T.

U R O L O G I E

Sub redacţia
Paul TOMESCU i
George MITROI

Editura Medicalii Universitară

Craiova, 2021
 CUPRINS

1. NO Ţ IUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE Î N PRACTICA UROLOGICĂ 9

2. EVALUAREA CLINIC Ă A PACIENTULUI UROLOGIC 17

3. INVESTIGA Ţ IILE PARACLINICE Î N UROLOGIE 31

.
4 INFECŢ IILE NESPECIFICE ALE TRACTULUI URINAR 51

5. AFECŢ IUNILE TRACTULUI URINAR INFERIOR 87

6. NEOPLAZIILE UROLOGICE 117

6.1 Tumorile renale parenchimatoase 117

6.2 Tumorile că ilor urinare superioare 130

6.3 Tumorile vezicii urmare 138

6.4 Cancerul prostatic 153

6.5 Cancerul penian 173

6.6 Cancerul uretral 177

6.7 Cancerul testicular . 180

7. LITIAZA URINARĂ 195

8. TRAUMATISMELE ŞI URGEN Ţ ELE UROLOGICE 207

9. AFECŢ IUNILE APARATULUI GENITAL MASCULIN - ANDROLOGIE 233

10. MALFORMA Ţ IILE APARATULUI UROGENITAL 267

 .
1 NOŢ IUNI DE ANATOMIE Şl FIZIOLOGIE
Î N PRACTICA UROLOGICĂ
Studiul urologiei fă ră stă pâ nirea câtor-
va noţiuni anatomice de bază este o acţ iune
sortită eşecului. Aceasta nu presupune î nsă
din partea studentului cunoştin ţe extrem de
vaste sau aprofundate, ci doar reamintirea
unor noţ iuni deja studiate la orele de anato-
mie, completate doar cu câ teva noţ iuni care
să sublinieze relaţ ia clinică-anatomie. De
aceea prezentul capitol nu îş i propune sa fie
nici exhaustiv şi nici un manual de anato-
mie ci doar o recapitulare a celor studiate
anterior într- un mod cât mai schematic şi
simplificat.
Rinichii şi aparatul urinar au ca funcţie
principală excreţ ia substanţelor străine sau
îti exces şi a produş ilor de metabolism, în
condiţiile reţ inerii substanţelor utile orga-
nismului . Ca o consecinţă a acestei funcţii,
rinichii influen ţează activitatea altor apara-
te şi sisteme ş i starea general ă de sănătate a
individului. Funcţiile rinichiului sunt mul-
tiple: excreţ ia produş ilor de metabolism,
Rinichi stg
Suprarenala stg — ;
Vena cava inf.
m
Suprarenala dr.
Artela renala stg .
Vena reniala stg. •
Artera rennula dr.
Vena renala dr
Rinichi drept
. drept sunt, de sus î n jos, cu glanda supra-
Aorta abdominala
W
Ureter
Ureter -
Vezica urinara
Figura 1.1 - Aparatul urinar ( schemă)
George Mitroi, Filip Lantoş
reglarea echilibrului hidroelectrolitic -
ş i echilibrului acido-bazic, men ţ inerea
volemiei.
Aparatul urinar este constituit din cei
doi rinichi, ureterele aferente acestora, ve-
zica urinară şi uretra ( Figura. 1.1).
Anatomia aparatului urinar
Rinichii - sunt organe pereche, bo-
gat vascularizate (cei doi rinichi primesc
aproximativ 20% din debitul cardiac de
repaus), av ând form ă de bob de fasole şi
dimensiuni de 10-12/ 5-6/2.5-3 cm . Sunt
localiza ţi de o parte şi de alta a coloanei
vertebrale, retroperitoneal , î n regiunea
lombară ( între vertebrele T ) 2 şi L3). Din
punct de vedere anatomic, rinichii sunt
situaţi profund (ceea ce face dificilă exa-
minarea clinică), având posterior masa
musculară sacro-lombară şi anterior con-
ţ inutul cavităţ ii peritoneale. Grăsimea
pararenal ă ş i perirenală le oferă protecţ ie
suplimentară . Datorită prezen ţei ficatului,
-
rinichiul drept este situat cu 1 2 cm mai
jos decâ t cel stâ ng. La polul superior al
fiecă rui rinichi se găseşte glanda suprare-
nal ă. Raporturile anterioare ale rinichiului
renal ă dreapt ă , ficatul ş i flexura hepatică a
colonului . Medial , anterior de hilul renal
drept, se găseşte duodenul ( D2 ). Pentru ri-
nichiul stâng , raporturile anterioare sunt,
de sus î n jos, glanda suprarenală stâ ngă,
stomacul , splina ş i flexura splenică a colo-
nului. Medial , anterior de hilul renal stâ ng,
se găseşte coada pancreasului. Raporturile
posterioare sunt asem ăn ătoare pentru cei
 Urologie
- 10 -
doi rinichi şi sunt, de sus în jos, diafrag- Piramida renala
mul , ultimele perechi de coaste ş i masele
musculare lombare (dinspre lateral spre '
ly ) 4^ ' \ — Calice

medial - transversul, pă tratul lombelor ş i Medulara PapOa

marele psoas). Artera renala ^5
Pe marginea concav ă (medial ă ) a rini - Pelvis renal

chiului, în porţiunea mediană a acestuia, Vena renala —^ . j Coloana renala

se găseşte hilul renal - zona î n care arte-
Urcter —-
- Capsula fibroasa
ra renal ă, vena renală, vasele limfatice
şi structurile nervoase pă trund î n rinichi Cortex
( Figura 1.2). Tot la acest nivel se găseş-
te ş i bazinetul ( pelvisul renal ) - o forma -
ţ iune î n formă de pâ lnie care se continu ă
cu ureterul. î n sec ţ iune rinichiul prezint ă Figura 1.2 - Structura rinichiului (secţ iune)
la periferie corticala renal ă (cortexul ), iar
central zona medulară, calicele ş i pelvisul Nefronul este unitatea morfo-funcţ iona-
renal. Rinichiul este delimitat de capsula l ă renal ă ( Figura 1.3) . Nefronul este con-
renal ă, o structur ă conjunctiv ă fibroas ă. stituit din :
Aportul de sâ nge la nivelul rinichiului este • glomerul (situat î n capsula Bowmann);
» aparat tubular ( tubii contor ţ i proximal şi
asigurat de artera renal ă care se subdivide
în mai multe ramuri. distal, ansa Henle);
Din sâ ngele adus la rinichi, aproximativ • tubul colector.
99 % se î nto arc e î n circ ula ţ ie pri n ven a re - Nefronii realizează dou ă func ţii
nală. Restul de 1% este prelucrat rezultând principale:
urina care este direcţ ionată spre calice şi pel- 1 . Filtrarea
visul renal. Fiecare rinichi conţ ine aproxi- • Lichidelor;
mativ 1.5 mil ioa ne de nef ron i , org ani zaţ i î n • produşilor de metabolism;
18-20 piramide ren ale; nef ron ii pro duc uri na • electroli ţilor;
care este apo i can aliz at ă spr e pel vis ul ren al . • acizilor şi bazelor.

Tubul contort
Glomerul proximal
Capsula Bowman Tubul contort
distal
Arteriola eferenta —
Ramura descendenta
Arteriola aferenta
- Ramura ascendenta
Artera renala

Vena renala
— Tubul colector
Ansa Henle -

Figura 1.3 - Nefronul

•r
Noţ iuni de anatomie şi fiziologie in practica urologică
2 . Rcabsorbţ ia ş i secre ţ ia selectivă a
ionilor.
Aportul sanguin la nivelul nefronului
este asigurat de arteriola aferent ă (care va
da naştere glomerulului ) ş i de arteriola efe
rent ă (care se va distribui aparatului tubu -
lar). Capilarele glomerulare acţ ionează ca
filtre (ce nu permit trecerea proteinelor şi
'
hematiilor) şi dau naştere ultrafiltratului
(urina primară) care va pă trunde în tubul
contort proximal.
Membrana tubului contort proximal este
foarte permeabil ă şi permite reabsorbţia,
aproape completă, pentru glucoză, ami
noacizi, metaboliţi şi electroliţi. Trecerea
acestora înapoi î n circula ţie antrenează şi
î ntoarcerea unui volum mare de apă.
La trecerea ultrafiltratului î n porţ iunea
descendentă a ansei Henle (situată în medu-
lară), aproximativ 70% din apa ultrafiltra-
tului a fost deja reabsorbită. î n acest punct
filtratul are o concentraţie înaltă de săruri
(în special de sodiu). Pe m ăsură ce lichidul
ultrafiltrat î naintează în medulară (î n ansa
Henle) acesta se concentrează suplimen-
tar pentru că apa trece osmotic în spaţiile
extracelulare.
Odată intrat în porţiunea ascendentă
a ansei Henle, concentraţia lichidului fil-
trat este reajustată prin transport de ioni
în interiorul tubului. Acest transport ionic
continuă în aparatul tubular pâ nă la tubul
colector.
Ureterele au rolul de a conduce urina
formată la nivelul rinichiului spre vezi-
ca urinară. Sunt organe tubulare, muscu-
lo-membranoase, având la adult o lungime
cuprinsă î ntre 24 şi 28 cm şi un calibru de
2- 8 mm . Transpo rtul urinii prin uretere spre
vezica urinar ă este asigurat de undele pe -
ristaltic e al c ă ror sens este î ntotdeau na din-
spre rinichi spre vezica urinară. Pentru că
rinichiul stâ ng este situat mai sus decâ t cel
drept, ureterul stâ ng este puţin mai lung de
câ t cel drept . Fiziologic, ureterul are 3 zone
î ngustate:
• joncţ iunea cu bazinetul ( joncţ iunea pie
lo-ureteral ă );
- 11 -
• intersecţ ia cu vasele iliace;
• joncţ iunea cu vezica urinară ( joncţ iunea
uretero- vezicală).
Vezica urinară este un organ cavitar,
- relativ sferic, al că rui perete este constitu-
it î n principal din fibre musculare netede.
Este situată î n pelvis, subperitoneal şi re-
trosimfizar ş i are rol de rezervor î n care se
stochează urina între micţiuni.
Capacitatea vezical ă normal ă este de
pâ n ă la 400 ml ( mai mică la copii şi la
vâ rstnici; mai mare la femeie decâ t la băr-
bat). Baza vezicii urinare prezintă 3 orificii
- delimitâ nd o arie triunghiulară denumită
trigonul vezical. Cele 3 orificii sunt repre-
zentate de cele două orificii ureterale ş i de
colul vezical.
Uretra este un organ tubular prin care
vezica urinară comunică cu exteriorul. în
condi ţii normale, colul vezical răm âne în-
chis de-a lungul fazei de umplere vezicală.
Colul este constituit din fibre musculare ne-
tede care au dispozi ţie circulară. Sfincterul
uretral extern, constituit din fibre muscula-
re striate şi controlat voluntar, generează o
presiune semnificativă î n porţiunea mijlo-
cie a uretrei feminine şi la nivelul uretrei
membranoase la bă rbat.
Fibrele musculare striate din structura
sfincterului primesc inerva ţ ie motorie din
nervii ruşinoş i (S3,4) ş i sunt controlate
voluntar (contrac ţie mediat ă de acetil -
colin ă). Componenta musculară neted ă a
sfincterului are tonus autonom ş i primeş-
te influen ţ e excitatorii sau inhibitorii de
la nivelul sistemului nervos vegetativ.
Contracţ ia este determinat ă de stimularea
simpatică ( noradrenalină) şi de acetilco-
lin ă. Inerva ţ ia inhibitorie este mediat ă de
oxidul nitric.
-
Uretra feminin ă este scurtă (2,5 4 cm),
largă ş i aproape rectilinie. Meatul uretral
extern este situat la nivelul vestibulului
- vaginal.
Uretra masculin ă este mai lungă (apro-
ximativ 20 cm ), mai îngustă decâ t cea fe -
- minină ( aproximativ 10 mm diametru) şi
prezintă dou ă curburi: posterioară (fixă) şi
 Urologie
- 12 -
normoponderal da r pr im es c ap ro xim ati v
anterioară ( mobil ă ). Meatul uretral extern de re pa us ( ca lcu -
este situat la nivelul glandului. La bă rbat 25% din debitul ca rd iac
uretra este cale comună, genital ă (serveş- late după fo rm ula fre cv en ţ a ca rd iac ă x vo -
lumul bă taie). Ac ea sta î ns ea m n ă c ă ce i do i
te pentru expulzia lichidului seminal ) ş i ml s â ng e /
ap ro xi m ati v 13 00
urinară . rinichi primesc
î n ce le do u ă
min ; fluxul sanguin co m bi na t
vene renale este de ap ro xi m ati v 12 99 ml /
Fiziologia aparatului urinar
min, iar diferen ţa de ap ro x lm l / mi n est e re-
Mic ţ iunea este procesul fiziologic prin prezentat ă de flu xu l de ur in ă .
care vezica urinară i ş i evacuează con -
ţinutul , fiind un act reflex, declanşat de Autoreglarea FSR
creş terea presiunii intravezicale ş i con-
trolat de la nivel central. î n faza de sto - Fluxul san gu in ren al est e de fin it ca dif e -
ren ţa de pres iun e din tre art era ren al ă ş i ve na
care (faza de umplere a vezicii urinare)
colul vezical ş i fibrele musculare netede renal ă ho mo lat era l ă î mp ă r ţ it ă la rez ist en ţa
din structura sfincterului sunt contractate vascular ă ren al ă . Ar ter iol ele glo me rul are
(au un tonus crescut ); inerva ţia somatică sunt su rsa ce lui ma i ma re pro cen t din rez is -
este responsabil ă de contrac ţ ia sfincterului ten ţ a va scu lar ă ren al ă . FS R se au tor eg lea z ă
uretral extern, în această fază. Pe m ăsură ş i r ă m â ne rel ati ve co ns tan t pe ntr u va loa ri
ce vezica se umple, termina ţ iile nervoase ale tensiunii arteriale sistolice (TAS) cu-
sunt stimulate de î ntinderea peretelui ş i prinse î ntre 80 şi 180 mm Hg. Autoreglarea
trimit impulsuri aferente către structurile FSR nu reclama inerva ţie şi se realizează
nervoase superioare. La intervale de timp probabil prin:
dependente de diureză dar şi de factori • feed-back tubulo-glomerular - fluxul de
sociali, se activează reflexul de micţiune. lichid prin sistemul tubular stimulează
Stimularea fibrelor netede din detrusor pe macula densa de la nivelul aparatului jux-
calea fibrelor parasimpatice cholinergice taglomerular şi acesta controlează fluxul
conduce la contracţ ia acestora. Simultan prin glomeruli;
se produc: • mecanism miogen - creşterea presiunii î n
• Re du ce rea pr es iun ii int rau ret ral e pe ca lea arteriolele aferente produce vasoconstric-
mediată de oxidul nitric; ţ ie şi î mpiedică modificarea semnificati-
• Relaxarea vo lun tar ă a sfi nc ter ulu i ex ter n ; vă a FSR.
• Re lax are a co lul ui ve zic al ş i a sfi nte ru lui Al ţi factori care influen ţează FSR
neted - mediate simpatic. • inerva ţ ia simpatică - reducerea volu-
Micţiunea normal ă este: mului circulant (aşa cum se î ntâmplă în
de cla n şat ă la ne vo ie ) ; sâ ngeră ri /deshidratare de diverse cauze)
• voluntar ă (
• eficientă (asigu r ă go lir ea co mp let ă a ve - duce la hipertonie simpatică , descă rcare
de noradrenalină (NA) (care acţ ionează
zicii urinare);
• confortabilă (nu pr es up un e efo rtu ri fiz ice ). pe receptorii al de la nivelul arteriolei
Micţ iunea pr es up un e co ntr ac ţ ia fib rel or aferente) ş i vasoconstric ţ ie (cu reducerea
din str uc tur a pe ret elu i FSR şi RFG );
musculare netede
vezical, concomitent cu rel ax are a sfi nc te- • angiotensina II - produce vasoconstricţ ie
rului uretral extern co nt ro lat vo lun tar. atâ t pe arteriolele aferente câ t ş i pe cele
eferente;
Fluxul sa ng ui n re na l ( FS R )
sens vasoconstrictor;
—
• hormonul antidiuretic ac ţ ionează tot î n

Rinichii reprezintă ma i- pu ţ in de • oxidul nitric - produce vasodilata ţ ie şi

co rp ulu i un ui ad ult creş terea FSR ;
0,5% din greutatea
Noţ iuni de anatomie şi fiziologie în practica urologică - 13 -
—
• peptidul atrial natriuretic produce dila-
ta ţi arteriolelor aferente ş i creş te FSR ş i
Hormonul antidiuretic ( ADH) secretat
de hipotalamus ş i stocat ş i apoi eliberat de
hipofiză, acţ ionează la nivelul tubilor dis -
tali şi colectori, favorizâ nd reabsorb ţ ia apei
Formarea urinii ş i concentrarea urinii . Deficitul de ADH
conduce la eliminarea unor cantităţ i mari
Formarea urinii este rezultatul a 3 de urină diluată, fenomen ce caracterizează
procese: diabetul insipid.
• filtrarea glomerulară ; Aldosteronul secretat de corticosuprare-
• reabsorbţ ia tubulară; nală influen ţează reabsorbţ ia tubulară prin
• secreţia tubulară. reglarea reabsorbţ iei sodiului şi controlul
Rinichii pot modifica nivelul de sub- secre ţ iei de potasiu de că tre celulele epite-
stan ţe resorbite ş i secretate la nivelul ne- liale tubulare.
ffonilor, modificâ nd compozi ţ ia urinii Excesul de apă. î n situa ţ ia aportului de
excretate. apă, lichidele din organism devin hipotone
î n condiţii normale urina con ţ ine: ceea ce conduce la dispari ţ ia senza ţ iei de
• sodiu, clor, potasiu, calciu, magneziu; sete şi suprimarea eliberară rii de ADH. î n
• sulfaţi, fosfa ţi, bicarbona ţi; absen ţa ADH tubul colector este imperme -
• acid uric; abil la apă ş i se va produce un volum mare
• ioni de amoniu; de urin ă hipoton ă; aceasta va conduce la re -
• creatinină; stabilirea osmoarităţii plasmei.
• urobilinogen. Deficitul de apă. Lichidele din corp
î n urina normală se mai găsesc leucoci- sunt hipertone, sunt stimulaţ i centrul setei
te, celule epiteliale ş i hematii î n num ă r re- ş i eliberarea de ADH. Duetul colector de-
dus, sursa acestora fiind mucoasa care că p- vine permeabil, apa este reabsorbit ă din
tu şeşte aparatul urinar. La bă rbat, î n urină ultrafiltrat în lumenul tubului şi se produ-
se pot găsi ş i spermatozoizi. Dacă pacientul ce doar un volum mic de urină concentrată
primeşte medicamente care se elimin ă pe ( hiperton ă). Capacitatea de a dilua sau de
cale urinară , urina va conţine şi produşi re- a concentra urina este dependentă de buna
zultaţi din metabolizarea acestora. funcţ ionare a mecanismului de multiplicare
î n funcţie de o multitudine de factori contracurent de la nivelul ansei Henle. î n
(aport de lichide, temperatură exterioară, esen ţă, ia naştere un gradient de concentra-
pierderi de lichide pe alte că i , etc.) diureza ţie medulară (î n parte, acesta se datorează
are o valoare medie de 1500 ml/24h î n mod mecanismului de transport activ pentru
norm al ( cu limite î ntre 700 - 2400 ml / 24 h ). NaCl) care asigură forţe osmotice pentru
Scăderea diurezei sub valoarea de 400 ml/24 reabsorbţ ia apei din lumenul sistemului co -
h este cunoscută sub denumirea de oligurie lector, î n prezen ţa ADH.
în timp ce creşterea peste 2400 ml/24 h este Copiii au un ritm circadian al secre ţ iei
numită poliu rie. De exem plu , dup ă inges tia de ADH - cu concentra ţii mai î nalte noap-
unui volum mare de lichid e diure za cre ş te tea şi mai scăzute ziua . Adul ţ ii au niveluri
pentru că rinichiul elimi n ă rapid exces ul de -
mai constante de ADH de a lungul celor
apă. Dacă pacientul îş i restr â nge aport ul de 24 de ore ale zilei cu uşoare creşteri î ne -
lichide sau în cond i ţ iile unui aport exces iv registrate postprandial; acestea sunt expli-
de sare, producţ ia de urină scade pentru că cate parţ ial prin faptul că creşterea secre -
rinich reiul ţ ine apa pentr u a resta bili conc en - ţ iei de ADH ac ţ ionează pentru a preveni
tra ţia normal ă a lichidelor.
O serie de horm oni endo crini contr ibuie _
creşterea bruscă a osmolalit ăţ ii plasmei
ca o consecinţă a ingestiei de săruri din
la reglarea reabsorb ţ iei ş i secre ţ iei tubulare. alimente.
 Urologie
- 14 -

Reglarea excreţiei de Sist emu l reni n ă - ang iote nsin ă - aldo ster on
sodiu şi potasiu
Renina este o enzim ă produsă ş i stocat ă
Reglarea sodiului la nive lul celu lelo r juxt a -glo mer ular e ( din
pere ţ ii arteriolelor afer ente ). Sec re ţ ia de re -
Clorura de sodiu este cel mai important nină este stimulată de:
factor care influen ţează osmolalitatea li- • Reducerea per fuz iei î n arte riol a afer ent ă;
chidelor extracelulare şi volumul acestora. • Tonusul simpatic;
Receptorii de joasă presiune din atrii şi din • Red uce rea con cen tra ţ iei de ion de sod iu
mica circula ţ ie ş i baroreceptorii de î naltă care ajunge la macula densa.
presiune din arcul aortic şi sinusul carotidi- Renina acţ ionează asupra angiotensinu-
an au abilitatea de a identifica modifică rile lui pentru a conduce la angiotensin ă 11. î n
volumului circulant. Scă derea volemiei de- pl ăm ân sub acţ
, iune a enz ime i de con ver sie ,
termin ă creşterea tonusului simpatic şi sti- angiotensina 1 trece î n angiotensin ă 11. Prin
mulează secre ţ ia de ADH ; aceasta va con - mai multe mecanisme de ac ţ iune, angioten -
duce la reducerea excreţiei de sodiu. Dacă sina 11 conduce la reten ţie de apă şi sare:
volemia creş te, tonusul simpatic scade ca ş i • Stimulează secre ţ ia de aldosteron ( prin
eliberarea de ADH ceea ce conduce la creş- aceasta creşte reabsorbţ ia de clorură de
terea excre ţ iei de clorură de sodiu ( natriu- sodiu);
reză ). Au fost izolate mai multe substan ţ e • Produce vasoconstric ţ ie arteriolară;
cu structură peptidică care au abilitatea de • Stimulează secreţ ia de ADH şi senza ţ ia
a stimula natriureza; dintre acestea, cel mai de sete;
important î n condi ţii fiziologice este pepti - • Creş te reabsorbţ ia de sodiu î n tubul pro-
dul natriuretic renal. Acesta poate influen ţ a ximal .
excre ţ ia de sodiu la pacien ţ ii cu insuficien ţă
cardiacă. Funcţia endocrină a rinichilor

Reglarea potasiului Prin secre ţ ia de renin ă , rinichiul joacă

un rol foarte important î n reglarea Volemiei
Ionul de potasiu este esen ţ ial pentru ş i tensiunii arteriale. Sistemul renin ă - an -
funcţionarea normal ă a multor tipuri de ce- giotensin ă - aldosteron este un instrument
lule. Există un gradient de concentra ţ ie î n- homeostatic important în reglarea echili-
tre mediul intra- ş i cel extracelular ş i aces- brului sodiului, apei ş i tensiunii arteriale.
ta este men ţ inut prin pom pele de Na + /K + Renina este secretată de celulele aparatului
dependente de ATP. Insulina ş i adrenalina juxtaglomerular, iar produc ţ ia sa este de-
favorizează p ă trun dere a î n celu lă a ionu lui pendentă de perfuzia din arteriola glome-
de potasiu. rulară aferentă şi nivelul seric al sodiului .O
Rinichii elim in ă apr oxi ma tiv 95 % din scă dere a natremiei sau o presiune scă zută
potasiul inge rat . Tub ii dist ali ş i tubi i cole c- de perfuzie (a şa cum se întâmplă î n condi ţii
tori au capacitatea de reab sorb i dar ş i de a de hipovolemie) va stimula producţ ia de re -
secreta ioni de pota siu . Fac tori i care favo ri- nină; creşterea natremiei sau creşterea pre-
z
zea elim
ă inar ea de pot asiu sun t : siunii de perfuzie vor conduce la scă derea
• Creşterea apo rtul ui de pota siu (duc e Ia secre ţ iei de renin ă.
creşterea gra dien tulu i elec troc him ie ) ; La nivel hepatic, renina transform ă an-
• Aldosteronul ; giotensinogenul î n angiotensină I . La nivel
• Creşterea ratei fluxului de flui de prin tubi ; pulmonar, sub acţ iunea enzimei de con-
• Alcaloza metabolic ă ( acid oza are efec t versie, angiotensina I trece î n angiotensi -
contrar). n ă II care este un vasoconstrictor natural
Noţ iuni de anatomie ş i fiziologie în practica urologică - 13 -

Aparatul jiixtaglomerular
Tub proximal —A

Glomerul - J

ARTERIOLA aferenta
din aitera renala

Vena renala
Artera renala

Figura 1.4 - Aparatul juxtaglomerular

la ni ve lu l m ă du ve i os oa se un de sti mu lea z ă
puternic cu rol fundamental î n reglarea
tensiunii arteriale şi stimulator al secreţiei hematopoieza.
de aldosteron. Aldosteronul va acţiona la Tot rinichiul este implicat ş i în reglarea
nivelul celulelor juxtaglomerulare pentru balanţei fosfo-calcice. In acest scop rini-
a creşte natriuria şi a scădea eliminarea de chiul filtrează şi reabsoarbe aproximativ
apă, corectând modificarea ini ţial ă care a jumătate din calciul seric liber şi activează
stat la originea creşterii secreţ iei de renin ă. vitamina D3. Vitamina D3 stimulează ab-
Tubii distali reglează excreţ ia de pota- sorbţ ia intestinală de calciu şi reglează ex-
siu. O creştere a nivelului seric al potasi- creţ ia de fosfaţ i (Figura 1.4).
ului (potasemia ) va determina creşterea
secreţiei de aldosteron. Printr un mecanism - Bibliografie:
insuficient în ţele s, ald os ter on ul va mo dif i-
ca capacitate a de se cre ţ ie a po tas iul ui pr in 1 . Tomescu P, Pănuş A . Urologie. Editura
Medical ă Universitară Craiova, 2006.
celulele tubilor distali.
ţ ie ho rm on al ă a rin ich iul ui 2. Sinescu I., Gluck G. (sub red ). Tratat de
O altă func
de eri tro po eti n ă ( EP O ) de Urologie. Editura Medicală Bucureşti,
este produc ţ ia
către fibroblaş tii di n ţes ut ul int ers ti ţ ial re - 2008.
nal ce î nconjoa r ă ca pi lar ele pe rit ub ula re . 3. Tanagho EA, McAninch JW. Smith's
ar e ca ră sp un s la hip ox ie . General Urology, 17th edition. Lange
Secre ţ ia sa ap
Eritropoetin ă elibera tă de rin ich i va ac ţ ion a Clinical Medicine, 2008.
\

I
 2. EVALUAREA CLINICĂ
A PACIENTULUI UROLOGIC
Anamneză
Deoarece pacientul urologic poate avea
reţ ineri î n a-ş i relata suferin ţa, el trebuie
ajutat să fie relaxat astfel încâ t să poată
comunica. î n discu ţ ia cu pacientul trebuie
folosi ţ i termeni familiari acestuia. Dacă se
utilizează termeni de specialitate ("mic ţiu
ne", "diureză", "cateter") trebuie să ne asi-
gurăm că pacientul îi înţelege.
Pacientul trebuie î ntrebat care este pro-
blema care l-a determinat să se prezinte
pentru consultaţ ie. Dacă problemele relata-
te de pacient sunt mai multe, acestea trebu-
ie discutate în ordine, î ncepând cu cea care
î l supără cel mai mult.
Anamneză trebuie condusă cu răbdare
dar f ără a lăsa pacientul să se piard ă î n de-
talii nesemnificative.
Pe măsură ce pacientul răspunde la în
trebă ri, examinatorul trebuie să rămâ nă
obiectiv şi să nu se lase distras de opiniile
pacientului despre boala sa (de exemplu un
pacient cunoscut cu o mai veche suferin ţă
abdominală poate pune durerea lombară pe
seama vechii afecţ iuni).
Nu trebuie uitat faptul că afec ţ iunile rena-
le pot determina semne şi simptome la dis-
tan ţă, aparent nelegate de boala urologică :
• edeme;
• alterarea stă rii de conş tien ţă;
• modifică ri oculare - paloarea conjuncti
velor;
-
• modifică ri cutanate paloare, uscăciunea
tegumentelor;
• semne respiratorii;
• semne cardiovasculare.
Paul Tomescu, Mihai Hodorog
Suferin ţa actual ă . Anamneză trebuie
să ne permită să afl ă m modul î n care au
apă rut şi au evoluat simptomele pacientu-
lui . Pacientul trebuie interogat câ nd şi cum
au apă rut simptomele, cât de frecvent apar
acestea, câ t sunt de zgomotoase şi î n ce
măsură î i afectează activitatea zilnică. Fă ră
a sugera pacientului răspunsuri, acesta tre-
- buie întrebat despre simptome ş i semne de
însoţ ire (greaţă, vărsătură, etc.).
Dacă pacientul se pl â nge de dureri, tre-
buie aflat sediul, intensitatea, iradierea, du-
rata, factorul declan şator (dacă există) şi ce
anume calmează durerea.
Antecedente personale patologice
(APP) reprezintă afecţ iunile anterioare ce-
lei actuale. Anamneză trebuie să scoată în
eviden ţă eventuale APP semnificative:
• traumatisme de orice natură;
• intervenţii chirurgicale efectuate;
- • afecţiuni cardiace, pulmonare, gastroin -
testinale, hepatice, diabet;
• afecţiuni de orice natură care au necesitat
spitalizarea.
O anamneză complet ă trebuie să includă
şi întrebă ri legate de:
• obiceiul de a fuma;
• consumul cronic/ocazional de alcool,
droguri ;
• tratamentele pe care pacientul le urmează
î n momentul examin ă rii;
• alergie/intoleran ţă la medicamente sau
- orice alte substan ţe.
Antecedentele hcrcdo-colaterale
(AHC). Pacientul trebuie î ntrebat dacă rude-
le de sâ nge au suferit vreodat ă de afecţiuni
renale sau cardiovasculare, diabet, cancer, "
alte boli cronice sau afecţ iuni congenitale.
 - 18 -
Anamnez ă social ă urm ă reş te facto-
rii psihosociali care pot influen ţa modul
î n care pacientul îş i apreciază boala . Sunt
importante:
• statusul marital/familial ;
• condi ţ iile de via ţă ş i muncă;
• cauze poten ţ iale de stress.
Trebuie apreciat felul î n care pacientul
se percepe pe sine . O leziune mutilant ă
la nivelul organelor genitale sau o boal ă
cu transmitere sexual ă pot altera imagi -
nea pacientului despre propria persoan ă.
Examinatorul va î ncerca să afle ce anume
î l preocupă î n principal pe pacient legat de
boala sa . Este posibil , de exemplu , ca paci -
entul să se team ă că boala î i va afecta via ţ a
sexual ă.
Anamneză sexual ă . O anamneză sexu -
al ă complet ă permite identificarea proble-
melor ş i aprecierea aş tept ă rilor pacientului.
Aceste informa ţ ii pot sugera necesitatea
unei terapii psihologice (psihoterapie) sau
sexuale ş i pot ghida deciziile terapeutice.
De exemplu durerea sau disconfortul aso-
ciate actului sexual sau diminuarea libidou-
lui , pot reflecta progresia bolii sau apari ţ ia
depresiei.
Semiologie urologic ă
Durerea. Afecţ iunile urologice pot pro-
duce durere care este dificil de diferen ţ iat de
cea produsă de alte afec ţ iuni (colica biliară,
colica apendi cular ă ) . Primul pas trebuie
constituie precizarea sediului durerii.
Durerea din afec ţ iunile vezica le
pic, localizat ă î n aria suprap ubian ă .
Durerea de cauz ă renal ă este localiz
î n lombă (sub marginea coaste i , lateral
coloana vertebral ă , deasupra crestei
sau anterior - î n apropierea vârfului coastei
IX . Durerea renal ă poate fi de intensitate
moderat ă, surd ă, continu - ă cazul nefralg
ei sau poate fi colicativă , cu iradier
organele genitale externe ş i fa ţ a media
coapsei - cazul colicii renale.
In afara localiză rii , este import
stabilit caracterul durerii ; vie ş i ascu ţ it ă
Urologie
sau surd ă ş i suport abil ă , dac ă iradiaz ă sau
nu, dacă este permanent ă sau intermitentă.
Durerea continu ă ş i care nu iradiază poa-
te fi sugestiv ă pentru o tumoră sau proces
inflamator. î n obstruc ţ ia ureteral ă durerea
este colicativă . î ntr-o apendicit ă acut ă , se-
diul durerii se poate schimba; durerea de
cauză renal ă sau vezical ă nu îş i modifică de
regul ă sediul .
Colica renal ă . Probabil cea mai frecvent
î nt â lnit ă ş i cunoscut ă manifestare urologi -
că, colica renal ă este determinată de regulă
de o obstruc ţ ie acut ă la nivel ureteral prin
migrarea unui calcul de la nivel renal . Este
reprezentat ă clinic de o durere cu sediul
î n regiunea lombară , unghiul costo- verte-
bral sau flanc cu iradiere antero-inferioară,
uneori pâ n ă la nivelul organelor genitale
externe . Durerea are debut brusc, î n plin ă
să n ă tate, eventual cu caracter provocat de
efort fizic , mişcă ri bru ş te, deplasă ri pe su-
prafe ţ e neregulate ş i are intensitate foarte
mare cu caracter colicativ sau ondulant al -
tern â nd episoadele dureroase de cateva zeci
de minute sau c â teva ore cu episoade nedu-
reroase, de acalmie. Durerea este de regul ă
agravată de ingestia de lichide ş i activitatea
fizică ş i atenuat ă de reducerea aportului
hidric ş i administrarea de medica ţ ie antis-
pastică . Colica renal ă este î nsoţ ită de regu-
l ă de semne ş i simptome asociate care pot
fi urinare ( hematurie, polakiurie, disurie ),
digestive ( grea ţă , vă rsă turi , meteorism ab-
s ă î l dominal ) sau sistemice ( febră , frison ), iar
pacien ţ ii sunt agita ţ i , anxioş i ş i nu îş i gă -
este , ti- sesc pozi ţ ie antalgică.
Colica renal ă face parte din grupul mare
at ă de afecţ iuni caracterizate de dureri abdomi -
de nale de intensitate mare cu debut brusc ce
iliace ) sunt grupate clinic sub denumirea de abdo-
men acut chirurgical sau medical . Astfel
diagnosticul diferen ţ ial al colicii renale se
i - poate face clinic cu majoritatea cauzelor mai
e spre frecvente de abdomen acut chirurgical (coli *
l ă a ca biliară , colica apendiculară , ulcerul per-
forat , pancreatita acut ă , ocluzia intestinală,
ant de infarctul enctero- mezenteric, diverticulita,
sarcina cctopică , torsiunea testiculară, etc.)
-
Evaluarea clinică a pacieniului urologic
sau medical ( lombosciatica, hernia de disc,
zona zoster lombo-abdominal ă, saturnismul,
colita ulcerativă, colonul iritabil , infarctul
miocardic, endometrioza etc.).
Nefralgia este o durere de intensitate ş i
durată variabilă resim ţ ită la nivelul regiu-
nii lombare superioare sau î n unghiul cos-
to-vertebral . Cauzele nefralgiei sunt multi -
ple, dar cel mai frecvent este determinată de
litiaza renală, tumori renale, infecţii acute
renale ( pielonefrită, pionefrită, pionefroză)
sau perirenale ( perinefrită), insuficien ţă re-
nală, infarct renal etc. Se deosebeşte de co-
lica renală prin absen ţa caracterului colica-
tiv, nefralgia fiind descrisă mai degrabă ca
o durere surdă cu debut insidios ş i de obicei
permanentă. Semnele şi simptomele asoci-
ate sugerează de regulă cauza probabilă a
durerii (febra, piuria - infecţii urinare, he-
maturia - litiază renal ă sau tumori renale).
Diagnosticul diferen ţ ial include alte cauze
frecvente de dureri lombare (hernia de disc,
zona zoster lombară, etc.).
Durerea hipogastrică este durerea re-
sim ţ ită î n etajul abdominal inferior, subom-
bilical şi poate avea o serie de cauze urolo-
gice (reten ţia completă de urin ă, vezica uri-
nară hiperactiv ă, cistita, prostatita, litiaza
vezicală, cancerul vezical sau prostatic) sau
non-urologice (constipaţia, diareea, colonul
iritabil, boala Chron, diverticulita, hernia
inghinală, apendicita acută sau afec ţ iuni gi -
necologice ca dismenoreea, endometrioza,
chistele ovariene, anexitele, sarcina ectopi-
că, etc.).
Durerea scrotală este cel mai frecvent
unilaterală ş i poate fi determinată de orhite/
epididimite, torsiune testiculară, torsiune
de hidatidă Morgagni (apendicele testicu-
lar), tumoră testiculară, varicocel, hidrocel
volu min os , trau mat ism , hern ie
gangrena Fou mier (infe c ţ ia seve
nn" perineo scrotale) sau este durere iradia-
- de prostat ă avansat, tumori uretrale);
tă (colică renal ă, anevrism aortic rupt).
Durerea peri neal ă este de regu
teristică pros tatit elor , litia zei pros
cancerului de pros tat ă la b ă rba ţ i sau
unilor ginecologice la femeie.
- 19 -
Hematuria reprezintă prezen ţa hemati-
ilor î n urin ă. Se poate clasifica î n:
• micro / macroscopică;
• intermitentă / permanentă;
• ini ţ ial ă / terminal ă / totală;
• abundentă / u şoară;
• cu cheaguri / fă ră cheaguri;
• izolată / însoţ ită de alte semne şi simp -
tome;
• spontană / de efort.
Circumstanţele de descoperire a unei
’
hematurii:
• descoperire î ntâ mplă toare;
• hematurie anamnestică ( relatată de paci-
ent ş i remisă pâ n ă la prezentare);
• hematurie în desf ăş urare (urina sanghino-
lentă în momentul examinării ).
î n general hematuria reprezintă prezen ţa
în urina centrifigată a > 5 hematii pe câ mp
microscopic de mare putere (HPF - high
power fireld) la 3 evaluă ri consecutive
(examen sumar de urină) efectuate la un in-
terval de o săptăm â n ă.
Hematuria trebuie deci confirmată prin
examenul sumar de urină care va găsi he-
matii în sedimentul urinar (hematiile izo-
late în urină sugerează o cauză urologică,
iar cilindrii hematiei sugerează o cauză
nefrologică).
Hematuria ini ţ ială sugerează o cauză
uretro-prostatică, hematuria terminală su-
gerează o cauză vezicală, iar cea total ă in-
dică o cauză renală sau ureterală. î n acelaşi
timp însă orice hematurie abundentă este
totală. O hematurie macroscopică izolată
(neî nsoţită de durere sau alte simptome)
sugerează de regulă o tumoră genitourinară
incipientă.
Cauzele cele mai frecvente ale hematu-
riei urologice (extraglomerulare):
ingh inal ă , • tumorile maligne ale aparatului urinar
ră a regiu - (tumori renale, ureterale, vezicale, cancer
• hipertrofia benign ă a prostatei;
l ă cara c - • litiaza aparatului urinar;
tatic e sau • traumatisme ale aparatului urinar (inclu -
afec ţ -
i siv iatrogene);
• infecţii urinare nespecifice - rar;
- 20 -
-
• tuberculoza uro genital ă;
• schistosomiaza (cauză majoră de hematu -
rie î n Africa ş i Asia);
• anomalii congenitale (sindrom de joncţ i-
une pielo-ureteral ă);
• fistule vasculare, hemangioame renale;
• infarct renal ;
• prezen ţa de sonde, stenturi, catetere sau
alte tipuri de corpi stră ini la nivelul apa-
ratului urinar.
Afec ţ iuni non - urologice:
• Nefrologice (glomerulare): glomerulo-
nefrite acute/cronice, sindrom hemoli-
tic-uremic, necroză tubulară acută, boala
polichistică renal ă;
• Afecţ iuni hematologice: hemofilie, trom-
bocitopenii , siclemie;
• Afecţiuni sistemice: lupus eritematos sis-
temic, sclerodermie, amiloidoză, purpura
Henoch-Schonlein , sindrom Goodpastu-
re;
• Infecţioase: septicemii, coagulare intra-
vasculară diseminat ă (CID);
• Medicamentoase: anticoagulantele, ci-
clofosfamida.
Afecţ iuni de vecină tate:
• cancere uterine, ovariene, rectale;
-
• fistule vezico-vaginale, vezico uterine,
vezico-intestinale;
• salpingo-anexite acute;
• anevrisme, fistule vasculare.
Metodologia diagnostică
î n hematurie
Diagnosticul hematuriei se bazea-
ză pe o anamneză cât mai completă şi un
examen clinic am ă nun ţ it completate cu o
serie de investiga ţii paraclinice ş i radio-
logice specifice. După stabilirea tipului,
severităţii şi sediului hematuriei , va trebui
diferen ţ iată hematuria glomerulară de cea
extra-glomerulară .
Prezen ţa de cheaguri de sâ nge î n urin ă,
durerile lombare spontane sau la palpa -
re sau tulbură rile micţ ionale asociate su-
gerează de regul ă o hematurie urologică .
Hematuria brună, nedureroasă, asociată
/
Urologie
cu edeme periorbitale matinale, creştere î n
greutate, oligurie, hipertensiune sau edeme
maleolare sugerează de regul ă o cauză glo-
merulară , nefrologică. Infecţ iile cutanate
sau amigdaliene recente pot sugera glome-
rulonefrita acut ă posl-infec ţioasă .
Prezen ţ a î n antecedente sau la examenul
clinic de dureri articulare, erupţ ii cutanate,
peteş ii indică o posibil ă cauză sistemică a
hematuriei.
Exploră rile paraclinice necesare î n he-
maturie sunt:
• hemoleucograma completă cu formula
leucocitară;
• probele funcţ ionale renale (creatinină,
uree, BUN);
• probe de coagulare (aPTT, INR);
• examenul sumar de urină completat obli-
gatoriu cu examinarea microscopică a
sedimentului urinar este esen ţ ial pentru
diagnosticul pozitiv (> 5 hematii/HPF)
precum ş i diagnosticul diferen ţial al he-
maturiei (hematuria urologică - hematii
izolate, hematuria nefrologică/glomeru-
lară - cilindri hematiei !!!).
• Examenul sumar de urină permite, de
asemenea, eviden ţ ierea modifică rilor de
densitate urinară, a proteinuriei, glicozu-
riei, cristaluriei etc.;
• proba Addis - permite determinarea can-
titativă a celulelor, cilindrilor ş i proteine-
lor urinare eliminate î n 12 sau 24 de ore.
Testul Addis- Hamburger permite deter -
minarea num ă rului de hematii ş i leucoci-
te eliminate prin urin ă pe minut. î n mod
normal se elimină prin urin ă < 5.000 de
hematii/ minut ( respectiv 10.000 leucoci-
te/ minut). Prezen ţa a peste 5.000 hematii/
minut este considerată hematurie micro-
scopică. Cele dou ă teste au î nsă actual
valoare istorică;
• urocultura la pacien ţ ii suspecta ţ i de in -
fecţ ii urinare;
• ecografia aparatului urinar este cea mai
-
simpl ă ş i non invnziv ă investiga ţ ie ima -
gistică oferind informa ţ ii morfologice
extrem de utile asupra aparatului uri -
nar. Poate identifica prezenta de calculi
Evaluarea clinică a pacientului urologic 2/ -
urinari, tumori ale aparatului urinar, ano- Alte modifică ri calitative ale urini pot fi;
malii anatomice ş i vasculare (ecografia
doppler);
Fecaluria - prezen ţa în urin ă a materii
lor fecale ( fistule uro-digestive);
-
• examenul CT abdomino-pelvin cu sub- Pneumaturia - prezen ţa în urin ă a gaze -
stan ţă de contrast oferă informa ţ ii com -
plete asupra morfologiei şi funcţiei apa-
-
lor intestinale ( fistule uro digestive);
Urina colorată anormal poate apă rea î n
ratului urinar. Este indicat la pacien ţ ii cu anumite circumstan ţe:
hematurie suspectată a fi de cauză tumo
ral ă, litiazică sau traumatică;
- • Urina roşie (î n afara hematuriei) apare î n
mioglobinurie (frecvent posttraumatică),
• biopsia renală percutană ecoghidată este porfirie dar şi după consumul de alimente
rareori necesară î n diagnosticul hema
turiei, fiind rezervtă pentru pacien ţ ii cu
- ca sfecla roşie, murele, etc., medicamente
( Rifampicina) sau intoxicaţia cu mercur;
suspiciune de afectare renal ă nefrologică • Urina portocalie semnifică de obicei
(proteinurie importantă, afectarea func ţi- deshidratare dar poate apă rea şi î n urma
ei renale, hematurie persistentă, anomalii utilizării anumitor medicamente (Salazo-
serologice specifice glomerulonefritelor); pirina, Fenazopiridina) sau în cadrul unor
• exploră rile endoscopice minim invazive - afecţ iuni hepatobiliare;
(uretro-cistoscopia sau ureteroscopia re- • Urina albastră/verzuie apare în infecţ iile
trogradă) pot fi necesare pentru confir- urinare cu Pseudomonas aeruginosa sau
marea diagnosticului în hematuriile uro- la pacien ţi ce utilizează anumite medi-
logice. camente (Amitriptilina, Indometacin,
Hematuria reprezintă o urgen ţă uro- Propofol etc.) sau antiseptice urinare cu
logică indiferent de tipul său şi de circum- albastru de metil;
stanţele de descoperire, iar pacientul tre- • Urina maronie/hipercromă apare la paci-
buie investigat complet pentru a afla cauza en ţi ce consum ă în exces anumite soiuri
având permanent în vedere faptul că nu de fasole, rubarbă, aloe, în urma consu-
există hematurie f ără cauză ! mului anumitor antibiotice (Metronida-
Piuria reprezintă emisia de urină pu- zol, Nitrofurantoin), antimalarice (Clo-
rulentă, tulbure, urâ t mirositoare. Prezenţa roquina) sau laxative precum şi la pacien-
puroiului î n urină semnifică de regul ă pre- ţii cu afecţiuni hepatice sau renale.
zen ţ a unei infecţii urinare (cel mai frecvent
bacteriene). Poate fi eviden ţiată macrosco- Simptome de Tract Urinar
pic în infecţiile urinare severe sau se poate Inferior ( LUTS - Lower
pune în evidenţă prin examinarea micro- Urinary Tract Symptoms )
scopică a sedimentului urinar unde prezen-
ţa unui num ăr de leucocite (de obicei neu- Mic ţ iunea reprezintă actul fiziologic
10 / HPF ( c â mp micro - de golire a vezicii urinare şi are o serie de
—
trofile) mai mare de
scopic de putere mare high power field ) atribute: voluntară - poate fi declanşată şi
sugere ă az preze n ţ a unei infec ţ ii urinar e ce golită după voin ţă, comfortabilă - uşoară,
necesită confir mare prin urocu ltur ă . nedureroasă şi cu o frecven ţă acceptabilă
Piuria steril ă este preze n ţa piurie i la pa - din punct de vedere social (asigură somnul
cien ţ ii cu urocu ltur ă negati v ă ş i poate ap ă - nocturn ş i via ţ a socială diurn ă ) ş i eficient ă
secun dar al unor medic amen - - duce la golirea completă a vezici şi prote-
rea ca efect
te (Paracetamol ) sau la pacien ţ ii cu litiaz ă jează aparatul urinar superior de reflux.
urinară, tuberculoz ă uroge nital ă , tumon Modifică rile patologice ale acestor atri -
maligne afec, ţ iuni sistem ice , etc . bute ale mic ţ iunii sunt denumite generic
Piuria poate fi uneor i asocia t ă cu hema - simptome de tract urinar inferior sau LUTS
turia şi poart ă nume le de piohe matur ie . (Lower Urinary Tract Symptoms).

- 22 -
Sub denumirea de LUTS sunt deci cu-
noscute o serie î ntreagă de simptome lega -
te de actul micţ ional care au fost î mpă r ţ ite
după mecanismul de producere î n:
• Simptome de golire ( voiding symptoms):
disuria, reten ţ ia urinară, incontinen ţa uri-
nară prin prea plin , etc.;
• Simptome de umplere ( filling symp-
toms): polakiuria, nicturia, imperiozitatea
sau urgen ţa micţ ional ă etc.
Disuria reprezint ă micţ iunea dificil ă,
î nso ţ ită de efort activ. Disuria sugerează
creşterea rezisten ţ ei uretrale sau obstruc
ţia la nivelul tractului urinar inferior (sub-
vezical ă - prostat ă, uretră) datorat ă unei
afec ţ iuni urologice sau de vecină tate sau
diminuarea contractilităţ ii vezicale. Poate
avea diferite grade de severitate pâ nă la
imposibilitatea de a urina ( retenţia comple-
tă de urin ă ). Include o serie de manifest ă ri
specifice:
• Jetul urinar slab, uneori î ntrerupt, î mprăş-
tiat sau î n picătură;
• Ini ţierea tardivă şi cu efort a micţiunii;
• Durata prelungită a micţiunii > 60 sec ( n
< 40 sec);
• Debit urinar redus < 10 ml/sec (n > 15 ml/
sec) la uroflowmetrie;
• Senzaţia de golire incompletă a vezicii
urinare,
Reten ţ ia de urin ă reprezint ă inca-
pacitatea par ţ ial ă sau tota l ă de a eva cua
vezica urinară. Reten ţ ia urinară poate fi
deci completă sau incompletă şi respectiv
acută sau cronică î n func ţ ie de modul de
instalare.
Cauzele reten ţ iei de urin ă pot fi:
• Uro logi ce - vez ical e ( tum or ă vez ical ă ,
sten oză de col vez ical , litia ză vez ical ă ,
corpi stră ini , cheaguri sanguine vezica-
le), prostatice ( tumoră prostatică benign ă
sau malign ă, prostatite acute, abces pros-
tatic), uretrale (strictură uretral ă, tumoră
uretral ă, calcul uretral, corpi stră ini, ure
trite sau periuretrite, rupturi uretrale);
• Extrinseci - compresive ( tromboză he
moroidal ă, tumori cervico- uterine, tu
mori rectale, sarcina, fecalom, etc.);
Urologie
• Neu rolo gice ( trau mat ism e cere bral e sau
medulare , acci den te vas cula re , enc efal i -
te, meningite, etc.);
• Ref lexe ( rena le, pos tane stez ie);
• Medicamentoase (a-adrenergice, antico-
linergice, intoxica ţ ii diverse).
Reten ţ ia urinară evoluează de la reten ţ ie
incomplet ă f ă ră distensie vezical ă ( rezidiu
vezical postmicţional >100 ml) la reten ţ ie
incompletă cu distensie vezical ă ( rezidiu
postmic ţ ional >300 ml) ş i în final la reten -
ţ ie completă de urin ă .
- Netratat ă, reten ţ ia de urină poate con-
duce la leziuni cronice vezicale (vezica de
lupt ă , distensie vezicală, diverticuli vezicali
secundari ), afectare renal ă ( ureterohidrone-
froză) ş i chiar insuficien ţă renală cronică
datorit ă apariţ iei reflexului vezico-ureteral
şi creşterii presiunii din sistemul colector
renal.
Pentru că urina care stagnează este un
mediu de cultură pentru germeni, se poate
ad ă uga şi infecţ ia tractului urinar - ini ţial
cistita, urmată de pielonefrită.
Pentru a identifica precoce retenţ ia de
urin ă trebuie monitorizate intră rile ş i ieş i-
rile de lichide (diureza), urmărită apariţia
distensiei vezicale şi a senza ţiei de plenitu-
dine vezical ă (durere hipogastrică).
Reten ţia completă de urin ă este o urgen-
ţă urologică! Necesit ă diagnosticare rapid ă
şi evacuarea de urgen ţă a vezicii urinare
prin cateterism uretro-vezical (sondaj uri-
nar) sau cistostomie minim ă suprapubiană
( trocardizare)
Alternative mai rar utilizate î n tratamen-
tul reten ţ iei complete de urină sunt puncţia
aspirativ ă vezical ă, cistostomia clasică chi-
rurgicală sau deblocarea farmacodinamică
cu a- blocante adrenergice.
Polakiuria reprezint ă mic ţ iunile frec-
vente, cu volum urinar/ mic ţ iune redus.
Trebuie diferen ţ iat ă de poliurie î n care
- mic ţ iunile sunt de asemenea frecvente,
dar volumul urinar / mic ţ iune este normal
- ş i nocturie care reprezint ă inversarea ra-
- portului circadian al micţ iunilor ş i apare
î n cadrul poliuriei nocturne care apare la
Evaluarea clinică a pacientului urologic
pacien ţ ii care iau tratargent diuretic/anti -
hipertensiv sau la pacien ţ ii v â rstnici care
î n cursul zilei prezint ă edeme ale mem -
brelor inferioare care se remit î n cursul
nop ţ ii .
Polakiuria poate fi:
• diurn ă (se manifestă doar î n cursul zilei);
• nocturn ă (nicturie);
• permanentă ( diurnă + nocturnă).
Cauzele polakiuriei sunt multiple:
• prezen ţa rezidiului vezical determinat de
obstrucţ ii subvezicale (adenom de pros-
tat ă, cancer de prostată, cancer uretral ,
stricturi de uretr ă, litiază uretrală, vezica-
lă, strictură de uretră ;
• reducerea capacităţ ii vezicale (tumori vo-
luminoase, cistitele rădice sau tuberculo-
za urogenitală, sarcină î n ultimul trimes-
tru, etc.);
• iritarea mucoasei vezicale din vezica uri-
nară hiperactivă, infecţ iile urinare (cis-
tită, pielonefrită, prostatită etc.), litiază
vezicală, corpi străini vezicali, calculi
ureterali intramurali, tumori vezicale in-
filtrative, etc.;
afecţiuni de vecin ă tate ce pot produce
compresiune asupra vezicii urinare ( tu-
mori digestive, tumori genitale feminine,
• etc).
Asocierea cu disuria î n cadrul LUTS
sugerează de regulă o afecţiune obstructiv ă
subvezicală (cel mai frecvent adenomul de
prostată la bă rba ţ ii vâ rstnici)
Este important de notat dacă polakiuria
apare Ia un pacient cu urină limpede sau
se însoţeşte de emisia de urin ă tulbure sau
sanguinolentă.
Imperiozitatea micţional ă ( urgen ţa
mic ţ ional ă ) reprezintă dificultatea de a
am â na urinarea, se asociază î ntotdeauna cu
polakiuria ş i poate apare î n:
• vezică urinară hiperactivă ( semn cardi - m â nal ) la copii de peste 4-5 ani.
nal);
• infec ţii ale tractului urinar - cistită, pielo-
nefrită, prostatită ;
• litiază vezicală;
• adenom de prostată sau cancer prostatic;
• tumori vezicale;
- 23 -
• corpi străini intravezicali (inclusiv sten -
turi ureterale, catetere vezicale);
• postoperator la pacien ţ ii cu interven ţ ii
asupra aparatului urinar inferior.
Incontinen ţa urinară reprezintă pier-
derea involuntar ă a unor cantităţ i variabile
de urină prin meatul uretral . Este o proble-
.
m ă frecvent î ntâ lnită la ambele sexe, cu im -
pact important asupra calităţ ii vieţii pacien-
ţ ilor şi poate fi:
• Incontinenţă urinară de efort (de stres) ce
apare la femeile cu naşteri pe cale natu-
rală şi se datorează slă birii musculaturii
perineale. Se datorează scăderii rezisten-
ţei uretrale sau instabilităţ ii uretrale şi se
manifestă î n timpul efortului fizic, tusei,
stră nutului, defeca ţiei etc.
• Incontinen ţă prin iminenţă micţională
(urgenţă) reprezintă pierderea involunta-
r ă de urină datorată unei senzaţii imperi-
oase puternice de a urina ş i caracterizea-
ză vezica urinară hiperactivă. Se poate
asocia cu incontinenţa urinară de efort şi
poartă de numirea de incontinen ţă urinară
mixtă.
• Incontinen ţă prin prea plin ( falsă) apare
la pacien ţ ii cu retenţie cronică completă
de urină, pierderile urinare fiind date de
umplerea exagerată a vezicii.
• Incontinen ţa urinară funcţională apare la
pacien ţ i f ă ră afecţ iuni urologice care deşi
prezintă senza ţ ia normal ă de micţ iune nu
pot urina la toaletă (stă ri confuzionale,
demenţă, stă ri depresive, mobilitate limi-
tată, intoxica ţie etanolică sau consumul
de droguri).
• Incontinenţa prin insuficienţă sfincteria -
nă ( iatrogen ă, neurogenă).
• Enurezisul nocturn reprezint ă inconti-
nen ţa de urină manifestată î n timpul nop-
ţ ii episodic (cel pu ţ in 2 episoade să ptă-
Pierderile urinare care nu se produc
prin meatul uretral apar î n cadrul formării
de fistule vezico-vaginale, fistule urete-
-
ro vaginale, uretro-vaginale sau uretro-cu-
tanate ( neoplazice, iatrogene urologice/gi-
necologice sau prin corpi stră ini).

- 24 -
Modificările cantitative ale diurezei .
Poliuria ( diureza mai marc de 2400
ml / 24 h ) poate apare î n :
• aport excesiv de lichide ( poliurie fiziolo-
gic ă );
• tratament diuretic sau antihipertensiv ;
• î n faza de reluare a diurezei ce apare după
rezolvarea chirurgical ă a insuficien ţ ei re-
nale acute obstructive ( poliuria de după
dezobstruc ţ ie);
• la pacien ţ i cu boal ă cronică de rinichi î n
fazele incipiente;
• diabet zaharat prin glicozurie;
• diabet insipid (secre ţ ie inadecvat ă a hor-
monului antidiuretic ).
Poliuria nocturn ă reprezintă inver-
sarea ritmului circadian al mic ţ iunilor î n
condi ţ iile unei diureze normale. Nu trebuie
confundată cu nicturia din cadrul LUTS.
Este prezentă atunci câ nd volumul urinar
nocturn reprezintă > 30-35 % din diureză.
Poate fi fiziologic ă la pacien ţ ii ce consum ă
lichide în exces seara sau patologică în in
suficien ţa cardiacă, sindromul nefritic, in -
- de insuficien ţă renal ă sunt: agen ţ i toxici
suficien ţ a hepatică.
Oliguria ( diureza mai mică de 400
ml/24 h) este de regula semnul insuficien -
ţei renale cronice/ bolii cronice de rinichi ,
î nsă poate fi î nt â lnit ă ş i î n st ă ri de deshi-
dratare, hipotensiune severă , şoc hipovole-
mic, sepsis, MODS, ceto-acidoză diabetică ,
pre-eclampsie, etc.
Anuria ( diureza mai mică de 100 ml /24
h ) este semnul cardinal al insuficien ţ ei rena -
le acute. Termenul vine din grecescul “ an ”=
lipsit de ş i “ouron ” = urin ă , ş i defineşte deci
scăderea diurezei sub 100 ml , condi ţ ie pa-
tologică î n care func ţ ia rinichiului de pro-
ducere a urinii este pierdut ă . Pacien ţ ii cu
acest semn clinic nu mai urinează deloc
(anurie franc ă , absolut ă ) sau urinează sub
100 ml /24 h .
Cauzele anuriei îş i pot avea sediul pre-
renal , renal sau postrenal , de aceea , din
punct de vedere etipatogenic, insuficien ţ a
renal ă acutâ / injuria renală acută ( IRA )
se î mparte î n trei mari calegorii :
Urologie
IRA prcrenală - î n care condi ţ ia pato-
gen ă este reprezentată î n fapt de perfuzia
renal ă inadecvat ă sau volumul intravascu -
lar insuficient . Cele mai frecvente cauze
ale acestei forme de IRA sunt: deshidrata-
rea ( diaree, vă rs ă turi ), plasmoragia ( arsuri ),
sechestrele lichidiene ( ocluzia intestinal ă ,
ascita ), colapsul vascular prelungit (şoc ,
insuficien ţă cardiacă ), tromboembolismul ,
etc . IRA de cauză prerenal ă este reversi -
bil ă , cu condi ţ ia instituirii unui tratament
prompt , care să amelioreze perfuzia renal ă
( faza de IRA func ţ ional ă ). î nt â rzierea apli -
c ă rii m ăsurilor terapeutice duce la apari ţ ia
de leziuni parenchimatoase ( IRA organică ),
situa ţ ie care odat ă produsă nu mai este ur -
mat ă de reluarea diurezei î n cazul corectă rii
tulbur ă rilor hemodinamice.
IRA renal ă parcnchimatoasă - este
consecin ţ a unor varia ţ i agen ţ i etiologici,
care lezeaz ă direct nefronul (corpusculul
renal , tubii uriniferi , vasele intrarenale).
Cauzele cele mai frecvente ale acestui tip
renali ( nefrotoxine exo- sau endogene,
medicamentoase sau nemedicamentoase ),
necroza tubular ă acut ă, glomerulonefritele,
nefritele intersti ţ iale acute etc.
IRA postrenală urologică , sau
Anuria obstructivă .
Anuria obstructivă caracterizează insu-
ficien ţ a renal ă acut ă de cauză post -renal ă şi
se manifest ă prin absen ţ a complet ă a diure-
zei provocat ă cel mai adesea de obstruc ţ ia
ureteral ă pe rinichi unic ( congenital /chirur -
gical / func ţ ional ) sau mult mai rar bilateral
ş i poate conduce rapid la deces dacă nu se
intervine de urgen ţă. Obstruc ţ ia ureteral ă
poate fi intrinsecă sau extrinsecă, cauze-
le cele mai frecvente fiind reprezentate de
litiaza pieloureteral ă , neoplasme pelvine,
fibroza retropcritoncal ă sau traumatismele
ureterale ( mai ales cele iatrogene).
Din punct de vedere patogenic obstruc-
ţ ia ureteral ă conduce la creşterea presiu-
nii urinii î n amonte cu dezvoltarea unei
hidronefroze acute, cu dilata ţ ii pielocali-
ceale , deschiderea sfincterelor papilare ş i
 Evaluarea clinică a pacientului urologic
creş terea presiunii hidrostatice intraglo-
merulare, cu anularea presiunii efective de
filtrare ( N= 40 cm H,0) şi dispari ţ ia filtră rii
glomerulare.
Anuria obstructivă trebuie clar delimi-
tată de reten ţ ia completă de urin ă, în care
pacien ţ ii nu urinează pentru că nu pot, deş i
au vezica plin ă ( glob vezical ), iar rinichiul
continu ă să producă urină. La aceş ti paci-
en ţ i cateterismul sau puncţ ia vezicii urinare
aduc urină, pe câ nd î n anurie sonda intro-
dusă î n vezică la un pacient care nu a urinat
î n ultimele 24 h nu aduce urin ă sau aduce
foarte pu ţ in ă.
Anuria obstructivă, ca sindrom clinic
cunoaşte dou ă faze evolutive:
-
Faza de toleran ţă clinică cu durată
obi şnuită de 3-4 pâ n ă la 7 zile, constă de
regulă î ntr-o colică renală la care se aso-
ciază absen ţa diurezei ş i rinichiul dureros,
mare, palpabil . Cateterismul urctrovezical
nu aduce urină, iar starea general ă a paci
entului este î n general bună, semnele locale
fiind î n prim plan.
Rareori , debutul este insidios, durerile
lombare sunt vagi, rinichiul nepalpabil şi
antecedentele urinare lipsesc, anuria pă-
râ nd inexplicabil ă. Eliminarea chirurgical ă
a obstacolului în această fază este urmată
de reluarea imediată a diurezei .
-
Faza uremică sau critică durează de
regul ă din a 4-7 -a zi spre a 15-a zi când
se produce decesul. Există şi anurii î n care
moartea bolnavului se produce î n 5-6 zile
după cum există altele care au o evolu ţ ie
extrem de lungă. î n aceast ă fază, semnele
locale sunt mai estompate fiind greu de re
cunoscut în contextul general dominat de
clinica uremiei. Semnele generale sunt î n
prim plan . Tulbură rile digestive, constând
în sughi ţ şi greţuri, sete şi mucoase uscate,
progresează că tre intoleran ţă gastrică şi vă r-
sături incoercibile. Semnele neuropsihice,
constâ nd ini ţial în somnolen ţă evoluează î n
timp că tre hiperexcitabilitate nervoasă, fas-
cicula ţ ii musculare şi com ă. Respira ţ ia este
din ce în ce mai rapidă, superficială ş i amo-
niacal ă, caracteristică acidozei metabolice.
- 25 -
Studiul clinic al anuriei nu poate însă
să surprind ă complet ansamblul fenome-
nelor biologice din organism şi nici nu are
posibilitatea să stabilească un prognostic
î n funcţ ie de evoluţ ia bolii. De aceea este
obligatoriu să se urm ă rească evolu ţ ia anu-
riei prin examene de laborator. Acestea sunt
-
ini ţial normale î n primele 24 72 ore, după
care ureea sanguină şi creatinina serică în-
cep să crească. Ureea sanguin ă creşte de re-
gul ă cu 75 mg/dl/24 h, iar creatinina creşte
cu 3.5 mg/dl /24 h, în anuriile cu catabolism
proteic intens, creşterea fiind evident mai
rapid ă . î n anuria obstructivă , spre deosebi-
re de alte forme de IRA, potasemia răm â ne
mult timp normal ă, iar acidoza metabolică
este mai uşoară .
Diagnosticul anuriei - se bazează de
regul ă pe:
• un studiu clinic atent - anamneză ş i exa-
men clinic am ă nun ţ it;
- • examene de laborator : hemoleucograma,
uree, creatinin ă, etc.;
-
• radiografie renovezical ă simpl ă imagine
radioopacă calcul urinar;
-
• echografia renovezicală rinichi cu dila-
ta ţ ii pielocaliceale şi eventual calculi;
• examen CT nativ - identifică prezen ţa
calculilor sau tumorilor obstructive şi
evaluaează corect starea aparatului urinar
în totalitate.
Metodele terapeutice - urologice şi
chirurgicale folosite în anuria obstructiv ă
sunt foarte diverse şi adaptate naturii şi
nivelului obstacolului, condi ţ iilor locale şi
fazei clinice î n care se găseşte bolnavul :
- • cateterismul ureteral retrograd;
• ureteroscopia retrogradă;
• nefrostomie percutan ă echoghidată;
• ureterostomia “ in situ” sau pielostomia
( interes istoric);
La toate aceste metode terapeutice chi -
rurgicale se asociază obligatoriu un tra-ta-
ment medicamentos specific cazurilor de
insuficienţă renală şi eventual ă epurare ex -
tracorporeal ă, hemodializa.
Anuria obstructiv ă reprezintă o ur -
gen ţă urologică ce necesita diagnostic
- 26 -
rapid ş i dezobstrucţ ie imediat ă prin cate -
terism ureteral retrograd sau nefrostomie
percutanată!
Pruritul generalizat poate apă rea î n in -
suficien ţa renal ă cronică. Cu toate că meca -
nismul prin care apare pruritul î n IRC este
încă incomplet î n ţeles, se crede că respon -
sabil ă este depunerea de săruri minerale la
nivelul tegumentului. Odată cu instituirea
dializei, pruritul poate dispă rea.
Pruritul localizat la nivelul meatului
uretral ş i uretrei apare î n uretritele acute.
Febra . Manifestare specifică patolo-
giei infec ţ ioase caracterizat ă de creş terea
temperaturii corporale ( m ăsurat ă oral ,
rectal , axilar sau timpanic) peste valoa -
rea de 37.5 -38.0 °C, febra î n urologie
este caracteristică pacien ţ ilor cu infecţ ii
nespecifice ale tractului urinar superior —
pielonefrită, pionefrită , supuraţ ii renale
sau perirenale sau î n infecţ iile altor orga-
ne parenchimatoase ca: prostatite acute ,
abcese prostatice, orhite, orhiepididimi-
te sau supura ţii periorganice (pericistite ,
periuretrite). De regulă febra este mai
î naltă seara şi este î nso ţ ită de alte simp-
tome sau manifest ă ri specifice aparatului
urinar, suger â nd localizarea uro-genital ă
a infec ţiei:
• febra cu nefralgie (pielonefrită acută, pio-
nefrită, pionefroză, perinefrită);
« febra cu piurie (pielonefrită acută , pione-
froză);
• febra cu rinichi mare (uropionefroză, pi-
onefroză);
• febra cu durere hipogastrică /disurie
(prostatite acute/abcese prostatice);
• febra cu testicul m ă rit (orhite, orhiepidi-
dimite acute).
Asocierea frisonului la febră sugerează
o posibil ă bacteriemie şi impune recoltarea
de probe de sâ nge pentru efectuarea hemo-
culturii . Febra nu apare de regul ă î n cisti -
te, uretrite. Rareori febra poate reprezenta
o manifestare paraneoplazică, mai ales î n
carcinoamele renale.
Subfebrilitatea, respectiv temperatura
corporal ă î ntre 37.0 - 37.5°C, poate apă rea
Urologie
î n perioada de debut sau remisiune a unei
afec ţ iuni infecţ ioase nespecifice sau, dacă
este persistentă şi asociată cu semne şi
simptome urologice ca polakiurie, disurie,
piurie, astenie fizică, pierdere pondera-
l ă , poate sugera prezen ţa unei tuberculoze
uro-genitale.
Edemele. Câ nd se asociază cu reten ţ ia
de lichide ş i diselectrolitemie, edemele pot
indica o disfuncţ ie renală (de exemplu , ne-
frita ). Apari ţ ia edemelor NU trebuie însă
automat legată cu o suferin ţă renală! Există
mult mai frecvent cauze extrarenale (car-
diace, hepatice, vasculare, endocrine etc.)
pentru apariţ ia edemelor.
Examenul fizic al
pacientului urologic
Examenul fizic al pacientului uro-
logic trebuie să fie complet ( include
examinarea completă pe aparate şi sis-
teme, nu doar a aparatului uro-genital ).
Examinarea celorlalte aparate şi sisteme
nu face î ns ă obiectul prezentului curs.
Examinarea se face î n salon sau sala de
examinare astfel î nc â t să fie menajat ă pu-
doarea pacientului .
Se î ncepe cu aprecierea semnelor vitale
şi cântă rirea pacientului. Urm ărirea curbei
ponderale poate releva o problemă ce apare
î n evolu ţ ie, cum ar fi deshidratarea sau re-
tenţ ia hidrosalină .
Se cere pacientului să urineze, î n pre-
zen ţa examinatorului, î ntr- un vas curat, cu
pere ţ i transparen ţ i. Se face examenul as-
pectului macroscopic al urinii, apreciind
mirosul, culoarea şi limpezimea.
Mijloacele ( metodele) folosite pentru
examenul clinic al aparatului urogenital
sunt cele clasice: inspec ţ ie, palpare, percu-
ţ ie, ascultaţ ie.
Examinarea rinichilor
Inspec ţ ia regiunii lombare nu furnizea -
z ă (î n condi ţ ii normale) informa ţ ii privitoa-
re la starea rinichilor.
BNr,
Evaluarea clinică a pacientului urologic
Pot apă rea modificări la inspecţ ie î n
cazul:
-
• supuraţ iilor perirenale neglijate apar la
nivelul peretelui semnele cardinale ale in
flama ţ iei (rubor, tumor, dolor, calor);
• m ăririi de volum importante al rinichiu
lui:
- rinichi mare tumoral (tumori renale
voluminoase);
- rinichi mare obstructiv (pionefroze);
- rinichi mare non-obstructiv/tumoral
(malforma ţ ii ).
î n al doilea caz, m ă rirea de volum trebu
ie să fie importantă , iar peretele abdominal
să fie subţ ire.
Palparea rinichilor ( Figura 2.1) are
la ora actual ă o utilitate redusă deoarece î n
condi ţii normale rinichii sunt nepalpabili,
iar procedura aduce informa ţ ii limitate re-
feritoare la rinichi comparativ cu exame
nul ecografic sau alte exploră ri imagistice
performante. Se efectuează obligatoriu în
condiţ ii de urgen ţă pentru o evaluare pre
liminară a rinichilor sau pentru aprecierea
consisten ţei şi mobilităţii rinichilor tumo-
rali preoperator.
Examinarea se poate face cu pacientul:
• î n decubit dorsal, cu genunchii şi coapse-
le flectate;
• în decubit lateral (de partea opusă părţii
examinate);
Figura 2.1 - Palparea bimanuală a rinichilor
- 27 -
• în ortostatism - la sfâ rş itul examenului
clinic.
In cazul palpă rii efectuate cu pacien-
- tul î n decubit dorsal - metoda de palpare
cea mai des folosită - examinatorul stă î n
- dreapta pacientului pentru palparea rini -
chiului drept, cu m â na dreaptă plasată pe
abdomenul acestuia şi cu mâna stângă si-
tuat ă posterior. Se cere pacientului să rela-
xeze musculatura abdominal ă ş i să inspire
profund , î ncercâ nd "prinderea" rinichiu-
lui între cele două m âini. Pentru rinichiul
-
stâ ng, se procedează similar schimbând po-
zi ţ ia mâ inilor
,
Percu ţ ia rinichiului . Examinatorul se
afl ă î n spatele pacientului care este aşezat
la marginea patului sau canapelei de exami-
nare. Cu marginea cubitală a mâ inii drepte
se aplică lovituri uşoare în regiunea lom -
- bară respectiv unghiul costo-vertebral şi se
urm ăreşte reacţ ia pacientului. Procedura
cunoscută în literatura medicală clasică sub
- numele de manevra Giordano ( Murphy) are
la ora actuală o utilitate limitată la situaţii-
le de urgen ţă fiind lipsită de specificitate şi
poten ţial periculoasă pentru pacient. A fost
î nlocuită de examinarea ecografică renală.
Ausculta ţ ia arterelor renale se face
paraombilical. Clasic, î n stenoza de arte -
ră renală se poate percepe uneori un suflu
sistolic (de ejecţie). î n practica modernă
- 28 -
este î nlocuită de examene imagistice per-
formante (ecografie doppler, angiografie
renală sau tomografie computerizat ă).
Examenul clinic al ureterelor
Avâ nd î n vedere pozi ţ ia anatomică pro-
fund ă ş i caracteristicile anatomice ale ure-
terelor, acestea nu pot fi examinate clinic î n
mod normal .
Au fost descrise î n literatură punctele
dureroase ureterale - 3 de fiecare parte:
-
• superior la intersecţ ia orizontalei prin
ombilic cu marginea dreptului abdomi-
nal ;
• mijlociu - la intersecţ ia liniei bispinoase
cu marginea dreptului abdominal ;
• inferior - accesibil prin tuşeu rectal la
bă rbat şi prin tu şeu vaginal la femeie.
Examenul clinic al vezicii urinare
Inspecţ ia regiunii hipogastrice nu ofe-
ră, î n condi ţ ii normale, informa ţ ii privind
vezica urinară. î n cazul reten ţ iei de urin ă
umplerea vezicală peste capacitatea fiziolo-
gică poate conduce la deformarea ( bomba-
rea) regiunii hipogastrice la pacien ţ ii slabi .
Palparea regiunii hipogastrice ( Figura
2.2). î n condi ţ ii normale vezica urinară nu
este palp abil ă . Ea devi ne palp abil ă î n con - ş i la acest nivel nu trebuie să existe scur-
diţ iile reten ţ iei de urin ă (glob vezic al ) c â nd
se palpeaz ă o form a ţ iune sime tric ă, glob u -
loasă, situat ă supr apub ian pe linia med ian ă,
Figura 2.2 - Palparea vezicii urinare
Urologie
ferm-elastică, dureroasă. Rar se pot palpa
tumori vezicale voluminoase.
Percu ţ ia regiunii hipogastrice poate fi
util ă î n cazul globului vezical ( la percu ţie
se ob ţ ine matitate datorată con ţ inutului li-
chidian ) pentru a evita confuzia cu alte cau-
ze de deformare a regiunii hipogastrice.
Examenul clinic al organelor
genitale la bărbat
Inspecţ ia organelor genitale externe
( Figura 2.3) aduce informa ţii despre carac -
terele sexuale ale pacientului putâ nd identi -
fica eventual prezen ţ a de malforma ţ ii con -
genitale, hipogonadism , forma ţ iuni tumo -
rale, semne inflamatorii sau alte modifică ri
patologice dobâ ndite.
Palparea organelor genitale externe la
bă rbat î ncepe cu examinarea meatului ure -
tral care se face cu pacientul î n decubit dor -
sal. Examinatorul prinde cu m â na dreaptă
protejat ă de m ă nuşă glandul penian î ntre
police ş i index ş i exercit ă presiune uşoa -
r ă pentru a obţine deschiderea meatului.
Meatul uretral trebuie să fie situat central
geri patologice. La ambele sexe, inflama ţ ia
ş i scurgerile uretrale semnalează o infec -
ţ ie uretral ă (uretrit ă ). Ulcera ţ ia indică , de
JP
Evaluarea clinică a pacientului urologic - 29 -

Iu
w
f

#
/

ST
Prcpurul dilc
/
Mcalul urinai
Ml - . A
- r

j$
•' /
Labii mari

.
Glandul penisidid Labii mici

V ln /
*
/
Scrotul t*

aura 2.3 - Examenul meatului uretral la bărbat Figura 2.4 - Examenul meatului uretral la femeie
bicei, existen ţ a unei boli cu transmitere folosind policele ş i indexul m â inii stângi,
exual ă. se depă rtează labiile şi se inspectează mea-
La nivelul penisului se urm ă reşte pre- tul uretral; acesta trebuie să fie situat pe li-
zen ţa ş i mobilitatea prepu ţului, aspectul nia mediană, în regiunea anterioară a vesti-
glandului după decalotare şi se urmă reşte bulului vaginal iar la acest nivel nu trebuie
prezen ţa orică ror modificări patologice să existe scurgeri patologice sau tumefacţii.
la acest nivel (deform ă ri , tumori, semne Examenul cu valve vaginale. Se efec-
inflamatorii). tuează cu pacienta î n pozi ţie ginecologică
Se continuă cu examinarea testiculelor, şi permite inspecţ ia vizuală a organelor ge-
în primul rând se examinează tegumentele nitale externe, a vaginului şi colului uterin
scrotale, apoi se verifică prezen ţa testicule- etc. Aduce informaţ ii utile pentru decelarea
lor în scrot, dimensiunile aproximative ale- afec ţiunilor de vecin ătate din sfera gineco-
acestora, mobilitatea, sensibilitatea, consis- logică dar şi urologică (prolaps genital, ure-
ten ţa lor ş i eventual prezen ţ a de forma ţ iuni tral, cistocel, rectocel etc).
pseudotumorale, lichid î n cavitatea vagina- Examenul clinic complet al aparatului
lă sau alte modificări patologice. Ulterior urogenital trebuie să includă tuşeul rectal
se examinează pozi ţia şi caracterele epidi- (la bă rbat) şi tuşeul vaginal ( la femeie).
dimului şi cele ale fiiniculului spermatic. Tuşeul rectal (TR) se efectuează cu inde-
xul m âinii dominante, protejat de m ănuşă şi
Examenul clinic al organelor lubrefiat. Pacientul este aşezat în poziţie gi-
genitale externe la femeie necologică sau genupectorală ( Figura 2.5.).
Permite î n primul râ nd examinarea fe ţei
Inspec ţ ia orga nelo r gen itale exte rne posterioare a prostatei că reia i se descriu:
aduce informa ţ ii desp re cara cter ele sexu a- • Dimensiunile (aproximative);
le ale pac ien tei , put â nd iden tific a eve ntua l • Consistenţa (ferm-elastică în adenoamele
prezen ţa de mal form a ţ ii con gen itale , for - de prostată, dură î n cancerele de prostată,
ma ţ iuni tumorale , sem ne infla mat orii sau depresibil ă/ moale î n prostatitele acute);
alte modifică ri pato logi ce dob â ndit e. • Sensibilitatea (dureroasă î n inflama ţ iile
Examinarea mea tulu i uret ral la fem eie acute - prostatite acute);
( Figura 2.4 ) se face cu paci enta î n poz i ţ ie • Limitele (dispar uni/ bilateral î n cancerele
ginecolo gic ă . Cu o m ă nu şă de exam inar e, de prostat ă avansate);
- 30 -
Figura 2.5 - Tuşeul rectal la bărbat
• Şanţul median posterior (desparte î n mod
normal cei doi lobi laterali );
• Veziculele seminale (situate imediat dea-
supra prostatei - de multe ori dificil de
palpat, devin palpabile î n cancerul pros-
tatic avansat local).
Pe l ângă examinarea prostatei, la bărbat,
tuşeul rectal permite:
• examinarea (inspecţ ia şi palparea) regiu
nii perineale ş i perianale;
• aprecierea tonusului sfincterului anal;
• aprecierea caracteristicilor (elasticităţ ii)
pereţ ilor canalului anal;
• aprecierea sensibilităţ ii locale (durere la
palparea fundului de sac Douglas î n pe-
ritonite);
• aprecierea prezen ţei materiilor fecale
(important î n suspiciunile de ocluzie in
testinal ă) ş i aspectului acestora (prezen ţa
rectoragiei sau că utarea melenei în suspi-
ciunea de hemoragie digestivă);
• decelarea unor tumori rectale la acest nivel.
Tu şeul vaginal (TV) se efectuează cu
două degete, cu m â na dominant ă protejată
de m â şănu ş i lubrefi at ă, cu pacien
zi ţ ie ginecologică.
Permite examinarea:
• Regiunii vulvar e ş i introit usului
• Meatului uretral ş i uretre i î n totalita
• Vaginului , colulu i uterin ş i fundur
sac vaginale;
• Peretelui vezica l poster ior ş i trigonu
vezical.
Urologie
Bibliografie :
1. Tonicscu P, Pâ mi ş A . Urologie. Editura
Medical ă Universitară Craiova , 2006.
2. Sinescu I., Gluck G. (sub rcd ). Tratat dc
Urologie. Editura Medical ă Bucureşti,
2008.
3. Manta D., Badi S., Ciovică V., Mitroi G.,
Pă nuş A., Stoiculescu A ., Tomescu P. Curs
dc Urologie. Reprografia UMF Craiova,
1999.
4. Worcester EM, Coe FL. Nephrolithiasis.
Prim Care. 2008, 35(2 ):369-91.
5. Turk C, KnolI T, Petrik A, Sarica K ,
Skolarikos A, Straub M, et al. Guidelines
on urolithiasis. European Association of
Urology 2015.
6. Higashihara E, Nishiyama T, Horie S, et
al. Hematuria: definition and screening test
methods. InlJUrol. 2008, 15(4): 281-4.
7. Friedlander DF, Resnick MJ, You C,
Bassett J, Yarlagadda V, Penson DF, et al .
Variation in the intensity of hematuria eva-
- luation: a target for primary care quality
improvement. Am J Med . 2014, 127(7):
633-640.
8. Kincaid -Smith P, Fairley K. The investi-
gation of hematuria. Semin Nephrol . 2005
May. 25(3):127-35.
9. Klahr S, Miller S (1998). "Acute oliguria".
/V EnglJMed 338 (10): 671-5
10. Boon NA, Colledge NR, Walker BR .
- Hunter JAA. Davidson's Principles &
Practice of Medicinc (20th Ed), 2006.
11 . Tanagho EA, McAninch JW. Smith's
General Urology, 17 th edition. Lange
Clinical Medicine, 2008.
ta î n po -
vagina l ;
te ;
ilor de
lui
 3. INVESTIGAŢIILE PARACLINICE
ÎN UROLOGIE
Investiga ţii de laborator
Analiza urinii şi secreţiei uretrale
Recoltarea urinii
Se efectuează după toaleta meatu-
lui uretral şi înaintea tuşeului vaginal sau
rectal pentru a evita contaminarea probei.
Bă rba ţ ii trebuie sa decaloteze penisul. Se
recoltează din prima urin ă de diminea ţă .
Examenul sumar de urin ă
Se apreciază culoarea, limpezimea ş i
mirosul acesteia. Piuria este asociat ă infec-
ţiei de tract urinar. Densitatea urinii poate fi
determinată folosind testul rapid dipstick şi
este între 1.001 şi 1.035. Aceasta este core-
lată cu starea de hidratare a pacientului sau
cu funcţ ia renal ă.
pH-ul urinar se măsoară folosind un test
dipstick ( Fig ura 3.1 ) . Est e î ntre 4.5 - 8 ş i re-
flectă î n general pH-ul seric.
Dipstick-ul uri nar est e o bag het ă din
plastic cu mic i zon e car e sun t imp reg nat e
Figura 3.1 - Test Dipstick
Andrei Drocaş, Filip Lantoş
cu diferi ţi reactivi chimici care reacţ ionează
cu componente anormale din urină şi astfel
se mo difi că cul oar ea ma rtor. Co mp one nte le
anormale testate din urină sunt hematiile,
proteinele, glucoza, cetonele, urobilinogen
şi leucocitele.
Urina recoltată trebuie păstrată la tem-
peratura cam ere i ma xim 1 oră . Uri na se
centrifughează 5 minute la 3000 rot/min.
Se extrage lichidul centrifugat şi se pipetea-
z ă pe o lam ă de exa min are. Se exa min eaz ă
microscopic la lOOx ş i la 400x. Se iden-
tifică eritrocitele, leucocitele, cristalele,
bacteriile sau parazi ţi precum Trichomonas
vaginalis sau Schistosoma hematobium
( Figura 3.2 ) .
Urocultura
Se efectuează cu scopul identifică rii bac-
teriilor care produc infecţia de tract urinar.
Urina este î nsă m ân ţ ată pe medii de cultură
specifice. Ulterior se efectuează incubarea
la 37°C pentru 24h. î n urma examin ării se
pot aprecia tipul şi num ărul coloniilor. î n
cazul unei uroculturi pozitive este obligato-
rie efectuarea antibiogramei. Antibiograma
reprezintă examenul prin care se testează
sensibilitatea germenilor la diferite antibi-
otice ( Figura 3.3) .
Se consideră că o valoare mai mare de
100.000 cfu/ ml stabilesc diagnosticul pozi-
tiv de infecţ ie de tract urinar (Figura 3.4).
Citologia urinar ă
Reprezintă o investigaţie de laborator
care depistează celulele anormale din urină.
 _
- 32 - Urologie
' *

O / A
0

0 \
_ 0
•

Figura 3.2 - ( a), (b) Entrocite la examenul microscopic al urinii

Figura 3.3 - ( a) Ins ămânţarea pe medii de cultură ; ( b) Antibiograma

Figura 3.4 - ( a) , ( b) Bacili gram-negativi - E. Coli

cu tumoră vez ica lă, cu sco pul dc a des co -
Este utiliza t ă pen tru dia gno stic ul car cin oa -
. Sp eci fici tate a ci -
melor de trac t urin ar pre cum tum ori vez i - peri rec idiv e tum ora le
dia gn ost icu l car ci -
cale, tumori de calc urinară superioară sau tologiei urinare pen tru
noamelor uro teli ale este de 93 % . Cit olo gia
tumori uretrale. Este recomandat ă î n cazul dia gn ost icu l
are o sen ziti vita te de 60 % î n
pacienţ ilor care prezint ă hematurie Sau
"

car cin oam clo r uro teli ale . Cit olo gia urin ară
pentru urm ărirea pacien ţ ilor diagnostica ţ i
Investiga ţ iile paraclinice în urologie
trebuie efectuat ă ca un examen comple-
mentar cistoscopiei .
Citologia urinară poate fi folosit ă şi ca
screening î n depistarea carcionoamelor uri-
nare pentru populaţ ia cu risc. Rezultate fals
pozitive pot să apară î n cazul afecţ iunilor
inflamatorii .
Se recoltează urina după prima micţ iune
de dimineaţă. Ulterior proba este trimisă la
laborator pentru a fi evaluat ă microscopic.
Rezultatul poate fi interpretat:
• negativ;
• aţ ipii celulare;
• celule suspecte pentru cancer urotelial ;
• pozitiv - prezente celule neoplazice.
Secreţia uretrală
Este metoda prin care se pot identifica
agen ţii patogeni care produc uretrite, pros-
tatite sau epididimite.
Trebuie să fie efectuată la minim 2 ore
după micţiune iar dacă se suspicionează o
infecţie cu Trichomonas vaginalis se reco-
mandă recoltarea înainte de micţiunea mati-
nală. Se recoltează folosind 2 tampoane (unul
pentru examen microscopic şi unul pentru
cultură). Se introduce blând tamponul apro-
ximativ 2 cm intrauretral, se roteşte şi apoi se
extrage. Se efectuează 2 frotiuri, unul colora-
ţie Giemsa şi unul Gram (Figura 3.5).
Figura 3.5 (a), (b) Secreţie uretrală şi recoltarea acesteia
- 33 -
Examene Hematologice
Creatinina
Creatinina serică este produsul me-
tabolic al creatinei ş i fosfocreatinei, am-
bele prezente aproape î n exclusivitate î n
muşchi. Creatinina este cel mai constant
constituent azotat al sâ ngelui, neinfluen-
ţ at de majoritatea alimentelor, de efort,
ritmul circadian sau de alte constante bi -
ologice ş i este corelată cu metabolismul
muscular. Principala utilitate a deter-
mină rii creatininei serice este evaluarea
func ţ iei renale.
Valorile normale ale creatininei î n sânge
sunt de la 0.6 mg/dl la 1.2 mg/dl la bărba ţ ii
adul ţi ş i de la 0.5 mg/dl la 1.1 mg/dl la fe-
meile adulte.
Creşteri ale valorii normale:
• afecţiuni renale acute sau cronice de ca-
uză glomerulară sau tubulo-intersti ţială;
• obstrucţii ale tractului urinar (azotemie
postrenală);
• scă derea perfuziei renale (azotemie pre-
renală): insuficien ţă cardiacă congestivă,
şoc septic, deshidratare;
• afecţiuni musculare: miastenia gravis,
distrofii musculare, poliomielită. '*
Uretra
 - 34 - Urologie
Scă deri ale valorii normale: Hemoleucograma - Anemia
• sarcina; datorată hematuriei
• scăderea masei musculare;
• caren ţe proteice; Hematuria reprezint ă prezen ţa sâ ngelui
• afec ţiuni hepatice severe. î n urin ă. Aceasta poate fi microscopică sau
macroscopică. Anemia reprezintă scăderea
Ureea cantit ăţ ii de hemoglobin ă din interiorul eri-
trocitelor <12 g/dl la femei şi <13 g/dl la
Ureea este sintetizată î n ficat din amoni- bă rba ţ i.
ac, ca produs final al metabolismului pro- Cele mai frecvente cauze de anemie
teic. Biosinteza ureei are loc î n cadrul unei la pacien ţ ii cu patologie urologică sunt
secven ţe ciclice de reac ţ ii, cunoscută sub datorate:
numele de ciclul Krebs-Henseleit. Valoarea • adenocarcinomului de prostată;
uremiei ş i î n special cantitatea de uree ex - • tumorilor vezicale;
cretată zilnic prin urin ă (20-35 g/24 ore) • tumorilor ureterale;
reflect ă intensitatea deosebit ă cu care se • tumorilor renale;
desf ăşoară ciclul urogenetic ş i intensitatea • infec ţ iilor urinare;
catabolismului proteic. • litiazei urinare.
Valorile normale: Tratamentul curativ const ă î n :
• Uree - 25-50 mg/dl ; • î nl ă turarea cauzei hematuriei ;
• Ureea nitrogen - 8-23 mg/dl. • terapia cu fier pentru corectarea anemiei
Creşterea semnificativă a ureei serice ş i refacerea depozitelor de fier per os, în
este dovada concludent ă a insuficien ţ ei cazul preparatelor feroase, sau parenteral
glomerulare severe. ( intramuscular sau intravenos);
Dozarea serică a ureei este recomandată • transfuziile sanguine au indica ţ ie limitată
î n: î n : hemoragii severe, fenomene grave de
• evaluarea func ţ iei renale; hipoxie anemică, interven ţ ii chirurgicale
• diagnosticul insuficien ţei renale; de urgen ţă.
• evaluarea funcţiei glomerulare.
Valori sc ă zut e ale ure ei se î nt â lnes c î n : PSA şi free PSA ( Antigenul
tulbur ă ri hep atic e (nec roz ă hep atic a , insu - Prostatic Specific)
ficien ţă hep atic ă , com ă hep atic ă ), SIA DH
(sindromul sec re ţ iei ina dec vat e de AD H - PSA este un component esen ţial al plas-
, bila n ţ azo tat neg ativ mei seminale. Este sintetizat în celulele aci-
hormon antidiuretic )
(malnutri ţ ie , ma lab sor b ţ ie pro teic ă ) , sar ci - nare şi î n epiteliul ductal al prostatei, după
foti c, die t ă s ă rac ă î n pro te - care este secretat în sistemul ductal unde atin-
n ă, sindrom nef ge concentraţii mari. î n mod obişnuit PSA
ine şi bogată în car boh idr a ţ i , hip era mo nie -
hem odi aliz ă . este prezent în ser în concentraţii reduse. î n
mie ereditar cazurile în care se produce alterarea structu-
ă ,
Va lori cre scu te ale ure ei se î nt â lne sc î n :
hip ovo lem ie - star e de rii microscopice a prostatei (cancer, hiper-
azotemie prerenal ă, t ă trof ie pro stat ic ă ben ign ă , pro stat ita acu tă ,
(sc ă der ea elim in ă rii urin are dat ora
şoc , biopsie prostatică) PSA va difuza în stromă,
hemoragiilor, arsurilor, tra um ati sm elo r )
ree , poh uri e , de unde va ajunge în circulaţ ia generală, pe
deshidratare ( vărsă turi, dia calea sistemului limfatic şi capilar (Figura
transpira ţ ie excesivă), insuficien ţă car dia c ă
mio car dic , hem ora gii 3,6). Antigenul specific prostatei este cel mai
congestivă, infarct ma rke r î n eva luar ea can cer ulu i de
gastrointestinale , apo rt cre scu t de pro tei - important
î n dep ista rea câ t şi
infe c ţ ii, prostată ş i are util itat e atâ t
ne, hipercatabolism proteic ( arsu ri ,
i .
. în mo nito riza rea ace stei afec ţ iun
can cer ) , diab et zah arat cu ceto acid oz ă
Investiga ţ iile paraclinice în „ml „nin
- 35 -

Figura 3.6 - Analizor automat pentru PSA - SCJU Craiova

PSA este aproape î n exclusivitate aso- La pacien ţii cu valori ale PSA cuprinse
ciat cu afecţ iunile prostatei, dar nu este între 4 şi 10 ng/mL şi cu tuşeu rectal ne-
specific pentru cancerul de prostată , valori gativ se recomandă determinarea markeru-
crescute fiind înt â lnite şi în alte condi ţii -
lui free PSA din acelaşi ser. S-a dovedit că
efectuarea suplimentară a acestui test redu-
(adenomul de prostat ă , prostatita acută sau
cronică ). ce num ă rul de biopsii nenecesare.
Valorile de referin ţă ale PSA total sunt - Efectul manevrelor urologice asupra ni -
dependente de vâ rstă: velului de PSA:
• <40 ani: < 1.4 ng/mL; • tuşeu rectal poate determina creşteri mi-
• 40-50 ani: < 2.0 ng/mL; nore, rareori clinic semnificative;
• 50-60 ani: < 3.1 ng/ mL; • masajul prostatic poate determina creşteri
• 60-70 ani: < 4.1 ng/mL; minore la unii pacien ţ i ;
• >70 ani: < 4.4 ng/mL. • rezecţia transuretral ă a prostatei determi -
n ă creş teri semnificative ( recoltarea se va
Free-PSA
face după cel pu ţin 6 să ptă m âni );
• biopsia prostatică determină creşteri sem-
Se exprim ă proc entu al rapo rtul din - nificative (recoltarea se va face după cel
tre PSA liber detec tat de anal izor ş i PSA pu ţ in 6 să pt ă m â ni );
total ( obligatoriu cele 2 teste se efec tu - • ecografia transrectală poate determina
ser ) . Dac ă free - PSA este creş teri la un num ă r mic de pacien ţ i;
ează din acela ş i
> 19% se poate afirma cu o sens ibili tate ş i • cistoscopia, aparent folosirea cistosco -
% c ă este vorb a de o pului flexibil nu modifică nivelul PSA
o specificitate de 82
hipertrofie pros tatic ă beni gn ă . Dac ă free - comparativ cu folosirea cistoscopului
PSA este > 23 % se poat e afirm a cu o sen- rigid care poate determina apari ţ ia unor
sibilitate de 90 % ş i o spec ifici tate de 63 % niveluri crescute;
că este vorba de o hipe rtrof ie pros tatic ă • ejacularea poate determina creşteri tran -
benign ă . zitorii ale PSA .
- 36 - Urologie

Investiga ţii imagistice î n urologie

Radiografia reno-vezicală

Radiografia reno-vezical ă sim -

plă ( RRVS) este o investiga ţie radiologică
care poate fi efectuată fie ca ş i etapă preli -
minară urografiei intravenoasă fie ca şi in -
vestiga ţ ie unică. RRVS poate evalua:
• pozi ţia, forma şi contururile renale;
• muşchii psoas;
• prezen ţa, localizarea, numărul şi dimen -
siunile calculilor radioopaci de la nivelul
aparatului urinar;
• malforma ţii congenitale.
RRVS se efectuează î n decubit dorsal ,
inciden ţă anteroposterioară iar pentru a
determina pozi ţ ia calculilor se poate efec -
tua ş i o radiografie de profil. Calculii ra -
diotransparen ţ i nu pot fi vizualiza ţ i prin Figura 3.7 - Stent ureteral JJ drept
radiografie simplă. î n anumite centre de
tratament RRVS se utilizează ş i ca metodă Indicaţ iile ecografiei renale sunt repre-
de verificare a pozi ţiei stenturilor ureterale zentate de:
( Figura 3.7) . • durerea lombară (colică renală/ nefralgie);
• hematuria;
Ecografia aparatului urogenital • traumatismele abdominale;
• suspiciunea de anomalii congenitale renale;
Ecografia rinichiului • analize de laborator modificate ce suge-
rează o suferin ţă renală ;
Ecografia reprezintă investiga ţ ia de pri- • urm ă rirea unor afecţiuni renale cunoscute
m ă inte n ţ ie î n eva lua rea tutu ror afe c ţ iun ilor (litiază, chisturi etc.);
renale . Se efe ctu eaz ă cu tran sdu cto r con vex • evaluare pre/post-transplant renal;
cu frec ven ţă î ntre 2 -5 Mh z ( ma i ma re pen - • pregă tirea strategiei terapeutice pentru
ado les cen ţ i ) ( Fig ura 3.8 ) . proceduri ecoghidate;
tru copii ş i

:
-r > MS*
m .
me
IU!
. *.
pely s .rorjm

(a) < b )

Figura 3.8 - Ecografia rinichiului

 Investiga ţ iile paraclinice în urologie
• evaluare de rutină în cazul controalelor
medicale periodice.
Evaluarea ecografică a rinichiului
include:
• aspectul general (ecogenitatea, forma,
pozi ţ ia, fascia Gerota);
-
• dimensiuni ( longitudinal axul cel mai
lung, transversal ): 10- 12/5-6 cm ;
• sistemul pielocaliceal;
• parenchimul (grosimea corticalei - indi-
cele parenchimatos);
• vasculariza ţ ie renală;
• evaluarea glandei suprarenale (la polul
superior - greu vizualizabilă).
Litiaza renală
Litiaza renală reprezintă prezen ţa de con-
creţ iuni dure cu variate compozi ţ ii chimice
la nivelul căilor urinare intrarenale. Din
punct de vedere clinic se manifestă prin du-
rere de tipul neffalgiei sau chiar colică rena-
lă (calculi obstructivi) precum şi hematurie
micro sau macroscopică (Figura 3.9).
Aspectul ecografic î n litiaza renal ă este
influen ţat în primul rând de duritatea cal-
culilor care reflectă intens ultrasunetele ş i
determin ă imaginea caracteristică ( Figura
3.10):
• imagine intens hiperecogenă lineară,
oval ă sau semilunară;
• dimensiuni cuprinse între 3 mm şi 6-7 cm;
• prezen ţa conului de umbră posterior este
obligatorie;
Figura 3.10 - Calcul pielic (a) neobstructiv; (b) obstructiv ( joncţional)
- 37 -
Figura 3,9 - Litiază renală - calcul caliceai mijlociu
• localizarea poate fi : caliceal ă (superior,
mijlociu, inferior) sau pielică;
• calculii pot fi unici sau multipli, uni sau
bilaterali ;
• imaginile hiperecogene multiple, uneori
suprapuse, policiclice, de mari dimensi-
uni, cu con de umbră amplu, sumat, su-
gerează de regul ă prezen ţa unui calcul
coraliform ( Figura 3.11);
• calculii cu localizare pielică se asociază
frecvent cu obstrucţie vizualizată prin
grade variate de hidronefroză.
Identificarea calculilor renali de mici
dimensiuni este un subiect extrem de con-
troversat î n practica medicală , iar rata de
diagnostice fals- pozitive este relativ ridica -
tă. Se consideră actual că limita de detecţ ie
ecografică a calculilor este de 3 mm, întru -
cât sub această dimensiune nu mai este po -
sibil ă formarea conului de umbră caracte -
ristic care este obligatoriu pentru stabilirea
- 38 - Urologie

bilateral , obstructiv sau ncobstructiv ( rar ).

Actual se consideră c ă litiaza cu dimensiuni
de sub 6 mm arc poten ţ ial de eliminare spon -
tan ă, î n timp ce calculii de peste 7 mm sau
cei complica ţ i cu infec ţ ie urinară sau insufi-
cien ţă renală au indica ţ ie de tratament urolo-
gic activ. Litiaza ureteral ă bilateral ă sau pe
rinichi unic conduce frecvent la insuficien ţă
renal ă sau anurie obstructiv ă ş i reprezint ă o
urgen ţă urologică ( Figura 3.12 ).
Figura 3.11 - Calcul coraliform renal
diagnosticului de litiază. Imaginile hipere- Hidronefroza / Ureterohidronefroza
cogene de mici dimensiuni sunt frecvent
date de ţesut fibros post- inflamator sau Este semnul ecografic esen ţ ial pentru
cicatricial precum ş i de imagini suprapuse, diagnosticul obstruc ţ iei tractului urinar su -
de sumatie de la bifurcati ile că ilor urinare perior. Obstruc ţ iile ureterale determin ă ure-
intrarenale. In acelaş i timp, limita aminti -
’ ’
terohidronefroză , iar cele de la nivel pielic
t ă are ş i considerente medicale î ntrucâ t sub sau jonc ţ ional , hidronefroză . Din punct de
această dimensiune eventualii calculi nu au vedere etiopatogcnic dilatarea c ă ilor urina -
de regul ă semnifica ţ ie clinică . Diagnosticul re superioare poate fi :
ecografic de nisip renal este o entitate ine- primară (congenitală) - datorată sin-
xistent ă î n pra cti c ă ce po ate pro vo ca ero ri dromului de jonc ţ iune pielo-ureteral ă sau
diagnostice ş i terapeutice. refluxului vczico-ureteral ( uretero-hidrone-
După ev ide n ţ ier ea ec og raf ic ă , liti az a re - froză - UHN );
nal ă ob str uc tiv ă ( î nso ţ it ă de hid ron efr oz ă ) secundar ă ( dobâ ndit ă ) - cauzat ă de ob-
sau ce a de dim en siu ni ma i ma ri de 7 mm struc ţ ia parţ ial ă sau total ă a ureterului prin:
are indica ţ ie de ev alu are pri n ex am en to - litiază ureteral ă, stenoze ureterale, tumori
mografie ş i tratament activ urologic. ureterale , cheaguri de s â nge , sarcin ă , liga-
turi , cli pu ri , lez iun i iat rog en e, ret en ţ ie co m -
Litiaza ureterală
plet ă de urin ă etc.
Aspectul ecografic tipic este imaginea
Litiaza ure ter al ă se ma nif est ă de reg ul ă transsonică mediorenal ă cu aspect triun-
ren al ă . ghiul ar sau î n lab ă de g â sc ă ( Fig ura 3.1 3) .
prin tabloul clinic cla sic de co lic ă
fi un ic sau mu ltip lu , un i sau Se vor putea aprecia ecografic:
Calculul poate

Figura 3.12 Calculi ureterali ( a) subjoncfional; (b ) intramural

J
 Investiga ţ iile paraclinice în urologie
i • gradul III : Dilatarea importantă a bazine-
“" far r-îr :
•
Figura 3.13 - Hidronefroză - aspect caracteristic
• afectarea uni /bilaterală;
• gradul hidronefrozei ( I-V);
• gradul de afectare a parenchimului ( indi-
cele parenchimatos);
• prezenţa de calculi /tumori /cheaguri ;
• starea ureterului proximal şi distal.
Clasificarea hidronefrozelor se poa-
te face după severitate ( uşoară, moderat ă,
severă) sau mai corect după grad ( Figura
3.14 ):
• gradul I: Dilatarea uşoară a bazinetului,
Iară afectarea calicelor;
Figura 3.14 - Gradele hidronefrozei: (a) gradul I; ( b) gradul II; (c) gradul III ; (d) gradul IV
L
- 39 -
• gradul II: Dilatarea moderată a bazinetu -
lui şi calicelor mari;
tului şi balonizarea calicelor;
• gradul IV: Dilatarea î ntregului sistem pie-
localiceal cu reducerea marcat ă a indice-
lui parenchimatos;
• gradul V: Dilatarea sistemului pielocali-
ceal cu distrugerea parenchimului.
Tumorile renale maligne
parenchimatoase
Carcinoamele renale parenchimatoase
sunt tumori maligne cu origine epitelial ă
tubulară şi reprezint ă 3% dintre tumorile
maligne ale adultului . Sunt mai frecven-
te la sexul bă rbătesc după vârsta de 50 de
ani . Clinic sunt asimptomatice în stadii in -
cipiente, rar determină durere lombară sau
hematurie. Sunt diagnosticate frecvent in-
cidental î n cadrul unor examin ă ri ecogra-
fice sau tomografice abdominale. Orice
suspiciune ecografică de carcinom renal
 - 40 -
Figura 3.15 - Tumoră renală situată mediorenal
trebuie confirmată prin examen tomografie
computerizat cu contrast.
Aspectul ecografic este caracteristic
( Figura 3.15):
• formaţ iune hipo sau izoecogenă;
• dimensiuni variabile de la lem la 20 cm;
• localizare corticală, frecvent polară;
• neomogenă, neregulată (ovală);
• bogat vascularizată (Doppler);
• uneori cu tromboză venoasă.
Chisturile renale simple
Reprezintă o afec ţ iune foarte frecven -
t ă a rinichiului cu etiologie necunoscută
probabil congenital ă ş i cu evolu ţ ie pro-
gresivă. Chisturile renale pot fi unice sau
multiple, uni sau bilaterale, polare sau
mediorenale, uni sau multiloculare şi pot
avea dimensiuni de la 1 cm pâ n ă la 20
cm .
Aspectul ecografic caracteristic este de
imagini transsonice rotund-ovale corticale,
cu pere ţ i fini, localizare variabilă, predomi-
nant polară, uneori cu efect de masă asupra
parenchimului renal sau altor organe (ficat,
splină) (Figura 3.16).
Litiaza vezicală
Litiaza vezical ă este de obicei secunda
ră unor afecţ iuni care determin ă obstruc-
ţ ie subvezical ă ş i stază urinară, precum
( Figura 3.17):
Urologie
Figura 3.16 - Chist renal simplu voluminos
• adenomul de prostat ă ;
• adenocarcinomul de prostată ;
• scleroza de col vezical ;
• stricturi uretrale.
La examinarea ecografică transabdomi-
nală, litiaza vezicală se observă ca:
• imagine intens hiperecogen ă;
• unică sau multiplă;
• îşi schimbă pozi ţ ia la mobilizarea pacien-
tului ;
• prezint ă con de umbră posterior intens.
Tumorile vezicii urinare
Majoritatea tumorilor vezicii urinare
sunt tumori maligne.
• 30% sunt de tip invaziv - î n detrusorul
vezicii urinare;
• 70% non-invazive - î n detrusorul vezicii
urinare.
-
,
Figura 3.17 - Litiază vezicală
Investiga ţ iile paraclinice în urologie - 41 -

-
Figura 3.18 Tumori vezicale: de dimensiuni variabile şi examinare Doppler

Principala manifestare clinică este he- Prostata

maturia macroscopică/ microscopică .
La examinarea ecografică transabdomi -
nală observăm (Figura 3.18):
• formaţ iuni izoecogene sesil- pediculate
sau cu bază largă de implantare;
• neregulate, cu ecostructură relativ omo-
gen ă;
• î n contact cu pereţii vezicali (nu îşi modi-
fică pozi ţia la mobilizare);
• unice/multiple/multiloculate;
• dimensiuni variabile 3-4 mm - 10 cm;
• examinarea Doppler color identifică un
ax vascular central ramificat .
Examenul ecografic al prostatei se poate
efectua transabdominal folosind sonda con-
vexă standard (plan sagitalş i transversal )
sau transrectal folosind sond ă monoplană
sau biplan ă (Figura 3.19 ) .
Ecografia transrectal ă
Are o sensibilitate ş i o specificitate supe-
rioară ecografiei transabdominale standard.
Acest tip de examinare permite efectuarea
de proceduri ecoghidate precum punc ţia

Figura 3.19 -
Prostat a - examin are sagltală ş i transve rsal ă cu calcula rea volumu lui prostatic
- 42 -
biopsie sau brahiterapia . Se utilizează un
transductor endorectal cu frecven ţă î nalt ă ,
ideal de tip biplan. Se pot m ăsura cu o mai
mare precizie volumul , conturul precum ş i
structura parenchimului prostatic. Totodat ă
se poate examina cu o mai bun ă acurate ţe
ş i zona periferică a prostatei , cu identifica
rea mai precisă a zonelor hipoecogene care
sunt sugestive pentru neoplasmul prostatic
( Figura 3.20) .
Examinarea ecografică a scrotului
Se evaluează ecografic testiculele, epi-
didimul, fonicului spermatic şi cavitatea
vaginal ă. Pentru examinarea acestei regiuni
a aparatului urogenital , se folosesc trans-
ductori lineari, cu frecven ţă î naltă (Figura
3.21) .
Aspectul normal al regiunii scrotale
este:
• testiculul - structură ovoid ă, cu ecoge
nitate omogen ă, tisulară, cu septuri fine
hipoecogene, capsulă hiperecogenâ (al-
bugineea);
• epididimul - structură alungită pe fa ţa
posterioară a testiculului;
• fonicului spermatic - structură vasculară
vizibilă deasupra testiculului-este necesa-
ră activarea modului Doppler ;
• cavitatea vaginal ă - prezen ţ a unei lame
fine de lichid - imagine fin ă transsonică
peritesticular.
Torsiunea de testicul - reprezintă o ur-
gen ţă urologică, care necesită un diagnostic
Figura 3.21 - Testicul, epididim normal; vascularizafie testiculară normală
-
Figura 3.20 - Ecografia prostatică transrectală
rapid ş i ulterior o procedură chirugicală sal
vatoare pentru testiculul afectat. Examenul
-
ecografic al testiculului ş i al funiculului
spermatic au un rol esen ţ ial în stabilirea di-
agnosticului de certitudine.
Examenul ecografic relevă - testicul
aparent normal/neomogen, cu dimensiuni
- uşor m ă rite epididim de aspect normal, flux
sanguin scăzut sau chiar absent la nivelul
parenchimului testicular şi accentuat la ni-
velul funiculului spermatic (semnul vârte-
jului) ( Figura 3.22) .
Hidrocelul - reprezintă o acumulare de
lichid î n exces î ntre stratul visceral şi cel
parietal al tunicii vaginale ( Figura 3.23).
Examinarea ecografică descoperă:
• colec ţ ie transsonică de dimensiuni vari-
abile;
• testicul normal ca şi aspect;
• se pot vizualiza uneori septuri - imagini
hiperecogene liniare.
Investigaţ iile paraclinice în umineiP - 43 -

Figura 3.22 - Torsiunea de testicul - examinare Figura 3.24 - Varicocel - aspect ecografic Doppler
Doppler funicul spermatic Color

Varicocelul - reprezintă dilatarea pato-

logică a venelor plexului pampiniform, de
la nivelul fimiculului spermatic. Cel mai
frecvent apare pe partea stâ ngă, dar poate
să apară şi pe partea dreaptă, secundar altor
afec ţiuni ( Figura 3.24 ).
Examinarea ecografică descoperă ima-
gini transsonice, sinusoidale, de dimensiuni
crescute ale venelor plexului pampiniform,
care se accentuează la manevre vagale.
Activarea modului Doppler este foarte util
în evaluarea dilata ţiei venelor.
Figura 3.23 - Hidrocel

Figura 3.25 - Urografie mtravenoasa - tract unnar

normal ş i duplicitate pieloureteral ă bilateral
- 44 - Urologie
Urografia intravenoas ă î naintea î nceperii administră rii intrave-
noase a substan ţei de contrast şi a efectu ă rii
Considerată î n trecut “regina investiga- multiplelor radiografii ce alcă tuiesc urogra-
ţ iilor pana ce computer tomografia a de -
venit investiga ţ ia standard ( Figura 3.25).
- fia, se va efectua o radiografie reno-vezica-
l ă simpl ă pentru a aprecia dacă intestinul a
Aceasta aduce informa ţ ii importante î n plus fost bine pregă tit sau dacă prezint ă anumite
ţa ţă de radiografia
simpl ă datorit ă folosirii anomalii la nivelul coloanei vertebrale sau
substan ţei de contrast iodate radioopace, bazinului .
substan ţă care se administrează intravenos Primul clişeu UIV (nefrograma ) se va
( lml /kgc î ntr-o concentra ţ ie de 300 mg/ml ) efectua la 1 -3 minute după injectarea sub-
şi este excretată de rinichi prin filtrare glo- stan ţ ei de contrast ş i va eviden ţ ia radiologie
merulară. Pentru aceasta, func ţ ia renal ă va rinichiul prin opacifierea parenchimului re-
fi evaluat ă cu 24 ore î nainte pentru a stabili nal ( bilateral, simetric) ca urmare a filtră-
oportunitatea efectu ă rii investiga ţ iei. Se rii substan ţei de contrast la nivelul tubilor
efectuează după o pregă tire atentă a intes- proxima li.
tinului gros prin administrarea de purgative Cel de- al doilea cli şeu UIV (pielogra-
sau efectuă rii unei clisme cu 24 ore î nainte ma) va eviden ţ ia î ntreg sistemul pielo-
de procedură, dieta hidrică va fi normal ă caliceal prin prezen ţa urinii î ncărcate cu
dar fără bă uturi carbogazoase. Se pot ad- substan ţă de contrast la acest nivel. Se pot
ministra antihistaminice pentru a prevenii efectua dou ă clişee, unul la 5 minute ş i altul
unele reacţii alergice. la 10 minute pentru a vizualiza întreg sis-
Indica ţ ii : temul pielocaliceal destins. Dacă sistemul
• malforma ţiile aparatului urinar; pielocaliceal nu este bine pus î n eviden ţă,
• traumatismele reno-uretero-vezicale; se poate aplica un rulou compresiv dea-
• sindromul obstructiv; supra spinelor iliace, efectuâ nd compresie
• tumori renale, ureterale, vezicale; ureterală .
• boli inflamatorii ale aparatului urinar. Pentru aprecierea mobilităţii renale şi a
Contraindica ţ ii: depista eventualele artefacte, clişeele se vor
• insuficien ţa renală; efectua în apnee expiratorie ( nefrograma )
• colica renală; respectiv apnee inspiratorie (pielografia).
• nepregă tirea bolnavului. Ultimul clişeu UIV (cistograma) efec-
Substan ţele de contrast actual utilizate tuat la 30 minute după injectarea substan-
sunt cele cu osm olari tate sc ă zut ă (noni oni - ţei de contrast, va arăta opacifierea vezicii
ce ) care dau un num ă r mult mai mic de re - urinare, fapt ce va face posibil ă evaluarea
acţ ii alerg ice ( apro xim ativ 5 % ), alerg ii de conturului, volumului, formei ş i eventual
cele mai multe ori mino re : gre ţ uri , v ă rsă turi , a unor procese tumorale/î nlocuitoare de
ameţeala , prur it cuta nat . Desi gur pot ap ă rea spa ţ iu. Este indicat ca acest ultim clişeu
card io - pulm onar e sau ana - să se realizeze şi după ce pacientul a uri-
şi reacţ ii adverse
filac toid e dato rate î n prin cipa l osm olar ită - nat, pentru a aprecia prezen ţa reziduului
ii subs tan ţ ei de cont rast . De postmicţ ional.
ţ ii şi vâscozităţ
aceea nu trebuie negl ijat ă efec tuar ea testu lui
sens ibili t ăţ ii , care cons t ă Tomografia computerizată (CT)
pentru aprecierea
în injec tarea intra veno as ă a l ml de subs tan - Tomografia computerizat ă combină
ţă de contrast ş i urm ă rirea stării pacientului
pentru câteva minute, avâ nd alături trusa de raze X şi procesare computerizată pentru
deşocare. Dacă pacientul nu prezintă nici un a reali za imag ini foart e deta liate ale ţ esu-
fel de alergie la substan ţa de contrast, se in- turilor ş i orga nelo r.'Examenul CT se poate

jectează întreaga substan ţă de contrast. efectua cu sau f ă r ă subs tan ţ a de cont rast .
 Investiga ţ iile paraclinice în urologie
Substan ţ a de contrast se poate administra
pe cale oral ă sau injectat ă î ntr-o linie intra-
venoasă. De la descoperirea razelor X , evo
lu ţ ia imagisticii urologice a avut un impact
major asupra diagnosticului , prognosticului
şi conduitei terapeutice.
Tomografia computerizată a devenit in -
vestiga ţ ia de prim ă linie pentru evaluarea
calculilor Ia pacien ţ ii cu dureri acute de
flanc şi suspiciune de urolitiază. Aceasta
are sensibilitate ş i specificitate de peste
95% pentru diagnosticul de nefrolitiază
(Figura 3.26 ) .
Suplimentar fa ţă de dimensiunea, loca
lizarea calculului şi structura rinichiului,
CT- ul poate evalua şi densitatea calcului,
exprimat ă î n Unit ăţ i Hounsfield ( UH ).
CT nativ reprezint ă investiga ţ ia de elec-
ţ ie î n diagnosticarea litiazei obstructive.
Figura 3.26 Imagine examinare CT nativ - calcul
- Figura 3.27 - Secţiune CT - ureterohidronefrozâ
coraliform renal drept
ausuSS
i
HP
mu
1 . . J
Figura 3.28 - Imagine CT sugestiv ă pentru cancerul
de prostată
Wr
- 45 -
Examinarea cu substan ţă de contrast oferă
informa ţ ii despre parenchimul renal şi sis-
- temul de colectare ( Figura 3.27). Este, de
asemenea, un studiu func ţ ional atunci când
este inclusă faza excretoare.
î n cancerul de prostată scanarea CT
poate fi utilizată pentru a evalua extinde-
rea loco-reginal ă, facilitâ nd stadializarea
TNM ş i un management terapeutic optim
( Figura 3.28 ) .
In cancerului vezicii urinare, CT are o
sensibilitate raportat ă de 85% şi o specifi-
citate de 94% ( Figura 3.29 ) . Este necesar
- să men ţ ionă m că diagnosticul poate fi in-
fluen ţat de morfologia ş i m ă rimea tumorii
astfel, leziunile plate, carcinomul in situ
(CIS), tumorile mai mici de 1 cm ş i cele
recent rezecate endoscopic, sunt mai sus-
ceptibile pentru rezultate fals negative.
dreaptă
Figura 3.29 - Imagine sugestiv ă pentru tumora
vezicală
 - 46 - Urologie
Biopsia anterioară , inflama ţ ia , chimiotera-
pia sistemicâ ş i medicamentele administra
te intravezical interferează , de asemenea ,
-
cu interpretarea .
Examenul CT este considerat standardul
de aur pentru diagnosticarea ş i stadializa-
rea tumorilor renale, avâ nd o sensibilitate
de 95% ( Figura 3.30) . Diagnosticarea car
cinomului renal variază î n func ţ ie de vas -
-
cularizatia tumorală, de amploarea necrozei
sau de modificările chistice intratumorale.
O vizualizare mai bun ă a forma ţ iunii tumo-
rale renale î nseamn ă o vasculariza ţ ie mai
accentuată; aceasta este cea mai importantă
constatare î n evaluarea maselor renale , fi-
ind un parametru util î n diferen ţierea subti-
purilor histologice. Figura 3.30 - CT efectuat cu substanţă de contrast -
CT efectuat cu substan ţă de contrast - tumora renală dreaptă
tumora renal ă dreaptă
CT cu substan ţă de contrast este in- ce captează substan ţă de contrast ajută la
vestigaţia imagistică de elecţ ie î n evalua- diferen ţ ierea componentelor solide de zo-
rea maselor renale chistice ( Figura 3.31 ) . nele hemoragice.
Administrarea intravenoasă a substan ţei de URO-CT reprezint ă un important in -
contrast este obligatorie pentru detectarea strument diagnostic, util î n evaluarea a nu-
septurilor subţ iri şi a nodulilor mici intra- meroase afecţ iuni urologice ( Figura 3.32) .
chistici. De asemenea, vizualizarea zonelor Acesta oferă imagini asem ăn ă toare CT,

de contrast - chist Figura 3.32 - Anomalie congenita l ă UroCT 3 D -

Figura 3.31 - CT cu substan ţă
duplicitate ureterală stângă
renal polar superior stâng
Investiga/ iile paraclinice în urologie
av â nd posibilitatea reconstituirii de imagini
tridimensionale ( 3 D ) ale sistemului pie-
lo-caliceal , ureterelor ş i vezicii urinare.
URO-CT- ul este cel mai frecvent fo-
losit pentru investigarea hematuriei , di -
agnosticarea calculilor urinari , î n suspi -
ciunile de neoplasm renal sau urotelial
( Figura 3.32 ) .
Rezonanţa Magnetic ă Nuclear ă
RMN -ul reprezint ă o investiga ţ ie ima-
gistică ce const ă î n introducerea pacientu -
lui intr- un dispozitiv ce produce un câ mp
magnetic. Nucleele atomilor de hidrogen
din corp se orientează pe liniile acestui
c â mp magnetic ş i sunt î ncă rcate energetic
prin aplicarea unor radia ţ ii de frecven ţă
apropiată î n pulsa ţ ii scurte prinr-o anten ă
de radiofrecven ţă ( bobin ă ) plasat ă deasupra
por ţ iunii anatomice ce se doreşte a fi inves-
tigat ă . După î ncetarea stimul ă rii nucleelor
de hidrogen , acestea îş i pierd energia acu-
mulat ă ş i se î ntorc la nivelul energetic de
bază. Energia emisă de atomii de hidrogen
este colectat ă ş i prelucrată de calculator î n
imagini . Se poate folosi ca ş i substan ţă de
contrast Godalinium -ul .
Figura 3.33 - Adenom de prostat ă ş i cancer de prostat ă RMNmp
- 47 -
Are indica ţ ii î n cazurile î n care pacien ţ ii
nu pot primi substan ţă de contrast pentru
diagnosticarea ş i evaluarea unor forma ţ i -
uni tumorale de la nivelul aparatului urinar
( Figura 3.33 ) .
Indica ţ ii:
• stadializarea cancerului de prostat ă;
• tumori de cale urinară superioar ă ( urete-
rale, renale );
• stenoza de artera renala ş i la donatorii de
organe unde evaluarea arterei ş i venei re-
nale este esen ţ iala;
• tumori vezicale;
0
pentru diferen ţ ierea tumorilor de glande
suprarenale;
3
evaluarea patologiei testiculare, acolo
unde celalalte investiga ţ ii imagistice nu
au furnizat informa ţiile dorite.
Un mare avantaj î n practica urologică î l
reprezintă urografia RMN , care aduce ace-
leaş i informa ţ ii ca urografia intravenoasă
î nsă fă ră injectarea substan ţ ei de contrast.
Acest beneficiu este util î n evaluarea paci-
en ţ ilor cu boală cronică de rinichi sau aler-
gici la substan ţa de contrast . De asemenea,
poate vizualiza vasele de sâ nge ş i î ntreg
aparatul urinar tară a fi necesară injectarea
substan ţ ei de contrast .
- 48 - Urologie
Tabel 3.1 - Parametrii normali ai spermoqramei (WHO 2010)
Parametru Valoare minima
Volum spermatic
"

> 1.5 ml
Num ăr total spermatozoizi > 39* 10s/ejaculat
Concentra|ie spermatozoizi > 15* 106/ml
Mobilitate totală (progresivă/neprogresivă*) > 40%
Mobilitate progresivă (a,b) > 32%
Viabilitate (spermatozoizi viabili) > 58%
Morfologie ( forme normale ) > 4%
pH > 7.2
Leucocile < 1.0 * l 06/ml

Ca şi dezavantaje sunt enumerate tim- Se recomand ă abstinen ţă sexuală î ntre 3-5

pul de scanare relativ scurt, ceea ce duce zile. După recoltare se recomand ă exami-
la imagini de o claritate inferioară î n unele narea probei î n cel mult o or ă.
cazuri şi prezen ţ a de implanturi metalice
( unde doar cele din titaniu sunt accepta- Uroflowmetria
te). Sarcina reprezint ă o contraindica ţ ie
relativă. Este o examinare computerizat ă care
RMN multiparametric este o investiga- î nregistrează fluxul urinar. Este efectuat ă
ţie imagistică foarte importantă pentru di- pentru evaluarea funcţiei vezicii urinare,
agnosticul adenocarcinomului de prostat ă. sfincterului uretral dar ş i pentru evaluarea
Informa ţ ii suplimentare despre RMNmp unei obstruc ţ ii subvezicale ( Figura 3.34).
sunt regăsite î n capitolul 6.4. Parametrii evalua ţ i în timpul examin ă rii
sunt:
Spermograma • curba micţiunii;
• debitul maxim urinar Qmax;
Se analize ază compo nentele lichidu lui • volumul urinar;
spermatic oferind date despre caracte rul • debitul mediu urinar Qmed;
lichidului sperma tic , num ă rul , morfol ogia • durata mic ţiunii.
sau mobili tatea sperm atozoi zilor ( Tabel Pacientul trebuie sa urineze un volum
3.1 ) . î n cadrul aceleia ş i exami n ă ri se poate minim de 150 ml î ntr-un vas care este co-
a florei microb iene . nectat printr-un senzor la un computer.
eviden ţ ia ş i prezen ţ
Recoltarea se efectue az ă prin mastu rba - Debitul maxim urinar normal ( Qmax ) este
toaleta or- cel mai important parametru ş i are va-
re într- un recipie nt steril ş i dup ă
loarea normală de minim 15 ml/s. Curba
ganelor genitale externe, nu din prezer vativ .
/r mi /scc

Figura 3.34 - Uroflowmetru ş i curba normal ă a mic( iunii

Investiga ţ iile paradinice în urologie
normal ă a mic ţ iunii trebuie să aibă aspect
de clopot .
Afecţiunile care pot influen ţa actul mic-
ţ ional sunt:
• afecţiuni ale detrusorului ;
• afecţiuni ale colului vezical;
• afecţiuni ale prostatei - adenom sau ade-
nocarcinom de prostat ă;
• afecţiuni uretrale - stricturi de uretră.
La finalul investiga ţ iei uroflowmetri - Medical Journal, Volume 26;
ce trebuie m ăsurat rezidiul postmic ţ ional.
Aceast ă m ăsurare se efectuează ecografic
transabdominal , utilizând transductorul
convex. Sunt preluate luate 2 sec ţ iuni î n
plan transversal şi o secţ iune î n plan sagital .
Softurile actuale ale aparatelor pentru eco-
grafie calculează în mod automat volumul
urinar din vezica urinară, dar poate fi cal-
culat şi înmul ţind toate cele 3 dimensiuni şi
î mpă rţind rezultatul la 2. La sf â rşitul micţi-
unii î n mod normal reziuduul postmic ţ ional
trebuie sa fie 0. Aceleaş i afecţ iuni care pot
influenţa fluxul micţional pot determina şi
rezidiu postmicţ ional.
- 49 -
Bibliografie :
1. 1. Sincscu , G. Gluck, Tratat dc Urologie;
2. Joel J. Heidelbaugh , Clinical Men 's Health,
2008;
3. Stephen Shei - Dei Yang, Eng-Tzu Shih,
.
Shang-Jen Chang Tzu Chi nomograms
for uroflowmetry, postvoid rcsidual urine,
and lower urinary tract function, Tzu Chi
4. David G. Bostwick, in Urologic Surgical
Pathology ( Fourth Edition), 2020;
5. Ultrasound Q„ 28 (3) ( 2012), pp. 227-233;
6. Indian J. Urol., 31 (3) (2015 ), pp. 185-193;
7. Adnan Gtlctik , UgurUyeturk ; Usefulness
of hounsfield unit and density in the assess-
ment and treatment of urinary stones; World
J Nephrol. 2014 Nov 6; 3(4): 282-286.
 .
4 INFEC Ţ IILE NESPECIFICE
ALE TRACTULUI URINAR
Octavian Dragoeseu, Andrei Pânuş Jr.

î n mod normal urina este sterilă. Se ad-

Cadru nosologic mite totuşi, uzual, că valori sub IO colonii/
3

ml sunt normale, datorâ ndu-se contamină-

Infecţ iile tractului urinar ( ITU) repre- rii uretrale.
zintă condi ţ ia patologică ce constă î n infla- ITU se afirm ă cu certitudine Ia valori de
ma ţ ia diverselor segmente sau organe ale peste 100.000 colonii/ml, şi doar î n condi ţ i-
aparatului urinar produsă prin acţ iunea ger- ile afirmării unei suferin ţe clinice.
menilor patogeni (bacterii, parazi ţ i , fungi, Prezen ţ a bacteriilor î n urină, chiar în
virusuri). număr mai mare de 100.000 col/ml, dar
Clasificarea infecţiilor urinare f ă ră existenţ a simptomelor sau semnelor
nespecifice de boala, defineşte asa zisa “ bacteriurie
In funcţ ie de segmentul sau organul asimptomatică”.
afectat, infecţiile urinare nespecifice se cla- Bacteriuria asimptomatica are o frec-
sifică î n: ven ţă mai mare la femei, observându se o -
• Infecţii ale cailor urinare: prevalen ţă a acesteia de 1 % la fetele tinere,
- Cistita; de ~ 3% la femeile adulte şi de 5-7% la gra-
- Uretrita; vide. După 65 ani frecven ţa este similară la
• Infec ţii parenchimatoase: ambele sexe.
- Pionefrita; Existen ţ a bacteriuriilor asimptomatice
- Prostatita; demonstrează că între num ă rul de germeni
- Orhita; din urină şi severitatea manifest ă rilor clini-
- Epididimita; ce nu exist ă o rela ţ ie strictă. De aceea, au
• Infecţ ii mixte: fost î ncercate numeroase criterii diagnosti
ce mai complexe î n tentativa unei evaluări
-
- Pielonefrita;
- Pionefroza; mai obiective a bacteriuriei cu semnifica ţ ie
- Orhiepididimita; patologică.
• Infec ţ ii periorganice: După Rubin şi Stamm , bacteriuria
- Perinefrita; este considerat ă relevantă î n urm ă toarele
- Pericistita; condi ţ ii:
- Peri uretrita. • > 103 col/ml la femeile cu cistită acut ă ne-
Infecţ iile de tract urinar ( ITU ) sunt unele complicat ă ;
dintre cele mai comune infec ţ ii , fiind pe locul • 10.000 col / ml la femeile cu pielonefrită
al doilea ca frecven ţă dup ă cele respiratorii . neobstructiv ă ;
Aproximativ o treime din femei au avut • 100.000 col/ ml la femei sau > 10.000 la
cel pu ţ in o dat ă un episod de infec ţ ie uri - bă rba ţ ii asimptomatici ;
nară Diagnosticul de ITU se pune prin • simpla prezen ţă a orică rui germen la uri -
coroborarea datelor clinice cu rezultatul na-prelevată prin puncţ ie vezical ă.
uroculturii .
 - 52 - Urologie
Etiopatogenia ITU E- coii trece de bariera Vascnlariiario
epitete a rubuDor renali
ţi mitiazJ baclrrienua

Urina î n mod normal este steril ă , ca

urmare a echilibrului dintre gazd ă ş i mi-
Hano'iâu
deteriorează %
croorganisme; infec ţ ia urinară survine ca
epireSul
tM
m
j

urmare a dezechilibrului dintre aceşti doi Rinichi Ap (0 oioldne

factori ( invazie microbian ă - mijloace de

apă rare ale organismului ).
Frabriae P s« leagî de
Există dou ă că i principale prin care cchilele qiddiale uaiale

microorganismele pot ajunge î n tractul E.coE urc ă spre

urinar: calea ascendent ă şi calea hemato- linieIii

gen ă ( mai exist ă calea limfatică - ipotetică

şi că ile patologice de neofomia ţ ie- fistule
uro-digestive ).
Calea ascendent ă ( retrograd ă ) ( Figura .. -
V o1 5) * \
4.1 ), de la nivelul urctrei, este regula . E roS tipul I cu fimbrS ce [muzie: »e obrerva

Germenii de la nivelul uretrei sau de la ni - K âmi .

a CIX rrcicute
tmilriplicarea
intracdulară a uuor
tulpini selecţionate
velul introitusului vaginal ajung la nivelul î
vezicii urinare. La femei , datorită urctrei t
scurte ş i a tendin ţei bacteriilor rcctale de a Contammsrca zonripcrhvetnile

coloniza pcrineul ş i vestibulul vaginal , sus-

cu E.coIi uropaiogenic

ceptibilitatea Infec ţ iilor ascendente este mai Figura 4.1 - Calea ascendent ă de producere a
mare. Aceasta poate explica de ce peste 95% infecţiilor urinare
din infec ţ iile urinare sunt produse de ente-
robacteriacee. Un factor precipitant major Calea limfatică este mai mult teoretică,
al infecţ iilor urinare Ia femei este actul se- nefiind bine stabilit dacă bacteriile pot tra-
xual. Proprietăţ ile bactericide ale lichidului versa limfaticele rectale sau colonice pen-
prosta tic ş i ure tra ma i lun g ă la b ă rba t fac ca tru a infecta tractul urinar,
acesta să fie pro teja t sup lim ent ar de ace ast ă Extensia directă a infec ţ iei de la orga-
cal e de pro pag are a inf ec ţ iilo r urin are . nele î nvecinate apare î n câteva circumstan-
Calea hem atog en ă este ma i rar ă la -
ţe: fistule vezico intestinale, vezico-vagi-
% din caz uri ) , dar poa te fi nale, abcese intraperitoneale etc.
adul ţ i (circa 5
importantă la nou- n ăscu ţ i . Pre sup une un
cu dif eri te pun cte de Factori de virulenţă bacteriană
episod de bacteriemie
plecare şi invazie ult eri oar ă a rin ich iul ui
Aproximativ 85% dintre infec ţ iile uri-

.
şi a tractului uri nar . Est e caz ul ger me nil or
i: sta filo co cu l aur iu , pio cia - nare sunt produse de E. Coli .
foarte virulen ţ
nic salmonella bacilul tub erc ulo s . La fe
ul
- Capacitatea câ torva dm cele peste 150 de
tulpini de E. Coli de a coloniza perineul ş
est rog eni lor , col on

. .
mei datorită acţiunii
are o neristaltică mai len t ă ş i apa re con sti - ure tra ş i de a mig ra in trac tul unn ar
faptul ca ele sunt clone specifice, uropaloge-
ţ ine de
i la niv e - ,
.
paţia cronică ce determin ă lez iun
ne, capabile sa inh be fagoc toza ş activitatea
lul mucoasei colice prin car e ger me nii trec
,
bacterie da complement-mediată pnn prezen -
în circulaţie. Această cale
pie
este
lon efr
des
ita
cri
pri
s
mi
ă ca
ţ i- ţa ant gen ,
ulu i poh zah and c K pe cap sul a bac -
mecanism pat oge nic î n
c ţ iei ş i str uct uri i tenana , pnn cap acit atea de a pro duc e hem oli-
vă. Diverse alter ri ă ale fun
infe c ţ iei pe zine (creşte rezisten ţa la fagocitoză).
rinichiului cresc probab ilit ate a a bac teri an ă la uro epi teli u se
cale hematogenă, chiar cu ger me ni la car e Aderen ţ
rinichiul intact este rezistent.
datorează interacţiunii dintre adezinele

J
Infecţ iile nespecifice ale tractului urinar
specifice de la suprafaţa tulpinilor uropato-
gene (lecitine ce se găsesc la vârful unor pili
de la suprafa ţ a bacteriei) şi receptorii speci-
fici de pe uroepiteliu (glicolipide sau glico-
proteine aflate pe suprafaţ a uroepiteliului).
In afară de adezinele de suprafa ţă, au
fost descrise o serie de alte caracteristici ce
se corelează cu virulenţa:
• producţia de hemolizine;
• prezenţa unei proteine ce leagă fierul (ae-
robactina );
• capacitatea de a induce răspuns inflama-
tor (prin endotoxine ).
Alte bacterii pot s ă aibă caracteristici
de virulen ţă suplimentare. Spre exemplu
Proteus Mirabilis, după ce aderă la uro-
epiteliu cu adezine similare pililor P ai E .
Coli , eliberează enzime ( urează , hemoli -
zină, protează ) ce fac să scadă necesarul
de germeni pentru a produce o infec ţ ie
urinară, se asociază cu pielonefrite severe
sau cu formarea de calculi . Enterococcus
Faecalis are capacitate crescută de a adera
la uroepiteliu, iar dacă ajunge î n sâ nge (de
la rinichi ) pot să adere la endoteliu produ-
câ nd endocardită.
Factori favorizanţi ai infecţiilor
urinare ce ţin de gazdă
Rezervorul de germeni care ajung în
tractul urinar este tubul digestiv, iar la fe-
mei, învecinarea anusului cu uretra poten-
ţează colonizarea cu floră fecal ă. Femeile
sunt predispuse la infecţ ii urinare datorită
unor condi ţ ii favorizante: anatomice: uretra
mai scurt ă ş i mai larg ă ş i endocrine : sarci -
na, prin staza dată de compresia ureterală
şi vezical ă , menstra ş i menopauza ce sunt
perioade fiziologice din via ţa femeii ce fa-
vorizează apariţ ia infecţiilor urinare.
Celulele mucoasei periuretrale ş i vagi -
nale la femeile cu infecţ ii urinare recurente
au capa citate mai mare de a adera la unele
tulpini de E .coli dec â t la femeile s ă n ă toase
(celulele uroepiteliului lor posed ă mai mul -
ţi receptori glicolipidici sau glicoproteici
de care se leagă adezinele bacteriene).
- 53 -
Femeile care nu secretă antigene de grup
sanguin în fluidele organismului (nonsecre-
toare) sunt î n mod particular susceptibile la
infecţ ii urinare recurente.
Modul prin care bacteriile ascensio-
nează din uretră în vezica urinară este incă
neclar.
Oricare ar fi modul î n care germenii
ajung în vezica urinară, aceasta are capaci-
tatea de a se steriliza în 2-3 zile prin:
mic ţ iune - cea mai importantă modali-
tate de luptă a vezicii î mpotriva colonizării
bacteriene este golirea eficientă a urinii;
urina - la persoane neinfectate poate
inhiba inocularea bacteriilor. Factorii prin-
cipali prin care se produce inhibarea sunt:
osmolaritatea, concetra ţ ia ureei, concen-
tra ţ ia acidului organic şi pH-ul. Creşterea
bacteriana este inhibată fie de urina foarte
diluata, fie de osmolaritatea crescută asoci-
ata cu un pH scăzut.
diureza abundentă scade numărul de
germeni raportat la suprafaţa mucoasei
vezicale;
substan ţele bacteriostatice din urină -
„factorul mucos” ce include fagocitoza de
către neutrofile şi de celulele epiteliale, ex-
creţ ia locală de acizi organici bacteriosta-
tici, IgA, IgG, peroxidaze, lizozim, concen-
traţ ii crescute de ioni de amoniu şi de uree,
osmolaritatea crescută a urinii.
Curăţarea vezicii de germeni prin meca-
nismele menţ ionate nu are loc în urm ă toa-
rele situaţ ii:
• corpi străini şi calculi intravezicali;
• urin ă reziduală postmicţ ional;
• presiune intravezicală crescută;
• inflama ţ ie preexistentă a vezicii;
• deficienţe imune ( leucemii, SIDA, tra-
tament imunosupresiv la pacien ţi trans-
planta ţ i);
• diabet zaharat - glucoza din urină este un
mediu de cultură optim pentru bacterii,
favorizâ nd apari ţ ia uretritei şi vaginitei
diabetice, iar pe cale retrogradă a nefiro-
patiei diabetice cu necroză papilară;
• afecţ iuni bilio-digestive cronice - consti-
pa ţ ie cronică, diskinezii biliare;
- 54 - Urologie
• afec ţ iuni genitale asociate ( vulvo-vagini-
te, anexite );
• afecţ iuni neurologice ( vezica neurogenă).
Există şi factori care influen ţ ează apa-
ri ţ ia infecţ iilor urinare care ţ in de aparatul
urinar:
• factori ce ţin de rinichi:
- vascul âriza ţ ia renală abundentă (posi-
bilitate de î nsă m â n ţare rapid ă);
- absen ţa sistemului reticulohistiocitar
renal la nivelul medularei (deficien ţă
î n apă rarea antimicrobian ă);
- flux sanguin scă zut în medulară;
• factori ce ţ in de că ile urinare:
- uretra scurt ă la femeie (3 4 cm ), ce se
deschide la nivelul introitusului vagi-
- sau imunologic al organismului gazdă (mi-
nal unde există o bogată floră patolo-
gică ce poate progresa spre vezica uri-
Etiologia infec ţiilor de tract urinar
E. coli reprezintă uropatogenul predo-
minant î n Infecţ iile acute urinare dobâ ndite
î n afara spitalului (î n jur de 85 % din ca-
zuri ), urmat de Stciphylococcus saprophyti-
cus (10- 15 % din cazurile de infecţ ii urina-
re, mai ales la femeile tinere, active sexual),
Klebsiella, Enterobacter şi Proteus (cauze
rare ale infecţ iilor acute necomplicate)
(Figura 4.2 ).
In cazul infecţ iilor complicate etiolo-
gia este mai diversă ş i direct influen ţată
de statusul anatomic, funcţ ional , metabolic
cro- organisme mai pu ţ in virulente, care ar
provoca rar infecţ ii la persoane cu tract uri-
nar normal , pot produce infecţ ii agresive) ,

nară; î n aceste cazuri E. coli este î ntâlnit la 20-50

- la bă rbat mic ţ iunea cu jet turbulent, î n - % din cazuri, restul agen ţ ilor cauzali find
trerupt ă, face ca o parte din flora ure- reprezenta ţ i de al ţ i germeni Gram -negativi
tral ă să progreseze î n vezica urinar ă; ( Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterobacter
- posibilitatea refluxului vezico-urete- cloacae, Pseudomonas aeruginosa) sau de
ro-renal în ciuda celor 5 sisteme fizi - coci Gram-pozitivi (Enteroccocus faeca-
lis, Staphylococcus aureus, Streptococcus
ologice antireflux ce asigură curgerea
unidirecţ ional ă a urinii de la papila Group B).
renală Ia meatul uretral: aria cribrosa La pacien ţ ii spitaliza ţ i germenii mai
cu musculatură fină, ce se opune reflu- frecvent implicaţ i sunt Serratia marcensces
xului ; ureterul cu jocul presiunilor şi sau Pseudomonas aeruginosa , germeni
peristaltica sa; meatul ureteral cu cele plurirezisten ţ i la antibiotice, apari ţ ia infec-
4 mecanisme antireflux: traiect oblic ţiilor cu aceşti germeni putâ nd fi favorizată
prin detrusor, sistem de fibre muscula- de cateterizarea urinară, modificarea flo-
re „în cravată” ce pleacă din detrusor rei tractului urinar, prezen ţ a unor anomalii
în jurul mea tului urete ral , traiec tul sub structurale sau funcţ ionale.
mucos al urete rului intra vezic al , orifi - î n majoritatea cazurilor infecţ iile uri-
ciu ureteral î n fant ă ; colul vezic al cu nare sunt unimicrobiene; infecţ iile urinare
siste mul să u sfinc teria n ; uretr a cu apa - plurimicrobiene apar î n caz de cateteri-
ratul să u sfincterian. zare urinară de lungă durată, corpi străini
ini ( litiaz a urina ră , tumo rile în aparatul urinar (calculi, tumori ), vezi-
• corpii stră că neurologică, fistule uro-digestive sau
urina r , stent uri , catet ere urina-
aparatului
re );
uro-genitale.
cong enita le ( hidr onef roza S-a constatat că la bă ie ţ ii cu vâ rsta
• malforma ţ ii
pâ n ă la 12 ani sunt mai frecvente infec-
congenital ă, malr ota ţ ii , ectop ii rena le
etc.); ţ iile cu Proteus , î n timp ce la bă rba ţ ii î n
• modificările de statică geni tal ă ( prola psul vâ rst ă, cu prostatism , domin ă infec ţ iile cu
genital , cistocelul, rectocelul); Enterococcus faecalis .
• staza urinar ă ( micţ iunea incomplet ă î n La femei agentul cauzal al infecţ iei
cazul prezenţei obstacolului subvezical). urinare depinde ş i de statusul endocrin al

J
Infec ţ iile nespecifice ale Iractuhii urinar 55 -

Escherichia Coli Proteus mirabilis Klebsiella Candida albicans

Pseudomonas Aeruginosa Staphylococcus saproph. Clostridium perf. Enterococcus faecalis

Figura 4.2 - Organisme cauzatoare de ITU

Tabel 4.1 - Bacteriile cele mai comune cauzatoare de ITU

Bacterii gram - Bacterii Germeni

grara - Fungi Virusuri Aid germeni/ parazid
negative anaerobi
pozitive
Candida Clostridium Citomegalovirus Mycoplasma hominis
E.coli Enterococ albicans perfringens
Criptococcus Fusobaclerium Adcnovirus Chlamydia trachomads
Klebsiella Stafilococ neoformans
Aspergilius Bacleroidcs Ureaplasma
Enlcrobacter fumigatus fragilis urcai ) ticum
Histoplasma Gardnerella vaginalis
Serratia capsulatum
Blaslomyccs
Proteus
Pseudomonas
aeruginosa

acesteia: î nainte de pubertate ş i postmeno- Sunt foarte frecvente la femeie ( apar rar î n
pauzal Ph- ul secre ţ iei vaginale este î ntre perioada prepubertară , inciden ţ a crescâ nd
neutru ş i alca lin , î n ace ste con di ţ ii flor a semnificativ dup ă adolescen ţ a t â rzie, mai
vaginal ă este alc ă tuit ă pred omi nan t din co - ales î ntre 20-40 de ani ) ş i rare la bă rba ţ i .
liformi, bacteroizi , stre ptoc oci , î n timp ce Inflama ţ ia este localizat ă la nivelul mucoa-
î ntre pubertate ş i men opa uz ă dom in ă lac - sei vezical ă .
tobacilii , dar exis t ă ş i dift ero izi , stre pto coc i Etiologia este infec ţ ioasă ( 80-90 % sunt
u- hemolitici , coci anaerobi . cistite colibacilare, dar pot fi ş i tubercu-
loase, fungicc, virale, parazitare) sau mult
Cistita mai rar neinfec ţ ioasă ( neoplazic ă , chimică,
rădică, alergică , endocrin ă, post - traumatică
Cistitele sun t infl ama ţ ii ale vez icii urin a - sau de vecin ătate - prin abcese apendicula-
re, ce pot fi acu te ( maj orit atea ) sau cron ice . re sau diverticulite).
- 56 - Urologie
Clinic se manifestă prin polakiurie , di - ( cistit ă asociata cu uroculturi sterile, î nso -
surie, piurie ş i dureri suprapubiene sau de ţ ite de polachiurie intensă , usturimi micţi -
abdomen inferior. Febra lipseş te de obicei onale, a că ror cauză poate fi mycoplasma,
î n cistit ă, find semnul declanşă rii unui epi- chlamydia), cistit ă hcmaturică (are ma -
sod de pielonefrită prin reflux vezico- ure- nifest ă rile clinice ale unei cistite obişnuite
tero-renal. Poate să apară febră î n cistitele aso cia te cu he ma tur ia ma cro sc op ic ă ), pie -
gangrenoase sau supurative. locistita (reprezint ă infecţ ia mucoasei ve-
Diagnosticul de laborator se bazează pe zicale şi a c ă ilo r uri na re p â n ă la ba zin et ),
descoperirea la examenul sumar de urin ă de cistit ă acută la bă rbat (este individualiza-
bacterii, leucocite sau mai rar de hematii. t ca
ă en tita te cli nic ă pri n rar ita tea sa ş i pri n
Urocultura ră m â ne examenul de cer- faptul că î n , cv asi tot ali tat ea ca zu ril or , est e
titudine Trebuie efectuată la toţi bă rba ţ ii secundară un ei alt e afe c ţ iun i uro ge nit ale ),
cu simptomatologie sugestivă pentru cis- cistit ă ps cu do tu mo ra l ă ( mu co as a ap are
tită î nainte de inceperea unui tratament î ngroşat ă , po lip oid ă , cu pr oli fer ă ri ve ge tan -
antibiotic. te ş i edem dif iiz ) , cis tit ă de ira die re (se -
La femeile cu semne sau simptome su- cu nd ar ă ira die rii reg iun i hip og as tri ce din
gestive pentru infecţ ie urinară, la care se tumori le pe lvi su lui ) , cis tit ă ga ng re no as ă
crede că nu există factori care să complice (for m ă foa rte gra v ă pro du să , î n ma jor ita -
evoluţ ia ş i la care examenul sumar de uri - tea ca zu ril or , de ge rm en i an ae rob i ) , cis tit ă

nă descoperă prezen ţa de leucocite, bacterii intersti ţ ial ă ( inf lam a ţ ie no n - inf ec ţ ioa să a
sau hematii, se poate omite urocultura şi se mucoasei vezicale).
ini ţ iază tratamentul antibiotic empiric.
Ur oc ult ura tre bu ie ob lig ato riu efe ctu a - Tratament
tă în ca zu l pre ze n ţei sim pto ma tol og iei su -
gestive pe ntr u cis tit ă la co pii , la gra vid e , Tratamentul primului episod de cistită
la femei dia be tic e sau ma i v â rst nic e de 65 acută necomplicată la femei tinere se face
de ani, î n cis tite le rec idi va te la fem eie ş i î n oral , empiric, f ă ră a fi necesară verificarea
toate ca zu ril e de cis tit ă la ba rba ti . eficien ţei dacă simptomatologia se amen-
Diag no sti cu l dif ere n ţ ial - cu alt e afe c - dează, cu:
ţ iuni cu simptomatolog ie as em ă n ă toa re : • Fosfomicin — doză unică;
str ict ur i ur etr ale ; • Nitrofurantoin - 5 zile;
• uretrite ,
• Cefalosporine (Ceftibuten, Cefixim, Ce-
• litiază uretrală sau alt e ob sta co le ale co - furoxim) - 3 zile;
lului vezical ; rii • Trimetoprim/Sulfametoxazol - 3 zile;
iun i in fla m ato
• va gin
genitale
ite
de
sa u
ve
alt
cin
e
ă
afe
tat e ;
c ţ
• Fluorochinolone ( Norfloxacin , Cipro -
ca re ap ar la me no pa - floxacin , Ofloxacin, Levofloxacin ) - 3
• tulbură ri en do cr in e zile.
en do cr in ă );
uză (cistopatie S -a constatat că aceste antibiotice sunt
• tumori vezicale; . foarte eficiente pe uropatogeni , iar trata-
• corpi stră ini intravezi ca li etc
mentul de scurtă durat ă este practic lipsit
de efe cte le ad ve rse ale ter ap iei de lun g ă
Forme an ato mo- cl in ic e durat ă . Sc he ma ter ap eu tic ă de scu rt ă du rat ă
cis tit su nt : este co nt ra in di ca t ă î ns ă î n caz ul pe rso an e-
Formele anatomo- cli ni ce de ă
ă cli nic lor cu risc:
est e ca ra cte riz at
cistită ne op laz
de predominan ţ a
ic ă (
sim pto ma tol og iei irit ati
,
- • Re cu ren
• Diabetici
ţ e fre cv en te

ve: polachiurie , du rer i int en se

, eli
mi
mi
c
na
ţ ion
rea
ale
de •B ă rba ţ i (su nt ne ce sar e inv est iga ţ ii su pli -
putând să apar ă piohematurie mentare ş i un tra tam en t de cel pu ţ in 7 zil e)
sfaceluri tumorale), cistit ă „ ab ac tcr ian ă ”
Infec ţ iile nespecifice ale tractnlui urinar
• Vârstnici, î n caz de obstrucţ ii de tract uri -
nar, litiază, cateterism uretral
• Gravide
Pielonefrita acută ( PNA )
Definiţie
PNA este infecţ ia nespecifică a bazine-
tului, că ilor urinare intrarenale ş i a paren
chimului renal.
Este cea mai frecventă afecţ iune infla-
matorie a rinichiului şi, î n acelaş i timp, cea
mai frecvent ă cauză a BCR .
Trebuie subliniat că aşa zisa "pielit ă",
termen folosit de unii practicieni, nu îşi are
corespondent î n realitate, neexist â nd o in-
flama ţ ie izolată a bazinetului f ă ră interesa-
rea parenchimului renal.
Clasificare
Din punct de vedere anatomic, PNA
se î mpart î n: unilaterale sau bilatera-
le, iar din punct de vedere patogenic î n
obstructive ( urogene) sau neobstructive
( hematogene).
Etiologie
Cel mai des întâlnit germen cauzal este
E. Coli (60%) urmat de Enterococ (15%),
Proteus (8%), Stafilococ (5 %), Klebsiella
(5%) etc.
Patogenie
î nsăm ân ţareaseptică a rinichiului se
produc e de regul ă ascend ent ş i mult mai
rar, hematogen. Propagarea limfatică este
pur teoretică , neexist â nd dovezi î n acest
sens.
După cum se ş tie, rinichi ul " filtreaz
constant o mic ă cantita te de germen i ,
ten ţa bacteriuriei asimpt omatic e fiind
vedit ă . Simpla existen ţă a bacteri ilor î n fil -
tratul glomerular nu echivalează cu infecta-
rea rinichiului . Se consider ă î n consecin ţă
- 57 -
că î n proliferarea intrarenal ă a germenilor
sunt implicate mai multe categorii de fac -
tori favorizan ţ i :
• factori de stază urinară ( litiaza, reflux, hi-
dronefroza etc.);
• factori ce scad rezisten ţa rinichiului la
infecţ ii (hipovitaminoze, ischemia, hipe -
remia renal ă);
• factori ce scad rezisten ţa general ă ( hipo -
- gammaglobulinemia, neutropenia, limfo-
penia);
• factori fizici sau biochimici ce transfor-
m ă urina î ntr- un bun mediu de cultură
(glucozuria, pH-ul urinar alcalin etc.).
Boala afectează mult mai frecvent vâr-
stele extreme, copiii pâ n ă î ntr- un an (la care
refluxul vezicoureteral este foarte frecvent)
şi bă trâ nii (bă rbaţ ii peste 60 ani cu hipertro-
fie prostatică).
Sexul feminin este de asemenea mai
frecvent afectat, de circa trei ori mai mult
decât cel masculin . î n special femeile tine-
re, pân ă î n menopauză, sunt mai afectate
( aportul stă rilor de gesta ţ ie), de circa zece
ori mai mult decât bărbaţ ii din aceeaşi cate-
gorie de vârstă(vezi şi etiopatogenia gene-
rală a ITU).
Anatomie patologică
Aspect macroscopic - rinichii sunt
m ă ri ţ i de volum, corticala având un aspect
pestri ţ dat de prezen ţa a numeroase microa-
.
bcese Acestea sunt î nsă relativ grupate în
zone corespunză toare lobulilor renali, spre
deosebire de cele din pionefVita, care sunt
uniform răspâ ndite.
Pe secţ iune, se observă benzi radiare
alb-gă lbui ( date de supura ţia tubilor co-
lectori), cu traiect de la papil ă spre cortex,
î n formele obstructive bazinetul şi calicele
sunt destinse ş i con ţ in puroi.
ă " Aspect microscopic - microabcese di -
exis - seminate î n toat ă masa renal ă ş i infiltrat
do - inflamator polimorfonuclear radiar. Tubii
uriniferi con ţ in puroi dar ş i zonele peritu-
bulare sunt afectate. Afectarea glomerulară
este minim ă ş i tardiv ă .
- 58 - Urologie

Nota caracteristică a pielonefritelor acu -

te este aceea că î n afara zonelor supurati-
ve infiltratul inflamator este foarte discret
aspect ce le deosebeşte de alte nefropatii
intersti ţ iale.

Clinic

Clinica afecţ iunii are la baza triada: fe-

bră, durere lombară, piurie.
Febra este de regul ă primul semn clinic:
Are valori obi şnuite î n jurul a 38°C dar,
deseori, creşte brusc la 39-40°C î nsoţ in-
du-se de frison.
Durerea lombară, sub formă de nefral-
gie sau de colică, este cea care atrage aten-
ţ ia asupra rinichiului. Este accentuat ă de
percu ţ ia lombei.
Piuria se însoţeş te de sindrom cistitic,
cu polakiurie ş i tenesme vezicale. î n forme-
le complet obstructive piuria ş i sindromul
cistitic pot lipsi.
Alterarea stă rii generale cu: astenie re-
flexă, greţuri, vărsături, transpiraţ ii, hipo-
te ns iu ne ar te ria l ă ş i ta hi ca rd ie, î ns o ţe ş te
triada cl in ic ă ob i ş nuită
Figura 4.3 - Pielonefrita acută, stent JJ drept ,
Exploră ri Paraclinice
nefrostomie percutană stânga
Examen sumar de ur in ă ob ie ct iv ea ză
lo r, a le uc oc ite lo r, a ge rm e - rinichiului afectat. Sunt î nsă foarte utile în
prezen ţa piocite . diagnosticul diferen ţ ial cu alte supura ţ ii
nilor microbieni şi a ci lin dr ilo r le uc oc ita ri
id en tif ic ar ea ag en - re na le (pi on ef rit a, ab ce su l , pi on ef ro za , pe-
Urocultura permite a rinefrit a ) ce se m an ife stă cl in ic sim ila r cu
tului cauzal cu ef ec tu ar ea si m ul ta n ă
PNA.
antibiogramei.
Hemoleucograma ev id en ţ ia ză hi pe r-
. V SH - ul es te Diagnosticul pozitiv
leucocitoză cu ne ut ro fil ie
CF Se pune pe tri ad a cl in ic ă cl as ic ă ( fe br ă ,
es te de se or i po zi tiv ă, fii nd
Hemocultu ra durere lo m ba r ă , si nd ro m ci sti tic cu pi ur ie) ,
obligatoriu de efectuat î n fri so n . cu re zu lta tu l po zi tiv al ex am en ul ui
asociat ă
sumar de ur in ă ( le uc oc itu rie , ba ct er iu rie ,
Explorar ea im ag is tic ă ri ş i ur oc ul tu rii .
cilindrii le uc oc ita )

fia, U IV ( Fi gu ra 4. 3 ) ş i
S , ec og ra
RRV
CT au valoare relativ re du să î n di ag no sti - Diagnosticul diferenţial
ob ie ct iv a m ă rir ea
cul pozitiv al PNA. Pot ţ a Se fa ce î n ge ne ra l cu to at e af ec ţ iu ni le
rinichiulni, eventuala stază sa u pr ez en al te
i febrile cu de bu t ac ut ş i , î n sp ec ia l cu
calculilor ş i o reducere moder at ă a se cr e ţ ie
Infec ţ iile nespecifice ale tractului urinar
supura ţ ii renale: pionefrita cu abcese mici ,
abcesul ş i furunculul renal , pionefroza,
perinefrita).
Forme clinice de PNA
î n funcţ ie de diverse considerente etio-
patogenice, clinico-evolutive şi terapeuti-
ce se descriu urmă toarele forme clinice de
PNA :
PNA neobstructivă a adultului - este
forma comun ă de boal ă, fiind mai frecvent
î ntâ lnită la femeile tinere.
PNA obstructiv ă - este forma urologică
obişnuită.
PNA a copilului - este frecvent ă la
copilul sub 1 an, lipsit de controlul sfinc-
terian. Refluxul vezicoureteral este deseori
î ntâ lnit la aceast ă v â rstă, fiind un factor de
risc. Semnele de localizare renal ă ş i sindro-
mul cistitic sunt greu de obiectivat, sindro-
mul febril şi tulbură rile digestive fiind pe
primul plan.
-
PNA la gravide sarcina, prin compre - vofloxacin, Norfloxacin) sau
siunea uterului pe uretere ş i prin tulbură rile
ureterale diskinetice induse hormonal , este
un factor de risc considerabil pentru PNA.
De altfel , bacteriuria asimptomatică este
prezentă la 4-5% din femeile gravide, 40%
dintre acestea prezentâ nd episoade pielo-
nefritice (1-1 ,5% din totalul gravidelor).
După disgravidie, PNA este cea mai frec - vulanat, Ampicilina/Sulbactam );
ventă cauză de internare a gravidelor, riscul
eclampsiei fiind considerabil la aceste pa-
ciente. Tratamentul acestei forme trebuie să
ţ ină cont de sensibilitatea f ă tului la anumite
medicamente.
-
PNA bilateral ă este, de regul ă, he-
matogenă şi severă. Deseori se asociază cu
IRA.
PNA iatrogen ă - form ă î ntâ lnit ă frec-
vent î n practica urologică, î n special după
manevrele endoscopice endoureterale.
PNA complicată cu sepsis- form ă
gravă de evolu ţ ie a bolii , poten ţ ial letal ă.
Urmează deseori pielonefritei obstructive
în care nu se practic ă î n timp util dezob-
structia că ii urinare.
- 59 -
Tratamentul PNA
Este medical ş i eventual chirurgical î n
PNA obstructivă.
Tratamentul medical constă î n m ă-
suri generale de tratament ş i î n chimio- ş i
antibioterapie.
Mă suri generale de tratament :
• repaus la pat ş i internare î n spital în for-
mele medii şi severe.
• regim igienodietetic: aport lichidian nor-
mal , aport normoglucidic, normolipidic,
hipoproteic î n formele cu reten ţ ie azotat ă,
î n cazul pacien ţ ilor cu tulburări digestive
asociate (greţuri, vă rsă turi ), aportul lichi-
dian şi caloric se va realiza prin perfuzii
endovenoase şi administrare de antieme-
tice.
Tratamentul antibiotic î n formele
uşoare, necomplicate, se indică pentru 7-10
zile (ini ţial intravenos pâ n ă la 48 h de la
dispari ţia febrei, apoi oral) cu:
• Fluorochinolone (Ciprofloxacin, Le -
• Cefalosporine gen . III (Cefoperazon,
Ceftazidim, Ceftriaxon, Cefixim ).
Alternativ (în caz de alergie, intoleran ţă,
contraindica ţie) se pot administra:
• Aminoglicozide (Gentamicina, Amikaci-
na );
• Aminopeniciline/BLI (Amoxicilină/Cla -
• Trimetoprim /Sulfametoxazol
* BLI = inhibitor de betalactamază:
Clavulanat, Sulbactam
De preferat este ca tratamentul să se
facă î n funcţ ie de datele oferite de urocul -
tură ş i antibiogram ă , însă , date fiind î nsă
riscurile evolutive, tratamentul medica
mentos se va î ncepe câ t mai devreme, fă ră
-
a aş tepta rezultatul antibiogramei urmâ nd
ca după obţ inerea acesteia antibioterapia
să fie adaptat ă rezultatului după caz.Este
cunoscut faptul că un episod pielonefritic
poate compromite ireversibil pâ n ă la 1 /4
din masa nefronal ă , de aceea se recomandă
administrarea de antibiotice bactericide din
start , chiar î n formele uşoare.
- 60 -
în formele medii ş i severe se folosesc
asocieri de antibiotice bactericide pentru
7- 14 zile ( ini ţ ial intravenos pâ n ă la 48 h de
la dispari ţ ia febrei , apoi oral ):
• Cefalosporin ă ( Ceftazidim / Ceftriaxon )
+ Aminoglicozid (Gentamicin / Amika-
cin ),
Tratamentul simptomatic va include
antalgice, antispastice ş i antiinflamatoare.
î n formele complicate (stenturi, catete-
re, litiază, interven ţ ii urologice etc.) sau cu
urosepsis se va recurge la tratament injec-
tabil cu:
• Cefalosporine de genera ţ ia III / IV
(Cefoperazon , Ceftazidim , Ceftriaxon ,
Cefixim ) sau
• Carbapeneme (Meropenem, Imipenem ),
asociate cu Aminoglicozide (Gentamici-
na/ Amikacina ).
Se vor asocia ş i celelalte mijloace tera-
peutice folosite î n sepsisul sever.
î n PNA la gravide se vor utiliza numai
antibiotice care nu au efect teratogen ş i nu
prezintă toxicitate fetală:
• Cefalosporine gen. IU /IV (Cefoperazon,
Ceftazidim, Ceftriaxon, Cefixim , Cefti-
buten );
• Aminopeniciline/BLl ( Amoxicilină /Cla-
vulanat, Ampicilina/Sulbactam ).
Antibiotice de evitat la gravide sau Ia
femeile care al ă ptează (pot să intensifice
icterul postnatal prin accentuarea hemolizei
neonatale ):
• Chinolonele;
• Nitrofuranii ;
• acidul nalidixic;
• aminoglicozidele.
Antibioti ce absolut contrain dicate î n
sarcin ă sunt cele cu efecte teratogene
dovedite:
• sulfamidele;
• tetraciclinele;
• cloramfenicolul.
La pacien ţ ii cu PNA ş i reten ţ iei azota-
tă se pot utiliza anumite antibiotice, î ns ă
posologia lor va trebui adaptat ă clearan -
ce-ului creatininei : (J-lactamine, cefalospo
rine, fluorochinolone. Contraindicate sunt:
Urologie
aminoglicozidele, tetraciclinele, clora.mfe-
nicolul , colimicina ş i sulfamidele. Durata
tratamentului variază î n func ţ ie de forma
clinică , antecedente, evolu ţ ie.
Tratamentul chirurgical
Acesta este obligatoriu ş i de urgen ţă î n
PNA obstuctivâ /complicată .
Acesta const ă î n dezobstre ţ ia c ă ii uri -
nare ş i î n drenajul eficient al rinichiului .
Aceste obiective se realizează prin diverse
manevre urologice adaptate cazului :
• nefrostomie percutan ă ecoghidat ă;
• cateter ureteral double J ;
• cateterism uretrovezical "a demeure".
Cateterele preexistente de orice fel ( ure-
tro- vezicale, ureterale, nefrostomii ) trebuie
î nlocuite câ t mai rapid după diagnosticul de
PNA .
Pionefrita
Reprezintă infecţ ia supurativă a paren-
chimului renal .
Etiopatogenie
Germenii cauzali implica ţ i frecvent
sunt E. Coli ş i Stafilococul , excep ţ ional
de rar al ţ i germeni . Calea de î nsă m â n ţ are
este hemalogen ă , cea canaliculară fiind pur
ipotetică .
Poarta de intrare este, de regul ă ,
un focar intestinal , dentar, cutanat sau
faringo-antigdalian .
Anatomie patologic ă
Leziunile din pionefrită sunt reprezen-
tate de focare supurative de dimensiuni
variabile situate î n corticala sub capsu-
la renal ă. î n func ţ ie de dimensiunea fo-
carelor supurative se descriu trei forme
anatoinopatologice :
• pionefrita cu abcese mici - focare supu -
- rative de mici dimensiuni, 1 - 2 mm , -dise-
minate pe corticala renal ă ;
Infec ţ iile nespecifice ale traclului urinar
• abcesul renal - colecţ ie supurativă de
dimensiuni mai mari ş i cu localizare vari -
abil ă la nivelul corticalei ;
• furunculul , carbunculul sau antraxul
renal - leziunea similară furunculului an
tracoid const ă î n contluarea mai multor
- cese mici aspectul morfologic este normal,
microabcese ce realizează o zonă centra-
lă de necroză circumscrisă de o infiltra ţ ie
dură.
Clinica
Indiferent de forma anatomopatologică ,
ini ţ ial tabloul clinic este cel de supuraţie
profund ă nelocalizabilă. Pacientul prezin-
tă febră prelungit ă, cu evolu ţ ie variabilă ş i
alte manifestă ri ale sepsisului , f ă ră a avea
î nsă acuze urinare.
Tardiv, apar semnele de localizare rena-
lă: rinichi palpabil, durere lombară sau la
baza toracelui.
Diagnosticul
Exploră rile de laborator de rutin ă indi-
că leucocitoză cu neutrofilie, VSH crescut
şi hiperfibrinogenemie. Hemocultura este
pozitiv ă în majoritatea cazurilor, î n schimb
examenul sumar de urină este normal ş i
urocultura negativă.
Exploră rile imagistice sunt cele care
pennit diagnosticul pozitiv de pionefrită :
Urografia i. v. este relevant ă doar î n ab-
cesul şi furunculul renal indicând prezen ţ a
Figura 4.4 - Abces renal - aspect (a) ecografic şi prin (b) tomografie computerizată
- 6/ -
unui proces î nlocuitor de spa ţ iu cu disloca-
rea tijelor caliceale. Umbra renal ă este m ă-
rit ă, conturul modificat ş i hemidiafragmul
homolateral ascensionat. î n forma cu ab-
put â nd fi sesizată eventual doar o secre ţ ie
tardivă a rinichiului afectat.
Ecografia ( Figura 4.4a ) aduce infor-
ma ţ ii similare cu urografia decel â nd ab-
cesul sau furunculul renal sub forma unei
mase tisulare corticale. Nici una din cele
dou ă investiga ţ ii nu poate oferi rela ţ ii cer-
te asupra naturii procesului î nlocuitor de
spaţ iu.
Tomografia computerizată ( Figura
4.4 b) oferă date suplimentare put â nd m ăsu-
ra densitatea procesului î nlocuitor de spa ţiu
(obiectivează colecţia piogen ă). Poate da
de asemenea rela ţ ii suplimentare î n pione-
frita cu abcese mici surprinzâ nd î ngroşarea
ş i neomogenitatea corticalei renale.
Valoarea diagnostică a investiga ţiilor
sus menţionate este cu adevă rat semnifica-
tivă numai î n cazul integrării lor î n contex-
tul clinic al pacientului .
Tratamentul
Este adaptat formei anatomopatologice
ş i evoluţiei bolii.
î n forma cu abcese mici tratamentul
de elecţ ie este medicamentos, acesta con-
ducând î n majoritatea cazurilor la evitarea
actului chirurgical. Se folosesc antibiotice
- 62 - Urologie
active pe staf î lococ sau E.Coli , în adminis
trare intravenoasă.
- inconstant fiind prezent numai atunci
câ nd colecţia pionefrotică este deterjată
Cele mai utilizate antibiotice sunt
Cefalosporinele (Ceftazidim , Ceftriaxon)
- î n vezica urinară. Formele închise, com -
plet obstructive nu se î nsoţesc de sindrom
asociate cu aminoglicozide (Gentamicina, cistitic;
Amikacina ) pentru E. Coli sau Piperacilina / • Semne de afectare renal ă : rinichi palpa-
Tazobactam, Aztreonam , Vancomicina bil (nefromegalie). Uneori pot fi asociate
pentru Stafî lococ. cu diverse manifestări caracteristice ale
Lipsa răspunsului la tratamentul medi - insuficien ţ ei renale cronice ( BCR ).
camentos impune drenajul chirurgical prin
decapsularea rinichiului. Diagnostic
î n abcesul renal , se impune drenajul co-
lecţiei. Acesta se realizează fie prin punc ţie Diagnosticul se bazează pe examenul
evacuatorie percutan ă ecoghidată, fie prin clinic, probele de laborator şi exploră rile
lombotomie. imagistice.
Carbunculul renal se tratează, de ase- Probele de laborator sunt nespecifice,
menea chirurgical prin: incizie multiplă ş i similare cu cele din orice supura ţie cronică
drenaj, enucleere sau nefrectomie parţ ial ă. ( leucocitoză, VSH crescut ). Reten ţ ia azo-
tată ( uree sanguină, creatinina serică ) este
Pionefroza prezentă î n formele complicate cu insufici -
en ţ a renal ă.
Este o infecţie supurativă a cavităţ ilor Urocultura poate fi pozitivă în forme-
ren ale ş i a pa re nc hi m ul ui , cu dis tru ge rea le deschise, ca ş i hemocultura în formele
consecutivă a acestuia. Rinichiul este trans- septicemice.
format î - ntr o pu ng ă mu lti se pta t ă, pli n ă cu Diagnosticul imagistic:
puroi ş i ev, en tu al , ca lcu li . Un pr oc es pe ri - • RRVS poate indica creşterea umbrei re-
ne fri tic su pu rat iv sa u scl ero lip om ato s î ns o - nale ş i eventuala prezentă a unor calculi
radioopaci ;
ţeşte majoritatea cazurilor.
Este , de reg ul ă , ur m ar ea un ei hid ro ne - • Urografia i.v. indică rinichi mut. Este im -
( ur op io ne fro za ) , a un ui ca l - portantă pentru aprecierea morfo- funcţio-
froze infectate
ra l ob str uc tiv sa u , ma i nală a rinichiului controlateral ;
cul pielic sau urete ia ind ic pr ez en ţa dil ata ţiil or pie lo -
rar, a unei pielonefrite sa u a un ei pi on ef rit e . • Ec og raf ă
na lic ul ar ă sa u , m ul t caliceale cu reducerea marcată a indicelui
însămân ţarea es te ca
pa re nc hi m ato s . Po ate ob iec tiv a , de as em e -
mai rar, hema tog en ă. Ge rm en ul m icr ob ian ţ
ca na li - nea pr ez en ţa ca lcu lil or pie lic i sa u ca lic ea i ;
cel mai des implicat î n î ns ă m â n ţ ar ea
St af ilo co cu l , î n î ns ă - • Sc int igr afi a ren al ă d ă rel a ţ ii as up ra re -
culară este E. Coli sa u ale ren ale glo ba le . Es te
- zervei fu nc ţ ion
m ân ţă rile hematogene. Ba cil ul Ko ch din in
o pi on ef ro z ă important ă pe ntr u ap rec ier ea fu nc ţ ion a -
fecţ iile specifice poate pr od uc e co nt ro lat er al ş i pe rm ite
de ve de re an ato - lit ăţ ii rin ich iu lu i
absolut identică din pu nc t ere n ţ ial cu ur op ion efr oz a ,
ţ iil e ne sp ec ifi ce . diagnosticul dif
mopatologic celei din infec form ă an ato m oc lin ic ă î n ca re dis tru c ţ ia
parenchimatoas ă nu es te tot al ă ;
Clinica a co m pu ter iza t ă po ate ap rec ia
• Tomografi
densitatea co lec ţ iei pe rm i ţâ nd , de as e -
Constă î n triada : ere n ţ ial cu ur op io -
• Sindrom se pt ice m ie: feb ră, po lip ne e , ta - meni di ag no
Fig
sti
ura
cu l
4.5
dif
) .
, hip ote ns iun e , po liu rie ; ne fro za (
hicardie ţ se fac e î n
• Sindrom cistitic
* : po lak iur ie , piu rie , us - Diagno
r â
sti
nd
cu l
cu
dif ere
ur op
n
ion
ial
efr oz a , fo rm a
turimi micţ ion ale. Si nd ro mu l cis titi c est e primul
 Infec ţ iile ne& pecifice ale tracului llrinar - 63 -
Nefrostomia percutană nu asigură un
drenaj eficient al colecţ iei piogene, dezide-
rat realizabil doar prin nefrostomia clasică,
efectuată prin lombotomie.
Asupra necesităţ ii nefrectomiei î n aceas-
tă afecţiune cu mare poten ţ ial letal există
î ncă discu ţ ii, dar majoritatea autorilor de
specialitate o consideră indicată, chiar în
formele de pionefroza pe rinichi unic sau
cu rinichi contralateral insuficient, ulterior
pacien ţ ii fiind supuşi dializei cronice.
Tratamentul medical este complementar
celui chirurgical ş i constă î n antibiotera -
pie cu spectru larg (asocieri antibiotice) şi
Figura 4.5 - Pionefroză stângă
m ăsuri generale de desocare ş i susţ inere a
funcţiilor vitale.
anatomoclinicâ de distruc ţ ie parenchima-
toasă incomplet ă î n care prezervarea chi- Perinefrita
rurgicală renal ă este posibilă. î n diagnos-
ticul diferen ţ ial mai pot fi luate î n consi - Este o inflam ţ ie a ţesutului perirenal,
deraţie următoarele afecţiuni : pielonefrita a atmosferei celulo-adipoase situată între
obstructivă, pionefrita, hidronefroza, pio
nefroza tuberculoasă, rinichiul polichistic
- capsula renal ă ş i fascia Gerota.
î nsă m â nţarea se produce, de regul ă, prin
şi rinichiul multichistic. contiguitate sau prin fistulizarea unei supu -
Evolu ţ ia spontan ă, f ă ră tratament, este ra ţ ii parenchimatoase renale ( pielonefrita,
infaustă, pacienţii decedând prin sepsis se - pionefrita, pionefroza). Germenii implicaţi
ver sau sindrom de disf îincţ ie multiorgani - în această situa ţ ie sunt cei î ntâ lniţ i frec
vent î n infecţiile urinare ( E . Coli, Enterococ
-
că (MODS).
Colecţia piogena intrarenală poate fistu - etc.).MuIt mai rar, însă m ân ţ area se produ-
liza perirenal producâ nd un flegmon peri - ce pe cale hematogen ă, Stqfilococul fiind
nefretic sau , mul t mai rar , intr ape rito nea l, germenul cel mai frecvent implicat în acest
producâ nd o peritonit ă severă. caz.
O variantă î ntî lnită cu totul sporadic
Tratament este supura ţia perirenal ă secundară lom-
botomiei sau lomboscopiei, situa ţ ie î n care
Tratamentul curativ este eminamen - germenii cauzali sunt cei specifici infecţi-
ilor intraspitaliceşti (Proteus, Piocianic,
te chirurgical ş i const ă î n nefrectomie.
Aceasta reprezi nt ă inte rven ţ ia de elec ţ ie ş i Klebsiella etc.).
se poate executa î n unul sau î n doi timpi
chirurgicali, î n fun c ţ ie de inte nsit atea pro - Forme anatomopatologice
cesului perinefritic.
î n cazul une i per inef rite inte nse ce face Sedescriutrei formeanatomopatologice :
nefrectomia imp osib il ă , sau a insu fici en - • Flegmonul perinefretic - supura ţ ie difuză
ţei funcţ ionale a rinichiului conhalateral se a ţesutului perinefretic;
poate recurge la nef ros tom ie . Ace asta se poa - • Abcesul perinefretic - supura ţ ie localiza -
te efectua percutan , sub ane stez ie loca l ă , în t ă;
formele cu stare ggn eral ă foar te alte rat ă î n • Perinefrita scleroasă sau sclerolipoma -
e
car ane stez ia gen eral ă nu este pos ibil ă . toasă- inflama ţ ie cronică, nesupurativ ă.
- 64 - Urologie
Clinica
Const ă î n triada:
• sindrom febril prelungit, febra de tip su -
purativ, sindrom septicemie sau sepsis;
• semne locale renale: nefromegalie, dure-
re lombară, impastare;
• semne legate de sediul colecţ iei sau de
traiectul de difuziune.
Din acest ultim punct de vedere se de-
scriu patru forme clinice de perinefrit ă:
Abcesul retrorenal - forma cea mai
frecventa. Pacien ţ ii prezint ă impastare şi
durere lombară, contractura musculară , hi-
peremie şi edem cutanat.
Abcesul polar superior - clinic ş i ra-
diologie domină semnele pleuropulmo-
nare: durere la baza toracelui, matitatea
sinusului costodiafragmatic, imobilitatea
hemidiafragmului.
Abcesul polar inferior - pacien ţii pre-
zint ă impastare î n flanc şi semne de psoita
(contracţ ia psoasului cu flexia şi rota ţia ex-
ternă a coapsei ).
Abcesul prerenal - semne de iritaţie
peritoneală sau chiar peritonită în cazul fis -
tulizării colecţ iei în peritoneu.
Diagnosticul paraclinic
Examene de laborator:
• leucocitoza cu neutrofilie ş i VSH crescut ;
• hemocultura este pozitivă în aproximativ
70% din cazuri;
• urocultura este pozitivă inconstant , doar î n
formele secundare unei inflama ţii renale.
Imagistic:
RRVS poate indica m ă rirea umbrei
renale cu pierderea conturului acesteia ,
estomparea marginilor psoasului ş i ascen -
sionarea hemidiafragmului. Radioscopia
poate eviden ţ ia prezen ţ a unui mic revă rsat
pleura! şi imobilitatea hemidiafragmului.
UIV poate sugera o pielonefrită, pione-
frită sau pionefroză
Figura 4.6 - Aspect CTflegmonperinefretic
Ecografia renală oferă rela ţ ii despre
eventuala suferin ţă renală ş i poate obiecti-
va sediul ş i volumul supura ţ iei
Tomografia computerizat ă ( Figura
4.6) oferă cu fidelitate relaţ ii asupra pre-
zen ţei colecţ iei, a sediului acesteia şi a tra-
iectelor de difuziune. M ăsoară densitatea
colecţ iei ş i poate pune în eviden ţă eventua-
la prezen ţă a bulelor de gaz în cazul supura-
ţ iei provocate de anaerobi. Este investigaţ ia
cu cea mai mare valoare diagnostică.
Puncţ ia lombară ecoghidat ă - pune
diagnosticul de certitudine şi permite exe-
cutarea examenului bacteriologic al puroiu-
lui recoltat.
Tratamentul
în faza iniţ ială, presupurativă, infiltrati-
vă, un tratament antibiotic energic bazat pe
asocierea mai multor antibiotice cu spectru
larg administrate parenteral poate obţ ine
vindecarea bolii.
Se indică asocierea de:
• Cefalosporine gen. III (Cefoperazon, Cef-
tazidim, Ceftriaxon, Cefixim, Ceftibuten );
• Aminoglicozide (Gentamicina, Amikacina);
• Metronidazol.
î n faza supurativă, tratamentul chirurgi-
cal , const â nd î n evacuarea şi drenajul colecţ i-
ei piogene, este indispensabil . Acest obiectiv
se realizează cel mai bine prin lombotomie
largă ş i deschiderea manual ă-a tuturor fun-
durilor de sac şi a traiectelor de difuziune.
J
Infecfiile nespecifice ale tractului urinar - 55 -
Este posibil ă astfel şi inspecţ ia rinichiului , Din punct de vedere clinic, sunt sugesti -
ca şi lavajul abundent al cavităţii restante. ve antecedentele de infecţ ii urinare repetate
Evacuarea puroiului prin puncţ ie eco- (cistite), epididimite, boli cu transmitere
ghidată sau printr-o lombotomie minimă, sexuală (uretrite). Examenul clinic poate
este grevat ă de o rată mare de recidiv ă sau identifica secreţii uretrale, epididim sau
de persisten ţă a bolii . î n cazurile î n care testicul m ă rit, dureros, prostata m ă rită, du-
supuraţ ia perinefretică este secundară unei reroasă la tuşeul rectal.
distrucţ ii supurative renale importante se Infecţiile spermatice au un impact ne-
impune nefrectomia. gativ asupra spermatogenezei, astfel încât
semnele de laborator sugestive pentru pre-
Infecţiile aparatului genital masculin zen ţa acestora sunt:
- infecţiile spermatice ( MAGI - Male • Leucospermia (leucocite î n spermă > 106/
Accessory Genital Infections) mL);
• Sperm ă anormală: vâscozitate crescută,
Infecţiile aparatului genital mascu - volum scă zut, pH ridicat;
lin , cunoscute şi ca infec ţii spermatice, re- • Niveluri spermatice scăzute ale alfa-gli-
prezintă inflamaţ ia de cauză infecţioasă a cozidazei, fructozei şi zincului;
unuia sau mai multora dintre organele ge- • Spermocultura pozitivă cu germeni pato-
nitale masculine (conform defini ţiei OMS geni .
din 1993), iar ca termen generic este utilizat
de regulă pentru evaluarea cauzelor infec- Prostatitele
ţioase ale infertilităţii masculine, acestea
determinâ nd frecvent disfuncţ ii sexuale şi Prostatitele reprezint ă inflama ţ ia prosta-
fertilitate redusă. Deşi majoritatea cazuri - tei şi se clasifică î n acute, cronice, bacterie-
ne sau non-bacteriene, inflamatorii sau non
lor presupune o contaminare microbiană
pe cale uretrală retrogradă, există ş i cauze inflamatorii. Reprezintă principala cauză
-
non infecţ ioase ale inflamaţiei . de prezentare la consult urologic sau andro-
MAGI includ deci infec ţiile localizate la logic a bărba ţilor tineri .
nivelul unuia sau mai multora dintre orga - Toate cazurile de prostatită se prezin-
tă cu simptome de tract urinar inferior de
nele genitale masculine:
• Uretra ( Uretritele); intensităţ i variabile (polakiurie, disurie,
• Prostata (Prostatitele); dureri mic ţ ionale, pelvine sau perineale,
• Veziculele seminale ( Sperm atocis tita ), urgenţă micţ ional ă ). Variantele de prostati-
• Vasul deferent ( Defer entita ) - foarte rar tă se deosebesc î nsă prin prezen ţa durerii,
izolată; leucocitelor î n urină, durata simptomatolo-
• Epididimul (Epididimitele); giei şi prezen ţ a bacteriilor î n urină. Pot fi
• Testiculele (Orhitele). utilizate de asemenea pentru analiză lichid
Agen ţii etiolog ici implic a ţ i cel mai frec - prostatic exprimat prin tuşeu rectal sau
vent sunt Ente robac teriil e ( Esche richia spermă) (Tabel 4.2).
Coli , Klebsiell )ă , Neiss eria Gono rrhoe ae ,
Chlamydia Trachomatis sau Ureap lasma Prostatita Acută
Urealyticum. Mult mai rar infec ţ iile pot fi ba- Etiopatogenia prostatitei acute
cilare (b. Koch ), virale , fungic e , parazi tare .
Poten ţialele compl ica ţii ale MAG I sunt :
obstrucţia epidid imar ă , afecta rea sperm ato- Infecţiile acute ale prostatei se î ntâl-
genezei , alterar ea func ţ iilor sperm atozoi - nesc mai frecvent î ntre 16 şi 60 ani, adică
zilor, apari ţ ia antico rpilor anti -sperm atici , în timpul perioadei de activitate sexual ă a
disfuncţ ii sexuale. bărbatului .
- 66 - Urologie
Tabel 4.2 - Clasificarea NIDDK a formelor de prostatita
Categorie NIDDK Durere Dactcrii Lcucocitc Observa ţ ii
I Prostatita acut ă baclcriană ( PAB ) DA DA DA Urgen|ă urologică. Necesit ă tratament
imediat!
II Prostatita bacterian ă cronică
(PBC) DA/NU DA DA Durat ă lungă a simptomclor. Relativ rară.
IIIA Sindrom dureros pclvin
cronic inflamator DA NU DA Cea mai frecvent ă form ă dc proslalit ă cronic ă
1IIB Sindrom dureros pclvin
cronic non - inflamalor DA NU NU
IV Prostatita inflamatoric
asimplomalică NU NU DA Relativ rară , descoperită î ntâmpl ător.

Germenul cel mai frecvent implicat fosele ischiorectale, fie cranial , perivezical
este E . Coli (40% din cazuri ), urmată de ş i retroperitoneal .
Klebsiella , Proteus, Pseudomonas sau
Enterococul . î n aproximativ 10% din ca - Diagnostic clinic
zuri infec ţia este mixtă .Gonococul , cauza
cea mai frecvent ă a prostatitelor acute î n Se bazeaz ă pe prezen ţa semnelor uri-
era preantibiotică, este actualmente rar î n - nare de obstnicţ ie subvezicală, pe semne-
tâlnit î n etiologia acestora. le generale de infecţ ie şi pe datele tuşeului
Infectarea prostatei se poate produce rectal ( Figura 4.7 ).
pe dou ă că i : canaliculară sau uretral ă, ş i Semnele urinare constau î n :
hematogen ă. • disurie de diverse grade, mergând până la
Infestarea canaliculară este cea mai reten ţ ie complet ă de urin ă.
frecventă şi se produce de obicei î n cazul • polakiurie , mic ţ iune imperioasă, usturimi
unei uretrite acute, în infecţ iile urinare sau , mic ţionale, scurgeri uretrale
secundar, unui cateterism uretral ori a unei • piuria este frecvent ă , dar nu obligatorie.
exploră ri endoscopice. Infectarea directă , Nota definitorie a acestor semne urina-
intraoperatorie a prostatei sau prin puncţ ia re este debutul recent şi accentuarea rapid
transrectal ă a glan dei , repre zint ă o mod ali - progresivă a lor la un pacient anterior apa-
tate rară de contaminare. rent să n ă tos.
Semnele generale de infecţ ie constau
Anatomie patologică î n febră, frison ş i stare general ă alterat ă . î n
rare cazuri, manifest ă rile septice generale
Sunt descrise trei form e difer ite de pros - pot fi estompate, fapt ce î ngreunează dia-
gnosticul . Alteori, î n formele grave, negli -
tatit ă acută:
Prostatita acut ă difu z ă sau folic ular ă jate sau î n cele flegmonoase, manifestă rile
un stad iu clinice pot fi cele ale sepsisului sever sau
sau cataral - ă repr ezin t ă , de fapt ,
mult iorga nic ă
evolutiv incipient , pres upur ativ , posi bil re - ale sind rom ului de disfu nc ţ ie
( MODS ) .
versibil , al infec ţ iei . La tu şeul rectal , î n forma difuză, cata-
Prostatita acut ă loca lizat ă sau ab -
, di - ral ă , pros tata este m ă rit ă de volum , î rnp ă s-
cesul prostatic — este faza supu rativ ă
structiv ă , care poate fi limit at ă la un lob sau tat ă ş i foarte dureroasă . î n faza supurati -
v ă, de abce s pros tatic , se cons tat ă apar i ţ ia
poate î ngloba întreaga gland ă. nive lul unui lob sau a î ntre -
Flegmonul pclviprostatic - î n care fluctuen ţ ei la
gii glan de , care bom beaz ă î n rect , ş i este ,
supura ţ ia prostatică depăşeş te capsula
glandei extinzâ ndu -se fie caudal , că tre de asemenea , foarte dureroasă . Formele

j
Infec ţ iile nespecifice ale tradului urinar
Normal
Vezica urinar ă
Figura 4.7 - Prostatita
flegmonoase, extrem de rare, se prezintă
la tuşeul rectal ca o zonă de împastare pe
peretele anterior al rectului, zona ce merge
în sus spre vezică sau coboară de o parte şi
de alta a rectului că tre fosele ischiorectale.
Apă rarea musculară hipogastrică şi durerea
intensă pelviperineal ă sunt deseori î ntâlnite
în această formă anatomoclinică.
Diagnosticul pozitiv - se pune pe datele
clinice aduse de tuşeul rectal , manifestă rile
generale de sepsis, suferin ţa urinară , inves-
tiga ţ iile biologice şi explorarea ecografică
a prostatei.
Ecografia hipogastrică sau cea transrec-
tal ă indică m ărirea de volum a glandei şi,
în cazul prezen ţei unui abces prostatic, evi
den ţ iază clar o zonă hipoecogen ă dc diverse
m rimi
ă , bine delimi tat ă î n interio rul glande i .
Hemoleucograma eviden ţ iază leuco-
citoză cu neutrofilie, iar examenul sumar
de urină arată leucociturie. Efectuarea
urocul turii ş i a hemoc ulturii este
obligatorie pentru diagno sticul
ş i pentru eventuala obiectivare a determi -
nă rii septicemice . PSA seric este de regul ă
mult crescu t ş i scade lent dup ă remite rea
simptomatologiei.
Puncţ ia prosta tic ă transre ctal ă este cea
care pune diagno sticul de certitu dine atunci
- 67 -
Prostatita
Prostata inflamat ă
Urin ă
câ nd aduce puroi , manevra efectu ându-se
însă obligatoriu ca prim timp al intervenţiei
chirurgicale.
Manevrele instrumentale endouretra -
le ( inclusiv cateterismul uretro-vezical) î n
scop diagnostic sau terapeutic şi masajul
prostatic, sunt gesturi absolut interzise ce
pot provoca diseminare septică.
'
Diagnosticul diferenţial
Acesta se face cu prostatita granuloma -
toasă, sarcomul prostatic, adenomita, ab-
cesul glandei Cowper, veziculitele acute,
tromboflebita hemoroidal ă, congestia pros-
- talică după abstinenţa sexuală prelungită,
ca şi cu toate tumorile benigne sau maligne
ale prostatei.
Tratament
absolu t Supura ţ iile prostatei, indiferent de for-
etiolog ic ma anatomopatologică , sunt afec ţ iuni gra-
ve cu poten ţ ial letal semnificativ datorat
posibilei dezvolt ă ri a scpsisului sever sau
a sindromului de disfuncţ ie multiorganică.
De aceea, diagnosticul trebuie să fie câ t mai
corect ş i precoce, iar tratamentul să fie ra-
pid aplicat , intensiv ş i complet.
- 68 - Urologie
în faza cataral ă , presupurativă, trata- Tratamentul antibiotic î n abcesul pros -
mentul antibiotic este obligatoriu şi se va tatic este asem ănător cu cel din forma ca-
institui imediat, f ă ră a aştepta rezultatul taral ă, î nsă durata administră rii parenterale
uroculturii sau hemoculturii ş i a antibiogra
mei efectuată odată cu acestea.
- va fi crescut ă semnificativ.
î n formele grave de flegmon pelvipros-
Dat fiind că şi în condi ţ iile aplic ă rii tatic, pe l â ngă drenajul trans- sau ischio-
unui tratament antibiotic intensiv frecven- rectal se va realiza obligatoriu ş i drenajul
ţa cazurilor de periuretrită acută difuză, paravezical bilateral şi retroperitoneal prin
care evoluează că tre abces prostatic, este abord chirurgical hipogastric. Simultan se
relativ mare, se impune, cu atâ t mai mult, efectuează ş i cistostomia clasică.
administrarea unor antibiotice puternice, cu Tratamentul medicamentos al acestei
spectru larg, î n doze moderat - mari, pe cale forme este cel al sepsisului sever ş i nece-
parenterală,ş i î n asociere de cel puţin dou ă sită implementarea unor masuri comple-
substan ţe. xe de deşocare. Antibioticele folosite sunt
Asocierea optim ă este Cefalosporin ă reprezentate de Cefalosporine de genera-
genera ţ ia III - IV pe cale parenteral ă ş i ţ ia IV, Tazocin , Imipenem (Tienam ) sau
aminoglicozid (Gentamicin ă/ Amikacina) Meronem, î n doze mari şi în asociere cu
timp de cel pu ţ in 5-7 zile, î n func ţ ie de evo- aminoglicozide ş i Metronidazol .
luţia clinică a cazului.
î n cazul unei evolu ţ ii favorabile indi- Prostatita Cronică
căm administrarea unei cefalosporine de
gene ţ ra ia a III a per os timp de î nc ă 7 zile Pros tatita cron ic ă repr ezin tă infla ma ţ ia
cu antii nflam ator . Ulte rior trata - cron ic ă a pros tatei ( min im 3 luni ) de cau -
asociată
men
o chin
tul poat
olon ă
e
(
fi
Cipr
cont
oflo
inua
xaci
t î
n
nc
ă ,
ă 10
Nor
- 14
flox
zile
acin
cu
ă ,
z ă
frecv
infe
ent
c ţ
)
ioas
.
ă
Poat
sau
e
non
afec
-
ta
infe
b
c
ă
ţ
rba
ioas
ţ ii
ă (
de
cel mai
toate
Levofloxacin ă , Oflo xaci n ă ) per os . v â rstel e , dar este mai frec vent ă la tiner i şi
Bineî n ţeles c ă , î n cond i ţ iile ob ţ iner ii la cei de v â rst ă mijl ocie . Pros tatita cron ic ă
unei uroculturi sau hem ocul turi pozi tive este princ ipala cauz ă de prez enta re la con -
tratamentul va fi subo rdon at rezu ltate lor . suit urol ogic a b ă rba ţ ilor sub 50 de ani .
antibiogramei. Nu este bine stab ilit cum se prod uce
Repausul la pat în cond i ţii de inter nare , infe ctare a pros tatei , dar cea mai prob abil ă
analgeticele, antiinflamatoriile , antis past i- ipote z ă este reflu xul urine i infe ctate de la
cele ş i a blocantele com plete az ă trata men - nive lul uretr ei pros tatic e c ă te pare nchi mul
tul antibiotic. pros tatic . S -a suge rat cale a de trans mite re
pros tatic nece sit ă sexu al ă , î ns ă stud ii rece nte au ar ă tat c ă un
Constituirea abcesului proc ent negl ijabi l de cazu ri de pros tatit ă
drenajul chirurgical al acestuia prin inci zie
zon a sunt tran smis e pe cale sexu al ă fiind cons e-

..
transrectală Incizia se efec tuea z ă î n
- cutiv e uno r uret rite netr atate
.
de maximă fluc tuen ţ a dup ă pun c ţ ia prea la ,

bilă. Oda t ă evac uat puro iul ş i reco ltat pen - Au fost iden . tific
.risc .imp.l.ca ţ. in apari. ţ.ia afeca ţ i o serie de
. ţ.iunii..: facto ri de
tru examenul bacteriologi c , se proc edea z ă
a tutu ror fund uril or • Hipe rtrof ia prost atei ;
la deschiderea digi tal ă
de sac ale abcesului ş i toal et ă chir urgi ca - • Cist itele acut e ;
. l • Con tact ul sexu al anal nepro tejat ;

..
l ă pentru prevenirea reci dive lor In cazu
va proc eda • Ano ma iile de apar at urinar inferior;
refacerii colecţ iei piog ene se ,
ţ ia de eva cua re ş i * Bo î au oimun e
neî ntârziat la reinterven - vez
drenaj. La pacien ţ ii din acea st ă cate gori e se • Cat eten smu l uretr o c al ;
• Inter ven ţ ii endo scop e e asup ra apar atulu i
indică drenajul urinar hipogastric temporar .
urinar
prin cistostomie minim ă .
Infec ţ iile nespecifice ale Iractului urinar - 69 -

Din punct de vedere etiopatogenic, con

form NIDDK, prostatitele cronice se clasi-
- PSA seric poate fi recomandat în anumite
cazuri (este crescut în inflama ţiile acute
fică î n: sau cele cronice severe). Analiza microsco -
Prostatită bacterian ă cronică . Este o pică ş i microbiologică a lichidului prostatic
formă relativ rară ce se datorează unor in- exprimat prin masaj prostatic sau spermo-
fecţ ii urinare repetate sau unor episoade de cultura pot ajuta la confirmarea eventualei
prostatită acută. Simptomele apar de obicei etiologii infec ţioase însă produc frecvent
după câţ iva ani de evolu ţ ie sunt similare ce- rezultate fals negative datorate contamin ă -
lor din prostatită acută dar de intensitate mai rii uretrale.
scăzut ă şi cu fluctua ţ ii semnificative în timp. Testul celor 4 pahare Meares - Stamey
Prostatită non - bacterian ă croni - este cel mai utilizat test î n diagnosticul
că/Sindromui dureros pelvin cronic prostatitelor cronice. Presupune recoltarea
(SDPC). Este cea mai frecvent ă fonn ă de succesivă î n recipiente sterile a două probe
prostatită cronică, reprezentâ nd peste 90% de urin ă de la î nceputul şi mijlocul jetului
din cazuri ! Simptomatologia este marcată urinar ( UI , U 2), apoi de lichid prostatic
de dureri pelvine cronice cu durata de mi- exprimat ( LPE) prin masaj prostatic centri -
nim 3-6 luni cu intensitate variabilă , evo- pet timp de 1 minut ş i ulterior a unei probe
lu ţie imprevizibil ă ş i î nsoţ ite inconstant de finale de urin ă ( U3). Probele recoltate vor
simptome urinare nespecifice. Pacien ţii au fi examinate microscopic şi bacteriologic.
uroculturi negative, dar pot avea leucoci- UI pozitiv sugerează infec ţ ie uretrală, U2
turie. Tabloul clinic este similar celui din vezicală, iar LPE şi U3 pozitive sugerează
cistita intersti ţ ială ( inflama ţ ia cronică abac- infec ţ ie/inflama ţ ie prostatică.
terian ă a vezicii urinare). Ecografia abdominală sau transrec-
Prostatită inflamatorie asimptoma - tală pot eviden ţ ia ţesut prostatic neomogen
tic ă. Este descoperită î ntâ mpl ă tor la exa- cu ţesut inflamator cicatriceal periuretral
menul histopatologic al ţesutului prostatic (hiperecogen). La pacien ţii cu PSA crescut
recoltat pentru alte afecţ iuni prostatice. se poate recomanda puncţ ia biopsie pros-
tatică transrectală ecoghidată pentru exclu -
Clinic derea cancerului de prostată ş i confirmarea
originii inflamatorii a afec ţiunii.
Tabloul clinic al prostatitelor cronice in-
clud e sim pto ma tolo gie de trac t urin ar infe - Tratament
rior LUTS
( ) nes pec ific ă : pol aki urie , urg en -
ţă mic ţ ional ă , disu rie , jet urin ar slab , ustu - Deş i rareori se poate obţ ine vindecarea
rimi sau dur eri mic ţ ion ale . La ace stea se completă a prostatitei cronice, de cele mai
asociază sin dro mu l dur ero s cro nic ce poa te multe ori se poate obţ ine ameliorarea sem -
fi localizat la niv elu l abd om enu lui infe rior , nificativ ă a simptomatologiei.
regiunea perianal ă sau per ine u . Dac ă bac te - Ca ş i regim igieno-dietetic se recoman -
riile ajun g Ia niv elu l vas ulu i def eren t ş i epi - dă de regul ă evitarea alimentelor condi -
pot fi loc aliz ate la niv el mentate, a cofeinei şi bă uturilor carboga-
didimului, durerile
inghinal sau testicular . Sim pto mel e sex uale zoase. De asemenea trebuie î ntrerupte sau
ce pot apă rea inc lud : dur eri pen iene î n tim - limitate activităţ ile ce presupun o presiune
pul contactului sex ual , ejac ular e dur eroa s ă puternică la nivel perineal (ciclism, că lă rie,
sau hemospermie . Exa me nul clin ic se ba - pozi ţ ie şezut prelungit ă ).
zează pe tuşeul rec tal ce eva luea z ă dim en - Pentru prostatită non-bacteriană/sin -
ş i sen sib ilita tea ace stei a . dromul dureros pelvin cronic sunt descrise
siunea prostatei
Investiga ţ iile par acl inic e incl ud obl iga - metode non-medicamentoase de tratament
toriu examenul sum ar de urin ă ş i uro cul tura . ce includ masaj perineal sau prostatic,
- 70 -
exerci ţ ii de relaxare a musculaturii perinea-
le precum ş i bă i calde ale şezutului.
Antibioticele sunt recomandate numai
formei de prostatit ă cronică bacterian ă. Se
utilizează tratament cu durata de 4-12 să p-
tă m â ni cu Trimetoprim/Sulfametoxazol sau
Fluorochinolone (Norfloxacin, Ciprofloxa-
cin, Ofloxacin , Levofloxacin ) ce rezolvă de
regul ă peste 75% din cazuri. Pentru cazuri-
le rezistente la tratament se poate recoman -
da utilizarea de doze reduse de antibiotic pe
termen lung.
Alfa - blocantclc adrenergice (tam -
sulosin , alfuzosin, doxazosin ) relaxează
musculatura de la nivelul uretrei prostatice
şi colului vezical determin â nd ameliora -
rea simptomelor urinare, iar inhibitorii de
5-alfa reductază ( finasterid ă , dutasterid ă )
pot reduce volumul prostatei .
Tratamentul simptomatic include an -
tiinflamatoarele nesteroidiene (diclofenac,
ibuprofen, ketoprofen, etc.) care se pot ad-
ministra pe cale oral ă sau intrarectal, antial-
gice ( paracetamol, algocalmin ) sau miore-
laxante (drotaverina, papaverina, butil-sco-
polamină) precum şi laxative la pacien ţii cu
constipa ţ ie cronică asociat ă.
Tratamentul chirurgical prin rezec-
ţie trans - uretr al ă (TUR P ) este nece
trem de rar , fiind rezer vat cazur ilor sever e
de prostatit ă croni c ă la pacie n ţ i cu
prostatic cresc ut semn ifica tiv ce
men tul medi came ntos.
pund la trata
Uretritele
infla ma ţ ii ale muc oase i
Reprezintă
UreE î
> npunct de
se î mpart î n:
vede re etiolo gic uretr itele
• specifice (gonococic
• nespecifice (non-
e
gono
UG
coci ce
—
),
UNG ).
la r ndul lor:
Uretritele nespecifice sunt â
• bacteriene: stafilococ , strep tococ , enter o -
'
• intram i crobiene: Chlamydia trac hom atis ,
ureal yticu m ,
Mycoplasma , Ureaplasm a
• parazitare - Trichomonas vaginalis,
Urologie
• micotice - Candida albicans;
• virale - herpetice.
Raportul UG / UNG este greu de stabilit
la ora actual ă pentru condi ţ iile noastre lo-
cale, deoarece mul ţ i bolnavi cu UNG având
o simptomatologie ştearsă nu se prezintă la
consulta ţ ii . Studii recente din mai multe
ţări dau valori foarte variate ale inciden ţei
UNG î ntre 40 - 65%.
Dintre UNG, cele produse de Chlamydia
sunt cele mai frecvente ( 70%) iar cele pro-
duse de ureaplasma ş i mycoplasma repre-
zint ă aproximativ 10% din total . Cele bac-
teriene banale, micotice sau parazitare sunt
mai rare decâ t cele macrovirale.
Boala afecteză mai ales persoanele î ntre
20 - 40 de ani î n perioada activit ăţ ii sexuale
maxime.
Forma acută de boal ă se întâ lneşte mai
frecvent la bă rba ţ i iar forma cronică la fe-
mei; acestea reprezint ă rezervoarele oculte
ale bolii .
Calea venerian ă ră m â ne modul cel mai
constant de contaminare pentru uretrite,
at â t la bă rbat câ t ş i la femeie, calea extrage-
nital ă constituind o excepţ ie.
Aspecte clinice
sar ex -
Incuba ţ ia este diferit ă î n raport cu etio-
volum logia; mai scurt ă în cazul UG - 2-5 zile, ea
nu răs - -
are o durată variabil ă la UNG - 2 30 de zile
cu media de 10 zile.
Debutul este de obicei progresiv şi are
anumite caracteristici imprimate de agentul
etiologic. Pacientul prezintă prurit ş i arsură
uretral ă spontană sau premicţională. î n UG
buzele meatului uretral sunt congestionate,
edema ţ iate ş i eversate iar secre ţ ia uretrală
devine rapid purulentă.
î n perioada acută secreţ ia uretrală
este prezentă î n toate cazurile de uretrită.
Anumite caractere privind cantitatea, aspec-
tul şi ritmul secreţ iei sunt imprimate de ger-
menul cauzal ş i de forma clinică a bolii. Ca
notă generală , în UNG secreţ ia uretral ă este
mai puţ in abundentă decâ t în UG, ca deal-
tfel ş i î n formele cronice fa ţă de cele acute.
'
Infec ţ iile nespecifice ale tractului urinar
Ca aspect , secreţ ia uretral ă este purulentă î n
UG , muco sauseropurulentă î n UNG , sero-
mucoasă sau seroasă î n formele cronice etc.
Diagnosticul de laborator
Diagnosticul de laborator se bazează pe
examene ale secre ţ iei uretrale şi mai rar pe
examene imunologice, serologice:
Diagnosticul UG
• examenul microscopic al frotiului nativ
din secreţ ia uretral ă - rezultate slabe;
• examenul microscopic (colora ţ ie Gram )
- indică prezen ţa diplococilor Gram-ne-
gativi intraleucocitari;
• cultura pe medii de cultură obiş nuite cu
antibiogram ă;
• testul GONOZYME - metod ă imuno-
enzimatică de depistare a unui antigen
gonococic.
Diagnosticul UNG
Exceptând UNG bacteriene banale ce pot
ti obiectivate prin culturi pe medii obiş nuite
sau prin examenul frotiurilor colorate Gram,
majoritatea UNG se diagnostichează pozitiv
în bloc prin proba Schwartz. Sunt considerate
- 7/ -
UNG nebacteriene cazurile la care secreţ ia
uretral ă con ţine un num ă r mai mare de 4 leu-
cocite/câ mp, iar cultura este negativă.
Chlamydiile prezint ă un parazitism in -
tracelular obligatoriu, î n schimb mycoplas-
mele se pot multiplica î n mediu acelular. î n
consecin ţă mycoplasmele pot fi cultivate
pe medii speciale dar chlamydiile numai pe
culturi celulare.
Diagnosticul UNG chlamydiene se sta -
bileşte prin:
• examenul direct prin fluorescen ţă cu an-
ticorpi monoclonali antichlamydia ( MI-
CROTRAK ), cu randament de peste 90%;
• testul chlamydiazyme ( Abbot)- test imu-
noenzimatic;
• testul de microimunofluorescen ţă (MIF);
• cultura pe fibroblaşti ţ celule Mc-Coy ).
Diagnosticul UNG mycoplasmatice se
Stabileşte prin culturi pe medii speciale
( Stuart ); diagnosticul UNG trichomoniazi-
căcandidozică se stabileşte prin examenul
microscopic al frotiului nativ.
Tratament
Se face diferen ţ iat, î n raport de agentul
cauzal, de sensibilitatea acestuia la anumite
antibiotice, de aspectul evolutiv ş i de forma
anatomo-clinică ( Tabelul 4.3).

Tabel 4.3 - Tratamentul uretritelor - Conform recomandărilor EAU 2020

-
Uretrite Etiologie Tratament standard */alternative
Gonococică
Cefixim ă 400 mg + Azitromicin ă lg - doză unică
-
Ceftriaxon - 1 g i . m . / i . v. sau Azitromicin ă 1 g po doză unică
Gentamicină 240mg i.m doză unică + Azitromicină 2 g doză unică;
-
Non gonococică -
Doxiciclin â 200 mg/zi po - timp de 7 10 zile sau
(germen ncidentificabil) Azitromicin ă 500 mg/ziua 1, apoi 250 mg/zi 4 zile
Chlamydia trachomatis Azitromicin ă 1.5 g (3 cp x 0.5g) po - doză unică sau
Doxycyclin ă 200 mg/zi po - 7 zile;
Lcvofloxacin ă 500 mg po - 7 zile
Urcaplasma urealiticum Doxiciclin ă 200 mg/zi po - timp de 7 zile sau
Azitromicin ă 1.5 g (3 cp x 0.5g ) po - doză unică
Mycoplasma hominis -
Azitromicin ă 500 mg/ziua I , apoi 250 mg/zi 3 5 zile
Moxifioxncin ă 400 mg/zi po - timp de 5 zile;
Trichomonas vaginalis Tinidazolc 2 g po doza unica
Mctronidazol 2 g po doză unică
î n caz de persistent ă 500ntg/zi - 7 zile
Candida albicans --
Keloconazol 200 mg/z.i po 7 14 zile;
Virale ( Herpes simplex ) -
Aciclovir lg/ zi p.o 10 zile
-
Bacteriene ( gram +/ ) Conform anlibiogramci
- 72 -
Tratamentul se va adresa obligatoriu
ambilor parteneri simultan , contactele se
xuale neprotejate pe perioada tratamentului
fiind interzise.
Cel mai utilizat antibiotic în tratatmen
tul uretritelor este Azitromicina administra
t ă oral dat fiind că este eficient ă atâ t în UG
câ t şi î n majoritatea UNG (cu excepţ ia celor
parazitare, virale, fungice ce beneficiază de
tratament specific). Doxiciclina adminis
trată oral este eficient ă î n majoritatea UNG ,
iar Cefalosporinele (Ceftriaxon, Cefixima )
administrate î n doză unică oral sau injecta
bil sunt eficiente î n UG sau UNG bacteri
ene (rare).
Pentru tratamentul antibiotic al diverse
lor forme etiologice de uretrit ă acută se pot
folosi cu succes scheme terapeutice speci
fice conform ghidurilor Europene de trata-
ment (EAU 2020).
Periuretritele
Sunt inflama ţii supurative ale ţesuturilor
periuretrale ce pot fi clasificate î n:
• circumscrise sau difuze;
• acute sau cronice.
Apar în general Ia pacien ţ ii cu stricturi
uretrale, dar şi la cei cu sonde uretro- ve
zicale permanente, cu pl ăgi uretrale acci-
dentale sau operatorii sau că i false uretrale
iatrogene.
Etiologie
Germenii implica ţ i î n produce rea periu-
retritelor sunt urm ă torii:
• aerobi : Stafilo cocul epiderm oid , Strepto -
, ;
cocul, Lactobacilul Corineb acteryum
• faculta tiv anaero bi: E . Colii , Entero
ter ;
Histoli ticum
• anaerobi: Clostridium
Per/rigens , Bacilus Fragili s , Bacilus
dulifomis , etc.
Aceş ti germeni pot fi adu ş i de corpul
traumatizant (sonde, corp stră in , instru
ment chirurgical ) se pot î nt â lnii î n urina
infectată , dar se găsesc ş i pe mucoasa
Urologie
uretral ă , î n glande sau lacune ori la nivelul
- ulcera ţ iilor.
Exist ă forme î n care se găsesc numai
germeni anaerobi ( formele gangrenoase î n
- care predomină bacilii perfrigens) şi forme
- î n care puroiul este dat de colibacil - forme
acute localizate. î n majoritatea cazurilor
este vorba de infec ţ ii mixte î n care există o
interacţ iune bacterian ă sinergică .
-
Patogenie
- Principalele elemente implicate î n de-
- clan şarea periuretritelor sunt:
Prezen ţa unei infecţ ii uretrale sau urinare:
- marea majoritate a cazurilor se dezvoltă la
indivizii cu infecţ ii urinare, cu uretrite acute
- sau cronice. Deseori este vorba de pacien ţ i
purtă tori ai unor stricturi uretrale, punctul de
inoculare fiind zona situată deasupra strictu-
rii cu leziuni glandulare şi ulceraţii , zone de
unde infecţia pătrunde în pofunzime.
Factori locali predispozan ţi:
• afectarea integrităţ ii anatomice a epiteliu-
lui uretral;
• absen ţ a apă rării antigenice de suprafaţă
la nivelul uretrei;
• alterarea efectului de spă lare exercitat de
- jetul urinar,etc.
Factori generali predispozan ţ i - vâ rsta,
malnutri ţ ia, alcoolismul , diabetul.
Patogenitatea germenilor - virulen ţa şi
toxicogeneza crescută a agen ţilor infecţioşi.
Anatomie patologică
Din acest punct de vedere se individua-
lizează trei forme de periuretrită:
Periuretrită acută localizată - abcesul
bac- u rin os : are caracterele anatomopatologi-
ce ale unui abces cu tendin ţă la fistulizare
sau cutanat ă . Localiză rile obişnuite sunt cele
fun- perineale sau perineoscrotale şi mai rar
peniene ,
Periuretrit ă acut ă difuză sau flegmo-
- nul difuz - este o form ă anatomo -clinic
sindromului Fournier sau gangrena fudroa-
ă a
iant ă a organelor genitale ( mai cuprinde ş i
Infecţiile nespecifice ale tractului urinar
flegmonul ischiorectal ş i flegmonul difuz
al penisului ).
Este o infecţ ie septică acută ş i difuză
a ţesutului conjunctiv, lipsit de membra-
n ă piogenă, caracterizată prin propagare,
necroza ţesutului afectat şi lipsa tendin ţei
naturale la limitare. Este de fapt o celulita
progresivă ce se distribuie î n ţesutul celu-
lo-adipos, î ntre planurile tisulare, printre
fascii sau alte structuri histologice, ca ur-
mare a capacităţ ii crescute de invazie a ger-
menilor datorită producerii de fibrinolizine
şi hialuroniază.
De regul ă, această formă de periuretrit ă
evoluează cu zone întinse de necroză tisu-
lară produsă de că tre toxinele bacteriene ş i
de enzimele litice leucocitare.
Cu totul schematic aceste flagmoane au
două elemente constructive:
• zona centrală a inflama ţiei - o mică ca-
vitate greu localizabil ă, periuretral ă, ce
con ţ ine un lichid cenuşiu negricos;
• fuzeele de expansiune - pentru care nici
o barier ă anatomică nu este apriori stabi-
lită. Au fost descrise expansiuni mergâ nd
prin ţesutul subcutanat pâ n ă la baza to-
racelui şi chiar mai sus şi altele în care
aponevroza perineală mijlocie a fost de-
păşită cu realizarea unei celulite difuze
periprostatice, perivezicale ş i chiar retro-
peritoneale.
Periuretrită cronică circumscrisă (tu - complet ă de urină ( uneori) durere şi tume-
mora urinoasă). Este o inflama ţ ie cronică,
cu evoluţie torpidă sau oscilantă, fiind o
sechel ă a unei priuretrite acute. Este con-
stituită din microabcese periuretrale prinse
î ntr-o reacţ ie fibroasă cicatriceal ă retractil ă
intensă. Ţ esutul scleros este deseori exce-
siv proliferat , pseudotumoral ş i str ă b ă tut de
multiple fistule uretroperineale ramificate
ş i anfractuoase.
Periuretrit ă acut ă localizat ă
Pe fondul unor anteceden te urinare se
dezvoltă o tumefac ţ ie dureroasă î nso ţ it ă de
febră şi tulbură ri mic ţ ionale (polakiurie ş i
disurie mergând pâ n ă la reten ţ ic completă
- 73 -
de urin ă). în momentul colectă rii purulente
tumefacţ ia devine fluctuentă exist ând posi-
bilitatea fistuliză rii cutanate.
Tratamentul are urm ă toarele obiective
ş i mijloace:
• Incizia şi drenajul cavităţ ii piogene cu
evitarea leză rii uretrale;
• Drenajul urinar hipogastric prin cistosto-
mie;
• Tratamentul antibiotic - de preferinţă
conform antibiogramei .
Periuretrită cronică localizată
Urmează unei periuretrite acute care
după fistulizarea spontan ă evoluează apoi
torpid. Orificiile fistuloase se menţin î n
timp; prin ele se scurge puroi şi urină, nu au
tendin ţă natural ă de vindecare iar în jurul
lor ţesutul scleros proliferează excesiv.
Tratamentul const ă î n excizia largă a
blocului scleroinflamator cu punerea ure-
trei „a plaf ’sau chiar rezecţia ei cu uretro-
plastie ulterioară. Cistostomia temporară şi
protecţ ia antibiotică sunt obligatorii.
Periuretrită acută difuză
( flegmonul difuz periuretral )
Debutul se caracterizează prin jenă la
urinat mergâ nd progresiv pâ n ă la reten ţ ia
facţ ie î n perineu. Perioada de debut este mai
lungă sau mai scurtă în funcţ ie de etiologie
ş i teren. Deş i exist ă şi unele caracteristici
ale inflama ţ iei legate de etiologie, majori-
tatea autorilor descriu î n principiu trei faze
evolutive ale flegmonului:
Faza de tumefac ţ ie - este caracterizată
printr-un edem cu roşea ţă , care î naintează
repede spre scrot , penis şi plicile inghinale
d â ndu- le un aspect ca î n anasarcă. Starea
general ă este profund alterat ă, pacientul
este febril , agitat sau delirează, tahicardie
sau hipotensiv. Afecţ iunea poate avea din
start caracterul unui şoc toxico-septic ce
poate conduce rapid la decesul pacientului
prin insuficienţă multiorganică .
- 74 - Urologie
Faza de eliminare - survine de regul ă Epididimita acută
după 2-4 zile, cu flictene, pl ăgi livide sau
negre, urmate de perfora ţ ie spre exterior Reprezint ă inflama ţia acută de cauză in-
prin care î ncepe să se scurgă o serozitate fecţ ioasă a epididimului ( Figura 4.8).
negricioasă împreun ă cu lambouri sfacelate
ş i bule de gaz. î n felul acesta rezultă pier- Etiologie
deri mari tegumentare la nivelul burselor,
penisului şi perineului anterior. î n timpul Cauza cea mai frecventă (50-80%) este
micţ iunii urina iese prin fistula uretral ă ş i rep rez en tat ă de ma cro vir us uri ( ure ap las ma ,
inundă perineul scurgându-se î mpreună cu mycoplasme ş i chlamydia). E. Coli repre-
resturi sfacelate. Apari ţ ia subicterului ş i a zint ă a doua cauză ca frecven ţă (~35%).
oligoanuriei sunt semnele instal ă rii insufi- Al ţ i germeni , gram pozitivi sau gram ne -
cien ţei hepatorenale. gativi, sunt implicaţ i mai rar. Şi mai rar, cauza
Faza de repara ţ ie - sfacelele se elimi - unei epididimite acute, poate fi Bacilul Koch
n ă l ăsâ nd pl ă gi cu fundul uscat ş i muguri (epididimita tuberculoasă acută Duplay).
ce se dezvoltă , cu tendin ţă de cicatrizare. Din punct de vedere etiologic, epididi-
mi tel e se î mp art î n : sp ec ifi ce ( tub erc ulo ase )
Ca urmare a necrozei uretrale rezult ă fistule
urinare. ş i nespecifice ( bacteriene sau macrovirale).
Tratamentul este de extremă urgen ţă şi
co ns t ă î n int erv en ţ ia ch iru rgi ca l ă aso cia t ă cu Patogenie
m ăsuri intensive de deşocare. Opera ţ ia con-
stă în inc izi i mu ltip le ş i dre na jul ch iru rgi ca l Infestarea cu diverşi germeni a epididi-
al ţ es utu ril or inf iltr ate , c ă ut â nd u - se ş i pu nc - mului se produce prin urm ă toarele că i:
fer en ţ ial ă - es te ca-
tul de plecare ca re se de sc hid e lar g . De riv a ţ ia • ca lea ca na lic ula ră, de
urinară pr in cis tos tom ie cla sic ă tem po rar ă lea comun ă ş i cea mai frecventă î n epidi-
es te ob lig ato rie , ex ist â nd au tor i ce ind ic ă ş i dimitele nespecifice. Punctul de plecare
rar ă atu nc i c â nd pu nc tul este o afec ţ iune uretral ă, prostatică sau o
colostomia tem po
infec ţ ie urinară ;
de plecare este an - o rec tal . Se cre ţ ia pu ru len t ă
pla g ă est e rec olt at ă pe ntr u ex am en ba c - • calea limfatică - este implicată mult mai
din
teriologic cu antibiogram ă.
rar, posibil î n epididimitele specifice;
Tratamentul an tib io tic es te ob lig ato - • calea hematogen ă - excepţ ional ă. Poate
rat Im ipe ne m + fi luată în discuţie în cazul stafilocociilor
riu avâ nd ca pivot de prefe
Cilastanim ( Ti en am 2 - 4 g /24 h ) sa u o ce fa - sistemice.
losporină de genera ţ ia a 3 - a ( Ro ce ph ine 2 - 4
Epididimita
g/24 h ) sau a 4-a ( Ce ffo m ) la ca re se aso -
ciază un aminoglicozid (Ge nt am ici na sa u
ă ( Le vo flo xa cin a ) +
Amikacin) + chinolon Vase de
Metronidazol.
La acestea se adaug ă ob lig ato riu m ă su ri de Inflamaţia
deşocare ce cuprind reechilibra re vo lem ic ă , Epididim epididimului

hidroelectrolitică, acidobazic ă ş i m eta bo lic ă . Inflama ţia

î n pofida ch iar a un ui tra tam en t pr ec oc e testiculului

şi intensiv, mortalita tea pr in ac ea st ă afe c -

ţiune este destul de ma re ( 15 -30 % ). Od at ă Testicul
p
de ăşite pri me le 2 faz e de ev olu ţ ie , tra ta -
mentul sechelelor postnecrotice ş i postope-
rat ori i im pu ne teh nic i de ch iru rgi e pla sti c ă
şi reparatorie. Figura 4.8 - Orhiepididimita
Infec ţ iile nespecifice ale tractului urinar
Din punct de vedere patogenic epididi
mitele se î mpart î n cinci categorii:
- scrotul este m ă rit de volum , cu tegumente
• Banale sau spontane - apar aparent f ără
nici o explica ţ ie,la indivizi f ă ră semne de
infecţ ie urinară sau cu o altă localizare;
• Epididimite cu transmitere sexual ă - se
dezvoltă simultan sau î n continuarea unei
uretrite cauzate de un contact sexual ne-
protejat;
• Epididimite cu transmitere nonsexuală -
sunt cele secundare unei infecţ ii urinare
sau unei prostatoveziculite;
• Provocate sau iatrogene - survin după o
manevră instrumental ă (cateterism ure-
tral, sondă permanent ă , endoscopii sau
TUR-P), adenomectomie transvezicală
sau masaj prostatic;
• Epididimitele simptomatice sau metabo-
lice - apar î n cursul unei septicemii. Sunt
foarte rare, fiind de fapt î n majoritatea ca-
zurilor orhiepididimite.
Anatomie patologică
Macroscopic epididimul este m ărit de
volum, congestionat, de consisten ţă cres-
cut ă. Pe secţ iune se observă numeroase
microabcese. î n vaginal ă se acumulează
exudat (hidrocel reactiv), uneori cu aspect
purulent (piocel).
Microscopic - infiltrat polimorfonu-
clear sau limfoplasmocitar cu tendin ţă la
formarea de microabcese sau zone de ne - te iar suspensia scrotal ă exacerbează dure-
croză a epiteliului tubular.
Clinic
Boala afectează bă rbatul tâ n ă r sau adult
şi mai rar bă trâ nii. Majoritatea autorilor con-
sideră că la copii sau la adolescen ţ ii care nu
-
şi-au î nceput via ţa sexual ă nu exist ă epididi
mite acute ( except â nd metastaze le septice).
Simptomatologia se bazează pe tetrada
clinicj;
• durere local ă intensă, localizat ă sau cu
iradiere funiculară;
• tumefacţ ia epididimului -ini ţ ial coa-
da, apoi capul acestuia, şi î n final î ntreg
- 75 -
• roşii, calde, edema ţ iate ş i deplisate;
• febra este ridicată şi deseori î nsoţ ită de
frisoane ş i de alterarea stă rii generale;
• prezen ţa scurgerilor uretrale sau a altor
semne de infec ţ ie urinară este deseori î n-
tâ lnit ă.
Diagnosticul pozitiv
Se bazează pe o anamneză atentă şi pe
un examen clinic local minuţ ios.
Dat fiind că, uneori , datele clinice sunt
sărace sau dubioase, examenul echografic
al scrotului poate preciza diagnosticul .
Diagnosticul diferenţial
Se face î n principal cu urm ă toarele
afecţ iuni:
• tumora testiculară;
• torsiunea de cordon spermatic;
• torsiunea hidatidei Morgani;
• hernia inghino-scrotală ştrangulată;
• traumatismele scrotale.
î n tumora testiculară lipsesc semnele in-
flamatorii locale ş i sistemice, iar pe masa
tumoral ă se poate palpa epididimul distinct
şi aspect normal.
Torsiunea de cordon spermatic apare
mai frecvent la copii ş i mai rar la tineri.
Epididimul este situat anterior, febra lipseş-
rea (semnul Prehn).
Tratamentul
Trebuie să fie adaptat datelor clinice şi
severit ăţ ii afecţ iunii. Constă î n m ă suri spe-
cifice ş i în m ăsuri generale.
Tratamentul specific se face cu antibi-
otice de tipul cefalosporinelor, betalactami-
nelor sau tetraciclinelor.
Alegerea antibioticului se face pe con -
siderente clinice sau atunci câ nd pacientul
prezint ă scurgeri uretrale sau are urocul -
tură pozitivă , î n concordan ţă cu rezultatul
antibiogramei.
"
- 76 -
în formele severe cu risc de supuraţieşi
abcedare se preferă tratamentul injectabil
cu cefalosporine ( lg x 2 ori / zi ) ,
î n formele cu transmitere sexuală, în
care agentul cauzal este î n majoritatea ca-
zurilor un macrovirus, teraciclinele sunt
foarte eficiente (doxiciclina 10-14 zile).
Tratamentul general este la fel de im-
portant ca cel specific ş i const ă î n :
• repaos absolut la pat 3-5 zile, urmat de
repaos relativ 7-10 zile;
• suspensie scrotală şi ghea ţă local ;
• analgeziceşi antiinflamatorii (diclofenac,
indometacin 3 supozitoare/zi);
• eventual,î n formele foarte dureroase, in-
filtra ţ ii locale în funiculul spermatic cu
xilină 1%.
Tratamentul chirurgical - este rezer-
vat formelor complicate, supurate sau abce-
date. Constă î n simplul drenaj al abcesului ,
sau î n epididimectomie sau orhidectomie
de necesitate.
Orhita
Orhita acută
Inciden ţa orhitei acute nu este cunoscută,
-
î ntr un studiu recent ce s-a desfăşurat pe o
perioadă de 10 luni şi a avut în componen ţă
669 de cazuri de scrot acut s-a observat că
10.3 % dintr e pacie n ţ i au preze ntat orhită,
28.7% orhiepididimită ş i 28.4% epididimită.
Etiologie
Orhita acută poate fi împărţita între:
• Orhita specifică;
• Orhita virală.
Orhita spec ifică poat e fi cauz at ă de
un num ă r variat de bacterii, cele mai co-
mune fiind cele gram negative ( E. Coli
şi Pseudomonas ), similar cu epididimită
acută. Al ţ i agen ţ i infec ţ ioş i raporta ţ i pot
fi: Treponema pallidum , M. tuberculosis ,
Brucella, Filariasis spp.
Orhita viral ă este cel mai des cauzată
de virusul oreionului. Din punct de vedere
Urologie
clinic, infecţ ia cu virusul oreionului se ma-
nifest ă prin durere de cap, stare general ă
sl ă bită ş i mialgii urmate, la 2 -3 să pt ă m â ni
după expunerea la virus, de apari ţ ia paro-
tiditei . Orbita este asociat ă î n general cu
epididimit ă ş i febră . î n jum ă tate din cazuri
apare atrofia testiculară ce se asociază cu o
scădere a fertilit ăţ ii ş i oligospermie.
Alt virus ce poate cauza orhita virala
este virusul imunodeficien ţei umane tipul
1 (HIV-1 ). Orhita autoimună este definită
ca o agresiune autoimun ă asupra testicule-
lor caracterizată prin prezenta anticorpilor
anti-spermatici (ASA ).
Afectarea testiculară din cadrul altor
boli este considerat ă orhita autoimună se-
cundară, în timp ce orhita autoimun ă pri-
mară este caracterizată numai prin prezenta
ASA, f ă ră alte boli sistemice asociate, ş i
este asimptomatică. Orhita autoimun ă pri-
mară reprezint ă o problemă când vine vorba
de evaluarea fertilităţii masculine şi se aso-
ciază î n general cu o vasculită primară , în
principal Boala Behţet, poliarterita nodoa-
sa sau purpura Schonlein-Henloch. î n gene-
ral , testiculele sunt privilegiate din punct de
vedere al răspunsului imun sistemic, dar în
cadrul orhitei autoimune bariera sâ nge/tes-
ticule este alterată de un răspuns inflamator
mediat de celule T ce duce la apari ţ ia unei
producţ ii crescut ă de citokine proinflama-
torii ş i a anticorpilor antispermatici.
Evaluare
în cadrul anamnezei trebuie luate î n
considerare momentul debutului, istoricul
contactelor sexuale, interven ţ ii chirurgicale
recente sau episoade anterioare. Durata du-
rerii este foarte importantă deoarece prin-
cipalul diagnostic diferen ţ ial al orhitei se
face cu torsiunea de testicul . Trebuie avut
î n vedere ş i dacă pacientul are î n istoric
simptome respiratorii sau de parotidită, ce
pot ridica suspiciunea infec ţ iei cu virusul
oreionului . Febra, frisoanele, durerile de
cap şi de spate sunt asociate î n mod obiş-
nuit cu bruceloza . Urocultura este foarte
Infecţiile nespecifice ale Iractului urinar
important ă. Aceasta este pozitiva Ia 38,5%
din pacien ţ ii diagnostica ţ i cu orhită.
Tratament
La pacien ţ ii diagnostica ţ i cu orhită in-
fec ţ ioasă se administrează antibiotice î n
funcţ ie de urocultură. Infecţ ia cu virusul
oreionului poate fi tratat ă cu interferon ,
dar acest tratament nu previne î ntotdeauna
atrofia testiculara. Orhită autoimun ă secun
dara poate fi tratata cu medica ţ ie sistemica ,
incluzând corticosteroizi, imnosupresoare,
ciclofosfamida ş i imunoglobulina. La pa-
cien ţii infectaţ i cu virusul HIV, tratamentul
ini ţial cuprinde antibiotic e urmat de o peri-
oadă de tratament de supresievirala.
Urosepsis
Frecven ţa ş i gravitatea afec ţ iunilor sep-
tice chirurgicale precum ş i complicaţ iile
septice postoperatorii reprezintă probabil
problemele cele mai serioase cu care se
confruntă serviciile de terapie intensivă ş i
chirurgie în general, astfel înc â t diagnos-
ticul precoce, evaluarea rapidă a prognos-
ticului, monitorizarea complex ă ş i trata-
mentul adecvat acestei categorii de pacien ţ i
constituie la ora actuală direcţii de cerceta
re în continuă evolu ţ ie.
Cadru nosologic
Urosepsisul este o disfunc ţ ie organi -
că cu poten ţ ial fatal cauzată de un ră spuns
imun dezorganizat al gazdei î n faţa unei
infecţii cu originea î n tractul urinar sau al
organelor genitale masculine.
Infec ţ ia const ă î ntr-o invazie a ţesutu-
rilor gazdei de că tre microorganisme ş i î n
răspunspunsul inflamator datorat acestora.
Bacteriemia se defineşte prin prezen ţa de
bacterii viabile în sânge. Bacteriemia se poate
asocia î n proc ent de 37 % cu sindr om septi c.
SIRS Systemic Inflammatory
Resp onse Synd rome (Sindr om de r ă spun s
inflamator sistemic). SIRS- ul reprezint ă un
- 77 -
răspuns inflamator generalizat mai larg, ce
apare Ia un num ă r mare de pacien ţ i gravi din
terapie intensivă, cu poten ţ ial de infecţ ie.
Defini ţ ia anterioară a termenului de „sep-
sis” ce datează din 2001, avea î n componen-
ţă 4 faze în succesiune: Prima faza constă
î ntr-o infecţie ce putea evolua î n cea de-a
doua fază, sepsis (combina ţ ia dintre infecţ ie
şi cel pu ţ in 2 din cele 4 criterii de sindrom
al răspunsului inflamator sistemic (SIRS).
- A 3-a fază constă în sepsis sever (disfunc ţie
-
organică) şi cea de-a 4 a fază î n şoc septic.
Defini ţia revizuită în 2016 de către o
echipă interna ţ ionl ă (ce a avut î n compo-
nen ţă membrii ai SCCM şi ESICM) preci-
zează că sepsis-ul este o disfuncţie organi-
că cu poten ţ ial fatal cauzat ă de un răspuns
dezorganizat la infec ţ ie al organismului.
Astfel, au fost adă ugate 3 noi aspecte la de-
fini ţia anterioară:
• Sepsis-ul are poten ţ ial fatal, fiind necesa -
ră recunoaşterea sa prompt ă ş i interven ţia
rapidă.
• Există un răspuns dezorganizat al orga-
nismului, ce pune î n eviden ţă importan ţ a
atâ t a proceselor pro-inflamatoare câ t ş i a
celor anti-inflamatoare.
• Sepsis este mai sever decât o infecţ ie ne-
complicată, însemn â nd că trebuie să fie
- prezentă disfiinc ţia organică.
Epidemiologie
-
Urosepsisul reprezintă 20 30% dintre
cele peste 30 milioane de cazuri anuale de
sepsis la nivel mondial. Acesta poate evolua
către şoc septic, o afecţiune mult mai seve-
ra ce are o rat ă mare de morbiditate ş i mor-
talitate. Este crucial ca urosepsisul să fie di-
agnosticat rapid şi ca un tratament adecvat
să fie ini ţiat din timp ( tratamentul î ntâ rziat
contribuie la o rată a mortalit ăţ ii cu 7,6%
mai mare după instalarea hipotensiunii ).
Etiopatogenie
Rolul principal î n generarea leziunilor
celular-organice din şocul septic şi MODS
- 78 -
revine toxinelor microbiene şocogene, anu-
mitor substan ţ e active endogene, dar mai
ales citokinelor pro şi anti- inflamatorii .
Faza pro- inflamtorie ini ţ ială este urmata de
un răspuns antiinflamator ce duce la o stare
de imunosupresie.
Principalul patogen izolat î n cadrul uro-
sepsisului este Escherichia coli , urmat de
alte Enterobacterii. Spre deosebire de sepsi-
sul pulmonar sau intestinal, majoritatea ca-
zurilor de urosepsis sunt cauzate de un singur
microorganism . î n prezent, Enterobacteriile
secretoare de P-lactamaze cu spectru extins
sunt o amenin ţare importantă pentru paci-
enţi. în cazul infecţiilor cu aceşti germeni
tratamentul empiric este deseori inadecvat.
Este crucială izolarea rapidă a agentului pa-
togen şi ini ţ ierea unui tratament specific.
Afecţiuni ce pot duce la apari ţia urosep-
sisului sunt următoarele:
• Abcese (scrotal, prostatic, retrorenal, pre-
renal , polar superior, polar inferior, peri-
nefretic);
• Flegmoane (periuretral, perirenal, pelvi-
prostatic);
• Colecţ ii post-operatorii;
• PNA obstructivă (litiază, cancere pelvine,
iatrogenă, congenitală).
Diagnostic
Pacien ţ ii cu sepsis pot prezenta o multitu-
dine de semne şi simptome. Pentru a obţ ine
diagnosticul de sepsis şi prognosticul aces-
tuia se folosesc trei scoruri (Tabelul 4.4):
• SIRS - sindromul răspunsului inflamator
sistemic (systemic inflammatory respon -
se syndrome);
• LODS - sistemul logistic al disfuncţ iei
organice ( logistic organ dysfunction Sys-
tem );
Tabel 4.4 - Scorurile SIRS şi qSOFA
_
SIRS
Temperatura > 38°C < 36°C
Rata respiratorie >20 respiru|ii/ min
Puls > 90/m in
Lcucocite > 12.000/mm3 sau < 4000 mm 3
Urologie
• SOFA - sistemul de evaluare al insufi -
cien ţei organice cauzată de sepsis (sep-
sis- related organ failure assessment ).
î n prezent scorul SOFA este cel mai uti-
lizat fiindcă are cea mai bun ă valoare di -
agnostica at â t pentru pacien ţ ii interna ţ i î n
terapie intensiva câ t ş i pentru cei trata ţ i pe
secţ ie. Un scor SOFA > 2 este asociat cu un
risc de deces intraspitalicesc de 10%.
Scorul qSOFA (quick SOFA ) are î n
componen ţă 3 variabile:
• Afectare a proceselor cognitive (agita ţ ie
cu debut brusc, Scor Glasgow < 14, som -
nolenta, confuzie, coma);
• Respira ţ ii pe minut > 22;
• Tensiune arterială sistolică < lOOmmHg.
Un scor qSOFA > 2 indică o suspiciune
diagnostică de sepsis în context clinic su-
gestiv (pacient cu afecţ iune urologică ob-
structivă , interven ţ ie chirurgicală urologică
recent ă, semne de colecţ ii piogene uro-ge-
nitale). Atunci câ nd sunt prezente toate cele
3 variabile (qSOFA = 3), riscul de mortali-
tate este >20%.
Examenele de laborator cu impactul cel
mai mare sunt reprezentate de urocultură şi
hemocultură. Acestea sunt necesare pentru
izolarea agentului patogen ş i ini ţ ierea unei
antibio ţerapii ţ intite.
Tratament
Ini ţ ierea rapidă a tratamentului antibio-
tic empiric este foarte importanta la persoa-
nele diagnosticate cu sepsis. Trebuie folo-
sita ini ţ ial antibioterapie cu spectru larg, ce
ulterior va fi ghidata de urocultură ş i hetno-
cultura. Dozarea antibioticelor se va face
î n func ţ ie de probele renale, fiind preferate
doze mari de antibiotic pentru tratamentul
sepsisului.
qSOFA
Scor Glnsgow < 14
Hala respiratorie > 22 rcspira|ii/min
Tensiune arteriala sistolica < 100 mm Mg
Infec ţ iile nespecifice ale iractului urinar
Studii recente au ară tat că , in vitro, une-
le antibiotice promovează o secre ţ ie mult
mai puternică de endoloxine de că tre facto-
rii patogeni . î n plus, s-a demonstrat că anti -
bioticele ce se leag ă de proteina PBP- 2 ( ex:
Imipenem ) promovează o secre ţ ie mai sc ă-
zut ă de endotoxine decâ t cele ce se leagă
- 79 -
• Ventila ţ ie mecanică ( volum 6 ml /kg, pre-
siune maxim < 30 cm H20 );
• Glicemia trebuie men ţ inut ă sub 180 mg/
dl ;
• Administrarea de heparin ă cu greutate
moleculară mic ă pentru a prevenii trom -
boza profund .

_
de proteina PBP-3 (ceftazidime) (Tabelul
4.5). Infec ţiile urinare specifice
Un alt pas important î n managementul Tuberculoza urogenital ă ( T. U .G )
urosepsisului este ca sursa infec ţ iei să fie
identificat ă ş i controlată . î n multe cazuri Defini ţ ie - boal ă infec ţ ioasă cu locali-
aceasta este legat ă de factori complicâ nd zare urogenital ă produsă de bacilul Koch
( obstruc ţ ie, abcese, litiază , corpi stră ini ) ai ( Mycobacterium tuberculosis ). Face par-
tractului urinar. te din infec ţ iile specifice ale aparatului
Tratament chirurgical urologic const ă în : urogenital.
0
Incizia ş i evacuarea abceselor ; Istoric - Tuberculoza este una dintre
• Incizia ş i toaleta ( cu solu ţ ii antiseptice cele mai răspâ ndite ş i periculoase infecţ ii ,
ş i î nso ţ it ă de debridare local ă, avâ nd î n ş i a afectat omenirea din cele mai vechi
vedere evolu ţ ia zilnică) î n cazul flegmoa- timpuri .
nelor; Leziuni tuberculoase au fost identificate
• Evacuare colec ţ iilor formate î n urma unei pe mumii egiptene din epoca primelor di-
interven ţ ii chirurgicale (supura ţ ie plagă) nastii , iar Barthels a descris leziuni tuber-
cu asigurarea sterilit ăţ ii ; culoase chiar şi la schelete dat ând din epo-
• Drenaj PNA obstructiv ă - prin montare ca de piatră. î n sec. IV î.e. n ., Hippocrate a
de sondă ureteral ă, stent ureteral JJ sau a realizat o descriere clinică remarcabil ă a
nefrostomiei percutane; ftizicului î n stadiile terminale. După o pe-
• î n cazuri extreme, ce nu răspund la tra- rioad ă de stagnare, ş i chiar regres î n epoca
tament , se poate practica inclusiv î nde- obscurantismului medical medieval , î nce-
pă rtarea chirurgical ă a organului infectat putul sec. XIX marchează progrese deosebi-
(ex: nefrectomie). te î n cunoaşterea, descrierea ş i tratamentul
M ă surile adjuvante recomandate de afecţ iunii .
EAU ( Asocia ţ ia European ă de Urologie) î n î n jurul anului 1820, Laennec face pri-
cazul tratamentului pacien ţ ilor cu urosepsis mele studii ştiin ţ ifice aprofundate asupra
sunt urm ă toarele: anatomopatologiei bolii ş i realizează o pre-
• Administrarea intravenoasă de fluide zentare fidel ă a manifest ă rilor clinice ale
pentru a creşte tensiunea arterial ă ; acesteia .
• Administrarea de sâ nge la pacien ţ ii cu Hb î n anul 1882, Robert Koch descoperă
scă zuta ( < 9g/ dl ); bacilul tuberculozei, iar un an mai t â rziu
Tabel 4.5 - Exemple de antibiotice administrate in urosepsis
Antibiotic Doza Durata
Ccfotaximc 2 g x 3 /zi -
7 10 zile
Cetiri axonc -
l 2g x 3/ zi -
7 10 zile
Gcntamicina 5g/ zi -
7 10 zile
Imipencm /cilastalin 0, 5g x 3/zi -
7 10 zile
Mcropcnem lg x 3/ zi 7- 10 zile
Ceftazidime /avibaclam 2,5g x 3/ zi -
7 10 zile
Pipcracilin/ tnzobaclam l ,5 g x 3/ zi -
7 10 zile
- 80 - Urologie
(1883), Ziehl Nielsen î l eviden ţ iază prin Este un germen rezistent la antibioticele
colora ţ ia specifică . La începutul sec.XX ob i ş nu ite , rez ist en t de as em en i ş i pr oc e -
( 1908), Calmette ş i Guerin realizează vac- sului de fag oc ito z ă ma cro fag ic ă .
cinul ce le poartă numele ( BCG ), ş i care
este folosit şi î n zilele noastre. Ranke, în Etiopatogenie
anul 1926, realizează descrierea modelului
patogenic al bolii î n trei stadii evolutive, î n ciuda pr of ila xie i ex tin se ş i a me dic a -
concepţie acceptată ş i în prezent. Primul ţiei an tit ub erc ulo as e din ce î n ce ma i pe r -
pas decisiv în tratamentul medicamentos formante, tuberculoza continu ă să constitu-
antituberculos a fost f ăcut abia î n anul 1943 ie ş ni î zil ele no ast re o pr ob lem ă de os eb ită
prin descoperirea streptomicinei de că tre de să n ă tate. Anual în lume sunt raportate
Waksman. pe ste 3.0 00 . 00 0 de ce se , ma jor ita tea î n ţă ri -
Etiologie - Agentul patogen cauzal le subdezvoltate. Tuberculoza î nsă este pre-
este Mycobacterium tuberculosis ( ba- zentă ş i î n ţă rile foarte dezvoltate marc â nd
cilul Koch), ce face parte din familia chiar o recrudescenţă notabil ă î n ultimii
Mycobacteriacee - ordinul Mycobacteriales ani. Pe plan mondial tuberculoza reprezintă
- ce a de -a do ua ca uz a de de ce s pri n bo li in-
- cla sa Ac tyn om yc eta les î nc ren gă tur a
Mycobacteria. fec ţ ioase după H1V/SIDA. î n Rom â nia sunt
Din acest gen fac parte mai multe grupe: raportate anual 5 cazuri noi de îmbolnăvire
• Bacili patogeni pentru om: M. Hominis, la 100.000 locuitori (1994), î n timp ce în
M. Bovis, M. Muris, M. Avis: occident num ă rul cazurilor noi de îmbolnă-
• Bacili patogeni pentru animale (M. ranae , vire este de două ori mai mic. La începutul
M. pisicum ) ; anilor 2000 î n ţara noastra s-a constatat o
• Bacili saprofi ţ i ( M. smegmatis, M. grami- stagnare î n creş terea num ărului de cazuri
nis, M . bu tir icu m )', noi î n ţara noastra. î n ţă rile lumii a treia in-
• Descrierea Barilului Koch - Germenul ciden ţ a cazurilor noi de î mboln ăvire este de
are for ma un ui ba sto na ş su b ţ ire ş i sin u - 40 la 100.000 locuitori pe an . î n ultimii ani
os, cu o lungime de 2-4p şi o grosime de s-a constatat o creştere a inciden ţei î n ţă rile
0,5- l ,5 p. Germenul este strict aerob ş i foste URSS.
nesporulat rezistând la întuneric timp de Tuberculoza este o boal ă a întregului or-
lun i de zil e. î n sch im b , la lum ina ob i ş nu - ganism, cu localizare preferen ţ ial ă pe anu-
ită moare î n dou ă ore, iar expus Ia UV mite organe ( pl ă m â n, rinichi , meninge, os,
- . c ldu ră rez ist ă intestin etc.).
moare î n
chiar şi 45 mi
10 20
nu
mi
te
nu
la
te
10
La
0 °C ,
ă
î n tim p ce la Tuberculoza urogenitală (T.U G.) .
frig rezist ă tim p ne de ter mi na t ch iar ş i la reprezintă a doua localizare ca frecven ţă
-180 °C; după tuberculoza pulmonară, cu o ponde-
• Se î nmul ţeşte numai î n organism sau pe re de 20% din totalitatea cazurilor de boa-
medii sp ec ial e ( Lo ew en ste in - Je ns en ). l ă . T.U.G. este o etapă posibilă î n evolu ţ ia
Pe coloraţ ia Ziehl Nielsen , cea mai folo- TBC, o localizare temporară a unei boli a
fo nd alb as tru . î ntr eg ulu i or ga nis m fii nd vo rba î n sp e ţă
,
sită bacilii ap ar în ro ş u pe
Es te un ge rm en " ac id oa lc oo lo re zi ste nt " de o localizare preferen ţ ială pe rinichi , ş i
(AAR), odată colorat cu albastru de meti- ult eri or pe ce lel alt e or ga ne ale ap ara tul ui
len nu se mai decolorează, chiar la spă l ă- urogenital .
rile cu solu ţ ii alcoolice sau acide; A ş ad ar , T. U . G . est e o bo al ă de ap ara t ,
• Calmette şi Guerin au cultivat BK succe- nu doar de segment. Afec ţ iunea are o mare
grav ita te pr in efe cte le dis tru cti ve pe ca re le
siv pe un mediu de cartof fiert î n bil ă de
bou pâ n ă la dispari ţ ia virulen ţei . î n acest produce as up ra ap ara tul ui ur ina r. P â n ă la
mod au obţ inut ulterior vaccinul BCG . apari ţ ia me dic a ţ ici an tit ub erc ulo as e T . U . G .
Infec ţ iile nespecifice ale fragului urinar
era o problem ă exclusiv urologică , actual -
mente rolul principal î n tratarea acesteia
revenind serviciilor de ftiziologie.
Infestarea cu germenul cauzal se
produce î n principal pe cale respiratorie
(95%), excepţ ional de rar poarta de intra-
re fiind digestive (3% ) în special la cei ce
consuma lapte de vaca infestata nefiert sau
cutanată ( l ,5% ).
Primul contact se produce î n copil ă rie,
mai rar la adolescen ţ i şi extrem de rar la
adul ţi .Se consideră că, practic, toat ă popu-
la ţ ia este expusă primoinfecţ iei TBC p â n ă
la vârsta de 24 ani.
Procentual , rata primoinfecţiei î n raport
cu vâ rsta prezintă urm ă toarele valori : 10%
< 2 ani ; 30% < 7 ani ; 55% < 14 ani ş i 95%
< 21 ani.
Vaccinarea BCG se face imediat după
na ştere ş i pune organismul neinfectat î ntr-o
situa ţie mai favorabil ă î n faţa bacilului tu-
berculozei. Astfel , primoinfec ţ ia produsă
practic la întreaga popula ţ ie rezid ă î ntr o
form ă clinic asimptomatică.
Vaccinarea scade foarte mult procentul
formelor clinic manifeste ş i al formelor gra-
ve de boală, fă ră a asigura însă o protecţ ie
absolută. Această protecţie este realizată de
vaccinare prin amorsarea imunităţ ii organis
mului prin germenii atenua ţ i aduş i de vaccin.
Imunitatea organismului fa ţă de bacilul
Koch se numeşte premuni ţ ie, fiind o form ă
de imunitate existent ă doar pe timpul pre-
zen ţei bacilului î n organism .
Câ t timp germenul este prezent î n orga-
nism reinfectarea este imposibil ă , dispari
ţ ia aces tuia î ns ă f ă c â nd posib il ă re î mbo
năvirea . Imun itate a antit uber culo as ă
de tip celul ar fiind reali zat ă prin ac
limfocitelor T prod uc ă toare de limfo
Imunitatea umo ral ă î n tuber culoz
practic nesemnificativ ă .
Etiopatogenie
Pato genia tube rculo zei a fost siste ma -
tizat ă de Rank e î n trei perio ade : prim ara ,
secundara, terţ iara ( Ftizia).
- 81 -
Tuberculoza Primara afectează practic
întreaga popula ţ ie, evolu ţ ia ei fiind insă,
de regul ă, subclinică, asimptomatică ş i au-
tovindecabil ă . Infestarea se produce pe cale
respiratorie, iar expresia anatomopatologi-
că este reprezentată de complexul primar.
Acesta este constituit din afectul primar,
limfangita ş i adenopatia satelit ă. Aspectul
radiologie pulmonar bine cunoscut este de
imagine î n "halteră". Excepţ ional de rar
"
primoinfec ţ ia poate evolua cu forme acute
clinic manifeste pulmonar, sau cu forme su-
praacute, septicemice (TBC Miliară).
Tuberculoza Secundara este localizată
în plă m ân sau alte organe ( rinichi , menin-
ge, os, ganglioni etc.). Este o form ă de boa-
l ă clinic manifestă spre deosebire de tuber-
culoza primară. Atunci când se produce, î n
marea majoritate a cazurilor acest lucru se
î ntâ mplă după mul ţ i ani de la primoinfec-
ţ ie prin redeşteptarea leziunilor cicatricia-
le pulmonare. Excepţional de rar se poate
- produce rapid după perioada primară sau în
continuarea ei (clinic manifest ă peste câ te-
va luni).
Tuberculoza Terţ iara (Ftizia) este o for-
m ă de evolu ţie cronică, trenantă , distructi-
vă, aparent localizată la un organ (mai ales
- pl ă m â nul ).
Tuberculoza Urogenitala (TUG ) este o
form ă de TBC secundara . Calea de conta-
minare este exclusiv hematogen ă de la un
focar pulmonar. Ş i alte organe sunt infecta-
te simultan, dar pot sau nu să dezvolte for -
me simptomatice de boală.
- Leziunea ini ţ ial ă este bilaterala, paren-
l - chimatoasă, ini ţ ial corticală . Deş i leziunile
este ini ţiale sunt bilaterale, afecţ iunea evoluea -
ţ iunea ză clinic prevalent unilateral.
kine . Doar î n 15-20% din cazuri evolu ţ ia cli-
ă este nică poate fi bilateral ă urmare fie a reac -
tiv ă rii leziunilor preexistente, fie a tardi-
vit ăţ ii instituirii tratamentului . Glomerulii
renali iau primii contact cu Bacilul Koch ,
dar nu sunt afecta ţ i , leziunea î ncepând în
spa ţ iul dintre Iubii contorţ i = faza cortical ă.
î n aceast ă fază, tendin ţa de vindeca-
re spontan ă este foarte mare. Nerezolvată
- 82 -
î nsă, leziunea produce erodarea tubilor ş i
progresie î n " pată de ulei ", pe cale endotu-
bular ă că tre medular ă = faza medulară .
Leziunile medulare nu au tendin ţă la
vindecare spontan ă, se cazeifică , conflu-
ează şi , î n cele din urm ă, se deschid î n
calea urinar ă. Faza cortical ă + Faza medu-
lar ă ini ţ ial ă reprezint ă etapa evolutiv ă de
TUG î nchisă;. Momentul ulcera ţ iei leziu-
nilor medulare ş i a deschiderii lor î n ca-
lea urinară marchează î nceputul fazei de
TUG deschisă . Barilul Koch este absent
în urină î n faza de TUG inchisă şi prezent
î n faza de TUG deschisă . Barilul Koch
nu se găseşte î n urina oamenilor să nătoşi.
'
Depistarea sa î nsă este deseori extrem
de dificil ă, existând chiar cazuri de TUG
deschisă la care nu poate fi eviden ţ iat ă.Se
poate afirma , prin urmare, că nu există ba-
cilurie f ă ră TUG, î n schimb poate exista
TUG fă ră bacilurie.
Aproximativ 50% din bărbaţii cu tuber-
culoza genitala au, deasemenea afectare
renala. î n aceasta fază apar BK î n urina şi
piurie acida.
Principiile patogenice ale TUG pot fi
sintetizate după cum urmează:
• TUG este întotdeauna secundară, nici-
odată primitivă. Poarta de intrare este
respiratorie şi doar excepţ ional de rar
digestivă sau cutanată, infestarea nepro-
ducându -se niciodată pe cale urinară sau
genitală;
• Insăm â n ţarea este hematogenă, leziuni-
le ini ţ iale fiind întotdeauna bilaterale î n
corticala renal ă. Ulterior, evoluţia este
asimetrică, forma clinic manifest ă fiind
de regulă unilaterală.Evolu ţ ia se face î n
dou ă faze, inchisă ( ini ţ ial ) ş i deschisă
(după ulcerarea că ii urinare);
• Leziunea renal ă este primordial ă ş i obli-
gatorie. Leziunile ureterale, vezicale sau
genitale sunt secundare propagă rii BK
prin fluxul urinar;
• Pacien ţ ii cu Tuberculoza Genitala pre-
zintă întotdeauna şi leziuni tuberculoase
renale, mai mult sau mai pu ţ in clinic ma-
nifeste.
Urologie
Anatomia patologic ă a T. U .G .
Aspecte microscopice
Examenul mi cro sco pic al pie sel or de bi -
opsie sau al celor prelevate operator relevă
la pacien ţ ii cu TUG urm ă toarele trei tipuri
de leziuni :
Leziuni Exudative - constau î n hipe-
remie, plasmexodie ş i diapedeză a PMN.
Ev olu eaz ă spr e rez orb ţ ie sau spr e tran s-
formarea î n celelate dou ă tipuri de leziuni,
după cum urmează:
• Leziuni Alterative - sunt reprezentate
de necroza de cazeificare, care reprezin-
t ă calea obi ş nuită de evolu ţ ie. Aceasta
constă în î nchistare, calcifiere, remani -
ere proliferativ ă, ramolire ş i evacuare,
cavern ă;
• Leziuni Proliferative - sunt cele care
conferă specificitate inflamaţ iei tuber-
culoase, forma microscopică fiind re-
prezentată de Foliculul (Granulomul )
Tuberculos Koster. Acesta con ţ ine cen -
tral celule gigante Langhans ( macrofage
epitelioide de 50- 100 p ) cu bacili fa-
gocita ţ i, iar periferic celule limfoide î n
coroan ă . Foliculii tuberculoş i evoluează
spre fibroză sau cazeificare după ce con-
fluează .
Aspecte macroscopice
Sunt descrise urm ă toarele trei tipuri de
leziuni :
Leziuni circumscrise - sunt reprezen-
tate de granula ţ ii miliare cu diametrul de
1 -2 mm realizate prin confluen ţa mai mul-
tor foliculi, nodulii simpli ş i tuberculo-
mul (5- 10 cm diametru - leziune nodulară
pseudotumoral ă);
Leziuni difuze- edemul, congestia şi in-
filtratul tuberculos;
Leziuni ulcerative- ulcera ţ ia şi
caverna .
Formele anatomopatologice ale TUG
sun t urm ă toa rel e: ren ala , vez ica la , ure tera -
la , prostatica , epididimara.
Infec ţ iile nespecifice ale tractului urinar
Clinica TUG
TUG î nchisă - manifest ă rile clinice
sunt estompate. Lipsesc semnele urinare.
Clinica este dominată de Sindromul de im-
pregnare bacilară: astenie complex ă, sub
febră, transpira ţ ii, inapeten ţă ş i scă dere
ponderal ă.Urina este de aspect nonnal.
TUG deschisă - manifestă rile urinare
sunt pregnante, fiind dominantă cistita tu -
berculoasă ; polakiurie intensă, permanen-
tă, tenesme vezicale, usturimi micţ ionale.
Sindromul de impregnare bacilară persistă
în continuare. Pacien ţ ii prezint ă piurie ste-
rila acida. La acestea se pot ad ă uga semne
ş i simptome caracteristice diverselor forme
anatomoclinice de localizare ( nefralgie, co-
lică renală, nefromegalie, hematurie, pros-
tatită, epididimit ă etc.)
Forme clinice ale TUG deschisă
Principalele fonne clinice ale acestei
entităţi patologice sunt urm ă toarele : cis-
tita tuberculoasă (cea mai frecventă form ă
clinică, 2/3 din cazuri), forma hematuri-
că, forma frbrilă, forma dureroasa, fonna
pseudotumoral ă, forma pioneffitică, forma
hipertensivă, forma nefrotică (cu albumi-
nurie), forma cu boal ă cronică de rinichi,
forma cu litiază asociată
Investigaţiile paraclinice în TUG
Examenele de laborator
B Examene de urin ă :
• Examenul sumar de urin ă: eviden ţ iază
prezen ţ a piuriei ş i albuminuriei ş i a unui
pH acid . Hematuria microscopica poate fi
prezent ă;
• Proba Addis- Hamburger indică valori
patologice ale hematiilor ş i leucocitelor
urinare;
• Urocultura pe medii uzuale este steril ă;
• BK î n urin ă poate fi eviden ţ iat prin : baci-
loscopie directă (colora ţ ie Ziehl Nielsen );
- 83 -
î nsă mâ n ţare pe medii speciale de cultu -
ră ( Lowenstein -Jensen ) sau inoculare la
cobai. Urina se recoltează în trei probe,
trei zile consecutiv, frotiul avâ nd valoare
redus ă, orientativă. Pentru rezultatul cul -
turii pe mediile speciale este nevoie de o
aşteptare de 1 -2 luni.
Examene sangvine: evidenţ iază leu-
cocitoză cu limfocitoză şi creşterea VSH.
Determinarea ureei sanguine şi a creatini-
nei serice este important ă pentru aprecierea
funcţ iei renale.
IDR cu PPD ( tuberculin ă : se face la pa-
cienţ ii sub 24 ani, putâ nd eviden ţ ia hipersen-
sibilitatea sau virajul tuberculinic. Reacţia
pozitivă constă într-o indura ţ ie cu diametrul
mai mare de 10 mm, pe fond hiperemic.
Examenul piesei chirurgicale sau de
biopsie vezicală. Examenul anatomopato-
logic poate evidenţ ia prezen ţa foliculului
tuberculos şi /sau a necrozei de cazeificare.
Pentru diagnosticul de certitudine se reco-
mand ă î nsăm â n ţarea simultană pe mediul
de cultură a prelevatului chirurgical.
Explorarea imagistică în TUG
Aceasta se bazează pe trepiedul inves-
tiga ţi onal clasic - reprezentat de radiografia
renovezicală simplă (RRVS), ecografie şi
urografia intravenoasă (UIV).
RRVS poate eviden ţ ia un rinichi mastic,
morb Pott, calcificări ganglionare, renale,
modificări de form ă şi contur ale rinichiu-
lui. Informa ţ iile aduse de ea sunt reduse.
Ecografî a nu oferă informa ţ ii specifice
ci doar de natur ă morfologică, comune şi
altor afecţ iuni.Valoarea acestora este însă
mare pentru aprecierea răsunetului bolii.
Poate obiectiva prezen ţ a unui tuberculom
sau a cavernelor renale, dispensia siste-
mului pielocalicial, diminuarea capacităţ ii
vezicale, afectarea prostatei sau a epididi-
mului etc.
Urografia IV ( Figura 4.9 ) reprezintă
"regina" investiga ţ iilor imagistice, remar-
ca fiind cu at â t mai valabilă î n TUG. Oferă
informa ţ ii morfofuncţ ionale diverse asupra
- 84 - Urologie

inloleran ţă la io d sa u su nt î n in su fic ie n ţ a
renal ă .
UP R - es te o in ve sti ga ţ ie in va zi v ă ce
implică riscu ris ep tic e sa u tra um at ic e ş i ca re
are indica ţ ii restrâ nse. Oferă detalii mai fi-
dele decâ t UIV, mai ales î n cazul leziunilor
ureterale sau în rinichiul mut urografic.
Examenul CT ş i RMN sunt exploră ri
mai costisitoare, cu valoare diagnostică su-
perioară în raport cu UIV, mai ales în pri-
vin ţa leziunilor parenchimatoase. Permit
reconstruc ţ ia spa ţ ial ă computerizată a orga-
nelor ş i segmentelor afectate, aspect foarte
important în indica ţiile chirurgicale cu viză
conservatoare (Figuea 4.10). Scintigrafia
renal ă are indica ţ ie restrâ nsă, î n cazurile
de afectare parenchimatoasă renală cu in-
suficien ţă renală consecutivă.

Explorarea endoscopică

Figura 4.9 - Modificări reno^ireterale în tuberculoza Permite vizualizarea direct ă a leziunilor

tractului urinar tuberculoase de la nivelul diverselor seg-
tuturor segmentelor posibil afectate de boa- m en te al e ap ar atu lu i ur in ar . î n ac el aşi tim p
lă, după cum urmează: face posibilă prelevarea bioptică de ţesuturi
• modifică ri renale: rinichi mut urografic, pentru examen histopatologic.
hidronefroză, hidrocalicoză, "rosă tură de Cuprinde diverse procedee cum ar fi :
molie" ( ulceraţie papilară = primul semn uretrocistoscopia, ureteroscopia şi uretero-
al TUG deschise), proces î nlocuitor de pielocalicoscopia. Toate sunt manevre in-
spaţiu (tuberculom, cavern ă), "trop belle strumentale, care se execută sub anestezie
um at ic e.
image" (opacifiere prea frumoasă datora- şi ca re pr ez in t ă ris cu ri se pt ice ş i tra
tă parezei căilor urinare prin toxinele eli-
be ra te de BK . î n TU G î nc hi s ă ) etc .;
• modifică ri ur et er al e : ste no ze , di lat a ţ ii ,
retrac ţ ii , an gu la ţ ii , de vi er i etc . ;
• modifi c ă ri ve zic al e : ve zic ă m ic ă , sp as -
tică sau afect ă ri se gm en ta re cu m ar fi :
retrac ţ ia ho m ol ate ra l ă ( se m nu l Fr eu nd en -
berg), expansiunea cornului homolate-
ral (semnul M us sia ni ), op ac ifi er ea sla b ă
homolateral ă ( se m nu l Co ns ta nt in es cu ) .
Alte in ve sti ga ţ ii ra di ol og ice ce po t fi
folosite în di ag no sti cu l TU G su nt : ur ete -
ropielograf ia re tro gr ad ă ( U PR ) , to m og ra fia
computerizată (CT ) ş i re zo na n ţ a m ag ne ti -
că nuclear ă (RM N ). Ac es tea se fo lo se sc
de reg ul ă c â nd in fo rm a ţ iil e of er ite de UI V
Fig ur a 4.1 0 - As pe ct CT al tu be rc ulo ze i re na le
sunt ins uf ici en te sa u c â nd pa cie n ţ ii pr ez in tă
Infec ţ iile nespecifice ale tractului urinar - 85 -
Tratamentul TUG prezentare: cp 500 mg. Dozele administrate:
lg/zi în regim 5/7; 2g/zi în regim 2/7.î n func ţ ie
Tratamentul TUG poate fi medical ş i / de doză are efect bacteriostatic sau bactericid.
sau chirurgical. Etambutolul ( E/ EMB ) - are efect bac-
Tratamentul medical al TUG - este tra- teriostatic. Prezentare: cp 250 mg.
tamentul de bază şi const ă î n m ăsuri spe- Doze adm inistrate 20 mg/Kgc/zi în regi-
citice ş i nespecifice. El trebuie s-a asigure mul 5/7, respectiv 30 mg/Kgc î n regimul 2/7.
vindecarea ş i conservarea câ t mai rapida a Strptomicina/(SM ) - este un amino-
funcţiei organului afectat. î n prezent durata glicozid bactericid cu spectru larg de acţ i-
tratamentului ajunge undeva pe la 6 luni. une, inclusiv pe mycobacterii. Amendează
Tratamentul nespecific rezidă î n regim rapid fenomenele cistitice ş i poate contra-
alimentar hipercaloric, bogat diversificat, vi- cara eficient apari ţ ia stenozelor ureterale.
taminizare şi repaos relativ fizic şi intelectual. Prezentare: fiole de lg. Doze de adminis-
Tratamentul specific tratamentul prim trare: 15 mg/Kgc (max lg/zi ) administrat ă
cipal al TUG şi constă î n administrarea de injectabil im. Datorită toxicităţ ii se admi-
medicamente antituberculoase. nistrează timp de maxim 14 zile consecutiv
(oto şi nefrotoxicitate mare).
Clasificarea medicamentelor Administrarea medicamentelor antitu-
antituberculoase berculoase se face, de regul ă, î n serviciile
specializate de ftiziologie sau î n ambulato-
Din punct de vedere al eficien ţ ei ş i al riu conform unor regimuri terapeutice stan-
modalităţii de utilizare medicamentele an- dardizate stabilite prin norme tehnice de
tituberculoase se clasifică în trei categorii: către Ministerul Sănă t ăţ ii ( 1995).
• Esen ţiale: Izoniazida (H/INH) = Hidrazi - Regimul I - 3 RHZE + 3 RH =
dă şi Rifampicină ( R/RMP); INH + RMP+ PZM +EMB timp de 3 luni +
• De asociere: Pirazinamidă (Z/PZM), INH +RMP î ncă 3 luni. Regimul este indi-
Etambutolul (E/EMB) precum ş i Strepto- cat în formele grave de TUG, ritmul de ad-
micina (S/SM); ministrare fiind de 3/7 sau 5/7 pe perioada
• De rezervă: Kanamicină (K/KM ), Ami - intern ării, şi de 2/7 ulterior, în ambulatoriu.
kacină ( A/AM), Viomicin ă (V/VM) etc. Vechile regimuri cu ritm de administra-
Hidrazida ( H /INH) - este un antituber- re 7/7 au fost abandonate chiar ş i î n formele
culo s maj or , put ern ic bac teri cid acti v, atâ t grave, constatâ ndu-se că raportul optim în-
intra c â t ş i extr ace lula r . Mo d de prez enta re : tre eficacitate, efecte adverse ş i acceptabili-
comprimate de 100 ş i 300 mg , ş i fiol e de tate, este obţinut prin ritmul 3/7.
250 mg. Dozele adm inis trat e sun t de : 5 mg / Regimul II - 2 RHZ + 2-4 RH (cel mai
Kgc î n regimul 5 / 7 ( ma x . 300 mg ) ; 10 mg / des aplicat în TUG ) = INH +RMP+ PZM
Kgc î n regimul 3 / 7 ( ma x .600 mg ) ; 15 mg / timp de 2 luni + INH +RMP timp de î ncă 2-4
Kgc î n reg imu l 2 / 7 ( ma x . 900 mg / zi ) . luni. Tratamentul se prelungeşte cu î ncă 2
Rifampicina ( R / RM P ) - este de ase - luni î n caz de intoleran ţă la o substanţă, în-
meni un ant itub erc ulo s maj or , cu spec tru treruperi mai mari de două să ptăm âni, sau în
larg, ce se adm inis trea z ă î n aso cier e cu cazul efectu ă rii unei interven ţ ii chirurgicale.
INH. Mod de pre zen tare : cp 150 ş i 300 mg . Corticoterapia î n TUG - are ca scop
Dozele administrate : 10 mg / Kgc î n regi mu - prevenirea stenozelor ş i a altor leziuni ci-
rile 5/7 şi 3 / 7 ( ma x .600 mg ) ; 15 mg / Kgc î n catriciale ireversibile. Tratamentul se face
reg.2/7 ( max .900 mg / zi ) . î n paralel cu cel specific antituberculos ş i
Pirazinamida ( P / PZ M ) - este un deri vat const ă î n administrarea de Prednison , 1
al acidului -nic otin ic folo sit ca med icam ent mg/ Kgc/ zi timp de o lun ă. Ulterior, dozele
de aso cia ţ ie al ă turi de INH ş i RM P . Mo d de se scad cu 5 mg/să pt ă m â nă.
 Urologie
- 86 -
Tratamentul chirurgical al TUG Walsh Wein Ur ol og y, 12 th ed. © 20 20
Elsevier.
n of Ur ol og y
Acesta este complementar tratamentului 4. European Associatio
medicamentos. Se execută , de regul ă , după G ui de lin es - EA U 20 20 .
of In te ns iv e Ca re
un interval de cel puţ in 4 să ptăm â ni de tra- 5. European So cie ty
tament antituberculos premergă tor. De al - Medicine G ui de lin es , ES IC M 20 20
tfel, tratamentul medicamentos se execută 6. Society of Cr iti ca i Ca re M ed ic in e
obligatoriu şi postoperator pe o durată de Guidelines - SCCM 2020
7. Rhodes A, Evans LE , A lh az za ni W , et al .
pâ n ă la 8 luni î n total. na l
Surviving Sepsis Ca m pa ig n : in ter na ţ io
Tratamentul chirurgical î n TUG poate fi : an d
guidelines fo r m an ag em en t of se ps is
• conservator (plastic/reconstructiv) sau M ed
septic sh oc k: 20 16 . In te ns iv e Ca re
• radical (extirpare de organ )
Principalele tipuri de intervenţ ii chirurgi- 2017;43:304-77.
. in du ce d en do -
cale cu viză conservatorie sunt : cavemoto- 8. Holzheimer RG A nt ib io tic
a re vi ew . J
toxin re lca se an d cli ni ca l se ps is :
mia (speleotomia ), pieloplastia, nefrectomi ă
parţială, ureterectomii segmentare şi urete- Chemother 2001;13:159-72.
ropl as tii , pr ot ez ar ea en do ur et er al ă , en te ro - 9. Bonkat G , Pi ck ar d R , Ba rto le tti R , et
ur et ra l al. Guidelines on ur ol og ica l in fe cti on s.
cistoplastia de m ă rir e, re ze c ţ ia tra ns ă
(TUR) , ur et ro to m ia op tic ă in te rn ă ( U O I ) etc . Arnhem , The Netherlands: European
Pr in tre in te rv en ţ iil e cu vi z ă ra di ca l ă po t Association of Urology; 2018.
to m ia , 10. Tomescu P, P ă nu ş A . Ur ol og ie. Ed .
fi citate : ne fr ec to m i ă , ne fro ur et er ec
ct om ia etc . M ed ica l ă Un iv er sit ar ă Cr aio va , 20 06 .
epidid im ec to m ia, or hi de
11. Gliick G , Si ne sc u I . - De riv a ţ iil e ur in ar e.
Editura En ci cl op ed ic ă , Bu cu re ş ti , 2004.
Complica ţiile TUG
12. Si ne sc u I , Gl iic k G . Tr ata t de ur ol og ie Ed .
Acestea su nt, de re gu l ă , ur m ar ea di a- I, Editura Medicală, 2008
gnosticării ta rd iv e a bo lii sa u a in di sc ip lin ei 13. McAninch JW, Lue TF. Smith and Tanagho
pacien ţ ilo r î n ad m in ist ra re a m ed ic am en te - General Urology 18 th Edition, McGraw -
ci pa le le co m pl ic a ţ ii ci ta te al e TU G Hill, 2013.
lor. Prin
14. Sinescu I. Urologie. Curs pentru studenţ i.
sunt următoarele:
• vezică mică tuberculoasă; Ed. UMF Carol Davila, Bucureşti, 2005.
15. Gliick G, Sinescu I. - Deriva ţ iile urinare.
• ureterohidronefroză ; Editura Enciclopedică, Bucureş ti , 2004.
• pionefroză tuberculoasă; Martinez-Pincero JA, Martinez-Pineiro L -
• boală cronică de rinichi; 16.
BCG update: Intravesical therapy. Eur Urol
• perineffita supurată şi fistulele;
1997; 31 (suppl 1 ): 31-41.
• hipertensiunea arterială;
17. Bonkat G, et al . Management of Urosepsis
• infertilitatea etc. in 2018. Eur Urol Focus (2018)
18. Sinescu I, GlUck G, Angelescu E - Tratat de
Bibliografie: patologie chirurgicală - sub redacţ ia - Prof.
. Angelescu N., Editura Medical ă, 2001
1. Tomescu P., .
M itr oi G , P ă nu ş A , D r ă go es cu
. 19. Serafim R, Gomes JA, Salluh J, Povoa P. A
O., Urologie. Ed er sit ar
M ed ica l ă Un iv ă
Craiova, 2016
comparison of the quick- SOFA and syste -
, Lu e TF . Sm ith an d Ta na gh o mic inflammatory response syndrome cri-
2. McAninch J W
teria for the diagnosis of sepsis and predic -
General Ur ol og y 19 th Ed iti on, © 20 20 by
tion of mortality: a systematic review and
McGraw-Hill Education
, Ka vo us si LR , meta-analysis. Chest 2018;153:646-55.
3. Partin AW, Peters CA
Dmocowsk i RR , W ein AJ : Ca m pb ell
 .
5 AF ECŢ IU NI LE TRACTULUI
UR IN AR IN FE RIO R
Principala cauză de obstacol subvezical
la bă rba ţi este reprezentat ă de hiperplazia
prostatică benign ă. Alte cauze de obstruc ţ ie
sunt stricturile de uretră şi tumorile pros-
tatice maligne. Obstruc ţ ia subvezical ă este
rară la femei şi cauzele pot fi prolapsul ge-
nital (ducâ nd la compresiune sau deforma-
re severă a uretrei), stericturi (foarte rare),
diverticuli uretrali sau stricturi iatrogene
(după cura chirurgical ă a incontinen ţ ei uri-
nare de efort).
Hiperplazia benignă de prostată
(HBP) este o modificare patologică care
contribuie, f ă ră a fi singura cauză , la apa-
ri ţia simptomelor de tract urinar inferior
(LUTS - lower urinary tract symptoms) la
bărbaţii vârstnici (Figura 5.1).
Prostata este o gland ă anexă a aparatului
genital masculin situat ă în spa ţ iul subpe-
ritoneal pelvin, în loja prostatică. Forma
prostatei este aceea a unei castane sau a
Hiperplazia benign ă
Prostata normală a prostatei
Prostată mont ă
Figura 5.1 - Hiperplazia prostatei
George Mitroi, Andrei Pănuş Jr.
unui con turtit anteroposterior, cu baza ori -
entat ă în sus spre trigonul vezical ş i vâ rful
orientat în jos că tre diafragma urogenital ă.
Dimensiunile glandei normale sunt 3 /4/
2,5 cm, cu greutatea medie de 20 g.
Prostata este formată din 4 zone cu pa-
tologie diferită:
• zona periferică este cea mai mare ş i con -
ţ ine 75% din î ntreg ţesutul glandular; este
situată posterior ş i lateral ;
• zona central ă care cuprinde aproximativ
20% din ţesutul glandular ş i con ţ ine glan-
de ce sunt asem ăn ătoare cu veziculele se-
minale, probabil având origine comună.
Din acest motiv cancerul prostatic nu se
dezvolt ă din această zon ă;
• zona de tranzi ţ ie reprezint ă 5% din ţe -
sutul glandular, fiind situat ă la unirea
uretrei proximale cu cea distală. Această
zon ă este sediul dezvoltă rii hiperplaziei
benigne a prostatei;
• zona preprostatică î nconjoară uretra
prostatică.
- 88 - Urologie

Epidemiologie şi istoria prostate. Procesul patologic î ncepe să se

naturală a bolii dezvolte după 30 de ani , ajungâ nd ca, î n
decada a 9-a de via ţă, hiperplazia benign ă
Denumirea clasică, de adenom al pros- să fie prezentă î n prostata a 80-90% din
tatei, î ncă utilizată î n practica clinică, a fost bă rba ţ i .
înlocuit ă î n literatura de specialitate deoa- Simptomele î ncep să apară î n decada a
rece, î n fapt, termenul actual de hiperplazie 5-a iar proporţ ia de bă rba ţ i cu simptome
benign ă reflectă mai corect o entitate anato- moderate şi severe se dublează cu fiecare
mo-patologică specifică caracterizată prin decadă de via ţă. î n decada a 7-a, prevalen ţ a
hiperplazia celulelor stromale şi epiteliale HBP clinică sau a LUTS variază î ntre 28%
din prostată. şi 60%.
Când hiperplazia este destul de impor- Volumul prostatic î n rela ţ ia cu vâ rsta
tant ă, macroscopic apare o creştere a volu- a fost eva lua t de dou ă stu dii imp orta nte .
mului prostatei care poate genera obstrucţ ia Ac est ea au ar ă tat c ă rata me die de creş tere a
fluxului urinar prin creşterea rezistenţei la pro stat ei este de 6 cm 3
per dec ad ă de v â rst ă .
nivelul uretrei prostatice. î n timp, obstruc- Este descrisă ş i o scă dere a debitului urinar
ţia determin ă o reacţ ie adaptativă a detruso- maxim (Qmax) de 2 ml /an.
rului care induce alterări morfo-func ţ ionale
la nivelul muşchiului şi inerva ţ iei acestuia. Factorii de risc pentru
Clinic, apar simptome nespecifice numite dezvoltarea HBP
generic simptome ale aparatului urinar infe-
rior (LUTS- lower urinary tract symptoms), vârsta
cauzate at â t de obstrucţ ia uretral ă cât şi de consumul de alcool, fumatul, obezita-
modificările secundare ale complexului ne- tea, diabetul zaharat
uromuscular vezi cal. A fost constatat faptul că dieta bogat ă î n
î n afara grupului de simptome nespeci- vitamina A ş i ciroza hepatică se asociază cu
fice cunoscute ca LUTS , a obstrucţ iei flu- un risc scăzut de dezvoltare al bolii. HBP
xului urinar şi a creşterii volumului pros- nu apare la bă rbatul castrat înainte de pu-
tatic, vârsta avansată este o caracteristică bertate sau î n cazul unor boli genetice care
esen ţială pentru definirea HBP clinică sau interferă cu sinteza sau acţiunea androgeni-
simpto ma tic ă . Mo dif ică ri dep end ent e de lor. La pacientul cu HBP castrarea produce
vârstă ale fnncţ iei vezicii urinare şi siste- regresia bolii.
mului nervos pot contribui la amplitudinea Exist ă dovezi privind rolul unei com -
LUTS. ponente genetice cu transmitere autozo-
Prin urmare, HBP poate fi definită ca un -
mal dominant ă î n apari ţ ia HBP. Se esti-
proces patologic caracterizat prin hiperpla- mează că aproximativ jum ă tate din pacien-
zia stromei şi a epiteliului, tradusă macro- ţ ii sub 60 de ani opera ţ i pentru HBP au o
scopic într- o cre ş tere a vol um ulu i pro sta tei, form ă familial ă a bolii .
cee a ce poa te det erm ina div ers e gra de de
obstruc ţ ie a flu xul ui uri nar ş i mo dif ică ri se- Fiziopatologia HBP
cundare la nivelul detrusorului , fenomene se fac e , la niv el mic ro-
care se manifestă clinic prin simptome de Debutul HB P
scopic pri
, n apa ri ţ ia î n zon a tran zi ţ ion ală a
aparat urinar inferior, de obicei la bă rba ţ ii
peste 50 de ani . prostatei a uno r nod uli , car e cre sc î n dim en -
siuni i ş car e vor infl uen ţ a mic ţ iun ea prin
Relaţ ia dintre HBP histologică ş i vâ rst ă
a fost pusă î n eviden ţă prin analiza datelor dou ă mecanisme:
din 10 studii de autopsie, care au cuprins • mecanic prin cre ş tere a î n vol um a pro s-
tate i , alu ngi rea , î ngu star ea ş i dev iere a
examenul microscopic a peste 1000 de
 Afec ţ iunile tractului urinar inferior - 89 -

laterală a uretrei prostatice, î ngustarea Baza fiziopatologică a BOO produsă

colului vezical , cu creşterea rezisten ţei la de BPE secundară BPH a fost studiată mai
flux ; mult decâ t orice alt tip de obstrucţ ie.
• dinamic prin hipertonia fibrelor muscu- BPO are dou ă componente:
lare netede hiperplaziate din structura • Dinamică - receptorii al adrenergici me-
HBP. diază contrac ţia fibrelor musculare nete-
La nivelul peretelui vezical î ncep să de din prostat ă. Fibrele musculare netede
apară modifică ri ce au menirea să compen
seze obstrucţia generată de HBP. Peretele
- reprezintă aproximativ 40% din structura
prostatei hiperplazice iar prostata uman ă
vezical se hipertrofiază, creşte presiunea se contractă ca urmare a administră rii de
de evacuare vezical ă ini ţial, aceasta com - agonişti a adrenergici . Aceasta este raţ i-
^
pensează obstruc ţ ia ş i debitul urinar ră m î ne unea utiliz ă rii blocan ţ ilor de receptor a
î n limite normale. î n aceast ă fază reziduul pentru tratamentul simptomatic al BPO;
postmic ţ ional este absent. • Statică - determinat ă de efectul volumu-
Ulterior apare depunerea de colagen în - lui BPE.
tre fibrele musculare netede ale detrusoru - Consecin ţa fiziopatologică a BOO este
lui, acesta pierde din complian ţă ş i devine î ngroşarea peretelui vezical care se traduce
instabil (apare imperiozitatea mic ţ ional ă ). la nivel microscopic nu doar prin m ă rirea
Endoscopic, î n aceast ă fază , se observ ă as- fibrelor musculare netede dar ş i prin creş-
pectul de celule ş i coloane. terea ţ esutului conjunctiv (colagen şi elas-
Depunerea de colagen se accentuează, tin ă) dintre fasciculele de fibre musculare,
detrusorul se decompensează , devine hipo- î n anumite cazuri, aceasta poate conduce la
ton şi hipocontractil şi debitul urinar scade scă derea complian ţei peretelui vezical cu
semnificativ. î n acest ă etapă apare reziduul dezvoltarea unor presiuni intravezicale mai
postmicţional (retenţia cronică de urin ă ) cu mari . BOO creat ă experimental a condus la
complicaţiile ce decurg din acest fenomen apari ţia hiperactivităţ ii vezicale (contrac ţ ii
(infecţii de tract urinar, litiaza vezicală ), di- vezicale instabile care apar î n cursul fazei
ver ticu li vez ica li . Re ten ţ ia cro nic ă de uri n ă de umplere). Acestea ar putea fi explicate
cu distensie vez ica lă poa te cul min a cu ure - de creşterea prelungit ă a presiunii intrave-
terohidronefroza bilateral ă ş i insuficien ţă zicale î n cursul mic ţ iunii care ar conduce la
renală obstruclivă. ischemia parietală şi leziuni ale neuronilor
Sunt consac ra ţ i î n lite ratu ra de spe cia li - din detrusor. Ca simptomatologie, pacien ţii
tate termenii de: cu BOO au, de regul ă, polakiurie diurn ă şi
• Bladder out let obs tru ctio n ( BO O ) - nocturn ă , urgen ţă mic ţ ional ă ş i chiar incon-
obstrucţ ie subvezicală; tinen ţă prin urgen ţă.
• Benign prostatic enl arg em ent ( BP E ) -
de cau ză ben ign ă ; BPO - semne şi simptome
m ărirea prostatei
• Benign prostatic ob str uct ion ( BP O ) -
ie pro sta tic ă ben ign ă ; Fie că este vorba de ghidul Asocia ţ iei
obstruc’ţ
• Benign pro sta tic hy per pla sia ( BP H ) - Americane de Urologie , de ghidul
hiperplazie pro sta tic ă ben ign ă . Asocia ţ iei Europene de Urologie sau că
î
ş i acronimele lor ( BO O , BP E , BP O , este vorba de ghidul î n vigoare î n diverse
BPH ) ş i nu există acr on im e con sac rat e pen - ţă ri, toată lumea este de acord că este ne-
tru echivalentele lor î n lim ba rom â n ă — din cesară o anamneză atentă care să î ncerce
acest motiv, î n con tin uar e vom uti liza acr o - nu doar să identifice dar şi să cuantifice
nimele din lim ba eng lez ă p ă str â nd î ns ă tra - simptomatologia . î n acest scop este utilizat
ducerea termenilor î n lim ba rom â n ă aco lo scorul interna ţ ional al simptomelor prosta -
unde este posibil . tice (1PSS - interna ţ ional prostate symptom

>
 - 90 - Urologle
Tabel 5.1 - Scorurile IPSS ş i QoL
Scorul simplomelor Deloc Mai puţ in Mai pu ţ in Aproximativ Mai mult Aproape
de o de Vz din Vi din limp de Vi din î ntotdeauna
dat ă pe limp timp
zi
In ultima lun ă, c î t de des
aţ i avut senza ţia c ă nu aţi
golit complet vezica dup ă 0 1 2 3 4 5
ce aţ i terminat de urinat ?
in ultima lună . cit de des
a trebuit s ă unnaţ i pin nou
la mai pu ţin de 2 ore 0 1 2 3 4 5
dup ă ultima unnare ?
.
in ultima luna cit de des
s - a int î mptat c ă . în timp
ce unna ţi. s ă se opreasc ă 0 1 2 3 4 5
jetul pentru c ă apoi s ă se
reia ?
in ultima lună , cit de des
vi s - a p ărut dificil s ă 0 1 2 3 4 5
aminaţi urinatul9
In ultima lun ă . c î t de des 2 3 4 5
0 1
aţi avut un jet urinar slab?
In ultima lună . c î t de des
a trebuit s ă î mpinge ţi sau 2 3 4 5
0 1
s ă forţ aţi începutul
urinatului ?
.
in ultima lună de cile ori de 5 sau
-
v aţi trezit s ă urinaţi deloc 1 dat ă de 2 ori de 3 ori de 4 ori mai multe
ori
noaptea ?

Scorul total IPSS =

Index de evaluare a calităţii viepi [ 1
Calitatea vie ţii datorat ă Incinta Satisf â c Mai mult Satisf ă cut Mai mult Nefericit Ingrozito
simptomelor urinare t ut satisf ă c â t Şi nesatisf â c r
or nesatisf â cu ut
t în egal ă
m ă sur ă
Dac ă ar fi s ă v ă petrece ţi
0 1 2 3 4 5 6
tot restul vie ţii în situa ţia
actual ă

Scorul total QoL =

Ass ocia tion of Urol ogy 2003 / 2006 ) :
Clasificarea AP conform seve rit ăţ ii ( Ame rican

• U ş oar ă ( gr . I ) : IPSS = 0 - 7 . QoL = 0 - 2 Abse n ţ a comp lica

urolo g
ţiilor AP .
pentru evaluarea AP
Pacientul cu IPSS > 7 sau Qol > 2 este î ndrep tat la

• Medie (gr . II): IPSS = 8 - 19 .

QoL = 3 -4
5
Even
- 6
tual
Prez
,
en
prez
ţ a
en ţ
comp
a comp
lica ţ
lica
iilor
ţ iilor
cron
croni
ice ale
ce ale
AP .
AP:
Eve ntua .
l
• Grav ă (gr. III ): IPSS = 20 35 - , QoL =
prezenţ a complica ţiilor acute.

Man ifes t ă ri clin ice

score) care conţ ine 7 î ntrebări, fiecare din -
tre î ntrebări având 6 variante de răspuns.
- Boa la se ma nife st ă clin ic prin apa ri -
Termenul de „prostatism” utilizat î n tre rmin ate de
sim plo mc ţ ia uno r sim pto me urin are dete
cut fost
a î nloc uit de term enu l de
ia
urin ary trac t inte rac ţ iune a com plex ă dint re obs truc ţ
de traci urin ar infe rior ( low er
, term enu l pro sta tic ă ş i reac ţ ia ada pta tiv ă vez ical ă .
symptoms LUT S ) . Ma i rece nt
-
-
Cun osc ute ini ţ ial sub term enu l de pros ta
de LUTS/BPH a devenit consacrat pentru
- tism , ace ste ma nife st ări au fost red ehn ite
a desemna simptomele urinare joase deter -
ca sim pto me ale apa ratu lui urin ar infe rior
minate de BPH .

1 5
Afec ţiunile tractului urinar inferior - 91 -

(Lower urinary tract symptoms = LUTS ) Testele diagnostice la

deoarece nu sunt specifice pentru bolile b ă rba ţii cu LUTS /BPH
prostatice.
LUTS se divid î n 3 categorii: Există î ncă diferen ţe î ntre diverse ghi-
Simptomele fazei de stocare/ umplere duri privind testele diagnostice necesare la
vezical ă: pacien ţ ii cu LUTS/BPH dar consideră m că
• Polachiuria - apare î n HBP datorit ă: la un astfel de pacient sunt necesare:
- instabilităţ ii detrusorului (secundară • Anamneză - am prezentat deja IPSS
modifică rilor acestuia, modifică ri cu • Examen clinic - tu şeul rectal
rol compensator ce apar î n HBP ); • Analize de laborator - glicemie, creati -
- reziduului post-micţional; nină plasmatică, examen sumar de urină,
- infec ţ iei de tract urinar ce poate com - urocultură, PSA
plica evolu ţ ia adenomului de prosta - Testele de urin ă - examenul sumar de
tă; urină ş i urocultură - trebuie să fie efectuate
• Urgen ţ a mic ţ ional ă - senza ţ ia bruscă ş i tuturor pacien ţ ilor cu adenom de prosta-
imperioasă de a urina, aproape imposibil tă încă de la prezentare. Sunt utile în dia-
de am â nat; tră dează, de obicei, o instabi - gnosticul unor afec ţ iuni care se pot asocia
litate a detrusorului ; cu simptome de LUTS, precum infecţ ia de
• Nocturia defineş te polachiuria noctur- tract urinar, hematuria sau diabetul zaharat.
n ă. Mecanismul prin care apare este
complex şi implică instabilitatea detru - Antigenul prostatic specific - PSA
sorului , reziduul postmic ţ ional , factori
lega ţi de v â rst ă (clinostatismul prelun - Este o glicoproteină produsă de celulele
git din timpul somnului creşte perfuzia epiteliale secretorii prostatice şi de glande -
renal ă); le periuretrale, secretată î n lichidul seminal
• Pseudoincontinen ţa prin urgen ţă micţio - uman în concentraţie mare: 0,3-3 mg/ml.
nal ă; Există anumite bariere care men ţin î n cir -
• Simptomele fazei de evacuare/ mic ţ iona - cula ţia general ă o concentraţ ie de PSA de
le: pâ n ă la 4 ng/ml adică de un milion de ori
- Jetul urinar slab; mai mică fa ţă de fluidul prostatic.
- Jetu l urin ar î mpr ăş tiat ; PSA este organ -specific şi nu este
- Jetul urinar întrerupt; cancer-specific.
- î ntâ rziere î n ini ţ iere a mic ţ iuni ii ; O serie de boli ale prostatei ş i manevre
- Urinarea dificilă; iatrogene pot determina creşteri ale PSA
- Dribblingul terminal ; seric. î n primul râ nd patologia prostati -
Toate sim ptro mel e din timp ul faze i că (cancer prostatic, hiperplazie benign ă,
de evacuare sun t con sec in ţ a obs truc ţ iei
de
prostatite, traumatisme) determin ă creş
terea PSA seric. De asemenea manevrele
-
subvezicale rep rez ent ate de ade nom ul
prostat ă: invazive î n prostat ă ( puncţ ie, TUR, masaj
• Simptome postmicţ ionale: prostatic, chiar tu şeul rectal ) pot produce
- Driblingul pos tmi c ţ iona l - aces ta apa - creşteri, cu magnitudine variabilă, ale PSA
re după ce mic ţ iune a a fost term inat ă . seric.
Apa re dato rit ă uno r con trac ţ ii nein hi - Nu to ţ i bă rba ţ ii cu afec ţ iuni ale prostatei
bate ale det rus oru lui inst abil ; au PSA seric crescut.
- Senza ţ ia de goli re vez ical ă inco mpl e - Valoarea se mai poate modifica după
tă - trad uce , cel mai frec ven t , apa ri ţ ia rcten ţ ie complet ă de urină şi după ejacu -
reziduului postmicţ ional . lare. Ecografia transrectal ă, cateterismul
uretral ş i cistoscopia flexibil ă sau rigid ă nu
 - 92 -
det erm in ă creşteri ale PSA ser ic sem nifi ca -
tive clin ic sau stat isti c .
Tuşeul rectal poate modifica valoarea
PSA , dar Iară ca aceasta să fie semnificati -
v ă , deoarece modificarea este î ntre interva -
lele de m ăsură a PSA . Se recomand ă totuş i
ca determinarea PSA seric total să se facă
î naintea sau la 48 de orc după efectuarea
acestor manevre neinvazive.
î ndepă rtarea chirurgical ă de ţesut pros-
tatic ( prostatectomie radical ă , TUR , ade-
nomeclomie deschisă ) , radioterapia , tra -
tamentul de supresie hormonal ă prin orhi -
dcctomie sau analogi de LH - RH sau trata -
mentul cu inhibitori de 5 alfa rcductază pot
determina reduceri ale nivelului de PSA î n
ser. Nivelul PSA este puternic influen ţ at de
că tre androgeni .
Celulele tumorale prostatiee nu produc
neapă rat o cantitate mai mare de PSA fa ţă
de cele normale. Nivelul crescut al PSA
este mai degrabă un rezultat al destabiliză-
rii structurii histologice a prostatei de c ă tre
celulele tumorale.
Nivelul PSA seric se corelează cu vo-
lumul glandei ş i ambele cresc cu v â rsta
î ntr-o serie de studii recente s-a ar ă tat că
PSA ş i volumul prostatic pot fi utilizate
pentru a evalua riscul necesit ăţ ii unui trata-
ment chirurgical ş i al apari ţiei unui episod
de reten ţ ie acut ă de urin ă. Pe baza valorii
PSA s-ar putea face previziuni asupra isto-
riei naturale a HBP.
La bă rba ţ ii f ă ră adenom de prostat ă, rata
cu care nivelul PSA creşte este de 0,04 ng/ ml
per an , comparativ cu 0,07-0,27 ng/ ml per
an pentru bă rba ţ ii cu adenom de prostat ă.
Riscul de cancer prostatic este direct
proporţ ional cu nivelul PSA. Riscul apro-
ximativ de cancer la biopsie este de 1 /50
la bă rba ţ ii cu PSA seric < 4 ng/ ml , 1 /4 la
bă rba ţ ii cu PSA î ntre 4 ş i 10 ng/ ml ş i de 1 / 2
pentru PSA > 10 ng/ml .
î n general se recomand ă determinarea
anual ă a PSA seric la bă rba ţ ii cu v â rsta pes-
te 50 de ani cu speran ţă de via ţă mai mare
de 10 ani la care un eventual diagnostic de
cancer ar influen ţ a decizia terapeutică .
s
Urologie
• Jurnal mic ţ ional - pentru a elimina posi -
bilitatea confuziei î ntre polakiuric ş i po-
liuric
• Examen ecografic - inclusiv al aparatu -
lui urin ar î -
nalt cu m ă sur are a volu mul ui
prostatei ş i a reziduului postmic ţ ional
( RPM )
• Ecografia este considerată metoda dc clcc-
ţ ic pen tru exp lora rea ima gist ic ă a apar atu -
lui urinar ş i a prostatei . Este ieftin ă, nu are
efecte adverse ş i evit ă iradierea .
Ecografia abdominală apreciază foar-
te bine starea aparatului urinar superior ş i
patologia acestuia : staza urctcro- pielo-cali-
ceal ă , litiaza urinară , tumorile renale. La
examinarea vezicii urinare se pot pune î n
eviden ţă complica ţ ii ale HBP ( litiaz ă vezi -
cul ă , divcrticuli vezicali ), boli asociate ( tu -
mori vezicale) ş i se poate aprecia volumul
vezical ş i volumul reziduului postmic ţ io-
nal . Gradul dc obstruc ţ ie poate fi investi -
gat ş i prin m ăsurarea ecografic ă a grosimii
peretelui vezicii urinare. î n ceea ce priveşte
prostata , se poate aprecia volumul să u , con-
turul ş i ecostructura intern ă .
, Volumul prostatei se poate ob ţ ine in -
mul ţ ind lungimea ( col - apex ) x l ăţ imea x
diametrul antero-posterior x 0,52.
Ecografia transrectal ă este o metodă
mult mai precisă pentru aprecierea volu -
mului , conturului ş i structurii prostatei .
Ecografia rectal ă permite explorarea atent ă
a zonei periferice ş i identificarea leziunilor
hipoecogcne sugestive de cancer prostatic .
Uroflowmetria ( debitmetria urinară ) are
scopul de a obiectiva gradul de obstruc ţ ie
subvezical ă ş i capacitatea func ţ ional ă a
detrusorului prin m ăsurarea valorilor anu-
mitor parametri ai fluxului urinar: volumul
eliminat, durata mic ţ iunii , debitul urinar
maxim ( Qmax ), debitul urinar mediu. Sunt
necesare cel pu ţ in dou ă determin ă ri iar vo-
lumul urinat trebuie să lle mai mare de 150
ml . Probabilitatea de obstruc ţ ie este cu atâ t
mai mare cu c â t Qmax este mai redus :
• > 15 ml /s - 30%;
• 10- 15 ml /s - 67%;
• < 10 ml /s - 90%.
Afec ţ iunile Iraclului urinar inferior - 93 -

Este cea mai simpl ă investiga ţ ie urodi - pacient - cu simptomatologie de mică in -

namică neinvazivă pentru a depista o even - tensitate - să opteze pentru supraveghere.
tuală obstrucţ ie de tract urinar inferior dar
are dezavantajul că nu poate să deosebească Complica ţii
pacien ţii cu obstrucţie cervico-prostatică de
cei cu tulbură ri de contracţ ie a detrusorului . Sunt situa ţii câ nd pacien ţ ii se prezintă
Tuşeul rectal este obligatoriu. Permite cu complica ţii ale adenomului de prostată:
aprecierea grosieră a volumului prostatei Reten ţ ia acută de urin ă poate fi inaugu-
(care poate fi î nsă adesea diferit de volumul ral ă î n istoricul unui adenom de prostată
real m ăsurat ecografic ) ş i decelarea unor ( 10- 15% din cazuri ). La examenul clinic se
noduli/neregularităţ i ale suprafe ţei prosta - constat ă micţiuni imposibile, dureri hipo-
tei care ridică suspiciunea unei tumori pros- gastrice, glob vezical;
tatice maligne. Litiaza vezical ă - urina stagnant ă este un
Dozarea creatininei este necesară pen- mediu favorabil pentru precipitarea săruri-
tru aprecierea funcţ iei renale; de notat că î n lor din urin ă dar ş i pentruinfec ţiie urinare,
faze avansate ale bolii exist ă posibilitatea care, la râ ndul lor, favorizează litogeneza ;
apari ţiei afectă rii funcţ iei renale datorit ă Infec ţ iile - favorizate de staza urinară.
presiunii crescute intrarenalc (secundară Pot avea evolu ţ ie acută sau cronică şi pot fi
retenţiei vezicale). cistite, pielonefrite (mai ales dacă există şi
M ăsurarea RVPM este un element im- reflux vezico-ureteral ), orhiepididimite şi
portant de luat î n calcul în alegerea trata- adenom ite;
mentului - medical sau chirugical. Nu to ţ i Diverticulii vezicali apar ca urmare a
autorii sunt de acord cu valoarea cut-off presiunii intravezicale crescute din timpul
a RVPM de la care pacientul are indica ţ ie mic ţiunii; se produce hemierea mucoa -
chirurgical ă dar apreciem că un RVPM> sei vezicale printre fibrele musculare ale
150 ml sub tratament medical este o indica- detrusorului;
ţie chirugical ă corect ă. Uropatia obstructivă - o consecin ţă a
Debitmetria urinară este privită diferit creşterii presiunii intravezicale, în condiţii -
- unii autori o consideră op ţ ional ă , al ţ ii re- le creş terii reziduului vezical postmicţ ional
comandată iar al ţ ii obligatorie. Rezultatele care, î n stadii avansate poate duce la insta -
pot fi dife rite la m ă sur ă tori dife rite la ace - larea unei ureterohidronefroze bilaterale;
laşi pacient î n cur sul ace leia ş i zile dar o Hematuria macroscopică este un semn
con side r ă m util ă î n apr ecie rea rez ulta telo r rar î n evolu ţia unui adenom prostatic astfel
tratamentului alfa blocant. î ncâ t interpretarea originii ei trebuie tăcută
Pacien ţ ii cu LU TS se pre zin t ă la con sul- cu prudenţă. Hematuria de origine prosta -
ta ţ ie din mai multe motive: tică este de obicei ini ţ ial ă , indoloră, redusă
• simptomatologia este sup ă ră toar e ( zgo - cantitativ, dar poate fi ş i total ă şi abundent ă.
motoasă);
• se tem de pos ibil itat ea exis ten ţ ei une i Tratament
afec ţ iuni a pro stat ei car e să nec esit e tra -
tament chirurgical ; Urm ă rirea f ă ră tratament ( vvatchfiill wa-
• se tem de pos ibil itat ea ca sim ptom ato - iting) este justificată de evolu ţ ia naturală a
logia să fie determina t ă de un can cer al bolii , deoarece un procent semnificativ de
prostatei. bolnavi prezintă o stabilizare sau amelio-
st
Exi ă var iant a î n care , la sf â rş itul con - rare a simptomatologiei . Această opţ iune
sulta ţiei, dup ă ce trat am ent ul chi rurg ical a presupune excluderea unui suspiciuni de
fost exclus ca op ţiune ş i cancerul prosta- adenocarcinom de prostată şi includerea
tic a fost exclus ca variant ă de diagnostic, pacien ţ ilor î nlr- un protocol de controale
- 94 - Urologie

repetate la 6 luni / 1 an pentru a surprinde o Cei doi reprezentan ţ i ai ace ste i cla -
eventual ă modificare î n evolu ţ ia bolii . se de medicamen te sun t : Du tas ter ida ş i
Finasterida a fos
( t cer cet at ă î n ma i mu lte
Farmacoterapia studii ce au ar ă tat c ă po ate red uc e vo lum ul
prostatei cu pâ n ă la 30% .
Tratamentul farmacologic al hiperplazi - Alte be ne fic ii ale ace ste i cla se de me di -
ei benigne de prostat ă se bazează pe urm ă- camente sunt :
toarele clase de medicamente: al - blocan - • Pot reduce sâ ng era rea î n tim pu l rez ec ţ iei
te, inhibitori de 5 « reductaza , antagoni ş li transuretrale;
ai receptorilor muscarinici , inhibitori ai • î n cursul tra tam en tul ui pe ter me n lun g se
5- fosfodiesleraza . po ate ob ser va o sc ă der e a nu m ă rul ui de
-
Clasa de « L blocante îş i exercit ă ac- episoade de relen ţ ie acut ă de urin ă .
ţ iunea prin relaxarea musculaturii netede Ca şi efe cte adv ers e tre bu ie pre ciz ate cel e
din ţ esutul prostatic, capsula prostatic ă legate de fun c ţ ia sex ua la ă : dis fun c ţ ie ere cti -
ş i de la nivelul colului vezical , î nl ă turâ nd l ă , scă dere a libidoului , reducerea volumului
astfel componenta dinamica a obstruc ţ iei ejaculatului . După tratamentul cu finasterida
( ce reprezintă pâ nă la 40% din obstruc ţ ia timp de 6 luni , valoarea PSA seric se reduce
subvezicala ă ). Sunt ameliorate at â t simpto- la 50 % . Pe ntr u dep ista rea pre coc e a can cer u -
mele de stocare câ t ş i simptomele de golire lui de prostat ă trebuie determinat ă valoarea
din cadrul LUTS. Această clasă de medi - PSA de baz ă ( î nai nte de ini ţ ier ea tra tam en -

camente le este recomandat ă pacien ţ ilor tului ) ş i trebuie dublate valorile determinate
cu o intensitate moderat-severă a LUTS. ulterior, î n cursul tratamentului.
Din ea fac parte: Alfuzosin hidroclorid , Antagoni ş tii receptorilor muscarinici
Silodosin , Tamsulosin, Prazosin , Terazosin , se adresează bă rba ţ ilor cu simptomatologie
Doxazosin . LUTS moderat ă/severă . Au fost descrise
După instalarea efectului , aceste medi - 5 subtipuri de receptori muscarinici la ni-
cament e po t red uce val oar ea sco rul ui IPS S velul detrusorului, iar dintre acestea M 2 ş i
cu p â n ă la 30% ş i pot creş te fluxul urinar M 3 sunt cele care predomin ă . Din această
maxim cu pâ n ă la 20%. clasă fac parte: Darifenacin , Fesfoterodin ,
Cele mai frecvente efecte adverse ale Oxibutinina, Solifenacin succinat , Toltero-
acestei cla se de me dic am ent e sun t ast eni a , dina . Acestea ameliorează semnificativ in -
ame ţ eal a ş i hip ote nsi un ea ort ost ati c ă . Nu continen ţ a urinară prin urgen ţ a mic ţ ional ă,
afectează lib ido ul dar po t de ten nin a eja cu - polakiuria , urgen ţ a mic ţ ional ă .
lare retrograda.
Efectele adverse ale acestei clase sunt :
In hib ito rii de 5 u red uc taz ă , al c ă - senza ţ ia de gur ă uscat ă ( xcrostomie ), con -
est e Du tas ter ide , ac ţ ion eaz ă stipa ţie , ame ţ eal ă .
ror prototip
en zim ei car e tra nsf orm ă Inhibitorii de 5- fosfodiesteraza de-
prin inhibarea
testosteronul î n me tab oli tul s ă u ma i ac - termin ă reducerea tonusului detrusorului,
tiv - 5 DHT ( 5 dih idr ote sto ste ron ) . î n fel ul musculaturii prostatei ş i uretrei . Din aceas-
ob ine red uce rea vo lum ulu i gla n - t ă clas ă fac parte: Sidenafil , Vardenafil,
acesta se ţ
dei pro sta tic e ş i dec i a co mp on en tei sta tic e Tadalafil , Avanafil , î nsă numai Tadnlntll a
a obstruc ţ iei . Mo dif ica rea ap are du p ă ma i fost aprobat pentru tratamentul hiperplaziei
multe lun i de tra tam en t ş i pa cie ntu l tre - benigne de prostat ă . Acesta reduce IPSS cu
buie informat î n leg ă tur ă cu ace ast fap t . pâ n ă la 25 % la aproximativ o să pt ă m â n ă de
Aceasta clas ă de medicamente se adresea - la î nceperea tratamentului .
ză b ă rba ţ ilo r cu sim pto ma tol og ie LU TS Efectele adverse pot fi : dureri de cap,
moderat -sever ă ş i cu un volum prostatic dispepsie , congestie nazal ă . Aceast ă clasă
mai mare de 40cm . 3 este contraindicată pacien ţ ilor ce se afl ă
Afec ţ iunile Iraclului urinar inferior
sub tratament cu nitra ţ i sau nitri ţ i , doxazo-
sin sau terazosin .
Terapia combinat ă formată din alfa
blocant + inhibitor de 5 alfa reductază a
fost studiat ă extensiv ; exist ă numeroase
studii î n ultimii 20 de ani , pe grupuri de
peste 1000 de pacien ţ i, urm ă ri ţi peste 5 ani.
Aceasta s-a dovedit a fi eficient ă î n ame-
liorarea rapid ă a simptomatologiei HBP,
î mbunatat ăţ eşte jetul urinar ş i ajută la redu -
cerea volumului prostatic.
Preparatele fitoterapcuticc par a avea
efecte decongestionante sau de reducere a
colesterolemiei ş i implicit o acţ iune modu-
lantă hormonal ă. Nu exist ă î nsă studii care
să demonstreze incontestabil superioritatea
acestor produse fa ţă de placebo, deş i unii
bolnavi cu scor mic al simptomelor pot pre-
zenta o ameliorare a lor.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical are scopul de a
îndepă rta ţesutul hiperplazic şi astfel de a
suprima obstruc ţia fluxului urinar.
Indica ţ iile de tratament chirurgical sunt:
Complica ţ iile BPH
• insuficien ţ a renală cronică, dilatarea trac-
tului urinar superior, reten ţia.cronică;
• incompletă de urină cu distensie vezical ă;
• reten ţ ia cronică incompletă de urin ă cu
Figura 5.2 Aspect endoscopic şi diagramă TUR-P
95 -
reziduu mare ± infecţ ie urinară ;
• litiază vezical ă secundară;
'
• diverticuli vezicali ;
• hematuric recurentă severă;
• reten ţ ia acut ă de urin ă ;
Simptomatologia zgomotoasă
• simptomatologie intensă ( neameliorată
de tratament medical );
• preferin ţ a pacientului pentru un tratament
imediat.
î ndepă rtarea ţesutului adenomatos poa-
te fi realizată î n principal prin dou ă tehnici:
rezecţ ia transuretral ă (TURP) ş i adeno-
mectomia clasică. O condi ţ ie importantă
pentru un bun rezultat terapeutic al meto-
delor chirurgicale este existen ţ a unui efect
obstructiv clar al BPH . Volumul ţesutului
adenomatos ş i dispoziţ ia acestuia constituie
criteriul principal pentru alegerea uneia sau
alteia dintre metode.
TURP ( Figura 5.2 /5.3) este indicată
pacien ţilor cu BPH de volum mediu (30-60
g) sau de volum mic ( < 30 g ), cu lob me-
dian. Mai nou se consideră că metoda este
indicată când ţesutul poate fi rezecat î ntr-un
timp nu mai mare de 60 min . Opera ţia se
desf ăşoară sub anestezie rahidian ă sau pe-
ridural ă sau î n cazuri speciale sub anestezie
generală.
Principiul TURP este îndepă rtarea ţe-
sutului adenomatos obstructiv prin tă ierea
- 96 - Urologie

Figura 5.3 - Rezec ţ ia transuretrală a prostatei ( TUR-P)

acestuia î n fragmente mici cu ansa rezec - ş i necesit ă transfuzii î n circa 15 % din ca -

toscopului introdus pe uretră. Incontinen ţ a
poate apă rea dacă este rezecat sfmcterul ex -
tern ş i are o inciden ţă de 0,5- 1 , 5 %. Cauza
disfunc ţ iei erectile care apare după TUR.P
este necunoscută ş i inciden ţ a este evalua -
t ă la 4-40 %. Inciden ţ a ejacul ă rii retrograde
este î ntre 50-95 %.
Adenomectomia deschisă constă î n
î ndepă rtarea ţ esutului hiperplazic prin enu -
cleerea digital ă sau instrumental ă î n limita
planului de clivaj dintre acesta ş i capsula
chirurgical ă , fie pe cale suprapubian ă trans -
vezical ă, fie pe cale retropubian ă transcap -
zuri ; inciden ţ a infec ţ iilor pl ă gii depinde de
serviciul urologic; fistulele urinare ş i pl ăgi -
le rcctale sunt de obicei rare; incontinen ţ a
este redusă , 1 -3% ş i pentru prevenirea ei
este importantă secţ ionarea instrumentală a
uretrei la apex; stricturile de uretră ş i con-
tractura colului vezical sunt rare 2%; ejacu-
larea retrogradă este î ntâ lnit ă la majoritatea
pacien ţ ilor; impoten ţ a nu este o complica-
ţ ie dec â t î n cazul perforă rii capsulei ; epi-
didimita este mai frecventă după prosta-
tectomia deschisă datorit ă leză rii duetelor
ejaculatoare cu reflux al urinei inlectate î n '

sulară şi se adresează adenoamelor mari duetul deferent .

peste 60 g. Endoprotezele sau stenturile intrauretra-
Adenomectomia transvezical ă are ur- le prostatice sunt dispozitive sau piese im -
m ă torii timpi : incizie î n abdomenul inferi - plantate endoscopic, transuretral, ia nivelul
or, deschiderea vezicii urinare, enucleerea uretrei proslatice cu scopul de a ţ ine lume-
adenomului , hem ostaz ă la colu l vezi cal , nul acesteia deschis.
introducerea unui cate ter uretr ovez ical ,
vezi cii cu dren aj supl imen tar , BOO ş i reten ţ ia de urin ă la femei
î nchidera
drenaj prevezical , sutur a pl ă gii î n strat uri
anatomice. BOO este rară la femeie - doar 5% din -
Adenomectomia retro pubi an ă are ur - tre femeile care sunt supuse unei exploră ri
m ă torii timpi : inciz ie î n abdo men ul infer i - urodinamice au BOO, spre deosebire de pro-
or, incizia capsulei chiru rgica le pros latic e , centul de 60 dintre bă rba ţ ii cu LUTS supuş i
enucleerea adenomului , hem ostaz ă la ve - aceleia ş i investiga ţ ii . BOO la femeie poate li
dere , montare de catet er tran sure tral , sutu ra asimptomalică sau pacienta se poate prezen -
capsulei , dren aj retro pubi an , sutu ra pl ă gii ta pentru LUTS sau chiar cu reten ţ ie acută
î n straturi anatomice . de urin ă . Cauzele BOO la femeie pot fi :
Complica ţ ii : hemoragia inlraoperatoric • legate de obstruc ţ ie - strieturâ de uretr ă
ş i postoperatorie imediat ă este importantă ( rar), compresiune uretral ă produsă (cel
Afec ţ iunile tractului urinar inferior
mai adesea ) de uter î ntr- un prolaps ge-
nital , după chirurgie pentru incontinen ţă
urinar ă de efort (1 UE );
• legate de o afec ţ iune neurologică - lezi-
une a m ăduvei sacrale sau a plexurilor
parasimpatice ( PS ), boli neurologice de-
generative, neuropatie diabetică , Urologii î mpart uretra î n dou ă porţ iuni ,
î n condi ţ ii normale , la debitmctrie, fe-
meile au un flux maxim (Qmax ) mai mare
decâ t bă rba ţ ii ; uretra feminin ă este scurt ă ,
largă ş i aproape rectilinie. Deş i la femeile
cu BOO fluxul maxim este scă zut, nu exis-
t ă criterii urodinamicc universal acceptate
pentru diagnosticul BOO la femeie.
Dacă cauza este obstruc ţ ia este cauza
BOO, tratamentul este cel al obstruc ţ iei
(dilata ţ ia unei stricturi , corectarea prolap-
sului ). Acolo unde tratamentul cauzei nu
este posibil , op ţ iunile disponibile sunt:
cateterism vezical intermitent ;
drenaj vezical permanent - preferabil cis-
tostomie suprapubian ă decâ t sond ă ure-
tro- vezical ă permanent ă;
deriva ţ ie urinară pentru cazurile severe.
Stricturile uretrale
Defini ţ ie - reprezint ă î ngust ă ri intrin -
seci ş i permanente ale lumenului uretrei cu
efecte urodinamice şi complica ţ ii genito-
urinare consecutive obstruc ţ iei apă rute î n
calea elimin ă rii urinii ş i lichidului seminal.
Termenul de strictur ă uretral ă se refer ă
la micşorarea calibrului uretrei anterioare
datorat unui proces cicatricea! ce implică
corpul spongios (spongiofibroză ).
Noţiuni de anatomie a
uretrei masculine
Uretra - este cale comun ă genitourinară
la bă rbat avâ nd o lungime de 14- 18cm ş i
î ncepe prin orificiul intern al uretrei de la
nivelul colului vezical ş i se termin ă la nive-
lul glandului penian , prin orificiul extern al
uretrei ( meat uretral ). Uretra are trei por ţ i -
uni ş i prezint ă î n traiectul ei dou ă curburi .
Porţ iunile uretrei iau numele forma ţ iunilor
- 97 -
anatomice pe care le stră bat : uretra prosta -
tică , situat ă î n grosimea pă rţ ii anterioare a
prostatei , uretra membranoasă , reprezen-
tâ nd partea care traversează diafragma uro-
genital ă ş i uretra spongioasă, partea care
stră bate corpul spongios al penisului .
av â nd drept criteriu mobilitatea ei : uretra
anterioară sau peniană, care este mobil ă,
ş i uretra posterioară sau fix ă care cuprin-
de uretra prostatică ş i cea membranoasă .
Limita dintre cele dou ă porţ iuni este dat ă
de mu şchiul sfincter striat al uretrei .
Curburile uretrei sunt :
• curbura posterioară sau subpubian ă, care
este concav ă anterior ş i superior, situat ă
sub marginea inferioară a simfizei pubi-
ene;
• curbura anterioară sau prepubian ă, for-
mat ă de uretra spongioasă care este con-
cav ă posterior ş i inferior ( aceasta dispare
î n erec ţ ie).
Calibrul uretrei este neuniform, avâ nd
î n lungul ei por ţ iuni î nguste ş i dilatate.
Porţ iunile î nguste sunt reprezentate de: ori-
ficiul intern, partea membranoasă , partea
spongiosă ş i meatul uretral , iar cele dila -
tate de: uretra prostatic ă , fosa bulbară din
segmentul proximal al uretrei spongioase
ş i fosa naviculară situată î napoia orificiului
uretral extern.
Etiologie
Din punct de vedere etiologic stricturile
uretrale se î mpart î n:
• Congenitale;
• Dobâ ndite:
- Poslinflamatorii ;
- Posttraumatice;
- latrogene ;
- Ischemice;
- Idiopatice.
Din punct de vedere al localiză rii se im -
pari î n :
• posterioare - prostatice:
- tipul I - localizate exclusiv la nivelul
colului vezical ;
- 9S - Urologle
- tipul II - localizate î n porţ iunea mijlo - î mpu şcare. Lezarea urctrei posterioare sc
cie a fosei prostatice; produce cel mai frecvent indirect î n pâ n ă
- tipul III - fosa prostatică este ocupat ă la 25 % din fracturile bazinului osos apă ru -
î n totalitate de fibroză . te prin c ă dere sau strivire î n accidente de
• membranoase; muncă sau de circula ţ ie.
• anterioare — bulbare, peniene, meat ure - La un anumit num ă r de cazuri cauza
trai şi fosă naviculară. apari ţ iei stricturilor nu poate fi apreciată -
Cele mai frecvente stricturi la momen - stri ctu ri idio pat ice , de etio log ie ned ete rm i -
tul actual sunt cele iatrogene datorate im - nat ă (5- 8%).
plement ă rii pe scară largă a procedurilor Cele ma i rar e stri ctu ri ure tra le sun t cele
terapeutice endoscopice sau a altor ma- congen ital e ( 4-5 % ) . Aic i poa te fi me n ţ ion at
nevre urologice (ex .cateterisme uretrale). gulerul lui Cobb sau inelul lui Moorman
Frecven ţ a acestora este apreciată la 40-45% care reprezintă o strictură a uretrei bulbare
din totalitatea stricturilor uretrale. ce este foarte rar recunoscut ă dar care are
î n trecut, stricturile uretrale postinfla- o relevantă urologică considerabil ă, fiind
matorii erau cele mai frecvente (pâ n ă la locul stricturilor congenitale sau postin-
70%), actualmente însă, datorită creşterii trumentare uretral ă. Imediat sub sfincterul
performan ţ elor tratamentelor antiseptice uretral extern la nivelul uretrei bulbare o
şi antibiotice ponderea acestora scă zâ nd creastă tisulară poate fi adesea observată la
pâ n ă la 25-30%. Uretrita gonococică a fost uretroscopie.
şi este î ncă î n anumite regiuni geografice
una din cauzele responsabile de dezvolta- Etiopatogenie - Fiziopatologie
rea stricturii uretrale. Lichen sclerosus este
o inflama ţie cronică a pielii de cauză nede- î ngustarea lumenului uretral modifică
terminată care apare la bărbat predominant prin consecin ţă parametrii jetului urinar.
la nivelul prepu ţului ş i glandului unde este Debitul urinar maximal, cu valori nor-
cun osc ut ă sub den um irea de bal ani tis xer o - male de pâ nă la 40 ml/sec, scade mult la
tica obl iter ans ( BX O ) ş i rep rez int ă o alt ă valori sub 15 ml/sec, semnificâ nd cu certi-
cauz ă de stri ctu ră . î n evo lu ţ ia sa cup rin de tudine o î ngustare a diametrului uretral .
ă me atu l ure tral , fos a nav icu la - De asemenea, debitul urinar mediu cu
şi stenozeaz
pen ian ă iar î n une le caz uri ure tra valori 20-25 ml /sec scade, uneori pacien ţ ii
ră şi uretra
urin â nd chiar î n pică tură.
anterioară î n intregime. î mpotriva obstacolului detrusorul luptă
Un trend asc end ent ase m ă n ă tor stri c -
a cun osc ut ş i cat ego ria o vreme, hipertrofiindu-se. î n timp î nsă, da-
turilor iatrogene torită suprasolicitării şi cistitei intersti ţ iale,
( 20 % ) dat ori tă
stricturilor posttraumatice muşchiul se decompensează apă r â nd rezi -
în principal creş ter ii num ă rul ui acc ide n -
act elo r de vio len ţă . duul vezical. Creşterea reziduului vezical
telor de circulaţ ie şi la la valori ce depăşesc capacitatea anatomică
Trauma tis me le cau zat oar e de lez iun i
con tuz ii sau rup - vezical ă ( peste 300 ml ) realizează distensia
nivelul peretelui uretral (
exe rcit a vezical ă cronic ă ce se complică cu reflux
ple te ş i inc om ple te ) se pot
tur i com
Ur etr a pen ian ă poa te fi vezico- uretral şi ureterohidronefroză pro-
ire ct .
direct sau ind
, î mp u ş car e sau gresiv ă . Urmarea fiziopatologică a urete-
lezată direct prin arme alb e
te fi rohidronefrozei bilaterale este insuficien ţa
muşcă turi de animale iar ind ire ct poa
cor pil or ca ve rno ş i renal ă cronică .
lezată secundar rupturii Infec ţ ia , litiaza urinară şi metapla-
î n timpul unui contact sex ual . Seg me ntu l
stri vir e î ntre un zia urotelial ă sunt complica ţ iile obişnuite
bulbar este lezat prin ale stazei urinare consecutive stricturilor
corp contondent cate ac ţ ion eaz ă la niv e -
lul perineului ş i simfiza pub ian ă sau pri n uretrale.
Afecţ iunile tractului urinar inferior
Anatomie patologic ă
î ngustarea diametrului uretral este de
natură cicatricial ă. La nivelul stricturii ure-
tra are epiteliul keratinizat, glandele atro-
fiate sau dispă rute, mucoasă, submucoasă
ş i musculară î ngroşate şi sclerozate. Uretra
suprajacentă stricturii este dilatat ă ş i cu
mucoasă congestionată.
Stricturile uretrale congenitale au un
con ţinut important de fibre musculare nete-
de ş i sunt consecin ţa unui defect de tubula-
rizare a uretrei, ş i nu spongiofibrozei .
De asemenea, stricturile uretrale poste-
rioare post fractură de bazin au mecanism
patogenic diferit, fiind reprezentate de fibro-
za ce apare î ntre cele două capete uretrale
rupte, terminologia folosită fiind PFUDD
(pelvic fracture urethral distraction defect) -
defect uretral post fractură de bazin.
Diagnostic clinic şi paraclinic
al stricturilor de uretră
Diagnosticul complet al stricturii de
.iretră trebuie să precizeze î n afară de exis-
ten ţa stricturii , localizarea , lungimea şi
profunzimea acesteia, precum ş i eventuale-
le complica ţ ii. Diagnosticul se bazează pe:
anamneză, examen fizic, debitmetria, ure-
troscopia şi tehnici de imagistică .
Anamneză va preciza antecedentele in-
fecţ ioase ( uretrite), traumatisme perineale,
fracturi de bazin, purtarea de catetere ure-
trale, instrumentă ri endouretrale sau ope-
ra ţ ii la nivelul uretrei, prostatei sau altor
organe de vecină tate. Subiectiv pacientul
se pl â nge de sub ţ ierea ş i scă derea progre-
sivă a forţei jetului urinar pâ n ă la urinare
cu picătura, ajungâ nd să ajute evacuarea
vezicii urinare prin contrac ţ ia musculaturii
abdominale.
Examenul local trebuie sa î nceapă obli-
gatoriu cu examinarea glandului , prepu -
ţului şi al meatului uretral extern . Se pot
observa stenoza meatului, precum ş i di -
verse patologii ale penisului ( BXO, tumori
peniene, tumori uretrale ). Se apreciază
- 99 -
consisten ţa peretelui uretral , elasticitatea
acestuia, eventuale colecţ ii periuretrale,
fistule uretrocutanate, hematoame, mal -
forma ţ ii ( hipospadias) sau incizii ale unor
opera ţ ii anterioare. Strictura de uretră este
o cauză principal ă de simptomatologie de
tract urinar inferior ( LUTS).
Simptomele obiş nuite ale acestor paci -
en ţ i sunt polakiuria permanent ă, diurn ă ş i
nocturn ă ş i disuria de diverse grade, mer-
gând pâ n ă la reten ţia urinară .
Reten ţ ia urinară , fie ca este completă
sau incomplet ă, reprezint ă expresia decom-
pensă rii detrusorului în faţa obstacolului
strictural şi are ca expresie clinică apari ţ ia
polkiuriei, a falsei incontinen ţe de urină cu
urinare prin prea plin, precum ş i eviden ţ ie -
rea globului vezical atâ t la inspecţ ia câ t şi
palparea hipogastrului câ t ş i la tuşeul rectal.
De regul ă simptomatologia se instalea-
ză progresiv iar detrusorul prin hipertrofie
este capabil să compenseze eventuala dimi-
nuare a debitului urinar.
La examenul obiectiv se vor urmări pa-
rametrii jetului urinar, care este slab, tardiv,
subţire sau î mprăştiat , î ntrerupt sau chiar în
pică tură, realizâ nd uneori chiar o falsă in -
continen ţă urinară.
Examenul uretrei peniene sau perineale
poate decela o zon ă de indura ţ ie, pseudo-
tumorală, datorată periuretritei asociat ă î n
majoritatea cazurilor.
Tuşeul rectal combinat cu palparea hi -
pogastrică poate eviden ţ ia diverse grade de
distensie vezical ă datorat ă prezen ţei rezi-
duului vezical.
Mult mai rar, la bolnavii neglija ţ i, exa-
menul clinic poate surprinde diversele ma-
nifestă ri ale insuficien ţ ei renale cronice.
Diagnostic paraclinic
• Analize de laborator: hemoleucograma
complet ă , probe de coagulare, uree, cre-
atinină, acid uric, glicemie, probe hepa-
tice, PSA ;
• Urocullura cu antibiogram ă şi sumar de
urin ă ;
- / 00 - Urologie
• Radiografie pulmonar ă ; transductorul aplicat longitudinal ş i trans-
• EKG completată la nevoie cu examen versal pe tegumentul feţei dorsale a peni -
cardiologie. sului ş i tegumentului perineului , pe care se
aplică î n prealabil gel ecografic.
Investigaţii paraclinice specifice Rezultatele numeroaselor studii efec-
tuate au eviden ţ iat avantajele sonouretro-
• Debitmetria / uroflowmetria; grafiei : absen ţ a rezultatelor fals negative,
• Metode imagistice; m ă surarea exact ă a lungimii stricturii şi a
• Ecografia aparatului urinar completată cu gradului de spongiof î broză ( prin gradul de
ecografia uretrala; distensie al ţesutului fibros) cu impact î n
• Urografia intravenoasă ş i uretrografia bi - alegerea tratamentului , ob ţ inerea imagini -
polară; lor longitudinale ş i transversale, explorarea
• RMN ; în timp real , absen ţa riscului de iradiere. De
• Uretroscopia. asemenea se pot eviden ţ ia leziuni asociate:
Explorarea radiologică este indispen - diverticuli , fistule, calculi , că i false, abcese
sabil ă şi nu este grevată de riscuri trauma- periuretrale.
tice sau infecţ ioase. Ea î ncepe cu urografia
intravenoasă cu uretrocistograf î a intra-
micţ ională, explorare ce identifică strictu-
ra, sediul, traiectul, lungimea ş i gradul de
obstrucţie al acesteia ( Figura 5.4). î n plus,
sunt obţ inute informa ţ ii morfofunc ţ ionale
despre aparatul urinar superior.
Detalii mult mai precise asupra morfo -
logiei stricturii ( num ă r, sediu, calibru, lun-
gime, traiect etc.) oferă uretrocistografî a
retrogradă. Aceasta se realizează prin injec-
tarea retrograd ă pe uretr ă prin meatul ure-
tral a unei substan ţe radiologice de contrast .
Cuplarea uretrografiei retrograde cu cis-
touretrografia intramic ţ ională este alegerea
diagnostică ideală.
In ultima vreme se acordă importan ţă
diagnostică ş i ecografiei perineouretrale
sau end oure trale , expl orar e abso lut anod i -
n ă ce poate obie ctiv a prez en ţ a ş i anum ite
caracteristici ale stric turii uret rale . Spre
deosebire de uret rogr afie , pent ru eval ua -
rea corectă a stric turi lor uret rale , ecog rafia
uretral ă ne ofer ă info rma ţ ii desp re exte nsia
procesului dincolo de supr afa ţ a uret ral ă .
Localizarea arterelor uret rale este un lucr u
deosebit de imp orta nt î n vede rea efec tu ă rii
uretrotomiei opti ce inte rne . Dup ă efec tua -
rea uretrografiei retro grad e , pe sond a Fole y
cu balonul destins î n fosa nav icul ar ă , se
pent ru Figura 5.4 Strictură de uretră obseivată post
insti lează cu serin ga ser fizio logi c
cu urografia intravenoasă
destinderea uret rei care este exam inat ă
Afecfiunile tractului urinar inferior
Explorarea endoscopică , . reprezentat ă
de uretroscopia sub anestezie permite vizu-
alizarea directă a stricturii. Se efectuează,
de regul ă, cuplat ă cu momentul terapeutic,
respectiv uretrotomia optică intern ă ( UOI ).
Uretroscopia poate fi fexibil ă retrograd ă ş i
anterograd ă sau rigid ă fiind preferat ă uti - sivă a lumenului uretral pâ nă la obliterare
lizarea endoscoapelor flexibile. Această
investiga ţ ie este deosebit de util ă deoarece
permite diagnosticul imediat al stricturii de
uretră dar prezint ă un impediment major
vizualizâ nd porţ iunea distal ă a stricturii,
neput â nd să aducă informa ţ ii despre por-
ţ iunea proximal ă . Dacă pacientul prezint ă
cistostomie suprapubiană se poate tenta in -
spectarea vezicii urinare, colului vezical şi
uretrei proximale pâ n ă la nivelul stricturii
prin angajarea cistoscopului flexibil pe tra-
iectul acesteia.
Explorarea urodinumică , î n spe ţă uro-
fiowmetria obiectivează modifică rile jetului
urinar, indicâ nd reducerea debitului urinar
maximal şi a celui mediu. M ă surarea debitu -
lui urinar este cea mai simpl ă ş i mai frecvent
utilizată metod ă pentru explorarea funcţiei
micţionale. î n cazul stricturii de uretră, li-
nia ce transpune grafic debitul urinar creşte
brusc până la o valoare sub 15ml /sec, după
care se men ţ ine la aceeaş i valoare (în platou )
pe toată durata m ăsură rii , având astfel un
aspect caracteristic. Curba debitmetrică nor-
mală are aspect “ în clopot ”. Urofiowmetria
este foarte utilă î n aprecierea eficacit ăţ ii ac-
tului operator şi î n urmă rirea evolu ţ iei pos-
toperatorii, având în acelaş i timp şi valoare
constatatorie medico-legal ă.
RMN este folosită î n principal pentru
evaluarea uretrei posterioare rupte după
fractura de bazin. Sec ţ iunile sagitale la ni-
velul bazinului determină gradul dislocă rii
-
antero posterioare ş i supero-inferioare a
prostatei şi bazei vezicii urinare prin proce-
sul de fibrozare a hematomului posttrauma-
tic, iar secţ iunile coronare prin prostat ă ş i
porţ iunea bulbară a uretrei eviden ţ iază dis-
locarea lateral ă . Imaginile transaxiale arată
fracturile oaselor ischiatice şi a ră d ă cinii
corpilor cavemoşi.
- 101 -
Tratamentul
Tratamentul stricturilor de uretră este
necesar deoarece leziunile fibroase pro-
duse sunt ireversibile şi î n absen ţ a unui
tratament pot duce la stenozarea progre-
completă . Concomitent cu dificultatea de a
urina, apar complica ţ iile obstructive (dis-
tensie vezical ă, diverticuli, calculi vezicali,
ureterohidronefroză, insuficien ţă renală )
sau infecţ ioase ( uretrite, periuretrite, fistule
uretrocutanate, prostatite, epididimite, cis-
tite, pielonefrite, sepsis ).:
Uretrotomia optic ă intern ă ( U.O.I.)
- sau secţ ionarea stricturii la vedere, en-
doscopic, prin uretrolom cu cu ţ it rece
(Saclisc ) sau cald (Coolings). Ea se efec-
tuează , de regul ă, retrograd ( mai rar se
efectuează ş i anterograd ) sub protecţia unei
bujii conducă toare ce asigură men ţ inerea
că ii uretrale pe parcursul efectu ă rii ma-
nevrei. Strictura este secţ ionată cu cu ţ itul
î n dou ă sau mai multe puncte pă trunzâ n -
du-sc ulterior cu teaca uretroscopului pâ n ă
î n vezică. La sf ârşit se lasă pe loc o sond ă
uretrovezical ă timp de mai multe zile sau
chiar să ptă m â ni , sond ă ce asigură realiza-
rea unei cicalrici uretrale cu diametru efi -
cient. Ca orice cicatrice, zona respectivă
prezintă ulterior, î n timp, un anumit grad
de instabilitate, cu tendin ţă la restenozare.
De aceea, deseori pacien ţ ii suferă î n timp
mai multe reinterven ţ ii de recalibrare a ure-
trei. î n ciuda acestui inconvenient metoda,
prin rapiditatea ş i uş urin ţ a efectuă rii sale,
ca ş i prin lipsa relativă de complica ţ ii, s-a
impus ca metodă de elecţie î n tratamentul
stricturilor uretrale. Din păcate, î n unele
stricturi multiple sau extinse, mai lungi de
3 cm, metoda poate fi imposibil de efectuat ,
î n aceste situa ţ ii singura alternativ ă viabilă
rămâne cea de-a doua modalitate, respectiv
chirurgia deschisă.
O problemă majoră în evaluarea ratei de
succes a uretrotomiei optice interne este le-
gată de felul stricturii ce a fost tratat ă prin
această metodă . Mai mult decâ t atâ t, datele
- 102 -
din literatură nu sunt clare î n ceea ce pri -
veşte obiectivul uretrotomiei . Pentru mul ţ i
autori o uretrotomie intern ă este considera-
tă un succes dacă oferă o deblocare tempo-
rară. Astfel , î n multe cazuri uretrotomia a
fost declarată ca succes chirurgical , în ciu-
da faptului că strictura a recidivat .
Contraindica ţ iilc uretrotomiei interne
optice sunt reprezentate de: stricturile mul -
tiple, lungi î n special la nivelul uretrei pe-
niene, uretrite de orice etiologie şi infecţ ii
ale tractului urinar documentate prin uro-
cultură pozitivă datorit ă riscului septic prin
inocularea germenilor î n torentul circulator
de că tre lichidul de spă lare sub presiune;
bolnavii septici cu punct de plecare ure-
tral sau periuretral, î n acest caz tratamentul
antibiotic, drenajul urinii prin cistostomie
minim ă suprapubian ă se impune, precum
ş i am â narea orică rui gest chirurgical, după
dilata ţii uretrale eş uate soldate cu uretrora -
gie, se impune temporizarea uretrotomiei şi
montarea cistostomiei suprapubiene; bol-
navi cu stare biologică precară ( insuficien-
ţe cardiorespiratorii grave, stare comatoa-
să, dezechilibre metabolice grave etc.) ş i î n
aceste cazuri se recomandă montarea de cis-
tostomie minim ă suprapubian ă. Reiteră m
faptul că, dacă strictura recidivează, rata de
curabilitate a unei noi uretrotomii scade sub
10%, fiind aproape nul ă pentru urm ătoarele
proceduri.
Din cauza acestei rate mici de succes au
fost folosite diferite tehnici pentru a inciza
strictura şi a se opune procesului de retrac-
ţ ie a plă gii pentru a preveni recuren ţ a stric-
turii. Una dintre aceste metode este l ăsarea
cateterului modelant Foley timp de 6 să ptă-
m â ni după uretrotomie. Studiile au ară tat că
rata de eşec după cateterizarea prelungită
posturetrotomie intern ă este similară cu cea
observat ă la cei la care cateterul s-a men ţ i -
nut î ntre 3 şi 7 zile.
Uretrotomia Laser
Laserul ideal _
utilizat î tratamentul
n
stricturii uretrale ar trebui să î ndeplinească
Urologie
Figura 5.5 - Uretrotomie laser
urm ă toarele condiţ ii: să realizeze vapori-
zarea completă a ţesutului fibros, să nu
distrugă ţesuturile periferice adiacente
zonei de lucru, să nu fie absorbit de apă,
să se propage u şor de-a lungul ţesuturilor
( Figura 5.5). Tipurile de laseri utilizate
î n tratamentul stricturii de uretr ă include
pe cel cu dioxid de carbon , argon, KTP,
Nd : YAG (Ho: YAG), precum şi laserul ex-
cimer. Laserul cu dioxid de carbon pare să
se preteze cel mai bine î n această patologie,
dar utilizarea sa implică folosirea unui cis-
toscop pe bază de gaz ce implică riscul de
embolie cu C02.
Laserele cu argon şi Nd : YAG au ca mo-
dalitate principal ă de acţ iune necroza ter-
mică mai degrabă decâ t vaporizarea, ceea
ce duce la leziuni tisulare importante adia-
cente stricturii.
Concluzion ă m faptul că variantele mo-
deme precum uretrotomia laser nu s-au do-
vedit a avea valoare superioară unei uretro-
tomii cu cu ţ itul rece.
Stenturile uretrale
Stentul este un dispozitiv plasat î ntr- un
segment al unui organ tubular, ce func ţ io-
nează ca o schel ă (eşafodaj) men ţ in â nd lu-
menul organului patent.
Utilizarea stenturilor artificiale pen-
tru men ţ inerea permeabilit ăţ ii tractului
urinar inferior se bazează pe experien ţ a
Afec ţ iunile tractului urinar inferior
stenturilor vasculare. Primul studiu despre
utilizarea stentului spiral în patologia ure-
trei a fost f ăcut î n 1980 de Fabian . Milroy
şi colaboratorii au descris, opt ani mai tâ r-
ziu, utilizarea endoprotezelor UroLume
la pacien ţ ii cu stricturi uretrale recurente,
ca o metod ă de men ţ inere a permeabilit ăţ ii
uretrei bulbomembranoase pâ n ă la efectua-
rea uretroplastiei.
Stenturile uretrale ( implanturi perma-
nente sau care se î nlocuiesc) reprezint ă o
altă modalitate folosit ă pentru a se opune
forţelor de retracţ ie a pl ă gii de uretroto-
mie după uretrotomie internă sau dilataţ ii.
Stenturile uretrale care se î nlocuiesc ( remo-
vable urethral stents) sunt concepute astfel
încât să prevină procesul de epitelizare prin
înglobarea stentului î n peretele uretral şi
sunt l ăsate pe loc între 6 luni ş i 1 an î nainte
de a fi extrase.
Chirurgia deschisă - urm ă re şte restau-
rarea sau reconstrucţ ia conductului uretral
după extirparea unor zone stricturale mai
mult sau mai pu ţ in î ntinse.
Aşa cum am precizat anterior, metodele
istorice de tratament a stricturilor uretrale
- dilataţ iile ş i uretrotomiile precum ş i teh-
nicile mai modeme endoscopice - uretro-
omiile laser sau plasarea de stenturi ure-
trale sunt eficiente într- un num ă r redus de
cazuri, utilizarea lor extensiv ă ducâ nd la
complicaţ ii uneori redutabile ş i agravarea
lungimii ş i profunzimii leziunilor. In aces-
te condi ţ ii au fost imaginate ş i dezvoltate
multiple tehnici chirurgicale de excizie sau
incizie a stricturilor urmate de reconstrucţ ia
uretral ă - „ uretroplastiile”.
Uretroplastia este indicat ă î n urm ă toa-
rele situa ţ ii:
• eşecurile uretrotomiei optice;
• stricturile mai lungi de 3 cm ;
• stricturile complete;
• stricturile multiple;
• majoritatea stricturilor posttraumatice
etc.
De-a lungul timpului au fost imaginate
sute de procedee chirurgicale folosind ţ esu -
turi şi materiale diverse ( piele penian ă sau
/ 03 -
scrotal ă , grefon de piele, mucoasă jugal ă,
vena safen ă , materiale sintetice etc.).
î n general, aceste procedee sunt foarte
laborioase necesitâ nd multă meticulozita-
te ş i un timp de execu ţ ie prelungit. Uneori
se execut ă în mai mul ţ i timpi operatori pe
parcursul mai multor luni de zile implicâ nd
î n această perioad ă deriva ţ ia hipogastrică a
urinii (cistostomie ).
Exist ă două tipuri de uretroplastii : anas-
tomotice, î n care segmentul uretral stenozat
este rezecat şi se practică anastomoză î ntre
capetele uretrale să nă toase, şi substitutive,
î n care reconstrucţ ia uretral ă presupune
transferul de ţesuturi prelevate de regulă de
la pacient.
Alegerea tipului de uretroplastie se face
în funcţ ie de localizarea, etiologia, lungi -
mea stricturii , antecedentele chirurgicale
ale pacientului, vâ rsta, comorbidit ăţ ile şi
opţ iunile pacientului, precum şi experien ţa
chirurgului.
Uretroplastia anastomotică
Este unanim recunoscut că cel mai bun
material pentru reconstrucţ ia uretrală este
chiar uretra, excizia completă a segmen-
tului cu spongiofibroză şi anastomoza ter- '
-
mino terminală atunci câ nd este posibilă
ducâ nd la cea mai bună rat ă de success de
peste 90% la 10 ani, potrivit studiilor publi -
cate de autori experimenta ţ i. Uretroplastia
anastomotică poate fi î nsă aplicată cu re -
zultate bune numai î n cazul î n care anas-
tomoza rezultată nu este î n tensiune şi nu
duce la î ncurbare penian ă semnificativă şi
consecin ţe nefavorabile asupra vie ţ ii sexu -
ale. Pentru a realiza o anastomoză uretral ă
termino-terminal ă corect ă cu rezultate bune
la distan ţă trebuie respectate dou ă principii:
excizia complet ă a stricturii pâ nă î n ţ esut
să n ă tos vascularizat ş i spatularea capetelor
uretrale astfel î ncâ t anastomoza rezultat ă
să fie largă , permi ţâ nd o contracţ ie ulteri-
oar ă cicatriză rii cu menţ inerea unui calibru
uretral normal. î nsum â nd lungimea unei
stricturi uretrale chiar scurte 1 -2 cm cu
- 104 -
lungimea spatulă rii capetelor uretrale 1 cm
de fiecare parte, rezult ă o scurtare uretral ă
de aproximativ 3-4 cm , care trebuie să fie
compensat ă prin mobilizarea unor rezerve
uretrale. Acest lucru nu este posibil la nive-
lul uretrei peniene, astfel î ncât uretroplastia
anastomotică nu poate fi practicată la acest
nivel. Pe măsura apropierii de apexul pros-
tatic posibilităţ ile de mobilizare uretrală ş i
câştig î n lungime cresc şi consecutiv po-
sibilitatea de a exciza segmente mai lungi
de spongiofibroză urmate de o anostomoză
tennino-terminal ă corectă, f ă r ă tensiune ş i
î ncurbare peniană .
î n concluzie, uretroplastia anastomotică
poate fi practicat ă î n două tipuri de stricturi:
• stricturi uretrale bulbare scurte < 2 cm ;
• stricturi (defecte uretrale) membranoase
post fractură de bazin.
Uretroplastia de substituţie
Stricturile uretrale care nu pot fi tratate
prin excizie şi anastomoză termino-termi-
nală necesită o form ă de substituţ ie parţi-
ală sau totală a lumenului uretral. G ăsirea
materialului şi tehnicii ideale pentru sub-
stituţia uretrală a constituit o preocupare
constantă a urologilor implica ţ i în acest tip
de chirurgie, fiind descrise sute de tipuri
de uretroplastii. Practic, toate tehnicile de
uretroplastie de substituţ ie descrise pot fi
grupate î n două categorii mari: uretroplastii
î ntr- un timp ş i respectiv uretroplastii î n doi
timpi.
Uretroplastiile î ntr- un timp. Transferul
de ţesuturi necesare substitu ţ iei uretrale se
face sub form ă de flapuri ( lambouri ) sau de
grefe. Ini ţ ial, utilizarea grefelor recoltate
din ţesuturi extragenitale şi î n special a gre-
felor sub ţ iri a dus potrivit experien ţei lui la
o rată mare de eşec, aten ţ ia fiind focalizat ă
pe tehnicile ce utilizau lambouri .
-
Lambourilc (Jlap urile) se caracterizea-
ză prin transferul ţesutului ce asigură sub-
stituţ ia uretral ă (tegumentul genital ) î mpre -
ună cu ţesuturile de suport ş i vasculariza ţ ia
aferentă ( pedicul ). Tegumentul scrotal fiind
Urologie
cel mai u şor de mobilizat sub form ă de lam -
bou a fost primul material folosit pentru re-
construcţ ia sub form ă de paî ch , rezultatele
fiind nefavorabile datorită creş terii pă rului
î n lumenul uretral , ceea ce conduce la for-
marea de pietre, obstruc ţ ie urinară ş i infec-
ţ ie cronic ă.
Uretroplastia î n doi timpi
După cum am precizat deja, stricturile
uretrei anterioare care nu pot beneficia de
uretroplastia anastomotică necesită ure-
troplastie substitutiv ă. î n cele mai multe
cazuri , acasta se face utilizâ nd grefe sau
flapuri , reconstrucţ ia uretral ă realizâ ndu-se
î ntr-un singur timp operator.
Există o categorie de stricturi uretrale
foarte complicate cu prezen ţa de periuretri-
te, fistule urinare multiple, ţesut cicatriceal
extensiv, multiple intervenţii chirurgicale
eşuate î n antecedente ( hipospadias multiplu
operat), lichen scleros, diverticuli uretrali
-
suprainfectaţ i , la care reconstrucţia î ntr un
timp nu este tehnic posibil ă sau dacă este
efectuată rezultatele sunt nesatisfacătoare.
Pentru aceste situa ţ ii au fost dezvoltate teh -
nici de reconstruc ţ ie uretral ă î n doi sau mai
mul ţ i timpi chirurgicali .
Tehnicile î n doi timpi presupun fie exci-
zia complet ă a uretrei afectate, grefare şi tu-
bularizare î n timp secundar, fie prezervarea
pl ăcii uretrale, câ nd este posibil, care este
marsupializată, urmată î n timp secundar de
o augmentare a lumenului uretral ventral
cu tegument de vecinătate ( uretră peniană ),
grefa sau flap.
Utilizarea frecvent ă a tegumentului
scrotal sau perineal, pe l â ngă avantajul unei
cantit ăţ i mari de ţesut disponibil , are deza-
vantaje majore decurgâ nd din creşterea pâ -
rului intraluminal ş i adaptarea necorespun-
ză toarc la mediul umed ş i la efectul iritativ
al urinii. Consecutiv, î ntr-un mare num ă r de
cazuri se dezvoltă calculi pe firele de pă r,
apare o infec ţ ie urinară cronică, relaxare,
balonizare a tegumentului folosit rezul-
tâ nd formare de diverticuli uretrali , abcese
Afecţ iunile tractului urinar inferior
periuretrale, fistule urinare, fibroză local ă
cu recidiva stricturii, toate fiind traduse în-
tr-o calitate a vie ţ ii nesatisfacă toare.
Vezica neurogenă
Vezica neurogenă este un termen folosit
pentru a descrie disfimcţ ia de tract urinar
inferior rezultată î n urma unui proces sau
a unei afecţ iuni neurologice. Aceast ă de-
numire se foloseşte pentru toate afec ţ iunile
neurologice ce afectează vezica urinară.
Controlul neurologic al
tractului urinar inferior
Func ţ ia neurologică a tractului urinar
inferior este un amalgam de circuite com -
plexe autonomice ş i somatice ce lucrează
î mpreuna pentru a men ţ ine o presiune scă-
zută î n vezica urinară î n timpul umplerii
acesteia şi pentru a îi asigura golirea peri-
odică voluntară.
Sistemul nervos autonom este format
din că i nervoase simpatice şi parasimpatice.
Nervii ce alcă tuiesc calea simpatică îsi
au originea din regiunea vertebrelor TI 0/ 11
pana la L2 sau L3. Aceş ti nervi se alatură
nervului presacral la nivelul plexului hipo-
gastric superior. Nervii simpatici post-gam
glionari secret ă noradrenalin ă ce activează:
• Receptorii P-adrenergici, ce au rol inhibi -
tor asupra muşchiului detrusor, cauzâ nd
relaxarea vezicii urinare;
• Receptorii a-adrenergici din vezica uri-
nara şi colul vezical , ce au ca rezultat
contrac ţ ia acestora;
• Receptorii p-adrenergici din ganglionii
vezicii urinare.
Calea parasimpatică este formată din
nervi ce au originea la nivelul S 2-S 4 sub
form ă de fibre nervoase preganglionare ce
se unesc ş i formează nervul pelvin . Aceşti
nervi secretă transmitatori colinergici şi no-
nadrenergici noncolinergici.
Contracţ ia mu şchiului detrusor poate
fi ini ţ iată prin eliberarea de aceticolin ă ce
acţ ionează asupra receptorilor muscarinici
- 105 -
M2 ş i M3 şi pe cale noncolinergică mediată
de ac ţiunea ATP asupra receptorilor puri-
nergici P2X din peretele vezicii urinare.
Concomitent, sistemul parasimpatic secretă
oxid nitric ce are un efect inhibitor asupra
muşchiului neted de la nivelul uretrei, faci-
litând micţ iunea.
Nervii somatici au originea în ner-
vii motori din zona cunoscut ă sub nu-
mele Nucleul lui Onuf ce se situează la
nivelul coamelor anterioare ale S2, S3 şi
S4, şi ajung la nivelul uretrei prin nervul
pudendal .
î n timpul umplerii vezicale normale,
mecanismele neurale simpatice şi somatice
mediază contrac ţ ia sfincterului neted intern
câ t ş i a celui striat extern. Pe măsura ce ve-
zica urinară se umple, inhibi ţ ia muşchiului
detrusor mediat ă de sistemul simpatic, per-
mite vezicii urinare să depoziteze un volum
mai mare de urin ă f ă ră a creş te presiunea
intravezicală.
î n momentul î n care un individ decide
ca este timpul să urineze, centrul pontin al
micţiunii este dezinhibat ş i se ini ţiază pro-
cesul de golire al vezicii urinare. Sistemul
parasimpatic stimulează contracţ ia muşchi-
ului detrusor, relaxarea planseului pelvin şi
a sfincterelor intern şi extern al vezicii.
Etiologia vezicii neurogene
Există o corelaţie directă între localiza-
rea şi gradul leziunilor asupra sistemului
nervos ş i disfimc ţ ia de tract urinar inferior
( Figura 5.6).
î n timp ce semnele ş i simptomele cauza -
te de leziunile asupra sistemelor nervoase
suprapontine ş i suprasacrate sunt asem ă nă-
toare (hiperactivitatea detrusorului, diferi-
te grade de vezică hiperactiva ) , acestea se
produc prin mecanisme diferite.
î n cazul leziunilor la nivel suprapontin,
apar contracţ iile spontane ale mu şchiului
detmsor.
î n cazul leziunilor la nivel suprasacrat
apare un reflex segmentar. De asemenea,
leziunile la acest nivel pot cauza o pierdere
- 106 - Urologie

Lczitiue suprapoarin ă
Istoric: predominant simptome dc stocare
-
* Ecografic : reziduu post oiictionaJ nesemnificativ

• Urodinamică: hiperactrvitate a detrusoruJui

Normo - activ

. .
Leziune spinal ă ( infr ipontin ă -snprns icrat ă )
• Istoric: at ât simptome de stocare câ t si de golire
• Ecografic : de obicei reziduu post- mictionaJ m ărit
• Urodinamic ă: hiperactivitate a detrusorului. lipsa de
sinergie detrusor - sfincter Normo- activ

Leziune sacrat â -infrnsacratn

• Istoric: predominant sunptome de golire
• Ecografic: reziduu post- mictional m ărit
, Urodinamică: detrusor hipocontractil sau
acontractil
Norino -activ .
Hipoactr '

Figura 5.6 - Mecanismul vezicii neurogene adaptat clupa ghidările EAU 2020
a sinergiei î ntre muşchiul detrusor ş i sfinc-
ter î n timpul micţ iunii ( detrusor sphincter
syssynergia - DSD). î n cadrul DSD, sfinc-
terul uretral se contract ă î n loc să se rela -
xeze î n timpul mic ţ iunii , vezica urinară se
goleşte incomplet şi presiunea intra-vezica -
l ă creş te.
Contrar leziunilor de la nivel suprapon -
tin ş i suprasacrat , leziunile sistemului ner-
vos sacrat cauzează hipocontractilitatea sau
acontractilitatea muşchiului detrusor.
Afec ţ iuni ce pot cauza vezica neurogena
includ :
Accidentul vascular - î n faza acut ă a
unui accident cerebrovascular, disfunctia
aparatului urinar inferior se manifest ă
prin reten ţ ie de urina din cauza areflexi -
ei mu şchiului detrusor. După iaza acut ă
de obicei se instalează hiperactivitatea
detrusorului .
Demen ţ a - implic ă atrofia cerebral ă î n
special î n lobii frontali . Maladia Alzheimer
este una din cele mai comune forme de de-
men ţă la popula ţ ia bă trâ n ă . La acest grup
de indivizi cea mai comun ă disfunc ţ ie de
tract urinar inferior se manifestă sub forma
incontinen ţei urinare.
—
Boala Parkinson este o maladie neuro-
degeneraliv ă ce afectează neuronii dopami -
nergici din substan ţ a neagră . Principalul
simptom urinar din cadrul Bolii Parkinson
este vezica hipcractiv ă ( prezent ă la 50%-
70% din pacien ţ ii cu BP ). Alte simptome
pot include : hipersensibilitate vezical ă, hi-
poactivitate a detrusorului, lipsa de sinergie
dintre mu ş hiul detrusor ş i sfincter.
Afec ţ iunile tractului urinar inferior
Atrofie multisistemică - cunoscută şi
sub numele de sindrom Shy-Drager, este
o boala neurodegenerativă de cauză necu-
noscut ă . Indivizii cu această boal ă prezint ă
urgent ă micţ ional ă, polakiurie, ş i inconti -
nen ţă urinar ă prin imperiozitate. Cea mai
comun ă afectare neurologică este hiperac-
tivitatea detrusorului.
Scleroza multipl ă - aproximativ 80%
din indivizii cu scleroză multipl ă dezvol -
t ă disfuncţie a tractului urinar inferior î n
timpul evolu ţ iei bolii . î ntre 26% ş i 99%
dintre aceş tia dezvolt ă vezică hiperactivă.
Alte simptome sunt incontinen ţ a urinară de
stress şi golirea incomplet ă a vezicii .
Leziuni ale m ă duvei spin ă rii - acestea
pot fi incomplete sau complete ş i pot ca-
uza sechele importante ale tractului urinar
inferior. Perioada ini ţ ial ă post- traumatică
(6 să pt ă m â ni pâ n ă la 2 ani ) se caracterizea-
ză prin absen ţa activităţ ii reflexe somatice
ş i prezen ţ a paraliziei sub nivelul leziunii.
Acestea induc acontractilitatea vezicii uri
nare. După î ncheierea perioadei de şoc,
revin reflexele spinale şi astfel apare hiper-
activitatea detrusorului şi lipsa de sinergie
dintre acesta şi sfincter.
Disrafia spinală - se referă la o mal -
forma ţ ie a tubului neural ş i include pato
logiile: spina bifid ă cystica ş i spina bifida
occulta. Peste 90% din indiviziile cu aces-
te malforma ţ ii prezint ă disfuncţ ie de tract
urinar inferior: hiper sau hipoactivitate a
detrusorului .
Sindromul cauda equina - cea mai co-
mună afec ţ iune a tractului urinar inferior
din cadrul acestui sindrom este reten ţ ia de
urina asociată cu detrusor hipoactiv.
Diagnostic
Evaluarea vezicii neurogene are î n com -
ponen ţă durata , gravitatea ş i tipul disfunc-
ţ iei neurologice prezente la fiecare individ .
Deş i nu există ghiduri generalizate pentru
toate toate afecţiunile neurologice ale trac-
tului urinar inferior, acestea trebuie să î n-
cerce să minimizeze complica ţ iile la nivelul
- 107 -
tractului urinar inferior, să pă streze integri-
tatea tractului urinar superior ş i să asigure o
calitate a vieţ ii câ t mai bun ă pentru pacient.
Anamneză şi examenul clinic
Este deosebit de important să obţ inem
un istoric detaliat al : simptomelor de tract
urinar, simptomelor ş i diagnosticului neu-
rologic ( dacă acesta este cunoscut ), evolu-
ţiei afecţ iunii neurologice de bază, comor-
bidităţ ilor, funcţ iei sexuale şi uzului medi-
ca ţ iei şi terapiilor.
Examenul clinic trebuie să con ţ ină:
• Obţ inerea tensiunii arteriale;
• Examen palpator al abdomenului;
• Examinarea organelor genitale;
• Tuşeu rectal pentru a obţ ine date despre
tonusul anal.
Investigaţii
- Investiga ţ iile folosite pentru diagnosti-
cul vezicii neurogene sunt:
• Examenul sumar de urină ş i urocultură -
mul ţ i dintre pacien ţ ii cu vezică neurogenă
pot prezenta bacteriurie asimptomatică;
• M ă surarea funcţ iei renale;
- • Evaluarea tractului urinar superior - exis-
t ă câ teva recomand ă ri publicate pentru
studierea imagistică a tractului urinar su-
perior la indivizii cu vezică neurogenă.
Acestea pot include examene precum cel
ecografic, computer tomograf, urografie;
• Investigaţii de urodinamică. Acestea pot
fi de foarte mare ajutor în evaluarea vezi-
cii urinare. Pacien ţ ii cu vezică neurogen ă
pot avea afectare asimpotmatică a tractu-
lui urinar superior ce poate fi detectată de
testele urodinamice.
Tratament
Managementul vezicii neurogene tre -
buie să aibă ca scop principal protejarea
tractului urinar superior şi men ţ inerea unei
calit ăţ i a vie ţ ii rezonabile pentru pacient.
Tratamentul trebuie să se adreseze at â t
- 108 -
disfunc ţ iei de stocare câ t ş i celei de golire a
vezicii urinare.
Metode ce se adresează disfunc ţ iei de
stocare sunt:
Tratamente ce se adresează comporta-
mentului . Pacien ţ ilor li se cere să urmeze
un calendar mic ţ ional pentru a li se forma
sau reforma reflexele necesare. De aseme-
nea, s-a demonstrat că exerci ţ iile de re-
’
cuperare medical ă adresate pel visului pot
induce un mecanism de feedback inhibitor
la nivelul creierului pentru a ajuta supri -
marea nevoii de a urina la femei cu sclero-
ză multipl ă.
Farmacoterapia:
• Medica ţ ia anticolinergică este medica-
ţ ia de prim ă linie folosită la pacien ţ ii cu
hiperactivitate neurogen ă a detrusorului.
Este folosită pentru a mă rii capacitatea de
stocare a vezicii şi a reduce episoadele de
incontinen ţă urinară secundare hiperacti -
vităţ ii neurogene a detrusorului . Exemple
de medica ţ ie anticolinergică: Oxybuty-
nin, Tolterodin, Solifenacin, Darifenacin .
• Agoniştii receptorilor P3-adrenergici Pes-
te 97% din receptorii P-adrenergici de la
nivelul vezicii sunt tipul pr Aceştia re-
laxează detrusorul. Mirabegron este un
agonist al receptorilor P3 folosit pentru
tratamentul vezicii hiperactive ce a fost
adoptat şi pentru tratamentul vezicii ne-
urogene.
• Desmopresina este un analog sintetic al
arginin vasopresinei şi acţ ionează prin
reducerea cantităţ ii de urin ă produsă
ş i a hiperactivităţ ii indusă de volum a
muşchiului detrusor. Pacien ţii trata ţ i cu
desmopresin ă trebuie monitorizaţ i atent
pentru că pot dezvolta hiponatremie.
• Onabotulinumtoxina A cunoscut ă ş i sub
numele de Botox, poate fi o alternativă
bun ă la medica ţ ia anticolinergică pentru
tratamentul hiperactivităţ ii detrusorului
la pacien ţ ii cu vezica neurogen ă. Botox
func ţ ionează prin blocarea eliberă rii ace-
tilcolinei la nivelul termina ţ iilor nervoa -
se. Astfel nu mai are loc transmiterea im -
pulsului nervos.
Urologie
Injec ţ iile intra -detrusor cu BOTOX sunt
o recomandare de gradul A î n ghidurile so-
cietăţ ii europene de urologie ( EAU ) î n ca-
zul eş u ă rii farmacoterapiei .
Neuromodularea este un tratament de
linia a 3-a consacrat pentru vezica hiperac-
tiv ă de cauze non - neurologice. Acest trata -
ment a fost aprobat recent ş i pentru vezica
neurogen ă.
Metode ce se adrescaza disfunc ţ iei de
golire:
Cateterizara intermitentă - este recoman -
dată indivizilor ce nu pot golii vezica urina-
ră, a că ror dexteritate manual ă nu este afec-
tat ă sau care au un î ngrijitor. Cateterizarea
intermitentă este preferabil ă î n locul catete-
riză rii continue pentru că scade riscul com -
plica ţ iilor asociate cu aceasta: litiaza renal ă,
litiaza vezical ă, hidronefroza. Complica ţ iile
cateteriză rii intermitente includ: trauma ure-
trală, că i false, stricturi uretrale.
Cateterizarea continu ă - această meto-
d ă se foloseşte î n cazul indivizilor ce nu
pot beneficia de cateterizare intermitentă.
Complica ţ iile pot include: litiază vezical ă
şi renal ă, infec ţ ii urinare simptomatice re-
curente, eroziuni uretrale, pielonefrite.
Sfincterectomie - este o op ţ iune de tra-
tament a lipsei de sinergie dintre detrusor
ş i sfincter la indivizii de sex masculin cu
traumatism al maduvei spin ă rii. Aceasta
presupune incizia chirurgicală a sfincteru-
lui uretral extern .
Incontinen ţ a urinar ă
Incontinen ţa urinară este definit ă ca fi-
ind pierderea involuntară de urina pe cale
natural ă ( uretral ă). Este o afecţ iune ce afec-
tează î n primul râ nd calitatea vie ţ ii. Deseori ,
aceasta limitează activitatea fizică , sociali-
zarea ş i determin ă st ă ri depresive.
Incontinen ţa urinară afectează at â t feme-
ile câ t ş i bă rba ţ ii de toate v â rstele î nsă preva-
len ţa creş te cu v â rsta. Femeile sunt mai des
afectate ş i , deş i este de obicei subdiagnosti-
cată , incontinen ţ a urinară are o inciden ţă de
pâ n ă la 35% la pacientele peste 60 de ani.
AJec ţ iimile ( radului urinar inferior
Clasificare
Incontinen ţ a urinara se î mparte î n urm ă -
toarele categorii :
Incontinen ţ a urinară de efort ( de
stres ) - se manifest ă prin pierderi invo -
luntare de urină la eforturi de intensităţ i
variabile ( sport , greut ăţ i , tuse, str ă nut , râs ).
Aceast ă form ă de incontinen ţă urinar ă apa -
re î n urma sl ă birii musculaturii pelvine,
mai ales la femeile multipare, cu na ş teri pe
cale natural ă, sau la bă rba ţ i după interven ţ ii
chirurgicale ( ex : prostatectomie radical ă ).
Incontinen ţa urinară prin hiperacti -
vitate vezical ă - se manifestă prin pierderi
involuntare de urin ă asociate cu iminen ţă
mic ţ ional ă.
Incontinen ţ a urinar ă mixtă - este o
combina ţ ie î ntre incontinen ţ a urinar ă de
efort ş i cea prin hiperactivitate vezical ă
Incontinen ţ a urinară func ţ ional ă -
apare la persoane ce au senza ţ ie normal ă de
a urina î nsă nu pot ajunge la toalet ă la timp
demen ţă , depresie , persoane imobilizate,
itoxica ţ ieetanolică, etc. )
Incontinen ţ a urinară fals ă - prin
„prea plin ”, apare la persoanele cu reten ţ ie
complet ă de urin ă prin umplerea exagerat ă
a vezicii urinare. Această form ă este rară la
femei ( Figura 5.7) .
Incontinen ţ a urinar ă
iLU ’ 1/
Ir w
a ) de stress b ) prin hiperactivitate c ) prin prea plin d ) neurogenă
Figura 5.7 - Tipurile de incontinentă urinar ă
- 109 -
Incontinen ţa urinar ă de efort
La femei , incontinen ţ a urinară de efort
este cauzat ă de doua mecanisme ce se su -
prapun ş i anume: hipermobilitatea colului
vezical ş i al uretrei , ş i o deficien ţă intrinsecă
a sfincterului . Se presupune că , la femeile cu
hipermobilitate, structura intrinsecă a sfinc-
terului este intact ă dar că acesta îş i pierde
eficien ţ a din cauza mobilităţ ii excesive ş i
lipsei sprijinului musculaturii pelvine.
Incontinen ţa urinară de efort apare mai
ales la femeile multipare, cu naşteri pe cale
natural ă sau la cele care practică sport de per-
formant ă. Aceasta este accentuată î n perioada
premenstrual ă, câ nd scade nivelul de estro-
geni. După severitate se poate clasifica in:
• IUE u şoară - apare la eforturi mari (sport,
greut ăţ i );
• IUE moderat ă - apare la eforturi medii
( tuse, stră nut, ras );
• IUE severă - apare la eforturi minime ( ri-
dicare din pat, mers).
Tratament
Metodele de tratament ale incontinen ţei
urinare de efort sunt:
Tratamentul conservator. î n cazurile
uşoare sau moderate de incontinen ţă urinară
/I ţi
n
OO'
r?
)
v
i (
II li 11
- 110 -
de efort este recomandat ă schimbarea stilu
lui de via ţ a, cum ar fi pierderea î n greutate,
reducerea consumului de cafein ă, exerci ţ ii
pentru antrenamentul mu şchilor pelvini .
Tratamentul medicamentos: Duloxetine
30-60mg creşte tonusul sfincterului urinar
striat;
Tratamentul chirurgical: se utilizează î n
cazuri moderate sau severe de incontinen ţă
urinara de efort. Acesta poate consta î n :
• Chirurgie deschisă: uretropexie sau histe
ropexie ( Burch );
• Bandeletele suburetrale: sunt bandelete
sintetice produse din polipropilen ă ce se
montează î n principal pe cale vaginal ă
TVT, TOT (transobturator). Partea de mij-
loc a bandeletei este pozi ţ ionată sub uretra
mijlocie, iar cele doua bra ţe sunt trecute
prin spa ţ iul retropubian sau transobturator;
• Injectarea intrauretrală a diferi ţilor
agenţ i : acid hi al uron ic/gel dextranomer,
polidimetisiloxan , etc.;
• Sfincterul urinar artificial constă într-un
dispozitiv medical umplut cu ser fiziolo
gic ce este alcătuit din trei părţ i : un balon
ce reglează presiunea, o manşetă ce este
plasată î n jurul uretrei sau al colului vezi-
cal şi o pompă de dimensiuni reduse, ce
controlează man şeta, plasată î n labie la
femei sau în scrot la bă rba ţ i . Aceast ă pro
cedură se foloseşte rar, î n cazul eşecului
celorlalte proceduri .
Incontinenţa urinară prin
hiperactivitate vezicală
Sindromul vezicii hiperactive (Overac-
tive bladder syndrome - OAB ) se
tă prin urgent ă mictional ă , î nso ţ it ă , de obi -
cei de nicturie ş i polakiuri e , î n absenta
infec ţ ii de tract urinar sau a altei patologii
Această form ă de incontine n ţă
se datorează hiperactivit ăţ ii detrusorului
manifestate prin contrac ţ ii involuntar
afara actului mic ţ ional . Apare mai
timpul somnului , imediat dup ă ingestia
lichide ( paradoxal ), la atingerea sau auzul
apei curgâ nd.
Urologie
- Cel . mai frecvent incontinen ţa prin hi -
peractivitalc vezicala este idiopatica sau
secundara unor afec ţ iuni :
• Neurologice: leziuni medulare, AVC,
boala Parkinson, dementa, scleroza mul-
tipla, neuropatia diabetica;
• Urologice : cistite, litiaza vezicala, tumori
vezicale, corpi str ă ini , chirurgie.
Diagnostic
-
Diagnosticul este stabilit pe baza a mai
multor factori:
• Anamneză trebuie sa includ ă un istoric
detaliat al simptomelor, impactul aces-
tora asupra vie ţ ii pacientului, calendarul
mic ţ ional ;
• Examenul clinic local al OUG, testul Bo-
ney ( pentru diagnosticul diferen ţ ial cu
TUE);
• Examenul sumar de urin ă;
• Teste de urodinamic ă;
-
• Examen ecografic punerea î n eviden ţă
- al reziduului postmicţ ional;
Tratament
Tratamentul progresează deseori de la
modifică ri ale stilului de via ţă că tre far-
- macoterapie anticolinergica:
• Modifică ri ale stilului de via ţă - regim
igieno dietetic: modificarea aportului hi-
dric, renun ţarea la alcool, fumat ş i consu-
mul de cafea ;
• Utilizarea calendarului micţ ional pentru a
se asigura urin ă ri controlate;
• Exerci ţ ii ale musculaturii pelvine ( Kegel );
manifes - • Farmacoterapia const ă î n administrarea
de medica ţ ie anticolinergică:
unei - Solifenilacin ( Vesicare, Zevesin ) 5- 10
. mg ;
urinar ă - Tolterodine ( Detrusitol ) 1 -2 mg;
- Oxibutinin (Driptane) 5 mg;
e î n -
- Tropsium ( lnkontan ) 15 30 mg;
des î n - Emepromium (Cisrclax ) 200 mg;
de - Injec ţ iile cu toxina botulinică ( BO-
TOX ) - folosite la pacien ţ ii ce nu răs-
pund la farmacotcrupie .
Afec ţ iunile tractului urinar inferior
Incontinen ţa urinară prin „ prea plin”
Incontinen ţa urinară prin prea plin
(Overflow incontinence) este definit ă ca
pierderea involuntară de urin ă asociat ă cu
hiperdistensia vezicii urinare. Sunt impli -
cate doua procese principale:
• Reten ţ ia de urin ă cauzată de obstrucţ ia
subvezicala (HBP, stenoza de col vezical,
stricturi uretrale, cancer de prostata - la
bă rbat; cistocel, prolaps genital , sau in-
terven ţ ii chirurgicale pentru cura incon -
tinen ţei - la femei );
• Contrac ţ ii vezicale inadecvate (contrac-
tilitate scă zut ă a detrusorului de cauză
medicamentoasă, cauza neurogenă, sau
hiperdistensie cronică).
Tratament
Tratamentul se adresează factorilor
determinan ţ i :
Farmacoterapie - inhibitori de 5a- reduc-
tază, antagoni ş tia-adrenergici ;
Tratament chirurgical pentru diferitele
cauze de obstruc ţ ie subvezical ă: TUR-P
(rezecţie transuretrală a adenomului de
prostată ), incizia colului vezical (pentru
stenoza de col vezical ), uretrotomie opti -
că interna (pentru stricturi de uretră);
• î n cazul unei deficien ţe de contracţ iiitate
a detrusorului: eliminarea cauzelor ( me-
dica ţie, infec ţ ii urinare, constipa ţie) sau,
î n cazul î n care acestea nu pot fi elimi-
nate, cateterismul vezical permanent sau
intermitent.
Cistita intersti ţială şi
sindromul vezicii dureroase
Cistita intersti ţ ial ă este un sindrom de
etiologie necunoscut ă caracterizat prin
frecven ţa şi urgen ţ a micţ ional ă , precum ş i
durere la nivelul vezicii urinare. î n trecut
acesta era diagnosticat î n principal la femei
de vâ rstă mijlocie, dar studii recente au ară-
tat că poate afecta atâ t femei câ t ş i bă rba ţ i
de toate vâ rstele. Pâ n ă la 12% din femei pot
- 111 -
prezenta simptome timpurii de cistită inter-
sti ţ ial ă/sindrom dureros al vezicii .
Etiologie
Etiologia CI /SVD este una controversa-
t ă. Este acceptat ă teoria deficien ţ ei stratului
bio-protector al vezicii urinare cu lezarea
fibrelor C (durere neuropat ă) î mpreună cu
o hipersenzitizare central ă.
De-alungul timpului au fost folosite di-
ferite terminologii : sindromul vezicii uri-
nare hiperactive, sindromul durerii pelvine,
cistita non - bacteriană, etc.
In mod obişnuit, o pacient ă este dia-
gnosticată cu CI /SVD după mai mul ţi ani
de tratament a „cistitei cu urin ă sterilă”.
Pacien ţ ii de sex masculin cu simptome de
CI/SVD sunt deseori incorect diagnostica ţ i
cu prostatită cronică.
Semne şi simptome
Durerea:
• durere, presiune, disconfort care se am-
plifică atunci când vezica urinară este
plină, resim ţ ită suprapubian, pelvin, î n
partea inferioară a spatelui, zona abdo-
menului şi a coapselor;
• durere vaginal ă la femei; penis, testicule,
scrot şi perineu la bă rba ţ i ; dureri ale ure-
trei şi rectului;
• durere î n timpul actului sexual;
Simptome URINARE (LUTS):
• nicturie (se poate ajunge la o frecven ţă
urinară de pâ n ă la 40 ori /zi î n cazurile
severe);
• polakiurie, determinată de dorin ţa de a
evita durerea;
• disurie - datorită spasmului perineal ca
urmare a durerii cronice.
Diagnostic
Diagnosticul cistitei intersti ţ iale este
unul dificil . Frecvent pacien ţ ii sunt nevoi ţ i
să consulte numeroşi medici specialiş ti pe
o perioad ă de mai mul ţ i ani pentru a obţ ine
- 112 -
un diagnostic. î n prezent nu exist ă metode
de diagnostic specifice cistitei intersti ţ iale .
Acesta se bazează pe:
Simptome: durere pelvin ă /vezical ă , rit
mat ă de umplerea vezicii cu frecven ţă uri -
nară crescut ă, zi ş i noapte, uneori jet slab,
î ntrerupt;
Descoperiri cistoscopice: eviden ţ ie-
rea de peteşii /glomerula ţ ii ş i /sau leziuni
Hunner;
Investiga ţ iile trebuie să exclud ă alte pa -
tologii: infecţ ii de tract urinar - ITU (sumar
urină, urocultură ), tumori (ecografie, cis-
toscopie), vezică urinară hiperactivă, pros-
tatite cronice, cistite cronice, tuberculoză .
etc.
Diagnosticul se stabileşte prin:
• Anamneză:
- Triada clasică: Polakiurie intensa, im -
periozitate mictiunoal ă, durere/dis-
comfort î n regiunea suprapubian ă;
- Dispareunie;
- Simptomele evoluează gradual, cu pe-
rioade de acalmie şi perioade de exa-
cerbare;
• Antecedentele personale patologice pot
include:
- Istoric de infecţ ii ale tractului urinar;
- Interven ţ ii chirurgicale urologice sau
î n zona pelvisului ;
- Radioterapia pelvină;
- Afec ţiuni cronice (Intestin iritabil , fi-
bromialgie, vulvodinie).
Figura 5.8 - Peleşii
Urologie
• Examenul clinic include palparea î n hipo -
a unor a şa
gastru cu punerea î n evidenta
numite „ puncte trigger”. Acestea prezintă
- sensibilitate ce uneori iradiază î n regiu -
nea inghinal ă , sacral ă , vagin, rect.
• La bă rba ţ i tuşeul rectal poate fi normal ,
însă de multe ori prostata este sensibil ă.
La femei tuseul vaginal permite o decela -
re a durerii din regiunea vulvară, precum
ş i palparea planseului vezicii urinare, a
uretrei, ş i a musculaturii planseului pel -
vin , care de obicei sunt sensibile.
• Calendarul micţ ional ; se completează mi -
nim 3 zile şi este foarte util pentru apreci-
erea frecven ţ ei micţ iunilor şi a capacităţ ii
func ţ ionale a vezicii urinare.
• Testul PARSONS (cu NaCl /KCl) - Se
instilează î n vezica urinară ser f î ziolo-
gic/ KCl utilizând un cateter urinar timp
-
de 3 5 minute. Se apreciază senza ţ ia pe
o scară de la 0 la 5 ( 0 = lipsa durerii/im-
periozităţii şi 5 = durere/imperiozitate se -
vera). Acest test este folosit mai rar din
cauza durerii provocate pacientului.
• Cistoscopia este o procedura obligatorie
pentru stabilirea diagnosticului de certi-
tudine pentru cistita interstiţ iala. Aceasta
se efectuează cu ser fiziologic sau apă
sterila la o presiune de 70- 100 cm H,0.
După umplerea vezicii urinare se asteap-
ta 2 minute şi apoi aceasta se goleşte.
Ulterior, aceasta se reumple ş i se pim î n
evidenta hemoragii î n pâ nză sau ulcere
Figura 5.9 - Leziune Hunner
Afecţ iunile tractului urinar inferior
Hunner ( leziuni puternic vascularizate,
intens hiperemice, bine definite, cu bază
de granulare) ( Figura 5.8;5.9)
Tratament
Tratamentul cistitei intersti ţ iale cuprin-
de:
Modificarea stilului de via ţă prin evita-
rea anumitor alimente: alcool , bă uturi car-
bogazoase, cofein ă, tutun , roşii, condimen -
te, î ndulcitori artificiali , că rnuri afumate,
fructe ce au conţ inut acid.
Terapia medicamentoasă ce const ă î n :
• Anticolinergice: solifenacin , oxibutinin,
tropsium
• Antihistaminice: Hidroxizin
• Antisecretorii
Neuromodula ţ ie prin:
• Medicamente neuromodulatoare: Ami -
triptilina, gabapentina, pregabalina
• Electrostimulare - neuromodularea ner-
vului tibial ce stimulează aferent centrii
sacra ţ i care asigură relaxarea detrusorului
• Instila ţii cu capsaicina sau Cystistat -
acesta este folosit pentru a î ntării stratul de
glicozaminogligcani de la suprafa ţa mu-
coasei vezicii urinare ş i formează un strat
protector. Se instilează în vezică după eva-
curea urinei reziduale, o dată pe să ptă m â n ă,
timp de 4-12 săpt ă m â ni, şi trebuie reţ inut
câ t mai mult timp posibil - cel pu ţ in 30 de
minute.
Hidrodistensie - este o procedura en-
doscopică ce se efectuează sub anestezie.
Dacă se pun î n eviden ţă ulcere Hunner,
acestea se cauterizează.
Tratamentul chirurgical ce poate consta
in:
• Injecţ ii endoscopice cu BOTOX direct î n
mu şchiul detrusor;
• Cistectomia par ţ ial ă (supratrigonal ă ) cu
cistoplastie din ansa ileal ă;
• Cistectomia total ă cu enterocistoplastie
sau deriva ţ ie urinară (cutanata/de tip
Bricker ). Aceasta este cea mai invaziv ă
metod ă de tratament a cistitei intersi ţ i -
ale.
- 113 -
Cistocelul
Definiţie
Cistocelul reprezintă hemierea vezicii
urinare prin fascia sl ă bită a compartimen-
tului anterior. Gradul de coborâ re al vezicii
şi uretrei variază, defectul putând interesa
porţ iunea central ă a fasciei pubo-cervicale
(cistocel central ), porţ iunea lateral ă (cisto-
cel lateral ) sau ambele. ‘
Cistocelul are 3 grade:
• Gradul I (uşor) - Vezica urinară prola-
bează pâ n ă la nivelul peretelui anterior î n
vagin ;
• Gradul II (moderat ) - Vezica urinară pro-
labează mai mult de 4-5 cm dar nu ajunge
la nivelul peretelui anterior al vaginului;
• Gradul III (sever) - Vezica urinară poate
ajunge la nivelul peretelui posterior al va-
ginului ş i poate depăşii chiar introitusul.
Etiologie
Plan şeul pelvin este constituit din muş-
chi , ligamente ş i ţesuturi de rezistenţă ce
sprijină vezica urinară şi celelalte organe
pelvine. Ligamentele sunt slăbite fie ca re-
zultat al procesului de î mbă trânire, fie ca
rezultat al traumei provocată de naşteri re-
petate sau al altor procese ce pun presiune
pe ele. Factori ce contribuie la acest proces
sunt:
• Obezitatea (femeile obeze sunt mai pre-
dispuse la prolaps genital anterior);
• Ridicarea repetată de greutăţ i ;
• Constipaţ ia cronică;
• Tuşea sau bron şita cronica;
• O predispozi ţ ie genetică ( unele femei se
nasc cu ţesuturi conjunctive mai laxe).
Semne şi simptome
î n cazul unui cistocel de gradele I sau II ,
acesta se poate să fie asimptomatic. Dacă
apar, simptomele sunt de obicei:
• Un sentiment de presiune sau de plin la
nivelul pelvisului şi vaginului;
- 114 -
• î n unele cazuri prolabarea mucoasei va
ginale prin introitus (Gradul III );
- Ofer ă date legale de dimensiunea uterului ,
• Durere Ia nivelul pelvisului atunci câ nd
pacienta face efort, tu şeş te;
• Simptomele urinare - sunt de obicei mo
tivul pentru care pacientele se prezintă la
- ră diagnostică folosită pentru confirma-
medic. Acestea includ incontinen ţ a urina-
ra, polakiuria, senza ţ ia de golire incom -
pletă a vezicii .
Simptomele apar mai ales după peri oa
de lungi petrecute î n picioare.
-
Diagnostic
Diagnosticul prolapsului anterior (cis-
tocelului ) se stabileş te prin , anamneză ,
examen local, teste de urin ă ( urocultură şi
sumar de urin ă ).
Anamneză trebuie să includă istoricul
personal, gradul prolapsului ş i câ t de tare
afectează ziua de zi cu zi a pacientei.
Examenul organelor genitale se poa-
te face fie în poziţie ginecologica fie î n
ortostatism . î n timpul examenului se poa-
te eviden ţ ia gradul prolapsului. Pacienta
este rugată să tuşească pentru a obiectiva
dacă gradul acestuia se m ăreşte sau ră m â-
ne neschimbat. De asemenea, pacienta este
rugată sa contracte musculatura pelvin ă ca
şi cum ar î ncerca sa opreasc ă jetul urinar
(Figura 5.10; 5.11) .
Imagistic, ecograf î a generală, vagina-
lă, sunt exploră ri extrem de utile, ieftine,
la î ndem â n ă şi inofensive pentru pacientă.
Figura 5.10 - Cistocel
Urologie
element extrem de important î n aprecierea
chirurgiei pe cale vaginal ă.
Cistografia retrograd ă este o procedu-
rea prolapsului ş i obiectivarea nivelului
acestuia.
Tratament
Tratamentul cistocelului depinde de
severitatea acestuia ş i de faptul dacă pa-
cienta are simptome. Dacă cistocelul nu
este deranjant, se poate recomanda doar să
se evite ridicarea greut ăţ ilor sau tensiona-
rea ( factori ce ar putea agrava cistocelul ).
Dac ă o pacient ă are simptome ce afectează
calitatea vie ţ ii şi doreşte tratament, medi -
cul poate recomanda exerci ţ ii musculare
pelvine, un pesar vaginal sau o interven ţ ie
chirurgicală .
Exerciţ iile pelvine, sau Kegel, impli-
că î ntă rirea muşchilor pelvini. Straturile
musculare puternice fixează mai eficient
organele pelvine. O pacientă nu are nevo-
ie de echipament special pentru exerciţ iile
Kegel .
Exerci ţiile implică strâ ngerea şi rela-
xarea muşchilor care susţ in organele pel-
vine. Un pesar vaginal este un dispozitiv
medical mic, siliconic plasat î n vagin care
susţ ine peretele vaginal şi ţ ine vezica î n po-
zi ţ ie. Pesarele vin î ntr-o serie de forme ş i
dimensiuni.
Figura 5.11 - Rectocel
Afecţ iunile tractului urinar inferior
Tratamentul chirurgical
Se poate recomanda interven ţia chirur-
gicală pentru repararea peretelui vaginal ş i
repozi ţ ionarea anatomică a vezicii pacien -
tei . Cel mai comun procedeu folosit pentru
repararea cistoceielor pe calea anterioară a
vaginului ( colporafie anterioară). Chirurgul
face o incizie î n peretele vaginal ş i repară
defectul prin plierea ş i coaserea î mpreun ă
a ţesutului suplimentar de sus ţ inere î ntre
vagin şi vezică. Procedura strâ nge stratu-
rile de ţesut care separă organele, creâ nd
mai mult sprijin pentru vezică. Pacienta
primeşte fie anestezie local ă, fie general ă.
Pacienta poate ră mâ ne peste noapte î n spi-
tal, iar recuperarea complet ă se î ntinde pe o
perioada de la 4 pâ n ă la 6 săptă mâ ni.
Cistocelul sever este frecvent asociat cu
alte prolapsuri (enterocel, rectocel , etc.). O
corecţ ie simultană a acestor tulbură ri este
necesară pentru a obţ ine un suport . Deş i
exist ă numeroase tehnici chirurgicale pen-
tru corectarea defectelor peretelui vaginal
anterior, î n general , indica ţ iile sunt destul
de imprecise
Scopul tratamentului chirurgical este să
ridice colul vezical, să realizeze un bun su-
port al uretrei medii sau să crească rezisten -
ţa uretrei. Aceste deziderate pot fi realizate
prin urm ă toarele procedee;
• Injectarea transuretrală sau periuretrală
de agen ţ i care î ngustează calibrul uretral
(sub anestezie local ă sau anestezie gene-
ral ă u şoară); pentru incontinen ţa medie
(agen ţ i: colagen grasime- macroplastic
etc.);
• Colporafia anterioară, cel mai vechi pro-
cedeu chirurgical, î ncă la loc de cinste
printre mul ţ i practicieni, cu modifică ri
variate, ră m â ne indicat ă î n cazuri cu cis-
tocel voluminos şi incontinenta medie;
• Colposuspensia (procedura Burch ) ridică
colul vezical prin ataşarea de o parte ş i de
alta a fasciei paravaginale vecine la liga-
mentul ileopectineal ipsilateral ;
• Colposuspensia laparoscopica este mai
pu ţ in invaziva, dar are cu 20% mai
- 115 -
pu ţ ine vindecă ri decâ t procedeele la ve-
dere direct ă ; costul este mai mare, nece-
sit ă echipament special, durata opera ţ iei
este mai lung ă, necesită experien ţ a î nde-
lungată;
• Suspensia retropubian ă a colului vezical
a fost imaginat ă de Marshall, Marchetti,
Kranz, î n 1949, pentru incontinen ţa uri-
nara la bă rba ţ i după prostatectomie (a
avut î n perioada urm ă toare numeroase
modifică ri ). î n general, rezultatele par
foarte bune, succesul fiind îndelungat î n
80-90% din cazuri;
• Uretrocistopexia. Joncţ iunea uretrove-
zicală este fixat ă retropubian la peretele
abdominal anterior. Dirijarea firului sus-
pensor se face pe deget cu ajutorul unei
pense lungi.
Bibliografie;
1. Tomescu P., Mitroi G ., Pănuş A., Drăgoescu
O., Urologie. Ed. Medical ă Universitară
Craiova, 2016
2. McAninch JW, Lue TF. Smith and Tanagho
General Urology 19th Edition, O 2020 by
McGraw-Hill Education
3. Partin AW, Peters CA, Kavoussi LR,
Dmocowski RR, Wein AJ: Campbell Walsh
Wein Urology, 12 th ed. © 2020 Elsevier.
4. European Association of Urology
Guidelines - EAU 2020.
5. European Soeicty of Intensive Care
Medicinc Guidelines - ESICM 2020
6. Society of Criticai Care Medicine
Guidelines - SCCM 2020
7. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al.
Surviving Sepsis Campaign : interna ţ ional
guidelines for management of sepsis and
septic shock: 2016. Intensive Care Med
2017;43:304-77.
8. Holzheimer RG. Antibiotic induced endo-
toxin release and clinica! sepsis: a review. J
Chemother 2001; 13: 159-72.
9. Bonkat G, Pickard R , Bartoletti R, et
al . Guidelines on urological infections.
Arnhem, The Netherlands: European
Association of Urology ; 2018.
- 116 -
10. Tomcscu P, Pă nuş A . Urologic. Ed.
Medical ă Universitar ă Craiova, 2006.
11. Gliick G, Sinescu 1. - Derivaţ iile urinare.
Editura Enciclopedică, Bucureşti, 2004.
12. Sinescu I, Gliick G. Tratat de urologie Ed.
I, Editura Medicală, 2008
13. McAninch JW, Lue TF. Smith and Tanagho
General Urology 18th Edition, McGraw-
Hill, 2013.
14. Sinescu 1. Urologie. Curs pentru studen ţ i .
Ed. UMF Carol Davila, Bucureşti, 2005.
-
15. Gliick G, Sinescu I. Deriva ţ iile urinare.
Editura Enciclopedică, Bucureşti , 2004.
16. Martincz- Pincero JA, Martinez- Pineiro L -
BCG update: Intravesical therapy. Eur Urol
1997; 31 (suppl 1 ): 31 -41 .
Urologie
17. Bonkat G , et al. Management of Urosepsis
in 2018. Eur Urol Focus ( 2018 )
18. Sinescu I, Gliick G, Angelescu E - Tratat de
patologie chirurgical ă - sub redac ţ ia - Prof.
Angelescu N., Editura Medical ă, 2001
19. Serafim R, Gomes JA, Salluh J, Povoa P. A
-
comparison of the quick SOFA and syste-
rnic inflammatory response syndrome cri -
teria for the diagnosis of sepsis and predic-
tion of mortality: a systematic review and
.
meta-analysis Chest 2018;153:646 55. -
20. European Society of Gynecology
Guidclines - ESG 20
 6 . WEO LAIIILE UROLOGICE
^
6.1 TUMORILE RENALE
PARENCHIMATOASE
George Mitroi, Andrei Drocaş
Tumorile renale benigne
Adenomul renal reprezint ă leziunea
benignă cea mai frecventă de la nivelul
parenchimului renal. Este o tumoră epite-
lială glandulară bine diferen ţ iată, situat ă î n
cortexul renal , cu diametru mic, asimpto-
matică î n majoritatea cazurilor. Ca urmare,
adenomul renal este descoperit fie inciden-
tal în cursul explorărilor ecografice sau CT
pentru alte afecţ iuni, fie pe piesa de nefrec-
tomie pentru altă patologie renal ă.
Cu toate că adenomul renal este definit,
teoretic, ca o tumoră benign ă, nu există nici
un criteriu clinic, histologic sau imunohis - leziuni solitare, unilaterale. Macroscopic,
tochimic care să pennită o diferen ţ iere cer-
tă de carcinomul renal.
Oncocitomul renal este o tumoră cu
poten ţ ial evolutiv variabil î ntre benign ş i
malign, a că rei origine nu a fost pe deplin
stabilit ă . Macroscopic, apare ca o tumoră
solidă, de obicei unică şi unilateral ă, limi -
tată de o capsulă fibroasă. Invadează rar
sistemul pielo-caliceal, capsula renal ă sau
gră simea perirenală. Diagnosticul oncoci-
toinului este histologic, î ntrucâ t nu exist ă
criterii clinice caracteristice care să permi -
tă diferen ţ ierea de carcinoamele renale. Se
descriu două grade, după criterii similare
celor adoptate pentru tumorile maligne:
gradul 1 ( bine diferen ţ iat) ş i gradul II ( slab
diferen ţ iat). La 20% dintre pacien ţ i pot
apărea dureri lombare sau hematurie ma-
croscopică. Examenele imagistice nu aduc
criterii specifice de diagnostic, cu excepţ ia
arteriografiei renale care sugerează această
varietate tumoral ă prin dispunerea arterio-
lelor tumorale î n spi ţe de roată şi absenţa
vaselor î n capsula tumorii. Tratamentul de
elecţ ie al oncocitoamelor renale este ne -
frectomia radicală iar pentru cazuri selec-
ţ ionate, de tumori mici, se pot practica in-
terven ţ ii conservatoare: nefectomii par ţ iale
sau enucleorezecţ ii tumorale.
Angiomiolipomul este o tumoră rena-
lă benignă rară, î ntâ lnită mai frecvent la
adul ţ ii cu scleroză tuberoasă Boumeville.
Aproximativ 80% dintre pacienţii cu
scleroză tuberoasă au angiomiolipoame, ti -
pic bilaterale, f ă ră simptome. La pacienţ ii
f ă ră scleroză tuberoasă, hamartoamele se
înt âlnesc mai frecvent la femei şi apar ca
apar ca tumori de culoare galben-gri, care
se pot extinde local î n grăsimea perirenală
sau ţesutul celulo-grăsos sinusal şi pot in-
vada limfaticele regionale şi alte viscere.
Există aspecte imagistice specifice care
permit diagnosticul angiomiolipomului
renal prin ecografie ş i mai ales prin CT.
Gră simea din componen ţa tumorii deter -
min ă o imagine hipoecogenă ecografic, î n
timp ce la examenul CT leziunea renal ă cu
- -
densitate negativă ( 20 pî n ă la 80 uH ) este
patognomonică.
Tratamentul depinde de prezen ţ a ş i se -
veritatea simptomelor. Atunci c â nd simpto -
matologia este intensă sau pune via ţa î n pe-
ricol prin hemoragie relroperitoneal ă masi-
v ă se practică nefrectomia . Pentru celelalte
- 118 -
cazuri , cu simptome mai pu ţ in severe, se
recurge la nefrectomie parţ ial ă sau embo -
lizare arterial ă selectiv ă sau supraselectivă .
Alte tumori renale benigne rare sunt le-
iomiomul , hemangiomul, lipomul ş i tumo-
ra cu celule juxtaglomerularc.
Tumorile renale maligne
Adenocarcinomul/Carcinomul renal
Prima descriere macroscopică a tumo - dobâ ndit ă consecutiv insuficien ţ elor renale
rilor renale pare să aparţ in ă lui Konig, î n
1826, iar originea din epiteliul tubular renal
a fost propusă de Robin ( 1855). Din păcate,
Gravvitz a introdus ulterior ( 1883) concep-
tul histogenetic eronat al originii tumorilor
renale din resturi ale glandelor suprarenale
dezvoltate î n rinichi , şi , o dat ă cu acesta,
numele de tumoră Grawitz. Confuzia a
-
fost î ndepă rtat ă o dat ă cu stabilirea defini
tivă a originii tumorii din celulele tubului
renal contort proximal. Consecutiv, a fost
adoptat numele de adenocarcinom renal
sau carcinom cu celule renale (Renal Cell
Carcinoma -RCC).
Epidemiologie descriptiv ă. Etiologie.
Carcinomul renal este o tumoră rară, re-
prezentâ nd circa 3% din totalitatea cance-
relor adultului şi aproximativ 90% din toa-
te tumorile renale maligne primare. Este pe
locul trei î ntre neoplasmele tractului urinar
dar se caracterizează prin mortalitate dubl ă
(40%) comparativ cu tumorile vezicale şi
prostatice (20% ).
Este î ntâ lnit cu frecven ţă maximă î n de-
cadele a 6-a ş i a 7-a de via ţă , fiind de 1,5
ori mai frecvent la bă rba ţ i decât la femei.
Inciden ţ a ş i mortalitatea sunt crescute î n
mediul urban ş i î n ţă rile industrializate.
Datorită creşterii ratei de detec ţ ie a tu -
morilor renale cu ajutorul ecografiei ş i
computer- tomografiei , inciden ţ a tumorilor
renale descoperite întâmpl ă tor a crescut.
Aceste tumori sunt de obicei mici ca di -
mensiune ş i intr- un stadiu tumora! scă zut.
Urologie
Fumatul este singurul factor general ac-
ceptat ca reprezent â nd un risc pentru dez-
voltarea carcinomului renal . Al ţ i poten ţ iali
factori de risc sunt: obezitatea , hipertensiu-
nea iar î n studii recente ş i diabetul zaharat
este descoperit ca ş i factor de risc. S-au de-
scris ş i rare cazuri familiale, î n plus fa ţă de
bine-cunoscuta inciden ţă crescut ă la paci-
en ţ ii cu sindrom von Hippcl - Lindau , la pa -
cien ţ ii cu rinichi î n potcoavă, rinichi poli -
chislic sau la cei cu maladie chistică renal ă
cronice de alte cauze.
Identificarea unor noi subtipuri de RCC
cu diferen ţe importante î n aspectul histo-
patologic ş i evolu ţ ia clinică a determinat
apari ţ ia unei noi clasifică ri elaborate de
Thoenes ş i colaboratorii î n 1986 ( clasifi-
carea Mainz). Studii citogenetice ulteri-
oare au confirmat valabilitatea clasificării
propuse de Thoenes prin identificarea unor
modifică ri genetice caracteristice pentru fi-
ecare tip de tumoră descrisă ini ţial pe crite-
rii histopatologice conven ţ ionale.
Clasificarea tumorilor renale
ale adultului ( Lindner )
Tumori epiteliale:
• Benigne:
- Adenom papilar cortical ;
- Oncocitom renal;
- Tumori cu celule juxtaglomerulare;
- Adenom metanefric.
• Maligne - Carcinom cu celule renale:
- Cu celule clare;
- Cu celule cromofobe;
- Papilar;
- Carcinom al duetului colector, carci-
nom medular;
- Carcinom cu celule renale, neclasifi-
cat .
Tumori mezenchimale:
• Benigne:
- Angiomiolipom ;
- Fibrom medular;
- Leiomiom ;
- Li pom ;
Neoplaziile urologice
- Hemangiom .
• Maligne:
- Sarcom ;
- Limfom.
a Tumori blastemale;
Tumori neuroendocrine;
a Metastaze.
Anatomie patologic ă. Tipurile de
carcinom cu celule renale ( RCC )
RCC cu celule clare este forma cea mai
frecventă (70%). Este tipic rotund ă, de obi-
cei unică, multicentrică î n 4-5% din cazuri ,
de dimensiuni variabile, av â nd un diametru
mediu de 5-7 cm î n momentul depist ă rii cli-
nice. Este tipic unilaterală, dar bilateralita-
tea, fie sincronă, fie asincron ă se î nt â lneş te
în aproximativ 2% din cazuri ( Figura 6.1).
Este o tumoră bine delimitat ă , capsula
fiind deobicei absent ă. Suprafa ţ a este de
culoare galben ă cu zone de necroză. Are un
prognostic mai nefavorabil comparativ cu
RCC papilar sau RCC cromofob.
Pe m ăsura dezvoltă rii , devine infiltra-
tivă prin extensie directă sau dezvoltarea
unor noduli sateli ţi.
* RCC papilar este diagnosticat în 10-
15% din cazurile de RCC şi este î mpăr ţ it
în 2 subtipuri, care sunt clinic şi biologic
diferite. Această form ă afectează mai des
pacien ţ ii cu IRC în stadiul terminal ş i boal ă
chistică renală dobâ ndit ă. Tipul papilar este
mai frecvent multifocal (40%), comparativ
cu celelalte tipuri (Figura 6.2 ) .
Figura 6.1 - Carcinom renal cu celule clare
- 119 -
Figura 6.2 - Carcinom renal cu celule papilare
Tipul 1 poate imita patologia chistică de
tipul Bosniak 2 F sau 3. Semnele tipice sunt:
culoare maronie a ţesutului, dezvolatre ex-
trarenal ă . Tipul 1 este mai frecvent şi are un
prognostic mai bun decâ t tipul 2.
RCC cromofob se dezvoltă din seg-
mentul cortical al tubului colector şi repre-
zint ă 5% din RCC. Tumora este de regulă
unilateral ă iar pe secţiune are culoare gă l-
ben-maronie, fiind absente hemoragiile şi
necrozele. Acest tip nu poate fi î ncadrat în
clasificarea Furhman datorit ă atipiilor nu-
cleare. Prognosticul este bun, cu o rată de
recuren ţă redusă ( Figura 6.3) .
Gradul de diferen ţiere celulară (gradin -
gul tumoral) este apreciat printr-o clasificare
elaborată de Mostofi şi adoptat ă de UICC:
• G 0 - adenom, tumoră benignă ;
• G , - grad mare de diferenţ iere;
• G 2 - grad mediu de diferenţ iere;
-
• G 3 grad scăzut de diferen ţ iere, tumoră
anaplazică.
Figura 6.3 - Carcinom renal cu celule cromofobe
- 120 - Urologie
Extensia sau creş terea local ă a tumorii Extensia canalicular ă este extrem de
se face lent ( timp de dublare de circa 500 rar ă , dar posibil ă .
de zile ), din aproape î n aproape, cu urm ă - Prin extensie venoas ă ş i /sau 1 im ( atică
toarele efecte : apar metastazele, care sunt relativ frecven -
• m ă re ş te rinichiul ş i î l deformeaz ă , ulte - te ( apar î n 50 - 80% din cazuri ) . Localiză rile
rior sparge capsula renal ă ş i infiltrează cele mai frecvente sunt î n pl ă m î n ( 76% ),
gr ă simea perirenal ă , realizâ nd o adev ă - ganglioni limfatici (66% ), sistemul osos
rat ă carapace neoplazic ă care fixează ( 40% ) , ficat ( 25 % ), suprarenal ă homola -
rinichiul la structurile vecine ( supra - teral ă, creier, ele . Metastazele se pot dez-
renal ă , ficat , duoden , pancreas, colon , volta contemporan cu tumora, metastaze
mu şchii diafragm , psoas , p ă trat lombar sincrone sau după efectuarea nefrectomiei ,
etc . ) . î n paralel cu cre ş terea tumorii , metastaze asincrone . Ele sunt de obicei so-
î n care se dezvolt ă vasele de neofor- litare, evoluează lent ş i î n unele situa ţ ii pot
ma ţ ie , peritumoral ş i perirenal apare o li extirpate chirurgical .
important ă re ţ ea venoas ă , ceea ce per-
mite acumularea unor cantit ăţ i mari de Stadializarea
s â nge, î n plus fa ţă de masa tumoral ă î n
sine ; Clasificarea stadial ă a carcinomului re-
• î mpinge, dislocă, dezorganizează ş i in - nal este necesar ă , ca ş i pentru alte cancere,
vadează cavit ăţ ile pielo-caliceale produ - î n vederea aplic ă rii tratamentului adecvat
câ nd imaginea de leziune ce ocupă spa - extensiei tumorale, conform unui algoritm
ţ iul , pe urografia intravenoasă . bine precizat ş i pentru aprecierea prognos-
Extensia venoas ă este caracteristi - ticului (Tabelul 6 , l ;6 , 2 ) .
c ă carcinomului renal ş i are loc mai des
î n tumorile localizate î n hilul renal , fiind Tabelul 6.1 - Gruparea pe stadii a carcinomului
independent ă de m ă rimea neoplasmului renal
ş i tipul histologic. Cel mai frecvent sunt
invadate venele mari intrarenale apoi vena Stadiul T N M
renal ă principal ă ş i vena cav ă inferioar ă ,
posibil pâ nă la nivelul atriului , mai frec-
vent la tumorile renale drepte. Trombusul Stadiul 1 TI NO MO
neoplazic ader ă de endoven ă ş i obstruea -
ză lumenul venos, iar î n cazurile avansate Stadiul M MO
T2 NO
infiltrează peretele ş i î l penetrează . Câ nd
flotează liber î n lumenul venos, chiar dac ă
nu produce obstruc ţ ie, exist ă riscul de em -
T 1,T2,T3 NI MO
bolie pulmonară prin fragmentarea lui .
Obstruc ţ ia venoasă determin ă dezvoltarea Stadiul III
circula ţ iei venoase de supleere , cu vene
perirenale foarte dilatate, ceea ce explică T3 NO MO
funcţ ionalitatea urografică a rinichiului
tumoral cu ven ă trombozat ă. Tromboza
sau compresia venelor spermatice deter- 14 Orice N MO
min ă , clinic, varicocel .
Extensia limfatică apare î n 25 -38 % Stadiul IV
din cazuri ş i se face de obicei anterograd , î n Ml
limfonoduiii regionali , care sunt limfono- Orice T Orice N

dulii renali hilari ş i periaorto-cavi .

Neoplaziile urologice - 121 -

Tabelul 6.2 Clasificarea TNM a carcinoamelor Tabloul clinic

renale ( 2017)
T Tumora primar ă Majoritatea tumorilor renale sunt asimp-
tomatice o lungă perioadă de timp.
Tx Tumora primară nu poate fi evaluată.
Manifest ările clinice apar î n stadii avan-
T0 Nu există semne de tumoră primară. sate, fie prin compresia sau invazia struc -
Tumor ă eu diametrul maxim de 7 cm sau
turilor vecine, datorit ă dimensiunilor mari,
mai pu ţ in, fie prin dezvoltarea unor depozite tumorale
localizată la rinichi secundare, la distanţă. Clinic , tabloul este
polimorf, de multe ori f ăr ă specific urolo-
TI
TI a Tumoră < 4 cm
gic , ceea ce determină prezentarea paci-
TI b Tumoră > 4 cm dar < 7 cm entului, în prim ă instanţă, mai degrabă la
Tumora > 7 cm, localizată la rinichi un medic internist. Triada clasic ă de du-
T2 T2a Tumora > 7 cm dar < 10 cm rere lombar ă, hematurie macroscopic ă şi
T2b Tumora > 10 cm, limitat ă la rinichi
tumor ă palpabilă este foarte rar ă şi atunci
Tumora se extinde in venele mari sau c ând este prezent ă se corelează cu o formă
ţ esutul cclulo -grăsos perirenal dar nu histologic ă agresivă şi stadiu avansat.
invadează glanda suprarenală şi nu
depăşe şte fascia Gcrola Utilizarea pe scară largă a mijloacelor
imagistice a condus, în ultimul deceniu, la
Tumora invadează vena renal ă sau î n descoperirea din ce în ce mai frecvent ă a
ramurile sale, sau invadează ţ esutul grăsos
T3
T3 a
perirenal, dar nu depăşeşte fascia Gerota. tumorilor renale în stadii asimptomatice.
î n func ţ ie de etiologia manifestărilor
T 3b
Tumora se extinde macroscopic în vena dominante, deosebim forme urologice,
cavă sub diafragm
forme metastatice şi forme cu sindrom
Tumora sc extinde macroscopic î n vena paraneoplazic .
T3 c cavă deasupra diafragmului sau invadează
peretele venei cave
Formele urologice de manifestare cli-
nic ă sunt caracterizate prin hematurie ma-
T4
Tumora invadează dincolo de fascia croscopic ă, durere lombar ă şi tumor ă rena-
Gerota. lă, care în 10- 15 % din cazuri apar sincron,
constituind a ş a-numita triadă clasic ă dar
N
Ganglionii limfatici regionali (din hilul care pot apărea şi evolua separat .
renal, paraaortici şi paracavi)
Hematuria macroscopic ă este totală,
spontană, capricioasă (unic ă sau repeta-
Ganglionii limfatici regionali nu pot fi
Nx
evaluaţ i. tă), de intensitate variabilă, nedureroasă
sau posibil dureroas ă (prin eliminarea de
Nu există metastaze în ganglionii limfatici cheaguri), izolat ă sau asociat ă altor semne.
NO
regionali. Apare la aproximativ 40- 60% din bolnavi
şi semnific ă penetrarea tumorii î n c ă ile de
NI Metastază î n ganglioni regionali excre ţ ie a urinii.
Durerea apare î n 40% din cazuri, de
M Metastaze la distan ţă regulă sub formă de nefralgie, surdă, per-
manent ă, provocat ă de distensia capsulei
Mx Prezen ţ a metastazelor la distan ţă nu ponte renale sau trac ţ iunea pe pediculul renal dar
fi evaluat ă. posibil şi sub formă de colic ă renală în ca-
zul eliminării de cheaguri. Apare rar iniţ ial
MO Nu exist ă metastaze la distan ţă. şi ca simptom izolat .
Tumora, devine manifestă clinic de la
Ml Prezenţ a de metastaze la distan ţă.
un diametru de 5 cm şi se palpează mai
- 122 -
ales câ nd este localizat ă la polul inferior.
Se î nt â lneş te î n 25% din cazuri, ca masă
retroperitoneal ă, dură , cu contact lombar ş i
balolare abdominal ă, cu sonoritate abdomi -
nal ă sau mat ă c â nd s-a abdominalizat prin
volum , mobil ă sau nu cu respira ţ ia, mobili-
zabil ă pasiv sau fixat ă .
Varicocelul simptomatic este secundar
obstrucţ iei venelor spermatice şi poate fi
primul semn î n 4% din cazuri .
Formele metastatice se î nt â lnesc la
aproximativ 30% dintre pacien ţ ii care se
prezint ă cu simptome secundare metasta -
zelor cum ar fi : sindroame pulmonare , sin -
droame osteoarticulare ( fracturi, sindroame
reumatice etc. ), sindroame neurologice
centrale ş i periferice , adenopatii periferice ,
hepatomegalie sau sindroame obstructive
de ven ă cavă inferioară.
Formele cu sindroame paraneoplazi -
ce apar cu o frecven ţă de circa 30% ş i se
manifestă prin simptome, semne şi sindroa-
me variate care nu au o leg ă tură direct ă cu
aparatul urinar sau cu metastazele. Secre ţ ia
de substan ţ e biologic active din ţ esutul tu-
moral sau de că tre ţ esutul nonnal , ca par-
te a răspunsului imun antitumoral, gene-
rează aceste manifest ă ri , chiar ş i î n stadii
localizate.
Alterarea st ă rii generale cu scă dere pon -
deral ă, astenie, paloare, prin anorexie, ane-
mie, intoxica ţ ie neoplazică se întâ lneşte î n
30% din cazuri.
Febra este prelungit ă , permanent ă, î n
platou, 38-38,5° C, fă ră semne de infec ţ ie
urinară sau alte infecţ ii , rezistent ă la anti-
bioti ce . Nu are leg ă tur ă cu m ă rime a tumo
rii sau tipul histo logic ş i scad e brusc dup
nefrectomie dar poate să reapară î n caz de
metastaze . Necr oza intra tumo ral ă sau
mularea centrului diencefalic al termore-
gl ă rii prin substan ţe piretogene eliberate
de tumoră sunt cauz e posi bile ale febre i .
Ades ea , febra poate fi prim ul semn clini c
de tumoră renal ă .
Sindromul hema tolog ic const ă
polig lobul ic sau mai frecv ent anem
Poliglobulia este indusă de producerea ş i
Urologie
eliberarea crescut ă de eritropoetină l î e din
ţ esutul tumoral , fie din ţ esutul nonnal , ca
răspuns la ischemie ş i hipoxie. Cedează
dup ă nefrectomie ş i poate reveni î n caz de
metastaze . Anemia se explic ă prin pierde-
rile dc sâ nge ş i /sau metastaze ale m ă duvei
hematoformatoare ş i este normocrom ă ş i
normocitară.
Sindromul Stauffer este o disfunc ţ ie he-
patică non metastatică, provocat ă probabil
dc o substan ţă toxic ă secretat ă de ţ esutul
tumoral ş i manifestat ă prin hepatomegalie
ş i modificarea unor analize de laborator ;
dispare după nefrectomie ş i reapare î n caz
de recidiv ă tumoral ă.
Formele cardio- vasculare se manifestă
prin HTA ş i insuficien ţă cardiacă ( la 25-
40% ) provocat ă probabil de secre ţ ia ex -
cesivă de renin ă de către ţesutul tumoral ,
compresiunea arterei renale ş i a ramurilor
acesteia de c ă tre tumoră sau dezvoltarea
unei fistule arterio- venoase î n tumor ă .
Av î nd î n vedere situarea profund ă , re-
troperitoneal ă a rinichiului , protejat î n mare
parte de rebordul costal ş i de masele mus-
culare lombare descoperirea tumorii la exa-
menul fizic este practic imposibil ă î n sta-
diile precoce ş i foarte grea chiar î n stadiile
avansate /mai ales dacă pacientul este obez
sau tumora se dezvolt ă la polul superior.
Toate semnele constatate la examenul fizic,
tumora lombară, hepatomegalie, adenopatii
supraclaviculare, edeme, etc. sunt semnele
unui stadiu tumoral avansat .
Examenele de laborator
-
ă Examenele de laborator nu aduc infor-
ma ţ ii diagnostice deosebite . Anemia este
sti - rezultatul pierderilor sanguine sau hemoli -
zei , este normocitară, normocrom ă, iar co-
rectarea acesteia se face prin nefrectomie î n
stadiile precoce. Hematuria macroscopică
sau microscopică ş i viteza de sedimenta -
re a hematiilor crescut ă sunt de asemenea
î n prezente la 60 ş i respectiv 75 % din cazuri ,
ie . fiind foarte nespecifice. î n cazul tumorilor
situate mediorenal cu invazia sistemului
Neoplaziile urologice
colector urinar, poate fi efectuat ă citolo-
gia urinar ă, pentru excluderea neoplaziilor
uroteliale.
Explor ă rile imagistice
Exploră rile imagistice sunt esenţ iale
pentru precizarea diagnosticului şi apre-
cierea extensiei reale a tumorii . Chiar cu
investiga ţ iile imagistice moderne, nu este
posibil un diagnostic diferen ţ ial î ntre car-
cinomul cu celule renale, adenomul renal şi
oncocitom .
Ecografia are un rol important î n dia-
gnosticul precoce al tumorilor renale: ma-
joritatea leziunilor asimptomatice (aproape
80%) sunt descoperite incidental î n cursul
unui examen ecografic. ( Figura 6.4 )
Ecografia are o specificitate de 98% î n
evaluarea parenchimului renal şi î n diferen-
ţierea dintre tumorile cu con ţ inut lichid fa ţă
de cele solide.
M ă rimea, localizarea ş i ecogenitatea
leziunii sunt factorii care influen ţează di-
agnosticul. Carcinomul cu celule renale
apare ca o masă renală solid ă cu ecogeni-
tate variabilă; masele renale hiperecogene
sunt î n majoritate angiomiolipoame sau he-
mangioame. Cu câ t tumora este mai mică
creşte probabilitatea de a fi izoecogen ă, iar
Figura 6.4 Imagine ecografică unde la nivelul
- Figura 6, 5 - Imagine CT ce evidenţiază tumora
rinichiului drept se poate vizualiza o formaţ iune
hipoecogenă, relativ bine delimitată
- 123 -
depistarea este cu at â t mai dificil ă cu câ t
este situat ă mai profund î n parenchim . O
-
tumoră cu diametrul de 2 3 cm este consi-
derată limita inferioară de m ă rime pentru
depistarea ecografică.
Ecografia mai este util ă î n stadializare
deoarece poate pune în eviden ţă:
• adenopatii hilare sau retroperitoneale;
• trombi tumorali , sub forma unor mase
ecogene solide î n lumenul venos, care au
un diametru m ă rit;
• metastaze hepatice cu diametrul > 1 cm .
Tomografia computerizată (CT) cu
substan ţă de contrast este metoda de dia-
gnostic de elecţ ie pentru orice masă tumo-
rală renal ă, solid ă sau mixtă, decelată eco-
grafic ( Figura 6.5). Poate depista leziuni cu
diametrul minim cuprins î ntre 0,5 şi 1 cm.
Noua genera ţ ie de tomografe cu rota ţ ie
continuă realizează achizi ţie de date î n mod
spiral permi ţâ nd explorarea î ntregii arii re-
nale î ntr-un singur pas. Aceasta a devenit
metoda investiga ţional ă de elecţie, pentru
că realizează reconstrucţ ii multiplanare de
înaltă calitate î ntr- un timp redus.
Carcinomul renal apare ca o masă de
volum variabil , cu contur uşor neregulat,
f ără limită netă, cu densitate tisulară (peste
renală dreaptă situată polar superior
- 124 -
20 unităţ i Hounsfteld ), de regul ă hipodensă
î n raport cu parenchimul normal . Imediat
după injectare se poate eviden ţ ia hipe r-
vascularizaţ ia formei comune de RCC.
Ulterior, î n faza nefrografică ş i excretorie,
se observ ă o creş tere a densit ăţ ii ţesutului
tumoral ( cu pâ n ă la 20 Unităţ i -Hounsfteld
UH) dar ş i a parenchimului normal. Tumora
ră m â ne hipodens ă comparativ cu parenchi-
mul normal (40-80 UH fa ţă de 80- 120 UH).
Se apreciază că orice masă solid ă renală a
că rei densitate creşte cu 15 UH după injec-
tarea substan ţei de contrast trebuie consi-
derat ă carcinom cu celule renale pâ n ă la
proba contrarie.
Examenul CT ne oferă urm ă toarele
informa ţii :
• funcţ ia ş i morfologia rinichiului contra-
lateral;
• gradul de extensie al tumorii ;
• invazia venoasă;
• invazia ganglionilor limfatici regio-
nali .
Extensia local ă este apreciată prin pre-
zen ţ a imaginilor tumorale î n masa grăsimii
perirenale; persisten ţa unei fascii între cele
două planuri gră soase ( perirenal ş i parare-
nal) afirmă localizarea exclusiv ă în loja re-
nal ă a tumorii.
Extensia limfoganglionară este aprecia-
t ă prin m ă rirea dimensiunilor ganglionilor
-
care î n general trebuie să fie peste 1 2 cm
pentru a fi consideraţ i invada ţ i.
Invazia venoasă este pusă î n eviden ţă
printr-o lacună intraluminală de densita-
te mică (hipodensă), ş i este suspect ă câ nd
diametrul venei renale este î n permanen ţă
mai ma re de 1 , 5 cm iar al ven ei cav e in -
ferioare este mai mare de 3 cm, cu aspect
rotund ( VCI normală este aplatizată şi cu
diametrul mai mic de 2,5 cm ).
Metastazele la distan ţă (ficat, suprare
nale, pl ă m â ni, rinichi contralateral ) sunt
bine precizate prin examenul CT. Este cea
mai sensibil ă metod ă pentru depistarea me
tastazelor pulmonare.
î n plus, CT este utilizat pentru supra-
vegherea postoperatorie a bolnavului ş i î n
Urolngie
special pentru depistarea recidivelor locale
după nefrectomie.
Urografia intravenoasă, a ră mas o in-
vestiga ţ ie util ă î n multe cazuri datorit ă ro-
lului î n investigarea unei hematurii.
Urografia intravenoasă poate fi efectua-
tă î n complet area unu i exa me n tom ogr afie ,
imediat dup ă efec tuar ea ace stu ia , per mi -
ţâ nd o foa rte bun ă viz ual izar e a mo rfol ogi ei
renale ş i a că ilor excretorii .
Corelat cu dimensiunile tumorii , pot fi
întâlnite următoarele aspecte:
• aspect normal ;
• sindromul tumoral - sindromul de leziune
care ocupă spa ţ iu î n masa renal ă;
• rinichi nefuncţ ional (mut ), poate fi î ntâ l -
nit î n 10-25%, fie prin trombus neoplazic
al venei renale principale sau venei cave
inferioare, cu obstrucţ ie totală instalată
rapid , fie prin distrucţ ie total ă a parenchi-
mului, invazie pielo- ureteral ă , invazie a
arterei renale;
• hidronefroză , prin infiltrarea ini ţ ial ă a
joncţ iunii pielo-ureterale.
Rezonan ţă magnetic ă nucleară este
o investiga ţ ie neiradiantă , cu sensibilitate
ş i specificitate similară cu CT î n aprecie-
rea extensiei perirenale. Aceast ă investiga-
ţ ie este recomandat ă pacien ţ ilor cu alergie
la substan ţ a de contrast. Este mai eficient
pentru diagnosticarea chiturilor renale de
tip Bosniak II F sau 111 F. Avantajele RMN :
• acurateţea diagnostică a trombului î n
vena cavă de 94-100% comparativ cu
33% pentru CT;
• o diferen ţ iere mai bun ă î ntre zonele de
necroză şi ţ esut tumoral viabil.
Renografia izotopică cu acid dimer-
capto-succinic ( DMSA) este util ă pentru a
face diferen ţa între pseudotumi (o coloană
Bertin hipertrofiat ă sau un rinichi cu form ă
- anormal ă ), care apar ca zone de hipercapta-
re, ş i tumori , care sunt hipocaptante.
Arteriografia renal ă are indica ţ ii bine
- stabilite actual , rolul să u fiind mai scă zut
de la apari ţ ia CT: tumoră pe rinichi unic, tu-
mori bilaterale, tumoră pe anomalie conge-
nital ă , anomalii vasculare la CT, diagnostic
Neoplaziile urologice - 125 -
CT incert î n cazul unor tumori cu diame- Clasificarea Bosniak a chistelor renale
trul sub 1 cm , embolizare preoperatorie,
’
( Tabelul 6.3) :
diagnosticul diferen ţ ial cu metastaze rena - Aceast ă clasificare î mparte chistele re-
le ale altor tumori . Adenocarcinomul renal nale în 5 categorii , bazâ ndu -se pe carecte-
este hipervascularizat î n 80% din cazuri . rele la examenul CT, pentru a prezice riscul
Arteriografia renal ă este cu adev ă rat uti - de malignitate .
l ă î n stabilirea cu exactitate a configura ţ i -
ei vasculare intrarenale, pentru orientarea Tabelul 6.3 Caslficarea Bosniak a chistelor renale
abordului chirurgical la pacien ţ ii cu tu - Categoria Caractcristicj
Atitudine
terapeutică
mori parenchimatoase dezvoltate pe rinichi Bosniak
unic î n î ncercarea efectuă rii unei opera ţ ii Chist simplu, benign cu .
conservatoare. perete sub ţ ire, tară septuri ,
I calcifie ă ri sau leziuni Benign
solide. Aceeaş i densitate
Diagnosticul diferen ţial ca şi apa.

Chist benign care poate

Diagnosticul diferen ţ ial al carcinomu- con ţ ine câ teva septuri
lui renal este î n principiu diagnosticul unei finc.Calcifică ri line pot
exista în perete sau în
mase renale sau al unui rinichi mare, des- II septuri .Leziuni uniforme,
Benign
<3 cm î n dimensiune,
coperit prin examene imagistice (ecogra- cu margini ascu ţ ite Iară
fie sau CT - cel mai frecvent ), fie î n urma hipervasculariza ţ ie.
exploră rii unui pacient cu hematurie ş i/
sau durere lombară , fie incidental , î n cur- Aceste chisturi pot con ţ ine
septuri fine. Minim ă
sul evalu ă rii unui pacient cu alt ă simpto- ingroşare a septului sau a
Urm ă rire.
Unele se pot
IIF pere ţ ilor. Aceste chisturi
matologie. Diferen ţ ierea de un chist renal pot con ţ ine calcifieă ri , care
dovedi a fi
maligne
simplu , se face î n majoritatea cazurilor prin pot fi nodulare sau plate,
examenul ecografic sau CT. Diferen ţ ierea f ă ră prize de contrast.
de neoplasmele benigne este dificil ă chiar Aceste chisturi sunt Indica ţ ie
prin CT, aspectele care sugerează maligni - greu de diferen ţ iat, mase pentru
III chistice eu pere ţ i î ngroşa ţ i, chirurgie sau
tatea incluzâ nd : diametrul tumorii peste 2 neregulaţ i sau cu septuri supraveghere
cm , amput ă ri ale sistemului pielo-caliceal , cu prize de contrast. activ ă
prezen ţ a de calcifieări , limit ă imprecisă î n - Chiste maligne, con ţ in â nd Indica ţ ie
tre parenchimul normal şi leziune, invazia IV ţesut tumoral cu prize de pentru
î n grăsimea perirenal ă sau structurile adi- contrast. chirurgie

acente, adenopatii periaorto-cave, depozi -

te tumorale metastatice . Angiomiolipomul
poate fi deosebit prin aspectul tipic CT.
Abcesul renal , pielonefrita xantogranulo-
matoasă, forma hipertrofică de tuberculoz ă
renal ă au istoric al evolu ţ iei , tablouri cli -
nice ş i valori ale exploră rilor de laborator
foarte sugestive. Un rinichi mare mai poate
fi polichistic sau poate reprezenta o hidro-
nefroză . Limfoamele renale au tablou clinic
ş i hematologic caracteristic. Carcinoamele
tranzi ţ ionale de calice sau bazinct , invadan -
te î n parenchimul renal , tumorile de gland ă
suprarenal ă sunt alte afec ţ iuni care pun pro-
bleme de diagnostic diferen ţ ial .
Prognosticul
Este î n general rezervat , cu supravie ţ uiri
globale la 5 ani de aprox . 40-60% dar este
mai favorabil comparativ cu alte cancere
ale aparatului urinar, except â ndul pe cel
prostatic, fiind descrise evolu ţ ii î ntinse de-a
lungul a dou ă - trei decenii ş i supravie ţ uiri
î ndelungate cu metastaze solitare.
Factorii de prognostic sunt clasifica ţ i
î n trei mari categorii :
• prezen ţ a simptomatologiei;
• factori dependen ţ i de tumoră;
• factori biomoleculari .
- 126 - Urologie
Prezen ţ a simptomatologiei la prezentare special pentru carcinomul cu celule clare.
reprezint ă un factor de prognostic negativ, Supravie ţ uirea la 5 ani este strâ ns core-
cu o supravieţ uire la 5 ani de 62%, compa- lată cu gradul Fuhrman (Tabelul 6.4), fiind
rativ cu 85% supravie ţuire la 5 ani pentru de 89% pentru gradul 1 , de 65% pentru gra-
pacien ţ ii la care a fost descoperit ă tumora dul 2 ş i de 46% pentru gradele 3 sau 4.
î ntâmplă tor. Semne clinice care determină
un prognostic rezervat sunt reprezentate de Tabelul 6.4 - Gradul nuclear Fiirhman pentru
scăderea ponderal ă, anemia, trombocitoza, carcinomul renal
hipercalcemia. Dimensi uni Forma Alte
Gradul nucleare Nuclcoli
Dintre factorii dependen ţ i de tumoră cel nucleilor aspecte
mai important este stadiul TNM . î n publi - 1 10 gm
Rotunzi, Absen ţ i
uniformi
caţiile recente ratele de supravieţuire a 5
ani sunt urmă toarele: Nucleoli
identific a ţi
Invazia prin fascia Gerota (T4) scade 2 15 ţtm Neregula ţ i Prezen ţ i cu obiectiv
supravie ţ uirea la 5 ani la aproximativ 45% 400x
iar extensia la organele vecine este rar aso- Nucleoli
ciată cu supravieţuire la 5 ani chiar după 3 20 gm
Foarte Mari identificaţ i
neregula ţ i cu obiectiv
exereză radical ă. lOOx
Invazia sistemului colector s-a dovedit
un factor de prognostic nefavorabil , com - Bizari
Cromatinâ
grosolană,
parativ cu tumorile limitate la parenchim . 4 > 20 gm
multilobaţ i Mari celule
Invazia venoasă a fost considerat ă un alungite
factor de prognostic foarte nefavorabil ,
pâ nă câ nd mai multe studii au ară tat ca pa - O mul ţ ime de markeri biomoleculari din
tumoră au fost studia ţ i dar nu au intrat î n
cien ţ ii cu trombi venoşi pot fi salva ţ i dacă
tratamentul chirurgical este agresiv. Aceste practica curent ă. Ploidia ADN a fost stu-
studii ne prezint ă o rat ă de supravieţuire la diată intens, devia ţia de la normal fiind un
-
5 ani de 45 69% pentru pacien ţii cu inva - indicator de instabilitate genetică ş i un fac-
zie venoasă, dar cu tumoră circumscrisă la tor de predicţ ie a recuren ţei ş i a progresiei
rinichi. tumorale.
Invazia ganglionilor regionali ( N +) are
un prognostic rezervat fiind asociat ă cu su- Tratamentul
-
pravieţuire la 5 ani de 5 30%.
î n prezen ţa metastazelor ( Ml ) supravie- Tratamentul cancerului renal localizat
ţuirea la 5 ani este de 5-10%. Are importan-
ţă num ă rul ş i sediul metastazelor. Tratamentul carcinomului renal este
Din punct de vedere histologic, cea mai chirurgical . Nefrectomia radical ă ( Figura
folosită clasificare este cea realizat ă de 6.6) este tehnica chirurgical ă de elec ţ ie.
FUrhman . Acestă schem ă este realizat ă ţ i - Const ă î n extirparea î n bloc a rinichiului
nâ nd cont de dimensiunile nucleilor, nere- cu grăsimea perirenală (delimitată de fas-
gularit ăţ ile membranei nucleare şi prezen ţa cia lui Gerota ), incluzî nd suprarenala ipsi-
-
sau absen ţa nucleolilor. S a dovedit că gra- lateral ă , jum ă tatea proximal ă a ureterului
dul nuclear reprezintă un indicator de pro- ş i ganglionii retroperitoneali de la pilierii
gnostic mai bun decâ t alte tipuri de gradare diafragmatici la bifurca ţ ia aortei .
care nu utilizează aceste criterii. Gradul Calea de acces î n spa ţiul retroperitoneal
nuclear Fiirhman este cel mai important este fie anterioară, transperitoneal prin mai
aspect microscopic, care se corelează cu multe tipuri de incizii (subcostal ă unilatera-
supravie ţ uirea î n toate stadiile tumorale, î n l ă sau bilateral ă, pararectal ă, median ă ), fie
Neoplaziile urologice
Ui
Figura 6.6 - Pies ă post-nefrecomie radicală
toraco-abdominal ă, toracofrenolaparotomia,
pentru tumori de pol superior voluminoase.
Calea de abord lombar ă, are indica -
ţ ii limitate, la pacien ţ i v â rstnici, tara ţ i , cu
tumori care nu au depăş it capsula renal ă .
Aceast ă cale de abord este foarte rar folo-
sit ă î n practica curent ă .
Abordul anterior permite accesul primar
la pediculul renal, cu ligatura arterei şi ve-
nei renale separat , î nainte de mobilizarea
rinichiului .
Evaluarea extensiei limfatice are un rol
prognostic important dar rolul terapeutic al
limfadenectomiei regionale este controver-
sat. î n ceea ce priveş te suprarenalectomia ,
bunt autori care recomandă efectuarea aces-
teia dacă tumora renal ă este mai mare dc 5
cm î ntrucâ t au fost puse î n eviden ţă metas-
taze microscopice î n 7,5% din cazuri . Al ţ ii
practică excizia suprarenalei numai dac ă
tumora renal ă este situat ă la polul superior,
invadează rinichiul î n î ntregime sau glanda
este m ă rit ă macroscopic.
Trombusul venos flotant , poate fi ex -
tras prin cavotomie; atunci c î nd ader ă la
sau invadează peretele venos se impune
extragerea radical ă , rczec ţ ia lateral ă sau
chiar rezec ţ ia total ă a unui segment al ve -
nei cave abdominale. î n cazul trombozelor
care se extind î n por ţ iunea supradiafrag-
matică sau intrapericardică a venei cave
inferioare sau î n atriul drept ( tromboze
cavo-cardiace ) extragerea se face î n echi -
pe mixte, urologico-cardiace , cu abord
bipolar, abdominal ş i cardiac, ş i necesit ă
- 127 -
oprire cardiac ă sub refrigera ţ ie ş i circula -
ţ ie extracorporeal ă .
Nefrectomia radical ă este o interven ţ ie
majoră . Intra ş i postoperator pot surveni
complica ţ ii importante: hemoragii, leziuni
gastro- intestinale sau ale cozii pancreasu-
lui , leziuni de splin ă , leziuni pleurale.
Tumorile renale bilaterale sau tumorile
pe rinichi unic pot fi tratate fie prin ope-
ra ţ ia standard , nefrectomia radical ă , urmat ă
de dializă cronică sau transplant ( î n cazul
evolu ţ iei î n timp fă ră recidive ) fie prin in -
terven ţ ii conservatoare .
Pe m ăsura creş terii num ă rului de inci-
dentaloame ş i a perfecţ ion ă rii tehnicilor
vasculare a crescut .ş i num ă rul interven ţ ii -
lor chirurgicale care conservă parenchimul
renal , denumită nephron sparing surgery
( NSS ). Rata de supravie ţuire la 5 ani , con -
form ultimelor statistici este similară pen -
tru pacien ţ ii cu nefrectomie radical ă com -
parativ cu cei care au beneficiat de tehnica
nephron sparing. Studiul a fost efectuat pe
pacien ţ i cu tumori mai mici de 5 cm diame-
tru , solitare, cu rinichi contralateral normal
morfofunc ţ ional . Recuren ţ a locală a fost
comparabil ă î ntre cele 2 loturi, 1 din 6 pa-
cien ţ i av â nd recuren ţă local ă .
Exist ă mai multe tehnici de nefrectomie
par ţ ial ă : enucleerea simpl ă , enucleorezec-
ţ ia , nefrectomia polar ă segmentară, hemi-
nefrectomia . S-a constatat că marginea de
rezec ţ ic este sigură î n condi ţ iile exciziei
circumferen ţ iale a c âţ iva mm de parenchim
normal peritumoral . Cel pu ţ in 30% din
_
- 128 - Urolof’ ie
parenchimul normal trebuie conservat pen - privind efic acit atea î n pre lun gire a sup ra -
tru a evita instalarea insuficien ţ ei renale. i
vie ţ uiri nu au putu t fi î nc ă stab ilite .
Indica ţ iile sunt : In tumorile mctastaticc, nefrectomia
• absolute sau imperative: tumoră pe ri - redu ce volu mul tun iora l , î nde p ă rtea z ă
nichi unic , tumori renale bilaterale, tu - sursa dc noi met asta ze ş i are rol cura tiv
mori multifocale la pacien ţ ii cu RCC for- sau preventiv pen tru com plic a ţ iile loca le
ma familial ă ; ( nefralgia inte ns ă , hem atur ia imp orta nt ă ,
• relative: tumori asociate cu patologie compresiunea asup ra orga nelo r vec ine ) sau
benign ă î n rinichiul contralateral sau pa - sindroamele par anc opl azic e , cu con di ţ ia ca
cien ţ i cu diabet sau nefroscleroză; tumora s ă ( ic reze cab il ă f ă r ă a cre ş te exa ge -
• elective: tumori incidentale < 4 cm, cu ri- rat morbiditatea.
nichi contralateral normal . Metastazel e carc ino mu lui rena l sunt de
Interven ţ iile chirurgicale laparoscopice obic ei mul li - foca le î n acel a ş i orga n sau î n
se efectuează după aceleaş i principii tehni- locuri multiple. Supravie ţ uirea la 5 ani este
ce. Indica ţ iile actuale sunt : tumori TI ,T2a sub 10 % la pac ien ţ ii care se prez int ă cu me-
NO, tumori sub 4 cm dacă nu au indica ţ ie tastaze. î n 1 -3% din cazuri pacien ţ ii au me-
pentru nefrectomic parţ ial ă . î n termeni de tastaze solitare. Dacă este posibil ă excizia
morbiditate ş i mortalitate rezultatele sunt metastazelor solitare asociat ă cu nefrecto-
egale cu cele din chirurgia deschisă . Au mia radical ă , supravie ţ uirea Ia 5 ani creş-
fost descrise î n literatura de specialitate re- te la aproximativ 25%. Leziunile cele mai
zultate oncologice similare î ntre chirurgia favorabile sunt masele pulmonare solitare.
deschisă ş i cea laparoscopic ă . Prezen ţ a trombusului venos tumoral este
un factor negativ de prognostic. Rezec ţ ia
Alternative la tratamentul chirurgical trombusului tumoral trebuie efectuată î m -
preun ă cu nefrectomia radical ă.
Supravegherea activă presupune moni- Deş i citostaticele sunt piatra de temelie
torizarea dimensiunii tumorii prin tehnici î n tratarea majorit ăţ ii neoplasmelor soli -
imagistice ( Ecografie, CT, RMN ). Acest ă de, succesul lor î n tratarea carcinomului
atitudine terpeutică este rezervată pacien - renal este slab. Sunitinib, Temsirolimus,
ţ ilor v â rstnici , cu multiple comorbidit ăţ i . Bevacizumab ş i 5 - fluorouracilul sunt cei
interven ţ ia chirurgical ă este rezervată ca- mai folosi ţ i agen ţ i ş i ratele de ră spuns au
zurilor care au progresie tumoral ă . fost cuprinse î n diverse studii î ntre 0 ş i
Crioabla ţ ia poate fi efectuat ă cu abord 20 %, î n majoritate ră spunsuri par ţ iale ş i
percutanat sau laparoscopic. Poate fi indi - de scurt ă durat ă . Chimioterapia este mai
cat ă pacien ţ ilor cu multiple comorbidit ăţ i ş i eficient ă dac ă se asociază 5 - fluorouraci -
cu tumori de dimensiuni mici . lul cu agen ţ i imunosupresori. Asocierea
Conform studiilor comparative, rata dc bevacizumab + intcrferoni creş te ră spunsul
recuren ţă local ă este mai mare după aceste la tratament comparativ cu monoterapia
alternative de tratament , comparativ cu ne- cu interferoni . Din pă cate cele mai multe
frectomia parţ ial ă . studii au fost efectuate pentru tumori cu
celule clare .
Tratamentul cancerului renal metastatic Sunitinib este recomandat ca ş i pri-
m ă linie de tratament î n cancerul renal cu
Supravie ţ uirea la 5 ani î n cazurile cu celule clare î n stadiu avansat/ metastatic.
adenopatie regional ă se situează î ntre 8 Bevacizumab + Interferon este recomandat
ş i 35%. Asocierea limfadeneclomiei la ca ş i prim ă linie de tratament pentru paci -
nefrectomia radical ă pare să nu crească en ţ ii diagnostica ţ i cu cancer renal cu celule
morbiditatea ş i mortalitatea dar concluzii clare î n stadiu avansat dar î ncadra ţ i î n clasa
Neoplaziile urologice
de risc favorabil sau moderat . Temsirolimus
este recomandat pacien ţ ilor cu cancer renal
şi cu risc nefavorabil .
Un studiu de faz ă 111 a ar ă tat superio-
ritatea nivolumabului ş i ipsilimumabului
coparativ cu sunitinibul , fiind recomndate
î n cazul pacien ţ ior cu risc intermediar ş i
î nalt .
Combinarea pembrolizumab cu axitinib
este recomandat ă pacien ţ ilor cu carcinom
cu celule clare, comparativ cu sunitinib.
Radioterapia a fost aplicat ă atâ t ca trata-
ment adjuvant după interven ţ ia chirurgical ă
câ t ş i ca tratament de prim ă inten ţ ie î n ca-
zurile avansate local ş i metastatice, dar f ă r ă
rezultate benefice. Radioterapia are rol î n
tratamentul paliativ al metastazelor dure-
roase sau hemoragice.
Istoria natural ă a carcinomului renal
diseminat nu este î ntotdeauna prediclibi -
l ă fiind descris ă î n cazuri foarte rare (sub
1%) regresia spontan ă a metastazelor după
nefrectomie . Aceste observa ţ ii de regresie
spontan ă ş i descoperirea de elemente imu -
ne circulante umorale ş i celulare , apari ţ ia
tardiv ă a leziunilor metastatice ş i timpii
\ ariabi 1 i de dublare tumoral ă au sugerat
implicarea sistemului imun î n ră spun -
sul natural al organismului la neoplasm .
Datorit ă acestor considerente ş i datorit ă
eşecului modalit ăţ ilor terapeutice tradi ţ io-
nale ( radioterapie , chimioterapie ) au fost
dezvoltate metode destinate a sus ţ ine ş i
amplifica ră spunsul imun antitumoral , me-
tode care folosesc agen ţ i ce modifică r ăs-
punsul biologic al organismului ( modifi-
catori ai ră spunsului biologic = biological
response modifiers = BRMs ). Citokinele
sunt astfel de BRMs.
Majoritatea studiilor efectuate pâ n ă î n
prezent, investigâ nd utilizarea citokinelor
î n tratamentul cancerului renal metastatic
au folosit interferon -a ( IFN -a ), interleukina
IL-2 ( IL-2 ), combina ţ ii ale lor sau imunote-
rapie adoptivă cu celule TIL sau LAK ( vezi
mai jos ).
IFN-a este o protein ă cu activitate
anti - proliferativ ă ş i imunomodulatoare
- 129 -
sintetizat ă de leucocite sub stimulul unei
infecţ ii virale. î n cancerul renal metastatic
produce ră spunsuri obiective î n aproxima-
tiv 14 % din cazuri, cu o durat ă medie de
8- 10 luni . R ă spunsurile clinice complete au
fost rare ş i tranzitorii .
IL-2 este produsă de limfocitele
T- helper activate ş i determin ă proliferarea
celulelor T citotoxice ş i a celulelor NK care
sunt capabile să producă liza celulelor tu-
morale. Tratamentul cu 1 L-2 a determinat o
rat ă a răspunsurilor obiective de circa 15%,
cu o durată de aproape 2 ani. Rezultatele
sunt mai bune la doze mari dar cu pre ţ ul
unei toxicit ăţ i foarte mari , ceea ce a ş i dus
la î nlocuirea că ii intravenoase cu calea
subcutanat ă de administrare.
Tratamentul combinat IFN -a cu IL-2 şi
ad ă ugarea 5- fluorouracilului la celor două
citokine au realizat o creş tere modestă a
ră spunsurilor obiective ( 20% ).
Imunoterapia adoptivă a folosit ini ţ ial
celulele LAK ( lymphokine-activated ki -
ller ), nespecifice, care sunt celule NK ob-
ţ inute prin cultivarea celulelor sanguine
periferice cu IL-2 după care sunt reinjectate
pacientului î n combina ţ ie cu IL-2. Celulele
TIL ( tumor infiltrating lymphocytes) sunt
limfocite T citotoxice cu memorie imuno-
logică ob ţ inute prin cultivarea limfocitelor
T cu celule tumorale ş i î nmul ţ irea cu IL-2.
Ambele modalit ăţ i au fost abandonate da -
torit ă rezultatelor slabe.
O strategic nou ă este inser ţ ia genelor ce
codifică citokine direct î n celulele tumora-
le sau transfecţ ia direct ă a celulelor TIL cu
aceste gene.
Rezultate mai î ncurajatoare au fost
ob ţ inute prin aplicarea radio- imunote-
rapiei cu anticorpul monoclonal G 250
radiomarcat cu 1 . G 250 reac ţ ionează cu
antigene de pe suprafa ţ a celulei tumorale
renale î n aproape 90% din carcinoamcle
renale primare ş i î n 50 - 80% din leziuni -
le mctastatice ş i nu reac ţ ioneaz ă cu ţ esut
renal normal.
Dezvoltarea imunoterapiei a readus
î n aten ţ ie problema rolului chirurgiei î n
- 130 -
cancerul metastatic deoarece s-a constatat
că ratele de ră spuns la imunoterapie sunt
mai mari c î nd este aplicat ă după î ndepă r-
tarea rinichiului tumoral . Interven ţ ia chi-
rurgical ă citoreduc ţ ional ă urmat ă de imu -
noterapie a fost evaluat ă î n câ teva studii
fiind considerat ă la ora actual ă tratament
standard pentru cancerul renal metastatic .
La pacien ţ ii cu status de performan ţă hun
este prelungit intervalul pân ă la progresie
ş i creşte supravie ţ uirea. Pe de alt ă parte,
aplicarea ini ţ ial ă a imunoterapiei , urmat ă
de nefrectomie adjuvant ă numai la paci -
en ţ ii cu regrcsic semnificativă a leziunilor
secundare, ar permite evitarea unor inter-
ven ţ ii inutile. Prin unnare, î n cancerul renal
metastatic, tratamentul multimoda! parc să
fie mai util decâ t monoterapia .
Controlul postoperator
Riscul de recidivă ş i de apari ţie a me-
tastazelor după tratamentul chirurgical de-
pinde de stadiul bolii : 7% pentru T 1 N 0 M 0,
26,5% pentru T2 N0 M 0 ş i aproape 40%
pentru T3N0M0. Pentru evaluarea corectă
a riscului un rol important au factorii ana -
tomo- patologici : stadiul patologic, gradul ,
invazia vasculară , extensia î n ganglionii
^
regionali .
Controalele vor include examen clinic,
ecografia abdominal ă , probe hematologice
ş i biochimice pentru evaluarea func ţ iei he-
patice şi renale, tomografia computerizată
ş i scintigrafia osoasă . Atunci câ nd riscul de
recuren ţă este moderat sau crescut , compu-
ter tomografia toracică ş i abdominal ă tre-
buie efectuat ă , deş i morbiditatea asociat ă
expunerii la radia ţ ii trebuie luat ă î n consi -
derare. CT poate diagnostica cu certitudine
determin ă rile secundare cancerului renal .
Sarcomul renal
Sarcoamele renale primare sunt rare,
cu o inciden ţă de 1 -3% din toate neoplas-
mele renale maligne. Tipic , au origine î n
capsula renal ă ş i pot fi leiomiosarcoame,
Urologie
fibrosarcoamc, liposarcoame sau hemangi -
opcricitoamc . Apar mai frecvent î n decada
a 5-a de via ţă ş i se manifest ă prin dureri
lombare ş i sc ă dere ponderal ă . Se caracte-
rizeaz ă prin exten sie local ă agresi va ş i me-
tastaze tardive î n ficat ş i pl ă m â n .
Nefrectomia radical ă este tratamentul
de bază , î ns ă recidivele locale sunt frec-
vente chiar cu radioterapie adjuvant ă . Ca
agen ţ i chimioterapeutici au fost folosi ţ i
doxorubicina , dacarbazina ş i ilosfamida
care produc răspunsuri par ţ iale ş i de scur-
t ă durat ă .
Tumorile renale secundare
(me î astatice)
Metastazele î n rinichi apar î n stadiile
tardive ale unor tumori primare situate î n
pl ă m â ni , sâ ni , stomac ş i rinichi contralate-
ral ; prezintă invazie stromal ă ş i capsulară
ş i sunt bilaterale î n aprox . 50% din cazuri .
Dintre manifest ă rile clinice mai frecvente
sunt albuminuria ş i hematuria. Tratamentul
este tratamentul bolii primare î n stadiul
diseminat .
Limfoamele produc de asemenea î n
0,5-7% depozite secundare sub forma unor
noduli tumorali, multipli, bilaterali . Ş i î n
acest caz tratamentul constă î n chimiotera-
pie combinat ă .
6.2 TUMORILE C Ă ILOR
URINARE SUPERIOARE
Paul Tomescu, Octavian Drăgoescu
Epidemiologie - Incidenţă
Tumorile c ă ilor urinare superioa -
re ( TCUS ) sunt tumori relativ rare.
Reprezint ă sub 1 % din cancercle adultului
ş i aproximativ 5- 10% din totalitatea tu -
morilor că ilor urinare, 90-95 % din turno-
rior că ilor urinare fiind tumori vezicale.
î n ţă rile vestice inciden ţa este de circa 2
NeopIoziUe urologice
cazuri la 100000 de locuitori. Ele sunt de
circa 20 de ori mai rare dec â t cele renale
parenchimatoase.
Cea mai frecvent ă localizare este cea
pielocaliceală (de doua ori mai frecvent ă
dec â t cea ureteral ă), I 7 % din cazuri au tu-
mori vezicule concomiente, iar recurenţ a
la nivel vezica! este de 22 - 47% din paci-
en ţ ii cu TCUS comparativ cu recuren ţ a la
nivelul c ăilor urinare contralaterale. 60%
din tumorile de cale urinară superioar ă
sunt infiltrative la momentul diagnosti-
cului comparativ cu 20% din tumorile
vezicale.
B ărba ţ ii sunt afectaţi de circa trei ori
mai frecvent dec â t femeile, inciden ţ a ma-
ximă înregistrându- se în decada a 7 -a de
v ârst ă.
Etiopatogenie
Cauzele apari ţ iei acestor tumori sunt
î nc ă insuficient cunoscute, î n ciuda studii-
lor intense vizând citogcnetica, imunitatea,
biochimia molecular ă a cancerului.
Studii epidemiologice sau experimen-
tale au identificat î ns ă o scrie de factori
de risc carcinogenetici cum ar fi andina,
ortofenolul, benzidina, troluenul, fenace-
tina, analgezicele, ciclofosfamida, staza
ş i infec ţ ia urinar ă cronic ă. Peste 80% din
pacienţ i sunt fumători, boala av ând o inci -
den ţă crescut ă şi la muncitorii din indus -
tria chimic ă, a lacurilor, a vopselurilor, a
cauciucului,etc .
Farmaciştii, coafezele, preo ţ ii, pacien-
ţii iradiaţ i, trata ţ i cu ciclofosfamida, cei cu
infec ţii urinare cronice, cu litiază urinar ă
sau cu nefropatie endemic ă balcanic ă au
deasemenea o inciden ţă crecut ă dovedit ă
a bolii.
î n general acei factori metabolici, fizici
sau toxici, exo sau endogeni care conduc la
o cre ştere a ratei apoptozei (mor ţii celula -
re) uroteliale se constituie î n factori dc risc
pentru tumorile de uroteliu. Diferen ţ ele î n-
tre capacitatea de a contracara ac ţ iunea car-
cinogenilor ţ in dc susceptibilitatea gazdei
- 131 -
de a dezvolta tumori de cale urinar ă supe -
rioar ă şi par s ă aibă la baz ă polimorfismul
genetic .
Din punct de vedere patogenic a fost ve-
hiculat ă „ teor ia filia ţ iei mam ă - fiic ă" , ce
sus ţ inea ideea diseminării distale, î n sensul
curgerii urinii, a tumorilor pielice şi calice-
ale prin grefe celulare.
Teoria a fost infirmat ă, actualmente fi-
ind acceptat ă teoria patogenic ă a „carcino-
genezei uroteliale multicentrice”, conform
c ăreia î ntreg uroteliul este supus simultan
aceleiaşi presiuni oncogenetice, tumorile
p ăr ând ap ă rea ca suro ri de v â rst ă difer it ă.
Anatomie patologic ă
Majoritatea tumorile c ă ilor urinare su-
tumo ri urote liale ( TCC - tran-
peri oare sunt
sitional cell carcinoma) maligne. î n 25%
din cazuri tumorile pieloureterale pot avea
histologie non-urotelială.
Aproximativ 7% sunt carcinoame scu-
amoase ( asociate de obicei unui trecut
vechi inflamator şi infec ţ ios urolitiazic ) şi
sub 1 % sunt adenocarcinoame, carcinoame
cu celue mici şi sarcoame.
Din punct de vedere macroscopic aces-
tea sunt :
• pediculate;
• sessile
• sesil -pediculate.
Majoritatea au aspect pediculat în mo-
mentul diagnostic ării. Rareori, 2 - 4% din
cazuri, afec ţ iunea poate fi bilaterală, afec -
tarea vezical ă fiind mult mai frecvent ă în
cursul evoluţ iei bolii.
După pierderea celulelor normale î n
cadrul populaţ iei celulare tumoralc gene-
rale, tumorile uroteliale sunt clasificate
la mometul actual î n 3 grade (grading-ul
histologie ): tumori uroteliale cu poten ţ ial
malign redus, tumori uroteliale de grad mic
şi tumori uroteliale cu grad mare. î n realita-
te exist ă foarte puţ ine tumori uroteliale cu
poten ţ ial malign redus.
Clasificarea stadială a tumorilor de uro-
teliu î n sistemul TNM (Tabel 6.5):
 - 132 - Urologie
Tabel 6.5 - Stadializarea TNM a TCUS Tumora palpabil ă - lombar ă sau de
T- tumora primară liane, este o manifestare rară ş i nccarac-
terislică tumori lor uroteli ale , prezent ă în
t x tumora primară nu poale ti apreciat ă
TO absen ţ a eviden ţei tumorii primare 10- 20% din cazuri . Ea se poate datora fie
Ta carcinom papilar non- invaziv hidronelrozei produs ă prin obstruc ţ ia tu -
Tis carcinom in situ
moral ă pielie ă sau uretera l ă , fie invazie i
TI tumora depăşe ş te membrana bazal ă fiind extinsă pâ n ă
î n corion ş i extens iei tumora le î n fazele avansat e de
T2 tumora invadează musculara
13 invazie advenliccal ă ureteral ă , peribazinetal ă sau boal ă .
renal ă Sindromul de impregnare neoplazică
T4 invazia organelor vecine sau pâ n ă î n gr ăsimea - const â nd î n paloare , anemie, astenie,
perirenal ă
anorex ie ş i sc ă dere ponder al ă este dato -
N - ganglioni limfatici (periaortico-cavi , iliaci comuni sau rat intoxica ţ iei neoplazicc ş i apare fie î n
pelvini ) fazele avansate de boal ă, inetastatice fie
în formel e foarte agresiv e , anapla zice .
Nx ganglionii limfatici nu pot fi evalua ţ i
NO absen ţ a adcnopatici regionale Odat ă prezent ă impregnarea neoplazic ă
N l adenopatie î nlr- un singur ganglion mai mic de 2 cm oblig ă la investigarea complet ă a paci -
N2 adenopatie unică/ multipl ă mai mare de 2 cm dar
pâ n ă la 5 cm entului pentru excluderea eventualelor
N 3 adenopatie mai mare de 5 cm metastaze.
Varicocelul - dilata ţ ia venelor plexului
M - metastaze la distan ţă
pampiniform de la nivelul scrotului . Este o
MO absenţa metastazelor la distan ţă manifestare extrem de rar ă datorat ă com-
Ml metastaze la distanţă prezente
presiunii venelor spermatice prin tumoră
extinsă sau prin adenopatie retroperitonea-
Clinic a tumor ilor urotel iale l ă . Apari ţ ia sa bruscă la adult este anorma-
l ă . Deasemenea varicocelul drept este î ntot-
Diagnosticul tumorilor de cale urina- deauna patologic.
ră superioar ă poate fi î nt â mpl ă tor sau pus
î n urma exploră rii simptomelor î n general Explo r ă rile paracl inice
limitate.
Hematuria macroscopică sau microsco- Examene de laborator
pică este semnul dominant fiind prezentă
la aproximativ 70-80% din cazuri . Ea este -
Examen sumar de urin ă certifică pre-
î n general spontan ă , de repaus, izolat ă, zen ţ a hematuriei .
episodică ş i î ntotdeauna total ă. Deseori î n Proba Addis - Hamburger - obiec -
sedimentul urinar se pot observa cheaguri tivează hematuria microscopic ă fiind
tubulare, mulaje ureterale produse de sâ n - util ă mai ales în urm ă rirea pacien ţ ilor
gerarea reno- ureteral ă cu coagulare intrau - dispensariza ţ i .
reteral ă , fenomen ce indică cu certitudine Urocultura - poate scoate î n eviden ţă
nivelul lezional . Pacien ţ ii Iară hematurie asocierea infecţ iei secundare obstruc ţ iei
macroscopic ă au aproape î ntotdeauna he- tumorale.
maturie microscopică , decelabil ă prin exa- Hemoleucograma - indică gradul ane-
menul sumar de urin ă. miei , secundare sâ ngeră rii cronice.
Durerea î n flanc - este prezent ă la 20- Determinarea ureei sangvine ş i a creati
ninci serice - este obligatorie pentru apreci -
-
40% din pacien ţ i . Ea poate î mbr ă ca fie
aspectul unei colici renale , secundare ob- erea func ţ iei renale.
struc ţ iei ureterale prin cheaguri , fie cel de Obligatorie la aceşti pacien ţ i este ş i
nefralgie, datorat ă invaziei tumorale sau efectuarea probelor de coagulare ş i a teste-
suprainfecţ ici . lor hepatice.

L
Neoplaziile urologice - 133 -
Citologia urinară - este foarte util ă pen-
tru diagnosticul pozitiv ş i pentru urm ă rirea
în timp a pacien ţ ilor. Ea necesită prezen ţa
unui serviciu specializat î n diagnosticul ci -
tologic şi uneori efectuarea unor manevre
endoscopice invazive cum ar fi cateteris-
mul ureteral separator sau brushing- ul ure-
teral. Brushing- ul ureteral ( periajul ) este un
cateterism ureteral efectuat cu o sond ă ure-
teral ă special ă ( brush -cateter) al că rei vâ rf
are o mică periu ţă. Prin mi şcă ri de sus î n
jos repetate endoureterale sunt descuama-
te mai multe celule tumorale ceea ce poate Figura 6.7 - Imagine ecografică tisulară neregulată
uşura diagnosticul citologic. la nivelul căilor urinare intrarenale sugestivă pentru
TCUS
Exploră rile imagistice
sau poate obiectiva un proces î nlocuitor de
Radiografia reno- vezical ă simpl ă spa ţ iu pielic sau renal (Figura 6.7).
( RRVS) - are valoare diagnostică foarte Urografia intravenoasă - este mijlocul
redusă putâ nd însă eviden ţ ia eventualele diagnostic paraclinic cel mai util î n aceas-
metastaze osoase osteolitice. tă afecţ iune. In tumorile uroteliale înalte se
Echogratî a - se execută de rutin ă , dar î nt â lnesc trei tipuri de imagini urografice
aduce informa ţ ii reduse î n diagnosticul aces- (Figura 6.8 ):
tei afecţ iuni. Ea poate eviden ţ ia răsunetul Defectul de umplere este semnul cel mai
obstrucţiei ureterale (ureterohidronefroza) frecvent ş i constă î ntr-o lacun ă marginală

Figura 6.8 - Imagini urografice sugestive pentru TCUS ( stanga - stenoză ureterală cu ureterohidronefroză
stângă; dreapta - defect de umplere la nivelul calicelor superioare drepte)
- 134 -
Figura 6.9 - Imagini UPR sugestive pentru TCUS (opacifiere ureterală incompletă)
sau centrală, unică sau multiplă; segmen-
tul de deasupra lacunei poate fi dilatat iar
uneori chiar şi sub lacună poate exista o
dilata ţ ie „ î n cupă de şampanie” (semnul
Bergman).
Stenoza este mai rară deoarece ş i forma
infiltrativ ă, cea care conduce la o astfel de
imagine, este mai rară decât cea vegetativă.
Segmentul ureteral din amonte este dilatat.
Obstrucţiile tumorale pielo-uretera-
le complete sau cele cu invazie parenchi-
matoasă renal ă pot conduce la rinichi mut
urografic.
Ureteropielografia retrograd ă ( UPR )
- se realizează prin cateterizarea endosco-
pică a orificiilor ureterale cu sond ă tip
Chevassu sau Braasch prin care se injec
tează substan ţă de contrast ce va opacif î a
retrograd ureterul ş i arborele pielocaliceal
( Figura 6.9). Metoda este foarte util ă î n ri -
nichiul mut urografic, iar precizia dilata ţ ii-
lor referitoare la natura obstacolului este net
_
superioară celei din urografia intravenoasă.
Datorit ă naturii sale invazive, manevra
prezintă riscul vehicul ă rii ascendente a
Urologie
unei infecţ ii situate în căile urinare inferi -
oare, fapt ce- i limitează parţ ial indica ţiile.
Tomografia computerizat ă (CT) poa -
te obiectiva cu uş urin ţă prezen ţa tumorilor
pielice sau caliceale şi ceva mai greu pe
cele ureterale. Este foarte util ă î n diagnos -
ticul diferen ţ ial cu litiaza radiotransparentă.
Are deasemenea mare valoare diagnostică
în aprecierea extensiei tumorale, î n apreci-
erea adenopatiilor şi î n depistarea metasta -
zelor la distan ţă .
CT reprezint ă actual o investigaţ ie obli -
gatorie de stadiere a bolii şi urm ă rire a evo-
lu ţ iei ulteriore. Urografia CT ( Uro-CT) are
cea mai mare acurateţe diagnostică (Figura
6.10). Prezen ţ a hidronefrozei secundare se
- asociază cu evolu ţ ie oncologică proast ă,
iar prezen ţa maselor adenopatice mari este
predictivă pentru boala metastatică.
Explorarea endoscopică
Cistoscopia permite stabilirea locului
sângeră rii ( ureter st â ng/ drept ) şi depistarea
eventualelor tumori vezicale sincrone. Se
Neoplaziile urologice
Figura 6.10 - Imagine Uro-CT sugestivă pentru
TCUS (lacună tisulară la nivel pielic stâng - săgeată)
efectuează deasemenea obligatoriu î n con-
troalele periodice ale pacientului dispensa-
rizat oncologic.
Ureteroscopia retrograd ă este investi
gaţ ia „regin ă” î n această afecţ iune ( Figura
6.11). Ea permite stabilirea diagnosticului
de certitudine de tumoră urotelial ă prin vi-
zualizarea directă şi biopsierea acesteia. Se
execută cu ureteroscoape rigide sau flexibi-
le, sub anestezie, permi ţâ nd explorarea ure-
terului şi bazinetului sau chiar a calicelor
Figura 6.11 - Aspect ureterosco pic ( retrograd ) de tumor ă ureterală multipl ă non -invaziv ă
- 135 -
( ureteroscoapele flexibile). Pe l â ngă va-
len ţele diagnostice deosebite ureteroscopia
prezintă şi reale posibilit ăţ i terapeutice î n
chirurgia conservatoare a ureterului.
Diagnosticul TCUS
Diagnosticul pozitiv al TCUS se stabi-
leşte pe baza informa ţ iilor oferite de:
• citologia urinară ;
• cistoscopia efectuată standard pentru a
exclude tumori vezicale concomitente
şi pentru a identifica originea sâ ngerării
ureterale;
• urografia computer tomografică;
• urografia intravenoasă/ UPR.
Diagnosticul de certitudine se pune
pe baza examenului anatomopatologic al
piesei chirurgicale sau al biopsiei efectuate
prin ureteropielonefroscopie.
Diagnosticul diferen ţ ial se poate face
cu urm ă toarele afecţ iuni :
• tumorile renale parenchimatoase;
• litiaza reno-ureteral ă radiotransparentă;
- • tuberculoza urogenital ă;
• necroza papilară - afecţ iune foarte rară;
• ureterita chistică - afecţiune rarisimă.
Evoluţie şi Prognostic
Netratată, boala evoluează implaca-
-
bil complicâ ndu se cu obstrucţ ia că ilor
- 136 -
urinare, sâ ngerare, anemie severă, suprain -
fecţ ie, invazia organelor vecine ş i metasta-
ze la distanţă.
Pentru pacien ţ ii trata ţ i cel mai important
factor prognostic este reprezentat de sta-
dierea TNM î n momentul diagnosticului .
Astfel supravie ţ uirea la 5 ani după chirur-
gia radical ă î n funcţ ie de elementul T este:
• Stadiul Tis, Ta, TI - aproximativ 90%;
• Stadiul T2 - aproximativ 40% ;
• Stadiul T3, T4, NI - aproximativ 10%;
• Stadiul N 2 sau M 1 - 0%.
Gradul de diferen ţ iere tumorală este de
asemenea un element esen ţ ial î n aprecierea
prognosticului TCUS.
Supravieţ uirea global ă la cinci ani pen-
tru î ntreg grupul este de aproximativ 35%.
Rata de recidivă după chirurgia conser-
vatoare deschisă, endoscopică sau pe bon-
tul ureteral restant , este semnificativă, în-
tre 25 - 40%. Recidiva contralateral ă după
nefroureterectomie este apreciat ă la 2%, iar
cea vezicală î ntre 10 - 20%.
Pentru o mai bună decizie terapeutică
pacien ţ ii au fost încadra ţi î n categorii de
risc î n funcţie de evolu ţ ie:
TCUS cu risc redus - tumori unifocale,
mai mici de 1 cm, cu citologie şi biopsie de
grad mic, f ără aspect infiltrative la urogra-
fia computer tomografică (toţ i aceşti factori
trebuie să fie prezen ţ i );
TCUS cu risc î nalt - hidronefroză, tu-
mora mai mare de 1 cm, citologie sau bi-
opsie cu grad mare de anaplazie, tumori
multifocale sau cistectomie radical ă pentru
tumoră vezical ă î n antecedente.
Tratamentul TCUS
Este bazat pe chirurgie, aceasta fiind
singura modalitate terapeutică prin care se
poate obţ ine vindecarea bolii sau prelungi-
rea vieţ ii pacien ţ ilor.
Tratamentele adjuvante, radioterapia ,
chimioterapia sistemică sau instilaţ ional ă
sau imunoterapia, au rezultate relativ slabe
în aceast ă afecţ iune, î nsă aplicarea lor în
completarea chirurgiei poate conduce la o
Urologie
reducere a ratei recuren ţ elor ş i la î mbun ă-
t ăţ irea prognosticului .
Tratamentul chirurgical - se realizea-
ză printr-o multitudine de modalit ăţ i : chi -
rurgie deschisă, laparoscopică sau endosco-
pică , cu viză conservatoare sau radical ă.
Indica ţ ia chirurgical ă se va pune după o
evaluare minu ţ ioasă şi complexă î n care se
va ţ ine seama de: stadiul ş i grading-ul tumo-
ral ; mă rimea, numă rul şi localizarea tumori-
lor; func ţ ionalitatea aparatului urinar, vâ rsta
pacientului ş i tarele organice asociate.
î n principiu tratamentul conservator
este rezervat stadiilor incipiente ş i tumo-
rilor bine diferen ţ iate, unice ş i de mici
dimensiuni.
Indica ţ iile sale sunt mai extinse la pa-
cien ţ ii vârstnici, tara ţ i ş i la cei cu afectare
bilateral ă , insuficien ţă renal ă sau cu rinichi
unic. La aceştia se va avea î n vedere î n
primul rând evitarea unui stress anestezi-
co-chirurgical ş i prezervarea pe cât posibil
a func ţiei renale.
Principalele modalităţ i de tratament chi -
rurgical conservator sunt urm ătoarele:
• ureterectomia distală cu sau fă ră uretero-
cistoneostomie î n tumorile de ureter pel-
vin;
• ureterectomia segmentară cu anastomoză
ureteral ă lermino- terminal ă î n tumorile
lomboiliace; este asociat ă cu rat ă de re-
curen ţă mai mare decât î n ureterectomiile
de ureter distal.
• nefrectomia parţ ial ă î n tumorile calicea-
le;
• excizia par ţ ial ă de bazinet î n cele pielo-
caliceale;
• electrorezecţ ia, electrocauterizarea, ful-
gurarea sau laser- vaporizarea prin ure-
teroscopie, etc pentru tumorile de mici
dimensiuni.
O modalitate modern ă de tratament con-
servator este tratamentul endoscopic. Se re-
alizează prin ureteroscopie retrograd ă sau
anterograd ă (prin nefrostomie percutană )
utilizâ nd ureteroscoape rigide sau flexibile.
Riscurile de perfora ţ ie sau strictură urete-
ral ă sunt considerabile ( 5 - 15% ) mai ales î n
Neoplaziile urologice
electrorezecţiile efectuate prin ureterosco
pie retrogradă . Abordul anterograd , cu ure-
teroscop flexibil ş i utilizarea laservaporiză-
rii prezint ă riscuri mai reduse.
In general î nsă procedurile chirurgicale
conservatorii sunt grevate de un risc î nalt
de recuren ţă tumoral ă ( pâ n ă la 40%).
Tratamentul chirurgical radical este de
elecţie î n majoritatea cazurilor şi se realizează
prin neffoureterectomie radical ă cu cistecto-
mie perimeatică, considerată opera ţ ia stan-
dard î n tumorile de uroteliu. Procedura este
indicată în TCC extinse şi în cele cu stadiu
sau grading î nalt, fiind singura modalitate
care, ţ inâ nd cont de multicenlricitatea proce-
sului oncogenetic urotelial , previne recidivele
î n segmentele indemne macroscopic. Simpla
neffectomie sau nefrouretcrectomia sublotal ă
cu abandonarea urciorului distal este grevată
de recidive în bont î n 30% din cazuri .
Se efectuează printr-o singură incizie ab-
dominal ă extinsă ori printr-o lombotomie
combinată cu laparotomie puboombilical ă.
Acest abord larg este grevat deseori de com -
plica ţ ii precoce sau laxitate parietal ă. Pentru a
evita incizia dubl ă , foarte şocogen ă la vârst-
uci, bontul ureteral distal poate fi extras en-
doscopic prin striping cu rezecţ ie perimeatică.
Nefroureterectomia radical ă laparo-
scopică exclude riscurile chirurgiei radica-
le deschise, complica ţ iile parietale fiind ne-
glijabile ( Figura 6.12). Aspectul estetic al
abdomenului nu este compromis, iar spita-
lizarea este mult redusă. Durata interven ţiei
este însă cel pu ţ in dubl ă, iar manipularea
ureteral ă laborioasă poate creşte riscurile
de însă mâ n ţ are tumoral ă .
Liinfadenectomia retroperitoneal ă
sau pelvin ă sporeş te radicalitatea nefroure-
terectomiei totale, astfel î ncâ t este indicată
în tumorile cu stadiu/grading î nalt .
Tratamentul complementar
Imunoterapia - se realizează prin insti-
la ţ ii cu BCG prin cateter pielic percutan sau
prin instilaţii endovezicale după realizarea
-
unui reflux vezico ureteral. Este indicat ă ca
- 137 -
-
Figura 6.12 - Piese operatorii de nefroureterectomie
radicală pentru tumoră pietică (stânga) şi ureterală
(dreapta) - după Sinescu /., Gluck G.
tratament complementar al opera ţ iilor con-
servatoare, riscurile fiind minime iar bene-
ficiile asemă nă toare celor din tratamentul
similar al tumorilor vezicale.
Astfel î n cazurile de TCC cu CIS (carci-
nom „in situ ” ) asociat , tratate conservator,
instila ţ iile cu BCG pot realiza o negativare
a citologiei urinare î n 70-80% din cazuri.
Chimioterapia institu ţ ional ă cu
Thiotepa sau Mitomicină C se face prin cate-
terul ureteral l ăsat pe loc după electrorezec-
ţ ia TCC prin ureteroscopie, sau prin cateter
pielic percutan . Este î n general bine tolerată
şi scade semnificativ rata recidivelor.
Chimioterapia sistemică - este rezer-
vată pacien ţ ilor cu TCC cu risc î nalt sau
celor cu metastaze la distan ţă. Schema tera-
peutică cea mai utilizată include metrotexa-
tul, vinblastina, adriamicina şi cisplatinul
(MVAC). Rata de ră spuns este apreciată la
10%, complicaţ iile la 40% iar mortalitatea
la 2-3%. î n general se consideră că benefi-
ciile aduse de MVAC sunt afectate de rata
complica ţ iilor. Gemcitabina, un citostatic
modem are toxicitate mai redusă şi eficien -
ţă mai mare.
Radioterapia - poate fi indicat ă ca tra-
tament adjuvant pentru prevenirea recidi-
velor locale după opera ţ iile radicale î n TCC
cu risc î nalt. Rezultatele sunt considerate ca
slabe.
- 138 -
Urm ă rirea postoperatorie
Este obligatorie pentru a detecta tumo-
rile vezicale metacrone, recuren ţa local ă ş i
metastazele la distan ţă . Urm ă rirea implic ă
cistoscopia ş i citologia urinar ă efectuate
periodic mai mult de 5 ani .
6.3 TUMOR ILE
Octavian Drăgoescu, Mihai Hodorog
Date epidemiologice
Tumorile vezicale (TV ) sunt cele mai
frecvente tumori ale traclului urinar şi se si -
tuează pe locul doi , după cancerul de pros-
tat ă, î ntre tumorile aparatului uro-genital.
Cu o inciden ţă global ă de 5% din tota-
litatea cazurilor noi de cancer diagnosticate
anual , tumorile vezicale sunt situate pe locul
patru ca frecven ţă la bă rbat după cancerul de
prostat ă, cel bronhopulmonar ş i cel de colon.
Boala este de trei ori mai frecvent ă la
bărba ţ i fa ţă de femei, inciden ţa tumorilor
vezicale la popula ţ ia albă european ă fiind
de aproximativ 20 cazuri noi /an / 100.000 de
locuitori . Riscul unui bă rbat de a dezvolta
cancer vezical î n timpul vie ţ ii este de apro-
ximativ 2%, iar al unei femei de 0,7 %.
America de Nord î nregistrează cea mai
crescută inciden ţă, urmată de Europa de Vest
ş i de Europa de Est. î n Africa inciden ţa este
de două ori mai mică, iar în Asia şi Oceania
frecven ţ a bolii este de 10 ori mai redusă.
Riscul de î mboln ă vire creste semnifica-
tiv cu v â rsta , inciden ţ a pe categorii de v â r-
st ă fiind de 10 cazuri noi %ooo la 45 de ani ,
50 de cazuri noi /an %ooo la 60 de ani ş i de
100 cazuri noi / an %ooo la 85 de ani .
Etiopatogenie
Rehn î n 1895 a fost primul care a de-
scris cazuri de tumoră vezical ă la muncitori
Umlogie
cu expunere prelungită la anilin ă .
Primele studii ş tiin ţ ifice asupra cauzelor
profesionale ale cancerului vczical datează
din 1950, câ nd au fost identificate î n Anglia
cazuri î n industria lacurilor, vopselurilor,
coloran ţ ilor ş i cauciucului . Ulterior au fost
identificate aproximativ 40 de ocupa ţ ii cu
risc î nalt . Totu ş i riscul profesional nu a pu -
tut fi precis cuantificat. Exist ă î nsă dovezi
evidente ale unui risc crescut î n industria
vopselurilor, a cauciucului, piel ă riei , la
pictori , şoferi ş i î n industria aluminiului.
Astfel riscul de mortalitate prin tumoră ve-
zicul ă este de 10 - 50 de ori mai mare la lu-
cră torii din industria vopselurilor î n func ţ ie
de durata expunerii .
Ş oferii profesioni ş ti au la râ ndul lor un
risc de 3 ori mai mare de a dezvolta boala
decâ t restul popula ţ iei. O frecven ţă crescu-
t ă este semnalată ş i î n petrochimie, la mi -
neri , la mecanicii auto, preo ţ i , farmaci ş ti ,
coafeze, etc.
Modifică rile oncogenetice uroteliale
reprezint ă un fenomen complex ce a fost
asiduu studiat î n ultimii ani . Au fost identi -
ficate numeroase substan ţe numite “ ini ţ ia-
tori ” sau metaboli ţ i ai acestora ce alterează
ADN- ul celular transform â nd celula nor-
mal ă î ntr- una malign ă .
Ulterior ac ţ ionează o alt ă categorie de
substan ţ e numite “promotori” care, deş i
nu sunt intrinsec carcinogene, favorizează
dezvoltarea clonal ă a celulelor tumorale.
Fumatul - este considerat principalul
factor de risc al tumorilor vezicale. Sute
de studii epidcmiologice au demonstrat
evident acest fapt . Aproximativ 85% din
pacien ţ ii cu tumoră vezical ă sunt fum ă -
tori . Fum ă torii au un risc de 2- 5 ori mai
mare fa ţă de nefum ă lori de a dezvolta
boala . Acest risc este direct propor ţ ional
cu num ă rul de ţ igarete fumate zilnic ş i cu
durata î n ani a viciului . S- a demonstrat că
nitrozaminele din fumul de ţ igară , după
ce sunt metabolizate prin glicuronocon -
jugare î n ficat se elimin ă prin urin ă sub
form ă de ortofenol , o substan ţă puternic
-
carcinogen ă , cu ajutorul că reia s a ş i reuşit
Neoplaziile urologice
reproducerea experimental ă de tumori ve -
zicule la animale. Alte amine carcinogene
ce pot induce tumori vezicale sunt : beta -
naftilamina, anilina, fenilalanina ş i ben-
zopirenul ( ultima prezent ă de asemenea î n
fumul de ţ igară ).
Factori dietetici - cafeaua , alcoolul ş i
î ndulcitorii artificiali nu cresc riscul de tu -
moră vezical ă . Fructele , laptele ş i alimente-
le bogate î n vitamina A scad u şor acest risc.
Persoanele care consum ă pu ţ ine lichide ş i
care beau apă clorinat ă de la robinet au un
risc de două ori mai mare de a se î mboln ă vi
decâ t cei care beau apă mineral ă .
Medicamentele - exist ă studii care in -
dică o creştere u şoar ă a riscului de boal ă la
indivizii cu ingestie prelungită de analgeti -
ce sau la cei trata ţ i cu ciclofosfamid ă.
Infec ţ iile urinare cronice sau cele
frecvent recidivate cresc riscul de î mbol-
n ă vire de 2-3 ori . Există zone î n Africa de
Nord unde datorit ă infecţ iilor endemice cu
Schistosoma Mansoni tumorile vezicale
sunt foarte frecvent î nt â lnite.
Staza urinară determinat ă de afec ţ iuni
cronice ( reten ţ ie urinară, adenom al prosta-
tei , cancer de prostat ă, stricturi uretrale etc.)
creş te de asemenea rata de risc, diverş ii car-
cinogeni elimina ţ i prin urină fiind practic
î n contact prelungit cu mucoasa vezical ă la
aceş ti pacien ţ i .
Iradierea pelvisului - folosit ă frecvent
î n scop terapeutic la femeile cu cancer ccr-
vico- uterin creş te de 8-9 ori rata de risc.
Studiind evolu ţ ia natural ă a mai multor
cazuri de cancer vezical , s- a constatat că
unii bolnavi au avut î n antecedente tumori
uroteliale î nalte sau din contră, ulterior tra -
t ă rii unei tumori vezicale au dezvoltat tu -
mori î nalte.
S-a ajuns astfel , firesc, la teoria rnulti-
focalit ăţ ii tumorilor uroteliale care descrie
aceste tumori ca o maladie a î ntregului uro-
teliu , supus ac ţ iunii continue a unui agent
carcinogen .
Pâ n ă nu de mult se considerase că tu -
morile vezicale ap ă reau ca o consecin ţă a
gref ă rii pe mucoasa vezical ă a celulelor
- 139 -
neoplazice vehiculate î n sens descendent
de la o tumoră î nalt ă .
Aceast ă teorie a filia ţ iei “mam ă-fiică” a
fost î nsă abandonat ă pentru ideea de tumori
“surori ” de aceea ş i v â rst ă sau de vâ rste di -
ferite ( tumori sincrone sau asincrone ), teo-
ria multicentrică stabilind c ă este vorba de
o “diateză tumoral ă de câ mp urotelial ”.
Anatomie patologic ă
Majoritatea tumorilor vezicii urinare
sunt tumori maligne (>97 %). Aproximativ
90% din tumorile maligne dezvoltate la
nivelul vezicii urinare au origine epitelial ă
( carcinoame ), iar 90% dintre acestea sunt
carcinoame uroteliale.
Din punct de vedere histopatologic se
disting trei categorii de tumori vezicale
maligne:
Carcinoamele uroteliale sau carci-
noame cu celule tranzi ţ ionale (TCC -
Transitional Cell Carcinoma ) reprezintă
majoritatea a tumorilor vezicale maligne
(90-92% ). Sunt tumori de mare agresivitate,
care netratate pun via ţ a pacien ţ ilor în peri-
col. Deseori au aspect polipoid motiv pentru
care sunt etichetate frecvent î n mod eronat
drept “polipi vezicali”, denumire ce sugerea-
ză î n mod evident greş it benignitatea.
Carcinoamele vezicale netranzi ţ ionale
- sunt mult mai rare - 7-8%, sunt î n princi-
pal carcinoame scuamoase ce apar frecvent
î n Africa de Nord care este zonă endemică
pentru schistosomiază ş i mai rar adenocarci -
noame, sarcoame sau tumori mixte.
Formele rare cuprind : melanoame, li -
poame, hemangioamc, coriocarcinoame,
limfoame, feocromocitoame, etc.
Papilomul vezical este o tumoră vezi-
cal ă benign ă rară , fiind practic excep ţ ia ce
confirm ă regula c ă tumorile vezicale sunt
majoritar maligne . Papilomul inversat este
o form ă particulară cu dezvoltare î n perete-
le vezical . Alte forme foarte rare de tumori
vezicale benigne sunt reprezentate de: leio-
mioame, fibroame, lipoame, hemagioame
ş i adenomul nefrogen vezical .
- 140 -
O form ă particulară de tumoră urotelia-
l ă malignă este “carcinomul in situ” (CIS).
Acesta const ă î ntr-o proliferare anaplazică
mucoasă, foarte agresivă, care dezorgani-
zează arhitectura uroteliului pe care î l î n -
groaşă, de unde ş i numele de carcinom plat
(“flat carcinoma” ). El se poate prezenta atâ t
ca form ă vizibil ă macroscopic, ca zone de
“agita ţ ie celulară”, câ t ş i ca form ă fă ră nici
o manifestare macroscopică, fiind eviden ţ i-
abil numai prin biopsii seriate, randomizate
ale mucoasei . Se exprimă microscopic prin
anomalii cito-arhitecturale ale uroteliului ,
interesâ nd î ntreaga sa grosime ş i corespun -
zând atipiilor de grad î nalt ( similar gradului
G3 al tumorilor papilare cu care coexistă -
25%). Carcinomul “ in situ ” are o evolu ţ ie
imprevizibil ă, evoluează deseori spre tu-
moră infiltrativ ă dar uneori poate regresa
spontan sau se poate men ţ ine î n formă la -
tentă mulţi ani.
Din punct de vedere al aspectului ma -
croscopic tumorile vezicale pot î mbră ca
una din urmă toarele trei forme:
Pediculate - la care baza de implanta-
re parietal ă este mai mică decâ t coroana.
Acest aspect este ccl mai frecvent şi de re-
gul ă tipic pentru tumorile vezicale non - in-
vazive, cu grad mai mic de agresivitate.
Câ nd sunt foarte multe, tumorile pot ocupa
aproape toat ă endovezica, realizâ nd forma
clinică de maladie viloasă vezicală.
Sesile - care prezintă o bază largă de im -
plantare. Aspectul este de regul ă caracteris-
tic tumorilor agresive, avansate, invazive î n
musculară.
Sesil -pediculate - la care diametrul co-
roanei este aproximativ egal cu cel al bazei
de implantare. Sugerează de asemenea o
agresivitate crescută a tumorii.
î n general , cu câ t baza de implantare este
mai largă, cu at ât este mai probabil caracte-
rul invaziv al tumorii. Acelaşi lucru este va-
labil şi pentru tumorile ulcerate, necrozate,
cu franjuri scurte, murdare, uşor sâ ngerâ nde.
Aspectul mucoasei peritumorale este de
asemenea important, el put â nd tră da dese-
ori “agita ţ ia celulară ” - zone congestive,
Urologie
hiper- vascularizate, care indică de obicei
prezen ţ a carcinomului ” in situ ”.
Aproximativ 75% din toate tumorile
vezicale se localizează la nivel trigonal ş i ,
prin unnare, vor interesa î n cursul evolu ţiei
orificiile ureterale cu apari ţ ia uretero hi--
dronefrozei uni/bilaterale. 10% dintre aces-
tea sunt localizate î n zona domului vezical ,
iar restul de 15% sunt distribuite pe mucoa-
sa peretelui posterior şi a pereţ ilor laterali
ai vezicii.
Diferen ţ ierea tumoral ă. î n funcţ ie de
raportul existent î ntre celulele normale ş i
cele nediferen ţ iate, neoplazice î n cadrul
popula ţ iei celulare generale a unei tumori,
se stabileşte gradul de diferen ţ iere - “gra-
ding- ul ” tumoral . Se apreciază î n acest fel
ce grad de asem ă nare există î ntre ţ esutul
tumoral ş i un ţ esut normal . Cu câ t asem ă-
narea este mai slabă cu atâ t tumora este mai
slab diferen ţ iată şi mai agresivă.
Clasificarea clasică a OMS ( WHO
1973) foloseşte trei grade de diferen ţ iere
celular ă ( G ) a tumorilor vezicale:
• G 1 tumori bine diferen ţ iate - celulele
-
normale peste 2/3 din total ;
• G2 - tumori mediu diferen ţiate - celu-
-
lele normale 1 /3 2/3 din total ;
• G3 - tumori slab diferen ţ iate - celulele
normale sub 1 /3 din total .
O clasificare mai recent ă a WHO (2004)
î mparte tumorile vezicale î n trei categorii
distincte care sunt î n mare m ăsură super-
pozabile clasifică rii clasice ( Figura 6.13) .
• Neoplasm papilar urotelial cu poten ţ i -
al malign scă zut - PUNLMP (Papillary
urothelial neoplasm oflow malignant po-
ten ţ ial );
PUNLMP LG 1IG
WHO
1973
G1 G2 G3
WHO
2004
Figura 6.13 - Gradul de diferenţiere a
carcinoamelor uroteliale
Neoplaziile urologice - / '/ / -
• Grad sc ă zut - LG ( Low Grade ); stadierea TNM , arc o foarte mare importan -
• Grad î nalt - HG ( High Grade ) . ţă din punct de vedere prognostic , tumorile
Pentru un diagnostic anatomopatologic non - invazive fiind mai pu ţ in agresive dec â t
corect ş i complet se recomand ă utilizarea cele invazive . Indica ţ ia terapeutică este de
î n practica actual ă ambele sisteme de clasi - asemenea diferit ă pentru cele dou ă catego-
ficare coneomitant ( Figura 6.14 ) : rii de tumori vezicale. Acest grad este apre -
WHO 1973/ 2004 ( adaptat după EAU ciat clinic, endoscopic, imagistic, î nsă sta-
Guidelines 2019 ) bilirea sa cu certitudine este posibil ă numai
Gradul invaziei tumorale parietale - prin examenul bistopatologic .
reprezint ă profunzimea invaziei tumorale Clasificarea TNM 2017 ( Tabelul 6.6)
( extensia tumorală) la nivelul peretelui ve- î n cancerul vezical ( EAU Guidelines 2019)
zical ( elementul T ). ( Figura 6.14) .
Dacă din punct de vedere anatomopato- Pentru o mai fidel ă orientare clinică ,
logic tumorile vezicale sunt î mpă rţ ite după modalitatea stadierii poate fi î nso ţ it ă de
elementul T î n TV non- invazive (Tis , Ta ) ş i
Tabelul 6.6 - Clasificarea TNM a tumorilor vezicale
TV invazive (T 1 -T4), o serie î ntreag ă de
citerii clinice, prognostice ş i terapeutice ( 2017)
Tumora primară (T ) (Specimenul bioptic trebuie să
au determinat separarea acestora î n dou ă con ţ in ă musculară)
grupuri unanim acceptate la ora actual ă , î n Tx Tumora primară nu poate fi evaluată
funcţ ie de invazia muscularei : T0 Nu există eviden ţe asupra tumorii primare
Tumori vezicale non - invazive Tis Carcinom in situ (flat tumor ) CIS
Ta Carcinom papilar neinvaziv
(Tis,Ta,TI - non-muscle invasive bladder TI Tumora invadează ţ esutul conjunctiv subepitelial
cancer); T2 Tumora invadează musculara vezicii urinare
Tumori vezicale invazive î n muscula- T2 a Tumora invadează musculara superficială ( 1 /2
ră (T2-T4 muscle invasive and metastatic intern ă )
T2b Tumora invadează musculara profundă ( 1 / 2
bladder cancer). externă)
Gradul invaziei tumorale parieta- T3 Tumora invadează ţ esutul perivczical
le, cuantificat prin elementul “T” din T3a Microscopic
T3 b Macroscopic ( masa extravezieală )
T2a T4 Tumora invadează oricare dintre urm ătoarele
organe pelvine:
T4a Tumora invadează prostata, veziculele seminale,
T1

7
^ ^\T2 b T4 b
uterul sau peretele vaginal
Tumora invadează peretele pelvin sau peretele
abdominal
Ta Ganglioni limfatici regionali ( N)
(Ganglionii pclvini sub bilurca ţ ia arterei iliace comune -
Tis II '
T 3a hipogastrici, obturatori , iliaci externi, presucrati )
l Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evalua ţ i
i NO Fă ră metastaze î n ganglionii limfatici regionali
NI Metastază ganglionar ă unică ( hipogastric,
obturator, iliac extern )

4^
•
„ T3b
'
N2 Metastază ganglionară mullipl ăţ hipogastric,
Mucoa » a
—Mu ş chi tuporflcial
Submucoosa obturator, iliac extern )
1 N3 Metastază ganglionară unică/ multipl ă iliacă
T4a Muş chi comun ă.

*
profund
T4 b Metastaze III distan ţă ( M )
Prottala
Mx Prezen ţ a metastazelor la distan ţ ii nu poate fi
evaluat ă
MO Fă ră metastaze la distan ţă
MI Metastaze la distan ţă.
Figura 6.14 - Clasificarea TNM în cancerul vezical Mia ganglioni juxlaregionali , periaorlicocnvl,
( MacVicarAD. Bladder cancer staging . BJU Ini . mediuslinuli , etc.
2000 ;86 Suppl 1: 111-22) Mlb alte organe
- 142 -
litera C (Certainty - indice de certitudine)
î n modul prezentat mai jos:
• CI - stadiere exclusiv clinică;
• C2 - stadiere imagistică ;
• C3 - stadiere chirurgical ă, macroscopică ;
• C 4 - stadiere anatomo- patologică , micro-
scopică (p); cea mai importantă!
• C5 - stadiere necroptică.
Manifestă ri clinice
Hematuria este cel mai frecvent simp-
tom al tumorilor vezicii urinare. Estejnedu -
reroasă, prezent ă la aproximativ 85% din
pacien ţ i ca manifestare de debut. î n reali-
tate aproape to ţ i pacien ţ ii cu cancer detec-
tabil cistoscopic au cel pu ţ in hematurie mi -
croscopică decelabilă prin examen sumar
de urină.
Hematuria din tumorile vezicale este de
regul ă terminal ă î nsă poate fi ş i total ă. De
altfel , întotdeauna când intensitatea sânge-
ră rii este mai mare hematuria este total ă,
toate hematuriile intense fiind totale. î n
general, f ără a fi o î nsă o regul ă absolut ă,
se consideră că tumorile vezicale invazive
sângerează mai pu ţin şi mai tardiv decâ t
cele non-invazive.
Hematuria are, în general, caractere
tumorale: este spontan ă, variabilă ca in-
tensitate, capricioasă ca orar, episodică,
dar adesea î nsoţ it ă de semne şi simptome
care atrag aten ţ ia asupra vezicii urinare.
Caracteristicile hematuriei provocate de tu-
morile vezicale, ca de altfel î ntreaga simp-
tomatologie a acestora, sunt condi ţ ionate
de invazia tumorală ş i complica ţ ii. Intr- un
num ă r important de cazuri, hematuria con -
stituie semnul care conduce la diagnostic
şi poate ră m â ne singurul pe toata perioa-
da evolu ţ iei clinice. In contrast, hematuria
din tumorile invazive poate avea intensita-
te mai redusă, deseori î nso ţ it ă de semnele
reducerii capacităţ ii vezicale şi supura ţ iei
mucoasei patologice.
Hematuria determin ă pacientul să se
prezinte la consult medical, constituind un
semn favorabil diagnosticului . Dar nu toate
Urologie
tumorile vezicale s â ngerează ! La circa 10- ,
15% din cazuri , hematuria nu va li consem -
nat ă niciodat ă î n cursul î ntregii evolu ţ ii ,
î ntre hematurie şi caracterele anatomice ale
tumorii nu se poate stabili nici un raport pre-
cis Tumo
. rile non - invaz ive , pedic ulate sâ n-
gerea ză abun dent cu sâ nge roş u proas pă t ,
în timp ce tumo rile infilt ra ţ ive s â ngere az ă
inconstant cu sâ nge vechi , negricios, cu sfa-
celuri lumorale, cheaguri vechi şi puroi.
Chiar dac ă prin inten sitate a ei , uneor i
spectaculoas ă , hema turia nu pune î n peric ol
imediat , decâ t î n mod cu totul excep ţ ional ,
via ţ a bolnavului , natura afec ţ iunii î n sine
reprezint ă un pericol major.
Polakiuria ca semn clinic, izolat , de
debut , este relativ rară ( 5- 10% ). De regul ă
este asociată cu hematuria. Apare î n forme-
le avansate de tumoră invaziv ă care reduc
capacitatea vezicală ş i doar excepţ ional de
rar î n tumori non -invazive pediculate foarte
voluminoase ce dislocă semnificativ volu-
mul vezi cal.
Disuria este de asemenea foarte rară (2-
3%), simptom izolat, de regulă fiind aso-
ciat ă cu hematuria şi polakiuria î n formele
avansate de tumoră invazivă. Ea se datorea-
ză fie infiltrării colului vezical , fie obstruc-
ţiei acestuia prin cheaguri de sânge sau prin
franjuri tumorale plonjante.
Durerea pelvin ă apare numai î n fa-
zele tardive de evolu ţ ie a tumorilor inva-
zive atunci câ nd este invadat pericistul sau
structurile extravezicale.
Cistita tumorală este modalitatea cli-
nică obi ş nuit ă de manifestare a tumorilor
invazive avansate. Ea î nglobează semnele
şi simptomele enumerate anterior care apar
rareori izolate. Const ă î n hematurie mode-
rată sau piohematurie, polakiurie nocturnă
intensă , disuric şi dureri pelvine.
La acestea sc adugă senine de impregna-
re neoplazică ca anemia, paloarea tegumen-
tară, astenia complexă , anorexia ş i scă derea
ponderal ă, dureri lombare ş i dureri osoase
etc.
Examenul local const ă î n efectuarea-
palpâ rii bimanuale care reprezint ă palparea
Neoplaziile urologice
vezicii urinare prin tu şeu rectal combinat
cu palpare hipogastrică. Explorarea se efec-
tuează pe masa ginecologică pacientul fi -
ind î n pozi ţ ie de talie perineal ă . î n acest fel
se pot obţ ine date foarte importante pentru
aprecierea clinică a extensiei tumorale.
Tumorile invazive ş i mai ales cele cu lo-
calizare postero-caudal ă sunt mai u şor de
pus î n eviden ţă iar aprecierea extensiei lor
este mult mai fidel ă atunci câ nd examenul
este efectuat sub rahianestezie.
Examenul clinic general - este relevant
doar î n stadiile evolutive foarte avansate ale
tumorilor vezicale invazive. Pacien ţ ii pot fi
palizi datorit ă anemiei secundare hematuri-
ei prelungite, pot prezenta semne clinice de
boală renală cronică, limfedeme ale mem-
brelor inferioare, dureri lombare sau dureri
difuze osoase etc.
Explorările paraclinice
Examenele uzuale de laborator re-
prezentate de hemoleucogram ă, examen
sumar de urină şi probe funcţ ionale renale,
pot eviden ţ ia gradul de anemie a pacientu-
lui şi prezen ţa hematuriei sau pot aprecia
funcţionalitatea renal ă, eventuala insufici-
en ţă renală. De asemenea, transaminazele,
glicemia şi probele de coagulare sunt teste
obligatorii pentru evaluarea preoperatorie a
orică rui pacient chirurgical.
Examene speciale de laborator
Citologia urinară exfoliativ ă decelea-
ză eventualele celule maligne din sedimen -
tul urinar. î n mod nonnal, un num ă r apreci - tualitate. Exist ă numeroase studii despre
abil de celule uroteliale se exfoliază zilnic
ş i sunt eliminate prin urin ă astfel î nc â t pot
fi identificate î n sedimentul urinar.
Celulele pentru examenul citologic pot
fi obţ inute î n mai multe feluri :
• din urina eliminată spontan - dar nicio-
dat ă din prima mic ţ iune matinal ă , deoare-
ce urina nocturn ă stagnant ă con ţ ine prea
multe celule alterate;
• î n timpul unei cistoscopii ;
143 -
• prin lavaj vezical - pe teaca cistoscopului
sau pe cateter uretro- vezical .
Metoda se bazează pe eviden ţ ierea di -
rect ă, pe frotiu, a celulelor maligne exfolia-
te. Fixarea ş i colorarea se fac după tehnica
Papanicolau sau prin colorare simpl ă cu al -
bastru de metil . Citologia urinară poate fi
folosit ă:
• î n scop de diagnostic al carcimoamelor
uroteliale;
• pentru monitorizarea pacien ţ ilor după
tratamentul cancerului urotelial ;
• ca screening al popula ţ iei cu risc crescut,
• ca prognostic al poten ţ ialului biologic al
cancerului urotelial .
Sensibilitatea citologiei urinare este di-
rect proporţ ională cu gradul de displazie
celulară; 37 - 50% pentru tumorile cu grad
jos de displazie, respectiv 74 - 100% pentru
tumorile sesile, cu grad î nalt de displazie.
Citollowmetria sau Citologia auto-
matizat ă are o fideliate diagnostică de
peste 90% î ndepă rt â nd elementul subiec-
tiv din studiul morfologic. Sedimentul ce-
lular obţ inut prin centrifugarea urinii este
impregnat cu un fluorocrom, ulterior con-
ţ inutul de ADN celular fiind determinat
computerizat prin citirea cu laser a fluo-
rescen ţei emise.
Markeri diagnostici şi prognostici
ai tumorilor vezicale
Că utarea unor markeri care să eviden ţ ie-
ze afecţ iunea î n faze preclinice, să-i apreci-
eze agresivitatea, evolu ţ ia şi prognosticul
vital este un demers ştiin ţ ific de mare ac-
markeri genetici ( proteina p 53, proteina
Ki 67, Her2), markeri celulari (antigenele
de suprafa ţă ABO, BTA , etc.) sau markeri
biochimici ( activitatea ornitindecarboxila-
zei ) etc. Din păcate pâ n ă î n momentul actu-
al informa ţ iile prognostic - evolutive oferi-
te de aceştia sunt apreciate drept mediocre
(specificitate ş i sensibilitate sub 50-60%)
astfel î ncâ t nu au intrat î n practica medicală
curent ă .
- 144 -
în continuare extensia tumoral ă ş i gra -
ding - ul tumoral r ă m â n cei mai buni indica-
tori de apreciere a prognosticului .
Pentru diagnostic ş i mai ales pentru
urmă rirea evolu ţ iei bolii se foloseş te de-
terminarea unor markeri urinari care spre
deosebire de cei prognostici sunt mult mai
relevan ţ i :
• proteinele matriceale nucleare
( NMP 22 ) - cu o sensibilitate de p â n ă la
84% ş i o specificitate de 97 % (cel mai
utilizat ca test rapid );
• telomcraza urinară - cu o specificitate
de 70% ş i o sensibilitate de 75 % ;
• hialuronidaza urinară - specificitate
90%, sensibilitate 85%.
Explor ă rile imagistice
Ecografia renovezical ă are o valoare
diagnostică foarte ridicat ă ( Figura 6.15 ) .
Metoda este complet neinvazivă ş i se repeta
f ă ră probleme. Se poate executa foarte rapid
permi ţâ nd stabilirea unui diagnostic pozitiv
chiar de la prezentarea pacientului cu he -
maturie. Deasemcnca poate oferii indica ţ ii
pre ţ ioase referitoare la num ă rul ş i m ă rimea
tumorilor, localizarea lor, gradul de infiltra -
ţ ie parietal ă ş i ră sunetul lor î nalt . Chiar gan -
glion ii pclv ini pot fl vizua liza ţ i ş i m ă sura ţ i
atunci câ nd există adenopatie tumoral ă.
Ecografia vezicii urinare se execută
de regul ă pe cale abdominal ă. Tumorile
Figura 6.15 - Aspecte ecografice de tumori vezicale
Urologie
vezicale apar ca mase exofitice , ecodense ,
-
intra cavitare , fixate la perete , care nu îş i
schimbă pozi ţ ia odat ă cu modificarea pozi -
ţ iei pacientului , prezint ă ax vascular central
( Doppler color ) ş i perete vezical normal
adiacent tumorii .
De asemenea , ecografia permite evalu -
area r ăsunetului asupra aparatului urinar
superior ( rinichi, c ă i urinare superioare ),
dar ş i a celorlalte organe abdominale ( ficat ,
splin ă , pancreas, etc ).
Urografia intravenoas ă a reprezentat
î n trecut , prin prisma rela ţ iei cost/ informa -
ţ ii diagnostice, cca mai important ă inves-
tiga ţ ie diagnostic ă radiologică . Ea poate
eviden ţ ia î n timpul cistografic, lacune sau
rigidiză ri , retracţ ii ş i infiltra ţ ii parietale su-
gestive pentru prezen ţ a unei tumori vezica-
le. î n plus, oferă rela ţ ii morfologice dar ş i
func ţ ionale asupra aparatului urinar supe-
rior, ureterohidronefroză uni - sau bilatera-
l ă , rinichi nefunc ţ ional ( mut ) sau prezen ţ a
unor tumori ( „surori ” ) de că i urinare î nalte.
Tomografia computerizat ă ( CT ) cu
substan ţă de contrast a devenit investiga ţ ia
standard ce trebuie efectuat ă obligatoriu
pentru stadializarea ini ţ ial ă ş i pentru ur-
m ă rirea evolu ţ iei la to ţ i pacien ţ ii cu tumori
vezicale invazive ( Figura 6.16 ) . Utilizarea
substan ţ ei de contrast , permite aprecierea
extensiei parietale a tumorii ş i eventualul ră-
sunet î nalt ( uretero -hidronefroză). Metoda
este de asemenea cel mai bun mijloc pentru
Neoplaziile urologice
Figura 6.16 - Examen CT la un pacient cu tumoră
vezicală invazivă
a aprecia prezen ţa adenopatiilor tumorale
loco-regionale sau a metastazelor la distan -
ţă. Tomografele de ultim ă genera ţ ie permit
chiar şi reconstrucţ ia spa ţ ial ă a organelor
afectate. Astfel este posibil ă efectuarea
unei endoscopii virtuale a aparatului urinar
putâ nd fi evitată în acest fel endoscopia in-
strumental ă mult mai traumatizant ă.
Rezonan ţ a magnetică nuclear ă ( RMN )
este o explorare ceva mai scumpă şi nu adu-
ce informaţ ii î n plus fa ţă de examenul CT
( Figura 6.17). Este indicată mai ales la paci-
en ţ ii cu alterarea funcţ iei renale la care nu se
poate injecta substan ţă de contrast sau la cei
cu intoleran ţă la substan ţe de contrast .
RMN - Multiparametric reprezint ă o
variantă modern ă , î mbună tăţ ită a RMN
clasic ce se bazează pe analiza computeri-
zată complexă a imaginilor. Este utilizat ă
cu succes î n diagnosticul precoce al can-
cerului de sâ n ş i prostat ă, iar studii recente
sugerează o acurate ţ e sporit ă î n descrirea
cancerului vezical.
Cele mai multe metastaze la distant ă ale
tumorilor vezicale maligne, sunt localizate
î n pl ă m â ni ş i oase. Diagnosticul radiologie
al acestora se face prin: radiografii tora-
co- pulmonare sau CT toracic respectiv prin
radiografii osoase sau scintigrafii osoase
(eviden ţ iază metastazele osoase cu 9 - 12
luni mai devreme decâ t expresia evident ă a
acestora pe radiografiile standard ).
- 145 -
Figura 6.17 - Aspect RMN la un pacient cu tumori
vezicale multiple
Explorarea endoscopică
- Cistoscopia
Este o explorare instrumental ă de bază şi
obligatorie î n diagnosticul tumorilor vezicale.
Prin vizualizarea directă a tumorii, cistosco-
pia permite diagnosticul pozitiv, imaginea
mult mă rită de sistemul optic video al cis-
toscopului fiind mult mai bună decâ t cea cu
ochiul liber. Sunt apreciate totodată mărimea,
aspectul, localizarea şi baza de implantare a
tumorii ca ş i aspectul mucoasei vezicale adia-
cente, orifiile ureterale şi colul vezical.
î n cazul identifică rii unei formaţiuni
tumorale la nivel vezical se vor descrie:
num ărul, localizarea, dimensiunile maxi-
me, aspectul, baza de implantare, relaţia
cu orificiile ureterale, trigonul vezical, co-
lul vezical su prostata , precum ş i alte de-
talii legate de tumoră (calcifică ri, ulcera ţ ii,
cheaguri de sî nge). Tumorile non- invazive,
non - invazive, cu grad mare sau mediu de
diferen ţ iere sunt de regul ă mici (< 3 cm 0),
pediculate, cu bază mică de implantare, cu
franjuri tumorale lungi ş i mobile. Tumorile
invazive, cu grad mediu sau redus de dife -
ren ţ iere sunt voluminoase, sesile, cu largă
largă de implantare.
Cistoscopia se efectueză cu cistoscopul
rigid sau flexibil sub rahianestezie sau sub
anestezie local ă de contact (geluri hidroso -
lubile cu Lidocaină ).
- 146 -
Câ nd strategia diagnostică ş i terapeuti -
că o impune, se efectuează rahianeslczia cc
permite biopsierca endoscopică sau chiar
-
rczccţ ia endoscopică ( TUR V ) a tumorii .
Relaxarea superioară obţ inut ă astfel permi
te o mult mai bun ă evaluare a tumorii ş i o
apreciere mai fidel ă ( prin tu şeu rectal com -
binat cu palpare hipogastrică ) a invaziei tu
morale parietale.
Orice forma ţ iune tumoral ă sau pseu
do-lumoral ă situat ă la nivel vezical trebu-
ie considerată tumoră malign ă şi biopsială
pentru stabilirea diagnosticului de certitu-
dine, dat fiind că peste 97% dintre acestea
sunt tumori maligne ( Figura 6.18).
Cistoscopia cu fluorescen ţi-
diagnosticul fotodinamic
Cistoscopia conven ţ ional ă şi rezec ţ ia
endoscopică permit vizualizarea şi biopsi-
erea anomaliilor mucoase care au expresie
macroscopică. Pot exista î nsă leziuni de
displazie sau de carcinom in situ care nu
sunt optic vizibile î n momentul efectuă rii
cistoscopiei . Aceste leziuni “invizibile”
sunt probabil la originea a numeroase reci-
dive tumorale care pot fi evitate dacă sunt
depistate precoce. Diagnosticul fotodina -
mic (PDD - photodynamic diagnosis) al
tumorilor vezicale poate pune î n eviden ţă
Figura 6.18 - Aspectul cistoscopic al tumorilor vezicale
Urologie
nccslc zone de displazic urotclial â prin cis -
toscopic fluorescent ă ş i permite biopsicrca
lor. Procedura presupune in.slilarca preala -
bil ă î n vezica urinar ă a unor substan ţe nu -
- -
mite lluorocrome (acid 5 amino levulinic
sau hcxaminolcvulinic - Hcxvix ) care se
fixează selectiv la nivelul urotcliului tumo -
- ral ş i permite ob ţ inerea unei fluorcsccn ţc
selective a acestor zone care pot fi puse in
- eviden ţă prin examen cistoscopic efectuat
î n lumin ă fluorescent ă ( Figura 6.19).
O alternativ ă recent ă la cistoscopia
fluorescent ă este utilizarea î n cadrul vizu -
aliză rii cndoscopice a luminii cu lungime
de und ă cu band ă î ngustă - NBI (Narrow
Baiul Imaging) care are avantajul de a pu-
tea vizualiza selectiv zonele hipervasculari-
zate ( tumorale ) de la nivelul mucoasei fă ră
a fi necesară introducerea prealabil ă a unei
fluorocrome î n vezica urinară .
Diagnosticul diferenţial
al tumorilor vezicale
în practica urologică modern ă disponi-
bilitatea pe scară largă a examină rii ecogra-
fice şi cistoscopice la pacien ţ ii cu hematu-
rie şi /sau simptome urinare joase a f ăcut ca
diagnosticul tumorilor vezicale să devină
unul relativ facil. Problemele de diagnostic
diferen ţ ial al tumorilor vezicale se ridică
Neoplaziile urologice
Figura 6.19 - Aspectul cistoscopic clasic şi fluorescent al tumorilor vezicale
astfel numai î n etapa clinică de investiga-
re î n care principalele afecţ iuni ce trebuie
avute î n vedere sunt:
• adenomul ş i adenocarcinomul de prosta-
tă;
• litiaza vezical ă şi corpii stră ini intravezi-
cali;
• ureterocelul;
• tuberculoza vezicală;
• cistitele cronice hipertrofice, hemoragice
sau ulcerative;
’ ulcera ţ iile determinate cateterele ure-
tro-vezicale;
1
tumorile de vecin ătate invazive î n vezică
(cervico-uterine, simgoidiene). -
Pentru stabilirea diagnosticului de certi-
tudine este obligatorie efectuarea examenu-
lui cistoscopic şi examenul histopatologic
din piesele de biopsie sau rezec ţ ie a tumorii.
Evoluţie. Prognostic
î n momentul diagnosticului , 70% dintre
pacien ţ i prezintă tumori vezicale non -in-
vazive (40% Ta ş i 30% TI ), restul de 30%
avâ nd tumor i vezica le invazi ve î n divers e
stadii T( 2- T4 ). Repre zentar ea procen tual
%
ă duce supravie ţuirea la sub 1 % la 5 ani!
a gradin -g ului la debut ul clinic este de 40
pacien ii
ţ cu G 1 , 25% cu G 2 , 35% cu G 3.
Se apreciază că, î n lipsa unor tratamente
complementare, pâ n ă la 80% dintre paci -
en ţii cu tumori non-invazive corect operate
vor avea recidivă î n urmă torii 5 ani , rata
recidivelor fiind semnificativ ă î n special î n
- 147 -
POD B l u e ALA <C>
primii doi ani după opera ţ ie. Aplicarea unor
tratamente complementare oncologice mo-
deme poate scădea rata recidivelor tumori-
lor non-invazive operate pâ nă la 25-30%.
Extensia tumoral ă se produce local, lim-
fatic ş i hematogen.
Extensia locală se produce în profunzi-
me odată cu invazia muscularei. In evolu-
ţ ie, pot fi invadate orificiile uretrale, colul
vezical , prostata sau vaginul , pericistul, pe-
ritoneul şi pereţii pelvini.
Extensia ganglionară se produce pe di -
recţ ia ganglioni peri- ş i retrovezicali, hipo-
gastrici, obturatori, iliaci externi ş i ulterior
lombo-aortici.
Metastazarea hematogen ă este mai
frecventă î n oase, pl ă m â ni şi ficat .
Supravieţuirea global ă la 5 ani este de
80% la pacien ţii cu tumori vezicale. Aceasta
este semnificativ mai mare la pacien ţii cu
tumori non - invazive (Ta-Tl ) unde depăşeşte
95% şi mult mai redusă la pacien ţ ii cu tu-
mori invazive (T2-T4), respectiv 55% pen-
tru cei cu T2, 40% cu T3 şi 15% pentru cei
cu T4. Prezen ţ a adenopatiilor tumorale (N +)
şi mai ales a metastazelor viscerale (M+) re-
Tratamentul tumorilor vezicale
Tratamentul tumorilor vezicale este
un proces complex . Niciodat ă o tumoră
vezical ă nu trebuie tratată printr-o singu-
-
ră metod ă ci printr un complex de măsuri
- 148 -
terapeutice ce vor fi aplicate concomitent
sau succesiv.
Tratamentul chirurgical - reprezintă
pivotul terapeutic ş i const ă î ntr-o multitudi-
ne de interven ţ ii chirurgicale ce trebuie co-
rect indicate ş i adaptate diverselor situa ţ ii
patologice î ntâ lnite. Indica ţ ia chirurgical ă
se face ţ in ând seama de extensia tumoral ă:
mă rimea, num ă rul ş i localizarea tumorilor,
grading- ul tumoral, rata recidivelor, tere-
nul , v ârsta ş i preferin ţa pacien ţ ilor.
î mpărţ irea tumorilor vezicale î n non -in-
vazive (Ta-Tl ) ş i infiltrative (cu invazia
musculoasei T2-T4) este foarte utilă din
punct de vedere terapeutic, iar metodele
chirurgicale de elecţ ie sunt rezecţia en-
doscopică transuretrală pentru tumorile
non-invazive şi cistectomia radicală pentru
cele invazive.
Electrorezec ţia transuretral ă a tu -
morilor vezicale (TUR-V ) este metoda
de elecţie în tratamentul chirurgical al tu-
morilor non -invazive. Se execută pe cale
transuretrală, cu ajutorul rezectoscopului,
sub rahianestezie sau anestezie general ă .
Presupune electrorezecţ ia de multiple frag-
mente tumorale de mici dimensiuni pâ n ă
la î nl ă turarea complet ă a ţesutului tumoral
şi a unei pă rţ i a peretelui vezical şubjacent
tumorii (inclusiv ţesut muscular) ( Figura
6.20) .
Este indicată în toate tumorile non-in-
vazive Ta- 1 cu G 1 -2 şi în recidivele lor şi
ca tratament ini ţ ial în Ta-1 cu G3 ( recidi -
va în această situa ţ ie poate pune î n discuţ ie
Figura 6.20 - Aspect intraoperator TUR-V
Urologie
cistcctomia ). De asemenea se poate indica
ş i î n unele tumori T 2 dc mici dimensiuni ,
ca tratament ini ţ ial . Pe l â ngă scopul curativ,
metoda se mai execută ş i ca modalitate di-
agnostică de stadiere î n orice „T” ş i ca me-
tod ă paleativ ă de hemostază î n sâ ngeră rile
masive la pacien ţ i cu tumori inextirpabile.
Principalele complica ţ ii ale TUR - V
sunt: perfora ţ ia , obstruc ţ ia ureteral ă, hema-
turia, sindromul post-TUR , infecţ iile urina-
re, stricturile uretrale etc.
Elcctrofulgurarea endoscopic ă se exe-
cută ca metodă de hemostază după efectu -
area biopsiilor randomizate de mucoasă
ş i î n scop paleativ hemostatic, î n tumorile
inoperabile. Ea se mai poale executa şi în
alte circumstan ţe, î nsă indica ţ iile sale sunt
limitate de imposibilitatea prelevă rii de ţe-
sut precum examen histopatologic.
Rezcc ţ ia laser se poate executa mult
mai ţ intit decâ t TUR- V. La fel î nsă ca şi
electrofulgurarea, nu permite prelevarea de
ţesut pentru examen histopatologic, ceea ce
î i limitează semnificativ indica ţ iile.
Rezcc ţ ia transvezicală a tumorilor
este o metod ă chirurgical ă clasică utilizată
din ce î n ce mai rar. î n practica actuală a
fost î nlocuită de chirurgia endoscopică. îşi
mai p ă strează î ns ă câteva indicaţii limitate
cum ar fi:
• tumorile non - inazive foarte mari ce nu
pot fi rezecate endoscopic complet ;
• tumorile non - inazive asociate cu litiază
vezical ă voluminoasă, adenom al prosta-
tei voluminos sau stricturi uretrale ce nu
pot fi rezolvate endoscopic;
• tumorile non - inazive din diverticulii ve-
zicali ;
• tumorile non -inazive localizate pe pere-
tele anterior sau î n alte zone inabordabile
endoscopic;
• pacien ţ ii cu tumori non - inazive ce nu pot
sta î n pozi ţ ie de litotomie din diverse mo-
tive (coxartroză, pareze spastice, etc.) sau
cei cu uretr ă strâ mt ă ce nu permite teaca
rezectoscopului .
Cistcctomia par ţ ial ă este de asemenea
o opera ţ ie clasică foarte controversat ă ce se
Neoplaziile urologice - 149 -
execut ă din ce î n ce mai rar ş i are indica ţ ii
foarte limitate:
• tumora trebuie să fie unică;
• să nu depăşească T3;
• biopsiile randomizate să fie negative;
• să permită o marjă de siguran ţă de 3 cm;
• să nu afecteze orificiile ureterale.
Există situa ţ ii în care, la pacien ţ ii ce
refuză cistectomia totală ş i deriva ţ ia uri-
nară, indicaţiile cistectomiei par ţ iale pot fi
extinse.
Cistectomia radical ă cu limfadenec-
tomie ilio-obturatorie (pelvin ă ) - este
mijlocul terapeutic chirurgical de elecţ ie
în tumorile vezicale invazive. La bă rba ţ i,
operaţ ia constă î n extirparea completă a
vezicii urinare, a prostatei cu veziculele se-
minale şi a ganglionilor pelvini ( ilio- obtu-
ratori). La femeie se practică pelvectomia
anterioară, extirpâ ndu-se vezica urinară,
uterul, anexele, peretele anterior vaginal şi
uretra. Opera ţ ia este foarte dificil ă ş i este Figura 6.21 - Piesă de cistectomie radicală (include
grevată de o mortalitate perioperatorie de vezica urinară cu tumori voluminoase multiple ,
2-5%. Complica ţ iile postoperatorii sunt prostata, ţesut perivezical) - colecţia clinicii
foarte frecvente (25%) şi uneori redutabile:
infecţ ii parietale, ocluzie intestinal ă, pielo-
nefrit ă, obstrucţie ureterală, ileus dinamic .
( Figura 6.22) Reprezint ă varianta ideal ă
prelungit, eviscera ţ ii, insuficien ţă cardio- ce poate contracara invaliditatea determi -
respiratorie, etc. nat ă de deriva ţ iile urinare externe, î nsă
Cistectomia radical ( Figura 6.21) se procedura prelungeşte semnificativ tim-
execută î n regim de planificare (standard ), pul operator şi implică un risc suplimen-
ca opera ţ ie de urgen ţă (î n sâ nger ă rile mari tar de complica ţ ii postoperatorii digestive
şi î n obstrucţ iile ureterale) sau ca opera ţ ie (fistule, peritonită, sepsis). Foarte mul ţ i
de salvare ( vezică ră dică, ţesut restant). dintre pacien ţ ii cu neovezică au inconti -
Interven ţ ia se poate efectua prin chirur- nen ţă urinară nocturn ă (60%) sau diurnă
gie deschisă, laparoscopică sau chiar ro- (20%), disfunc ţie erectilă sau afectarea
botică. Indiferent de varianta chirurgicală funcţ iei renale. Procedurile laparoscopice
aceasta presupu ne un grad apreciabi l de ş i mai ales cele robotice au o rată semni -
invaliditate postoperatorie datorit ă necesi- ficativ mai redusă a acestor complica ţ ii.
tatăţ ii realiz ă rii unei forme de deriva ţ ie uri -
nară ce poate fi : Radioterapia externă
• intern ă ( uretero -sigmoido stomie - proce -
deu abandonat datorită inciden ţ ei crescu- Se realizează prin telecobaltoterapie
te a complica ţ iilor infec ţ ioase severe); ( 1 ,2 MeV ) sau preferabil accelerator linear
• extern ă ( ureterostomie cutanat ă directă de electroni ( 10 MeV ). Radioterapia con-
sau prin conduct ileal Briker ); ven ţ ional ă a fost abandonat ă.
• neo-vezică ortotopică din grefon intes- Radioterapia neoadjuvantă ( preoperato-
tinal (enterocistoplastie de substitu ţ ie ) rie) î n doze de 10-20 Gy nu aduce beneficii
- 150 -
Figura 6.22 - Derivaţie urinară cu neovezică orlotopică (enterocistoplastie de substituţie - adaptată după
Hautmann RE )
evidente î n rata de supravieţ uire, dimpo-
trivă, complicaţ iile apă rute după cistecto-
mie totală fiind evident mai numeroase î n
această variantă.
Radioterapia curativă ca tratament unic,
este rareori indicată cazurilor cu diferite
contraindicaţ ii operatorii sau celor depă-
şite chirurgical sau cu metastaze viscerale
având rezultate net inferioare (supravieţui -
re la 5 ani - 30%) fa ţă de chirurgie (supra-
vieţuire global ă la 5 ani - 60%).
Radioterapie adjuvantă ( postopera -
torie) cu administrarea unei doze totale de
pâ n ă la 70 Gy î n 30 de şedinţe zilnice are
cele mai bune rezultate î n ceea ce priveşte
supravieţuirea pacienţ ilor cu boal ă avansa-
tă local.
Chimioterapia
Chimoterapia instila ţională intravezical ă
Este o form ă particular ă de chimiotera
pie topică, de contact, ce presupune intro
ducerea chimioterapicului î n vezica urinară
prin cateterism uretro- vezical î n doze ş i la
intervale prestabilite ş i adaptate cazului.
Urologie
Indica ţ iile chimioterapiei intravezicale
includ:
• tumori primare multiple;
• recidive tumorale multiple;
• tumori î n stadiul Ta;
• citologie urinară pozitiv ă post-TURV;
• displazie sau CIS în biopsiile randomizate.
în acelaş i timp, scopurile terapiei intra-
vezicale urm ă resc:
• preven ţ ia sau î ntâ rzierea apariţ iei recidi-
velor tumorale;
• eradicarea eventualei prezen ţe de cancer
rezidual microscopic sau CIS;
• prevenirea progresiei tumorale;
• reducerea indicaţ iilor de cistectomie ra -
dical ă;
• menţ inerea sau prelungirea calităţ ii vie ţ ii.
Cel mai frecvent utilizate citostatice
sunt Farmorubicina, Adriablastina ( Doxo-
rubicina) ş i Mitomicina C.
Analizată global, chimioterapia intra-
vezical ă are c â teva dezavantaje ş i anume,
- costul destul de mare al unei cure comple-
- te, rata de răspuns complet semnificativ
mai mică decâ t î n cazul imunoterapiei şi
efectele secundare ( mielosupresie, fibroză
vezical ă ) destul de frecvente.
Neoplaziile urologice
Av â nd î n vedere riscul î nalt de recidi -
v ă şi /sau progresie imediat după TURV,
chimioterapia intravezical ă î n primele 24
ore de la rezecţ ia endoscopică a tumo-
rii primare se recomand ă pentru toate TV
non -invazive , dacă nu exist ă contraindica -
ţ ii. Instila ţ ia este considerat ă ca standard ,
alegerea agentului chimioterapie fiind î nsă
opţional ă ( Mitomicin C, Epirubicin sau
Doxorubicin ).
- 151 -
Imunoterapia intravezicală
Cu toate că din punct de vedere al to-
leran ţei , efectele secundare ale chimiote-
rapiei intravezicale sunt mult mai bl â nde
ş i mai rare, imunoterapia intravezical ă a
dovedit rezultate net superioare î n trata -
mentul tumorilor vezicale non - invazive,
indiferent de tipul tumorii sau gradul de
diferen ţ iere.

Chimioterapia sistemic ă Imunoterapia intravezicală cu BCG

Se poate efectua preoperator ( neoadju-
vant) la pacien ţii cu risc oncologic cres
cut cu scopul reducerii maselor tumorale
locoregionale, postoperator ( adjuvant) la
pacienţ ii cu adenopatii pozitive postopera-
tor sau paleativ la pacien ţ ii cu metastaze la
distan ţă.
Aproximativ 15 % dintre pacien ţ ii cu
tumori vezicale au adenopatii regionale
sau metastaze î n momentul diagnosticu
-
• ui . Circa 30 40 % din pacien ţ ii cu tumori
vezicale infiltrative vor dezvolta metasta
ze la distan ţă chiar după cistectomia ra-
dical ă sau radioterapia efectuat ă î n doze
terapeutice.
Baci Iul Calmette-Guerin sau BCG, pre-
- parat din Mycobacterium bovis, este î n mod
curent cel mai activ agent imunoterapeutic
pentru uz intravezical şi este considerat ca
tratament adjuvant de prim ă linie la pacien-
ţ ii cu tumori vezicale non -invazive cu risc
î nalt şi/sau cu CIS, dar ş i ca alternativă la
chimioterapia intravezicală pentru pacien ţ ii
cu TV cu risc intermediar.
- î n cei aproape 30 de ani de folosire a
terapiei intravezicale cu BCG, s-au remar-
- cat trei aplicaţ ii clinice distincte: profila-
xia postoperatorie împotriva recidivelor şi
progresiei TV non-invazive, tratamentul
primar al CIS şi terapia ablativă a bolii re-

liorarea supravie ţ uirii nu poate fi ob ţ inut ă

Pentru aceste categorii de pacien ţ i ame -
decâ t prin chimioterapie sistemică.
Cele mai eficiente citostatice s-au do-
vedit să rurile de platină (Cisplatin ) cu re-
zultate modeste î nsă dacă sunt administrate
singular.
Aceste rezultate se ameliorează î n com -
bina ţ ii cu alte citostatice:
• MVAC (Methotrexat, Vinblastină , Adria -
blastin ă, Cisplatinium );
• PCG ( Paclitaxel/Cisplatin / Gemcitabi
n ă );
• GC (Gemcitabină/Cisplatin ) asocia ţ ie in -
trodusă mai recent.
-
Schemele terapeutice pot fi actual poten
ţate semnificativ prin asocierea cu G CSF -
(factor de creştere al coloniilor granulo - ale tumorilor vezicale ( EAU 2019 )
citare - Granulocyte-Colony Stimulating
Factor).
-
ziduale sau multifocale .
Schemele terapeutice variază foarte
mult , de la curele scurte de 6 - 12 să ptă-
mâni pâ nă la cele de î ntreţ inere, pe o pe-
rioad ă de 2 - 3 ani. Instila ţ ile vezicale cu
BCG nu trebuie î ncepute mai devreme de
3 săptăm âni de la TURV, pe mucoasă î ncă
necicatrizat ă, deoarece exist ă risc de dise-
minare sistemică bacilară.
Efectele adverse ale tratamentului cu
BCG constituie o preocupare a clinicieni-
- lor î nc ă de la î nceputul folosirii acestuia î n
terapia tumorilor vezicale non - invazive şi
sunt reprezentate de cistite, polakiurie, sta-
re febril ă, artralgii .
Protocoalele terapeutice stadiale
Vezi tabelul 6.7.
- 152 -
Tabelul 6.7 - Clasificarea prognostică a tumorilor vezicale non- invazive
Risc evolutiv -
Tumori vezicale non invnzivc
Grupa I - pi a ( i 1 unic, sub 3 cm
'
Risc scăzut - pTa GI -G 2 non - recidivanlă
- pTa GI peste 3 cm
Grupa 2 - pTa Glmultifocală
Risc intermediar - pTaG2
- pTa multi- rccidivanlă
- p i 1 G3
Grupa 3 - CIS ţ
Risc î nalt - pTl mul i focal
- pTI recidivam sub 6 luni
Tumorile vezicale non - invazive ( Ta , T1)
Tumorile vezicale non-invazive se divid
pe baza factorilor de prognostic î n :
• tumori cu risc scă zut: unice, Ta , Gl , sub
3 cm , f ă ră CIS;
• tumori cu risc mare: TI , G 3, mul ţ i focale
sau cu recidive multiple , CIS;
• tumori cu risc intermediar: toate celelalte
tumori vezicale non- invazive.
î n func ţ ie de această clasificare experţ ii
Asocia ţ iei Europene de Urologie ( EAU ) au
imaginat o serie de protocoale terapeutice
pentru tumorile vezicale non-invazive a
că ror eficien ţă a fost dovedit ă pe parcur-
sul mai multor ani de studii multicentrice
desf ăş urate concom itent î n numero ase ţă ri
europene ş i î n SUA. Acestea au intrat deja
în practica curent ă a urologilor din Europa
( inclusiv din Rom â nia ) reprezentâ nd la
ora actual ă tratamentul standard al acestei
afecţ iuni :
TVNI cu risc scă zut : TURV complet
(standard ) urmat de o instila ţ ie unică ime-
diat postoperator (standard ) cu un agent
chimioterapie; * mai celor cu adenopatii diagnosticate pos-
TVNI cu risc intermediar: TURV
complet (standard ) urmat de o instila ţ ie
unică imediat postoperator (standard ) cu un
agent chimioterapie. Chimioterapie adju-
*
vant ă intravezical ă maxim un an ;
TVNI cu risc î nalt: TURV complet
(standard ) urmat de o instila ţ ie unică ime-
diat postoperator (standard ) cu un agent
chimioterapie. Imunoterapie adjuvantă
* tul paleativ standard pentru pacien ţ ii cu
intravezical ă cu vaccin BCG . Terapia de
• Milomicin C. Epirubicin sau Doxorublcln
Urologie
Risc de progresie Risc de deces
7, 1 % 4,3 %
17,4 % 12,8 %
41 ,6 % 36, 1 %
men ţ inere este necesară cel pu ţ in un an ( op-
ţ ional pâ n ă la 3 ani ).
Tumori vezicale invazive local
avansate ( T 2 - 4aNOMO )
Cistectomia radical ă cu limfadenecto-
rnie ilio-obturatorie este tratamentul stan-
dard pentru to ţ i pacien ţ ii cu tumori vezicale
invazive local avansate T2 -T4a sau pentru
cei cu TVNI cu risc î nalt ce nu răspund la
tratamentul adjuvant. Procedura trebuie
practicată la maxim 3 luni de la diagnosti-
cul ini ţ ial.
Rezec ţ ia transuretral ă (TUR ) nu este
considerat tratament curativ pentru aceşti
pacien ţ i . Se poate practica paleativ la pa-
cien ţ ii cu contraindica ţii pentru chirurgia
radical ă.
Chimioterapia neoadjuvant ă de scur-
t ă durată cu combina ţ ii bazate pe Cisplatin
este recomandat ă preoperator pentru paci-
en ţ ii cu tumori T2 -T 4. Chimioterapia sis-
teniică adjuvant ă nu este î nsă indicat ă la
aceş ti pacien ţ i ( NOMO ), fiind rezervat ă nu-
toperator ( pN + ).
Tumori vezicale invazive î n
stadiul metastatic ( T 2 - 4NxM1 )
Chimioterapia sistcniic ă bazat ă pe
Cisplatin î n diverse combina ţ ii ( MVAC,
PGC, GC ) asociat cu G -CSF este tratamen -
boal ă metastatică . Combina ţ iile citostatice
bazate pe Carboplatih sunt rezervate numai
Neoplaziile urologice
pacien ţ ilor cu contraindica ţ ii la Cisplatin .
Radioterapia extern ă poate fi asocia -
tă pentru controlul paleativ al hematuriilor
intense ce nu pot fi oprite prin alte metode.
Pentru tratamentul metastazelor osoa-
se se recomandă Acidul Zoledronic sau
Denosumab.
6.4 CANCERUL PROSTATIC
Andrei Pânuş, Octavicm Drâgoescu
Epidemiologie. Efiologie
Cancerul de prostată este al doilea cel
mai frecvent cancer la bă rba ţ i ş i al patrulea
cel mai frecvent cancer la nivel global . î n
2018 incidenţa mondială a fost de 1 ,3 mili-
oane de cazuri noi, în timp ce la î nceputul
deceniului 1991-2000 aceasta era estimată
la 200 000 de cazuri noi anual.
Ratele de inciden ţă ale cancerului de
prostată ajustate în funcţ ie de v â rstă au
crescut dramatic şi acest lucru se datorea-
ză î n mare m ăsură disponibilităţ ii crescute
ae screening (folosind PSA) la bă rba ţ ii f ără
simptome ale bolii. Acest test conduce la
detectarea multor tipuri de cancer î n forme
incipiente care altfel ar ră m â ne nerecunos-
cute şi care pot sau nu să avanseze.
Dacă î n 2012 majoritatea acestor ca-
zuri noi erau înregistrate î n Australia/Noua
Zeelanda, î n 2018 cea mai mare inciden ţă
la 100000 de locuitori era înregistrată î n
Guadelupa (Fran ţ a ), aceasta fiind de 189
cazuri noi. î n Europa primele locuri au fost
ocupate mult timp de ţă rile scandinave , iar
mai recent ( 2018) de Irlanda cu 132 cazuri
noi la 100000 locuitori .
î n Rom â nia , datele din 2018, indică o
inciden ţă de 30.5 cazuri noi la 100000 lo -
cuitori, reprezent â nd al doilea cel mai frec - cazuri , unele din ele fiind chiar agresive.
vent cancer la barba ţ i , ş i al patrulea global .
Mortalitatea prin cancer de prostat ă este
importantă, reprezentâ nd a doua cauză de
deces prin cancer la bă rbat , după cancerul
bronşic. Aceasta a crescut de asemenea , dar
- /53 -
-
î ntr un ritm mult mai lent decâ t inciden ţa,
î n medie cu 2-8% la fiecare 5 ani pâ n ă î n
jurul anilor 1994-1997, î nregistr â nd ulteri -
or o uşoară scă dere.
Mortalitatea prin cancer de prostată
la 100000 de locuitori este de 7,6 la nivel
mondial ş i de 10,8 î n ţara noastră .
Riscul actual , pentru un bă rbat din soci-
etatea occidental ă, de a dezvolta î n cursul
vieţii boală clinică este de 10- 11 % ( 1 din
9 bă rba ţ i vor fi diagnostica ţ i cu cancer de
prostat ă î n cursul vieţ ii ), iar riscul de a muri
prin aceast ă afec ţ iune este de 3%.
Pe l â ngă forma clinic manifest ă, studiile
de autopsie au identificat focare de cancer
la 30% din bă rba ţ ii î n vâ rstă de 50 de ani
şi 70% la cei peste 80 de ani . Marea ma -
joritate a acestor cancere prostatice mici ,
bine diferen ţ iate, detectate la autopsie, sunt
clinic nesemnificative, fiind cunoscute sub
numele de cancere latente sau oculte. Un
procent mic se de-diferenţ iază, cresc rapid
şi metastazează producând decesul .
Factorii de risc
Factori genetici ş i factori de mediu de-
termină apari ţia cancerului de prostată fără
a se cunoaşte, î nsă, cauza precisă.
Vâ rsta, rasa şi prezen ţa bolii î n antece-
dentele heredo-colaterale ( istoricul famili-
al ) sunt factori de risc importan ţ i care nu
pot fi modifica ţ i .
Boala este î nt â lnită rar î nainte de 50 de
ani ( 1 din 441 bă rba ţ i ) şi creşte pe m ăsura
î mbă trâ nirii: 1 din 57, 1 din 21 , l din 12
pentru decadele 50-59, 60-69 şi respectiv
70-79. V â rsta medie la diagnostic este 66
de ani . Aproximativ 10% din cazuri, care
sunt diagnosticate sub vâ rsta de 56 de
ani , reprezint ă cancerul cu debut precoce.
Exist ă date care indică o creş tere a acestor
Bă rba ţ ii cu origine rasial ă diferit ă care
tră iesc î n aceeaş i zon ă geografică au riscuri
diferite de apari ţ ie a unui cancer de prosta-
tă . Astfel riscul este mai mare pentru un ne-
gru american dec â t pentru un alb american
- 154 - Urologie
care la râ ndul să u are un risc mai mare de -
câ t un american de origine asiatic ă . Factori
biologici , predispozi ţ ia genetică ş i condi ţ i -
ile socio-economice ar putea avea un rol î n
aceste diferen ţ e. Pe de alt ă parte, factori de
mediu intervin î n progresia bolii , fapt do-
vedit de creş terea inciden ţei la japonezii ,
chinezii , indienii care au migrat î n SUA.
î n funcţ ie de prezen ţa sau absen ţa aglo-
meră rii familiale a bolii şi de v â rsta paci -
entului la debut cancerul de prostată a fost
clasificat din punct de vedere epidemiolo-
gie î n trei categorii:
• sporadic: apare după 65 de ani, la indivizi
fă ră antecedente heredo-colaterale, fiind
determinat de defecte genetice induse de
factori de mediu ( radia ţ ii, carcinogeni
chimici, virusuri, dieta, inflamatie cro-
nica, activitate sexuala etc.) sau apărute
spontan. Aproximativ 85% din cancere
sunt sporadice, dobâ ndite prin modifică ri
apă rute la nivelul aceloraşi gene implica-
te şi î n apari ţ ia celor ereditare.
• familial: la aproximativ 15% din bă rbaţ ii
cu cancer de prostat ă această boală este
prezentă î n antecedentele heredo-colate-
rale.
• ereditar: a fost definit clinic prin prezen-
ţa a cel pu ţin unuia din următoarele cri-
terii ( Hopkins): trei sau mai multe rude
de gradul î ntâi cu cancer de prostat ă, trei
genera ţ ii succesive cu cancer pe linie pa-
ternă (prostată) sau maternă (sâ n , ovar)
sau dou ă rude diagnosticate cu cancer de
prostată î nainte de 55 de ani.
Cancerul de prostată a fost asociat cu
variante patogenice ale mai multor gene,
dintre care BRCA1, BRCA2, genele MMR
( mismatch repair = care repară asocierile
nepotrivite de nucleotide) ş i HOXB 13 sunt
cele mai cunoscute.
Hormonii androgeni joacă un rol im -
portant î n ini ţ ierea şi progresia cancerului
de prostat ă , rol susţ inut de o serie de ob-
serva ţ ii clinice (absen ţ a cancerului de pros-
tată la bă rba ţ ii castra ţ i î nainte de pubertate
sau cu absen ţa congenitală a enzimei 5-alfa
reductază , eficacitatea terapiei de supresie
hormonal ă î n stadiul androgeno-dependent
al bolii ) dar ş i de studii preclinice.
Polimorfismelc genetice sunt varian -
te de secven ţă moştenite ale unei anumite
gene, care se pot manifesta prin modifică ri
ale func ţ iei genei respective . Polimorfisme
genelor care codific ă receptorul androgenic
dar ş i alte enzime din metabolismul andro-
genic (cum ar fi tipul 2 de 5 alfa reductază,
avâ nd ca rezultat o creş tere a activităţ ii cn -
zimaticc de transformare a testosteronului
î n dihidrolestosteron ) sunt determinan ţ i im -
portan ţ i ai riscului de cancer.
Hormonii estrogeni ac ţ ionează asupra
ţesutului prostatic normal şi tumoral prin
intermediul receptorilor estrogenici care
sunt localiza ţ i mai ales î n celulele stromale,
dar ş i î n cele epiteliale. Studii in vitro şi in
vivo pe animale, au indicat că estradiolul
singur sau î n combina ţ ie cu androgenii poa-
te accelera proliferarea celulelor prostatice.
Inllama ţ ia cronică , rezultatul unei
combina ţ ii de factori ( infec ţ ii, agresiuni fi-
zice sau chimice, estrogeni , factori din di-
et ă) a fost asociată cu cancerul de prostat ă
î ncă din 1863. Celulele inflamatorii elibe-
rează factori de creştere ş i citokine cu efect
proliferativ, angiogenetic ş i de remodelare
a matrixului extracelular. PIA ( prolifera-
tive inflammatory atrophy ) este o leziune
î nt â lnită frecvent î n apropierea focarelor de
cancer ş i PIN de grad î nalt.
Diferen ţele importante î n inciden ţa can -
cerului de prostat ă manifest clinic, corre-
late cu inciden ţ a similară a cancerului de
prostat ă histologic î n diverse regiuni ale
lumii au sugerat importan ţa factorilor de
mediu /diet ă care pot influen ţa progresia de
la stadiul latent ( histologic ) la stadiul cli-
nic manifest . Aportul caloric crescut , con-
sumul excesiv de grăsimi animale saturate,
se asociază cu un risc crescut î n timp ce
fito-estrogenii, soia , ceaiul verde din dieta
asiatic ă par a constitui factori protectori .
S-a sugerat că excesul ponderal şi ac-
tivitatea fizică redusă, activitatea sexuală
intensă ş i precoce, partenerii sexuali mul-
tipli , dar ş i invers, o frecven ţă scă zut ă a
Neoplaziile urologice
ejaculă rilor, antecedentele de boli cu trans-
misie sexuală (în special virusul - papilo-
ma-HPV), vasectomia, fumatul, sunt fac-
tori posibil asociaţ i cu un risc crescut de
cancer al prostatei, dar rolul lor nu este bine
precizat .
Anatomie patologic ă
Anatomia zonală a prostatei a fost amin -
tită î n alt capitol şi ea este importantă pentru
a î n ţelege originea atâ t a hiperplaziei benig-
ne câ t şi a cancerului de prostat ă . McNeal
a descris 4 zone: zona periferică, zona de
tranzi ţ ie, zona central ă ş i stroma fibro-
musculară. Majoritatea cancerelor (85%)
se dezvolt ă î n zona periferică, posterior şi
lateral, iar restul ( 15%) î n partea anterioară
şi cranială a prostatei î n zona de tranzi ţ ie.
Cancerul de prostată este î n majoritatea
cazurilor un adenocarcinom cu origine
î n stratul epitelial al aciniilor secretori , cu
aspect histologic mixt şi dezvoltare mul -
ticentrică . î n majoritatea cazurilor apare
ca o leziune mare, celelalte leziuni fiind
de dimensiuni reduse ş i nesemnificative
clinic. Totuşi, î n aproximativ 20% din ca-
zuri leziunea contralateral ă celei diagnos-
ticate prin punctie biopsie poate fi clinic
semnificativă.
Cancerele care apar la periferia glandei ,
în apropierea unor zone fasciale de rezis-
ten ţă mică, unde organele vecine au conti-
nuitate cu prostata sau unde structuri ner - glandelor ş i modifică ri ale raportului dintre
voase sau vasculare pă trund î n prostată, au
şanse mai mari de extensie extraprostatică
precoce prin aceste defecte. Aceste locuri
de minim ă rezistenţă sunt joncţ iunea pros-
tato-uretral ă, joncţ iunea cu colul vezical
şi locul de intrare al duetelor ejaculatoare
şi pediculilor neurovasculari î n prostat ă.
Tumorile din zona de tranzi ţ ie par să fie de
grad mai scă zut şi se extind extraprostatic
mai tâ rziu deoarece sunt mai departe de
marginea prostate.
Extensia extraprostatică ( veziculele se-
minale, colul vezical, sfincterul striat ) se
corealează cu un risc crescut de diseminare
- 155 -
la distan ţă ceea ce are impact asupra pro-
gnosticului şi supravieţ uirii. Datorită rezis -
ten ţei opuse de fascia Denonvilliers, inva -
zia rectului se produce rar ( 6 -8% ) ş i tardiv,
î n stadiile avansate invazia se prezintă
ca o masă dură, fixă, aderent ă la pereţ ii
osoşi, realizâ nd aşa numita carcinomatoză
prostato-pelvină.
Neoplasmul prostatic se extinde regio-
nal în ganglionii obturatori, hipogastrici ş i
iliaci comuni.
Metastazele apar cel mai frecvent în oa -
sele lungi şi late (î ntre 33 ş i 97%), în pl ă-
m â ni ş i ficat şi mai rar î n corpii cavemoşi
( manifestate clinic prin priapism ), în testi-
cul , peritoneu, pleură, splin ă, suprarenală,
etc. Metastazele osoase cele mai frecvente
se dezvolt ă î n oasele bazinului, vertebre,
femur, oasele craniului, omoplat, coaste.
Metastazarea are loc pe calea limfa-
ticelor perineurale sau prin anastomo-
zele Batson dintre reţeaua venoasă pel-
vină ş i plexurile venoase perivertebrale.
Proliferarea celulelor tumorale poate înlo-
cui osul, cu apari ţ ia de fracturi patologice
şi /sau m ăduva osoasă, cu anemie prin defi-
cit eritroblastic. Expresia radiologică a me-
tastazelor apare la aproximativ un an după
însă mân ţare, aspectul tipic fiind de metas-
taze osteocondensante (80-90%), restul fi-
ind osteolitice.
Diagnosticul microscopic se bazează pe
modifică ri ale arhitecturii (modificări ale
glande şi strom ă ) şi modificări ale morfolo-
giei celulelor (citologice). Prezenţa invaziei
are ca semn patognomonic prezen ţa celu-
lelor carcinomatoase la nivelul spa ţ iilor
perineurale.
Stabilirea corectă a gradului de diferen -
ţiere este important ă deoarece se corelează
cu evolu ţ ia naturală a bolii şi cu supravieţui-
rea. Exist ă mai multe sisteme de grading, cel
mai folosit fiind sistemul Gleason.
Sistemul Gleason este o metodă de
grading care evaluează doar arhitectura
acinară, î n microscopia de putere mică,
distingâ nd 5 grade de diferen ţ iere notate
- 156 - Urologie
de la 1 la 5, cu 1 - foarte bine diferen ţ i - Tabelul 6 , 8 - Gradele ISUP (International Societyof
at ş i 5 - anaplazic ( foarte slab diferen ţ iat ). Urologica! Pathology)
Pentru a ţ ine cont de caracterul histologic Grup dc ura ţi ISUP Scorul Gleason
polimorf, sunt evaluate cele dou ă aspecte 2- 6
sau patternuri care sunt cel mai bine repre-
zentate. Aspectul observat pe suprafa ţa cea
2 7(3
* )
3 7( 4 +3)
mai mare este definit ca aspect sau pattern
4 8
primar. Aspectul observat pe urm ă toarea
suprafa ţă ca î ntindere este denumit aspect 5 -
9 10
sau pattern secundar. Scorul Gleason este
suma celor dou ă aspecte histologice, pri - cancer (ASAP - atypical small acinar proli -
mar şi secundar, sau dublul singurului as- feration ), high -grade PIN ( HGPIN ) extins,
pect observat (dacă a fost identificat doar glande atipice imediat adiacente unui focar
unul singur) ş( are o valoare de la 2 la 10 de high -grade PIN ( PINATYP) sau carci-
(Tabelul 6.8). î n clasificarea Gleason origi- nom intraductal , impune repetarea punc ţ iei.
nală se deosebesc deci trei categorii histo- î n afara adenocarcinoamelor, î n pros-
logice de adenocarcinoame prostatice: bine tată pot apă rea şi alte tipuri de tumori mai
-
diferen ţ iate (scor 2 4), mediu diferen ţ iate rare: carcinoamele ductale, cu morfologie
(scor 5-7 ) şi slab diferen ţiate (scor 8- 10). mixt ă tranzi ţ ional ă ş i aciuară, carcinoamele
î n practică, scorul Gleason 6 este tipic cel mucinoase (o variantă de adenocarcinom ),
mai mic scor care este pus î n eviden ţă pe carcinoamele cu celule mici, etc.
materialul de biopsie şi defineşte un cancer La nivelul actual al cunoş tinţelor, deş i
bine diferen ţiat, iar tumorile cu scor 8,9 şi hiperplazia benignă de prostată (HBP) şi
10 sunt considerate slab diferen ţ iate. cancerul de prostat ă sunt foarte frecvente
î n anul 2005 ISUP (International Society la bă rba ţ ii î n vâ rstă şi ambele sunt afecţ i-
of Urologic Pathology ) a schimbat moda- uni neoplazice caracterizate prin dereglări
litatea de calcul a scorului Gleason pentru î n controlul creşterii epiteliului prostatic,
ţesutul obţinut prin biopsie: se adună gradul nu există dovezi că HBP este un precursor
care caracterizează leziunea cea mai extin - direct al adenocarcinomului.
sa (pattemul primar) cu gradul cel mai î nalt
al celorlalte aspecte î ntâlnite la examinare Screeming şi depistare precoce
(în afara celui primar).
O altă modificare importantă a fost apa- Screeningul popula ţ ional sau î n masă
ri ţ ia noilor grupuri de grade ISUP . Aceste este definit ca examinarea sistematică a
grupuri de grade se coreleaz ă mai bine cu
sa
bă rba ţ ilor asimptomatici ( care intră î n ca
tegoria de risc) cu scopul de a reduce mor-
-
prognosticul ş i din ianuarie 2018 trebuie
fac ă parte din rezultatul anatomopat ologic talitatea ş i de a men ţ ine calitatea vieţ ii.
al ături de gradele Gleason originale . Efectele acestei ac ţ iuni sunt controversate
î n 1980 McNeal ş i Bostwick au pus î n astfel î ncâ t nu este aplicat ă î n nici o ţ ară .
eviden ţă neoplazia intraepitelia l ă prosta - î n schimb se practică depistarea preco-
tică ( Prostatic Intraepithe lial Neoplasia = ce sau aşa numitul screening oportunistic
PIN ) care se caracterize az ă prin prolifera - printr-o strategie adaptată riscului individu-
re celulară a glandelor ş i duetelor preexis - al , numai după ce bă rbatul a fost informat
ri citologice ce mimeaz ă despre riscurile ş i beneficiile ac ţ iunii şi a
tente, cu modific ă
adenocarcinomul , dar nu prezint ă invazie decis c ă doreş te să fie testat .
stromală. Prezen ţ a î n ţesutul recoltat prin Bă rba ţ ii cu risc, pentru care este reco-
puncţ ie biopsie a orică reia din urm ă toare- mandat ă depistarea precoce prin dozarea -
lor modifică ri : glande atipice suspecte de PSA seric ş i tuşeul rectal sunt:

J
Neoplaziile urologice
• bă rba ţ ii peste 50 de ani cu risc mediu şi
speran ţă de via ţă de minim 10 ani ;
• bărba ţ ii peste 45 de ani cu risc crescut:
descenden ţă african ă, o rud ă de gradul 1
diagnosticat ă cu cancer de prostat ă sub
65 de ani;
• bă rba ţ i peste 40 de ani cu risc foarte mare:
purtă tori ai unor muta ţ ii BRCA 2 sau mai
multe rude de gradul 1 cu diagnostic la
vâ rste precoce.
Dacă valoarea PSA seric este > lng/ ml
la 40 de ani sau mai mare 2 ng/ ml la 60 de
ani se recomandă repetarea testării la 2 ani
( EAU guidelines).
Simptomatologie
Tabloul clinic al cancerului de prostat ă
la diagnostic, s-a schimbat foarte mult î n
ultimele decade, de câ nd s-a produs o creş-
tere a depist ă rii î n stadii precoce, asimpto-
matice, intraglandulare a bolii. Tumorile
prostatice pot fi depistate î n două ipostaze,
fie la persoane cu risc, dar asimptomatice
( prin screening sau î n practica curent ă prin
depistare precoce adaptată riscului indivi -
dual, cum a fost amintit mai sus) fie la bă r-
ba ţi care se prezint ă la consult cu simptome.
Simptomclc aparatului urinar infe
rior sunt manifest ă ri nespecifice, comune
cancerului, hiperplaziei benigne ş i altor
afecţ iuni prostatice sau de vecinătate. Sunt
grupate î n obstructive sau de golire ( debut
tardiv al micţ iunii, jet urinar redus, î ntre-
rupt, senza ţ ia de golire incomplet ă ) ş i iri-
tative sau de umplere (polakiurie, nocturie,
micţiune imperioasă ). La o bun ă parte din
pacien ţ i pot fi atribuite mai degrabă unui
adenom de prostată concomitent ş i numai
în cazuri avansate local , cancerului î ntrucât
acesta se dezv oltă ini ţ ial î n zona perif erică ,
la distan ţă de uretră.
O dat ă cu invazia local ă a structurilor
adiacente apar o serie de simptome care,
deşi nespecifice, orientează diagnosticul
că tre o etiologie malign ă a bolii prostatice:
hematurie, disurie permanent ă, progresiv ă,
durere lombară prin obstruc ţ ia că ii urinare
- 157 -
superioare cu ureterohidronefroză asimetri-
că, incontinen ţ a urinară, durere locoregio-
nal â localizată profund în perineu, în rect,
iradiată î n hipogastru sau î n penis, hemos-
permie , disfuncţie erectile, etc.
Invazia tumoral ă î n ganglonii regionali
( obturatori , iliaci interni, comuni ) aje de
obicei expresie simptomatică redusă. î n ca-
zurile avansate se poate manifesta prin du-
reri lombare, insuficien ţă renal ă, determi-
nate de obstrucţ ia ureteral ă , prin limfedem
al membrului inferior sau chiar adenopatie
palpabilă în fosa iliacă.
Metastazele la distan ţă se dezvoltă,
caracteristic, la nivel osos ( vertebre lom -
bare, femur, bazin, torace, craniu) şi sunt
osteoblastice (sclerotice, cu formare de ţe-
sut osos); rar şi tardiv în evolu ţ ia bolii pot
apă rea afectă ri la nivel visceral (pl ă mâ n,
ficat). Manifestările clinice sunt diverse:
dureri osoase, fracturi patologice sau simp-
tome de compresie a m ă duvei spin ă rii , care
reprezint ă o urgen ţă neurologică: durere ra-
diculară, deficit senzitiv sau motor, reten ţ ie
urinară, etc.
Examenul clinic
- La examenul clinic general pot fi con-
statate semne sugestive pentru extensia la
distan ţă a cancerului de prostat ă, practic,
semne ale incurabilităţ ii bolii : anemie,
semne de uremie, mase tumorale, deficite
senzitive/ motorii, etc.
Importan ţă esen ţ ial ă pentru diagnostic
o are examenul local (hipogastru, organe
genitale), al că rui punct central este tu şe-
ul rectal . De la dezvoltarea urologiei ca
specialitate, diagnosticul clinic al cance -
rului de prostat ă s-a bazat î n mod primar
pe capacitatea degetului index al urologu -
lui de a detecta indura ţ ii sau asimetrie î n
glanda prostatică . Sunt 100 de ani de câ nd
un celebru chirurg francez ( Marion, 1921)
a descris î n detaliu semnele diagnostice
pentru cancer la tu şeul rectal : consisten ţa
crescut ă/ dură, forma/suprafata neregulat ă,
marginile imprecise, sau prezen ţ a izolată a
- 158 - Urologie

unui nodul . Pe baza acestor modifică ri care lichidul seminal uman : 0,3-3 mg/ ml . Exist ă
sunt evidente sau mai discrete î n funcţ ie de mai multe bariere fizice care î mpiedică
stadiul local ş i coroborat cu alte examene ieş irea PSA din sistemul ductal prostatic,
(PSA , RMN ) se formulează un diagnostic bariere care men ţ in î n circula ţ ia general ă o
de suspiciune ş i se inidică puncţ ie biopsie concentra ţ ie de PSA seric de pâ n ă la 3 ng/
de prostată. ml, adic ă de un milion de ori mai mică fa ţă
Dacă tumora este mică sau situat ă în de fluidul prostatic.
porţ iunea anterioară a glandei , prostata este î n sâ nge, circul ă î n propor ţ ie dc 70%
normal ă la palpare sau are caractere benig- sub form ă legat ă ( PSA complexat ) ş i restul
ne chiar daca este m ă rită global . sub form ă liberă ( PSA liber/free PSA ).
Se apreciază că aproximativ 18% din Metodele curente de laborator pot deter-
cancerele prostatei sunt diagnosticate pe mina PSA total ş i frac ţ iunile acestuia: PSA
baza unui aspect anormal /suspect al prosta- total = PSA legat ( PSA - ACT ) + PSA liber.
tei la examinarea rectal ă, indiferent de va- PSA nu este un marker tumoral ideal
loarea PSA seric. Tuşeul rectal ră mâ ne prin deoarece numeroase alte afec ţ iuni ale pros-
urmare un test medical obligatoriu la un pa- tatei pot determina creşterea nivelului de
cient cu simptomatologie sugestivă sau cu PSA seric î n absen ţ a malignităţ ii. Cancerul
risc pentru cancer al prostatei. de prostat ă, hiperplazia benign ă ş i prostati-
ta sunt cele 3 patologii importante care de-
Markerii tumorali termin ă o valoare anormal ă a PSA. Vâ rsta
ş i rasa au de asemenea influen ţă . Creş terea
Sunt compuşi biologici detectati în sâ n - cea mai importantă a fost observată î nsă î n
ge, urină sau ţesuturi î n cantităţi mai mari cancer, iar valorile PSA seric î n aceste ca-
î n prezenţa unor neoplasme/tumori maligne zuri sunt determinate de volumul şi gradul
î n organism . Sunt produş i de celulele tumo- cancerului.
rale sau de ţesuturile normale, ca reacţie la Cele mai răspâ ndite metode pentru do-
prezen ţa tumorii. zarea PSA seric folosesc tehnici imunolo-
gice. Valorile normale se situează sub 3-4
Markeri serici ng/ ml, iar valorile patologice sunt > 10
ng/ml (peste 50% din pacien ţ i au cancer).
Fosfataza acid ă prostatic ă ( PAP) este Catalona a studiat PSA la î nceputul anilor
o enzim ă produsă predominant de celule- 1990 şi a ară tat că majoritatea pacien ţ ilor
le epiteliale prostatice, ale că rei valori sunt cu valori ale PSA î ntre 4 şi 10 ng/ ml nu au
crescute î n cancerul de prostată avansat lo- cancer. î n aceste cazuri indica ţ ia pentru bi-
cal şi metastatic, observaţ ie care a reprezen - opsie prostatică trebuie stabilit ă î n func ţ ie
tat prima utilizare clinic ă a vreunui marker şi de alte teste/indicatori care aduc informa-
tumoral seric ( Gutman 1938 ). Actual este ţii suplimentare despre riscul de avea can -
utilizată numai la monitor izarea evolu ţ iei cer ( vezi mai jos).
bolii sub tratament. Trebuie î n ţeles că PSA este un parame-
Antigenul prostatic specific ( PSA ) sau tru continuu ş i riscul de cancer este direct
hK 3 ( human Kalikrei ne 3 ) este o glicopro - propor ţ ional cu nivelul PSA seric: nu există
tein ă cu func ţ ie de serin - proteaz ă secretat ă o valoare care să dea certitudinea absen ţ ei
de celulele epiteliul ui prostatic , descope rit ă cancerului la un pacient netratat.
în 1970 . PSA produce lichefac ţ ia spermei Oesterling a introdus î n 1993 valori de
prospă t ejaculate , prin liza proteine le majo - referin ţă specifice v â rstei (Tabelul 6.9).
re formatoare de gel : semenog elina 1 ş i II . Valorile PSA seric total cresc cu v î rsta dato-
Seere iaţ PSA este androgen o - depen - rit ă creş terii volumului prin BPH, episoade
dentă şi concentra ţ ia este foarte mare î n subclinice de prostatită , ischemie, cancer
Neoplaziile urologice
Tabelul 6.9 - Valorile PSA in funcţie de vârstă
V â rsta • PSA ( ng/ ml )
40- 50 2,5
50-60 3,5
60- 70 4 ,5
70- 80 6,5
microscopic nedectat. Folosirea unei valori
de 2,5 ng/ml î n intervalul 40-49 ani , respec-
tiv de 6,5 ng/ ml î n intervalul 70- 79 ani , ca
limită superioară a normalului, ar creşte
sensibilitatea la tineri ş i specificitatea la
vâ rstnici î n detecţ ia cancerului .
î n concluzie, PSA nu este un marker ide-
al pentru că valorile crescute nu sunt speci-
fice cancerului de prostată. Totuşi desco-
perirea lui a reprezentat un progres enorm
î n clinica bolii . Este testul cu cea mai mare
valoare predictivă pozitiv ă ş i î n combina ţ ie
cu tuşeul rectal , depistează mai multe can-
cere decâ t fiecare din teste separat.
Se apreciază că după tuşeul rectal şi
ecografia transrectal ă nu exist ă creş teri
semnificative clinic sau statistic ale valori-
loi PSA seric. î n schimb biopsia prostatică
si TUR-P detennină creşteri foarte mari,
motiv pentru care se recomand ă determina-
rea PSA seric la cel puţ in 6 să ptă mâ ni după
efectuarea acestora. î ndepă rtarea chirurgi-
cal ă a ţ esutului prostatic, radioterapia, orhi-
dectomia, analogii LH-RH , finasterida scad
valoarea PSA seric.
î n programele de depistare precoce ma-
joritatea creşterilor PSA seric sunt cuprinse
între 4 şi 10 ng/ ml (aşa numita “ zon ă gri”).
Pentru a î mbunătăţ i capacitatea de a distin -
ge î ntre HBP ş i cancerul de prostat ă, ca de-
terminan ţ i ai acestor valori pu ţ in crescute,
deci pentru a identifica pacien ţ ii care au ne-
voie de puncţ ie prostatică au fost introduse
diverşi indicatori, care sunt valabili numai
pentru valorile situate î n “zona gri” a PSA:
• densitatea PSA ( PSAD ) = valoarea PSA /
volumul ecografic al prostatei , cu o va-
loare normal ă pâ nă la 0, 15; este cel mai
utilizat “derivat” de PSA ;
• formele moleculare ale PSA ; PSA seric
are două forme: PSA complexat sau legat
- 159 -
cu ACT este forma molecular ă predomi-
nantă (60 - 95%), restul fiind PSA liber (5
- 40 % ). Proporţ ia de PSA comple xat cu
ACT este mai mare la pacien ţ ii cu cancer
de prostată fa ţă de pacien ţ ii cu BPH; un
raport PSA liber/PSA total câ t mai mic (<
0, 15 - 0,25) permite depistarea pacien ţ i-
lor cu valori ale PSA seric total de 4-10
ng/ ml , care au o probabilitate mai mare
de cancer (şi stabilirea indica ţ iei de punc-
ţ ie). Principalul neajuns al acestei metode
este instabilitatea PSA liber la 4 °C şi la
temperatura camerei .
î n practică s-au dezvoltat instrumen-
te predictive sub forma unor calculatoare
care înglobează mai multe variabile clinice
pentru a estima riscul de cancer de pros-
tată şi a stabili indicaţ ia de puncţ ie. Unul
din cele mai cunoscute este calculatorul
de risc PCPT (realizat pe baza rezultatelor
Prostate Cancer Prevention Trial), care in-
clude urmă toarele variabile: procentul de
PSA liber, rasa, vâ rsta, PSA total, istoricul
familial , tuşeul rectal, rezultatul unei biop-
sii anterioare.
Kalikreina uman ă 2, hK 2 şi PSA au
80% din secven ţ a de aminoacizi comună.
Similar PSA, hK 2 este specific ă pentru ţe-
sutul prostatic şi reglat ă de androgeni.
PSMA ( Prostate-specific membrane
antigen ) este o glicoproteină transmembra-
nară din celulele epiteliale prostatice a că rei
expresie este crescut ă în cancer comparativ
cu ţesutul normal, şi î n special î n cancere-
le de grad î nalt şi î n cancerele rezistente la
castrare. Aceasă moleculă şi a găsit utilita-
tea î n imagistica moleculara ţ intit ă şi î n do-
meniul de avangard ă theranostics ( therapy
and diagnosis), o combina ţ ie de substan ţe/
tehnici î n care o substan ţă radioactivă iden-
tifică tumora şi a doua substan ţă radioacti-
v ă distruge î n mod specific celulele tumo-
rale identificate.
Markeri urinari
î n ultimul deceniu, pentru a depăş i limi-
tele PSA , au fost dezvoltate teste din urin ă,
- 160 - Urologie
dintre care cel mai cunoscut este PCA 3 sunt hipoccogene iar probabilitatea unei
( prostate cancer antigen 3). Nivelurile leziuni liipoecogene de a fi malign ă este
PCA3 din ţesutul malign sunt mult crescute -
redus ă ) astfel î nc â t ideea identific ă rii can
comparativ cu nivelurile PCA3 din ţesutul
benign ş i sunt independente de m ă rimea
cerului la examenul ecografic a fost aban -
donat ă . Tehnica a î nceput sa fie utilizat ă
prostatei . Testul se efectuează dintr-o pro- pentru direc ţ ionarea biopsiilor prostatice
ba de urin ă, primii 20-30 ml recolta ţ i î n abia spre sfâ rş itul anilor 80.
interval de o oră după un masaj prostatic Ulterior a fost propusă o variant ă teh -
(3 apasari ferme pe fiecare lob că tre sâ ntul nică de punc ţ ie ecoghidat ă care constă î n
median ). efectuarea de biopsii ale zonei periferice
Scorul PCA 3 se calculează după for- bilateral , î n plan parasagital , la nivelul vâ r-
mula ( PCA 3 mRNA/ PSA mRNA ) x 1000 fului , mijlocului ş i bazei prostatei ( biopsiile
şi este o variabilă continuă. î n practică se sextante). î n timp, s-a observat că biopsia
folosesc diverse praguri de normalitate, sextant ă este suboptimal ă pentru că nu re-
mai frecvent 10, 25 ş i 35, cu sensibilit ăţ i şi coltează fragmente din zona periferică ş i
specificităţ i diferite. acest lucru este cu at â t mai evident î n ca-
zul prostatelor cu volum mare. Ca urmare,
Biopsia prostatică . tehnica a fost î nlocuită cu standardul actual
Ecografia transrectală . reprezentat de biopsia prostatică cu recolta-
rea a 12 fragmente (6 î n fiecare lob).
Indicaţ ia majoră pentru efectuarea bio- î n concluzie, principalele indica ţ ii ale
psiei prostatice este diagnosticul histologic ecografiei transrectale sunt legate de pro-
al cancerului ş i stabilirea formei şi gradu- cedurile interven ţ ionale asupra prostatei
lui histologic. Alte indica ţii ar fi evaluarea ş i î n primul r â nd punc ţ ia biopsie prosta-
locală după radioterapie, biopsia joncţ iunii tic ă ( Figura 6.23;6.24). Mai sunt ş i alte
uretro-vezicale pentru diagnosticul reci- indica ţ ii dintre care enumeră m: în cadrul
divei locale după prostatectomie radicală, procedurilor de brahiterapie şi crioterapie,
biopsiile din protocolul de supraveghere pentru tratamentul minim invaziv al HBP,
active, etc. pentru plasarea de markeri î n pregă tirea
Istoric, cancerul de prostat ă era diagnos- radioterapiei externe, aspirarea unor chis-
ticat prin tuşeu rectal (cel pu ţ in stadiul T2) turi , etc.
la un pacient simptomatic, iar biopsia pros- Tehnicile mai recente de ecografie
tatică era direc ţ ionată digital în zona anor- Doppler Color şi Power, ecografie cu con-
mal ă/dură din prostată. trast ş i ecografie cu elastografie (aşa numi -
Apari ţ ia ecografiei a permis vizualiza - ta ecografie multiparametrică ) pot î mbună -
rea prin examinar e abdomina l ă a vezicii tăţ i detec ţ ia leziunilor maligne.
urinare ş i a prostatei prin fereastra vezi - Biopsia se poate face transrectal sau
transperineal . î n ambele cazuri transducto-
^
cal ă. Prostata a î nceput s ă fie examinat ă
transrectal cu ajutorul unui transduct or rul ecografic este introdus î n rect, iar bio-
biplanar transvers
( al ş i sagital ) cu frec - psia se efectuează cu un ac special, 18G ,
ven ţă î naltă (8- 10 MHz ) introdus î n rect . ac ţ ionat automat, care recoltează fragmente
Imaginile ob ţ inute î n plan transvers al dau sub ţ iri de ţesut de minim 10- 12 mm .
cele mai bune informa ţ ii despre simetria Biopsia transrectală se efectuează cu
ş i marginile laterale ale prostatei . S - a ere - pacientul î n decubit lateral st â ng, cu genun -
zut ini ţ ial că acest procedeu de examinare chii ş i coapsele flexate la 90 de grade. Se
poate identifica leziunile maligne , dar me - efectuează cu anestezie locorcgional ă sau
toda nu are nici sensibilitate ş i nici speci - periprostalic ă, realizat ă de asemenea sub
ficitate (numai 2 / 3 din leziunile tumoralc ghidajul ecografic.
Neoplaziile urologice - 161 -

Figura 6.23 - Ecografie transrectală cu imagine Figura 6.24 - Funcţie biopsie prostatică trans -
sugestivă pentru carcinom prostatic perineală ecoghidată

Pentru biopsia transperineal ă pacientul R 1V1N multiparametric

este în poziţie de litotomie ş i acul de bio-
psie se introduce prin perineu. S-a efectu- Un progres remarcabil î n diagnosticul
at ini ţ ial cu anestezie rahidian ă dar actual cancerului de prostată î l reprezint ă introdu-
se practică î n multe servicii de urologie cerea î n practica curentă, î n ultimii 10 ani,
cu anestezie loco- regională (a pielii, a ţe- a examenului multiparametric de rezonan-
sutului subcutanat ş i perineului urmate de ţă magnetic ă nucleară, mpRMN ( Figura
anestezia periprostatică). Biopsia prostatică 6.25), singura modalitate imagistică care
transperineal ă are câ teva avantaje compara- produce imagini detaliate ale parenchimu-
tiv cu biopsia prostatică transrectal ă : ob ţ ine lui prostatic ş i poate identifica leziunile ne-
eşantioane mai bune de la nivelul prostatei oplazice maligne.
anterioare ş i al apexului ş i are complica ţii
mai reduse ( î n special cele infecţ ioase).
Profilaxia cu antibiotice este indicată
periprocedural , iar la pacien ţ ii valvulari
sau cu implanturi artificiale, indica ţ ia este
absolută. Deriva ţ ii quinolonici (ciprofloxa-
cin) sunt cele mai folosite medicamente ş i
se administrează cu cel pu ţ in o oră î nain -
tea procedurii. La pacien ţ ii la care a fost
indicată punc ţ ia prostatică este obligatorie
î ntreruperea sau modificarea tratamentului
anticoagulant/antiagregant cu 2- 10 zile (î n
funcţ ie de medicamentul utilizat ) î nainte de
efectuarea biopsiei.
Contraindica ţ iile punc ţ iei prostatice:
coagulopatii , prostatit ă acut ă sau infec ţ ii
urinare, imunosupresie, afecţ iuni ano- rec-
tale sau absen ţa rectului .
Complica ţ iile biopsiei sunt de natur ă
traumatică sau infec ţ ioasă : hcmospcrmie,
Figura 6.25 - Aspect mpRMN în cancerul de
hematuria, rectoragie, prostatit ă, cpididi-
prostată
mită, febră, reten ţ ie de urin ă.
 - 162 - Urologic

Studiul prin RMN al cancerului de pros - O alt ă metod ă pen tru a ob ţ ine ţ esut
tată a început în 1982 (Steyn şi Smith) cu prostatic î n ved erea stab iliri i diag nos ticu lui
multiple publica ţ ii de a lungul deceniului pozitiv de cancer de prostat ă este rczcc ţ ia
( Hricak, Bryan , Poon ), dar s-a bazat numai trans- uret ral ă a pro stat ei ( TUR - P ) care se
pe imagini ponderate TI şi T2 cu eviden - practică î n scop paleativ î n cazuri de rcten -
ţ ierea structurilor anatomice ş i stabilirea ,
ţ ie de urin ă î ns ă nu este reco man dat ă ca
aspectului imagistic al diverselor procese primă m ăsură de diagnostic.
patologice ( HBP, cancer). Tehnicile func-
ţ ionale, DWI ( diffusion -weighted ima - Stadializare. Clasificare
ging), DCE (dynamic contrast-enhanced pe grupuri de risc
MR1 ) ş i RMN spectroscopie s-au dezvoltat
după 1990 şi ad ă ugarea lor la examinarea Dup ă ce ade noc arci nom ul de pros tată a
î n pondera ţ ie T2 W a constituit RMN mul- fost diagnosticat histologic este necesară o
tiparametric ( mpRMN ). RMN cu contrast apre cier e foar te exac t ă a stad iulu i sau ex -
(gadoliniu ) arat ă că acesta se acumulează tensiei reale a bolii pentru recomand ă ri te-
mai precoce ş i se elimin ă mai repede din rapeutice ra ţ ionale (Tabelul 6.11). Extensia
ţesuturile tumorale. anatomică a bolii este cel mai important
Interpretarea şi raportarea imaginilor la factor de prognostic pentru supravieţuirea
pacien ţ ii care nu au fost trata ţ i, se face după pacientului.
o schemă structurată conform sistemului Aceast ă dezvoltare a procesului pato-
PI-RADS (Prostate imaging- reporting and logic î n organism a fost cuantificat ă prin
data system ) (Tabelul 6.10). Pe baza com - elaborarea unor sisteme de stadiere, stadiul
bina ţ iei de imagini T2 W, DWI ş i DCE se fiind cu atâ t mai mare cu cât volumul tumo-
poate face o predicţie despre probabilitatea ral este mai mare.
prezen ţei unui cancer semnificativ clinic
’
-
între anii 70 80, sistemele de stadiere
(CSC ). au î nceput să includ ă cele trei variabile T
Contextul clinic î n care este efectuat ( tumour), N ( node), M ( metastasis), care
RMN are mare importan ţă. S-a observat că codifică volumul tumorii primare (extensia
RMN efectuat prebiopsie aduce informa ţ ii î n suprafa ţă şi adâ ncime) numă rul şi volu-
care rezu ltă î n redu cere a num ă rulu i de bi - mul limfonodulilor regionali ce conţ in me-
opsii cu 1 / 3 ş i î n diag nos ticu l unu i num ă r tastaze şi respectiv prezen ţ a şi localizarea
crescut de can cere sem nifi cati ve clin ic ş i a metastazelor la distan ţă .
unui num ă r sc ă zut de can cere f ă ră sem nifi - Elementele incluse î n cadrul stadializă-
rii sunt evaluate prin examen clinic ( tuşeul
ca ţ ie clinică.
Biopsia sub ghid aj RM N î n timp real rectal ) ş i , mai ales, prin investiga ţ ii para-
este dificil ă , astf el î nc â t s - a dez vol tat op ţ iu - clinice imagistice (CT, RMN , scintigrafie).
nea fuzion ă rii ima gini lor RM N cu cele eco - Tu şeul rectal are o variabilitate î ntre exa -
grafice şi efectuarea bio psie i ţ inti te î n le - minatori şi un grad crescut de imprecizie î n
ziunile RMN vizualizate pe ima gine a eco - estimarea volumui cancerului intracapsu-
lar, care a fost î n mod repetat subliniat ă . î n
grafică transrectal ă a pro stat ei ( FU SIO N
te de a efec tua general 30-60% din tumorile clasificate T2
Biopsy ). O altă modalita
fuziunea acestor imagini este fuz iun ea co - clinic sunt de fapt pT3 postoperator, ceea
ce î nseamn ă substadierc clinică.
gnitivă, î n care examinatorul vizu aliz eaz ă
imaginile RM ş N i poz i ţ ione az ă men tal le - î n ceea ce priveş te examenele imagis-
ziunea suspectă î n imaginea tridimensiona -
tice, RMN endorectal al prostatei pare să
l ă a prostatei dup
, ă care efec tuea z ă biop sia fie cea mai bun ă metodă neinvazivă pentru
sub ghidaj ecog rafic î n regi une a pro stat ic ă eviden ţ ierea extensiei locale (T ). î n cadrul
corespunză toare. RMN multiparanictric, imaginile T2 W sunt

i
Neoplaziile urologice
Tabelul 6.10 - Scorul PI - RADS in cancerul de
prostat ă
PI - RADS 1 Prezen ţ a CSC foarte pu ţ in probabil ă
PI - RADS 2 Prezen ţa CSC pu ţ in probabil ă
PI - RADS 3 Prezen ţa CSC echivocă
PI - RADS 4 Prezen ţa CSC probabil ă
PI -RADS 5 Prezen ţ a CSC foarte probabil ă
Tabelul 6.11 - Clasificarea TNM 2017 a cancerului
de prostată
T - tumora primară.
Tx - Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 - Tumor ă primară nu poate fi eviden ţ iat ă
TI - Tumoraeste inaparent ă clinic ( ne-palpabil ă sau
invizibil ă imagistic )
Tla - Tumor ă descoperită incidental < 5% din ţesutul
rezecat (TURP )
Tlb - Tumoră descoperită incidental > de 5% ţ esut
rezecat ( TURP )
Tic - Tumora identificat ă prin biopsie cu acul ( pentru
PSA crescut ).
T2 - Tumora limitat ă la prostat ă.
T2a - Tumora ocupă jum ătate dintr-un lob sau mai
pu ţ in
T2 b - Tumora ocupă peste jum ă tate dintr- un lob, dar nu
ambii lobi
i'2c - Tumora interesează ambii lobi.
T 3 - Tumora se extinde cxtracapsular.
T3a - Extensie exlracapsulară ( unilateral ă sau
bilateral ă )
T3 b - Tumora invadează vezicula ( ele ) seminal ă ( c ).
T4-Tumora este fixată sau invadează structurile
adiacente, altele decâ t veziculele seminale: sfinctcrul
extern, rectul , muşchii ridică tori anali şi /sau peretele
pelvin.
N - ganglionii limfatici regionali
Nx - Ganglionii regionali nu pot fi evalua ţ i
NO - Nu există metastaze în ganglionii limfatici
regionali.
-
NI Metastaze î n ganglionii limfatici regionali.
M - Metastaze la distan ţă
Mx - Metastazele la distan ţă nu pot li evaluate
MO - Nu exist ă metastaze Iu distan ţă.
-
Ml Metastaze la distan ţă prezente .
Mia - ganglioni limfatici non - regional
MI b - oase
-
M Ic alte localiză ri .
cele mai valoroase. Utilizarea unor aparate
3T ş i a secven ţ ele func ţ ionale ( restric ţ ia de
difuzie, adminislarea de contrast ) ş i corela -
rea datelor clinice cu informa ţ iile ob ţ inute
la biopsia ţ intit ă î mbun ă t ăţ esc stadializarea
local ă .
- / 63 -
TUR - P poate fi considerat ă o metod ă de
diagnostic ş i stadializare deoarece permite
descoperirea incidental ă a bolii î n stadiile
Tla ş i Tlb î n materialul histologic recoltat .
Examenul CT are o valoare limitată
î n aprecierea stadiului local al carcinomu -
lui de prostată . Utilitatea principal ă este î n
detectarea metastazelor î n ganglionii regi -
onali , criteriul utilizat fiind dimensiunea
maxim ă a ganglionului ( axul scurt >8mm
î n pelvis ş i > 10 mm î n afara pelvisului ) sau
a metastazelor organice la distan ţă ( ficat,
pl ă m â n , creier, etc ).
Limfadcnectomia sau limfodisec ţ ia
pelvin ă reprezint ă procedeul de stadiali -
zare cu cea mai mare acurateţe pentru pre-
cizarea invaziei neoplazice a ganglionilor
regionali î n cancerul de prostat ă .
Aprecierea extensiei bolii î n ganglioni
este necesară numai dacă aceasta va influ -
en ţ a decizia terapeutică. î n general , riscul
de metastaze ganglionare este cu at â t mai
mare cu câ t sunt prezente unul sau mai mul -
te din urm ă toarele elemente: stadiu clinic
local mai mare, valori crescute ale PSA ,
scor Gleason mare, invazie perineural ă .
Scintigrafia osoasă cu Tc- metilen di -
fosfonat ( Figura 6.26), aplicat ă pe scară
largă din 1960, este metoda cea mai sensi-
'
bil ă pentru evaluarea metastazelor osoase.
Dintre to ţ i pacien ţ ii cu cancer de prostat ă cu
radiografii ale scheletului normale, 23% au
metastaze osoase la scintigrafie. Leziunile
osoase secundare apar pe scintigramă cu 9
luni mai devreme decâ t pe radiografii .
Scintigrafia osoas ă poate fi omisă la pa-
cien ţ ii asimptomatici cu cancer de prosta -
t ă nou diagnosticat ( TI ) dacă nivelul PSA
seric este < 20 ng/ ntl . Alte indica ţ ii pentru
scintigrafie sunt : T2 clinic ş i PSA > 10 ng/
ml , scor Gleason 8- 10, T3- 4 clinic, prezen ţ a
simptomelor sugestive de afectare osoasă.
O valoarea a PSA seric de peste 100 ng/ ml
arc o valoare prediciivA pozitiv ă de 100%
pentru existen ţ a metastazelor.
Examenul clinic general ş i alte explorări
imagistice, ecografie, CT, RIVTN , PET/CT
cu colin ă sunt indicate î n cazul suspiciunii
- 164 - Urologie
Tratamentul cancerului
de prostată localizat
2 *
.v
^ Stabilirea indica ţiei terapeutice

La ora actual ă indica ţ ia terapeutică pen -

Xi v4
Anlorior Postorior
Figura 6.26 - Scintigrafie osoasă ce evidenţiază
multiple zone de metastaze osoase
unor metastaze în ţesuturile moi, pe baza
unor simptome sugestive. Examenul RMN
al î ntregului corp este mai sensibil decâ t
PET/CT şi scintigrafia osoasă pentru depis-
tarea metastazelor osoase . Pentru că dece-
lează şi metastaze viscerale, ar putea î nlo
cui combina ţ ia de CT şi scintigrafie, fiind
mai sensibil şi mai specific decâ t aceasta .
68
Ga sau F PSMA (prostate specific
l8
tru pacientul cu diagnostic de cancer de
prostat ă trebuie sa fie pe câ t posibil indivi-
dualizat ă î n func ţ ie de speran ţ a de via ţă şi
categoriile de risc evaluate conform clasifi-
că rii d ’ Amico (Tabelul 6.12).
î n aprecierea speran ţei de via ţă au im -
portan ţă v â rsta , starea de s ă n ă tate, comor-
bidita ţ ile, func ţ ia cognitiv ă ş i capacitatea
fizică, care pot fi cuantificate utilizâ nd tabe-
le pentru speran ţ a de via ţă, scorul de scre-
ening geriatrie 8, indexul de comorbiditate
Charleson , mini -COG, scorul Karnofsky
sauECOG.
î n general se consideră ca pacien ţ ii cu
cancer de prostată cu risc mare sau foarte
mare de progresie metastatică ş i mortalitate
în urm ătorii 10 ani de la momentul diagnos-
ticului necesită un tratament agresiv întrucât
riscul de deces prin cancer poate depăşi ris-
cul de deces prin comorbidita ţ ile prezente.
î n alegerea modalităţ ii terapeutice tre-
buie ţinut seama de asemenea de simpto
mele ş i func ţ ia aparatului urinar inferior,
-
de nivelul ş i calitatea funcţ iei sexuale, de
func ţ ia tractului intestinal ş i nu î n ultimul
- râ nd de preferin ţele pacientului . Indica ţ ia
terapeutică optim ă se obţ ine printr-o anali-
ză în etape care stabileşte ini ţ ial dacă paci
entul are nevoie de tratament activ, dac ă va
-

membrane antige n ) PET /CT este metod a fi chirurgical , radioterapie sau alta metod ă
imagistică cel mai recent utiliza t ă pentru dc abla ţ ie ş i î n final care este tehnica/moda-
detectarea metas tazelo r region ale ş i la dis- litatea chirurgicală (deschis, laparoscopic,
a recidi velor dup ă tratam ent robotic), de radioterapie (extern ă , brahite-
tan ţă dar şi
rapie) sau de terapie focal ă (Tabelul 6.13).
radical .
prosta tă ( d ' Amico )
Tabelul 6.12 - Grupurile de risc in cancerul de
LOCALIZAT AVANSAT LOCAL
Stadiul
Risc scă zut Risc intermediar Risc crescut
Grupul de risc
PSA < I 0 ng/ ml -
I 0 20 ng/ ntl 20 ng/ ml oricare
7 >7 oricure
Scor Gleason <7 4/ 5
2 /3 oricare
( grad ISUP )
Stadiul T clinic TI 2 a - T2 b T2 c "
T3-4, N

J
Neoplaziile urologice
Tabelul 6 , 13 Op ţiuni terapeutice In func ţ ie de
stadiu ş i categoria de risc ( ADT = Terapie de
deprivare androgenică)
• Supraveghere activa
• ProsUilcctomie radicală, lăr â
limfodiscc ţ ie pelvină
Localizai • Radioterapie externă sau
Risc sc ă zut
Brahiterapie
• A ş teptare con ş tient ă ( Watchlul
wailing)
• Supraveghere activ ă - cazuri
selectate
• l’rostatectoniie radicală +
Localizat limfodisec ţ ie pelvină ( risc >5%)
Risc intermediar • Radioterapie externă/
Brahiterapie + ADT 6 luni
• A ş teptare conş tientă ( Watchlul
waiting)
• Prostatectomic radicală +
limfodisccpe pelvină (cazuri
selectate )
Localizat
• Radioterapie externă + ADT
Risc crescut •
3 ani
Radioterapie externă +
Brahiterapie+ ADT 3 ani
• A şteptare conştientă ( Watchlul
waiting)
• Prostatectomie radicală +
limfodisec ţie pelvină (cazuri
foarte selectate)
• Radioterapie externă + ADT
Local avansai 3 ani
• ADT
• A ş teptare conş tient ă ( Watchful
waiting)
Supravegherea activă .
A şteptarea con ştientă
Istoric , cancerul de prostat ă a fost dia-
gnosticat întotdeauna tardiv, după care s - a
trecut la entuziasmul depist ării precoce
(PSA, punc ţ ie ecoghidat ă) şi al tratamen-
tului curativ nediscriminat (prostatectomia
radical ă). După 20 de ani s - a realizat c ă
s-au diagnosticat şi tratat cancere tar ă sem-
nifica ţ ie clinic ă, cu multiple complica ţii şi
consecin ţ e psihologice negative ale unor
opera ţ ii care nu erau necesare ( overdiagno-
sis, overtrealment ).
A ş a a ap ărut supravegherea activ ă, ( ac -
tive surveillance) o modalitate de manage-
ment a pacien ţ ilor care au cancer de pros-
tat ă poten ţ ial curabil, care se î ncadrează î n
categoria cu risc sc ăzut de progresie me-
tastatic ă şi deces specific . Aceş ti pacien ţ i
trebuie sa aibă o speranţ a de via ţă de peste
- 165 -
10 - 15 ani şi trebuie s ă î ndeplineasc ă crite-
riile pentru tratament radical, r ăm ânând a
se stabili î n cursul supravegherii active mo-
mentul î n care boala progresează şi trata -
mentul va deveni necesar. Se apreciază c ă
pană la 60- 80% din pacien ţ ii cu boal ă cu
risc sc ă zut pot evita î n acest fel o interven-
ţ ie radical ă.
Criteriile de includere î n protocolul de
supraveghere activ ă (EAU) sunt:
• grad I ISUP, stadiul Tic , T 2a, PSA <
1 Ong/ml, densitate PSA < 0, 15 ng/ml;
• grad II ISUP, stadiul Tic , T2 a, PSA <
I Ong/ml, dac ă un număr sc ăzut de frag-
mente sunt pozitive, cu obliga ţ ia repetării
biopsiei la 6 luni.
Criteriile de excludere includ carci-
nomul ductal, carcinomul sarcomatoid,
carcinomul cu celule mici, invazia perine-
ural ă, extensia extraprostatic ă şi invazia
limfovascular ă.
Combina ţ ia de biopsie sistematic ă şi bi-
opsie ţ intit ă pe baza imaginilor RMN este
cea mai bună metodă de a selecta pacienţii
pentru supravegherea activ ă.
în general pacienţii sunt urmăriţi prin
tuş eu rectal anual, determinarea PSA seric
la 6 luni, RMN multiparametric , cu sau făr ă
repetarea biopsiei prostatice la un an.
A şteptarea conş tient ă ( watchft.il wai-
ting) este o op ţ iune terapeutic ă paliativ ă
oferit ă pacienţ ilor cu speran ţă de viaţă re-
dusă (sub 10 ani) şi/ sau comorbidităţi im-
portante care au mai ales tumori cu risc
sc ă zut şi intermediar şi care î n majoritatea
cazurilor vor muri din alte cauze dec ât can-
cerul de prostat ă. Pacientul este urmărit cli-
nic la intervale de 3 - 6 luni şi tratamentul
este instituit numai atunci c î nd apar simp-
torne de progresie sau PSA cre ş te, de obicei
peste 50 ng/ml.
Prostatectomia radicală
Este interven ţ ia chirurgicală prin care
se extirpă prostata şi veziculele seminale
după care se realizează reconstruc ţ ia colu-
lui vezical şi anastomoza vezico-uretrală.
- 166 -
în cursul interven ţ iei se practică ş i limfa-
denectomie pelvin ă î n func ţ ie de stadiul /
categoria de risc a bolii .
Prostatectomia radicală este tratamen-
tul de elecţ ie, cu viză curativă, pentru pa-
cien ţ ii cu cancer de prostată localizat (Tl -
2 NO MO) cu speran ţă de via ţă de 10 ani
sau mai mare ( Figura 6.27). Se practică ş i
î n stadiul T3 î n anumite condi ţii: extensie
extracapsulară unilaterală ş i limitat ă, scor
Gleason < 8, PSA seric < 20 ng/ml. Cele 3
scopuri ale interven ţ iei chirurgicale î n ordi-
nea importan ţei sunt : extirparea cancerului ,
menţinerea continen ţei urinare, păstrarea
func ţ iei sexuale. Opera ţ ia se poate efectua
clasic prin chirurgie deschisă ( pe cale re -
tropubian ă sau perineală ) sau prin tehnici
minim invazive (laparoscopic sau laparo-
scopic asistat de robot).
Prostatectomia radical ă retropubiană se
poate complica intraoperator cu: hemoragie
(300-1000 ml ), leziune de nerv obturator,
rect sau uretere. Pacien ţii trebuie informa ţ i
de asemenea despre complicaţ iile postope
ratorii î n momentul alegerii acestei opţ iuni
terapeutice:
• hemoragie tardivă (hematom pelvin ) - are
indica ţ ie pentru reinterven ţie ş i evacuare
atunci câ nd necesită transfuzie;
• tromboză venoasă profundă ş i embolie
pulmonară (cauză majoră de mortalitate
la 2-4 săptăm â ni după prostatectomie);
Figura 6.27 - Pies ă post-prostatectomie radicală
(prostată + vezicule seminale)
Urologie
• stenoza anastomozei vezico- uretrale;
• incontinen ţ a urinar ă;
• disfunc ţ ie erectil ă;
• limfocel pelvin ;
• fistul ă urinară ;
• supura ţ ii parietale.
Mortalitatea prostatectomiei radicale
este î ntre 0- 1 ,5%.
î n 1997 a fost practicată prima prosta-
tectomie radical ă laparoscopică ( Raboy şi
Schuessler). Prostatectomia laparoscopică
se dezvoltă î n Fran ţa , dar curba de î nvă-
ţare este lent ă. î n anii 2000 este introdusă
prostatectomia laparoscopică asistată robo-
tic cu sistemul Da Vinci Surgical (Intuitive
Surgical ) la Institutul Urologic Vattikuti
din cadrul spitalului Henry Ford, Detroit.
La ora actual ă aceasta este tehnica chirurgi-
cal ă dominant ă î n SUA. Indica ţ iile pentru
prostatectomia laparoscopică sau prostatec-
tomia laparoscopică asistată de robot sunt
similare chirurgiei deschise.
Sistemul Da Vinci este format din 3
- componente - robot, consol ă şi tum video.
Principalele avantaje ale utilizării sistemu -
lui robotic sunt: magnifica ţ ia de lOx, ceea
ce permite o vizualizare î n mare detaliu a
câ mpului operator, controlul de către ope-
rator al mişcă rilor camerei video şi a mai
multor bra ţe robotice ( instrumente), posibi-
litatea unor miş că ri /orientă ri complexe ale
instrumentelor ş i nu î n ultimul râ nd curba
de î nv ăţare mai scurtă comparativ cu lapa-
roscopia clasică şi confortul chirurgu î ui.
Rezultatele oncologice şi funcţ ionale sunt
comparabile cu celelalte tehnici, la care se
adaugă dou ă avantaje: reducerea hemoragi-
ei intra ş i postoperatorii comparativ cu chi-
rurgia deschisă şi scurtarea semnificativă a
duratei de spitalizare.
Compara ţ ia î ntre chirurgia deschisă ,
chirurgia laparoscopică şi chirurgia asis-
tată robotic a ară tat rezultate oncologice
şi funcţ ionale, urinare şi sexuale, similare
astfel î ncâ t nu pot fi f ă cute recomand ă ri î n
favoarea uneia sau alteia dintre metode.
Prognosticul după prostatectomia ra -
dical ă este apreciat pe baza urm ă toarelor
Neoplaziile urologice
criterii: gradul tumorii pe piesa de prosta-
tectomie, prezen ţa sau absen ţa marginilor
chirurgicale pozitive, a extensiei extracap-
sulare, a invaziei veziculelor seminale ş i a
inavaziei ganglionilor pelvini .
Radioterapia
Radioterapia extern ă utilizat ă î n tra-
tamentul tumorilor maligne, provoacă ra
dioliza apei ş i determin ă formarea unor
substan ţe foarte reactive chimic, radicalii
liberi, care au capacitatea de a produce le
ziuni ale ADN . Radia ţ iile ionizante au efect
cu atâ t mai important cu câ t celulele sunt
mai pu ţ in diferen ţ iate ş i au un ritm de divi -
ziune mai crescut.
Iradierea extern ă a ţesutului tumora!
malign prostatic a trecut prin mai multe etape
de dezvoltare î ncepâ nd cu iradierea conven -
ţ ionl ă cu acceleratori liniari de energie mare
care s-a dezvoltat după 1960. După 1990 a
ipă rut posibilitatea individualiză rii prosta-
tei cu ajutorul imagisticii CT. Acest lucru a
permis simularea pre- terapeutică cu deter-
minarea tridimensional ă a volumului ţ intă şi
calcularea dozei de radia ţ ii administrate ast -
fel încât tumora sa primească doza corectă şi
iradierea ţesuturilor vecine să fie minimiza-
t ă: 3D-CRT (conformai radiotherapy ).
Actual, conform ghidurilor EAU, aşa
numitul „golden standard” pentru radiote-
rapia externă este IMRT ( intensity - modula-
ted radiotherapy ) cu sau fă ră IGRT (image
guided radiotherapy ). Spre deosebire de
3D-CRT care foloseşte fascicule statice,
de formă fixă, în tehnica IMRT fasciculele
au forme dinamice cu intensitate variabil ă
-
de a lungul fasciculului. VMAT (volume-
tric arc therapy ) este un tip nou de IMRT î n
care acceleratorul linear schimbă continuu
forma şi intensitatea fasciculului î n timp se
roteşte în jurul pacientului. O doză minim ă
de 74 Gy este utilizat ă î n practica curen-
tă, în fracţ ii zilnice de 1,8-2 Gy, 4-5 zile/
să pt ămâ nă .
Radioterapia pentru cancerul de pros
tat ă intracapsular are acela ş i obiectiv ca
- 167 -
ş i tratamentul chirurgical ş i anume vinde-
carea bolii. Rezultatele par să fie similare
celor ob ţ inute prin prostatectomie radica -
l ă dar practic este imposibil ă efectuarea
unor compara ţ ii foarte exacte deoarece
toate cazurile operate au fost stadializate
prin examen histologic al piesei extirpa -
te, ceea ce nu se poate face î n cazul ra -
dioterapiei , câ nd stadializarea este numai
- clinic ă.
Complica ţ iile radioterapiei sunt acute şi
cronice, majoritatea, minore ş i limitate î n
- timp (cel mult 6 luni după radioterapie ):
• intestinale ( 5-21 %): rectoragii, tenesme,
scaune mucoase, diaree, incontinen ţă fe-
cal ă, obstruc ţ ie intestinal ă, stenoze sau
fistule rectale;
• urologice (6-16%); incontinen ţă, pola -
kiurie, disurie, cistit ă, hematurie, str icturi
uretrale, fistule vezicale;
• edeme ale membrelor inferioare care sunt
de obicei tranzitorii ;
• disfuncţ ie erectil ă în 40-50% din cazuri,
cu etiologie mixt ă, vasculară, endocrină,
neorologică, psihogenă .
Brahiterapia ( din limba greacă brahus
= scurt ) sau radioterapia intersti ţ ial ă se face
cu raze gama emise de surse radioactive
plasate î n tumoră sau la scurt ă distan ţă de
aceasta. Raţ iunea teoretică este că pot fi ad-
ministrate doze totale de 100-170 Gy, f ără
a afecta ţesuturile î nconjură toare. Există
două modalit ăţ i de realizare:
-
• brahiterapia low dose cu surse perma-
nente, plasate î n prostat ă transperineal
ecoghidat, cu energie mică, care iradiază
constant săpt ă m â ni ş i luni de zile: l 25 lod,
103
Paladiu şi Cesiu.
l 31
• brahiterapia high-dose - o sursă de
, 92Iridiu este introdusă pentru o perioadă
scurt ă de timp, de ordinul minutelor, pe
un cateter plasat î n prostat ă transperine -
al ş i eliberează o doză mare de radioac-
tivitate.
Complica ţ iile includ: simptome urinare
iritative, incontinen ţă urinară, reten ţ ie acu -
- tă de urină, disfuncţ ie erectilă, hematom
perineal, proctit ă .
- 168 -
Terapia focal ă
Terapia focal ă grupează mai multe teh -
nici neinvazive sau minim invazive care au
ca scop distrugerea unei leziuni tumorale
semnificative clinic fără a afecta restul ţe-
sutului glandular. Deş i cancerul de prostat ă
este mul ţ i focal ş i heterogen s-a observat
că î n majoritatea cazurilor există o leziune
dominantă care constituie majoritatea volu -
mului tumoral , determin ă gradul ş i stadiul
tumorii î n ansamblu ş i dă riscul de progre-
sie ş i metastaze.
In ghidurile terapeutice actuale, terapia
focal ă este considerată î n curs de investiga-
re cu recomandarea de a fi utilizată î n studii
clinice sau prospective de cohortă.
Modalităţile actuale de terapie focal ă
includ:
Crioterapia - distruge ţesutul prin for-
marea de gheaţă extra şi intracelular, recris-
talizare, ischemie.
HI FU (High intensity focused ul-
trasound ) - produce necroză de coagulare
prin temperatură de minim 55 °C ob ţ inută
prin focalizarea a multiple unde de ultrasu -
nete asupra leziunii .
Abla ţie laser focală - necroză de coa-
gulare prin tratament laser aplicat intralezi-
onal cu o fibră introdusă transperineal sau
transrectal.
Electropora ţ ie ireversibilă (NanoKnife
System ) - distruge celulele prin pulsuri
scurte de curent electric î ntre doi sau mai
mul ţ i electrozi introduş i î n prostată, care
produc pori î n membrana celulară.
Tratamentul cancerului de
prostată avansat local
Nu există nici un consens privind tra-
tamentul optim al cancerului de prostat ă
avansat local . Tratamentul este multimodal
şi include chirurgie, radioterapie , tratament
de deprivare androgenică.
Prostatcctomia radical ă pentru stadiul
T3 are urm ătoarele rezultate: supravie ţ uire
-
general ă 64-96% la 5 ani , 12,5 75% la 10
Urologie
ani , 20- 51 % la 15 ani ; supravie ţ uirea can -
cer specifică 85-92% la 5 ani ş i 79-82% |a
10 ani . Un argument î n favoarea interven -
-
ţ iei radicale este supra stadializarea clinică
î nt â lnit ă pâ n ă la un sfert din pacien ţ ii T3. î n
cazul pacien ţ ilor cu stadiu clinic localizat
dar stadiu patologic T3 după prostatecto-
mie creşte rata de progresie clinică la 35%
la 5 ani .
Radioterapia adjuvantă (64Gy) pare
să aibă beneficii maxime î n cazurile cu
margini pozitive, reduce recidiva biochi-
mică ş i probabil creşte supravieţ uirea f ă ră
metastaze şi global ă .
Radioterapia este recomandată î n stadii -
le clinice T3- 4 ş i N 1 î n combina ţ ie cu ADT
pe termen lung (3 ani ).
Monoterapia ADT este indicată atunci
câ nd tratamentul local nu este posibil şi
timp de dublare al PSA este < 12 luni sau
PSA > 50 ng/ml sau tumoră este nediferen-
ţiată sau simptomele locale intense.
Terapia de deprivare
androgenică ( ADT - Androgen
Deprivation Therapy )
Tratamentul de supresie hormonală
este tratamentul standard pentru cance-
rul de prostată metastatic nou diagnosti-
cat (TxNxMl ) ş i are scop strict paleativ,
î n 1941 , Charles Huggins a comunicat o
î mbun ătăţ ire semnificativ ă î n tabloul cli-
nic al pacien ţ ilor cu cancer de prostată
avansat după ce au fost supuş i castrării. A
primit premiul Nobel pentru Medicin ă î n
1966. Baza fiziopatologică a tratamentului
hormonal constă deci î n suprimarea hor-
monilor androgeni ş i scoaterea ţ esutului
prostatic canceros de sub influenţa hormo-
nilor androgeni ( terapie de deprivare an-
drogenică , androgen deprivation therapy
= ADT).
Sursele de androgeni î n organism
sunt : testiculele, glandele suprarenale,
produc ţ ia autoerin ă de că tre celulele can -
ceroase prostatice, uneori chiar ş i de că-
tre celulele metastatice. Peste 95% din
Neoplaziile urologice
testosteronul plasmatic este produs î n tes-
ticule. Testosteronul liber î mpreun ă cu tes-
tosteronul legat de albumină, care poate
disocia relativ rapid , constituie fracţ iunea
de testosteron care îş i poate exercita efectul
asupra organelor ţ intă. Peste 90% din testo-
steronul liber care intră î n celula prostatică
este transformat ireversibil î n dihidrotesto-
steron ( DHT) prin acţ iunea enzimei 5a- re-
ductază. DHT este cel mai puternic andro-
gen din organism ş i principalul androgen
prostatic intracelular. El este ligandul care
se leagă de receptorul androgenic.
Receptorul androgenic este elementul
cheie î n dependen ţ a hormonal ă a canceru-
lui de prostat ă chiar ş i î n cancerul de pros-
tată rezistent la castrare, după cum au dove-
dit cercetări recente .
Prin terapia de deprivare androgenică
urmăreşte inhibarea receptorului andro-
genic şi a că ilor de semnalizare pe care le
activează acesta. In cursul terapiei de de-
privare receptorul androgenic se adaptează
prin modificarea expresiei şi activit ăţ ii ceea
ce poate conduce î n timp la o rezisten ţă la
castrare.
Blocarea căii receptorului androgenic se
poate face prin 3 mecanisme:
• prin suprimarea sintezei de testosteron
din testicule = castrare ( orhidectoinie sau
inhibi ţ ia de LHRH şi/sau LH cu agonişti
sau antagonişti );
• prin antagoni şti ai receptorului androge-
nic care blochează competitiv DHT;
• prin inhibi ţ ia sintezei de androgeni .
Orhiectomia bilateral ă este cea mai
puternică terapie androgenoprivă , care sca-
de testosteronul plasmatic cu pâ n ă la 95%.
Are efectul cel mai rapid ş i este î n acela ş i
timp cea mai ieftin ă terapie pe termen lung.
Nivelul de castrare (testosteron < 50 ng/dl )
este atins î n 6 ore postoperator. Are urm ă - nadotrofine ş i hormoni sexuali. Avantajul
toarele efecte adverse: impact psihic nega-
tiv, pierderea libidoului , disfunc ţ ie erectil ă
ireversibil ă , osteoporoză , pierderea masei
musculare.
Castrarea chimică reprezint ă inhibi ţ ia
LH-RH şi scăderea androgenilor tesliculari
- 169 -
la nivel de castrare. Se poate realiza prin
agoni ş ti sau antagoni ş ti LH - RH.
Agoniştii LH - RH sunt substan ţe care
acţ ionează, cu o afinitate mult mai mare pe
receptorii hipofizari ai hormonului natural
LH- RH. Ini ţ ial se produce o stimulare a se-
creţ iei de LH pentru ca ulterior să aibă loc
un fenomen de reglare negativă (“down - re-
gulation ” ), de dispari ţ ie a receptorilor hi -
pofizari , un mecanism de apă rare al celu-
lelor la stimularea excesivă determinată
de agoni şti . Rezultatul este scăderea LH ş i
consecutiv, a hormonilor androgeni.
Agoniş tii LH - RH sunt: Goserelin ,
Triptorelin, Leuprorelin . Tratamentul
este echivalent cu orhiectomia bilateral ă.
Principalul efect secundar este perioada ini-
ţ ial ă, de 2-3 să pt ă m â ni, de intensificare a
simptomatogiei , ca urmare a creş terii LH ş i
consecutiv a testosteronului, („the fiare phe-
nomenon”), manifestată prin: dureri osoase,
accentuarea simptomelor de obstrucţ ie sub-
vezicală, slăbiciune musculară î n membrele
inferioare; există pericolul leziunilor de mă-
duvă dacă sunt prezente metastaze vertebra-
le, motiv pentru care medica ţ ia trebuie evita-
tă la cei cu semne neurologice. Această reac-
ţ ie poate fi evitat ă prin administrarea de an-
tiandrogeni ( vezi mai jos), cu 5 zile înaintea
î nceperii tratamentului cu agonişti LH -RH şi
continuarea timp de 2-3 să ptă mâ ni simultan .
Alte efecte secundare sunt: disfuncţ ia erecti-
lă, bufeuri, grea ţă, ginecomastie şi tulbură ri
cardiovasculare. Agoniştii sunt disponibili
î n fonne depozit injectabile cu o administra-
re la 1 -3 luni .
Antagoni ş tii LH - RH ( Degarelix,
Abarelix , Cetrorelix , Ganirelix ) reprezint ă
o clasă de compu ş i peptidici care se leagă
de receptorii hipofizari ai LH - RH ş i deter-
mină inhibi ţ ia imediată a eliberă rii de go-
antagoni ş tilor este absen ţ a efectului de
stimulare a secre ţ iei hormonale din perioa-
da de ini ţ iere a tratamentului . Antagoniştii
sunt î n special indica ţ i dacă exist ă un risc
important de comprimare a m ă duvei spină-
rii ş i de uropatie obstructivă .
- 170 - Urologic

Antiandrogenii sunt antagoniş ti ai re- minim ă , un mic avantaj ( sub 5%) î n ceea ce
ceptorului androgenic care inhib ă compe- priveş te supravie ţ uirea, dar cu pre ţ ul unor
titiv DHT la nivelul domeniului de legare efecte adverse mai mari .
de pe receptor. Deşi orhiectomia ş i agoni ş- Inhibitorii sintezei androgenice sunt
tii LH - RH suprim ă androgenii testiculari , Aminoglutetimida , Ketokonazolul şi cel
steroizii slabi androgenici din corticosupra- mai modern Abiraterona .
renală pot fi transforma ţ i în androgeni pu- Ketoconazolul inhibă neseleetiv ca-
ternici î n ţesuturile periferice incluzând ş i lea citocromului P450. Poate fi utilizat ca
prostata . Teoretic efectele adverse sunt mai agent de prim ă linie la pacien ţ ii cu dureri
mici şi libidoul este conservat la un num ă r osoase intense, simptome severe, risc de
mare de pacien ţi. compresie medulară prin tasare vertebra-
Antiandrogenii steroidieni au în plus l ă, etc. deoarece produce niveluri de tes-
ş i activitate progesta ţ ional ă puternică care tosteron similare castră rii î n 4-8 ore de la
inhibă prin feed -back negativ secreţ ia de administrarea unei doze de 400 mg oral.
LH şi produc ţ ia de testosteron . Ciproteron Efectele secundare sunt importante: into-
acetat este compusul reprezentativ al aces- leran ţă gaslrointestinal ă, hepatotoxicitate,
tei clase, dar nu se mai utilizează actual. ginecomastie, hipocalcemie. Din păcate,
Antiandrogenii “ puri” sau nesteroidieni pe termen lung, nu men ţ ine nivelul de cas-
sunt substan ţe sintetice care blochează acti- trare, nivelul testosteronului ajungâ nd spre
vitatea receptorului androgenic ş i determi- valori normale î n 5 luni.
n ă creşterea secundară a LH şi testosteronu- Abiraterona este un inhibitor potent şi
lui când sunt folosiţi ca monoterapie. Prima selectiv al citocromului p 17, enzimă im-
generaţ ie cuprinde: Flutamida, Nilutamida, portant ă î n sinteza androgeni lor. Determină
Bicalutamida. î n practica clinică sunt utili - scăderea produc ţ iei de cortizol ş i andro -
zaţi î n combina ţ ie cu agoni ştii LH-RH pen - geni. Principalul efect advers al abiratero-
tru preven ţ ia fenomenului fiare şi î n cadrul nei este un sindrom de exces secundar de
blocadei androgenice combinate, pe termen mineralocorticoizi, care este combă tut prin
lung. asocierea cu antagonistul de receptor mine-
A doua genera ţ ie de antiandrogeni neste- ralo-corticoid Eplerenona ş i cu Prednison
roidieni este reprezentat ă de Enzalutamid ă, 5-10 mg pe zi, care blochează secre ţ ia de
Apalutamidă, Darolutamidă, care sunt an - ACTH . Abiraterona scade nu numai an-
tagoni şti mult mai poten ţ i ai receptorului drogenii suprarenali dar şi androgenii
androgenic decâ t prima genera ţie. inlratumorali.
Labrie ş i colab. ( 1982) au considerat Trial - ul de faza 3 LAT1TUDE a ară tat
că progresia cancerului sub tratament hor- că supresia androgenic ă ( ADT ) + abira-
monal se dator eaz ă lipsei de supri mare a teron + prednison este superioară terapiei
hormonilor andro geni supra renal i . Ei au ADT, iar acesta a devenit tratament stan-
propus conce ptul de bloca d ă andr ogen ic ă dard î n cancerul de prostat ă metastatic
maximală sau bloca d ă andr ogen ic ă com - hormono-sensibil .
binată MAB
( , CAB ) , care asoci az ă castra - După deprivare androgenică aproxima -
rea medical ă ( agon isi LH - RH ) sau castra re tiv 40% din pacien ţ i vor î nregistra o regre-
chirurgical ă orhie
( ctom ia ) cu antian droge ni sie a bolii , 40% îş i vor stabiliza afecţ iunea,
ş i au descr is avant ajul net al trata men tului iar 20% îş i vor continua evolu ţ ia tumorală
combinat fa ţă de mono terap ie . Difer en ţ a ( hormonorezisten ţă de la î nceput ). Teoria
remarcabil ă î n favoa rea CAB rapor tat ă ini - clasică afirm ă c ă adeno-carcinomul pros-
ţial nu a fost confi rmat ă . Actu al se cons ide - tatic este o tumoră cu popula ţ ie celulară
ră că blocada combinat ă ofer ă unui num ă r heterogen ă, compus ă din celule hormo-
limitat de pacien ţ i , cu boală melastatică nosensibilc ş i celule hormonorezistente.

A
Neaplaziile urologice
Raportul dintre ele precum şi gradul de
hormono-sensibilitate determin ă răspunsul
ini ţial al pacientului. Rezultatele tratamen-
tului sunt î n plus complicate de modificarea
răspunsului tumoral la tratamentul continuu
fie din cauza dezvolt ă rii unei forme de re-
zisten ţă, fie din cauza prolifer ă rii celulelor
androgen independente de la î nceput .
La pacienţ ii cu metastaze, simptoma-
tici, ADT trebuie î ncepută imediat pentru a
ameliora simptomele ş i a preveni compli -
ca ţ ii ireversibile. La cei asimptomatici nu
este clar stabilit beneficiul unui tratament
imediat ş i î n cazul temporiză rii acestuia tre-
buie monitoriza ţ i la intervale scurte de timp
(3 luni ).
Boala metastatică nu se tratează cu anti-
androgeni î n monoterapie.
Docetaxel este un chimioterapie ce
a fost introdus prima dat ă î n tratamentul
cancerului de prostat ă metastatic rezistent
la castrare ( vezi mai jos ). Rolul să u î n can -
cerul metastatic hormono-sensibil a fost
stabilit î n ultimii ani prin studii care au
demonstrat o creş tere semnificativă a su-
pravie ţuirii la pacien ţ ii trata ţ i cu ADT + 6
cicluri de docetaxel (î n special pacien ţ ii cu
volum metastatic mare). ADT + docetaxel
este tratament standard î n boala metastatică
nou diagnosticată.
Tratamentul cancerului rezistent
la castrare ( CRPC = castrate-
resistant prostate cancer )
Rezisten ţ a Ia castrare este definit ă ca
progresia sau reluarea progresiei tumorii
după suprimarea surselor de testosteron ş i
administrarea tratamentului antiandroge-
mc. Testosteronul trebuie sa fie la nivel de
castrare (50 ng/dL). Practic orice cancer de
prostată avansat , tratat prin abla ţ ie andro-
genică (chirurgical ă sau fanuacologică) va
scăpa de sub efectul de limitare a creşterii,
determinat de nivelurile scă zute de hormoni
androgeni, ş i va progresa. Mecanismul cel
mai probabil pentru această ieş ire de sub
controlul endocrin este selec ţ ia clonal ă a
- 171 -
unor linii celulare androgen -independente.
Unele linii celulare tumorale au capacitatea
de a secreta testosteron , devenind astfel in-
dependente de axa androgenică.
Cercet ă ri recente î n biologia canceru-
lui de prostat ă rezistent la castrare au dus
la concluzia că receptorul androgenic are
încă un rol î n progresia bolii ş i î n această
etapă, ceea ce a condus la dezvoltarea unor
substan ţe noi care acţ ionează tot prin inter-
mediul acestuia (abiraterona, enzalutamida,
apalutamida). O altă modalitate de progre-
sie î n etapa cancerului rezistent la castrare
este diferen ţ ierea celulelor canceroase î n
celule neuroendocrine sau anaplazice.
Sistemul TNM folosit pentru caracteri-
zarea extensiei reale a bolii î n organism nu
este de mare utilitate î n acest stadiu al can -
cerului de prostat ă , motiv pentru care Share
şi colaboratorii au descris stadii clinice ale
bolii care sunt mai relevante pentru mana-
gementul terapeutic: cancerul non -metasta-
tic rezistent la castrare ş i cancerul metasta-
tic rezistent la castrare.
Cancerul non -metastatic rezistent la
castrare reprezintă acel grup de pacien ţ i
care î ncep terapia de deprivare în stadiu
foarte precoce câ nd prezintă recidiva biochi-
mică după tratamentul local cu viza curativă.
î n 2018 FDA ( Food and Drug
Administration) a aprobat doi antago-
nişti poten ţ i ai receptorului androgenic,
Apalutamida (primul medicament cu uz
specific) ş i Enzalutamida (deja utilizată
î n CRPC metastatic), pentru tratamentul
CRPC nemetastatic, pe baza unor studii
care au ară tat ca prelungesc supravieţuirea
f ără metastaze comparativ cu placebo. î n
paralel se recomandă menţ inerea ADT î m -
preun ă cu antiandrogenii noi.
Cancerul de prostat ă metastatic re-
zistent la castrare are un tablou clinic
variat şi complex. Metastazele osoase pro -
duc dureri osoase, comprimarea m ăduvei
spină rii sau a nervilor spinali , fracturi pa-
_
tologice, afectă ri ale ţesutului hematopo-
ietic. De obicei, afectarea viscerelor este
rară î n absen ţ a afect ării osoase. Afectarea
 - 172 - Uro / ogie

hematologică este de asemenea diversă . Tabelul 6.14 - Opţiuni terapeutice in cancerul

Uropatia obstructiva este determinată de de prostat ă local avansat şi metastatic ( ADT =
boala primară sau de adenopatia pelvin ă/ Terapie de deprivare androgenică, CAB = blocadă
retroperitoneală. androgenică totală
î n cazul î n care se instalează hormo-
ADT
no- rezisten ţa la un pacient aflat sub blocada ADT + docetaxel
androgenică total ă, î n prima fază se va sis - ADT + abirateron ă + predn ison
ta administrarea de anti-androgeni pentru Metastatic
hormono-scnsibil
ADT + apalutamid ă
ADT + enzalutamid ă
că este posibil ă o ameliorare temporară a AD T + radioterapie prostat ă
simptomelor. Radiolcrapie/chirurgie
metastaze
Compu şii utiliza ţ i î n tratamentul CRPC
depind de tratamentul anterior, î n etapa di -
nainte de instalarea rezisten ţei. La ora actu- CRPC ncmetastalic ADT + apalutamid ă
ADT + enzalutamid ă
ală nu există vreo recomandare în favoarea
uneia sau alteia dintre variantele terapeu-
tice: hormonoterapie cu agen ţ i noi, chimi-
oterapie, Radium 223. Tratamentul poate -
CAB stop antiandrogeni
AD T+ docetaxel
urma ordinea alfabetica ca ş i administra- ADT + cabazitaxel
CRPC metastatic ADT + abirateron ă + prednison
re: Abirateron ă, Docetaxel, Enzalutamid ă , ADT + enzalutamid ă
Radium 223, Sipuleucel-T (Tabelul 6.14.). Sipuleucel T
Radium 223
CRPC metastatic a fost tratat standard
cu chimioterapie. Cele mai folosite substan-
ţe sunt Docetaxel şi Cabazitaxel. Docetaxel
induce apoptoza î n celulele neoplazice Tratamentul paliativ al
maligne. Acesta prelungeş te supravie ţuirea complica ţ iilor CRPC
f ă ră progresie ş i general ă ş i î mbun ă tăţeşte
calitatea vie ţ ii. Cabazitaxel este folosit î n în aceste stadii tardive de evolu ţ ie a bo-
linia a 2-a de chimioterapie la pacien ţii la Iii tratamentul prezentat anterior trebuie î n -
care boala a progresat în timpul sau după soţ it de m ăsuri paliative ,

tratamentul ini ţial. î n managementul paliativ cel mai im -

Abiraterona este aprobată pentru păci- portant este depistarea precoce ş i preven-
en ţii cu cancer de prostată metastatic rezis- ţ ia compresiei m ăduvei spină rii care are
terit la castrare î nainte sau după chimiotera- urm ă toarele semne şi simptome: dureri de
pie (docetaxel) cu men ţinerea î n continuare spate, deficit neurologic focal (motor sau
a tratamentului de deprivare androgenică senzitiv ), alterarea func ţ iilor vezicii urinare
st an da rd cu ag on is t sa u an ta go ni st L H R H . ş i ale intestinului . Suspiciunea de compri-
N u se ut ili ze az ă î n ca nc er ul de pr os ta t ă re - mare a m ă duvei spină rii se investighează
zistent la ca st
an
ra re
tia
no
nd
n
ro
-
m
ge
et
ni
as
i
ta tic
no
.
i nu m ai
imediat cu RMN de coloan ă ş i se tratează
cu doze mari de corticosteroizi intravenos.
Dintre
Enzalutamida ar e in di ca ţ ie pe nt ru C R PC Tratamentul definitiv se efectuează fie prin
metastatic de as em en ea as oc ia t ă cu A D T . radioterapie ţ intit ă, fie decomprimare chi-
Imunoterapia î n ca nc er ul de pr os ta t ă se rurgical ă, fie combina ţ ia celor dou ă .
Si pu le uc el T - pr im ul va cc in Pentru prevenţ ia complica ţ iilor date de
efectuează cu
teraDeutic ap ro ba t de FD A pe nt ru tra ta m en - metastazele osoase (SRE = skeletal related
. in di ca t la pa ci en ţ ii evenls) se ulilizetui:
tul orică rui cancer Es lc
, Acidul zoledrome ( Zometa ) care tace par-
cu cancer rezistent la castrare m et as ta tic
si m pt om at ic , f ă r ă te din categoria bifosfona ţ ilor. Acesta inhibă
asimptomatic sau minim
metastaze viscerale.
resorbţ ia osoasă mediat ă de osteoelaste.
Neoplaziile urologice
Denosumab ( Xgeva, Prolia) este un an -
ticorp monoclonal uman care este utilizat
pentru scăderea resorb ţ iei osoase prin inhi -
barea activităţ ii osteclasteor. Este necesară
monitorizarea calciului şi administarea de
Ca ş i vit D.
î n cazurile cu obstruc ţ ie subvezical ă ş i
reten ţ ie de urin ă se poate practica TUR- P
al că rui rol este controversat . Unii î l
aplică de la î nceput , combinat cu orhiec-
tomia, al ţ ii preferă cateterul uretro-ve-
zical , biopsia prostatică ş i tratamentul
patogenic, care determin ă reluarea mic-
ţ iunilor dup ă 6 s ă pt ă m î ni î n cazurile
hormono-sensibile.
Invazia ureteral ă bilaterală determină
uretero-hidronefroză ş i boal ă cronică de ri -
nichi ş i necesit ă drenaj ureteral intern de tip
„dublu J” cu rezec ţ ie largă a prostatei sau
nefrostomie. Edemele membrelor inferioa-
re, constant prezente, se rernit parţ ial sau
cniar total sub tratament cu heparin ă asoci-
ată drenajului renal .
Durerea osoasă produsă de metastaze
este una din problemele cu cel mai mare
impact asupra calităţ ii vieţ ii la pacientul
cu cancer de prostată hormono- refractar.
Agen ţ ii analgezici obiş nui ţ i (deriva ţ i mor-
finici) au un efect limitat de combatere a
acestor dureri, al că ror mecanism este in-
complet în ţeles.
Radioterapia poate fi folosit ă î n
scop paliativ pentru metastazele osoase
dureroase.
Pentru controlul durerii osoase gene-
ralizate s-a folosit izotopul beta-eini ţă tor
Stron ţ iu -89, care urmează că ile metabolice
ale calciului î n organism ş i se concentrea -
ză preferen ţ ial î n focarele osoase cu turno-
ver mineral crescut caracteristice metasta-
zele osteoblastice. Stron ţ iul este î nlocuit
actual cu Radiu 223 (alfa emi ţă tor ) care
este mai eficient pentru că particulele alfa
sunt de 7000 de ori mai grele dec â t parti -
culele beta ş i au o durat ă de ac ţ iune foarte
scurt ă, ceea ce protejează m ă duva osoasa
să n ă toasă ş i î n acest fel reduce toxicitatea
hematologică .
- 173 -
6.5 CAN CER UL PEN IAN
Andrei Drocaş, Mihai Hodorog
Epidemiologie
Cancerul penian este o afec ţ iune rară î n
Europa şi în America de Nord unde frec-
ven ţa sa este î njur de 0.5 % din totalul neo-
plaziilor. î ns ă î n unele zone din Africa, Asia
sau America de Sud frecven ţ a sa este mult
mai mare. Există zone î n Brazilia, India sau
Uganda î n care cancerul penian poate repre-
zenta pân ă la 25% din totalul neoplaziilor.
Afecţ iunea este excepţ ional de rară sub
30-40 de ani (7%), frecven ţa sa î ncepâ nd
î ns ă să crească abrupt după vâ rsta de 60
de ani (22%) pentru a înregistra un vâ rf la
aproximativ 80 de ani.
Etiopatogemie
La musulmani ş i evreii circumciza ţ i î n
perioada neonatală afecţiunea este practic
necunoscută î n timp ce circumcizia efec-
tuat ă la pubertate scade riscul îmboln ă virii
dar nu î l elimin ă cu totul. Circumcizia efec-
tuat ă la adult scade nesemnificativ inciden-
ţa afecţiunii.
Factorii favorizan ţ i incriminanţ i î n eti-
patogenia cancerului penian sunt urm ătorii:
• lipsa igienei locale;
• subnutri ţ ia ;
• microtraumatismele repetate;
• că ldura locală;
• balanopostitele ş i fimozele netratate;
• infecţ iile virale herpetice ş i cu papilloma
virusuri ( HPV - mai ales tip 16 şi 18).
Rolul determinat al virusurilor nu a fost
î ncă demonstrat dar date statistice arat ă că
peste o treime din pacien ţ ii cu cancer peni-
an au prezente aceste virusuri . Partenerele
sexuale ale acestor pacien ţ i au deasemenea
o inciden ţă de pâ n ă la 8 ori mai mare a can-
cerului de col uterin.
Afec ţ iuni premaligne peniene:
• Eritroplazia Queyrat;
• Maladia Bowen;
- 174 -
• Condilomatoza gigantă Buschke -
Lowenstein ;
• Balanita xerotică obliterant ă;
• Leukoplakia .
Aceste afec ţ iuni premaligne evoluează
frecvent către neoplasm penian , unele fiind
asimilate cu „ carcinomul î n situ”. Totuş i
doar în 10- 15% din cazuri carcinomul „ in
situ” (neoplazie intraepitelial ă ) evoluează
că tre carcinom invaziv clinic manifest.
Anatomie patologic ă
Majoritatea cancerelor peniene sunt
carcinoame (epitelioame) spinocelulare.
Foarte rar se î ntâ lnesc carcinoame bazoce-
lulare, melanoame sau tumori mixte.
Macroscopic,cancerul penian se prezin-
tă sub două forme:
• papilar sau exofitic;
• plan sau ulcerat.
Extensia tumorală se produce pe trei că i:
• Din aproape î n aproape - prin invazia te-
gumentului, a fasciei Buck, a albugineei
corpilor cavemoşi şi apoi progresiv a
acestora pân ă la rădăcina lor, a uretrei, a
prostatei etc;
• Limfatică - că tre ganglionii inghinali su -
••
perficiali şi profunzi ş i pelvini ;
• Hematogenă - cu metastaze pulmonare,
hepatice sau cerebrale.
Stadializarea
Clasificarea TNM ( Figura 6.28) folosi-
tă actual î n studierea cancerului penian este
prezentată î n Tabelul 6.15:
Manifestări clinice
Cea mai frecventă leziune este de tip ul -
cerativ constâ nd î ntr-o pierdere de substan-
ţă cu margini proeminente ş i bază infiltrat ă ,
infectată ş i sâ ngerândă.
Forma ulcerativ ă are tendin ţă mare la
metastazare ş i diseminare limfatică fiind
asociată cu o rată redusă de supravieţ uire
la 5 ani.
Urologie
Tabelul 6.15 - Clasificarea TNM a cancerului penian
,T” - tumora primară
Tis - carcinom „ in situ ”
Ta - carcinom noninvaziv
TI - invazie minoră subepitelial ă
T2 - invazia corpului spongios sau cavernos
-
T3 invazia urctrci sau a prostatei
T4 - invazia altor structuri adiacente ( perete abdominal ,
ramuri ischiopubiene etc).
„ N ” - adcnopatia ncoplazică
N I - invazia unui singur ganglion inghinal superficial
N 2 - invazie inghinală unilaterală multipl ă sau bilateral ă
N3 - invazia ganglionilor inghinali profunzi sau a celor
pelvini.
-
„ M” metastaze
Mo - Iară metastaze
Mx - date insuficiente pentru afirmarea metastazelor
M + - metastaze la distantă prezente (oss., bra., hep.,
pul . ).
Tegument
Fascia dorsal ă
Fascia Buck
Albugineea
Tn sin
IPI
Jwî
Figura 6.28 - Clasificarea TNM a cancerului penian
Tumora vegetantă este conopidi for-
m ă, roş ie- murdară , suprainfectată ş i uşor
sâ ngerâ ndă .
Deseori infiltrarea prepu ţ ului face deca-
lotarea dificil ă sau chiar imposibil ă - fimo-
ză secundară cu edem penian important. De
aceea orice fimoză trebuie explorat ă clinic,
atent ş i rezolvat ă chirurgical, eventualele
leziuni subjacente suspecte fiind evaluate
histopalologic.
Uretra este respectat ă multă vreme însă
î n formele avansate este la râ ndu - i invadată
producâ ndu -se obstruc ţ ie urinară sau fistu-
le penoscrotale.
Neoplaziile urologice
Neglijată boala poate evolua cu extensii
la scrot , perineu , prostat ă, simfiza pubian ă,
peretele abdominal vecin sau chiar autoam
puta ţ ie peniană.
Adenopatia satelit ă este localizat ă in -
ghinal superficial , inghinal profund (sub
fascia Scarpa) şi pelvin uni - sau bilateral.
Aproximativ 30% din pacien ţ i au deja
adenopatie malign ă decelabil ă clinic î n mo-
mentul diagnosticului, iar î n 15% din tota-
liatea cazurilor prezint ă adenopatie malig-
n ă microscopică, nepalpabil ă la examenul
clinic.
Adenopatia palpabilă este mult mai
frecventă, î nsă î n 50% din cazuri ea este
inflamatorie, datorâ ndu -se suprainfecţ iei
tumorii . Aceste adenopatii retrocedează
după exereza tumoral ă şi tratamentul an -
tibiotic, spre deosebire de cea malign ă ce-
şi continuă dezvoltarea. Netratată la timp
adenopatia duce la limfedem al membrului
inferior, fongus tumoral inghinal ş i chiar la
hemoragii cataclismice prin erodarea vase-
lor femurale.
Metastazarea se produce mai frecvent
la nivel pulmonar, hepatic sau cerebral . Se
pare că pâ n ă la 50% din pacien ţ ii cu adeno-
patie malign ă au deja metastaze viscerale
microscopice ceea ce se constituie î ntr- un
argument pentru chimioterapia citostatică
adjuvantă î n această afecţ iune.
Diagnosticul pozitiv
Se pun e î n baza exam enu lui clin ic .
Precizarea hist opa tolo gic ă este î ns
solu t nec esar ă pen tru stab ilire a diag
cului de cert itud ine . Ace asta se real
prin biopsierea tutu ror leziu nilo r susp
efec tuar ea exa men ului anat omo pato
Odat ă cert ifica t ă natu ra mali g ă
este obligatorie aprecierea stadiului de evo-
lu ţie, resp ectiv stab ilire a unu i diag nost
stadialitate. Numai pe baza acestuia se poa-
te elabora o conduit ă terapeutică adecvat ă
şi se pot enun ţ a aprecieri prognostice.
Pentru diagnosticul de stadialitate se va
recurge la:
175 -
• biopsierea marginilor tumorii - apreciază
gradul extensiei locale tumorale;
- • cavernografia poate fi util ă î n depistarea
invaziei tumorale corpilor cavernoşi ;
• biopsia aspirativ ă percutan ă sau chirurgi -
cal ă a ganglionilor suspec ţ i sau a ganglio-
nului santinel ă oferă posibilitatea afirm ă-
rii certe a adenopatiei tumorale;
echografia, tomografia computeriza-
tă (CT) sau rezonan ţ a magnetică nucleară
( RMN ) permit depistarea adenopatiei pel -
vine sau retroperitoneale, precum şi pre-
zen ţ a eventualelor metastaze viscerale la
distan ţă .
Diagnosticul diferen ţial
Se face cu toate leziunile peniene ulce-
rative sau proliferative:
» condiloamele acuminate genitale;
• condilomatoza gigantă Buschke -
Lowenstein;
• şancrul sifilitic;
• şancrul moale;
• leucoplakia ( leucoplezia);
• balanita xerotică oblilerantă (BXO);
• indura ţ ia plastică a corpilor cavernoşi ( La
Peyronie);
• herpesul genital;
• eritroplazia Queyrat - macul ă roşietică
catifelat ă, unică sau multipl ă situat ă pe
gland sau porţ iunea mucoasă a prepu-
ţ ului. î n 10% din cazuri evoluează că tre
cancer penian fiind considerat ă leziune
precanceroasă sau carcinom „ in situ”;
ă ab - • maladia Bowen-leziune precanceroasă
nost i - const â nd î n papule roşietice, descuama-
izea z ă bile cu ragade sau ulcera ţ ii cu aceeaş i lo-
ecte ş i calizare balanoprepu ţ ial ă sau glandulară.
logi c.
a boli i Evoluţie. Prognostic
ic de Netratată, boala evoluează cu supura ţ ie
local ă , fongus tumoral , sâ ngerare ş i anemie
secundară , obstruc ţ ie urinară, adenopatie
cu limfedem al membrului inferior ş i even -
_ tual ulcera ţ ie hemoragică a vaselor femura-
le ş i metastaze la distan ţă .
- 176 -
Nu au fost raportate cazuri de vindecare
spontan ă.
Prognosticul este legat de gradul exten-
siei la distan ţă î n momentul punerii dia-
gnosticului ş i al aplică rii tratamentului.
Pacien ţii cu boal ă localizată, f ără adeno-
patie, au şanse de supravie ţuire la 5 ani de
peste 90% dacă sunt trata ţ i corect. Din pă-
cate, î n ciuda localiză rii superficiale şi ac-
cesibile a bolii, aproximativ 50% din paci-
en ţ i prezint ă deja adenopatie î n momentul
diagnosticului . Prezen ţ a acesteia întunecă
prognosticul .
Dacă doar un singur ganglion î nghinal
superficial (santinela ) este afectat, şansele
de supravie ţuire la 5 ani sunt înjur de 70%
în condi ţ iile efectuă rii limfadenectomiei .
Adenopatia superficial ă î n „cloşcă cu
pui” (mai mul ţ i ganglioni mici şi unul mai
mare) are o supravie ţuire de aproximativ
50% la 5 ani .
Deseori aceasta este însoţită şi de însă-
m â n ţarea ganglionilor inghinali profunzi,
ceeace scade supravie ţuirea la sub 20%.
Prezen ţa adenopatiilor juxtaregionale
sau a metastazelor viscerale la distan ţă are
prognostic infaust, practic nici un pacient
nesupravieţuind mai mult de 2 ani.
Tratamentul cancerului penian
Tratamentul este complex, chirurgical şi
oncologic , radio ş i chim ioter apie . Pivo
este reprezentat de trata men tul chiru rgica l
_ este indispensabil, f ă ră el fiind impo-
_care
sibilă vindecarea . Trat ame ntul trebu ie s ă fie
adaptat fiecă rui caz î n parte , ţ in â ndu -se cont
, exte nsia limf atică , v â rsta
de extensia local ă
dren ajulu i urina r ş i
pacientului, necesitatea
eventuala preferin ţă a boln avu lui . Apli care a
oricărui fel de trata men t se va face oblig ato-
conf irma rea histo logic ă .
riu după
Chirurgia penisului:
Exci zia limitată a tum orii se exec ut-ă
numai pentru tumori superficiale strict si-
tuate pe prepu ţ. Niciodată nu se va alege
Urologie
aceast ă metod ă î n tumorile infiltrative sau
î n cele situate pe gland.
Amputa ţ ia par ţial ă de penis - este
metoda cel mai des folosită. Se efectuează
î n tumorile situa te pe glan d sau î n ş an ţ ul
balanoprepu ţial î n care este posibilă reali-
zarea unei marje de siguran ţă oncologică
de cel pu ţ in 2 cm . Verificarea acesteia prin
biopsii din tran şa de secţ iune este obliga-
torie. Ob ţ inerea unui bont penian limitează
impactul psihologic ş i asigură igiena lo-
cal ă prin posibilitatea direcţ ion ă rii jetului
micţ ional.
Amputa ţ ia total ă de penis - se efectu-
ează î n formele mai extinse. Penisul este
secţ ionat de la baza sa, nemaiexistând posi-
bilitatea direcţ ion ă rii jetului micţ ional .
Emascula ţ ia - se practică î n formele ex-
tinse către baza penisului, rădăcinile aces-
tuia, scrot sau perineu . Opera ţ ia constă în
extirparea completă a penisului, a rădăcini -
lor sale şi în castrare. Deriva ţ ia urinară se
realizează prin uretrostomie perineal ă.
Chirurgia limfatică
Limfadenectomia inghinal ă superfi -
cial ă - este obligatorie atunci câ nd exist ă
adenopatie palpabil ă . î n lipsa adenopa-
tiei clinice atitudinea este discutabil ă ,
neexist ând î n prezent un consens î ntre
speciali şti .
tul Faptul că pâ n ă la 25% dintre pacien ţ ii
fă ră adenopatie clinică au totu ş i adenopatie
malign ă microscopică face ca unii autori să
propun ă efectuarea limfadenectomiei su -
perficiale inghinale la toţ i pacien ţ ii . De re -
gulă aceasta se efectuează bilateral datorită
anastomozelor limfatice peniene.
Limfadenectomia inghinal ă profund ă
- î n canalul femural, sub fascia Scaipa, este
obligatorie câ nd se confirm ă adenopatia
superficial ă .
Morbiditatea limfadenectomiei este
considerabil ă, opera ţ ia î nsoţ indu -se frec-
vent dc infecţ ii ş i necroze tegumentare,
drenaj limfatic prelungit ş i limfedem al
membrului inferior, uneori permanent.
M
Neoplaziile urologice
Mortalitatea î n jur de 1 % se datorează
sepsisului sau emboliei pulmonare.
Vindecarea chiar î n cazurile cu evo-
lu ţ ie favorabil ă se produce după 6- 8
să pt ă m â ni.
Limfadenectomia pelvin ă - se va efec-
tua atunci câ nd este confirmat ă de exame-
nul tomografie.
Terapia laser - este rezervat ă doar ca -
zurilor de tumori mici şi strict superficia-
le (Tis, Ta, TI ). De-a lungul timpului air
fost utilizate patru tipuri de laser: Nd , YAG
( lytiu -aluminius), Argon, C02- laser ş i
KTP laser ( potasiu -titanium-fosfat ).
Tratamentul este facil şi neinvadant ,
dar riscant, rata revidivelor putâ nd atinge
20%.
Radioterapia - are indica ţ ii limitate la
tumorile superficiale de mici dimensiuni
(Tis, Ta , TI , < 2cm diametru) . Metoda nu
este invalidantă ş i permite prezervarea or-
ganului ş i a potentei î nsă eficien ţ a este in-
terioară chirurgiei.
Modalităţ ile folosite sunt:
iradierea externă - necesită de regul ă
doze crescute (6000 Rad - 0.6 Gy ), carci-
nomul spinocelular fiind foarte rezistent
la iradiere. Complica ţiile sunt frecvente
şi constau î n necroze cutanate sau peni-
ene, edem , fistule ş i stricturi uretrale etc.;
• iradierea mulaj cu iridiu sau radiu (bra-
chiterapia);
• telecobaltoterapia - se efectuează profi-
lactic în completarea limfadenectomiei
femurale sau pe că ile pelvine î n scop pro-
filactic sau paleativ.
Chimioterapia citostatică
Local ă - cu topice locale; 5 Fluorouracil
pentru formele de Tis;
Sistemică - este utilizat ă ca tratament
adjuvant , neoadjuvant sau paleativ, î n me-
tastazele la distan ţă . Diversele scheme te-
rapeutice utilizează î n special Bleomicina ,
Cisplatinumul, Vincristina sau Methotrexa-
tul.
- 177 -
6.6 CANCERUL URETRAL
George Mi / roi, Filip Lanto.f
Etiopatogenie
Cancerul uretral este o afecţ iune extrem
de rară , î n literaratura de specialitate fiind
descrise pâ n ă î n prezent sub 1000 de cazuri
în total. Frecven ţa sa în cadrul neoplaziilor
este de sub 0.3% din totalitatea acestora ,
Afecţ iunea este ceva mai frecvent ă la femei
ş i poate afecta orice categorie de vâ rstă, în -
tre 20 şi 90 ani, cu un v â rf al inciden ţei î n
a7-a decad ă .
Deş i etiologia este obscură, anumi ţ i
factori favorizan ţ i pot fi totuş i consideraţ i
ca avâ nd o oarecare implicare î n apari ţ ia
bolii . Printre aceştia pot fi enumera ţi in-
fecţ iile urinare, maladiile venerice ( HPV-
papilomatoza virală uman ă), fumatul şi
consumul î n exces de analgetice.
Irita ţ ia cronică realizată prin dilataţii
uretrale sau sonde uretro-vezicale "a deme-
ure" este considerat ă ca factorul favorizant
cel mai des implicat. Dealtfel, statistic, este
dovedit că pâ n ă la 50% din pacien ţ ii cu can-
cer uretral au î n antecedente stricturi uretra-
le tratate prin dilata ţ ii uretrale repetate,
Mai rar, afecţiunea se dezvolt ă pe te-
gumentul folosit î n unele uretroplastii
cutanate.
Anatomie patologică
Se disting urm ătoarele trei tipuri de can-
cere uretrale:
Carcinoamele uroteliale tranzi ţ io-
nale - au o pondere de aproximativ 15%
şi afectează uretra prostatică pâ n ă la veru
montanum;
Carcinoamele epidermoide sunt
epitelioame scuamoase cilindrice nekera-
tinizate. Sunt cea mai frecvent ă form ă re -
prezentâ nd aproximativ 80% din cancere-
le uretrale ş i sunt localizate î n special pe
uretra anterioar ă ş i mai ales la nivelul celei
bulbomembranoase (50% );
- 178 -
Adcnocarcinoamele - au o pondere
redusă (sub 5 % ) ş i au ca punct de plecare
glandele periuretralc .
Deş i epiteliul uretral sub veru monta -
num este de tip paramalpighian cilindric,
columnar, majoritatea cancerelor sunt scu -
amoase deoarece la irita ţ iile cronice epite-
liul cilindric sufer ă o metaplazie scuamoa-
să. Extensia tumoral ă se produce din aproa -
pe î n aproape, limfatic şi hematogen .
Extensia local ă se produce î n profunzi -
me c ă tre corpul spongios, corpii cavernoş i
ş i tegumentele peniene sau perineale, re-
spectiv peretele vaginal .
î n localiză rile pe uretra prostatică exten -
sia se face î n gland ă , distinc ţ ia clinică fa ţă
de adenocarcinomul de prostat ă fiind prac-
tic imposibil ă.
Extensia limfatică se produce î n gan -
glionii inghinali superficiali ş i profunzi î n
cazul cancerelor localizate pe uretra ante-
rioar ă şi î n ganglionii pelvini (obturatori ş i
hipogastrici) î n cazul localiză rilor pe uretra
posterioară.
Metastazele hematogene sunt relativ
rare fiind eviden ţ iate doar la aproximativ
15% din cazuri . Localizarea lor predilect ă
este î n ficat, pl ă m âni , creier sau oase.
Manifestă ri clinice
Simptomul dominant este disuria,
obiectivat ă prin modificarea parametrilor
jetului urinar ; forma modificat ă (subţ iat,
î mprăştiat ), debut tardiv, durat ă prelungit ă,
proiecţ ie diminuat ă.
Aceste semne sunt comune ş i stricturi -
lor uretrale ceea ce face ca , î n cazul dez-
voltă rii unei astfel de neoplazii la pacien ţii
cu stricturi î n antecedente, diagnosticul să
fie î ngreunat. Eventual , aceşti pacien ţ i acu -
ză accentuarea disuriei preexistente , uneori
prezent â ndu -se la medic î n reten ţ ic com -
pletă de urin ă .
Ad ă ugarea unei uretroragii persistente , a
hematuriei , hemospermiei sau a unor scur-
geri purulente pe uretra la aceş ti pacien ţ i
poate atrage aten ţ ia asupra unei eventuale
Urologie
degeneră ri maligne.
Tumora uretral ă palpabil ă la nivelul
urelrci peniene, perineal sau la tu şeul rec-
tal reprezint ă un semn clinic foarte pre ţ ios
pentru diagnostic.
î n formele avansate se pot produce ab -
cese periuretrale sau fistule uretrale iar in
regiunea inghinal ă se palpează adenopatie
mobil ă sau fix ă.
Stadializarea cancerului uretral
Se face conform clasifică rii interna ţ io-
nale TNM după criteriile AJCC ( American
Joint Committee on Cancer ) ş i este comun ă
at â t formelor de cancer la bă rbat , c â t ş i la
femeie ( Tabelul 6.16 ) .
Diagnosticul pozitiv
Se pune prin uretroscopie, manevră in-
vazivă ce permite obiectivarea optică di -
rect ă a tumorii ( Figura 6.29). Simultan cu
efectuarea acesteia se realizează ş i biopsia
tumorii prin rezecţ ie endoscopic ă sau prele-
vare de ţ esut cu pensa de biopsie. Examenul
anatomo- patologic al piesei permite stabili-
rea diagnosticului de certitudine.
-
Tabelul 6.16 Clasificarea TNM a cancerului uretral
„ T “ - tumoră primară
Tx - tumora primară nu poate fi apreciat ă
To - tumora este absent
Tis - carcinom preinvaziv, « in sitn »
Ta - carcinom papilar noninvaziv, polipoid sau verucos
TI - tumora invadează leş ului subcpitelial. chorionul
T2 - tumora invadează corpul spongios, periuretra sau
prostata
T3 - tumora invadează corpii cavernoşi, peretele vaginal
sau colul vezieul
T4 - tumora invadează organele vecine
” N “ - ndcnopalia regională
Nx - adenopatiu regional ă nu poate fi uprecială
No - fă ră adenopatie regional
NI adenopatie unică sub 2 cm diametru
N 2 - adenopatie multipl ă sau unică peste 2 cm diametru
-
“ M ’’ mitasta / c 1« distan ţă
Mx - prezenta metastazelor nu poate fi apreciat ă
Mo - filră metastaze Iu distan ţa
MI metastaze la distanta
J
Neoplaziile urologice
Figura 6.29 - Uretroscopie ce evidenţiază multiple formaţiuni tumorale uretrale
Pentru diagnosticul pozitiv valoroase
pot fi şi uretrografia antero sau retrogradă,
şi examenul citologic urinar.
Uretrografia antero sau retrogradă
obiectivează prezen ţa unei leziuni uretrale
stenozante ş i d ă rela ţ ii asupra caracteristi-
cilor acesteia.
Examenul citologic al primei porţiuni
a jetului urinar sau după periajul uretral
poate fi, la râ ndu- i , important î n stabilirea
diagnosticului sau î n depistarea î n timp a
eventualelor recidive postoperatorii.
Flebografia corpului spongios este o
metodă recentă ce poate ajuta la stadie-
rea tumorii prin obiectivarea profunzimii
invaziei.
Tomografia computerizat ă (CT) sau re-
zonan ţa magnetică nucleară (RMN ) sunt
modalităţ i diagnostice valoroase î n obiecti
varea tumorii uretrale, aprecierea extensiei
locale a acesteia ş i î n depistarea adenopa-
tiei pelvine sau a metastazelor la distan ţă.
Diagnosticul diferen ţial
Se face î n principal cu stricturile uretra
.
le Mai rar, pot intra î n discu ţ ia diagnosti -
cului diferen ţ ial ş i alte afecţ iuni mai rare,
cum ar fi :
• periuretritele comice;
• tuberculoza uretral ă;
• corpii stră ini uretrali;
• maladia La Peyronie;
- 179 -
• metastazele î n corpii cavernoşi;
• diverticulii uretrali infecta ţ i ;
• cancerul de prostată.
Prognostic
Este dictat de gradul invaziei tumorale,
extensia ganglionară şi eventuala prezen ţă
a metastazelor la distan ţă.
Tumorile uretrale superficiale (Ta - TI )
au un prognostic foarte bun, supravie ţuirea
fiind de peste 95% la 5 ani . Chiar şi tumo-
rile infiltrative (T2-T3) tratate prin chirur-
gie radical ă şi chimio-radioterapie asocia-
tă au o supravieţuire de pâ n ă la 80% la 5
ani î n cazul absen ţ ei adenopatiei tumorale.
Prezen ţa acesteia scade şansele de supra-
vie ţuire la 5 ani la aproximativ 20%.
- Cazurile cu metastaze viscerale au doar
şanse teoretice de supravie ţuire ş i numai
-
atunci câ nd sunt unice î ntr un organ ş i sunt
extirpate chirurgical.
Supravie ţ uirea global ă la 5 ani , indife-
rent de stadiu este de aproximativ 40%.
- Tratamentul cancerului uretral
Este complex , chirurgical , radioterapie
ş i chimioterapie, av â nd ca pivot principal
tratamentul chirurgical .
Procedeele chirurgicale utilizate sunt
adaptate localiză rii ş i extensiei tumorale
după cum urmează:
- 180 -
Uretrectomia segmentar ă are indica ţ ie
î n formele strict superficiale, localizate. Se
efectuează î n cazul tumorilor localizate pe
uretra anterioară av â nd î nsă un risc mare de
recidivă ( 40% ).
Amputa ţ la par ţ ială de penis efectuat ă
în tumorile uretrei peniene este invalidant ă
(necesită excizie la cel pu ţ in 2 cm distan ţă
de tumoră ) dar scade considerabil riscul de
recidivă local ă (sub 10%).
Amputa ţ ia total ă a penisului ( penec-
tomia radical ă) este indicaţ ia de elecţ ie î n
localizările bulbare sau î n formele peniene
extinse.
Emascula ţ ia este indicată î n localiză ri-
le perineale extinse sau cu invazie scrotal ă.
Rezec ţ ia endoscopică a prostatei
(TUR-P) este indicat ă î n tumorile superfi-
ciale localizate în uretra prostatică.
Prostatectomia totală se efectuează în ca-
zul tumorilor infiltrative ale uretrei prostatice.
Exentra ţ ia pelviperineală anterioară
(cistoprostatectomie total ă sau cistectomie
cu histerectomie şi uretrectomie - pelvec
tomia anterioară - la femeie) reprezint ă o
chirurgie eroică indicat ă î n stadiile foarte
avansate local.
Limfadenectomia inghinală superfici-
ală şi profund ă este considerată de majo-
ritatea autorilor drept un element terapeutic
chirurgical decisiv pentru supravieţuirea
pacien ţilor. Ea are indica ţie obligatorie în
toate cazurile cu adenopatie palpabilă ş i
facultativă la bolnavii fă ră adenopatie pal
pabilă. Frecven ţa mare î nsă a metastazelor
ganglionare microscopice, infraclinice, co-
roborată cu impactul deosebit al adenopatiei
asupra supravieţ uirii la 5 ani reprezintă un
argument important î n indica ţ ia efectu ării
limfadenectomiei inghina le superfi
profunde la to ţ i pacien ţ ii cu cancer
Limfadenectomia pelvin ă av â nd
sporit de dificult ate este indicat ă doar
cien ţ ii diagno stica ţ i imagist ic cu
tie obturatori e sau hipoga stric ă .
Radioterapia extern ă ( telecobaltoterapie
cu 4000 cGy î n 20 ş edin ţ e timp
tă m â ni ) sau radioter apia intersti
Urologie
iridiu 192 Ir - 40-60Gy ) sunt indicate nu -
mai formelor strict superficiale de pe uretra
anterioară . Prezintă avantajul evit ă rii infir-
mit ăţ ilor dar sunt grevate de o rat ă ridicată
a recidivelor (40-50%).
Chimioterapia intravenoasă utilizează
combin a ţ ii diverse ale unor substan ţ e cilo -
statice ca bleomicina, cisplatinum, 5- fluo-
rouracil sau mitomi cina C. Este indicat ă î n
completarea actului chirurgical la to ţ i paci-
en ţ ii cu tumori infiltrative î n scopul preve-
nirii recidivelor locale sau a disemin ă rii la
distan ţă. La pacien ţ ii cu tumori inoperabile
sau cu metastaze viscerale este indicată ca
tratament paleativ.
6.7 CANCERUL
TESTICULAR
Tomescu Paul, Andrei Pănuş Jr.
- Epidemiologie. Factori de risc.
Tumorile de testicul reprezint ă 1 % din -
tre cancerele care apar la bă rbat şi 5% dintre
cancerele aparatului uro-genital la bă rba ţi.
Aspectul cel mai interesant î n epidemi-
ologia acestei boli este faptul că inciden-
ţa este foarte variabil ă pe plan mondial .
Inciden ţ a este crescută î n ţă rile industriali-
zate, î n general 3- 10 cazuri noi la 100 000
- de bă rba ţ i /an, ( mai mare î n Danemarca,
Norvegia , Elve ţ ia, Germania ) ş i extrem de
redusă î n Asia şi Africa.
î n general , a fost observată o creştere
( aproape o dublare) a inciden ţei cancerului
de testicul î n ultimii 20-30 de ani î n ţările
ciale şi industrializate. Afecţ iunea apare de două
uretral . ori mai frecvent î n mediul urban ş i la clase-
un grad le socio-economice mai î nalte .
la pa - -
La diagnostic, 1 2% dintre pacien ţ i pre-
adenopa - zint ă afectare tumoral ă bilateral . Inciden ţ a
maxim ă este î n decada a 3a de v â rstă.
î n cazurile unilaterale inciden ţa este
de 4 s ă -
p u şor mai mare pe dreapta (similar inciden -
ţ ial ă ( fir de ţ ei criptorhidismului ) ,
Neoplaziile urologice
î ntre 2 şi 6% din bă rba ţ ii cu anteceden -
te de criptorhidie dezvoltă un neoplasm
malign testicular. Pacien ţ ii cu criptorhidie
au un risc de aproximativ 20-40 ori mai
mare de a dezvolta cancer testicular. î ntre
5 şi 10% din pacien ţ ii cu tumori testiculare
au criptorhidie î n antecedentele personale
patologice.
Riscul oncologic relativ al ectopiei ab-
dominale fa ţă de cea inghinal ă este de 4
ori mai mare. La 5 - 10% dintre aceştia tu-
mora se dezvoltă î n testiculul contralateral.
Creşterea inciden ţei criptorhidiei în ultimii
20-30 de ani se reflectă î n evolu ţ ia inci -
den ţei tumorilor testiculare. Orhidopexia
(coborâ rea ş i fixarea testiculului î n scrot ),
practicată cât mai precoce, pentru a preveni
modifică rile histologice din testiculul crip-
torhid, nu reduce riscul apari ţ iei cancerului
de testicul. Face posibil ă examinarea mai
atentă a testiculului, dat fiind potenţ ialul de
malignizare al acestuia. Orhidopexia efec-
tuată tardiv (după primii 2 ani de via ţă) nu
previne apari ţia ulterioară a neoplaziei.
La pacien ţ ii cu tumoră sau neoplazie
intraepitelial ă testiculară există un risc de
5% pentru apari ţia unei tumori în testiculul
contralateral .
Al ţ i factori de risc sunt: sindromul
Klinefelter, cancerul de testicul î n ante-
cedentele heredo-colaterale ( tată, frate,
unchi ), atrofia testiculară ( asociat ă cu tu-
morile testiculare, f ă ră î nsă a se putea sta-
bili o legătură cauzal ă), expunerea mamei
la estrogeni î n cursul sarcinii , traumatisme-
le testiculare (care par mai degrabă să fie
factorul declan şator pentru o examinare
atentă a burselor scrotale ş i descoperirea
unei tumori preexistente ).
Carcinomul î n situ (CIS) al testiculului
a fost descris de Skakkebaek î n 1972 , fiind
considerat precursor al tumorilor germi-
nale testiculare (cu excepţ ia seminomului
spermatocitic). Potrivit acestuia leziunea
se poale dezvolta chiar din via ţ a felal â ( din
gonocite fetale) ş i evoluează spre cancer î n
7 ani , î n 70% din -cazuri . Poate fi diagnos - colectoare ş i rete testis, de vaginal ă, epidi
ticat prin biopsie chirurgical ă, indiferent de
- / 81 -
zona testicular ă din care este recoltat mate-
rialul tisular.
Factorii de risc pentru dezvoltarea CIS:
cancer î n testiculul contralateral (sincron
sau î n antecedente), tumori extragonadice
cu celule germinale, criptorhidism , atrofie
testiculară ş i cancer î n testiculul contrala-
teral , st ă ri de intersexualitate, infertilitate.
Microlitiaza testiculară este eviden ţ i-
at ă ecografic at â t î n cadrul unor afecţ iuni
( infertilitate, CIS, criptorhidism , etc.) câ t
ş i î n testicule normale. La bă rba ţ ii cu mi-
crolitiază, care au simptome şi/sau semne
lajiivelul testiculelor se recomand ă efectu-
area biopsiei testiculare, iar la cei cu micro-
litiază descoperit ă incidental , este indicată
ecografie de control pe termen lung.
Anatomie patologic ă
Clasificarea anatomo-patologică a tu-
morilor testiculare:
Tumori ale celulelor germinale:
• Neoplazia germinal ă intratubulară in situ;
• Forme „pure” (un singur tip histologic);
• Seminom;
• Seminom spermatocitic;
• Carcinom embrionar;
• Tumoră de sac vitelin;
• Coriocarcinom.
Teratom:
• Teratom matur;
• Chist dermoid ;
• Teratom imatur;
• Teratom cu component ă malign.
Tumori (forme ) mixte ( mai mult de un
tip histologic ).
Tumori ale cordoanelor sexuale şi ale
stromei gonadicc :
• Tumori ale celulelor Leydig;
• Tumori ale celulelor Sertoli;
• Tumori ale granuloasei.
Tumori germinale ş i ale cordoa -
nelor sexuale ş i /sau stromei gonadice
( gonadoblastoame ).
Alte categorii de tumori : ale duetelor
-
dim , funicul spermatic, apendice testicular,
- 182 -
stromale diverse, limfoide, secundare, etc .
Tumorile cu celule germinale cuprind
5 tipuri celulare de bază. Aprox 60 % din
tumorile cu celule gemiinale au î n compo-
nen ţ a lor mai multe tipuri celulare şi sunt
numite tumori mixte.
Clasificarea TNM folosit ă actual î n stu-
dierea cancerului testicular este ( Tabelul
6.17;6.18;6.19):
Seminomul
Au fost descrise 3 subtipuri de seminom
„pur”: clasic , anaplastic şi spermatocitic .
Seminomul tipic sau clasic reprezint ă
marea majoritate ( 85%) a seminoamelor
şi apare mai ales la 30-40 de ani, dar şi la
v ârste mai î naintate. Macroscopic este o tu-
mor ă mare (atinge chiar şi 10 cm diametru),
ce măreşte testiculul î n toate diametrele.
Pe sec ţ iune are aspect uniform, alb-cenu-
şiu, uneori cu zone de hemoragie şi ne-
croză. Tumora are un ritm de creş tere lent .
Elementele sinci ţ iotrofoblastice se regăsesc
în 10- 15% din tumori ceea ce corespunde
procentului de seminoame secretante de
beta HCG. Metastazează pe cale limfatic ă.
Seminomul anaplastic apare la aceea şi
vârstă şi reprezintă numai 10% din semi-
noame. Este o tumor ă mai agresiv ă fiind
caracterizată prin:
• activitate mitotic ă mai mare, pleomor-
fism nuclear şi anaplazic celular ă;
• potenţ ial de invazie local ă şi de extensie
la distanţă mai mare dec ât în cazul semi-
nomului tipic ;
• rat ă mai mare a produc ţ iei de beta HCG.
Seminomul spermatocitic apare în
mare parte dup ă 50 de ani ş i este varianta
mai puţ in agresivă, cu potenţial metastatic
extrem de redus.
- 4 % )
Carcin omul embri onar ( 3
Este o formă histologic ă cu malignitate
din tumor ile non se -
mare, prezen t ă î n 40%
minomatoasc . Macroscopic are dimensiuni
mici, contur nereg ulat, aspect alb - cenu ş iu
Urologie
Tabelul 6.17 - Clasificarea TNM a cancerului
testicular
pT Tumorii primar ă
pix Tumora primară nu poale fi evaluată
pl'O Tumora primară csle abscnlâ
Neoplnzic inlratubulară a celulelor germinale
pTis (carcinom in situ)
Tumoră limitată la testicul şi epididim fără
pTI invazie vasculară/lim fatic â; tumora poate invada
alhugincca dar nu vaginala testicular ă
Tumor ă limitată la testicul şi epididim cu invazie
pT2 vasculară/limfalic ă sau tumora se extinde prin
albuginee şi invadează vaginala testiculară
Tumora invadează funiculul spermatic cu sau
pT 3 făr ă invazie vasculară/limfalic ă
Tumora invadează scrotul cu sau făr ă invazie
pT4 vasculară/limfalic ă
N Limfonodulii regionali, clinic
Nx Litnfonodulii regionali nu pot fi evaluaţ i
NO Limfonodulii regionali nu sunt invada ţi
Metastază înlr-un limfonodul cu diametrul
NI maxim < 2 cm sau î n mai mul ţ i limfonoduli,
oricare din ace ştia cu diametrul maxim < 2 cm
Metastază într- un limfonodul cu diametrul
N2
maxim > 2 cm dar < 5 cm sau î n mai mul ţi
limfonoduli, oricare din ace ştia cu diametrul
maxim > 2 cm dar < 5 cm
Metastază într-un limfonodul cu diametrul
N3 maxim > 5 cm
pN Limfonodulii regionali, anatomo-palologic
pNx Limfonodulii regionali nu pot fi evalua ţ i
pNO Limfonodulii regionali nu sunt invadaţi
Metastază înlr-un limfonodul cu diametrul
pNl maxim < 2 cm sau î n cel mult 5 limfonoduli,
oricare din ace ş tia cu diametrul maxim < 2 cm
Metastază într-un limfonodul cu diametrul
maxim > 2 cm dar < 5 cm; sau î n peste 5
pN2 limfonoduli, oricare din aceş tia cu diametrul
maxim < 5 cm; sau extensie exlraganglionară a
tumorii
pN3 Metastază î ntr- un limfonodul cu diametrul
maxim > 5 cm
M Metastazele la distantă
Mx Metastazele la distan ţă nu pot li evaluate
Nu sunt metastaze la distanţă ( fără metastaze,
M0
sunt absente)
Ml Metastaze la distanţă
Metastaze în limfonodulii nun regionali sau în
Mla
plămân
Mlb Metastaze î n alte locuri non-reginal
j
Neoplaziile urologica - 183 -
Tabelul 6.18 Gruparea pe stadii a cancerului pe sec ţ iune, cu zone de necroză şi hemo-
testicular ragie şi cu o capsulă slab individualiza-
Stadiul 0 pTis, N0 M0 S0. . t ă . Deseori invadează structurile locale:
albugince, epididim, funicul spermatic .
Microscopic se constat ă celule epitelioide
Stadiul I
IA
.
pT l - 4 N0, MO,S \
pTI, NO, MO, S0 maligne dispuse sub formă de glande sau
IU pT2, pT3, pT4, NO, MO, SO tubi, pleiomorfism, mitoze şi celule gigan-
oricare pT/Tx, NO, MO, St -3
IS
te . Metastazele la distan ţă pot con ţ ine alte
tipuri histologice de tumori germinale.
Stadiul II Oricare pT/Tx, NO, MO, Sx Coriocarcinomul ( 1% )
II A Oricare pT/Tx, Nl, MO, SO/SI
II U Oricare pT/Tx, N2, MO, SO /SI
II C Oricare pT/Tx, N3, MO, SO/Sl Este cea mai agresiv ă varietate de tu-
mor ă cu origine î n celulele germinale tes-
ticulare, practic incurabilă. Pacientul se
Oricare pT/Tx, oricare N, MI, Sx poate prezenta cu un mic nodul, palpabil in-
Stadiul
III
Oricare pT/Tx, oricare N, Mia, SO/ Sl tratesticular, de consisten ţă redusă ( moale)
Oricare pT/Tx, NI -3, MO, S 2, /Mia
III A Oricare pTATx, Nl -3, MO, S 3 sau direct cu metastaze la distanţă al c ăror
III B
III C
Oricare pT/Tx, oricareN, Mia, S 3 punct de plecare se dovedeş te a fi o mic ă le-
Oricare pT/Tx, oricare N, Mb, oricare S
ziune intratesticulară ( decelat ă ecografic ).
Pe sec ţ iune are aspect alb- cenuşiu cu he-
moragie centrală. Microscopic diagnosticul
Tabelul 6.19 - Stadializarea TNMS a tumorilor se face pe prezenţa sinciţ iotrofoblastelor şi
germinale metastatice în functje de prognostic citotrofoblastelor. Este î nso ţ it de creş terea
foarte mare a [3-HCG. Pacien ţ ii se prezint ă
Non seminoame cu toate criteriile de mai cu boală metastatic ă avansat ă la primul di-
jos (56%): agnostic , decedând în scurt timp.
Tumor ă primară in testicul/relroperitoncal
Prognostic
Făr ă metastaze viscerale extrapulmonare
bun
AFP < I 000 ng/ml Teratomul (5-10% )
lieta IICG < 5 000 mlU/L (I 000 ng/ml)
LDII < 1,5 xN
Este o tumor ă mare, neregulat ă, bosela-
t ă, cu consistenţă neomogenă, care con ţ ine
elemente mature şi/ sau elemente imature.
Non seminoame cu toate criteriile de mai Pe sec ţ iune se constat ă zone chistice ames-
jos (28%):
Tumoră primară în Icsticul/retroperitoncal tecate cu zone tisulare solide, deseori carti-
Prognostic
intermediar
Fără metastaze viscerale extrapulmonare laginoase sau osoase. Microscopic chisturi-
l 000 ng/ml < AFP < I 0 000 ng/ml
5 000 ml U/L < Beta IICO < 50 000 mlU/I . le sunt tapetate cu diverse tipuri de epiteliu
l,5 x N < LDH < 10 xN iar zonele solide conţ in ţ esuturi amestecate:
cartilaginos sau osos, intestinal, pancreatic
sau hepatic , muscular neted sau striat, ner-
vos, etc .
Non seminoame cu oricare din criteriile de
mni jos ( I 6%):
-
Tumor ă primară mcdiastinalâ Tumora de sac vitelin
Prognostic Metastaze viscerale extrapulmonare
rezervat AFP > 10 000 ng/ml sau
Beta IICG > 50 000 nilU/L ( 10 000 ng/ Este cea mai frecvent ă tumoră testi-
ml) suu cular ă la copii. La adul ţ i, apare de obicei
I.DII > 10 xN
î nso ţ ind alte tipuri histologice, fiind com-
ponenta care produce alfafetoproteina.
- 184 - Urologie
Macroscopic are un aspect omogen , gă lbui ,
mucinos. Caracteristici sunt coipii embri -
oizi - structuri ovoide cu diametrul mai mic
de 1 mm , care seam ă n ă cu embrionii de 1 -2
să ptă m âni .
Tumorile mixte
Con ţ in mai mult de un tip histologic,
combina ţ ia cea mai frecvent ă fiind: carci -
nom embrionar, tumoră de sac vitelin, te-
ratom ş i sinci ţ iotrofoblaste . Metastazele
de teratom conţ in de obicei carcinom em -
brionar şi în cazuri mai reduse teratom sau
coriocarcinom .
Celulele germinale totipoten ţiale se pot
diferenţ ia, anormal , î n seminom sau carci-
nom embrionar. Celulele embrionare se pot
diferen ţ ia pe cale intraembrionară rezultâ nd
teratoamele sau pe cale extraembrionară re-
zultâ nd fie coriocarcinomul , fie tumora de
sac vitelin .
Extensia tumorilor de testicul
Tumorile testiculare non seminomatoa-
se au o activitate metabolică ş i o rată de
creştere mare. Rata de creştere a seminoa-
melor este mai lent ă, fiind posibile recidive
chiar pâ n ă la 10 ani după tratament.
Studiile de anatomie confirmate de evo-
luţ iile clinice ale pacien ţilor cu tumori tes-
ticulare germinale au ară tat că diseminarea
acestora , cu excep ţ ia coriocarcinomului , se
face î ntr-o manieră ordonat ă, predictibilă.
Evolu ţia locală î ncepe cu invazia paren-
chimului testicular după ce carcinomul in situ
a depăşit membrana bazală a tubului semini-
fer. In continuare, extensia în afara testiculului
se face pe la nivelul hilului testicular. Datorită
rezisten ţei opuse de tunica albuginee, epidi-
dimul şi funiculul spennatic sunt invadate
destul de târziu (10-15% din cazuri). Ca ur-
mare, î nainte de invazia dincolo de albuginee,
tumora poate metastaza pe cale limfatică sau
sanguină, determină rile secundare fiind pre-
zente la aproximativ jumă tate dintre pacien ţi,
la momentul diagnosticului.
Diseminarea pe cale limfatică se pro-
duce prima dat ă î n limfonodulii regionali
de la nivel retroperitoneal : pentru testicu -
lul drept interaortocav, iar pentru testiculul
stâ ng î n regiunea paraaortică st â ngă şi prea -
ortică delimitat ă de ureterul stâ ng, vena
renal ă st â ngă, aortă şi originea arterei me-
zenterice inferioare. A fost dovedit drenajul
limfatic contralateral, mai ales din dreapta
spre st â nga ş i î n special câ nd metastazele
sunt voluminoase. In cazuri rare, limfatice-
le testiculului se pot v ă rsa direct î n duetul
toracic. Invazia epididimului sau funiculu -
lui spermatic poate determina apariţ ia de
adenopatii î n pelvis sau la nivel inghinal .
Metastaze limfatice la nivel inghinal mai
pot apă rea după invazia scrotului, inter-
ven ţ ii chirurgicale anterioare inghinale sau
scrotale sau diseminare retrograd ă din cau-
za unor metastaze masive retroperitoneale.
Ruta extensiei limfatice regionale este
modificat ă de:
• Extensia tumorii la î nveli şurile scrotale
(adenopatia inghinală), la fiiniculul sper-
matic (adenopatia iliacă internă ) sau con -
ţ inutul unei hernii inghinale congenitale
asociate;
• Gesturi chirurgicale inadecvate, adresa-
te testiculului tumoral - puncţ ia biopsică
percutanată, orhidectomia pe cale scrotal ă.
Diseminarea pe cale hematogenă se
poate produce direct din tumora primară
(caracteristic coriocarcinomului ) sau, mai
frecvent, indirect, din metastazele ganglio-
nare, de obicei masive, pe calea duetului to -
racic ş i venelor subclavii sau prin comuni-
că ri limfatico- venoase (î n aceste cazuri me-
tastazele hematogene viscerale sau osoase
apar de obicei după cele ganglionare).
Natura pluripoten ţ ial ă a celulelor tumorale
germinale se reflect ă î n aspectul histologic
diferit al depozitelor secundare î nt â lnit la
peste jum ă tate din tumorile non seminoma-
toase. De asemenea, la un procent impor-
tant de seminoame, metastazele con ţ in tu -
mori non seminomatoase. Coriocarcinomul
metastazează î n aceeaşi form ă histologi-
că. Datorit ă agresivităţ ii sale deosebite,
Neoplaziile urologice
coriocarcinomul are un curs rapid fatal prin
hemoptizie masivă deş i , adesea, leziunea
primară ră m â ne ocult ă chiar la examenul
piesei operatorii .
Tabloul clinic
Etapa iniţială
Câ nd procesul tumoral este la debut ş i
nu a produs decâ t modifică ri minime de
consisten ţă şi sensibilitate î ntr- o zon ă rela-
tiv mică a unui testicul perfect normal î n
rest, descoperirea poate fi î nt â mpl ă toare,
cu ocazia unui examen local atent, efectuat
fie î n cadrul unui examen sistematic, fie cu
ocazia unui traumatism scrotal.
Etapa tumorală
în aproximativ 50% din cazuri, forma-
ţ iunea tumoral ă este descoperită de pacient
sau de partenerul sexual fie ca un nodul la
nivelul testiculului fie ca o m ărire global ă
de volum a acestuia, de consisten ţă crescu - Evaluare diagnostică
tă, cel mai frecvent nedureroasă.
Descoperit ă precoce, sub forma unui no-
dul tumoral, aceasta are mari şanse de cu-
rabilitate (cu excep ţ ia coriocarcinomului ).
î ntr-o treime din cazuri poate surveni de
la debut o durere surdă sau o senza ţ ie de gre-
utate sau disconfort local la nivelul scrotu-
lui, î n regiunea inghinal ă sau anală. î ntr-un
procent mai mic, de 10%, poate debuta ca
o orhiepididimită, durerea acută fiind proba-
bil produsă de hemoragia intratesticulară ş i
inflama ţ ia asociată. Alura clinică pseudoin-
flamatorie a tumorilor testiculare pretează
la confuzie cu orhiepididimit ă acut ă. Orice
orhiepididimit ă acută obligă la examen eco-
grafic testicular ş i consult urologic. Uneori
tumora poate apă rea ş i pe un testicul atrofie.
Etapa tardivă
La aproximativ 10% din pacien ţ i , simp-
tomele la prezentare sunt produse de metas-
taze cu urm ă toarele localiză ri :
- 185 -
• ganglionarc rctropcritoncalc ş i pclvinc
care comprim ă sau invadează structuri
adiacente, urcterul , muşchiul psoas, vase
ş i nervi ş i provoacă dureri lombare ş i î n
flanc, edeme ale membrelor inferioare,
sau comprim ă duodenul cu simptome
gastro- intestinale consecutive (greţ uri ,
v ă rsă turi , hematemeză , melen ă , dureri
supraombilicale);
• ganglionare supradiafragmatice care pot
produce: sindroame de compresiune me-
diastinal ă sau apari ţ ia unor mase tumora-
le cervicale ş i supraclaviculare (clasicul
ganglion Virchow Troisier);
• pulmonare cu apari ţ ia unor simptome
respiratorii: dispnee, tuse, expectora ţ ie
sanguină, dureri toracice;
• osoase: dureri osoase;
• viscerale: hepatomegalie;
• la nivelul sistemului nervos central ş i pe-
riferic, cu simptome neurologice;
• semne de activitate endocrină: gineco-
mastia uni sau bilateral ă.
Examenul fizic
Deş i testiculul este un organ uşor de
examinat , diagnosticul poate î nt â rzia uneori
luni de zile, datorit ă ignoran ţ ei , fricii, negă-
rii sau datorit ă unor erori medicale. Pentru
un diagnostic câ t mai precoce este necesară
dezvoltarea unor programe de educa ţ ie a ti-
nerilor ş i autoexaminarea testiculelor.
La examenul clinic se urmă reşte: exa-
menul local al tumorii, palparea unei ade-
nopatii superficiale (supraclaviculare,
inghinale), palparea unor mase tumorale
abdominale ( adenopatia retroperitoneal ă ),
examenul glandei mamare (ginecomastia ).
Examenul local ( Figura 6.30) se efectu -
ează prin palparea bimanual ă a con ţ inutului
scrotal î ncepâ nd cu testiculul contralateral,
normal , ale că rui dimensiuni ş i caractere
constituie un element de compara ţ ie pen -
tru testiculul patologic . Cu una din m â ini
se imobilizează testiculul iar cu cealalt ă

- 186 -
Figura 6.30 - Examenul local cu palparea
bimanual ă a conţinutului scrotal
se efectuează examinarea prin cuprinde-
rea acestuia î ntre police ş i restul degetelor.
Pe partea afectat ă se constat ă o creş tere
uniform ă a dimensiunilor testiculului , cu
păstrarea formei ovoide (albugineea foarte
rezistentă limitează dezvoltarea procesului
tumoral ), cu suprafa ţa netedă sau bosela-
tă, consisten ţ a ferm ă, dură sau neomoge-
n ă, sensibilitatea puţ in modificat ă (practic
nedureroasă). Identificarea epididimului,
normal în majoritatea cazurilor, la prezen-
tare, confirmă dezvoltarea intratesticulară a
tumorii . Funiculul spermatic este de obicei
suplu, normal , î n momentul diagnosticu-
lui. Tumora poate determina apari ţia unui
hidrocel secundar care î mpiedică obţ inerea
unor informa ţ ii concludente la examenul
local . Există excepţ ii de la acest tablou cli -
nic comun (vezi formele clinice).
Examenul general trebuie să insiste pe
palparea abdomenului , cercetarea grupu-
rilor gan glio nar e sup erfi cial e ( cer vic ale ,
inghinale), examinarea glandei mamare bi -
lateral . Gin eco ma stia este î nt â lnit ă ma i ales
în tum oril e non sem ino ma toa se , fiin d o ma -
nifestare end ocr in ă sist em ic ă . Se poa te aso -
cia cu niveluri cres cute ale uno r hor mo ni :
gonadotrofin ă cor ion ică um an ă , pro lact in ă ,
estrogeni sau androgeni .
Investiga ţiile imagistice
Ecografia scrotalâ
Pentru efectuarea examenului ecogra-
fic al scrotului ş i testiculelor se utilizează
Urologie
transductori cu frecven ţi î naltă , de 10
M H z.
Indica ţ iile ecografici tcsticularc sunt :
• pentru a stabili dac ă este o masă intra sau
extra lesticulară;
• determinarea dimensiunii ş i localizarea la
nivelul testiculului a unei mase tumoralc;
• pacien ţ i cu tumori retroperitoneale ;
• evaluarea testiculului contralateral .
Tumorile testiculare apar î n majoritatea
cazurilor ca leziuni hipoecogene fa ţă de pa-
renchimul normal câ nd sunt de dimensiuni
mici ş i au o ecostructură mixt ă, cu contur
neregulat, boselat c â nd devin voluminoase
( Figura 6.31 ). Pe l â ngă faptul că certifică
dezvoltarea î n testicul ş i structura solid ă a
unui proces patologic decelat clinic, eco-
grafia poate identifica forma ţ iuni inaparen-
te clinic sau elimină posibilitatea existen-
ţei unor forma ţ iuni intratesticulare î n ca-
zul unor tumori germinale extragonadale.
Examenul ecografic mai poate descoperi
forma ţ iuni extratesticulare: mase epididi-
mare, tumori ale cordonului spermatic sau
ale î nveli ş urilor testiculare.
Tomografia computerizat ă cu
substanţă de contrast
Reprezint ă cea mai importantă investi-
ga ţ ie imagistică pentru evaluarea toracelui,
abdomenului ş i pelvisului î n stadializarea
tumorilor testiculare (Figura 6.32). Este in-
dicat ă î naintea efectuă rii orhiectomiei. Este
Figura 6.31 - Imagine ecografică- Tumoră
lesticular ă
Neoplaziile urologice
Figura 6.32 - Imagine CTpelvis sugestivă pentru
tumoră testiculară dreaptă
metoda de elecţ ie pentru explorarea spa ţiu-
lui retroperitoneal , respectiv a ganglionilor
periaortocavi şi pericavi. CT reprezint ă in-
vestigaţ ia de elecţie î n protocolul de urm ă ri-
re a pacien ţilor cu tumori testiculare tratate.
Rezonanţa magnetică nucleară
RMN este mult mai eficient ă î n de-
celarea determin ă rilor secundare la nivel
cerebral .
Markerii tumorali
Sunt proteine relativ specifice sintetiza-
te de ţesutul tumoral , a că ror determinare î n
ser permite detectarea unor mase tumorale
mai mici decâ t cele detectabile prin exa-
menele imagistice actuale (Tabelul 6.20)
Uneori markerii tumorali au specificitate
de tip histologic.
Markerii produş i de tumorile testiculare
pol fi î ncadra ţ i î n 2 categorii:
• substan ţe oncofetale, care î n mod normal
apar î n timpul dezvoltă rii embrionare,
după naş tere fiind practic nedetectabile;
• enzime celulare.
Tabelul 6.20 - Markeri tumorali serici specifici cancerului testicular
LDH (U /L) Bclu- hCC ( mlU/ml )
Sx ? şi
So N Şi
SI < 1 ,5 xN şi
S2 1 ,5 - 10 x N sau
5 000 50 000
S3 > 10 x N sau
- 187 -
Alfa fetoproteina
Este o glicoprolein ă descoperit ă prima
dată în serul fetal uman normal, produsă de
celulele trofoblastice, a că rei concentra ţ ie
este maxim ă î ntre să ptă m â na a 12- a ş i a
14-a de sarcin ă. La un an după naş tere are
valori sub 40 ng/ml ş i la adult chiar sub 10-
20 ng/ml. Ulterior a fost pusă î n eviden ţă
la adult, î n sarcina normal ă sau î n condi ţ ii
patologice: î n neoplasm hepatic, gastric,
pancreatic, pulmonar, testicular.
î n tumorile de testicul este depistată la
valori mari, de mii de ng/ml î n:
• carcinom embrionar 75%;
• tumora de sac vitelin 70%;
• teratocarcinom ;
• tumori mixte (cu una din componentele
anterioare).
Nu apare î n seminomul pur şi coriocar-
cinomul pur.
Valoarea prognostică a alfafetoproteinei
este semnificativă, nivelul acesteia fiind in-
vers proporţional cu răspunsul la tratament
sau cu supravieţuirea.
Beta HCG (gonadotrofina
corionică umană )
Este tot o glicoprotein ă produsă î n mod
normal de celulele sinci ţ iotrofoblastice pla -
. centare cu rolul de a men ţ ine corpul galben .
La adultul normal are valori scăzute, de
aproximativ 1 ng/ml . Valori crescute se î n-
t â lnesc î n diverse neoplasme: hepatic, gas-
tric, pancreatic, pulmonar, renal, al vezicii
urinare, de sâ n , de testicul .
î n tumorile testiculare valorile sunt
crescute î n :
• coriocarcinom 100%;
AH* ( ng/ml )
? Şi ?
N Şi N
< 5 000 Şi < 1 000
-
sau I 000 - 10 000
> 50 000 sau > 10 000
 Urologie
- 188 -
• aprox. 50% din carcinoamele embrionare; lnt erv en ţ ia se pra cti c ă pe cal e ing hin a -
ul ini ţ ial al
• 5-10% din seminoamele „ pure”. l ă ş i arc urm ă tor ii tim pi : ab ord
hin al ,
fviniculului spe rm ati c î n can alu l ing
LDH ( Lactat dehidrogenaza ) pensa rca ace stu ia cu o pe ns ă va scu lar ă sau
int est ina l ă ( atr au ma tică ) , mo bil iza rea tes ti -
Este o enzimă celulară ubicuitară, cu culului din bu rsa scr ota l ă , efe ctu are a un ei
specificitate scă zut ă, motiv pentru care ni - bio psi i tes tic ula re cu ex am en ana tom o - pa -
velurile serice trebuie corelate cu alte as- tologic extemporaneu. î n cazuri neconclu -
pecte clinice ş i paraclinice î n stabilirea unei dente, excizia testiculului dacă diagnosticul
decizii terapeutice. Concentra ţ ia enzimei î n ana tom o - pa tol og ic est e po zit iv sau tes tic u -
ser este direct proporţ ional ă cu volumul tu- lul este macroscopic evident tumoral , biop-
moral fiind utilă mai ales în monitorizarea sie din bontul funicular, ligatura funiculului
pacien ţ ilor cu boal ă avansată . spermatic.
Pe piesa de orhiectomie se apreciază:
Explorarea chirugicală iniţială aspecte macroscopice: laterali ta tea, di -
şi managementul afec ţiunii mensiunile testiculului, dimensiunea maxi-
m ă a tumorii, aspectul epididimului, funicu-
Orhiectomia cu disec ţ ia funiculului lului spermatic ş i vaginalei testiculare;
spermatic la nivelul inelului inghinal repre- aspecte microscopice:
zintă standardul actual de tratament la paci - • tipul histologic cu precizarea componen-
enţii cu tumoră testiculară. telor individuale şi a procentului acesto-
Orhiectomia parţ ial ă ( Figura 6.33) poa- ra î n cazul tumorilor mixte, prezen ţa sau
te fi aplicată pacien ţilor cu un singur testi- absen ţa invaziei venoase şi/sau limfatice
cul cu scopul păstrării funcţ iei de reprodu- peritumorale;
cere şi a func ţiei hormonale. Poate fi efec- • prezen ţ a sau absen ţ a invaziei structurilor
tuată doar după ce marginile restante sunt adiacente (albuginee, vaginală testicula-
verificate antomo-patologic. ră, epididim, funicul spermatic);
Indica ţ ia de proteză testiculară trebuie • prezenţa sau absenţa neoplaziei germi-
oferită tuturor pacien ţ ilor care suferă or- nate intratubulare (Tin ) în parenchimul
hiectomie radicală. normal;
Or hie cto mi a rad ica l ă ş i exa me nu l ana - categoria pT.
tomo-patologic al tumorii primare sunt Deş i sistemul de clasificare actual este
ese n ţ iale pen tru sta dia liz are a cli nic ă . comun pentru seminoame şi tumorile non-
seminomatoase, există metode de stadiali-
zare particulare cum ar fi de exemplu lim-
fadenectomia retroperitoneal ă pentru gru-
pul tumorilor ncseminomatoase. Indica ţ iile
decurg din prezentarea opţ iunilor terapeuti-
ce, mai jos.
Sistemul de clasificare cuprinde ş i o
categorie S, a markerilor tumorali serici,
care influen ţează conduita terapeutică şi
prognosticul . Valorile markerilor scad după
orhiectomie; prezen ţ a unor concentra ţ ii
mari ale markerilor tumorali serici la 3 să p-
Figura 6.3 -
3 Or hie cto mi e pa r ţ iala. Secţiune t ă m â ni po st orh iec tom ie sem nif ic ă pre zen ţ a
sagitalâ cu imagine reprezentativă de seminom metas taz elo r, î n tim p ce no rm ali zar ea ma r -
( aspect macroscopic) kerilor nu ref lec t ă abs en ţ a ace sto ra .
Neoplaziile urologice
Se recomand ă stocarea de lichid se-
minal tuturor pacien ţ ilor care au indica-
ţie de orhiectomie sau î naintea începerii
radioterapiei .
Tratamentul tumorilor testiculare
( postorhiectomie ). Prognosticul.
Seminom stadiul I ( pT1-pT 3 N0M0 S 0 )
Aproximativ 15.-20% din seminoamele
î n stadiul I au metastaze limfatice î n re-
troperitoneu, care nu pot fi depistate prin
metodele de stadiere actuale ş i care vor
determina recă deri ale bolii după orhiecto-
mia radical ă . Pentru acestea este necesar un
tratament adjuvant. Exist ă trei alternative
terapeutice.
Radioterapia adjuvantă î n doză de 20-
25 Gy (Gray) pe un câ mp paraaortic este
cea mai utilizată opţ iune terapeutică. î n
unele centre iradierea se efectuează pe aria
clasică, care î nglobează şi limfonodulii ili-
aci ipsilaterali („î n crosă de hochei”), dat ă
tund posibilitatea recăderilor în aceste sta-
ţi ' ganglionare. După iradierea adjuvantă
pacien ţ ii au o rat ă redusă a recăderilor ( 1 -
3%), de obicei î n afara ariei iradiate ( lim -
fonodulii supradiafragmatici, mediastin,
plă m â ni, oase) ş i de regul ă î n primele 18
luni. Toate studiile au ară tat rate ale supra-
vie ţ uirii la 5 ani de aproape 100%. Efectele
adverse sunt relativ reduse: hematologice,
gastro-intestinale, sterilitate, creş terea ris-
cului dezvoltă rii unor tumori secundare.
Chimioterapia adjuvant ă cu una sau
dou ă cure de carboplatin poate fi folosit ă
ca alternativă la radioterapie cu rate şi in-
tervale de recuren ţă, rate de supravie ţ uire şi
nivel de toxicitate similare iradierii .
Protocolul de supraveghere, at â t după
radioterapie câ t ş i după chimioterapie, in -
clude examenul fizic, markerii tumorali ş i
radiografia toracică la 2 luni î n primul an ,
la 3 luni î n al doilea an , la 4 luni î n al treilea
an ş i la 6 luni î n al patrulea ş i al cincclea an .
Supravegherea activ ă este o op ţ iune
justificat ă deoarece majoritatea (82.3%)
- 189 -
pacien ţ ilor cu seminom î n stadiul I sunt
vindeca ţ i numai prin orhiectomic. Restul
pacien ţ ilor sunt trata ţ i cu radioterapie sau
radioterapie ş i chimioterapie î n momentul
apari ţ iei recă derilor. Supravieţ uirea la 5 ani
este la fel de bun ă ca ş i î n cazul terapiei
efectuate imediat postorhiectomie.
Aceast ă ultim ă opţ iune este cea mai cos-
tisitoare deoarece necesit ă examene ima-
gistice frecvente pentru evaluarea retrope-
ritoneului, efectuate pe termen lung, avâ nd
î n vedere că 1 /5 din recăderi apar la peste 4
ani după orhiectomie. Astfel, examenul fi -
zic, markerii tumorali şi radiografia toraci -
că se efectuează î n primii 5 ani î n acelaşi
ritm ca î n cazul pacien ţ ilor trata ţ i adjuvant
dar se continu ă anual ş i î n urm ă torii 5 ani ,
deci pâ n ă la 10 ani. De asemenea examenul
CT şi ecografia abdomenului sunt efectua-
te mai frecvent (la 3-6 luni ). Prin urmare,
complianţa pacien ţ ilor are un rol foarte im -
portant î n obţ inerea rezultatelor terapeutice
corespunză toare.
Politicile de supraveghere activ ă au per-
mis şi identificarea unor factori prognostici
pentru recă dere. Luâ nd î n considerare aceş-
ti factori supravegherea activă ar fi indicată
mai ales la pacien ţ ii cu tumori mai mici de
4 cm , f ără invazie vasculară şi cu nivel nor-
mal al bHCG.
Seminom stadiul II A/B
(orice T, N1/N2 MO S0 )
Tratamentul standard pentru tumori-
le cu adenopatii retroperitoneale pâ n ă la
5 cm diametru este radioterapia cu 30 Gy
pentru NI şi 35 Gy pentru N 2 . Câ mpurile
de iradiere („î n crosă de hochei ”) cuprind
limfonodulii paraaortici ş i paracavi cu in -
cluderea cisternei chyli , limfonodulii ili -
aci comuni ş i limfonodulii iliaci externi
ipsilaterali , limitele fiind adaptate situa ţ iei
individuale astfel î ncâ t să existe o margine
-
de siguran ţă de 1 1 ,5 cm . Ratele de supra -
-
vie ţ uire la 5 ani sunt de 80 95%. Actual,
chimioterapia este alternativa tratamentului
cu radioterapie. Sunt utilizate 3 cicluri cu
 Urologie
- 190 -
bleomicin +etoposid +cisplatin sau 4 cicluri mic ul baz in , iar pe par tea afe cta t ă , de -a lun -
cu etoposid ş i cisplatin . Studii recente care gul vas elo r ilia ce p â n ă la bifu rca ţ ia ilia cei
au evaluat eficien ţa şi toxicitatea radiotera- interne ş i ine lul ing hin al pro fun d . Ult erio r
piei ş i chimioterapiei nu au descoperit dife- a fost mo difi cat ă pen tru a red uce com pli -
renţe semnificative î ntre acestea. caţ iile legale de pot en ţ a ş i eja cul are : lim ita
contralateral ă nu mai cuprinde ureteral iar
Seminom stadiul IIC (orice T, N3 MO inf erio r dis ec ţ ia este bila tera l ă num ai p â n ă
S0) ş i III ( orice T, orice N , M1, S 2 / S3 ) la em erg en ţ a arte rei me zen teri ce infe rioa re
ş i pe partea afectat ă numai pâ n ă la bifurca-
Seminoamele î n stadii avansate sunt ţ ia arterei iliace comune.
tratate cu chimioterapie: 3 ş i respectiv 4 După efectuarea limfadenectomiei re-
cicluri BEP ( bleomicin, etoposid, cispla- troperitoneale la pacien ţ ii î n stadiul I (cli -
tin). î n peste 90% din cazuri răspunsul este nic ) s-a constatat că aproximativ 30% din
complet şi aproximativ 90% din aceşti pa- aceştia au metastaze ganglionare, puse în
cien ţ i rămâ n f ă r ă semne de boal ă î n urm ă- eviden ţă la examenul anatomo-patologic,
torii 4 ani. deci sun t , de fap t , î n stad iul II ( pat olo gic ) ,

O caracteristică a seminoamelor avan- î n cursul supravegherii ulterioare aproape

sate tratate cu chimioterapie pe bază de
cisplatin este prezen ţ a unor mase reziduale
( identificate prin examen CT) care î n majo-
ritatea cazurilor con ţ in necroză ş i fibroză.
Prin urmare, identificarea acestor mase prin
examen CT beneficiază de o atitudine te-
rapeutică controversat ă, fiind posibile mai
multe opţiuni: monitorizarea imagistică şi
biologică , iradierea pentru consolidare sau
rezecţia chirurgicală (în cazul formaţiunilor
bine delimitate cu dimensiuni peste 3 cm ).
Tumori non seminomatoase
stadiul I (pT1-pT3 N0M0 S 0 )
La tumorile non seminomatoase procen-
tul de met asta ze sub clin ice este ma i ma re
com par ativ cu sem ino am ele : p â n ă la 30 % . este terapeutică pentru majoritatea paci
Tratament ul inc lud e o op ţ iun e de sup rav e -
ghere acti v ă ş i dou ă op ţ iun i de inte rve n ţ ie
activă: limfadenectomia retroperitoneală şi
chimioterapia.
Limfadenectomia retroperitoneală a fost
introdusă ca metod ă teraputică î n tumo-
rile de test icu l cu pes te 50 de ani î n urm ă dezavantaj că reprezint ă tratament î n exces
şi este atit udi nea tera peu tic ă pre fera t ă î n
Sta tele Un ite . Se efe ctu ează pe cal e ant eri -
oară transperitoneal ă; se excizează, clasic,
ţesutul celulo-grăsos prevertebral cuprins
cranial, î ntre cei doi pediculi renali , late - după orhiectomie, la pacien ţ ii cu factori de
ral, î ntre cele dou ă uretere ş i distal , pâ n ă la
o treime (30%) din aceştia din urmă fac
recăderi î n alte zone decâ t abdomenul sau
pelvisul. Din acest motiv pacien ţ ii cu sta-
diul II patologic sunt trataţ i adjuvant cu
chimioterapie (2 BEP) ceea ce a scăzut rata
recidivelor sub 2%.
Restul de 70% din pacien ţ ii supuş i lim -
fadenectomiei î n stadiul I (clinic) nu au me-
tastaze î n ganglionii retroperitoneali , deci
sunt în mod real stadiul I (patologic). Ei
sunt supraveghea ţ i periodic. De obicei, î n
primii 2 ani la aproximativ 10% din aceste
cazuri apar recidive în afara retroperitoneu-
lui, în general pulmonare, care vor ti tratate
cu chimioterapie de salvare.
Limfadenectomia are avantajul că este
cea mai precisă metod ă de stadializare şi
-
enţilor cu stadiul patologic II. î n plus, su -
pravegherea ulterioară este mai simpl ă ş i
mai ieftină: se observă num ă rul redus de
examene CT ale abdomenului ş i intervale -
le duble î ntre examene fa ţă de protocolul
utilizat î n cadrul supravegherii . Are marele
pentru cei 70% de pacien ţ i cu stadiul pato -
logic I . î n plus, este o interven ţ ie dificil ă,
cu morbiditate importantă.
Chimioterapia primar ă 2 BEP aplicat ă
risc crescut pentru recă dere, a scă zut rata
Neoplaziile urologice
recidivelor de la aproximativ 50% la mai
pu ţ in de 3 % î n condi ţ iile unei toxicit ăţ i
reduse ş i a unui protocol mai pu ţ in strict
de urm ă rire ( posibil şi a unor costuri mai
scăzute comparativ cu celelalte opţ iuni
terapeutice ). In termeni practici este mai
benefică decâ t administrarea ulterioar ă a
unor regimuri chimioterapice mai intense
î n cazul recă derilor î n cursul supraveghe-
rii active.
O alt ă opţ iune terapeutică este supra-
vegherea activă şi tratamentul î n momen -
tul recidivei . Aşa cum am amintit anterior,
aproximativ 30% din pacien ţ ii î n stadiul cli-
nic I au recidive, majoritatea î n primul an ş i
aproape toţ i î n primii 3 ani . Supravegherea
trebuie să dureze, minim 5 ani deoarece au
fost î nregistrate recă deri chiar ş i la aceste
intervale postorhiectomie. Complian ţ a pa-
cien ţ ilor la intervalele scurte dintre exami-
nă ri şi perioada lungă de supraveghere este
un factor extrem de important î n alegerea
acestei alternative terapeutice.
Din observa ţ iile acumulate î n cursul
tratamentului tumorilor neseminomatoase
in stadiul I s-a stabilit că invazia vascula-
ră în sau lâ ngă tumora primară este cel mai
important factor de risc pentru recidiv ă.
Al ţ i factori de risc care pot influen ţa atitu-
dinea terapeutică ar fi extensia local ă a tu-
morii şi procentul de carcinom embrionar
din tumoră. Ghidul Asocia ţ iei Europene de
Urologie recomandă un tratament adaptat
riscului:
pacien ţ ii f ă ră invazie vasculară - supra-
veghere activă timp de cel pu ţ in 5 ani, op-
ţ ional chimioterapie adjuvant ă sau limfade-
nectomie retroperitoneal ă;
pacien ţ ii cu invazie vasculară - chimiote-
rapie primară 2 BEP, op ţ ional supraveghere
sau limfadenectomie retroperitoneal ă.
Iradierea externă a fost utilizată mai
-
ales î n Europa , î n doză de 40 50 Gy (du-
bl ă comparativ cu seminoamele î n acelaş i
-
stadiu ), pe parcursul a 4 5 săpt ă m â ni pe
limfonodulii para-aorto-cavi ş i pelvini ip-
silaterali. î n afară de faptul că nu poate fi
f ă cut ă stadierea patologică, chimioterapia
- 191 -
sau limfadenectomia retroperitoneal ă pun
probleme deosebite î n eventualitatea recă-
derii postiradiere. Complicaţ iile nu sunt de
neglijat: enterit ă rădică, obstrucţ ie intesti -
nal ă, mielosupresie, sterilitate, etc.
Tumori non seminomatoase stadiul
II A/ B(orice T, N1/N2 MO S 0)
Tumorile testiculare cu metastaze de vo-
lum mic au î n majoritatea cazurilor valori
crescute ale markerilor tumorali. Sunt tra-
tate cu chimioterapie 3 BEP şi rezecţ ia ma-
selor tumorale reziduale ( la aproape 1 /3 din
pacien ţ i). Dacă refuză chimioterapia prima-
ră se poate practica limfadenectomie retro-
peritoneal ă urmat ă de chimioterapie adju-
vant ă 2 BEP la pacien ţ ii î n stadiul II A / B
patologic. Procentul de vindecare este de
aproape 98% cu ambele opţ iuni. î n rarele
cazuri câ nd markerii tumorali sunt normali
după orhiectomie se poate face limfadenec-
tomie primară sau intră î ntr-un protocol de
supraveghere.
Tumorile non seminomatoase
stadiul IIC (orice T, N3 MO S0 ) şi
.
III (orice T, orice N, M1 S2/S3 )
Beneficiază de chimioterapie 3 sau 4
cursuri BEP î n func ţ ie de prognosticul bun
ş i respectiv prognosticul intermediar sau
rezervat. Grupul cu prognostic intermediar
are o supravieţuire de aproximativ 80% la
5 ani iar cel cu prognostic rezervat de pâ n ă
la 40-50%.
După 2 cicluri se face o reevaluare:
• se continuă tratamentul dacă markerii
scad şi masele retroperitoneale nu cresc;
dacă la completarea tratamentului tumora
este peste l cm se practică rezecţ ia aces-
teia;
• se practică rezecţ ia tumoral ă dacă mar -
kerii scad iar masele retroperitoneale
cresc; î n aceste cazuri numai 10% din
volumul maselor con ţ in celule tumorale
-
viabile, restul con ţ in teratom sau ţ esut fi
bro-necrotic;
- 192 -
• se schimbă tratamentul cu alte combina ţ ii
cliimioterapice ( chimioterapie de salvare
VIP, VelP ), chiar experimentale .
Tumori ale anexelor testiculului
Tumori adenomatoase
Tumorile adenomatoase sunt cele mai
frecvente tumori paratesticulare, cel mai
frecvent interesează epididimul . Sunt de
obicei de dimensiuni mici ( 0, 5 -5cm ), nu
produc durere, descoperindu -se cel mai
frecvent î n timpul examin ă rilor de rutină.
Aceste tumori sunt benigne ş i necesită ex -
tirparea chirurgical ă.
Cistoadenoame
Sunt siaiate la nivelul epididimului, fi-
ind de obicei multichistice. Aproximativ
o treime din aceste leziuni chistice apar la
pacien ţ i cu Sindromul von Ffippel- Lindau .
Chisturile au, de obicei, dimensiuni mici ş i
sunt descoperite cel mai frecvent î n cadrul
examin ă rilor de rutină .
Mesotelioame
Aceste forma ţiuni tumorale se dezvoltă
de la nivelul tunicii vaginale a testiculului ,
ş i se prezint ă ca o masă scrotal ă nedure-
roasă, î nso ţ ite frecvent de hidrocel . Au fost
descrise mesotelioame atâ t benigne câ t şi
maligne . Mesotelioamele maligne pot fi
asociate cu expunerea pacien ţ ilor la azbest .
Tratamentul este chirurgical , practicâ n-
-
du se orhiectomie pe cale inghinal ă.
Sarcoame
Sarcoamele cordonului spermatic, ale
epididimului sau ale testiculului sunt cele
mai frecvente sarcoame genitourinare
ale adultului . Liposarcomul este cea mai
frecventă form ă histopatologic ă la adul ţ i ,
urmată de rabdomiosarcom , leiomiom .
Tumorile se prezint ă ca o masă tumoral ă
Urologie
nedureroasă , de obicei de dimensiuni cres-
cute ( > 5 cm ) . Acestea trebuie excizatc
chirurgical cu abord inghinal , urmate de
o disec ţ ie câ t mai completă a cordonului
spennalic. Liposarcoamcle mctesta /.ează
rar, î nsă au tendin ţă la recuren ţă local ă . In
aceste cazuri trebuie luată î n considerare
radioterapia postoperatorie.
Bibliografie:
1. Tomescu P., Mitroi G ., Pă nuş A., Drăgoescu
O., Urologic. Ed . Medical ă Universitară
Craiova , 2016
2. McAninch JW, Lue TF. Smith and Tanagho
General Urology 18 th Edition , McGravv-
Hill , 2013.
3. Partin AVV, Peters CA , Kavoussi LR ,
Dmocovvski RR, Wein AJ : Campbell Walsh
Wein Urology, 12th ed. © 2020 Elsevier.
4. European Association of Urology
Guidelines - EAU 2019.
5. Maliul BA, Edge Sb, Greene FL. AJCC
Cancer Staging Manual , 8th ed ., New York,
NY: Springer, 2016.
6. Tomcscu P, Pă nuş A . Urologie. Ed .
Medical ă Universitară Craiova, 2006.
7 . Gliick G, Sincscu 1. — Deriva ţ iile urinare.
Editura Enciclopedică , Bucureş ti , 2004.
8 . Sinescu I, Gliick G . Tratat de urologie Ed .
I , Editura Medical ă , 2008
9. McAninch JW, Lue TF. Smith and Tanagho
General Urology 18th Edition , McGraw-
I-Iill , 2013.
10. Partin AW, Peters CA , Kavoussi LR,
Dmocowski RR , Wein AJ : Campbell Walsh
Wein Urology, 12lh ed. © 2020 Elsevier.
11 . Maliul BA , Edge Sb, Greene FL. AJCC
Cancer Staging Manual, 8th ed ., New York ,
NY: Springer, 2016.
12 . Sinescu I . Urologie. Curs pentru studen ţ i.
Ed . UMF Carol Davila, Bucureşti , 2005.
13. Tomescu P, Pă nuş A . Urologie. Ed.
Medical ă Universitară Craiova, 2006.
14. Boring CC , Squires TS, Tong T: Cancer
statislics 1995 . Cancer .1 Clin , 1995:45: 2.
15. Brandan S, Bolile A Bladder can -
cer. Molecular and genetic basis of
J
Neoplaziile urologice
carcinogenesis. Eur lirol 2001 ; 39:
491 - 497 .
16. Gliick G , Sinescu I . - Deriva ţ iile urinare.
Editura Enciclopedică , Bucureşti , 2004.
17 . Martinez- Pinccro JA , Martinez-Pineiro L -
BCG update: Intravesical therapy. Eur Urol
1997; 31 ( suppl 1 ): 31-41 .
18. Sinescu 1, Gliick G , Angelescu E - Tratat de
patologie chirurgical ă - sub redac ţ ia - Prof.
Angelescu N ., Editura Medical ă , 2001 -
Tumorile vezicii urinare, pag. 2885-2905 .
19. Hautmann RE. Orthotopic neobladder. In
Lemer SP, Schoenberg MP, Sternberg C
eds, Tcxtbook of Bladder Cancer. Chapt 56.
- m-
Abingdon , Oxon , UK : Taylor & Francis,
2006: 581-93.
20. Mai; Vicar AD. Bladdcr cancer staging.
BJU Ini. 2000;86 Suppl 1 : 111 - 22.
21 . Sinescu I . ,Gliick G ., Tratat dc Urologie.
Editura Medical ă Bucureş ti , 2008,
Tumorile renale parenchimatoase la adult ,
23 : 1815- 1914
22. Walsh P.C., Kavoussi L. R ., Novick
A.C., Parlin A . W., Peters C. A ., Wein A .J .,
Urology Ninth Edition , 12: 1567 - 1636
23. Tawfiek E.R., Bagley D. U., ( 1997 ). Upper-
tract transitional cell carinoma. Urology ;
50 .
 7, LITIAZA tMIMAHA
Prezen ţ a î n arborele urinar (calice, ba-
zinet, ureter, vezica urinară , uretr ă) de con-
creţ iuni solide (calculi ) care au luat naştere
din substan ţ ele anorganice ş i/sau organice
excretate î n urin ă.
Vom î mpă r ţ i litiaza urinară î n :
• litiază reno-ureterală;
• litiază vezical ă.
Clasificarea are scop didactic şi este ne-
cesară av â nd î n vedere diferen ţ ele majore
(etiopatogenie, manifestă ri clinice, compli-
ca ţii ş i tratament) dintre cele două entit ăţ i .
Litiaza reno-ureterală
Epidemiologie descriptiv ă
Dintre bă rba ţii caucazieni, 10% vor face
un episod de litiază renal ă pî n ă la vâ rsta
de 70 de ani. î n cazul oxalatului de calciu,
10% dintre pacien ţ i vor face un al doilea
calcul în urm ă toarele 12 luni ş i 50% dintre
ei vor face un al doilea calcul î n urm ă torii
10 ani.
Prevalen ţa litiazei reno-ureterale varia-
ză funcţ ie de aria geografică; este de 5-8%
la bă rbaţ i şi de 3 - 5 % la femei î n ţă rile
Europei de Vest. Inciden ţa este de aproxi - acestea, î n doar 40% dintre cazuri aspectul
mativ 1 ,5% pe an. Vâ rful inciden ţ ei bolii se
î nregistrează la indivizi cu vâ rste cuprinse
î ntre 20 şi 50 de ani . î n general, litiaza uri-
nară este mai frecventă la bă rba ţ i . î n ulti-
mele decade se constată o tendin ţă la egali - - neobstructivi/obstruclivi ( parţ ial /com -
zarea raportului B/ F.
Clasificare:
funcţ ie de localizare:
George Mitroi , Andrei Drocaş
• renali - caliceai (superior, mijlociu sau in -
ferior), bazinetal ( pielic);
• ureterali - ureteral superior/ ureteral mij -
lociu/ ureteral inferior.
func ţ ie de etiologie:
• cauze non-infecţ ioase pentu calculii de
oxalat de calciu, fosfat de calciu, acid
uric;
• cauze infecţ ioase pentru calculii de fosfat
amoniaco-magnezian, urat de amoniu,
carbonat apatit ă;
• cauze genetice pentru calculii de cistina,
xantina, 2,8-dihidroxiadenina;
• cauze medicamentoase.
func ţ ie de aspectul radiologie (pe radio-
grafia reno-vezical ă):
• radioopaci : oxalat de calciu mono- şi di -
hidrat, fosfat de calciu ;
• slab radioopaci: fosfat amoniaco-mag -
nezian, apatit, cistină;
• radiotransparen ţ i: acid uric, urat de amo -
niu, xantina, 2,8-dihidroxiadenină, cei de
cauze medicamentoase.
Aspectul radiologie furnizează une-
le indica ţ ii despre probabila compozi ţ ie a
-
unui calcul ş i poate influen ţa î ntr-o oareca
re măsură alegerea tratamentului . Cu toate
radiologie conduce la corecta identificare a
compozi ţ iei chimice.
-
• func ţ ie de num ă r unici / multipli ;
• func ţ ie de absenţa / prezen ţ a obstrucţ iei
plet );
• după morfologie ( pentru cei renali ) - sim-
pli /corali formi ( calculi care mulează ba-
zinetul ş i unul sau mai multe calice);
• după compozi ţ ia chimică: oxalat de calciu
- 196 -
85%, acid uric/ ura ţ i 5-10%, fosfat de cal -
ciu şi oxalat de calciu 10%, cistin ă 1 %,
struvit 2-20%, rar fosfat de calciu pur.
Etiopatogenie - Teoriile litogenezei
î n condi ţ ii normale urina este o solu ţ ie
apoasă suprasaturat ă metastabil ă de cris-
taloizi ş i alte substan ţ e organice ş i anorga -
nice. Urina este o solu ţ ie ce nu se supune
legilor fizice ale cristaliză rii şi con ţ ine o
cantitate de solvit superioară celei ce poate
fi dizolvată î n condi ţ ii standard. î n condi ţ ii
patologice ( litiaza urinară ) există un factor
declanşator care rupe echilibrul şi declanşa-
ză litogeneza . Acest factor este ast ă zi necu -
noscut şi doar prezumat. Exist ă mai multe
ipoteze legate de acest factor declanş ator:
Rinichiul elimin ă unele substan ţe or-
ganice - matricea organică - pe care se va
produce precipitarea ulterioar ă a să rurilor;
Este teoria matricei organice susţinută de
constatarea că toţi calculii - indiferent de
compozi ţ ie - au un element structural co - • factori metabolici ;
mun - matricea organică;
Echilibrul existent î n condi ţii normale
între solvent şi solvit se poate rupe ducând
la suprasaturare dacă:
• scade volumul solventului ( prin scăderea
diurezei );
• creş te cantitatea de solvit;
• se produc concomitent ambele modifică ri
de mai sus.
î n urin ă se elimin ă:
• fact ori ce favo rize ază cris taliz area - cal -
ciu, acid uric, cistină;
• fact ori ce inhi b ă cris taliz area - Mg , K ,
Zn, citra ţ i, pirofosfa ţ i.
Ruperea echilibrului factori favori -
zan ţ i /factori inhibitori ai precipit ă rii duce
la litiază urinară . Este teoria inhibitorilor
cristaliză rii .
Chiar la raporturi normale solvent/sol -
vit ş i factori favorizan ţ i / factori inhibitori
ai precipit ă rii , prezen ţ a unui element de
nucleaţ ie (cristal , coagul sanguin ) atrage
precipitarea să rurilor (fenomen salting out).
Este teoria nucleului de precipitare.
Urologia
Factorii favorizan ţ i cita ţ i î n leg ă tură cu
litiaza reno- ureleral ă sunt:
• v â rsta - 30 - 50 ani;
• sexul masculin ;
• prof esia - lucr ul î n că ldur ă exc esiv ă con -
ducâ nd la deshidratare;
• mediul - că ldura excesivă ş i umiditatea
scă zut ă;
• alimenta ţ ia - aportul excesiv de proteine
de origine animală creşte oxaluria; apor-
tul excesiv de sare duce la creşterea cal -
ciuriei . Demn de notat: contrar cu ceea ce
se crede - dietele să race î n calciu predis-
pun la formarea litiazei calcice î n timp ce
aportul crescut de calciu are efect protec-
tor;
• factori genetici - litiaza renal ă este relativ
rară la nativii americani, afroamericani
ş i popula ţia de culoare din Africa şi este
frecventă la caucazieni şi asiatici. Acido-
za tubulară renal ă (conduce la litiază fo-
sfatică) ş i cistinuria (conduce la litiaza
cistinică ) se transmit genetic;
• anomalii anatomice ale aparatului urinar;
• infecţ ii urinare cronice ( litiaza fosfa-
to-amoniaco-magnezian ă).
Evaluarea pacientului
formator de calculi
Determinarea compozi ţ iei chimice a
calculului ş i evaluarea metabolică permite
identificarea factorilor care au condus la
apari ţ ia litiazei, astfel î ncâ t pacientul poate
fi sfă tuit cum să prevină recidivele (Tabelul
7.1 ) . Evaluarea metabolică este dependent ă
î n mare m ăsură de tipul litiazei .
Compozi ţ ia calculilor este determina-
tă prin microscopie polarizat ă , difrac ţ ie
a razelor X şi spectrofotometrie, nu prin
analiză chimică . La pacien ţ ii la care nu
dispunem de un calcul / fragment de calcul
ne vom orienta după aspectul radiologie al
litiazei , sedimentul urinar ş i o evaluare me-
tabolică mai detaliat ă.
Evaluarea metabolic ă a formatorului de
calculi :
Litiaza urinar ă
Tabel 7.1 - Caracteristicile tipurilor de calculi
Compozi ţie Aciditatea urinară pH urinar
chimică mediu
Oxalat de calciu Variabil ă 6 ( ± 0,4 )
Tendin ţă la alcalinitatc
Fosfat de calciu > 5,5
Acid uric Acid 5,5( ± 0,4 )
Struvit Alcalin
Cistină Normal (5-7)
H Pacien ţ ii pot fi clasifica ţ i ca pacien ţ i cu
risc înalt sau risc scăzut de a forma un al
doilea calcul . î n categoria cu risc înalt vor
fi incluş i cei cu antecedente personale de
litiază, istoric familial , boli gastro- intes-
tinale, gută, infec ţ ii urinare recidivante şi
nefrocalcinoză .
Evaluarea pacien ţilor cu risc mic tre-
buie să includ ă următoarele investiga ţ ii:
uree, electroli ţ i , hemogram ă ( pentru a eli -
mina posibilitatea existen ţei unei afecţ iuni
maligne hematologice), calcemia (corecta-
tă pentru albumina serică), acid uric, uro-
cultură, determinarea pH ului urinar.
Evaluarea pacienţilor cu risc înalt trebu-
ie să includă suplimentar determinarea î n
urina pe 24 de ore a elimină rilor de calciu,
oxalat, acid uric, cistină precum şi evaluare
pentru acidoza tubul ară renal ă.
Evaluarea pentru acidoza tubular ă rena-
l ă trebuie f ăcută dacă litiaza este de fosfat
de calciu, bilateral ă, asociază nefrocalcino-
ză, hipocitraturie ş i rinichi spongios.
Dacă prima urin ă de diminea ţă are pH
> 5,5 pacientul are acidoză tubulară renală
distală completă .
Prima ş i a doua urin ă a zilei sunt un
test de screening valoros pentru detectarea
acido zei tubu lare renal e dista le incom ple -
te pentru că peste 90% dintre pacien ţ i au
pH > 6 î n amb ele prob e . Se va recur ge la
un test de î ncă rcare cu clorur ă de amoniu
(0, 1 g/ Kgc ). Aceasta va conduce la scă de-
rea pH-ului mediului intern < 7,3 ş i a re-
zervei alcaline < 16 mrnol /1 dar ph - ul uri -
nii pacientului va ră m â ne la valori > 5, 5
î n cazul acidozei tubulare renale -distale
incomplete.
- 197 -
Circumstan ţe de descoperire
a litiazei urinare
Descoperirea î nt â mpl ă toare - posibil ă -
cu ocaz ia unui exam en ecog rafic sau radio-
logie pentru o alt ă patologie, la un pacient
f ă ră acuze urinare.
Modalităţ i clinice revelatoare:
• durerea - manifestată ca nefralgie sau co-
lică nefretică î n funcţ ie de:
- sediul obstrucţie;
- modu l de insta lare a obstr uc ţ iei;
- gradul obstrucţ iei.
• hematuria - tipic, este macroscopică to-
.
tal ă dar poate fi ş i microscopică. Cel mai
adesea î nsoţeşte durerea. Se poate accen-
tua la efort şi se poate remite ( uneori doar
parţ ial ) la repaus;
• infecţ ia urinară - manifestată fie ca o ITU
joasă fie ca o ITU î naltă ( pielonefrita acu-
t ă litiazică);
• nefromegalia - rinichiul palpabil (rini-
chiul mare obstructiv ) secundar uretero-
hidronefrozei ( determinat ă de obstrucţ ie)
coexistă cu durerea şi adesea şi cu alte
semne şi simptome.
Mai rar litiaza este revelat ă de:
• instalarea anuriei - semnifică obstrucţie
completă pe rinichi unic congenital , func-
ţ ional sau chirurgical ;
• semne şi simptome de boală cronică re-
nală - pacientul se prezint ă la medic pen-
tru inapeten ţă, scă dere ponderal ă, astenie
fizică şi psihică, alterarea stă rii generale
iar investiga ţ iile stabilesc diagnosticul de
insuficien ţă renală cronică ş i etiologia li-
tiazică a acesteia.
Condi ţ ia clinică cea mai frecvent î ntâl-
nită este colica renal ă.
Fiziopatologie
Consecin ţ ele prezen ţ ei calculilor î n ar-
borele urinar sunt reprezentate de:
• obstruc ţ ie;
• ITU ( infec ţ ia tractului urinar);
• metaplazia uroteliului.
- 198 - Urologie
Diagnosticul litiazei reno -ureterale
Urm ă reş te:
Aprecierea prognosticului pacientului ,
î n acest scop sunt importante monitorizarea
diurezei, a temperaturii, a probelor de func-
ţie renal ă şi examenul bacteriologic al urinii;
Stabilirea sediului calculului, dimensiu -
nilor acestuia, caracteristicilor radiologice;
Aprecierea statusului aparatului urinar;
Evaluarea statusului biologic al
pacientului;
Identificarea factorilor etiopatogenici
implica ţ i î n litogeneză.
Pentru pacien ţ ii „cu risc” (oligurie/anu-
rie, febrili , cu reten ţ ie azotată, cu semne de
sepsis, cu simptomatologie rebel ă la trata-
ment ), etapele protocolului diagnostic se pot
amâna şi se vor aplica măsuri terapeutice de
urgen ţă av â nd scopul de a drena urina din
amonte de obstacol (nefrostomie percutana-
tă, montare de stent ureteral autostatic JJ).
Protocolul de diagnostic include:
• anamneza;
• examenul clinic (urologic şi general );
• investigaţ ii imagistice;
• investiga ţii de laborator: biochimie san-
guin ă/examene ale urinii /, analiza chimi-
că a calculului (eliminat sau extras).
Anamneza urm ă reş te, î n afara preciză rii
datelor legate de episodul actual ( momen -
tul debutului , circumstan ţ e de debut, tim -
pul scu rs de la deb utu l sim pto ma tolo gie
identificarea unor informa ţ ii semnificati-
ve leg ate de fac tor ii fav oriz an ţ i ai liti aze
( vezi Etiopa tog eni e - fac tor ii fav ori zan
de starea gen era l ă de s ă n ă tate a pac ien tul
(anteceden te per son ale pat olo gic e - eve
al chiar de litiaz ă ren o - ure tera l ă , tra tam
î n curs, interven ţ ii chirurgicale).
Investiga ţii imagistice
Radiografia reno - vezicală
Permite aprecierea grosieră a cadrului
osos, a pozi ţ iei , dimensiun ilor ş i con ţ i i r LI -
rilor renale, eviden ţ iază calculii radioopaci
dar treb uie com ple tat ă cu un film î n inc i -
den ţă lateral ă ( mai ales pentru acele ima-
gini situate pe aria de proiec ţ ie a rinichiului
drept). Sensibilitatea radiografiei reno- ve-
zicale î n litiaza reno- ureteral ă este de 44 -
77% iar specificitatea este de 80-87%.
( Figura 7.1 )
Ecografia reno - vezical â
Rapid ă , ieftin ă, neinvazivă, repetabil ă
- furnizează excelente informa ţ ii morfolo-
gice. Decelează atâ t calculii radioopaci câ t
ş i pe cei radiotransparen ţ i . Se vizualizează
ca o hiperecogen ă care lasă con de umbră
posterior ( Figura 7.2). Identifică calculii
caliceali , bazinetali , cei afla ţ i î n ureterul
lombar superior ş i la jonc ţiunea uretero-ve-
zical ă. Pentru calculii mai mari de 5 mm ,
sensibilitatea examenului ecografic este de
96%. Apreciază (morfologic) răsunetul pre-
zen ţ ei calculului asupra aparatului urinar.
i ),
i
ţ i ) ş i
ui
ntu -
ent e
Figura 7.1 Calcul renal - radiografie renovezicală
simpld
Litiaza urinară - 199 -

Figura 7.2 - Calcul coraliform

Urografia intravenoas ă

Furnizează informa ţ ii morfologice dar

şi func ţ ionale. Permite ş i decelarea calcu-
lilor radiotransparen ţ i care pe filmele efec -
tuate după injectare apar ca lacune . Nu se
efectuează î n colica renal ă pentru că exami -
narea va releva un rinichi nefunc ţ ional (mut
urografic) ( Figura 7.3). Figura 7.3 - Calcul pielic stâng - aspect urografic

Tomografia computerizat ă cu/ densitatea calculului, structura internă a

f ă r ă substanţă de contrast
Este explorarea imagistică de elecţie î n
colica renală. Examenul CT este util î n mod
particular pentru calculii coralifonni pentru
că permite reconstrucţ ia spa ţ ial ă a acestora
şi la pacienţi obezi la care explorarea radi
ologică clasică este ca ş i cea ecografică î n-
greunată de grosimea peretelui abdominal.
Tomografia computerizată poate determina
acestuia şi distan ţa de la tegument la calcul
- toate acestea sunt aspecte importante în
alegerea metodei de tratament ( Figura 7.4).
Ureteropielografia retrograd ă (UPR )
- Ureteropielografia retrogradă ( UPR )
sau pielografie anterograd ă. Rareori folo-
sită azi. Indica ţ ia este reprezentată de rini-
chiul mut urografic.

Figura 7.4 - Aspecte tomografice de litiază renală st âng ă

- 200 - Urologie

Biochimia sanguină :

• uree serică;
• creatinin ă plasmatică ;
• acid uric seric;
• ionogram ă serică ;
• rezerv ă alcalin ă ;
• calcemie;
• fosfatemie;
• hemogram ă ( important num ărul de leu-
cocite );
• teste de coagulare.
Figura 7.5 - Calcul coraliform stâng -
Examene de laborator din urină : uretropielografie retrogradă

• examen sumar de urină; obstruc ţ iei , infecţ ie de tract urinar sau du-
• urocultura cu antibiogramă; rere. Exist ă ş i calculi pentru care opţ iunea
• calciurie; „supraveghere” nu trebuie adusă în discuţie
• fosfaturie; - calculii coraliformi , de infec ţ ie (struvit)
• uricozurie; care, netrata ţ i vor duce la distruc ţ ie renal ă
• oxalurie; dar amenin ţă şi via ţa pacientului .
• uree urinară.
Tratamentul colicii renale
Analiza compoziţiei calculului:
Obiectivele tratamentului medical sunt:
Se efectuează prin spectrofotometrie sau • obiectivul imediat - combaterea durerii
difracţie cu raze X. Analiza chimică a com - (inclusiv reducerea frecven ţei episoade-
pozi ţ iei calculului este lipsită de fiabilitate. lor colicative);
• obiectivul de faza a doua - controlul
Tratamentul litiazei reno-ureterale simplomelor şi crearea condi ţ iilor locale
optime pentru pasajul calculului trata-
ment medical de expulzie. Tratamentul
-
Supravegherea calculilor renali
medical de expulzie trebuie î ntrerupt
Nu to ţ i calculii renali necesită trata - dacă apar complica ţ ii precum infec ţ ie,
ment . î n gene ral , se poat e spun e c ă cu c â t durere intensă sau deteriorarea func ţ iei
pacientu l este mai t â n ă r, calcu lul este mai renale. Durata administr ă rii tratamentului
mare ş i simp toma tolog ia mai zgom otoa s ă , este de maxim 4 să pt ă m âni, dacă nu apar
cu at â t trata men tul este mai justi ficat . complica ţ ii .
Conform Ghid ului de diag nost ic ş i tra - Tratamentul asociază:
tament al Asoc ia ţ iei Euro pene de Urol ogie , • antiinflamator nesteroidian ( AINS);
este î nc ă î n dezb atere dac ă ş i calc ulii cali - • antispastic;
ceali asimptomatici care ră m â n stabili mai • antialgic;
mult de 6 luni nece sit ă trata men t sau treb uie • alfa - blocant - tamsulosin .
doar urm ă ri ţ i prin exam en echo grafi c peri - Pacien ţ ii la care se optează pentru tra-
odic ( la fieca re 6 luni ). Acea sta este sing ura tament medical sunt cei la care se reuşeş-
categorie de calculi renali care nu impun te controlul eficient al durerii , au rezervă
tratament doar dac ă î n curs ul supr aveg herii func ţ ional ă renal ă normal ă ş i nu au nici
se cons tat ă cre ş terea î n dime nsiu ni , apar i ţ ia un fel de date care să sugereze sepsisul.

J
Litiaza urinară
Pacien ţii trebuie monitoriza ţi pentru a ur-
m ă ri pozi ţ ia calculului şi pentru a aprecia
gradul de hidronefrozâ.
Odat ă stabilită indica ţ ia de tratament a
unul calcul renal , opţiunile sunt:
• litotri ţ ie extracorporeal ă - Extra Corpore-
al Shock Wave Lithotripsy ( ESWL );
• ureteroscopie retrograd ă flexibil ă - Fle-
xible Retrograde Ureteroscopy (f-URS );
• nefrolitotomia percutanată ( NLP );
• chirurgia laparoscopică ;
• chirurgia deschisă;
• tratamentul chemolitic.
Tratamentul chemolitic
Opţ iunea de tratament chemolitic nu exis-
t ă decâ t pentru dou ă tipuri de calculi : calcu-
lii de acid uric ş i calculii de cistin ă. Trebuie
spus că aceştia reprezint ă mai pu ţ in de 5%
din totalul calculilor renali . Prin urmare, tra -
tamentele cu extracte de plante pe care pa - urcterul lombar sau chiar î n bazinet
cien ţ ii le urmează din proprie ini ţ iativă sau
la indica ţ ia unui medic nu au nici o şansă de
succes şi nu fac decâ t să prelungească sufe-
rin ţa pacientului ş i să am â ne aplicarea unui
tratament cu adevă rat eficient. Niciodată,
nimeni, nică ieri nu va reuş i să fragmenteze
prin tratament medical administrat per os un
calcul de oxalat/ fosfat/carbonat.
Tratamentul chemolitic poate fi admnis-
trat pe cale oral ă sau prin iriga ţ ie percuta-
nată ş i poate fi folosit pentru calculi renali
sau pentru fragmente de calculi restante
după ESWL sau NLP.
ESWL ( extracorporeal
shock wave lithotripsy )
Calculii sunt centra ţ i î n focarul î n care
converg undele de şoc produse de un ge-
nerator şi vor fi fragmenta ţ i ca rezultat al
acţ iunii undelor de şoc. Sunt necesare:
• generatorul de unde de şoc - poate fi elec-
trohidraulic/electromagnetic/ piezoelec-
tric;
• sistemul de cuplare - transmite undele de
şoc de la generator în interiorul corpului
- 201 -
uman ;
» sistemul de localizare (ecografic/ fluoro-
scopic/combinat) a calculului pentru a-1
putea plasa î n focar.
Pentru a se putea practica ESWL trebuie
î ndeplinite dou ă condi ţ ii esen ţ iale:
• calea urinară î n aval de calcul să fie li-
beră ;
• rinichiul să fie funcţ ional - el trebuie să
producă urin ă care va servi ca vehicul
- pentru fragm entele rezult ate ş i care tre-
buie eliminate.
Indica ţiile ESWL :
• calcul caliceai;
• calcul pielic cu diametrul mai mic de 3
cm ;
• calcul ureteral lombar;
• calcul ureteral iliac - va fi fragmentat
după ce endoscopic va fi mobilizat spre
( push -back );
• calcul renal restant după chirurgie des -
chisă sau NLP (exemplu: pacientul a avut
calcul coraliform voluminos pentru care
s-a practicat NLP iar unele fragmente
caliceale nu au fost accesibile).
Contraindica ţiile ESWL :
• sarcina - datorită poten ţ ialului efect asu-
pra f ă tului;
• coagulopatii - dacă acestea nu pot fi co-
rectate;
• infecţ ii de tract urinar necontrolate;
• malforma ţ ii ale scheletului sau obezitate
severă care î mpiedică plasarea calculului
î n focar;
• anevrism arterial î n vecin ă tatea calculu-
lui ;
• obstrucţ ie anatomică distal de calcul.
Complica ţ iile se corelează cu î ncă rcă tu -
ra litiazică ş i sunt:
Obi şnuite:
• hematom intraparenchimatos/perirenal;
• hematurie micro- sau macroscopică - este
regula după ESWL;
- 202 -
• colica - î nso ţ eş te eliminarea fragmente-
lor;
• ITU - cu germeni elibera ţ i din calculul
fragmentat.
Ocazionale:
• lipsa de fragmentare - calcul prea dur -
impune alegerea unei alte metode de tra -
tament ;
-
• fragmentare par ţ ial ă impune repetarea
procedurii .
Rare:
-
• î mpietruirea ureterului (stein strasse);
• infecţ ii severe;
• pancreatita - complica ţ ie foarte rară.
Asocierea ESWL - debut hipertensi -
une arterial ă a fost discutată dar nu a fost
confirmată.
Rinichiul unic nu reprezintă o con -
traindica ţ ie pentru ESWL dar î n astfel de
cazuri este obligatorie plasarea unui ca-
teter JJ pentru a asigura un drenaj adec-
vat. Cateterul nu asigură şi nu favorizea-
ză eliminarea fragmentelor dar asigur ă
drenajul.
Tehnici endourologice : NLP şi URS
Nefrolitotomia percutanat ă ( NLP )
Este o metod ă de explorare care se efec-
tuează prin abord anterograd al rinichiului .
Acest abord î nseamn ă crearea unui traiect
suficient de larg pentru a permite pasajul
instrumentelor, traiect care face legă tura î n -
tre sistemul colector renal şi exteriorul cor-
pului pacientului ( regiunea lombară ).
Primul pas este reprezentat de alegerea
traiectului puncţ iei astfel î ncâ t sâ ngerarea
să fie minim ă iar traiec tul c â t mai direct pe
calcul . Prima manevră este puncţ ionarea
sistemului colec tor renal ( sub contr ol eco -
grafic sau fluoroscopic). Urmează dilatarea
traseului de punc ţ ie ş i plasa rea unui fir de
ghidaj ( sub control fluoroscopic). Restul
manevrelor intrarenale se realizează sub
control endoscopic. Procedura se desf ăşoa -
ră î n aceleaşi condi ţ ii dc asepsie ca pentru
chirurgia deschisă .
Umlogie
Anestezia se alege î n func ţ ie de amploa-
rea ş i durata procedurii - de la anestezia lo-
cal ă ( plasarea anterograd ă a unui stent sau
extragerea direct ă a unui calcul mic ) pâ n ă
la anestezia general ă ( pentru proceduri
laborioase).
Indi ca ţ iile NLP :
• calcul secundar obstruc ţ iei ;
• calcul voluminos - calcul renal cu diame-
trul peste 3 cm ;
• al ţ i calculi pentru care nu se poate practi -
ca ESWL - nu pot fi pozi ţ iona ţ i î n focar/
anomalii de traci urinar/anomalii schele-
talc / rinichi transplantat .
Con train dica ţ iile NLP :
• coagulopatii necorectabile.
Ureteroscopia retrogradă flexibilă
Indic a ţ ii :
• eşecul ESWL;
• calculi caliceali inferiori la care este pu ţ in
probabil ă mobilizarea fragmentelor din
calice în bazinet ( Figura 7.6);
• litiaza cistinică;
• pacien ţ i obezi - grosimea peretelui abdo-
minal face dificil ă crearea traiectului la
NLP ş i focalizarea la ESWL;
• calculi î n diverticuli caliceali;
• malforma ţ ii renale - rinichi î n potcoavă,
rinichi î n ectopie pelvină;
• preferin ţa pacientului .
Figura 7.6 - Ureteroscop digital flexibil - Calcul
caliceai inferior - fragmentare laser
Litiaza urinară
Chirurgica laparoscopic ă
şi chirurgia deschis ă
Au indica ţ ii restrâ nse ş i mai sunt azi uti-
lizate în rezolvarea a numai 1 % 5% din -
totalul cazurilor de litiază reno- ureterală:
• eşecurile procedurilor prezentate anteri -
or;
• calculi secundari unor anomalii anatomi-
ce - chirurgia deschisă permite ş i corec-
tarea acestei anomalii care, restant ă , ar fi
cauză de recidivă;
• calculi ureterali complicaţ i cu infecţii uri-
nare severe;
• obstrucţ ie pe rinichi unic ducâ nd la anu - 7.7);
rie.
Litiaza ureterală
Pacientul cu calcul ureteral se prezintă
de regulă pentru colică renală. Colica rena-
l ă se investighează imagistic prin tomogra-
fie computerizată abdomen ş i pelvis, nativ.
î nainte de a indica examenul CT la o
femeie î n perioada fertilă , asigura ţ i - vă că
pacienta nu este î nsă rcinată.
Motivele pentru care examenul CT a în-
locuit UIV sunt:
• sensibilitate (97%) ş i specificitate ( 95%);
• nu necesită administrare de substan ţă de
contrast;
• este mai rapid ă;
• este echivalentă din punct de vedere al
costurilor.
Supravegherea şi tratamentul activ
al pacienţilor cu litiază ureterală
în litiaza ureteral ă, supravegherea pa-
cientului este o opţ iune doar î n cazul unui
calcul nou diagnosticat şi dacă acesta are
-
<5 6 mm ş i nu exist ă indica ţ ii de î ndepă rta -
re activă a calculului .
Durata supravegherii nu trebuie să de-
păşească 30 de zile. După acest interval se
apreciază că probabilitatea de eliminare
spontan ă este mică ş i , prin urmare, calculul
are indica ţ ie de î ndepă rtare activă.
- 203 -
Indica ţ iile de î ndepă rtare activă sunt:
• calculi cu probabilitate mică de eliminarfc
spontan ă;
• durere persistent ă î n ciuda tratamentului
medical corect;
• obstrucţ ie persistentă;
• insuficien ţă renal ă , obstruc ţ ie bilateral ă ,
rinichi unic.
Opţ iunile de tratament sunt reprezentate
de:
• ESWL - in situ sau după mobilizarea re-
trograd ă (push back) în rinichi ş i plasarea
unui stent;
• Ureteroscopie retrogradă ( URS ) (Figura
• NLP;
• Ureterolitotomie laparoscopică;
• Ureterolitotomie prin chirurgie deschisă.
Recomandări:
Pentru calculii din ureterul proximal:
• < 1 cm - ESWL in situ sau ESWL după
push back renal al calculului;
• > 1 cm - ESWL, ureteroscopie retrogra-
d ă, NLP.
Inserţia unui stent ureteral nu creşte rata
de stone free şi nu este recomandată de rutină;
se recomandă montarea unui stent ureteral la
pacienţii la care durerea nu poate fi controlată,
la cei cu rinchi unic sau la cei la care obstruc-
ţia renală este semnificativă şi persistentă.
Pentru calculii din ureterul distal:
ESWL şi URS sunt opţ iuni recomandate.
• < 1 cm rata stone free este 80-90% pentru
ambele proceduri;
• > 1 cm rata stone free este 75%.
Chirurgia laparoscopică sau deschisă
sunt indicate câ nd ESWL şi /sau URS au î n-
registrat eşecuri sau nu sunt fezabile
Litiaza vezicală
Primitiv ă
Este relativ rară ş i poate surveni la copii.
Apare î n zone endemice (China , Indonezia,
India ) iar calculii sunt forma ţ i din urat
acid de amoniu . î n etiopatogenie au fost
incrimina ţ i:
- 204 - Urologic

-
Figura 7.7 Calcul ureteral operat prin URS cu fragmentare laser ş i extragerea fragmentelor cu sonda Dormia

• dieta să racă î n proteine; frecvent î nt â lnite î n asociere cu litiaza ve-

• sindroamele diareice; zical ă sunt:
• deshidrată rile de diverse cauze. - tumorile prostatice;
- stricturile de uretră ;
Secundară - disfuncţ iilc neurogene ale vezicii uri-
nare.
Apare consecutiv unor afecţ iuni care Din accstă prezentare a cauzelor se
generează staza urinii vezicale ş i infec ţ ie subî n ţelege c ă afec ţ iunea este mai frecven-
urinară joasă. Condi ţ iile patologice cel mai t ă la bă rbat.
Liliaza urinar ă
Litiaza vezical ă este o litiază cu etiopa -
togenie local ă ( litiază de organ ) . Rareori
poate fi vorba de calculi ureterali (elimina ţ i
din calea urinară superioară ) care nu pot li
elimina ţ i prin uretră ş i cresc î n vezica uri -
nară. Alteori , cel mai adesea la femei cu
antecedente chirurgicale ginecologice pre-
cipitarea să rurilor din urin ă se face pe un
corp stră in intravezical (compresă , l î r de
material neresorbabil ).
Clinica:
• durere hipogastrică;
• hematurie - declanşată sau exacerbat ă de
efort ;
• polakiurie;
• disurie, mic ţ iune î ntrerupt ă sau chiar re-
ten ţ ie complet ă de urin ă ;
• emisia de urin ă tulbure ( piurie).
Exploră ri paraclinice:
• radiografie renovezical ă - imagine ra-
dio-opacă pe aria de proiec ţ ie a vezicii
urinare;
• UIV - opţ ional;
ecografie reno-vezical ă - imagine hipere-
cogen ă cu con de umbră posterior;
uretrocistoscopie - permite vizualizarea
calculului .
Tratament:
Endoscopic
Litotri ţ ie folosind energie mecanică,
ultrasonică, electrohidraulică sau laser ur-
mat ă de extragerea fragmentelor pe teaca
endoscopului ( Figura 7.8 ) .
Litotri ţ ia trebuie obligatoriu completat ă
cu tratamentul endoscopic al afec ţ iunii care
a condus la litogeneză:
• rezec ţ ia endoscopic ă a unui adenom de
prostat ă ;
• deblocarea cervico- prostatică î ntr- un
adenocarcinom prostatic.
î n litiaza vezical ă secundară unei stric-
turi de uretră , ordinea procedurilor se in -
versează - ini ţ ial se tratează strictura ş i
abia apoi se practică litotri ţ ia (succesul
uretrotomici condi ţ ionează introducerea
- 205 -
Figura 7.8 - Calcul vezlcal vizualizat endoscopic
endoscopului î n vezică pentru a efectua
litotri ţ ia).
Chirurgical deschis
Indicat î n:
• stricturi de uretră la care uretrolomia eş u -
ează ;
* calculi mari , multipli ;
* calculi duri care nu pot fi fragmenta ţ i en -
doscopic;
• calcul asociat unui adenom de prostat ă
care - prin dimensiuni - are indica ţ ie de
chirurgie deschisă .
Ş i aici este valabil ă afirma ţ ia că extra-
gerea calculului trebuie completat ă cu tra-
tamentul bolii care a generat obstrucţ ie ş i
stază .
Bibliografie:
1. Tomescu P., Mitroi G ., Pănuş A ., Dră goescu
.
O., Urologie . Fd. Medical ă Universitară
Craiova , 2016
2. McAninch J W, Lue TF. Smith and Tunagho
General Urology 18 th Edition, McGravv-
llill , 2013.
3. Partin AW, Peters CA , Knvoussi LR ,
Dmocowski RR , WeinAJ : Campbell VValsh
Wein Urology, I 2th ed . O 2020 Elsevier.
4 . European Association of Urology
Guidelines - EAU 2019.
5 . Sincscu 1 , Glllck G . Tratat de urologic Ed .
1, Editura Medical ă , 2008
- 206 -
6. Sinescu I . Gltick G , Angclescu E - Tratai de
patologic chirurgical ă - sub redac ţ ia - Prof.
Angelescu N ., Editura Medical ă , 2001 -
Tumorile vezicii urinare, pag. 2885 2905 . -
7 . Walsh P.C ., Kavoussi L . R ., Novick
.
A .C., Partin A.W ,Petcrs C .A ., Wein A .J .,
-
Urology Ninth Edition , 12: 1567 163;
8. Pearlc MS, Lingeman JE, Levcillce R , et
al. Prospective, randomized trial compa-
ring shock wave lithotripsy and uretcrosco-
py for lovver pole caliceai calculi 1 cm or
less. J Urol 2005 Jun;173(6):2005 9. - Skolarikos A , Straub M, et al. Guidelines
9. Saussinc C, Roy C, Jacqmin D, Bollack C .
lmportancc of MRI in hydroncphrosis cau -
sed by acute or chronic ureteral obstruc-
tion . Prospective study. Hclv Chir Acta
1992 ; 59:459-63.
10. Skolarikos AA , Papatsoris AG ,
Mitsogiannis IC, el al. Current status of
ureteroscopic trealment for urolithiasis. Int
J Urol 2009 Sep; 16(9 ):713-7.
11 . Strcem SB. Contcmporary clinical
practice of shock wave lithotripsy : a
Urologie
rccvaluatioji of conlraindications. J Urol
-
1997 Apr ; 157 ( 4 ) : 1197 203.
12 . Tambyah P, ct al . Urinary cathctcrs and
drainage sysicms: definilion , epidemiology
and risk laclors. In Urogenital Infeclions ,
Naber KG , et al . Editors. European
Association of Urology: Amhem , The
Netherlands. 2010. p . 523-31
13. Trinchicri A. Epidemiology of urol ithiasis .
Arch Ital Urol Androl. 1996 ;68:203-250.
14. Turk C, Knoll T, Petrik A , Sarica K ,
on urolithiasis. European Association of
Urology 2015.
15 . Worccslcr EM , Coc FL. Neplirolithiasis.
Prim Care. 2008, 35( 2 ):369-91 .
16. Worster A , Preyra I , Weaver B, et al. The
accuracy of noncontrast helical computed
tomography versus intravenous pyelogra-
phy in thc diagnosis of suspectcd acute
urolithiasis: a meta-analysis. Ann Emerg
Med 2002 Scp;40( 3):280-
 .
S TRAUMATISMELE Ş I URGEN Ţ ELE
UROLOGICE
Traumatismul este definit ca o injurie
fizică asupra organismului, cauzat de un
agent extrinsec. Traumatismele sunt a ş asea
cauză de deces la nivel mondial , î nsumâ nd
10% din totalitatea deceselor. Aproximativ
jumă tate dintre decesele î n categoria de vâ r-
stă 15-45 ani sunt datorate traumatismelor.
Traumatismele sunt clasificate:
• Inten ţ ionate - violen ţă;
3
Neinten ţionate - că deri de la î năl ţ ime, ac-
cidente, iatrogene.
Măsuri generale de management
al traumatismelor
Evaluarea ini ţ ial ă de urgen ţă a pacien-
ţ ilor traumatiza ţ i este efectuată de că tre
echipele de salvare sau de că tre medicii
de urgen ţă. Aceştia trebuie să administreze
vaccin antitetanic tuturor traumatismelor
cu penetrare.
Traumatismele urologice sunt deseori
asociate cu alte leziuni, pacientul fiind unul
politraumatizat.
Evaluarea daunelor produse este foarte
importantă pentru pacienţ ii traumatiza ţ i ,
fiind necesară evaluarea hipotermiei, coa-
gulopatiilor sau acidozei care pot să apară
î n context traumatic. Prima etapă î n cadrul
evaluă rii este controlul rapid al hemoragiei
ş i reducerea contamin ă rii . Cea de a doua
etapă implică resuscitarea î n cadrul terapi
ei intensive cu scopul aducerii temperaturii
corporale la normal ş i men ţ inerea oxigen ă-
rii ţesuturilor.
Pacien ţ ii traumatiza ţ i au un risc
crescut să dezvolte tromboză venoa
să profund ă. Profilaxia cu heparin ă cu
Andrei Drocaş, George Mitroi
greutate moleculară mică trebuie conside-
rat ă. Riscul de hemoragie secundară este
mic. Antibioterapia cu doză unică sau ad -
ministrare continuă trebuie efectuată î n
funcţ ie de gradul traumei. Cateterismul uri-
nar prelungit trebuie efectuat la to ţ i pacien -
ţ ii cu traumatism vezical sau uretral.
Traumatismele Renale
Traumatismele renale reprezintă 5%
din totalul traumatismelor şi 10% din trau-
matismele abdominale, î n funcţ ie de condi -
ţiile sociale şi categoriile de popula ţie con-
siderate, şi aproximativ 50% din traumatis-
mele aparatului uro-genital . Traumatismele
renale sunt mai frecvente la bă rbaţ i, cu o
rată de 3 la 1 faţă de femei.
Etiologia
Traumatismele renale pot fi provoca-
te prin violenţă extern ă î n urm ă toarele
circumstan ţe:
Lovirea de obiecte contondente - prin
accidente de circula ţ ie, accidente de sport.
Leziunea arterei renale se î ntâ lneşte rar în
acest tip de traumatisme.
Traumatisme renale prin penetrare - ar-
mele de foc reprezint ă cea mai frecvent ă
cauză. Aceste leziuni sunt imprevizibile şi
- pot afecta mai multe organe.
Leziunile iatrogene pot surveni î n cursul
unor proceduri endourologice sau percuta-
nate ( inclusiv biopsia renal ă ) sau după şe-
din ţe de litotri ţ ie extracorporeal ă .
- Alte leziuni pot apă rea foarte rar în si
,
-
tua ţ ii speciale: la naştere (se pot produce
- 208 - Urologie

rupturi renale spontane) sau rejet după tran - cu deplasa rea iner ţ ial ă a rini chi ulu i ş i rupe-
splant renal . rea pedi cui ului renal ; exemplul clasic este
că derea de Ia î n ă l ţ ime pe o suprafa ţa dură;
Noţiuni de anatomie în cazul traumatismelor prin mecanism de
decelerare se poate produce ruperea intimei
Rinichii sunt organe pereche situate vasculare ş i tromboza arterei renale princi-
retroperitoneal , î nconjurate de ţesut celu - pale sau a ramurilor segmentare cu infarcti-
lo-grăsos ş i protejate de coloana vertebral ă , zarea parenchimului renal ş i atrofia conse-
ultimele coaste ş i musculatura toraco-lom- cutivă .
bară. Rinichiul este fixat numai î n dou ă 2 . Pl ăgi sau traumatisme deschise, î n
puncte: la joncţ iunea pielo- ureteral ă ş i la care exist ă o solu ţ ie de continuitate care
nivelul pediculului. Din această cauză , se poate fi unică sau multipl ă; la nivelul te-
poate mobiliza u şor î n cursul unei mişcă ri gumentului există î ntotdeauna poarta de
de accelerare sau decelerare bruş te, mo- intrare ş i uneori una sau mai multe porţ i de
ment î n care se poate produce ruperea jonc- ieşire a agentului vulnerant. Reprezintă nu-
ţ iunii pielo- ureterale, ruperea intimei arte- mai 12% din totalul traumatismelor renale.
rei renale cu ocluzia consecutivă parţ ial ă î n funcţ ie de starea rinichiului î n mo-
sau total ă a lumenului sau chiar avulsia pe- mentul traumatismului deosebim :
diculului renal. Aceste leziuni sunt caracte- • traumatism pe rinichi normal;
ristice pentru accidentele rutiere soldate cu • traumatism pe rinichi patologic.
ciocniri frontale, căderile de la î n ă l ţ ime sau Traumatismul renal poate fi simplu sau
mişcă rile accentuate de flexie-extensie î n poate fi asociat cu alte leziuni: ale visce-
cazul pietonilor accidenta ţ i de un vehicul . relor abdominale ( ficat, splin ă, pancreas,
în comparaţ ie cu adulţ ii , rinichiul co - tub digestiv), ale toracelui (plămân, pleură,
piilor este mai mare, dacă este raportat la coaste), ale bazinului osos, etc.
dimensiunile corpului şi este mai pu ţ in pro-
tejat deoarece stratul de grăsime perirenal Anamneză
este mai redus iar rebordul costal este mai
elastic, copiii fiind mai vulnerabili la acţiu- Anamneză şi examenul fizic sunt rea-
nea unui factor traumatizant. lizate, î n funcţ ie de starea pacientului , î n
paralel cu primele m ăsuri terapeutice de
Clasificarea traumatismelor deşocare.
Sunt î nregistrate intervalul de timp
în func ţ ie de inte grit atea cuta neo - pari e - care a trecut de la producerea traumatis-
tal ă trau ma tism ele se pot clas ific a î n 2 mar i mului ş i evolu ţ ia st ă rii pacientului î n cur-
categorii: sul transportului la unitatea de primire a
I . Contuzii sau trau mat ism e î nch ise , î n urgen ţ elor.
care nu exis t ă o solu ţ ie de con tinu itat e î n - Durerea este simptomul descris cel mai
tre tegumen t ş i par enc him ul rena l sau cale a frecvent dacă pacientul este conştient. Este
urinară. Reprezint ă ma rea maj orit ate ( 88 % ) localizată î n zona traumatizat ă ( lombă ), su-
a trau mat ism elor ren ale . Se pot pro duc e perficială (contuzie parietală, fractură cos-
prin dou ă mecanisme: tal ă sau vertebral ă) sau profund ă . Poate fi
Mecanism direct: ac ţ iune a dire ct ă a difuză lomboabdominal ă sau abdominal ă
age ntul ui vuln eran t exte rn sau a age n ţ ilor (prin acumulare patologică de lichide retro-
vulneran ţ i secundari ( frag men te de coa ste periloneal sau intraperitoneal, prin leziuni
sau apofize tran sver se frac tura te ) asu pra asociate).
parenchimului renal ; Hematuria macroscopică poate fi de-
Mecanism indi rect : dec eler are bru sc ă scrisă de pacient dacă acesta a urinat.
Traumalismele , v; urgenţele urologica
Existenţ a unor afec ţ iuni preexistente
sau a unor intervenţ ii chirurgicale la ni-
vel renal are importan ţă deosebit ă pentru
stadializarea leziunii şi alegerea atitudinii
terapeutice.
Examenul fizic
Rinichiul poate fi afectat în leziunile
traumatice ale regiunii lombare, flancului,
bazei toracelui sau etajului abdominal su-
perior (Figura 8.1) Anumite semne des -
, existen ţ a unor leziuni asociate ale organe-
coperite la examenul fizic (Figura 8.2)
cum sunt: durerea provocat ă ş i/ sau marca
traumatic ă (echimoze, escoria ţii) î n tlanc
sau lombă, hematuria macroscopic ă, apa-
riţia unei formaţiuni care „umple” lomba
şi/sau flancul, meteorismul abdominal sau
apărarea musculară, î nsoţ ite de sensibilitate
abdominală difuză, sunt sugestive pentru
posibilitatea unor leziuni renale.
Stabilitatea hemodinamic ă este primul
ţ i cel mai important aspect clinic apreciat
la un traumatism renal. Ş ocul, definit prin
valoarea tensiunii sistolice sub 90 mm Hg
la oricare din măsur ătorile efectuate pe par-
cursul transportului sau la sosirea pacientu-
lui în camera de gardă, reprezint ă un factor
predictiv pentru leziuni renale grave.
Urina este examinată la prima mic ţ iune
sau la efectuarea cateterismului uretro - ve -
zical. Cateterismul urinar nu este necesar
în cazul traumatismelor minore. Hematuria
reprezint ă semn de leziune renală dar
Figura 8.1 - Leziune la nivelul flancului
- 209 -
intensitatea şi persisten ţ a acesteia nu se
core leaz ă cu grav itate a leziu nii . Paci en ţ ii
cu hem aturi e macr osco pic ă nece sit ă ca -
teterism urinar până la remiterea acesteia.
Avulsia pediculului renal ş i tromboza acu-
t ă a vaselor renale segmentare sunt leziuni
grav e î n care hem aturi a poate lipsi . Dac ă
traumatismul s- a produs pe un rinichi pa-
tologic este posibil ca hematuria s ă fie dis-
proporţ ionat ă faţă de gravitatea acestuia.
Hematuria poale fi factor predictiv pentru
lor abdominale.
Hematomul sau urohematomul retro-
peritoneal este dificil de palpat la pacien-
ţii obezi sau dac ă s-a instalat meteorism
abdominal.
Valoarea tensiunii arteriale şi volumul
hematomului lombar î n dinamic ă repre-
zintă cele mai importante elemente pentru
aprecierea gravit ăţ ii unei leziuni renale.
Urmărirea pacientul se face la intervale de
timp adaptate gravit ăţii situaţiei.
Examene de laborator
Hemoleucograma completă trebuie efec -
tuată imediat după stabilizarea pacientului
al ături de creatinina şi examen sumar de uri-
nă. Determinarea repetată a hematocritului
permite monitorizarea pierderilor de sânge.
Creatinina seric ă reflect ă func ţia renală ante-
rioar ă traumatismului, astfel, o valoare cres -
cut ă reflect ă o patologie preexistent ă.
[r
.<r
1
» »•
5;
.
m w -
Figura 8.2 - Palparea rinichiului
- 210 -
Stadializarea traumatismelor renale
Scara AAST ( American Association for
the Surgery of Trauma ) modificat ă
Stadializarea traumatismelor renale este
un concept care semnifică utilizarea adec -
vat ă a examenelor imagistice pentru a defi -
ni extinderea leziunii .
Actualele indica ţ ii pentru explorare
imagistic ă sunt:
• hematurie macroscopică;
• hematurie microscopică ş i hipotensiune
sau prezen ţ a unor leziuni importante;
• contuziile produse prin mecanism de de-
celerare ( exist ă riscul unei leziuni vascu -
lare chiar î n absen ţ a hematuriei micro-
scopice);
• pl ăgi î n spate, flanc sau abdomen ( indife-
rent de prezen ţ a sau absen ţ a hematuriei );
plăgi al că ror traiect, apreciat î n funcţ ie
de orificiul de intrare ş i de ieşire, poate
interesa rinichiul .
Examinarea ecografică este rapid ă, ne-
invazivă, ieftin ă, repetabil ă, nu iradiază, nu
necesită contrast. Ecografic se vizualizează
bine colecţ iile perirenale ş i retroperitoneale
ş i chiar hematoame intraparenchimatoase.
Examenul poate depista rupturi renale f ă ră
î nsă a permite o bun ă caracterizare a acesto-
ra. Sensibilitatea creş te pe m ă sura creş terii
Tabel 8.1 - Gradele traumatismelor renale
Gradul Descrierea leziunii
Conluzic renal ă simpl ă
Hematom inlraparenchimalos mic sau
subcapsular ( neexpansiv, neevoluliv )
Fără ruptură renală
Ruptură cortical ă cu profunzime < I cm , f ă ră
extravazare de urin ă
2 Ruptură renal ă incomplet ă superficial ă
Hematom pcrirenal localizai ( neexpansiv,
nccvolutiv )
Ruptu r ă cortical ă cu profunzime > I cm , Iară
3
extravazare de urin ă
Ruptură renal ă cu cfrac ( ia că ilor urinare şi
extravazare urinară
4 La nivelul vaselor: afectarea arterei sau a venei
renale cu formarea unui hematom , dilneerare
vasculară parţ ial ă sau trombo/ă vasculară
5
Ruptură renal ă multipl ă ( rinichi zdrobit )
Leziune vasculară: leziunea sau avulsia
pediculului renal
Urologie
gravit ăţ ii leziunii . Examenul ecografic este
de asemenea util pentru urm ă rirea evolu ţ iei
urinoamelor sau hematoamelor rctropcri -
toncale , eventual pentru ghidarea drenajul
percutanat al acestora .
Tomografia computerizat ă ( CT )
este metoda de elcc ţ ie pentru stadializa-
rea pacien ţ ilor cu traumatism renal stabili
hemodinamic.
Prin aceast ă metod ă se poate explora
global pacientul politraumatizat, nu numai
retroperitoneul ş i cavitatea abdominal ă , ş i
pot fi identificate cu exactitate leziunile
renale pcdiculare, parenchimatoase sau ale
că ilor urinare, leziunile abdominale asocia-
te ş i starea morfo- func ţ ional ă a rinichiului
contralaleral . Sunt vizualizate contuziile re-
nale, sunt precizate localizarea ş i profunzi-
mea rupturilor renale, prezen ţ a ş i m ărimea
segmentelor devitalizate, a hematoamelor
ş i urohematoamelor retroperitoneale. Lipsa
secre ţ iei contrastului la nivel renal este un
semn tipic de leziune a pediculului renal.
Un alt semn care indic ă posibilitatea leziu-
nii pediculului renal este prezen ţ a unui he-
matom medial de rinichi , parahilar. Acest
semn trebuie luat î n considerare chiar dacă
parenchimul renal are prize de contrast.
Leziunea venei renale este dificil de
diagnosticat, dar prezen ţ a unui hematom,
medial de rinichi, care deplasează vasele
trebuie să ridice suspiciunea de traumatism
venos.
Examenul CT spiral este mult mai sen -
sibil î n evaluarea pacien ţ ilor necooperan ţ i
pentru că produce mult mai pu ţ ine imagini
artefactate. Permite reconstruc ţia tridimen -
sional ă ş i examinarea pediculului renal
prin angiografie CT, î mbun ă t ăţ ind vizuali-
zarea dilaccra ţ iilor. CT spiral poate omite
leziuni ale sistemului colector urinar, acest I
fapt necesit â nd repetarea investiga ţ iei la I 5
minute.
Urografia intravenoasă ( UIV ) are
o mare sensibilitate ( peste 92 % ) pentru
diagnosticul tuturor gradelor de traumatism
renal . Singurele contraindica ţ ii sunt: intole-
ran ţ a la substan ţa de contrast ş i valoarea TA
Traumatismeleurgentele urologice
mai mic ă de 80 mm Hg (presiunea de filtra-
re sc ă zut ă ). Poate fi efectuat ă standard sau
pe masa de opera ţ ie, cu o singură expunere
( one - shot 1 VP) în cazul pacien ţ ilor instabili
hemodinamic , care necesit ă o explorare
chirurgical ă imediat ă. î n acest din urm ă caz
tehnica const ă î n injectarea intravenoas ă
a unui bolus de 2ml/kg corp substan ţă de
contrast, urmată de o singur ă expunere la
10 min.
UIV stabile ş te prezenţ a şi starea morfo-
func ţ ional ă a rinichiului contralateral, vizu-
alizează bine parenchimul renal ş i sistemul
colector al rinichiului traumatizat. Cele mai
importante rezultate sunt: absenţ a func ţ iei
(leziune extins ă, leziune de pedicul, rinichi
zdrobit), exlravazarea de substan ţă de con-
trast din c ăile urinare intrarenale (ruptură
renală complet ă şi/sau efrac ţ ia bazinetului
sau jonc ţiunii pielo-ureterale).
Rezonan ţ a magnetic ă nucleară este
utilă dac ă nu exist ă computer tomograf,
dac ă pacientul are alergie la iod sau dac ă
rezultatul este incert la examenul CT.
Tratament
Tratamentul conservator
Traumatisme renale prin lovire -
Stabilitatea hemodinamic ă este principalul
criteriu în managementul traumatismelor,
î n cazul pacien ţ ilor stabili, este recomandat
repausul la pat şi monitorizarea pacientului.
A fost demonstrat c ă atitudinea conservati-
v ă ini ţ ială a sc ăzut rata necesit ăţ ii efectuării
nefrectomiei, f ără să creasc ă morbiditatea.
Toate traumatismele de gradul 1 şi 2, indi-
ferent de modul de producere pot fi tratate
conservator. Traumatismele de grad 3 pot
necesita tratament chirurgical. Conform
ultimelor recomandări, pacien ţii cu trau-
matisme de grad 4 sau 5 pot fi trata ţi con-
servator prin atentă monitorizare. Pacienţ ii
cu extravazare urinară din leziuni unice
pot fi trata ţi conservator, cu o rat ă de vin-
decare >90%. De asemenea, pacien ţ ii cu
leziuni vasculare unilaterale pot 11 trata ţ i
- 211 -
conservator, cu condi ţ ia ca ace ş tia să fie
stabili hemodinamic .
Traumatisme ren ale prin pen etra re - cel
mai frecvent necesit ă tratament chirurgical.
Investiga ţ iile imagistice scad rata explo -
rării chirugic ale neg ativ e , fă r ă s ă crea sc ă
morbiditatea. Dac ă locul înjunghierii este
la nivelul liniei axilare anterioare, pacien-
ţii pot fi i cons erva tor î n 88 % dint re
trata ţ
a
situ ţ ii. Tra um atis me le prin î mp u ş care tre -
buie explorate doar în cazul afect ării hilu-
lui renal, leziuni ureterale, dilacer ări ale
pel visu lui ren al sau pre zen ţ a sem nelo r de
sâ ngerare activ ă. Atitudinea conservatoare
a traumatismelor prin penetrare la pacienţii
stabili hemodinamic , a avut un rezultat sa -
tisfă c ător în 50% dintre cazuri.
Angiografia cu embolizare selectiv ă
este principala op ţ iune î n absenţ a indica ţi-
ilor absolute pentru tratament chirurgical.
Principalele indica ţ ii sunt:
• embolizarea pentru hemoragii active;
• pseudoanevrism;
• fistule vasculare.
Deşi în cazul pacienţilor cu traumatis-
me cu grad î nalt embolizarea poate necesita
repetarea procedurii, a fost demonstrat c ă
poate preveni necesitatea nefrectomiei la
75 % dintre pacienţi. î n cazul traumatisme-
lor prin penetrare eficienţ a procedurii este
de 30%.
Tratamentul chirugical
Indicaţie absolut ă:
Hemoragia renală persistent ă manifes-
tată prin hematom retroperitoneal pulsatil,
evolutiv, expansiv, instabilitate hemodina-
mic ă, hematurie intensă sau provocat ă de
avulsia pediculului diagnosticată prin CT
sau arteriografie. Traumatismele de grad 5
cu afectare vascular ă au indica ţ ie absolut ă
pentru tratament chirurgical.
Indicaţii relative:
Distrugere renală important ă cu frag-
mente devitalizate mari, cu extravazare
urinar ă ş i cu hematom mare retroperito-
neal sau asociat ă cu leziuni ale organelor
- 212 -
intraperitoneale ( î n special pancreatice sau
intestinale).
Extravazarea persistentă de urin ă .
Inciden ţa complica ţ iilor ş i a interven ţ iilor
tardive este crescută î n absen ţa interven ţ i -
ei . Endourologia (drenajul ureteral intern ş i
drenajul perirenal percutanat ) joacă un rol
din ce în ce mai important pentru rezolvarea
acestor complica ţ ii. î n majoritatea cazurilor
leziunile de joncţ iune pielo-ureteral ă nu se
vindecă spontan ş i necesită explorare chi-
rurgical ă pentru refacerea continuit ăţ ii .
Tromboza arterei renale principale sau
a ramurilor segmentare. Diagnosticul ş i
dezobstruc ţ ia î n cazul trombozei arteriale
renale complete trebuie să fie rapide (câ-
teva ore) î n special câ nd se produce bila-
teral sau rinichiul este unic. Dacă rinichiul
contralateral este normal morfofuncţ ional ,
există controverse privind atitudinea opti-
m ă: revascularizare sau monitorizare. Dacă
au trecut mai mult de 12 ore nu mai este in-
dicat ă revascularizarea. Ulterior se va prac-
tica nefrectomia numai dacă se va efectua
o interven ţ ie chirurgicală abdominal ă î n
alt scop sau dacă va apă rea HTA secundară
persistentă.
Pl ăgile renale necesită explorare chirur-
gicală. Pl ăgile abdominale sunt explorate
de obfcei în serviciile de chirurgie general ă.
Următoarele categorii ar putea beneficia de
tratament conservator:
• Pacienţ ii stabili hemodinamic, fă ră lezi-
uni ale organelor intraperitoneale ( lavaj
peritoneal diagnostic negativ, absen ţa le-
ziunilor Ia examenul CT) ş i cu leziuni re-
nale de gradul 1 -2, bine stadializate prin
examen CT;
intraab domina l , f ă r ă
• Pacien ţ ii explora ţ i
hematom retroperitoneal ş i cu leziuni
bine stadializate la examenul CT.
Scopul tratamentului chirurgical este
reducerea morbidit ăţ ii ş i pă strarea funcţ iei
renale.
Explorarea chirurgical ă se practică pe
cale transperitoneal ă ş i presupune acce
sul primar pe pediculul renal prin incizia
peritoneului anterior de aortă , medial de
Urologie
vena mezenterică inferioară. Ocluzia tem -
porară a arterei renale este necesară î n ca-
zul leziunilor vasculare, la pacien ţ ii î n şoc
sau la cei cu hematoame mari expansive.
Ischemia cald ă nu trebuie să depăşească 30
de minute.
î n funcţ ie de gravitatea traumatismu -
lui ş i de morfologia leziunilor se poate
practica interven ţ ie de reconstruc ţ ie sau
nefrectomie.
Reconstnic ţ ia parenchimului renal poa -
-
te fi practicată î n absen ţ a instabilităţ ii he
modinamice ş i a tulbură rilor de coagulare.
Presupune nefrorafie asociat ă sau nu cu ne-
frectomie parţ ial ă respect â nd urm ă toarele
principii:
• Expunere largă a rinichiului şi zonei le-
zate;
• Ocluzie vasculară temporară î n cazul
unei hemoragiei care nu poate fi contro -
lată prin comprimarea parenchimului;
• Excizia parenchimului devitalizat;
• Hemostază atentă (arterială);
• Sutura etan şă a că ilor urinare;
• Sutura parenchimului renal şi eventual
acoperierea suturii cu epiploon, grăsime
perirenală, peritoneu sau o compresă de
acid poliglicolic;
• Interpozi ţia unui lambou pediculat de
-
epiploon î ntre leziunea renal ă ş i o altă le
ziune vasculară , de colon sau pancreatică;
• Drenajul ureteral intern î n cazul unei
efracţ ii bazinetale sau ureterale;
• Drenajul spa ţ iului retroperitoneal ; drena -
jul separat al unei leziuni pancreatice.
Nefrectomia are urm ă toarele indica ţ ii:
pacient instabil hemodinamic, traumatisme
de gradul 5: rinichi zdrobit, leziuni vas
culare majore, î n mod special cele de pe
-
dreapta .
Arteriografia cu embolizare rena
l ă selectiv ă este util ă î n cazul leziunilor
-
vasculare.
î n contuzie rata interven ţ iilor chirur -
gicale este de mai pu ţ in de 10% iar din
- acestea aproximativ 13% se soldează cu
nefrectomie.
Traumatismele şi urgenţ ele urologica
Complica ţii
Complica ţ iile depind de gradul trauma-
tismului renal ş i de metoda de tratament ş i
pot fi precoce ş i tardive.
Complica ţii precoce
Extravazare urinară prelungit ă cu for-
marea unui urinom retroperitoneal apare î n
mai pu ţ in de 1% din traumatismele renale.
Dacă sunt mici şi sterile nu necesită inter-
ven ţ ie. Cele mari sunt drenate endoscopic
(drenaj intern cu sond ă dublu J ) sau percu -
tanat (nefrostomie).
Hemoragiile tardive apar cel mai frec-
vent la 2 săptămâni de la traumatism şi
atunci câ nd sunt importante sau prelungite
necesită transfuzii ş i de preferin ţă angio-
tţ rafie cu embolizare supraselectivă.
Fistulele urinare pot surveni î n contextul
unor colecţii nedrenate sau prin necrozarea
unor porţ iuni mari de parenchim renal. î n
unele situa ţ ii este necesară drenarea urinii
fie cu ajutorul unui stent ureteral “JJ ” fie cu
ajutorul unei nefrostome percutanate.
Fistulele arteriovenoase se caracterizea-
ză prin î ntâ rzierea apari ţiei hematuriei , apă-
râ nd mai frecvent după traumatismele prin
penetrare.
Abcesele provin din infectarea unei co-
lecţii urinare sau/şi hematice ş i sunt drenate
percutanat.
Hipertensiunea care apare î n prima lună
postoperator este tranzitorie ş i nu necesită
tratament. Rata de apari ţ ie a acestei com - Cunoa şterea patologiei traumatice a
plica ţii este mai mica de 5%. Poate fi acu-
tă datorită compresiunii unui hematom fie
cronică datorită leziunilor cicatriceale de la
nivelul rinichiului.
Complica ţiile tardive
Hidronefroza, pielonefrita cronică ş i litia-
za pot fi secundare cicatricei posttraumalice
-
a bazinetului ş i joncţ iunii pielo ureteralc.
Scleroatrofia renal ă este rezultatul trom - Traumatismele ureterale pot fi pro-
bozei arterei renale principale.
- 213 -
Traumatismele renale iatrogene
des tul de rare
Aceste trau mat ism e sun t
î n pra ctic a cure nt ă , dar pot dete rmi na cre ş-
terea morbidităţ ii .
Acestea pot s ă apa r ă î n urm ă toar ele
situa ţ ii:
• Montarea nefrostomiei percutanate;
• Biopsii renale;
• Chi rurg ia lapa rosc opic ă ;
• Transplant renal;
• Proceduri endourologice.
Pot să apară î n func ţ ie de procedură he-
maturia macroscopică, hematoame retrope-
ritoneale, formarea de abcese.
Atitudinea terapeutică este specifică fie-
că rei leziuni, fiind dependentă de procedura
chirurgicală efectuată. Pacien ţ ii cu leziuni mi-
nore sunt cel mai frecvent trata ţ i conservator.
Traumatismele ureterului
Ureteral este un conduct muscular ta-
petat la interior (endoluminal ) cu uroteliu,
cu diametru de 3-5 mm şi lungime de 25-
30 cm , cu activitate peristaltică , prin care
urina este transportată de la rinichi la ve-
zica urinară. Datorită diametrului redus,
mobilităţii şi localizării profunde î n spa ţ iul
retroperitoneal şi pelvin , ureterul este rar
afectat de traumatismele externe ( 1% din
traumatismele aparatului urinar). Cele mai
frecvente leziuni sunt de cauză iatrogen ă,
în urma interven ţ iilor chirurgicale deschise,
endoscopice, sau laparoscopice.
ureterului nu este însă lipsit ă de importan ţă
deoarece deteriorarea integrit ăţ ii acestuia,
diagnosticul tardiv al leziunilor ş i atitudi-
nea terapeutică incorect ă se pot solda cu
complica ţ ii ş i î n final, pierderea funcţ iei
unităţ ii renale ipsilalerale.
Etiologie
1 . Traumatisme externe
vocate prin violen ţă externă î n aceleaş i
- 214 -
circumstan ţe ca ş i cele renale: accidente de
circula ţ ie, accidente de muncă sau de sport,
agresiuni individuale şi reprezintă un pro-
cent de 2,5% din traumatismele tractului
urinar.
Majoritatea leziunilor sunt produse prin
plăgi î mpuşcate sau î njunghiate, sunt mai
frecvente î n treimea superioară a ureteru-
lui, care este mai pu ţ in protejată ş i sunt
asociate cu alte leziuni viscerale ( intestin
subţire, colon, ficat , vase mari, rinichi, etc.)
care generează o mortalitate crescută. Pot
apă rea şi î n urma accidentelor caracterizate
prin decelerare bruscă.
.2 Leziuni iatrogene
Chirurgia deschisă este, clasic, principa -
la cauză a leziunilor ureterale iatrogene, le-
ziuni care sunt de 3 ori mai frecvente dec â t
cele traumatice externe, şi interesează pre-
dominant ureterul pelvin. Afectarea urete-
rului este favorizată de modificarea anato-
miei locale ş i a caracteristicilor structurilor
normale (procese tumorale şi inflamatorii
retroperitoneale ş i/sau pelvine, interven-
ţ ii chirurgicale anterioare, radioterapie) ş i
poate surveni ca o posibilă complica ţ ie î n
urm ătoarele interven ţ ii chrurgicale:
• chirurgie ginecologică: histerectomie,
anexectomie, uretropexia Burch, suspen-
sie uretral ă tip Stamey;
• chirurgie urologică: nefrectomie parţ ial ă,
ureterolitotomie, ureteroliză , cistectomie
parţ ială , ureterocistoneostomie, diver-
ticulectomie vezicală, prostatectomie
radicală, adenomectomie transvezicală,
limfadenectomie retroperitoneal ă sau
pelvină, cura chirurgicală a varicocelului;
• chirurgie generală şi vasculară: colecto-
mie, rezec ţ ie abdominoperineal ă, chirur-
gie aorto- iliacă ;
Chirurgia laparoscopică - lezarea ure-
terului este o complica ţ ie posibil ă a ma-
jorităţ ii procedurilor enumerate anterior,
care pot fi efectuate pe cale laparoscopică .
Leziunile sunt recunoscute intraoperator
î ntr-un procent mai mic decâ t la interven ţ i -
ile deschise. Interven ţ iile efectuate pentru
endometrioză sunt unele din procedurile
Urologie
Figura 8.3 - Aspect laparoscopic al leziunii ureterale
cu cel mai mare risc de lezare ureterală.
( Figura 8.3.)
Chirurgia endoscopică urologică - ure-
teroscopia poate produce diverse leziuni la
nivelul ureterului cu o frecven ţă medie de
7% (0-28%): abraziunea mucoasei, calea
falsă ( introducerea submucoasă a uretero-
scopului ), perfora ţ ia ureteral ă, avulsia, le-
ziuni termice, etc. Perfora ţia ureterului este
cea mai frecventă şi poate fi cauzată de o
leziune mecanică sau termică. Refluxul
vezico- ureteral (nesemnificativ clinic) şi
stricturile de ureter (2,2%) sunt considerate
leziuni tardive. ( Figura 8.4 ) .
Tablou clinic
Simptomele şi semnele traumatismelor
ureterale au anumite particularităţ i î n func-
ţ ie de cele dou ă situaţ ii clinice: pacientul cu
leziune provocată de un traumatism extern
ş i pacientul cu leziune iatrogenă.
Dacă pacientul este instabil hemodina -
mic se impune explorarea chirurgical ă cu
rezolvarea leziunilor asociate care prezintă
risc vital şi explorarea atent ă a ureterului
pentru stabilirea diagnosticului . î n plăgile
î mpu şcate leziunile ureterale izolate sunt
foarte rare.
La pacien ţ ii stabili hemodinamic se poa -
te aprecia prezen ţ a hematuriei şi se pot efec-
tua examene imagistice. Hematuria, chiar
microscopică, lipseş te la jum ă tate dintre
pacien ţ i , deci nu este un semn caracteristic
Traumatismele şi urgenţele urologice
Figura 8.4 - Leziuni endoscopice ale ureterului
de traumatism ureteral . Leziunile ureterale
izolate sunt uneori greu de recunoscut la
prezentare. Ulterior apar manifest ă ri clinice
legate de obstrucţ ia şi /sau extravazarea uri-
nară complicate frecvent cu infecţ ie ( vezi
mai jos).
La pacien ţ ii cu leziuni iatrogene exist ă
mai multe circumstan ţe de diagnostic:
Recunoaşterea intraoperatorie a leziunii
are loc î n 30-45% din cazuri prin :
• examinarea directă a ureterului ;
• administrarea parenteral ă de albastru de
metil ş i identificarea locului de extrava-
zare;
• UIV pe masa de opera ţ ie;
• ureteropielografie ascendent ă pe masa de
opera ţ ie, prin cistotomie.
Dacă leziunea nu a fost observată intra-
operator, î n perioada postoperatorie imedi-
ată apar manifest ă ri clinice care pot fi sin-
tetizate astfel :
• manifestă ri produse de obstruc ţ ia fluxu-
lui urinar:
• durere lombară (colică, nefralgie);
• rinichi palpabil ( nefromegalie );
• anurie.
• manifest ă ri generate de extravazarea uri-
nară:
cu acumulare intraperitoneal ă ( peritoni-
tă) - dureri abdominale difuze, gre ţuri,
vă rsă turi, ileus, apă rare musculară;
- cu acumulare retroperitoneală sau î n
pelvis - dureri, greţ uri , vă rsă turi , ileus,
frison, stare de ră u, şoc;
- 215 -
- cu exteriorizare.
• manifestări legate de prezen ţ a infecţ iei
(preexistent ă sau inoculat ă prin agent vul-
nerant, comunicări patologice cu organe
septice, instrumentar, lichid de irigaţ ie,
etc.), de la febră la tabloul clinic de uro-
sepsis; constituie un element de gravitate.
î n cazuri rare pot apărea manifestări
clinice î n perioada postoperatorie tardivă
(să ptă mâ ni, luni sau chiar ani):
• ureterohidronefroză;
• pierderea continuă de urin ă prin vagin
(fistul ă uretero-vaginal ă ).
Analize de laborator
Examenul sumar de urină se efectuează
pentru a pune î n eviden ţă hematuria micro-
scopică. î n cazul infecţ iilor este prezent ă
leucocituria iar urocultura poate pune î n
eviden ţă germenul cauzal. Leucocitoza şi
alte probe inflamatorii pozitive î nsoţesc ta-
bloul clinic de peritonită sau infecţ ie retro-
peritoneal ă. Reten ţ ia azotat ă poate surveni
prin ligatura bilateral ă sau pe rinichi unic
func ţ ional sau în cadrul urosepsisului.
Explorarea imagistică
Examenul ecografic este neinvaziv şi
se poate efectua rapid: eviden ţ iază uretero-
hidronefroza, rev ă rsatul lichidian intrape-
ritoneal sau acumul ă rile retroperitoneale/
pelvine.
- 216 - Urologie

UroCT este cea mai eficientă investi -

ga ţ ie pentru pacien ţ ii suspecta ţ i de truma-
tisme ureterale. Extravazarea substan ţei de
contrast este principalul semn de trauma-
tism ureteral . Totuş i, hidronefroza, ascita
sau prezen ţa unui urinom pot fi singurele
semne.
în
cazurile incerte, urografia intrave-
noasă poate confirma diagosticul. ( Figura
8.5.)

Tratamentul

Tratamentul depinde de gradul, sediul

leziunii şi de etiologie. Cel mai important
element pentru prognostic este diagnosticul
rapid şi tratamentul urgent sau, în cazul le- Figura 8.5 - Aspect imagistic al unei leziuni
ziunilor iatrogene, recunoaşterea intraope- ureterale
ratorie şi rezolvarea imediată.
î n cazul leziunilor parţ iale (grad I şi II ) Interven ţ iile reconstructive sunt proteja-
se poate monta un stent ureteral „JJ ” sau te cu stenturi care asigură drenajul urinii şi
nefrostomie percutanată, care permit dre- modelarea calibrului ureteral şi se suprimă
najul urinii, stabilizarea leziunii . de obicei după 6 să pt ă m â ni .
Rupturile complete sunt corectate prin Tipuri de leziuni ureterale şi interven ţii-
interven ţ ii reconstructive deschise. le reconstructive indicate:
Rupturile iatrogene complete ş i ligaturi- • Leziune cu distrugerea joncţ iunii pie-
le parţ iale sau complete recunoscute intra- lo-ureterale:
operator necesită corectarea imediată. Dacă - Uretero-calicostomia - anastomoza ca-
are loc avulsia ureterului sau condiţiile pă tului ureteral distal cu calicele polar
locale sunt dificile se recomandă drenajul inferior după amputarea polului inferi-
percutanat al urinii, montarea unui stent or al rinichiului ;
ureteral ş i corectarea leziunii tardiv. • Leziune a ureterului proximal ( lombar
î n cazul unei ligaturi complete cu ob- sau iliac) < 3cm :
strucţ ie manifestată imediat postoperator - Uretero- ureterostomia anastomoza
prin coli c ă sau anu rie ( rini chi uni c fun c ţ i - termino-terminal ă a capetelor ureterale
onal) se imp une rein terv en ţ ie chir urg ical ă după excizia leziunii;
imediat ă cu des face rea liga turi lor ş i rec on - • Leziune a ureterului proximal > 3 cm:
strucţ ie ureteral ă . - Ureteroplastie cu grefa ileală - substi-
Dacă lez iun ile iatr oge ne au fost rec u - tu ţ ia ureterului î n î ntregime cu o porţ i-
noscute tâ rziu , la 7 - 10 zile pos top era tor sau une de 25 cm din ileonul distal izolat ă
chiar ulterior , pro ced eele end our olo gice din circuitul intestinal ;
de prim ă inte n ţ ie: mo nta rea unu i sten t - Transuretero- ureterostomia - interven-
ţ ie prin care capă tul proximal al ure-
sun t
ure tera l sau dre naju l per cut ana t al acu mu -
lă rilor urinare. Dacă complica ţ ia nu poate fi terului lezat este trecut contralateral
corectată endourologic, se practică reinter- retroperitoneal printr-o breşă creat ă
ven ţ ie chirurgical ă deschisă cu drenajul ex- deasupra arterei mezenterice inferioare
travazărilor urinare ş i reconstrucţie uretera- ş i ana sto mo zat term ino- late ral cu ure-
lă cu sau f ără derivaţie urinară temporară. terul să n ă tos;
Traumatismele şi urgenţele urologice
- Autotransplantul renal - unitatea rena-
l ă ipsilateral ă este autotrarisplantată î n
fosa iliacă ş i se practică ureteroneocis-
tostomie;
• Leziune a ureterului distal < 5 cm :
- Ureteroneocistostomie - reimplantarea
ureterului distal î n vezica urinară după
excizia por ţ iunii lezate;
• Leziune a ureterului distal > 5 cm:
- Uretroneocistostomia cu lambou
Boari ;
- Ureterocistoneostomia cu „ psoas hit-
ch”.
Traumatisme vezicale
Etiopatogenie
Vezica urinară este situat ă profund
î n pelvis, protejat ă de oasele centurii pel-
vine, motiv pentru care traumatismele
acesteia reprezintă sub 2% din traumatis-
mele abdominale care necesită interven ţ ie
chirurgicală.
Rupturile vezicale (Figura 8.6 şi 8,7)
pot fi produse prin:
* Traumatisme externe, contuzii , în majo-
ritatea cazurilor (67%) ş i pl ăgi penetrante
în 14%;
• Traumatisme iatrogene.
î n traumatismele externe î nchise, lezi
unile vezicale sunt produse de obicei in -
direct, prin acţ iunea fragmentelor osoase
care rezultă î n urma fracturilor de bazin .
Figura 8.6 - Aspect intraoperalor al rupturii vezicale
- 217 -
Dat ă fiind amploarea forţ elor traumatice
necesare pentru a fractura oasele puter-
nice ale bazinului, leziunile vczicale sunt
asoci ate deseo ri cu alte leziun i sever e.
Rupturile intraperitonealc ale vezicii uri -
nare sunt cel mai frecvent cauzate de o
creş tere bruscă a presiunii intravezicale î n
urma unei lovituri a pelvisului sau a abdo-
menului inferi or. Dom ul vezic al este cea
mai sub ţ ire parte a vezic ii urinar e , acesta
fiind locul unde se produ ce ruptur a vezic ii
urinare.
î ntre 70 şi 97 % dintre pacien ţ ii cu rup-
turi vezic ale prin traum atism e î nchis e au
fracturi de bazin . Ruptura vezicală simul -
tan ă este î ntâ lnit ă la 10 - 29% din pacien ţ ii
cu ruptură de uretră prostato- membranoasă.
Vezica urinară este organul din aparatul
urinar cu cea mai mare rat ă de traumatisme
iatrogene. Acestea pot apă rea î n urma chi-
rurgiei ginecologice, chirurgiei generale,
dar î n special î n urma chirurgiei urologice.
Principalii factori de risc sunt chirurgia an-
terioară, inflama ţ ia sau neoplaziile.
Traumatismele iatrogene apar î n primul
râ nd după rezec ţia endoscopică transuretra-
l ă a tumorilor vezicale. TUR-V la nivelul
pereţilor laterali cu o relaxare musculară
necorespunzătoare creşte riscul perfora ţ iei
peretelui vezical .
-
Figura 8.7 - Aspect endoscopic al rupturii vezicale
- 218 -
Anatomie patologic ă
Din punct de vedere al integrit ăţ ii cuta-
nate parietale traumatismele externe care
lezează vezica urinară pot fi contuzii sau
plăgi.
In ceea ce priveşte integritatea peretelui
vezical , contuziile vezicale sunt de două
ori mai frecvente decâ t rupturile vezicale.
Contuziile sunt diagnosticate prezumtiv la
un pacient cu traumatism care are hematurie,
fă ră modifică ri ale altor organe ale tractului
uro-genital la explorările specifice şi la care
cistografia nu pune î n eviden ţă alte leziuni.
Rupturile vezicale pot fi intraperitone-
ale, prin traumatisme uşoare la nivelul hi -
pogastrului, apărute atunci când vezica uri -
nară este plină (acţ iune direct ă) sau extra-
peritoneale, produse de fragmente osoase
din pelvis, sau de ligamentele dintre vezica
urinară şi simfiza pubiană (acţiune indirec-
tă). Rupturile vezicale combinate, intra-/
extraperitoneale pot fi prezente î n 2 - 20 %
din cazuri. Pot să apară ş i rupturi vezicale
complexe, ce î nsoţesc alte leziuni viscerale
sau alte leziuni ale tractului uro-genital.
Traumatismul poate să survină pe o ve
zică urinară normal ă sau pe o vezică mo
dificată patologic, care este mai fragil ă
(vezica diverticulară la pacien ţ i cu obstacol
subvezical, cu neoplazii, etc.).
Clasificare bazată pe mecanismul de ac
ţ iune a agentului traumatic:
• contuzie cu ruptură extraperitoneală -
sunt prezente ca leziuni asociate fracturi
de bazin sau alte fracturi de oase lungi
vezica urinar ă fiind lezat ă de fragmen tele
osoase (laceraţ ie vezicală ) sau de liga-
mentele de ata ş are la simfiza pubian ă ;
• contuzie cu ruptură intraperitoneală
agentul vulneran t ac ţ ioneaz ă asupra hi-
pogastrului fie cu for ţă mare fie pe
vezic ă plin ă , ruptura surveni nd la nivelul
domului vezical ; exist ă o rat ă crescut
de leziuni intraabdominale asociate ş i o
mortalitate mare;
• plagă penetrantă vezical ă , la care agen
tul vulnerant acţ ionează direct asupra
Urologie
perelelui vezical ş i exist ă , de obicei , alte
leziuni asociate.
Tablou clinic
Hematuria este semnul principal care
apare î n cazul traumatismelor vezicale.
Fracturile de bazin î nso ţesc majoritatea
rupturilor vezicale. Pacientul cu fractură
de bazin prezint ă de obicei şoc traumatic şi
hemoragie.
Hematuria macroscopică asociată cu
fracturile de bazin constituie o indicaţ ie
absolut ă pentru efectuarea imediat ă a unei
cistografii . Dacă prezen ţa urinii clare la
pacien ţ ii traumatiza ţ i f ără fracturi de bazin
exclude î n mod virtual ruptura de vezică,
există şi cazuri î n care este prezent ă doar
hematuria microscopică sau cazuri fă ră he-
maturie ( 5- 15 %). Practic hematuria micro-
scopică este de obicei întâlnită la pacien ţi
cu contuzii vezicale, iar hematuria macro-
scopică ridică suspiciunea unei rupturi ve -
zicale la pacien ţ ii cu traumatisme de bazin .
Pacien ţ ii cu orice grad de hematurie care
au suferit un traumatism penetrant de abdo -
- men inferior trebuie să fie evalua ţi complet
- diagnostic pentru a eviden ţ ia eventuele le-
ziuni vezicale sau ureterale.
La aceste simptome se pot asocia simp-
tomele datorate leză rii altor organe î n cur-
- sul traumatismului .
Rupturile vezicale extraperitoneale au
urm ă torul tablou clinic:
• semne parieto-cutanate de traumatism
, (escoria ţ ie, echimoză, hematom , plagă
datorat ă armelor de foc sau armelor albe
etc.);
• dureri locoregionale intense produse de
- fractura de bazin asociată;
• micţ iunea spontană este posibil ă dac ă pa -
o cientul nu prezintă ruptură totală şi com -
plet ă a uretrei membranoase;
ă • hematurie macroscopică;
-
• semnele hemato urinomului perivezical:
forma ţ iune pseudo-tumoral ă care „ um -
- ple” hipogastrul sau î mpă stare a hipogas-
trului ;
Traumatismele şi urgenţele urologice
• semne de şoc traumatic ş i hemoragie ş i
ulterior septic, prin infectarea uro- hema-
tomului perivezical .
Rupturile vezicale intraperitoneale se
manifestă prin :
• marca parieto-cutanată a traumatismului
de obicei la nivelul hipogastrului;
• durere ini ţ ial hipogastrică, care devine
abdominal ă difuză o dat ă cu instalarea
peritonitei;
• hematurie macroscopică;
• semnele de rev ă rsat peritoneal : matitate
cu caracter lichidian deplasabil ă pe flan-
curi , eventual m ărirea de volum a abdo-
menului
• semnele de irita ţ ie peritoneal ă, care se
instalează î n câteva ore dacă urina este
infectată, sau după 24-48 de ore dacă uri-
na este ini ţ ial steril ă: dureri abdominale
difuze cu iradiere î n um ăr, tuşeu rectal
dureros, gre ţ uri, vă rsă turi , ileus dinamic,
eventual contractură musculară;
diureza externă redusă: pe cateterul ure-
tro-vezical se elimină o cantitate foarte
mică de urină după mai multe ore de ur-
m ă rire a pacientului;
simptome şi semne datorate leziunii altor
organe intraabdominale.
Exploră ri imagistice
Cistografia retrograd ă este considerată
procedura standard de diagnostic î n trauma-
tismele vezicale. Se efectuează o radiogra-
fie abdominal ă care poate eviden ţ ia fractu-
rile de bazin . Se introduc î n vezica urinară
350 de ml de substan ţă de contrast pe sonda
uretro-vezical ă (dacă nu este contraindica-
t ă montarea acesteia datorit ă suspiciunii de
ruptură de uretră, caz î n care se efectuea-
z ini
ă ţ ial uretr ograf ia retrog rad ă ) sau prin
puncţ ie suprapubian ă. Sonda este pensată
după care se face un film abdominal cu ve-
zica urinară bine destinsă . Se depensează
sonda m ăsurâ ndu-se lichidul recuperat (î n
cazul rupturii vezicale cantitatea recupera-
tă este mai mică decâ t cantitatea introdusă ,
chiar absentă î n rupturile intraperitoneale)
- 219 -
ş i se efectuează un film după golirea ve-
zicii urinare. Se eviden ţ iază extravazarea
perivezical ă, subperitoneal ă , a substan ţei
de contrast iar î n cazul rupturii vezicale in -
traperitoneale ascensionarea acesteia prin -
tre ansele intestinale. Dacă este corect exe-
cutat ă , cistografia este diagnostică î n toate
cazurile de traumatisme vezicale.
Cistografia tomografică se efectuează
atunci când se doreşte evaluarea altor lezi-
uni postraumatice ( fracturi ale pelvisului,
leziuni de organe intraabdominale) asociate
leziunilor vezicale.
Urografia intravenoasă arat ă integritatea
morfo-funcţ ional ă a rinichilor şi ureterelor
dar nu este foarte adecvat ă pentru evaluarea
uretrei sau a vezicii urinare posttraumatic
datorită dilu ă rii substan ţei de contrast şi da-
torit ă presiunii intravezicale de repaus prea
mici pentru a putea permite vizualizarea le-
ziunilor mici. Multe studii au ară tat că are o
rată mare de rezultate fals negative î n ceea
ce priveşte leziunile vezicale posttraumati-
ce (64-84 %).
Ecografia poate fi efectuat ă dar are va-
loare redusă î n diagnosticarea leziunilor
vezicale posttraumatice. Poate identifica
lichidul peritoneal şi lipsa umplerii vezicii
urinare prin cateterul uretro-vezical prin
care se introduce ser fiziologic, fapt care
ridică o suspiciune importantă de ruptură
vezical ă intraperitoneal ă.
Explorarea instrumentală
Cistoscopia este principala metod ă de
vizualizare a traumatismelor, apreciind loca-
lizarea acestora fa ţă de trigonul vezical sau
orificiile ureterale. Totuş i nu poate fi exclu-
să o ruptură intraperitoneal ă a vezicii care
poate fi astupat ă spontan de epiploon sau de
o ansă intestinală, sau leziunea vezical ă se
manifestă doar cu hematurie microscopică.
Tratament
Tratamentul conservator const ă î n mo-
nitorizare, drenajul vezicii urinare prin
- 220 - Urologie
intermediul unei sonde sau a unei cistosto-
me percutanate precum şi administrarea an -
tibioterapiei. Aceste m ăsuri sunt standardul
pentru traumatisme extraperitoneale rezul -
tate după lovituri sau TURV.
Măsurile chirurgicale au caracter de ur-
gen ţă şi indiferent de semnele prezentate
de bolnav sau de sediul leziunii este obli -
gatorie explorarea cavităţii peritoneale.
Rupturile vezicale intraperitoneale repre-
zintă 25 % din leziunile vezicale şi sunt
asociate cu rupturi vezicale extraperitone-
ale î n alte 12 % din cazuri.
Calea de acces este laparotomia sub-
ombilical ă. Se evacuează urina acumula-
t ă în cavitatea peritoneal ă, se explorează
vezica urinară, se inventariază leziunile
şi se suturează î n dublu strat cu fir rezor-
babil , cu asigurarea drenajului pe sond ă
uretrovezical ă sau cistostomie. Rupturile
vezicale extraperitoneale vor fi suturate
intravezical, după deschiderea vezicii pe
linia median ă. La deschiderea vezicii se
pot constata fragmente osoase care trebu -
ie î ndepărtate sau porţ iuni de perete vezi-
cal anfractuoase, neviabile, care trebuie
excizate.
Postoperator, î n funcţ ie de dimensiunea
leziunii vezicale, de calitatea suturii reali-
zate intraoperator, sonda urinară poate fi
suprimată după 12- 16 zile. î n cazul rupturi-
lor intraperitoneale suturate se efectuează o
cistografie la 7-10 zile postoperator, urmată
de scoaterea sondei dacă nu există extrava-
zare. Pentru rupturile extraperitoneale tra -
tate conservator cistografia se efectuează la
10- 14 zile posttraumatic, constatâ ndu -se că
după 10 zile, 76 % din cazuri se vindecă,
iar după 3 să pt ă m â ni toate rupturile vezica-
le sunt vindecate. î n cazul extravază rii de
substanţă de contrast se repetă cistografia
la 3 să pt ă m â ni .
Perfora ţ iile ş i rupturile vezicale iatro-
gene trebuie recunoscute imediat ş i tratate
ca şi leziunile prezentate anterior cu sutură
şi drenaj. Dacă leziunea este mică ş i re-
cunoscută rapid se poate î ntrerupe imediat
procedura ( pentru a nu se mai extravaza
lichid de iriga ţ ie), iar sonda uretro- vezica-
l ă ş i antibioterapia pot fi suficiente pentru
vindecare.
Traumatismele uretrei
(Jretra este conduct urinar ş i organ vas-
cular î n acela ş i timp : peretele este format
din ţesut trabecular vascular tapetat en-
doluminal de o muc oas ă sub ţ ire . (Jretra
masculină are 20- 22 cm lungime ş i este
î mpă rţ ită î n dou ă por ţ iuni , posterioară ş i
anterioară. (Jretra posterioară este situa-
t ă deasupra diafragmei urogenitale ş i are
dou ă pă rţ i , uretra prostatică ( 5 cm ) ş i ure-
tra membranoasă ( 2 cm ) care este î ncon -
jurată de sfincterul uretral extern . Uretra
anterioară are 13- 15 cm ş i este î nconjurat ă
de corpul spongios. Are o por ţ iune proxi -
mal ă fix ă , uretra bulbară, situată la nive-
lul r ă dă cinii penisului ş i o por ţ iune dista-
l ă mobil ă, uretra penian ă, dispusă pe fa ţa
ventral ă a por ţ iunii pendulare a penisului.
Uretra feminin ă are numai 3-4 cm şi este
corespondentul porţ iunii posterioare a ure-
trei masculine. Datorit ă acestei conforma -
ţ ii anatomice traumatismele uretrei sunt
mult mai frecvente la bă rba ţ i comparativ
cu femeile.
Etiologie
Cea mai frecventă cauză a traumatis-
melor uretrale este cea iatrogenă, datori-
tă manevrelor din timpul cateterismului
uretro-vezical , sau datorită interven ţ iilor
chirurgicale ( Figura 8.8; 8.9). Cel mai
frecvent stricturile de uretră sunt situate la
nivelul uretrei bulbare, colul vezical fiind
cel mai rar afectat de aceast ă patologie.
Diametrul sondei uretro-vezicale are un
impact major î n traumatismele uretrale şi
î n apari ţ ia stricturilor uretrale.
De asemenea , traumatismele iatro-
gene din timpul interven ţ iilor chirurgi -
cale sunt datorate dispers ă rii curentu -
lui electric unipolar dar ş i de diametrul
instrumentelor.
Traumatismele şi urgenţ ele urologice
Figura 8.8 - Cale falsă uretrală - aspect endoscopic
Traumatismele uretrei posterioare
Etiopatogenie
Uretra membranoasă este un segment
uretral scurt, cu pereţ i subţ iri, situat î ntre
alte dou ă porţ iuni fixe ale uretrei , prosta-
tică ş i bulbară. î n fracturile osoase cu de-
plasare, uretra se rupe printr- un mecanism
de trac ţ iune lateral ă/ forfecare, cel mai des
în porţ iunea supradiafragmatică, la ape-
xul prostatei . Uretra feminin ă, situat ă î ntre
pube ş i peretele vaginal anterior, este scurtă
şi mobil ă, şi prin urmare, mai pu ţ in afectată
de fracturile pelvine.
î n ansamblu, fracturile pelvine sunt î n-
soţ ite de traumatisme ale uretrei posterioare
la bă rbat î n 3,5- 19% şi ale uretrei feminine
-
î n 0 6% din cazuri . î n 27% din cazuri , lezi -
unile uretrale se asociază cu fracturi pelvine
ş i leziuni multiple ale altor organe, care pot
-
prezenta risc vital. î ntr un num ă r important
de cazuri (10- 17%) leziunile uretrei poste - Manifestă rile clinice fac parte din tablo-
rioare se asociază cu rupturi vezicale, care
de cele mai multe ori sunt extraperitoneale.
Traumatismele uretrei posterioare sunt
clasificate î n 3 tipuri:
Tipul 1 const ă în ruperea mijloacelor
de fixare ale prostatei , cu apari ţ ia unui
hematom periprostatic. Uretra posterioară
- 221 -
Figura 8.9 - Strictura de uretră - aspect uretrografic
este alungit ă , dar circumferin ţa ră m â ne
păstrat ă.
Tipul 2 const ă î n sec ţ ionarea uretrei
prostatomembranoase la nivelul apexului
prostatic. Apare extravazarea urohematică
î n pelvis. Ruptura uretrei poate fi completă
sau incomplet ă.
Tipul 3 este cel mai grav, apă râ nd ruptu-
ra ligamentelor puboprostatice, a uretrei şi
a aponevrozei perineale mijlocii.
Clasific ă ri
Clasificarea propusă de Linch ş i colab.
î n Ghidul Asociaţ iei Europene de Urologie
preia elementele cele mai bune din alte cla-
sifică ri anterioare ş i are implica ţ ii directe î n
conduita terapeutică. Clasificarea include şi
leziunile uretrei anterioare (Tabelul 8.2).
Tablou clinic
ul complex al unui pacient cu fractură de
bazin, eventual politraumatizat, avâ nd po -
sibil asociate leziuni cu risc vital.
Durerile locoregionale î n abdomenul in-
ferior şi la nivelul bazinului sunt ală turi de
hemoragie principalele elemente şocogene
î n fracturile de bazin. Sunt provocate de
- 222 -
Tabelul 8.2 - Clasificarea propus ă de Linch ş i coiah. In Ghidul Asociatei Europene de Urologie
TIP Anatomo- patologic
I î ntindere
II Contuzie
Ruptură par ţ ial ă a uretrei anterioare
sau posterioare
IV Rupură completă a uretrei anterioare
V Ruptură complet ă a uretrei posterioare
Ruptura complet ă sau
Parţ ial ă uretrei posterioare
VI asociat ă cu
ruptura colului vezical sau vaginci
fracturi , de dezvoltarea hematomului pel -
vin ş i de reten ţ ia complet ă de urin ă.
Semnele propriu -zise de leziune a ure-
trei sunt: uretroragia ş i reten ţia complet ă de
urin ă.
Uretroragia , chiar î n cantitate mică,
poate să apar ă î n 37-93% din leziunile
uretrei posterioare. Cantitatea de sâ nge
exteriorizat ă nu se corelează cu gravitatea
leziunii uretrale. C â nd este prezent ă , ex -
plorarea instrumental ă este, de principiu ,
absolut contraindicat ă p â n ă la explorarea
radiologică a uretrei prin uretrografie re-
trogradă . Numai în cazuri cu totul spe-
ciale, la pacien ţ i instabili hemodinamic,
poate fi fă cută o singur ă tentativă de ca-
teterism bl â nd , cu o sond ă moale. î n cazul
î n care nu reu şeş te, se practică cistostomie
suprapubian ă ş i uretrografie ulterior, câ nd
starea pacientului permite .
în cazu l î n care paci entu l nu prez in -
tă uretroragie ş i ruptura este descoperi -
t ă la cateterismul urelro - vezical care se
practic ă fiecă rui pacient politraumati -
zat: fie cateterismul nu poate fi efectuat ,
caz î n care trebuie imediat renun ţ at, fie
pe sonda uretro- vezical ă , aparent bine
montată , se exteriorizează sâ nge , ceea ce
_ Urologie
Radiologie Conduit ă terapeutică
Alungirca uretrei
Fă ră extravazare contrast
Fă r ă tratament
Sâ nge la meat
Fă ră extravazare contrast
Cistostomic supra pubiană
sau
cateterism urctral
Contrast î n uretra proximalâ sau
vezică
Extravazare contrast
Fă ră contrast î n uretra proximalâ sau Interven ţ ie deschisă/
vezică cndoscopică, imediată/ tardivă
Extravazare contrast
Interven ţ ie deschisă imediat ă
pune problema p ă trunderii v â rfului son -
dei pe o cale fals ă , î n hematomul pelvin.
î n ambele cazuri se practică cistostomie
suprapubian ă .
Prezen ţ a de sâ nge la introitul vaginal
apare la peste 80% din femeile cu fracturi
pelvine ş i leziuni uretrale.
Reten ţ ia complet ă de urin ă, mai mult
sau mai pu ţ in evidentă, î n funcţ ie de sta-
rea de plenitudine a vezicii î n momentul
traumatismului şi de intervalul scurs î ntre
acesta ş i momentul examin ă rii , asociat ă cu
uretroragia , sugerează ruptura complet ă a
uretrei . Absen ţa micţ iunilor ş i absen ţa glo-
bului vezical la un interval de timp rezona -
bil după traumatism , î n condi ţ iile păstră rii
diurezei , ridică suspiciunea unei rupturi
vezicale cu dezvoltarea unui urohematom
pelvi -subperitoneal .
Hematomul periprostatovezical , pelvi-
subperitoneal , palpabil î n hipogastru ş i dece-
labil la tu şeul reclal ca o masă pseudotumo-
ral ă moale, depresibil ă , se constituie după
un interval de timp de la traumatism, prin
acumularea sâ ngelui din focarele de fractură
ş i leziunile plexurilor venoase pelvine. He-
maturia ini ţ ial ă poate fi un semn de leziune
uretrală , dar ncspecific.
Traumatismele şi urgenţele urologice
Explor ă ri imagistice
Uretrografia retrograd ă ( Figura 8.10)
este explorarea de elec ţ ie î n cazul leziu-
nilor uretrei masculine. Leziunile uretrale
sunt diagnosticate ş i clasificate î n func ţ ie
de prezen ţ a, locul ş i cantitatea substan ţ ei de
contrast extravazate, de prezen ţ a sau absen-
ţ a substan ţ ei î n uretră, proximal de leziune,
şi î n vezică . Trebuie precizat că diferen ţ ie-
rea î ntre o ruptură incomplet ă şi una com -
pletă este deseori dificilă.
î n cazul unei leziuni de uretră confir-
mată prin uretrografie se monteaz ă cisto-
stomie suprapubian ă ş i se indică o explo-
rare ulterioar ă, preoperator, la o să pt ă m â-
nă sau 3 luni ( vezi la tratament ), pentru
caracterizarea mai complet ă a defectului
uretral. Se practică simultan uretrografie
retrograd ă ş i cistouretrografie pe cateterul
suprapubian ( uretrografie bipolar ă ) pentru
vizualizarea colului vezical ş i uretrei at â t
proximal câ t ş i distal de leziune. Dacă ure-
tra proximal ă nu poate fi vizualizat ă sunt
indicate exploră ri suplimentare cum sunt
examenul RMN sau explorarea endosco-
pică flexibil ă prin cistostomia suprapu-
biană, cu sau fă ră uretrografie retrograd ă
simultan ă.
Examenul ecografic confirm ă prezen-
ţa globului vezical şi permite efectuarea
diagnosticului diferen ţ ial cu hematomul
sau urohematomul pelvin , mai ales la
Figura 8.10 - Uretrografia
- 223 -
pacien ţ ii obezi, unde examenul clinic este
neconcludent .
Examenele CT ş i RMN nu aduc infor-
ma ţ ii î n traumatismele uretrei , la prezenta-
re, dar sunt utile pentru explorarea pacien -
tului politraumatizat.
Explorarea endoscopică a uretrei mas-
culine este contraindicat ă datorită riscurilor
de agravare a leziunilor şi de infectare a he-
matomului periuretral. La femei , dat fiind
imposibilitatea efectuă rii unei uretrografii,
se poate practica uretroscopie pentru dia -
gnosticul ş i clasificarea leziunilor uretrale.
Tratamentul rupturilor complete
de uretră posterioară
Tratamentul imediat al rupturilor de ure-
tră posterioară cuprinde două alternative:
realinierea primară a uretrei şi cistostomia
suprapubian ă.
Prin realinierea primar ă a uretrei se în-
ţelege montarea precoce unui cateter ure-
tro-vezical 16 Ch, care să traverseze zona
de ruptură . Tehnicile variază de la simpla
trecere a unui cateter sau ghid, la manevre
care utilizează endoscopia flexibilă şi/sau
rigid ă sub control fluoroscopic biplanar.
Interven ţ ia presupune deci, abordarea ure-
trei numai pe cale endoluminală , bipolar
(de la meatul uretral şi de la colul vezicii
concomitent ), de cele mai multe ori cu
ajutorul metodelor endoscopice, fiind din
acest motiv cunoscut ă ca realiniere uretral ă
„ indirectă” ( fă ră sutură cap la cap) sau en-
doscopică (asistată endoscopic). Dacă cis-
totomia pune î n eviden ţă leziuni ale vezicii
urinare acestea sunt suturate; colul vezical
este refăcut. Realinierea endoscopică este
indicat ă de obicei î n primele 72 de ore (dar
chiar pâ n ă la 2 să ptă m â ni ) la pacien ţ i stabili
hemodinamic care pot fi plasa ţ i î n pozi ţ ie
de litotomie.
î n cazul î n care realinierea a fost posibi-
l ă, cateterul se scoate după 6 să ptă mâni dacă
cistouretrografia micţ ional ă sau uretrografia
retrograd ă pericateter nu arat ă extravazare de
substan ţă de contrast . Drenajul suprapubian
 - 224 -
se scoate după î ncă 1-2 să ptămâ ni dacă mic-
ţiunea este î n parametrii normali.
Dacă pacientul are leziuni asociate gra -
ve şi este instabil hemodinamic sau dacă
realinierea primară endoscopică nu este po -
sibilă se practică numai cistostomie supra-
pubian ă, urmat ă la 3 luni de uretroplastia
anastomotică perineal ă.
Complica ţ iile î nt â lnite după fracturile
de bazin cu ruptură de uretră posterioar ă
sunt: stricturile de uretră, disfuncţ ia erecti-
l ă, incontinen ţa urinară. Le prezentă m aici
deoarece intervenţ iile chirurgicale influen -
ţează rata apari ţ iei acestora, al ă turi de lezi-
unea propriu-zisă.
Trebuie f ăcută distincţ ia foarte clară
între o strictură, î n care continuitatea ure-
trală este păstrat ă, ş i un defect rezultat ca
urmare a rupturii complete şi distan ţă rii
capetelor uretrale; spa ţ iul apă rut este ocu -
pat de ţesut flbros rezultat din organizarea
uro- hematomului pelvin . î n această a doua
situaţie numai uretroplastia anastomotică
dă rezultate, cu atâ t mai mult cu câ t pere ţ ii
bonturilor uretrale care se anastomozează
nu sunt afectaţ i excesiv de fibroza local ă,
cum se î nt â mpl ă, de exemplu, î n stricturile
postinflamatorii .
Din publica ţ iile recente reiese că poten -
ţa ş i continen ţ a sunt cel mai probabil in-
fluen ţate de leziunea ini ţ ial ă. V â rsta avan-
sată, lungimea mare a defectului uretral şi
fractura bilaterală a ramurilor pubiene sunt
factori care se corelează cu dezvoltarea dis-
fimcţiei erectile. Etiologia este mixtă, ne-
urogen ă ş i vasculogenă. Incontinen ţa uri-
nară este rezultatul afectării concomitente
a sfmcterului uretral extern ş i a colului ve - 15% din pacien ţ i se dezvolt ă o strictură la
zical, care asigură suportul mecanismului
sfincterian intern . Cea mai frecvent ă cauză
a incompeten ţei colului vezical , î n cazul î n
care nu a fost lezat, este rigidizarea acestuia
de către procesul circumferen ţ ial de fibroză
care î nlocuieşte hematomul pelvin .
Tracţ ionarea câ t mai redusă a uretrei şi
colului vezical şi o interven ţ ie câ t mai re-
dusă asupra structurilor vasculo-nervoase
î nconjură toare, a redus procentul crescut de
Urologie
complica ţ ii , caracteristic realinierilor pri-
mare „ directe” practicate î n trecut.
Pe de altă parte, realinierea imediată en-
doscopică a prostatei ş i uretrei pare să aibă
o serie de avantaje fa ţă de cistostomia su -
prapubian ă: o rat ă mai scăzut ă a stricturi-
lor posttraumatice cu scăderea consecutivă
a procentului de uretroplastii ulterioare la
aproximativ 50%, creş terea num ă rului de
stricturi care pot fi rezolvate prin uretroto-
mie internă sau dilata ţ ii , reducerea gradului
de dificultate al uretroplastiilor î n cazul î n
care acestea sunt totuşi necesare.
Uretroplastia anastomotică este o inter-
ven ţ ie de reconstruc ţ ie a continuităţ ii ure-
trale prin sutura cap la cap (termino-termi-
nală) a capetelor uretrale, pe o sond ă mo-
delantă. Anastomoza se realizează pe cale
perineal ă , î ntr- un singur timp ş i presupune
disec ţ ia capetelor uretrale ş i excizia extre-
mit ăţ ilor fibrozate pâ n ă î n ţesut să nă tos.
Interven ţ ia este indicat ă la 3 luni de la trau-
matism , câ nd leziunile asociate s-au vinde-
cat . Postoperator, sonda uretro- vezicală se
men ţ ine 4 să pt ă m â ni . Tehnica este relativ
simpl ă ş i d ă rezultate bune dacă defectul
uretral nu este mai mare de 2-2,5 cm .
Uretroplastia este practicată:
• după o cistostomie suprapubiană, urma-
tă aproape î ntotdeauna de o î ntrerupere a
continuit ăţ ii uretrale;
• după o realiniere primară endoscopică a
uretrei, dacă există o distanţare a vâ rfu-
lui prostatei de uretra bulbară sau dacă o
strictură nu poate fi stabilizat ă prin ure-
trotomie intern ă sau dilataţ ii.
După uretroplastie, la aproximativ 10-
locul anastomozei, care î n marea majoritate
a cazurilor poate fi tratat ă prin uretrotomie
optică intern ă . Riscul de disfuncţ ie erectil ă
din cauza uretroplastiei este apreciat la 5%.
Poate fi tratată prin implantarea unei pro-
teze peniene la distan ţă după uretroplastie
(2 ani ). Un num ă r redus de pacien ţ i ( 2-4%)
au incontinen ţă urinară, care poate tî rezol-
vat ă prin reconstrucţ ia colului vezical sau
implantarea de sfincter artificial.
Traumatismele ş i urgenţ ele urologice
în aproximativ 5% din cazuri sunt ne-
cesare alte tehnici speciale î ntrucâ t ure-
troplastia anastoinotică perineal ă nu este
eficientă: defecte de peste 7-8 cm , fistule
uretrale, stricturi concomitente ale uretrei
anterioare, incontinen ţă urinară.
Uretrotomia optică internă rece a fost
introdusă de Sachse ş i const ă î n sec ţ iona-
rea longitudinal ă a por ţ iunii uretrale stric-
turate ( uretrotomie), sub control vizual,
utilizâ nd un instrument endoscopic numit
uretrotom, care este prevă zut cu un cu ţ it
de uretrotomie, secţionarea fiind realizată
mecanic.
Se lasă o sond ă uretro- vezical ă pentru
-
modelare timp de 1 3 să pt ă mâ ni. Procedura
este indicată dacă defectul uretral este scurt,
uretra bulbară ş i prostatică sunt aliniate iar
colul vezical este competent. Rezult ă că
poate fi efectuată fie după o realiniere pri-
mară endoscopică fie după uretroplastie. î n
aproximativ 80% din cazuri este necesară
repetarea procedurii sau men ţ inerea cali-
brului uretral prin dilata ţ ii
Fraumatismele de
uretră anterioară
Uretra anterioară este porţ iunea conduc-
tului urinar situat sub diafragma uro-geni-
tal ă. Leziunile uretrei anterioare sunt rare
şi de obicei izolate. î n etiologie se î nt â lnesc
urmă toarele tipuri de traumatisme:
• contuzii, de cele mai multe ori la nivel
perineal, fie prin cădere „că lare” pe un
corp dur (cadru bicic let ă , gard , etc . ), fie
prin agresiune individuală ( lovitură de pi-
cior), fie î n cadrul politraumatismelor din
accid ente le rutie re ; î n acest e situa ţ ii
tra bulb ară este comp rima t ă î ntre un
dur ş i fa ţ a inferioară a simfizei pubiene.
• pl ă gi î mpu şcate ( asoc iate de obice
pl ă gi la nivelul penisului, testiculelor sau
rectului ), t ă iate, muşcate şi chiar ampu -
ta ţ ia penisului ( de obicei prin automuti
lare);
• accidente sau excese sexuale: fracturi pe-
niene ( uretra penian ă este afectat ă î n 20%
- 225 -
din cazuri ), lezjuni prin stimulare uretral ă
intraluminal ă ;
• leziuni ischemice datorit ă benzilor con -
strictoare ale dispozitivelor de inconti -
nen ţă la paraplegici ;
• leziuni iatrogene î n cursul instrument ă ri -
lor endouretrale;
• leziuni traumatice/ ischemice după catete-
rismul uretro- vezical ;
• leziuni ischemice ale uretrei î n cursul
procedurilor de by-pass cardiac.
Din punct de vedere anatomo-patologic
deosebim contuzii ale uretrei , după care
hematomul rezultat se resoarbe de obicei
spontan , şi rupturi ale uretrei, fie complete
(pe toată circumferin ţ a), fie parţ iale ( pe un
arc de cerc). Prin ruptura peretelui, care are
o structură vasculară, se produce uretroragie
şi apare un hematom periuretral sau, în cazul
în care pacientul a urinat, un urohematom
periuretral. Colecţ ia hematică sau urohema-
tică poate răm â ne localizată la nivelul peni-
sului, limitată de fascia Buck, sau, î n cazul
lezării acesteia, se poate extinde la nivelul
scrotului, perineului şi bazei coapselor (he-
matomul „în fluture”) cu posibilitatea de a
fuza superior pâ nă la nivelul abdomenului şi
inferior pâ nă la fascia lata. î n evolu ţ ie, aces-
te colecţii se pot complica prin supura ţ ie,
cu apari ţ ia de abcese, flegmoane, gangrenă
Foumier, fistule, etc. Fie prin asocierea in-
fecţiei, fie î n lipsa acesteia pot să apară stric-
turi de uretră care sunt î ngustă ri ale lume-
nului determinate de prezen ţ a unei cicatrici
consecutive traumatismului .
Tablou clinic
ure- Prin anamneză se obţ in informa ţ ii pri -
corp vind circumstan ţele producerii leziunii
ş i simptomelc posttraumatice sugestive
i cu pentru o posibil ă leziune uretral ă: uretro
ragic, dureri locoregionale ( peniene, pe-
-
rineale), micţ iunea dureroasă, cu disurie,
- sau mic ţ iunea imposibil ă î nso ţ ită de dureri
hipogastrice .
La examenul-clinic se confirmă uretro-
ragia (sâ nge la meatul uretral ), prezentă î n
 - 226 -
cel pu ţ in 75 % din leziunile de uretră anteri -
oară, hematomul sau urohematomul penian
sau perineal , reten ţ ia acută complet ă de uri -
n ă î n traumatismele severe . Complica ţ iile
precoce sunt stricturile şi infec ţ iile, care pot
conduce tardiv la abcese, fistule uretrocuta-
nate, diverticuli periuretrali , fasceit ă necro-
zant ă, urosepsis ş i chiar deces.
Explor ă ri imagistice
Uretrografia retrogradă se practică ime-
diat î n cazul unei suspiciuni de leziune a
uretrei anterioare. Dacă a fost eviden ţ iată
extravazarea uretral ă a substan ţ ei de con -
trast se practică cistostomie suprapubia-
nă. Ulterior, integritatea uretrei va fi ex -
plorată cu ajutorul unei cistouretrografii
micţ ionale.
Tratamentul traumatismelor
de uretră anterioară
Cuprinde m ăsuri generale, nespecifice,
ca antibioterapia şi tratamentul antialgic şi
antiinflamator ş i m ăsuri specifice î n funcţ ie
de situa ţ ie.
Dacă hematomul este de mici dimensi-
uni sau absent iar uretrografia nu demon -
strează î ntreruperea continuit ăţ ii uretrale,
este vorba de o contuzie uretral ă, iar pa-
cientului i se permite să urineze; în cazul
în care persistă uretroragia se montează o
sondă uretro- vezical ă şi se aplică un pansa-
ment compresiv. Dacă s-a produs o ruptură
parţ ial ă cu extravazare uretral ă redusă se
poate opta pentru cateterism uretro-vezi-
cal sau cistostomie suprapubian ă pentru o
să ptă m â nă. î n cazul rupturilor mari cisto-
stomia suprapub ian ă se men ţ ine 4- 6 s ă pt ă -
m â ni . Atunci câ nd pacientul a urinat î nainte
de a se monta cistostomia se produce un ex-
travazat uro-hematic care necesită incizie ş i
drenaj cu caracter de urgen ţă. Dacă ruptura
de uretră este asociată cu ruptura corpilor
cavernoş i se practică explorarea chirurgi-
cal ă şi continuitatea se restabileş te ime-
diat , o dat ă cu sutura albugineei corpilor
Urologie
cavernoş i .
î n cazul pl ă gilor (arm ă albă, plagă î m -
pu şcat ă , mu şcă tură de c â ine) se impune, de
asemenea, explorarea chirurgical ă imedia -
t ă şi sutura leziunii, ceea ce poate reduce
formarea stricturilor la mai pu ţ in de 15%
din cazuri. Abordul se face printr-o incizie
subcoronal ă circumferen ţ ial ă cu descoperi-
rea leziunii prin alunecarea tegumentului la
baza penisului . î n cazul rupturilor complete
se practică uretroplastie prin anastomoză
termino- terminal ă pe un cateter 14 Ch , dacă
defectul este de 1- 1 ,5 cm sau chiar pâ n ă la 2
cm î n cazul uretrei bulbare. Este importan -
tă sutura î n straturi a corpului spongios ş i
a ţ esuturilor supraiacente pentru a preveni
formarea fistulelor.
î n funcţie de amploarea defectului , la
1 -3 luni sau chiar mai tâ rziu, se efectuează
din nou explorarea imagistică a uretrei (cis-
touretrografie mic ţ ional ă/ uretrografie re-
trograd ă ). Se indică uretrotomie optică in-
ternă sau dilata ţ ii dacă strictura este unică ,
scurt ă şi elastică sau un tip de uretroplastie
în restul cazurilor.
Traumatismele scrotale
ş i testicuSare
Inciden ţ a traumatismelor genitale este
mai mare la bărba ţ i comparativ cu femeile
ş i este maxim ă î ntre 15 ş i 40 de ani . Dintre
toate traumatismele urologice, cele care
implică organele genitale externe reprezin-
t ă aproximativ 33-66%.
Lezunile sunt provocate prin contuzii
(80%) sau pl ăgi penetrante (20%).
Contuziile scrotale sunt î n majoritatea
cazurilor unilaterale. Cauzele sunt: agre-
siuni individuale sau accidente sportive ş i
mai rar, accidente rutiere ş i auto-mutilarea
( leziunile testiculare sunt cea mai frecvent ă
form ă de automutilare genitală ).
Leziunea pare să rezulte ca urmare a
comprim ă rii testiculului î ntre agentul vul-
nerant ş i ramurile pubiene sau simfiza pu-
bian ă . Se poale produce un hematom intra -
testicular sau, cel mai frecvent, ruptura de
Traumatismele şi urgentele urologice - 227 -
testicul cu hematocel (acumularea de sâ nge obligatorie vaccinarea antitetanică iar î n ca -
î n cavitatea vaginală testiculară ). Riscul zul pl ă gilor mu şcate vaccinarea antirabică.
de aiptură testiculară este de aproximativ
50% î n cazul unei contuzii scrotale majo- Traumatismele penisului
re. Uneori hematocelul poate să fie izolat ,
f ă ră ruptura evident ă a albugineei. Deseori Ruptura albu gine ei corp ilor cave mo ş i ,
ruptura testiculară este î nsoţ it ă de leziuni cunoscut ă ş i sub numele de fractura peni -
vasculare fliniculare. La nivelul scrotului sului este un accident care survine de obicei
se poate asocia un hematom subcutanat . Un în cursul actului sexual atunci câ nd penisul
tip de leziune rară este dislocarea subcuta- î n erecţ ie alunecă afară din vagin ş i se lo-
nat ă sau internă a testiculului (cu pozi ţ iona- veş te de simfiza pubian ă sau perineu . Mai
rea acestuia la orificiul inghinal extern, î n poate să apară î n cursul masturbă rii câ nd
canalul inghinal sau chiar intraabdominal ). penisul erect este î ndoit .
Traumatismele testiculare se manifest ă Clinic pacientul aude un cracment ca-
clinic prin: durere intensă local ă , gre ţ uri, racteristic urmat de durere local ă intensă
vă rsături, uneori lipotimie. La examenul ş i detumescen ţă peniană. Imediat se dez-
local bursa scrotal ă este tumefiat ă , poate voltă o tumefac ţ ie peniană echimotică cu
prezenta marca traumatică sub forma unei evolu ţ ie progresiv ă prin acumularea hema-
echimoze sau a unui hematom subcutanat tomului sub fascia Buck. Dacă se rupe şi
şi nu permite palparea şi identificarea con - fascia Buck extravazatul sanguin se poate
ţ inutului scrotal: testicul, epididim , funicul. extinde la nivelul abdomenului inferior şi
Ecografia scrotal ă cu un transductor de perineului, î n forma caracteristică de flu-
7,5 MHz este cea mai utilizată explorare ture. Ruptura corpului spongios ş i a uretrei
imagistică. Deşi poate pune î n evidenţă anterioare apare concomitent î n aproape
modificări sugestive sau chiar evidente de 40% din cazuri şi se manifestă prin sâ nge
leziune testiculară ( heterogenitate paren- la meatul uretral , micţ iunea imposibil ă, he-
chimatoasă, î ntreruperea continuit ăţii con- maturie macroscopică.
turului testicular, acumulare lichidian ă î n Cavemosografia ş i rezonan ţ a magnetică
cavitatea vaginală testiculară), valoarea ei nucleară sunt exploră rile imagistice care
î n explorarea scrotului traumatic este pusă aduc cele mai multe informaţ ii.
la îndoial ă de mai multe studii . Explorarea chirurgical ă imediat ă , dre-
Explorarea chirurgical ă de urgen ţă este najul hematomului ş i sutura albugineei re-
atitudinea de elec ţie î n cazurile de hematom prezintă tratamentul de elecţ ie. î n absen ţ a
intratesticular, hematocel izolat sau ruptură unei interven ţ ii chirurgicale pot apă rea
testiculară. Se practică evacuarea hemato- complica ţ ii importante: hematom î nchistat,
mulu i , se insp ectea ză testi culu l ş i epid idi - abces penian , rupturi ale uretrei anterioare
mul , se exci zeaz ă por ţ iune a de pare nchi m nediagnosticate care pot evolua spre stric-
testicular hemiat, devitalizat ş i se suturează turi, fibroze, devieri ale penisului, etc.
albu gine ea . Se asoc iaz ă trata men t antib io- Amputa ţ ia total ă a penisului poate bene-
tic, antia lgic ş i anti nfla mat or . Num ai î n ca - ficia de tehnici microchirurgicale de reim -
zurile î n care examenul clinic ş i ecografic plantare î n primele 6- 12 ore.
nu dece leaz ă mod ific ă ri sem nific ative tra - Un alt tip de leziune penian ă este gan -
tamentul poat e fi excl usiv cons erva tor . grena provocat ă de inele obstructive plasa-
Pl ă gile scrotale se soldează cu leziuni te î n jurul bazei penisului.
testi cula re bilat erale î n 30 % din cazu ri ş i Avulsia complet ă a tegumentului peni-
au un risc foarte mare de leziuni asociate. an şi /sau scrotal este î nt â lnit ă î n acciden -
Pl ă gile pot fi t ă iate , î mpu ş cate , mu ş cate , te de muncă. Se practică excizia ţ esuturi-
î n cazul pl ăgilor tă iate sau î mpu şcate este lor devitalizate, toaleta local ă riguroasă,
- 228 - Urologie
Figura 8.11 - Aspect macroscopic al traumatismului
de uretra
cistostomia suprapubiană ş i aplicarea gre-
felor cutanate circumferen ţ ial la nivelul pe-
nisului în erecţ ie artificială. ( Figura 8.11 ş i
8.12)
Traumatismele organelor
genitale externe la femei
Traumatismele vulvei sunt destul de
rare ş i se manifestă cel mai frecvent prin
prezen ţa unui hematom. Pot să apară î n
urma naşterilor pe cale natural ă, sau trau-
matismelor pelvine.
Atitudinea terapeutică este cel mai frec-
vent cea non-chirurgicală, dar hematoame - lung, tunică vaginală mare;
le voluminoase necesită drenaj şi toaletă
locală. Se asociază antibioterapie ş i anti -
inflamatorii non-steroidiene. Poate fi reco-
mandată efectuarea uretrocistoscopiei pen-
tru evaluarea leziunilor uretrale.
Urgenţele urologice
Torsiunea de funicul spermatic
Poate să apară din via ţa intrauterin ă
până la vâ rste î naintate, frecven ţa cea mai
mare fiind la naştere ş i la pubertate. Sunt
Figura 8.12 - Aspect intraoperator al traumatismului
de uretra
mai frecvente pe partea dreaptă deoarece
anomaliile de coborâ re ale glandei sunt î n
num ă r mai mare pe această parte. Torsiunea
ftmiculară bilaterală este extrem de rară.
Nu trebuie subestimată gravitatea sin-
dromului deoarece aproximativ 80% dintre
pacien ţ i vor fi trata ţ i prin orhiectomie, iar
10% ajung la atrofie testiculară datorată
unui diagnostic tardiv.
Factori favorizanţi:
• anomalii congenitale ale tunicii vagina-
le şi cordonului spermatic: cordon prea
• anomalii de coborâre: criptorhidia, ectopia;
• mezotestis foarte lung;
• inser ţ ie scurtă a mezotestisului;
• absen ţa gubernaculum testis;
• laxitatea mare a epididimului fa ţă de su -
prafa ţa glandei ;
• funicul spermatic inserat prea jos pe tes -
ticul .
Factori declanşatori:
• mecanici : traumatisme căderi, lovituri;
• de natură ncurovegetativ ă ;
Traumatismele fi urgen ţele urologice
• tulbură ri vasculare: tromboza complicată
cu torsiunea glandei ;
• frigul ;
• la aproximativ 50% din pacien ţ i apare î n
timpul somnului .
Mecanisme de producere. Varietăţi
Evenimentul ini ţ ial pare să fie spasmul
muşchiului cremasterian (provocat de trau-
matisme, efort fizic, frig, excita ţ ie sexuală)
care are un traiect oblic la nivelul cordo-
nului şi a că rui contracţ ie determin ă rotaţ ia
testiculului prin lateral (extern ) astfel î ncâ t
epididimul ajunge anterior. Ulterior se suc-
ced următoarele fenomene: ocluzie venoa-
să - stază , edem , hemoragii - ocluzie arteri-
ală - ischemie - necroză - atrofie (î n câteva
luni ) sau, mai rar, abcedare ş i fistulizare (î n
câ teva zile).
Torsiunea poate fi intravaginală, care
este cea mai frecventă, la pubertate , este
joasă, strânsă, însoţ ită de hidrocel reac ţio-
nai sau extravaginală (supravaginală) care
apare la nou-născu ţ i sau pe testicul ecto-
pic, este mai pu ţin strânsă, iar durerea este
maxim ă la nivelul cordonului, care este
î ngroşat . diagnosticul diferen ţial î ntre orihiepididi-
Tablou clinic
Se manifestă cu durere unilateral ă, vi-
olentă, debut brutal , la nivelul unei burse,
cu iradiere spre canalul inghinal, r ă d ă cina
coapsei de aceeaşi parte ş i micul bazin , f ă ră
a avea caracter colicativ, uneori î nso ţ it ă de
greţuri ş i vă rsă turi. Durerea este perma-
nentă ş i nu prezintă modifică ri posturale.
Ini ţ ial se poate identifica epididimul ante-
rior, dar după 2-3 ore se constată o m ă rire
de volum difuză a con ţ inutului scrotal , î n
care nu se mai poate identifica epididimul ,
tot ansamblul fiind retractat spre orificiul
inghinal superficial . Ridicarea con ţ inutu-
lui scrotal determin ă accentuarea durerii
(semnul Prehn ). Scrotul este edema ţ iat ,
congestionat, cald . Bursa contralateral ă
este normal ă.
- 229 -
Examenul clinic ş i anamneza precizea -
ză absen ţ a maladiilor infcc ţ ioase recente,
absen ţa febrei ( la debut ), absen ţa semnelor
uro-genitale: urina limpede, f ă ră antece-
dente de uretrită , f ă ră leziuni prostato - ve-
ziculare la tu şeul rectal.
Pe parcursul anamnezei pacientul poate
să descrie î n antecedente episoade dureroa-
se asem ă n ă toare, cu intensitate şi durată
mai mici, ce pot fi considerate torsiuni in -
complete ale funiculului spermatic urmate
de detorsiune spontan ă.
Torsiunea pe testicul ectopic se manifes-
tă prin durere inghinal ă sau iliacă cu apa-
ri ţ ie brutală , scrotul homolateral fiind gol.
Poate semnala dezvoltarea unei tumori.
Semnul Prehn: ridicarea con ţ inutului
scrotal detennin ă accentuarea durerii.
Semnul lui Gouvemeur: ascensiunea
testiculului datorată scurtă rii cordonului
prin răsucirea şi orizontalizarea lui.
Semnul lui Rabunowitz: reflexul cre-
masterian dispare de partea afectată.
Exploră ri paraclinice
• Ecografia: valoare redusă; nu poate face
"
mită şi un testicul infarclizat;
• Ecografia Doppler: arată lipsa ecourilor;
poate să furnizeze rezultate fals negative
sau incerte î n 30% din cazuri;
Forme evolutive
• Forma acută şi supraacută: datorită vio-
len ţei simptomatologiei se impune inter -
ven ţia chirurgical ă;
• Fonna subacută: are un tablou clinic mai
bl â nd , putâ nd fi luată în calcul o torsiune de
funicul spennatic incompletă, însă şi aceas-
ta netratată poate duce la necroza glandei;
• Forme recidivante: se discută despre tor-
siuni incomplete urmate de detorsiune
spontan ă; manifestă rile clinice nu sunt la
fel de zgomotoase precum î n forma acu-
t ă şi supraacută; recidivele frecvente pot
duce î n timp la atrofie testiculară ; după
orhidopexie pot să apar ă recidive în cazul
unei fix ă ri chirurgicale incorecte.
- 230 -
Diagnostic diferen ţial
Se face cu afec ţ iuni inflamatorii acu -
te ale structurilor locale: orhiepididimit ă,
vaginalită, inflama ţ ia unui chist de cordon
spermatic, care pot fi î nso ţ ite de hidrocel
secundar. Anamneză atent ă are foarte mare
importan ţă iar examenul clinic este valoros
î n primele ore, după care informa ţ iile ob ţ i-
nute nu permit o diferen ţ iere î ntre afecţ iu-
nile amintite şi torsiune.
Apendicele testicular sau epididimar
este o prelungire mică, pediculat ă sau se-
sil ă, uneori transformat ă chistic, hidatida
Morgagni , rest al canalului Muller, situa-
tă spre polul superior al testiculului ş i epi-
didmului, care se poate torsiona. Clinic, se
manifestă prin durere şi o reacţ ie inflama-
torie de intensitate scă zut ă iar forma ţ iunile
intrascrotale pot fi relativ normale la palpa-
re. Explorarea chirurgicală este indicată iar
tratamentul constă î n excizia forma ţ iunii.
Diagnosticul diferenţ ial se mai poate
face cu infarctul testicular, o afecţ iune rară.
Tumora de testicul se poate manifesta prin
dureri în cazul unui infarct sau al torsio-
nării testiculului tumoral; examenul clinic
trebuie f ăcut cu aten ţ ie deoarece explorarea
chirurgical ă este indicat ă pe cale inghinală.
î n torsiunea de testicul ectopic diagnos-
ticul diferen ţ ial se face cu: apendicita, her-
nia inghinală strangulat ă, adenita acută, co-
lica renală, etc.
Tratament
în cazul unei torsiuni de funicul sper-
matic, obiectivele terapeutice principale
sunt: salvarea testiculului , prevenirea reto - • traumatismele renale, ureterale, vezicale;
rsion ă rii funiculului acestuia şi prevenirea
torsionă rii funiculului spermatic pe partea
contralateral ă.
Prognosticul torsiunii de testicul este
bun dacă pacientul este operat î n prime - Aceasta poate fi precedat ă ş i î nso ţ it ă de
le 4-6 ore cu practicarea orhidopexiei
contralaterală.
Iniţ ial se î ncearcă detorsionarea manual ă
cu sau f ără infiltrarea cordonului spermatic
Urologie
l â ngă orificiul inghinal superficial cu xilin ă
saunovocain ă 1 -2%. Dacă manevra a reuş it,
se va practica orhidopexie bilaterală peste
câ teva zile. Dacă nu , se practică explorarea
chirurgical ă de urgen ţă, cu detorsionarea ş i
verificarea viabilităţ ii , după care se practică
orhidopexie bilateral ă . Fixarea testiculului
se face cu fire neresorbabile at â t la polul in -
ferior câ t ş i la septul interscrotal .
,
*(Parafunoza Priapisniul se găsesc tu
capitolul 9 - Afecţiunile aparatului geni -
tal masculin)
Injuria renală acută de cauză
postrenal ă - obstructiv ă
Injuria renal ă acut ă de cauză urologică
( injuria renală acut ă obstructivă sau anuria
obstructivă), reprezintă o urgen ţă urologi-
că caracterizează prin imposibilitatea scur-
gerii urinei î n vezica urinară, datorită unei
obstruc ţ ii mecanice a că ilor urinare supe-
rioare, urmată de stază şi distensie renală,
creşterea presiunii urinare intrarenale şi
stoparea funcţ iei renale.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
• litiaza renoureterală;
•.neoplasme retroperitoneale, pelvi-subpe-
ritoneale sau intraperitoneale ;
• fibroza retroperitoneală;
• traumatisme ureterale iatrogene;
• tumori renale sau de glande suprarenale;
• patologia obstructivă vezicală ( neoplas-
mul de vezică urinara sau cel prostatic,
litiaza vezical ă voluminoasă - ce ocupă
intreaga vezică);
• tuberculoza ulcero-cazeoasă renal ă;
• hematuria cu cheaguri abundente care
î mpiedică evacuarea urinii .
Semnul clinic major al anuriei ob-
structive este î ncetarea bruscă a diurezei .
dureri renale de tipul colicii nefretice sau
nefralgici.
Faza de toleran ţă clinică poate să dureze
aproximativ 5 zile. Apar semne digestive
 Traumatismele ş i urgentele urologice
de grea ţă , v ă rsă turi , distcnsie abdominal ă,
constipa ţ ie.
Faza critică este caracterizat ă de intole-
ran ţă gastrică , v ărsă turi incoercibile. Apar
semne respiratorii caracteristice acidozei
metabolice ş i semne neuropsihice care cul -
minează cu coma uremică .
Faza de reluare a diurezei este caracteri -
zat ă prin poliurie temporară .
Diagnostic
Ecografia aparatului urinar relev ă ne-
fromegalie, hidronefroză _ sau ureterohi-
dronefroză, poate eviden ţia imaginea eco-
grafică sugestivă de calcul , î n condi ţ iile î n
care acesta este inclavat la nivel jonc ţ ional ,
lombar superior sau la nivelul ureterului
terminal î n apropierea jocţ iunii ureterove-
zicale. Semnul ecografic major al anuriei
obstructive este reprezentat de vezica uri -
nară goal ă .
Examenul computer lomograf nativ
- este metoda de diagnostic care pune î n
eviden ţă dilatarea sistemului pieio-calice-
al, câ t şi prezen ţa unor calculi sau diferite
forma ţ iuni ce pot obstrua sau comprima ex-
trinsec ureterele.
Tratament
Are ca principal scop repermeabilizarea
ureterelor.
Cateterismul ureteral endoscopic cu
montarea unei endoproteze pieloureterove-
zicale (double J ) sau a unei sonde ureterale
standard cu caracter strict temporar;
Neffostomia percutanată ecoghidat ă -
asigură restabilirea diurezei ş i eventual ul-
terior dezobstruc ţ ia percutanat ă ( PNL ) pen -
tru calculi situa ţi injonc ţ iunea pielo-urete -
ral ă sau î n ureterul lombar superior;
Hemodializa va fi rezervat ă cazurilor î n
care dezobstruc ţ ia efectuat ă ca prim timp
nu asigură diureză eficace, pentru a permi-
te bolnavului să depăşească faza critică ş i să
- câştige timpul necesar recuperă rii leziunilor
renale, câ t şi pacien ţ ilor cu hiperkalicmie, cu
- 231 -
risc de stop cardiac î n diastole ( pentru aceş-
tia din urm ă, hemodializa se va practica de
urgen ţă , obligatoriu, ca prim gest terapeutic).
M ăsuri specifice de terapie intensivă,
incluzâ nd antibioterapia, reechilibrarea hi -
droelectrică, acidobazicâ .
Bibliografie:
1 . Sinesc u I .,Gluck G ., Tratat de Urolog ie .
Editura Medical ă Bucureş ti , 2008,
Traumatismele aparatului urogenital,
1609 74 -
2. Meng MV, Brandcs SB, McAninch JW.
Renal trauma: indications and techniques
for surgical exploration. World J Urol 1999
Apr; 17(2 ):71-7
3. Brandes SB, Buckman RF, Chelsky MJ, et
al. Externai genital ia gunshot wounds: a
ten-year experience with fifty-six cases. J
Trauma 1995 Aug;39(2):266-71
4. Kawashima A, Sandler CM, Cori FM,
et al. Imaging of renal trauma: a com-
prehensive review Radiographics 2001
-
May-Jun;21(3):557 74
5. McAninch JW, Dixon CM, Carroll PR.
[The surgical treatment of renal trauma],
6. Vestn Khir Im 1 1 Grek 1990
Nov;145( l l ):64-72
7. Elliott SP, McAninch JW. Ureteral injuries:
externai and iatrogenic.
8. Urol Clin North Am 2006 Feb;33( 1 ):55-66
9. McGeady JB, Breyer BN. Current epide-
miology of genitourinary trauma.
10. Urol Clin North Am 2013 Aug;40(3):323-34
11 . Siram SM , Gerald SZ, Greene WR , et al.
Ureteral trauma: patterns and mechanisms
of injury of anuncommon condition. Am J
-
Surg 2010 Apr;199( 4 ):566 70
12. Gomez RG, Ceballos L, Cobum M , et al .
Consensus statement on bladder injuries
BJUlnt 2004 Jul;94( l ):27-32
13. Wirth GJ , Petcr R , Poletti PA , et al .
Advances in the management of blunt trau-
matic bladder rupture: experience with 36
cases. BJU Int 2010 Nov ;106(9):1344-9
14. Fenton AS, Morey AF, Aviles R ,
et al . Anterior urethral stricture:
 Urologie
- 232 -
etiology and characleristics Urology 2005 17 . Nicolaisen GS, Melamud A , Williams
-
Jun ;65(6): 1055 8 RD , el al . Ru ptu re of the co rpu s ca ve mo -
15. Buddlia S. Complication of urclhral calhe- sum : surgical management. J Urol 1983
terisation . Lancet 2005 Mar;365(9462 ):909 Nov ; 130 ( 5 ):917-9
16. Hammarstcn J , Lindqvist K., Sunzel H . 18 . Ts an g T , De mh y AM . Pe riil e Ira clu -
rc vvith urc lhr al inj ury . J Ur ol 19 92
Urethral strictures follovving transurethral
resection of the prostate. The role of the Feb; 147 ( 2 ):466-8
cathetcr. BrJ Urol 1989 Apr;63(4):397-400 19. Tomcscu R , P â nu ş A . , Ur olo gie , Ed itu ra
UME Craiova , 20 06 , Tr au ma tis me 21 2 - 41
 .
9 AFECŢ IUNILE GENITAL
 PARATULUB
MASCULIN ANDROLOGIE -
Drăgoescu Octavian, Tomescu Paul, George Mitroi Jr.
Andrologia este o ramură a medicinei
care se ocupă cu anatomia, func ţ iile ş i afec-
ţiunile aparatului genital masculin precum
şi tulbură rile urologice specifice sexului
masculin. Este echivalentul ginecologiei,
ramură care se ocupă cu afecţ iunile apara-
tului genital feminin.
Fimoza şi parafimoza
Fimoza
Fimoza este o afecţiune caracterizată
prin imposibilitatea decalot ă rii glandului
din cauza î ngust ă rii orificiului prepu ţ ial .
Poate fi congenitală sau dobândită . Poate
avea mai multe grade, de la foarte strâ nsă,
când decalotarea glandului se face doar cât
pacientul să poată urina, pâ nă la cea vizibil ă
care este supă rătoare doar în momentul erec-
,
ţiei şi actului sexual. î n cazuri extreme poate
provoca reten ţ ie completă de urin ă, asociată
cu o stenoză strâ nsă de meat uretral ş i poate
duce la insuficien ţă renală cronică .
Manifestă ri clinice:
• tulbură ri de micţ iune;
• infertilitate (datorită dificultăţii de a eja-
cula);
• bombarea prepu ţului la finalul micţ iuni - (secţ ionarea frenului scurt). Recuren ţa ba-
lor cauzată de stagnarea urinii ce nu poate
fi eliminate complet.
Clasificarea clinică a fimozei
• grad 1 - prepu ţ complet retractil - fimoză
largă;
• grad 2 - prepu ţ par ţ ial retractil cu expu -
nerea parţ ial ă a glandului;
• grad 3 - prepu ţ pu ţ in retractil cu expune-
rea doar a meatului urinar;
• grad 4 - prepu ţ imposibil de retractat.
Balanita xerotică obliterantă (BXO) re-
prezintă stadiul final al fimozei. In aceast ă
situa ţ ie, prepu ţul este fibrozat ş i fixat pe
gland.
Fimoza congenitală
La sf ârşitul primului an de via ţă, decalo-
tarea glandului este posibil ă la 50% dintre
bă ie ţ i, iar procentul creşte pâ n ă la 89% la
vâ rsta de 3 ani. Inciden ţa fimozei este de
8% la 6-7 ani şi de doar 1% la vâ rsta de
16-18 ani.
Tratamentul de prim ă inten ţ ie al fimozei
congenitale este considerat cel conservator,
prin aplicarea local ă a unor unguente pe
bază de corticosteroizi (0,05-0,1 %) de două
ori pe zi timp de 20-30 de zile, cu o rată de
succes de peste 90%. Ne putem aştepta la
recidivă î n 17% din cazuri . Acest tratament
nu are efecte secundare.
Tratamentul chirurgical poate să depin-
d ă ş i de preferin ţele pă rin ţilor (consideren-
te religioase, culturale) şi este reprezentat
de circumcizia plastică sau radical ă , după
vâ rsta de 2 ani. Interven ţia poate fi asocia-
t ă cu eliberarea aderen ţelor ş i ffenulotomie
lanopostitelor sau a infecţ iilor de tract uri-
nar reprezint ă o indica ţ ie pentru interven ţ ia
chirurgical ă .
Circumcizia neonatal ă de rutina î n sco-
pul prevenirii carcinomului penian nu este
indicata ş i nu se justifică .
Contraindica ţ iile interven ţ iei chirur-
gicale sunt infecţ iile locale acute şi ano-
malii congenitale ale penisului, cum ar fi
- 234 -
hipospadiasul sau penisul ascuns, î ntrucâ t
tegumentul prepu ţ ial va fi necesar pentru
interven ţ ii reconstructive viitoare.
Fimoza dobâ ndită / secundar ă
Apare cel mai frecvent din cauza unei
infecţ ii locale ( balanopostite) cronice,
afecţ iuni dermatologice precum lichenul
scleros, favorizate de o igiena defectuoasă
a pacientului ş i /sau existen ţ a concomitent ă
a unui diabet zaharat. Sub prepu ţ ul ce nu
se poate decalota se poate dezvolta chiar
un carcinom epidermoid. Cel mai frecvent
fimoza se produce la bă rba ţ ii necircumci ş i ,
dar uneori pielea prepu ţ iala restant ă după o
circumcizie plastică ( parţ ială ) se poate ste-
noza ducând la apari ţ ia unei fimoze.
Infecţ iile locale, manifestate prin edem ,
eritem ş i sensibilitatea prepu ţ ului, eventual
prezen ţa unei scurgeri purulente, determin ă
de obicei prezentarea la medic; incapacita-
tea de a realiza decalotarea alarmează mai
puţin pacientul deşi fimoza poate determi-
na şi dificultăţ i î n timpul actului sexual şi
ejacul ă rii , ce pot merge pâ n ă la sterilitate.
Infecţiile locale vor fi tratate cu antibiotice;
dacă este necesar un drenaj, se va practica
Figura 9.1 - Fimoza şi parafimoza
Urolof' ie
doar o incizie dorsal ă a inelului fimotic ş i a
prepusului pentru a se putea asigura toaleta
local ă . Circumcizia, dacă este indicată , se
va realiza după eradicarea infec ţ iei .
Complica ţ ii posibile ale circumciziei:
• infec ţ ia: de obicei minoră; se poate apela
Ia antibioterapie local ă sau general ă;
• hemoragia : cea mai frecvent ă compli -
ca ţ ie; î n unele cazuri se poate constitui
chiar un hematom;
• stenoza de meat uretral : cea mai frecven -
t ă complica ţ ie pe termen lung; se poate
manifesta prin disurie, hematurie, incon-
tinen ţă urinară, iar tratamentul este repre-
zentat de meatoplastie;
• rar: reten ţ ie urinara , fistule, necroză pe-
nian ă, leziuni ale glandului, corpilor pe-
nieni sau uretrei , denudare tegumentară
penian ă, etc.
Parafimoza
Parafimoza reprezintă condi ţ ia patolo-
gică în care glandul decalotat nu mai poa-
te fi recalotat din cauza refrac ţ iei inelului
de f î moză î napoia glandului (Figura 9.1),
-
la nivelul şan ţului balano prepuţ ial . La î n-
ceput se produce congestie venoasă, care
Afec ţ iunile aparatului genital masculin - cinclrologie
determin ă edemul prepu ţ ial ş i al glandului.
Dacă obstruc ţ ia se men ţ ine este afectat ă ş i
circula ţ ia arterială cu posibilitatea dezvol -
tă rii unei necroze a prepu ţ ului sau glandu-
lui . Afec ţ iunea apare numai la bă rba ţ ii care
-
au fimoză secundară pre existent ă.
Tratamentul parafimozei este o urgen ţă.
De obicei , comprimarea fenn ă a glandului
timp de 5 minute reduce edemul glandu -
lui şi permite recalotarea. Ocazional , ine-
lul obstructiv necesit ă incizie dorsal ă sub
anestezie local ă. Se va administra anlibio-
terapie, iar circumcizia se va realiza după
stingerea fenomenelor inflamatorii ş i even-
tualei infecţ ii .
Boala Peyronie
Boala La Peyronie sau indura ţ ia plastică
de corpi cavemoş i ( indura ţia plastică a pe-
nisului) este o afecţiune caracterizat ă prin
apari ţia la nivelul tunicii albuginee a cor-
pilor cavemoşi a unor noduli sau pl ăci de
ţesut fibros, care pot determina dureri şi de-
form ări ale penisului în erecţ ie ş i determin ă
î n unele cazuri grade variate de disfuncţ ie
erectil ă.
Prevalen ţa bolii este de 0,4 - 3,5%, pre-
dominant între 40 şi 70 ani.
Cauzele exacte ale bolii nu sunt nici în
prezent suficient precizate. Există mai mul-
te teorii ce caută să explice mecanismele
patogenice.
Traumatismele ( microtraumatismele)
peniene reprezint ă teoria cea mai accep-
tată î n prezent. Aceste traumatisme ale
penisului î n erecţ ie pot provoca leziuni
minore la nivelul tunicii albuginee ş i mi -
cro- hemoragii î n spa ţ iile subtunicale, cu
eliberarea unor cytokine profibrotice, cum
ar fi TGFp ( transfo rming growth factor ) -
care stimulează producerea de colagen de
că tre fibrobla ş ti , precum ş i a unor factori
chimiotactici pentru celule inflamatorii
(PDGF-a ş i P), fenomene ce duc la stimu -
larea ş i creşterea produc ţ iei de colagen ş i
apari ţ ia unei fibroze excesive la nivelul
albugineei .
- 235 -
Predispozi ţ ia genetică ş i factorii autoi -
muni. S -a constatat o agregare familial ă a
acestei maladii şi o prevalcn ţă mai mare
a bolii la bă rba ţ ii care au contractură pal -
mar ă Dupuytren , contractură Lcdderhouse,
boala Paget, etc. Mai mult chiar, la pacien -
ţ ii cu boala Peyronie, au fost puse î n evi-
den ţă diferite grade de autoimunitate, fapt
care sus ţ ine teoria că reac ţ ia autoimun ă
post- traumatică ar fi cauza exacerbă rii fi -
brozei locale.
Anomalii citogenetice. A fost demon -
strat ă existen ţa unei instabilit ăţi cromozo-
miale î n fibroblaş tii din pl ă cile Peyronie,
aspecte similare găsindu-se ş i î n mostrele
de ţesut pathologic prelevate de la pacien ţ ii
cu contractură Dupuytren.
Al ţ i factori de risc incrimina ţ i ar fi fu-
matul ş i bolile cardiovasculare.
î n stadiile ini ţ iale ale bolii, se constată
prezen ţa unui infiltrat inflamator peri vas-
cular la nivelul ţesutului conjunctiv dintre
albuginee ş i ţesutul cavernos, iar î n stadiile
avansate, toată această zonă este î nlocuită
de fibroză.
Procesul inflamator se poate opri î n evo-
lu ţ ie sau, î n cazul î n care s-a ajuns la fibro-
ză, există posibilitatea calcifică rii acesteia.
La aproximativ jum ătate dintre pacien ţi ,
boala se stabilizează, la 10-20% se ameli-
orează , iar la 30-40% se agravează fa ţă de
momentul diagnosticului.
Din punct de vedere clinic evoluţ ia afec -
ţ iunii include dou ă faze:
Faza de debut ( corespunde modifică-
rilor inflamatorii evolutive), se caracteri-
zează prin încurbarea penisului î n erec ţ ie
(cel mai frecvent dorsal ), durere î n timpul
erec ţ iei ( inconstant ). î n unele cazuri, placa
fibroasă poate fi palpat ă î n stare de flascidi-
tate a penisului .
Faza cronic ă î n care consisten ţa pl ăcii
fibroase creş te, devine mai dură, devierea
penisului se stabilizează, iar pacientul pre-
zintă disfuncţ ie erectil ă.
Diagnosticul î ncepe cu o anamneză psi-
ho-sexual ă ş i medical ă detaliat ă privind
debutul afec ţ iunii , prezen ţ a durerii şi mai
- 236 -
ales a deform ă rii peniene, eventual a pl ă - Ar fi de amintit ca metod ă de evaluarea
cii fibroase, existen ţ a disfunc ţiei erectile ş i
gradul acesteia.
Durerea î n erecţ ie poate fi unicul semn
de debut. Prezen ţa durerii ş i persisten ţa
acesteia sugerează că procesele inflamatorii
locale sunt active ş i reprezint ă o contrain - lutivă a bolii fa ţă de momentul î n care aceasta
dica ţ ie absolut ă pentru tratamentul chirur-
gical . Intensitatea durerii variază, fiind de
obicei mai mare la debut ş i cu tendin ţa să
scad ă pe măsură ce leziunile se stabilizează.
Prezen ţa pl ăcilor fibroase. Acestea pot fi
de diverse dimensiuni , forme, pot fi unice
sau multiple, mai mult sau mai pu ţ in dure,
cu diverse localiză ri ( in ordinea frecven ţei:
la nivelul feţei dorsale a penisului, septul
intercavemos, fa ţ a ventrală a penisului ),
î n formele cele mai agresive ale bolii , pe-
nisul este transformat aproape î n totalitate
într-un bloc fibros. î n fazele de debut ale
afecţiunii, există situa ţ ii î n care numai pal-
parea foarte am ă nun ţ ită a penisului, la un
pacient ce acuză dureri şi deformare peni -
ană î n erecţie, poate decela o foarte mică
zonă de indura ţ ie, sugestivă pentru aceast ă
boal ă.
Deformarea (devierea ) peniană.
Descrisă de pacien ţi ca o î ncurbare sau
scurtare şi observabil ă de obicei numai î n
erecţ ie, poate fi î n diverse planuri - cel mai
frecvent dorsal ; poate fi î nt â lnită ş i cea î n
plan dorso-lateral , mai rar în plan lateral sau
ventro-lateral . Din punct de vedere funcţ io-
nal , devia ţ iile dorsale sunt mai bine tolerate
decât cele ventral sau laterale. Există şi pa-
cien ţ i cu mai multe plăci fibroase, situate
pe feţele opuse ale penisului sau la nivelul
septului intercavemos, î n cazul acestora ne-
fiind prezentă devierea penisului î n erec ţ ie,
eventual ei reclam â nd un oarecare grad de
scurtare penian ă.
Evaluarea paraclinică se bazează pe
ecografia penian ă (eventual Doppler), care
precizează cu acurateţe localizarea, num ă -
rul ş i dimensiunea pl ăcilor, impregnarea
calcară şi furnizează informa ţ ii asupra mo
difică rilor vasculariza ţ iei peniene la cazuri-
- • lontoforeza constă î n administrarea tran-
genazei .
le ce asociază disfunc ţ ie erectil ă.
Urologic
farmacologică a erec ţ iei , injectarea intra-
penian ă de papaverin ă sau PGEI pentru
evaluarea deform ă rii peniene, câ t ş i pentru
evaluarea func ţ iei erectile.
Tratamentul diferă î n perioada acută, evo-
a devenit cronică, stabil ă. Prin urniare, î nain-
te de î nceperea tratamentului este important
de stabilit în ce fază se afl ă boala, lucru nu
totdeauna uşor. î n principiu, prezen ţa dure-
rilor, debutul relativ recent al acuzelor (zile,
să ptă m â ni) sugerează faza acută, î n timp ce
prezen ţa pl ă cii fibroase stabile în timp (ca
mă rime şi consisten ţă) şi a unei deformă ri pe-
niene constante î n erecţ ie, cu absen ţa durerii,
sunt caracteristice mai degrabă fazei cronice a
bolii . Medica ţia oral ă include:
• Vitamina E - are efect trofic pentru apa-
ratul genital masculin, propriet ăţ i antioxi-
dante şi antifibrotice (2 drajee/zi, minim
4 luni ).
• Tamoxifen - antiestrogen nesteroidian cu
efect antiinflamator şi antifibrinogenetic.
• Colchicina - acţ ionează prin scăderea
sintezei de colagen şi creşterea activită-
ţ ii colagenazei (0,6- l ,2mg de 2 ori pe zi,
timp de 3-5 luni ). î n general nu este bine
tolerată, din cauza reacţ iilor adverse se-
,
rioase (supresia medulară ş i tulbură rile
gastro- intestinale).
Medica ţ ia intra-Iezional ă este cea mai
utilizat ă ş i include:
• Colagenaza - ac ţ ionează prin degradarea
colagenului.
• Blocan ţ ii canalelor de calciu ( Verapamil )
Ac ţ ionează prin creşterea activit ăţ ii cola-
genazei extracelulare, scăderea metabo-
lismului fibroblaştilor, reducerea depozi-
telor extracelulare de colagen.
• Cortizonul ( Dexametazona - Diprophos )
- antiinflamat or steroidian.
• InterJeronul a-2b . Ac ţ ionează prin redu-
'
cerea producerii de colagen ca urmare a
-
inhibă rii fibroblaş tilor ş i stimularea cola
sdermică a medicamentului cu ajutorul
Afecfiunile aparatului genital masculin - amlrologie - 237 -
unui curent electric de 5 mA ( au fost fo- Priapismul poate fi tratat medical sau
losite dexametazona ş i verapamilul ), cu '
chirurgical , remisiile spontane fiind foar-
rezultate neconvingă toare. te rare . Abse n ţ a trata men tului î n prim ele
Terapia cu unde de şoc extracorporeale 24 de ore se solde az ă cu o cre ş tere impo r -
( ESWL ) a oferit rezultate discutabile, pu - tant ă a probabilit ăţ ii de disfu nc ţ ie erect il ă
t â nd apă rea chiar agravarea bolii prin ac- permanent ă . Prin urma re, priap ismu l este o
centuarea fenomenelor inflamatorii locale. urgen ţă urologic ă .
Radioterapia are de asemenea rezultate Ini ţ ial , priap ismu l a fost clasif icat din
contradictorii , datorit ă riscului de fibroză punct de veder e etiolo gic î n prima r ş i se -
cavernoasă ş i disfunc ţ ie erectil ă . cundar. După î n ţ elegerea mecanismului
Tratamentul chirurgical se face î n sco- bolii , din punct de vedere fiziopatologic
pul corect ă rii deform ă rii peniene, î ndepă r- ( hemodinamic) au fost distinse dou ă tipuri :
tă rii plăcii fibroase şi rezolvare a disfuncţ i- • priapismul ischemic ( veno-ocluziv, cu
ei erectile . Se adresează cazurilor cronice, debit redus ) ş i
cu pl ă ci fibroase stabile de minim 6 luni , cu • priapismul non- ischemic ( arterial , cu de-
deform ă ri persistente. Majoritatea procede- bit crescut ).
elor chirurgicale urm ă resc ob ţ inerea recti - î n priapism , erec ţ ia apare numai la ni -
tudinii peniene î n erec ţ ie, Iară a se adresa velul corpilor cavernoş i ( nu ş i a corpului
pl ăcii de fibroză (care ră m â ne pe loc) ş i spongios).
sunt grevate de riscul scurtă rii penisului. Recent, î n ghidurile de urologie, a fost
• Opera ţ ia Nesbit const ă î n excizia unei introdusă o nou ă no ţ iune - priapism recu-
por ţ iuni de albuginee de pe fa ţ a ventral ă a rent - o form ă de priapism ischemic ce apa -
penisului la nivelul convexit ăţ ii maxime. re foarte frecvent la pacien ţ ii dignostica ţ i
Corporoplastia Yahia presupune incizia cu siclemie (42-64%). Acesta poate fi şi
longitudinal ă a albugineei ( fă r ă excizie), idiopatic, dar poate avea foarte rar ş i cauze
urmat ă de sutura transversal ă , la nivelul neurologice sau inflamatorii.
convexităţ ii maxime de î ncurbare.
Tehnica Schroeder presupune plicatura Priapismul de tip ischemic
albugineei fe ţ ei convexe.
• Excizia chirurgical ă a pl ă cii fibroase ş i Este cea mai frecvent ă form ă de pri -
gref ă ( dermică sau sintetică ). Are rezul - apism , reprezentâ nd 95% din totalitatea
tate slabe din punct de vedere al pă stră rii cazurilor. Este î nso ţ it de durere intensă la
func ţ iei erectile . nivelul penisului , erec ţ ia este dură şi este
• Incizia plăcii fibroase cu patch de ven ă caracterizat de lipsa sau reducerea fluxului
safen ă sau fascie temporal ă . arterial intra-cavernos. Interven ţ ia medica-
• Corporoplastia cu montare de proteză pe- l ă este necesară pentru a reduce consecin-
nian ă semirigid ă. ţ ele ireversibile precum fibroză la nivelul
corpilor cavernoşi sau disfunc ţ ia erectil ă
Priapismul permanent ă . Durata priapismului este cel
mai important factor care poate determina
Priapismul este o erec ţ ie complet ă sau apari ţ ia disfunc ţ iei erectile.
par ţ ial ă care continu ă mai mult de 4 ore Staza sanguin ă din corpii cavernoş i
după stimularea sexual ă sau orgasm , sau conduce la hipoxie ş i acidoză (sâ nge de
care nu este determinată de stimularea se- culoare î nchisă ). După 4 -6 ore î ncepe is-
xual ă . Denumirea bolii vine de la zeul grec chemia tisular ă , după 12 ore se observ ă
Priapus, fiul Afroditei ş i al lui Dionisos, edem intersti ţ ial la nivelul trabeculelor.
care apare î n desene cu un lalus enorm ş i După 24 de ore se produc alteră ri la nive-
este considerat zeul virilităţ ii ş i fertilit ăţ ii . lul endoteliului sinusoidal ş i trombocitele
- 238 -
î ncep să adere de membrana bazal ă; la 48
de ore endoteliul este distrus, apar trombi
î n spa ţ iile sinusoidale, iar celulele muscu -
lare se necrozeaz ă. î n câ teva zile ţesutul
cavernos este î ngroş at, edema ţ iat ş i î n fi-
nal devine fibrotic.
î n aproximativ 30% din cazuri nu se
descoperă o cauză a priapismului, astfel î n-
câ t acesta este considerat idiopatic.
Priapismul ischemic secundar are urm ă-
toarele cauze:
• Afecţiuni hematologice (siclemie, leu-
cemii). Siclemia reprezintă cea mai frec-
ventă cauză de apari ţ ie a priapismului î n
copilă rie (63%);
• Injectarea intracavemoasă a unor agen ţ i
vasoactivi (papaverina, adrenalina, pros-
taglandinele);
• Traumatisme peniene sau perineale;
• Inhibitorii de fosfodiesterază 5 (trata - hiper- transfuzie pentru a creşte concentra-
mentul disfuncţ iei erectile);
• Medicamente orale cum ar fi anti - hiper-
tensive, anti-psihotice, anti -depresive, al -
-
fa-blocante, anti coagulante; mecanismul
pare a fi blocada alfa-adrenergică;
• Consumul de alcool ş i droguri recrea ţ io-
nale (marihuana, cocaina );
• Cancere peniene (primitive, secundare).
Priapismul non-ischemic (arterial)
Este foarte rar şi se caracterizează prin-
tr-un influx arterial crescut ca unnare a apa-
riţ iei unei fistule î ntre artera cavernoasă ş i
corpul cavernos secundar unui traumatism
penian sau perineal. Presiunea parţială a
oxigenului î n sângele cavernos este norma-
l ă (sânge roş u deschis). Principala cauză de
apari ţ ie a priapismului de tip non -ischemic
sunt traumatismele care pot produce fistule
arterio-cavemoase.
Diagnosticul priapismului este de re-
gul ă facil . Evaluarea clinică ş i paracli -
nică se axează de obicei mai degrabă pe
stabilirea tipului de priapism ( ischemic/
non-ischemic) ş i include anamneza, exa -
menul clinic, ecografia Doppler ş i eventu-
al arteriografia.
Urologie
Tratamentul priapismului
Tratamentul priapismului ischemic este
diferit fa ţă de cel non- ischemic. Trebuie
stabilit cu certitudine tipul de priapism .
Tratamentul pacien ţ ilor cu priapism poate
să fie chirurgical sau medicamentos/con -
servator. Durata pân ă la instituirea trata-
mentului trebuie sa fie câ t mai scurt ă, ideal
sub 12 ore, pentru ca funcţ ia erectil ă să fie
cât mai pu ţ in afectată.
Scopul tratamentului trebuie s ă fie cel
de reducere a tumefac ţ iei penisului şi re-
ducerea durerii, cu leziuni minime asupra
corpilor cavernoş i.
Tratamentul priapismului ischemic
secundar se adresează bolii de bază a pa-
cientului . î n siclemie se recomandă urmă-
toarele: hidratare, alcalinizare, analgezie,
ţ ia hemoglobinei peste lOmg/dl şi reduce-
rea procentul de HbS sub 30%. Priapismul
secundar leucemiilor se tratează cu chimio-
terapie ş i /sau radioterapie penian ă. Acestor
m ăsuri li se poate asocia aspira ţ ia corpilor
cavernoş i , precum şi injectarea unui agent
alfa-adrenergic.
Tratamentul este sistematizat î n mai
multe etape, iar medicul poate trece la etapa
urm ă toare, dacă tratamentul nu are rezulta-
tele dorite:
Injectarea intracavemoasă a unui ago -
-
nist alfa adrenergic î n primele 6 ore, mai
ales î n priapismul secundar injecţ iilor in-
tracavemoase pentru disfuncţia erectil ă. Se
pot utiliza: fenilefrina, epinefrina (adre-
nalina) sau efedrina, sub controlul perma-
nent al pulsului şi tensiunii arteriale.
Puncţ ionarea corpilor cavernoşi cu un
ac 18-20 G şi aspirarea sâ ngelui ajutată de
o manevră de „mulgere” a penisului, com-
binată cu irigarea cu ser fiziologic deoare-
ce sâ ngele este foarte v âscos uneori chiar
cu cheaguri. Se efectuează sub anestezie
local ă sau locoregională. Dacă erecţ ia nu
se remite după aspira ţ ie, se continuă cu in -
jectarea agoni ş tilor alfa-adrenergici, dacă
nu au fost utiliza ţ i anterior. După ob ţ inerea
Afec ţ iunile aparatului genital masculin - andrologie - 239 -

Figura 9.2 - Funcţionarea şi irigarea corpilor cavernoşi

detumescen ţei penisul este învelit cu un ligatura chirurgical ă a arterei cavernoase

bandaj compresiv. lezate, procedură ce trebuie instituită atunci
Dacă tratamentul non -chirurgical nu d ă câ nd embolizarea arterial ă a dat greş.
rezultate, se practică diverse tehnici chirur- Tratamentul priapismului recurent
gicale care au ca scop ş untarea sâ ngelui ca- const ă î n prevenirea apari ţ iei altor episoade
vernos spre un sistem vascular de presiunea acute. Acest lucru se poate obţ ine medica-
joasă: corpul spongios sau vena safen ă. Nu mentos (tratamente hormonale precum an-
se aplică la copii cu siclemie sau î n cazurile -
ti androgenii ). A fost observat că inhibitorii
vechi cu fibroză . de 5-fosfodiesterază au un efect paradoxal,
Ş unt caverno-glandular: tehnica Winter prevenind apari ţ ia episoadelor de priapism
este cea mai cunoscută şi constă î n introdu- recurent, î n special la pacien ţ ii cu siclemie.
cerea unui ac de biopsie Trucut sau a unui Acesta trebuie instituit î n timpul episoa-
trocar prin glandul penian î n extremitatea delor de flascitate a penisului. Episoadele
distală a corpului cavrnos cu crearea unui acute ale priapismului recurent au acelaşi
orificiu de comunicare î n septul dintre tratament ca şi cele î n cazul priapismului
gland şi corp. Se fac câ te dou ă asemenea ischemic.
traiecte î n fiecare corp cavernos. Procedura
se poate efectua cu anestezie local ă, câ t mai
repede, obiectivul fiind oxigenarea ţ esutu -
rilor corpilor cavernoşi . Pentru a men ţine
fistula patent ă penisul trebuie muls sau
comprimat la fiecare 10 min î n urm ă toarele
6-12 ore.
Ş unt cavemo-spongios: anastomoză
chirurgical ă î ntre corpii cavernoş i ş i corpul
spongios la nivelul perineului
Tratamentul priapismului arterial nu
este o urgen ţă, astfel î ncâ t pot fi efectuate
proceduri cu rezultate definitive. Const ă î n
embolizarea arterială supra -selectivă sau Figura 9.3 - Şuntul caverno -glandular Winter
 - 240 -
*Celelal( e afec ţiuni ale penisului şi
uretrei pot fi studiate la capitolele de infec
ţii (capitolul 4: uretrita), tumori ( capitolul
6.5 , 6.6 : tumorile peniene, uretrale ) sau
traumatisme şi urgen ţe urologice ( capito
lul 8: traumatismele peniene , uretrale ) . deschis caudal ;
Varicocelui
Varicocelui reprezint ă dilatarea ortosta-
tică, anonnal ă , a venelor din plexul pam-
piniform testicular, secundară refluxului
venos reno-spermatic. ( Figura 9.4 )
Pot fi î nt â lnite dou ă forme clinice ale
varicocelului :
• varicocelui primitiv;
• varicocelui secundar (simptomatic ).
Varicocelui primitiv este mai frecvent la
tineri ( 15-35 de ani ), fiind cel mai frecvent
localizat î n partea stâ ngă . Localizarea la
nivelul hemiscrotului drept este foarte rar
î nt â lnită.
Elemente care explică frecven ţa ridicat ă
a localizării varicocelului pe partea stâ ngă:
Figura 9.4 . Varicocel st âng
Urologie
• traiectul lung ş i v ă rsarea in unghi drept
- a venei spermatice st â ngi î n vena renal ă
st â ng ă ;
• vena spennatică dreapt ă se vars ă î n vena
- cav ă inferioară form â nd un unghi ascu ţ it
• trecerea venei renale stâ ngi prin pensa
aorto-inezentcrică ;
• vena spermatică st â ng ă prezint ă valve os-
tiale î n 60% din cazuri, î n timp ce vena
spermatică dreapt ă î n 90% din cazuri ;
Varicocelui simptomatic poate ti î nt â l -
nit at â t la nivelul hemiscrotului st â ng, câ t
şi la nivelul hemiscrotului drept , fiind se-
cundar unui obstacol aflat pe î ntoarcerea
venoas ă . Atunci câ nd se dezvolt ă pe partea
dreaptă este de regul ă efectul unei com -
presiuni directe asupra venei spermatice
drepte frecvent de cauză tumoral ă retrope-
ritoneal ă ( tumori renale voluminoase, sar-
coame retroperitoneale, adenopatii iliace
voluminoase).
Varicocelui apare î n 78-93% din cazuri
pe partea stâ ng ă , fiind î nt â lnit foarte rar pe
partea dreaptă sau bilateral . Este î nt â lnit rar
sub v â rsta de 10 ani . Se regăseşte la 12-14
% din adolescen ţ i, inciden ţ a fiind similară
la adul ţ i .
Dilata ţ iile venoase cuprind ini ţ ial grupul
spermatic anterior, determin â nd modifică ri
ale peretelui venos asem ă n ă toare varicelor
membrelor inferioare, urm â nd să se pro-
ducă leziuni asociate (atrofia muşchiului
dartos ş i cremaster, alungirea scrotului , tul -
bură ri ale spermatogenezei datorate stazei
sangvine de la nivel testicular.
Mecanismul prin care varicocelui al -
terează testiculul ş i spermatogeneza nu
este î nc ă elucidat . Tulbură rile de termo-
reglare sunt ipotezele cele mai acceptate.
Hipofuncţ ia testiculară la bolnavii infertili
ar fi explicat ă de termoreglarca scrotal ă ş i
testicular ă, hipoxia germinal ă ş i hiperpre-
siunea venoasă. Reducerea spermatogene-
zei de c ă tre varicocel este minim ă la ado-
lescent , devenind evident ă la adul ţ i, pro-
por ţ ional ă eu durata existen ţei anomaliei
venoase .
Afec ţ iunile aparatului genital masculin - androlngie
î n majoritatea cazurilor varicocelul este
clinic asimptomatic.
Poate ft descoperit î n urm ă toarele
moduri:
• la un examen general sistematic la şcoal ă
sau î ncorporarea î n armat ă ;
• prin autoexaminare, câ nd se constată o
deformare izolată a scrotului;
• î n investiga ţ ia clinică a unui b ă rbat infer-
til;
• ca urmare a unor simptome func ţ ionale
(2-10% din cazuri): jen ă local ă, senza ţ ie
de greutate, durere în ortostatism î n tim -
pul efortului fizic intens, prelungit.
Rar pot să apară complica ţii cum ar fi
ruptura netraumatică sau tromboflebita .
Varicocelul se î nt â lneşte mai des la pacien -
ţ ii longilini, slabi şi mai rar la obezi.
La examenul clinic se caut ă prezen ţa
varicocelului î n ortostatism, prin inspecţ ie
şi palpare.
• inspecţ ia: deformare ( tumefac ţ ie) vari -
coasă a cordonului, neregulat ă, moale,
mobilă, indoloră, î n partea postero-supe-
rioar ă a scrotului , deasupra testiculului ;
• palparea: tumefacţ ie scrotal ă moale, ne-
dureroasă, consisten ţa unui “ghem de
râme”, impulsivă la tuse şi la manevra
Valsalva; testiculul de partea varicocelu - spermatică î n timpul opacifierii venei re-
lui poate fi de dimensiuni inferioare decâ t
testiculul contralateral, iar hemiscrotul de
partea afectat ă descinde frecvent mai jos.
î n clinostatism venele dilatate se golesc,
iar tumefacţ ia dispare. Trebuie foarte bine
stabilit ă originea varicocelului (primitiv ă
sau secundară ). O apari ţ ie bruscă a vari - utilizată numai pentru varicocelului drept
cocelului la un adult, mai ales de partea
dreaptă , impune explorarea rinichilor ş i a
spa ţ iului retroperitoneal (varicocelul poate
fi secundar carcinomului renal ).
Clasificarea varicocelului :
• Subclinic: nepalpabil , diagnosticat numai
prin ecografie Doppler;
• Gradul I : Valsalva pozitiv ( varicocel mic,
palpabil numai î n timpul manevrei Val -
salva );
• Gradul II: palpabil ( palparea este posibil ă
fă ră manevra Valsalva );
- 241 -
• Gradul III: vizibil ( varicocelul este vizi-
bil la inspecţ ie).
Ecografia scrotal ă este o manevră ne-
invazivă, facil ă, pune î n eviden ţă imagini
hipoecogene retrotesticulare ş i intrafuni -
culare al că ror diametru creş te cu manevra
Valsalva.
Ecografia Doppler permite obiectiva-
rea refluxu lui venos ; sonda ecograf ului se
plasează lateral, aproape de ră dăcina scro-
tului, la nivelul hilului testicular; se repe-
rează artera spermatică; vena este situată
cel mai des anterior de arteră, dar posibil
şi posterior ş i este î n mod normal aproape
silen ţ ioasă; î n cazul prezen ţei varicocelu-
lui se observă un reflux spontan î n timpul
inspirului ; manevra Valsalva determin ă in -
versiunea fluxului sangvin mai mult de 2
secunde, cel mai des pe toată durata apneei.
Flebografia este metoda de referin ţă ce
permite şi studiul anatomic al drenajului
venos în diagnosticul de varicocel; permite
diagnosticul varicocelului şi/sau refluxu-
lui spermatic. Se efectuează concomitent
cu tratamentul non-chirurgical (sclero-
za sau embolizarea venei spermatice).
Diagnosticul pozitiv se pune prin:
• refluxul substan ţei de contrast î n vena
nale st â ngi î n pozi ţ ie ortostatică;
• calibrul mare al venei spermatice;
• dilata ţ ia venoasă a venelor din plexul
pampiniform .
Tomografia computerizat ă abdomi -
no-pelvină cu substan ţă de contrast este
câ nd se suspicionează o cauză obstructiv ă
mecanică ( tumoră retroperitoneală ).
Exploră ri hormonale: Nu exist ă un pro -
fil hormonal specific. Pentru a putea cuan-
tifica afectarea testiculară, se poate realiza
un test de stimulare cu LH - RH ce determi-
n ă o creş tere anormal ă a nivelului FSH ş i
LH , fiind observate modifică ri histopatolo-
gice testiculare.
Rela ţ ia varicocel - infertilitate. Crearea
unui varicocel experimental la animale a
ară tat că are loc m ă rirea debitului sanguin
- 242 -
testicular bilateral ş i m ă rirea temperaturii
bilateral cu apari ţ ia unor modifică ri histo-
logice la nivelul testiculelor, oligospermie
şi/sau astenospermie. î n varicocel doză -
rile hormonale sunt de obicei normale.
Spermograma arată deseori oligospermie ş i
astenospermie iar biopsia testiculară poate
pune î n eviden ţă leziuni ale epiteliului ger-
minai ş i ale tubilor seminiferi a că ror mem -
bran ă bazală este î ngroşată ; se poate asocia
ş i o funcţ ie redusă a celulelor Leydig.
La unii bă rba ţ i varicocelul este deci,
asociat cu afectarea progresivă a testicu-
lului ş i reducerea fertilit ăţ ii. La ora actual ă
se apreciază că această fertilitate scăzut ă
devine manifestă î n cuplurile fertile numai
dacă este redusă ş i fertilitatea femeii. Mai
important este de reţ inut că efectul benefic
al ligaturii venelor spermatice asupra ferti -
lităţii nu este dovedit.
î n clinică varicocelul ar putea acţiona ca
şi cofactor (de ex. tutun + varicocel ) ceea
ce ar explica efectele dificil previzibile ale
varicocelului ş i ale tratamentului să u asu
pra fertilităţ ii .
Diagnosticul diferen ţial se poate face
clinic cu:
• Hidrocelul;
• Chistul epididimar;
• Lipomul de funicul spermatic;
• Nodulii varicoşi ai ligamentului inghinal ;
• Chistul de funicul spermatic;
• Hemangiomul scrotal;
• Tumorile testiculare;
• Herniile inghino-scrotale.
Apari ţ ia unui varicocel la un adult im -
pune investigarea acestuia pentru a exclu-
-
de un reflux reno spermatic secundar unui
proces neoplazic pelvin sau intraperitoneal .
Staza î n sistemul spermatic avâ nd ca rezul-
tat apari ţ ia varicocelului poate fi secundară
hidronefrozelor mari , rinichiul polichistic,
tumorile renale, tumorile pelvine, fibroza
retroperiloneal ă.
Tratamentul chirurgical al varicocelului
urm ă reşte î ntreruperea fluxului venos sper
matic, ş i deci a refluxului , prin ligatura ve
nei sau venelor spermatice. Are indica ţ ie de
Urologie
tratament varicocelul cu simptomatologie,
varicocelul la bă rba ţ i infertili numai după
optimizarea fertilit ăţ ii partenerei ş i dacă nu
exist ă elemente î n favoarea unei insuficien -
ţ e testiculare primitive ( FSH crescut ). La
copii ş i adolescen ţ i se tratează varicocelul
de grad III cu hipotrofie testiculară.
Tratamentul chirurgical ( ligatura ) inclu-
de variate tehnici operatorii :
• abord inghinal deschis: ligatura venelor
spermatice la nivelul orificiului inghinal
profund ; tehnica permite şi ligatura vene -
lor cremasteriene şi deferen ţiale;
• abord retroperitoneal cu incizie de tip
McBumey, ce permite identificarea mai
uşoară a arterei spermatice, iar riscul le-
zării deferentului este absent.
• abord subinghinal, la nivelul orificiului
inghinal extern, cu incizie cutanat ă ş i
subcutanată; este posibil ă de asemenea ş i
ligatura venelor cremasteriene ş i deferen-
ţ iale.
• microvaricocelectomia inghinală sau
- subinghinal ă efectuată sub microscopul
operator este actual cea mai eficientă me-
todă de ligatură a venelor spermatice.
• abordul laparoscopic transperitoneal sau
retroperitoneal permite izolarea ş i liga-
tura selectivă a venelor spermatice, com-
parabil cu metodele microchirurgicale.
( Figura 9.5)
Sclerozarea venelor varicoase: re-
alizată prin cateterizarea retrograd ă
-
- Figura 9.5 identificarea laparoscopică a venei
spermatice stângi
Afec ţ iunile aparatului genital masculin - cmclrologie
trans-cavo- renal a venei spermatice ş i injec -
tarea de tromboxan sau glucoza hiperton ă .
Embolizarea selectivă transvenoasă:
se cateterizează ostiul spennatic st â ng
trans-cavo-renal, urinat de embolizarea
trunchiului spermatic în sens retrograd cu
etanol, fragmente de Gelaspon , cheag au -
tolog, etc.
In cazul scleroterapiei şi a emboliză rii
selective transvenoase au fost publicate
urm ă toarele complicaţ ii: tromboflebit ă; in-
fecţ ie, perfora ţ ie venoasă, hidrocel, reacţ ie
la substan ţ a de contrast, plasarea greş it ă
sau migrarea materialului emboligen, he-
moragie retroperitoneală, fibroză, obstruc-
ţ ie ureteral ă, etc.
Hidrocelul
Hidrocelul reprezintă o acumulare de li -
chid î ntre foiţele parietală ş i visceral ă ale
vaginalei testiculare. Poate să apară la orice
vârstă, avâ nd o evolu ţ ie cronică. î n funcţ ie
de etiopatogenie, se clasifică astfel:
• hidrocel congenital / infantil ;
hidrocel comun;
• hidrocel secundar.
Hidrocelul congenital
Se caracterizează prin acumularea de li-
chid peritoneal î ntre foi ţ ele tunicii vagina-
le ca urmare a unei obliteră ri incomplete a
canalului peritoneo- vaginal. î n mod normal
această obliterare se produce pâ n ă la na ş-
tere, dar din motive ce nu pot fi precizate,
la 40% din nou-născu ţ i ea nu are loc sau
este incomplet ă; numai la 2/3 dintre aceş-
tia are loc obturarea spontan ă î n primii ani
de viaţă. Şase la sută din nou - n ă scu ţ ii de
sex masculin, la termen, prezintă hidrocel .
Toate variet ăţ ile de hidrocel congenital sunt
deseori î nsoţ ite de hernii care se pot angaja
î n orice pozi ţ ie fa ţă de hidrocel .
Clinic apare ca o lumefac ţ ie scrotal ă,
ovoidă , nedureroasă, care prezint ă feno-
menul de transiluminare. De remarcat este
faptul că apare numai î n ortostatism şi
- 243 -
dispare î n clinostatism . Caracteristică este
variabilitatea zilnică a dimensiunilor hi -
drocelului din cauza persisten ţ ei canalului
peritoneo -
vagina l . O anamn ez ă atent ă din
care va rezulta absen ţ a unei tumef ac ţ ii sau
dureri scrotale anterioare şi examenul fizic
vor elimina o hernie inghinal ă sau torsiune
testicular ă asociate.
î n primul an de via ţă pacientul este ţinut
sub observ a ţ ie î n speran ţ a î nchid erii spon -
tane a comunică rii î ntre cavitatea perito-
neal ă şi vaginal ă. După acest ă perioad ă este
necesar tratamentul chirurgical care constă
în ligatura procesului vaginal patent.
Hidrocelul comun
Se prezint ă ca o forma ţ iune tumorală
ovoidă, localizată la nivelul unui hemis-
crot, avâ nd con ţ inut lichidian ( de la c âţ iva
mililitri la 2-3 litri ; aspect asemă n ă tor uri-
nei , fiind gă lbui şi pu ţin vâscos; compozi ţie
similară cu cea a plasmei ).
La examenul microscopic al lichidului
se decelează leucocite, limfocite ş i placarde
endoteliale. Predominan ţa limfocitelor apa-
re î n cazul tuberculozei. Pereţ ii chistului
sunt subţ iri, translucizi, iar în caz de infec-
ţ ie bacilară se pot eviden ţ ia foliculii tuber-
culoţi . î ngroşarea peretelui chistic poate să
apară consecutiv sclerozei, depozitelor de
fibrin ă sau chiar calcifică rilor.
î n cele mai multe cazuri î ntâ lnim un
testicul de aspect nonnal, except â nd evolu-
ţiile de lungă durat ă ale hidrocelului câ nd
pot apă rea leziuni ischemice şi chiar atrofia
testiculară.
Cauzele patogenice incriminate î n apa-
ri ţ ia acestei colec ţ ii la nivelul vaginalei tes-
ticulare sunt : producerea î n exces a acestui
lichid de că tre tunicile vaginalei, o resorb-
ţ ie defectuoasă, un blocaj al vaselor limfa-
tice funiculare şi comunicarea cu cavitatea
peritoneal ă .
Hidrocelul poate să apară după cura
chirurgical ă a herniei inghinale din cauza
stazei venoase dat ă de obstruc ţ ia vaselor
limfatice funiculare.
- 244 - Urologie
Hidrocelul secundar se poate datora ur-
m ă toarelor afec ţ iuni :
• posttraumatic (traumatisme repetate, de
mică intensitate);
• inflamator (după procese acute orhiepidi -
dimare );
• stază venoasă î n boli cardiovasculare;
• obstruc ţia vaselor limfatice de etiologie
parazitară ( filarioza ) sau extrinsecă neo-
plazică (tumori abdominale);
• cancere testicul are;
• torsiunea hidatidei Morgagni ;
• orhite granulomatoase.
Din punct de vedere al tabloului clinic,
pacientul afirm ă î n timpul anamnezei un
debut î n urmă cu mai mul ţ i ani, î nsă f ă ră
dureri sau altă simptomatologie, prezenta-
rea la medic fiind î n momentul apari ţiei du-
rerilor la efort , deformarea regiunii inghi -
no-scrotale devenind evidentă ş i apă râ nd
chiar tulburări sexuale datorate dimensiu -
nilor crescute ale hidrocelului.
La examenul clinic este o tumoră ovoi-
dă, regulată, netedă, nedureroasă, elastică,
dâ nd senza ţia de fluctuenţă î n tensiune,
care se dezvoltă lent la nivelul unei burse
scrotale sau al ambelor. Conţinutul scrotal
este mascat iar tegumentul de la nivelul
hemiscrotului respectiv are aspect normal,
este mobil, întins şi tracţ ionat de tumoră
astfel î ncâ t uneori î nfundă penisul î n pre-
puţ. Când volumul creşte, se întinde către
baza scrotului, de-a lungul fiiniculului, că-
pă tâ nd caracter funiculo-scrotal .
Ecografia scrotal ă (Figura 9.6) confir - Puncţ ia evacuatorie este ce mai facilă,
mă de regulă natura lichidian ă a tumorii ş i
pune î n eviden ţă con ţ inutul scrotal ş i even -
tualele modifică ri patologice ( î ngroşă ri ale
epididimului, tumori testiculare, etc).
Diagnosticul diferen ţ ial se poate face cu
orice afecţ iune care produce m ă rirea de vo-
lum a scrotului:
• inflama ţ ii acute ş i cronice ale burselor ş i
scrotului (flegmoane, abcese, vaginalită
acută sau cronică) sau ale con ţ inutului
scrotal (orhite, epididimite);
• torsjunea de testicul ;
• hematoame;
Figura 9.6 - Aspect ecografic de hidrocel la nivelul
hemiscrotului stâng
• chisturi de cordon spermatic sau de epi-
didim;
• hernia inghino-scrotal ă sau tumorile dez-
voltate î n scrot trebuie diferen ţ iate de hi-
drocel pentru că au tratament diferit.
Pe baza examenului clinic atent şi cu
ajutorul explorării ecografice, diagnosticul
poate fi stabilit cu uşurin ţă î n majoritatea
cazurilor.
Decizia terapeutică î n cazul tratamen-
tului hidrocelului trebuie să aibă la bază
caracterul primar sau secundar al acestuia,
m ă rimea hidrocelului, simptomatologia cli -
nică precum ş i posibila evolu ţie a acestuia.
Tratamentul poate fi temporizat î n cazul
unui hidrocel mic, cu o acumulare redusă
de lichid, fiind necesară numai supraveghe-
rea clinic ă şi ecografică periodică.
Metode de tratament ale hidrocelului:
dar cu risc semnificativ de recidivă. După
evacuarea con ţinutului lichidian se injec -
tează diferite substan ţ e sclerozante (ampi-
cilina , moruatul de sodiu ) cu scopul pre -
venirii recidivei . Aceste solu ţ ii nu prezint ă
î nsă certitudinea vindecă rii , avâ nd un risc
crescut de infec ţ ii ş i recidiv ă. Punc ţ ia as -
pirativ ă are scopul de a suprima senza ţ ia
de trac ţ iune ş i de a diminua durerea locală,
î nsă recidiva apare după câ teva să ptă m â ni,
iar riscul de infec ţ ie creş te de la o procedu-
ră la alta ; nu este o interven ţ ie cu caracter
curativ, ci doar o metod ă de confirmare a
Afec ţ iunile aparatului genital masculin - andrologie
diagnosticului şi tratament paleativ î n anu-
mite cazuri ; lichidul aspirat poate fi analizat
din punct de vedere biochimic, bacteriolo-
gic ş i citologic, cu rolul de a descoperi ba-
cilul Koch sau celule de origine neoplazică.
Tratamentul chirurgical este singura
metod ă acceptat ă ca fiind curativă. Calea
abordului chirurgical poate fi inghinală
sau scrotal ă . Interven ţ ia are ca principiu
de bază deschiderea vaginalei , evacuarea
lichidului şi desfin ţarea cavităţ ii vaginalei
cu scopul de a preveni recidivele. Tehnicile
chirurgicale cele mai utilizate sunt:
• Reversia vaginalei ş i fixarea ei cu punc-
te separate î n jurul funiculului spermatic
(tehnica Jaboulay );
• Rezecţ ia vaginalei cu desfiin ţarea cavi-
tăţii, marginea restant ă este suturată cu
fire rezorbabile de manieră surjet (sutur ă
continuă) pentru hemostază - cea mai uti-
lizat ă tehnică;
• Plicatura vaginalei (opera ţ ia Lord ).
Complica ţiile care pot să apară post-ope-
rator sunt hematomul, edemul sau infecţiile.
-
*Celelalte afec ţiuni ale scrotului şi tes
ticulul pot fi studiate la capitolele de in-
fecţii ( capitolul 4:orhita, orhi-epididimita,
gangrena Fournier), tumori (capitolul
6.7: tumorile testiculare) sau traumatisme
şi urgen ţe urologice (capitolul 8: trauma-
tismele scrotale, testiculare, torsiunea de
testicul).
*Afec ţiunile prostatei pot fi studiate la
capitolele de infec ţii (capitolul 4: prostuti
ta acută, cronică), afec ţiuni ale tractului
urinar inferior ( capitolul 5) sau tumori ale
aparatului urinar (capitolul 6.4: cancerul
de prostată) sau traumatisme şi urgen
ţe urologice (capitolul 8: traumatismele
scrotale, testiculare, torsiunea de testicul)
Patologia veziculelor seminale
Veziculele seminale ( VS ) sunt organe
accesorii sexuale ş i fac parte din sistemul
genito-urinar masculin . Acestea joacă un
rol critic î n fertilitatea masculin ă . Bolile
- 245 -
asociate VS, de obicei duc la infcrtilitatc. -
Bolile VS sunt extrem de rare ş i sunt rareori
raportate î n literatura de specialitate.
Examinarea veziculelor seminale se
bazează pe tu şeul rectal care poate ajuta
la ob ţ inerea indicelui clinic de suspiciune
atunci câ nd sunt prezente boli ale VS. Cu
toate acestea, tu şeul rectal nu este cel mai
bun mijloc de a evalua afec ţ iuni ale VS î n -
trucâ t acestea sunt rareori palpabile atunci
câ nd vezica urinară este destinsă . Palparea
este, de asemenea, dependent ă de anatomia
rectal ă a pacientului şi lungimea degetului
ară t ă tor, deoarece acestea sunt situate re-
tro- vezical şi deasupra prostatei.
Ecografia este investiga ţ ia de prim ă
inten ţ ie pentru imagistica veziculelor se-
minale . Investiga ţ ia se efectuează după o
perioad ă de 3-5 zile de abstinen ţă sexuală
pentru că veziculele seminale golite nu pot
fi vizualizate. Ecografia abdominală ce ofe-
ră detalii asupra formei, simetriei, dimen-
siunilor şi con ţinutului veziculelor semina-
le, precum şi prezen ţa de tumori, cheaguri
sanguine, chiste, acumul ă ri lichidiene, etc
( Figura 9.7). Ecografia transrectală este
mai dificil de efectuat, însă oferă detalii
morfologice suplimentare
Tomografia computerizată (CT) cu
contrast sau rezonan ţ a magnetică (RMN )
-
-
.
Figura 9.7 - Aspect ecografic al veziculelor seminale
 - 246 -
eviden ţ iază VS ca structuri alungite um -
plute cu fluid , cu septuri subţ iri , localizate
postero- lateral de prostat ă ş i permit iden -
tificarea majorit ăţ ii afec ţ iunilor seminale
( tumori, chiste , litiază , etc.).
Agenezia veziculelor seminale
Agenezia VS este o anomalie congeni -
tal ă, î n care există o absen ţă completă sau
par ţ ial ă a unuia sau a ambelor VS. Aceast ă
anomalie poate duce la infertilitate.
Pacien ţ ii sunt, î n general , asimptomatici.
Singurul simptom demonstrat de pacien ţi
este infertilitatea
Sindromul Zinner
Sindromul Zinner este definit ca pre-
zen ţ a chisturilor VS cu agenezie renal ă ip-
silateral ă şi inserţ ie unui ureter ectopic în
chistul de VS. Pacientul este asimptomatic
şi este diagnosticat atunci câ nd raportează
infertilitatea.
Tratamentul este exclusiv chirurgical .
Abcesul veziculelor seminale
Abcesul VS este o patologie rar întâ lni-
tă. Este o infec ţ ie care se dezvoltă datorită
microorganismelor bacteriene sau virale.
Abcesele se pot dezvolta secundar unei
proceduri chirurgicale ( vasectomiei, biop-
siei prostatice).
Drenajul trans-rectal ecoghidat al abce-
sului asociat cu antibioterapie este cel mai
frecvent mijloc de tratament.
Vezicuiita seminală
- Spermato - cistita
Vezicuiita seminal ă este inflama ţ ia ve-
zicule lor semin ale . Este o boal ă frecve nt ă
a tractului urogenital masculin . Patogeneza
sa este neclară, dar lipsa secre ţ iei de serne-
nogelin ă I este considerat ă a fi cauza vezi-
culitelor seminale, deoarece are propriet ăţ i
antibacteriene pentru a preveni inflama ţ ia .
Urologie
Pacien ţ ii cu spermato-cistit ă prezint ă
hematospermie, disconfort şi durere î n re -
giunea lombosacral ă sau perineal ă, simp-
tome urinare iritante ş i obstructive, scăde-
rea volumului de material seminal ş i /sau
azoospermia.
Diagnosticul se stabile ş te pe baza anam -
nezei , examenului clinic ş i spermoculturii
care ghidează ş i tratamentul antibiotic.
Litiaza veziculei seminale
Reprezint ă o patologie extrem de rară ce
constă în dezvoltarea unui calcul la nive-
lul veziculelor seminale, ce duce frecvent
la obstruc ţ ie. Clinica include hemospermie,
tulbur ă ri mic ţ ionale, dureri pelvi -perineale
cronice şi ejaculare dureroasă.
Diagnosticul se stabileş te pe baza inves-
tiga ţ iilor imagistice iar tratamentul este de
regul ă simptomatic, conservator cu antiin -
flamatoare, alfa-blocante şi inhibitori de
-
5 alfa reductază. Tratamentul chirurgical
clasic este extrem de dificil. Recent a fost
î nsă descrisă vesiculoscopia seminal ă tran-
suretral ă pentru tratamentul minim invaziv
al acestei afec ţ iuni.
Carcinomul veziculelor seminale
Este foarte rar intalnit.
Infertilitatea masculină
Infertilitatea este incapacitatea unui cu-
plu activ sexual care nu foloseşte metode
contraceptive de a obţ ine în mod spontan
o sarcină î nlr-un interval de un an ( World
Health Organization, 2000).
Infertilitatea afectează aproximativ 15%
dintre cupluri. Dintre acestea, 40% sunt
datorate unor probleme de fertilitate mas-
culin ă , alte 40% se datorează afectă rii fer-
tilit ăţ ii feminine, iar la restul de 20% sunt
implica ţ i ambii parteneri .
Infertilitatea primară este cea care apare
la un cuplu fă ră copii sau sarcini î n ante- -
cedente, iar infertilitatea secundară este cea
Afec ţ iunile aparatului genital masculin - andrologie
I Ml
|jpj
mmwm
1ţv
Cauze le
infertilitatăţ i
MIU&
. H . Spermatozoizii sunt celulele repro-
Ambii
parteneri
20%
Figura 9.8 - Cauzele globale ale infertilităţii
apă rută la un cuplu cu copii sau sarcini în
antecedente.
Infertilitatea masculin ă reprezint ă in -
abilitatea unui bă rbat de a obţ ine o sarcin ă
î mpreună cu o femeie fertil ă. Aceasta afec-
tează aproximativ 7% dintre bă rba ţ ii activi
sexual, cea mai importantă cauză fiind con-
siderat ă calitatea redusă a spermei (Figura
9.8). Spermograma este la ora actual ă cel
mai utilizat indicator de evaluare a fertili
tăţ ii masculine.
Sperma este un fluid organic alcalin care
con ţ ine spermatozoizi ş i lichid seminal com-
pus din enzime, minerale ş i diverşi nutrien ţ i
cu rol î n men ţ inerea vitalit ăţ ii şi mobilit ăţ ii
acestora. Sperma este secretată de că tre tes-
ticule, dar contribuie şi alte organe sexuale
masculine (veziculele seminale, prostata ).
Spermatogeneza este procesul desf ăş u -
rat î n principal la nivelul tubilor seminiferi
testiculari prin care sunt produşi sperma -
tozoizii prin procese repetate de meioză,
mitoză şi diferen ţ iere a spermatogoniilor
cu sprijinul celulelor Sertoli , urmate de ma -
turarea la nivel epididimar ş i stocarea aces
tora î n vederea transportului . Localizarea
proceselor de spermatogeneză la nivel tes
ticular ş i epididimar este foarte important ă,
deoarece procesul necesit ă o temperatur ă
-
cu 1 7°C mai mică decâ t cea intern ă de
"
37°C. î n urma acestor procese complexe
- 247 -
-
ce durează î n medic 3 luni , dintr o sper -
matogonie sunt produ ş i 4 spermatozoizi .
Testiculele produc 200-300 milioane de
'1
spermatozoizi zilnic, dar numai aproxi -
mativ 100 milioane dintre aceştia ajung î n
stadiul de spermatozoizi viabili. Lichidul
seminal are rol nutritiv şi suportiv pentru
spermatozoizi. î n compozi ţ ia sa intră secre-
ţ ii produs e de vezicul ele semina le , prostat ă
şi glandele bulbo- uretrale.
ductive masculine, haploide. î n func ţ ie de
cromozomii sexuali, aceştia sunt de două
tipuri (23 X sau 23 Y ) şi sunt cei care deter-
min ă sexul după fertilizare ( Figura 9.9).
Aceştia au o structură caracteristică, fiind
o celul ă compusă dintr-un cap ovalar, plat,
-
cu diametrul de 3 5 pm, ce con ţ ine la ni-
velul nucleului informa ţ ia genetică ( ADN
- cromatină ) şi o coadă sau flagel de pâ n ă
la 50 pm lungime cu rol î n propulsie (cu vi -
teza de 1 -3 mm /minut) prin mi şcă ri rapide
helicoidale.
Controlul hormonal al spermatogene-
zei este un proces complex care impli-
că secreţ ia de hormoni atâ t la nivel tes-
- ticular (celulele Sertoli ş i Leydig) cât ş i
hipotalamo-hipofizar.
Hipotalamusul secretă atâ t Gn-RH (hor-
monii eliberatori ai gonadotropinelor) câ t şi
GH-RH ( hormonul eliberator al somatotro-
pului) care stimulează la nivelul hipofizei
anterioare secreţ ia de:
• FSH - hormonal foliculo-stimulant care
ac ţ ionează la nivelul celulelor Sertoli şi
facilitează maturarea spermatogoniilor î n
spermatozoizi .
-
-
-
Figura 9.9 Aspect schematic al unui spermatozoid
 - 24 S - Urologie
• LH - hormonal luteinizant ce ac ţ ionează
la nivelul celulelor Leydig detcnnin â nd
secre ţ ia de testosteron .
• STH - Hormonul somatotrop sau hormo-
nul de creş tere ce are printre altele ş i un
rol î n diviziunea spermatogoniilor.
Testosteronul este principalul hormon
androgen fiind secretat la nivelul testicu-
lului de că tre celulele Leydig sub influ -
en ţa LH . Are numeroase func ţ ii la nivelul
organismului , iar î n cadrul spermatogene-
zei , ac ţ ionează la nivelul celulelor Sertoli
stimulâ nd creşterea şi diviziunea celulelor
germinale.
Cauzele infertilităţii masculine sunt
multiple ş i se pot î mpă rţ i î n:
Cauze pretcsticulare (sistemice) sunt
perturbă ri în controlul hormonal al sperma-
togenezei precum şi alte afec ţ iuni sau fac-
tori de risc sistemici sau externi cu impact
asupra acesteia:
• Hipogonadismul hipogonadotropic ca-
racterizat de secreţ ia scă zut ă de GnRH ş i
implicit de FSH / LH ş i testosteron deter-
minată de obezitate, dar şi de afecţ iuni ca
boala celiacă, tumori hipofizare, sindrom
Kallman precum şi deregl ă ri la nivel hi -
pofizar;
• Consumul cronic de alcool sau droguri
recrea ţ ionale;
• Fumatul - scade cu pâ nă la 60% fertili-
tatea;
• Stresul emo ţ ional prelungit;
• Obezitatea;
• Boli sistemice (ciroză hepatică, insufici-
en ţă renală );
• Vâ rsta pă rin ţ ilor ( fertilitatea scade odată
cu creşterea î n vâ rst ă );
• Medicamente (chimioterapie, hormoni
steroizi, spironolacton ă, fenitoin ă, cime-
todin ă, nitrofurantoin );
• Substan ţe toxice (metale grele - plumb,
adezivi , solven ţ i organici , silicoane, pes-
ticide, vopseluri );
• Iradierea extern ă (terapeutică sau acci-
dental ă );
• Anticorpii anti -spermatici (ASA ).
• Alteră ri ale ADN.
Qil
Cauze testiculare :
• Varicocelul este prezent la 12% dintre
bă rba ţ i ş i la 25% dintre cei cu infertili -
tatc . Este considerat responsabil de 20%
dintre cazurile de infertilitate primară ş i
40% din cazurile de infertilitate secunda-
ră ;
• Anomalii genetice ( microdele ţ ii ale cro-
mozomului Y, sindrom Klinefelter geno-
tip 47 XXY, b ă rba ţ i cu genotip XX , etc.);
• Tumori testiculare;
• Traumatisme testiculare majore, sau trau-
matisme minore repetate inclusiv pozi ţ ia
că lare ( c ă l ă rit de animale, biciclet ă, mo-
tociclet ă );
• Torsiunea testiculară;
• Hidrocelul ;
• Anorhia , disgenezia testiculară , criplorhi-
dia, ectopia testiculară;
• Afecţ iuni infec ţioase (oreionul - orhita
urlian ă, malaria);
• Temperatura testiculară crescută (saun ă
sau bă i fierbin ţ i , lenjerie sau î mbrăcă min-
te mulată, pozi ţ ia şezut prelungită, etc).
• Insuficien ţa testiculară idiopatic ă (30%
din cazurile de infertilitate).
Cauze post-testiculare - obstruc ţ ia că ii
spermatice determinată de:
• Infec ţ ii ale că ii spennatice (testiculare,
epididimare, prostatice, boli cu transmi-
tere sexual ă),
• Traumatismele că ii spennatice prin agre-
siune externă sau iatrogene, postopera-
torii ( vasectomie, cura herniei inginale,
opera ţ ii la nivel scrotal sau prostatic);
• Anomalii ale căilor spermatice (fibroză
chistică, absen ţa bilaterală congenitală a de-
ferentului - ABCD, chiste spennatice, etc.).
Cauze sexuale:
• Disfunc ţ ie erectil ă ;
• Anejaculare/ Anorgasmie;
• Ejaculare precoce/tardivă;
• Ejacularea retrogradă ( postoperator, me-
dicamentos, diabet zaharat );
• Hipospadias/ Epispadias, Fimoză ;
• Disfunc ţ ii sexuale psihogene.
La 44% dintre bă rba ţ ii infertili NU se
poate stabilii cauza infertilităţ ii!
Afec ţ iunile aparatului genital masculin - anclrologie
Diagnosticul infertilităţ ii masculine
Dată fiind multitidinea de posibile cau-
ze enumerate, evaluarea pacien ţ ilor cu in-
fertilitate trebuie să includ ă î ntotdeauna o
anamneză am ă nun ţ it ă ş i un examen clinic
atent completat de analize ale spermei ş i
alte teste specifice.
Anamneză va include identificarea în
antecedente a orică rei traume testiculare
sau peniene, infec ţ ii, anomalii congenita-
le, expunere la factori de risc ambientali
sau medicamentoşi, radia ţ ii ionizante, etc.
Evaluarea stilului de via ţă sau practicile
ocupa ţ ionale pot identifica factori supli-
mentari de risc.
Obiceiurile sexuale şi istoricul fertili -
tăţ ii fiecă rui partener trebuie evaluate c â t
mai corect. Pierderea libidoului , cefaleea şi
tulbură rile vizuale pot indica o tumoră hi-
pofizară. Antecedentele medicale sau chi -
rurgicale pot evidenţ ia afec ţ iuni renale sau
hepatice, diabet, radioterapie, interven ţ ii
chirurgicale inghinale sau retroperitoneale.
Examenul clinic local implică evalua-
rea organelor genitale externe ( penis, scrot,
resticule), regiunii inghinale ş i perineului.
Se pot identifica fimoza, hipospadias, va-
ncocel, hidrocel , epididimite cronice, chis.-
te spermatice, tumori testiculare, hipogo-
nadism, criptorhidie, etc. Tuşeul rectal se
utilizează î n cazul afecţ iunilor prostatice
asociate.
Spermograma
Reprezint ă cel mai utilizat test de eva-
luare a fertilitatăţ ii masculine. O spermo-
gram ă normal ă este suficientă, î nsă î n cazul
bă rba ţ ilor cu infertilitate sunt necesare cel
pu ţin 2 spermogramei. Pentru recoltarea
acesteia este necesară o perioad ă de absti -
nen ţă sexual ă de 3-5 zile, iar recoltarea se
poate face prin , masturbare, recoltarea din -
tr- un prezervativ special de silicon sau me-
tode interven ţ ionale ca aspira ţ ia epididima -
r ă percutan ă ( PESA ) sau microchirurgical ă
(MESA). Valorile normale ale parametrilor
- 249 -
Tabel 9.1 - Paramelrii normali ai spermogramei
(WHO 2010)
Parametru Valoare minima
> 1.5 ml
Volum spermatic
Num ă r total spermatozoizi > 39 * 106/ejaculat
> 15 * 106/mi
Concentra ţ ie spermatozoizi
Mobilitate total ă ( progresiv ă/ > 40%
neprogresivă#)
> 32%
Mobilitate progresiv ă (a, b)
Viabilitate (spermatozoizi viabili ) > 58%
Morfologie ( forme normale ) > 4%
PH > 7.2
Leucocite < 1.0 * 106/ml
evalua ţ i de că tre spermogram ă conform
OMS se regăsesc î n tabelul 9.1.
Modifică rile cele mai î ntâ lnite ale sper-
mogramei sunt:
• Aspermie/anejaculare: absen ţa spermei,
» Hipospermie: volum spermatic redus,
• Hiperspermie: volum spermatic crescut,
» Oligozoospermia: < 15 milioane sperma-
tozoizi/ml,
• Astenozoospermia: < 32% mobilitate
progresivă,
• Teratozoospermia: < 4% forme normale
ale spermatozoizilor
• Azoospermia: absen ţa spermatozoizilor.
Nu permite evaluarea numă rului, mobi-
lităţ ii sau morfologiei spermatozoizilor.
Poate avea cauze obstructive ( AO - azo-
ospermie obstructiv ă ) dar poate fi ş i ne-
obstructivă ( ANO - azoospermie neob-
structiv ă ).
• Necrozoospermia: majoritatea spermato-
zoizilor sunt devitaliza ţ i,
• Leucospermie: leucocite î n exces î n sper-
mă.
Frecvent se identifică o combina ţ ie a
trei parametri, cunoscută sub numele de
oligoastenoteratozoospermie (sindromul
OAT).
Spermocultura este o investiga ţ ie op-
ţ ional ă, rezervată de regul ă pacien ţ ilor
cu semne clinice de infecţ ie spermatic ă
- 250 -
(testiculară, epididimară sau prostatică) sau
celor cu leucospermie semnificativă ş i azo-
ospennie (obstructivă) sau oligospermie
severă . Valoarea spermoculturii este con
troversat ă dat ă fiind frecventa contaminare
a probelor de sperm ă cu germeni uretrali .
Teste hormonale. Evaluarea pacientu-
lui cu infertilitate include analiza statusu-
lui hormonal prin dozarea: testosteronului,
FSH/LH, prolactinei .
Probe sanguine uzuale se utilizează doar
pentru confirmarea /excluderea unor cauze
sistemice de infertilitate ( probe funcţ ionale
renale - uree, creatinină, teste hepatice -
GOT, GPT, bilirubin ă, etc) sau diagnosticul
afecţiunilor asociate.
Markeri tumorali testiculari se dozează
î n cazul suspiciunii clinice sau ecografice
de tumoră testiculară: LDH, P-HCG, a- FP.
Testele genetice. Identificarea anoma-
liilor genetice implicate î n infertilitate se
face prin realizarea cariotipului, genotipă ri
şi alte teste specifice pentru identificarea
unor cauze de infertilitate ca sindromul
Klinefelter, fibroza chistică, microdeleţii
ale cromozomului Y, etc.
Investiga ţ iile imagistice au indica ţ ii
specifice, nefiind obligatorii î n evaluarea
. infertilităţ ii.
Ecografia scrotal ă permite măsurarea
diametrelor, volumului ş i omogenităţii
testiculului, poate identifica microcalcifi -
cări testiculare, disgenezie sau tumori tes
ticulare, dar ş i dilata ţ ii epididimare, chiste
spe rma tice sau sem ne de fib roz ă chi stică .
Ecografia scrotală Doppler poate identifica
scă der ea flux ulu i test icu lar ( tors iun e tes-
ticulară ) sau creşterea acestuia ( varicocel,
inflama ţii, limfoame).
Ecografia transrectal ă (TRUS) este util ă
î n evaluarea azoospermiei obstructive prin
identificarea ageneziei bilaterale conge
nitale de vas deferent ( ABCD), obstruc ţ ia
duetului ejaculator, anomalii prostatice sau
ale veziculelor seminale.
Ecografia abdominală este util ă în eva-
luarea afecţiunilor prostatice.
Deferentografia este o investiga ţ ie
Urologie
imagistică ce presupune injectarea retro-
gra d ă , tran sur etra l ă , prin inte rm edi ul unu i
cistoscop, sub control radiologie a unei
- sub stan ţ e de con tras t î n due tul def ere nt .
Permite eviden ţierea obstruc ţ iilor spermati-
ce prin evaluarea opacifierii întregului tract
spermatic cu excep ţ ia epididimului .
RMN pelvin permite o evaluare fidel ă a
anomaliilor prostatice sau a dilata ţ iilor de
vezicule seminale, iar RMN cranian permi-
te identificarea de tumori hipotalamice sau
hipofizare.
Metode interven ţ ionale de extragere a
spermei ( Figura 9.10). Exist ă numeroa-
se modalit ăţ i de extragere a spermei de la
nivel testicular î n scopul prelevă rii pentru
analiză morfologică sau pentru modalităţ i
de reproducere asistat ă:
• Biopsie percutană cu ac gros,
• Ţ ESE - Extragere microchirurgicală de
ţesut testicular,
• TES A - Aspira ţie de sperm ă testiculară,
• MESA - Aspira ţie microchirurgical ă de
spermă epididimară,
• PESA - Aspira ţie percutan ă de spermă
epididimară.
Tratamentul infertilităţii masculine
Este extrem de variabil î n funcţ ie de ca-
uza infertilităţii şi gradul de afectare a ferti-
lit ăţ ii ambilor parteneri (Figura 9.11).
- In fertilitatea de cauză pre-testiculară
necesită identificarea corect ă ş i î nl ă tura-
rea factorilor de risc (fumat, alcool, obe-
zitate, medicamente, substan ţ e toxice,
iradiere) sau tratarea hipogonadismului
hipogonadotrofic.
Cu câ teva excepţ ii ( varicocel, criptorhi-
die), infertilitatea de cauză testiculară este
de regul ă cel mai greu de tratat medica -
- mentos. De regul ă este necesară apelarea
la tehnici speciale de recoltare a spermei
(MESA, PESA) şi la proceduri de repro-
ducere asistată î n funcţ ie de gravitatatea
infertilit ăţ ii :
• inseminare intrauterin ă ( RJI ),
• fertilizare î n vitro ( IVF),
Afecfiiinile aparatului genital masculin - andrologie
Figura 9.10 - Modalităţi intervenţionale de extragere a spermei
• injectare intracitoplasmatică de sperma-
tozoizi ( ICSI ).
Infertilitatea post-testiculară necesită
tratarea infec ţ iilor spermatice, sau a tulbu-
rărilor sexuale, iar î n cazurile de azoosper-
mie obstructiv ă sunt necesare tehnici spe-
ciale de micro-chirurgie reconstructivă sau
reproducere asistată prin IVF-ICSI.
Tulbură rile sexuale pot fi de obicei tra-
tate foarte eficient cu tratamentele specifice
cunoscute sau prin psihoterapie.
Infertilitatea idiopatică. La 44% dintre
pacien ţ ii cu infertilitate nu poate fi deter-
minat ă cauza infertilităţ ii. Au fost testate o
multitudine de tratamente empirice (clomi
fen , tamoxifen, androgeni, bromocriptina ,
Figura 9.11 - Cele mai utilizate proceduri de
tratament al infertilităţii
- 251 -
MESA
alfa-blocan ţ i, corticoterapie, antioxidan ţ i,
etc.) fără a ob ţ ine î nsă beneficii evidente.
Există însă o mul ţime de produse de
terapie alternativă (homeopată, naturis-
tă) a infertilităţ ii ( Ex.: Profertil, Proxeed)
ce con ţ in combinaţii în doze variabile de
nutrien ţi de tipul: amino-acizi, vitamine
( A,B,C,D,E), minerale (magneziu, sele-
niu, zinc), acizi gra şi , antioxidante, etc. Nu
există însă actual date ştiin ţifice suficien-
te e care să confirme dacă aceste produse
î mbun ă tăţesc semnificativ fertilitatea mas-
culină. Nici unul dintre aceste produse nu
se adresează de fapt unei cauze specifice a
- infertilităţ ii, av ând probabil efecte pozitive
mai degrabă î n ceea ce priveşte calitatea
spermei la pacien ţ ii cu afectare u şoară a
fertilităţ ii ( fertilitate suboptimală).
Cu excep ţ ia tratamentului hipogona-
dismului hipogonadotrofic, a tulbură rilor
sexuale sau de ejaculare şi a unora dintre
infec ţ iile spermatice, NU exist ă la ora actu-
al ă un tratament medicamentos dovedit a fi
eficient pentru infertilitatea masculin ă!
Profilaxia infertilităţ ii masculine.
-
Exist ă î nsă o serie de m ă suri non terapeu
lice ce pot ajuta at â t la prevenirea proble-
-
melor de fertilitate , câ t ş i la ameliorarea
calit ăţ ii spermei la pacien ţ ii cu fertilitate
sub-optimal ă :
 Urologie
- 252 -
• renun ţ area la fumat , droguri recrea ţ iona - La nivel periferic factori neuronali ş i
le, evitarea consumului excesiv de alcool, factori locali controlează tonusul fibrelor
• evitarea supra- î nc ă lzirii testiculelor ( î m- muscu lar e ne ted e pri n ac ţ iun ea lor con lrac -
brăc ă minte strâ mtă , pozi ţia şezut prelun - til ă sau relaxantă. Câ nd fibrele sunt contrac-
gită ), tate sinusoidele ca ve rno ase sun t co lab ate ş i
• evitarea produselor lubrefiante sau sper- penisul este flasc; invers, c â nd musculatura
micide comerciale, ne ted ă est e rel ax at ă spa ţ iile va scu lar e sun t
• schimbarea obiceiurilor sexuale : evitarea destinse ş i pli ne cu s â ng e iar pe nis ul est e
contactelor sexuale prea frecvente, zilni - î n erec ţ ie.
ce ( poate scă dea concentra ţ ia spermato- Ş tim ulii sexuali declan şeaz ă erec ţ ia pe -
zoizi ) sau prea rare, la mai mult de 10- 14 nian ă pri n int erm ed iul sis tem ulu i ne rvo s
zile ( poate scădea motilitatea spermato- parasimpalic car e eli be rea z ă ac eti lco lin ă ş i
zoizilor ), oxid nitric ( NO ) ş i relaxează musculatura
• prevenirea traumatismelor tcsticulare neted ă a penisului .
ocupa ţ ionale sau sportive ( motociclism, Exist ă dou ă tipuri de erec ţ ie : psihoge-
ciclism , c ă l ă rie, fotbal , arte marţiale ş i n ă , indusă de stimuli erotici care ac ţ ionea-
alte activităţ i sau sporturi de contact) prin ză a nivel central ş i reflexogen ă , declan-
purtarea dc echipament de protec ţ ie spe- ş at ă pri n sti mu lar ea dir ect ă a org an elo r
cial adaptat activit ăţ ii respective. genitale care activează centrul sacrat al
erec ţ iei.
Disfunc ţia erectil ă Fazele ciclului sexual la om sunt : flaci -
ditate, umplere ş i tumescen ţă , erec ţ ie depli -
Disfunc ţ ia erectil ă ( DE ) este definit ă n ă , erec ţ ie rigid ă ( prin contrac ţ ia mu ş chiu -
ca incapacitatea persistentă de a ob ţ ine sau lui ischiocavernos) ş i detumesccn ţă.
men ţ ine o erecţ ie suficientă pentru a avea
o performan ţă sexual ă satisf ă c ă toare. DE Disfunc ţia erectila vasculogen ă
poate afecta să nă tatea psihică ş i psihosoci-
al ă şi poate afecta calitatea vie ţ ii pacien ţ i - Poate fi arteriogen ă , cu reducerea fluxu -
lor ş i a partenerelor acestora . Tot mai multe lui sanguin î n corpii cavernoş i ş i venogen ă,
date ne arat ă că DE poate fi o manifestare î n care există o afectare a mecanismului
precoce a bolilor cardiovasculare . veno-ocluziv, cu pierderea sâ ngelui î n can -
Erec ţ ia este un fenomen vascular coor- titate mare prin venele emisare . Disfunc ţ ia
donat de sis tem ul ne rvo s cen tra l ş i con tro - arteriogen ă reprezint ă 40-80% din cazuri-
lat la niv el pe rif eri c pri n fac tor i ne uro na li le de disfunc ţ ie organic ă . Principala cauză
şi loc ali . î n plu s , pe ntr u o bu n ă rig idi tat e este artcrioscleroza, de obicei difuză , pen -
ş i o durat ă no rm al ă a ere c ţ iilo r ( î n spe cia l tru care HTA , diabetul , hiperlipidemia , ş i
cele no ctu rne ) est e ne ce sar ă o co nc en tra ţ ie fumatul sunt factori de risc. Mai rar poate fi
no rm al ă de tes tos ter on î n pla sm ă . provocată de leziuni traumatice ale artere-
La nivel cen tra l sti mu lii ero tic i car e lor ( fracturi dc bazin sau contuzii perineale
iau na ş ter e î n div ers e zo ne ale cre ier ulu i sau peniene).
sunt analiza ţ i ş i int egr a ţ i î n hip ota lam us
tra ns for ma ţ i î n co me nz i pro - Disfunc ţia erectilă neurogenă
unde sunt
erectile sau an tie rec tile ca re ple ac ă spr e
centrul sac rat al ere c ţ iei ş i res pe cti v ari a Se î nt â lneş te mai rar, la 10 - 20% din
alu l pa cie n ţ ilo r ş i po ate fi cla sif ica t ă
toraco- lombar ă T 12 - L 2 . î n eta jul cen tra l , tot
dopamina ş i oxilocina sunt neurotransmi - î n func ţ ie dc nivelul la care apar leziunile
ţă tor i pro ere cti li iar no rad ren ali na ş i ser o - nervoase :
tonina antierectili . • Central ă
Afecfiunile aparatului genital masculin - andrologie
• Supra-spinală, cu un tablou clinic variat
în funcţ ie de predominen ţ a stimulilor pro-
erectili sau antierectili ş i poate să apară î n
accidente vasculare cerebrale, tumori , in - mai frecventă form ă de disfuncţ ie erectil ă.
flama ţii, traumatisme, boli degenerative,
epilepsie, Parkinson , Alzheimer;
• Spinală:
- Deasupra centrului sacrat al erecţ iei :
de obicei se men ţ ine erecţ ia refiexo-
genă iar î n cazul leziunilor incomplete
intervin stimulii psihogeni care men ţ in
funcţ ia erectil ă.
- La nivelul centrului sacrat al erec ţ iei:
disfuncţ ia este complet ă
- Periferică, prin leziuni ale filetelor ner-
voase aferente sau eferente: neuropatia
autonom ă din diabetul zaharat, etilis-
mul cronic, uremie, polineuropatie,
etc.
Disfun ţ ia erectil ă anatomică /structural ă
Anumite afec ţiuni ale penisului cum ar
fi: boala Peyronie, ruptura de corpi caver-
noşi, curbura congenital ă a penisului, mi-
cropenisul, hipospadiasul şi epispadiasul
oot altera funcţia erectil ă .
Disfuncţia erectilă endocrină
Testosteronul , cel mai important an-
drogen plasmatic, este secretat î n cea mai
mare parte de testicule (90-95% ). Este î n
primul râ nd important pentru via ţ a sexu-
al ă, prin acţ iunea androgenică: men ţ ine
dorin ţa sexual ă ş i contribuie la men ţ ine-
rea unei erec ţ ii normale, î n special erecţ ia
nocturn ă, dar are şi o acţ iune anabolică
important ă. Hipogonadismul conduce
la scăderea libidoului ş i afecteaz ă erec
ţ ia prin reducerea rigidit ăţ ii ş i duratei
acesteia .
Hiperprolactinemia produsă , de cele mai
multe ori, de un adenom hipofizar, determi
n ă scăderea secreţ iei de GnRH de că tre hi
potalamus şi reducerea secre ţ iei hipofizare
de LH şi FSH cu reducerea producţ iei de
testosteron şi a spermatogenezei . Se discut ă
şi o acţ iune inhibitorie direct ă a prolactinei
asupra testiculelor.
- 253 -
Disfunc ţia erectilă psihogenă
A fost considerat ă pentru mult timp cea
-
Pe măsura aprofund ă rii mecanismelor erec
ţ iei ş i a apari ţ iei unor noi mijloace de inves-
tiga ţ ii raportul dintre DE psihogene şi cele
organice s-a inversat. De asemenea raportul
se inversează o dat ă cu î naintarea în vâ rstă:
DE psihogene apar la 70% dintre bă rba ţ ii
sub 35 de ani ş i la numai 10% dintre cei pes- .
te 50 de ani . î n 10% din cazuri s-a constatat
asocierea factorilor psihogeni şi organici .
DE psihogene pot fi primare ş i secun-
dare. Etiologia este complexă ( depresia şi
schizofrenia, anxietatea de performan ţă se-
xual ă, conflicte î n cadrul cuplului, experi-
enţe traumatizante î n copil ă rie, adolescen ţă
sau legate de primele experienţe sexuale,
educa ţ ia restrictivă î n familie, stresul social
sau profesional, etc.), iar mecanismele sunt
complexe şi incomplet explicate.
Depresia şi disfuncţia erectilă sunt ade-
sea concomitente iar rela ţia dintre ele poate
lua mai multe fonne: DE poate fi simptom
al depresiei, DE poate fi cauză a depresiei,
DE poate fi efect secundar al medica ţiei an-
tidepresive, depresia ş i DE pot avea o cauză
comună (de ex. o boal ă vasculară).
Disfunc ţia erectilă iatrogenă
Poate să apară î n urma unor interven ţ ii
chirurgicale ce pot afecta comanda nervoa-
să la nivel central (creier, m ă duva spină rii )
sau la nivel periferic (plexul pelvin, nervii
cavemoşi) după exereze radicale ale or-
- ganelor pelvine: ( vezica urinară , prostată,
rect). Vasculariza ţ ia peniană poate fi inter
ferată î n cursul unor interven ţ ii pentru pria-
-
pism , boala Peyronie, sindrom Leriche. DE
- iatrogenă poate fi o reac ţ ie adversă a unor
- medicamente sau a radioterapiei .
Diagnosticul disfunc ţiei erectile
în conducerea unei anamneze sexua-
le, trebuie respectate anumite principii:
- 254 - Urologie
utilizarea unui limbaj adaptai nivelului de
cunoş tin ţ e al pacientului ş i partenerului ,
alocarea unui timp suficient şi asigurarea
confiden ţ ialit ăţ ii ş i intimit ăţ ii î n cursul dis-
cu ţ iei , aprecierea influen ţei factorilor so-
cio-culturali ş i a unor credin ţ e religioase î n
etiopatogenia, diagnosticul ş i tratamentul
problemelor sexuale.
Scalele de măsurare a intensităţii ş i im-
pactului simptomelor de disfuncţ ie erecti -
l ă permit evaluarea severităţ ii afec ţ iunii şi
cuantifică suferin ţ a subiectivă asociat ă cu
aceast ă afecţiune. Cea mai cunoscută sca-
l ă este Indexul Interna ţ ional al Func ţ iei
Erectile (IIEF) , un chestionar cu 15 î ntre-
bări care m ăsoară diferite aspecte ale func-
ţiei sexuale masculine: erecţia, orgasmul,
ejacularea, dorin ţa sexual ă. Se mai utili-
zează Chestionarului SHIM (Sexual Health
Inventory for Men) , un chestionar mai scurt,
care con ţ ine 5 î ntrebări selecţ ionate din IIEF
pe baza cărora se apreciază capacitatea de a
obţ ine şi menţ ine o erecţie ş i Scala de deter-
minare a impactului DE ce cuantifică sufe-
rin ţa subiectivă asociat ă cu DE.
Anamneză continuă cu investigarea sti -
lului de viaţă şi a consumului de alcool,
tutun sau droguri recrea ţ ionale ( heroin ă,
cocaină, metadon ă ), precum şi anamneza
medicală trebuie să evidenţ ieze dacă paci-
entul a fost vreodată diagnosticat cu una
din urm ătoarele afecţ iuni:
• HTA, alte afec ţ iuni cardio-vasculare, boli
vasculare cerebrale sau periferice;
• Afecţ iuni metabolice (diabet, dislipide-
mie, obezitate ), boli endocrine;
• Afec ţ iuni neurologice ( boala Parkinson,
leziuni sau inflamaţ ii ale m ăduvei spină-
rii , traumatisme ale coloanei vertebrale );
• Afecţ iuni ale prostatei: adenom , cancer,
infec ţ ii ;
• Boli cu transmisie sexuală;
• Traumatisme ale penisului, testiculelor,
perineului, rectului , pelvine;
• Nefropatii , afec ţ iuni hepatice, tumori
maligne;
• Tulbură ri emo ţ ionale (depresie, anxieta -
te, alte boli psihice );
• Apnce î n somn (sforă it, somnolen ţă),
oboseal ă sau sl ă biciune cronică;
• Tratamente cu antidepresive, antipsihoti-
ce, antihipertensive ( mai ales diuretice ş i
bcta- blocante ), antiandrogeni, antihista-
minice, etc.
• Interven ţ ii chirurgicale pelvine, perinea -
le, peniene sau radioterapie pelvin ă.
Evaluarea statusului psihologic actual
abordează aspecte personale ( temeri sau
inhibi ţ ii sexuale, probleme î n găsirea parte-
nerilor, stress emo ţ ional sau fizic, depresie,
anxietate sau probleme emoţ ionale, etc) sau
legate de parteneră ( probleme de să n ă tate,
interes sexual , performan ţă sexual ă, team ă
sexual ă, inhibi ţ ii , etc).
Examenul fizic urm ă reşte: aspectul ge-
neral ş i caracterele sexuale secundare (gi-
necomastie, distribu ţ ia pilozităţ ii corporale,
distribu ţ ia ţesutului adipos ), semnele vitale,
examenul organelor genitale externe, tuşeul
rectal la pacien ţ i peste 45 ani, examen ne-
urologic, prezen ţa reflexul bulbo-cavemos:
compresiunea glandului determin ă contrac-
ţ ia sfincterului anal;
Analizele de laborator efectuate î n mod
uzual sunt: glicemia, profilul lipidic, testo-
steronul seric, prolactina, FSH, LH, hormo-
nii tiroidieni şi TSH.
î n cazuri speciale sunt necesare explo-
ră ri specifice cum ar fi evaluarea tumes-
cen ţa ş i rigidit ăţ ii peniene nocturne, tes-
tarea farmacologică a erecţ iei prin injec ţ ii
intracavernoase.
Explor ă rile vasculare sunt utilizate nu-
mai î n cazuri speciale: î n vederea unei in-
terven ţ ii chirurgicale pentru reconstrucţ ie
vasculară, din motive medico-legale sau la
cererea pacientului . î n aceste cazuri se pot
efectua:
• ecografia Doppler color a arterelor penie-
ne după inducerea unei erec ţ ii farmacolo-
gice prin injectarea de PGE 1 ;
• cavemosografia pentru a evalua func ţ ia
veno-ocluziv ă;
• arteriografia penian ă, î n cazul unei insu-
ficien ţ e arteriale.
Afec ţ iunile aparatului genital masculin - cmdrologie - 255 -
Tratamentul disfunc ţiei erectile Aceşti compuş i au efect numai î n prezen ţ a
stimulului sexual , ac ţ ionând î n sensul faci-
Cu excepţ ia unor forme poten ţ ial cura - lit ă rii erec ţ iei prin modificarea condi ţ iilor
bile prin tratament etiologic, DE nu poate locale.
fi vindecat ă. Pentru pacien ţ ii cu DE exis- Efectele adverse ale inhibitorilor PDE5
tă mai multe opţiuni terapeutice care, în sunt în general uşoare şi auto limitate prin
marea majoritate a cazurilor, sunt adresate utilizarea continu ă. Există dou ă categorii
simptomului ş i nu cauzelor. de efecte comune acestei clase de medica-
Cu toate acestea, identificarea etiologiei mente: efecte determinate de inhibi ţ ia izo -
şi tratarea aşa ziselor cauze „curabile” este enzimei PDE5 prezentă î n ţesutul muscular
primul pas î n algoritmul terapeutic al paci- neted din alte teritorii vasculare ş i tubul di-
entului cu DE. î n categoria extrem de redu- gestiv (cefalee, hiperemie facial ă , conges-
să a DE care poate beneficia de tratament tie nazală , dispepsie) ş i efecte produse prin
etiologic intră DE de cauză hormonal ă, DE inhibi ţ ia altor izoenzime, cum este PDE6
arteriogenă la pacien ţi tineri şi DE psiho- din retină (tulburări vizuale). Alte efecte
genă. De asemenea, schimbarea stilului de sunt caracteristice unui anumit produs ca
via ţă ş i modificarea factorilor de risc, care de exemplu lombalgiile ş i mialgiile în ca-
trebuie să precead ă sau să î nsoţ ească trata- zul tadalafilului.
mentul DE, ar putea fi privite ca o formă de Inhibitorii de PDE5 interac ţ ionează far-
tratament etiologic. macologic cu o serie de alte medicamente
Tratamentul de prima linie este farmaco- astfel î ncâ t există limită ri ale utiliză rii lor
terapia oral ă ce se bazează pe inhibitorii de î n tratamentul DE:
-
PDE5 (fosfodiesterază 5). Cei mai utiliza ţ i • Nitra ţ ii organici (nitroglicerin ă, izosor-
sunt: sildenafil, vardenafil, tadalafil ş i ava- bid mononitrat şi izosorbid dinitrat) al ţi
nafil. Toate au eficien ţă similară ş i sunt bine donori de oxid nitric sunt contraindicaţie
tolerate. Inhibitorii de PDE5 permit acumu- absolută pentru administarea de inhibitori
larea crescută de GMPc î n ţesutul cavernos de PDE5 datorită riscului mare de hipo-
şi amplificarea fenomenelor locale care tensiune arterială greu de controlat.
stau la baza mecanismului erecţ iei: relaxa- • Alfa blocan ţii, folosi ţ i î n tratamentul hi-
rea musculaturii netede, creşterea fluxului perplaziei benigne a prostatei, reprezintă
sanguin arterial ş i dilatarea sinusoidelor. o contraindica ţ ie relativă pentru adminis-
Tabel 9.2 - Cei mai utilizaţi inhibitori de PDE5 în
tarea inhibitorilor de PDE5 datorită riscu -
lui de hipotensiune ortostatică.
tratamentul DE » Ketoconazolul, itraconazolul , eritromi
-
Inhibitor
Doza
Dozare ini ţ ial ă
Instalare
efect
Durată
cfcct cina, claritromicina ş i inhibitori de pro -
de PDE5 ( mg) (mg)
terapeutic terapeutic teaze inhibă calea metabolică CYP3A4 şi
( min ) (h )
scad degradarea inhibitorilor de PDE5 cu
25, 50, posibila creştere a nivelului seric al aces-
Sildenafil sn 30-60 6- 12
(Viagra®) 100 tora , ceea ce presupune reducerea dozelor
administrate.
Tadalafil 10, 20 10 30 -
24 36 • Rifampicina, fenobarbitalul, fenitoina,
(Cialis®) carbamazepina sunt inductori ai CYP3 A4
ş i necesită creşterea dozelor de inhibitori
Vardenafil 5, 10, ,
0 30 6 ai PDE5.
(Levitra®) 20
Alternative terapeutice medicamenoase:
* Apomorfina ( Uprinia ) este un agonist de
. nn
50 ,
-
^
Avanafil 50 15-30 24 dopamin ă care acţ ionează la nivelul hipo
(Spcdra®)
talamusului prin intermediul receptorilor
- 256 -
dopaminergici D2. î mbun ă tăţeşte funcţ ia
erectil ă prin facilitarea ş timulilor erectili
care apar la nivel central î n timpul stimu-
l ă rii sexuale. î n SUA nu a fost aprobat ă
pentru tratamentul DE. Indica ţ iile actua-
î e sunt limitate la pacien ţ ii cu DE uşoară
sau moderat ă ş i DE psihogen ă sau î n ca -
zul î n care exist ă contraindica ţ ie pentru
inhibitorii de PDE5.
• Yohimbina este un blocant alfa 2 adrener-
gic cu acţ iune dual ă central ă şi periferică,
care se utilizează î n doz ă de 15-30 mg/
zi. Delequamina este un antagonist alfa 2
adrenergic mai selectiv decâ t yohimbina
folosit în disfuncţ iile psihogene. Rolul lor
în tratamentul DE este redus.
Injec ţiile intracavernoase
Reprezintă o form ă de terapie care poate
aplicată cu succes la pacienţii care nu răs-
pund la medica ţ ia orală. Ce î e mai folosite
trei substan ţe ( monoterapie sau combina ţ ie)
sunt: prostaglandina PGE 1 ş i fentolamina.
Alprostadilul, varianta sintetică a com-
pusului endogen PGE 1 , comercializat sub
diverse denumiri (Caverject, Edex/Viridal),
este cea mai utilizată monoterapie intraca-
vemoasă şi î n acelaşi timp prima şi singura
form ă de terapie aprobată la pacien ţ ii cu DE.
Fentolamina este un inhibitor nese-
lectiv al receptorilor alfa adrenergici care
blochează, astfel, efectul contracţ ii al no-
radrenalinei asupra musculaturii netede ca-
vernoase. Efectul terapeutic este slab câ nd
se foloseşte î n monoterapie.
Un sfert din pacien ţ ii care nu răspund
la monoterapia cu Alprostadil obţin benefi-
cii din combina ţ ii terapeutice ale celor trei
agen ţ i. Efectul terapeutic sinergie permite
obţinerea unei eficien ţe egale sau mai mari
decâ t î n cazul monoterapiei î n condi ţ iile re-
ducerii dozelor fiecă rui component cu scă de-
rea consecutivă a reacţ iilor adverse: durere
-
peniană ( 1 5%), priapism (7- 10%), fibroză
(7%). Cele mai cunoscute combina ţ ii sunt:
papaverin ă + fentolamin ă ( Bimix ) şi papa-
verină + fentolamin ă + alprostadil (Trimix ).
Urologie
în general eficien ţ a injec ţ iilor intraca -
vernoasc este foarte marc la pacien ţ ii cu
DE de cauză psihogen ă , hormonal ă ş i nc-
urogen ă , ş i mai redusă î n cazul etiologiei
vasculare (sunt necesare doze mai mari ).
La unii pacien ţ i s-a constatat o î mbun ă tăţ ire
a erecţ iilor spontane după farmacoterapia
intracavemoasă pe termen lung, fiind docu -
mentat ă şi o creştere a fluxului sanguin î n
corpii cavcmoş i.
Pe termen lung, mai mult de jum ă tate
din pacien ţ i renunţă la tratament, majori -
tatea î n primele luni datorit ă unor motive
cum ar fi : frica de injecţ ii, frica de compli -
ca ţ ii, insatisfacţie, eficien ţă redusă, etc.
Terapia intrauretrală
Aprostadilul mai poate fi administrat
intrauretral sub forma unei mici perle ( pe-
llet) sau sub formă de solu ţie introduse în
uretră cu ajutorul unor dispozitive speciale.
Absorbţ ia se face prin mucoasa uretrală ş i
prin comunicantele venoase dintre corpul
spongios ş i corpii cavernoşi. Eficacitatea
este inferioară celei obţinute prin inhibi-
torii PDE5 şi injecţiile intracavernoase.
Reacţ iile adverse sunt: durere local ă, ame-
ţ eal ă, uretroragii, infecţ ii urinare.
Protezele peniene
Candida ţ ii care au indica ţ ie pentm im -
plantarea de proteze peniene î n corpii ca-
vernoş i sunt pacien ţ ii cu DE la care toate
celelalte opţ iuni terapeutice au eş uat sau
sunt contraindicate ( Figura 9.12 ). Pacien ţ ii
diabetici sau cei cu DE după prostatecto-
mie radical ă, care răspund mai greu la tra -
tamentul farmacologic, se num ă ră printre
categoriile cu indica ţ ie.
Există dou ă tipuri de proteze, maleabi -
le (semirigide) ş i inflatabile ( hidraulice ),
acestea din urm ă î n dou ă variante: cu două
sau cu trei piese ,
Proteza maleabil ă este format ă din dou ă
piese cilindrice din silicon, cu lungime ş i
diametru adaptate corpilor cavernoş i , care
Afec ţ iunile aparatului genital masculin - andmlogie
Figura 9.12 - Protezele peniene: maleabilă ( stânga), inflatabilă ( dreapta)
pot fi î ndoite ş i î ndreptate manual pentru a
simula starea de flaciditate ş i respectiv de
erecţie a penisului . Pacientul obţine î n acest
fel rigiditate suficientă pentru penetrare şi
flaciditate satisf ăcă toare î n restul timpului .
Sunt cele mai u şor de implantat şi cele mai
folosite.
Proteza inflatabilă este compusă din :
• o pereche de piese maleabile, goale î n in-
terior, introduse î n corpii cavernoşi, care
iau o form ă cilindrică şi devin rigide prin
umplere cu lichid (ser), realizâ nd î n acest
fel o erecţ ie artificial ă ;
• un rezervor, plasat î n scrot sau î n hipo-
gastru sub dreptul abdominal, î n care este
păstrat lichidul câ nd nu este necesară
erecţ ia;
• pompă, situată î n scrot, conectat ă la ce-
lelalte două piese, prin care pacientul
comandă umplerea şi rigidizarea com -
ponentelor intra-cavemoase cu lichid din
rezervorul scrotal, respectiv golirea ş i î n -
muierea acestora câ nd erec ţ ia nu mai este
necesară.
Deş i este cea mai invazivă ş i cea mai
rar aleas ă alter nativ ă terap eutic ă î n DE ,
procentul de pacien ţ i satisf ă cu ţ i pare mai
mare comparativ cu celelalte modalit ăţ i :
pâ n ă 90 % . Princ ipale le comp lica ţ ii ale
acestui tip de chirurgie sunt : complica ţ ii
mecanice, infec ţ ii , eroziuni cu exteriori -
zarea capă tului distal al cilindrilor, defor-
m ă ri ale penisului .
- 257 -
<M>
Proceduri chirurgicale vasculare
Chirurgia vasculară este utilizată foarte
rar la pacien ţ ii cu DE, î n condi ţ iile unei se-
lecţ ii riguroase a cazurilor. Se practică două
tipuri de proceduri: de revascularizare arte-
rială şi pentru disfuncţie veno-ocluzivă.
Dispozitivele de erec ţie prin vacuum
Aceste dispozitive provoacă erecţ ie, sau
mai corect spus, tumescen ţă peniană, prin
umplerea corpilor cavernoşi cu sâ nge ca ur-
mare a dezvoltării unei presiuni negative î n
jurul penisului. Din punct de vedere hemo-
dinamic erecţ ia produsă cu ajutorul acestui
dispozitiv diferă de erecţ ia fiziologică sau
cea produsă prin injecţ iile intracavemoase
deoarece nu are loc o relaxare activă a ţesu-
tului muscular neted cavernos.
Hipogonadismul instalat la adult şi te-
rapia de substitu ţ ie androgenică precum ş i
terapia psihosexual ă ş i de cuplu sunt apa-
najul specialit ăţ ilor respective ş i nu vor fi
prezentate aici.
Tulbur ă rile de ejaculare
Anejacularea
Reprezint ă absen ţ a complet ă a ejacu-
l ă rii antegrade/ retrograde din cauza lipsei
emisiei lichidului seminal din prostat ă ş i
- 258 -
veziculele seminale î n uretra prostatică . De
obicei este î nsoţ it ă de un orgasm normal.
Poate fi cauzată de:
afec ţ iuni ale sistemului nervos central ş i
periferic: boala Parkinson , scleroză multi-
pl ă, neuropatia autonom ă diabetică , leziuni
ale m ă duvei spin ă rii , sindromul de coad ă
de cal , limfadenectomie retroperitoneal ă,
-
chirurgie aorto iliacă sau colorectal ă;
medicamente: antihipertensive, antipsi-
hotice, antidepresive, alcool.
Ejacularea tardiv ă
Este afecţ iunea în care este necesară o
stimulare anormal ă a penisului î n erecţ ie
pentru a obţine un orgasm cu ejaculare.
Cauzele pot fi organice ( leziuni incomple-
te ale măduvei spin ă rii , leziuni iatrogene
ale nervilor penieni), farmacologice (an -
tidepresive, antihipertensive, antipsihoti-
ce) sau psihogene. Ejacularea tardivă este
considerată o formă uşoară de anorgasmie
deoarece ambele pot fi î ntâ lnite alternativ
la acelaşi pacient.
Ejacularea dureroas ă
Este de obicei dobâ ndit ă ş i se manifes-
tă prin durere în perineu , uretră sau meatul
uretral în timpul ejaculă rii. Poate produce
disfuncţ ie sexuală secundară moderat ă. î n ^
etiologie se î ntâ lnesc urmă toarele afecţiuni:
obstruc ţ ia duetelor ejaculatoare, prostatita,
uretrita, uretrocel, disfunc ţ ie nervoasă au -
tonomă sau cauze psihogene.
Ejacularea retrogradă
Este caracterizată prin reducerea volu-
mului ejaculat sau absen ţa ejacul ă rii an-
terograde deoarece sperma este eliminată
retrograd, din uretra prostatică î n vezica
urinară. Orgasmul este normal sau diminu -
at. Cauzele pot fi:
• neurogene: leziuni ale m ăduvei spin ă rii ş i
cozii de cal, scleroză multipl ă, neropatie
diabetică autonomică, limfadenectomie
Urologie
retroperitoneal ă, simpatectomic, chirur-
gie colorectal ă ş i anal ă ;
• farmacologice: antihipertensive, alfa- blo-
cante , antipsihotice, antidepresive;
• incompeten ţ a colului vezical: disfunc ţ ii
sau defecte congenitale ale hemitrigonu -
lui, extrofie vezical ă, chirurgia prostatei ;
• obstacol uretral: ureterocel ectopic, stric-
tură de uretră, valve uretrale.
Ejacularea prematură (EP)
A fost definită ca incapacitatea de a con -
trola ejacularea pentru o perioadă de timp
suficient de lungă î n cursul penetră rii va -
ginale. Defini ţ iile utilizate pâ nă în prezent
sunt destul de vagi deoarece nu precizea-
ză semnifica ţ ia termenului suficient, fapt
ce adaugă subiectivitate noţ iunii. După
Waldinger, bă rba ţ ii cu laten ţă ejaculatorie
(IELT) < 1 min . au ejaculare precoce sigu-
ră, iar cei cu IELT între 1 şi 5 min . au eja-
culare precoce probabil ă. Severitatea afec-
ţ iunii depinde de problemele psihologice
asociate. Prevalen ţ a ejaculă rii precoce se
situează î ntre 5 ş i 40%.
EP permanentă ( primitivă ) se caracte-
rizează prin: prezen ţa disfuncţ iei la aproa-
pe fiecare contact sexual , cu.aproape fieca-
re femeie, instalat ă precoce, de la primele
contacte sexuale, care ră mâne rapidă (în
majoritatea cazurilor 30-60 sec.) pe tot par-
cursul vieţ ii sau chiar se agravează. Este un
tip de disfiincţ ie ejaculatorie cronică care
nu poate fi vindecat ă nici farmacologic nici
prin psihoterapie.
EP dob â ndită apare la un moment dat
î n via ţă după ce anterior nu au existat pro -
bleme, debutul este brusc sau progresiv, ca -
uzat de boli urologice ( disfunc ţ ie erectilă,
prostatit ă ), disfuncţ ie tiroidian ă , probleme
psihologice sau de cuplu . Investiga ţ iile in -
clud obigatoriu un examen clinic ş i analize
de sâ nge ş i urin ă . Tratamentul afecţ iunii de
bază poate vindeca EP.
Tratamentul EP include:
• Medicamente antidepresive serotoniner -
gice:
Afecţ iunile aparatului genital masculin - andrologie
- Dapoxetinci ( Priligy) are timp scurt de
injum ă tăţ ire, fiind destinat ă utiliză rii la
cerere, cu 1-2 ore î nainte de actul se-
xual ,
- Sertrcilina (Zoloft, Serlift) sau Pciroxe-
tina (Serroxat) sunt utilizate ca trata-
ment de lungă durată.
• Anestezice locale: creme, spray- uri sau
prezervative cu lidocaină.
• Inhibitori de fosfodiesterază tip 5 au efect
incert deş i câ teva studii au demonstrat
efectul benefic al sildenafilului î n trata-
rea EP.
• Metode comportamentale: tehnica start-
stop, tehnica comprim ă rii glandului, etc.
• Psihoterapie.
Afecţiuni dermatologice genitale
Balanita
Reprezint ă infecţ ia/inflama ţ ia mucoasei
glandului penian, iar forma ce interesează
atâ t prepu ţul câ t ş i glandul poart ă numele
de balanopostită .
Simptomatologia este variabil ă de la
forme asimptomatice la forme ce se înso-
ţesc de eritem local, prurit, durere, senzaţie
de usturime locală, leziuni cutanate diverse.
Diagnosticul se stabileşte î n principal pe
baza aspectului clinic corelat ,î n funcţie de
suspiciunea clinică, cu identificarea agen-
tului etiologic.
Forme clinice:
• Balanita de contact ( iritant ă/alergică):
Eritem pruriginos însoţit de senza ţ ie de
arsură. Poate apărea în urma aplică rii lo-
cale a diverse substan ţe precum săpun ,
diverse preparate topice etc.
• Balanite microbiene acute (cu Streptococi,
Gardnerella Vaginalis): Aspect de placard
eroziv. Cauzată în principal de fimoza
congenital ă ş i igiena local ă precară .
• Balanita fungică: Leziuni roş u aprins
acoperite de mici depozite alb-gă lbui.
Agentul etiologic este Candida Albicans.
• Balanita circinat ă: Tablou clinic necarac-
teristic. Form ă clinică rară .
- 259 -
• Balanita diabetică : Aspect similar cu ba-
lanita fungică. Poate fi un semn revelator
pentru diabetul zaharat ( cea mai frecvent ă
afecţ iune asociat ă cu balanita adultului ).
• Balanita Zoon: Aspect de placă roşie lu-
cioasă, asimptomatică. Circumcizia este
curativ ă î n acest caz.
• Balanita pseudoepiteliomatoasă keratozi -
că şi micacee: Forma clinică rară . Poate
evolua spre un carcinom invaziv.
Tratamentul depinde de forma clinică ş i
agentul etiologic:
• se pot folosi corticosteroizi topici, antibi -
otice, antifungice,
• pentru formele rebele Ia tratament medi-
cal se recomand ă circumcizia.
Lichenul plan genital (LP)
Afec ţ iune inflamatorie cronică sau acu-
t ă ce afectează tegumentul ş i /sau mucoase-
le. Este asociat frecvent cu LP î n alte re-
giuni, dar poate apă rea şi ca primă/ unică
manifestare a LP.
Etiopatogenia LP implică factori multi-
pli precum: factorul infecţ ios, predispozi ţ ia
genetică, factorul neuropsihic, medicamen-
te (de men ţionat faptul că erupţiile liche-
noide apar cu o laten ţă de luni-ani de la
administrarea medicamentelor, nu la scurt
timp - aşa cum apar majoritatea reacţiilor
adverse medicamentoase).
Aspecte clinice:
• glandul este cel mai frecvent afectat î n
LP genital , dar leziuni lichenoide pot apă-
rea şi la nivelul corpului penian, scrotului
sau organelor genitale externe la femeie.
• caracteristicile leziunilor cutanate din
LP au fost denumite “cei 4 P” = papule
aplatizate de culoare roz- violet , î n formă
poligonal ă, leziuni pruriginoase, purpură.
• aspectul leziunilor poate fi inelar sau ero-
ziv ( LP eroziv se î nsoţ eşte de durere la
nivelul leziunilor ).
Evolu ţ ia depinde de extensia afect ării
cutanate. Pentru formele limitate la nivel
genital se poate produce o remisiune spon-
tan ă . Rareori, leziunile se pot complica prin
 Urologie
- 260 -
apari ţ ia unui carcinom spinocelular. • Tra tam ent ul chi rur gic al . Pen tru sta dii -
Tratament: le I ş i 2 circumcizia este foarte eficace.
• Local : glucocorticoizi topici , Triamcino - Sta diu l 3 : î n
a
caz
dat
ul str
rez
ict
ult
uri
ate
lor
foa
ure
rte
tra
bun
le
e.
,
lon intralezional - util pentru leziunile uretroplastia
simptomatice cutanate. Stadiul 4 (cancer penian scuamocelular
• Sistemic: Prednison oral - foarte eficient asociat cu lichen scleros ): glansectomia
î n cazul pruritului. este tratamentul de elec ţ ie.

Lichenul scleros Lentigo penian

Reprezintă o inflama ţ ie cronică a pielii, Afec ţ iune cu debut î n general î n copil ă-

de etiologie şi patogenie incomplet elu-
cidate. Se poate localiza oriunde la nivel
anogenital. La bă rbat localizarea predomi-
nantă este la nivelul prepu ţului şi glandului
unde este cunoscut ă sub numele de balanit ă
xerotică obliterantă (BXO).
Aspect macroscopic. î n stadiul ini ţial
apare eritem local însoţit sau nu de zone hi-
popigmentate. Ulterior, î n fazele avansate
apar macule şi plăci de culoarea fildeşului,
în zonele afectate pot apă rea echimoze,
bule, eroziuni..
Stadii evolutive:
• Stadiul 1 - leziune a prepu ţului care devi-
ne neretractil ( fimoză)
Stadiul 2 - leziune a prepu ţului şi glandu-
lui cu aderen ţe î ntre ele
Stadiul 3 - leziunea cuprinde prepuţul,
glandul, meatul uretral ş i uretra anterioa-
ră
• Stadiul 4 - leziuni asociate cu zone neo
plazice - carcinom scuamos sau verucos
Simptomatologia este variabil ă de la caz
la caz , pac ien ţ ii pot acu za dur ere
disconfort local, prurit, erecţ ii dureroase
şi obs ţtru c ie uri nar ă ( î n caz de ste noz are a
meatului urinar sau stricturi de uretră), î n
func ţ ie de stadiul evolutiv al afec ţ iunii .
Tra tam ent ul urm ă re ş te dis par i ţ ia sim p -
tomelor ş i a leziunilor cutanate.
• Tratamentul medical are beneficia limi
tate ş i poate include Clobetazol ungu
ent care permite evitarea circumciziei la
pacien ţ ii î n stadiu incipient. Aplicarea
de steroizi topici necesită monitorizarea
atentă a tratamentuluLdatorit ă riscului de
apari ţie a atrofiei cutanate locale .
rie , ce se ma nif est ă pri n apa ri ţ ia un or ma cu -
le bru n des chi se , cu dia me tru cup rin s de
regul ă î ntre 5- 15 mm , la nivelul glandului
ş i cor pul ui pen ian sau reg iun ea per ian al ă.
Pot persista mul ţ i ani f ă ră să îş i modifice
dimensiunile. Afecţiunea este cauzată de
creş terea nivelului de melanin ă î n stratul de
celule bazale.
Diagnosticul se stabileşte î n general pe
baza aspectului macroscopic.
î n cele mai multe cazuri se adoptă o
atitudine conservatoare de urmărire a evo-
lu ţ iei leziunilor. î n cazul leziunilor mici se
poate practica excizia chirurgicală.
Vitiligo genital
Afecţiune pigmentară caracterizată prin
apari ţ ia Ia nivelul tegumentului a unor
macule complet albe cauzate de absen ţa
- complet ă a melanocitelor.
Epidemiologie:
• afectează 1 % din popula ţ ie
pen ian ă , • î n 50% din cazuri debutează î ntre 10 şi
30 de ani
• inciden ţă egal ă la ambele sexe
Microscopic se observ ă absen ţ a me-
lanocitelor şi melanozomilor din cherati-
nocite. Leziuni de vitiligo pot să apară la
nivelul organelor genitale externe, î n urma
- unor traumatisme locale, herpes genital,
criochirurgie etc.
- Clinic se remarcă macule depigmentate
(culoare albă ), net delimitate, cu tendin ţă la
extindere , ce pot afe cta î ntr egu l teg um ent .
Tratamentul urm ă reş te repigmentarea
leziunilor . Se pot fol osi glu coc ort ico izi
Afec ţ iunile aparatului genital masculin - aiulrologie
topici , inhibitori de calcineurin ă topici,
fotochimioterapie. R ă spunsul la toate tra -
tamentele se instaleaz ă lent . Apari ţ ia de
mici macule pigmentate indică prezen ţ a
răspunsului .
Psoriazis
Este o dermatoză cronică , manifestat ă
prin apari ţ ia unor leziuni tipice reprezenta-
te de papule ş i pl ă ci cu scuame.
Psoriazisul reprezint ă cea mai frecvent ă
dermatoză non -infecţ ioasă care afectează
glandul . Aceast ă localizare poate fi prezen -
tarea ini ţ ial ă a afec ţ iunii .
î n apariţia bolii intervin factori multi-
pli precum predispozi ţ ia genetic ă , factori
de mediu , infec ţ ii bacteriene, traumatisme,
medicamente.
Manifest ă ri cutanate:
• pruritul este relativ frecvent î n cazul lezi -
unilor ano-genitale,
• pl ăci cu dimensiuni variabile, bine deli-
mitate, de culoare roş u-somon / roş u -î n -
chis, acoperite de scuame.
Tratamentul depinde de: vâ rsta pacien -
tului , tipul psoriazisului , localizarea leziu -
nilor, tratamentele anterioare şi de afecţ i -
unile asociate. Mijloacele terapeutice sunt
variate: glucocorticoizi fluorina ţ i , triamci-
nolon acetonid ( pentru pl ă cile mici ), deri -
va ţ i de vitamina D etc. î n cazuri rezistente/
recurente se va avea î n vedere trecerea la un
tratament sistemic.
Candidoza genitală
Reprezint ă infec ţ ia genital ă produsă
de fungi. Agentul etiologic principal este
Candida Albicans ( mai rar, pot aparea ş i
alte specii de Candida ) care reprezint ă 80-
90% din speciile de fungi izolate din re-
giunea genital ă. Candidoza genital ă apare
de obicei î n urma prolifer ă rii î n exces a
Candida î n microbiomul cutanat .
Factorii de risc includ :
• diabetul zaharat ;
• infecţ ia HIV;
- 261 -
• absen ţa circumciziei ;
• tratament cu antibiotice prelungit ;
• tratamente imunosupresive;
• tulbur ă ri metabolice;
• afec ţ iuni ce scad imunitatea .
Manifest ă rile clinice la bă rba ţ i iau as-
pectul de balanit ă/ balanopostită candido-
zic ă . î n form a acut ă apar e erite m difuz cu
leziuni mac ulop apul oase , papu le , pusu tule ,
edem difuz al glan dulu i , eroz iuni acop eri-
te de secr e ţ ii alb- crem oase , pl ă ci albe sub
prepu ţ , iar în forma cronică mucoasa este
uscată, fisurată, dureroasă .
Tratamentul urm ă reşte eradicarea infec-
ţ iei fungice. Majoritatea cazurilor ră spund
la tratamentul oral cu Fluconazol I 50 mg
doză unică ( î n cazurile rebele la tratament
se poate repeta doza o dat ă la 3 zile, timp de
3 să ptă m â ni ), eventual asociate cu creme cu
azoli local . Cazurile netratate sau cu factori
favorizan ţ i pot recidiva ş i/sau pot trece î n -
tr-o form ă cronică . Este obligatorie tratarea
concomitentă a partenerilor sexuali .
Papilomavirusul uman (HPV ):
Condilomatoza ano -genital ă
Reprezintă cele mai frecvente infecţ ii cu
transmitere sexual ă . Doar 1 -2% din persoa-
nele tinere active sexual , infectate , au î nsă
leziuni vizibile clinic.
Exist ă aproximativ 200 de genotipuri
distincte de papilomavirus uman ( HPV ),
dintre care peste 20 de tipuri pot infecta
tractul genital . Tipurile 6 ş i 11 sunt cel
mai frecvent î nt â lnite î n infec ţ iile ano-ge -
nitale. Exist ă o puternică corela ţ ie î ntre
tipurile 16, 18, 31 , 33 , 35 ş i carcinomul
anogenital .
Transmiterea se produce prin contact
sexual ( cel mai frecvent ) sau perinatal.
Infec ţ ia poate persista mul ţ i ani î n stare de
laten ţă ş i se manifest ă clinic la un procent
redus de pacien ţ i , lmunosupresia deter-
-
min ă apari ţ ia de noi leziuni ş i creşte in
ciden ţ a neoplaziilor intraepiteliale multi-
focalc . î n cazul leziunilor benigne cauzate
de HPV, virusul exist ă î n citoplasm ă ş i se
- 262 -
multiplică extracromozomial , î n timp ce î n
leziunile maligne virusul este integrat î n
cromozomi.
Condiloamele acuminato ano -geni -
tale reprezintă forma clinic ă clasică. Sunt
excrescen ţe vegetante cu bază de implan -
tare mică ş i tendin ţă la dezvoltare vertica-
l ă (Figura 9.13 ) , localizate nivel penian ,
uretral, scrotal sau perianal, cu dimensiuni
variabile de la câţ iva mm pâ n ă la vegeta-
ţ ii gigante. De obicei asimptomatice, atrag
atenţia pacientului prin aspectul inestetic.
Perioada de incuba ţ ie variază î ntre 3
săptă m â ni ş i 8 luni . Pacienţ ii ce dezvoltă
vegeta ţ ii prezintă simptome î n primele 2-3
luni de la contact. Evoluţia este imprevi-
zibilă. î n cazul leziunilor netratate, vege-
taţ iile se pot vindeca spontan, pot ră mâ ne
nemodificate sau pot creşte î n dimensiuni .
Tratamentul are ca obiectiv î ndepă rtarea
leziunilor vegetante. î n prezent, există mul-
te modalităţi de tratament, alegerea uneia
dintre metode depinde de complexitatea
afecţiunii, numă rul şi dimensiunile vegeta-
ţiilor. Nici un tratament nu pare î nsă a era-
dica HPV şi nu are capacitatea de a preveni
cancerul de col uterin sau cancerul ano-ge-
nital. Variante terapeutice:
• Podofdină (Condyline) sau Imiquimod
(Aldara) - aplicaţii locale repetate
• Veregen - tratament topic local pentru
formele incipiente
• Criochirurgie
• Excizie chirurgicală, electrofulgurare,
abla ţ ie LASER.
Figura 9.13 - Condilomatoză genitală
Urologie
Preven ţ ia este reprezentată de vaccinuri
contra HPV:
• vaccinul Silgard - ac ţ iune î n principal pe
tulpinile 6, 11, 16, 18 ( tulpinile responsa-
bile de 90% din cazurile de condiloame
genitale)
• vaccinul Cervarix - ac ţ iune î n principal
pe tulpinile 16 ş i 18 (implicate frecvent
î n cancerul de col uterin ).
Sifilisul
Infec ţ ie cronică sistemică produsă de
spirocheta Troponemct Pallidum. Omul
este singura gazdă naturală. Anual , la ni-
vel mondial se î nregistrează aproximativ
30.000 de cazuri noi. Inciden ţa î n Rom â nia
este î n scădere, î nsă media de vârstă a per-
soanelor infectate anual este din ce în ce
mai mică.
Agentul etiologic este Troponema
Pallidum , baterie gram negativ ă, spiralată.
Principalele căi de transmitere sunt con-
tactul cu leziuni cutanate/mucoase active,
prin contact sexual la adult, în momentul
naş terii prin contact cu leziunile mamei,
transplacentar, prin transfuzii de sâ nge
(rar). După inoculare, spirochetele ajung î n
vasele limfatice ş i sanguine de unde. dise-
minează sistemic, dâ nd naş tere unei infec-
ţii sistemice î nainte de apari ţ ia unei leziuni
primare. Sifilisul prezintă mai multe forme:
• Primar.
• Secundar: apare la 2-6 luni după infec ţia
primară, la 2- 10 să ptă m â ni după apari-
ţ ia şancrului. Se caracterizează printr-o
erup ţ ie generalizată.
• Ter ţ iar ( poate afecta orice organ , după o
laten ţă de 1 -30 ani ).
• Latent (succede sifilisul secundar, după
o perioad ă asimptomatică, dar cu teste
serologice pozitive)
• Congenital .
Sifilisul primar
Perioada de incuba ţ ie variază de la 10 la
90 de zile. Leziunea cutanată primară este
Afec ţ nmile aparatului genital masculin - andrologie - 263 -

perinata l prin con tact ul nou - n ă scut ului cu

secre ţ iile mamei ).
Gon oco cul are afin itate cres cut ă pent ru
epiteliul uretral , pă trunde printre celule epi-
teliale ş i cauz eaz ă infla ma ţ ie subm ucoa s ă
cu PMN , ceea ce prod uce secr e ţ ii puru lent e .
Rata de tran smis ie este mai mar e de la
bă rbat la fem eie . Infe c ţ ia gon oco cic ă inte r-
ferează ş i cu celelalte infecţ ii transmisibile
sexu al , cres c â nd riscu l de infe c ţ ie HIV ş i
invers . Peri oada de incu ba ţ ie med ie este de
3 zile, iar majo ritat ea b ă rba ţ ilor dezv oltă
simptome de uretrit ă î n decurs de 5 zile.
Figura 9.14 - Şancru sifilitic Clinic, la femei , perioada de incuba ţ ie
medie este de 10 zile, iar majoritatea cazu-
şancrnl care apare după 21 de zile ( Figura rilor sunt asimptomatice. Infecţ ia cervical ă
9.14), iar adenopatia satelit ă după încă 7 este cea mai frecvent ă - cervicita gonoco-
zile. cică. Cazurile simptomatice pot prezenta:
Leziunile clinice prezint ă urm ă toarea pruril genital , leucoree, disurie, metrora-
succesiune: maculă roş ie - papul ă indura- gii. La bă rba ţ i, perioada de incuba ţ ie este
tă - ulcera ţ ie nedureroasă de form ă rotund/ de 3-5 zile, iar majoritatea cazurilor sunt
ovalară cu margine proeminent ă ş i exudat simptomatice ş i prezintă:
seros. La bă rba ţ i , şancrul apare cel mai • disurie instalată brusc;
frecvent la nivelul glandului , şan ţului ba- • polakiurie;
lano-prepu ţ ial , teaca penian ă. Adenopatiile • erecţii dureroase;
satelite sunt noduli fermi, elastici, nedure- • secre ţii uretrale ce variază de la canti-
roş i, frecvent unilaterali. t ăţ i minime la secreţ ie uretrală purulen -
T. Pallidum nu creşte î n cultură. Aceasta t ă abundentă, de culoare galben-verzuie.
se identifică prin microscopie î n câ mp întu- Secreţ iile sunt mai accentuate dimineaţa;
necat sau prin teste serologice. De men ţio- • inflama ţia meatului ;
nat faptul că testele serologice se pozitivea- • hematurie terminal ă ( rar).
ză după 5-6 săptă mâni . Manifestă rile clinice se pot remite spon -
Tratamentul de elec ţ ie este Penicilină G tan î n decurs de să ptă m â ni-luni, dar paci-
2.4 mii. unit ăţ i i. m., doză unică. entul continu ă să fie contagios pentru mai
multe luni. Gonoreea nu conferă imunita-
Infecţia gonococică - Gonoreea te de protec ţ ie, astfel î ncâ t reinfecţ ia este
posibil ă
Uretrită gonococică sau gonoreea este Tratamentul are ca scop eradicarea in-
o boal ă infec ţ ioasă produsă de diploco- fecţiei ş i prevenirea complica ţ iilor. î n ab-
cul gram- negativ Neisseria Gonorrhoecte , sen ţa tratamentului, infecţ ia poate disemina
cu localizare de elecţ ie la nivelul uretrei . la structurile profunde, cu formare de ab -
Gonoreea este pe locul doi ca frecven ţă î n- cese ş i ulterior stricturi uretrale sau evo -
tre bolile transmisibile sexual din Statele lu ţ ie că tre infecţ ie gonococică diseminată .
Unite. Inciden ţa este mai mare î n ţă rile î n Antibioticul de elec ţ ie este Ceftriaxona,
decurs de dezvoltare ş i la persoanele tinere care este eficient pentru toate localiză rile
active sexual . ş i formele clinice. Nu au fost consemnate
Contaminarea apare aproape exclusiv cazuri de eşec terapeutic după tratamentul
prin contact sexual (dar se poate produce ş i antibiotic.
- 264 - Urologie
Gonoree localizat ă ş i necomplicat ă:
• Ceftriaxonă 125 mg i.m . sau Cefiximâ
'
400 mg oral , doză unică
• pentru cei cu alergie la penicilină - Spec
tinomicină 2 mg i. m .
• Infec ţ ie gonococică diseminat ă :
• Ceftriaxon ă Igintramuscularsau intrave
nos /24 h
Limfogranulomatoza venerian ă
Boal ă infec ţ ioasă cu transmitere sexu -
al ă, provocat ă de Chlamyclia Trachomatis
Germenul este prezent î n exsudatul persoa
nelor infectate, iar prin contact cu aceste
leziuni are loc o inoculare la nivelul tegu
mentului, bacteria pă trunde î n organism
prin mici fisuri sau abraziuni. Perioada de
incuba ţ ie este de 3-30 zile.
Limfogranulomatoza veneriană repre
zintă o infecţ ie a vaselor limfatice şi gan
glionilor limfatici. î n locul unde s-a produs
inocularea, apar limfangit ă şi limfadeni
-
tă, ce vor evolua spre peri limfangit ă şi
peri-adenită. Ulterior, apar necroză, abcese,
fistule, tracturi sinusale.
Infecţ ia prezintă 3 stadii clinice: primar,
secundar, terţ iar.
Stadiul primar:
• apari ţia şancrului ( la 3-30 zile de la con-
tact ) la nivelul prepu ţului, glandului, şan
ţului coronal.
• ulcera ţ ii herpetiforme, eroziuni superfi
ciale, papule eritematoase, vezicul ă mică
indoloră. Se vindecă spontan î n câ teva
zile
• simptome de uretrită nespecifică : prurit,
secreţie uretral ă
• uneori, limfangită cu aspect de cordon pe
fa ţa dorsal ă a penisulu
Stadiul secundar - se î mparte în sin
drom inghinal ş i sindrom rectal.
Sindromul inghinal (sindromul genital
acut) apare mai frecvent la bă rba ţ i. Se dez -
volt ă limfadenopatii inghinale dureroase ( la
-
aproximativ 2 6 să ptă m â ni de la contact ),
frecvent unilaterale, cu caracter inflamator,
cu tegumentul supraiacent eritematos, iar la
o treime din pacien ţ i ganglionii vor fistuli -
za , situa ţ ie î n care vindecarea se va face cu
cicatrice, sau , î n lipsa fistuliză rii se vor for-
- ma mase pseudotumorale indurate. Apare
“semnul jheabului”, semn patognomonic
pentru limfogranulomatoza venerian ă , ca -
- racterizat de afectarea a dou ă grupuri de
ganglioni , pe de o parte şi de cealaltă a li -
gamentului inghinal .
Sindromul rcctal este mai frecvent la fe -
mei ş i se manifest ă prin prurit anal , tenesme
rectale, secre ţ ie mucosanguinolentă rectal ă,
. diaree sau constipa ţ ie, dureri hipogastrice.
- Stadiul ter ţ iar
Apare î n urma infecţ iilor netratate şi se
- caracterizează prin stricturi uretrale, fistule,
elefantiazis genital, proctit ă, abcese peria -
nale, fistule rectovaginale , aspect deformat
al penisului.
- Diagnosticul se stabileşte pe baza suspi -
- ciunii clinice în context epidemiologie la pa -
cien ţ ii cu ulceraţii genitale, fistule perianale şi
- adenopatie sugestivă. Diagnosticul de labora-
tor se bazează pe eviden ţierea C. Trachomatis
la nivelul ganglionilor şi teste serologice.
Tratamentul se bazează pe antibiotera-
pie cu:
• Doxiciclină oral lOOmg x 2/zi timp de 21
zile sau
• Eritromicină oral 500mg x 4/ zi timp de 21
-
zile.
Obiectivele tratamentului sunt vindeca -
- rea infecţ iei, prevenirea complicaţiilor şi
prevenirea transmiterii. Se tratează şi par -
tenerii sexuali . Tratamentul complica ţ iilor
necesit ă de cele mai multe ori interven ţ ie
chirurgical ă.
Bibliografie:
- 1. Tomescu P., Mitroi G ., Pă nuş A ., Drăgocscu
O., Urologic. Ed. Medical ă Universitară
Craiova, 2016
2. Partin AW, Pcters CA , Kavoussi LR,
Dmocowski RR, WeinAJ : Campbell Walsh
Wein Urology, 12 th ed. © 2020 Elsevier.
3. European Assoeiation of Urology
Guidelines - EAU 2019.
Afec ţ iunile aparatului genital masculin - andrologie - 265 -

4. Simpson WL Jr, Rausch DR. Imaging of
male infcrtility: pictorial revicvv. Am J Roe
ntgenol. 2009; 192 (Suppl .):98 107
- Davila”, 2006.
5. DiCaudo DJ , Elston D, Ferringer T.
Dermatopathology. Elsevier, 2019.
6. Emanoil Ceauşu. Tratat de boli infec ţ ioase.
Editura Medicală Bucureş ti, 2020.
7. Thomas P. Habif. Clinical Dermatology:
A color guide to diagnosis and therapy 4th
Edition . Mosby, 2003.
8. Sinescu I., Gluck G ., Hâ rza M. Urologie
oncologică. Editura Universitară “Carol
'
9. Weller R , Hunter H „ Mann M . W. Clinical
Dermalology. WILEY, 2015.
10. Zenilman JM , Shahmanesh M . Sexually
Transmitted Infections. Jones and Bartlett,
2012.
11 . Pă traşcu V. Boli dermatologice şi infec ţ ii
sexual - transmisibile, edi ţ ia a-V a. SITECH ,
2020.
 UH0GEMITAI
Tomescu Paul Drăgoesc
Se î ntâ lnesc cu frecven ţă relatjv crescu -
tă la nivelul tuturor segmentelor aparatului
urinar. î n foarte multe statistici din literatu -
ra de specialitate, aparatul urinar are o in -
ciden ţă foarte mare a anomaliilor congeni -
tale, comparativ cu alte aparate şi sisteme.
Malforma ţ iile afectează î ntr-o m ă sură mult
mai mare rinichiul comparativ cu celelalte
segmente.
Cele mai multe dintre malforma ţii-
le congenitale ale aparatului urinar sunt
depistate î n copil ă rie, imediat după naştere
sau din ce î n ce mai frecvent î n timpul sar-
cinii. Abordarea lor terapeutică are un ca-
racter reconstructiv la copii ş i tineri ş i sunt
responsabile de afectarea func ţ iei renale Ia
adul ţi şi vâ rstnici, unde tendin ţa este spre
chirurgia excizional ă.
De asemenea malforma ţ iile congeni-
tale ale aparatului urinar pot să apară so-
litar sau asociate unor sindroame genetice
-
( VACTER, Prune Belly,, etc.)
Anomaliile de număr
Agenezia renală
Constă î n lipsa congenital ă completă a
unui rinichi. Forma bilaterală este mai rară
decâ t cea unilateral ă ş i este incompatibil ă
cu via ţa. Agenezia renal ă stâ ngă este mult
mai frecvent î ntâ lnită de câ t afectarea de
partea dreaptă.
Predominen ţ a este î n favoarea sexu -
lui bă rbă tesc 2: 1 . O treime din cazurile
cu agenezie renală unilateral ă prezint ă re-
flux vezico-ureteral (RVU ) pe sistemul
controlateral.
, u Octav ian , Alin Stoic a
Femeile cu agene zie renal a unila teral ă
trebuiesc î ntotd eauna evalu ate pentru apa -
o treim e dintre ele
ratul genital , deoar ece
au anomalii ş i la acest nivel ( srd . Maye r
Rokitansky ).
Agenezia renală bilaterală apare mult
mai rar şi are o predominen ţ a a sexului bă r-
bă tesc de 3: 1 .
Cauza anomaliei constă î ntr-o tulbura-
re î n dezvoltarea metanefrosului, din care
se dezvoltă rinichiul. Mugurele ureteral
poate lipsi la r â ndu-i, sau se poate dez-
volta normal , caz î n care exist ă ureter orb
vizualizabil endoscopic sau prin uretero-
pielografie retrogradă ( UPR ). Afecţ iunea
este asimptomatică, descoperirea sa fiind
de obicei incidental sau poate fi depistat ă
î nainte de naştere, prin diagnostic ecogra-
fic prenatal . Recunoaş terea afecţ iunii are
importan ţă deosebit ă mai ales î n urgen ţele
urologice sau î n interven ţ iile chirurgicale
pe rinichi unic.
Rinichiul supranumerar
Este o afecţ iune extrem de rară ce constă
î n prezen ţa î n iombă, î n imediata vecină tate
a rinichiului normal, a unui rinichi mai mic,
hipoplazic ( Figura 10.1) .
Masa parenchimatoasă renal ă supranu-
merară este complet separat ă de rinichiul
ipsilateral, avâ nd şi capsul ă proprie. Poate
avea o forma asem ănă toare rinichiului nor-
mal , dar î n majoritatea cazurilor aceasta
este diferită . Vasculariza ţ ia ş i calea sa uri-
nară sunt separate şi , de regul ă anormale.
Afecţ iunea poate fi asimptomatică sau se
poate complica cu HTA.
- 268 -
Figura 10.1 - Rinichiul supranumerar
Diagnosticul se stabileşte imagistic, prin
urografie I. V., C.T. sau RMN ori prin scin-
tigrafia renală. Afecţ iunea are indicaţ ie chi-
rurgicală doar î n formele complicate ( ne
frectomie) sau dacă ureterul supranumerar
se deschide ectopic, cauzâ nd incontinen ţă
sau infecţii repetate.
Anomaliile de volum
Aplazia renală
Spre deosebire de agenezie, rinichiul
aplazie există î n Iombă însă este foarte mic,
avâ nd dimensiunile unui bob de fasole sau
pu ţ in mai mare. Artera sa există însă este
foarte mică, rudimentară. Nefronii nu sunt
dezvolta ţ i, producâ ndu -se o degenerescen
ţă chistică ş i calcifică ri.
Clinica - afecţ iunea este asimptomatică
sau , deseori se poate complica cu HTA .
Diagnostic - urografia I.V. indică rinichi
mut, numai tomografia computerizată fiind
capabilă să diagnosticheze anomalia.
Tratament - î n cazul complică rii cu
HTA se indică nefrectomia .
Urologie
Figura 10.2 - Hipoplazia renală
Hipoplazia renală
Afecţ iunea este, de regul ă unilaterală,
forma bilateral ă fiind extrem de rară şi ma-
nifest â ndu -se î ncă din copil ă rie cu distrofie
accentuată ş i semne de BCR. Rinichiul este
mai mic, cu un num ă r redus de nefroni ş i
prezint ă leziuni distrofice minime. Ureterul
este normal ( Figura 10.2 ).
Clinica - este, aşa cum am ară tat mai
sus, evidentă în formele bilaterale, forme-
- le unilaterale fiind mai mult sau mai pu ţ in
bine tolerate.
Diagnosticul se pune prin ecografie,
urografie I . V., scintigrafie renal ă şi tomo-
grafie computerizată.
Tratamentul - î n formele bine tolerate,
se aplică un tratament medical ş i igienodi-
etetic de cru ţ are; î n formele ră u tolerate se
indică nefrectomia.
Rinichiul miniatural
Afec ţ iunea este unilateral ă ş i constă î n
prezen ţ a unui rinichi de formă normală, dar
- cu volum mai mic.
Histologia este normal ă. De asemenea ,
func ţ ia renal ă este normal ă din punct de ve-
dere calitativ, î nsă global insuficient ă .
Rinichiul miniatural este bine tolerat fi-
ind descoperit î nt â mpl ă tor.
Diagnosticul se pune imagistic, iar dia-
gnosticul diferen ţ ial se face cu rinichiul hi-
poplazic ş i cu rinichiul scleroatrofic ( forme
Malforma ţ iile aparatului urogenital - 269 -

de obicei ră u tolerate). Tratamentul este pe parcursul acestui proces conduc la di -

conservator, de prezervare a func ţ iei renale. verse forme de malrota ţ ie ale rinichiului la
adult .
Hipertrofia congenitală renală Sunt desc rise urm ă toare le form e de
malrota ţ ie:
Este o anomalie unilateral ă provocat ă • Malr ota ţ ia inco mple t ă - cu bazi netu l si -
de prezen ţ a unui rinichi contralaleral dis- tuat anterior ( Figura 10.3).
plazic. Rinichiul hipertrofie congenital pre- • Malr ota ţ ia inve rs ă - î n care bazi netu l este
zintă un num ă r crescut de nefroni , spre de - situat lateral ( Figura 10.4).
- î n care bazi netu l
osebire de hipertrofia câş tigat ă î n care nu- • Malr ota ţ ia exce siv ă
mărul acestora este normal. Prin creşterea este situat excesiv posterior.
num ărului de unit ăţ i nefronice se asigură o Rini chii malr ota ţ i au vasc ulari za ţ ie
funcţ ie renală global ă normal ă . dese ori abera nt ă ş i , prin pozi ţ ia lor antre -
Diagnosticul se pune imagistic, foarte nează frecvent tulbură ri î n evacuarea urete-
valoroasă fiind scintigrafia renal ă. ral ă a urinii. De aceea, cazurile complicate
Nu necesită tratament ci doar indica ţ ii cu hidroneffoză sau litiaza de stază sunt re-
de evitare a suprasolicită rilor fizice î n care lativ frecvente.
acest rinichi de dimensiuni mai mari are Diagnosticul se pune imagistic, pe uro-
risc crescut de lezare traumatică. grafia intravenoasă.
Tratament - formele asimptomatice nu
 nomalii de rotaţie necesită tratament, dar în formele com-
plicate, tratamentul chirurgical se poate
Metaneffosul, din care se dezvolt ă ulte- impune.
rior rinichiul , se află iniţial situat în pelvisul Chirurgia rinichiului malrotat este di-
embrionului, î n săpt ăm ânile 5-8 ascensio- ficilă datorită vascularizaţ ieişi că ii urinare
nând lombar ş i rotindu-se cu hilul dinspre anormale. De notat că aducerea rinichiului
latero-ventral spre medial. Viciile survenite într-o pozi ţie normală este imposibilă.

Figura 10.3 - Malrotaţie renală (incompletă ) Figura 10.4 - Malrotaţie renala (invers ă)
- 270 -
Figura 10.5 - Ectopie renală pelvină ( schematic , aspect ecografic)
Anomaliile de pozi ţie ( de
ascensiune ) - Ectopiile renale
Constau î n poziţ ia anormală congenitală
a rinichiului . Vasculariza ţia este anormală,
iar ureterul este mai lung sau mai scurt de-
cât cel normal.
Se î nsoţesc deseori de simfize renale ş i
pot da fenomene de compresiune pe orga-
nele vecine.
Se clasifică î n forme simple şi forme
încrucişate.
Ectopiile renale simple
Iliacă
Pelvin ă
Toracică
Formele iliacă ş i pelvin ă sunt mai frec-
vente (Figura 10.5). Se deosebesc de pto-
za renal ă, în care rinichiul se poate gă si de
asemenea î n pozi ţ ie iliacă sau pelvin ă, î nsă
nu din naş tere, ci datorit ă compromiterii î n
timp a mijloacelor sale anatomice de fixare.
Rinichiul ptozat, spre deosebire de cel
ectopic, are sursă vasculară normal ă, la ni-
vel lombar, iar ureterul este cudat, prin de-
plasarea rinichiului.
Forma toracică, trans-diafragmatică,
este extrem de rară şi se î nsoţeşte de ma-
nifestă ri clinice reflexe sau compresive
cardio-resp i rator ii.
Urologie
Ectopiile renale încrucişate
Pot fi unilaterale sau bilaterale (form ă
extrem de rară ).
î n ectopiile î ncrucişate rinichiul se află
î n hemiabdomenul posterior ( lombar, iliac,
pelvin) contralatcral fa ţă de locul de vă rsa-
re al ureterului î n vezică. î n aceste forme,
ureterul încrucişează prin urmare, linia me-
diană, coloana vertebrală ( Figura 10.6) .
Diagnosticul se pune prin urografie in -
travenoas ă sau prin UPR î n formele cu ri -
nichi mut urografie.
Tratamentul este rezervat formelor
complicate cu hidronefroză, litiază sau in-
fecţ ie. Abordul chirurgical al rinichiului ec-
topic sau eventuala nefrectomie sunt foarte
dificile datorit ă vasculariza ţ iei anonnale şi
aderen ţ elor cu organele din jur.
Anomaliile de form ă
Rinichiul cu lobula ţ ic letal ă prezintă
pe suprafa ţ a corticalei numeroase şan ţ uri
care delimitează lobii renali . Este normal
din punct de vedere func ţ ional ( Figura
10.7 ) .
Rinichiul droinader prezintă o proe-
minen ţă pe marginea convex ă . Except â nd
această modificare de formă, este un rinichi
absolut normal din punct de vedere morfo-
funcţ ional ( Figura 10.8) .
Malforma ţ iile aparatului urogenital
Figura 10.6 - Ectopii renale încrucişate (schematic)
mm
Figura 10.7 - Rinichi cu lobulaţie letală
Anomaliile de fuziune
Sunt descrise urm ă toarele tipuri de ano-
malii de fuziune:
• Simfiza bilateral ă - rinichiul î n potcoav ă;
• Simfiza unilateral ă - rinichiul sigmoid ;
• Simfiza pelvin ă - rinichiul î n pl ă cin ă.
- 27 / -
Figura 10.8 - Rinichi ciromader
Anomaliile se datorează fuziunii anor
male a celor dou ă metanefrosuri situate pel-
-
vin î n via ţa embrionară . Consecin ţ a acestei
fuziuni este o ascensiune anormal ă a rinichi-
lor care nu mai ajung î n zona lombară. Sursa
vascular ă a rinichilor are alte origini , iar ca-
lea urinară ( ureterele) are traiecte vicioase.
- 272 -
Figura 10.9 - Rinichiul în potcoavă (schematic, aspect ecografic)
Rinichiul în potcoavă
Este forma clasică ş i cea mai frecvent ă
anomalie de fuziune.
Cei doi rinichi fuzionează prin polul
inferior, zona de fuziune reprezentată de o
masa parenchimatoasă sau fibroasă ante-
rioară coloanei lombare numită istm . Mai
rar, rinichii fuzionează la polul superior şi
excepţional de rar, prin intermediul ambilor
poli ( rinichi î n inel ) (Figura 10.9).
Caracteristici:
• rinichiul î n potcoavă are o poziţie mai
joasă decât normal (L3-L4);
• greutatea totală este mai mică decât cea a
doi rinichi normali ( <2xR);
• axul longitudinal este vertical sau oblic
medial ;
• bazinetele sunt situate anterior (normal
sunt situate posterior);
• calicele apar pe urografie “ î n spi ţ e de
roată “;
• ureterele sunt depă rtate lateral ;
• angiografia certifică vascularizaţ ia anor-
mală.
Clinica - afec ţ iunea poate fi clinic
asimptomatică ş i descoperită î nt âmpl ă -
tor, î nsă formele complicate sunt relativ
frecvente ( hidronefroză, litiază, HTA ,
infecţii ).
Uneori pacien ţ ii pot prezenta manifes-
tări reflexe neurovegetative, dureri abdomi -
nale sau vă rsă turi la hiperextensia coloanei
vertebrale (semnul Rowsing).
Urologie
Diagnosticul se pune pe urografia I . V.,
examen.C.T. sau scintigrafia renal ă.
Tratamentul chirurgical este rezervat
formelor complicate. In cazul chirurgiei
deschise este preferabil abordul chirurgical
anterior, transperitoneal. Pâ n ă nu demult,
s-a indicat sec ţiunea chirurgical ă a istmului
ca o tentativă de ameliorare într-o oareca-
re măsură a poziţiei rinichilor. S-a dovedit
î nsă că această intervenţie nu aducea bene-
ficii, actualmente renun ţâ ndu-se la ea.
Rinichiul sigmoid
Unul dintre rinichi se gă seşte î n ectopie
î ncrucişat ă ş i fuzionează prin polul să u su-
perior cu polul inferior al rinichiului nor-
mal situat ( Figura 10.10).
Rinichiul în plăcintă
Este reprezentat de o masă parenchima-
toasă renal ă comună rezultat ă prin fuziunea
ambilor poli ş i a marginii mediale a rinichi-
lor (Figura 10.11). Această masă este situa-
t ă pelvinretroperitoneal avâ nd vasculariza-
ţ iaş i calea de excreţ ie urinară anormală.
Se manifestă clinic, de regulă, prin fe-
nomene compresive pe organele din jur. î n
cazurile de fals abdomen acut chirurgical
poate fi confundat cu o tumoră retroperito-
neal ă , de aceea precizarea urografică preo-
peratorie este necesară pentru evitarea unei
eventuale erori terapeutice.
Malforma ţ iile aparatului urogenital
Figura 10.10 - Rinichiul sigmoid
Anomaliile de structură
Boala polichistică renală ( BPR )
Este o afecţiune congenitală renal ă bila-
terală cu transmitere genetică, datorat ă unui
defect al mecanismului de unire î ntre tubii
contorţi şi tubii colectori . Tubii contorţ i
orbi (neconecta ţ i la tubii colectori ) adia-
cen ţ i unor glomeruli funcţionali au î n timp
o dezvoltare chistică.
Au fost descrise trei forme de boal ă:
• Boala polichistică renală autosomal do-
minantă adultă;
• Boala polichistică renală autosomal do-
minantă juvenil ă;
• Boala polichistică renală autosomal rece - ră, parenchimul fiind diminuat, parcelar,
sivă.
Caracteristici:
BPR Adult ă - rinichii au aspect normal
pâ nă la vâ rsta de 10 ani:
• chistele devin decelabile ecografic î ntre
10 şi 30 ani;
• manifest ă rile clinice apar după 30 ani , iar
primele semne de insuficien ţă renal ă apar
după 40 ani;
• de regul ă, după 50 ani pacien ţ ii prezint ă
BCR decompensat ă ;
BPR Juvenilă - este o form ă mai rară
( 10% din BPR ):
- 273 -
Figura 10.11 - Rinichiul în plăcintă
• se manifestă clinic î n prima decadă;
• evoluţ ia este rapid ă spre BCR şi alte
complica ţii ;
BPR Recesivă - afectare rapidă cu ne-
ffomegalie marcată:
• dezvolt ă BCR în primul an de la naştere;
• se asociază cu hipoplazie pulmonară;
• la copiii care supravieţ uiesc mai mult de
1 an, se dezvoltă ş i fenomene de insufici-
en ţă hepatică, datorate fibrozei hepatice
congenitale (FHC).
Caracteristicile rinichiului polichistic: ‘
rinichii sunt mari, cu suprafa ţa boselat ă
de numeroasele chisturi aflate pe cortica-
lă. Chisturile de diverse dimensiuni, de la
câţ iva milimetri la mai mul ţ i centimetri,
se află at â t î n cortical ă, câ t şi î n medula-
comprimat . Afectarea nefrotică este globa-
l ă. Afecţiunea este bilateral ă î ntotdeauna,
masa renal ă total ă fiind mult mai mare de-
câ t cea sumată a doi rinichi normali (pâ nă
la lOx masa renal ă normal ă ).
Clinic - rinichiul polichistic se manifes -
t ă prin:
• Nefromegalie uneori impresionantă, evi -
-
den ţ iabil ă la simpla inspec ţ ie a abdome
nului ;
• Durere cu caractere de nefralgie î n gene-
ral, poate avea î nsă rareori ş i aspect de
colică renal ă (obstruc ţ ie ureteral ă );
- 274 - Urologie
• Hematuria este total ă , spontan ă, capri -
cioasă episodică . Hematuria microscopi -
că este permanent prezentă ş i conduce, de
regul ă la anemie hipocrom ă evident ă ;
• Hipertensiunea arterial ă ;
• Insuficien ţ a renală cronică .
Diagnosticul se pune pe datele clinice şi
pe explorarea imagistică .
Ecografia eviden ţ iază prezen ţ a nu -
meroaselor chiste renale bilaterale, ca
imagini hipoecogene bine delimitate,
î n „ciorchini de strugure”. Chistele nu
comunică î ntre ele, aspect important î n
diagnosticul diferen ţ ial cu hidronefroz ă
( Figura 10.12 ) .
Urografia indică dezorganizarea bilate-
rală a sistemului pielocaliceal.
Tratamentul este igieno- dietetic, medi-
cal sau chirurgical .
Tratamentul igieno-dietetic este adaptat
gradului de insuficienţă renal ă î n care se
găseşte pacientul (cură de diureză, regim
hipoproteic, hiposodat).
Tratamentul medical vizează contra-
cararea principalelor complica ţii ale bolii
polichistice renale: infecţ iile urinare, hiper-
tensiunea, anemia, distrofia, hipoproteino-
mia, durerea etc.
î n fazele de insuficien ţă renal ă de-
compensat ă, pacien ţii dispensariza ţ i prin
Mmâ
OH*
•
'
Figura 10.12 - Rinichi polichistlc (schematic, aspect ecografic)
serviciile de nefrologic sunt cuprin ş i î n
programele de dializă peritoneal ă sau
cxtracorporeal ă .
Tratamentul chirurgical este rezervat
complica ţ ilor bolii .
î n cazul chisturilor voluminoase se
poate viza decomprimarea rinichiului prin
puncţ ie ecoghidată sau prin laparoscopie.
Chirurgia deschisă are o aplicabilitate
restrâ nsă dată fiind necesitatea prezervă rii
maximale a parenchimului funcţ ional . Este
indicat ă î n cazurile de pionefroză, patolo-
gie tumoral ă asociat ă şi , mai rar î n piochist
sau î n s â ngeră rile importante intrachistice
( indicat ă laparoscopia ).
Tratamentul poate avea şi o viză cura-
tivă prin transplantul renal î n cazurile de
BCR decompensată.
Chistul renal simplu
Chistul renal este o cavitate rotund-ova-
lară cu con ţ inut lichidian seros. Este că ptu-
şit cu un epiteliu plat sau cuboidal ş i aco-
perite de o membran ă avasculară, fibroasă
(Figura 10.13).
Este localizat cortical, mai ales la polul
inferior ş i nu are legă tură cu sistemul colec-
tor. Volumul variază î n limite foarte mari,
de la chiste foarte mici, abia decelabile, de
Malformafiile aparatului urogenital
Figura 10.13 - Chist renal polar inferior drept -
aspect ecografic
2-3 mm , pân ă la chiste gigante, cu diame-
-
trul de pâ nă la 10 12 cm.
Cauza bolii este neclară. Unii autori
o consideră genetică, asem ă n ă toare rini-
chiului polichistic, al ţ ii o consider ă do-
bâ ndit ă, prin obstrucţ ie tubular ă secun
dară a unui proces nefroangiosclerotic
localizat.
Afecţiunea nu este decelabil ă la nou năs-
cut şi este extrem de rară la copil. Frecven ţa
creşte cu vâ rsta, la 5-10% la 40 ani ş i la
peste 30% din indivizii peste 60 ani.
Majoritatea cazurilor sunt asimptoma-
tice, descoperite de regulă ca incidentaloa-
me, într-o proporţ ie de pâ n ă la 25% din po-
pulaţ ia care efectuează examene ecografice
sau tomografice.
Cele simptomatice sunt, de obicei, com-
presive şi se manifestă prin colică renal ă,
hidronefroze cu nefralgie sau HTA. Alteori,
apari ţia unor complicaţ ii cum ar fi, ruperea,
suprainfecţ ia sau sâ ngerarea intrachistică
pot conduce la depistarea lor.
Funcţ ia renal ă, de regul ă nu este afecta-
tă, existând totuş i rare situa ţii când compre-
siunea pe un rinichi unic poate conduce la
insuficien ţă renal ă .
Diagnosticul se stabileşte pe baza ex
ploră rilor imagistice: ecografie, urografie
sau tomografie.
Ecografia pune î n eviden ţă prezen ţ a
uneia sau mai multor forma ţ iuni transsonl-
ce rotund-ovalare de dimensiuni variabile,
- 275 -
localizate predominant polar, bine delimi -
tate, cu perete sub ţ ire ş i cu contur net.
Urografia indică dezorganizarea armo-
nic ă a sistem ului pielo calic eal print r- un
proces î nlocuitor de spa ţ iu ce comprim ă şi
amprentea z ă c ă ile urina re intrar enale f ă r ă a
le invada sau amputa.
Examenul CT se efectuează î n cazul
î n care rela ţ iile oferit e de ecogr afie sau de
urografie sunt neclare impun â ndu-se di-
agnosticul difere n ţ ial cu tumo rile renal e.
După cum se ş tie, tomografia computeri-
zat ă m ăsoară, printre altele, şi densitatea
ţesutu rilor prin scara Houn sfield , nuan ţ e de
gri de la - 1000 UH (aerul ) pâ nă la + 1000
UH (osul). Parenchimul renal normal are la
examenul tomografie 40-50 UH, crescâ nd
-
până la 80 120 UH după injectarea unei
substan ţe de contrast. Chistul renal simplu
-
are 20 30 UH, densitatea sa nemodificân-
- du-se după injectare (răm â ne tot hipodens,
20-30 UH). Tumorile renale î n schimb, cu o
densitate de 20-60 UH îşi m ă resc uşor den-
sitatea după injectare, până la 40-80 UH.
Pentru diagnosticul de certitudine se
poate recurge la puncţ ia ecoghidată a chis-
tului, cu recoltare de lichid pentru examen
biochimic, bacteriologic sau citologic.
Diagnosticul diferen ţial se poate face
cu urm ă toarele afecţ iuni : tumorile renale,
hidroneffoza, rinichiul polichistic, chistul
hidatic, chisturile de vecină tate ( pancreatic
sau splenic).
Tratamentul este rezervat formelor
compresive sau complicate. î n general,
chisturile peste 6 cm diametru încep să
devin ă compresive sau să determine alte
complica ţ ii.
Cea mai simpl ă metod ă terapeutică este
puncţia aspirativă percutanată ecoghidată,
care are î nsă neajunsul riscului de refacere
a chistului î n maxim 2 ani. Injectarea unei
- substan ţe sclerozante după evacuare (solu-
ţ ie tetraciclin ă, pantopaque sau solu ţ ie de
etanol 95%) poate reduce acest neajuns.
Chisturile foarte voluminoase sau com-
plicate sever pot fi abordate chirurgical
deschis prin lombotomie, realizâ ndu se -
- 276 - Urologie
evacuarea şi excizia lor. Cea mai utilizat ă
metodă în prezent este evacuarea şi excizia
chistului prin abord laparoscopic sau prin
lomboscopic .
Nefrectomia este rezervat ă doar cazuri -
lor extrem de rare de degenerare malignă
(carcinomul dendritic intrachistic ).
Chistul parapielic
Este o variant ă a chistului simplu, cu lo-
calizare la nivelul sinusului renal, peribazi -
nctal, parapielic ( Figura 10.14 ) . Patogenia
sa pare a fi diferit ă şi const ă într- o ectazie a
vaselor limfatice de la acest nivel .
Reprezint ă o entitate clinic ă extrem de
frecvent î nt âlnit ă în examinarea ecografic ă
a rinichilor, făr ă semnificaţie patologic ă sau
impact func ţ ional, cu excep ţ ia celor foarte
mari, obstructive. Sunt vizibile ecografic
ca imagini transsonice unice sau multiple,
neregulate, necomunicante, localizate în
centrul rinichiului, în jurul bazinetului sau
calicelor, intramcdular, de regulă bilateral,
cu dimensiuni între 1 şi 5 cm.
Reprezintă cea mai frecventă cauză de
diagnostic fals-pozitiv de hidronefroză.
Diferenţ ierea se face pc baza aspectului nere-
gulat şi caracterului necomunicant al imagi-
nilor transsonice. Necesită uneori diagnostic
diferenţ ial cu tumorile renale, rinichiul spon-
gios, rinichiul multichistic sau boala polichis-
lic ă renală Ia debutul formei adulte. în cazuri
neclare necesită confinnare prin urografie in-
travenoas ă sau tomografie computerizată.
Figura 10.14 - Chiste parapielice multiple - aspect
ecografic
Tratamentul este rareori ncecsar î n ea-
zuri complicate şi este este similar cu cel al
chistului renal simplu.
Rinichiul multichistic
Este o afec ţ iune congenital ă strict unila -
teral ă, extrem de rară, ce const ă î n degene-
rarea chistic ă a unui rinichi şi afecteaz ă î n
principal băieţ ii.
Nu are caracter ereditar şi-nu se asociază
cu alte malforma ţ ii cu transmitere ereditar ă.
Mecanismul de producere este necunoscut,
dar se pare c ă se datorează unei obstruc ţ ii
ureterale precoce sau datorit ă e şuării induc -
ţ iei blastemale a mugurelui ureteral.
Rinichiiul displazic miultichistic este
ceam mai frecvent întânită masă tumorală
renal ă la nou- nă scut.
Rinichiul este transformat în totalitate
într- un conglomerat multichistic . Forma
sa este complet modificată, de nerecu-
noscut (aspect de ciorchine de struguri ).
Parenchimul renal este complet compro-
mis fiind î nlocuit de un ţ esut conjunctiv şi
rare insule de ţ esut renal imatur. Bazinetul
nu poate fi identificat, iar uretcrul este, de
regul ă, orb la capătul proximal. Rinichiul
conlralateral prezint ă î ntotdeauna hipertro-
fie compensatorie.
Majoritatea cazurilor sunt asimptomati-
ce, fiind descoperite imagistic î nt â mpl ă tor.
Rareori copiii afecta ţ i pot prezenta hiper-
tensiune arterială secundar ă, tumor ă lom-
bo- abdominal ă palpabil ă, dureri şi disten-
sie abdominal ă, vărsă turi sau distrofie. î n
cazul afect ării rinichiului contralateral se
poate ajunge la afectarea func ţ iei renale
cu manifestări clinice de boală cronic ă de
rinichi.
Diagnosticul se stabileş te imagistic ,
pe ecografic ( Figura 10.15 ), urografie
(rinichi mut urograllc ) şi examen CT.
Ecografic se prezint ă ca imagini transsoni-
cc multiple, rotund- ovalare de dimensiuni
mari ( 2 - 6 cm ) situate pc întreaga arie de
proiec ţ ie a rinichiului. Corticala nu poate
fi vizualizat ă .
Malforma ţ iile aparatului urogenital - 277 -

Rinichiul spongios -
Boala Cacchi - Ricci

/ — *
-
• { Este
la chistic
cun
ă
oscu
med
a
t ă
ular
num
ş
ă
i
”
eroa
sub
ş i
se
num
con
chis
st
ele
ă
turi
î n
de
pre
de
“ boa
zen
mic
-
-
i

m
ţa bilateral ă
•* dimensiun i loca liza re stric t la niv elul me -
'
dularei ( Figu ra 10.1 7 ) . Afe c ţ iune a este

mmm ? extrem de rar ă cu o frec ven

persoane. Patogen ia este asemă nă toare cu
ţă de 1 / 20.0 00

m m a rini
î nsă
chiu
fiin d
lui
afec
poli
tate
chis
doa
tic
r
, î
prim
n ace
ele
ast
dou
ă situ
ă gen
a ţ
e
ie
-
ra ţ ii de tubi colectori .
Figura 10.15 - Rinichi multichistic - aspect Macroscopic se eviden ţ iază numeroase
ecografic chisturi de mici dimensiuni situate exclu-
Diagnosticul diferen ţial se face cu tu- siv med ular , la nive lul pira mid elor rena le ,
mora Wilms, boala polichistică renală ş i pe care le ocupă î ntr-o m ăsură variabil ă.
chistul renal multiplu. De subliniat c ă BPR Afectarea este întotdeauna bilaterală, dimen-
este întotdeauna bilateral ă, iar chistul renal siunea ş i forma rinichilor nefiind modificate.
multiplu constă doar în prezenţa mai multor Microscopic se remarcă dilata ţia chistică
chisturi renale simple într-un rinichi , afec ţ i - a tubilor colectori la nivel papilar cu diame-
unea fiind dobâ ndită, apărut ă la adult ş i f ă ră -
tre de 1 5 mm . Zona peri-tubulară prezintă
afectarea func ţ iei renale. o reac ţ ie conjunctivă importantă cu tendin-
Afec ţ iunea are un prognostic bun , î ntru- ţe la calcificare (neffocalcinoza benignă).
cât funcţia renală este asigurată de rinichiul Intrachistic se pot observa deseori calculi de
contralateral, hipertrofiat compensator. î n mici dimensiuni ( microcalculi) sau depozite
plus, afecţiunea nu este ereditară. Confuzia de hematii, leucocite sau piocite.
posibilă cu tumora Wilms ş i riscul degene- Afecţ iunea este de regul ă asimptoma-
ră rii maligne intrachistice face ca indicaţ ia tică, latentă clinic. Cazurile complicate cu
terapeutică a acestei afecţiuni să fie nefrec - litiază sau infecţie supra-adaugată (pielo-
tomia. Actual procedura chirurgical ă stan- nefrita) se pot manifesta prin neffalgie, co-
dard este neffectomia totală laparoscopică lică renal ă, hematurie, piurie, HTA. Boala
(Figura 10.16). cronică de rinichi este semnalată doar la

Figura 10.16 - Rinichi multichistic - aspect intraoperator şi al piesei de rezecpe

- 278 -
Figura 10.17 - Rinichi spongios - aspect ecografic
10% din cazuri . Se poate complica cu
nefrocalcinoza.
Diagnosticul se bazează pe ecografie,
urografie sau tomografie. Ecografic se
identifică multiple forma ţ iuni transsonice
de mici dimensiuni ( 1 cm ) localizate de
obicei simetric la nivelul medularei renale
bilateral. Urografia sau CT indică mici di
lataţii pielocaliceale, papilare, pline cu sub
stanţă de contrast precum şi prezenţa unor
mici calcifică ri medulare.
Diagnosticul diferen ţial se face cu chistele
parapielice, hidronefroză, litiaza renală, tuber
culoza renală şi necroza papilară. Afecţiunea
are un prognostic în general bun, f ără tendin ţe
evolutive. Rarele cazuri complicate septic sau
cu litiază pot conduce la BCR.
Tratamentul este medical şi igieno-die
tetic, de cru ţ are. Constă î n cură de diureză
şi administrarea de diuretice tiazidice sau
fosfa ţ i anorganici pentru prevenirea com
plica ţiilor litiazice. Profilaxia ş i tratamen
tul supra-infec ţ iilor sunt similare cu cele
ale pielonefritelor. î n cazul supra-adă ugă rii
litiazei, tratamentul de elecţ ie este litotri ţ ia
extracorporeal ă ( ESWL).
Anomaliile sistemului colector
Duplicitatea pieloureterală
(rinichiul dublu )
Este o malforma ţ ie relativ frecven
tă, de regul ă bine tolerată, asimptomatică
Urologie
descoperit ă dc obicei incidental . Constă î n
prezen ţ a a dou ă sisteme colectoare distinc-
te care drenează un singur rinichi . Masa pa-
rench imat oasă renal ă este mai mare dec â t
a unui rinichi normal , î nsă mai mică decâ t
suma a doi rinichi (< 2 xR ). Afecţ iunea este
frecvent bilateral ă.
Duplicitatea pieloureteral ă nu trebuie
confundat ă cu rinichiul supra-numerar, ma-
sele parenchimatoase adiacente celor dou ă
sisteme colectoare găsindu-se î n aceeaş i
capsul ă f ă ră ca î ntre ele să existe vreo deli-
mitare precisă . Sursa vasculară este î n ma-
joritatea cazurilor, comun ă ş i unică .
(Jreterele care continu ă cele dou ă sis-
teme pielo-caliceale distincte se pot uni
între ele pe parcursul traiectului, supra-
vezical ( ureter fissus) sau pot fi complet
separate ( ureter duplex) deschizându-se
î n vezică prin dou ă orificii ureterale se-
parate. î n aceast ă a doua situa ţie, ureterul
- segmentului renal inferior (hemi -rinichiul
- inferior ) se deschide ortotopic, î n timp ce
-
ureterul hemi rinichiului superior se des-
chide heterotopic, medial ş i caudal de po-
zi ţ ia normal ă ( legea Weigert-Mayer ) şi este
- frecvent incompetent. Din această cauză,
datorit ă refluxului vezicoureteral sau posi-
bilei stenoză ri date de î ncrucişarea uretere-
lor, hemirinichiul superior prezintă deseori
hidronefroză.
- Mai frecvent, la sexul femeiesc, ureterul
care deserveş te pielonul cranial se deschide
ectopic, la nivelul vaginului, colului vezi-
- cal sau chiar la nivelul vulvei , fiind respon-
- sabile de o simptomatologie asemă n ă toare
incontinen ţ ei urinare, care se dovedeşte
după diagnosticul corect al malforma ţ iei ,
ca fiind falsă. î n aceste cazuri reimplanta-
rea ureterului ectopic î n vezica este opţ iu-
nea terapeutică.
î n majoritatea cazurilor afec ţ iunea este
asimptomatică , fiind descoperit ă î nt â mpl ă -
tor î n urma unui examen ecografic sau radi-
ologie cu contrast. Uneori se poate compli-
ca cu hidronefroză de grade variabile, litia -
- ză renal ă secundar ă sau sau infec ţ ii urinare
recidivantc. Hidronefroză este prezentă de
Malformaţ iile aparatului urogenital
Wt ;'
Figura 10.18 - Duplicitate renală - aspect ecografic
obicei la nivelul segmentului renal deservit
de pielonul cranial (hidronefroza polară )
sau poate afecta pielonul cranial datorită
refluxului vezico-uretral pe ureterul normal
implantat. î n aceste cazuri simptomatolo-
gia este reprezentat ă de infecţ ii urinare re-
petate. Cele două uretere î n porţ iunea pel-
vin ă î mpart aceleaş i surse vasculare, motiv
pentru care reimplantarea ureterelor trebuie
făcută într-o teacă comun ă pentru a evita
devitalizarea iatrogen ă a acestora .
Diagnosticul se stabileşte prin investi-
gaţ ii imagistice: ecografie, urografie sau
ureteropielografie retrogradă ( UPR ), cis-
tografie micţ ional ă ( pentru eviden ţ ierea
refluxului) precum şi uro-CT. î n unele situ-
aţii anatomia aparatului urinar este stabilită
doar intraoperator.
Ecografia poate sugera afecţ iunea eviden-
ţiind un rinichi cu dimensiuni uşor crescute şi
cu două mase parenchimatoase uneori situate
în planuri diferite cu două zone medulare dis-
tincte separate de o punte central ă parenchi-
matoasă (Figura 10.16). Uneori hemi-rini-
chiul superior prezintă dilata ţii de că i urinare
-
(hemi hidronefroză polară superioară).
Urografia i. v. sau modern Uro-CT sunt
cele care stabilesc diagnosticul obiectiv â nd
- 279 -
morfologia sistemului colector pielo-ure-
teral. Acestea permit aprecierea gradului
de obstrucţie şi a eventualei hemi- hidro-
nefroze polare. UPR se efectuează in-
tra -operator ş i este rezervată cazurilor de
hemi-hidronefroză polară superioară de
gradul V, î n care hemi-rinichiul superior
este complet compromis fiind mut urogra-
fic. Cistograf î a evidenţ iază prezenţa reflu-
xului vezico- ureteral. Cistoscopia permite
vizualizarea celor două orificii homolate-
rale intravezicale.
Cazurile uşoare nu necesită tratament.
Cazurile cu complica ţ ii uşoare (infec ţ ii, li-
tiază) se pot aborda conservator prin trata-
rea şi profilaxia acestora. Tratamentul chi -
rurgical este rezervat cazurilor complicate
şi poate fi realizat prin chirurgie deschisă
sau modern laparoscopic ( Figura 10.19).
î n ureterul duplex se indică reimplantarea
uretero-vezical ă antireflux pentru preve
nirea sau combaterea hemi-hidronefrozei
-
polare superioare. La cazurile cu hemi hi- -
dronefroză polară superioară importantă
cu compromiterea parenchimului renal se
indică hemi-nefrectomia ( nefrectomia par -
ţ ial ă polară superioară ).
- 280 - Urologie

Figura 10.19 - Duplicitate pielo-ureteralâ stâng ă.

Aspect intraoperator.

Hidronefroza - Sindromul de
jonc ţiune pieloureterală
Figura 10.20 - Hidronefroză congenitală prin
stenoză de JPU
Hidronefroza este o afec ţ iune ce const ă
î n distensia bazinetului ş i a calicelor. Poate parenchimatoasă este progresivă mergâ nd
fi congenital ă sau dobâ ndită . Forma con - pâ n ă la distrugerea completă a acestuia .
genital ă , numită ş i sindromul de jonc ţ iune -
Leziunea cauzal ă const ă î ntr o steno-
pieloureteral ă se datorează unei stenoze ză intrinsecă a jonc ţ iunii pielo- ureterale.
intrinseci ale acesteia . Cauzele extrinseci , Structura musculară circulară a acesteia
î ntre care cea mai des citat ă este prezen ţ a este î nlocuit ă de o structur ă conjunctiv ă ri -
unui vas sanguin anormal ce î ncruci şează gid ă cc nu permite transmiterea contrac ţ ii -
joncţ iunea , sunt infirmate de mul ţ i autori lor bazinetului la nivel ureteral .
de specialitate. Bazinetul ş i calicele sunt dilatate vari -
Afecţ iunea se dezvoltă î ncepâ nd din abil , î n func ţ ie de gradul stenozei ş i dura-
via ţ a intrauterin ă put â nd fi diagnosticat ă ta obstruc ţ iei . Dilata ţ ia poate fi u şoară sau
ecografic după luna a IV-a de sarcin ă. Este foarte important ă ş i con ţ ine urin ă de proas-
de două ori mai frecventă la bă rba ţ i decâ t t ă calitate, cu concentra ţ ie scăzută . Calicele
la femei ş i are o inciden ţă mai crescut ă pe ş i tijele caliceale sunt mult dilatate ş i comu-
part ea st â ng ă . î n apro xim ativ 20 % din ca - nică larg cu bazinetul . Papilele renale sunt
zuri este bilateral ă ş i se asociază deseori ş i afectate de asemenea progresiv, mergâ nd
cu alte malforma ţ ii urinare ( ex.: refluxul pâ n ă la ş tergerea lor completă . Parenchimul
vezicoureteral prez ent î n 10 % din cazu ri ). renal se sub ţ iază treptat ş i sufer ă modifică ri
Disectazia jonc ţ iuni i piel oure tera le ( JPU ) distrofice , fiind redus î n fazele finale la o
face ca pres iune a din bazi net s ă crea sc ă simpl ă structură semitransparent ă î n care
anormal de mul t , pâ n ă la valo ri de 70 - 80 nu se mai recunosc elementele parenchi-
mm Hg ( norm al = 10 - 20 mm Hg ) , f ă r ă a se mului normal .
produce î ns ă o obst ruc ţ ie com plet ă ( Fig ura Afec ţ iunea poate fi asimptomatică, frec-
10.20) . Con tinu area secr e ţ iei glom erul are vent cu evolu ţ ie de mul ţ i ani , uneori desco-
conduce la real izar ea unu i nou echi libru , perit ă incidental imagistic, chiar la vâ rste î n-
patologic, î ntre secre ţ ia ş i excre ţ ia uri - aintate. Nu trebuie confundată cu uretero-hi-
nii . Hiper pres iune a piel o - cali ceal ă atra - dronefroza , afecţ iune dobâ ndit ă secundar
ge, prin consecin ţă, ischemia ş i inflama- unui obstacol ureteral î n care sunt prezente
ţ ia cronică a parenchimului renal . Atrofia dilata ţ ii pielo- caliceale ş i ureterale.
Malforma ţ iile aparatului urogenital
Formele clinic simptomatice se mani-
festă prin:
• durere lombo-abdominal ă, sub formă de
nefralgie sau colică renal ă;
• nefromegalie care este mai des î nt â lnit ă
la copii î n formele severe rapid evolutive
manifeste clinic la vârste fragede;
• infecţ ia urinară manifestat ă prin piurie,
bacteriurie, episoade cistitice sau pielo-
nefritice;
• hematuria este rara şi consecutivă infecţ i -
ilor sau litiazei asociate;
• hipertensiunea arterială este relativ frec-
ventă ş i se datorează hiper- reninemiei se
cundare, scleroatrofiei parenchimatoase
şi tulbură rilor ischemice;
• boala cronică de rinichi (BCR ) apare î n
hidronefrozele bilaterale sau î n cele pe
rinichi unic congenital. Deseori, se poa-
te manifesta la vârste fragede, la copii ce
manifestă şi tulbură ri distrofice asociate.
Diagnosticul se bazează pe explorările
imagistice: ecografie, urografie, sau Uro-
CT, UPR, scintigrafia renală.
Ecografia indică prezenţa dilata ţ iilor
caliceale transsonice ce comunică cu ba-
zinetul dilatat ( Figura 10.21). Permite vi-
zualizarea complica ţiilor (litiază, cheaguri
de sânge, tumori) şi aprecierea grosimii pa -
renchimului renal (indicele parenchimatos
Hodgson) care este frecvent redusă.
-
Urografia LV. sau Uro CT certifică pre-
zen ţa hidronefrozei permi ţâ nd ş i aprecie-
rea gradului de afectare morfo-ftincţională
renală . Din acest punct de vedere, pe baza
Figura 10.21 - Hidronefroză gradul III şi IV - aspect ecografic
- 281 -
aspectului imagistic radiologie, hidronefro-
za se clasif ic ă î n cinci grade de sever itate :
• gradul I: Dilatarea uşoară a bazinetului ,
f ă ră afectarea calicelor;
• gradul II: Dilatarea moderată a bazinetu-
lui şi calicelor mari;
• gradu l III : Dilat area impo rtana t ă a bazi -
netului şi tuturor calicelor;
• gradul IV: Dilatarea întregului sistem pie-
localiceal, reducerea IP;
• gradul V: Dilatarea î ntregului sistem pie-
localiceal cu distrugerea completă a pa-
renchimului renal.
- UPR este indicat ă î n rinichiul mut uro-
grafic, î n cazurile cu BCR sau î n urografiile
neconcludente, neclare.
Scintigrafia renală (nefrograma izotopi-
că cu DTPA-DMSA ) î n hidronefroza evi-
den ţ iază o curba de excre ţ ie a radiotraso-
rului aplatizată, cu acumularea acestuia în
rinichi. Pentru formele incipiente se poate
recurge la testul Whitaker (diureză forţată,
administrare de diuretic), ce permite obiec-
tivarea obstrucţiei în stadiul 1 evolutiv.
De asemenea scintigrafia renal ă efectuată
la intervale de timp, poate aprecia î n mod
obiectiv evolu ţia afecţiunii şi ajută la stabi-
lirea indica ţiei operatorii.
Diagnosticul diferen ţ ial se poate face cu
urm ă toarele afecţ iuni:
• dilataţiile pielocaliceale secundare (litia -
ză, tumori, stenoze, etc.);
• bazinetul închis (Hanley), în care calicele
nu sunt dilatate;
• megacalicoza, boala Puigvert;
 - 282 -
Figura 10.22 - Reprezentare schematică a
pieloplastiei Hynes -Andersson
• rinichiul polichistic;
• rinichiul spongios;
• refluxul vezico-ureteral etc.
Tratamentul este chirurgical şi indicat
chiar î n fazele incipiente, î n care rezultatele
sunt şi cele mai favorabile. Diversele mo-
dalităţi de rezolvare sunt adaptate î n prin-
cipal gradului hidronefrozei şi constau î n:
Figura 10.23 - Pieloplastie laparoscopică.
k
Urnlngie
Pieloplastia este o interven ţ ie recon -
structiv ă a bazinetului ş i jonc ţ iunii pielo-
ureterale. Reprezint ă interven ţ ia standard
de rezolvare a acestei afec ţ iuni . Dintre
zecile de procedee chirurgicale imaginate
de-a lungul timpului, cele mai folosite sunt
-
pieloplastia Hynes Andersson ( Figura
10.20 ; 10.21 ) (cu rezultate favorabile î n >
90% din cazuri ) ş i pieloplastia Foley î n Y- V
ce pot fi efectuate prin procedee chirurgi -
cale deschise ş i modern prin laparoscopie
sau chirurgie robotică. î n fazele avansate,
se poate recurge la nefrostomie percuta-
nat ă temporară . î n hidronefroza de gradul
V, nefrectomia rămâ ne singura posibilitate
( Figura 10.24) .
Tratamentul endoscopic constă î n di-
verse proceduri adaptate stadiului evolutiv,
cum ar fi: endopielotomia, dilata ţ ia joncţ iu-
nii pieloureterale sau endoprotezarea urete-
rală cu sonde double J .
Malforma ţ iile aparatului urogenital - 283 -

Urografia indică un defect de umplere

în “ cap de cob r ă ” situ at la nive lul baz ei ve -
zicii urin are . Eco gra fia arat ă prez en ţ a une i
ima gin i tran sso nic e , pse udo chi stic e î n zon a
de pro iec ţ ie a orif icii lor ure tera le ş i poa te
oferi rela ţ ii asu pra r ăsun etu lui î nalt al afec -
ţ iunii . Uneori poa te fi vizu aliz at orif iciu l de
comunicar e cu vez ica urin ar ă .
Cistosc opia obi ecti vea z ă ure tero celu l ca
pe o dila ta ţ ie chis tic ă de dim ens iun i vari -
abile uneori cu cara cter pul sati l , situ at ă la
niv elul ure teru lui intr amu ral . Dil ata ţ ia este
tran sluc id ă , mu coa sa ce o aco per ă este ne -
modificat ă, orificiul ureteral prin care este
ejaculată urina găsindu-se pe vârful acestei
Figura 10.24 - Ureterocel voluminos - aspect dilata ţ ii .
ecografic Tratamentul este pentru majoritatea ca-
zurilor, endoscopic şi const ă î n incizia sau
Malforma ţiile ureterale î n reze c ţ ia end osc opic ă a pun gii lich idie ne .
î n cazuri excepţionale, complexe, compli-
Ureterul poate prezenta diferite tipuri cate cu uretero-hidronefroză de stază sau de
de anomalii congenitale privind: num ă rul reflux, se poate recurge la uretero-cisto-ne-
(agenezia, duplicitatea ), traiectul ( ureterul ostomie antireflux prin chirurgie deschisă
retrocav, ureterul retroiliac), implantarea sau laparoscopică.
(ureterocelul , ureterul ectopic), structura
-
parietal ă ( megaureterul, diverticulii , valve Refluxul vezicoureteral ( RVU )
le, stricturile, refluxul vezicoureteral).
Este starea patologică î n care urina tre-
Ureterocelul ce retrograd din vezică î n uretere şi rinichi.
Cauza refluxului vezico-ureteral este repre-
Reprezintă dilata ţ ia chistică a porţ i- zentată de o deficien ţă ( imaturitatea) anato-
unii terminale, intramurale a ureterului. mo-funcţională a musculaturii uretero tri - -
Inciden ţa este de aproximativ 0.5%, fiind gonale care asigură mecanismul fiziologic
mai frecvent la femei. Poate fi uni/ bilateral antireflux ( Figura 10.25).
ş i dezvoltat pe ureter normal sau pe ureter Această anomalie are o inciden ţă foar-
ectopic. te mare, mai ales la copii, dar ş i la adul ţ i.
Clinic se manifestă, de regulă, prin sem- Astfel, pâ nă la 70% din copiii sub 1 an pre-
-
ne de obstrucţ ie ureteral ă, pacien ţ ii prezen zint ă diverse grade de reflux vezico- urete-
tând nefralgie sau colică renal ă ş i compli- ral . Frecven ţa sa scade progresiv cu vârsta
ca ţii ale stazei urinare (litiază, pielonefrit ă fiind de aproximativ 30% la 4 ani şi de
acută etc. ). Atunci când are dimensiuni mai -
15% la 10 12 ani . La adult este î nt â lnit cu
mari se poate manifesta prin suferin ţă ve- o frecven ţă de pâ n ă la 5%, formele uşoa -
zical ă: polakiurie, disurie, mic ţ iune î n doi re de RVU fiind una din cauzele cele mai
timpi sau chiar reten ţ ie urinară . frecvente ale infecţiilor urinare î nalte. De
Diagnosticul este stabilit pe baza in - altfel, se consideră c ă RVU , prin complica-
vestiga ţiilor imagistice şi endoscopice ţ iile induse ( pielonefrita), este responsabil
(ecografie, urografie, cistoscopie ) ( Figura de aproximativ 10% din cazurile de boal ă
10.24). cronică de rinichi .
- 284 -
Figura 10.25 - Reflux vezico-ureteral bilateral
Fiziopatologia RVU refluarea perma-
nentă a urinii din vezică î n ureter conduce
la dilata ţ ia ureterului şi, î n timp, ş i la dila-
taţie pielo-caliceal ă , realizâ nd o uretero-hi-
dronefroză cu diverse grade de severitate.
Staza urinară ş i hiperpresiunea intrarenal ă
favorizează suprainfectarea urinii şi is-
chemia cronică. Se produc leziuni de pie-
lonefrită cronică şi scleroatrofie renală, ur-
mate de HTA secundară ş i BCR.
roză gra d IV, refl ux evid enţiat la exa min are a Do ppl er
Figura 10.26 - Reflux vezico-ureteral (ureterohidronef
Color ) - aspect ecografic
Urologie
Clasificarea etiopatogenic ă a RVU :
Reflux primar, idiopatic ( laxitatea
trigonal ă )
Reflux congenital asociat cu: ureter ec-
topic, duplicitatea pielo- ureteral ă complet ă,
ureterocelul , sindromul megavezică -mega-
ureter ( Innes- Williams).
Reflux vezicoureteral dobâ ndit prin:
cistite cro nic e ( r ă dic ă , inte rsti ţ ial ă , TB C ),
vezică neurogenă, obstrucţ iile subvezicale
cronice.
Reflux iatrogen (uni- sau bilateral ):
post adenomectomie transvezical ă, după
cura, ureterocelului, meatotomie uretera-
l ă , rezec ţ ii endoscopice de tumori vezicale
peri -ori ficiale.
Clinica RVU este polimorfa ş i variabil ă
î n func ţ ie de gradul acestuia şi de compli -
ca ţ iile supra-ad ă ugate. Copiii afecta ţ i sunt
de regul ă distrofici , au tulbură ri digestive
diverse, gre ţuri, vărsături, dureri lombo-ab-
dominale, enurezis sau pot prezenta sin-
drom febril asociat cu piurie.
La adul ţ i se manifestă cu nefralgie cu
vezica plin ă sau intra-mic ţ ional, sindrom
cistitic ( polakiurie ), episoade de pielonefri -
tă acută ( febră, piurie), micţ iune în doi tim -
pi . î n formele severe, pacien ţ ii pot prezenta
anemie secundară , HTA sau diverse semne
caracteristice BCR.
Diagnosticul RVU - se pune pe baza
rela ţ iilor furnizate de ecografie, urografie
Malforma ţ iile aparatului urogenital
sau uro-CT, scintigrafia renal ă , cistoscopie
sau ureteroscopie exploratorie ş i cistografie
micţional ă.
Ecografic diagnosticul este dificil î n
special la copii datorită cooperă rii dificile
cu pacien ţ ii pediatrici (Figura 10.26 ):
• uretero-hidronefroză de grade variabile,
uneori cu reducerea IP;
• UHN este accentuată pre-micţ ional şi
imediat post-micţ ional ;
• gradul UHN se poate diminua dacă vezi-
ca urinară este goală;
• ureteral dilatat se poate uneori observa
juxta-vezical;
• examinarea Doppler color poate identifi
ca în anumite cazuri refluxul ureteral la
nivelul ureteralui pelvin intramural.
Urografia sau uro-CT eviden ţ iază de
regulă cu uşirinţă RVU î n stadii avansate
mai ales dacă investiga ţ ia include expunere
intra-micţional ă. Urografia normală nu ex-
clude î nsă RVU, acesta putâ nd fi pasiv ş i
eviden ţ iabil doar în cursul actului mic ţ io-
nal sau câ nd vezica urinară este plină. De
aceea, pentru diagnosticul RVU se recurge
la efectuarea cistografiei micţionale sau a
cistografiei retrograde (Figura 10.27).
Clasificarea actual ă a RVU ( după aspec-
tul radiologie) (Figura 10.28):
c7
i
Figura 10.27 - Gradele refluxului vezico-ureteral.
- 285 -
• grad I - reflux limitat la ureter;
• grad II - reflux limitat la ureter şi bazinet;
• grad III - reflux complet cu dilataţ ie ure-
tero- pielo-caliceal ă uşoară;
• grad IV - ureter sinuos, dilata ţii pie-
-
lo caliceale importante cu reducerea in-
dicelui parenchimatos;
• grad V - dilatare gigant ă a ureteralui cu
dilataţii pielocaliceale severe şi paren-
chim mult atrofiat.
Explorarea endoscopică include cisto-
scopia ş i ureteroscopia care pot obiectiva
anomalia uretero-trigonal ă ş i permit apre-
cierea severităţ ii acesteia.
- Scintigrafia renală este utilă pentru
aprecierea rezervei funcţ ionale renale şi
stabilirea conduitei terapeutice.
Din punct de vedere, în concordan ţă cu
teoria matura ţ iei uretero-trigonale, majori-
tatea RVU (peste 80%) la copii, retrocedea-
ză spontan, pe măsură avansării în vârstă a
acestora.
Tratamentul este în consecin ţă adap-
tat vâ rstei pacientului ş i severităţ ii
refluxului .
Diagnosticat precoce, de obicei î n peri-
oada copilăriei sau chiar în perioada neona-
tal ă , refluxul vezico-ureteral este o afecţiu
ne care poate fi tratată cu succes. Cazurile
-
- 286 -
neglijate, bilaterale, pot ajunge la suferin-
ţă renală cronică, pâ nă la IRC bilaterală
severă.
Tratamentul medical conservator in -
clude profilaxia ş i tratamentul infecţ iilor
urinare secundare ş i m ăsuri igienodieteti -
ce. Profilaxia se realizează cu doze sepre-
sive de antibiotice, administrate î n doză
unică zilnic, pe perioade lungi de timp.
Unele cazuri de RVU la copil pot suferi
rezolu ţ ie spontan ă numai sub tratament
medical.
Tratamentul chirurgical include variate
proceduri chirurgicale reparatorii percu - şi poate fi efectuată prin chirurgie deschisă,
tanate, endoscopice, chirurgicale deschise
sau laparoscopice precum şi neffoureterec-
tomia î n stadii avansate.
Tratamentul endoscopic se bazează pe
-
injectarea intramural â, la nivelul vezicii uri
nare, imediat sub ostiumul ureteral , a unui
material biosintetic ( 1 ml ) î n vederea cre-
ă rii unei valve antireflux ( Figura 10.29).
Acestă metod ă terapeutică este creditat ă cu
peste 80% rata de succes la refluxul pâ n ă la
gradul III.
Tratamentu RVU poate fi sistematizat
astfel :
• grad I - tratament medical pâ n ă la remi - pot fi abordate prin chirurgie robotică, chiar
tere;
Urologie
Figura 10.28 - Reflux vezico-ureteral grad V,
respectiv gradul IV dreapta şi gradul V de partea
stângă - cistografie micţională
• grad II - tratament medical, urm ă rire ±
injectare endoscopică de silicon sau chi-
rurgie reparatorie;
• grad III - uretero-cistoneostomie antire-
flux ( reimplantare);
• grad IV - nefrostomie temporară şi reim-
plantare ureterală ulterioară sau deriva ţ ie
urinară externă definitivă;
• gr.V - reimplantare ureteral ă.
Tratamentul chirurgical beneficiază de
mai multe tehnici chirurgicale, cele mai
frecvent utilizate fiind Cohen şi Lich -
Gregoire. Prima este o tehnică intravezical ă
sau Iaparoscopică intravezical ă. Tehnica
deschisă arc dezavantajul că deschide larg
cavitatea vezicii urinare, necesit ă drenaj in -
tracavitar pe o perioad ă lungă de timp.
Cea de-a doua, Lich-Gregoire este o
tehnică extravezical ă, nu deschide cavita-
tea vezicii urinare, î nsă este incriminată,
mai ales la cazurile cu RVU bilateral, că
produce, leziuni ireversibile ale peretelui
posterior al VU , ducă nd la tulbură ri func-
ţ ionale. Ş i aceasta tehnică poate fi efectu-
ată î n manieră deschisă sau Iaparoscopică
( Figurii 10.30 ). Ambele tehnici , mai nou
ş i la copil .
Malforma ţ iile aparatului urogenital - 287 -

Figura 10.29 - Injectarea cistoscopica a materialului bi os in te tic şi as pe ctu l fin al du p ă inj ec ta re.

Figura 10.30 - Detrusorafie laparoscopică - tehnica

Lich-Gregoire.
alungirea ş i cudarea sa , termenul de mega -
dolicoureter redând cel mai fidel realitatea.
Uneori , dilata ţ ia poate fi parţ ială, limitat ă
doar la ureterul pelvin, afec ţ iunea numin-
du-se î n acest caz megatip sau megaureter
segmenlar pelvin.
Afecţ iunea poate fi congenitală ( mega-
ureter primitiv) sau dobâ ndit ă (megaureter
secundar ). Megaureterul secundar se î nt â l -
neş te de regul ă asociat cu RVU primitiv sau
secundar un or ob str uc ţ ii ce rv ic o -pr os tat ice .
Megaureterul Meg au re te ru l pr im iti v po at e fi , la r â nd ul
să u , ob st ru ct iv sa u no no bs tru ct iv .
Reprezintă dilataţia completă (pe toa- Etiopalo ge ni c m eg au rc te ru lu i pr im iti v
tă lungimea sa ) sau parţ ial ă (segmentar ă ) este co ns ec in ţ a ab se n ţ ei ce lu le lo r ne rv oa -
a ureterului. In dilataţ ia completă , m ări- se ganglionare ur et er al e as oc ia t ă cu sla ba
rea de calibru a ureterului este î nsoţ ită de reprezentare a fib re lo r m us cu la re ci rc ul ar e
- 2SS - Urologie

ureterale. î n forma obslructivă se înt â lneşte cistografic micţ ional ă, uro- CT ( Figura
o zon ă cu calibru î ngustat (comparativ cu 10.31 ). Urogralia obiectivează dilata ţ ia
restul ureterului care este mult dilatat ), cu uneori gigant ă a ureterului ş i asocierea dila -
o lungime de 1 -5 cm situată imediat jux - ta ţ iilor piclocalicealc. î n forma obslructivă ,
tavezical . Aceast ă zon ă nu este propriu - zis UIV pune î n eviden ţă î ngustarea ureterului
o stenoză , put â nd fi u ş or cateterizat ă sau juxta - vezical . Cistografia mic ţ ional ă permi-
explorat ă ureteroscopic. La nivelul ei î ns ă , te diagnosticul diferen ţ ial cu RVU. Uretro-
stratul muscular circular al tunicii muscu - cistoscopia indică aspectul normal al orifi -
lare ureterale lipseşte sau este foarte slab ciilor ureterale î n formele primitive ş i pune
reprezentat , î nlocuit cu fibre elastice sau de î n eviden ţă obstruc ţ iile cervico- prostatice
colagen . Orificiul ureteral este , de aseme- din formele secundare. Scintigrafia renal ă
nea normal . permite aprecierea rezervei parcnchimatoa-
î n forma de megaureter non-obstructiv, se ş i a gradului de obstruc ţ ie ureteral ă .
ureterul este dilatai pe toat ă lungimea sa , Tratamentul este medical ş i chirurgical .
î ncepâ nd de la peretele vezical , iar orificiul Tratamentul medical const ă î n profilaxia ş i
ureteral este de asemenea de aspect normal , combaterea infec ţ iilor urinare ş i î n m ă suri
nestenozat şi nerefiuant. Fibrele musculare igieno-dietelice de cruţare a func ţ ionalită-
circulare sunt , de asemenea slab reprezen - ţ ii renale . Se aplic ă î n ambele forme fiind
tate pe toat ă lungimea ureterului ş i î nlocu - exclusiv î n forma neobslructiv ă incipient ă
ite de fibre colagen ş i elastice (megalodis- sau segmentară , care poate fi de altfel re-
plazie parietal ă ureteral ă ) . versibil ă la copilul mic odat ă cu creş terea
Ambele forme de megaureter au ca vi - acestuia .
ciu func ţ ional comun alterarea peristalticii
ureterale, care este slabă, incomplet ă ş i nu
permite pasajul eficient al urinii din rinichi
prin ureter spre vezica urinară.
Afec ţ iunea este de regul ă congenital ă ş i ,
deş i s-au semnalat cazuri familiale izolate,
transmisia ereditară a acesteia nu a fost do-
vedit ă. Maladia afectează mai frecvent bă -
ie ţ ii ş i este bilateral ă î n 25% din cazuri .
Fiziopatologia ş i clinica afec ţ iunii sunt
similare cu cele ale RVU. Evolu ţ ia este pro-
gresiv ă ş i poate evolua pâ n ă la distrugerea
complet ă a parenchimului renal .
Formele unilaterale sunt asimptomati -
ce sau oligo-simptomatice atunci câ nd se
complic ă cu infec ţ ie secundară sau litiază
urinară . La v â rste mai avansate pacien ţ ii
pot prezenta hipertensiune arterial ă .
Formele bilaterale se manifest ă precoce,
din copil ă rie, cu febră ş i infec ţ ie urinară tre-
nantă , dureri lombo-abdominale, anemie ş i
tulbură ri distrofice. Formele severe bilate-
rale, complicate sau cele pe rinichi unic, sc Figura 10.31 - Examen CTcu substabţă de contrast
pot manifesta prin diverse semne ale BCR . şi reconstrucţie 30, ta o pacientă cu megaureter
Diagnosticul sc stabileş te prin inves - relluxlv bilateral grd V, asociat vezicii neurogene
tiga ţ ii imagistice: ecografic, urografic cu
Malforma ţ iile aparatului urogenital
Tratamentul chirurgical este rezervat
megaureterului obstructiv fiind adaptat se-
verit ăţ ii afec ţ iunii . Astfel , î n formele u ş oa -
re se indică ureterectomia parţ ial ă pelvin ă
cu uretero-cistoneostomie antireflux . î n
formele severe, complicate cu insufici -
en ţă renal ă se recurge la diverse tipuri de
deriva ţ ie urinară temporară sau definitiv ă
( nefrostomie temporară, uretero- ileosto-
mie cutanat ă Bricker etc.). Compromiterea
completă a func ţ ionalităţ ii renale impune
nefroureterectomia , dializa extracorporeala
sau transplantul renal.
Anomalii ale vezicii urinare
Extrofia vezicală
Este o anomalie grav ă a vezicii urinare
caracterizată prin:
• absen ţ a peretului abdominal anterior hi -
pogastric;
• absen ţa peretelui anterior vczical ;
• simfiza pubian ă lipseş te, dar bazinul este
stabil;
• penisul este scurt, lat, epispad;
• sfincterul uretral este complet compro-
mis, iar cel anal este hipoton ;
• aparatul urinar superior este, de regulă
normal;
• malforma ţ iile extra- urinare sunt frecven-
te.
Cauza malforma ţ iei este reprezentată
de un viciu grav de dezvoltare al sinusului
urogenital.
Există o form ă completă avâ nd caracte-
risticile sus men ţ ionate ş i o form ă parţ ia-
l ă, mai rară , î n care defectul este mai pu ţ in
grav.
Diagnosticul este facil , nou n ăscutul
este distrofic ş i prezint ă î n regiunea hipo-
gastrică o plagă deschisă prin care se scurge
urin ă. Mucoasa vezical ă este expusă că tre
exterior, iar organele genitale externe sunt
greu de recunoscut.
Prognosticul este grav, majoritatea copi-
ilor dezvolt ă infec ţ ii urinare cronice ş i uro-
sepsis sever ce duce frecvent la deces.
- 289 -
Tratamentul ideal const ă î n reconstitu -
irea vezicii urinare ş i a uretrei cu asigura -
rea ulterioară a continen ţ ei prin montarea
unui sfincter artificial . Implică numeroase
proceduri chirurgicale complexe , etapizate
ce se î ntind uneori p â n ă spre adolescen -
ţă . Aceast ă alternativ ă este î nsă extrem de
complicat ă şi rareori poate fi realizată com -
plet cu succes.
Alte variante terapeutice constau î n rea -
lizarea unor de deriva ţ ii urinare:
• externe ( ureterostomie cutanat ă
trans- ileal ă Bricker);
• interne ( neovezică ortotopic ă - ente-
ro-cistoplastie de substitu ţ ie sau uretero
sigmoidostomie, vezic ă rectal ă etc.) .
Anomalii ale uretrei
Hipospadiasul
Reprezintă deschiderea anormală a ure-
trei pe fa ţ a inferioară ( ventral ă) a penisului.
Este datorat unui defect de coalescen ţă î n-
tre cutele genitale ş i mugurele genital.
Chiar dac ă la prima vedere hipospadia-
sul este o problem ă grav ă , î n realitate este
o afec ţ iune relativ frecventă ş i care benefi-
ciează de tratament chirurgical de refacere
a anatomiei penisului, astfel î ncâ t la ma-
turitate majoritatea bă rba ţ ilor cu hipospa -
dias să poată avea o via ţă sexual ă normal ă.
Hipospadiasul ca ş i malforma ţ ie congenita-
l ă a penisului const ă î n prezen ţ a urm ă toare-
lor anomalii anatomice:
• Meatul uretral poate fi găsit oriunde pe
fa ţ a ventral ă a penisului , la nivelul scro-
tului sau la nivelul perineului;
• Dezvoltarea excesiv ă a prepu ţ ului doar
pe fa ţ a dorsal ă a glandului;
• Deformarea axului penian ; este vizibilă
î n erec ţ ie sau î n repaus ( î n func ţ ie de ti -
pul de hipospadias) ş i este prezentă doar
la unii copii .
Etiologic. Factorii genetici sunt sigur
implica ţ i î n anomalie. Hipospadiasul se
manifest ă la 14 % din fra ţ i , din urmaş i.
Dac ă un tat ă cu hipospadias are deja un
- 290 -
f î u cu hipospadias, riscul ca al doilea fiu
să aibă aceeaşi anomalie este de 26 %. Al ţ i
factori care au fost demonstra ţ i a se corela
cu hipospadiasul sunt :
• v â rsta î naintat ă a mamelor la instalarea
menstrei ;
• v â rsta î naintat ă a mamelor î n timpul sar-
cinii ;
• am â ndoi gemenii de sex masculin.
î n func ţ ie de locul de deschidere a ure-
trei se descriu mai multe forme de hipos-
padias: glandular, subcoronal , pcnian an -
terior, penian mijlociu, pcnian posterior,
penoscrotal , scrotal ( vulviform ), perineal.
Formele balanică ş i penian ă distal ă
sunt cele mai frecvent î nt â lnite, reprezen -
tând peste 90% din cazuri ( Figura 10.32;
10.33) . Cu câ t localizarea este este mai pos-
terioară ( proximal ă ), cu at â t este mai grav.
Formele proximale sunt uneori prezente î n
cazuri de hermafroditism .
Consecin ţ ele clinice ale acestei malfor-
ma ţ ii constau î n:
• tulburări mic ţionale determinate de difi -
cultatea orientă rii jetului mic ţ ional , mai
ales î n formele pcno-scrotale sau perine-
ale;
• tulbură ri de erec ţ ie, prezen ţa unei coarde
peniene ventrale retractile fiind principa -
la cauză a acestora ;
Figura 10.32 - Tipuri de hipospadias ( penian, balanic , peno -scrotal)
Urologie
• infertilitate prezent ă predominant î n for-
melc cu localizare perineal ă sau scrotal ă ;
Hipospadiasul f ă ră hipospadias este o
form ă special ă de malforma ţ ie, unde cudu -
ra este prezentă, dar meatul este pozi ţ ionat
normal î n vâ rful glandului . Se cunosc 3 ti -
puri de hipospadias fă r ă hipospadias:
• tipul I este ş i cel mai grav - corpul spon -
gios este absent din punctul de origine al
cudurii pâ n ă la gland ş i uretra este sub ţ i -
re ca o foi ţă de h â rtie, iar foi ţ a ventral ă a
prepu ţului este absent ă ;
• tipul 11 arc uretra mai dezvoltată , albugi-
neca ş i fascia dartos sunt normale;
• tipul III este caracterizat de o anomalie a
fasciei dartos;
• cudura penian ă congenital ă este o altă
form ă de cudură, probabil nelegat ă de
hipospadias; uretra ş i prepu ţ ul sunt nor-
male . Cauza poate fi o relativ ă creş tere
diferen ţ iat ă a corpilor cavemoşi sau a tu -
nicii dorsale ş i ventrale . Poate fi lateral ă
sau ventral ă.
Tratamentul hipospadiasului şi a leziu-
nilor asociate este chirurgical . î n fomrele
u şoare se poate realiza î ntr-o singură etapă
( Figura 10.34 ), iar î n formele severe sunt
necesare mai multe etape .
Tratamentul clasic presupunea :
• 0 - 1 ani: meatotomie, meatoplastie;
-
si
J
Malforma ţ iile aparatului urogenital 291

. nic. B. Hip osp adia s med iope man. C.

Figura 10.33 - Aspect clinic al hipospadiasului. A Hip osp adia s bala
Hipospadias peno-scrotal.

Figura 10.34 - Aspect clinic pos tope rato r după cura chir urg icală a hipo spa dias ului, intr -un sing ur timp
operator.
• 2 - 4 ani: corectarea viciilor morfologice
ale penisului;
• 5 - 7 ani: uretroplastie.
Numeroase studii privind impactul psi-
hologic al interven ţ iei chirurgicale ş i a bo-
Iii asupra copiilor cu hipospadias au dus la
concluzia că intervalul optim din punct de
vedere psihologic pentru uretroplastie este
î n p/imul an de via ţă .
î n cazul î n care pacientul are un gland
mic sau tegument prepu ţ ial insuficient ,
tratamentul hormonal preopcrator poate
să fie de ajutor, stimul â nd troficitntea ş i
dezvoltarea organelor genitale externe
Tendin ţa general ă este de a se interveni
î ntr-o singură etapă (“onc stage”) pentru a
corecta viciile morfologice şi a realiza ure -
troplastia ş i la v â rste câ t mai mici ( aceasta
şi datorită perfecţ ion ă rii tehnicilor de mi -
crochirurgie). Dezideratul terapeutic este
de a asigura o desf ăş urare normal ă a mic ţ i -
unii ş i a actului sexual.
Exist ă numeroase tehnici chirurgica
rep ara rea hip osp adi asu lui , une le
-
le pen tru
utilizeaz ă teg um ent ele pen iene ( Ma thie u ,
Sno dgr ass , Dup lay - Fev re , Isla nd fiap , etc. )
- 292 -
precum ş i tehnici care utilizează transplan -
tul de mucoasă de la nivelul vezicii urinare
sau de la nivelul cavităţ ii orale.
Obiectivele tratamentului chirurgical î n
hipospadias sunt:
• î ndreptarea complet ă a penisului ;
• Plasarea meatului uretral la nivelul v â rfu-
lui glandului;
• Formarea unui gland simetric de form ă
conică;
• Construirea unei neouretre cu calibru
uniform ;
• Realizarea unei acoperiri tegumentare de
calitate şi cu aspect cosmetic.
Epispadiasul
Reprezint ă deschiderea uretrei pe fa ţa
dorsală a penisului. Sunt descrise forme pe-
niene, glandulare sau peno-pubice.
Malformaţ ia este foarte rară, dar mult
mai gravă decâ t hipospadiasul , forma pe-
no-pubică î nsoţ indu-se de regul ă de:
• disjuncţia simftzară şi disjuncţia muşchi-
lor drepţ i abdominali ;
• extrofia vezicală;
• hipopenia;
• incontinenţa urinară prin afectarea sfinc-
terului urinar extern.
Obiectivele tratamentului chirurgical
sunt similare cu cele ale hipospadiasului ş i
includ corectarea viciilor anatomice, refa-
cerea uretrei şi derivaţie urinară temporară,
cu men ţiunea că în formele peno-pubice,
prezen ţa incontinen ţei urinare nu poate fi
contracarată decât prin montarea de sfinc-
ter artificial.
Anomaliile testiculare
Criptorhidia. Ectopia testiculară.
Testiculul se dezvoltă embriologic din
mezonefros la nivel lombar ( L 1-L3) şi
coboară î n scrot la naştere sub stimulul
gonadotrof î nelor ( HCG ). Producţ ia insu-
ficientă de gonadotrofine, sensibilitatea
scăzută a testiculului la acţ iunea acestora
Urologie
sau un defect de coalcscen ţă î ntre testicul ş i
gubernaculurh lestis sunt cauzele posibile
ale acestei anomalii .
î ntre 2- 5% dintre nou n ăscu ţ ii la termen
ş i pâ n ă la 30% dintre cei prematuri sau dis-
trofici au testicule necoborâ te, î nsă majori -
tatea ( 70% ) coboară spontan pâ n ă la 4 luni
de via ţă ( Figura 10.35).
Testiculi retractili temporari -form ă
de testicul criptorhid, cu o mare mobilitate,
care pendulează î ntre extremitatea scrotului
şi arcada în care intră buzunarul superficial
inghinal al lui Denis Brown, situat anterior
şi lateral de inelul inghinal extern. Ei sunt
determina ţ i de factori de origine muscula-
ră, asupra că rora acţ ionează temperatura
mediului ambiant, care atunci când este
scăzut ă determin ă contracţ ia mu şchiului
cremaster ş i implicit ridică testiculul î n ca-
nalul inghinal , iar creşterea ei, conduce la
relaxarea mu şchiului şi la coborâ rea testi-
culului î n scrot.
Gonada flotant ă trebuie diferen ţ iat ă de
testiculul mobil, care este incomplet cobo-
râ t şi care se afl ă rămas pe drumul normal
pe care ar trebui să-l urmeze î n cursul pro-
cesului de descensus testis. Această form ă,
diferă de prima prin aceea că testiculul se
coboar ă greu , prin palpare şi cu dureri la
mobilizare, î n plus el nu poate fi men ţ inut
în scrot nici m ăcar temporar. Mobilitatea
este limitată, ea depinzâ nd de inserţ ia cau-
dal ă î n scrot a gubemaculului, cât ş i de lun-
gimea procesului vaginal.
Criptorhidie Ectopie
Abdominal Prepenian
Subcutanat
Inghinal
Transvcrs
scrotul
Suprascrotal - Femural
Pcrineal
Figura 10.35 - Variante anatomice de criptorhidie şi
ectopie testiculară
Malformaţ iile aparatului urogenital
Criptorhidia (criptos = ascuns) - tes-
ticulul nu este coborâ t î n scrot şi nu este
eviden ţ iabil clinic la naş tere sau î n primele
4 luni . Se poate găsi î nsă î ntr- una din ur-
m ă toarele localiză ri pe traseul normal de
coborâre:
• suprascrotal (orificiul inghinal superfici-
al );
• canalul inghinal (intra-canalicular);
• orificiul inghinal profund ;
• abdominal pelvin sau lombar.
Primele două forme pot fi î ncadrate î n
categoria testiculului palpabil, adică dece-
labil prin examen clinic iar ultimele dou ă î n
categoria testiculului nepalpabil .
Ectopia testicular ă constă î n lipsa testi-
culului din scrot, acolo unde este pozi ţ ia sa
normală, testiculul fiind decelabil clinic sau
imagistic î ntr- una dintre urm ă toarele loca -
lizări î n afara traseului normal de coborâ re:
inghinal ă ;
• transversă scrotală
• crural ă;
• femural ă ;
• penian ă;
• perineal ă;
• pubiană etc.
Riscul major al acestor afecţ iuni const ă
în posibilitatea degeneră rii maligne a tes-
ticulului extrascrotal , cancerizarea acestuia
fiind de 50 de ori mai frecvent ă decâ t a ce-
lui pozi ţ ionat normal. Astfel , din aproxima-
tiv 5 tumori testiculare, una se dezvoltă pe
testicul ectopic. Alte complica ţii posibile
sunt torsiunea de testicul ectopic ( afec ţ iune
greu diagnosticabilă ce mimează alte afec-
ţ iun i acu te î n fun c ţ ie de loc aliz are ), pre cum
şi in fertilitatea.
Diagnosticul se stabileşte prin examen
clinic atent şi complet (Figura 10.33),
explorarea imagistică (ecografie, RM) ş i
eventual laparoscopie exploratorie pentru
formele intra-abdominale ( Figura 10.36).
Testiculii necoborâţ i trebuie diferen ţ ia ţ i cli
nic de testiculii retractili ce pot fi coborâţi
manual cu uşurin ţă î n scrot.
Tratamentul este chirurgical şi medi
cal adjuvant. Tratamentul medical constă în
- 293 -
Figura 10.36 - Aspect laparoscopie de criptorhidie
inghinală profundă
administrarea de gonadotrofme (Pregnyl). Se
practică în condi ţiile unui titru seric scăzut al
HCG şi în condi ţiile absen ţei unor cauze ana-
tomice ori a herniei congenitale asociate,
Tratamentul chirurgical este cel mai
indicat î n majoritatea cazurilor, fiind reco-
mandat a fi efectuat pâ n ă la vâ rsta maxim ă
de 1 an. Coborâ rea chirurgical ă a testiculu-
lui după v â rsta de 2 ani face ca riscul can-
cerigen să ră m â nă similar cu cel al testicu-
lului necoborâ t, iar coborâ rea dincolo de
7 ani face ca şi riscul de infertilitate să ră-
m â n ă neschimbat. Procedeele chirurgicale
sunt evident adaptate pozi ţiei testiculului şi
constau î n orhidopexie (coborâ rea ş i fixa-
rea testiculului în scrot) sau orhidectomie
atunci câ nd se constată că testiculul este
înlocuit de o structură dezorganizată, de
dimensiuni reduse, cu risc de transformare
malignă ulterioară.
Testiculul palpabil fie că este testicul
criptorhid sau ectopic este abordat prin
tehnici chirurgicale deschise, î n vreme
ce testiculul nepalpabil ( intraabdominal)
necesită obligatoriu aportul chirurgiei
laparoscopice.
Bibliografie;
1. Tomescu P., Mitroi G., Pă nuş A., Drăgoescu
- O., Urologie. Ed. Medical ă Universitară
Craiova, 2016
2. McAninch JW, Lue TF. Smith and Tanagho
- General Urology 18th Edition, McGraw-
1 lill , 2013.
-
- 294 -
3. Partin AW, Pcters CA , Kavoussi LR ,
Dmocowski RR , Wein AJ : Campbell Walsh
Wein Urology, 12 th ed . © 2020 Elsevier.
4. European Associalion of Urology
Guidelincs - EAU 2019.
5. Sinescu I . Urologie. Curs pentru studen ţ i .
Ed . UMF Carol Davila , Bucureşti, 2005.
6. Tomescu P, Pă nuş A . Urologie. Ed .
Medical ă Universitară Craiova, 2006.
7. Sinescu I , Gliick G, Angclescu E - Tratat de
patologie chirurgical ă - sub redacţ ia - Prof.
Angelescu N., Editura Medical ă, 2001 .
8. Sinescu I , Gliick G. Tratat de urologic Ed .
I, Editura Medical ă, 2008.
9. Ashcraft KW - Paediatric surgery, 2- nd ed ,
Saunders Co., p 582-686.
-
10 . Bă lgr ă dean M - Refluxul vezico ureteral .
In: Pediatric, voi . II , Coord . Conf. Dr. F.
Iord ă chescu, Editura Na ţ ional, Bucureş ti ,
895-901 , 1998.
11. Bă lgrădean M , Iord ăchescu F - Refluxul
vezico- ureteral , o anomalie determinat ă
genetic. Revista Medical ă Na ţ ional ă, 1997,
4, 27-30.
Urologic
12 . Springcr Alcxander, Krois Wilfried ,
Horcher Ernst - Trcnds in Uypospadias
Surgery : Rcsults of a Worldwidc Survey
- European Urology, Volume 60, Issue 6,
December 2011 , Pages 1184 - 1189.
13 . Baskin Laurencc S., Ebbers Michcle B.
- I Iypospadias: anatomy, etiology, and tc-
chniquc - Journal of Pediatric Surgery,
Volume 41 , Issue 3, March 2006, Pages
463- 472 .
14 . McDaniel BB, Jones RA , Scherz H, Kirsch
A.l , Liltlc SB, Grattan -Smith JD. Dynamic
contrast-cnhanced MR urography in the
evalualion of pediatric hydronephrosis:
Part 2 , anatomic and func ţ ional assessment
of ureteropclvic junction obstruction . AJR
Am .1 Roentgenol . 2005; 185 :1608-14.
15. Kaefer M , Rink RC. Ureteral reimplantati -
on ( Atlas Urol ). Clin. 2004; 12:39-54
16. Hansson S, Jodal U. Urinary tract infecti -
on . In : Avner ED, Hannon WE , Niaudet P,
eds. Pediatric Nephrology. 5th edn . New
York : Lippincott, Williams & Wilkins,
2004: 1007-25.