INVESTIGAIA RADIOLOGIC Introducerea examenului radiologic n investigarea aparatului respirator a contribuit la progresul cunoaterii patologiei pulmonare n general i a tuberculozei

pleuro pulmonare n special. Imaginea radiologic este polimorf datorit faptului c leziunea tuberculoas este complex, incluznd leziuni exudative, proliferative, necrotice i destul de precoce modificri fibroase. In ierarhia procedurilor radilogice se nscriu: cele standard, sintetice (microradiofotografia, radioscopia, radiografia), care ofer date generale de ansamblu ale leziunilor examinate, i
-

analitice, untilizate n completarea celor standard (tomografia convenional i computerizat, bronhografia, scintigrafia, etc) care ofer date de detaliu adresndu-se caracterelor restrnse lezionale, elemente care vin s precizeze cu date detaliate imaginile obinute prin procedurile standard. Not: Aspectele radiologice caracteristice pentru fiecare tip de leziune

tuberculoas sunt descrise n crile de tuberculoz ale aceluiai autor. In cazul suspiciunii unei suferine tuberculoase, stabilite clinic, va fi necesar investigaia radiologic, att n diagnosticul ct i urmrirea n dinamic a leziunilor. Radioscopia: este necesar n cazurile noi de tuberculoz, cnd pacientul nu este nc cunoscut, cu toate c prezint o serie de dezavantaje nu ofer un document obiectiv de referin, este o metod subiectiv, calitatea informaiilor obinute depinde de gradul de pregtire profesional al examinatorului, imaginile mici sub 3 mm diametru scap examinrii metoda provoac o iradiere mult mai mare dect radiografia. Totui despre aceast metod se poate arta c : ofer un aspect panoramic, general al cutiei torcice mpreun cu coninutul acesteia, alege incidea optim pentru studiul ulterior de detaliu al leziunii,

permite evidenierea relaiilor dintre leziune i elementele anatomice toracice, metoda realizndu-se n rotaie continua a pacientului, pornindu-se de la poziia frontal n incidena postero-anterioar, trecndu-se prin oblicele anterioare, profil, posterioare pn la poziia frontal n incidena antero-posterioar, n tot acest timp pacientul respirnd ct mai profund. Microradiofotografia, metod utilizat larg n trecut pentru depistarea

tuberculozei folosind caravanele mobile i viznd fie populaia unui teritoriu, fie grupuri populaionale cu risc, este astzi abandonat datorit unui cost-beneficiu nesatisfctor i desfurri unor resurse umane i materiale care nu i-au demonstrat utilitatea practic. Conform orientrilor OMS 716/01, din anul 2002 acest control a devenit facultativ, fiind adresat doar simptomaticilor respiratori sau celor care prezint antecedente bacilare (selectai de medicul generalist) iar, din noiembrie 2006, interzis. Radiografia pulmonar. Datorit calitilor pe care le prezint, aceast metod este obligatorie n bateria de investigaii imagistice ale oricrei patologii pleuropulmonare: fixeaz imaginea radiologic pe un document, care poate fi comparat cu imaginile de la examenele anterioare i de mai muli specialiti; evideniaz leziuni mici, care scap examinri scopice (miliara tuberculoas, leziuni minime apicale, etc). Radiografia va fi efectuat cel puin n dou incidene perpendiculare, n plan frontal i sagital, pentru a obine relaii, tridimensionale cu contraste electrice ct mai coborte, la 180 cm diatan focar film (FF). Pe o radiografie corect executat nu trebuie s transpar imaginea coloanei vertebrale prin umbra cordului. Intr-o prim etap are loc aprecierea unei caliti corespunztoare a clieului radiologic, ce impune : poziionarea corect este apreciat pe simetria extremitilor interne ale claviculelor n raport cu apofizele spinoase ale primelor vertebre dorsale inspirul profund necesit vizibilitatea cel puin a primelor cinci arcuri costale anterioare proiectate deasupra diafragmului apnee strict cu absena fluxului cinetic

o bun expunere este recunoscut prin vizibilitatea ramurilor de diviziune ale arterelor pulmonare n snul parenchimului pulmonar i o bun vizualizare a mediastinului, a plmnului retrocardiac. Intr-o a doua etap se trece la lecturarea clieului radiologic i cuprinde analiza:

conintorului - coloan vertebral, omplai, coaste, pri moi toracice (perete, sn, regiuni axilare, diafragm, abdomenul subdiafragmatic) coninutului caile aeriene, plmnul i vasele, pleura (reperaj scizural, desfurarea sinusurilor costodiaqfragmatice) mediastinului. Dac radiografia pulmonar de fa este efectuat corect, permite vizualizarea

detailat - a dou poriuni transparente (datorate cantitii mari de aer din alveole i densitii reduse a opacitii parenchimului pulmonar), simetrice situate de-o parte i de alta a umbrei mediastinale cimpul pulmonar drept i stng, fiecare de form triunghiular cu vrful la deschiderea superioar a toracelui i baza la diaphragm, iar - pe lina median aceste cmpuri sunt separate de umbra mediastinului, ngust cranial i mai larg spre diafragm. Pe clieul de fa bordul stng al mediastinului este esenialmente arterial , de sus n jos fiind artera subclavicular stng, butonul aortic, infundibulul pulmonar cu trunchiul arterei pulmonare i atriul stng, conturul ventriculului stng. Bordul drept este venos de sus n jos fiind prezente trunchiul venos brahio-cefalic drept, vena cav superioar, urechiua dreapt, vena cav inferioar, atriul drept. In regiunea hilar i a cmpului pulmonar mijlociu, se proiecteaz n condiii normale, opaciti n form de virgul care pornesc dinspre hil i se orienteaz n jos spre cupola diafragmatic. Opacitile sunt determinate de ramurile arterelor pulmonare i ntr-o mai mic msur, de venele pulmonare, ramificaiile acestora alctuind desenul pulmonar. In dreapta opacitile sunt mai evidente i mai nete dect n stnga, unde sunt parial mascate de umbra cordului. Din aceast cauz imaginea radiologic a hilului stng scap uneori descrierii.

Figura 1. Constituia hilurilor pulmonare : 1. trahee, 2. artera pulmonar dreapt cu ramurile sale, 3. artera pumonar stng cu ramurile sale, 4. spaiul intercardiovascular, 5. bronhia lobului inferior stng mascat de umbra cordului. - Pe radiografia de fa, la adult i n inspirul profund, domul cupolei diafragmatice drepte este situat la nivelul extremitii anterioare a celei de-a 5 a coaste ; cupola este n general mai nalt n dreapta cu aproximativ 1 3 cm; grosimea cupolei normale este redus n jur de 1 3 mm; poate fi polilobat fr a avea semnificaie patologic. La subiecii longilini i n inspirul profund, cupolele pot fi aplatizate sau cu aspect festonat n raport cu inseria diferitelor fascicule musculare. La baza hemitoracelui se constat dou unghiuri, sinusul costodiafragmatic i sinusul cardio frenic. In cel cardiodiafragmatic stng se poate decela o umbrire triunghiular dat de paniculul adipos de la vrful cordului (descris de ctre Schwarz). Radiografia de profil este important pentru c permite localizarea mai concret a diferitelor organe sau leziuni patologice, precum i aprecierea lor tridimensional. Imaginea de profil a toracelui are aspect de ogiv, fiind ocupat de dou formaiuni opace, posterior coloana vertebral, iar anterior cordul i pediculul vascular. De asemenea profilul permite lecturarea celor dou zone transparente, una (a) n form de band la nivelul mediastinului posterior, ntre coloan i limita posterioar a siluetei cardiovasculare (spaiul retrotraheal i retrocardiac) i o a doua (b) n form

triunghiular cu baza n sus,

situat ntre stern i faa anterioar a pediculului

vascular (spaiul clar retrosternal al lui Grawitz). In mediastin se vizualizeaz imaginea traheei care se traduce printr-o band transparent ce coboar din poriunea superioar a regiunii cervicale i se bifurc la nivelul corpului vertebral D4 (D5). Broniile principale se pot urmri pe o lungime de 2 3 cm, iar cele mai nguste se observ ortograd. Bifurcaia traheei constituie hilul aerian (c) al plmnului care schematic apare ca un cerc. In faa acestuia se proiecteaz o opacitate (d) de la care pornesc prelungiri spre lobul superior i inferior ale plmnului. Aceast opacitate denumit hilul vascular, este constituit din arterele pulmonare, vizibile ortograd i suprapuse (dreapta cu stnga), iar prelungirile sunt ramurile acestora.

Figura 2. Aspectul normal al radiografiei de profil.

Pe clieul de profil cupolele diafragmatice sunt de regul convexe spre apex, treimea anterioar fiind mai nalt dect cele 2/3 posterioare. La nivelul pleurei, fundurile de sac posterioare sunt ascuite i profunde, dreptul fiind mai mare dect n stnga. Fundurile de sac anterioare sunt asimetrice, dreptul fiind mai rotunjit, iar stngul este variabil, fiind absent uneori. Pleura normal nu determin imagine radiologic dect n situaiile cnd este surprinsa tangenial (ortograd) sau cnd este contrastat negativ prin aer pe ambele ei fee, situaie frecvent n cadrul pneumotoracelui. Scizurile pulmonare cnd devin vizibile

radiologic, permit identificarea pe imaginea de profil a lobilor i segmentelor de ventilaie. Imaginile pulmonare patologice prezint valoare semiologic de ordin radiologic, ns pentru precizarea diagnosticului necesit a fi completate de anamnez, examinarea fizic i de laborator. Schematic, aceste imagini, se prezint ca opaciti n care transparena normal pulmonar este diminuat sau absent clarefieri, unde transparena este accentuat imagini mixte, constituite din opaciti i transparene. Opacittile constatate radiologic sunt de origine pulmonar sau pleural. A. Opacitile pulmonare, ca dimensiuni i form pot fi : Imagini micronodulare, miliarele diseminate de exemplu, sunt vizibile pe o radiografie bine executat n apnee, precedat de o inspiraie profund. Sunt imagini mici rotunde, de mrimea unui grunte de mei (diametrul 0,5-2mm), relativ bine delimitate, volum aproape uniform, intensitate subcostal, costal, uneori supracostal, rspndite pe ntreaga suprafa pulmonar. Acest aspect este caracteristic pentru tuberculoza miliar acut, granulia rece, pneumoconioze (silicoza), carcinomatoz, limfogranulomatoza miliar, etc. Opacitile macronodulare constituite din focare de alveolit, cu tendin la confluare, au dimensiuni mai mari, cu contur neregulat i intensitate relativ redus. Sunt mai puin numeroase dect cele micronodulare, ocup suprafee pulmonare mai reduse i sunt ntlnite n bronhopneumopatiile nespecifice, tuberculoase, diseminri tumorale hematogene, limfogranulomatoz, etc. Intre aceste opaciti sunt enumerate i cele nodulare dense, impregnate cu sruri de calciu, cu mrime variabil contur neregulat i intensitate costal sau supracostal, reprezennd leziuni bacilare vindecate, sechele - complex primar, metastaze postprimare, tuberculoza fibrozat, etc. Imaginile sferice, ovalare i policiclice sunt omogene, cu mrime diferit, contur net sau difuz, de intensitate costal sau supracostal. Pot fi unice sau multiple, fiind

nsoite de reacii inflamatorii. Aceste aspecte pot fi determinate de tuberculom, caverna plin, infiltrat precoce, dar i de chist hidatic, cancerul bronhopulmonar, etc. Tinnd cont de importana diagnosticului topografic al proceselor patologice pulmonare, localizarea ct mai precisa a opacitatilor lobare i segmentare se impune, iar n cele ce urmeaz vor fi descrise imaginile radiologice ce difera in functie de situaia sgmentului cercetat i de natura procesului analizat. Pentru studiul segmentelor de ventilaie, pacientul este examinat n mai multe incidee i radiografiile vor fi realizate obligatoriu din fa i profil.

Segmentele de ventilaie ale plmnului drept Lobul superior drept (LSD) ocup poriunea anterioar a jumtii superioare a hemitoracelui i corespunde superior vrfului cutiei toracice, iar posterior, lateral i anterior, primelor 4 coaste. Baza lobului este delimitat de marea i mica scizur, care fac ntre ele un unghi obtuz. LSD este format din 4 segmente de ventilaie apical, posterior, anterior i axilar. 1. Segmentul apical n caz de afectare patologic se proiecteaz din fa ca o umbrire triunghiular juxtamediastinal cu baza superior i vrful la hil, are o latur la mediastin cu care se confund i o alta (limita extern) imprecis, pierzndu-se treptat spre luminozitatea plmnului. Clavicula mparte segmentul n dou regiuni a vrfului (supraclavicular) intercleido-hilar (Leon Bernard)

Figura 3. Segmentul apical al lobului superior drept n proiecia din fa i de profil

Pe profil apare ca o opacitate triunghiular, localizat median i n sens anteroposterior este situat n acelai plan cu hilul aerian: baza este cranial vrful orientat n jos, spre hil limita anterioar spre segmentul anterior al LSD limita posterioar spre segmentul posterior al LSD 2. Segmentul posterior al LSD (dorsal) are anatomic aspectul de piramid

trunchiat, iar pe imaginea din fa apare ca o opacitate triunghiular cu baza la peretele axilar toracic i vrful spre hil. Marginea inferioar este net datorit unei poriuni a scizurii orizontale, iar latura superioar se pierde n regiunea subclavicular spre segmental apical.

Figura 4. Segmentul de ventilaie posterior al LSD din fa i profil

Din profil are acelai aspect, ns baza triunghiului se proiecteaz la peretele posterior toracic i coloan, iar vrful trunchiat este orientat anterior spre hil. Limita inferioar este net format din marea scizur i o parte a micii scizuri. Limita superioar se pierde spre segmental apical. Acest segment este interesat frecvent n pneumonii, abcese, tuberculoz. 3. Segmentul anterior (ventral) apare pe imaginea din fa de aspect triunghiular cu baza la peretele axilar toracic i vrful spre hil.

Figura 5. Segmentul de ventilaie anterior al LSD din fa i profil

Din profil se proiecteaz ca un triunghi - cu baza la peretele anterior toracic - vrful orientat posterior spre hil - limita inferioar este constituit din mica scizur - limita superioar se pierde spre segmental apical. 4. Segmentul axilar superior este ventilat de o bronie cu origine variabil, de aceea i teritoriul segmentului poate avea sediu i forme variabile. Din fa are aspectul unui triunghi sau band ntins ntre peretele axilar toracic i hil, n lungul scizurii orizontale limita inferioar este net, scizural limita superioar se pierde spre regiunea subclavicular.

Figura 6. Segmentul de ventilaie axilar al LSD (fa i profil)

Din profil are aspectul unei opaciti rombice deasupra hilului aerian, n faa coloanei, romb care are dou laturi inferioare nete scizurale i dou superioare pierdute spre sgmentul posterior i anterior (Waremburg i Graux). Lobul mijlociu (LM) Faa anterior a LM se proiecteaz la peretele toracic anterior drept ntre cartilajele costale 4 si se ntinde de la stern spre linia axilar anterioar. Pe imaginea din fa n cazul afectri patologice, LM apare ca o umbr ce ocup jumtatea inferioar a hemitoracelui, de la hil la diafragm, pe care-l respect n parte ca i transparena sinusului costodiafragmatic respectiv ; limita superioar este net (scizura orizontal) limita inferioar se pierde spre diafragm i sinusul costo-diafragmativ. Prin aezarea pacientului n lordoz incidena Fleischner din fa, umbra LM se contract , devine mai dens i are form triunghiular cu baza la mediasin i vrful spre peretele axilar toracic, cu ambele laturi nete, scizurale, realiznd imaginea n pan descris de Kopstein.

Figura 7. Lobul mijlociu (LM) - a) fa, b) lordoz , c) profil

Imaginea caracteristic a LM este din profil o opacitate triunghiular - cu baza la peretele toracic anterior i - vrful orientat posterior, la hil.

- laturile nete, scizurale, cea superioar constituit de mica scizur, iar cea inferioar din marea scizur. Segmentele LM sunt antero-intern sau ventral mijlociu care pe radiografia din fa apare ca o opacitate n inferioar a hemitoracelui, iar din profil ca o umbr triunghiular trunchiat spre hil, nefiind interesat parenchimul segmentului axilar mijlociu, care rmne transparent

Figura 8 Segmentul anterointern al LM fa i profil

postero-extern sau axilar mijlociu se traduce pe imaginea din fa ca o umbrire triunghiular (n band) ce se ntinde ntre peretele axilar al toracelui i hil, cu limita superioar net (mica scizur), iar cea inferioar pierdut. Pe profil descrie un mic triunghi constituit din poriunea lobului mijlociu care nu era ocupat de segmentul antero-intern, delimitat de scizuri, cu vrful posterior la hil, cu baza anterior pierdut spre segmental alturat.

Figura 9. Segmentul postero-extern al LM (din fa i profil)

Lobul inferior (LI) ocup partera infero-lateral i posterioar a plmnului. Cnd este prins n totalitate n cadrul proceselor patologice, LI apare pe imaginea din fa ca o opacitate a celor 2/3 inferioare ale hemitoracelui, vrful acestuia ajungnd n spatele lobului superior pn la coasta a 3a. Din profil se observ c poriunea cea mai important a lobului se afl la peretele poarteior al toracelui i ocup aproape jumtatea postero-inferioar a plmnului, fiind net delimitat anterior i superior prin marea scizur.

Figura 10 Lobul inferior (LI) fa i profil

LI cuprinde 5 segmente de ventilaie, cel mai important fiind cel superior (vrful lui Fowler), care pe imaginea din fa apare ca o umbrire asemntoare LM, deoarece aria de proiecie a acestora este aproape aceeai. In numeroase situaii acest segment se proiecteaz la nivelul hilului.

Figura 11. Segmentul apical al LI vrful lui Fowler (fa i profil)

Din profil imaginea este caracteristic, apare ca o umbr triunghiular cu baza la peretele posterior al toracelui i vrful spre hil, cu latura antero-superioar precis dat de marea scizur, iar cea inferioar pierdut sau delimitat de scizura supranumerar, situaie n care constituie un lob aparte (descis de DEVE). Baza LI este mpit n 4 segmente : a. Bazal intern sau infracardiac se traduce pe radiografia de fa ca o umbrire triunghiular de-a lungul mediastinului, n sinusul cardio-diafragmatic, iar din profil triunghiul are baza pe diafragm, vrful la hil i laturile imprecise.

Figura 12. Segmentul bazal intern fa i profil

b. Bazal anterior sau ventral inferior produce pe imaginea din fa o umbrire difuz supradiafragmatic, iar pe profil un aspect triunghiular cu baza la diafragm, vrful spre hil, fiind delimitat precis anterior prin juma inferioar a marii scizuri.

Figura 13. Segmentul bazal anterior (fa si profil)

c. Bazal lateral sau terminal proiectat la percuia pulmonar ntre cele dou linii axilare, se traduce radiologic din fa ca o umbrire a bazei plmnului spre sinusul costodiafragmatic, iar din profil ca o opacitate triunghiular situat naintea coloanei, cu baza pe diafragm i vrful spre hil.

Figura 14. Segment bazal lateral (fa i profil )

d. Bazal posterior sau dorsal inferior ocup pe imaginea din fa jumtatea medial a poriunii bazale a plmnului (juxta-mediastinal), iar din profil apare ca o opacitate triunghiular n sinusul costo-diafragmatic posterior cu vrful trunchiat superior.

Figura 15. Segment bazal posterior (fa i profil)

Segmentele de ventilaie ale plmnului stng Sunt asemntoare celor din dreapta, dac se ine seama de modul de ramificaie a arborelui bronic i faptul c n stnga prin lipsa scizurii orizontale, segmentele situate deo parte i de alta a acesteia nu sunt delimitate precis.

Zona culmen a lobului superior stng corespunde segmentelor echivalente ale lobului superior drept, iar lingula, poriunea lobului superior sting segmentelor lobului mijlociu. La nivelul lobului inferior stng lipsete segmentul infracardiac datorit dezvoltrii cordului spre stnga. Tomografia convenional este o metod analitic care individualizeaz modificri patologice ce aparin unor imagini complexe, suprapuse, dificil de interpretat. Prin tomografie sunt evideniate numai modificrile aflate ntr-un strat de plmn gros de 0,5 1 cm dintr-o anumit zon. Contraindicat n coleciile pleurale, precizeaz datele obinute pe imaginea radiografic referitoare la: dimensiunile, forma, structura proceselor patologice relev pierderile de substan din masa proceselor evideniaz traheea, broniile mari, starea ganglionilor hilari i ai grupului de bifurcaie prin seciunea n plan traheo bronic (tehnica Frain) deceleaz eventuale modificri de calibru, static, permeabilitate traheo-bronic, stenoz, infiltraii ale pereilor, proliferri endobroice, etc.. Tinnd cont de gradul nalt al iradierii n timpul tomografiei, este necesar o alegere ct mai bun a seciunilor cu ajutorul radiografiei de profil i nu mai mult de 3 4 seciuni. B. Opacitile de origine pleural sunt n general omogene, mai mult sau mai puin intense i ocup o parte sau n totalitate, cmpul pulmonar. Sunt frecvent localizate la baz, se confund n dreapta cu umbra ficatului, iar n stnga contrasteaz cu transparena bulei de gaz a stomacului. Coleciile pleurale din marea cavitate, n special cele sero-fibrinoase, determin opaciti omogene, de intensitate variabil ce ocup unghiul infero-extern al cimpului pulmonar. Sinusul costo-diafragmatic apare opacifiat, iar lichidul determin la nivelul cmpului pulmonar o linie concav orientat n sus i spre interior care pornete de la cupola diafragmei, se orienteaz spre peretele toracic i se pierde progresiv n axil. In corespunde

cazul coleciilor abundente, opacifierea se nsoete de deplasarea organelor din vecintate, cmpul pulmonar apare lrgit, peretele toracic bombat, hemidiafragmul mpins n jos, iar componentele mediastinului sunt deplasate nspre partea opus. Coleciile nchistate n cavitatea pleural determin opaciti variabile ca form, sediu i extindere n funcie de localizarea lor apical, axilar, anterior, posterior, etc. Coleciile lichidiene nchistate - apical realizeaz opaciti omogene ce coafeaz vrful pulmonar, sunt net delimitate inferior printr-o curb cu concavitatea orientat spre domul pleural; - axilar, determin opaciti fusiforme lipite de peretele toracic, cu contur net i bombat spre aria pulmonar, mai ales polul inferior al coleciei care poate lua aspect de pictur; - interlobar, din scizura mic determin opaciti n form de band transversal, extins de la mediastin la peretele toracic; dac lichidul este n cantitate mai mare scizura este suflat, marginile sunt ncurbate, cu aspectul unei lentile biconvexe (fusiforme). Cele din scizura mare apar la examinarea din profil ca o umbrire fusiform sau ovoidal, cu marele ax orientat n lungul scizurii, un pol fiind orientat spre hil i un altul spre sinusul costo-diafragmatic anterior sprijinit pe diafragm. In poziia de lordoz (Fleischner), coleciile interlobare au aspect de opaciti triunghiulare (isoscel) cu baza la mediastin i vrful la peretele toracic (spre axil), cu marginile superioar i inferioar net delimitate. - mediastinal, n funcie de localizare superioare i inferioare, determin n prima situaie opaciti juxtamediastinale care lrgesc pediculul vascular cu form uor triunghiular i coboar de la vrful plmnului pn la hil, iar n a doua, mult mai frecvente, umbre triunghiulare, cu vrful la hil, avnd ipotenuza spre transparena plmnului, o latura spre coloan cu care se confund i o alta spre diafragm; - supradiafragmatic, apar ca opaciti omogene sub form de semilun ce coafeaz cupola diafragmatic, sinusurile cardio i costo-diafragmatice fiind libere, iar cele din stnga fiind mai bine evideniate datorit bulei de gaz a stomacului ce servete ca mediu de contrast. C. Imaginile prin exces de transparen toracic se mpart n difuze (generalizate) , ce pot interesa un plmn, lob sau segment, fiind determinate de emfizem, pneumotorace

localizate (circumscrise), realizate de pierderile de substan din parenchimul pulmonar, conducnd n final la apariia cavernei. BIBLIOGRAFIE selectiv

1. Nasta M. - Tuberculoza vol. I, Editura Medical, Bucureti, 1957, pag. 476410. 2. Chisleag Gheorghe Radiologie Medical , vol. 1, Editura Tera, Bucureti 1986, pag. 122-147. 3. Michel Aubier, Michel Fournier, Rene Pariente Pneumologie, Ed. MedecineSciences, Flammarion, 1996, Deuxieme partie : Techniques dinvestigation, pag. 202 -284. 4. Anastasatu C. Ftiziologie clinic , Editura Didactic i Pedagogic Bucureti, 1972, 9 -27. 5. Barcan F. Diagnosticul radiologic in patologia organelor toracale, Ed Medicala, Bucuresti, 1980. 6. Armstrong P, Wilson AG, Dee Petal Imaging of diseases of the chest, 3rd ed, London Mosby, 2000. 7. Trial Y Guide pratique de radiologie, volI, Ed Masson, Paris, 1975. 8. Fraser RG, Muller NL, Colman N, Pare Diagnosis of diseases of the chest, 4th ed, Philadelphia, WB Saunders co, 1999