PLEUREZIA PURULENTA

Definitie: pleurezia purulenta sau empiemul este o colectie purulenta pleurala provocata
de germeni piogeni.
Empiemul poate cuprinde tot spatiul pleural - pleurezie purulenta generalizata - sau ocupa
o zona limitata din acesta (empiemul pleural localizat).

Din punct de vedere etiologic se intalnesc:

- Pleurezia purulenta tuberculoasa - secundara tuberculozei pulmonare. Calea de
propagare este limfatica sau directa, prin deschiderea unui focar in pleura. Poate aparea si
ca o complicatie a pneumotoraxului terapeutic. Exista si o localizare primitiva a
tuberculozei la pleura, cunoscuta sub numele de abces rece pleural.
- Pleurezia purulenta netuberculoasa, cu punct de plecare de la o infectie pulmonara
(pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar), germenii cei mai frecventi fiind
pneumococul, streptococul, stafilococul.

Simptomatologie: debutul bolii este variabil, fiind adesea mascat de boala primitiva. Boala
este sugerata de febra cu caracter de supuratie, atingerea severa a starii generale, de
junghiul toracic rebel la tratament sau de o pneumonie care nu se vindeca.

Pleurezia purulenta localizata, din punct de vedere topografic, poate fi:

-mediastinala - colectia purulenta este situata intre plaman si pleura mediastinala;
-diafragmatica - se situeaza intre baza pulmonului si domul diafragmatic;
-scizurala - colectia se afla in marea sau mica scizura pe dreapta sau in scizura stanga,
fiind delimitata de lobii pulmonari;
-apicala - inchistarea are loc intre domul pleural si apexul pulmonar.

Etiologie
•Posttraumatice (traumatismele toracice deschise)
•Secundare unor procese bronhopulmonare (pneumonii ,abcese, bronsiectazii)
•Secundare unor supuratii de vecinatate (abcese subfrenice, abcese hepatice, peritonite)
•Metastaze hepatice

Agentul patogen microbian rar afecteaza primar seroasa pleurala, prin insamantare pe
cale hematogena de la un focar septic situat la distanta (osteomielita, furuncul). Daca
acceptam supozitia de mai sus, toate pleureziile purulente sunt secundare, neexistand
pleurezii purulente primitive.
Cea mai frecventa cauza de empiem o reprezinta pneumonia si abcesul pulmonar. Alte
cauze pulmonare pot fi: bronsiectaziile supurate, chistul hidatic supurat, cancerul
bronhopulmonar supurat. Agentul patogen bacterian poate trece in spatiul pleural pe cale
limfatica, prin microperforatii sau prin ruptura franca a colectiei pulmonare.
Contaminarea directa a seroasei pleurale se realizeaza in 30-40% din cazuri prin
interventii medico-chirurgicale minore (punctie pleurala, punctie-biopsie pleurala,
pleurotomie) sau in urma unei interventii chirurgicale majore (rezectii bronhopulmonare,
rezectii esofagiene, diverticulectomii esofagiene). S-au mai citat empieme pleurale dupa:
hernie diafragmatica strangulata, aspiratie de corp strain in arborele traheo-bronsic,
pneumotorax spontan cu fistula bronho-pleurala, micoza pulmonara.
Suprainfectia unei pleurezii purulente tuberculoase este frecventa, rezultand un proces
supurativ pleural mixt.

Manifestari clinice: dispnee, febra mare remitenta cu transpiratii si frisoane, tusea si

durerea toracica rebela (junghi toracic), atingerea severa a starii generale, paloare,
anorexie si astenie.
Examenul obiectiv releva un pacient anxios, cu facies toxic, tahicardic si tahipneic,
scadere ponderala.
- se constata reducerea excursiilor toracice.
- in faza cronica se constata degete hipocratice, retractia peretelui toracic.

Diagnosticul stadial:
Stadiul I (exudativ) se caracterizeaza prin:
- clinic: febra, stare generala alterata, semne si simptome locale discrete
- radiologic: voalare sau opacifiere discreta a sinusului costodiafragmatic
- toracocenteza: exudat pleural limpede, galbui sau opalescent
- determinari din lichidul pleural: leucocite < 500/microl, pH > 7,3. LDH < 1000 UI/l,
glicopleurie normala, lichid steril
Stadiul II (fibrinopurulent) se caracterizeaza prin:
- clinic: simptome si semne locale (durere toracica, dispnee, tuse, matitate la percutie,
diminuarea murmurului vezicular)
- radiologic si CT: opacitatea lichidiana caracteristica
- toracocenteza: lichid purulent sau puroi franc, urat mirositor
- determinari din lichidul pleural: leucocite > 500/l, densitatea lichidului pleural > 1018,
proteinele > 2,5 g/dl, pH < 7,2. LDH > 1000 UI/l, identificarea germenilor pe frotiu
Stadiul III (de organizare)
- clinic: simptomele si semnele se amelioreaza
- radiologic si CT: opacitatea lichidiana inchistata, cu pereti grosi, anfractuosi, retractie
perete toracic, triangularizare arcuri costale, pahipleurita masiva, incarcerarea pulmonului
- toracocenteza: lichid purulent sau puroi franc, urat mirositor
- determinari din lichidul pleural: leucocite > 1.500/l, densitatea lichidului pleural > 1018,
proteinele > 3,00 g/dl, pH < 7, LDH > 1000 UI/l, glicopleurie < 40 mg%, identificarea
germenilor pe frotiu

Investigatii paraclinice
-Radiografia toracica
-Tomografia computerizata
-Echografia
-Toracocenteza permite stabilirea diagnosticului de certitudine si ghideaza tratamentul.

Lichidul pleural recoltat este:

- examenul macroscopic: aspectul (lichid galbui, filant, tulbure sau franc purulent),
mirosul (putrid, fetid, sau fara miros), consistenta (lichidiana sau puroi gros)
- examinarea microscopica: frotiu Gram, Ziehl-Neelsen si insamantari pe medii de
cultura
- formula leucocitara (predominenta polimorfonuclearelor PMN)
- examen citologic
- glicopleuria (concentratii < 60 mg% in pleureziile tuberculoase, dar si in cele
parapneumonice)
- LDH (indicator important al gradului de inflamatie pleurala)
- pH-ul lichidului pleural (valori < 7,20 apar in pleurezia parapneuminica si cea
tuberculoasa, iar < 7,00 semneaza transformarea pleureziei in empiem).

Evolutia este mult mai buna astazi, datorita antibioterapiei, decat in trecut, cand frecvent
apareau casexie, deschiderea intr-o bronhie cu aparitia vomicii, mai rar deschiderea la
peretele toracic sau complicatii la distanta (abces cerebral, artrita supurata, meningite etc).
Aceste complicatii pot aparea si astazi in absenta unui tratament corect si energic.
Tratamentul medical consta in punctionarea cavitatii pleurale, evacuarea puroiului,
spalarea cavitatii cu solutie clorurosodica izotonica incalzita si introducerea in pleureziile
netuberculoase de penicilina (1000000 u.i.), oxacilina (0,5 g), meticilina (1 g), ampicilina
(0,5 g) sau gentamicina (5 - 15 mg).
Se adauga antibiotice pe cale generala: penicilina, tetraciclina, eritromicina, in cele
netuberculoase; in cazuri speciale, corticoterapie sau fermenti proteolitici (streptokinaza
etc.) intrapleural.
Tratamentul simptomatic, pentru calmarea durerii si a tusei.
Tratamentul tonic general si gimnastica respiratorie completeaza masurile terapeutice
medicale.
Tratamentul chirurgical este indicat in cazurile rezistente la tratamentul medical: drenaj
chirurgical, toracostomie sau pleurotomie, dupa caz.

Toracocenteza se face in anestezie locala, cu un ac suficient de gros. In faza acuta a bolii

(stadiul I),
cand lichidul este clar si nu exista loculatii, putand fi aspirat in intregime, poate controla
evolutia bolii.
Se impune examinarea radiologica a toracelui la 24 de ore de la toracocenteza.
Refacerea lichidului este o indicatie pentru repetarea toracocentezei.
Pleurotomia minima este frecvent primul pas chirurgical in tratamentul empiemului
pleural. Consta in introducerea unui tub de drenaj in cavitatea pleurala, prin spatiul
intercostal. Tubul va fi racordat la un borcan tip Beclere sau la o baterie de aspiratie
pleurala.
In pleurezia marii cavitati, pleurotomia se efectueaza pe linia axilara medie in spatiul
V-VI i.c, iar in colectiile inchistate se executa dupa reperajul radiologic, echografic sau CT.
Cu indicatie si o tehnica corecte, se pot obtine vindecari in peste 90 % din cazuri.
Pleurotomia cu rezectie de coasta este indicata in stadiul III, de cronicizare (retractia si
ingustarea spatiilor intercostale nu permit pleurotomia minima). Se efectueaza rezectia
subperiostala a unei coaste