Subiectul 44

Explorarea radioimagistică a retroperitoneului median. Tehnici. Aspecte normale. Diagnosticul radioimagistic

al afecţiunilor ganglionilor, vaselor sanguine şi ţesuturilor de împachetare.
Dr. Ioana Lupescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti
Noţiuni de anatomie
Spaţiul retroperitoneal este întins în sens cranio-caudal între sinusurile costofrenice (cranial) şi pelvis unde se continuă
cu spaţiul pelvisubperitoneal, delimitat anterior de peritoneul parietal posterior iar dorsal de fascia transversalis.
Spaţiul retroperitoneal cuprinde:
o Compartiment median: aortă, VCI, ggl, ţesut de împachetare
o Compartiment psoas iliac
o Rinichii şi spaţiul perirenal
o Compartimentul pararenal
Spaţiul retroperitoneal in zona rinichilor cuprinde 3 compartimente:
o spaţiul pararenal anterior (între peritoneul parietal posterior şi fascia perirenală anterioară,)
o spatiul perirenal (între fascia perirenală anterioară şi posterioară)
o spatiul pararenal posterior (între fascia perirenală posterioară şi fascia transversalis). Lateral, aceste două fascii
se unesc pentru a forma o singura fascie – fascia latero-conală .
Metode radio-imagistice
o Ecografia bidimensională- metoda de primă intenţie (limite la obezi, la cei cu distensie aerică marcată; eco
Doppler/ power Doppler: studiul vaselor RP
o Computer-tomografia şi angio-CT cu PCNI (fază arterială: 25-30 sec, timp cav: 60-70 sec)
o IRM şi angio-RM 3D FSPGR cu Gd
o Rg abdominală simplă: calcificări, deplasarea lumenelor digestive, ştergerea umbrei psoasului.
o Angiografia cu substracţie digitală şi arteriografia selectivă emergenţe Ao prin tehnica Seldinger
o Cavografia
o Limfografia (în trecut metoda de evaluare a ductelor limfatice şi arhitecturii ggl) înlocuită actualmente de IRM
cu USPIO (Ultra Small Particles Iron Oxide)
o Limfoscintigrafia: Tc99m cuplat cu albuminele serice.
o PET; SPECT

1.Compartimentele spatiului retroperitoneal

Bogatia in tesut celulograsos a retroperitoneului permite un studiu CT foarte bun al tuturor structurilor
apartenente.
1.1.Compartimentul retroperitoneal lateral
Fascia pararenala anterioara a lui Gerota si fascia posterioara a lui Zuckerkandl delimiteaza trei spatii in sanul
acestui compartiment: spatiile perirenal, pararenal anterior si pararenal posterior.
1.1.1.Fasciile pararenale
Sunt formate din tesut conjunctiv elastic si sunt separate de rinichi prin grasimea perirenala. Cele doua fascii
fuzioneaza superior, deasupra capsulei suprarenale si sunt legate de diafragm printr-un tract fibros.Lateral unirea lor
formeaza fascia subperitoneala sau lateroconala. Aceasta este orientata anterior, extern si posterior de colon si se
termina prin intricarea cu fibrele tesutului conjunctiv ale peritoneului posterior parietal.
Fascia subperitoneala este despartita de fascia transversalis prin tesut adipos properitoneal.
Fascia pararenala posterioara este formata din doua foite si deci este mai groasa decat cea anterioara. Foita
profunda se continua cu fascia pararenala anterioara iar foita superficiala se continua cu fascia subperitoneala.
Jonctiunea dintre fascia pararenala anterioara si foita profunda a fasciei posterioare se face fara limita neta de
demarcatie.
La exterior exista o lama de tesut conjunctiv fenestrat extinsa intre fascia pararenala anterioara si fascia
subperitoneala.
Cele doua foite ale fasciei pararenale posterioare sunt usor de separat si in spatiul virtual format se pot
acumula colectiile inflamatorii de origine pancreatica. Cloazonarea posterioara a acestor colectii realizata de catre foita
superficiala a fasciei pararenale posterioare explica integritatea grasimii pararenale posterioare in cursul acestor
procese.

241
 Lateral fasciile pararenale anterioara si posterioara se unesc cel mai frecvent in dreptul marginii externe a
rinichiului. In 5% din cazuri unirea dintre cele doua foite se poate face la nivelul fetelor anterioara sau posterioara
renale.
Inferior cele doua fascii pararenale converg si se unesc la cca. 8 cm de polul renal inferior, creand un spatiu vid de
organe, iar inferior de acesta cele doua fascii sunt separate, ceea ce explica posibilitatea de comunicare intre spatiul
perirenal si fosa iliaca (exista posibilitatea unui retropneumoperitoneu in urma unei efractii digestive). Aceasta acolare
intre fascii este laxa si regiunea delimitata constituie o cale virtuala de trecere intre cele trei spatii ale compartimentului
lateral, fapt demonstrat in cazul retropneumoperitoneului.
In portiunea cea mai inferioara cele doua fascii vin in contact cu aponevroza psoasului.
Fascia pararenala anterioara se pierde spre linia mediana in tesutul conjunctiv dens, perivascular.
Spre medial, fascia pararenala posterioara fuzioneaza pe zone variabile cu fascia transversalis la nivelul
muschiului partrat al lombelor sau cu fascia iliaca la nivelul psoasului. In 1/3 din cazuri unirea se face la nivelul
marginii externe a patratului lombar, limitand un mic spatiu pararenal posterior, care nu se extinde pana la portiunea
mijlocie a rinichiului.
Bechtold considera ca fascia renala posterioara este formata din doua foite, respectiv prin apozitia intre fascia renala
anterioara si fascia subperitoneala (lateroconala). Fascia posterioara fuzioneaza cu fata postero-laterala a diafragmului,
fascia anterioara renala dreapta intalneste ligamentul coronar. Fascia anterioara nu acopera portiunea superioara a
rinichiului si suprarenala. Spatiul perirenal comunica cu mediastinul prin intermediul hiatusurilor medial si lateral ale
diafragmei sau direct prin intermediul unor mici perforatii. Inferior fasciile anterioara si posterioara se unesc si
formeaza conul renal.
Vizibilitatea fasciilor pararenale in CT depinde de cantitatea de tesut grasos, care realizeaza contrastul, deci ele
pot fi evidentiate inconstant. Fasciile pararenale anterioara si posterioara sunt vizibile in 60-90% din cazuri. La 10%
dintre subiecti nu este evidentiabila nici una dintre fascii.
Procesele patologice ale retroperitoneului vor antrena frecvent o ingrosare de fascii, cu caracter inflamator ,
devenind astfel mai usor vizibile.
1.1.2.Spatiul retroperitoneal lateral
Fasciile anterioara si posterioara delimiteaza trei spatii: perirenal, pararenal anterior si pararenal posterior.
a.Spatiul perirenal
Este un spatiu cuprins intre fasciile pararenale anterioara si posterioara si corespunde lojii renale.
Contine rinichiul invelit in capsula renala, vasele si limfaticele renale, ureterele, grasimea perirenala si glanda
suprarenala.
Acest spatiu este cloazonat printr-un ansamblu de septuri repartizate in trei grupe:
-unele extinse intre capsula renala si fasciile anterioara si posterioara
-altele paralele cu suprafata renala, extinse de la fata posterioara a capsulei renale, pana la fata antero-laterala a
rinichiului
-si altele intre fascia anterioara si cea posterioara.
Aceste septuri fine, dar solide sunt intarite de catre grasime si pot rezista la presiuni ridicate. Daca sunt
inconjurare de grasime perirenala abundenta CT permite vizualizarea lor chiar si la subiectii sanatosi. Vizualizarea lor
este si mai marcata in cazul ingrosarii prin procese patologice inflamatorii.
b.Spatiul pararenal posterior
Este limitat anterior de catre fascia pararenala posterioara, posterior de catre fascia transversalis sau fascia
parietala, care acopera fata profunda a muschilor peretelui abdominal. Se continua in exterior in spatele fasciei
subperitoneale.
Spatiul pararenal posterior este vid de organe si contine tesut grasos.
c.Spatiul pararenal anterior
Este limitat anterior de catre peritoneul parietal posterior, fascia pararenala anterioara il limiteaza posterior, iar
fascia subperitoneala il limiteaza lateral.
Contine duodenul, portiunile fixe ale colonului, pancreasul si grasimea pararenala anterioara.
d.Comunicarea dintre spatiile perirenale
S-a demonstrat anatomic posibilitatea comunicarii intre spatiile retroperitoneale laterale. Acest fapt a fost
demonstrat CT in cazul extinderii colectiilor inflamatorii din cursul pancreatitelor acute.
Unii autori sustin ca fasciile sunt formatiuni delimitante ferme pe care colectiile patologice le respecta si care
nu pot fi rupte decat traumatic. Alti autori sustin ca acestea pot fi usor rupte prin cointeresare patologica.

242
 Comunicarea se face sub conul renal intre spatiile pararenale anterior si posterior. La acest nivel, caracterul lax
al acolarii fasciilor pararenale anterioare si posterioare si a celei iliace, explica posibilitatea comunicarii cu spatiul
subperitoneal al fosei iliace.
Anterior, pe linia mediana, spatiile pararenale anterioare dr. si stg.sunt in relatie intre ele.
Lateral spatiul pararenal anterior este in legatura cu spatiul virtual cuprins intre cele doua foite ale fasciei
pararenale posterioare.
Spatiul pararenal posterior se continua in exterior cu spatiul properitoneal, situat intern de fascia transversalis.
Densitatea si grosimea tesutului conjunctiv perivascular impiedica comunicarea intre cele doua spatii
perirenale. In cazuri exceptionale, mai ales traumatice, aceste bariere pot fi rupte de catre procesul patologic.
Experimental
-injectarea substantei de contrast in spatiul perirenal se propaga la nivelul pelvisului, anterior de muschiul psoas
homolateral. Este posibila si extinderea in spatiul perirenal controlateral.
-injectarea produsului de contrast in spatiul pararenal posterior se propaga anterolateral, catre fascia subperitoneala si
spre spatiul prevezical prin intermediul spatiului infrarenal.
-injectarea produsului de contrast in spatiul pararenal anterior se poate extinde in retrorenal la peste 120 ml. La
cantitati mai mari de contrast acesta poate ajunge in spatiul extraperitoneal al pelvisului, prevezical, perivezical si
presacrat.
Comunicarile descrise s-au demonstrat prin injectarea substantei de contrast la cadavru si nu sunt unanim acceptate.
Spatiul perirenal contine o retea limfatica dezvoltata. UIV poate obiectiva in unele situatii drenajul limfatic al
substantei de contrast in cazul stazei. Reteaua limfatica dreneaza in ganglionii hilari, apoi lateroaortici stangi si aortico-
cavi.
1.2.Compartimentul retroperitoneal median
In CT in cadrul retroperitoneului median se asociaza compartimentul psoas compartimentului vascular.
1.2.1.Compartimentul vascular
Este situat medial de spatiul perirenal, anterior de rahis si de compartimentul psoasului si posterior de
comunicarea celor doua spatii pararenale anterioare.
Se continua superior cu spatiul inframediastinal posterior si in jos cu spatiul subperitoneal pelvin.
Inaltimea sa se intinde de la nivelul vertebrei T12 la nivelul vertebrelor L4-L5.
Elementele esentiale ale acestui compartiment sunt constituite de aorta abdominala si ramurile ei, vena cava
inferioara si aferentii ei si lanturile limfatice.
1.2.1.Aorta abdominala
Este elementul lateral stang al acestui spatiu si descrie traiectul sau abdominal. Colateralele ei (trunchiul celiac,
mezenterica superioara, mezenterica inferioara si renalele) iau toate nastere in acest spatiu.
Aorta abdominala traverseaza orificiul aortic al diafragmului in compania canalului toracic si patrunde in abdomen.
Axul sau nu este median, ci usor deviat la stanga coloanei vertebrale.
Se termina la nivelul L4. Diametrul este de 2-3 cm si diminua spre caudal.
Trunchiul celiac ia nastere pe fata anterioara a aortei, usor la stanga liniei mediene, la nivelul marginii inferioare a
vertebrei T12 , deasupra marginii superioare a pancreasului si se indreapta spre anterior. Se divide in cele trei ramuri:
gastrica, hepatica si splenica.
A gastrica se indreapta spre stanga si superior si descrie o curba cu concavitatea inferior, pe mica curbura gastrica. Este
o artera subtire greu vizibila.
Artera hepatica are un traiect aproape orizontal, spre anterior si la dreapta, incruciseaza flancul stang al venei porte si
se plaseaza anterior de acest vas in micul epiploon.
Artera mezenterica superioara este bine vizibila chiar si la pacientii slabi, deoarece este intotdeauna inconjurata de
grasime. Ia nastere pe fata anterioara a aortei, la cca. 1 cm sub nivelul trunchiului celiac si are un traiect anterior de
aorta de care este separata prin vena renala stanga, in spatele pancreasului si de vena splenica, la stanga venei
mezenterice. Trece apoi intr-un plan anterior si la stanga corpului pancreatic si anterior de a treia portiune a
duodenului, unde paraseste traiectul retroperitoneal pentru a intra in traiectul mezenteric.
Arterele renale sunt frecvent vizibile fara injectare. Artera renala dreapta trece in spatele venei cave inferioare si apoi
in spatele venei renale drepte. Venele renale se situeaza anterior de artere. Vena renala stanga incruciseaza aorta
abdominala, trecind sub artera mezenterica superioara.
Artera mezenterica inferioara se formeaza la nivelul discurilor intervertebrale L 3-L4, in spatele celei de-a treia portiuni
duodenale.
1.2.2.Vena cava inferioara Este al doilea element anatomic reper in studiul CT al retroperitoneului median. Se naste la
nivelul vertebrelor L4-L5 prin unirea celor doua vene iliace primitive, care sunt posterioare planului arterial.
243
In etajul subrenal are un traiect rectiliniu, prerahidian si in pozitie mai posterioara decat aorta, la dreapta ei.
Diametrul este variabil si depinde de presiunea intraabdominala.
In etajul suprarenalian se proiecteaza spre anterior, pentru a lua un traiect intrahepatic, deci este situata anterior si
lateral dreapta.
Forma sa rotunda sau ovalara, uneori aplatizata, depinde de fazele respiratorii, iar calibrul variabil este net crescut in
cursul manevrei Valsalva.
Dupa injectarea produsului de contrast, incarcarea sa net superioara permite departajarea de structurile vasculare.
Vena cava inferioara primeste cele doua vene renale.Cel mai frecvent vena renala stanga, care descrie un traiect
orizontal, este vizibila in totalitate.
Vena iliaca comuna stanga, situata posterior si medial de artera iliaca comuna stanga, ia un traiect medial, incruciseaza
linia mediana si trece posterior de extremitatea superioara a arterei iliace comune drepte.
Vena splenica incruciseaza marginea superioara a cozii pancreasului, sub trunchiul arterial, iar apoi se aseaza pe fata
posterioara a pancreasului, sub artera, trece anterior de originea arterei mezenterice superioare si se uneste cu marea
vena mezenterica.
Vena mezenterica superioara este mai putin vizibila.
Vena azygos se gaseste la dreapta si posterior de vena cava inferioara.
Vena hemi-azygos este situata la stanga si posterior de aorta. Ambele sunt situate in spatele pilierilor diafragmatici.
1.2.3.Ganglionii limfatici
In mod normal ei sunt vizibili in spatiul retroperitoneal median, perivascular, sub forma de mici formatiuni rotunde, de
densitate tisulara, cu un diametru inferior de 10 mm si care nu sunt incarcate cu substanta de contrast. Opacifierea
prealabila a anselor intestinale permite diferentierea de acestea.
Sunt recunoscute mai multe grupe ganglionare: pre-, retro- si lateroaortici de ambele parti.
Ganglionii preaortici formeaza doua grupe principale: renali si mezenterici inferiori.
Lantul ganglionar lateroaortic stang se intinde de-a lungul marginii stangi a aortei.
Lantul ganglionar lateroaortic drept se divide in: precavi, retrocavi si interaorticocavi.
1.2.4.Alte componente ale compartimentului median
Simpaticul abdominal il continua pe cel toracic si patrunde in spatiul retroperitoneal, trecind intre pilierul diafragmatic
si arcada psoasului. Acesta nu este vizibil in CT. Lantul abdominal este situat de fiecare parte a liniei mediane, pe fata
anterioara a rahisului, medial de psoas si anterior de vasele lombare.
Lantul drept este posterior de cava inferioara, lantul stang este acoperit de aorta si de ganglionii limfatici.
Plexul solar este situat anterior de aorta , la nivelul trunchiului celiac si a arterei mezenterice superioare. Este format
din ganglionii semilunari, plasati de o parte si de alta a originii trunchiului celiac, ganglionii mezenterici superiori si
aortico-renali.
Pilierul drept diafragmatic se insera printr-un tendon larg , uneori de aspect nodular, pe fata anterioara a primilor trei
corpi vertebrali lombari si pe discurile corespunzatoare si uneori poate ajunge pana la nivelul L 4 .
Pilierul stang prezinta un tendon mai gros care se insera pe vertebra L 2 .
Aspectul CT al pilierilor diafragmatici este cel al unor formatiuni rotunjite sau ovalare, de densitate tisulara,
lateroaortici si retrocavi. Prin unirea celor doi pilieri se formeaza hiatusul aortic.
Venele spermatice sau ovariene nu sunt normal vizibile CT. Ele pot deveni insa vizibile in procesele patologice si mai
ales in tromboza de cava inferioara.
1.3.Compartimentul psoas
Psoasul este un muschi fuziform case se extinde de la nivelul T 12 la nivelul micului trohanter.
In etajul pelvin, formeaza impreuna cu un contingent al muschiului iliac, muschiul psoas-iliac.Anterior de acesta in
60% din cazuri se poate observa un muschi gros, extins de la T 12 la eminenta ileo-pectinee si care corespunde micului
psoas.
Coeficientul de atenuare al psoasului este, ca si pentru ceilalti muschi, de 40-60 UH, fara modificare in cursul injectarii
de substanta iodata. Dimensiunile sale sunt variabile cu nivelul de sectiune si prezinta un maxim la nivel L 5-S1.
Prezinta numeroase variatii anatomice, intre care si posibilitatea unei asimetrii de talie, precum si a unei hipo- sau
hipertrofii bilaterale.
Aspectul este omogen la tineri si devine patat cu zone punctiforme de hipodensitate la varstnici, prin degenerare fibro-
grasoasa.
Psoasul este in intregime acoperit pe fata anterioara de catre fascia iliaca, fascie care contribuie la formarea unui
veritabil compartiment. Fascia iliaca se poate rupe in numeroase situatii patologice, facand sa comunice spatiul
retroperitoneal lateral si median cu compartimentul psoasului.

244
Fascia iliaca nu este in contact direct cu muschiul ea fiind separata de acesta prin tesut celular lax, infiltrat variabil cu
grasime.
La nivelul acestui compartiment se afla vasele lombare si, la un nivel inferior, nervul crural, cuprins intre psoas si iliac.
Superior fascia iliaca prezinta o ingrosare, arcada psoasului. Aceasta se ataseaza medial la nivelul corpului L 2,
inconjoara anterior psoasul si se termina la baza apofizei transverse a L 1. La acest nivel raporturile compartimentului
se fac cu spatiul inframediastinal posterior si cu spatiul subpleural toracic.
Inferior compartimentul psoas comunica cu radacinile coapselor la nivelul arcadelor crurale.
Insertia fasciei iliace la nivelul corpilor vertebrali impiedica virtual comunicarea cu spatiul vascular median.
Posterior fasciile iliaca si transversala sunt fuzionate.
La acest nivel raporturile antero-externe variaza cu varsta: fascia pararenala posterioara fie fuzioneaza cu fascia
transversalis, fie se continua inferior pana la fascia iliaca si astfel, sub nivelul rinichilor, aceasta dispozitie pune in
raport compartimentul psoas cu spatiul pararenal posterior.
La unele persoane, la nivelul rinichiului raporturile cu compartimentul psoas se fac cu spatiul perirenal.
Alti autori descriu rapoarte cu spatiul perirenal sub nivelul hilului, dar si cu spatiul pararenal posterior la nivel
suprahilar.
2.Spatiul inframediastinal
Acest spatiu este situat intre pilierii diafragmatici si fata anterioara a vertebrelor T 11-T12 si este recesul cel mai
inferior al mediastinului.
Aorta abdominala este insotita la dreapta de vena azygos si la stanga de vena hemi-azygos, a carui calibru este situat la
limita rezolutiei in CT.
La acest nivel se pot gasii adenopatii patologice si o circulatie colaterala via venele azygos.
Canalul toracic are un diametru de cca. 2 mm si este rar vizibil cu exceptia limfigrafiei.
Rolul imagisticii în evaluarea patologiei spaţiului RP median
Localizarea şi extensia cranio-caudală a leziunilor RP
Densitometria CT/analiza semnalului IRM în T1 şi T2 a proceselor lezionale
- Fluide
- Hematice
- Mixte: urohematoam, abces, flegmon
- Solide
- Vasculare
Etiopatogenia leziunilor RP
Bilanţul leziunilor asociate intraabdominale
Existenţa sau nu a căii de abord percutanat (ptr colecţiile RP): eco/ CT
PATOLOGIA RETROPERITONEULUI
Limfoame
- Mărirea de volum a ggl, uneori confluenţi.
- Atingerea unui singur grup ggl sau a 2 grupe ggl de aceeaşi parte a diafragmului are prognostic mai bun decât
implicarea ggl de-o parte şi de alta a diafragmului cu sau fără afectarea organelor extralimfatice.
- Limfoamele non-Hodgkin invadeaza ganglionii retroperironeali mezenterici sau splenici in 70% din cazuri, in tinp
ce maladia Hodgkin nu invadeaza ganglionii retroperitoneali decat in 24% din cazuri si mai rar ganglionii
mezenterici - 5% din cazuri
- CT cu contrast oral (Gastrografin) metoda de elecţie: stadializare la debut/ monitorizarea evoluţiei în timp;
analizează doar topografia şi dimensiunile ggl, fără a da relaţii despre structură; în 5-10% din BH ggl sunt de
dimensiuni normale.
- RM- omogeni izo/discret hipersemnal T1 fata de muşchi; hipersemnal T2, uneori heterogeni hiper/hiposemnal.
- Trataţi: hiposemnal faţă de muşchi, uneori heterogeni. Calcificările apar în hiposemnal.

Tumorile testiculare
- Mărirea ggl paraaortici din apropierea hilului renal; cea mai comună neoplazie la bărbaţii între 20-34 ani. 95% sunt
seminoame, tumori cu cel embrionare, teratocarcinoame, tumori cu componenta mixtă.
Alte tumori metastatice - Marirea ggl RP abdomino-pelvini. Orice nodul mai mare de 1 cm este suspect.
1. Limfadenopatii benigne (HIV, imunosupresie).
- nodulii reactivi pot atinge 2 cm mai ales în cazul pacienţilor imunodeprimaţi.
245
2. Tuberculoza
- adenopatii în radacina mezenterului şi peripancreatice; adenopatii necrotice: hipodense cu inel iodofil
periferic-CT; hipersemnal T2, inel periferic in hipersemnal postGd- IRM.
3. Sarcoidoza
- apar adenopatii retroperiotneale in 70% din cazuri, uneori pot prezenta calcificari
- adenopatii asociate cu hepatosplenomegalie; nu au tendinţa să conflueze; diagn dif cu limfomul.
4. Amilodoza -
afectarea tractului gastrointestinal+ adenopatii
- depozite de polizaharide+proteine in organe variate
Limitele metodei CT
- Absenta grasimii peritoneale la subiectii tineri sau casectici fac examenul neconcludent. In aceste cazuri ecografia
este net superioara.
- Malformatiile vasculare cum ar fi duplicatia de vena cava inferioara, varicele retroperitoneale in caz de
hipertensiune portala pot fi diferentiate de adenopatii prin injectare de substanta de contrast.
- De asemeni ecografia in plan sagital poate ajuta la diagnostic.
Mase chistice perirenale/ perigrefon
Comprima ureterul / vasele iliace – hidronefroza si edem membrul inferior; Eco/CT/MRI
Limfocelul:
- cea mai comuna colecţie
se produce secundar întreruperii limfaticelor extraperitoneale sau renale (dupa limfadenectomie in cazul unor
neoplazii genitale, prostatice sau dupa transplant renal), după cateva săptămani-luni de la intervenţia chirurgicală.
cele mici sunt asimptomatice
localizate la polul inferior si medial, pot contine septuri.
- CT: acumulare fluidă neiodofilă, delimitată de un perete subţire uneori cu septuri în interior.
- IRM: acumulare circumscrisă de un perete subţire uneori cu septuri în interior; hiposemnal/semnal intermediar-T1,
hipersemnal T2, dependent de conţinutul proteic.
Urinomul
- colecţie fluidă, incapsulata, ce se încarcă tardiv cu contrast iodat (CT) sau paramagnetic (IRM);
- Cauze: este rezultatul unei efractii a cailor urinare de origine traumatica, obstructive, ischemica sau iatrogena.
- Prezenta urinei in spatiul perirenal determina constituirea unei fibroze ce inconjoara colectia lichidiana.
- Extravazarea urinei din
- bazinet
- ureter
- joncţiune uretero-vezicală
- Localizare extraperitoneală / intraperitoneală sau ambele
Abces
- Cauze: perforaţia de colon, abcesele pancreatice, perforaţia duodenală, iatrogen, suprainfecţie a unei colecţii
preexistente sau complicaţie posttransplant renal (la 4-5 săptămâni)
- La debut, colectiile inflamatorii sunt cantonate strict la nivelul recesurilor in care s-au format. De aceea un abces
perirenal sau suprarenalian se va dezvolta in interiorul spatiului perirenal, in timp ce o colectie peripancreatica va
atinge mult mai repede psoasii si spatiul retroperitoneal
- Diagnosticul diferential se va face cu hematomul si fuzeele perivertebrale de origine neoplazica.
- Pielonefritele se insotesc frecvent de ingrosarea fasciilor perirenale, ceea ce nu constituie singure un semn de
gravitate.
- Atingerea difuza a spatiului perirenal sau prezenta de gaz (in pielonefritele emfizematoase frecvente la diabetici),
este semn de infectie grava si evoluata.
- Pielonefrita xantogranulomatoasa se poate extinde, de asemeni, in spatiul perirenal.
- CT: aspect heterogen, bule de gaz incarcare cu contrast la periferie.
- IRM: perete gros, zonă centrală de necroză; peretele hiposemnal T1, semnal variabil in T2;
Hematomul:
- Extrarenal; subcapsular
- Complicaţie imediată a rinichiului transplantat.
- Cauze: postbiopsie/ prin ruptura unui anevrism/ pseudoanevrism, spontan, tumori vasculare,tratament
anticoagulant, hemodializa
- Eco, CT, IRM: aspectul hematomului este variabil funcţie de vechimea sa; unele aspect hetrogen.
246
- Ecografic, hematomul subcapsular are aspectul semilunar, cel mai frecvent hipo- sau anecogen, care deformeaza
conturul renal.
- CT : hiperdens nativ in stadiul precoce cu diminuarea densităţii în timp.
: In cazul in care sangerarea este generata de un angiomiolipom, in interiorul hematomului se disting plaje de
densitate grasoasa.
- IRM: acut: hipoT1, hiperT2
subacut: hiperT1, hipo/hiperT2
cronic: hipoT1/hipoT2
Pseudochistul pancreatic:
- Eco:
Eco acumulare hipoecogenă delimitată de un perete ecogen.
- CT: acumulare fluidă/parafluidă delimitată de un perete propriu (Ps matur)
- IRM: colecţie rotundă în hiposemnal T1, hipersemnal T2, peretele se poate încarca după adm de Gd. Chistul
hemoragic apare în hipers T1/hipers T2.
- Cauze: apare postpancreatită acută sau cronică; rar posttraumatic; rămîne în afara spaţiului Gerota.
Anomalii vasculare
Anevrism de Ao abdominală
- sacular
- fuziform (diam peste 3cm), calcificări parietale (+++ CT)/ greu vizibile în IRM (hiposemnal)
- Cauze: ATS, traumatic, inflamator, infecţios (micotic/ sifilitic); anevrisme asociate sclerozei tuberoase.
- Eco bidimensională/Eco Doppler : imagine transonică omogenă, uneori cu turbulenţe endolumenale (Doppler);
trombul apare ca o masă hipoecogenă sau ecogenă parţial obstructivă, parietalizată; calcificările parietale: imagini
hiperecogene cu con de umbră posterioară.
- CT nativ şi angio-CT cu PCI iv : extensia cranio-caudală a anevrismului, tipul de anevrism, dimensiuni, contur
(calcificări/ ateroame moi parietale), opacifiere (delimitarea lumen circulant- tromb: imagine în croissant/ tromb
circumferenţial), coletul (superior/inferior) anevrismului, aspectul emergenţelor vasculare : trunchi celiac, AMS,
artere renale ; aspectul bifurcaţiei aorto- iliace ; modificări osoase (atrofie prin presiune eroziuni) corpi vertebrali
lombari.
- IRM şi angio-RM cu Gd iv: aceleaşi informaţii semiologice ca şi explorarea CT; dificultate în evidenţierea
calcificărilor parietale. Indicaţii : pacienţii cu alergie la iod şi cu insuficienţă renală avansată.
- Complicaţii: ruptura anevrismului. Riscul de ruptură este corelat cu dimensiunea anevrismului.
- CT : acumulare hiperdensă periaortică, fuzată parapsoic (hematom retroperitoneal) ; postcontrast : extravazarea
contrastului iodat.
- Anevrismele micotice :rare; frecvent saculare; prezenta de gaz în lumenul vascular este patognomonica;
calcificarile parietale pot fi distruse de inflamatie; detectarea unui proces inflamator de vecinatate
Disecţie Ao abdo (clasificarea Standford)
Definiţie. Disecţia de Ao reprezintă un clivaj longitudinal al peretelui aortic la nivelul mediei, cu formarea unei cavităţi
intraparietale, lumenul fals, separată de lumenul adevărat prin intimă. Acest lumen fals comunică cu lumenul adevărat
prin unul sau mai multe orificii de intrare şi reintrare. Există disecţii acute şi cronice (tipul B)
- Tip A: urgenţă chirurgicală (Ao ascendentă+ crosă+ desendentă toraco-abdominală)
- Tip B: tratament medical ( crosă+Ao descendentă; Ao ascendentă respectată)
- Hematomul parietal- std predisecţie
- Lumenul adevărat circulaţie rapidă, lumenul fals: circulaţie lentă sau proces trombotic.
- Eco bidimensională- et abdominal/eco transesofagian- Ao toracică desecendentă : ecou linear flotant endolumnal
(intima decolată) ce creează imaginea de dublu lumen aortic.
- Eco Doppler : flux inversat în lumenul fals. Tromboza lumenului fals: masă ecogenă cu eventuale calcificări.
- CT nativ şi angio-CT: examenul de elecţie în bilanţul preterapeutic;
- CT : hematom disecant (acumulare hiperdensă spontan a cărei densitati variază între 60 -80 UH sau îngroşare
parietală hiperdensă. Calcificările intimale sunt inconstant întâlnite la nivelul faldului de disecţie,
- Angio-CT: faldul de disecţie apare ca o structura hipodensă net conturată ce separă două "canale " a căror
încărcare este de regulă asimetrică, rapidă în lumenul adevărat; lumenul adevărat este comprimat de lumenul fals,
excentric semilunar; lumenul fals voluminos, uneori trombozat în totalitate; precizarea permeabilităţii şi a extensiei
procesului disecant la nivelul emrgenţelor arteriale aortice sau pe iliacele comune.
- IRM şi angio-RM cu Gd: indicaţii la pacienţii cu contraindicaţie de explorare CT; mai sensibilă în evaluarea
hematomului disecant în stadiul de methemoglobină (hipersemnal T1/T2).
247
Anomalii congenitale
- Hipoplazia Ao abdominale
- Coarctaţia atipică Ao abdominale: foarte rară
CT/ IRM: evaluarea în ansamblu a Ao şi a gradului de îngustare.
Stenoze şi ocluzii Ao abdominală şi emergenţe vasculare - focale sau segmentare
Stenoză arteră renală: HTA renovasculară
Stenoze trunchi celiac şi AMS: infarct de mezenter
- Cauze: ATS, displazia fibro-musculară, boala Takayasu (îngroşarea peretelui aortic peste 5 mm, hipodensă
spontan, iodofilă, asociată uneori cu calcificări şi cu fibroză periaortică; alternanţă de dilataţii fuziforme şi zone
de stenoză la acelaşi pacient cu afectarea trunchiurilor supraaortice) vasculitele.
- Angio-CT şi angio-RM: bilanţ neinvaziv
- Aortografia pe cale femurală (Seldinger): limitele stenozei /ocluziei, implicarea arterelor viscerale şi aprecierea
vascularizaţiei medulare (artera Adamkiewicz); tratament endovascular; stenturi, proteze, dilataţii.
- Aortopatie emboligenă. CT este indispensabilă în evidenţierea trombilor parietală moi ce apar sub forma unor
imagini lacunare ce conferă conturului intern al aortei un aspect festonat, neregulat asimetric.
- Ulcerul ateromatos penetrant realizează o imagine de adiţie ce bombează sub adventice-ulcer perforant sau poate
diseca media ulcer disecant creând un hematom parietal sau un veritabil canal circulant. Localizarea de elecţie:
aorta descendentă
Patologia aortică rară
Traumatismele aortice: CT spiral metoda de elecţie în cazul politraumatizaţilor
Pseudoanevrismul: imagine adiţională, proiectată în dreptul zonei de ruptură; se poate însoţi de hematom periaortic.
Tumorile aortice: leiomiosarcoame (extrem de rare)
Supravegherea protezelor aortice
- CT metoda de elecţie/ IRM (în caz de contraindicaţii CT)
- Ocluzia: hipodensitate endolumenală, neiodofilă (trombus)
- Infecţia protetică: colecţie periprotetică cu densităţi intermediare, contur imprecis şi iodofilie periferică, cu mici
imagini aerice incluse; puncţie biopsie sub CT ptr stabilirea etiologiei infecţiei periprotetice.
- Fistula proteto-digestivă: prezenţa aerului în proteză şi un eventual pasaj al PCI din proteză în lumenul duodenului.
- Falsele anevrisme anastomotice: apar la nivelul suturilor sub formă de colecţii hipodense excentrice în raport cu
proteza pe care-o comprimă, cu iodofilie sincronă cu grefa; se pot complica cu tromboze intrasaculare.
Anomaliile embriologice ale VCI
Angio-CT/ angio-RM: bilanţ complet
- Transpoziţia VCI (segment infrarenal) - pe marginea stg a Ao abdo, trece la dreapta la nivelul vv renale, anterior
sau posterior de Ao. Incidenta: 0,2-5%.
- Duplicaţia VCI (segment infrarenal) - o a 2-a VCI stg ce continuă v iliacă stg pîna la nivelul VR unde se
anastomozează cu VCI ; Incidenţa: 0,2-3%; poate mima o vena gonadica dilatată.
- Anomalie de VRS (segment renal) - ant şi post de Ao (forma inelară) sau traiect retroaortic; incidenţa: 1,5-8,2%;
se poate asocia cu ureterul retrocav, malf.cardiace (dextrocardie), situs inversus şi polisplenie.
- Agenezie de VCI continuată de vena azygos (segment suprarenal)- absenţa VCI în segm intrahepatic; dilataţie de v
azygos şi hemiazygos.
- Segment terminal VCI - îngustare sau obstrucţie prin membrană congenitală în segmentul intrahepatic al VCI cu
- dilataţie importantă supraiacentă.
- Anomalii de vărsare ale VCI: vărsare dublă AD, AS; în AS; în vena portă.
- Hipoplazia VCI: dezvoltarea de colaterale
Compresia VCI: tumori hepatice, tumori retroperitoneale
Traumatismele VCI
Tumorile VCI: CT/RM bilanţul extensiei afectarea sau respectarea vv hepatice.
Tromboza de VCI: tumorală (tumori hepatice, renale, suprarenaliene)/ cruorică (hematică); Parţială/ totală
Etiologie
o extindere de la o tromboza pelvina
o compresie externa
o tromboza tumorala (în special carcinomul renal / carcinomul adrenal / carcinomul hepatocelular

248
 o infectie
o deficit de antitrombina
- Eco/ eco Doppler: dilataţie de VCI cu imagine ecogenă în lumen
- CT nativ –lumen vascular dilatat + H-dens = trombus proaspat
- -în trombozele vechi lumen dilatat + h-dens în comparatie cu Ao
- -tromboza septica prezinta bule de gaz
- Angio-CT în timp venos (60-70 sec de la debutul injectării) si Angio-RM 3D FSPGR sau 3D PC
- imagine lacunară hipodensă, neiodofilă, total sau parţial obstructiv; VCI dilatată; circulaţie colaterală;
- trombul vechi: hipodens parţial repermeabilizat.
- trombul tumoral; aspect semiologic identic cu tumora mamă.

Tumori retroperitoneale primitive

- Majoritatea sunt voluminoase în momentul descoperirii.
- Clinic : simptomatologie săracă în stadiile incipiente; în tumorile mari simptomatologie de tip compresiv.
- Reprezinta 0,1-3‰ din tumori. Dintre ele 80-85% sunt maligne si 75% din tumorile maligne sunt sarcoame. Cele
mai frecvente dintre sarcoame sunt fibromul si rabdomiosarcomul.
- Tumora primitiva retroperitoneala maligna cea mai frecventa este liposarcomul, tumora frecvent recidivanta.
- Cele mai frecvente tumori benigne sunt limfangiomul chistic si chistele congenitale
- la copil :rabdomiosarcomul embrionar; neuroblastomul
- la < 30 ani –tumori neurogene; teratoame
- la > 40 ani –tumori mezenchimale; tumori epiteliale
- pacientii cu :sy.von Hippel-Lindau / scleroza tuberoasa Bourneville / neurofibromatoza comuna  predispozitie
pentru tumori neurogene
- lipomul / liposarcomul  frecvente la femei
- calcificari intratumorale în :neuroblastom, ganglioneurom, hemangiom, hemangiopericitom
- Bilanţul preterapeutic realizat de CT nativ şi cu sc:
o dimensiune, structură (densitometrie) omogenă/ heterogenă, contur net/ infiltrativ, gradul de iodofilie, extensie
cranio-caudală;
o compresia versus infiltraţia structurilor adiacente (mai bine evidenţiabilă IRM)
o calcificările+++
o liposarcomul calcificări rare, structură hetrogenă/ hemangiopericitomul: calcificări frecvente
- singurele tumori cu aspect specific CT/ IRM: lipoamele: omogene, contur net cu densităţi negative (peste - 20UH)
- aparitia in timp a unei zone centrale hipodense in interiorul unei mase pledeaza pentru un hematom vechi, cu
cheaguri. In cazuri incerte diagnosticul poate fi pus in urma punctionarii masei cu ac fin.
- prezenta de calcificari nu este un element diagnostic in favoarea benignitatii sau malignitatii unei leziuni. ele sunt
prezente in 25% din leziunile maligne dar si in unele adenopatii benigne si in adenopatiile linfomatoase tratate prin
radioterapie
- -hemangiopericitoame
Tumori grasoase
- densitati negative
- lipom :densitati grasoase, omogene + septuri fine
- liposarcom :componente solide mari, care inconjoara structurile grasoase sub forma de insule + arii de densitate
crescuta
- tesuturile lipomatoase / xantomatoase / mixomatoase pot determina densitati variabile
- neurofibroamele :H-densitati comparabile cu muschiul; localizare în apropierea traseelor nervoase
Tumorile chistice
- limfangiomul chistic –perete subtire, care nu apsoarbe / absoarbe putin sc
- uni / multilocular
Tumori tisulare
- masele mari cu zone de h-densitate (necroza ) sunt sugestive de malignitate
- degenerarea chistica poate determina densitati hidrice localizate
CT post-contrast :
o incarcarea zonelor active
o demarcarea zonelor necrotice / grasoase

249
 o incarcare puternica a tumorilor vasculare (hemangiom /hemangiopericitom)
Dg.dif :
o cu pheocromocitomul
o cu conglomeratele limfomatoase :densitati omogene, dezvoltare perivasculara, incarcare slaba post-contrast
o chistul dermoid

Tumori mezodermale
- CT: masa solidă, chistică sau mixtă; priză de contrast la nivelul porţiunilor solide.
- IRM: formaţiune heterogenă cu structură mixtă- componenta solidă în izosemnal cu muşchiul; hemoragia poate fi
prezentă; prezenţa zonelor lipomatoase şi conturul neregulat infiltrativ orientează diagn. spre liposarcom.
Tumori neurogene
- CT: masă policiclică omogenă în tum mici/ heterogenă în tum mari, majoritarea intens iodofile.
- IRM apreciază mai bine extensia intracanalară (neurofibroame- tumori în bisac); masa lobulată izo/hipos T1,
hipersemnal T2 de-a lungul unui nerv; tum vol aspect heterogen; majoritatea se încarcă intens postGd;
ganglioneurom, feocromocitom, neurofibrom- tânăr sub 30 de ani; neuroblastomul sub 6 ani. Atenţie
facomatozele: NF (neurofibromatoza tip II), STB (scleroza tuberoasă Bourneville), boala von Hippel Lindau.
Alte procese patologice
Criptorhidism:
- CT cu contrast oral (Gastrografin): formaţiune nodulară ovoidală, densă, omogenă, net delimitată descoperită între
nivelul proiecţiei venelor renale şi canalul inghinal.
- IRM: nodul ovalar descoperit între VR şi canalul inghinal, în izoT1 cu muşchiul/hipersemnal T2; în timp se
fibrozează devine hipoT1/hipoT2;. Uneori paralel cu vena gonadică.; risc crescut de malignizare, torsiune,
infertilitate.
Fibroza retroperitoneală:
- (primitivă) in 70% cazuri,
- secundară în 30% cazuri; asociată cu tumori (75% cazuri: sîn, ovar, sarcom uterin, limfoame) sau anevrisme de
Ao, postradică, postchirurgicală, posttraumatică, postinflamatorie, iatrogenă.
- CT:
CT acumulare tisulară ce şterge demarcaţia planurilor RP, contur net, iodofilie medie (cele inflamatorii intens
iodofile) ce înglobează Ao şi VCI fără să le decoleze semnificativ (d dif cu limfoamele şi determinările
metastatice); precizează răsunetul asupra SPC (gradul de UHN).
- IRM: studiu multiplanar; masă în hipo/izosemnal T1 şi T2 (datorită ţesutului fibros), uneori heterogenă
- (în fenomenele inflamatorii asociate), deplasează ureterele spre medial; uro-RM (ssFSE cu TE scurt şi TE lung)
răsunetul fibrozei RP asupra SPC.
- Diagn incert: puncţie biposie ghidată CT sau eco.
- Exista urmatoarele criterii relative de diferentiere intre adenopatie si fibroza retroperitoneala:
- -o inglobare vasculara cu limita anterioara policiclica este adenopatie
- -daca limita anterioara este plata, regulata sau curbilinie atunci este fibroza
- -fibroza este frecvent centrata de aorta si mai rar de vena cava
Fibrolipomatoza pelvina
- Anat-pat :tesut fibro-lipomatos, cu predominenta t. grasos, cuprinde intreg pelvisul
- clinic :fenomene compresive pe uretere / VU / rectosigmoid, dureri în fosele iliace, constipatie, cistita, disurie
- VU are forma caracteristica de para
- CT :pelvis umplut cu o masa h-densa grasoasa, organe pelvine comprimate simetric
- dg.dif –lipom retroperitoneal –deplasare asimetrica a intestinului
- infiltrare grasoasa mezenterica

Bibliografie selectivă

D. Buthiau. TDM et IRM cliniques. Ed Frison Roche, Paris, 1991: 693-698;759-761; 764-771; 774-777.
R. Badea, SM Dudea, PA Mircea, F Stamatian. Tratat de ultrasonografie clinică. Ed Medicală, Bucureşti 2000: 402-
423; 437-439.

250