material purulent
Hemoptiziile masive apar în bronşiectazii sau TBC
Cauze neobişnuite de hemoptizie sunt sindromul Goodpasture, hemosideroza
pulmonară, stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonară secundară, tulburările de
coagulare, malformaţii vasculare pulmonare, tumori benigne şa.
Obligatoriu se va efectua de urgenţă examen Rx pulmonar +/- bronhoscopie.

Dispneea
Dispneea = este percepută ca nevoia de a creşte efortul respirator şi este resimţită de
pacient ca o senzaţie neplăcută. Pacienţii descriu dificultate la respiratie, opresiune toracică
sau sete de aer.
Dispneea de cauză respitratorie poate fi:
Brusc instalată prin:
Inhalarea de corpi străini
Pneumotorax spontan
Embolismul pulmonar

Instalată progresiv în:

Astmul bronsic
Pneumonie masivă
Instalată progresiv în ore :
Astm
Pleurezii
Neoplasm bronhopulmonar
Instalată progresiv în ani:
Bronşită cronică şi emfizemul pulmonar

16
 Bolile profesionale fibrozante
Cauze non-pulmonare: anemii progresive, hipertiroidismul şa.

Ortopneea = este definită ca lipsa de aer în poziţia culcată ceea ce obligă bolnavul la
poziţie şezândă. Apare în creşterea presiunii în capilarul pulmonar cu semne clinice de
insuficienţă respiratorie sau poate fi un semn de congestie pulmonară în insuficienţa
ventriculară stângă. Spre deosebire de ortopnee dispneea paroxistică nocturnă este un
simptom de insuficienţă cardiacă, în special a ventriculului stâng şi trezeşte pacientul din
somn. Apare la subiecţi cunoscuţi cu boli cardiace (ischemice, valvulare, hipertensivi).

Tahipneea şi hiperpneea = creşterea frecvenţei respiraţiei, similar cu ceea ce se

ntâmplă în timpul efortului fizic. La subiecţii normali hiperventilaţia determină scăderea
presiuniii parţiale a CO2. În bronhopneumopatiile cronice obstructive efortul accentuează
creşterea CO2 prin existenţa unor anomalii între ventilaţia şi perfuzia ţesutului pulmonr : zone
de ţesut pulmonar normal perfuzate sunt slab aerate şi invers, zone normal aerate sunt slb
perfuzate.

Weezingul sau respiratia şuierătoare

Este datorată limitării fluxului aerian respirator de orice cauză. Nu este diagnostică
pentru astmul bronsic, poate să apară şi în emfizemul sau în bronşitele cronice.

Durerea toracică
Cea mai frecventă durere toracică de cauză respiratorie este cea pleuritică. Este
accentuată de mişcările respiraţiei şi poate fi localizată precis de pacient. Durerea iradiată în
umăr sugerează un proces de iritaţie a pleurei diafragmatice, în timp ce durerea retrosternală
iradiată la baza gâtului este de obicei de origine cardiacă.

17