DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFEC!

IUNILOR APARATULUI RESPIRATOR

!
!

METODE DE INVESTIGA!IE ALE APARATULUI RESPIRATOR

RADIOSCOPIA TORACIC" Ea ne d# imaginea de ansamblu a aparatului respirator, f#r# ns# s# ne poat# pune n eviden$# detaliile fine ale unor leziuni. n radioscopie se folosesc raze de duritate mijlocie 50-60 Kv la copii %i 70-90 Kv la adul$i, cu intensitate de 3-4 mA. La distan$# focus-ecran n medie de 50 cm. Bolnavul se examineaz# n pozi$ie vertical# %i n pozi$ie orizontal#, prin culcarea stativului %i n pozi$ie Trendelenburg. Examenul radioscopic se face n inciden!ele de fa!", oblice #i profil.

n pozi$ia cu fa$a la ecran, pentru a putea examina mai bine scizurile se ntrebuin$eaz# pozi$ia numit# de lordoz" (Fleischner)

n pozi$ia numit# tot de fa$# ns# cu spatele la ecran, se examineaz# vrfurile pulmonare. Punnd bolnavul s# fac# un pas napoi, apoi s# %i flecteze coloana dorsal# care se sprijin# de ecran %i capul s#-l duc# n extensie, apexul pulmonar este bine eviden$iat.

n inciden$ele oblice, bolnavul este r#sucit cu um#rul drept la ecran, pozi$ia oblic# anterioar# dreapt# (OAD) sau este rotat cu um#rul stng la ecran, pozi$ia numit# oblic# anterioar# stng# (OAS). n inciden$ele din profil drept %i stng, numite %i laterale, bolnavul este a%ezat napoia ecranului, cu minile ridicate pe cap n profil perfect.

Radioscopia cu raze dure Este o metod# radiologic# care const# n examinarea cu tensiunea de 120-150 Kv. RADIOGRAFIA TORACIC$ Se poate efectua f#r# substan$# de contrast sau se poate asocia %i substan$# de contrast efectundu-se radiografii n diferite inciden$e (AP, PA, profil, oblice, etc). Se fac radiografii toracice pentru a distinge: -" leziunile mici -" pentru a avea documente comparative ale evolu$iei leziunilor ce dorim s# le urm#rim. Tehnic#: -" trebuiesc f#cute la distan$# de 2 m, pentru a nu apare leziuni m#rite %i deformate (teleradiografii). -" pe filmul radiografic trebuie s# se vad# desenul pulmonar dat de ramifica$ia vaselor pulmonare, de la hil pn# aproape de periferia cmpurilor pulmonare.

ANGIOGRAFIA Const# n injectarea substan$ei de contrast n arborele vascular realizndu-se astfel angio-pneumografia (prin opacefierea arterelor pulmonare), flebografia (prin opacefierea venelor) %i limfografia (prin opacefierea vaselor limfatice).

RADIOFOTOGRAFIA MEDICAL$ utilizat# n $#rile n care exist# o frecven$# crescut# a tuberculozei. Ea permite explorarea unui num#r mare de bolanvi astfel nct serve%te la depistarea n mas# a unor boli pulmonare %i cardiace.

BRONHOGRAFIA Metod# care permite vizualizarea lumenului endobron%ic; cu SDC

DIGRAFIA const# n efectuarea a dou# expuneri pe acela%i film una n inspira$ie %i una n expira$ie pentru aprecierea mobilit#$ii diafragmelor %i a cutiei toracice.

TOMOGRAFIA LINIAR$ vizualizeaz# mult mai bine structurile anatomice %i patologice ale unor sec$iuni n plan coronar.
!

COMPUTER TOMOGRAFIA permite studierea leziunilor endobron%ice utiliznd metoda bronhografiei virtuale. Angio-CT diagnosticheaz# neinvaziv vasculariza$ia pulmonar# fiind deosebit de util# n aprecierea emboliilor pulmonare %i a malforma$iilor vasculare.

IRM Rezonan$a magnetic# este cel mai modern mijloc de investiga$ie imagistic# %i permite ob$inerea unor imagini din organismul uman f#r# utilizarea razelor X ci doar prin magnetismul propriu pe care l au protonii de H din apa distribuit# n ntreg organismul. SCINTIGRAFIA Const# n injectarea i.v. a unor particule marcate radioactiv %i detectarea extern# a radia$iei gama emis# de acestea n urma distribu$iei %i localiz#rii la nivelul sistemului arterio-capilar pulmonar. BIOPSIA BRON%IC$ PRIN PERIAJ SAU PRIN ASPIRA&IE BIOPSIA CU AC FIN AZIGOGRAFIA SI CAVOGRAFIA SUPERIOAR$

IMAGINEA RADIOLOGIC" A TORACELUI #I PL"MNULUI NORMAL Regiunile topografice ale toracelui vedere anterioar# 1." Deltoidian# 2." Axilar# 3." Subclavicular# 4." Mamar# 5." Costal# 6." antero-inferioar# a regiunii costale 7." antero-superioar# a regiunii costale 8." Ternal# 9." brahial# anterioar# 10."brahial# posterioar#

Regiunile topografice ale trunchiului vedere posterioar# 6. costo-iliaca 7. costala 8. Scapulara

Linii de referin!# conven!ionale de la nivelul toracelui vedere anterioar# 1. plan median 2. mu"chiul pectoral mare 3. linia sternal# 4. linia parasternal# 5. linia medio-clavicular# 6. plan transvers 7. plan subcostal 8. plan median (simfiza pubian#) 9. margine inferioar# a coastei X (rebordul costal) 10. proces xifoid 11. areol# 12. mamelon 13. corpul sternului 14. unghiul sternal 15. trigonul delto-pectoral - clavicular 16. clavicul# 17. incizura jugular#

Linii conven!ionale de orientare ale trunchiului, vedere lateral# 1. linia axilar# anterioar# 2. linia axilar# mijlocie 3. linia axilar# posterioar# 4. creasta iliac#

Linii conven!ionale de orientare ale trunchiului, vedere posterioar# 1. unghiul inferior al scapulei 2. plan median 3. linia paravertebral# 4. linia medio-scapular# 5. creasta iliac#

. Fata mediastinal# a pl#mnului drept "an!ul venei brahiocefalice drepte "an!ul venei cave superioare impresiunea cardiac# scizura orizontal# "an!ul venei cave inferioare "an!ul esofagian "an!ul venei azygos "an!ul crosei venei azygos Fa!a costal# (extern#)a pl#mnului drept hilul pulmonar "an!ul arterei subclavii drepte

Fa!a costal# (extern#) a pl#mnului stng

Fa!a mediastinal# a pl#mnului stng "an!ul venei brahiocefalice stngi "an!ul arterei subclavii stngi "an!ul crosei aorte "an!ul aortei descendente "an!ul esofagian scizura oblic# impresiunea cardiac# hilul pulmonar

Plaman drept - segmente

Plaman stang- segmente

Reprezentarea segmentelor pulmonare pe inciden!a de fa!# "i de profil 1 segmentul apical lob superior drept, apical si posterior al lobului superior stng 2 segment posterior lob superior drept, apical "i posterior al lobului superior stng 3 - segmentul anterior al lobului superior drept "i stng, subsegmentul axilar al lobului superior drept "i stng 4 segmentul lateral al lobului mijlociu, segmentul lingular superior al lobului superior stng 5 - segmentul medial al lobului mijlociu, segmentul lingular inferior al lobului superior stng

Reprezentarea segmentelor pulmonare pe inciden!a de fa!# "i de profil a lobului inferior pulmonar drept si stng segmentul superior drept "i stng al lobului superior segmentul bazal medial al lobului inferior drept segmentul antero-bazal al lobului inferior drept "i stng segmentul bazal lateral al lobului inferior drept "i stng segmentul postero--bazal al lobului inferior drept "i stng

Segmentatia pl#mnilor sec!iuni axiale

Sec!iuni axiale CT la nivelul toracelui fereastr# mediastin bronhiile segmentare la nivelul hilului pulmonar

IMAGINEA RADIOLOGIC" A TORACELUI #I PL"MNULUI NORMAL

!

! !

n inciden$a postero-anterioar# PA partea dreapt# a filmului trebuie a%ezat# la stnga examinatorului. Pentru aceasta arcul aortei este pozi$ionat spre partea dreapt# a examinatorului, la fel bula de gaz a stomacului de pe film tot spre partea dreapt# a examinatorului. n inciden$a OAD coloana vertebral# de pe film trebuie s# fie a%ezat# spre stnga examinatorului, iar cordul %i sternul spre dreapta. n OAS coloana vertebral# se a%eaz# spre dreapta examinatorului

Radiografie toracic# cord pulmon, incident# postero-anterioar# (de fa!#)

Radiografie toracic# cord pulmon - de profil, oblic#

Bronhografie opacifierea arborelui bron"ic drept, stng cu substan!# de contrast

Con!in#torul toracelui este reprezentat de: 1. scheletul cavit#!ii toracice 2. !esuturile moi 3. cupolele diafragmatice arcuri convexe n dreapta %i stnga, imagini opace convexe n sus, cu contururi nete "i regulate, situate la baza toracelui. 1. Scheletul cavit#!ii toracice: a. Coaste - segmentele anterioare, arcurile "i extremit#!iile posterioare ale acestora, coaste oblic descendente din#untru nafar#, simetric dispuse de opacitatea median# reprezentat# de elementele anatomice ale mediastinului, respectiv de cord "i vasele de la baza inimii. La nivelul marginii inferioare a ultimilor coaste se poate eviden!ia un contur dublu ce reprezint# "an!ul costei unde se afl# m#nunchiul vasculo-nervos intercostal. Costele anomalii: -" coasta cervical# uni sau bilateral#, coast# suplimentar# ce se articuleaz# cu cea de-a 7-a vertebr# cervical# -" Hipoplazia -" Hiperplazia -" Bifiditatatea -" Sinostoza -" exostoze sau pun!i osoase intercostale

b. Cartilajele costale nu se pot eviden!ia radiologic dect dac# sunt prezente calcific#rile la acest nivel, calcific#ri ntlnite mai ales la persoanele vrstnici. c. Claviculele se proiecteaz# pe inciden!a de fa!# cu extremit#!ile interne dispuse simetric fa!# de linia median#. Conturul superior prezint# o imagine opac# liniar#, de intensitate mic#, reprezentat# de piele "i !esuturile moi n proiec!ie tangen!ial# d. Manubriul sternal poate fi distins uneori pe inciden!a de fa!#. Sternul nu poate fi distins, la examenul de fa$# din opacitatea mediastinului. e. Scapulele se proiecteaz# pe o inciden!# corect# nafara cutiei toracice. Pe un film corect executat, trebuie s# nu se proiecteze pe imaginea cmpurilor pulmonare, ci lng# peretele lateral toracic. f. Coloana vertebral! pe o radigrafie corect executat# poate scoate n eviden!# doar primele 4 vertebre toracice datorit# suma!iei cu traheea, vertebrele fiind eviden!iate prin transparen!a traheei pn# la bifurca!ia acesteia la nivel T4. Anomaliile de ax ale coloanei toracice pot fi puse n eviden!# pe inciden!a de fa!#, anomalii numite cifo-scolioze.

2. #esuturile moi : -" musculatura "i !esutul adipos al toracelui, mai ales mu"chii pectorali, sternocleidomastoidieni. -" Glandele mamare pot fi eviden!iate ca imagini opace care "i modific# pozi!ia cu respira!ia. - La nivelul v#rfurilor pulmonare: -" cnd pozi$ionarea n-a fost corect# vrful pulmonar poate fi acoperit de umbra muschiului sternocleidomastoidian. -" opacitate paralel# cu marginea superioar# a claviculei - pielea, ce se r#sfrnge de pe clavicul# spre fosa supraclavicular#. -" La indivizii mu%chiulo%i n mijlocul cmpurilor pulmonare - voal uniform -mu%chii pectorali. -" La femei, umbra snilor - voal uniform, simetric situat la bazele cmpurilor pulmonare. Uneori, se mai poate observa o opacitate nodular# uni- sau bilateral#, care reprezint# proiec$ia ortograd# a mamelonului.

B. Con!inutul toracelui: 1. Pl#mni 2. Pleure 3. Organele mediastinului Traheea - imagine transparent#, proiectat# pe opacitatea primelor 4-5 vertebre dorsale. Rar se v#d bronhiile principale. Hilurile apar ca dou# opacit#$i n form# de arip# de pas#re, cea stng# situat# ceva mai sus dect cea dreapt#, sunt date de artera pulmonar# ce se bifurc#. Bronhiile proiectate ortoroentgenograd pot fi vizualizate ca imagini opace inelare localizate hilar, nso$ite deobicei de opacitatea arterei realiznd imaginea de ochelar spart. Cmpurile pulmonare. La dreapta %i la stnga opacit#$ii mediastinale ce se ntind pn# la peretele costal. Desenul pulmonar, lateral de opacitatea mediastinului, este dat imaginile vasculare, respectiv de ramifica$ia arterelor ce se bifurc# dicotomic, caracter important dup# care se pot diferen$ia de alte opacit#$i patologice. Lobii pulmonari, n mod normal nu se pot individualiza pe imaginile radiologice. Imaginile vasculare au dimensiuni diferite n func!ie de regiunea cmpurilor pulmonare n care sunt examinate.

Cmpurile pulmonare Vrful - por$iunea supraclavicular# a pl#mnului. -" transparen$# mai redus# la indivizi mu%chiulo%i datorit# suprapunerii mu%chilor sternocleidomastoidieni -" desenul pulmonar este mai pu!in eviden!iat, de intensitate mai slab#.

Din punct de vedere topografic 4 regiuni: vrful, regiunea subclavicular#, regiunea medie pulmonar#, bazele.

Regiunea subclavicular" este cuprins# ntre un plan superior care trece prin clavicula %i un plan inferior care trece prin partea superioar# a hilului Este mp#r$it# ntr-o zon# intern# numit# %i inter-cleido-hilar# %i alta extern# axilara. n regiunile superioare desenul pulmonar este mai bine reprezentat, mai ales intercleido-hilar, unde prezint# o dispozi!ie radiar# dinspre hil spre clavicul#.

O radiografie corect executat# poate eviden!ia vase pn# la 1cm de periferia cmpurilor.

Regiunea medie delimitat# superior de o linie orizontal# care trece prin partea superioar# a hilului %i inferior tot de o linie orizontal#, care trece prin partea inferioar# a hilului Este mp#r$it# n dou# zone, una intern# sau parahilar# %i alta extern#. Se g#sesc: - hilurile opacit#!i intense, net conturate, omogene, cu dimensiuni de cca. 1-1,5cm, hiluri dispuse simetric n imediata vecin#tate a opacit#!ii mediane. - se afl# artera pulmonar# "i ramurile lobare ale acesteia. Hilul stng este situat cu 1-2cm mai sus fa!# de cel drept "i este acoperit par!ial de opacitatea mediastinal#. - Bronhiile principale - benzi transparente n vecin#tatea opacit#!ilor mediastinale. - prezint# imagini vasculare dispuse orizontal, cu grosime mai mare "i mai numeroase fa!# de cele din regiunea superioar#, mai mult sau mai pu!in simetrice fa!# de partea opus#. Perihilar se pot observa imagini rotunde sau ovalare opace reprezentate de vase prinse ortograd, iar lng# acestea opacit#!i inelare opace cu centrul transparent reprezentate de imaginea bronhiilor prinse de asemenea ortograd.

Regiunea bazal" delimitat# superior de o linie orizontal# ce trece prin partea inferioar# a hilului, iar inferior de diafragm. -se mparte ntr-o regiune intern#, infrahilar# sau paracardiac# %i o regiune extern#. -" desenul pulmonar este accentuat datorit# vaselor mari ce se g#sesc la baza pl#mnului. -" Imaginile vasculare sunt foarte bine reprezentate din cauza contrastului creat de transparen!a crescut# a cmpurilor n aceast# regiune. -" Vasele din por!iunea intern# orientate vertical de la hil, iar cele externe au dispozi!ie radiar# spre periferie. Unghiurile pe care le face diafragmul cu coastele sinusurile costo-diafragmatice, cu inima - sinusurile cardiodiafragmatice. (dispar n pleurezii %i pericardite exudative).

La examenul de profil, se vede coloana vertebral#, mediastinul posterior, inima, vasele mari, spa$iul retrosternal %i sternul. Mediastinul posterior este reprezentat de spa$iul limitat nainte de cord %i vasele mari iar napoi de coloana vertebral# toracal# (spa$iul retrocardiac Holzckneckt).

Modificarile elementare radiologice A. Opacitati (inlocuirea aerului alveolar cu medii sau structure mai dense) B. Hipertransparente tulburari de ventilatie ce duc la cresterea continutului aeric al plamanilor C. Imagini mixte prezenta simultana de zone opace si hipertransparente intr-o cavitate a plamanului sau in cavitatea pleurala D. Opacitati

Sediul: - peretii toracelui, cavitate pleurala, parenchimul pulmonar, mediastin, diaphragm - cel putin 2 incidente - semnul siluetei Felson - stergerea conturului unei formatiuni daca aceasta este in contact cu o structura patologica cu densitate comparabila (process pneumonic LM diferentia de unul de LI stergerea conturului cordului)

Numarul: Unice Multiple

Forma si dimensiunile Opacitati intinse sistematizate (segment, lob) Ex. Pneumonie segm., atelectazii Opacitate masiva (lob, un plaman) Ex. Pneumonii, atelectazii, fibroze intinse, opacitati lichidiene pleurale. Opacitati circumscrise intereseaza teritorii mici opacitati nodulare (proliferare tumorala, inflamatorie dezv. Unei alveolite in vecinatatea unei bronhiole terminale), lineare OPACITATI NODULARE Opacitati punctiforme (diam.<1,5mm) pneumoconioze Opacitati micronodulare (diam.intre 1,5-10mm) nodule miliari (1,5-3mm) diseminare hematogena simetrici dimensiuni egale ex. TBC miliara, tumorala Opacitati macrolobulare (diam.intre 1-3cm) Ex. Bronchopneumonia banala adult, bronchopneumonia TBC, metastaze pulmonare. Opacitati nodulare de dimensiuni mari sunt frecvent unice, nr. Redus ex. Tumori benign, maligne, chsitul hidatic, abcesul, colectii lichidiene inchistate intre lobi, infarctul pulmonar

Opacit"!ile pulmonare numite %i umbre sunt date de afec$iuni pulmonare, pleurale sau toracice n care substratul anatomo-patologic produce o absorb$ie important# de raze , comparativ cu pl#mnul normal. Opacit"!ilor li se descriu urm"toarele caractere: localizarea, forma, m#rimea, delimitarea, structura, intensitatea, raportul cu organele vecine, num#r.
Opacit"!ile punctiforme Opacit"!ile micronodulare Opacit"!ile nodulare mici Opacit"!ile nodulare mari Opacit"!ile ntinse

! ! ! ! !

OPACITATI LINIARE apartin interstitiului pulmonar, parenchimului si pleurei Opacitati interstitiale prezenta exudatului sau infiltratiei in interstitial peribronhovascular ingrosarea accentuarea desenului pulmonary, contururi mai sterse, mai neregulate; ingrosarea interstitiului perilobular - imagini reticulare in ochiurile careia se gasesc acini sau lobuli normali aerati. Ex. Staza limfatica liniile Kerley A, B (stenoza mitrala avansata linii orizontale dispuse in campurile inferioare pulmonare), C. Opacitati lineare parenchimatoase , pot fi de natura atelectatica atelectazii lamelare, sau de natura fibroasa. Opacitati lineare pleurale in banda, la periferia campurilor pulmonare sau pe traiectul unei scizuri. Opacitati inelare imaginea peretilor unei cavitati intrapulmonare care are central hipertransparenta. Ex.perete fin - Bule emfizem, chisturi aerice; perete gros, neregulat - cavern TBC

Intensitatea Mica (subcostala) ex. Continut lichidian in alveoli sau in cavitate Medie (costala)ex, procese proliferative celulare imflamator sau tumoral Mare (supracostala), ex. Procese fibroase si calcificari Voalul opacitate de intensitate f. slaba abia perceptibila.ex. ingrosarea pleurei, prezenta unei cant.f. mici de lichid, tulb. de ventilatie cu reducerea usoara a aerului alveolar sau de procese congestive discrete Structura opacitatii Omogena Neomogena - structuri diferit absorbante. Conturul opacitatii Net daca are perete propriu sau este in contact direct cu o scizura (absoarbe uniform radiatiile pe toata intinderea) Difuz sters ex. Pneumonia segmentara, procese de alveolita, revarsate pleurale Infiltrative cu prelungiri in parenchimul pulmonar vecin

Modificari insotitoare vecine sau la distanta - opacitate retractile prezenta process atelectatic sau fibros - opacitati expansive procese proliferative si revarsate lichidiene pleurale in cantitate mare

- opacitati multiple caractere asemanatoare sau diferite imagini polimorfe" ex. TBC miliara sau metastaze opacitatile prezinta caractere comune, in timp ce in TBC secundara leziuni diferite mixte, productive, exsudative si fibroase.

OPACITATE CE SCADE IN DIMENSIUNI PROCES INFLAMATOR OPACITATE STATIONARA, CRESTERE LENTA PROCES TUMORAL BENIGN OPACITATE CRESTERE RAPIDA PROCES TUMORAL MALIGN

Voalul.- opacitate fin# care se vede ca o discret# umbrire uniform# a transparen$ei pulmonare pe o zon# mai extins#, de diferite m#rimi. Substratul dat de: afec$iuni ale pl#mnului, ale pleurei, sau falsul voal dat de p#r$ile moi toracice. Voalul real n afec$iuni n care un num#r redus de alveole sunt invadate de o serozitate, sau n cazul cnd pleura %i modific# aspectul normal. (atelectazia pulmonar# n stadiul incipient, congestia pulmonar#, congestia pleurei la nceputul unei pleurezii, ngro%area pleurei dup# o pleurezie, etc.) Voalul extrapulmonar dat de: mu%chii pectorali, opacit#$ile snilor, tumori mari ale peretelui toracic (lipoame, sarcoame) sau pozi$ionarea defect# a bolnavului.

Transparentele patologice HIPERTRANSPARENTELE

Hipertransparente difuze bilaterale generalizate: - criza de astm sau bronsiolita copilului - emfizemul pulmonar (distensia alveolara datorita ingustarii lumenului, disparitia unor septet interalveolare bule emfizem contur periferic inelar opac cu centru transparent - reducerea patului vascular anomalii congenitale hipoplazia arterei pulmonare (stenoza de artera pulmonara stenoza tricuspida)

Transparentele patologice HIPERTRANSPARENTELE Hipertransparente difuze unilaterale - emfizem functional - aplasia sau hipoplazia unei ramure principale a arterei pulmonare sdr. McLeod - pneumotoraxul - absenta congenitala a unui muschi pectoral - absenta unui san mastectomie - asimetrie torace scolioza accentuate

Pneumotorax

Transparentele patologice HIPERTRANSPARENTELE

Hipertransparente localizate - displazica (chisturi aerice congenitale unice sau multiple, bronsiectazii congenitale) - alterative (bule de emfizem, bronsiectazii secundare) - necrotica (caverne TBC, abcese evacuate in totalitate) -" pneumotoraxul partial sau inchistat - hipertransparente lineare sau in banda (bronhii aerate, dilatate, de drenaj ale cavernelor, permeabilizate in cursul rezorbtiei proceselor pneumonice - ,,bronhograma aerica,,

Emfizem bulos

Imagini MIXTE evolutia spre necroza, evacuarea cu aer a teritoriului afectat, prezenta aerului si a lichidului imagine hidroaerica contur linear perfect sau in forma de menisc care separa o zona opaca situate inferior de o zona hipertransparenta superioara - TBC ulcero-cazeoasa caverne tbc - Chiste aerice suprainfectate - Chist hidatic partial evacuat - Pneumonia abcedata - Gangrena pulmonara abces pulmonar - Pneumothorax cu lichid - hidropneumotorax - Tumorile necrozate

! !

Imagini radiologice prin exces de transparen!" (hipertransparen$e pulmonare %i imagini cavitare). Aceste imagini apar a%a cum am mai ar#tat, cnd fascicolul de raze ntlne%te regiuni n care absorb$ia este mai mic# dect n $esutul pulmonar normal (mai mult aer %i mai pu$ine $esuturi).

Imagini hipertransparente %i mixte

Imaginile mixte hidro-aerica

SEMIOLOGIA RADIOLOGIC" A BOLILOR TORACELUI &I PL"MNULUI

Modific#rile formei cutiei toracice ne pot da aspecte variate: torace cifotic, torace paralitic, emfizematos, astenic, asimetric, etc.

Hemitorace stng paralitic

Modific"rile de dimensiuni pot fi simetrice %i asimetrice. M"rirea : ! "coaste orizontale %i mai distan$ate ! "hemidiafragmele mai coborte Mic#orarea : ! "coaste oblice sau apropiate ! "hemidiafragmele ridicate

Coasta cervicala

MALFORMA!II TORACO-PULMONARE
1. malforma!ii costale malforma$iile de num#r: coaste cervicale, aplazie total# sau par$ial# a unei coaste, coaste rudimentare sinechii costale dedublare total# sau par$ial# a arcurilor costale ! 2. malforma!ii ale sternului stern protruziv anterior (torace de porumbel) stern nfundat (torace de pantofar) ! 3. malforma!ii ale coloanei toracale: cifoze, scolioze congenitale
!

MALFORMA!II ALE PARENCHIMULUI PULMONAR

! Aplazia pulmonar", este o anomalie rar ntlnit#,

afecteaz# mai frecvent pl#mnul stng. Radiologic se constat# absen$a pl#mnului, o deplasare a mediastinului spre partea afectat#, ascensionarea diafragmului, hernia pl#mnului opus. ! Hipoplazia reprezint# o dezvoltare incomplet# a unui pl#mn sau a unui lob pulmonar ! Scizuri #i lobi accesorii " Lobul venei azigos - un lob accesoriu care se formeaz# atunci cnd arcul venei azigos este localizat deasupra bron%iei principale drepte, se formeaz# o scizur# care are form# de virgul# %i un lob accesoriu. " Lobul inferior accesoriu determinat de o scizur# accesorie localizat# inferior care porne%te de la diafragm %i se direc$ioneaz# spre hil " Sechestra!ia bronho-pulmonar" - anomalie congenital# n care un segment pulmonar este lipsit de vasculariza$ie func$ional# %i ventila$ie bron%ic#, circula$ia fiind asigurat# de artere emergente din aorta toracic#.

Chistele pulmonare
! !

Chistele lichidiene sunt vizualizate sub forma unei sau mai multor opacit#$i rotunde, bine delimitate, omogene, elastice. Chistele aerice apar sub forma unor zone hipertransparente cu pere$i sub$iri, dimensiuni variabile, bine delimitate. Ele pot fi solitare sau multiple.

Boala polichistic" - existen$a unor forma$iuni chistice aerice, multiple de dimensiuni variabile, localizate la nivelul unui sau ambelor cmpuri pulmonare. Atunci cnd ele se infecteaz#, conturul chistului devine imprecis delimitat iar n interiorul lor poate ap#rea un nivel lichidian

Pneumatocelele sunt imagini hipertransparente produse printr-un proces de hiperinfla$ie n teritoriul pulmonar al unei bron%iole cu calibru mic avnd ca mecanism de producere supapa cu ventil expirator.

!
! ! ! !

MALFORMA!IILE VASCULARE
Agenezie AP Hipogenezia AP - sindromul McLeod; este caracterizat prin hipertransparen$# pulmonar#, determinat# de un desen vascular s#rac Anevrismul al AP - reprezint# o dilatare localizat# - AP; diagnosticul se confirm# prin grafie pulmonar# digital#, angio CT, angio IRM Angioamele - sunt malforma$ii vasculare care realizeaz# pe radiografia toracic# o opacitate de dimensiuni medii cu contur neregulat, avnd n interior calcific#ri.

EMFIZEMUL PULMONAR Este o stare de distensie alveolar# (emfizem vezicular) sau p#trunderea accidental# a aerului n spa$iile intersti$iale (emfizem intersti$ial). Emfizemul pulmonar difuz, care poate fi dup# mecanismul de producere: - emfizem obstructiv hipertrofic - emfizem restrictiv atrofic, senil Emfizemul localizat poate fi:- emfizem bulos, emfizem compensator, perilezional

Emfizemul pulmonar cronic - forma cea mai frecvent ntlnit# %i este consecin$a obstruc$iei bronhiilor mici, cu distensia %i atrofia pere$ilor bronhiolari, care are ca urmare destinderea alveolelor %i cre%terea volumului de aer alveolar. Aspectul radiologic: - Cutia toracic# are diametre m#rite, -" coastele orizontalizate, -" spa$iile intercostale l#rgite, -" hemidiafragmele coborte %i aplatizate, -" transparen$a pulmonar# este m#rit#, spa$iile retrosternal %i retrocardiac -" m#rite, desenul pulmonar este mai accenuat, -" diafragmele cu mi%carea inspiratorie mult redus#

Emfizemul bulos este n numeroase cazuri cauza pneumotoraxului spontan, const# n obstruarea unor bronhii mici cu ventil expirator. Radiologic: -" bulele de enfizem - transparen$e rotunde, net delimitate, cu dimensiuni variabile de la c$iva milimetrii pn# la mai mul$i centimetrii, situate n orice parte a pl#mnului, frecvent la vrf %i baze. Dg.dif. al bulelor de enfizem trebuie f#cut cu: caverna tbc, chistul hidatic complet evacuat, abcesul pulmonar evacuat, etc.

! ATELECTAZIA PULMONAR" Atelectazia pulmonar# este un sindrom care const# n dispari$ia aerului din alveole, colabarea lor, mic%orarea segmentului pulmonar interesat, cu p#strarea circula$iei sanguine n teritoriul atelectatic. ! ! ! !

atelectazia pulmonar" congenital" atelectazia pulmonar" dobndit". atelectazia prin obstruc!ia bron#ic" atelectazia prin spasm al parenchimului pulmonar

Atelectazie atractie

Atelectazia prin obstruc!ia bron#ic" produs# de factori intrabron%ici ca: dopuri de mucus, corpi str#ini, procese inflamatorii, cel mai frecvent tbc, tumori benigne %i maligne, etc. sau de factori extrabron%ici: adenomegalii, tumori pulmonare, mediastinale, esofagiene, anevrisme de aort#, etc, care comprim# unele bronhii %i realizeaz# stenoza bron%ic# extrinsec#. Dup# ntinderea procesului patologic se pot ntlni: atelectazia unui pl#mn ntreg, atelectazia unui lob pulmonar %i atelectazia segmentar#, lobular#. Aspectul radiologic: -" opaciatate omogen# nso$it# de mic%orarea volumului pulmonar %i toracic. -" Opacitatea are caractere retractile ( atras# traheea, mediastinul, cupola diafragmatic#, peretele toracic, iar regiunea pulmonar# respectiv# este mai mic#) -" La radioscopie, se observ# n timpul inspira$iei, pendularea medistinului c#tre atelectazie (semnul lui Holzknecht Iakobson)

COLAPSUL PULMONAR -" turtirea %i compresiunea parenchimului pulmonar printr-o cauz# extern#, f#r# ca s# se produc# obstruc$ia bronhiei repective. -" produs de: lichid pleural n cantitate mare, tumori costale, sau ale parenchimului pulmonar, chiste hidatice, pneumotorax etc. -" n colapsul pulmonar bronhiile sunt permeabile, iar teritoriul colabat nu este total exclus func$iei respiratorii. -" Compresia intereseaz# toate elementele anatomice pulmonare deci %i vasele sanguine, lipsind circula$ia sanguin# nu se produce transudat n alveole %i nici fibrozarea parenchimului pulmonar. -" Chiar dup# un colaps de lung# durat#, luni sau ani de zile, o dat# cu nl#turarea compresiunii mecanice, se produce reexpansionarea parenchimului pulmonar. -" Pl#mnul colabat nu produce opacitate retractil#, ci datorit# presiunii atmosferice existente, opacitatea are tendin$a de a se expanda.

MODIFIC$RI RADIOIMAGISTICE N AFEC&IUNILE TRAHEEI %I BRONHIILOR Modific#ri de form# %i de sediu (anevrismele de aort#, hipertrofia ganglionilor mediastinali, teratoamele %i gu%a tiroidian# mping traheea spre partea opus#. Procesele cicatriciale pleuropulmonare %i atelectaziile trag mediastinul %i traheea de partea bolnav#) ! Corpii str#ini traheo-bron%ici. ! Bron%itele acute Sunt procese inflamatorii ce afecteaz# difuz mucoasa bron%iilor. Bron%iolele intralobulare %i alveolele sunt indemne. Bron#iolita sau bron#ita capilar". Apare n rujeol# %i grip#, la copiii mici la care procesul inflamator cuprinde %i cele mai mici ramifica$ii bron%ice ct %i alveolele din jur. Radiologic, se constat# emfizem datorit# ngust#rii lumenului bron%iolelor sau imagini de bronhopneumonie miliar# (datorit# focarelor mici de atelectazie). Vindecarea se face uneori cu cicatrici fibroase. Bron%ita cronic#. Procesul inflamator cronic determin# leziuni ireversibile ale mucoasei %i glandelor submucoase, precum %i ale aparatului mioelastic.
!

Bron#iectaziile pot fi congenitale sau dobndite ca urmare a unor procese inflamatorii bronho-pulmonare sau pleurale. Dilata$iile bron%ice favorizeaz# procesele inflamatorii %i fibroza consecutiv#. Mucoviscidoza este considerat# factorul etiologic cel mai frecvent al dilata$iilor bron%ice. Dup# forma lor, se clasific# n: cilindrice, ampulare, moniliforme, sacciforme.

Tipuri de bron%iectazii-cilindrice, sacciforme, varicoase,chistice Radiologic: uneori nu se constat# modific#ri, alteori se observ# doar modific#ri datorate proceselor inflamatorii intre$inute de bron%iectazii. -" cordoane opace divergente de la hil spre bazele pulmonare (bron%ii pline cu secre$ii), -" imagini de cavit#$i chistice multiple sau cu nivel hidroaeric, mici zone de transparen$# avnd forma cifrei 8 sau n rozet#. -" Uneori se constat# o opacitate triunghiular# ca urmare a dilata$iilor bron%ice, modific#rilor retractile ale parenchimului %i pleurei ngro%ate (triunghiul lui Rist %i Besancon). Examenul bronhografic eviden$iaz# tipul dilata$iilor bron%ice %i ntinderea afec$iunii

Bron%iectaziile cilindrice %i cele moniliforme -" benzi opace liniare sau sinuoase, uneori nenso$ite de frunzi%ul alveolar deoarece bronhografinul nu opacifiaz# bronhiolele %i acinii datorit# sclerozei retractile. Bron%iectaziile ampulare %i cele sacciforme - cavit#$i pline, multiple, grupate n ciorchine. Dg.dif.: abcesul pulmonar, caverna bron%iectatic#, chistul hidatic supurat, pleurezia %i pahipleurita mediastinal#, alte st#ri patologice ce se nso$esc de cavit#$i multiple.

Stenozele bron#ice - produse de: procese endobron%ice: corpi str#ini, dopuri de mucus %i fibrin# procese parietale: inflama$ii localizate, tumori benigne, tumori maligne procese de vecin#tate - amprent#ri ale bron%iilor produse de procese patologice ale organelor din jur: adenopatii, tumori, fibroze, etc. Dg. se pune bronhoscopic %i bronhografic (bronhografie clasic# sau virtual#). Orice forma$iune endobron%ic# se comport# ca o supap# cu ventil expirator sau inspirator.

Diferite tipuri de stenoze bron%ice , dreapta pendularea mediastinului

MODIFIC$RI RADIOIMAGISTICE N PNEUMOPATIILE ACUTE PNEUMONIA ACUT" TIPIC" - pneumonie franc# lobar# Defini$ie: reprezint# o inflama$ie a alveolelor pulmonare (alveolita). Etiologie: pneumococul (tip 1,2,3) determin# n 90% din cazuri aceast# afec$iune dar nu se exclud %i al$i agen$i etiologici. MODIFIC$RI RADIOLOGICE - Opacitatea este omogen# de obicei unic#, grani$ele lobare sau segmentare sunt respectate, -" delimitarea poate fi net#, liniar# (cnd s-a ajuns la scizur#) sau difuz# (cnd nu s-a extins nc# la ntregul segment sau lob), -" intensitatea este de p#r$i moi, $esuturile din jur r#mn nemodificate.

1- Debutul - faza de congestie alveolar" #i exuda!ie (dureaz# 1-3 zile, n alveole este prezent exudatul seroalbuminos, hematii, leucocite, celule descuamate %i germeni cauzali) o opacitate care nu ajunge pn # la scizura segmentului de ventila$ie afectat

2. Dup# cteva ore sau n urmatoarele 3-4 zile, pneumonia trece n faza de hepatiza!ie ro#ie (exudat sero-fibrinos, fibrina coagulat#), n care procesul patologic intereseaz# complet segmentul de ventila $ ie iar limita procesului spre scizur# este net#.

3. n stadiul de hepatiza!ie cenu#ie (are loc migrarea intraalveolar# a leucocitelor %i umplerea alveolelor cu o mare cantitate de fibrin#), care dureaz# 2-6 zile, opacitatea devine neomogen# producndu-se criza %i nceputul fazei de rezorb$ie (ncepe la 5-7-9 zile dup# debut sau dup# 12-36 ore de la nceputul tratamentului), cnd are loc o atenuare a intensit#$ii opacit#$ii precum %i o mic%orare a ntinderii ei. Alteori resorb$ia este central# cu extensie periferic# sau multifocal# cnd apar n blocul pneumonic multiple zone radiotransparente (imagine n tabl# de %ah).

Pneumonie

Pneumonie lob mediu

Sechelele postpneumonice: - accentuarea desenului pulmonar vascular, afectarea pleurelor, a scizurilor, simfize %i altele, se constat# cu att mai rar cu ct se instituie un tratament mai precoce. Complica$ii: -" ntrzierea rezorb$iei sau lipsa acesteia, -" abcedarea focarului ce corespunde stadiului de hepatiza$ie galben# cnd apare abcesul sau gangrena (cu anaerobi) -" Pleureziile para (n cursul bolii) sau meta (dup# vindecare) pneumonice al#turi de cronicizarea procesului %i altele (meningit#, endocardit#, pericardit#) constituie %i ele complica$ii ale bolii.

Diagnostic diferential al pneumoniei acute 1.! Pneumonia stafilococic", -" opacit#$i micro %i macronodulare, al c#ror num#r %i forme sunt variabile (triunghiulare, rotunde, ovalare); -" se modific# n cursul evolu$iei, sunt diseminate bilateral, -" au un contur bine delimitat sau %ters %i care devin neomogene prin apari$ia unor hipertransparen$e centrale, delimitate de un inel opac (balonizare), produse prin hiperinfla$ie alveolar# determinat# de existen$a dopurilor mucofibrinoase n teritoriul bron%iilor mici care se comport# ca o supap# cu ventil expirator, poate ajunge la dimensiuni foarte mari. Prezen$a bulelor de emfizem justific# denumirea de pneumonie buloas#. Concomitent apar %i modific#ri pleurale mai frecvent ntlnit fiind empiemul.

Pneumonie stafilococica

Diagnostic diferential al pneumoniei acute 2. Pneumonia cu bacili Friedlander opacit#$i lobare, intense, omogene, dar care n cursul evolu$iei au tendin$# mare la exulcerare %i apari$ia de imagini hidroaerice. 3. Pneumonia cazeoas" (tuberculoas") - aspect neomogen prin prezen$a multiplelor zone de ramolisment n interiorul opacit#$ii pneumonice (aspect de miez de pine) iar n jur, se g#sesc, de obicei, %i alte focare bacilare nodulare. Evolu$ia este mai ndelungat#, nefavorabil# de obicei, spre excavare. 4. Atelectazia - opacitate omogen# nso$it# de mic%orarea volumului pulmonar (n pneumonie acesta este nemodificat), de deplasarea persistent# a mediastinului %i diafragmului (pendularea acestora), reducerea amplitudinii mi%c#rilor diafragmatice %i devierea traheei spre pl#mnul atelectatic. 5. Pleurezia - atunci cnd lichidul este n cantitate destul de mare, realizeaz# deplasarea mediastinului spre partea opus#, l#rgirea spa$iilor intercostale precum %i o reducere a mobilit#$ii diafragmului. Examinarea n Trendelenburg diferen$iaz# pleurezia de pneumonie prin migrarea lichidului. 6. Faza ini!ial" a abcesului pulmonar. 7. Infarctul pulmonar - de cele mai multe ori imposibil de realizat, se bazeaz# pe datele clinice %i antecedentele bolnavului. 8. Cancerul bronho-pulmonar se prezint# sub forma unei opacit#$i care determin# o m#rire de volum pulmonar %i eventual toracic %i care, de obicei, nu respect# delimit#rile scizurale.

BRONHOPNEUMONIA SAU PNEUMONIA N FOCARE

! Reprezint# o inflama$ie a alveolelor %i a bronhiilor corespunz#toare, care cuprinde por$iuni limitate dar diseminate din parenchimul pulmonar %i interesnd de obicei ambii pl#mni. frecvent# la copii %i la b#trni, agen$i patogeni: streptococul, bacilul Friedlander, piocianicul, bacili Proteus, Escherichia coli, etc, infec$ioase generale (rujeol#, tuse convulsiv#, grip#) sau poate fi doar o complica$ie a altor afec$iuni (dilata$ii bron%ice, chisturi congenitale). AP focarul bronhopneumonic reprezint# toate fazele procesului pneumonic, condensate ntr-o singur# opacitate, la care, n centru, se g#sesc fenomene de hepatiza$ie, iar la periferie modific#ri de congestie, de atelectazie %i de emfizem.

! !

BRONHOPNEUMONIA SAU PNEUMONIA N FOCARE MODIFIC"RI RADIOLOGICE -" opacit#$i de dimensiuni variate, mai frecvent macronodulare multiple, localizate bilateral, asimetric, interesnd mai ales regiunile perihilare %i bazale. -" Tendin$a spre confluare mai ales la adul$i %i b#trni, realiznd aspecte foarte variate. -" intensitatea opacit#$ilor este subcostal# cu centrul mai opac %i diminund spre periferie, -" structura este omogen# iar conturul, de obicei %ters (leziuni exudative). -" Determin# modific#ri de vecin#tate: reac$ii pleurale (scizurite, pleurezii), m#rirea hilurilor (prin adenopatie), aderen$e pleuro-diafragmatice e.t.c. -" tabloul are o mare variabilitate de la o examinare la alta, ntr-un timp relativ scurt %i reprezint# o caracteristic# a bolii.

forme de bronhopneumonie:

1. opacit"!i miliare, - numeroase opacit#$i mici, cu dimensiuni de 1,5-3 mm, disemina$i n jurul hilurilor congestive %i nspre baze

Bronhopneumonia miliar# %i micronodular#

2. cu opacit"!i medii #i mari - dimensiunea este mai mare, ntre 3-10 mm, cu localizare hilar# sau perihilar#

Bronhopneumonia nodular#

3. forma pseudolobar" prin confluarea opacit#$ilor n focare segmentare.

Bronhopneumonia pseudolobar#

Bronhopneumonie

Bronhopneumonie

Evolu$iei: -" dispar nti opacit#$ile %i n cele din urm# se atenueaz# accentuarea desenului pulmonar. -" Hipertrofia ganglionilor limfatici din hiluri poate dura mai mult timp. -" La copii, n timpul rezorb$iei pot s# apar# bule de emfizem. Dac# rezorb$ia este ntrziat# iar tabloul persist# mai mult timp poate fi confundat cu tuberculoza. Complica!iile: -" sunt acelea%i ca n pneumonia tipic#, mai importante fiind reac$iile pleurale, cele supurative %i erup$iile buloase pulmonare. Rar mai pot s# apar# edemul, emfizemul, pneumotoraxul spontan, dilata$iile bron%ice %i bron%ita cronic#. n func$ie de etiologie, bronhopneumonia poate fi: nespecific# (bronhopneumonie hipostatic#, de aspira$ie, cu germeni banali). specific# (cu stafilococ, febra Q, virusul gripal, rujeol#, tuse convulsiv#).

Diagnosticul diferen!ial cu alte forme nodulare TBC leziunile se localizeaz# cu predilec$ie n regiunile pulmonare superioare %i medii, evolu$ia este lent#, opacit#$ile au tendin$# la confluare %i escavare. Diferen$ierea este dificil#, avnd n vedere c# la copil, bronhopneumonia poate s# reprezinte una din posibilit#$ile de debut al procesului tuberculos. Infiltratele fugace pulmonare descoperite ntmpl#tor, lipsa simpomatologiei clinice, caracter fugace al aspectului radiologic %i prin testele de laborator (eozinofilie, reac$ia Bordet-Wassermann pozitiv#) Edemul pulmonar localiz#rile leziunilor sunt tipice n regiunile medii %i bazale, conturul opacit#$ilor este difuz, intensitatea este redus#, ele dispar rapid dup# tratament. Alte afec!iuni specifice sau nespecifice metastazele pulmonare, limfogranulomatoza (boala Hodgkin), echinococoza pulmonar#, toxoplasmoza, cisticercoza, pneumoconioze, micoze pulmonare, etc.

PNEUMONIA INTERSTI&IAL$ (pneumonie atipic") Definitie: reprezint# procese inflamatorii acute ale intersti$iului pulmonar, uneori putnd fi asociate cu leziuni alveolare Etiologie: virusul gripal, virusul ornitozei, psitacozei, mononucleozei infec$ioase, herpes zoster, parotidita epidemic#, hepatita epidemic#, rujeola, varicela, tuse convulsiv#, febra Q, adenovirusuri. AP: Infiltra$ie limfo-monocitar# intersti$ial# n $esutul peribronho-vascular sau perilobular; leziuni alveolare: grupe alveolare invadate de exudat %i de lichid edematos alterneaz# cu grupe alveolare bine aerate; atelectazii lobulare uneori chiar segmentare produse prin obstruc$ia bronhiolelor sau a bronhiilor mari prin dopuri de produse patologice; MODIFIC"RI RADIOLOGICE - localizarea mai frecvent# a infiltratelor spre baz# %i segmentele posterioare; - accentuarea uni-/ bilateral# a desenului hilar (hiluri n aripi de fluture) cu prelungiri sub form# de cordoane opace care diverg de la hil spre baze (imagine n evantai) %i traduc infiltra$ia peribronho-vascular#; - desen pulmonar mai accentuat (n re$ea), att n vecin#tatea hilului ct %i la distan$#;

Pneumonie intersitiala

PNEUMONIA INTERSTI&IAL$ (pneumonie atipic")

FORME RADIOLOGICE : 1. Forma hilar" - accentuarea desenului hilar %i infrahilar, realiznd aspectul n evantai, n re$ea, n m#ciuc# - opacit#$i nodulare mici de-a lungul traveelor bronho-vasculare - aspect reticulonodular 2. Forma macronodular" - cu focare pu$ine opacit#$i (2 sau 3), omogene, -" de dimensiuni variate (510 cm diametru), -" de intensitate mic#, difuz conturate, cu sediu bazal %i n strns# leg#tur# cu hilul; -" opacit#$ile nu au tendin$# la confluare;
!

3. Forma micronodular" diseminat" - apare la copii %i b#trni; -" aspectul radiologic este de sticl# de geam mat, imagine de miliar# adev#rat#, bronhopneumonie cu opacit#$i mici Complica!ii : infec$ii bacteriene supraad#ugate supura$ii pulmonare scleroz# peribronho-vascular# cu sau f#r# bron%iectazii Dg. Dif. : pneumoniile tipice, bron%ite cronice, fibrozele pulmonare, tbc pulmonar cronic, cancerul pulmonar forma infiltrativ#, limfangita carcinomatoas#, afec$iuni imunoalergice, colagenoze, pneumoconioze, pneumonii prin inhalarea de substan$e toxice.

SUPURA&IILE BRONHO PULMONARE afec$iuni inflamatorii acute, subacute sau cronice, localizate sau difuze, care au n comun caracterul supurativ al procesului inflamator bronho-pulmonar, n cursul c#ruia se produce necroza $esutului pulmonar infectat. Cauza infectarea parenchimului pulmonar, determinat# n primul rnd de bacterii %i n special de germenii Gram negativi. Germenii aerobi : Stafilococul, Pneumococul, K. pneumoniae, Streptococul, %.a.. Germenii anaerobi : diferite variet#$i de Streptococ (foetidus, anaerobius, palidus, parvulus), Bacilul funduliformis, Ramibacterium ramoozus, B. perfringens, B. coli, Virionul holeric. factori favorizan$i diabetul, guta, saturnismul, alcoolismul, denutri$ia %i luesul (ca facori generali) sau bolile premerg#toare pulmonare (pneumonie, bronhopneumonie, infarctul pulmonar, bron%itele cronice, neoplasmul pulmonar, etc.), precum %i irita$ia pulmonar# prin praf, fum, frigul

1. ABCESUL PULMONAR Defini$ie: este o infec$ie supurativ# a pl#mnului cu necroz# asociat#. Etiopatogenie - n abcesele pulmonare primitive - pneumonii necrotice specifice, calea de infec$ie este de obicei aerian#, iar supura$ia se produce ntr-un parenchim aparent s#n#tos anterior %i se datoreaz# florei microbiene care se g#se%te n stare saprofit# n c#ile respiratorii, dar care datorit# unor factori favorizan$i sau predispozan$i (frig, boli intercurente, diabet, deficit imunitar) devine patogen#; -" abcesele pulmonare secundare, reprezint# 50%, -" origine pulmonar", secundar# unei pneumopatii, se grefeaz# factorul supurativ (pneumonie, bronho-pneumonie, silicoz#, obstruc$ie bron%ic# cu atelectazie secundar#, neoplasm pulmonar, infarct pulmonar) sau se dezvolt# ntr-o cavitate preexistent# ce se infecteaz# (chist hidatic, bul# de emfizem, chist aerian, sechestru pulmonar, bron%iectazie); origine extrapulmonar" - aspira$ia materialului septic %i invadare pulmonar# dup# amigdalectomii, opera$ii pe abdomen, sub anestezie general#, focare supurative subdiafragmatice, esofagiene, mediastinale - diseminare pe cale sanguin# (metastaze septice), n cursul diferitelor boli septice (osteomielit#, apendicit#, colecistit#, infec$ii puerperale, endocardite) - efrac$ie, ca urmare a unui traumatism sau a unor pl#gi prin arm# de foc (abcesele pulmonare prin penetra$ie transparietal#).

SUPURA&IILE BRONHO PULMONARE n evolu$ia abcesului pulmonar se descriu 3 faze : -faza de constituire sau faza pneumonic#, -faza de supura$ie cu vomic#, -faza de abces constituit cu evacuare bron%ic#.
!

MODIFIC"RI RADIOLOGICE n perioada de constituire a pneumoniei supurative : - opacitate rotunjit#, cu contur n general imprecis, f#r# adenopatie satelit#, omogen#, cu mici opacit#$i nodulare n jur. - opacitate sistematizat# cu topografie segmentar#, de form# triunghiular#; de intensitate costal#; -" pe CT se va urm#ri apari$ia unei imagini hipertransparente n blocul opac, care nu trebuie confundat# cu o bul# de emfizem; n stadiul de supura$ie colectat#, dup# comunicarea cu arborele bron%ic %i dup# vomic#, apare o imagine hidroaeric# situat# oriunde la nivelul cmpurilor pulmonare.

Abces pulmonar drept constituit

Abces pulmonar evacuat

Abces pulmonar

Abces

Abces subfrenic

Evolu$ie: rezorb$ia procesului inflamator din jur, imaginea devine oval# cu axul mare vertical constituit# dintr-o zon# transparent# situat# deasupra unei zone opace, ele fiind separate printr-un nivel orizontal, care r#mne orizontal oricum am nclina bolnavul. Complica!ii: pneumonii de vecin#tate, pneumatocele compresive %i dispneizante (la copil), abcese bilaterale n cadrul pioemiei stafilococice, bron%iectazii, infectarea pleurei (empiem) %i fistule bronho-pleurale, abcese cerebrale, renale, pericardite, endocardite acute %i meningite, amiloidoz#, anemie, malnutri$ie, ca%exie n supura$iile cronice. Dg. Dif. - n prima faz# - toate afec$iunile care determin# opacit#$i de tip pneumonic. - Apari$ia vomicii %i a imaginii hidroaerice - caverna TBC cu lichid, chisturi hidatice par$ial excavate, bron%iectazii, hidropneumotorax, pleurezii interlobare punc$ionate, hidropericard punc$ionat, hernii diafragmatice, megaesofagul, stafilococia pulmonar#, caverne micotice suprainfectate, gome luetice escavate, chiste congenitale inflamate, cancer pulmonar primar escavat, metastaze pulmonare escavate, pleurezii interlobare punc$ionate, silicom excavat, sarcoidoz# pulmonar# excavat#, sechestra$ia pulmonar# chistic#, bule de emfizem, etc.

2. GANGRENA PULMONAR"

-" florei anaerobe cu fuzospirili asociat# celei banale %i apare pe un fond de reactivitate local# foarte sc#zut#. -" Leziunile n pl#mni sunt difuze, cu focare de necroz# septic#, sfacele %i cavit#$i multiple n care supura$ia se adaug# procesului dominant de putrefac$ie.

ASPECTUL RADIOLOGIC: -" focar pneumonic ntins, ocupnd lobul mediu %i lobul inferior, n interiorul acestuia ap#rnd, dup# vomic#, una sau mai multe cavit#$i anfractuoase cu nivel hidroaeric, cavit#$ile multiple se pot contopi. Evolu$ia rapid# %i grav#, progresiv, f#r# remisiuni sau cu remisiuni mici Dup# vindecarea clinic# imaginea RX este n pu$ine cazuri normal#; foarte frecvent r#mn sechele scleroase sau sclero-purulente (bron%iectazii, focare supurative). Cronicizarea gangrenei pulmonare este rar#, dar posibil#, procesul fiind n bun# parte n#bu%it de $esutul de scleroz#; oricnd pot surveni recrudescen$e evolutive. Dg. Dif. abcesul pulmonar %i supura$iile pulmonare difuze se poate face numai pe baza examenului complex clinic %i de laborator.

SUPURA&IILE PULMONARE DIFUZE -" flor# piogen# %i anaerob# care, n alte condi$ii individuale, determin# abcesul %i gangrena pulmonar#. -" lipse%te reac$ia tisular# limitativ#.

MODIFIC"RI RADIOLOGICE: -" evolueaz# treptat, cuprinznd zone din ce n ce mai mari; -" opacitatea omogen# (pneumonic#) se ntinde repede, neregulat n cmpul pulmonar, poate s# prezinte imagini hidroaerice %i mici zone transparente; -" dup# apari$ia zonelor de distruc$ie, aspectul RX poate fi comparat cu acel de miez de pine; -" schimbarea apreciabil# a aspectului de la o examinare la alta (ntinderea treptat# %i %erpuitoare a imaginii) este important# pentru diagnostic. Dg.dif. : tbc, chisturile aeriene mici suprainfectate, bron%iectazia intricat#, stafilococia pulmonar#, abcesul, procesele diverse de alveolit# acut#, pneumonia cronic#, micozele pulmonare