CURS 3

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL APARATULUI

RESPIRATOR

METODE ŞI TEHNICI DE EXAMINARE IMAGISTICE

1) Radiografia(pulmonară)toraco-pleuro-mediastino-pulmonară - permite examinarea unor

detalii structurale de fineţe, oferind cea mai mare cantitate de informaţii pe un plan de proiecţie.
De aceea ea trebuie văzută ca principala procedură de investigaţie a organelor intratoracice cu
calitatea de document.

2) Radiografia digitală – a contribuit la sporirea calităţii informaţiei.

Radiografia toracelui trebuie efectuată în cel puţin două planuri:

- de faţă – incidenţa postero-anterioară,

- de profil,

- în unele situaţii sunt necesare şi proiecţii oblice - pentru degajarea anumitor câmpuri

3) Radiografia cu raze „ dure „ (cu kilovoltaj ridicat ) permite ştergerea unor structuri
evidenţiind prin reducerea efectului de sumaţie, anumite formaţiuni normale –bronhii, sau
patologice – tumori, adenopatii; aceiaşi tehnică este utilizată pentru evidenţierea leziunilor
costale.

4) Radioscopia pulmonară - permite examinare dinamică şi prin modificarea poziţiei

pacientului, se pot face un număr nelimitat de incidenţe.

Este iradiantă şi subiectivă.

5) Tomografia convenţională - permite studiul unor procese patologice inaparente pe imaginea

standard şi permite studiul proceselor intrabronşice.

6) Radiofotografia medicală (MRF) - imagini pe filme de dimensiui mici. Ea reduce iradierea,

este imagine obiectivă- este destinată examinării în masă pentru depistarea de boli profesionale
(pneumoconiozele), boli cu largă incidenţă -TBC, tumori pulmonare.

7) Scintigrafia – are în principal două obiective:

- studiul perfuziei –se folosesc trasori conţinând techneţiu 99m injectabil intravenos se
bazează pe intensitatea fixării în ţesutul parenchimatos,

1
 - studiul ventilaţiei – se administrează inhalator pe mască de gaze radioactive (xenon,
kripton)- se urmăreşte difuzarea în ţesutul pulmonar.

8) Tomografia computerizată şi I. R. M – utilizate în investigarea organelor

intraparenchimatoase mai ales pentru studiul proceselor tumorale pleuro-pulmonare şi al unor
afecţiuni mediastinale - inclusiv de natură vasculară. C.T a înlocuit tomografia plană şi îşi
dispută întâietatea cu I.RM. În patologia pleuro-pulmonară, reuşeşte să caracterizeze leziunile
focale, multifocale şi difuze, I.R.M are în prezent aplicaţii destul de limitate.

- Angio-C.T, reconstrucţia 3D C.T şi angio-I.R.M,– completează investigaţiile.

Bronhografia – este investigaţia cu substanţă de contrast iodată, de regulă un produs iodat

liposolubil a lumenului bronşic.Tehnica pune în evidenţă dispoziţia şi ramificaţia arborelui
bronşic, modificările de calibru sau întreruperile continuităţii lumenului prin obstacole organice -
exemplu bronşiectazia, respectiv în tumorile bronhopulmonare.

Explorarea vasculară a mediastinului – aortografia, cavografia superioară, pot elucida natura

unor formaţiuni expansive de origine vasculară (anevrisme) sau extensia unor tumori
mediastinale.

Pasaj baritat esofagian – util în elucidarea rapoartelor anatomice ale unor formaţiuni
mediastinale.

Pneumotorax explorator - cu caracter istoric - se introduce aer în cavitatea pleurală – permite

diferenţierea apartenenţei leziunilor - pulmonar sau pleural.

Ecografia transtoracică - pentru peretele toracic, diafragme, extremităţie mediastinului, cord

şi vasele mari şi evidenţiază colecţiile pleurale minime, elucidează, rapid, neiradiant, structura
imaginilor (lichid, solid, mixt) din mediastin, intrapleural.

ANATOMIE RADIOLOGICĂ

1) Imaginea normală postero- anterioară: - este formată din elemente toracice ale
conţinătorului şi conţinutului toracic.

Conţinătorul toracic ;este reprezentat de;

- părţi moi toracice, - musculatura toracelui în special din muşchii pectorali,

sternocleidomastoideni, sâni – acestea pot parazita imaginea toracică.
- scheletul osos, - pe radiografie corect examinată se evidenţiază primele vertebre
dorsale; arcurile costale - anterioare şi posterioare; claviculele simetrice la egală distanţă
de linia mediană; omoplaţii ce trebuie scoşi din câmpurile pulmonare;arcurile costale pot
prezenta malformaţii cu răsunet clinic –coasta cervicală uni sau bilaterală datorită
compresiunii neurovasculare sau descoperire întâmplătoare-hipoplazie, hiperplazie,
sinostoza, bifiditate, exostoze.

2
 - diafragm, - cu cele două cupole, drept cu 1,5- 2 cm situat deasupra conturului stâng. Cu
opacitatea mediastinală a codului formează unghiurile cardio-frenice iar cu peretele
toracic unghiurilr costo-diafagmatice care sunt simetrice şi ascuţite.

2) Mediastinul- este alcătuit din imaginea cordului, vase mari, nervi grupuri ganglionare,
esofag.

3) Conturul drept în poţiunea superioară este dată de vena cavă superioară, inferior atriul drept.

4) Conturul stâng este format din trei arcuri: superior – butonul aortic, convex spre stânga,
mijlociu sau golf cardiac convex spre dreapta, inferior dat de ventricolul stâng.

Pe o radiografie cu raze dure prin opacitatea mediastinală se poate vizualiza traheea, cu

bifurcarea ei în două bronhii principale,în unghi de 75°.

5) Conţinutul toracic ; organele şi structurile din cutia toracică: plămânii, pleura şi organele ce
alcătuiesc mediastinul.

6) Plămânii – apar pe radigrafia de faţă ca două imagini radio-transparente , de formă

aproximativ triunghiulară datorat conţinutului bronho alveolar, delimitate lateral de arcurile
costale, medial de opacitatea mediastinului, iar distal de cupolele diafragmatice.

Arbitral, fiecare plămân este împărţit în patru regiuni fiecare:

-regiunea apicală sau vârful pulmonar, situată deasupra claviculelor

-regiunea subclaviculară, situată sub clavicule şi polul superior al hilului

-regiunea mijlocie, situată în vecinătatea hilului,subclavicular

-regiunea inferioară, situată îintre polul inferior al hilului şi hemidiafragm.

În sens vertical sunt două arii; internă şi externă.

Transparenţa pulmonară este străbătută de o reţea fină de opacităţi liniare şi curbilinii datorate
reţelei vasculare, arteriale în special (90%), venoase şi limfatice, - denumit „desen pulmonar”,
sau „tramă pulmonară”. Această reţea vasculară delimitează lobulii pulmonari.

Pe o imagine radiografică nu se pun în evidenţă elemente parenchimatoase mici - unitatea

terminală a parenchimului alveola. Acestea, tributare bronhiolei vor forma acinul, care la rândul
lor vor forma lobulul pulmonar, ca o unitate morfo-funcţională tributară unei bronhiole
perilobare care este o ramificaţie a unei bronhii de gradul IV. Acinul este vizibil doar în stări
patologice .

7) Hilurile pulmonare - formate din ramificaţiile arterelor pulmonare, vene, elemente bronşice,
limfatice şi din ţesutul interstiţial. Apar ca imagini radioopace cu ramificaţii în câmpurile
pulmonare. Opacitatea hilului drept este situat între extremităţile anterioare ale coastelor II şi IV,

3
iar în stânga hilul este situat cu 1-1,5 cm mai sus fiind mai greu vizibil datorită suprapunerii
opacităţii mediastinale.

Arterele pulmonare reprezintă partea principală în formarea imaginii pulmonare,

ele se vor dihotomiza subţiindu-se treptat dispărând la ~1-2 cm de peretele toracic-formând
„ mantaua pulmonară”. Prinderea unui vas ortorontgenograd va da o imagine rotundă opacă iar
când este prinsă şi o bronhie –transparentă rotundă, va apărea o imagine „în ochelar spart”.

Venele nu pot fi diferenţiate de artere acestea având traseu comun şi cu cel al

bronşiilor.

8) Foiţele pleurale în condiţii normale nu se evidenţiază, se vizualizează în urma îngroşării sau

când se vizualizează ortorntgenograd scizura orizontală ce apare ca opacitate liniară fină cu
contur bine delimitat. Poate să se vizualizeze imagini opace ce însoţesc arcurile costale I, II - se
datorează domului pleural.Tot în 1/3 sup se poate vizualiza scizura venei azygos.

Imaginea normală în incidenţa de profil:

Este incidenţa strict necesară pentru locarizarea imaginilor de faţă şi permite examinarea
leziunilor mascate prin suprapunere de către opacitatea mediastinală şi a cupolelor diafragmatice.

În această incidenţă apare bine evdenţiat anterior sternul şi posterior coloana dorsală, arcurile
vertebrale se evidenţiază cu traiect oblic descendent. Cupolele diafragmatice apar una sub alta se
vizualizează anterior şi posterior sinusurile costo-diafragmatice. Posterior de stern apare un
spaţiu transparent, posterior de cord se delimitează spaţiul retrocardiac. În porţiunea mijlocie se
evidenţiază cele două hiluri suprapuse.

Topografia radiologică pulmonară – segmentele plămânului – importante pentru chirurgie; În

dreapta datorită scizurii orizontale sunt 3 lobi superior, mijlociu, inferior, în stânga doi lobi si
uneori poate fi prezent şi lobul mediu –lingula.Fiecare lob prezintă segmente.

Semiologie radio-imagistică
În urma agresiunii exo sau endogene se produc modificări la nivelul spaţiilor
aeriene bronho-alveolare, în interstiţiu, la nivelul patului vascular sau cavitatea pleurală. În urma
acestor modificări se rupe echilibrul normal determinând apariţia de opacităţi, hipertransparenţe,
sau imagini mixte.

La descrierea imaginilor opace se are în vedere menţionarea:

număr –pot fi unice sau multiple

formă - întinse (lobare,masive) sau circumscrise( liniare,în bandă; reticulate, liniare pleurale,
inelare - cavităţi, nodulare, policiclice-adenopatii, stelate-cicatrici )

dimensiune - mici 1,5-10 mm; mari 1-5 cm

4
contur – net; difuz- nu se delimitează net de ţesutul sănătos ca în procese inflamatorii exudative,
invadant, infiltrativ constă în prelungiri în ţesutul sănătos - în ţesutul sănătos vecin - tumori
maligne

structura – omogenă şi neomogenă

intensitatea – voalare, mică, medie, mare; în funcţie de opacitatea mediastinală

sediul – se apreciază pe radiografii P-A, completat cu radiografia de profil

raporturile cu organele din jur – poate să modifice sediul, forma, funcţionalitatea organelor;
prin tracţiune- în adrenţe, prin aspiraţie în cazul atelectaziei, prin împingere –în procesele
înlocuitoare de spaţiu, sau să nu le modifice deloc.

Imaginile radiotransparente –
constau din creşterea transparenţei
pulmonare. Aceste imagini pot fi
circumscrise sau localizate, pot fi
congenitale
( chiste aeriene , bule de emfizem, plămân
polichistic) ; în urma unui proces inflamator
sau tumoral necrozat ; sau în urma unei
hiperinflaţii alveolare datorită unui ventil
expirator, ca în cazul bulelor de emfizem,
dilataţii broşice.

e
mfizem pulmonar

Ca si în cazul opacităţilor se caracterizeză caracterele semiotice.

Imaginile mixte – hidro-aerice - se datorează în special evoluţiei spre necroză sau evacuare a
unui proces patologic şi înlocuirea cu aer. Se întâlnesc în pneumonii ce abcedează, TBC ulcero-
cazeoasă, în tumorilepulmonare, în infectarea chistelor aerice

Sindroame radiologice pleuro- pulmonare

1. sindromul de umplere alveolară
– dispariţia aerului din alveole şi înlocuirea
cu lichid exudat de natură inflamatorie sau
alergică sau proliferarea celulară de
densitate hidrică.Confluarea rapidă se
produce datorită difuziunii lichidului în alte
zone alveolare prin porii Kohn şi canalele
Lambert. Se întâlneşte în : pneumonia
alveolară, bronhopneumonie, edem alveolar,
infarctul pulmonar.

5
 - 2.sindromul bronşic – se caracterizează prin obstrucţii a lumenului bronşic, duce la
resorbţia aerului din teritoriul tributar bronşiei ce duce la apariţia unei opacităti retractile, pot
avea mecanisme diferite:

- opacitate retractilă prin obstrucţie hemidiafragmului micşorarea spaţiilor

bronşică cauzată de mecanism mecanic intervertebrale, hiperinflaţie de vecinătate.
(corp străin, cancer bronhovascular,
adnopatii) reflexă (spasm) sau prin
hipoventilaţie alveolară( intoxicaţii cu
morfină, barbiturice, decubit dorsal
prelungit). Datorită obstrucţiei teritoriul
tributaor bronhiei nu va fi ventilat iar aerul
va fi resorbit în sânge , alveolele se
colabează prin act reflex ce duce la
contracţia fibrelor elastice şi musculare din
peretele bronşiolelor. Semnele radiologice
tipice constau din: în funcţie de mărimea
bronşiei obturate constă din –deplasarea
organelor mediastinale spre opacitate- în
radioscopie se observă pendularea
inspiratorie mediastinului, ridicarea cupolei

O formă particulară este atelectazia în bandă –de obicei orizontale sau oblice, cel
mai frecvent supradiafragmatic, apar în procese pulmonare sau subdiafragmatice (peritonite,
tumori abdominale), dispar odată cu afecţiunea de bază.

- colapsul de cauză pleurală, atelectazie pasivă – se întâlneşte în pneumotorax, colecţii

pleurale , toracoplastie.

6
- colapsul prin compresiune, atelectazia compresivă – apare în jurul unei opacităţi (tumoră
pulmonară sau mediastinală), sau transparenţe (bula de emfizem).

- colapsul prin fibroză pulmonară cicatriceală , atelectazie cicatriceală - în cicatrici

tuberculoase postsupurative.

- colapsul prin creşterea tensiunii superficiale la nivelul pereţilor alveolari - atelectazia

adezivă ; boala membranelor hialine a nou-născutului prin lipsa surfactantului, sau pneumopatiile
post-iradiere.

3) Sindromul interstiţial - îngroşarea radiologic de „geam mat”, aspect reticular,

ţesutului interstiţial pulmonar,ce poate fi
produsă prin edem interstiţial de diferite
cauze, fie prin proliferarea anormală celulară
sau tisulară, în cadrul unor granulomatoze
interstiţiale, fibroze sau afecţiuni interstiţiale
maligne.Toate aceste boli dau aspect
nodular, reticulo-nodular şi de „fagure de
miere”. Caracteristic : topografia difuză, fără
sistematizare, conturarea netă, densitatea
slabă, lipsa tendinţei de confluare, evoluţia
lentă.

7
 4) Sindromul vascular - modificări date de
vasularizaţie ce apar în olgemie, hiperemie, hipertensiune pulmonară.
5) Sindromul pleural

- Pleurezia - apare în colecţiile lichidiene partea opusă (b).

pleurale caracterizate prin: opacitate bazală,
care urcă laterotoracic, descriind o curbă a
cărei concavitate priveşte cranio-medial, cu
delimitare difuz (a). In funcţie de cantitatea
de lichid apare şi deplasarea mediastinului în

- Pleurezia închistată - Se poate produce în marea cavitate, interlobar, mediastinal,

diafragmatic.

8
 - Simfiza pleurală – rezultatul unui proces fibros sau exudativ ce are ca rezultat lipirea
foiţelor pleurale. Cele mai frecvente localizări sunt: pahipleurita vârfului, bazei,
mediastinală, generalizată.

Calcificările pleurale : pot avea aspecte diferite, se datoresc depunerilor de calciu pe pleură,
urmare inflamaţiilor pleurale repetate.

Pneumotoracele - pătrunderea aerului în marea cavitate pleurală. Radiologic se manifestă ca o

hipertransparenţă a hemitoracelui cu lipsa desenului vascular şi colabarea plămânului la hilul
pulmonar. Poate fi total când nu este aderenţă în pleură şi parţial când există aderenţe .

9
Hidropneumotoracele – apare când pe lângă aer pătrunde şi lichid – aspectul radiologic constă
din imagine opacă bazală cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia bolnavului, la care se
adaugă hipertrensparenţă .

Dignosticul imagistic al bronhopatiilor

1) Bronhopneumopatia cronică obstructivă– varietate de manifestări clinice, având ca substrat
procese spastice, inflamatorii şi degenerative ale bronhiilor, în care se poate asocia şi
emfizemul.Aspectul radiologic este variat , important în evaluarea gravităţii stării prezente este
cu privire la circulaţia (perfuzia) şi ventilaţia proprii cazului investigat. În acest sens alături de
testele funcţionale , examenul scintigrafic de perfuzie şi cel inhalator aduc informaţii valoroase
cu privire la gradul de reducere a circulaţiei şi ventilaţiei şi redistribuirea în diferite teritorii
pulmonare.

2) Bronşiectaziile

dilaţiile perelungite ale bronhiilor unele dintre ele congenitale (malformaţii structurale) , altele se
datoresc proceselor inflamatorii (slăbesc rezistenţa pereţilor). Radiologic modificările sunt în
regiunile bazale, ca formaţiuni opace liniare cu contururi neregulate, când bronhiile sunt golite
de conţinut apar zone de transparenţă crescută, liniare şi inelare grosolane ; în fazele de supuraţie
pot fi observate imagini hidroaerice,create de staza conţinutului purulent din cavităţile
dilatate.C.T-examen completa examinarea care tinde să ia locul bronhografiei .

3) Corpii străini traheo-bronşici – dau imagini radiologice produse de bronhostenoză,

caracterizate de modificări statice - poziţie înaltă a diafragmului, deplasarea mediastinului de
aceeaşi parte, scăderea transparenţei pulmonare, micşorarea cutiei toracice, şi modificări

10
dinamice –radioscopic deplasarea mediastinului de partea bolnavă cu ascensionarea diafragmului
de partea respectivă.

Diagnosticul imagistic al proceselor inflamatorii acute pulmonare

1) Pneumonia acută bacteriană:

În funcţie de stadiul de evoluţie modificările radiologice vor fi oglinda celor morfopatologice.

- Faza de congestie alveolară – pereţii alveolari îngroşaţi – radiografic prezintă drept

corespodent voalul difuz.
- Faza de hepatizaţie roşie – pe lângă pereţii alveolari îngroşaţi apare exudatul seros; care
treptat ocupă alveolele ce au mai puţin aer – radiografic apare opacitate de intensitate
medie .

- Faza de hepatizaţie cenuşie – scade opacitatea în intesitate când

alveolele conţin un rest fluid şi începe să reintre aerul- radiografic opacitate neomogenă
–se trece la faza de resorbţie,
- Faza de rezorbţie şi vindecare completă când dispare edemul alveolar şi restul fluid-
radiografic se constată treptat transparenţa pulmonară normală

2) Bronhopneumoniile

Fenomenele inflamatorii sunt axate pe o bronhiolă care are lumenul obstruat, in jurul ei aflându-
se concomitent toate stadiile procesului pneumonic. Radiografic se constată:

- prezenţă de noduli bronhopneumonici

- desen bronhovascular accentuat la nivel hilar dând hilului un aspect difuz

- ganglionii hilari pot fi tumefiaţi realizând un hil mare

11
 Entitate deosebită este bronhopneumonia stafilococică ce afectează copii din
primul an de viaţă. Radiologic apare nodulul stafilococic ce poate fi opacitate miliară sau
nodulară pe fond de hipertransparenţă pulmonară sau desen pulmonar accentuat. Din confluarea
acestor noduli stafilococici rezultă microabcesul stafilococic urmat de apariţia imaginilor buloase
( prin ventil expirator şi a revărsatelor lichidiene in 90 % din cazuri ).

3) Supuraţiile pulmonare

Sunt incluse in această categorie abcesul pulmonar, gangrena pulmonară.

a) Abcesul pulmonar

Este caracterizat din punct de vedere al evoluţiei prin doua etape distincte :

- înainte de vomica purulentă când apare aspectul unei pneumonii segmentare având o
intensitate mare a opacităţii.
- după vomică realizând imaginea mixtă hidroaerică .

12
 b) Gangrena pulmonară

Asemănător abcesului pulmonar după vomică, la care s-a supraadăugat o suprainfecţie cu

germeni anaerobi.

c) Pneumonia acută interstiţiară

Determinată de virusuri (gripal, paragripal, hepatitei epidemice, rujeolei, varicelei, parotidită

epidemică, adenovirusuri) ce interesează primordial interstiţiul . Imaginea radiologică se
caracterizează prin variabilitate si polimorfism, consecinţe ale evoluţiei simultane a modificărilor
interstiţiare sudative-alveolare si atelectatice.

Modificările interstiţiare duc la :

- creşterea intensităţii şi dimenisunilor hilului, care prezintă contururi şterse, de la nivelul lui
sunt opacităţi liniare sub forma de cordoane neregulate, vizibile pană la periferia câmpurilor
pulmonare mai ales posterioare.

- voaloare circumscrisă a unei zone pulmonare

- desen pulmonar accentuat realizând aspect in reţea, reticulonodular

- prezenţă de cordoane hilare terminate in măciucă ( prin atelectazie)

13
4) PARAZITOZELE PULMONARE

a) Chistul hidatic pulmonar

Tumora pulmonară lichidiană produsă de tenia echinococus. Anatomopatologic este o

formaţiune rotundă, încojurată de membrana proligenă (spre interior), cuticulă şi adventice la
exterior. El conţine lichid şi „nisip”- scolecşi.

Radiologic chistul hidatic apare ca o opacitate rotundă în plin parenchim sănătos, net
conturat, mobil cu respiraţia la radioscopie. Când se decolează membrana proligenă apare
transparenţă între membrana proligenă şi adventice. Chistul hidatic rupt are aspect hidro-aeric ,
când se surainfectează trebuie făcut dignosticul diferenţial cu supuraţiile pulmonare.
Diagnosticul diferenţal se face cu greutate cu : cancerul pulmonar, sarcom, metastază.

14