Irina Hociot, B. Mocanu, Sorina Codreanu, M. Romanian, Cristina Ancua, R.

Clrau

Institutul de Fonoaudiologie fi Chirurgie Funcional ORL .Prof. Dr. D. Hociot"

Dorim s v prezentm cazul unei femei, C.V. n vrst de 37 de ani, din mediu rural care se prezint n clinica noastr cu cefalee, ameeli, diplopie. La

inspecie observm deformarea regiunii frontale drepte i reducerea mobilitii

globului ocular la privirea n sus i n convergen (figurile 1 i 2). Rinoscopia anterioar evideniaz fosele nazale libere, fr secreii. Examinarea CT pune diagnosticul de osteom de sinus frontal drept mixt cu 2 componente (figura 3):

componenta

de

os

compact,

aflat

extern,

cu

protruzie

deformare

intraorbitar, extensie la nivelul pars orbitaris, procesului zigomatic i scuamei

frontalului;

componenta cu densitate sczut, aflat intern, cu depirea liniei mediane spre sinusul frontal stng i extensie/protruzie la nivelul celulelor etmoidale superioare, ansamblul determinnd atrofie prin presiune a peretelui anterior i posterior al sinusului frontal drept cu lrgirea lui.

Lund n consideraie dimensiunile, localizarea i raporturile cu structurile adiacente, se decide i se practic n anestezie general cu intubaie orotraheal ablaia osteo- mului prin abord frontal anterior cu volet. Protocolul a urmat mai muli timpi operatori (figurile 4,5,6,7 i 8):

incizie suprasprncenar de aproximativ 5 cm cu decolarea pielii i esuturilor subcutanate i deperiostarea arcadei sprncenoase;

transiluminarea sinusului frontal drept; la limita de transiluminare se foreaz

aproximativ 10 guri, reprezentnd conturul de voletizare;

cu frez disc de 20 mm diametru se creeaz un volet osos pe toat ntinderea

peretelui anterior al sinusului frontal drept;

abordarea direct a sinusului cu evidenierea mai multor osteoame de mrime i consisten variabil (os dur -> os spongios);

se ableaz cu chiureta poriunea medial spongioas mpreun cu mucoasa sinusului degenerat polipoid;

cu freza se reduce n volum, distrugnd pediculul poriunii compacte plasat

postero - lateral drept;

inspecia celor dou sinusuri frontale i a pereilor posteriori cu tija Hopkins; excluderea sinusului i plombajul cavitii restante cu grsime recoltat de pe abdomen;

repunerea i ancorarea voletului osos; sutura n dou planuri cu fire separate i pansament. Evoluia postoperatorie a fost favorabil, att acuzele subiective, ct i diplopia disprnd .

Osteoamele sinusurilor paranazale sunt cele mai des ntlnite tumori primare ale craniului osos. Sunt tumori benigne cu evoluie lent, aprnd ntre a doua i a cincea decad de vrst. Incidena este de 0,4% din populaie, raportul femei: brbai este aproximativ 4:1.

Osteoamele au origine n peretele sinusal, dar etiologia este incert. Sunt luate n calcul traumatismele i infeciile latente ale sinusurilor. n general afecteaz sinusul frontal i/sau etmoidal, mai rar sinusul maxilar i sfenoidal. n mod tradiional i iau denumirea dup sinusul invadat mai degrab dect dup sinusul din care i iau originea.

Osteoamele sinusurilor paranazale pot fi descoperite incidental pe radiografii sau n momentul n care cresc, devenind simptomatice sau dnd complicaii (fie infecioase, fie nervoase). Apariia simptomatologiei depinde de localizarea lor i

de relaiile anatomice cu structurile din jur. Astfel, osteoamele localizate la nivelul

regiunii fronto-etmoidale devin simptomatice mai rapid dect cele localizate n alte regiuni. Din punct de vedere clinic poate aprea cefalee sub form de hemicranie, diplopie, rinoree, anosmie, nevralgie trigeminal sau oculoorbitar, tulburri nervoase (paralizii oculare, cecitate, crize jacksoniene). n cazul nostru, simptomul dominant a fost cefaleea frontal, ce a determinat pacienta s se prezinte ntr-un serviciu de neurochirurgie. La examenul obiectiv gsim fie deformarea structurilor osoase sinusale, fie deplasarea globului ocular. Putem vorbi de 4 tipuri structurale (spongios, mixt, compact, eburnat) care

reprezint, de fapt, etapele de evoluie ale unui osteom.

In general, diagnosticul se pune pe simptomatologie i pe imagistic. Dei radiografia plana reprezint un mijloc diagnostic important, CT cu sau fr substan de contrast este esenial n determinarea localizrii exacte, raporturilor

i a extensiilor. Reconstrucia tridimensional ofer operatorului indicaii preioase

asupra cilor de abord.

Conduita terapeutic n osteoame este urmtoarea: cele asimptomatice descoperite ntmpltor se las pe loc, supraveghindu-li-se ritmul de cretere prin examene CT seriate. De la aceast regul se exclud osteoamele sinusului sfenoidal care trebuie indeprtate ct mai rapid, datorit posibilitii comprimrii cii vizuale n timpul dezvoltrii lor. Pe de alt parte, osteoamele fronto-etmoidale reprezint o provocare din punct de vedere chirurgical. Selecia cazurilor depinde de localizarea i volumul osteomului, de condiiile anatomice regionale (n care includem diametrul antero posterior al recesului frontalului), precum i de extensiile extrasinusale posibile. Se poate ncerca un abord endoscopic al tumorilor de dimensiuni mici sau un abord extern n cazul osteoamelor de mari dimensiuni, uneori fiind necesar abord combinat. Voletizarea asociat sau nu cu colmatarea sinusului cu grsime asigur vindecare i beneficiu estetic indubitabil. Dac extirparea este complet, osteoamele nu mai recidiveaz. Rezolvarea pe cale extern prin volet liber a permis ablaia n totalitate a osteomului. Asocierea obliterrii sinusurilor frontale cu grsime s-a fcut n scopul mpiedicrii suprainfectrii secundare a unor caviti ce rmn cu probleme de

drenaj.