CURS III

DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC
AL APARATULUI RESPIRATOR
1
 METODE ŞI TEHNICI DE EXAMINARE
IMAGISTICE
2
Radiografia (pulmonară) toraco-pleuro-mediastino-
pulmonară - permite examinarea unor detalii
structurale de fineţe, oferind cea mai mare cantitate
de informaţii pe un plan de proiecţie. De aceea ea trebuie
văzută ca principala procedură de investigaţie a
organelor intratoracice cu calitatea de document.
Radiografia digitală – a contribuit la sporirea calităţii
informaţiei.
Radiografia toracelui trebuie efectuată în cel puţin două
planuri:
- de faţă – incidenţa postero-anterioară,
- de profil,
- în unele situaţii sunt necesare şi proiecţii oblice -
pentru degajarea anumitor câmpuri
 3
 Radiografia cu raze „ dure „ (cu kilovoltaj ridicat ) permite
ştergerea unor structuri evidenţiind prin reducerea efectului de
sumaţie, anumite formaţiuni normale – bronhii, sau patologice –
tumori, adenopatii; aceiaşi tehnică este utilizată pentru evidenţierea
leziunilor costale.
 Radioscopia pulmonară - permite examinare dinamică şi prin
modificarea poziţiei pacientului, se pot face un număr nelimitat de
incidenţe. Este iradiantă şi subiectivă.
 Tomografia convenţională - permite studiul unor procese
patologice inaparente pe imaginea standard şi permite studiul
proceselor intrabronşice.
 Radiofotografia medicală (MRF) - imagini pe filme de dimensiui
mici –metoda istorica.
 Scintigrafia – are în principal două obiective:
4
- studiul perfuziei – se folosesc trasori conţinând techneţiu
99 m injectabil intravenos se bazează pe intensitatea fixării
în ţesutul parenchimatos,
- studiul ventilaţiei – se administrează inhalator pe mască de
gaze radioactive (xenon, kripton)- se urmăreşte difuzarea în
ţesutul pulmonar.
 5

C.T şi I.R.M – utilizate în investigarea organelor

intraparenchimatoase mai ales pentru studiul proceselor
tumorale pleuro-pulmonare şi al unor afecţiuni
mediastinale - inclusiv de natură vasculară.
C.T a înlocuit tomografia plană şi îşi dispută întâietatea
cu I.RM. În patologia pleuro-pulmonară, reuşeşte să
caracterizeze leziunile focale, multifocale şi difuze,
I.R.M are în prezent aplicaţii destul de limitate.
- Angio-C.T, reconstrucţia 3D C.T şi angio-I.R.M,–
completează investigaţiile.
6
7
 Bronhografia
8
Bronhografia – este investigaţia cu substanţă de contrast iodată
de regulă un produs iodat liposolubil a lumenului bronşic.
Tehnica pune în evidenţă dispoziţia şi ramificaţia arborelui bronşic,
modificările de calibru sau întreruperile continuităţii lumenului prin
obstacole organice - exemplu bronşiectazia, respectiv în tumorile
bronhopulmonare.
 9
Explorarea vasculară a mediastinului – aortografia,
cavografia superioară, pot elucida natura unor
formaţiuni expansive de origine vasculară (anevrisme)
sau extensia unor tumori mediastinale.
Pasaj baritat esofagian – util în elucidarea rapoartelor
anatomice ale unor formaţiuni mediastinale.
Pneumotorax explorator - cu caracter istoric - se
introduce aer în cavitatea pleurală – permite
diferenţierea apartenenţei leziunilor - pulmonar sau
pleural.
 Ecografia transtoracică - pentru peretele toracic,
diafragme, extremităţie mediastinului, cord şi vasele
mari şi evidenţiază colecţiile pleurale minime,
elucidează, rapid, neiradiant, structura imaginilor (lichid,
solid, mixt) din mediastin, intrapleural.
 ANATOMIE RADIOLOGICĂ
 Imaginea normală postero- 10
anterioară: - este formată din
elemente toracice ale conţinătorului şi conţinutului toracic.
Conţinătorul toracic - este reprezentat de:
 părţi moi toracice, - musculatura toracelui în special din muşchii
pectorali, sternocleidomastoideni, sâni – acestea pot parazita
imaginea toracică.
 scheletul osos, - pe radiografie corect examinată se evidenţiază
primele vertebre dorsale; arcurile costale - anterioare şi
posterioare; claviculele simetrice la egală distanţă de linia
mediană; omoplaţii ce trebuie scoşi din câmpurile pulmonare;
arcurile costale pot prezenta malformaţii cu răsunet clinic – coasta
cervicală uni sau bilaterală datorită compresiunii neurovasculare
sau descoperire întâmplătoare-hipoplazie, hiperplazie, sinostoza,
bifiditate, exostoze.
 diafragm, - cu cele două cupole, drept cu 1,5- 2 cm situat
deasupra conturului stâng. Cu opacitatea mediastinală a cordului
formează unghiurile cardio-frenice iar cu peretele toracic
unghiurile costo-diafagmatice care sunt simetrice şi ascuţite.
11
12
13
Mediastinul- este alcătuit 14din imaginea cordului, vase
mari, nervi grupuri ganglionare, esofag.
Conturul drept în poţiunea superioară este dată de vena
cavă superioară, inferior atriul drept.
Conturul stâng este format din trei arcuri: superior –
butonul aortic, convex spre stânga, mijlociu sau golf
cardiac convex spre dreapta, inferior dat de ventricolul
stâng.
Pe o radiografie cu raze dure prin opacitatea mediastinală
se poate vizualiza traheea, cu bifurcarea ei în două
bronhii principale, în unghi de 75°.
Conţinutul toracic organele şi structurile din cutia
toracică: plămânii, pleura şi organele ce alcătuiesc
mediastinul.
Plămânii – apar pe radigrafia
15 de faţă ca două imagini
radio-transparente, de formă aproximativ triunghiulară
datorat conţinutului bronho - alveolar, delimitate lateral de
arcurile costale, medial de opacitatea mediastinului, iar
distal de cupolele diafragmatice.
Arbitral, fiecare plămân este împărţit în patru regiuni
fiecare:
-regiunea apicală sau vârful pulmonar, situată deasupra
claviculelor
-regiunea subclaviculară, situată sub clavicule şi polul
superior al hilului
-regiunea mijlocie, situată în vecinătatea
hilului,subclavicular
-regiunea inferioară, situată îintre polul inferior al hilului
şi hemidiafragm.
 16
În sens vertical sunt două arii; internă şi externă.
Transparenţa pulmonară este străbătută de o reţea fină de
opacităţi liniare şi curbilinii datorate reţelei vasculare,
arteriale în special (90%), venoase şi limfatice - denumit
„desen pulmonar”, sau „tramă pulmonară”. Această reţea
vasculară delimitează lobulii pulmonari.
Pe o imagine radiografică nu se pun în evidenţă elemente
parenchimatoase mici - unitatea terminală a
parenchimului alveola. Acestea, tributare bronhiolei vor
forma acinul, care la rândul lor vor forma lobulul
pulmonar, ca o unitate morfo-funcţională tributară unei
bronhiole perilobare care este o ramificaţie a unei bronhii
de gradul IV. Acinul este vizibil doar în stări patologice .
17

Fig. 5
 Hilurile pulmonare - formate din ramificaţiile arterelor pulmonare, vene,
elemente bronşice, limfatice şi din ţesutul interstiţial. Apar ca imagini
radioopace cu ramificaţii în câmpurile pulmonare. Opacitatea hilului drept este
situat între extremităţile anterioare ale coastelor II şi IV, iar în stânga hilul este
18
situat cu 1-1,5 cm mai sus fiind mai greu vizibil datorită suprapunerii opacităţii
mediastinale.
Arterele pulmonare reprezintă partea principală în formarea imaginii
pulmonare, ele se vor dihotomiza subţiindu-se treptat dispărând la ~1-2 cm de
peretele toracic- formând „ mantaua pulmonară”. Prinderea unui vas
ortorontgenograd va da o imagine rotundă opacă iar când este prinsă şi o
bronhie – transparentă rotundă, va apărea o imagine „în ochelar spart”.
Venele nu pot fi diferenţiate de artere acestea având traseu comun şi cu
cel al bronşiilor.
 Foiţele pleurale în condiţii normale nu se evidenţiază, se vizualizează în urma
îngroşării sau când se vizualizează ortorontgenograd scizura orizontală ce apare
ca opacitate liniară fină cu contur bine delimitat. Poate să se vizualizeze imagini
opace ce însoţesc arcurile costale I, II - se datorează domului pleural.Tot în 1/3
sup se poate vizualiza scizura venei azygos.
19
Imaginea normală în incidenţa de profil:
20
Este incidenţa strict necesară pentru locarizarea imaginilor de faţă şi permite
examinarea leziunilor mascate prin suprapunere de către opacitatea mediastinală şi
a cupolelor diafragmatice.
 21

În această incidenţă apare bine evdenţiat anterior sternul

şi posterior coloana dorsală, arcurile vertebrale se
evidenţiază cu traiect oblic descendent. Cupolele
diafragmatice apar una sub alta se vizualizează anterior şi
posterior sinusurile costo-diafragmatice. Posterior de
stern apare un spaţiu transparent, posterior de cord se
delimitează spaţiul retrocardiac. În porţiunea mijlocie se
evidenţiază cele două hiluri suprapuse.
Topografia radiologică pulmonară – segmentele
plămânului – importante pentru chirurgie; În dreapta
datorită scizurii orizontale sunt 3 lobi superior, mijlociu,
inferior, în stânga doi lobi si uneori poate fi prezent şi
lobul mediu – lingula. Fiecare lob prezintă segmente.
 Semiologie radio-imagistică
22

În urma agresiunii exo sau endogene se produc

modificări la nivelul spaţiilor aeriene bronho-alveolare, în
interstiţiu, la nivelul patului vascular sau cavitatea pleurală.
În urma acestor modificări se rupe echilibrul normal
determinând apariţia de opacităţi, hipertransparenţe, sau
imagini mixte.
 La descrierea imaginilor opace se are în
vedere menţionarea:
23
 sediul – se apreciază pe radiografii P-A, completat cu radiografia de
profil
 număr –pot fi unice sau multiple
 formă - întinse (lobare,masive) sau circumscrise liniare,în bandă;
reticulate, liniare pleurale, inelare - cavităţi, nodulare, policiclice-
adenopatii, stelate-cicatrici
 dimensiune - mici 1,5-10 mm; mari 1-5 cm
 contur – net; difuz- nu se delimitează net de ţesutul sănătos ca în
procese inflamatorii exudative, invadant, infiltrativ constă în
prelungiri în ţesutul sănătos - în ţesutul sănătos vecin - tumori
maligne
 structura – omogenă şi neomogenă
 intensitatea – voalare, mică, medie, mare; în funcţie de opacitatea
mediastinală
 raporturile cu organele din jur – poate să modifice sediul, forma,
funcţionalitatea organelor; prin tracţiune- în adrenţe, prin aspiraţie
în cazul atelectaziei, prin împingere –în procesele înlocuitoare de
spaţiu, sau să nu le modifice deloc.
 Imaginile radiotransparente
24
– constau din creşterea transparenţei
pulmonare. Aceste imagini pot fi;
- circumscrise sau localizate,
- pot fi congenitale
(chiste aeriene, bule de emfizem,
plămân polichistic);
- în urma unui proces inflamator sau
tumoral necrozat;
- sau în urma unei hiperinflaţii
alveolare datorită unui ventil
expirator, ca în cazul bulelor de
emfizem, dilataţii bronşice.
Ca si în cazul opacităţilor se
caracterizeză caracterele semiotice.
Emfizem pulmonar
Imaginile mixte – hidro-aerice - se datorează în special evoluţiei spre
necroză sau evacuare a unui proces patologic şi înlocuirea cu aer.
Se întâlnesc în pneumonii ce abcedează, TBC ulcero-cazeoasă, în tumorile
pulmonare, în infectarea25 chistelor aerice
Sindroame radiologice pleuro- pulmonare
1. sindromul de umplere alveolară – dispariţia aerului din alveole
şi înlocuirea cu lichid exudat de natură inflamatorie sau alergică sau
proliferarea celulară de densitate hidrică. Confluarea rapidă se
produce datorită difuziunii lichidului în alte zone alveolare prin
porii Kohn şi canalele Lambert.Se întâlneşte în: pneumonia
alveolară, bronhopneumonie, edem alveolar, infarctul pulmonar.
 26

- 2.sindromul bronşic – se caracterizează prin obstrucţii a

lumenului bronşic, duce la resorbţia aerului din teritoriul tributar
bronşiei ce duce la apariţia unei opacităti retractile, pot avea
mecanisme diferite:
- opacitate retractilă prin obstrucţie bronşică cauzată de mecanism
mecanic (corp străin, cancer bronhovascular, adenopatii) reflexă
(spasm) sau prin hipoventilaţie alveolară (intoxicaţii cu morfină,
barbiturice, decubit dorsal prelungit). Datorită obstrucţiei teritoriul
tributar bronhiei nu va fi ventilat iar aerul va fi resorbit în sânge,
alveolele se colabează prin act reflex ce duce la contracţia fibrelor
elastice şi musculare din peretele bronşiolelor.
 Semnele radiologice tipice constau
din: în funcţie de mărimea bronşiei
27
obturate constă din – deplasarea
organelor mediastinale spre opacitate -
în radioscopie se observă pendularea
inspiratorie a mediastinului, ridicarea
cupolei hemidiafragmului micşorarea
spaţiilor intervertebrale, hiperinflaţie
de vecinătate.
O formă particulară este atelectazia
în bandă – de obicei orizontale sau
oblice, cel mai frecvent
supradiafragmatic, apar în procese
pulmonare sau subdiafragmatice
(peritonite, tumori abdominale), dispar
odată cu afecţiunea de bază.
- colapsul de cauză pleurală, atelectazie pasivă – se
întâlneşte în pneumotorax, colecţii pleurale ,
toracoplastie. 28
 29

- colapsul prin compresiune, atelectazia compresivă –

apare în jurul unei opacităţi (tumoră pulmonară sau
mediastinală), sau transparenţe (bula de emfizem).
- colapsul prin fibroză pulmonară cicatriceală,
atelectazie cicatriceală - în cicatrici tuberculoase
postsupurative.
- colapsul prin creşterea tensiunii superficiale la
nivelul pereţilor alveolari - atelectazia adezivă; boala
membranelor hialine a nou-născutului prin lipsa
surfactantului, sau pneumopatiile post-iradiere.
 3. Sindromul interstiţial
30
- îngroşarea ţesutului interstiţial pulmonar, ce poate fi produsă prin edem
interstiţial de diferite cauze, fie prin proliferarea anormală celulară sau tisulară, în
cadrul unor granulomatoze interstiţiale, fibroze sau afecţiuni interstiţiale maligne.
Toate aceste boli dau aspect radiologic de „geam mat”, aspect reticular, nodular,
reticulo-nodular şi de „fagure de miere”.
Caracteristic: topografia difuză, fără sistematizare, conturarea netă, densitatea
slabă, lipsa tendinţei de confluare, evoluţia lentă.
 31
4. Sindromul vascular - modificări date de vascularizaţie ce apar
în olgemie, hiperemie, hipertensiune pulmonară.
5. Sindromul pleural - Pleurezia - apare în colecţiile lichidiene
pleurale caracterizate prin: opacitate bazală, care urcă latero-toracic,
descriind o curbă a cărei concavitate priveşte cranio-medial, cu
delimitare difuz linia lui Damoiseau. In funcţie de cantitatea de
lichid apare şi deplasarea mediastinului în partea opusă .
 32

Pleurezia închistată - Se poate produce în marea cavitate,

interlobar, mediastinal, diafragmatic.
 Simfiza pleurală – rezultatul unui proces fibros sau exudativ
ce are ca rezultat lipirea foiţelor pleurale. Cele mai frecvente
localizări sunt: pahipleurita vârfului, bazei, mediastinală,
33
generalizată.
 CALCIFICARI PLEURALE
34

Calcificările pleurale: pot avea aspecte diferite, se datoresc

depunerilor de calciu pe pleură, urmare inflamaţiilor pleurale
repetate.
 35
Pneumotoracele: - pătrunderea aerului în marea cavitate
pleurală. Radiologic se manifestă ca o hipertransparenţă a
hemitoracelui cu lipsa desenului vascular şi colabarea
plămânului la hilul pulmonar. Poate fi total când nu este
aderenţă în pleură şi parţial când există aderenţe .
Hidropneumotoracele: – apare când pe lângă aer pătrunde şi lichid –
aspectul radiologic constă din imagine opacă bazală cu nivel superior
orizontal indiferent de poziţia bolnavului, la care se adaugă
hipertrensparenţă .
36

Fig.15
37
Diagnosticul imagistic al proceselor inflamatorii
acute pulmonare
38

Pneumonia acută bacteriană:

În funcţie de stadiul de evoluţie modificările
radiologice vor fi oglinda celor morfopatologice.
Faza de congestie alveolară – pereţii alveolari
îngroşaţi – radiografic prezintă drept corespodent
voalul difuz.
Faza de hepatizaţie roşie – pe lângă pereţii alveolari
îngroşaţi apare exudatul seros; care treptat ocupă
alveolele ce au mai puţin aer – radiografic apare
opacitate de intensitate medie .
39
40
 41

Faza de hepatizaţie cenuşie – scade opacitatea în intesitate când

alveolele conţin un rest fluid şi începe să reintre aerul- radiografic opacitate
neomogenă – se trece la faza de resorbţie,
Faza de rezorbţie şi vindecare completă când dispare edemul alveolar şi
restul fluid- radiografic se constată treptat transparenţa pulmonară normală
BRONHOGRAMA
AERICA
42
 Bronhopneumoniile
43

 Fenomenele inflamatorii sunt axate pe o bronhiolă care are

lumenul obstruat, in jurul ei aflându-se concomitent toate stadiile
procesului pneumonic. Radiografic se constată:
- prezenţă de noduli bronhopneumonici
- desen bronhovascular accentuat la nivel hilar dând hilului un
aspect difuz
- ganglionii hilari pot fi tumefiaţi realizând un hil mare
Entitate deosebită este bronhopneumonia stafilococică ce
afectează copii din primul an de viaţă. Radiologic apare nodulul
stafilococic ce poate fi opacitate miliară sau nodulară pe fond de
hipertransparenţă pulmonară sau desen pulmonar accentuat. Din
confluarea acestor noduli stafilococici rezultă microabcesul
stafilococic urmat de apariţia imaginilor buloase (prin ventil
expirator şi a revărsatelor lichidiene in 90 % din cazuri ).
44
45
 Supuraţiile pulmonare
46

Sunt incluse in această categorie:

- abcesul pulmonar, gangrena pulmonară.
 Abcesul pulmonar
Este caracterizat din punct de vedere al evoluţiei prin
doua etape distincte:
înainte de vomica purulentă când apare aspectul unei
pneumonii segmentare având o intensitate mare a
opacităţii.
după vomică realizând imaginea mixtă hidroaerică.
47
48
 49

Gangrena pulmonară
Asemănător abcesului pulmonar după vomică, la care s-
a supraadăugat o suprainfecţie cu germeni anaerobi.
Pneumonia acută interstiţiară
Determinată de virusuri (gripal, paragripal, hepatitei
epidemice, rujeolei, varicelei, parotidită epidemică,
adenovirusuri) ce interesează primordial interstiţiul.
Imaginea radiologică se caracterizează prin variabilitate
si polimorfism, consecinţe ale evoluţiei simultane a
modificărilor interstiţiare exudative-alveolare si
atelectatice.
 50

Modificările interstiţiare duc la: - creşterea intensităţii şi

dimenisunilor hilului, care prezintă contururi şterse, de la
nivelul lui sunt opacităţi liniare sub forma de cordoane
neregulate, vizibile pană la periferia câmpurilor
pulmonare mai ales posterioare.
- voaloare circumscrisă a unei zone pulmonare
- desen pulmonar accentuat realizând aspect in reţea,
reticulonodular
- prezenţă de cordoane hilare terminate in măciucă
(prin atelectazie)
 Fig

51
52
 Dignosticul imagistic al bronhopatiilor
53

• Bronhopneumopatia cronică obstructivă – varietate de

manifestări clinice, având ca substrat procese spastice,
inflamatorii şi degenerative ale bronhiilor, în care se
poate asocia şi emfizemul.
• Aspectul radiologic este variat, important în evaluarea
gravităţii stării prezente este cu privire la circulaţia
(perfuzia) şi ventilaţia proprii cazului investigat. În acest
sens alături de testele funcţionale, examenul scintigrafic
de perfuzie şi cel inhalator aduc informaţii valoroase cu
privire la gradul de reducere a circulaţiei şi ventilaţiei şi
redistribuirea în diferite teritorii pulmonare.
 54

–
 Bronşiectaziile
55
dilaţiile perelungite ale bronhiilor unele dintre ele
congenitale (malformaţii structurale), altele se datoresc
proceselor inflamatorii (slăbesc rezistenţa pereţilor).
Radiologic modificările sunt în regiunile bazale, ca
formaţiuni opace liniare cu contururi neregulate, când
bronhiile sunt golite de conţinut apar zone de transparenţă
crescută, liniare şi inelare grosolane; în fazele de
supuraţie pot fi observate imagini hidroaerice, create de
staza conţinutului purulent din cavităţile dilatate.
C.T- examinarea completa care tinde să ia locul
bronhografiei .
56
 57

Corpii străini traheo-bronşici – dau imagini radiologice

produse de bronhostenoză, caracterizate de modificări
statice - poziţie înaltă a diafragmului, deplasarea
mediastinului de aceeaşi parte, scăderea transparenţei
pulmonare, micşorarea cutiei toracice, şi modificări
dinamice – radioscopic deplasarea mediastinului de partea
bolnavă cu ascensionarea diafragmului de partea
respectivă.
 PARAZITOZELE PULMONARE
Chistul hidatic
58
pulmonar
 Tumora pulmonară lichidiană produsă de tenia echinococus.
Anatomopatologic este o formaţiune rotundă, încojurată de
membrana proligenă (spre interior), cuticulă şi adventice la
exterior. El conţine lichid şi „nisip”- scolecşi.
 Radiologic chistul hidatic apare ca o opacitate rotundă în plin
parenchim sănătos, net conturat, mobil cu respiraţia la radioscopie.
Când se decolează membrana proligenă apare transparenţă între
membrana proligenă şi adventice.
 Chistul hidatic rupt are aspect hidro-aeric, când se suprainfectează
trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu supuraţiile pulmonare.
 Diagnosticul diferenţal se face cu greutate cu: cancerul pulmonar,
sarcom, metastază.
59
60
61
62