Ecografia Aparatului Urinar

VIIIECOGRAFIA APARATULUI
URINAR
autor1, autor2
Evaluarea sistemului urinar prin e- funcţională. În mod normal, la adult,

xamenul ecografic a permis schimba- rinichii au 10-12 cm în axul lung, 5-6
rea radicală a metodelor de diagnostic cm în axul transversal şi grosimea 3
în afecţiunile reno-vezicale. Ultra- cm. Axul lung este oblic de sus în jos,
sonografia poate evidenţia cu precizie anterior şi lateral, urmărind lordoza
malformaţiile renale: agenezia renală, coloanei lombare.
rinichiul în potcoavă, rinichii ectopici, Anatomic, în jurul rinichilor ţesu-
rinichii supranumerari, prezenţa tul fibroareolar al fasciei subperitone-
formaţiunilor chistice sau tumorale, ale se condensează formând fascia re-
calculii renali cu diverse localizări, nală care delimitează lojele renale. În
ureterele şi sistemul pielo-caliceal interiorul lojelor renale rinichii sunt
atunci când sunt dilatate. Aplicarea înveliţi într-o capsulă adipoasă
tehnicii Doppler oferă date în plus (grăsimea perirenală), mai abundentă
referitoare la vascularizaţia rinichilor pe faţa posterioară.
şi este deosebit de utilă în studiul Structural, rinichii sunt formaţi din
rinichiului transplantat. următoarele elemente:
Toate aceste aspecte, la care se a-
• capsula fibroasă sau capsula re-
daugă rapiditatea şi lipsa nocivităţii
nală - o membrană subţire, transluci-
investigaţiei, au făcut ca examenul
dă, aderentă de parenchimul renal
ultrasonografic să fie considerat de
primă intenţie în diagnosticul afec- • sinusul renal - este o excavaţie
ţiunilor aparatului urinar. situată în interiorul rinichiului, care
conţine grăsime, vase, nervi şi cana-
lele excretoare ale rinichiului (calice-
Rappel anatomic le şi pelvisul renal)
Rinichii sunt organe pereche, situ- • parenchimul renal este format

ate retroperitoneal în loja renală unde din două zone: corticala şi medulara
sunt înconjuraţi într-o structură fibro- Corticala renală conţine piramidele
adipoasă a spaţiului retroperitoneal. renale, are culoare brună-gălbuie şi un
Dimensiunile şi greutatea variază în aspect granulat pe secţiune determinat
funcţie de vârstă şi starea lor de glomerulii renali. Zona ei prin-
2 Ecografie generală
cipală este situată la periferia rini- transversal de 1-2 cm şi o capacitate

chiului, are o grosime de 5-7 mm şi se de 5-7 ml. Bazinetul are o porţiune in-
întinde sub forma unei benzi paren- trarenală şi una extrarenală care vine
chimatoase continui de la baza pira- în contact cu muşchiul iliopsoas şi
midelor renale până la capsulă. În capsula adipoasă a rinichiului şi se
profunzime, corticala se insinuează continuă cu ureterul.
între piramidele renale pe care le în-
conjoară formând coloanele Bertin. Ureterul
Coloanele ajung până în sinus unde Este un conduct urinar cu o lungi-
determină proeminenţele papilare. me de aproximativ 25-30 cm, situat
Medulara renală este situată pro- extraperitoneal, care face legătura în-
fund şi este formată din piramidele tre bazinet şi vezica urinară. Are un
Malpighi. Acestea sunt formaţiuni tri- traiect sinuos, cu dilatări şi îngustări,
unghiulare pe secţiune cu baza orien- străbătând o porţiune abdominală şi
tată spre capsula renală şi vârful (pa- una pelvină (fig. 170) până la
pila renală) care proemină în sinusul deschiderea în vezica urinară.
renal. La baza piramidelor se află
arterele arcuate, iar pe papilă se inseră Raporturile anatomice ale rinichilor
caliciile minore. Medulara conţine
tubii colectori renali. • faţa posterioară a rinichilor vine
• hilul renal - are forma unei des- în raport prin intermediul capsulei
adipoase cu coasta a XII-a şi inserţia
picături verticale dispusă pe marginea
medială a rinichiului. Conţine e- anterioară a diafragmului (ligamentul
lementele pediculului renal şi se des- arcuat lateral)
chide în interiorul sinusului renal • faţa anterioară a celor doi rinichi
este traversată de mezocolonul
Sistemul pielocaliceal transvers, raporturile celor doi rinichi
Urina eliminată prin orificiile pa- fiind diferite. Rinichiul drept vine în
pilare trece în calicele mici, calicele contact cu flexura colică dreaptă, faţa
mari, pelvisul renal şi de aici în ure- visceralăa ficatului, iar medial cu
ter. Calicele mici sunt tuburi musculo- porţiunea descendentă a duodenului.
membranoase situate în sinusul renal Rinichiul stâng vine în raport cu fle-
care se inseră cu una dintre extremi- xura colică stângă, cu faţa renală a
tăţi pe papilele renale, iar cu cealaltă splinei, corpul pancreatic, faţa pos-
extremitate se unesc cu alte calice terioară a stomacului şi ansele intes-
mici şi formează calicele mari. Prin u- tinului subţire
nirea calicelor mari se formează pel- • marginea laterală are raporturi
visul renal (bazinetul). Acesta are un la dreapta cu faţa viscerală a ficatului
diametru longitudinal de 2-3 cm, şi colonul ascendent, iar la stânga cu
Ecografia aparatului urinar 3
faţa renală a splinei şi colonul des- fereastră ecografică pentru vizualiza-

cendent rea rinichiului drept. Se continuă cu
pacientul în decubit lateral stâng cu
• marginea medială la dreapta este
braţul aşezat deasupra capului efec-
acoperită de porţiunea descendentă a
tuând baleiaje succesive în flancul
duodenului şi vine în raport cu vena
drept şi regiunea lombară unde planu-
cavă inferioară, iar la stânga are
rile musculare facilitează examinarea
raporturi cu flexura duodeno-jejunală
rinichiului drept.
şi cu aorta abdominală
Examinarea ecografică a rinichiu-
• polul superior - este acoperit de lui stâng se începe tot cu pacientul în
glanda suprarenală şi vine în contact decubit dorsal, cu transductorul apli-
cu diafragmul cat în flancul stâng pe linia axilară
medie şi se continuă cu pacientul în
• polul inferior vine în contact cu
decubit lateral drept cu abord prin
muşchiul pătrat al lombelor şi
flanc sau lomba stângă.
iliopsoas
Dacă ferestrele menţionate anteri-
or nu permit obţinerea unor imagini
ecografice satisfăcătoare, pacientul
Metodologie de examinare
este poziţionat în decubit ventral. Se
Având în vedere situarea retroperi- utilizează un transductor cu frecvenţă
toneală a rinichilor şi abordul ecogra- mai mare (5 MHz), plasat pa-
fic destul de dificil, se impune o pre- ravertebral cu care se practică secţiuni
gătire corectă a pacientului şi alegerea sagitale şi transversale posterioare.
unor transductori capabili să ofere o Colaborarea cu pacientul este e-
imagine de calitate. senţială; inspirul profund blocat sau
Pregătirea pacientului constă în manevra Valsalva permit un abord
repaus alimentar 8-10 ore (pentru a mai uşor al rinichilor pe cale anterioa-
reduce şi conţinutul gazos al intesti- ră şi obţinerea unor imagini cu
nului) şi recomandarea de a nu urina claritate superioară.
cu 4-6 ore înaintea examinării (este Aspectul ecografic al rinichilor pe
necesar ca vezica urinară să fie în sta- secţiune longitudinală este de bob de
re de plenitudine). fasole cu hilul renal concav, orientat
Se utilizează transductori sectoriali anteromedial, cu parenchimul renal
sau convecşi cu frecvenţa de 3,5-5 hipoecogen dispus la periferie şi sinu-
MHz, cu suprafaţă mică de contact sul renal ecogen situat central (fig.
pentru a evita coastele şi a reduce pe 171).
cât posibil ecourile parazite Pe secţiuni transversale la nivelul
determinate de gazele intestinale. hilului, parenchimul are formă de
Se începe examinarea cu pacientul potcoavă cu deschidere către linia
în decubit dorsal, folosind ficatul ca mediană.
Conturul renal este net, hipereco- perecogen şi neomogen datorită con-

gen datorită capsulei fibroase. Uneori ţinutului abundent de vase, nervi şi
conturul rinichiului stâng apare bom- ţesut adipos care realizează multiple
bat în porţiunea mijlocie a marginii interfeţe reflectante.
convexe realizând imagini false de Hilul renal se vizualizează ca o de-
tumoră renală (fig. 172). Conturul presiune concavă pe conturul intern al
renal prezintă în periferie o zonă hi- sinusului prin care trec vasele renale.
perecogenă ca un manşon produsă de Sistemul pielocaliceal nu poate fi
grăsimea perirenală. vizualizat decât în condiţii patologice
Dimensiunile normale ale rinichi- (obstacol pe ureterul distal cu hidro-
lor sunt de 10-12 cm în lungime, 5-6 nefroză sau forţarea diurezei în stări
cm lăţime şi 3 cm grosime. de hiperhidratare ori după admi-
Spre deosebire de alte organe pa- nistrare de diuretice). În aceste condi-
renchimatoase (ficat, splină) care au ţii calicele minore apar ca elemente
structură omogenă, parenchimul renal transsonice, liniare sau semilunare,
are un aspect hipoecogen, discret ne- subţiri (sub 1 cm diametru) dispuse la
omogen, având în vedere că este for- joncţiunea între piramidă şi sinusul
mat din două structuri: corticala şi renal. Calicele majore au dimensiuni
medulara. mai mari (aproximativ 2 cm) şi se
Corticala, dispusă la periferia par- vizualizează ca zone transsonice
enchimului renal, are un aspect omo- liniare care străbat sinusul renal şi
gen, uniform, cu o ecogenitate mai confluează în centrul acestuia.
mică decât a ficatului sau splinei. Bazinetul apare ca o zonă zonă trans-
Medulara are o structură fin trabe- sonică de 2-3 cm, bine delimitată, în
culară, mai hipoecogenă comparativ centrul sinusului renal, care se
cu corticala; uneori pot fi vizualizate continuă cu porţiunea superioară a
piramidele renale ca zone triunghiu- ureterului.
lare, rotunde sau ovalare, bine deli- În condiţii normale ureterul nu
mitate, hipoecogene, situate la limita poate fi vizualizat decât în zona pelvi-
de contact între parenchim şi sinusul nă, porţiunea intramurală, ca o linie
renal. fină, transsonică, cu un calibru de 2
Grosimea parenchimului renal este mm.
denumită indice parenchimatos şi are Vasele renale au conţinut transso-
valori de 15-22 mm, măsurată în re- nic şi aspect tubular, pulsatil. Artera
giunea mijlocie a rinichilor în dreptul renală dreaptă are un traiect orizontal,
sinusului renal. între coloana vertebrală şi vena cavă
Sinusul renal are ecogenitatea cea inferioară. Pe secţiuni sagitale se
mai mare dintre structurile renale, dar vizualizează ca o formaţiune rotundă,
şi comparativ cu viscerele abdomina- transsonică, care amprentează
le. Aspectul ultrasonografic este hi-
peretele posterior al venei cave • rinichiul supranumerar - este o

inferioare (fig. 173). malformaţie congenitală rar întâlnită
Artera renală stângă are un traiect şi constă în vizualizarea a doi rinichi
posterior de coada pancreasului şi complet separaţi de aceeaşi parte.
vasele splenice până la intrarea în hi- Unul dintre cei doi rinichi este hi-
lul renal stâng (fig. 174). poplazic şi adesea ectopic. Pentru a
Venele renale însoţesc arterele o- putea afirma ecografic rinichiul su-
monime, au perete subţire care poate pranumerar este obligatoriu ca de par-
fi uşor colabat cu transductorul şi su- tea contralaterală malformaţiei să se
feră modifiări de calibru cu fazele vizualizeze cel de-al treilea rinichi de
respiratorii. aspect normal
• agenezia renală unilaterală re-
prezintă lipsa unui rinichi (structuri
Patologie renale nu sunt regăsite nici în restul
abdomenului) corelată cu hipertrofia
compensatorie a rinichiului contrala-
teral
Variante anatomice
• rinichiul boselat (“dromader”) - Anomalii de dimensiuni

este o variantă fiziologică întâlnită la
1/3 din pacienţi, în special la nivelul • hipertrofia renală - reprezintă
rinichiului stâng. Constă într-o hiper- creşterea dimensiunilor renale peste
trofie a parenchimului în zona mijlo- 13 cm în axul lung. Structura şi aspec-
cie a rinichiului care duce la deforma- tul rinichiului se păstrează, indicele
rea conturului şi bombarea capsulei, parenchimatos este mai mare, iar
aspect ce mimează o tumoră solidă sinusul renal este de dimensiuni ceva
• hipertrofia de coloană Bertin - mai reduse. Hipertrofia renală poate fi
constă în îngroşarea focală a paren- primară (congenitală), situaţie în care
chimului care pătrunde până în apro- aspectul rinichilor este simetric bi-
pierea sinusului renal lateral, sau secundară (după agenezii,
aplazii, nefrectomie) şi atunci hiper-
• persistenţa lobulaţiei fetale - pe trofia este compensatorie, unilaterală
conturul extern al rinichiului se vizu-
alizează câteva boseluri egale care de- • hipoplazia renală poste fi unila-
formează capsula renală terală sau bilaterală. Rinichii sunt de
dimensiuni mai mici, cu structură păs-
trată, indice parenchimatos redus şi
Anomalii de număr contur de obicei neregulat
• aplazia renală poate fi afirmată Anomalii de fuziune

când ecografic nu se poate vizualiza
rinichiul în loja renală sau în abdo- • rinichiul “în potcoavă” - constă
men, iar rinichiul contralateral este hi- în fuziunea polilor inferiori ai celor
pertrofiat compensator. doi rinichi anterior de corpii verte-
brali. Ambii rinichi sunt situaţi mai
jos decât normal şi au axul lung orien-
Anomalii de sediu
tat de sus în jos şi din lateral către
medial. Se asociază malrotaţie cu ba-
• ectopiile renale definesc poziţio- zinetul renal orientat înainte. Zona de
narea rinichilor în altă regiune ana- fuziune (istmul renal) se vizualizează
tomică decât în loja renală (localizare ca o formaţiune tisulară hipoecogenă
pelvină, lombară joasă etc). Rinichiul dispusă anterior de aorta abdominală
ectopic poate fi aşezat de aceeaşi
parte cu loja renală omonimă (ectopie
directă) sau în partea opusă (ectopie Malformaţii ale căilor urinare
încrucişată). Diferenţierea ectopiilor
joase de ptoza renală se face pe baza • duplicaţia pielourterală (pielon
locului de emergenţă a vaselor renale dublu) - este o malformaţie carac-
din marile vase abdominale - normal terizată prin creşterea rinichiului în
în caz de ptoză, în imediata vecinătate axul lung cu vizualizarea unei zone de
în caz de ectopie parenchim care pătrunde în sinusul
• ptoza renală poate fi diagnostica- renal şi îl divizează în două părţi
tă ecografic cu pacientul în decubit inegale. Uneori pe conturul extern al
dorsal sau în ortostatism prin vizuali- rinichiului se vizualizează o mică
zarea distanţei dintre polul superior şi incizură care corespunde zonei de
diafragm. La schimbarea poziţiei din divizare. Aspectul este în general
clinostatism în ortostatism axul lung simetric, bilateral
al rinichiului ptozat are tendinţa la • diverticulul pielocaliceal se vizu-
orizontalizare datorită tracţionării de alizează ca o mică dilataţie cu conţi-
către pediculul vascular nut transsonic situată în vecinătatea
• malrotaţia - constă în rotaţia in- unui calice
completă sau excesivă a rinichiului în • sindromul de joncţiune pieloure-
jurul axului longitudinal pe parcursul terală este un diagnostic care poate fi
dezvoltării intrauterine. Această suspicionat prin examen ultrasono-
malformaţie se apreciază pe secţiuni grafic şi are confirmare urografică. Se
transversale când hilul şi bazinetul se datorează unei stenoze la nivelul
vizualizează orientate anterior sau joncţiunii între bazinet şi ureter de
lateral
cauze variate: fibroză retroperi- dard doar dacă meatul ureteral este di-
toneală, bride, malformaţii ale vaselor latat şi se asociază cu dilatarea mar-
renale etc. Ecografic se vizualizează cată a ureterului terminal. Vizuali-
aspect de hidronefroză la nivelul zarea cu precizie şi cuantificarea se-
calicelor şi bazinetului cu ureter de verităţii refluxului vezico-ureteral se
aspect normal, în absenţa unor cauze face prin tehnica Doppler color sau
obstructive evidente (calcul, tumoră, prin introducerea în vezica urinară a
etc) unor agenţi de contrast (Echovist, dio-
xid de carbon) care demonstrează pro-
• megaureterul congenital - apare
gresiunea retrogradă a urinii în căile
ca o imagine tubulară transsonică, cu
urinare
diametrul până la 2-3 cm pe traiectul
ureterului. Dilatarea poate fi seg-
mentară sau globală (în caz de stenoze Bolile chistice renale
jos situate sau stricturi la locul de
deschidere a ureterului în vezica În patologia rinichiului chisturile
urinară) sunt formaţiuni frecvent întâlnite. Se
• ureterocelul (dilataţia chistică a vizualizează ca imagini transsonice,
ureterului intramural) se vizualizează de formă rotundă sau ovalară, delimi-
ecografic ca o formaţiune chistică, tate printr-un perete subţire şi care
transsonică, net delimitată pe peretele prezintă fenomen de amplificare acus-
vezicii urinare care realizează un tică posterioară.
aspect de “inel” în interiorul vezicii, Se dezvoltă la nivelul zonei corti-
în zona de implant a meatului uretral. cale (mai frecvent) sau intramedular
Ureterocelul fără comunicare cu şi sunt de cele mai multe ori asimpto-
interiorul vezicii urinare are dimen- matice clinic. Examinarea chisturilor
siuni mari, se însoţeşte de hidroureter trebuie să se facă din mai multe in-
şi de hidronefroză. Sunt situaţii în cidenţe pentru a se elimina artefactele
care ureterocelul are implantare şi pentru a putea preciza tipul mor-
ectopică, cel mai frecvent subvezical fologic şi eventualele complicaţii.
în prostată. • Chistul renal simplu (seros sau
Depistarea ecografică a unui ure- solitar) se întâlneşte mai ales la paci-
terocel impune examinarea cu atenţie enţi cu vârsta peste 50 de ani. Prezintă
a întregului aparat urinar deoarece de toate caracterele ecografice ale for-
cele mai multe ori este vorba de mal- maţiunilor lichidiene şi este diag-
formaţii complexe, asociate, care pot nosticat de cele mai multe ori întâm-
compromite ireversibil funcţia renală plător în urma unui examen ecografic
• refluxul vezico-ureteral poate fi efectuat pentru o patologie extra-
pus în evidenţă prin ecografie stan- renală.
În evoluţie se poate complica cu chistice conglomerate în zona de pro-

suprainfecţii sau hemoragii, situaţii în iecţie a rinichiului afectat, fără posi-
care conţinutul chistului îşi măreşte bilitatea de a mai putea decela struc-
ecogenitatea şi devine neomogen. turi anatomice normale (parenchim
Dacă localizarea este parapielică sau sinus renal normal).
necesită diferenţierea de hidronefroză
• Chistul hidatic renal se întâlneş-
(este important să se cerceteze
te mai rar comparativ cu localizările
comunicarea cu bazinetul - chisturile
hepatice sau splenice. Se vizualizează
au perete propriu şi nu comunică cu
ca formaţiune transsonică cu perete
sistemul pielocaliceal).
gros, cu dublu contur, vezicule fiice şi
Diagnosticul diferenţial al chistu-
sediment în zona declivă. De obicei
lui renal simplu mai include anevris-
este solitar. În fazele tardive pot apare
mele şi malformaţiile arterio-venoase
calcificări parietale, membrana
(care necesită examinare Doppler),
endochistică se decolează
hematoamele, lipomatoza sinusului
determinând apariţia imaginilor de
renal, pentru excluderea acestor
detritus şi cloazonări. Veziculele fiice
afecţiuni fiind uneori necesară com-
apar ca mici formaţiuni lichidiene
pletarea explorării pacientului cu uro-
aderente la peretele chistului şi situate
grafie i.v.
periferic, iar centrul chistului este
Apariţia în interiorul formaţiunilor
ocupat de resturi de membrane şi
chistice a unor septuri groase sau a
detritus hidatic.
unor formaţiuni vegetante semnifică
dezvoltarea unui adenocarcinom in- • Boala polichistică renală a adul-
trachistic. tului
Se caracterizeazăecografic prin ri-
• Nefromul chistic multilocular es-
nichi de dimensiuni mari, cu contur
te o boală rară cu afectare renală uni-
neregulat, boselat datorită prezenţei
laterală. Constă în apariţia unei for-
de multiple formaţiuni transsonice, bi-
maţiuni chistice de dimensiuni mari
ne delimitate, de dimensiuni variabile,
care pot ocupa întreg rinichiul, cu
care modifică complet arhitectura
multiple septuri în interior care îl di-
normală a rinichiului. Afectarea este
vizează în cavităţi mai mici, fără
bilaterală şi se asociază cu apariţia
comunicare între ele sau cu sistemul
chisturilor şi în ficat sau pancreas.
pielocaliceal.
În evoluţie boala se poate compli-
• Displazia renală multichistică - ca cu hemoragii sau suprainfecţii ale
este o malformaţie renală congenitală formaţiunilor chistice, cazuri în care
secundară atreziei de ureter. Boala aspectul se modifică din transsonic în
afectează un singur rinichi şi poate fi hipoecogen, neomogen, cu sediment
diagnosticată ecografic prin vi- în zonele declive.
zualizarea de multiple formaţiuni
Diagnosticul diferenţial al bolii limita inferioară a normalului şi arhi-

polichistice renale se face în primul tectura renală păstrată
rând cu hidronefroza de gradul III (în
• stadiul II - hidronefroza medie -
care se vizualizează comunicarea dila-
se caracterizează prin dilataţii semni-
taţiilor caliceale cu bazinetul), apoi cu
ficative la nivelul bazinetului şi cali-
nefromul chistic multilocular şi cu
celor care sunt deformate, creşterea
displazia renală multichistică (în care
diametrului antero-posterior al bazi-
afectarea renală este însă unilaterală).
netului peste 5 cm şi reducerea semni-
ficativă a indicelui parenchimatos
Hidronefroza • stadiul III - hidronefroza severă -
dilataţiile pielocaliceale sunt foarte
Reprezintă dilataţia, în grade vari- mari, practic ocupă toată suprafaţa ri-
abile, a bazinetului şi calicelor având nichiului, care este transformat într-o
drept cauză obstrucţia mecanică a căii conglomerare de formaţiuni transsoni-
excretorii la diverse nivele, de la ce comunicante. Parenchimul renal
joncţiunea pielo-ureterală până la este mult subţiat sau nu mai poate fi
meatul uretral. deloc vizualizat. Se asociază dilatare
Ecografia permite diagnosticarea a ureterului segmentară sau completă
rapidă a hidronefrozei (mai ales în si- până la nivelul joncţiunii uretero-
tuaţiile de urgenţă - colici renale de- vezicale
clanşate de migrarea calculilor renali, Atât pe secţiunile longitudinale cât
în special atunci când alte metode şi pe cele transversale, bazinetul di-
imagistice bazate pe administrarea latat apare situat median, comunicând
substanţelor de contrast injectate in- cu dilataţiile caliceale dispuse “în
travenos nu pot fi utilizate. rozetă” la periferie, element patogno-
Rinichiul cu hidronefroză are di- monic care diferenţiază hidronefroza
mensiuni peste limita superioară a de chisturile renale multiple (care,
normalului, prezintă dilataţii pieloca- deşi pot fi localizate parapielic, nu au
liceale (vizualizate ca formaţiuni comunicare cu bazinetul).
transsonice care comunică între ele şi Aprecierea caracterului obstructiv
se deschid în bazinet) şi are indicele sau neobstructiv al dilataţiilor pielo-
parenchimatos redus. caliceale se face pe baza examenului
În funcţie de modificările ultraso- Doppler: presiunea crescută în căile
nografice sunt descrise trei stadii ale excretorii se transmite şi retrograd a-
hidronefrozei: supra parenchimului renal determi-
• stadiul I - hidronefroza uşoară - nând creşterea indicelui de rezistenţă
cu dilataţii mici la nivelul sistemului în arterele intrarenale la valori peste
pielocaliceal, indice parenchimatos la 0,7 (determinări efectuate prin tehnica
Doppler color).
Vizualizarea hidronefrozei uni- poate fi vizualizat, în unele situaţii,

sau bilaterale impune examinarea cu până la nivelul spinei iliace antero-
atenţie a întregului aparat excretor superioare unde se suprapune struc-
pentru depistarea nivelului şi cauzei tura osoasă. Ureterul lombar (por-
obstrucţiei; sediul obstrucţiei se poate ţiunea mijlocie) este aproape totdea-
deduce în funcţie de segmentele una mascat de gazele din intestin.
dilatate: Ultima porţiune, juxtavezicală,
poate fi evidenţiată, atunci când este
• dilataţiile pielocaliceale şi urete-
dilatată, folosind fereastra sonică
rale bilaterale se datorează unui obsta-
realizată de vezica urinară destinsă. În
col situat la nivelul vezicii urinare (tu-
aceste cazuri pot fi vizualizaţi şi cal-
moră masivă care invadează ostiumul
culii obstructivi localizaţi pe ultimii
ureteral) sau subvezical (adenom de
centimetri ai ureterului pelvin.
prostată obstructiv)
Sunt situaţii în care obstrucţia nu
• dilataţii pielocaliceale şi uretera- poate fi vizualizată ecografic:
le unilaterale apar în obstacole deter-  pacienţi obezi sau intens meteori-
minate de calculi migraţi pe ureter, zaţi
stenoze, tumori sau compresiuni ex-  dilataţii pielocaliceale minime -
trinseci pe diversele segmentele ale obstrucţie recent instalată, fibroză re-
ureterului troperitoneală etc.
• dilatarea unui grup caliceal apare  pacienţi cu flux urinar slab (stări
în obstacole cu localizare înaltă pe de deshidratare) sau cu obstrucţie
tija caliceală majoră intermitentă
Cele mai frecvente cauze ale hi-  rinichi polichistic care maschea-
dronefrozei sunt de natură intrinsecă ză dilataţiile pielocaliceale
sau extrinsecă: La aceşti pacienţi urografia este
superioară examenului ultrasonogra-
• intrinseci: calculi renali, tumori, fic mai ales datorită faptului că oferă
cheaguri de sânge, puroi, detritus şi informaţii legate de funcţionalitatea
• extrinseci: compresiuni tumorale aparatului excretor prin vizualizarea
(adenom sau adenocarcinom de pros- substanţei de contrast.
tată, uter fibromatos), uterul de sarci-
nă, ptoza renală, fibroză retroperito-
Dilataţii localizate ale sistemului
neală etc
colector renal
Dacă sistemul pielocaliceal poate
fi bine vizualizat ecografic atunci Se vizulizează ecografic ca forma-
când este dilatat, ureterul poate fi exa- ţiuni hipoecogene, bine delimitate, de
minat numai segmentar. De exemplu, formă rotundă sau alungită, comu-
de la nivelul joncţiunii pielo-ureterale nicante cu bazinetul. De cele mai
multe ori este greu de apreciat dacă contur neregulat, cu corticală

dilataţiile pielocaliceale localizate au hiperecogenă care se diferenţiază greu
o cauză obstructivă (calcul, tu- de zona medulară
berculoză renală, tumori, stricturi) sau
neobstructivă. Diagnosticul diferen-
ţial trebuie făcut cu formaţiunile Litiaza renală
chistice parapielice, ambele entităţi
putând coexista (dilataţia caliceală Calculii renali se vizualizează eco-
este produsă în acest caz amprentarea grafic ca formaţiuni hiperecogene
tijei caliceale de către formaţiunea dispuse în sinusul renal, cu con de
chistică parapielică). umbră posterioară şi dimensiuni mai
mari de 3-4 mm. Imaginile hipere-
Complicaţiile hidronefrozelor cogene sub această limită nu se înso-
ţesc de umbră posterioară şi nu pot fi
• hidropionefroza - apare prin su- definite cu certitudine ca litiază
prainfectarea urinei, favorizată de renală. Pentru localizarea exactă este
procesul obstructiv. Ecografic se vi- necesar să se practice mai multe
zualizează ecouri fine dispersate în lu- incidenţe care permit evitarea gazelor
menul pielocaliceal. Iniţial, mucoasa din colon şi eliminarea artefactelor
uroteliului se îngroaşă şi capătă un care pot crea false imagini. Diagnos-
aspect stratificat. În timp apar ticul de certitudine se stabileşte atunci
deformări ale sistemului pielocaliceal, când calculul se evidenţiază pe cel
conturul devine imprecis, difuz, iar în puţin două secţiuni ortogonale.
lumenul căilor excretorii se Calculii coraliformi se vizualizea-
vizualizează ecouri mai intense, une- ză ca formaţiuni hiperecogene dispuse
ori cu con de umbră în fiecare grupă caliceală, uneori cu
tendinţă la confluare şi conuri de
• urinomul - rezultă prin spargerea
umbră posterioare cu aspect în “tuburi
formaţiunilor hidronefrotice cu ex-
de orgă”.
travazare de urină în spaţiul perirenal.
Vizualizarea calculilor ureterali
Ecografic se vizualizează colecţii
este de cele mai multe ori dificilă, mai
hipoecogene sau transsonice dispuse
ales dacă sunt situaţi în ureterul
în jurul rinichiului
mijlociu şi nu realizează obstrucţie
• atrofia şi scleroza renală - se in- completă, astfel încât dilataţia retro-
stalează în hidronefrozele vechi, gradă este minimă sau absentă. Se e-
neglijate, când rinichii îşi diminuă vo- videnţiază uşor calculii localizaţi la
lumul şi secreţia de urină. Secundar, nivelul sistemului pielocaliceal (unde
dilataţiile pielocaliceale se reduc până determină de cele mai multe ori
la remisiune. Aspectul ecografic este hidrocalice sau dilataţii ale bazine-
de rinichi de dimensiuni mici, cu tului) şi calculii “fixaţi” în joncţiunea
uretero-vezicală (datorită ferestrei produce un con unic, larg, de umbră).

acustice create de vezica urinară). Piramidele renale nu mai pot fi
În practica medicală, dacă la un examinate fiind ocupate de aceste de-
pacient cu colică renală se constată puneri calcare, iar la nivelul parenchi-
hidronefroză şi dilatarea ureterului în mului renal nu se mai vizualizează
porţiunea superioară se va insista pe decât zona corticală de dimensiuni re-
aria de proiecţie a ureterului juxta- duse.
vezical unde, de cele mai multe ori, se
vizualizează formaţiunea hipereco-
genă cu umbră posterioară cauzatoare Infecţiile renale acute
a obstrucţiei.
Diagnosticul diferenţial al litiazei Rolul ecografiei în diagnosticul in-
renale se face cu: fecţiilor renale este mai redus deoare-
ce nu există aspecte ultrasonografice
• calcificările papilare sau vascula- patognomonice şi, mai mult, sunt ca-
re zuri în care nu pot fi decelate modifi-
• bulele de aer din hidropionefroză cări patologice pe imaginea ecografi-
că. Având în vedere însă că infecţiile
• calcificări ale pereţilor chis- aparatului urinar superior apar ade-
turilor sau formaţiunilor tumorale seori pe fondul unor leziuni preexis-
• necroza papilară tente, ecografia poate evidenţia e-
ventualele malformaţii renale, litiaza,
hidronefroza, adenomul de prostată
sau alte cauze care au condus la apa-
riţia acestor infecţii.
Pielonefrita acută
Nefrocalcinoza Poate evolua cu rinichi de aspect
normal ecografic. În formele severe,
Este o afecţiune caracterizată prin
apărute de obicei secundar unor uro-
depunerea de calciu în parenchimul
patii obstructive se constată creşterea
renal, bilateral. Ecografic se vizua-
dimensiunilor rinichiului afectat (a-
lizează multiple imagini hiperecoge-
simetrie renală), cu diminuarea eco-
ne, punctiforme sau liniare, dispuse
genităţii parenchimului, reducerea
“în palisadă” la joncţiunea dintre pa-
diferenţierii între zona corticală şi
renchim şi sinus. Boala poate interesa
medulară, îngroşarea pereţilor sis-
numai corticala renală (nefrocalcinoza
temului pielo-caliceal cu dilatarea
corticală), numai medulara (mai
moderată a bazinetului şi calicelor
frecvent) sau întreg parenchimul renal
(datorită hipotoniei şi diminuării pe-
care devine foarte ecogen şi poate
ristaltismului).
În formele cu afectare renală foca- zenţa de imagini hiperecogene flotan-

lă se vizualizează în parenchim una te (sfaceluri sau bule de gaz)
sau mai multe formaţiuni hipoeco-
• abcesul renal vechi, organizat, a-
gene, rotunde, imprecis delimitate, ca-
pare ca o colecţie transsonică bine de-
re produc deformarea conturului renal
limitată, cu sediment decliv şi uneori
şi impun diferenţierea de tumorile
cu septuri în interior (fibrină, cloa-
renale. Evoluţia este favorabilă în
zonări). Sub tratament dimensiunile
majoritatea cazurilor, spre vindecare
colecţiei se pot reduce până la for-
cu sau fără cicatrice dar fără afectarea
marea unei cicatrici hiperecogene în
sistemului pielocaliceal.
parenchimul renal
La pacienţii diabetici sau cu alte
tare organice poate fi întâlnită pielo- Abcesul perirenal
nefrita emfizematoasă caracterizată e-
cografic prin vizualizarea unor ima- Apare ca o consecinţă a extinderii
gini hiperecogene cu con de umbră di- infecţiei renale (de obicei secundară
fuz în sinusul renal (bule de aer), mo- unei obstrucţii locale: litiază, mal-
bile cu poziţia pacientului şi situate formaţii ureterale, stricturi) în spaţiul
antidecliv. perirenal. Cel mai frecvent colecţia
purulentă se localizează în zona dintre
Abcesul renal capsula renaă şi fascia Gerota de unde
se extinde postero-lateral cu fuzare
Poate fi unic sau multiplu. Micro-
descendentă spre fosa iliacă sau
abcesele se întâlnesc mai ales în pie-
ascendentă, subdiafragmatic.
lonefritele acute severe şi se vizuali-
Ecografic, abcesul perirenal apare
zează ecografic ca formaţiuni hipoe-
ca o formaţiune hipoecogenă, neomo-
cogene de dimensiuni mici, disemina-
genă, fuziformă dispusă în vecinătatea
te în sinusul renal, imprecis delimita-
capsulei renale. În interior se pot
te. Abcesele mari au aspecte ecografi-
vizualiza septuri groase şi cloazonări
ce diferite în funcţie de momentul
şi, caracteristic, rinichiul îşi pierde
evolutiv:
mobilitatea faţă de muşchiul psoas.
• în faza de debut se constată o
bombare a conturului renal cu ecoge-
nitate ceva mai accentuată comparativ Infecţiile renale cronice
cu a parenchimului înconjurător şi
ecostructură neomogenă
Pielonefrita cronică
• în faza de colecţie se vizualizea-
Se caracterizează ecografic prin:
ză în parenchim o formaţiune hipoe-
- scăderea dimensiunilor rinichilor, cu
cogenă, cu contur neregulat, perete
asimetrie renală
gros şi conţinut neomogen prin pre-
- contur renal neregulat, boselat
- reducerea indicelui parenchimatos mul renal (caverne), dilataţii pielo-

sub 1,4 cm caliceale de grade diferite, calcificări
- ştergerea diferenţierii între zona cor- la nivelul zonei corticale. Este ne-
ticală şi medulară cesară examinarea cu atenţie a căilor
- dilataţii pielocaliceale moderate şi urinare pentru a se putea depista
mici calcificări parenchimatoase în eventualele stenoze uretrale (cu di-
zonele cicatriciale lataţii suprajacente) sau afectări ve-
zicale (vezică urinară de volum mic,
Pielonefrita xantogranulomatoasă cu pereţi îngroşaţi).
Este o afecţiune rară, care apare în La pacienţii cu evoluţie nefavora-
evoluţia uropatiilor obstructive cu bilă, în stadii avansate, structura re-
inflamaţie cronică (cel mai frecvent nală este complet dezorganizată şi
litiază fosfomagneziană complicată cu rinichiul se vizualizează ca o masă
infecţie urinară cu Proteus). Boala pseudotumorală ecogenă, cu multiple
afectează un singur rinichi care, calcificări cu con de umbră pos-
anatomo-patologic, apare de dimen- terioară.
siuni mari, cu calicele pline cu de-
tritusuri, iar pelvisul este fibrozat şi
contractat. În parenchimul renal se Nefropatii glomerulare
constată o infiltraţie cu histiocite şi
macrofage încărcate cu lipide. Modi- Glomerulonefritele acute
ficările granulomatoase se pot extinde
şi în afara rinichiului la structurile Nu au aspecte ecografice specifice.
învecinate. Rinichii sunt de dimensiuni peste li-
Ecografia evidenţiază creşterea di- mita superioară a normalului, sime-
mensiunilor rinichiului afectat, cu trici, cu zona corticală mai ecogenă şi
contur neregulat, cu multiple imagini accentuarea contrastului între corti-
hipoecogene, nodulare, în parenchi- cală şi medulară. Uneori pot fi vizu-
mul renal şi calculi cu tendinţă la con- alizate piramidele renale ca formaţi-
glomerare în sinusul renal (litiază co- uni hipoecogene triunghiulare sepa-
raliformă). rate de zone de parenchim ecogen.
În glomerulonefritele cronice rini-
Tuberculoza renală chii au dimensiuni mai mici, bilateral,
dar îşi păstrează conturul regulat, pa-
Nu are elemente ecografice patog-
renchimul este hiperecogen difuz, cu
nomonice pentru diagnostic, iar în fa-
reducerea indicelui parenchimatos şi
zele iniţiale aspectul ultrasonografic
ştergerea diferenţierii corticală-
este normal.
medulară.
În evoluţie apar formaţiuni trans-
sonice sau hipoecogene în parenchi-
Nefropatii vasculare port de faza evolutivă, acută sau cro-

nică:
- în obstrucţia arterială completă în
Leziuni arteriale fază acută, rinichiul afectat are di-
mensiuni mari şi aspect hipoecogen
• stenoza arterei renale - de cauză difuz (corespunzător riniciului mut u-
ateromatoasă sau prin displazie fibro- rografic). În faza cronică dimensiunile
musculară se caracterizează ecografic renale se reduc sub normalitate cu
prin asimetrie renală (rinichiul hi- păstrarea însă a conturului regulat şi
poxic având dimensiuni mai mici dar raportului corticală/medulară.
structuta păstrată). Diagnosticul de - obstrucţia arterială parţială în faza
certitudine se stabileşte prin examen acută determină apariţia unei
Doppler color şi pulsat care eviden- formaţiuni hiperecogene în parenchi-
ţiază o creştere a vitezei maxime mul renal, de formă triunghiulară cu
sistolice în artera renală principală baza către capsulă şi vârful spre hil,
peste 1,5 m/sec şi creşterea raportului corespunzătoare teritoriului renal is-
reno-aortic peste 3,5 (viteza maximă chemiat. În faza cronică, rinichiul are
din artera renală/viteza maximă a dimensiuni mici şi este deformat
sângelui în aorta abdominală măsurată segmentar de zona hiperecogenă care
la nivelul emergenţei arterelor renale). determină o retracţie la nivelul zonei
Pentru confirmarea diagnosticului corticale (aspect greu de diferenţiat de
explorarea Doppler se completează cu cicatricile corticale din pielonefrita
arteriografie care precizează cu cronică).
exactitate locul stenozei arteriale
renale • necroza corticală acută apare
într-o mare varietate de circumstanţe
• anevrismele arterei renale - se etiologice: leziuni de vasculită, diabet
vizualizează ca formaţiuni transsoni- zaharat complicat, obstrucţie ureterală
ce, rotunde sau ovalare, pulsatile, lo- etc. Clinic se traduce prin insuficienţă
calizate în sinusul renal, anterior de renală acută, iar ecografic rinichii au
bazinet. La nivelul anevrismului, eco- dimensiuni mari, sunt hiperecogeni
grafia Doppler evidenţiază fluxul san- difuz, cu contur regulat şi cu
guin cu curgere turbulentă şi comu- pierderea diferenţierii cortica-
nicarea formaţiunii cu lumenul arterei lă/medulară. Subcapsular se vizuali-
renale sau aortei zează o zonă hipoecogenă de câţiva
• infarctul renal - apare ca urmare milimetri dispusă “în bandă”, iar în
a ocluziei parţiale sau totale a arterei stadiile tardive apar calcificări în
renale obiectivată prin absenţa semna- corticală în jurul ariilor de necroză
lului Doppler arterial intrarenal. As- • necroza papilară renală poate fi
pectele ecografice sunt diferite în ra- determinată de cauze toxice sau infla-
matorii (frecventă în abuzul de anal- mai poate fi evidenţiată datorită

gezice). Ecografic se vizualizează ecogenităţii crescute a trombului
multiple formaţiuni transsonice dispu- intraluminal
se la limita corticală-medulară, for-
maţiuni ce conţin detritusuri necrotice
şi au contur neregulat. În fazele Aspecte ecografice în insufi-
tardive apar dilataţii bazinetale cienţa renală acută şi cronică
moderate, deformări şi calcificări la
nivelul papilelor, iar conturul renal Explorarea ultrasonografică nu
devine neregulat datorită ariilor de at- permite stabilirea diagnosticului de
rofie din parenchim insuficienţă renală, dar poate oferi in-
formaţii referitoare la etiologie şi ca-
• nefroangioscleroza se caracteri- racterul acut sau cronic al afecţiunii
zează ecografic prin rinichi de dimen- (în insuficienţa renală acută rinichii
siuni mai mici, contur neregulat şi sunt de dimensiuni normale sau
imagini hiperecogene punctiforme la crescute, iar în insuficienţa renală cro-
nivelul joncţiunii corticală-medulară nică cel mai adesea au dimensiuni sub
limita interioară a normalului).
În insuficienţa renală acută eco-
Leziuni venoase grafia poate stabili sediul şi natura
leziunii cauzatoare:
• tromboza venei renale determină
• cauze prerenale
modificări ecografice diferite în func-
- anevrismul disecant al aortei abdo-
ţie de stadiul evolutiv:
minale - se vizualizează ca un fald e-
- în faza acută se constată creşterea
cogen flotant în lumenul vascular (de-
rapidă a dimensiunilor renale, cu as-
colarea de intimă)
pect hipoecogen difuz la nivelul corti-
- tromboza bilaterală a venelor renale
calei şi ştergerea diferenţierii cortica-
realizează aspectul ecografic de ri-
lă-medulară. La examinarea Doppler
nichi mari, cu şetrgerea diferenţierii
nu poate fi evidenţiat fluxul sanguin
corticală-medulară, iar în lumenul ve-
la nivelul venei renale, dar se pot
nelor renale se vizualizează trombul
evidenţia venele capsulare dilatate ca
ca formaţiune hipoecogenă care ob-
urmare a circulaţiei colaterale. În
struează fluxul sanguin
lumenul venei renale se vizualizează o
- şocul hipovolemic evoluează cu ri-
formaţiune hipoecogenă care
nichi măriţi de volum, cu indice pa-
realizează obstrucţia fluxului venos
renchimatos crescut, corticală hipere-
(trombus)
cogenă şi medulara hipoecogenă
- în faza cronică rinichiul afectat are
dimensiuni reduse, corticală hipereco- • cauze renale - cele mai frecvente
genă cu calcificări, iar vena renală nu cauze renale ale insuficienţei renale
acute sunt reprezentate de nefropatiile de volum, segmentar sau difuz, are

glomerulare şi interstiţiale ale căror contur neregulat, boselat şi prezintă
aspecte ecografice au fost prezentate alterări funcţionale (evidenţiate prin
anterior urografie).
• cauze postrenale - sunt de natură Tumori renale benigne
obstructivă prin calculi sau tumori
care determină hidronefroză bilaterală • angiomiolipomul - este o tumoră
sau hidroureter benignă formată din structuri vascula-
În insuficienţa renală cronică ri- re, ţesut adipos şi fibre musculare, în-
nichii sunt în majoritatea cazurilor de tâlnită mai frecvent la sexul feminin.
dimensiuni mici, simetrici (GNC) sau Ecografic se vizualizează formaţiuni
asimetrici (PNC), au indice parenchi- nodulare, unice sau multiple, hi-
matos redus şi ştergerea diferenţierii perecogene, omogene, bine delimita-
corticală/medulară. Dacă la un pacient te, dispuse în parenchimul renal. Dacă
cu insuficienţă renală cronică rinichii dimensiunile sunt mari se pot com-
sunt de dimensiuni normale sau mai plica cu hemoragii intratumorale, si-
mari substratul etiologic este tuaţii în care ecostructura devine ne-
reprezentat cel mai probabil de omogenă cu zone hipoecogene în in-
glomerulonefrita cronică membrano- teriorul formaţiunii
proliferativă, amiloidoză, boala lupică
sau boala polichistică renală (situaţie • oncocitomul - se întâlneşte mai
în care conturul este neregulat, frecvent la bărbaţi şi este greu de di-
boselat, iar structura normală a pa- ferenţiat de carcinomul renal. Ecogra-
renchimului renal este înlocuită de fic are aspect de nodul unic parenchi-
numeroase chiste fără comunicare cu matos, izoecogen, relativ bine delimi-
sistemul pielocaliceal). tat, care poate avea în zona centrală o
cicatrice fibroasă stelată
Tumorile renale Tumori renale maligne
Sunt de natură benignă sau malig- • adenocarcinomul renal (tumora

nă, dezvoltate la nivelul parenchimu- Grawitz) este cea mai frecventă tumo-
lui renal sau sistemului pielocaliceal. ră malignă renală. La dimensiuni mici
Se vizualizează ca formaţiuni tisulare, evoluează asimptomatic şi este
nodulare, de dimensiuni variabile, descoperită accidental la examene
care modifică raporturile cu struc- ecografice de rutină. Se vizualizează
turile învecinate, crează de cele mai ca o formaţiune tisulară, cu eco-
multe ori compresiune pe căile ex- genitate mai accentuată decât cea a
cretorii sau invadează ţesuturile a- corticalei renale, imprecis delimitată,
diacente. Rinichiul afectat este mărit care deformează conturul renal. Tu-
morile cu dimensiuni peste 3 cm sunt localizată în sinusul renal. Când a-

izoecogene sau hipoecogene, inva- junge la dimensiuni mari uroteliomul
dează rapid capsula renală şi grăsimea determină hidronefroză şi poate fi mai
perirenală, amprentează sinusul uşor evidenţiat ca o masă solidă
determinând hidronefroză şi are parenchimatoasă situată în interiorul
extensie rapidă la nivelul venelor şi bazinetului dilatat. Este o tumoră cu
limfaticelor renale (determină trom- extensie rapidă atât pe traseul căilor
boză malignă de venă renală şi venă urinare cât şi în parenchimul renal şi
cavă inferioară, adenopatii în hilul structurile adiacente de unde me-
renal şi retroperitoneal). În stadii tastazează pe cale limfatică
avansate tumora dezorganizează
• nefroblastomul (tumora Wilms) -
complet structura renală şi metasta-
se întâlneşte la copii şi se dezvoltă
zează în ficat, peritoneu sau glandele
dintr-un ţesut displazic embrionar re-
suprarenale
nal. Aspectul ecografic este de forma-
Forme particulare de adenocarci-
ţiune rotundă, bine delimitată, hipo-
nom renal:
ecogenă, de dimensiuni mari, cu cal-
• chistadenocarcinomul - se vizua- cificări şi zone de necroză intratu-
lizează ecografic ca o formaţiune morală. Deformează traiectul vaselor
chistică cu perete gros şi neregulat, renale fără a determină însă invazie
conţinut lichidian neomogen cu multi- malignă şi metastazează tardiv
ple ecouri flotante. În interiorul chis-
• metastazele renale se întâlnesc
tului se vizualizează vegetaţii proemi-
mai frecvent prin diseminarea cance-
nente care sugerează diagnosticul
relor bronhopulmonare, mamare şi a
• carcinomul pediculat - are dez- melanoamelor. Afectarea este bilate-
voltare extrarenală, formaţiunea tumo- rală; rinichii au dimensiuni mari, con-
rală fiind legată de rinichi printr-un tur neregulat şi prezintă la nivelul
pedicul. De multe ori este greu de di- corticalei formaţiuni hipoecogene de
ferenţiat de tumorile retroperitoneale dimensiuni mici, diseminate, imprecis
sau ale organelor învecinate delimitate. De cele mai multe ori
metastazele renale se asociază cu me-
• adenocarcinomul bilateral se în-
tastaze în glandele suprarenale şi
tâlneşte rar şi are prognostic foarte
ganglionii retroperitoneali.
rezervat
• uroteliomul - se dezvoltă din ce- Imagini ecografice care pot mima
lulele epiteliale care tapetează siste- tumorile maligne renale (false
mul pielocaliceal de unde se extinde tumori)
ulterior către ureter şi vezica urinară.
• hipertrofia de coloană Bertin - se
Ecografic se vizualizează ca o for-
vizualizează ecografic ca o formaţi-
maţiune tisulară imprecis delimitată
une pseudotumorală, cu ecostructură accidente de circulaţie sau căderi de

identică cortexului renal, omogenă, la înălţime) şi traumatisme deschise
care proemină în parenchimul renal, (plăgi penetrante sau perforate).
între două piramide. Nu are contur Înaintea examenului ecografic este
precis şi nu determină bombarea necesară o evaluare clinică a severită-
capsulei renale ţii traumatismului prin prezenţa he-
maturiei, echimozelor lombare sau pe
• persistenţa lobulaţiei fetale - ri-
flancuri (care pot semnifica un hema-
nichii sunt de dimensiuni normale dar
tom retroperitoneal), apariţia sem-
au contur neregulat, boselat cu arhi-
nelor de şoc hemoragic (tahicardie,
tectură normală însă şi aspect omogen
puls filiform, colaps). Absenţa he-
al zonei corticale
maturiei nu exclude un traumatism
• rinichiul boselat (“în droma- major al pediculului renal. Traumatis-
der”) - aspectul se întâlneşte de obi- mele deschise se însoţesc de leziuni
cei la nivelul rinichiului stâng care grave ale parenchimului renal, ale va-
prezintă în treimea medie o boselură a selor mari şi organelor învecinate.
capsulei, cu îngroşarea zonală a pa- Primul obiectiv al explorării ultra-
renchimului dar cu aspect normal al sonografice îl reprezintă stabilirea a-
corticalei şi sinusului renal. Capsula fectării renale (uni- sau bilateral) şi a-
renală este intactă şi nu se vizualizea- poi evaluarea severităţii leziunilor. În
ză adenopatii regionale funcţie de gravitatea lor acestea pot fi:
- leziuni minore cortico-medulare
• fibrolipomatoza sinusului renal -
- leziuni extinse cu fracturarea
la nivelul sinusului renal se vizuali-
parenchimului renal
zează formaţiuni nodulare, hipoecoge-
- zdrobirea rinichiului în fragmente
ne, imprecis delimitate care ampren-
separate
tează tijele caliceale şi vasele din
- ruptura căilor excretorii cu apariţia
sinus
urinomului
- smulgerea pediculului vascular
Traumatismele renale • contuzia renală - se traduce eco-
grafic prin apariţia de formaţiuni hi-
Constituie mari urgenţe în practica poecogene, unice sau multiple, impre-
medicală al căror diagnostic trebuie cis delimitate, localizate în parenchi-
stabilit cât mai rapid prin explorări mul renal. Aspectul ecografic se mo-
imagistice cu sau fără substanţă de difică de la o zi la alta şi dispare în
contrast (ecografie, urografie, CT). interval de câteva săptămâni de la
Pot surveni pe un rinichi sănătos sau traumatism. Conturul renal este nere-
anterior afectat (malformaţii, tumori, gulat şi se constată ştergerea tempo-
chisturi etc). Se clasifică în
traumatisme închise (de obicei apar în
rară a diferenţierii între parenchim şi cografică standard rinichiul pare de

sinus aspect normal, dar examenul Doppler
color şi power demonstrează absenţa
• hematomul renal - se vizualizeaz
semnalului vascular în rinichi
ca o formaţiune hipoecogenă, neomo-
Semnele ecografice indirecte care
genă, fuziformă sau ovală, cu loca-
atrag atenţia asupra afectării trauma-
lizare subcapsulară, intraparenchima-
tice a rinichiului sunt: apariţia lichi-
toasă sau perirenală. Pe parcursul
dului (sânge) în peritoneu vizualizat
evoluţiei formaţiunea respectivă îşi
în spaţiul Morrison, recesul retro-
creşte ecogenitatea şi capătă o de-
vezical Douglas, şanţurile paracolice,
limitare mai netă (proces de organi-
apariţia hematomului retroperitoneal
zare fibroasă). Hematoamele vechi
sau a cheagurilor hematice intra-
prezintă calcificări şi pot înlocui par-
vezicale (vizualizate ca formaţiuni
ţial structura renală
hipoecogene, cu contur neregulat, flo-
• fractura parenchimului renal - tante în conţinutul vezical).
este o leziune severă care determină
dezorganizarea completă a structurii
renale şi se vizualizează ecografic sub Ecografia vezicii urinare
forma unei zone anfractuoase, hipo-
ecogene care străbate rinichiul de la
capsulă până la nivelul bazinetului
Rappel anatomic
• ruptura cavităţilor excretorii de-
termină apariţia urinomului (extra- Vezica urinară este un organ mus-
vazarea urinei în peritoneu şi/sau spa- culo-membranos în care urina - secre-
ţiul subperitoneal). Urinomul repre- tată în mod continuu de rinichi şi adu-
zintă o colecţie de urină dispusă să prin uretere - se acumulează în in-
perirenal sau periureteral care are, în tervalul dintre micţiuni. Pe secţiuni
majoritatea cazurilor, o comunicare are o formă aproximativ piramidală
cu căile excretorii renale. În cazul co- căreia i se descriu trei porţiuni:
lecţiilor mici aspectul este de forma-
ţiuni transsonice dispuse în jurul cap- • vârful vezicii urinare - este ori-
sulei renale uşor vizualizabile pe sec- entat antero-superior şi se continuă cu
ţiuni longitudinale sau transversale. ligamentul ombilical median
Colecţiile de dimensiuni mari au în
• fundul vezicii urinare - situat
general conţinut hipoecogen, neomo-
postero-inferior, conţine în porţiunea
gen prin suprainfectarea urinei
sa cea mai declivă meatul uretral
• smulgerea pediculului vascular intern
determină apariţia unui hematom re-
troperitoneal masiv. În explorarea e-
• corpul vezicii urinare este porţi- Examinarea ecografică a vezicii u-

unea cuprinsă între cele două extre- rinare se face numai în condiţii de
mităţi. De pe marginile corpului ve- plenitudine, prin fereastra acustică
zical pornesc cele două ligamente astfel realizată putând vizualiza pere-
ombilicale mediale care se îndreaptă ţii şi interiorul vezical. Se utilizează
către cicatricea ombilicală transductoare liniare sau sectoriale de
Capacitatea vezicală prezintă nu- 3,5-5 MHz şi se practică secţiuni
meroase variaţii în funcţie de vârstă, longitudinale şi transversale în hipo-
sex, stări patologice. În medie este de gastru cu pacientul în decubit dorsal.
200-250 cm3, dar poate ajunge până la Pe secţiunile transversale supra-
600 cm3 în anumite condiţii. pubiene, vezica în repleţie are formă
Interiorul vezicii urinare prezintă la trapezoidală (fig. ) cu unghiuri
bază trigonul vezical, o regiune nete- rotunjite, pereţi subţiri şi conţinut
dă, fără pliuri mucoase, de formă tri- clar, transsonic. Din punct de vedere
unghiulară, delimitată anterior de me- ecografic distingem:
atul uretral intern iar postero-lateral - peretele antero-superior - corespun-
de cele două orificii ureterale. de vârfului (domului) vezical
Raporturile anatomice ale vezicii - peretele postero-inferior - corespun-
urinare sunt diferite în funcţie de sex: de fundului şi trigonului vezical
- doi pereţi laterali cu o grosime de
• anterior: simfiza pubiană, pache-
aproximativ 4 mm
tul vasculo-nervos obturator, limfatice Dacă se utilizează transductoare cu
şi fundul de sac prevezical al pe-
frecvenţă mare (5-7,5 MHz) se pot
ritoneului
vizualiza cele trei straturi ale peretelui
• posterior şi superior: colonul vezical:
sigmoid, ansele intestinului subţire, a- - intern - ecogen, reprezentat de mu-
pendicele vermiform, recesul recto- coasă
vezical la bărbat şi corpul uterin îm- - mijlociu - hipoecogen, reprezentat
preună cu recesul vezico-uterin la de tunica musculară
femeie - extern - ecogen, reprezentat de se-
roasă
• inferior: baza prostatei, vezicule- De o parte şi de alta a pereţilor
le seminale şi ampulele ductale defe- laterali se vizualizează o zonă subţire,
rente la bărbat iar la femeie colul ute- hipoecogenă, simetrică, reprezentată
rin şi vaginul de muşchiul obturator intern.
• lateral: muşchii ridicători anali, Ureterele se pot vizualiza doar jux-
obturatori interni şi ansele intestinale tavezical şi intraparietal sub forma
unor imagini tubulare, transsonice cu
calibrul maxim de 3 mm.
Metodologie de examinare
Prin înclinarea caudală a transduc- pectul conţinutului vezical, anatomia

torului, pe secţiunile transversale trigonală şi a ureterului distal, vo-
suprapubiene, în spatele peretelui pos- lumul rezidual. Pentru o vizualizare
terior al vezicii urinare pot fi evidenţi- corectă trebuie să existe un volum sa-
ate la femei uterul şi ovarele, iar la tisfăcător de urină (aproximativ 500
bărbaţi prostata şi veziculele semina- ml), stările de hiperdistensie sau de
le. depleţie putând crea false imagini
Pe secţiuni medio-sagitale vezica ecografice.
urinară are formă ovoidă. Peretele an-
terior vine în contact cu peretele ab- Malformaţiile vezicii urinare
dominal, iar posterior se vizualizează
uterul şi vaginul în secţiune longitu- • hipoplazia vezicii urinare - eco-
dinală iar la bărbaţi prostata. grafic se vizualizează o vezică urinară
Vizualizarea colului vezical este de volum mic, cu pereţi subţiri
mai uşoară prin ecografie transperine- • dedublarea congenitală a vezicii
ală sau prin utilizarea transductoarelor urinare se traduce prin apariţia a două
endorectale. imagini transsonice suprapubiene for-
De multe ori, mai ales în afecţiuni- mate prin duplicaţia vezicii urinare
le urologice obstructive este necesară sau prin apaiţia unor septuri complete
determinarea volumului rezidual ve- intravezicale. Dedublarea poate fi
zical postmicţional. completă (cele două vezici astfel re-
Pentru aceasta se utilizează formu- zultate au ureter propriu şi uretră pro-
la: prie) sau incompletă (cele două vezici
Volumul = A x B x C au colul vezical şi uretra comună)
unde A = diametrul transversal
B = diametrul vertical • megavezica - volumul vezical
C = diametrul sagital, poate depăşi 1000 cm3 şi poate deter-
exprimate în cm mina compresiuni pe uretere. Ecogra-
sau se trasează pe ecou perimetrul ve- fic vezica urinară este supradimen-
zical şi computerul determină automat sionată, are pereţi subţiri, produce
volumul rezidual. reflux vezico-ureteral şi stază urinară
• diverticulii congenitali se vizua-
lizează ca imagini transsonice care se
Patologie
detaşează de vezica urinară dar comu-
Examinarea ultrasonografică a ve- nică cu aceasta. Pot fi situaţi pe pe-
zicii urinare trebuie să urmărească tot- retele lateral, antero-superior sau pe
deauna: anatomia pereţilor vezicali linia mediană (diverticul de uracă)
(grosime, prezenţa diverticulilor sau
altor formaţiuni endoluminale), as-
• ureterocelul este o dilataţie chis- Litiaza vezicii urinare

tică a ureterului terminal care pro- Apariţia calculilor vezicali se dato-
tuzionează în interiorul vezicii urinare rează, în majoritatea cazurilor, obsta-
• chisturile congenitale se vizuali- colelor subvezicale (adenom sau car-
zează ca imagini transsonice situate cinom de prostată, stricturi uretrale
intravezical, bine delimitate, aderente etc) care favorizează staza şi infecţia
fie de peretele superior, fie de planşe- urinară. Mai rar se întâlnesc calculi
ul vezical (chisturi trigonale) sau dis- migraţi de la nivelul rinichilor şi
puse pe linia mediană (chisturi de u- cantonaţi la nivelul vezicii urinare.
racă) Aspectul ecografic este comun liti-
azei cu orice localizare: formaţiune
Staza vezicală hiperecogenă, reflectogenă, cu con de
umbră posterioară, mobilă cu poziţia
Reprezintă evacuarea incompletă a
bolnavului. Diagnosticul diferenţial se
vezicii urinare datorită unor afecţiuni
face cu tumorile vezicale calcificate,
congenitale sau dobândite (adenom de
care sunt însă aderente de perete, cu
prostată, cancer de prostată, stricturi
cheagurile hematice sau detritusul
uretrale, calculi vezicali inclavaţi în
necrotic intravezical care are însă
colul vezical etc).
ecogenitatea mai redusă.
Evaluarea ecografică a stazei vezi-
cale presupune examinarea pre- şi Sedimentul vezical
postmicţională. Indiferent de etiolo-
gie, vezica de stază evoluează în două Poate fi determinat de sânge, puroi
stadii: sau detritusuri necrotice conglomera-
te. Se vizualizează ca o masă hipoeco-
• stadiul compensat (“vezica de genă cu limită superioară orizontală,
luptă”) - este caracterizat prin hiper- dispusă decliv şi mobilă cu poziţia
trofia detrusorului vezical astfel încât bolnavului. Trebuie diferenţiat de
vezica urinară are pereţi îngroşaţi, ne- artefactele de tip pseudosediment care
regulaţi, cu benzi musculare reliefate pot apare la examinarea vezicii
în lumen. Reziduul vezical postmic- urinare foarte destinse, artefacte care
ţional este în cantitate mică (30 cm3) nu se modifică însă cu poziţia bol-
• stadiul decompensat corespunde navului.
unei vezici urinare cu pereţi subţiri,
Cistita
cu diverticuli paravezicali în care uri-
na stagnează. Uneori evacuarea se re- Apare în cadrul infecţiilor descen-
alizează numai prin fenomenul de dente propagate de la nivelul rinichiu-
“supraplin”, contracţia musculaturii lui sau pe cale ascendentă după de-
din peretele vezical fiind aproape în păşirea barierei uretrale. Diagnosticul
totalitate compromisă se stabileşte pe manifestările clinice şi
explorările de laborator, aspectele rilor dezvoltate la nivelul trigonului

ecografice fiind nespecifice. Ul- vezical.
trasonografic se constată o îngroşare Pentru stadializarea TNM a tumo-
focală sau difuză a peretelui vezical rilor vezicale este necesară completa-
(peste 2-3 mm) cu aspect plisat al rea ecografiei standard cu ecografie
conturului interior. Examenul eco- endocavitară:
grafic este util în primul rând pentru a
• stadiul T1 - îngroşarea peretelui
vizualiza eventualii factori de risc
vezical, cu aspect neregulat, fără mo-
(malformaţii vezicale, calculi etc) şi
dificăarea structurii şi continuităţii
pentru a exclude o patologie locală
sale (tumoră cu dezvoltare intra-
asociată.
mucoasă)
Tumorile vezicale • stadiul T2 - infiltrarea superficia-
Examinarea ecografică este, în lă a peretelui vezical cu dispariţia
mod frecvent, prima explorare imagis- continuităţii mucoasei (tumora este li-
tică utilizată în diagnosticul tumorilor mitată la suprafaţa muscularei)
vezicale. Pot fi vizualizate, în funcţie • stadiul T3a - sunt afectate toate
de performanţele aparatului şi straturile peretelui vezicii urinare care
transductorul folosit, formaţiuni ve- apare neregulat, cu întreruperea conti-
getante intravezicale cu dimensiuni de nuităţii dar fără invadarea structurilor
la 3-4 mm (pentru tumorile pedicula- perivezicale
te) sau de la 10 mm (pentru tumorile
sesile). • stadiul T3b - presupune invadarea
Dacă masa tumorală are caractere organelor din micul bazin cu fixarea
infiltrative se observă ruperea contu- şi pierderea mobilităţii vezicii urinare
rului parietal şi extensia la structurile faţă de acestea
perivezicale. Examenul ecografic se continuă cu
Aspectele ecografice în tumorile cercetarea adenopatiilor regionale şi
vezicale pot fi foarte variate şi impun la distanţă (pentru încadrarea în sta-
obligatoriu continuarea explorării pa- diul N) şi cercetarea metastazelor în
cientului prin cistoscopie. Ori de câte viscerele abdominale (M0 sau M1).
ori examenul ultrasonografic ridică Diagnosticul diferenţial al tumori-
suspiciunea unei formaţiuni intravezi- lor vezicale se face cu:
cale se va cerceta cu atenţie mobili- • calculii vezicali - în cazul tumo-
tatea acesteia cu poziţia bolnavului, rilor calcificate (se va cerceta mobili-
aspectul peretelui vezical la nivelul tatea formaţiunii în raport cu poziţia
formaţiunii, prezenţa adenopatiilor bolnavului)
perivezicale sau în micul bazin, dila-
taţia ureterală şi eventual prezenţa • corpii străini intravezicali
hidronefrozei mai ales în cazul tumo-
• cancerul de prostată cu infiltra- Folosirea în prezent pe scară din

ţie a trigonului vezical ce în ce mai largă a ecografiei transu-
retrale a crescut considerabil acurate-
• hipertrofia de lob median al ţea diagnosticului tumorilor vezicale
prostatei şi a permis urmărirea evoluţiei post-
• cheagurile hematice de dimensi- operatorii a pacienţilor cu depistarea
uni mari - al căror aspect se modifică precoce a eventualelor recidive.
însă în evoluţie datorită fibrinolizei

Ecografia Aparatului Urinar

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ecografia Aparatului Urinar

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

VIIIECOGRAFIA APARATULUI

Evaluarea sistemului urinar prin e- funcţională. În mod normal, la adult,

Rinichii sunt organe pereche, situ- • parenchimul renal este format

cipală este situată la periferia rini- transversal de 1-2 cm şi o capacitate

faţa renală a splinei şi colonul des- fereastră ecografică pentru vizualiza-

Conturul renal este net, hipereco- perecogen şi neomogen datorită con-

peretele posterior al venei cave • rinichiul supranumerar - este o

• rinichiul boselat (“dromader”) - Anomalii de dimensiuni

• aplazia renală poate fi afirmată Anomalii de fuziune

În evoluţie se poate complica cu chistice conglomerate în zona de pro-

Diagnosticul diferenţial al bolii limita inferioară a normalului şi arhi-

Vizualizarea hidronefrozei uni- poate fi vizualizat, în unele situaţii,

multe ori este greu de apreciat dacă contur neregulat, cu corticală

uretero-vezicală (datorită ferestrei produce un con unic, larg, de umbră).

În formele cu afectare renală foca- zenţa de imagini hiperecogene flotan-

- reducerea indicelui parenchimatos mul renal (caverne), dilataţii pielo-

Nefropatii vasculare port de faza evolutivă, acută sau cro-

matorii (frecventă în abuzul de anal- mai poate fi evidenţiată datorită

acute sunt reprezentate de nefropatiile de volum, segmentar sau difuz, are

Tumorile renale Tumori renale maligne

Sunt de natură benignă sau malig- • adenocarcinomul renal (tumora

morile cu dimensiuni peste 3 cm sunt localizată în sinusul renal. Când a-

une pseudotumorală, cu ecostructură accidente de circulaţie sau căderi de

rară a diferenţierii între parenchim şi cografică standard rinichiul pare de

• corpul vezicii urinare este porţi- Examinarea ecografică a vezicii u-

Prin înclinarea caudală a transduc- pectul conţinutului vezical, anatomia

• ureterocelul este o dilataţie chis- Litiaza vezicii urinare

explorările de laborator, aspectele rilor dezvoltate la nivelul trigonului

• cancerul de prostată cu infiltra- Folosirea în prezent pe scară din

S-ar putea să vă placă și