SINCOPA

1.Definitie si fiziopatologie
Sincopa este descrisa ca un simptom subit/abrupt dar tranzitoriu manifestat ca
pierdere de constienta asociata cu imposibilitatea de a mentine tonusul
postural,cu recuperare rapida si spontana.Mecanismul de producere este
hipoperfuzia cerebrala .

Pentru a fi considerata sincopa ,pierderea tranzitorie de constienta trebuie sa

nu apara ca urmare a unui traumatism si,fiind de scurta durata si cu recuperare
spontana nu va include moartea subita resuscitata,starile de constienta
alterata de alta cauze si starile de coma.Trebuie excluse si pseudosincopele si
crizele de epilepsie.

Sincopa poate aparea subit sau este precedata de

ameteala,transpiratii,greata,stare de slabiciune ,incetosarea vederii.Poate dura
cateva secunde,rar peste 20-30 secunde si exceptional peste 2 minute.

Recuperarea se face imediat fara sechele ,fara afectarea orientarii sau

comportamentului,dar poate exista si amnezia momentului sincopei.

Fiziopatologie

Pierderea constiintei este determinata de o oprirea tranzitorie de cateva

secunde a perfuziei cerebrale globale si /sau a scaderii TA pana la 60 mmHg
sau mai putin.Pentru ca TA este determinata de debitul cardiac si rezistenta
sistemica periferica ,orice scadere a unuia dintre acesti parametri sau a
ambilor va determina scaderea TA.

CAUZE

1. Ischemie cerebrala tranzitorie,in caz de :

• vasodilatatie arteriala periferica
• scaderea activitatii vasoconstrictoare
• scaderea brusca si importanta a debitului cardiac.
2. Modificari ale compozititiei sangvine,in caz de;
 • acidoza
• hipoglicemie
• hipoxie
3. Reflexe care actioneaza asupra centrilor nervosi direct sau
indirect prin modificari locale ale aportului sangvin.

Apare in:
• embolii pulmonare
• asfixie
• cardiopatii
• tulburari de ritm sau de conducere cardiace
• electrocutare
• trecerea brusca din decubit in ortostatism
• hipokalemie
• actiunea excesiva a nervilor pneumogastrici care comanda
anumite viscere(stomac,plamani,inima,vase)-asa numita sincopa
<vagala>-in caz de emotie,durere intensa,compresie pe sinusul
carotidian,deglutitie sau mictiune.

SEMNE
• instalarea este brusca,decontractare musculara completa,care
duce la cadere
• paloare
• eventual absenta pulsului
• absenta reactiei la stimuli tactili si la zgomote
• uneori miscari convulsive
• uneori pierdere de urina
Durata sincopei este sub un minut,daca se prelungeste vorbim
destre coma.
Revenirea starii de constienta este spontana,totala,foarte rapida si
precedata de o recolorare a fetei ,pacientul recapatandu-si total
abilitatile.
Sincopa de scurta durata nu produce leziuni cerebrale,dar daca se
preluneste anoxia apar leziuni cerebrale ireversibile.
 CLASIFICAREA ETIOLOICA

Sincopa vaso-motorie
• este frecventa la adolescenti
• se datoreaza scaderii bruste a tensiunii arteriale
• apare mai frecvent dupa masa,dupa pozitie ortostatica prelungita,in
incaperi supraincalzite
• poate fi precipitata de vesti neplacute,frica,durere puternica,la
recoltarea de sange si la vederea acestuia
• semne premonitorii:cascat,ameteala,senzatie de
slabiciune,transpiratii,midriaza

Sincopa isterica
• este frecventa la adolescenti,<cad>in public,<cu grija>sa nu se
loveasca
• nu are semne premonitorii
• tensiunea arteriala si pulsul sunt normale

Sincopa cardiaca
• apare in HTA,stenoza aortica,stenoza pulmonara,bloc atrio-
ventricular,maladia Fallot

Sincopa respiratorie
• apare in astm bronsic,tuse convulsiva

Sincopa de hiperventilatie
• apare in timpul jocului,in anxietate,stress
• este precedata de furnicaturi in membre,amortirea mainilor,slabiciune
generala

Sincopa hipoglicemica
• este precedata de transpiratii si paloare

Spasmul hohotului de ras

 • este un episod sincopal intalnit pana la varsta de 2-3 ani
• criza este precipitata de frica,frustrare,contrariere
• copilul face una sau mai multe crize pe an
• se prezinta sub doua forme:
-forma palida:copilul intra in apnee,tegumentele devin palide si
isi pierde constienta
-forma cianotica:copilul tipa violent,intra in apnee facand apoi
sincopa si cianoza
• nu este forma de epilepsie

Diagnosticul sincopei

Dianosticul sincopei trebuie sa porneasca in primul rand de la

intrebarea:a fost sincopa adevarata sau doar o sincopa aparenta?
In cadrul anamnezei trebuie detaliate cateva aspecte:

-circumstantele in care a aparut sincopa:pozitie,activitatea desfasurata

inaintea sincopei,factori predispozanti ai mediului
inconjurator(temperatura),ortostatismul prelungit,aglomeratia

-existenta sau nu a semnelor premonitorii si tipul

lor:greata,paloare,transpiratie,palpitatii precum si simptomatoloia post
sincopa:oboseala,fatiabilitatea,lipsa altor acuze

-intrebari pentru eventualii martori:cum a cazut pacientul,durata pierderii

cunostiintei,eventualele miscari tonico-clonice,culoarea pielii:cianoza sau
paloare,traume localizate sau muscarea limbii,relaxarea sfincteriana

-istoricul familial si istoricul medical al pacientului

:istoric familial de moarte subita,boli congenitale/genetice aritmogene,boli
metabolice,consum de substante sau medicamente

-in cazul sincopelor recurente-debutul,numarul si caracteristicile

celorlalte episoade sincopale
Examenul clinic se va orienta in primul rand asupra aparatului
cardiovascular :ritm cardiac,modificarile zgomotelor,prezenta
suflurilor,masurarea TA bilateral in clino si ortostatism pentru
identificarea eventualelor boli structurale cardiace,aritmii.

INVESTIGATII DIAGNOSTICE LA PACIENTII CU SINCOPA

-Electrocardiograma este investigatia standard initiala si obligatorie.La

pacientii cu sincope si modficari EKG este necesara internarea pentru
aprecierea riscului cardiac si a riscului de moarte subita prin investigatii
specifice.

-Monitorizarea neinvaziva EKG de lunga durata de tip Holter

-Testul mesei inclinate(presupune ridicarea pacientului intins pe o masa

in pozitie de supinatie la 60-70 grade catre ortostatism,fiind sustinut de o
bara de sprijin a picioarelor si 3-4 benzi de sustinere a corpului in jurul
mesei,incaperea fiind linistita si semiumbra)

-Testul cu adenosin trifosfat(adenozina)-se poate efectua prin injectarea

rapida ,sub forma de bolus intravenos,a 20 mg de adenozina in timpul
monitorizarii EKG continue.

Alte investigatii paraclinice:cateterismul cardiac si coronarorafia,testul

EKG de efort,teste biochimice.

Evaluarea completa a unui pacient cu sincopa de cauza necunoscuta

poate necesita si evaluari si investigatii neurologice si psihiatrice in
cazuri speciale.
TRATAMENTUL SINCOPEI

Tratamentul sincopei se va adresa cauzei ,cand aceasta este

cunoscuta sau posibil de tratat,urmarind trei obiective in functie de
gradul de risc in care se incadreaza pacientul:

-prelungirea supravietuirii

-evitarea traumelor produse de sincopa

-evitarea recurentelor sincopale si cresterea calitatii vietii pacientului.

TRATAMENTUL SINCOPEI REFLEXE SI A SINDROAMELOR DE

INTOLERANTA ORTOSTATICA

Tratamentul trebuie sa inceapa in primul rand cu sfaturile generale

privind modul de viata :hidratarea suficienta si adaptata conditiilor de
temperatura extrema,evitarea ortostatismului prelungit sau a locurilor
aglomerate,a situatiilor stressante,consumul de sare in functie de
valorile TA,evitarea alcoolului,diureticelor sau a altor medicamente cu
efect vasodilatator periferic.

O atentie terapeutica speciala va fi necesara pentru sincopele foarte

frecvente ce modifica calitatea vietii pacientului,pentru cele fara semne
premonitorii,de foarte scurta durata si pentru sincopele aparute in
context ocupational/profesional sau la conducerea unui vehicul,la
sportivi de performanta,la piloti sau conducatori de utilaje grele,de
mijloace de transport in comun.

Optiunile terapeutice generale pentru sincopa reflexa sunt:

-manevre fizice de contrapresiune si mentinere a TA

-antrenarea prin repetarea testului mesei inclinate

-cardiostimularea-implantul de pacemaker

Manevrele fizice precum incrucisarea picioarelor si contractia muschilor

membrelor inferioare sau contractia pumnului si a muschilor antebratului
s-au dovedit a creste TA ,permitand pacientului ,daca perioada
premonitorie este acceptabil de lunga,sa evite sincopa sau sa o intarzie
pentru a schimba pozitia sau a se intinde in clinostatism fara trauma.

Terapia farmacologica poate include :beta -blocante,alfa-agonisti

vasodilatatori sau cu mecanisme neurologice centrale,efedrina,teofilina.

Cardiostimularea permanenta se adreseaza in primul rand sincopelor cu

o componenta semnificativa cardioinhibitorie.

Pacientilor cu hipotensiuni ortostatice se recomanda utilizarea ciorapilor

de compresie care sa evite acumularea volemica in jumatatea inferioara
diaframatica.

TRATAMENTUL SINCOPELOR DE CAUZA ARITMICA

Se va administra medicatie aritmica pacientilor cu fibrilatie atriala rapida

pentru controlul frecventei .

TRATAMENTUL SINCOPELOR IN CONTEXTUL BOLII

STRUCTURALE CARDIACE
La pacientii cu boli structurale cardiace,avand in vedere riscul
cardiovascular crescut ,pe primul plan va trece tratamentul bolii de baza
si preventia mortii subite,fata de prevenirea recurentei sincopale..

Daca patologia structurala se preteaza la tratament chirurgical (stenoza

mitrala,stenoza aortica,mixom atrial)acesta va fi primul tratament indicat.

In cazul altor patologii(infarct miocardic,embolismul

pulmonar,tamponada cardiaca) tratamentul se va adresa bolii de baza
,dar posibilitatea recurentei va persista.

In cazul altor afectiuni de tipul cardiomiopatie dilatativa sau hipertrofica

se va urmari in primul rand profilaxia mortii subite prin implantarea unui
cardiodefibrilator chiar daca acesta nu scade recurenta sincopelor.

Tratamentul in situatii speciale

-sincopa la varstnici este mai frecventa decat in popilatia generala si

creste cu decada de varsta,astfel incat pana la 30%din pacientii peste
75 ani pot fi spitalizati pentru hipotensiune ortostatica,fibrilatie atriala
rapida,terapia cu diuretice,sindromul de sinus carotidian.Trebuie luate in
considerare si afectiunile neurologice si DZ ce pot determina sincope
vasovagale.

-sincopa la copii este vasovagala dar nu trebuie neglijata caci la

aceasta varsta se pot manifesta afectiuni congenitale sau genetice
responsabile pentru conditii amenintatoare de viata.Sindromul de
QTprelungit,sindromul Brugada,Anderson,WPW,cardiomiopatiile cu
componenta genetica de toate felurile,anomalii de artere coronare sunt
doar o parte din potentialele cauze de sincope,dar si de moarte subita
cardiaca.

-sincopa la sportivii de performanta

Se recomanda evaluarea atletilor cu istorie de sincopa de catre un

specialist cu experienta in acest domeniu in vederea evaluarii posibilitatii
si momentului cand acesta poate sau nu relua antrenamentul.Daca
exista si patologii specifice -genetice,cardiomiopatii,se cere evaluarea
unui specialist genetician ,electrofiziolog.

-sincopa si licenta de conducere a autovehiculelor

Este un subiect dificil de abordat legislativ si medical .Dintre

recomandarile privind permiterea continuarii conducerii auto putem
mentiona:

-conducatorii auto profesionisti au restrictie permanenta daca sunt

purtatori de ICD si daca au sincope recurente in ciuda tratamentului,in
restul cazurilor se poate ridica restrictia de conducere doar dupa ce a
fost stabilita eficienta tratamentului.

-conducatorii auto particulari pot reincepe sa conduca dupa tratamentul

cu succes al cauzei sincopei,respectiv ablatia tahiaritmiei,la 1-4
saptamani post implant de pacemaker si de la caz la caz pentru
purtatorii ICD