OFTALMOLOGIE1

APARATUL LACRIMAL

Anatomie i fiziologie
Aparatul lacrimal se compune din dou pri distincte: glanda lacrimal i cile
lacrimale.

Glanda lacrimal
situat n foseta lacrimal n unghiul supero-extern al orbitei. Are dou
poriuni, orbitar i palpebral, separate printr-o expansiune fibroas a muchiului ridictor al
pleoapei superioare.
-12 canale excretorii ce se deschid n treimea extern a fundului de sac conjunctival
superior.
Exist i glande lacrimale accesorii, situate n fundul de sac superior.
ra lacrimal, ce provine din artera oftalmic. Sngele venos
este colectat de vena lacrimal, ce se vars n vena oftalmic i vena suborbitar, tributar venei
faciale.
este asigurat de
nervul lacrimal, ramur a nervului oftalmic. Inervaia secretorie provine din sistemul nervos
vegetativ simpatic (plexul nervos pericarotidian) i parasimpatic (din nucleul lacrimo-muconazal, prin nervul lacrimal).
Cile lacrimale
Cile lacrimale vehiculeaz lacrimile din fundul de sac conjunctival n meatul inferior al foselor
nazale. Sunt alctuite din:
- punctele lacrimale
- canaliculele lacrimale
- sacul lacrimal
- canalul lacrimo-nazal
Punctele lacrimale sunt 2 mici orificii aflate pe cei doi tuberculi
lacrimali.
Canaliculele lacrimale continu punctele lacrimale. Prezint
dou poriuni: vertical, cu lungime de 2-3 mm i orizontal, cu
lungime de 6-7 mm.

OFTALMOLOGIE2

APARATUL LACRIMAL

Sacul lacrimal este aezat n loja lacrimal. Are o form ovalar alungit, cu partea superioar
rotunjit - domul lacrimal. Partea inferioar se ngusteaz i se continu cu canalul lacrimonazal.
Canalul lacrimo-nazal este un conduct prin care sacul lacrimal comunic cu fosele nazale. Are un
diametru de 2-3 mm i este alctuit dintr-o poriune osoas lung de 12-16 mm i una
membranoas cu lungimea de 5 mm, ce se deschide n meatul nazal inferior.
Rolul aparatului lacrimal este de a secreta i drena lacrimile
Glandele lacrimale secret n permanen lacrimi, n
medie 1-1,5 ml/24 ore.
Lacrimile sunt un lichid clar cu densitatea 1,001-1,008 i
pH 7,2-7,4. Conin ap 98%, clorur de sodiu 0,65%,
proteine 0,66%, glucoz 0,06%, lizozim cu rol
bacteriostatic.
Lacrimile secretate sunt ntinse prin clipit ntr-un strat
subire pe suprafaa corneo-conjunctival (filmul
lacrimal).
Prin filmul lacrimal corneea i conjunctiva sunt umectate
i protejate de agenii externi. Lacrimile se colecteaz
inferior n lacul lacrimal, unde sunt absorbite de punctele
lacrimale i apoi prin cile lacrimale sunt drenate n cavitatea nazal.
Examinarea aparatului lacrimal
Cuprinde examenul glandelor lacrimale i al cilor lacrimale.
Examinarea glandei lacrimale se face prin inspecie i palpare.
Probele cantitative ale secreiei lacrimale (proba Schirmer): se introduce n 1/3 extern a
sacului conjunctival o hrtie de filtru de 50/5 mm i se citete la 5 minute. Dac se umecteaz
ntre 1-2 cm testul este normal. Sub 1 cm este hiposecreie, iar peste 3 cm este hipersecreie.
Examinarea cilor lacrimale
Inspecia d relaii asupra punctelor lacrimale i asupra aspectului sacului lacrimal, care poate fi
edemaiat, poate prezenta hiperemia tegumentelor suprajacente.
Palparea. Se pot evidenia induraii ale canaliculelor lacrimale sau sacului lacrimal.
Compresiunea sacului permite evacuarea lui prin punctele lacrimale (n cazul unui sac destins
plin cu un coninut patologic, n lipsa permeabilitii canalului lacrimo-nazal).
Explorarea permeabilitii cilor lacrimale se poate face prin instilarea unei soluii colorate
(colargol 5%, fluorescein 2%) n fundul de sac conjunctival inferior. n caz de permeabilitate a
cilor lacrimale, dup 5-10 minute secreia nazal apare colorat.
Splarea cilor lacrimale:
Dup instilarea unui colir anestezic se face dilatarea punctului lacrimal cu sonda conic
Bowman, ce se introduce vertical, apoi orizontal. Spltura se face cu acul de spltur (ac Anel)
montat la o sering cu ser. Acul se introduce la fel ca i sonda. Se apleac capul bolnavului

OFTALMOLOGIE3

APARATUL LACRIMAL

nainte i n jos i se injecteaz soluia de ser. n caz de permeabilitate lichidul se scurge prin nas.
n caz de impermeabilitate reflueaz prin punctul lacrimal
superior sau pe lng ac.
Sondajul cilor lacrimale poate avea rol diagnostic i
terapeutic.
Se folosesc sonda conic Bowman i sondele butonate
Bowman. Dup anestezia local cu instilaii de xilin 2%
sau cocain 1%, se face dilatarea punctului lacrimal cu
sonda conic Bowman, apoi se introduce sonda butonat
Bowman orizontal pn ce ntlnete o rezisten osoas,
ceea ce nseamn c a intrat n sac i ntlnete suprafaa
osoas a fosei lacrimale. n acest moment sonda se
ndreapt vertical i se introduce n canalul lacrimo-nazal;
dac trece uor, canalul a fost permeabil, iar dac trece
greu, nseamn c a rupt o strictur sau a depit un alt
obstacol. Cnd sonda nu poate depi obstacolul, forarea
sondei poate crea o cale fals.
Radiografia cilor lacrimale se face cu substan de contrast (lipiodol). Poate furniza date
asupra dilataiilor i stricturilor cilor lacrimale, locul stricturilor i relaii asupra oaselor feei i
sinusurilor anterioare.
Endoscopia cailor lacrimale
Examinri complementare:
- examenul clinic al nasului i sinusurilor feei;
- examenul clinic general (poate depista alte manifestri n sindromul Gujerot-Sjgren).
Radiografia cilor lacrimale se face cu substan de contrast (lipiodol). Poate furniza date
asupra dilataiilor i stricturilor cilor lacrimale, locul stricturilor i relaii asupra oaselor feei i
sinusurilor anterioare.
Endoscopia cailor lacrimale
Examinri complementare:
- examenul clinic al nasului i sinusurilor feei;
- examenul clinic general (poate depista alte manifestri n sindromul Gujerot-Sjgren).
Patologia aparatului lacrimal
Patologia aparatului lacrimal const n afeciuni ale glandei lacrimale i ale cilor lacrimale.
Patologia glandei lacrimale
Patologia glandei lacrimale cuprinde afeciuni inflamatorii i tumorale.
1. Dacrioadenita acut
Dacrioadenita acut este o afeciune inflamatorie, de obicei unilateral.
Simptomatologia este local i general.
Simptomatologia local este dominat de edem palpebral inflamator, dureros, al pleoapei
superioare, cu maximum de intensitate n 1/3 extern i aspect de S culcat. Se asociaz cu

OFTALMOLOGIE4

APARATUL LACRIMAL

chemozis pronunat, hiperemie conjunctival, ptoz incomplet, adenopatie satelit i uneori

diplopie prin devierea globului ocular.
Simptomatologia general este dat de alterarea strii generale cu temperatur ridicat,
frison.
Evoluie. n 5-7 zile procesul se poate resorbi sau poate merge spre supuraie, flegmon glandular
ce poate drena la piele, la conjunctiv sau n orbit.
O form particular este dacrioadenita acut bilateral a copiilor, cu debut brusc i
simptomatologie marcat, cu caracter epidemic i etiologie viral.
2. Dacrioadenita cronic
Simptomatologia este atenuat, lipsind fenomenele inflamatorii i dureroase, cu debut lent i
evoluie trenant.
Prin palpare se poate pune n eviden n unghiul supero-extern o formaiune chistic, semidur,
bine delimitat, ce nu este altceva dect glanda tumefiat.
Etiologia este variat. Sunt incriminate:
a. Cauze locale i de vecintate:
- traumatisme
- furunculoze, erizipel
- blefarite, conjunctivite, orgelet
- abcese dentare
- infecii ORL (sinuzite, amigdalite)
b. Metastaze infecioase (mai rar): oreion, gonococie, grip, pneumonie, rujeol, scarlatin,
lues, TBC, leucemie, reumatism.
c. Sindromul Miculicz, care se asociaz cu tumefierea glandei parotide i sublinguale.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor descrise, n principal tumefierea glandei, fr
fenomene inflamatorii acute.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- conjunctivita acut purulent
- orgelet
- alazion
- abces palpebral
- periostita marginii supero-externe a orbitei
- flegmonul orbitar, care ns se asociaz i cu fenomene generale, scderea acuitii vizuale i
exoftalmie
De asemenea, diagnosticul diferenial se mai poate face cu tenonita i sinuzita frontal.
Tratamentul local se face cu coliruri antiseptice i prini local. Tratamentul general cuprinde
antibioterapia cu spectru larg i antiinflamatoare.
n caz de fluctuaie a coleciei se face incizie transconjunctival sau transcutanat, cu drenarea
coleciei purulente.
n formele cronice se face tratament etiologic, la care se poate asocia radioterapia
antiinflamatoare.

OFTALMOLOGIE5

APARATUL LACRIMAL

Tumorile glandei lacrimale

Sunt foarte rare. Pot fi benigne sau maligne.
Chistul glandei lacrimale este o tumor benign ce se poduce prin obstrucia canalelor
excretoare ale glandei lacrimale. Se prezint sub forma unei tumorete moi, mobile, transparente,
fluctuent, situata n unghiul supero-extern al orbitei, sub conjunctiv.
Uneori poate fistuliza la conjunctiv sau la piele.
Adenocarcinomul glandei lacrimale este o tumor malign cu evoluie rapid, foarte grav.
Dacriocistita
Este o afeciune inflamatorie a sacului lacrimal, care poate fi acut, cronic, pericistita i o form
special, dacriocistita nou-nscutului.
Mecanismul infectrii sacului lacrimal poate fi direct, prin continuitate de la lacrimi, ce
vehiculeaz ageni patogeni de pe conjunctiv, sau din mucoasa nazal, dar cel mai frecvent se
infecteaz secundar obstruciei canalului lacrimo-nazal.
Obstrucia canalului lacrimo-nazal poate fi provocat de infecia cronic trenent a conductului
lacrimal sau de catarurile cronice ale mucoasei nazale. Alte cauze de ntrerupere a drenajului prin
canalul lacrimo-nazal pot fi formaiuni tumorale ale oaselor feei, inflamaia sinusului maxilar,
traumatisme ale feei sau imperforaia congenital a canalului lacrimo-nazal.
Dacriocistita poate fi acut i cronic.
Dacriocistita acut
Simptomatologia este dominat de un edem marcat, dureros, rou, cu temperatur local
crescut la nivelul sacului lacrimal. Edemul se ntinde n esutul celular nconjurtor spre
rdcina nasului, n partea opus i n regiunea feei. n zona respectiv pielea este mpstat,
hiperemiat, uneori cu aspect erizipeloid. Este prezent adenopatia satelit submaxilar i
preauricular, febra cu stare general alterat.
Evoluie. Sub tratament fenomenele inflamatorii se pot retrage cu posibilitatea mare de a
recidiva. Alteori tumefacia devine fluctuent i colecia se poate deschide spontan la piele.
Uneori este necesar deschiderea chirurgical a coleciei. Dup deschidere fistula poate
persista o perioad lung. Fenomenele acute cedeaz, dar se pot repeta, vindecarea deplin
obinndu-se dup excizia chirurgical a sacului lacrimal.

OFTALMOLOGIE6

APARATUL LACRIMAL
Dacriocistita cronic

Dacriocistita cronic este frecvent la vrstnici, predominant la sexul feminin i la agricultori.

Simptomatologie. Principalul semn este lcrimarea cronic, ce se accentueaz la frig i la
lumin puternic. Prin apsare pe sacul lacrimal se poate exterioriza prin punctul lacrimal o
secreie mucoas sau muco-purulent.
Mai trziu poate apare n unghiul intern o tumoret ce se deprim la apsare i dreneaz prin
punctele lacrimale. Aceast situaie poate dura ani de zile. Uneori, din cauza unui catar nazal sau
conjunctival dacriocistita cronic se poate acutiza.
O form special n evoluia dacriocistitei cronice este mucocelul sacului lacrimal, care const n
dilatarea sacului lacrimal, cu imposibilitatea drenajului coninutului, sacul lacrimal cptnd
dimensiuni remarcabile.
Pericistita
Este o inflamaie acut a esutului perisacular, sacul fiind normal. Aceast entitate poate apare n
cazul unor infecii din jurul sacului lacrimal - acnee supurat, flebite ale venei angulare, sinuzite,
abcese dentare, etc.
n aceste cazuri cile lacrimale sunt permeabile.
Dacriocistita nou-nscutului
Este o form special a dacriocistitei cronice, ce apare datorit imperforaiei congenitale a
canalului lacrimo-nazal.
Canalul lacrimo-nazal se deschide la nivelul meatului nazal inferior; deschiderea lui complet se
produce la natere sau la cteva zile dup natere. Cnd aceast deschidere nu se produce,
extremitatea inferioar a canalului lacrimo-nazal este
obturat de o membran subire i lacrimile nemaifiind
drenate, se acumuleaz n sacul lacrimal. Apar fenomenele
dacriocistitei cronice, traduse printr-o conjunctivit cronic,
trenant, foarte suprtoare.
Tratamentul const n dezobstrucia cilor cu o sond
butonat foarte fin. Frecvent dezobstrucia se poate realiza
prin simpla apsare a sacului sau numai prin spltura cilor
lacrimale.
Complicaiile dacriocistitelor:
- erizipelul feei
- ulcerul cornean
- kerato-irita cu hipopion
- flegmonul orbitei
- n formele cronice: conjunctivita cronic cu epifor, eczematizarea pielii n unghiul intern i
complicaii corneene.
Tratament

OFTALMOLOGIE7

APARATUL LACRIMAL

Dacriocistita acut, n faza iniial, necesit administrarea de antibiotice n doze masive. Se

aplic prinie reci n faza iniial sau calde pentru a favoriza colectarea, iar dup instalarea
flegmonului se face incizie i drenajul coleciei purulente. Dup remisia procesului inflamator
acut se practic dacriocisto-rinostomia.
n dacriocistita cronic se face splarea cilor lacrimale cu lichide antiseptice i antibiotice.
Cateterismul repetat duce rar la repermeabilizarea cilor lacrimale i numai atunci cnd
obstrucia nu este total.
dacriocistorinostomie (Dupuy-Dutemps) ce
const n anastomozarea mucoasei sacului
lacrimal la mucoasa nazal la nivelul meatului
mijlociu, fcndu-se o fereastr n apofiza
ascendent a maxilarului superior i osului
lacrimal.
fiind distrus prin cicatrici retractile dup
dacriocistite repetate i fistulizate la piele, se
face excizia sacului cu cauterizarea punctelor
lacrimale (intervenie de necesitate soldat cu
lcrimare cronic).
Traumatismele cilor lacrimale
Cile lacrimale sunt frecvent afectate n traumatismele pleoapelor i ale feei. Frecvent plgile
pleoapelor afecteaz canaliculele lacrimale, n special cel inferior. Posttraumatic, prin
secionarea canaliculului, cele dou pri se retract, refacerea lui fiind aproape imposibil. Chiar
dac se reface, cicatrizarea se soldeaz cu stenoza canaliculului i cu lcrimare cronic.
Arsurile, prin cicatricile rezultate, pot duce la stenozarea punctelor lacrimale.
n fracturile oaselor feei poate fi interesat sacul lacrimal sau canalul lacrimo-nazal.
Tumorile cilor lacrimale sunt rare. Pot fi benigne (polipi) sau maligne (sarcoame).