Sunteți pe pagina 1din 126

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN
PROGRAM STUDII ASISTEN MEDICAL

LUCRARE DE LICEN

,,Aspecte nursing n litiaza


renal operat clasic

Coordonator tiinific:

Prof. Univ.Dr. EMIL TRAC

ndrumtor tiinific:

ef lucrri Dr. STELICA CIOBOTEA

Absolvent:
CIMPEANU IORDACHE SABINA
CRAIOVA
2013

77

INTRODUCERE
Litiaza renal (calculii renali sau nefrolitiaza) reprezint fragmente de minerale
care sunt localizate la nivelul rinichiului. Acestea pot rmne la nivel renal sau pot fi
eliminate din organism pe calea tractului urinar. Drumul calculilor poate fi asimptomatic
sau poate produce o durere intens sau alte simptome (aa numita colic renal).
Litiaza renal poate fi o boal mostenit, care apare de-a lungul mai
multor generaii ale aceleiai familii. In cazuri rare, pot apare calculi
renali datorita productiei crescute de hormoni de ctre glandele
paratiroide, ceea ce are ca urmare cresterea calciului n snge i
formarea de calculi renali.
La ora actual, n practica urologic aproximativ 90% din calculii reno-ureterali
sunt abordai prin ESWL, 8 10% prin tehnici endoscopice (NLP, URS) i doar 1 2%
pe cale chirurgical.
Chirurgia deschisa i limiteaz indicaia actual la 1-2% din cazuri, adresndu-se
eecurilor noilor metode, precum i anumitor forme de litiaz renal n care terapia
neconvenional este imposibil, foarte riscant sau ilogic:

litiaza coraliform dispus preponderent n calice (peste 50% din masa litiazic), cu

sistem cavitar ngust, dendritic


litiaza renal pe rinichi n ectopie pelvin sau ncrucisat
litiaza renal cu rinichi compromis morfo-functional (indicaie de nefrectomie).
Consecinele i rapiditatea instalrii complicatiilor, precum si tendina frecvent la
recidive m-au impresionat, iar empatia manifestat fa de pacienii cu aceasta afeciune
m-a ajutat s nteleg mai bine aceasta boal, fapt pentru care tema,, Aspecte nursing n
Litiaza Renal operat classic m-i s-a parut potrivit ca subiect al acestei lucrari.
Lucrarea de fa i propune s abordeze ingrijirea postoperatorie a pacientului cu
litiaz renal. Este structurat n dou pari : partea general care cuprinde date de

77

anatomie si notiuni despre boal si pertea special n care sunt redate rezultatele
studiului personal i planul nursing pentru bolnavii din lotul studiat.

CAPITOLUL I
1. NOTIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
1.1.RINICHII
Rinichii sunt organe pereche care produc urina i sunt indipensabili vieii. Ei sunt n
numr de 2, dar uneori unul din rinichi poate lipsi i acest lucru trebuie cunoscut. Se
descriu i rinichi supranumerari. Cei doi rinichi pot fi fuzionai prin extremitatea lor
inferioar (rinichi n potcoav), prin ambele extremiti (rinichi inelar) sau extremitatea
inferioar a unui rinichi se unete cu cea superioar a celuilalt rinichi (sigmoid).
Dimensiuni la aduli: lungime 10-12 cm, lime 5-6 cm, grosime 3cm, cu o greutate de
115-150 gr. La copii prezint urmtoarele dimensiuni: lungime 6-7 cm, lime 3-4 cm,
grosime 1,5-2 cm, greutate de 100-120 gr. Are culoarea roie brun de consisten ferm
i forma unor boabe de fasole. Ei nsui pot servi ca form de comparaie (reniform).

Fig. 1 Configuraia extern a rinichiului

77

1 polul superior, 2 capsula fibroas, 3 marginea medial, 4 hilul, 5 artera renal,


6 vena renal, 7 pelvisul renal, 8 margine medial, 9 ureter, 10 pol inferior,
11 vene stelate subcapsulare, 12 margine lateral
(dup Frank H.Netter M.D.)

Rinichii sunt aezai de-o parte i de alta a coloanei vertebrale la nivelul ultimelor dou
vertebre toracale i a primelor trei vertebre lombare n spaii denumite loji renale.
Fiecare loj este delimitat de o formaiune conjunctivo-fibroas denumit fascia renal
care prezint dou foie una anterioar i alta posterioar. Cele dou foie se unesc la
nivelul marginilor i al hilului rinichiului. ntre fascie i rinichi se gsete esut grsos
(grsimea perirenal).
Rinichii reprezint o fa anterioar convex, una posterioar plan i cte o
extremitate superioar i inferioar rotunjit. Ei prezint de asemenea o margine lateral
convex i una median concav pe care se afl hilul renal.
Hilul renal reprezint o despictur pe marginea medial situat mai aproape de
polul superior a rinichiului. El este mrginit de dou buze, una anterioar mai mic i
alta posterioar mai mare. Hilul este strbtut de elementele pediculului renal i se
continu cu o excavaie denumit sinusul renal.
Raporturi faa posterioar prin intermediul capsulei adipoase i a grsimii
pararenale vine n raport cu coasta a XII-a, ligamentul arcuat lateral, diafragm, pleura i
plmn, precum i nervii subcostali, iliohipogastric i ilioinghinal.
Faa anterioar este ncruciat de mezocolonul transvers, fiind n raport cu organe din
etajul superior i inferior al abdomenului. n dreapta cu flexura colic dreapt, faa
visceral a lobului drept hepatic, poriunea descendent a duodenului i fascia de
coalescen retrocolic Toldt.
Rinichiul stng vine n raport cu flexura colic stng, splina, pancreas, faa posterioar
a stomacului, ansele intestinului subire. Marginea lateral vine n raport la dreapta cu
ficatul i colonul ascendent iar la stnga cu splina i colonul descendent.

77

Marginea medial rspunde muchilor psoas la dreapta, poriunii descendente a


duodenului i venei cave inferioare iar la stnga flexurii duodeno-jejunale i aortei
abdominale. Vine n raport cu glandele suprarenale n ambele pri.
Extremitatea superioar rspunde muchiului diafragm i vine n raport cu glanda
suprarenal. Extremitatea inferioar repauzeaz pe muchii ptrat lombar i iliopsoas i
este situat n raport cu creasta iliac (la 2-3 cm n dreapta i la 3-5 cm n stnga).

R. stng

R. drept

R. drept

R. stng

Fig. 2 Raporturile rinichiului; faa anterioar i faa posterioar


a. Raporturi posterioare. 1 raportul cu m. soas mare, 2 m. ptrat lombar,
3 m. transvers abdominal, 4 coasta a XI-a, 5 coasta a XII-a, 6 coasta a XII-a.
b. Raporturi anterioare. 1 glanda suprarenal, 2 impresiunea hepatic,
3 impresiunea duodenului descendent, 4 flexura colic dreapt, 5 intestin subire
6 glanda suprarenal stng, 7 impresiunea stomacului, 8 splin, 9 pancreas,
10 flexura colic stng, 11 colon descendent, 12 jejun
(dup Grays Anatomy for Students)

Structura intern capsula fibroas la exterior i parenchimul renal sub aceasta.


Capsula renal reprezint o formaiune conjunctiv care nvelete rinichiul i este
uor detaabil. Parenchimul renal prezint pe suprafaa de seciune o zon periferic
groas de 7-8 mm de culoare brun-glbuie care poart numele de cortical i o zon
central de culoare rou nchis denumit medular. Cele 2 zone (medular i cortical) se
77

ntreptrund la nivelul substanei medulare. Se constat astfel un numr de 7-14 arii


triunghiulare cu baza spre cortical i cu vrful spre sinusul renal denumit piramidele
Malpighi. Ele sunt separate prin nite coloane denumite coloanele Bertin. Vrful fiecrei
piramide are o suprafa convex denumit papil renal care proemin ntr-un calice i
prezint 10-20 orificii papilare. Suprafaa intracaliceal a papilei perforate de aceste
orificii se numete aria ciuruit (aria cribrosa). Sunt n numr de 7-14 pentru fiecare
rinichi, fiecare piramid prezentnd o zon intern i o zon extern. ntre piramide se
gsesc poriuni de substan cortical care alctuiesc coloanele Bertin. Corticala
rinichiului prezint glomerulii renali i este dispus n dou poriuni, una radiat sau
piramidele Ferrein i una convolut care este situat ntre piramidele Ferrein. Piramidele
Ferrein se desprind de pe baza piramidelor renale.
Sistematizarea rinichiului rinichiul este subdivizat n lobi, lobulaia este existent la
ft, se atenueaz n jur de 4 ani. Fiecare lob este reprezentat dintr-o piramid renal
mpreun cu toate piramidele Ferrein ct i de coloanele renale. Rinichiul este un organ,
tubulo-vascular fiind format dintr-un numr foarte mare de tubi renali, printre care se
gsesc vase sanguine.

77

Fig. 3 Structura rinichiului i a cilor

1 piramida renal, 2 columna renal


(coloane Bertin), 3 calice mari, 4 artera
renal,
5 hilul renal, 6 vena renal, 7 pelvis renal,
8 ureter, 9 calice mici, 10 sinus renal,
11 papil renal, 12 cortex renal
(dup Grays Anatomy for Students)

intrarenale.

Sistemul de tub este constituit din dou segmente, nefronii i ductele colectoare.
Nefronii sunt aezai n cortical. Tubii colectori ncep n cortical i sunt situai n
ntregime n medular. Unitatea morfologic i funcional a rinichiului este nefronul,
adultul prezentnd 2,5 milioane de nefroni pentru cei doi rinichi (1,9 3,6 milioane).
Nefronul reprezint unitatea secretorie a rinichiului, el este constituit din corpuscul
renal i tub renal.
Corpusculul renal Malpighi reprezint segmentul iniial al nefronului. Este situat n
cortical i este alctuit din glomerul i capsula glomerulului avnd form sferoidal.
Glomerulul reprezint un ghem de anse capilare arteriale interpus ntre 2 arteriole. O
arteriol reprezint vasul aferent care este o ramificaie final a arterei renale. Acesta
ptrunde n corpuscul, se divide n 3-6 ramuri care dau natere la 50 de canale. Aceste
canale se vars ntr-una din ramurile arteriale eferente. Arteriola aferent nainte de a
ptrunde n glomerul prezint aparatul juxtaglomerural. Arteriola eferent este mai
subire ca cea aferent. La nivelul glomerulului se produce ultrafiltrarea plasmei
sanguine cu formarea urinei primare.
Glomerulul este coninut ntr-o capsul epitelial cu perei dublii care se continu cu
tubul renal. Capsula glomerulului poart denumirea de capsul Bowman.

77

Fig. 4 Schema corpuscului renal

Foia intern a capsulei este subire i mbrac ansele capilarelor glomerulare. Aceast
foi mpreun cu peretele capilarelor formeaz membrana filtrant glomerular.
Suprafaa ei este de 1,2 2 m2 pentru cei doi rinichi iar lungimea capilarelor msoar 48 Km. Reducerea suprafeei filtrante sau a permeabilitii ei n unele afeciuni renale
reduc filtratul glomerular i capacitatea de epurare. Foia extern, parietal este mai
groas i se continu la polul inferior cu tubul urinar. Cele dou foie se continu una cu
cealalt la nivelul unde vasul aferent i eferent se pun n contact cu glomerulul. Acest loc
reprezint polul vascular al corpusculului renal. Spaiul dintre cele dou foie se numete
spaiul Bowman i reprezint locul unde trece filtratul glomerular, acesta continundu-se
cu lumenul tubului renal. Tubul renal are o lungime de 30-50 mm ncepe de la polul
urinar al corpusculului i se caracterizeaz prin acea c formeaz o serie de meandre de
la originea sa din cortical i ptrunde n piramida nvecinat cobornd spre papil,
formnd o bucl cu 2 brae denumit ansa Henle. Se ntoarce spre corpusculul renal
descrie alte cotituri i se deschide ntr-un tub colector, realiznd tubii renali contorzi,
dup care se continu n medular sub form de tubi renali drepi. Originea tubilor
colectori este n medular.
Sistemul excretor urinar.

77

Pe marginea medial a rinichiului se gsete o deschidere profund reprezentat de


hilul renal care se continu cu o cavitate spaioas denumit sinusul renal. Acesta este
nconjurat de parenchim i n el se afl ramificaiile vasculare, nervoase i ale sistemului
colector urinar. Urina elaborat la nivelul rinichiului prin procesul de filtrare glomerular
i reabsorbie tubular se scurge prin 20 sau mai muli pori mici de pe suprafaa papilei
n calice mici. Una, dou sau trei papile se deschid ntr-un calice minor. Dou pn la
patru calice mici se unesc i formeaz un calice mare (major). nveliul muscular al
calicelor are dispoziie spiralat perminnd micri active n procesul de excreie al
urinei. Aceasta trece din papilele renale n calice i apoi n pelvisul renal.
a. Pelvisul renal (pelvis renalis, pylos, basinet) este o formaiune musculo
membranoas dilatat, turtit antero posterior de forma unei plnii. Prin baz pelvisul
renal primete calicele mari iar prin vrf se continu cu ureterul la nivelul jonciunii
pieloureterale. Are o capacitate medie de 5-7 ml n condiii normale, un diametru
transversal de 1-2 cm i un diametru longitudinal de 2-3 cm. Exist diferite variante
anatomice de pelvis renal care rezult din:
-modul de formare al pelvisului din sistemul caliceal;
-modul de drenare a sistemului colector urinar intrarenal;
-modul de dezvoltare n stadialitate biologic.
Dup modul de formare din sistemul caliceal exist trei forme de pelvis renal;
-pelvis renal, normal de forma triunghiular care primete prin baz trei calice iar
prin vrf se continu cu ureterul;
-pelvis renal ampular, larg, voluminos cu o capacitate peste 10 ml, calicele mari sunt
scurte iar calicele mici sunt de asemenea scurte;
-pelvis renal dendritic (ramificat) prezentnd dou prelungiri n care dreneaz calice
mari, lungi i ramificate. Capacitatea pelvisului renal este de 3-4 ml.
Dup modul de drenare a sistemului caliceal se descriu dou grupe:

77

-grupa A este reprezentat de un pelvis renal normal care primete prin baza sa dou
calice mari, superior i inferior. Calicele superior dreneaz prin sistemul su caliceal
polul superior renal iar prin calicele inferior polul inferior al rinichiului. Zona medio
renal se dreneaz prin calice mici, fie n calicele superior fie n calicele inferior. Alteori
se dreneaz n parte n calicele superior sau inferior, direct sau ncruciat.
-grupa B se caracterizeaz prin aceea c zona medio renal se dreneaz separat n

pelvisul renal, fie prin intermediul unui calice mare independent de calicele superior i
inferior, fie prin mai multe calice mici care se dreneaz direct n bazinet. Acest tip de
clasificare a sistemului pielocaliceal i aparine lui Sampaio (dup analiza a 140 de
mulaje renale).

Fig. 5 Pielografie. Pelvis renal cu 2 grupuri caliceale

Dup modul de dezvoltare n stadialitate biologic se descriu trei tipuri de


pelvis renal:
-pelvis renal de tip embrionar, larg ca un sac care dreneaz direct calicele mici
lipsind calicele mari;
-pelvis renal de tip fetal cu numeroase calice mici i mari care se continu direct cu
ureterul, pelvisul fiind absent n realitate;

77

-pelvis renal matur cu 6-9 calice mici care se continu prin calicele mari care se
dreneaz n pelvisul renal i care se continu cu ureterul.
b. Anatomia topografic a pelvisului renal.
Pelvisul renal se afl pe marginea medial a hilului renal. El prezint o poriune
intrasinusal i o poriune extrasinusal. n funcie de forma anatomic raportul dintre
cele dou poriuni este diferit, fiind mai voluminoas, fie poriunea intrasinussal, fie cea
extrasinusal. Un pelvis renal predominent intrasinusal creaz dificulti n abordarea
chirurgical a acestuia.
Poriunea extrasinusal a pelvisului renal este nconjurat de esut adipos i vine n
raport cu muchiul psoas. Raportul anterior este diferit, n dreapta corespunde poriunii a
doua a duodenului (poriune descendent) i vena cav inferioar iar n stnga vine n
raport cu pancreasul.
Poriunea intrasinusal este situat n ntregime n sinusul renal i vine n raport cu
elementele vasculo-nervoase, pelvisul renal ocupnd ultimul plan al pediculului renal.
Anterior de pelvis se afl ramificaiile segmentare arteriale care apoi se divid n ramuri
interlobare. Anterior de ramificaiile arteriale se afl ramificaiile venoase.
Faa posterioar a pelvisului renal i marginea inferioar nu vin n raport cu nici un
vas. Marginea superioar n vecintatea bazei pelvisului vine n raport cu artera
segmentar retropielic. Aceast arter se desprinde din artera renal medial de hilul
renal avnd iniial o dispoziie anterioar fa de pelvisul renal. n sinusul renal ea
ocolete marginea superioar a bazinetului, avnd un traiect vertical i se distribuie
segmentului posterior renal. Pelvisul renal este interesat n majoritatea patologiei
urologice (litiaz tumoral, malformaii) i de aceea dispoziia topografic a acestuia
trebuie cunoscut. Abordul chirurgical sau endoscopic nu se adreseaz n exclusivitate
pelvisului renal i de cele mai multe ori sistemului pielocaliceal. La fel de important
este jonciune pieloureteral ct i dispoziia spaial a sistemului caliceal.

77

Calicele mici din a cror unire rezult calicele mari au o dispoziie anterioar i o
dispoziie posterioar. Calicele posterioare sunt mai alungite, situate mai lateral i
formeaz un unghi de 20 de grade cu planul frontal. Calicele anterioare sunt situate mai
medial de cele posterioare, sunt mai scurte i formeaz un unghi de 70 grade cu planul
frontal. Aceast dispoziie topografic a fost descris de Brodel i se ntlnete n 80%
din cazuri n dreapta. Hodson descrie un alt aranjament spaial al sistemului pielocaliceal
aproape n oglind n care calicele posterioare sunt mai scurte i formeaz cu planul
frontal un unghi de 70 grade, iar calicele anterioare sunt mai lungi i formeaz cu planul
frontal un unghi de 20 grade. Acest tip de configuraie spaial descris de Hodson
corespunde n 80% din cazuri rinichiului stng.
c. Jonciunea pieloureteral. Reprezint comunicarea pelvisului renal cu ureterul.
Aceasta se realizeaz n punctul cel mai decliv al pelvisului fie sub forma unei plnii fie
sub forma unei strmtori inelare. Nu exist o demarcaie anatomic a jonciunii. Fibrele
musculare spiroide trec fr ntrerupere de la bazinet la ureter. Aspectul radiologic al
jonciunii poate aprea fie ca o zon de trecere gradat, conic, fie ca o delimitare net
ntre pelvis i ureter. Jonciunea pieloureteral este nconjurat de esut fibro grsos care
uneori formeaz adevrate bride sau poate fi ncruciat de o arter i o ven inferioar,
aberant sau accesorie. Aceste bride conjuntive sau vasculare influeneaz peristaltica
pieloureteral la nivelul jonciunii determinnd uneori dilatarea pelvisului renal i
modificri de tonus neuromuscular. Inseria nalt a ureterului ridic o serie de ntrebri
referitoare la faptul dac aceasta este primar sau secundar dilatrii bazinetului ca
urmare a unei stenoze joncionale.
d. Raporturile tridimensionale ale pelvisului renal i proiecia la tegument.
Forma de plnie a pelvisului renal permite descrierea unei baze, orientate lateral care
primete calice mari sau calice mari i calice mici. La acest nivel proemin vrful
papilelor renale venind n raport cu arterele i venele interlobare. Zona corespunztoare
calicelui inferior este considerat ca o zon lipsit de raporturi vasculare. Marginea
77

superioar vine n raport cu artera i vena retropielic, iar marginea inferioar este
avascular i nconjurat de esut fibro adipos. Pelvisul renal prin dispoziia sa
intrasinusal i extrasinusal prezint raporturi descrise anterior. n sinusul renal se afl
i vase limfatice care nsoesc artera i vena renal, pelvisul renal ocupnd planul
posterior. Vasele limfatice se dreneaz n noduli limfatici aortici superiori i paraaortici.
Proiecia pe peretele abdominal anterior corespunde locului unde orizontal care trece
prin ombilic intereseaz marginea lateral a muchilor drepi abdominali (punctul Bazy).
Proiecia pe peretele lombar posterior corespunde procesului transvers al vertebrei L1 n
stnga, iar n dreapta la nivelul procesului transfer al vertebrei L2.
e. Ureterul
Ureterul reprezint un conduct lung ntins de la pelvisul renal pn la vezica urinara care
strbate cavitatea abdominala (retroperitoneala) i poriunea pelvin.
Ureterul are dimensiuni ntre 25-30cm i un diametru de 5-10mm.
Vascularizaia rinichiului i a pelvisului renal.
Arterele renale sunt cele mai voluminoase colaterale ale aortei abdominale. Se
desprind la un centimetru distal de artera mezenteric superioar la nivelul verterbrei L4.
Artera renal stng este mai scurt dect cea dreapt i are un traiect orizontal. Artera
renal dreapt se desprinde fie la acelai nivel cu artera renal stng i are un traiect
oblic descendent sau mai rar se desprinde din aorta abdominal mai distal dect artera
renal stng.
n traiectul su artera renal dreapt trece posterior de vena cav inferioar i napoia
venei renale drepte dar n poziie cranial. Ambele artere sunt nconjurate de un plex
nervos cu origine n ganglionii celiaci, mezenteric superior i aortico renal.
Raporturi. Artera renal stng vine n raport posterior cu muchiul psoas,
simpaticul lombar i vena lombar ascendent. Artera renal dreapt vine n raport
posterior cu trunchiul limfatic lombar drept, pilierul drept al diafragmei i muchiul
77

psoas. Anterior, artera renal stng este n raport cu vena splenic, corpul pancreasului
i duoden.
Fiecare arter renal nainte de a ajunge n hil se ramific n ramuri terminale
segmentare i d natere la o serie de ramuri colaterale ca: artera suprarenal inferioar,
ramuri pentru grsimea perirenal i fascia renal, o ramur pentru pelvisul renal i una,
dou ramuri pentru poriunea superioar a ureterului lombar. Prima ramura segmentar
din artera renal este artera retropielic.
Aceasta este situat iniial pe faa anterioar a pelvisului renal, dar la nivelul sinusului
renal ocolete marginea superioar a pelvisului renal i dup un traiect vertical se
distribuie segmentului posterior.

Fig. 6 Vascularizaia rinichiului distribuie segmentar.


a. Arterele segmentare cu ramificaii intrarenale. 1 artere interlobare, 2 artere arcuate,
3 arteriole interlobulare, 4 ramificaii perforante ale capsulei, 5 artera segmentar inferioar,
6 artera segmentar posterioar, 7 artera segmentar anteroinferioar,

77

8 ramuri pt. ureter i pelvis, 9 arter segmentar posterioar, 10 artera renal,


11 ramificaii anterioare ale arterei renale, 12 artera surarenal,
13 ramuri pentru grsimea perineal, 14 artera segmentar anterosuperioar,
15 arter segmentar superioar
b. Distribuia anterioar a ramurilor segmentare. 1 segment superior (apical),
2 segment inferior, 3 segment anteroinferior, 4 segment anterosuperior
c. Distribuia posterioar a ramurilor segmentare. 1 segment superior (apical),
2 segment posterior, 3 segment inferior.
(dup Frank H.Netter M.D.)

Alte patru ramuri segmentare anterioare se desprind de artera renal i i continu


traiectul pe faa anterioar a pelvisului renal irignd fiecare cte un segment. Prin
ncruciarea cu venele renale care ies din parenchimul renal rezult o reea vascular. n
sinusul renal ramurile segmentare dau natere arterelor interlobare. Acestea sunt dispuse
ntr-un mod caracteristic ntr-un grup anterior i unul posterior ptrund la limita dintre
piramide i coloanele renale, ndreptndu-se spre baza piramidelor renale. n dreptul
bazei piramidelor se ramific avnd un traiect arcuat la baza piramidelor renale lund
denumirea de arterele arcuate. Din aceste artere la limita dintre lobulii corticali pornesc
radial spre exterior arterele interlobulare.
Din arterele interlobulare i au originea arteriolele aferente care se capilarizeaz n
glomeruli, apoi adunndu-se n vas eferent prsesc glomerulul. Vasele eferente se
comport diferit n glomerulii juxtamedulari fa de glomerulii din stratul superficial al
corticalei, astfel; n glomerulii stratului superficial al corticalei vasele eferente se
recapilarizeaz i formeaz o reea capilar n jurul glomerulilor. La nivelul glomerulilor
juxtamedulari vasele eferente se ndreapt spre piramidele renale se divizeaz n
arteriole precapilare i apoi n capilare. Aceste arteriole precapilare reprezint arteriole
rectae i vascularizeaz substana medular.
Venele rinichiului au o dispoziie asemntoare. Lng fiecare arter interlobular
este o ven interlobular. Venele care pornesc din capilarele subcapsulare venae stelate
n traiectul lor spre medular primesc venele postcapilare i formeaz la baza
piramidelor renale venele arcuate. Acestea se continu cu venele interlobare care ajung
n sinusul renal unde prin unire d natere venei renale. Vena renal dreapt se dreneaz

77

n vena cav inferioar dup un traiect scurt de 2.5 cm. Vena renal stng este mult mai
lung dect cea dreapt i se dreneaz n vena cav inferioar la un nivel superior fa de
vena renal dreapt. Ea primete vena suprarenal stng i vena ovarian sau
testicular.
Drenajul limfatic renal. La suprafaa rinichiului, subcapsular se gsesc capilare
limfatice n reea care se anastomozeaz cu vasele limfatice din esutul adipos peri i
para renal. Reeaua limfatic subcapsular se continu cu vase limfatice din parenchim
situate n vecintatea tuburilor colectori urinari i nsoesc arborele vascular. Vasele
limfatice ajung n sinusul renal unde alctuiesc cteva trunchiuri limfatice care nsoesc
artera i vena renal. Prima staie ganglionar limfatic este reprezentat de ganglionii
aortici superiori i paraaortici. De aici prin trunchiul limfatic lombar se dreneaz n
ductul toracic.

Fig. 7 Vascularizaia ureterului.


1 aorta renal dreapt, 2 aorta abdominal,
3 artera renal stng, 4 rinichi stng,
5 vasele genitale, 6 ureter, 7 artera iliac
comun, 8 artera iliac extern,
9 artera iliac intern, 10 vezica, 11
abordul n vezic al ureterului,
12 strmtoarea pelvin a ureterului, 13
ureter, 14 jonciunea pielo-ureteral, 15
rinichi drept
(dup Grays Anatomy for Students)

Inervaia. Este realizat din surse multiple ca plex celiac, plex mezenteric superior i
intermezenteric. Aceste ramuri formeaz un plex n jurul vaselor renale. Componenta
simpatic preganglionar are origine n mduva spinrii. De aici pe traiectul ramurilor

77

anterioare i comunicante albe ajung la ganglionii simpatici renali posteriori sau aortico
renali.
Fibrele postganglionare formeaz fascicule nervoase care nsoesc ramurile
segmentare, se distribuie pelvisului renal, calicelor i poriunii superioare a ureterului.
Calea eferent i are originea n pelvisul renal i ureterul superior i ajung n corpul
celular din ganglionul rdcinii posterioare a nervului spinal. De la acest nivel pe calea
fascicolului spino talamic conduce informaia la etajele superioare ale S.N.C. Inervaia
parasimpatic provine din plexul celiac, componenta vagal i din nervii pelvici
distribuindu-se pelvisului i ureterului superior.
1.2.VEZICA URINAR
Reprezint un rezervor musculo-membranos n care se strnge urina ntre miciuni. Este
un organ cavitar pelvin cu o capacitate de 200-300 ml cu perei musculari tapetai de
mucoas. Orificiile ureterale sunt unite printr-o plic interuretereal napoia cruia se
gsete o depresiune denumit fundul vezicii sau bass-found.
Vezica urinara este situat ntr-o loja delimitat astfel: anterior simfiza pubian i
ligamentele pubovezicale; posterior aponevroza prostato-peritoneal; n sus peritoneul
iar n jos diafragma pelvin. Mijloacele de fixare ale vezicii urinare sunt reprezentate de
peritoneu, de urac, artere ombilicale, ligamentele pubo-vezicale, aderena cu prostat i
continuitatea cu uretra.
Vezica are form piramidal prezint un vrf, corp i o baz. Corpul prezint o fa
anterioar, una posterioar i dou fee laterale. Vrful este orientat n sus i anterior
continundu-se cu ligamentul ombilical median (uraca). Baza vezicii reprezint
poriunea cea mai lrgit i la nivelul ei se gsete colul vezicii de unde pornete uretra.
Faa anterioar a corpului vezicii urinare vine n raport cu peretele pubian prin spaiul
prevezical. Vezica goal reprezint un organ pelvin dar cnd este plin depete
strmtoarea superioar a bazinului i vine n raport cu peretele anterior al abdomenului

77

(evident n starea patologic denumit glob vezical). Faa posterioar a vezicii urinare
este acoperit n ntregime de peritoneu i se reflect pe rect formnd fundul de sac al lui
Douglas i prin acesta vine n raport cu ansele ileale. Feele laterale sunt subperitoneale
i vin n raport cu cordoanele obliterante ale vaselor ombilicale i pereii pelvisului.
Vrful d inserie uraci, iar baza ader i repauzeaz pe prostat la brbai i de la acest
nivel pornete uretra.
Structura vezicii urinare peretele vezicii urinare este constituit din trei straturi: stratul
extern reprezentat de tunica fibroas, stratul mijlociu muscular constituit din

trei

straturi: extern longitudinal, mijlociu circular i intern plexiform. Cele trei straturi
musculare se continu unul cu altul formnd muchiul detrusor vezical. Tunica mucoas
(al treilea strat) cptuete ntreaga suprafaa interioar a vezicii urinare continundu-se
cu mucoasa ureterelor i a uretrei. Epiteliul este stratificat de tip urotelial (epiteliu de
tranziie).
Vascularizaia este asigurat de arterele vezicale care provin din vasele nvecinate; artera
vezical superioar din artera ombilical, vezical inferioar din artera iliac intern. Se
mai descrie un pedicul vascular anterior din arterele ruinoase interne i unul posterior
din artera rectal mijlocie la brbat sau din artera uterin la femeie. Din anastomoza
acestora rezult un plex perivezical care va constitui un plex submucos din care pornesc
capilare n mucoas. Venele iau natere din trei reele (mucoas, muscular i
perivezical) formnd trunchiuri venoase care se dreneaz n plexul vezical de la baza
vezicii apoi pornesc trunchiuri venoase ctre vena iliac intern. Limfaticele se dreneaz
n nodulii limfatici iliaci externi, interni i obturatori. Nervii sunt mixti, i au originea n
plexurile hipogastrice i n nervii pelvici (parasimpaticul sacrat).
1.3.URETRA LA BRBAT
Reprezint un canal musculomembranos care se ntinde de la vezica la meatul urinar.
Uretra traverseaz prostata, diafragmul urogenital, bulbul corpului spongios apoi n loja
77

penian ptrunde n corpul spongios al uretrei creia i se altur doi corpi cavernoi cu
origine pe ramurile ischiopubiene i prin a cror unire realizeaz penisul.
1.4. URETRA LA FEMEIE
Se ntinde de la nivelul colului vezical pn la vulv unde se deschide printr-un
orificiu denumit meat. Uretra feminina este formata dintr-un strat muscular extern si o
mucoasa interna aflata in continuarea celei cale. Stratul muscular prezinta o componenta
externa, striata (sfincterul uretral extern) si una interna formata din fibre musculare
netede.
2. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE
Rinichiul este un organ de importanta vitala si are numeroase functii, dintre care
functia principala consta in formarea urinei. Prin aceasta se asigura epurarea (curatirea)
organismului de substante toxice.
Formarea urinei se datoreaza unui mecanism complex de filtrare la nivelul
glomerulilor si de reabsorbtie si secretie la nivelul tubilor.
Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale:

ultrafiltrarea plasmei la nivel glamerular;


reabsorbia;
secreia anumitor constitueni n tubi.
Ultrafiltrarea glomerular
Este un proces dirijat de fore fizice n urma cruia aproximativ 20% din cantitatea de

plasm care irig rinichii trece prin membrana filtrant glomerular, extrem de subire,
n cavitatea capsular. Membrana filtrant nu se comport ca o membran inert ei, prin
proprietile ei fizico-chimice, permite trecerea selectiv doar a unor constitueni i
blocheaz trecerea altora. Ultrafiltratul glomerular (urina primar) are o compoziie
electrolitic identic cu cea a plasmei; dar este lipsit de proteine, deci este o plasm
77

deproteinizat. Ultrafiltrarea glomerular este rezultatul presiunii efective de filtrare,


care se exercit la nivelul capilarelor glomerulare i reprezint suma algebric a unor
presiuni care controleaz schimburilor lichidiene la nivelul tuturor capilalelor din
organism.

Prin filtrarea glomerulara se formeaza urina primitiva (1501 urina

primitiva/24 de ore, din filtrarea a 1 500 1 plasma).


Urina primitiva (filtratul glomerular) are compozitia plasmei, dar fara proteine,
lipide si elemente figurate. Contine deci apa, glucoza, uree, acid uric si toti electrolitii
sangelui.
CONSTITUENT

U.M.

FILTRARE

REABSORIE

SECREIE

EXCREIE

APA

(1)

170

168,5

1,5

Na+

(mEq/l)

26000

25850

150

K+

(mEq/l)

900

900

100

100

Cl-

(mEq/l)

18000

17850

150

UREE

(moli)

870

460

410

CREATININA

(moli)

12

12

ACID URIC

(moli)

50

49

GLUCOZ

(moli)

800

800

La nivelul tubilor uriniferi au loc procese extrem de active, anumii constitueni ai


ultrafiltrajului fiind reabsorbii complet (glucoza) sau doar parial (Na +, Cl-, Uree), alii
fiind iniial reabsorbii i apoi secretai (K+).
Reabsorbia tubular
Este procesul prin care sunt recuperate anumite substane utile organismului din
ultrafiltratul glomerular, meninndu-se astfel homostazia lor plasmatic. Procesul este
selectiv, n sensul c se realizeaz maximal pentru fiecare substan ntr-un segment
tubular prin aciunea unor mecanisme celulare specifice, fiind condiionat de debitul
substanei respective i de necesitile organismului. Reabsorbia (transportul) diferiilor

77

constitueni din ultrafiltrat prin peretele tubului urinifer se face prin mecanisme active i
pasive. Transferul activ se realizeaz contra unor gradiente de concentraie sau electrice,
necesitnd un consum de energie furnizat prin hidroliza ATP. Mecanismele de transport,
activ au capacitate limitat pe unitatea de timp i intervin n reabsorbia glucozei,
anumitor aminoacizi, acidului uric, unor vitamine (B12, C), fosfailor anorganici,
sulfailor i a principalilor ioni ai filtratului (Na+, k+, HCO3).
Transportul pasiv se face sub aciunea unor gradiente fizico-chimice nu necesit
consum energetic, nu este limitat de o capacitate maxim i contribuie la resorbia a trei
constitueni principali ai ultrafiltrajului: apa ureea i Cl-.
Apa se reabsoarbe n toate segmentele tubului, cu intensiti diverite, pe baza
legilor difuziunii i a osmozei, astfel nct din cei 125 ml filtrai glomerular pe minut, n
vezic ajunge numai 1ml/min (deci se absorb 124ml). n tubul contort i mai ales n cel
colector se realizeaz reabsorbia facultativ a apei i Na + sub controlul ADH i
aldosteronului, ajustndu-se eliminrile n funcie de starea de hidratare a organismului.
Secreia tubular
Este procesul invers celui de reabsorbie, transportnd anumite substane din
capilarele peritubulare n lumenul tubului. Are rolul de a elimina att substanele strine
organismului, ct i substanele prezente obinuit n snge (K+, acid uric), unele numai
cnd se afl n concentraii mari (creatina). Se realizeaz activ i pasiv.
Secreia activ, avnd sediul la nivelul tubilor pronimal i distal, se face mpotriva
unor gradiente electrochimice i de aceea necesit un consum energetic ridicat (secreia
de H+). Prin eliminarea H+ tubii dein un rol fundamental n meninerea echilibrului
acido-bazic al organismului.
Secreia pasiv implic transportul unor constitueni n sensul gradientelor de
concentraie i de aceea nu necesit consum energetic direct. Acest mecanism intervine
n secreia K+, a bazelor i a acizilor slabi.

77

Reglarea activitii renale-

se face pe cale nervoas (activitatea glomerular)

i pe cale umoral (activitatea tubular).


Reglarea

nervoas- se realizeaz prin fibrele vegetative care se distribuie

arteriorelor, glomerulului i tubilor. Sistemul vegetativ nu contribuie direct la controlul


elaborrii urinei, ci doar indirect, prin influenarea condiiilor de irigaie renal. De
altfel, se tie c rinichiul denervat i chiar transplantat continu s funcioneze aproape
normal. Stimularea nervilor renali i a unor zone presoare din bulb, hipotalamus i
scoara cerebral determin vasoconstricie renal i scderea diurezei pn la anurie.
Stimularea nervilor vegetativi renali produce i scderea eliminrilor urinare de Na +, prin
creterea reabsorbiei tubulare a ionului.
Reglarea umoral - considerat a deine rolul principal, se realizeaz de mai muli
hormoni. Hormonul antidiuretin (A.D.N.), secretat de nucleii hipotalamici i eliberat din
neurohipofiz, controleaz eliminrile urinare de ap, acionnd la nivelul segmentului
distal al nefronului. Sub aciunea AND crete reabsorbia de ap n tubii distali i
colectori, concomitent cu diminuarea volumului i creterea concentraiei urinei.
Mineralocorticoizii, n special aldosteronul, controleaz eliminrile urinare de Na + i
K+la nivelul segmentului distal al nefronului, stimulnd reabsorbia de Na + i excreia de
K+.

Parathormonul mobilizeaz srurile minerale din oase, stimuleaz eliminrile

renale de fosfai, K+ i reine Ca+ i Na+. Hormonii tiroidieni intensific metabolismul


celular, n special pe cel protidic i prin creterea generrii de produi finali de
metabolism, mresc diureza, acelai efect avnd i alterarea legrii apei i a srii n
esuturi.
Rinichiul n condiii de irigaie insuficient sau ca urmare a unor modificri ale
compoziiei chimice a urinei ajuns n tubii distali, descarc o enzim-renin-care
acionnd asupra unei globuline plasmatice, produce angiotensina I, care se transform
enzimatic n plasm i esuturi n angiotensina II, cel mai puternic vasoconstructor
natural i stimulator al secreiei de aldosteron. La nivelul renal, angiotensina II,
77

acionnd asupra musculaturii arteriorelor glomedulare modific intens rata filtrrii i


prin aldosteron influeneaz eliminrile urinare de Na+ i K+.

CAPITOLUL II
LITIAZA URINAR
Formarea calculilor se produce la nivelul papilelor renale, microcalculii se
desprind i cad n calice unde cresc n dimensiuni prin aderarea substanelor urinare i
apare manifestarea clinic. Din calice calculul poate migra n bazinet i ureter urmnd
eliminarea s pe ci naturale. Aceasta se realizeaz n raport de mrimea calculului i
aspectul anatomic al cilor urinare.
2.1. ETIOPATOGENIE.
Exist o serie de teorii asupra litogeniei, dar cele mai verificate i credibile care
se regsesc aproape la fiecare pacient, izolate sau asociate sunt:

Suprasaturarea urinar se produce fie prin eliminri excesive de sruri fie

prin scderea cantitii de urin. n mod normal urin este o soluie suprasaturat
prin sruri i alte subtane rezultate din funcia renal, dar n mod normal nu se
produce precipitarea srurilor. Eliminrile crescute de sruri ca i reducerea cantitii
de urin realizeaz dezechilibrare cristalourinar care creeaz condiiile
precipitrii constituenilor urinari i formarea calculilor.

77

Matricea organic, constituit din proteine urinare pe care se depun cristalele

urinare. Absolut toate cercetrile clinice i experimentele evideniaz n structur


matricea organic.
Nucleul de precipitare reprezentat fie de un corp strin fie de un cristal ntr-o

urin suprasaturat. Nucleul de precipitare favorizeaz depunerea componenilor


urinari precipitabili i creterea ulterioar i formarea calculilor.
Inhibitori ai cristalizrii urinare. Sunt reprezentai de unele substane

urinare ca magneziul, zincul, pirofosfaii, citraii, fosfocitraii i unele mucoproteine,


care mpiedic precipitarea i cristalizarea urinar. Absena sau concentraia redus a
acestora n urin permite cristalizarea i formarea calculilor.
Factorii de risc sunt reprezentai de:
o

-statusul metabolic al bolnavului (genetic);

-dezechilibre hormonale;

-obiceiuri alimentare;

-condiii de mediu (rezident sau activitate lucrativ);

-anomalii anatomice ale sistemului urinar;

-infecii urinare cronice.

Litiaza caliceal. Calculii sunt descoperii cel mai frecvent n mod ntmpltor cu
ocazia unei ecografii sau a unei radiografii abdominale.
a) RRVS

b) cliseu urografic

77

Adesea asimptomatici pacienii se prezint la consult medical fie pentru episoade de


hematurie total, fie pentru piurie persistent la tratament antibiotic intit conform
antibiogramei unei uroculturi pozitive. Dac calculii sunt de dimensiuni mai mari i
obstrueaz tija caliceal bolnavii acuz dureri lombare persistente, cu hematurii sau
infecii urinare manifestate ca episoade de pielonefrit recidivat.
Litiaza pielic (bazinetal sau a pelvisului renal). Calculii mici pot fi asimptomatici
mult timp sau se pot angaja n jonciunea pieloureteral sau ureter i determin colica
renal manifestat prin dureri lombare intense, paroxistice. La acestea se adaug
manifestri digestive. Tulburrile digestive sunt reprezentate prin vrsturi sau numai
senzaia de grea. Uneori bolnavii prezint sughi. Aceste simptome apar la debutul
colicii renale i dispar odat cu ncetarea acesteia. Alteori se pot ntlni fenomene
pseudoocluzive cu oprirea gazelor i a materiilor fecale, fr ca examenul abdomenului
s pun n eviden prezena micrilor peristaltice. Examenul abdomenului nu constat
contractura abdominal i nici hiperestezie cutanat. Absena contracturii abdominale ct
i a hiperesteziei cutanate stabilete diagnosticul de colic renal i exclude diagnosticul
de abdomen acut chirurgical.
a) RRVS

b) cliseu urografic

77

Dac obstrucia se realizeaz la nivelul jonciunii pieloureterale, colicile renale sunt


intermitente prin mobilizarea spontan a calculilor n interiorul pelvisului renal i
reducerii hiperpresiunii din cile urinare intrarenale. Asociate cu infecia urinar,
obstrucia litiazic joncional determin pielonefrit acut manifestat prin febr, piurie,
dureri lombare. Aceasta poate evolua spre bacteriemie manifestat prin frison sau spre
oc endotoxic i urosepsis (hipotensiune) cu insuficien organic multipl.
a) RRVS

b) cliseu urografic

77

Compoziia chimic a calculilor este important cci unele structuri chimice sunt
condiionate de anumite cauze i factori de risc litogenetici. Se practic analiza chimic
clasic a calculilor i spectrometria n infrarou sau cristalografia. De altfel aspectul
radiologic poate oferi date despre prezena calciului n structura calculului. Calculii ce
conin fosfat de calciu sunt foarte Rx.opaci, calculii de oxalat de calciu sunt Rx.opaci,
calculii din fosfai amoniaco-magnezieni sunt slab Rx.opaci ca i calculii din cistin iar
calculii de acid uric i xantin sunt radiotranspareni. Compoziia chimic a calculilor le
ofer i duritatea acestora, care are importan din punct de vedere terapeutic.
Morfologia calculilor:
Calculii cilor urinare pot fi:

unici n 2/3 din cazuri cu localizare caliceal, pelvis renal sau ureter.

multiplii, situaii n calice, bazinet (pelvisul renal) i ureter.

coraliformi, care muleaz bazinetul i se prelungesc n calice realiznd o pies

unic cu fragmente litiazice separate, unice sau multiple situate n calice.


n funcie de forma i dispoziia n cavitile pielocaliceale, calculii coraliformi sunt
clasificai de Moores i OBoyle n 6 tipuri:
o

-tipul A calculul ocup bazinetul i cele 3 grupe caliceale pies unic.

-tipul B calculul ocup bazinetul i cele 2 grupe caliceale.

-tipul C calculul ocup bazinetul i o grup caliceal.

-tipul D calcul coraliform ntr-un singur grup caliceal.

-tipul E calcului ocup bazinetul i originea tijelor caliceale.

-tipul F calculul muleaz pielonul inferior al unei dupliciti caliceale.

Pe lng forma calculului n abordul chirurgical este important n aceeai msur


mrimea i dispoziia pelvisului renal ca i rsunetul asupra parenchimului renal. Aceste
date ne permit s evalum tipul de intervenie chirurgical n calculii coraliformi.

77

2.2. TABLOUL CLINIC


Este reprezentat de semne i simptome ca urmare a modificrilor anatomopatologice i fiziopatologice determinate de calculi n calea urinar superioar.
Durerea colica nefritic, renal, nefralgia, apare n plin stare de sntate la orice
or chiar n timpul somnului. Alteori apare dup cteva zile de mici prodroame
caracterizate printr-o stare de oboseal, hematurie minor, usturimi micionale sau chiar
dureri surde la nivelul unghiului costovertebral. Colica renal apare brusc cu o
intensitate foarte mare, durerea este situat n regiunea lombar i iradiaz ctre scrot,
labii mari, regiunea inghinal i rdcina coapsei. Intensitatea durerii este att de mare
nct bolnavii nu-i gsesc linitea, sunt agitai sau iau poziii antalgice, flectnd coapsa
pe abdomen de partea bolnav. Durata unei colici este de 2-3 ore putndu-se extinde pe
durata unei zile ntregi cu momente de acuitate i paroxism.
Hematuria apare sub forma

macroscopic sau microscopic. Hematuria

macroscopic este:
total, cu cheaguri.
provocat, hematurie de efort.
Infecia poate fi asociat i se manifest ca:

piurie.

uroculturi pozitive.

sau cu manifestri de tip parenchimatos cu pielonefrit acut sau pionefroz

litiazic cu reacie supurativ perinefritic.


Nefromegalia ca urmare a hidronefrozei sau ureterohidronefrozei litiazice se
palpeaz un rinichi mult mrit n volum, dureros. La acestea (nefromegalie, cu durere) se
asociaz piuria i semnele de insuficien renal.

77

Insuficiena renal apare sub form acut anuria litiazic. Reprezint lipsa
emisiunii de urin ca urmare a suprimrii mecanismului formrii urinii. Apare de obicei
dup o colic renal sau alteori n absena oricrui sindrom dureros acut urinar. Mult
timp s-a susinut ipoteza originii reflexe n timpul colicii renale prin excitaia inervaiei
ureterale. Practic s-a demonstrat c anuria apare n caz de obstrucie la nivelul jonciunii
pieloureterale sau obstrucie pe toat lungimea ureterului n caz de:

rinichi unic congenital;

rinichi unic chirurgical;

rinichi unic functional

obstrucie ureteral sau pieloureteral bilateral.


Insuficiena renal cronic se instaleaz lent la bolnavii cu antecedente litiazice, cu

manifestri bilaterale, la care obstrucia a determinat distrucii nefronale de obicei


extinse.
2.3. CLASIFICARE
Tipuri de litiaz dup compoziia calculului:
I.Litiaz calcic (70-90%) cuprinde urmtoarele forme structurale:

oxalat de calciu;

fosfat de calciu;

carbonat de calciu;

hidrofosfat de calciu;

fosfat tricalcic.

Se ntlnete la pacienii n vrst de 30-50 ani cu predominen la brbai (3/1).


Hipercalciuria. Calciuria normal este de 300mg/2h sau 4mg/Kg/zi. Deoarece
hipercalciuria este cauz premergtoare litiazei calcice este necesar efectuarea testului

77

PAK. Acesta permite diferenierea ntre hipercalciurie de tip obstructiv de cea de tip
renal i rezorbtiv.
1.Hipercalciuria absortiv se produce o absorbie intestinal crescut a calciului sub
influena vitaminei D. Se ntlnete la 50-60% din pacieni cu litiaz oxalic. Odat
stabilit necesit un tratament medical care const n:
o

-diet restrictiv n calciu (sub 800mg/zi) i sodiu (sub 100mg/zi). Se vor

reduce glucidele i proteinele de origine animal.


o

-cur de diurez 2,5 3l/zi prin consum de ap (ceaiuri, sucurile de fructe slab

bogate n oxalai).
o

-administrarea de celuloz fosfat 15g/zi (5gr x3 ori/zi) care reduce absorbia

intestinal a calculului.
o

-administrarea de ortofosfai 3-6gr/zi, scad calciuria i cresc eliminarea

urinar de pirofosfai i citrai, inhibitori ai cristalizrii urinare calcice.


2.Hipercalciuria renal se ntlnete n 10% din cazuri. Se produce ca urnare a unei
disfuncii tubulare renale care produce hipercalciurie cu hipocalcemie cu hiperfuncie
parotidian. Se produce creterea absorbiei calciului din intestin i creterea resorbiei
calciului din oase. Tratamentul medical const n:
-cur de diurez 2,5-3l/zi.
-diuretice tiazidice hidrocloratiazid 50mg x 2ori/zi.
-ortofosfai 3-6gr/zi.
3.Hipercalciuria resorbtiv, se ntlnete n 4-6% din cazuri. Este indus de
afeciuni cu hiperparotiroidism, boala Cushing, hipertiroidism, melanom multiplu,
cancere cu metastaze osoase, imobilizri prelungite. Tratamentul const n extirparea
adenoamelor paratiroidiene sau terapia bolii de baz.
Anomalii metabolice n litiaza calcic.
Acidoza tubular renal cu 3 tipuri I, II i III.

77

Acidoza tubular renal reprezint acidoza tubular distal i se ntlnete


predominent la femei (70%). Rezult o demineralizare osoas, cu formarea de calculi
fosfacalcici realiznd nefrocalcinoza. n acidoza tubular renal tip II i III nu se
formeaz calculi urinari. Tratamentul const n:
-cur de diurez 2,5-3l/zi.
-corectarea acidozei sistemice cu bicarbonat de sodiu.
-mbibarea cristalizrii urinare prin administrare de citrat de sodiu i potasiu.
Hiperoxaluria, acidul oxalic rezult din catabolismul acidului glicoxalic i a acidului
ascorbic. Este insolubil n urin. Aportul alimentar este de 80-200mg/24h (vegetale, ceai,
migdale, cafea, cola). Doar 3-12% din acidul oxalic coninut n alimente se resoarbe n
tubul digestiv. Se descriu 3 tipuri de hiperoxalurii:
-primar.
-de ingestie i inhalaie.
-enteric.
Hiperoxaluria primar este genetic. Bolnavii fac litiaz oxacalcic recidivant,
nefrocalcinoz, insuficien renal. Tratamentul medical const din:
o

-cur de diurez 2,5-3l/zi.

-vitamina B1 100-400mg/24h, fracionat.

-inhibitori urinari ai formrii calculilor magneziu i pirofosfai.

-diet cu reducerea aportului de oxalai.


Hiperoxaluria de ingestie i inhalaie apare ca urmare a ingestiei de alimente i

buturi bogate n oxalai (ciocolata, cola, ceai, cafea), acid ascorbic. Se aplic acelai
tratament ca n hiperoxaluria primar.
Hiperoxaluria enteric apare n boli digestive inflamatorii i by-passuri de
intestin subire. Este rar. Se recomand diet srac n grsimi (calciu se elimin prin
cale digestiv legat de grsimi).

77

II.Litiaza uric.
Reprezint 5-10% din totalitarea litiazelor urinare i este radiotransparent.
Acidul uric este produsul de catabolism al bazelor purinice. Acidul uric este insolubil n
ap. Se prezint n urin sub form de acid uric insolubil i urai (de 20 de ori mai
solubili dect acidul uric). Litiaza uric este acid precipitnd i formnd calculi la pH
5.5 iar creterea pH-ului urinar induce meninerea n stare de soluie a urinei, cci
cristalizarea este redus.
Valorile normale ale uricozuriei sunt de 800mg/24h la brbat i 750mg/24h la
femeie. Diureticele tiazidice i salicilaii provoac hiperuricozurie i consecutiv litiaz
uric. Litiaza uric prezint 4 categorii litiazice:
o

-litiaz uric idiopatic pH acid urinar, nivel seric i urinar al acidului uric normal.

-litiaz uric cu hiperuricemie (gut, limfoame, chimioterapie pentru tumori

maligne).
o

-litiaz uric cu dezhidratare cronic (diaree cronic).

-litiaz uric la hiperuricozurici fr hiperuricemie.


Tratamentul medical const din:

-cur de diurez 2,5-3l/zi.

-corectarea pH-ului urinei la valori ntre 6,2-6,8 prin administrarea de bicarbonat de

sodiu 650-1000mg/6-8h, Uralyt U, Faralyt, Citrat de potasiu. Dizolvarea calculilor se


realizeaz dup tratament de 3-4 luni.
o

-irigaii renale i ureterale cu bicarbonat de sodiu.

-regim dietetic srac n nucleoproteine, diet restrictiv cu maxim 90gr proteine /zi.

-inhibitori de xantinoxidaz n hiperuricemie cu allopurinol 200-600mg/zi, zyloric

200-600mg/zi.
o
III.Litiaz cistinic.

77

Apare ca urmare a unei afeciuni genetice care determin diminuarea absorbiei


de cistin din tubul renal i tractul gastrointestinal. Incidena este de 1/20.000 locuitori,
litiaza cistinic reprezentnd 1-4% din totalitatea litiazelor urinare. Este litiaz organic,
acid ca i litiaza uric i foarte slab radioopac. Cistina nu este solubil n urin,
solubilitatea ei crete cu pH-ul urinar. La un pH urinar 4.5-7 solubilitatea cistinei este de
300-400 mg%. Homozigoii cu cistinurie excret 500-1000mg/zi iar heterozigoii 100300mg/zi. Tratamentul medical const din:
o

-cur de diurez, ingestia de lichide ca s asigure o diurez de 3-4 l urin.

-alcalinizarea urinei cu bicarbonat de sodiu 15-20gr/zi citrat de sodiu i potasiu 10-

15ml x 4 ori/zi.
o

-medicamente chelatoare de cistin.


IV. Litiaz cu infecie urinar.
Poart denumirea de calculii de struvit sau fosfai amoniaco-magnezieni. Sunt mai

frecveni la femei dect la brbai (2/1) i reprezint 15-20% din calculii urinari. Studiile
cristalografice au evideniat un amestec de fosfai amoniaco-magnezieni cu carbonatapatit.
Se formeaz la bolnavii cu infecii urinare cronici cu germeni secretori de ureaz,
enzim ce scindeaz ureea n amoniac, bioxid de carbon i ap. urin este suprasaturat
cu amoniac, magneziu, fosfai i carbonat-apatit. Dac infecia urinar este prezent,
dar pH-ul urinar rmne mai mic de 5.8, calculii de struvit nu se formeaz ci numai la
pH>7. Germenii secretori de ureeaz sunt:
-proteus
-pseudomonas aeruginosa.
-Klebsiella.
-stafilococul.

77

Calculii sunt adesea coraliformi. Iniial sunt radiotranspareni, dar ulterior prin
apoziia calcic devin slab radioopaci.
Tratament :
extragerea calculilor prin chirurgie clasic, ESWL, endourologie.
corectarea anomaliilor anatomice care ntrein staza i infecia urinar.
antibiotice i chimioterapice pre i postoperator pentru sterilizarea urinilor.
administrarea de inhibitori de ureeaz, hidroxidureea.
cura de diurez 2.5-3l/24 ore.
Litiaza la gravide se ntlnete la 1/3000 de internri obstetricale cu o medie de
1/15000 nateri. Se manifest clinic prin colici renoureterale, pielonefrit acut sau
infecii urinare recurente.
Diagnosticul se confirm ecografic.
Tratament, conservator, 50% din calculi se elimin prin ci naturale. Se
administreaz antialgice i cur de diurez. n infecii urinare, cu pielonefrit acut sau
urosepsis se recurge la drenaj cu sonde double J sau nefrostomie i antibiotice. n
situaii n care se impune extragerea chirurgical a calculilor, aceasta se efectueaz n
prezena medicului obstetrician.
2.4.ALGORITMUL DIAGNOSTIC N LITIAZA PIELOCALICEAL
1.Antecedente clinice.
-interogatoriul asupra obiceiurilor alimentare privind ingestia insuficient de lichide,
a aportului de calciu, sodiu, proteine sau tratamente efectuate pentru gut, ulcer gastric
sau duodenal, administrarea de vitamine C,D, folosirea diureticelor tiazidice.
-antecedente familiare litiazice (ereditare).
-condiii de munc i mediu (pierderi de lichide n cantitate mare, oligurie).

77

-depistarea cistinuriei deficit tubular ereditar cu litiaz cistinic consecutiv din


copilrie.
2.Evaluarea manifestrilor clinice i urinare.
-aprecierea diurezei pstrat sau anurie;
-curba febril, n contextul infeciei urinare de tip pielonefrit acuta, pionefroz,
bacteriemie;
-examen citobacteriologic urinar, examen direct, cultur cu antibiogram;
-aprecierea funciei renale, cu funcie renal normal sau cu insuficien renal;
-aprecierea morfologiei sistemului urinar, obstrucie sau dilataie supraiacent cu
reducerea indicelui parenchimatos i a structurii nefronale.
3.Bilan metabolic.
a.Sanguin-determinarea ureei, creatininei, ionogramei, calcemiei, fosfatemiei,
acidului uric, magnezemiei;
b.Urinar-pH urinar, sumar i sediment urinar cu studiul cristaluriei. n urin de 24 de
ore se determin calciuria, fosfaturia, oxaluria, acidul uric, magneziul, ureea urinar,
creatinina urinar.
4.Examene paraclinice.
-Ecografia sistemului urinar.
-RRVS
-Urografia i.v.,
-UPR,
-Pielografie,
-Ureteropielonefroscopia,
-CT n calculii coraliformi n vederea stabilirii dispoziiei spaiale.
5.Analiza calculului, eliminat spontan sau extras printr-un procedeu terapeutic. Se
prefer spectofotometria n infrarosu.
Clasificarea litiazei dup tabloul clinic i evolutiv (Smith 1974).
77

1.Litiaza chirurgical activ; prezint colici subintrante refractare la tratament,


obstrucii de ci urinare, infecii urinare agresive i necesit tratament chirurgical.
2.Litiaz metabolic activ; prezint recidiv dup un an sau calculul depistat
anterior a crescut n dimensiuni sau bolnavii au eliminat calculi n ultimul an. Aceti
bolnavi vor fi investigai i evaluai pentru o form de tratament.
3.Litiaza metabolic i chirurgical inactiv; dup intervenii chirurgicale sau
tratamente medicale nu prezint nici recidiv litiazic, nici manifestri clinice pe o
durat de cel puin 3 ani.
4.Litiaz nedeterminat; manifestarea clinic este incert sau perioada de evaluare
este mai mic de un an.
Bilantul clinic initial va trebui sa identifice din start categoria pacientilor la
risc, pacienti la care etapele demersului diagnostic se vor decala, facand loc unor
gesturi terapeutice minim invazive de urgenta (nefrostomie percutana, endoprotezare
ureterala dublu J). Acestea vor permite corectarea dezechilibrului clinic acut (uremie
si/sau stare toxico-septica), redresarea biologica si functionala a pacientului permitand
apoi finalizarea protocolului diagnostic si terapia la rece. In acest scop vom aprecia de
la inceput criteriile de risc prognostic :

debitul urinar pacient cu diureza conservata sau anuric

curba febrila pacient afebril sau cu stare septica (risc de urosepsis)

examen bacteriologic al urinii pentru identificarea germenului si a sensibilitatii sale

in vederea unei antibioterapii tintite

probele de functie renala pacient cu functie normala sau in insuficienta renala

morfologia aparatului urinar obstructia a determinat deja dilatatia caii urinare

supraiacente, reducerea indexului parenchimatos renal.


Anamneza va urmari decelarea unor informatii semnificative sub raport
diagnostic (istoric de risc litogen):
antecedente heredocolaterale de litiaza urinara
77

antecedente personale de litiaza urinara (diagnosticata de medic; eliminata; operata);


guta; hemopatii maligne;
rezidenta geografica
ingestie lichidiana insuficienta
obiceiuri alimentare
conditii de mediu, munca (temperaturi mari; pierderi lichidiene importante,
necompensate)
aport calcic crescut (alimentar; medicamentos)
tratamente medicamentoase (ulcerul gastric si ulcerul duodenal); vitaminoterapie C,
D; diuretice de tip hidroclorotiazida, triamteren (calculi de triamteren); tratamente
citostatice
infectia urinara persistenta, recidivanta (litiaza de infectie).
Examenul clinic constata :

semne clinice ale unor afectiuni asociind litiaza urinara (guta, sindrom Cushing,

sarcoidoza, ca neurologica, etc.)

semne clinice tradand uremia asociata

semne clinice urinare (durerea renala sau pelviperineala; rinichi palpabil, sensibil;

tulburari mictionale; modificari ale urinii: piurie, hematurie; palparea unui calcul la
nivelul uretrei, etc.).
Explorarile imagistice includ :

ecografia aparatului urinar -

deceleaza atat calculii radioopaci, cat si

radiotransparenti situati in rinichi si ca urinara; ofera informatii morfologice despre


rasunetul obstructiv al litiazei (gradul de dilatatie cavitara, grosimea parenchimului
renal); nu necesita conditii speciale de efectuare, ideala in urgente; nu ofera
informatii functionale

77

radiografia renocala simpla (RRVS) utilizata in diagnosticul primar si de urgenta,

fiind capabila sa evidentieze 90% din calculi (radioopaci); utila in diagnosticul calculilor
ureterali cand, de regula, ecografia semnaleaza doar dilatatia cavitara renala consecutiva
obstructiei

urografia intravenoasa cu cliseu mictional si postmictional utila in diagnosticul

calculilor radiotransparenti (lacuna cu mantel simptom); test morfo-functional, este in


continuare indispensabila chirurgiei renale percutane (alegerea calicelui optim pentru
punctie in vederea plasarii canalului de acces percutan)

opacifierea pieloureterala retrograda (UPR) sau anterograda percutana (PGA) -

tot mai frecvent utilizate in practica zilnica, in cadrul manoperelor de drenaj


intern/extern de urgenta, minim invaziv al caii urinare superioare in staza; UPR
reprezinta clasica metoda radiologica de investigare morfologica strict preoperatorie a
caii urinare superioare in rinichiul mut urografic

tomografia computerizata are indicatii foarte restranse in abordul diagnostic al

urolitiazei: reconstructia sterica a calculilor coraliformi (in vederea alegerii optiunii


terapeutice chirurgicale) si diagnosticul diferential cu anumite nefromegalii (pielonefrita
xantogranulomatoasa)

scintigrama renala cu nefrograma izotopica este utila in cazul investigatiei morfo-

functionale a rinichiului mut urografic, la pacientul uremic sau cu intoleranta la produse


iodate de contrast

explorarile

ureteroscopie)

endoscopice rigide
sau

anterograde

sau

flexibile

(nefroscopie,

retrograde

ureteroscopie)

(uretrocistoscopie,
permit

stabilirea

diagnosticulului si rezolvarea - cu indicatii precise - minim invaziva a litiazei.


Bilantul metabolic (sanguin si urinar) si analiza chimica a
calculului (nucleul central) vor stabili profilul etiopatogenic al bolii litiazice, orientand
metafilaxia specifica dupa rezolvarea urologica a calculului. Afectarea functiei renale va
fi evaluata prin determinarea ureei, creatininei si ionogramei in sange si urina.
77

2.5.TRATAMENT
Complexul de masuri terapeutice adresate urolitiazei se va adapta formei anatomoclinice a bolii:
A.

Tratament conservator (in litiaza caii urinare superioare)

B.

Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat) :

B.1. Indicatii generale de tratament urologic


B.2. Modalitati de tratament urologic
1.

neinvaziv litotritie extracorporeala cu unde de soc (E.S.W.L.)

2.

interventional minim invaziv chirurgie endoscopica

3.

chirurgie clasica, deschisa


B.3. Tratament urologic adaptat topografiei calculului in aparatul urinar

C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia)


C.1. Metafilaxia nespecifica
C.2. Metafilaxia specifica
A. TRATAMENT CONSERVATOR

Indicat doar in cazul litiazelor aparatului

urinar superior. Se considera ca 80% din calculii aparatului urinar superior cu


dimensiunea sub 8 10 mm in diametru pot fi eliminati pe cale naturala, cu masuri
adjuvante corespunzatoare, fara a necesita un tratament interventional. Notiunea de
'eliminabil spontan' are o anumita incarcatura subiectiva si este influentata de
particularitati individuale, atat ale medicului cat si ale pacientului. Intre pacientii ce
elimina calculi cu diametre peste 1 cm, fara suferinta clinica si cei care se chinuie cateva
saptamani sa elimine un concrement de 3 mm diametru, exista o gama larga de situatii
clinice. Analog, expectativa interventioanla fata de un mic calcul calicial este discutabila
in anumite profesii (pilotii de avion, sportivi de performanta); riscul colicilor renale prin
migrarea in ureter intr-un moment nepotrivit (cursa aviatica, intrecere sportiva) dicteaza
indepartarea activa a concrementului litiazic prin interventia urologului (ESWL).
77

Calculii mici si asimptomatici vor fi urmariti periodic (la 6 luni) ecografic si cu


urocultura; in caz de infectie persistenta sau recidivanta a tractului urinar se impune
tratamentul activ, neputandu-se exclude rolul calculului in intretinerea infectiei.
Calculii simptomatici (durere) vor fi tratati cu analgetice si spasmolitice; in cazul in
care durerile sunt mari si necontrolate medicamentos se indica nefrostomia percutanata.
Drenajul percutan al cavitatilor renale anuleaza hiperpresiunea secundara obstructiei caii
urinare superioare, suferinta clinica disparand prompt. Este un procedeu simplu si rapid,
cu complicatii reduse. Sub protectia drenajului percutan, ureterul detensionat isi reia
peristaltica normala, ceea ce va permite eliminarea calculului. In cazul lipsei de
progresie in eliminare se indica interventia activa a urologului.
Formal nu exista indicatii de tratament conservator in litiaza aparatului urinar inferior.
B. TRATAMENT UROLOGIC MULTIMODAL
B.1. Indicatii generale de tratament urologic
Clasificarea, sub raport evolutiv (Smith, 1974), a bolii litiazice a aparatului urinar
superior ramane in continuare extrem de practica si valida sub raportul indicatiei
terapeutice :
1. Litiaza chirurgical activa: litiaza care produce colici subintrante, rebele la
tratamentul simptomatic, obstructii severe, infectii urinare agresive clinic; aceste
complicatii impun o forma de tratament chirurgical
2. Litiaza metabolic activa: pacientii cu formarea sau eliminarea unui calcul in ultimul
an, sau cei la care un calcul cunoscut a crescut in ultimul an; acesti pacienti sunt
candidati ptr. o forma de tratament urologic
3. Litiaza chirurgical si metabolic inactiva: pacienti litiazici stabili sau fara recidiva
litiazica timp de minimum trei ani
4. Litiaza nedeterminata: pacienti la care manifestarea clinica litiazica este incerta sau
perioada de evaluare este sub un an.
77

Ultimele doua categorii de pacienti sunt destinate supravegherii active si terapiei


profilactice (metafilaxiei).
Indicatiile clasice, pentru chirurgia deschisa a litiazei aparatului urinar superior
raman valabile si dupa introducerea metodelor non si minim invazive (litotritie
extracorporeala - ESWL, nefrolitotomie percutanata - NLP, ureteroscopie - URS).
Indicatii absolute pentru interventia activa a urologului in scopul indepartarii
calculului din calea urinara superioara sunt urmatoarele situatii:
calculi cu diametru mai mare de 1 cm (eliminare spontana improbabila);
calculi asociati cu durere persistenta, necontrolata medicamentos ('calcul rau tolerat
clinic');
calculi asociati cu obstructia caii urinare (hiperpresiunea prelungita secundara
obstructiei litiazice
induce degradarea progresiva a parenchimului renal);
calculi asociati cu infectia urinara (risc de pielonefrita, pionefroza si urosepsis).
O indicatie relativa au in mod clasic calculii caliciali 'prozonieri', inactivi clinic
(asimptomatici, cu urina sterila) si metabolic (fara tendinta la crestere). Caracterul
potential simptomatic (calcul calicial este un posibil viitor calcul ureteral) justifica
tendinta actuala de tratament activ al acestor calculi prin ESWL, tratament neinvaziv
rezultand in eliminarea ificata (sub forma de fragmentare) a acestora.
In litiaza aparatului urinar inferior, odata fixat diagnosticul, tratamentul chirurgical
(clasic sau endoscopic) este obligatoriu. Concomitent se va rezolva si patologia
obstructiva cauzala a litiazei, calculul avand, cel mai ades, caracter secundar, de organ
(hipertrofia prostatei, strictura de uretra, diverticul uretral, valva uretrala, etc.).
B.2. Modalitati de tratament urologic
Conceptul multimodalitatii terapeutice are la baza doua principii ce
calauzesc decizia, adaptand-o la cazul clinic concret :

77

Principiul minimei invazivitati (se incepe cu metoda terapeutica optima cea mai
putin invaziva si, dupa nevoie, se asociaza metode mei agresive);
Principiul minimei morbiditati (se va reduce pe cat posibil suferinta perioperatorie a
pacientului).
Complexul procedurilor terapeutice urologice cupinde, in ordinea crescanda a
agresivitatii:
B.2.1.Litotritia extracorporeala cu unde de soc (ESWL)

Litotritor extracorporeal

B.2.2. Chirurgia endoscopica


Adresata in principiu litiazei intregului aparat urinar, utilizeaza o tehnologie speciala:

endoscopul operator (rigid sau flexibil): uretrocistoscop, ureteroscop, nefroscop

unitatea de litotritie intracorporeala, ce include sursa de energie (ultrasonica,

balistica, electrocinetica, electrohidraulica, LASER) si sonda activa care, aplicata pe


calcul prin canalul de lucru al endoscopului, va transmite energia dezintegratoare

77

instrumentar auxiliar utilizat ptr. manipularea calculului sau fragmentelor de

calcul: sonde extractoare (Dormia, Zeiss), pense extractoare rigide si flexibile

masa operatorie uroradiologica ptr. procedurile adresate aparatului urinar

superior, controlul fluoroscopic al acestor interventii fiind obligatoriu.


Terapia calculului se face in functie de dimensiunea si forma sa prin

extragere in toto litolopaxie atunci cand diametrul canalului de acces o

permite

fragmentare si extragere litotritie atunci cand acest lucru nu este posibil.

In functie de localizarea topografica a calculului, accesarea endoscopica a acestuia se


poate face:

retrograd, prin calea anatomica preformata a uretrei, cii urinare si ureterului

(uretroscopie, uretrocistoscopie, ureterorenoscopie retrograda - URSR). Prelucrarea


calculului

prin

acest

abord

realizeaza

litolopaxia

transuretrala,

cistolitotritia

transuretrala, litotritia prin ureteroscopie retrograda)

anterograd, prin formarea unui canal de acces/lucru percutanat a unui calice,

dilatarea canalului de acces astfel creat si vizualizarea calculului prin nefroscopie sau
ureteroscopie anterograda (URSA). Prelucrarea calculului pe aceasta cale realizeaza
nefrolitotomia percutanata (NLP),

B.2.3. Chirurgia deschisa


Litiaza renala
Extragerea unui calcul renal se face prin abord lombar (lombotomie) si incizia
bazinetului (pielotomie) sau a parenchimului renal (nefrotomie), sau combinat. Maniera
de extragere chirurgicala va fi decisa de anatomia rinichiului, topografia (calice, bazinet)
si morfologia calculului (dimensiune, forma, litiaza multipla).

77

Pielolitotomia constituie abordul standard. Pielotomia largita, impusa in cazul


calculilor voluminosi sau multipli, complecsi, se realizeaza prin prelungirea inciziei la
unul sau doua calice (pielocalicotomie, calicopielocalicotomie) si, la nevoie, cu
prelungirea pielocalicotomiei in parenchim renal (pielotomia si nefrotomia in
continuitate).
Nefrolitotomia (utilizand nefrotomii izolate, multiple, polare sau bivalva) necesita
izolarea si clamparea arterei renale (sau a unui ram segmentar al acesteia), coloratie
intravitala (albastru de metilen administrat intravenos) si hipotermie locala (20-22C)
prin refrigeratie externa cu ghiata sterila. Abordul prin nefrotomie este impus de litiaza
multipla, complexa, cu bazinet inaccesibil (intrasinusal). In varianta marii nefrotomii
anatrofice (bivalva) rinichiul este deschis ca o sectiune.
Bench surgery si autotranstul renal sunt operatii complexe (imprumuta timpi
operatori si tehnici de prezervare renala din transtarea renala), indicate in cazul litiazelor
complexe, pe rinichi unic, cu cale urinara impracticabila.
Nefrectomia partiala pentru litiaza (polara superioara sau inferioara) este indicata in
cazul litiazelor polare asociind dilatatia importanta a cavitatii renale afectate si atrofia
zonala a perenchimului renal (pol inferior cel mai ades), context in care operatia de
simpla litotomie ar fi urmata de recidiva rapida si reinterventie.
Nefectomia totala este indicata in cazul litiazelor complicate, cu rinichi distrus
morfo-functional prin hidro sau pionefroza litiazica.
Litiaza ureterala

Abordul pentru litiaza ureterala se face prin incizie lombara,

iliaca sau pelvina a ureterului (ureterolitotomie lombara, iliaca, pelvina). Calculii vor fi
extrasi prin ureterotomie longitudinala pe calcul. Concomitenta pielonefritei acute, a
litiazei renale de aceeasi parte sau rinichiul unic impun asocierea unei forme de drenaj
(ureterostomie in situ sau cateter Cook).

77

Litiaza vezicala Abordul litiazei vezicale se face prin talie hipogastrica. Cistotomia
longitudinala si extragerea calculului vor fi urmate de rezolvarea concomitenta a
obstacolului subvezical, cel mai frecvent prin adenom prostatic (adenomectomie
transcala). Uretra impracticabila impune drenajul vezical prin cistostomie.
Litiaza uretrala

Scopul chirurgiei litiazei uretrale consta in extragerea calculului

si corectarea chirurgicala a patologiei uretrale favorizante (strictura uretrala, diverticul


uretral). Se efectueaza prin uretrotomie externa, urmata de corectia chirurgicala a
leziunii uretrale asociate si drenaj uretrovezical modelant cu sonda autostatica. Calculii
din uretra prostatica vor fi extrasi ca cei vezicali.
B.3. Tratament urologic adaptat topografiei calculului in aparatul urinar
Tratamentul urologic al litiazei renoureterale
La ora actuala, in practica urologica aproximativ 90% din calculii renoureterali sunt
abordati prin ESWL, 8 10% prin tehnici endoscopice (NLP, URS) si doar 1 2% pe
cale chirurgicala.
Odata stabilita indicatia de rezolvare urologica, ramane a se decide asupra modului
de abordare. Daca in etapa chirurgiei deschise acest lucru nu comporta multe discutii, in
etapa actuala a tratamentului multimodal, adoptarea strategiei terapeutice optime
necesita o evaluare atenta a fiecarui caz in parte.
Raspunsul la prima terapie instituita printr-una din metodele mentionate
( tratamentul multimodal) va dicta necesitatea si modalitatea unui tratament adjuvant
printr-una din celelalte metode.
ESWL
Reprezinta prima optiune terapeutica.
Indicatiile ESWL sunt:
-

Calculi renali cu diametrul maxim de 1,5 cm

Calculi ureterali lombari si pelvini


77

Conditie: rinichi functional, fara o dilatatie cavitara renala mare si libertatea caii
urinare in aval. Asocierea insuficientei renale, a tulburarilor echilibrului fluidocoagulant
si graviditatea contraindica absolut aplicarea procedeului; pielonefrita acuta si
tuberculoza urinara netratata constituie contraindicatii relative.
ESWL este imposibila tehnic, limitata in aplicare sau previzibil slab eficienta in
anumite conditii dictate de:
1. particularitati ale pacientului:obezitatea excesiva (grosimea stratului parietal si
perirenal impiedica localizarea ecografica a calculului); anomalii scheletice
(cifoscolioza marcata);
2.

particularitati ale litotritorului:cele cu localizare exclusiv radiologica a calculilor

nu permit fragmentarea calculilor radiotransparenti; cele cu localizare ecografica nu


permit localizarea
3.

calculilor ureterali pelvini;

anomalii renale de pozitie (nu permit localizarea/bombardarea calculului): rinichi

in ectopie pelvina; rinichi in ectopie incrucisata;


5.

anomalii ale caii urinare superioare (nu permit eliminarea fragmentelor): calcul

in diverticul calicial; calcul asociat cu disfunctie/stenoza de jonctiune pieloureterala


JPU; calcul asociat cu strictura ureterala;
6.

calcul asociat cu dilatatia importanta a sistemului cavitar renal;

7.

localizarea calicial inferioara a calculului (rata mare de restante litiazice);

8.

calcul ureteral fixat, impactat;

9.

localizarea calculilor in ureterul iliac;

10.

chimia calculilor (calculii cistinici si de oxalat monohidrat au o duritate

redutabila).
Nefrolitotomia percutanata (NLP)
Preferata in indicatia terapeutica primara a:
1.

calculilor mari, cu diametru > 1,5 - 2 cm

2.

calculilor coraliformi
77

3.

calculilor cistinici

4.

calculilor asociind stenoza jonctiunii pieloureterale.


La aceste indicatii se adauga esecul celorlalte metode (ESWL in principal),

precum si indicatiile relative, cum ar fi cele dictate de solicitarile anumitor profesii ce


impun rezolvarea rapida a calculului.
Desi principial indicata de volumul litiazic mare, NLP devine riscanta, chiar
contraindicata tehnic sau imposibila in anumite situatii clinice: cifoscolioza marcata,
splenomegalie; sistem cavitar renal ingust (dendritic); rinichi in potcoava, in ectopie
pelvina sau incrucisata.
Ureteroscopia (URS)
Poate fi efectuata anterograd (URSA), percutanat transrenal in cazul calculilor
ureterali lombari sau retrograd (URSR); in acest ultim caz, procedeul isi gaseste
principala indicatie: calculul ureteral pelvin (rata succesului terapeutic 95%) si calculul
ureteral iliac. Localizarile mai inalte ale calculului, desi rezolvabile prin URSR, asociaza
o rata mai mare a insuccesului sau a complicatiilor. Rata succesului scade la 60% pentru
calculul ureteral lombar, ceea ce plaseaza URSR ca indicatie terapeutica secundara dupa
ESWL. Indicatia de URSA vizeaza litiaza ureterala lombara proximala complicata cu
fenomene obstructive importante sau retentia septica. In aceste cazuri, indicatia primara
de plasare a unei nefrostomii percutanate va permite - de indata ce starea clinica o face
posibil - accesul instrumentar endoscopic in ureter prin tunelul percutanat, transcavitar
renal si indepartarea obstacolului litiazic.
Chirurgia deschisa
Isi limiteaza indicatia actuala la 1-2% din cazuri, adresindu-se esecurilor noilor
metode, precum si anumitor forme de litiaza renala in care terapia neconventionala este
imposibila, foarte riscanta sau ilogica:

77

1.

litiaza coraliforma dispusa preponderent in calice (peste 50% din masa litiazica),

cu sistem cavitar ingust, dendritic


2.

litiaza renala pe rinichi in ectopie pelvina sau incrucisata

3.

litiaza renala cu rinichi compromis morfo-functional (indicatie de nefrectomie).


Tratamentul urologic al litiazei aparatului urinar inferior
Litiaza vezicala are indicatie chirurgicala deschisa in calculii mari, duri, multipli,

imposibil de fragmentat endoscopic sau in cazul asocierii cu un voluminos adenom de


prostata(cistolitotomie si adenomectomie transvezicala concomitente).

a)

ecografic

aspect

b) fragmentare prin cistolitotritie balistica


Calcul vezical pe corp strain (fir de nylon chirurgical) rezolvare endoscopica

Fragmentarea endoscopica se adreseaza calculilor mici; concomitent (in aceeasi


sedinta operatorie) se va rezolva endoscopic obstacolul subvezical: strictura de uretra
(sectiune optica interna), rezectia transuretrala (TUR) a adenomului prostatic.
Calculul uretral va putea fi extras chirurgical (uretrotomie externa) sau dislocat
retrograd in ca urinara si fragmentat endoscopic (cistolitotritie transuretrala) in functie
de localizarea la nivelul uretrei anteriore/posterioare, de particularitatile sale morfologice
(neted/rugos, forma regulata/neregulata) si de tipul leziunii uretrale cauzale asociate
(strictura, diverticul).

77

C. TRATAMENTUL PROFILACTIC AL RECIDIVEI LITIAZICE


(METAFILAXIA)
Solutia terapeutica ideala a dizolvarii medicamentoase a oricarui calculul urinar sa concretizat doar in litiaza urica si partial in cea de cistina. Pana atunci, etapa
metafilaxiei succede obligatoriu rezolvarii terapeutice sau prin eliminare spontana a
calculului si cuprinde un ansamblul de masuri generale (nelegate de natura chimica a
calculului) si specifice (dictate de compozitia calculului si statusul metabolic al
pacientului). Exista din pacate o tendinta criticabila atat din partea medicului currant, cat
si a pacientilor litiazici, de a neglija aceste masuri.
C.1. .Metafilaxia nespecifica
Cura de diureza reprezinta cea mai importanta si in acelasi timp eficienta masura
profilactica generala. Aportul lichidian oral cresut trebuie sa asigure o diureza zilnica in
jur de 2,5-3 litri. In cazul litiazei cistinice aceasta cantitate trebuie sa ajunga la 5-7 litri
pe zi .

Pentru a fi eficienta, ingestia crescuta de ichide trebuie sa fie ritmica,

acoperind 24 de ore. In acest fel sunt combatute perioadele de restrictie hidrica si,
implicit, de hiperconcentrare a urinii. Se are in vedere, in mod special, perioda
fiziologica de risc din cursul noptii, cand pe fondul lipsei prelungite de aport lichidian
- diureza scade dramatic, pana la suspendare.
Pacientul va fi sfatuit sa bea lichide atat inainte de culcare, cat si de cateva ori in
cursul noptii. Hiperdiureza constanta va realiza dilutia importanta a urinii, impiedicand
suprasaturarea acesteia si favorizand eliminarea microagregatelor cristaline deja
constituite.

Asociat curei de diureza se mai recomanda evitarea pierderilor prin

transpiratie abundenta, a expunerilor solare (hiperactivitatea vitaminei D, mobilizarea


calciului, hipercalciurie) si a imobilizarilor prelungite (acelasi risc de hipercalciurie prin
mobilizarea calciului din oase).
C.2. Metafilaxia specifica
77

Litiaza calcica beneficiaza in principal de administrarea de hidroclorotiazide (cresc


absorbtia tubulara a calciului, scazandu-i eliminarea). Hipercalciuria prin absorbtie
intestinala crescuta (60% din litiazele oxalocalcice) impune dieta restrictiva in calciu
(proteine

animale, glucide rafinate)

si

administrarea

de

celulozofosfati

(rasina

schimbatoare de ioni) si ortofosfati. Hipercalciuria renala (10% din litiazele calcice)


impune administrarea de hidroclorotiazide (Nefrix) si ortofosfati, iar hipercalciuria
rezorbtiva (5% din litiaza calcica) tratamentul bolii de baza (hiperparatiroidism, boala
Cushing, mielom multiplu, imobilizari prelungite, sarcoidoza). Hipercalciuria prin
acidoza tubulara renala va fi tratata prin administrarea de bicarbonat de sodiu.
Litiaza oxalica primara si hiperoxaluria de ingestie vor fi tratate prin administrare
de vitamina B6 (reduce oxaluria) si pirofosfati, dieta restrictiva in oxalati (ciocolata,
ceai, cola, cafea).
Litiaza struvitica beneficiaza de chimio si antibioterapie tintita, prelungita a
infectiei urinare, corectia chirurgicala a anomaliilor anatomice ale caii urinare ce o
intretin si acidifiere urinara, administrarea de inhibitori de ureaza (acid acetohidroxamic,
hidroxiuree).
Litiaza urica necesita restrictia aportului alimentar de proteine animale, alcalinizare
urinara (ph 6,2-6,8) prin administrarea orala de bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu si
potasiu, Uralyt U. In hiperuricemie se va asocia un inhibitor al xantinoxidazei
(Alliopurinol).
Litiaza cistinica presupune restrictia dietetica a metioninei (precursorul cistinei),
alcalinizare urinara (ph 7,5) si administrarea de chelatori de cistina: D-penicilamina
(Cuprenil) sau alfamercaptopropionilglicina.

CAPITOLUL III
PROCESUL NURSING
Nursingul reprezint un proces de ngrijiri prin care se restabileste independenta
individului, sau se pastreaza n vederea satisfacerii propiilor nevoi. Procesul de ngrijire
77

este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ (sau grup de indivizi) la o
modificare real sau potenial de sntate.
Nursingul (sau procesul de ngrijire) presupune ca n centrul ateniei s fie persoana
ngrijit i s se respecte secretul profesional. ngrijirile trebuie s fie ntotdeauna de
calitate, ceea ce presupune cunoaterea unui model conceptual de ngrijire (de nursing)
i nsuirea de noiuni tiinifice tehnice, relaionale, etice, chiar legislative.
Virginia Henderson este creatoarea, n 1952, a primei teorii tiinifice a nevoilor de
ngrijire a omului sntos i bolnav, cunoscut ca teoria celor 14 nevoi fundamentale
ale omului.
Procesul de ngrijire este dinamic, suferind revizuiri pe perioada desfurrii lui. Acesta
trebuie s parcurg 5 etape:
1.Culegerea de date, ne permite s facem o inventariere a tuturor aspectelor privind
pacientul n globalitatea sa. Tipurile de informaii culese sunt: date obiective, date
subiective, date coninnd informaii trecute i actuale, date legate de viaa pacientului,
de obiceiurile sale, de anturaj, de mediul ncojurtor.
Pentru culegerea datelor, nursa trebuie s recurg la diferite surse de informaii:

Observaie clinic

Interviu

direct (planificat sau neplanificat) cu bolnavul

indirect- cu familia i aparintorii

Documente medicale:

foaia de observaie

registru de internri

registru de intervenii chirurgicale

condica de medicamente

77

2. Analiza i interpretarea datelor n scopul evidenierii problemelor specifice de


dependen, a surselor de dificultate care le-au generat.
Aceast etap este finalizat prin elaborarea diagnosticului de nursing care este un
atribut al asistentei i este diferit de diagnosticul medical. Stabilirea diagnosticului de
nursing reprezint o important etap a procesului de ngrijire, dar pentru precizarea
acesreia i sunt necesare asistentei abiliti cognitive, obiectivitate, gndire critic, putere
de decizie, judecat deductiv etc. Diagnosticul trebuie s fie clar, concis, bazat pe date
reale, relevante.
Exista trei feluri de diagnostic nursing:
- diagnostic de nursing actual - se refer la problemele de sntate prezente;
- diagnosticul de nursing potenial - cnd alte probleme de sntate au mari anse s
survin. Pentru acest aspect se iau n calcul istoricul strii de sntate al pacientului,
complicaiile probabile ale bolii actuale, dar i existena unor factori predispozani
precum alcoolismul , tabagismul, singurtatea, lipsa capacitii de nelegere, de
colaborare la ngrijire;
- diagnosticul de nursing posibil - cnd exist condiii care sugereaz posibilitatea
apariiei altor probleme de sntate.
Diagnosticul de nursing st la baza planificrii interveniilor de ngrijire n scopul unor
obiective pe care nursa i le propune.
3.Planificarea ngrijirilor(obiective nursing) se stabilesc obiectivele de atins, dar i
mijloacele i interveniile pentru atingerea acestor obiective.
Se pot clasifica n obiective generale care se adreseaz strii generale a bolnavuluisi
obiective speciale care se adreseaz fiecarui segment al sistemului urinar.
Stabilirea obiectivelor nursing se va face in functie de patologie, de segmentul urinar
afectat, de momentul statusului properator, intra, sau postoperator:
- calmarea durerii;
77

- reducerea anxietii;
- monitorizarea funciei cardiace;
- pregtirea preoperatorie fizic, psihic si biologic;
- monitorizarea funciilor vitale postoperator i a tuturor elementelor ce in de intervenia
chirurgical;
- mobilizare precoce;
- prevenirea complicaiilor ;
-reechilibrare metabolic i hidroelectolitic prin administrarea tratamentului fixat de
medic, fie prin soluii perfuzabile, sau tratament injectabil ;
- reechilibrarea psihic prin reducerea anxietatii privind prognosticul, tratamentul
postoperator,dispenzarizare .
4.Interventii nursing, realizarea planurilor de intervenie elaborate constau n:
- tratamentul etiologic;
- tramatentul pentru durere ;
- asigurarea satisfacerii nevoilor fundamentale ale bolnavului;
- asigurarea repausului la pat;
- asigurarea unei alimtaii corespunzatoare;
- recoltarea produselor biologice pentru examenele de laborator;
-msurarea diurezei;
- monitorizarea funciilor vitale( TA, puls, temperatur);
- msuri de mobilizare precoce, n primele zile, dac statusul biologic i tipul de
intervenie chirurgical le impun;
-

administrarea

tratamentului

medicamentos

pentru

corectarea

dezechilibrelor

hidroelectrolitice i acido bazice: bicarbonat de sodiu, clorur de potasiu, manitol etc


- suprimarea progresiv n funcie de evoluie a tuburilor de dren, drenajul urinar i a
firelor de sutur;
77

- administrarea tratamentului pentru corectarea tulburrilor hematologice, cardiorespiratorii, gastro-intestinale;


-recoltarea periodic a probelor biologice dac cele iniiale au prezentat valori
patologice;
-evaluarea nivelului de nelegere al pacientului pentru informarea corect a acestuia n
legtur cu boala;
- obinerea cooperrii pacientului;
-educarea pacientului cu privire la: necesitatea repausului la pat, necesitatea restriciilor
alimentare, necesitatea evitrii frigului, umezelii, a efortului fizic intens, pstrarea unei
igiene riguroase a tegumentelor i a mucoaselor;
- stabilirea unei dispensarizri i controlul periodic n colaborare cu echipa operatorie.
5.Evaluarea nursing - se desfoar pe toat perioada de la internare, pn la externare
i are n vedere:
-

monitorizarea funciilor vitale;

identificarea surselor poteniale de dezechilibru;

observarea precoce a semnelor i simptomelor complicaiilor;

echilibrarea hidroelectrolitic;

managementul dietei i medicaiei;

Evaluarea procesului de nursing se poate face innd cont i de gradul de satisfacere


a nevoilor fundamentale ( funcie autonom, dependen moderat, dependen major,
dependen total).
TABEL DE CORESPONDENTA
A NIVELURILOR DE DEPENDENTA

77

NIVEL 1

NIVELURI

NIVEL 2

NIVEL 3

NIVEL 4

Persoana este

Persoana

Persoana

Persoana

independent

prezinata o

prezinta o

prezinta o

si autonoma

dependenta

dependenta

dependenta

moderata

majora

totala

DE
DEPENDENTA

CLASIFICAREA NIVELURILOR DE DEPENDENTA


Persoana independenta - 14 p

NIVEL I

Persoana dependenta moderat- 15 p - 28 p =NIVEL II


Persoana dependenta majora

- 29p 42 p

NIVEL III

Persoana depemdenta totala

- 43p 56 p

NIVEL IV

CAPITOLUL IV
ASPECTE NURSING IN LITIAZA RENALA
Definitie- cadru nosologic
Litiaza renal este o afectiune caracterizata prin prezenta calculilor in calice,
bazinet sau cile urinare. Poate evalua n forma latent sau colicativ.

77

Calculii se formeaz prin precipitarea unor substane (cristaloizi), care n mod


normal se gsesc n urin. Precipitarea lor este favorizat de modificarea Ph-ului
urinei i concentratiei urinei.
Calculii au in concentratia lor : oxalati, acid uric, fosfati, cistin.
Caculii renali se pot dezvolta n orice parte a tractului urinar i sunt formati din
depozite de substane cristaline care se gsesc n urin.
Marimea i forma calculilor variaz, de la particule mici, asemntoare nisipului,
pn la pietre rotunde, de dimensiunile unei portocale sau calculi mari de form
neregulat (coraliformi) care ocup calicele si bazinetul rinichiului.
Substanele din care se formeaz calculii se gsesc n urin n mod normal.
Orice situaie care determin creterea concentraiei n urin, a acestor substane
sau determin staz urinar, predispune la formarea calculilor.
Alte condiii care favorizeaz litogeneza sunt reprezentate de:
Hiperparatiroidism
Gut
Infectiile tractului urinar
Simtomatolgia determinat de calculii renali i ureterali depinde de:

Mrimea calculului
Nivelul obstructiei,
Extensia iritaiei la nivelul epiteliului renal,
Prezena sau absena infeciei, etc.

I. CULEGEREA DATELOR
a. Circumstane de apariie:

Staz urinar prin diferite obstrucii

Infecii urinare repetate

Deshidratri masive (care duc la creterea concentraiei urinare)

Afeciuni n cursul crora crete eliminarea urinar a substanelor ce

formeaz calculii:
o
Hiperparotidite, osteoporoz ( se elimin fosfat i oxalat de calciu)
o
Gut, rinichi polichistic ( se elimin acid uric).
Modificarea pH-ului urinar:
oScderea aciditii duce la precitarea acidului oxalic

77

oCreterea aciditii accelereaz precipitarea acidului uric


oMediul alcalin favorizeaz precipitarea fosfailor.
1.
2.
3.

b. Factori favorizani
Clima cald i uscat
Imobilizare prelungit la pat
Aport excesiv de sruri minerale:
o
Ap bogat n srui de calciu,
o
Alimente bogate n oxalai i acid uric (spanac, ciocolat, cacao, viscere).
c.
Manifestri de dependen:
durere lombar permanent sau provocat de efort
durere colicativ
poziie antalgic
anxietate, nelinite, agitaie,
tenesme vezicale, disurie, polakiurie,
greuri, vrsturi
paloare, transpiraii, extremiti reci.
d. Examinri paraclinice:
Evidenierea calculilor:
Cistoscopie, urografie, radiografie renal simpl, echografie, etc.
Examenul urinei:
Hematurie (macro- sau microscopic),
n sediment :- cristale de acid uric, urai, fosfai sau oxalai,etc.
II.- PROBLEMELE PACIENTULUI
a)

b)

c)

d)

alterarea confortului
legat de durere vie, disurie, polakiurie
potenial de deficit de volum lichidian
legat de vrsturi transpiraii abundente
potenial de alterare a nutriiei prin deficit
legat de gre, vrsturi, etc.
Potenial de complicaii
legat de cur de diurez ( la pacinii cu HTA, IC ),
dilatare pielo-caliceal.

77

III OBIECTIVE NURSING

combaterea spasmului
asigurarea confortului
diminuarea anxietii
prevenirea complicaiilor
corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice (la nevoie)
asigurarea dietei corespunztoare,etc.

IV INTERVENII NURSING

1) Msuri de urgen:
Repaus la pat,
Calmarea durerii,
Combaterea strii de oc,
Recoltarea de snge i urin pentru examenele de laborator.
2) Suportul psihic al pacientului i familiei;
3) Observarea semnelor i simptomelor unor complicaii(anurie, febr);
4) Aplicarea tratamentului specific n funcie de natura calculului:
Litiaza calcic:
Reducerea aportului de calciu din alimentaie,
Administrarea substanelor care scad absoria calciului
Tratamentul afeciunii cauzale,
Reducerea alimentelor bogate n oxalai ( tomate, elin, sfecl, citrice,

ciocolat;etc.)
Litiaza oxalic:
Diet fr elin, cacao, sucuri de citrice, etc.
Litiaza uric:
Diet bogat n vegetale, restricie de proteine,
Evitarea consumului de ridichi, fasole, mazre, ciuperci,ciocolat, conopid,etc.
Litiaza fosfatic
Diet hiposodat, hipoproteic, bogat n lipide,
Evitarea consumului de brnz, ou, legume uscate, etc.
5) Recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator,
6) Pregtirea pacientului pentru investigaii radiologice,
7) Cur balnear : Climneti, Cciulata, Olneti,etc.

77

8)

Pregtirea pacientului i ngrijiri ulterioare n cazul efecturii unor

tehnici de ablaie sau distrugere a calculilor:


Ablaie chirurgical ( pielolitotomie, ureterolitotomie),
Cistoscopie cu ablaie, etc.
9) Administrarea tratamentului medicamentos n funcie de tipul litiazei:
oInhibitori ai substanelor care precipit,
oSubstane care scad absoria calciului
oSubstane care scad absoria intestinal de fosfai.
Dup tabloul clinic exist dou forme:
a. Forma asimptomatic:
Litiaza renal descoperit accidental (echografic, radiografie abdominal pe
gol).
b. Forme simptomatice manifestate prin:
Colica renal;
Hematurie determinat de lezarea tractului urinar de ctre calcul;
Infecie urinar - asociat frecvent cu litiaz litiaza renal.

PARTEA SPECIAL
CAPITOLUL V
5.1 MOTIVATIA I SCOPUL LUCRRII
Calculii renali se formeaza atunci cand balanta intre apa, sarurile, mineralele si
alte substante din urina se modifica. Modul in care aceasta balanta este modificata
determina tipul de calcul care se formeaza. Cei mai multi calculi renali sunt formati din
calciu si apar atunci cand nivelul acestuia in urina se modifica.

77

Bolnavii cu litiaza renala pot fi de toate vrstele de la copii pn la vrstnici si


de ambele sexe,

necesit nelegere, afeciune i

o ngrijire medical deosebit.

Bolnavul litiazic necesit fie tratament chirurgical, fie tratament medical nonoperator.
ngrijirea bolnavului cu litiaza renala necesit munc n echip, n care
asistentul medical are un rol deosebit. El trebuie s fie specialist al ngrijirii, s aib
iniiativa i controlul, fiind permanent lng bolnav .
Desfurarea activitii profesionale n secia de Anestezie i Terapie Intensiv,
frecvena bolii, monitorizarea postoperatorie imediat, implicarea n ingrijirile
postoperatorii, au fost o parte din motivele pentru care am ales s studiez categoria de
bolnavi cu litiaz renal complicat care necesit tratament chirurgical clasic.
Consecintele si rapiditatea instalarii complicatiilor, precum si tendinta frecventa
la recidive m-au impresionat, iar empatia manifestata fata de pacientii cu aceasta
afectiune m-a ajutat sa inteleg mai bine aceasta boala, fapt pentru care tema ,, Aspecte
nursing n Litiaza Renala operat classic m-i s-a parut potrivita ca subiect al acestei
lucrari.
Folosind o bogata bibliografie de specialitate si insusindu-mi notiuni de nursing
din cadrul orelor de curs, voi incerca sa subliniez importanta acestei afectiuni care
altereaz calitatea vieii pacientului.
Lucrarea de fa i propune s abordeze ngrijirea postoperatorie a pacientului cu
litiaz renal, nursa ocupand un rol important n acest proces de ngrijire innd cont de
faptul ca nevoile fundamentale ale pacientului sunt afectate iar gradul de dependen n
satisfacerea acestor nevoi este crescut .

5.2. MATERIAL I METOD


Lucrarea se bazeaz pe studiul retrospectiv a 42 de cazuri, de pacieni cu litiaz
renala complicat, la care s-a efectuat tratament chirurgical clasic.
77

Studiul a fost efectuat n Secia de Urologie a Spitalului Judeean de Urgen


Drobeta Turnu Severin n perioada 01.06.2011 -01.06.2013.
Ca material de studiu am utilizat :
o
o
o
o
o

-foile de observaie ale pacienilor internai, filme radiologice i imagistice anexate:


-registrul de intervenii chirurgicale;
-registrul de internri i externri;
-condici de medicamente;
registrul de consultaii din cabinetul ambulator Urologie.

Metoda de studiu a avut n vedere :

interviul direct i indirect cu pacientii,


convorbiri cu familiile pacienilor,
observarea clinic a pacienilor,
procesul nursing.

5.3. LOTUL STUDIAT


Studiul retrospectiv s-a efectuat pe un lot de 42 de cazuri, pacieni cu litiaz renal
complicat, diagnosticai i tratai n secia Urologie a Spitalului Judeean de Urgen
Drobeta Turnu-Severin, pe o perioad de 2 ani , 01.06.2011 01.06.2013.
Materialul statistic rezultat in urma analizei fcute se prezint sub forma de tabele
i grafice care redau fidel reprezentarea n funcie de varst, sex, patologie asociat,
felul litiazei i tratamentul utilizat.
Pentru studiu retrospectiv am folosit un numr de 42 pacieni internai n secia
Urologie a Spitalului Judeean Drobeta Turnu Severin pe perioada 2011 2013, cu
diagnosticul de litiaz renal complicat care a necesitat intervenie chirurgical clasic:

Vrsta:

Sub 20 de ani 2 cazuri;

77

21 40 ani 25 cazuri;

25 cazuri - masculin ;

> 40 ani 15 cazuri.

17 cazuri - feminin .

Sex:

Mediu de provenien:
23 cazuri din mediul rural
19 cazuri din mediul urban

Antecedente personale:
22 pacieni erau cunoscuti cu litiaza renal n antecedente;
12 pacieni cu antecedente heredocolaterale cu litiaz renal;
8 pacienti neaga antecedente personale i heredo-colaterale;

Comportament de via:
16 fumtori i consumatori de alcool , de cafea, citrice, ciocolat;
14 consumatori de preparate din lapte, branz, ou;
12 regim alimentar bogat n condimente i preparate din carne;
Pacienii s-au prezentat la spital pentru: dureri colicative violente, polaki-disurie,

uneori chiar hematurie sau anurie, greuri, varsturi , paloare, agitaie. n general s-au
aplicat urmatoarele masuri:
Internarea bolnavilor in sectia Urologie;
Efecturea examenelor paraclinice: ecografie , RRVS;
Recoltare de sange i urina pentru analize de laborator: VSH, HLG, uree, creatinina,
acid uric, glicemie, transaminaze, examen de urina, urocultura ;
Combaterea durerii (antispastice, antialgice,antiinflamatoare);
Combaterea senzaiei de vom ( antiemetice);
Combaterea febrei (dac e cazul);
Pregatire pentru UIV;

77

Pregatire preoperatorie (post alimentar, clism seara i dimineaa, igien local i


general);
Ingrijiri postoperatorii: monitorizarea functiilor vitale ( P, TA, R, Diureza),
reechilibrare hidroelectrolitica, pansamente, combaterea durerii, prevenirea
infectiei, mobilizare precoce, reluarea tranyitului intestinal, suprimarea tubului de
dren, suprimarea sondei uretrovezicale, suprimarea firelor, etc
n urma conduitei terapeutice i nursing pacienii s-au externat cu o stare general
bun sau cu un grad de dependen mai mic dect la internare i cu recomandrile:
- evitarea eforturilor fizice, a frigului i umezelii;
- continuarea tramentului coform Rp. cu urodezinfectante, antialgice, antiinflamatoare;
- cur de diurez;
- reducerea preparatelor din carne i a srii;
- evitarea buturilor alcoolice, condimentelor i afumturilor;
- cur balneara la Climaneti, Cciulata
- control medical periodic la medicul de familie, msurarea constantelor biologice
periodic, examene echografice pentru prevenirea recidivelor.
SINTEZA GRADULUI DE DEPENDEN LA PACIENII
LOTULUI STUDIAT PROSPECTIV
Nr.
Crt

Nume/ Prenume/
Vrsta/ Diagnostic

Sex

Gradul de dependen la
internare

Grad de dependen la
externare
Concluzii

P.A. 45 ani
Dg.Calcul coraliform
rinichi stng recidivat;
Hidroefroz cu obstrucia
jociunii pieloureterale;
Insuficien renal acut;
Anemie secundar

-26
Eliminare de urin inadecvat,
piurie, polakidisurie,
oligoanurie, Dureri colicative,
anxietate, insomnie; Limitarea
activitilor fizice; Disconfort,
dificultate n meninerea
igienei.

-14Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant.

77

D.R.
52 ani
Dg Colic renal dr. ,
calcul ureteral pelvin
dr.obstructiv,
Insuficien renal acut

A.P. 57ani
Colic renal dr. , calcul
ureteral pelvin dr. , HTA
std.II

I.E. 77 ani
Dg.Duplicitate
pilocaliceal dr i
ureteral dr.,
Hidronefroz pe rinichiul
inf. dr. ,hematurie
macroscopic, colic
renal dr., HTA std.II

A.M. 37ani
Colic renal dr. , calcul
ureteral pelvin dr.
obstructiv,

P.A. 35 ani
Dg.Calcul coraliform
rinichi stng recidivat;
pionefroz

D.P. 47ani
Colic renal stg. , calcul
ureteral pelvin stg.
obstructiv,

-24-

14-

Dureri colicative,
Eliminare inadecvat de urin,
polakiurie, disurie,
Disconfort, Anxietate,Insomnie

Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant.

-21-

14-

Dureri colicative,
Eliminare inadecvat de urin,
hematurie, polakiurie,
disurie,Disconfort,
Anxietate,Insomnie

Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant

-33-

14-

Dureri colicative, Eliminare


inadecvat de urin,
polakiurie,disurie,
Disconfort, nxietate,Insomnie

Gradul de dependenta s-a


redus datorita ingrijirilor.
Pacientul este independent

-28-

14-

Dureri colicative,
Eliminare inadecvat de urin,
hematurie, polakiurie,
disurie,Disconfort,
Anxietate,Insomnie

Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant

-26
Eliminare de urin inadecvat,
piurie, oligoanurie, Dureri
colicative, anxietate, insomnie;
Disconfort, dificultate n
meninerea igienei.

14-

-38-

14-

Dureri colicative,
Eliminare inadecvat de urin,
hematurie, oligoanurie,
disurie,Disconfort, Anxietate,

Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant

Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant.

77

10

P.P. 52ani
Colic renal dr. , calcul
caliceal
, coraliform
dr .

D.R.
52 ani
Dg Colic renal dr. ,
calcul ureteral pelvin
dr.obstructiv,
Insuficien renal
acut

M.I.
62 ani
Dg Colic renal dr. ,
litiaza renala bilaterala

-28-

14-

Dureri colicative,
Eliminare inadecvat de urin,
hematurie, polakiurie,
disurie, Anxietate,

Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant

-26-

14-

Dureri colicative,
Eliminare inadecvat de urin,
oligoanurie, disurie,
Anxietate

Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant.

-24-

14-

Dureri colicative,
polakiurie, disurie,
Disconfort, Anxietate

Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant.

Din lotul de 10 pacienti, 4 cazuri le voi prezenta amanuntit, intrucat am participat


direct la ingrijirea acestora.
CAZUL NR. I
PACIENTA P.A.

VRSTA 45 ani

DOMICLIU: Dr. Tr. Severin

DATA INTERNRII:

19.01.2013

DATA EXTERNRII:

31.01.2013

DG. MEDICALE: Calcul coraliform rinichi stng recidivat; Hidroefroz cu


obstrucia jociunii pieloureterale; Insuficien renal acut; Anemie secundar
DG. NURSING: Eliminare de urin inadecvat, piurie, polakidisurie,
oligoanurie, Durere,anxietate, insomnie;Afectarea stimei de sine;Limitarea activitilor
fizice;Disconfort,dificultate n meninerea igienei.

77

ANAMNEZA:
MOTIVELE INTERNRII: stare general alterat; dureri violente n lomba
stng, cu iradiere n flancul i fosa iliac stng;piurie, disurie, febr, frisoane, senzaie
de vom.
Antecdente heredocolaterale: - fr importan
Antecedente personale : - 2 nateri pe cale natural,
- litiaz renal bilateral
ISTORICUL BOLII : Bolnava n vrst de 55 ani,cunoscut cu litiaz renal
bilateral n antecedente solicit internare n secia Urologie, prezentnd dureri violente
n lomba stng cu iradiere n flancul i fosa iliac stng, piurie, disurie, oligoanurie,
stare general alterat, febr, frison, senzaie de vom.
EXAMEN CLINIC:

Stare de nutriie - normoponderal;


Stare de contien- pastrat, contient, cooperant

TEGUMENTE I MUCOASE:

- palide

ESUT CONJUNCTIV ADIPOS :

- normal reprezentat

SISTEM GANGLIONAR LIMFATIC : - nepalpabil


SISTEM MUSCULAR :

- normal reprezentat

SISTEM OSTEOARTICULAR :

-integru , morfologic i funcional

APARAT RESPIRATOR :-torace normal conformat, sonoritate pulmonar n


limite normale, ritm respirator normal.
APARAT CARDIO-VASCULAR:- aria matitii precordiale n limite normale ,
ocul apexian n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stg. T.A.= 140/80 mmHg.
APARAT DIGESTIV: -abdomen mobil cu respiraia, tranzit intestinal
normal,ficat,splin,ci biliare- n limite normale.
APARAT UROGENITAL: dureri lombare stngi, piurie, oligoanurie.
S.N.C.- R.O.T normale.

77

ANALIZE DE LABORATOR: Hb- 9,2mg; Ht 29%; L- 9000; Glicemia92mg/dl; GPT- 10U/L; GOT 14U/L; Uree- 66mg/dl; Creatinina 1,6mg/dl.
Examen de urin: densitate- 1010; albumin- nor gros; pigmeni biliari- abseni;
urobilinogen- normal, frecvent flor. Urocultura : 100 000 germeni E. Colli sensibil la
ceftriaxon, ceftazidimE, gentamicin, ciprofloxacin, ofloxacin.
ECOGRAFIA i UROGRAFIA evideniaz: R.D. distensie mare
pielocaliceal cu aspect de hidronefroz gr. III.

R.S. aspect de calcul coraliform,

hidronefroz cu obstrucia jonciunii pieloureterale.


Dup stabilirea statusului bioumoral se decide intervenia cirurgical i se
practic:
Pielocalicolitotomie cu nefrotomie transversal stg,
pieloplastie,
montare de sond ureteral autostatic i nefropexie pentru protejarea jonciunii.
(21.01.2012).

Se monteaz sond Foley nr. 18 Ch.

PLANUL NURSING
Nr.crt /ziua
DIAGNOSTICE
NURSING

OBIECTIVE
NURSING

INTERVENII
NURSING

EVALUARE
NURSING

ZILELE I-II
19.01-20.01.2013

77

1. Nevoia de respira i a
avea o bun circulaie.
Pacienta este
independent n
satisfacerea acestei
nevoi.

2. Nevoia de
a mnca i a bea.
Probleme:
-dificultate de a se
hidrata i alimenta .
Manif. de dependen
-anxietate, deshidratare,
durere,
-inapeten.
Surse de dificultate:
-pierderi involuntare
deurin;
-teama de spital.

3. Nevoia de
a elimina.
Probleme:
- eliminare
inadecvat de urin,
polakidisurie;
Manif. de dependen:
- pierderi involuntare de
urin,
Surse de dificultate:
- obstacol la nivelul
tractului urinar.

Pacienta s
respire normal i
s aib o bun
circulaie.

Pacienta s fie
echilibrat
hidro-electrolitic
i nutriional.

s fie
echilibrat hidroelectrolitic i s
aib
eliminri
corespunztoare.

aerisesc salonul i asigur un


confort optim;
msor i notez R, TA i P
n F.O.
recoltez snge pentru
analize i le transport la
laborator;
nsoesc pacienta la consult
cardiologic;
insoesc pacienta la radiografie
pulmonar;
linitesc pacienta vorbindu-i cu
blndee.

R= 20/ min;
TA = 130/75
mm Hg;
respect
indicaiile
terapeutice.

sftuiesc pacienta s consume


minim 2000 ml lichide / zi
efectuez bilanul hidric;
explorez obiceiurile alimentare
ale pacientei i o sftuiesc s
consume o alimentaie uoar
bogat n fibre pentru a avea un
tranzit intestinal normal i a
evita constipaia, nu se
alimenteaz dup amiaza i
seara pregtire pentru UIV;
n ziua a doua alimentez
pacienta diminea , dup UIV ,
la prnz i la ora17, iar seara nu
servete nimic,
(pregtire preoperatorie).

Pacienta
consum 1500
ml lichide i se
alimenteaz
respectnd dieta
indicat.

Grad de
dependen: 1

Grad de
dependen:2
pacienta
prezint miciuni
frecvente,
este pregtit
pentru
investigaii;

recoltez urina pentru analize de


laborator;
sftuiesc pacienta s menin o
igien intim riguroas;
administrez tratamentul
urodezinfectant prescris ;
msor (pe ct posibil) diureza i
o notez n FO;
efectuez clism
evacuatoare seara (pregtire
preoperatorie).
Gr.de
dependen:3

77

4. N. De a se mica i a
avea obun postur
5.Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Probleme:
- somn perturbat cu ore
insuficiente i
ntreruperi.
Manif. de dependen:
-disconfort,
-anxietate.
Surse de dificultate:
- dureri colicative;
-team de investigaii i
de intervenia
chirurgical:
N6
7Nevoia de a menine
temperatura n limite
normale.

Pacienta nu prezint probleme


de dependen n
satisfacerea acestei nevoi.
s aib un
somn
corespunztor
calitativ i
cantitativ.

s prezinte
temperatura n
limite normale.

Problema: -hipertemie

nv pacienta cteva exerciii


de relaxare;
asigur un climat confortabil;
sftuiesc pacienta s
foloseasc s pastreze igiena
intim;
discut cu pacienta pentru a afla
motivul anxietii;
i explic pacientei n ce
const intervenia
chirurgical i o ncurajez;
adm. medicaia sedativ i
antialgic prescris.

Gr.de dep:1
pacienta se
odihnete
corespunztor.

Grad de
dependen: 2

Gr. de dep. 1
msor, notez i raportez valorile dup adm.
temperaturii seara i dimineaa;
tratamentului T =
36,9oC.
administerz tratament
antitermic si antibiotic la
indicaia medicului.

Manif. de dependen: febr 38,8 oC.


Surse de dificultate :
Gr. de
-posibil proces infecios.
dependen: 2
8. Nevoia de a fi curat,
ngrijit, de proteja
tegumentele i
mucoasele.
Probleme:
- dificultate n
efectuarea igienei
intime.
Manif. de dependen:
-eliminri involuntare de
urin, dureri;
Surse de dependen:-stare general alterat

s aib
tegumente i
mucoase
integre, curate i
ngrijite.

ajut pacienta s efectueze baia


general;
sftuiesc pacienta s efectueze
igiena intim de cte ori este
nevoie, s schimbe lenjeria
intim, s foloseasc un unguent
pentru a nu se irita tegumentele
perineale;
epilez regiunea perineal i o
dezinfectez (preg.
preoperatorie).

pacienta i face
toaleta i se
shimb de cte
ori este nevoie.

Grad de
dependen:2

77

9. Nevoia de a evita
pericolele
Probleme:
- vulnerabilitate fa de
incidente i
accidente
Manif. de dependen:
- anxietate ,
nencredere
Surse de dificultate:
- internarea;
- pregtirea
preoperatorie.

pacientul s
beneficieze de
un mediu de
siguran fr
accidente i
incidente.

10.Nevoia de a
comunica.
Problema:
- comunicare ineficace la
nivel afectiv.
Manif. de dependen:
-nelinite, frmntri.
Surse de dificultate:
-team, anxietate.
11. Nevoia de a aciona
conform propriilor
convigeri i valori, de a
practica religia.
Problema:
- dificultatea de a
participa la activiti
religioase.
Manif. de dependen:
- frustrare.
Surse de dificultate:
- durere, anxietate,
incapacitate de a
participa la activiti
religioase.
- sentimentul c boala
este o pedeaps
N. 12 ,13
14. N. de a nva cum
s-i
pstrezi sntatea.
Problema:

s comunice n
mod eficace.

pregtesc pacienta pentru


investigaii ( ECO, RRVS, UIV,
Rg pulm., consult cardiologic,
analize de laborator, i explic n
ce const efectuarea acestora i
particip la efectuarea lor;
i explic pacienei importana
interveniei;
o informez n ce const aceasta
i i solicit consimmntul;
pregtesc fizic i psihic
pacienta pentru intervenie.
respect regulile de asepsie i
antisepsie i de prevenire a
infeciilor nosocomiale.
familiarizez pacienta cu noul
mediu ambiant;
i dau posibilitatea s-i
exprime sentimentele.

pacienta
nelege
necesitatea
investigaiilor i
interveniei
chirurgicale i
este de acord cu
pregtirea
preoperatorie.

Gr.de
dependen:2
pacienta pune
ntrebri
referitoare la
intervenie.
Gr. de
dependen.2

pacienta s-i
recapete
ncrederea n
sine, s aib o
stare psihic
bun.

ajut bolnava s-i identifice


cauza frustrrii;
o ncurajez s-i exprime
sentimentele i nevoile;
asigur confidenialitatea i
pstrez secretele;
i pun la dispoziie, pentru a
citi, materiale religioase i cri
de rugciuni;
rspund la ntrebri referitoare
la subiecte religioase i o
ncurajez s-i pstreze credina
n Dumnezeu.

pacienta are o
stare psihic
bun.

Gr. de
Dependen:2
pacientul s
nvee cum s se
ngrijeasc i s
previn

explic pacientei pe nelesul


su n ce constau intestigaiile,
pregtirea preoperatorie i
ngrijirile postoperatorii;

Gr.de dep.:1
pacienta
este interesat de
sntatea sa.

77

- dificultate de a nva.
Manif. de dependen:
-cunotine
insuficiente.
Surse de dificultate:
- lipsa accesului la
informaii;
- lipsa interesului de a
nva, legat de
educaie.
ZIUA a III a 21.01.13
(ziua interveniei chir.)
1. Nevoia de a respira i
a avea o bun circulaie.
Probleme:
- alterarea frecvenei
respiratorii n timpul
operaiei;
- modificarea TA i a
pulsului.
Manif. de dependen:
- hipovolemie,
- dureri intraoperatorii.
Surse de dificultate:
- anestezia general.

2. Nevoia de a mnca i a
bea.
Problema :
- dificultatea de a se
hidrata i alimenta;
Manif. de dependen:
- imobilizare
postoperatorie,
slbiciune,oboseal.
Surse de dificultate:
- intervenia
chirurgical.
3. Nevoia de a

complicaiile.

ncerc s o deprind cu normele


de igien i cu alimentaia i
hidraterea corect;
verific ce a neles pacienta.

Gr.de
dependen: 2

s prezinte
funcii vitale n
limite
normale.

hidratare
adecvat,
reluarea treptat
a alimentelor.

pacienta s

linitesc pacienta;
administrez oxigen pe masc
nazal,
supraveghez pacienta
permanent urmrind: R, TA, P,
faciesul i coloraia
tegumentelor;
administrez perfuzii cu ser
fiziologic i glucoz la indicaia
medicului anestezist;
adminstrez antialgice dup
prescripie;
dup operaie continui
supravegherea atent a
pacientei, reluarea funciilor
vitale i administrez tratamentul
prescris (perfuzii iv, antialgice,
seara anticoagulante,
oxigenoterapie la nevoie,etc
asigur un confort termic
favorabil, salon aerisit .
hidratez parenteral
pacienta cu glucoz 5 % ,
1500ml i ser
fizilogic 1000ml.
postoperator administrez peros
500 ml lichide constnd n
ceaiuri cldue nendulcite.
administrez medicaia
antiemetic indicat;
urmresc bilanul hidric.

n timpul
operaiei ,
imediat dup
anestezie TA
scade ( 100/60
mm Hg) , apoi
crete 140/70
mm Hg.
Postoperator
R,TA,P se menin
n limite
normale.

hidratez corespunztor

sond uretro-

Gr. de
dependen:3
pacienta este
echilibrat hidroelectrolitic.

Gr. de
Dependen:3

77

elimina.
Problema:
- eliminare inadecvat de
urin.
Manif. de dependen:
- prezena sondei
uretrovezicale.
Surse de dificultate:
- drenaj uretrovezical
continuu prin sond
Foley nr.18 Ch.
4. Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur.
Problema:
-dificultate de a se
mobiliza.
Manif. de dependen:
- restricia micrii,
limitarea micrii.
Surse de dificultate:
- status postoperator,
plag op., fric, dureri.
5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema :
- insomnie.
Manif. de dependen:
- dureri postoperatorii,
nelinite.
Surse de dificultate:
- plag operatorie, sond
urtrovezical.

aib sonda
urtrovezical
permeabil,
urina limpede,
diurez normal.

6.Nevoia de a se mbrca
i dezbrca.

s aib lenjeria
uscat i curat.

Problema:
- dificultate n a-i
schimba hainele.
Manif. de dependen:
- imobilizare postop.
Surse de dificultate:

s se poat
mica i s aibe
o bun postur,
prevenirea
escarelor i a
complicaiilor
circulatorii.

pacienta;
administrez antibiotice
(gentamicin 80 mg/12 ore i
ceftriaxon 1g la 12 ore)
urmresc poziia i
permeabilitatea sondei;
msor diureza, apreciez
aspectul urinei i notez n F.O.
postoperator aez bolnava n
decubit dorsal, apoi o ajut s se
aeze n decubit lateral cu pern,
avnd grij de poziia tubului de
dren i a sodei uretrovezicale;
n continuare ajut pacienta s
i shimbe poziia de cte ori
acesta are nevoie.

vezical
permeabil, urin
limpede, D =
2400 ml/24 ore.

Gr. de
dependen: 3
pacienta i reia
treptat micrile.

Gr. de
dependen:2
pacientul s
aib somn
adecvat.

sftuesc pacienta s se
relexeze;
institui tratamentul antialgic i
sedativ presccris de medic;
o asigur c voi urmari
permeabilitatea sondei i golirea
pungii colectoare.

dup
tratament
pacienta
adoarme.

Gr. de
dependen: 2
aerisesc salonul i pregtesc
patul cu lenjerie curat i
clcat;
seara ajut pacienta s schimbe
pijamaua;
urmresc pansamentul i
permeabilitatea sondei u.v.

pacienta este
ajutat s se
schimbe.

Gr. de dep.: 2

- plaga operatorie, sonda


u.v., poziia impus.

77

7. Nevoia de a menine
temperatura n limite
normale.

s prezinte
temperatura n
limite normale.

Problema: -hipertemie

msor, notez i raportez valorile dup adm.


temperaturii seara i dimineaa;
tratamentului T =
36,9oC.
administerz tratament
antitermic si antibiotic la
indicaia medicului.

Manif. de dependen:
-subfebrilitate 37,8 oC.
Surse de dificultate :
- febra de rezorbie,
posibil proces infecios.
Gr. de
8. Nevoia de a fi curat
ngrijit, de a...
Problema:- dificultate n
efectuarea igienei .
Manif. de dependen:
-dureri la nivelul plgii
operatorii.
Surse de dificultate:
-pansament, sond u.v.

s nu mai
prezinte dureri,
plaga operatorie
s aib evoluie
favorabil,
sonda uretrovezical s fie
permeabil.

urmresc permeabilitatea
sondei, a tubului de dren,
aseptizez plaga i aplic
pansament steril;
administrez antialgice la
indicaia medicului;
ajut pacienta s efectueze
toaleta pe regiuni.

dependen: 2
pansamentul se
menine curat,;
pacienta este
curat, ngrijit.

Gr. de
dependen:2

77

9. Nevoia de a evita
pericole.
Problema:
- vulnerabilitate fa de
infecii
i complicaii
postoperatorii.
Manif. de dependen:
anxietate, durere, plag
postoperatorie,
cateterism uretrovezical.
Surse de dificultate:
-status postoperator.

pacienta s
beneficieze de
ngrijiri
adecvate pentru
a preveni
complicaiile i
infeciile.

10. Nevoia de a
comunica.
Problema:
- comunicare ineficace la
nivel afectiv.
Manif. de dependen:
- anxietate,team,
nelinite.
Surse de dificultate:
- dureri postoperatorii.

pacienta s
comunice, s
poat spune ce o
nemulumete.

N. 11,12,13,14
ZIUA aIVa
22.01.2013
(prima zi postoperator)
1.Nevoia de a respira i a
avea o bun circulaie.
2. Nevoia de mnca i a
bea.
Problema:
- dificultate n a se
alimenta i hidrata.

asigur condiii de mediu


adecvate, salon curat, aerisit cu
un microclimat corespunztor;
monitorizez funciile vitale;
respect regulile de asepsie i
antisepsie;
institui tratamentul indicat:
antilgic(algocalmin),
antibiotic(ceftriaxon i
gentamicin), perfuzabil ,
anticoagulant (inohep), etc.
aseptizez plaga op. i aplic
pansament steril;
verific permeabilitatea sondei
uretrovezicale;
comunic permanent cu
pacienta explicndu-i n ce
constau toate manoperele .

pacienta
beneficiaz de un
mediu de
siguran.

supraveghez pacienta,
atitudinea sa i identific sursa de
dificultate n comunicare,
administrez
medicamentele antialgice i
anxiolitice indicate;
dau posbilitatea pacientei s-i
exprime
dorinele, ideile i
sentimentele sale;
o ncurajez n a schimba idei
cu colegele de salon, de a creea
legturi
semnificative.

pacienta
prezint
capacitate de
afirmare,
rspunde la
ntrebri i pune
ntrebri
personalului
medical i
colegelor de
salon.

- R=18/MIN
- TA=130/80 mmHg
- P= 70/min
s fie
sftuiesc pacienta s consume
echilibrat
cca. 1500-2000 ml lichide peros
hidro-electrolitic alimentaia este alctuit din
i nutriional.
sup de legume i seara iaurt,
pentru a ntrzia apariia

Gr. de
dependen:2

Grad de
Dependen:2
Gr. de dep: 1

Grad de
dependen:1
a consumat
1500 ml
lichide, a
suportat bine
tratamentul

77

Manif de dependen:
- inapeten, senzaie de
vom.
Surse de dificultate:
- status postoperator.
3. Nevoia de a
elimina.
Probleme:
- eliminare inadecvat de
urin;
- meteorism
abdominal.
Manif. de dependen:
- cateterism
uretrovezical.
Surse de dificultate:
- drenaj uretrovezical
continuu prin sond
Foley,
- status postoperator.
4. Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur.
Problema:
- dificultate n
mobilizare.
Manif. de dependen:
- dureri postoperatorii.
Surse de dificultate:
- status postoperator,
plag op., sond u.v.
5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema:
- incapacitatea de a se
odihni.
Manif. de dependen:
- astenie, anxietate.
Surse de dificultate:
- plaga chirurgical,
dureri.
6.Nevoia de a se mbrca
i dezbrca.
Problema:
- dificultate n a-i
schimba hainele.

s aib urina
limpede, diurez
normal;
s prezinte
tranzit intestinal
normal.

scaunului pentru a nu fora firele


de sutur;
adminstrez medicamente
pentru reluarea tranzitului
intestinal i antiemetice la
indicaia medicului.
hidratez per os i parenteral
pacienta i urmresc aspectul i
catitatea urinei;
administrez miostin i
metoclopramid 1f/12 ore i aplic
tub de gaze intrarectal la
indicaia medicului.

perfuzabil,s-a
alimentat
conform
indicaiilor.
Gr. de
dependen:2
D=2000 ml
urin limpede,
sond
permeabil;
se reia tranzitul
intestinal.

Gr. de
dependen:3
reluarea
treptat a
micrilor,
prevenirea
complicaiilor i
escarelor.

s aib un
somn adecvat,
s se poat
odihni.

stabilesc programul de
mobilizare;

bolnava se
ridic ajutat,
face civa pai
ajut bolnava s se mobilizeze
ajutat i se
precoce pn cnd acesata capt ntoarce singur
ncredere n forele proprii.
i se aeaz, apoi
se mobilizeaz
fr ajutor.
Gr. de
dependen: 2
nv pacienta tehnici de
pacienta are
relaxare;
somn
institui tratament sedativ i
corespunztor.
antialgic prescris.

Gr. de
Dependen: 2
s aib lenjeria
uscat i curat.

aerisesc salonul i pregtesc


patul cu lenjerie curat i
clcat;
ajut pacienta s schimbe
pijamaua;

pacienta este
ajutat s se
schimbe.

77

Manif. de dependen:
- imobilizare
postoperatorie.
Surse de dificultate:
- plaga operatorie, sonda
u.v., poziia impus.
7. Nevoia de a menine
temperatura n limite
normale.

urmresc pansamentul i
permeabilitatea sondei u.v.
Gr. de dep.: 2
s prezinte
temperatura n
limite normale.

Problema: -hipertemie

msor, notez i raportez valorile dup adm.


temperaturii seara i dimineaa;
tratamentului T =
36,9oC.
administerz tratament
antitermic si antibiotic la
indicaia medicului.

Manif. de dependen: febr moderat 38,2


o
C.
Surse de dificultate :

Gr. de

- febra de rezorbie,
posibil proces infecios.

dependen: 2

8. Nevoia de a fi curat
ngrijit, de a...
Problema:- dificultate n
efectuarea igienei .
Manif. de dependen:
-dureri la nivelul plgii
operatorii.
Surse de dificultate:
-pansament, sond u.v.
N. 9 -14
Zilele V- XI
23- 30. 01.2013
1. Nevoia de a respira i
a avea o bun crculaie.
2. Nevoia de a mnca i
bea.
Problema:
- hidratare neadecvat,
deficitar,inapeten
Manif. de dependen:
- lipsa de cunoatere a
nevoilor n hidratarea

s nu mai
prezinte dureri,
plaga operatorie
s aib evoluie
favorabil,
sonda uretrovezical s fie
permeabil.

urmresc permeabilitatea
sondei, aseptizez plaga i aplic
pansament steril;
administrez antialgice la
indicaia medicului;
ajut pacienta s efectueze
toaleta pe regiuni.

pansamentul se
menine curat,;
pacienta este
curat, ngrijit.
Gr. de
dependen:2

pacienta este independent n


satisfacerea acestor nevoi.

Gr. de dep. 1

R ,TA, P se menin n limite


normale.

Gr. de
dependen :1

pacienta s fie
echilibrat
hidro-electrolitic
i nutriional, s
prezinte o stare
de bine fr
senzaie de
vom.

sftuiesc pacienta s consume


2000 ml lichide zilnic,
alimentaia se reia treptat dup
reluarea tranzitului intestinal,
aceasta constnd din regim
normoglucidic, hipolipidic,
hipoprotidic, bogat n fructe i
fibre,

pacienta si reia
treptat
alimentaia i se
hidrateaz
corespunztor.

77

organismului.
-senzaie de vom.
Surse de dificultate:
-status postoperator.

3. Nevoia de a
elimina.
Problema:
- alterarea eliminrii
vezicale.
Manif. de dependen:
- prezena sondei Foley
postoperator.
Surse de dificultate:
- drenaj uretro-vezical
continuu prin sond
uretrovezical.
4.N. de a se mica i a
avea o bun postur
5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema:
- insomnie.
Manif. de dependen:
- team, dureri.
Surse de dificultate:
- anxietate.
N. 6, 7
8. Nevoia de a fi curat,
ngrijit.....
Problema:
- dificultate n efectuarea
igienei
intime.
Manif. de dependen:
- plaga operatorie.
Surse de dificultate:
- pansament n regiunea
perineal.
N. 9, 10, 11, 12, 13.
14.Nevoia de a nva
cum s-i pstrezi

n primele trei zile continui


tratamentul perfuzabil cu ser
fiziologic i glucoz 5% i
vitamine indicate de medic,
institui trat. antiemetic:
dicarbocalm, torecan,
metoclopramid, prescrise .
pacienta s
aib sonda
permeabil,
urina limpede, D
normal,
s se suprime
sonda i s aib
miciuni
normale, fr
pierderi
involuntare de
urin.

urmresc i verific
permeabilitatea sondei, aspectul
urinei i cantitatea,
n ziua a IV postop. a pacienta
are scaun normal,
n ziua a V a postoperator, se
suprim sonda uretro-vezical la
indicaia medicului.

Gr. de
Dependen:2
drenaj u.v. cu
urin limpede,
aprox. 2000
ml/zi,
dup
suprimarea
sondei pac.
urineaz spontan
dar
prezint usturimi
postmicionale
Gr.de dep: 2

s aib un
somn linitit

plaga
operatorie s
aibe evoluie
favorabil fr
complicaii.

pacienta s
nelag

nv pacienta s prctice o
tehnic de relaxare,
administrez antialgice,
sedative la indicaia medicului,
asigur un confort optim,
linititor.

zilnic aseptizez plaga


operatorie i aplic pansament
steril,
n ziua a IV a suprim tubul de
dren iar n a VII a firele de
sutur la indicaia medicului,
administrez antibioticele
prescrise,
ajut pacienta s efectueze
toaleta pe regiuni.
i explic pacientei, n termeni
ct mai simpli n ce const

Gr de dep .1
pacienta se
odihnete
suficient.

Gr. de
dependen:2
Gr. De dep:1
plaga operatorie
are evoluie
favorabil.

Gr. de
Dependen:2
Gr. de dep:1
pacienta este
comunicativ,

77

sntatea.
Problema:- dificultate de
a nva.
Manif. de dependen:
cunotine insuficiente
Surse de dificultate:
- inaccesibilitate la
informare.
31.01 2013 externare

recomandrile la autongrijirea dup externare i


interesat de
externare.
o sftuiesc s respecte indicaiile sntatea sa i
i recomandrile primite.
este ncreztoare
n forele proprii.
Gr. de dep:2
Nivel de dep 1

Pacienta se externeaz cu urmtoarele recomandri:

evitarea eforturilor fizice, a frigului i umezelii;

continuarea tramentului coform Rp. cu urodezinfectante, antialgice, antiinflamatoare;

cur de diurez;

reducerea preparatelor din carne i a srii;

evitarea buturilor alcoolice, condimentelor i afumturilor;

revine pentru internare pentru suprimarea sondei ureterale

cur balnear la Climaneti, Cciulata.


Evaluarea procesului nursing.
Nr. crt i nevoia
fundamental.
1. de a respira i a avea o bun
circulaie.
2. de a mnca i a bea.
3.de a elimina
4.de a se mica i a avea o bun
postur.
5.de a dormi i a se odihni.
6. de a se mbrca i dezbrca.
7 de a menine tem peratura
corpului n limite normale.
8. de a fi curat , ngrijit...
9. de a evita pericolele.
10. de a comunica.
11.de a practica religia.
12. de a se realiza.
13. de a se recrea.
14.de a nva s pstreze
snatatea.
15. TOTAL
16. NIVEL DE

ZILE I-II
1920.01.2013
2

24
Dep.

ZIUA III
21 01.13

ZIUA IV
22.01. 13

ZILE V-XI
22-30.01.13

Externare
31.01.13

2
3
1

3
3
2

2
3
2

2
2
1

1
1
1

2
1
1

2
2
2

2
2
2

2
1
1

1
1
1

2
2
2
2
1
1
2

2
2
2
1
1
1
1

2
1
1
1
1
1
1

2
1
1
1
1
1
2

1
1
1
1
1
1
1

31
Dep.

22
Dep.

19
Dep.

14
Independent

77

DEPENDEN

moderat

major

moderat

moderat

CAZUL NR. II
Pacienta D.R.

Vrsta 52 de ani

Domicliul : Cerneti, Jud.MH

Durata internri 9.02.2013-17.02.2013


Diagnostic medical: Colic renal dr. , calcul ureteral pelvin dr.obstructiv ,
Insuficien renal acut
Diagnostice nursing : Dureri colicative,
Eliminare inadecvat de urin, oligoanurie, disurie,
Disconfort, Anxietate,Insomnie
Anamneza:
Motivele internrii:

uoare dureri lombare bilaterale, suprapubiene i perineale,

polakiurie, disurie, urin tulbure,senzaie de vom.


Antecedente heredo colaterale: - fr importan
Antecedente personale : o Litiaz renal bilateral
o
Spondiloz lombar
o
Colecistectomie ( pentru litiaz biliar)

Istoricul bolii
Bolnava este cunoscut cu litiaz renal bilateral n antecedente. De cteva

zile prezint i dureri colicative lombare bilaterale, mai accentuate n dreapta, dureri
suprapubiene i perineale, polaki-disurie, oligoanurie n ultimile 24 ore, usturimi uretrale
postmicionale, urin tulbure, senzaie de vom.
Din aceste motive solicit internarea n secia Urologie pentru investigaii i
tratament de specialitate.

77

Examen clinic:
Stare general -influenat ;

Stare de nutriie - inapeten ; Stare de contien

pstrat;
esut conjunctiv adipos normal reprezentat
Sistemul muscular hipoton, normal reprezentat.
Sistem osteoarticular- integru, morfologic i funcional.
Aparatul respirator: Torace normal conformat, sonoritate pulmonar n limite
normale, murmur vezical prezent, R-18/ min.
Aparatul cardiovascular. TA- 145/85 mmHg. Aria matitii
precordiale n limite normale. ocul apexian

n sp. V intercostal pe linia medio-

clavicular stg.
Aparatul digestiv : dureri difuze, ficat splin n limite normale
Aparatul urogenital: dureri n lojele renale, dureri suprapubiene , polakidisurie.
Examene de laborator: VSH=10 min/h, HL=11g%, HT=30%, uree=107mg%,
creatinin=2,5mg; glicemie-85 mg%, ex. urin: frecvente leucocite, albumin nor
mijlociu; frecvent oxalat de calciu. Urocultura negativ.
Examinrile paraclinice:
Ecografie: R.S. duplicitate pielocaliceal fr alte modificri. R.D. formaiune
ecogen cu umbr posterioar de 16/22 mm la nivelul bazinetului. V.U. - aspect
normal.
RRVS i UIV evideniaz spondiloz lombar, secreie renal bilateral
concomitent, umbre renale de aspect normal, arborele pielocaliceal stng i ureteral
normal. n dreapta imagine lacunar de 16/22 mm, bine conturat, hiperecogen, cu
umbr posterioar (calcul pielic drept, obstructiv, radiotransparent).
n data de 10.02.2013 se intervine chirurgical i se practic:

Pielolitotomie i inseria intraoperatorie a unei sonde JJ 8Ch dr.


PLANUL NURSING

77

NEVOIA AFECTATA/
DIAGNOSTICE
NURSING
ZIUA I
1. Nevoia de a respira
i a avea o bun
circulaie.

2.Nevoia de a bea i a
mnca
Problema:
dificultate n a se
hidrata i alimenta.
Manifestri de
dependen: - durere,
oligoanurie; potenial
constipaie.
Surse de dificultate: refuzul de a se hidrata
pentru a limita durerile
colicative.
3.Nevoia de a elimina.
Problema: eliminare inadecvat
de urin.
Manifestri de
dependen: oligoanurie, disurie
Surse de
dificultate: - obstacol
ureteral, durere
Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur.
Problema: refuzul de a face
diferite activitati.
Manifestri de
dependen: diminuarea interesului
pentru micare.
Surse de
dificultate: - anxietate,

EVALUARE/
OBIECTIVE
NURSING

Pacienta nu
prezint probleme
n satisfacerea
acestei nevoi.
s fie echilibrat
hidroelectrolitic i
nutriional.

RATIONAMENT NURSING
GRAD DE
DEPENDENTA
Consult cardiologic: cord
compensat hemodinamic,
R=18/min ;
TA= 140/80 mmHg;
P=60/min.
-sftuiesc pacienta s
consume aprox. 2000 ml
lichide/zi

Grad de
dependen: 1
-pacienta
respect indicaia de
a se alimenta i
hidrata.

- indic pacientei s
consume alimente uoare pentru
Grad de
a preveni constipaia, iar n seara dependen. 2
dinaintea operaiei s nu mai
consume nimic.

- diminuarea
durerilor, eliminare
normal de urin

- pacienta s poat
efectua diferite
activiti

- sftuiesc pacienta s
pstreze o igien riguroas

D= 200ml/24 ore

- recoltez urin pentru


analizele de laborator;
- administrez
tratamentul prescris cu
urodezinfectante, perfuzii litice
i diuretice.
- planific un program de
exerciii uoare,

Grad de
dependen: 2
- pacienta se
mobilizeaz de
cteva ori.

- sftuiesc pacienta s fac


repaus fizic in crizele
colicative,iar n perioada de
linite clinic s fac micare
sub form de plimbri scurte,
- nsoesc pacienta la
investigaii: consult

Grad de

77

stres datorat internrii.

Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema: dificultate de a se
odihni.
Manifestri de
dependen: - somn
perturbat cu ore
insuficiente, nelinitit.
Surse de
dificultate : disconfort,durere,
senzaie de jen, de
neplcere fizic i
psihic.
8. Nevoia de a fi curat,
ngrijit , de a proteja
tegumentele i
mucoasele.

pacienta s
beneficieze
de un
confort
fizic i
psihic, s
aib un
somn
linitit i
suficient.

cardiologic, ecografie, urografie


i o pregtesc pentru efectuarea
acestora.
- i stimulez pacientei
ncrederea n forele
proprii, o nv s
execute
tehnici
de
relaxare
i
observ
efectele acestora;
- asigur un confort
( igien, temperatur
adecvat,
reducerea
zgomotului,
pregtire
preoperatorie);
- administrez
medicaia
recomandat de medic
(bromazepam 1tb seara).
-

sa prezinte
tegumente
i mucoase
curate.

dependen : 2
- pacienta adoarme
dup tratament, cu
gndul la
intervenia
chirurgical.

Grad de
dependen:2

ajut pacienta s i fac


baie general;
ndeprtez pilozitatea din
regiunea pubian,

-nu prezint surse


de dificultate n
efectuarea acestei
nevoi.

administrez tratamentul
cu urodezinfectante
prescris de medic

-pacienta respect
indicaiile, prezint
tegumente si
mucoase curate.
Gr. de dep:1

Nevoia de a evita
pericolele.
Problema
.-vulnerabilitate fa de
pericole, dureri.
Manifestri de
dependen: predispoziie la infecii.
Surse de
dificultate : insuficienta cunoatere
de sine, anxietate,
nencredere, fric.

pacienta s
beneficieze de
un mediu de
siguran fr
incidente i
infecii
-

explic
pacientei
- pacienta
importana interveniilor
beneficiaz
medicale, o ajut s
de siguran
neleag
boala
i
fizic i
conduita terapeutic, iau
psihologic,
msuri sporite pentru
este
evitarea
infeciilor
nlturat
asigurnd condiii de
starea de
salon adecvate;
anxietate.
administrez antialgice i
antispastice la indicaia Grad de
medicului.
dependen: 2

77

Nevoia de a comunica.
Problema : comunicare ineficace la
nivel afectiv.
Manifestri de
dependen:-apatie,
nencredere,dificultatea
de a-i exprima
emoiile.
Surse de
deficultate: - anxietate,
neadaptarea la mediul
spitalicesc.
14. Nevoia de a nva
cum s pstreze
sntatea.
Problema: dificultatea de a nva,
cunotine insuficiente.
Manifesttri de
dependen: cunotine insuficiente
asupra bolii,
tratamentului,
prevenirii
complicaiilor.
Surse de
dificultate: - anxietate,
inaccesibilitatea la
informaie.
Ziua a II- a
10.02.2013
Nevoia de a respira si a
avea o bun circulaie.
Problema: dificultate n a respira,
modificri ale TA.
Manifestri de
dependen: - hipoxie n
timpul anesteziei,
dureri, anxietate.

pacienta s
se poat
afirma , s
aib o
percepie
pozitiv de
sine.

cercetez posibilitile de
comunicare ale pacientei,
o linitesc cu privire la
starea sa i o familiarizez
cu mediul ambiant;
dau
pacientei
posibilitatea
s-i
exprime
nevoile,sentimentele,
ideile i dorinele .

pacienta
comunic cu
personalul
sanitar i cu
colegele de
salon.

Grad de
dependen .2
-

s exprime
nelegerea
informaiei
primite i
s dea
explicaii
referitor la
aceasta.

explic la nivelul de
cunotine al pacientei
boala i metodele de
prevenire a
complicaiilor,

ncerc s-i formez


deprinderi cu msurile de
igien i verific ce a
neles

pacienta este
dornic s
cunoasc ct
mai multe
despre boal
i respect
indicaiile
primite.

Grad de
dependen: 2

(ziua interveniei
chirurgicale).
- s aib un ritm
respirator regulat,
TA i P cu valori
normale.

administrez oxigen pe
masc nazal la indicaia
medicului,
montez
perfuzie iv cu ser
fiziologic
n
ritm
rapid,urmresc coloraia
tegumentelor,
msor
funciile vitale i anun
medicul
de
orice
modificare a acestora;
postoperator
instalez

in timpul
operaiei
TA= 100/60
mmHg,
tegumente i
mucoase
palide;
postop. R =
18/ min ,TA
ntre 130/ 70

77

Surse de
dificultate : - anestezie
general.

Nevoia de bea i a
mnca.
Problema:dificultate de a se
alimenta i hidrata.
Manifestri de
dependen: - senzaie
de vom, incapacitatea
de a se ridica.
Surse de
dificultate: slbiciune,diminuarea
mobilitii,
contraindicaie de a
mnca.

-s aib stare de
bine fr greuri i
vrsturi, s fie
echilibrat
hidroelectrolitic i
nutriional .

Nevoia de a elimina.
Probleme: eliminare inadecvat
de urin.
Manifestri de
dependen: cateterism
uretrovezical cu sond
Foley nr.18 Ch.
Surse de
dificultate: - eliminarea
urinei prin sond
uretrovezical.

- sonda
uretrovezical s
fie permeabil,
urina s fie
limpede i n
cantitate
corespunztoare.

Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur.

pacienta s aib o
postur adecvat

pacienta
in
salonul
aerisit,
n
paziie
i 110/ 60
dorsal , continui O2
mm Hg, P =
terapia
,
hidratarea
65/min.
parenteral la indicaia
medicului i urmresc
funciile vitale;
dup cteva ore asez
Grad de
pacienta cu capul pe dependen: 3
pern i urmresc n
continuare fc. vitale i
coloraia tegumentelor.
inv pacienta s inspire
profund pentru a
- pacienta este
diminua greaa;
ehilibrat
hidroelectrol
administrez soluii
itic, seara nu
perfuzabile cu ser
mai prezint
fiziologic i glucoz i
senzaie de
tratament antiemetic i
vom.
antialgic indicate de
medic,
administrez peros
cantiti mici de lichide
cldue nendulcite;
efectuez bilanul
lichidelor ingerate i
administrate parenteral.
corectez
dezechilibru
hidric prin aport de de
lichide i electrolii,
administrate peros i
parenteral la indicaia
medicului;
adminstrez tratamentul
cu antibiotice prescris
(ceftriaxon1g /12ore),
urmresc permeabilitatea
sondei i msor diureza
pe 24 ore.

Grad de
dependen: 3

- sonda
urtrovezical este
permeabil,urina
limpede, D = 2800
ml/ 24 zi.

Grad de
dependen : 3

dup
operaie
aez -dup administrarea
pacienta
n
poziie antialgicelor

77

Problema: imobilizare
postoperatorie.
Manifestri de
dependen: - restricia
mobilitii.
Surse de
dificultate: - status
postanestezie, dureri.
Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema:
insomnie

are s-i menin


respiraia i
circulaia n limite
normale.

s aib un
somn
linitit fr
ntreruperi.

Manifestri de
dependen: - ore
insuficiente de somn ,
treziri repetate,somn
agitat.
Surse de
dificultate: - anxietate ,
durere.

dorsal cu capul pe pern


i o ajut s mobilizeze
membrele;
administrez la indicaia
medicului antialgice i
anticoagulante;
seara ajut pacienta s se
ntoarc
n
decubit
lateral,
urmresc
permeabilittatea sondei;
urmresc funciile vitale.
linitesc pacienta,

pacienta nu mai are


dureri; seara i
poate schimba
singur poziia n
pat.
Grad de
dependen : 2

administrez antialgice i
sedative la indicaia
medicului,

o asigur c voi urmri


permeabilitatea sondei i
asigur un confort optim.

pacienta
beneficiaz
de confort
fizic i
psihic.

Grad de
dependen: 2

Nevoia de a se imbrca
i dezbrca.
Problema: dificultate n a se
dezbrca i mbrca.
Manifestri de
dependen: imobilizare
postoperatorie.
Surse de
dificultate: - slbiciune,
oboseal, diminuarea
mobilitii.

- s se poat
mbrca i
dezbrca.

Nevoia de a menine
temperatura n limite
normale.
Problema: hipertemie
Manfestri de
dependen: - febr

-s prezinte
temperatura n
limite normale.

urmresc pansamentul i
permeabilitatea sondei;
ajut
pacienta
s-i
schimbe
pijamaua
nainte de culcare.
Grad de
dependen . 2

msor, notez i raportez


valorile
temperaturii
seara i dimineaa;
administerz
tratament
antitermic si antibiotic la
indicaia medicului.

- dup
administrarea
tratamentului
T = 36,9oC.

77

moderat 38,2 oC.


Surse de dificultate :febra de rezorbie,
posibil proces infecios.
Nevoia de a fi curat,
ngrijit, de a proteja
tegumentele i
mucoasele.
Problema : incapacitate de a face
ngrijiri de igien.
Manifestri de
dependen : imobilizare
postoperatorie.
Surse de
dificultate : - dureri,
plag chirurgical,
sond uretrovezical.

Grad de
dependen: 2
-plaga chirurgical
s se vindece fr
inflamare i
secreie

am efectuat toaleta pe
regiuni a pacientei;

aseptizez plaga
operatorie,

verific permeabilitatea
tubului de dren i o
acopr cu pansament
steril;

verific permeabilitatea
sondei.

- pacienta prezint
tegumente curate i
ngrijite.

Grad de
dependen: 2

Postoperator
11 17.02. 2013
.
Nevoia de a respira i a
avea o circulaie
normal

Nevoia de a mnca i a
bea.

Pacienta este
independent n
satifacerea acestei
nevoi . R i TA n limite
normale.
Pacienta este
independent n
satisfacerea acestei nevoi

Grad de
dependena: 1

-Se alimenteaz
progresiv cu
alimente uoare
pn la reluarea
tranzitului
intestinal, apoi
regim normal cu
alimente care s
previn constipaia.
Se hidrateaz cu
aproximativ 2000ml
lichide pe zi.
Grad de
dependen . 1

77

Nevoia de a elimina.
Problema: - eliminare
inadecvat de urin.
Manifestri de
dependen : - sond
uretro-vezical
prezent.
Surse de
dificultate : - drenaj
uretro-vezical
continuu.

s se suprime
sonda Foley i s
aib miciuni i
diurez normale.

Nevoia de a fi curat,
ngrijit, de a proteja
tegumentele i
mucoasele.
Problema: dificultate n efectuarea
igienei intime.
Manifestri de
dependen : - plag
operatorie, tub de dren
sond urtrovezical.
Surse de
dificultate: - prezena
pansamentului i a
firelor de sutur;
Nevoia de a inva cum
s pstreze sntatea.
Problema: lipsa
de cunotine despre
evoluia postoperatorie.
Manifestri de
dependen: cunotine insuficiente
despre evoluia
postoperatorie
Surse de dificultate: inaccesibilitatea la
informaie.

- plaga s aib o
evoluie bun , s
se vindece fr
inflamare i
infecie

pacienta s
neleag
tratamentul,
ngrijirile i
prevenirea
complicaiilor

fac bilanul hidric zilnic,


urmresc permeabilitatea
sondei,
administrez
tratamentul prescris de
medic, cu antibiotice,
antialgice
i
soluii
perfuzabile;
in ziua a cincea suprim
sonda u.v. la indicaia
medicului i urmresc
ritmul miciunilor i
cantitatea de urin;
recoltez urin pentru
urocultur.

- dup suprimarea
sondei pacienta
urineaz spontan,
prezint usturimi
uretrale, urin la
emisie limpede, D=
aprox 2200 ml /24
ore.

toaletizez
regiunea
lombar dr cu soluii
antiseptice;
aseptizez plaga i o
protejez cu pansament
steril ( zilnic);
n ziua a4-a suprim tubul
de dren la indicaia
medicului;
suprim firele de sutur la
indicaia medicului n
ziua a 8-a;
adminstrez
zilnic
medicaia prescris i
urmresc funciile vitale.

- plaga este
vindecat, pacienta
se pregtete de
externare.

Grad de
dependen: 2

Grad de
dependn: 2

explic n termeni ct mai simpli


n ce constau ngrijirile,
tratamentul, msurile preventive
i recomandrile de la externare;

- pacienta este
stpn pe sine i i
recapt increderea
n forele proprii.

- i stimulez pacientei dorina de


a cunoate ct mai multe despre
boala sa.

Grad de
dependen:1

77

Externare

17. 02. 2013

Gr . de dependenta:
1

17. 02. 2013 Se externeaz cu recomandrile:

evitarea eforturilor fizice, a frigului i umezelei;

continuarea tramentului coform Rp. cu urodezinfectante, antialgice, antiinflamatoare, medicaie

hipotensoare;

cur de diurez;

reducerea preparatelor din carne i a srii;

evitarea buturilor alcoolice, condimentelor i afumturilor;

recontrol dup 2 sptmni i internare pentru suprimarea sondei ureterale JJ;

cur balnear la Climneti, Cciulata, Olneti..

Evaluarea procesului nursing


Nr.

Nevoi fundamentale

Ziua
9.02.2013

Ziua oper.
10.02. 13

Zilele11-16.
02.2013

Externare
17.02.2013

Crt.
1

De a respira i a avea o bun


circulaie.

De a bea i a mnca.

De a elimina.

De a se mica i a avea o bun


postur.

De a dormi i a se odihni.

77

De a se mbrca i dezbrca.

De a menine temp. corpului n


limite normale.

De a fi curat ngrijit i de a-i


proteja tegumentele.

De a elimina pericolele.

10

De a comunica.

11

De a practica religia.

12

De a fi util.

13

De a se recrea.

14

De a nva s-i pstreze


sntatea.

22
II
moderat

25
II
moderat

17
II
moderat

14
I
independent

15

TOTAL

16

Nivel de dependen

CAZUL NR. III


Pacientul A.P.

Vrsta 57 de ani

Domicliul : Izvoare Jud.Dolj

Durata internri 9.01.2013-17.01.2013


Diagnostic medical: Colic renal dr. , calcul ureteral pelvin dr. , HTA std.II
Diagnostice nursing : Dureri colicative,

Eliminare inadecvat de urin, polakiurie,

disurie, Disconfort, Anxietate,Insomnie


Anamneza:
- Motivele internrii:

uoare dureri lombare bilaterale, suprapubiene i perineale,

polakiurie, disurie, urin tulbure,senzaie de vom.


- Antecedente heredo colaterale: - fr importan

77

- Antecedente personale : - Litiaz renal bilateral


- Spondiloz lombar
- Colecistectomie ( pentru litiaz biliar)
- Istoricul bolii
Bolnavul este cunoscut cu litiaz renal bilateral n antecedente. De cteva
zile prezint i dureri colicative lombare bilaterale, mai accentuate n dreapta, dureri
suprapubiene i perineale, polaki-disurie, usturimi uretrale postmicionale, urin tulbure,
senzaie de vom.
Din aceste motive solicit internarea n secia Urologie pentru investigaii i
tratament de specialitate.
-Examen clinic:
Stare general -influenat
Stare de nutriie - inapeten
Stare de contien - pstrat
esut conjunctiv adipos normal reprezentat
Sistemul muscular hipoton, normal reprezentat.
Sistem osteoarticular- integru, morfologic i funcional.
Aparatul respirator: Torace normal conformat, sonoritate pulmonar n limite
normale, murmur vezical prezent, R-18/ min.
Aparatul cardiovascular. TA- 145/85 mmHg. Aria matitii precordiale n limite
normale. ocul apexian

n sp. V intercostal pe linia medio-clavicular stg.

Aparatul digestiv : dureri difuze, ficat splin n limite normale


Aparatul urogenital: dureri n lojele renale, dureri suprapubiene i perineale,
polakiurie.
Examene de laborator: VSH=10 min/h, HL=11g%, HT=30%, uree=67mg%,
creatinin=1,5mg; glicemie-85 mg%, ex. urin: frecvente leucocite, albumin nor
mijlociu; frecvent oxalat de calciu. Urocultura negativ.
77

-Examinrile paraclinice:
Ecografie:
R.S. duplicitate pielocaliceal fr alte
modificri. R.D. formaiune ecogen
cu umbr posterioar de 16/22 mm la
nivelul

bazinetului.

normal,

prostat

V.U.
uor

aspect
mrit

neomogen,3,2/4 cm.
RRVS i UIV evideniaz spondiloz
lombar,

secreie

renal

bilateral

concomitent, umbre renale de aspect


normal, arborele pielocaliceal stng i
ureteral normal. n dreapta imagine
lacunar de 16/22 mm, bine conturat,
hiperecogen, cu umbr posterioar
(calcul pielic drept, obstructiv, radiotransparent).
n data de 10.01.2013 se intervine chirurgical i se practic Pielolitotomie i inseria
intraoperatorie a unei sonde JJ 8Ch dr.
PLANUL NURSING
Nr.crt /ziua
DIAGNOSTICE
NURSING
ZIUA I 9.01.2013
(ziua internrii)

OBIECTIVE
NURSING

INTERVENII
NURSING

EVALUARE
NURSING

77

1. Nevoia de respira i a
avea o bun circulaie.
Problema:
-alterarea frecvenei
pulsului;
-modificarea TA
Manifestri de
dependen:
- HTA
Surse de dificultate:
-alterarea pereilor
arteriali;
-alterarea muchiului
cardiac;
-dezechilibre
hidroelectrlitice.
2. Nevoia de
a mnca i a bea.
Probleme:
-refuzul de a se hidrata
Manif. de dependen
- deshidratare.
Surse de dificultate:
- dureri colicative

3. Nevoia de
a elimina.
Probleme:
- eliminare
inadecvat de urin,
polakidisurie;
Manif. de dependen:
- dureri colicative
Surse de dificultate:
- litiaz renal

4. N. De a se mica i a
avea obun postur.

Pacientul s
respire normal i
s aib o bun
circulaie.

aerisesc salonul i asigur un


confort optim;
nsoesc pacientul la consult
cardiologic i respect indicaiile
medicului cardiolog;
administrez medicaia
hipotensoare prescris;
msor TA i P i urmresc
efectul medicamentelor;
recoltez snge pentru analize
de laborator;
stabilesc regimul dietetic
hiposodat, hipolipidic i
urmresc efectul lui.

Pacientul s
fie echilibrat
hidro-electrolitic
i nutriional.

sftuiesc pacientul s consume


minim 2000 ml lichide / zi, dar
s reduc consumul acestora n
periodele dureroase.
efectuez bilanul hidric;
administrez la indicaia
medicului 500 ml. Glucoz 5%
I.V. i vitamine;
indic o alimentaie uoar, iar
seara repaus alimentar (pregtire
preoperatorie).
s fie
recoltez urina pentru analize de
echilibrat hidro- laborator;
electrolitic i s sftuiesc pacientul s menin o
aib
igien intim riguroas;
eliminri
efectuez perfuzie litic la
corespunzindicaia medicului;
toare.
administrez tratamentul
urodezinfectant prescris ;
msor (pe ct posibil) diureza i
o notez n FO;
efectez clism evacuatoare
seara (pregtire pentru
investigaii i preoperatorie)
Pacientul nu prezint probleme
de
dependen n
satisfacerea acestei
nevoi.

pacientul are o
respiraie
Normal
R= 20/ min;
TA = 140/80
mm Hg;
respect
indicaiile
terapeutice
i alimentare.

Grad de
dependen: 2
Pacientul
consum 1500
ml lichide i se
alimenteaz
respectnd dieta
indicat.
Grad de
dependen:2
pacientul mai
prezint
polakidisurie.
Gr.de
dependen:2

Gr.de dep:1

77

5.Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Probleme:
- somn perturbat cu ore
insuficiente i
ntreruperi.
Manif. de dependen:
-disconfort,
-anxietate.
Surse de dificultate:
- dureri
-team de intervenia
chirurgical:
N. 6, 7,8.
8. Nevoia de a fi curat,
ngrijit, de proteja
tegumentele i
mucoasele.
Probleme:
- dificultate n
efectuarea igienei
Manif. de dependen:
-dureri, disurie
Surse de dependen:-preg. properatorie

s aib un
somn
corespunztor
calitativ i
cantitativ.

9. Nevoia de a evita
pericolele
Probleme:
- afectare fizic i
psihic;
- teama de investigaii i
de intervenia
chirurgical;
Manif. de dependen:
- anxietate ,pesimism.
Surse de dificultate:
- internarea;
- pregtirea
preoperatorie.

pacientul s
beneficieze de
un mediu de
siguran.

s aib
tegumente i
mucoase
integre, curate i
ngrijite.

nv pacientul cteva exerciii


de relaxare;
asigur un climat confortabil;
sftuiesc pacientul s
foloseasc cldur local
i explic pacientului n ce
constau investigaiile i
intervenia chirurgical i l
ncurajez;
administrez medicaia
sedativ i antialgic
prescris.

pacientul se
odihnete i
doarme aprox.
8ore.

Grad de
dependen: 2

Gr. de dep:1
ajut pacientul s efectueze baia pacientul i
general;
face toaleta i
sftuiesc pacientul s efectueze pastrez
igiena intim de cte ori este
curenia.
nevoie, s menin curat
lenjeria;
epilez regiunea suprapubian i
perineal i o dezinfectez (preg. Grad de
preoperatorie).
dependen:2

pacientul a efectuat o parte din


investigaii n ambulatoriu
(echografia, RRVS) urmnd ca
in timpul internarii acestea s fie
continuate cu UIV pentru care
pacientul a fost pregtit ( repaus
alimentar i lichidian, golirea
coninutului intestinal prin
administrare de purgative i
triferment);
i explic pacientului n ce
const urografia i efectuez
testarea la substana de contrast
n cazul nostru, Iopamiro;
nsoesc pacientul la urografie
i particip la efectuarea acesteia;
urmresc starea pacientului
dup efectuarea urografiei i
prezint rezultatele obinute
medicului care decide interv.

pacientul
nelege
necesitatea
interveniei
chirurgicale i
este de acord cu
pregtirea
preoperatorie.

77

chirurgical;
i explic pacientului mpreun
cu medicul importana
interveniei;
l informez n ce const aceasta
i i solicit consimmntul;
pregtesc fizic i psihic
Gr.de
pacientul pentru intervenie.
dependen:3
10.Nevoia de a
comunica.
Problema:
- comunicare ineficace la
nivel afectiv.
Manif. de dependen:
-nelinite, frmntri.
Surse de dificultate:
-team, anxietate.

s comunice n
mod eficace.

11. Nevoia de a aciona


conform propriilor
convigeri i valori, de a
practica religia.
Problema:
- dificultatea de a
participa la activiti
religioase.
Manif. de dependen:
- frustrare.
Surse de dificultate:
- durere, anxietate,
incapacitate de a
participa la activiti
religioase.
N. 12 ,13

pacientul s-i
recapete
ncrederea n
sine , s aib o
stare psihic
bun.

familiarizez pacientul cu noul


mediu ambiant;
i dau posibilitatea s-i
exprime sentimentele.

pacientul pune
ntrebri
referitoare la
intervenie.
Gr. de
dependen.2

ajut bolnavul s-i identifice


cauza frustrrii;
l ncurajez s-i exprime
sentimentele i nevoile;
l asigur de confidenialitate i
pstrez secretele;
i pun la dispoziie, pentru a
citi, materiale religioase i cri
de rugciuni;
rspund la ntrebri referitoare
la subiecte religioase i l
ncurajez s-i pstreze credina
n Dumnezeu.
-

pacientul are o
stare psihic
bun.

Gr. de
Dependen:2
Gr.de dep.:1

77

14. N. de a nva cum


s-i
pstrezi sntatea.
Problema:
- dificultate de a nva.
Manif. de dependen:
-cunotine
insuficiente.
Surse de dificultate:
- lipsa accesului la
informaii;
- lipsa interesului de a
nva, legat de
educaie.
ZIUA a II a 10.01.13
(ziua interveniei chir.)
1. Nevoia de a respira i
a avea o bun circulaie.
Probleme:
- alterarea frecvenei
respiratorii n timpul
operaiei;
- modificarea TA i a
pulsului.
Manif. de dependen:
- hipovolemie,
- dureri intraoperatorii.
Surse de dificultate:
-anestezie general,
anxietate.

2. Nevoia de a mnca i a
bea.
Problema :
- dificultatea de a se
hidrata i alimenta;
Manif. de dependen:
- restricie alimentar
impus de actul

pacientul s
nvee cum s se
ngrijeasc i s
previn
complicaiile.

explic pacientului pe nelesul


lui n ce constau intestigaiile,
pregtirea preoperatorie i
ngrijirile postoperatorii;
ncerc s l deprind cu normele
de igien i cu alimentaia i
hidraterea corect;
l rog s pun ntrebri
referitoare la explicaiile
neclare;
verific ce a neles pacientul.

pacientul
este interesat de
sntatea sa.

Gr.de
dependen: 2

s prezinte
funcii vitale n
limite
normale.

hidratare
adecvat,
reluarea treptat
a alimentelor.

linitesc pacientul;
administrez medicaia
prescris de medic,
supraveghez pacientul
permanent urmrind: R, TA, P,
faciesul i coloraia
tegumentelor;
administrez perfuzii cu ser
fiziologic i glucoz la indicaia
medicului;
adminstrez antialgice dup
prescripie;
dup operaie ( este transportat
n secia ATI), unde se continu
supravegherea atent a
pacientului i administrez
tratamentul prescris
(perfuzii iv, antialgice, seara
anticoagulante,
oxigenoterapie la nevoie,etc
asigur un confort termic
favorabil, salon aerisit i curat.
hidratez parenteral
pacientul cu glucoz 5 % ,
1500ml i ser
fizilogic 1000ml.
administrez per os 500 ml
lichide constnd n ceaiuri
cldue nendulcite.

n timpul
operaiei ,
imediat dup
anestezie TA
scade ( 95/50
mm Hg) , apoi
datorit durerii
crete 140/70
mm Hg.
Postoperator
R,TA,P se menin
n limite
normale.

Gr. de
dependen:3
pacientul este
echilibrat hidroelectrolitic.

77

operator.
Surse de dificultate:
- intervenia
chirurgical.
3. Nevoia de a
elimina.
Problema:
- eliminare inadecvat de
urin.
Manif. de dependen:
- prezena sondei
uretrovezicale.
Surse de dificultate:
- drenaj uretrovezical
continuu prin sond
Foley nr.20 Ch.
4. Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur.
Problema:
-incapacitatea parial
de a se mica.
Manif. de dependen:
- restricia micrii,
limitarea micrii.
Surse de dificultate:
- status postoperator,
plag op., fric,
slbiciune, dureri.
5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema :
- insomnie.
Manif. de dependen:
- astenie, anxietate
dureri postoperatorii.
Surse de dificultate:
- plag operatorie, tub
de dren, sond
urtrovezical.
6.Nevoia de a se mbrca
i dezbrca.
Problema:
- dificultate n a-i
schimba hainele.
Manif. de dependen:

Gr. de
Dependen:3
pacientul s
aib sonda
urtrovezical
permeabil,
urina limpede,
diurez normal.

hidratez corespunztor
pacientul;
administrez antibiotice
(ceftriaxon) i diuretice
( furosemid) prescrise;
urmresc poziia i
permeabilitatea sondei;
masor diureza i apreciez
aspectul urinei.

sond uretrovezical
permeabil, urin
limpede, D =
2000 ml/24 ore.

Gr. de
dependen: 3
reluarea
treptat a
micrilor,
prevenirea
escarelor.

pacientul s
aib somn
adecvat.

s aib lenjeria
uscat i curat.

postoperator aez bolnavul n


decubit dorsal , iar cnd i reia
funciile vitale l ajut s se aeze
n decubit lateral cu pern,
avnd grij de poziia sodei
uretrovezicale;
n cotinuare ajut pacientul s
i shimbe poziia de cte ori
acesta are nevoie.

sftuesc pacientul s se
relexeze;
institui tratamentul antialgic i
sedativ prescris de medic;
l asigur c voi urmri
aspectul pansamentului i
permeabilitatea sondei i golirea
pungii colectoare.

aerisesc salonul i pregtesc


patul cu lenjerie curat i
clcat;
seara ajut pacientul s schimbe
pijamaua;
urmresc pansamentul i

pacientul i
reia treptat
micrile.

Gr. de
dependen:2
dup
tratament
pacientul
adoarme.

Gr. de
dependen: 2
pacientul este
ajutat s se
schimbe.

77

- imobilizare
postoperatorie.
Surse de dificultate:
- plaga operatorie, sonda
u.v., poziia impus.
N.7
8. Nevoia de a fi curat
ngrijit, de a proteja
tegumentele i
mucoasele.
Problema:
- imposibilitatea
efecturii igienei
intime.
Manif. de dependen:
- dureri la nivelul plgi
operatorii.
Surse de dificultate:
- pansament, sond
uretrovezical.
9. Nevoia de a evita
pericole.
Problema:
- vulnerabilitate fa de
infecii
i complicaii
postoperatorii.
Manif. de dependen:
-anxietate, durere, plag
postoperatorie,
cateterism uretrovezical.
Surse de dificultate:
-status postoperator.

10. Nevoia de a
comunica.
Problema:
- comunicare ineficace la
nivel afectiv.

permeabilitatea sondei u.v.

pacientul
s nu mai
prezinte dureri,
plaga operatorie
s aib evoluie
favorabil,
sonda urtrovezical s fie
permeabil.

urmresc permeabilitatea
sondei, efectuez toaleta plgii i
aplic pansament steril;
administrez antialgice la
indicaia medicului;

Gr. de dep.: 2
Gr. de dep: 1
pansamentul se
menine curat,
sonda
uretrovezical
este permeabil;
pacientul este
curat, ngrijit.
Gr. de
dependen:2

pacientul s
beneficieze de
ngrijiri
adecvate pentru
a preveni
complicaiile i
infeciile.

pacientul s
comunice, s se
poat
afirma, s aib
o percepie

asigur condiii de mediu


adecvate, salon curat, aerisit cu
un microclimat corespunztor;
monitorizez funciile vitale;
respect regulile de asepsie i
antisepsie;
institui tratamentul indicat:
antilgic(tramadol),
antibiotic(ceftriaxon),
perfuzabil , vitamine din grupul
B, diuretic
( furosemid), anticoagulant
(clexane), etc.
aseptizez plaga op. i aplic
pansament steril;
verific permeabilitatea sondei
uretrovezicale;
comunic permanent cu
pacientul explicndu-i n ce
constau toate manoperele .

pacientul
beneficiaz de un
mediu de
siguran.

supraveghez pacientul,
atitudinea sa i identific sursa de
dificultate n comunicare,
administrez
medicamentele antialgice i

pacientul
prezint
capacitate de
afirmare,
rspunde la

Gr. de
dependen:2

77

Manif. de dependen:
- anxietate,team,
nelinite.
Surse de dificultate:
- dureri postoperatorii.
N. 11,12,13,14
ZIUA aIIIa
11.01. 2013
(prima zi postoperator)
1.Nevoia de a respira i a
avea o bun circulaie.

2. Nevoia de mnca i a
bea.
Problema:
- dificultate n ase
alimenta i hidrata.
Manif de dependen:
- repaus alimentar pn
la reluarea tranzitului
intestinal.
Surse de dificultate:
- status postoperator.
3. Nevoia de a
elimina.
Probleme:
- eliminare inadecvat de
urin;
- meteorism
abdominal.
Manif. de dependen:
- cateterism
uretrovezical.
Surse de dificultate:
- drenaj uretrovezical
continuu prin sond
Foley,
- status postoperator.

pozitiv de sine.

anxiolitice indicate;
dau posbilitatea pacientului si exprime dorinele, ideile i
sentimentele sale;
l ncurajez n a schimba idei
cu colegii de salon, de a creea
legturi senificative.

- R=20/min
- TA=140/80 mmHg
- P= 70/min
-continu tratamentul indicat de
cardiolog cu : Enalapril 10mg
(1-0-1)
Metoprolol 50mg
(1/2-0-1/2).
s fie echilibrat sftuiesc pacientul s consume
hidro-electrolitic cca. 1500-2000 ml lichide peros
i nutriional.
i o alimentaie uoar ( sup de
legume i seara iaurt), pentru a
relua tranzitul intestinal.

ntrebri i pune
ntrebri
personalului
medical i
colegilor de
salon.
Gr. De dep:2
Gr. de dep: 1

s aib urina
limpede, diurez
normal;
s prezinte
tranzit intestinal
normal.

hidratez peros i parenteral


pacientul i urmresc aspectul i
catitatea urinei;
administrez miostin i
metoclopramid 1f/12 ore i aplic
tub de gaze intrarectal la
indicaia medicului.

Grad de
dependen:1
a consumat
1500 ml
lichide, a
suportat bine
tratamentul
perfuzabil,s-a
alimentat
conform
indicaiilor.
Gr. de
dependen:2
D=2000 ml
urin limpede,
sond
permeabil;
se reia tranzitul
intestinal.

Gr. de
dependen:3

77

4. Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur.
Problema:
- dificultate n
mobilizare.
Manif. de dependen:
- dureri postoperatorii.
Surse de dificultate:
- status postoperator,
plag op., sond u.v.
5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema:
- incapacitatea de a se
odihni.
Manif. de dependen:
- astenie, anxietate.
Surse de dificultate:
- plaga chirurgical,
dureri.
N. 6, 7
8. Nevoia de a fi
curat,ngrijit, de a
proteja tegumentele i
mucoasele.
Problema:
- imposibilitatea
efecturii igienei. Manif.
de dependen:
-dureri
Surse de dificultate:
- plag chirurgical,
sond uretrovezical.
N. 9 -14
Zilele IV- VIII
12- 16. 01.2013
1. Nevoia de arespira i a
avea o bun crculaie.

2. Nevoia de a mnca i
bea.
Problema:
- hidratare neadecvat,

reluarea
treptat a
micrilor,
prevenirea
complicaiilor i
escarelor.

stabilesc programul de
mobilizare i ajut la transportul
n secie;
ajut bolnavul s se mobilizeze
precoce pn cnd acesta capt
ncredere n forele proprii.

s aib un
somn adecvat,
s se poat
odihni.

nv pacientul tehnici de
relaxare;
institui tratament sedativ i
antialgic prescris.

plaga s
evolueze
favorabil,
pacientul s fie
curat i ngrijit.

ajut pacientul s efectueze


toaleta pe regiuni i asigur
lenjerie curat;
aseptizez plaga i aplic
pansament steril,
toaletizez tegumentele, verific
permeabilitatea sondei
uretrovezicale.

bolnavul se
ridic ajutat, face
civa pai ajutat
i se ntoarce
singur i se
aeaz, apoi se
mobilizeaz fr
ajutor.
Gr. de
dependen: 2
pacientul are
somn
corespunztor.

Gr. de
Dependen: 2
Gr de dep. 1
pacientul este
curat i ngrijit.

Gr. de
dependen:2

Gr. de dep. 1
-

pacientul s fie
echilibrat hidroelectrolitic i
nutriional, s

R ,TA, P se menin n limite


normale.
administrez n continuare
medicaia indicat de medicul
cardiolog.
sftuiesc pacientul s consume
2000 ml lichide zilnic,
alimentaia se reia treptat dup
reluarea tranzitului intestinal,

Gr. de
dependen :1
pacientul si
reia treptat
alimentaia i se
hidrateaz

77

deficitar,inapeten
Manif. de dependen:
- lipsa de cunoatere a
nevoilor n hidratarea
organismului.
-senzaie de vom.
Surse de dificultate:
-status postoperator.

3. Nevoia de a
elimina.
Problema:
- alterarea eliminrii
vezicale.
Manif. de dependen:
- prezena sondei Foley
postoperator.
Surse de dificultate:
- drenaj uretro-vezical
continuu prin sond
uretrovezical.
N. 4
5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema:
- insomnie.
Manif. de dependen:
- team, dureri.
Surse de dificultate:
- anxietate.
N. 6, 7
8. Nevoia de a fi curat,
ngrijit.....
Problema:
- dificultate n efectuarea
igienei
intime.
Manif. de dependen:
- plaga operatorie.
Surse de dificultate:
- pansament, branul,
dureri.
N. 9, 10, 11, 12, 13.
14.Nevoia de a nva

prezinte o stare
de bine fr
senzaie de
vom.

aceasta constnd din regim


normoglucidic, hipolipidic,
hipoprotidic, bogat n fructe i
fibre,
n primele trei zile continui
tratamentul perfuzabil cu ser
fiziologic i glucoz 5% i
vitamine indicate de medic,
institui trat. antiemetic:
dicarbocalm, torecan,
metoclopramid, prescrise .
pacientul s
urmresc i verific
aib sonda
permeabilitatea sondei, aspectul
permeabil,
urinei i cantitatea,
urina limpede, D n ziua a IV a pacientul are
normal,
scaun normal,
s se suprime
n ziua a IV a postoperator, se
sonda i s aib suprim sonda uretro-vezical la
miciuni
indicaia medicului.
normale, fr
pierderi
involuntare de
urin.
s aib un
somn linitit

plaga
operatorie s
aib evoluie
favorabil fr
complicaii.

pacientul s

corespunztor.

Gr. de
Dependen:2

drenaj u.v. cu
urin limpede,
aprox. 2000
ml/zi,
dup
suprimarea
sondei pac.
urineaz spontan
dar
prezint usturimi
postmicionale
Gr.de dep: 2
Gr de dep .1
nv pacientul s practice o
pacientul se
tehnic de relaxare,
odihnete
administrez antialgice, sedative suficient.
la indicaia medicului,
asigur un confort optim,
linititor.
Gr. de
dependen:2
zilnic aseptizez plaga
operatorie i aplic pansament
steril,
n ziua a IV a suprim tubul de
dren , iar n ziua a VII a firele de
sutur la indicaia medicului;
administrez antibioticele
prescrise,
ajut pacientul s efectueze
toaleta pe regiuni.
i explic pacientului c va

Gr. de dep:1
plaga operatorie
are evoluie
favorabil.
Gr. de
Dependen:2

Gr. de dep:1
pacientul este

77

cum s-i pstrezi


sntatea.
Problema:
- dificultate de a nva.
Manif. de dependen:
-cunotine
insuficiente.
Surse de dificultate:
- inaccesibilitate la
informare.
17.01.2013 externare

nelag
trebui s respecte o diet, fr
recomandrile la condimente i alcool, cu
externare.
reducerea preparatelor din carne
i a srii, cur de diurez ,
i explic pacientului, n termeni
ct mai simpli n ce const
autongrijirea dup externare i
l sftuiesc s respecte indicaiile
i recomandrile primite.
Nivel de dependen:

comunicativ,
interesat de
sntatea sa i
este ncreztor n
forele proprii.
Gr. de
dependen:2
I independen

RECOMANDRI LA EXTERNARE

evitarea eforturilor fizice, a frigului i umezelei;

continuarea tramentului coform Rp. cu urodezinfectante, antialgice, antiinflamatoare,

medicaie hipotensoare;

cur de diurez;

reducerea preparatelor din carne i a srii;

evitarea buturilor alcoolice, condimentelor i afumturilor;

recontrol dup 2 sptmni i internare pentru suprimarea sondei ureterale JJ;

cur balnear la Climneti, Cciulata, Olneti.


Evaluarea procesului nursing

Nr .crt i
nevoia fundamental
1. de a respira i a avea o bun circulaie.
2. de mnca i a bea.
3.de a elimna.
4. de a se mica i a avea o bun postur.
5. de a dormi i a se odihni.
6. de a se mbrca i dezbrca.
7.de a menine temperatura n limite normale
8. de a fi curat,ngrijit.
9. de a evita pericolele.
10.de a comunica.
11.de a practica religa.
12.de a se realiza.
13.de a se recrea
14.de a nva s pstreze sntatea.
15. TOTAL
16. NIVEL DE
DEPENDEN

Ziua I
9.01.2013
2
2
3
1
2
1
1
2
2
2
2
1
1
2
22
II Dep.
Moderat

Ziua II
10.01.13
3
3
3
2
2
2
1
2
2
2
1
1
1
1
26
II Dep.
Moderat

Ziua III
11.01.13
1
2
3
2
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
20
II
Dep.
Moderat

Zilele IV-XI
12-16.01.13
1
2
2
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
2
19
II
Dep.
Moderat

Externare
17.01.13
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
14
I
Independent

77

CAZUL NR. IV
Pacientul I.E.

Vrsta 77 de ani

Domicliul : imian Jud. MH

Durata internri 19.05.2013-27.05.2013


Diagnostic medical:

Duplicitate pilocaliceal dr i ureteral dr., Hidronefroz pe

rinichiul inf. dr. , hematurie macroscopic, colic renal dr., HTA std.II
Diagnostice nursing : Dureri colicative,
Eliminare inadecvat de urin, hematurie, polakiurie,
disurie, Disconfort, Anxietate,Insomnie
Anamneza:
- Motivele internrii:

uoare dureri lombare bilaterale, suprapubiene i perineale,

hematurie, polakiurie, astenie fizic marcat.


- Antecedente heredo colaterale: - fr importan
- Antecedente personale : - Litiaz renal bilateral
- Infecii urinare repetete
- HTA GR II
- Istoricul bolii
Bolnavul este cunoscut cu litiaz renal bilateral n antecedente. De cteva
zile prezint i dureri colicative lombare bilaterale, mai accentuate n dreapta, dureri
suprapubiene i perineale, polaki-disurie, usturimi uretrale postmicionale, urin tulbure,
senzaie de vom.
Din aceste motive solicit internarea n secia Urologie pentru investigaii i
tratament de specialitate.
-Examen clinic: Stare general -influenat ; Stare de nutriie - inapeten
Stare de contien - pstrat
esut conjunctiv adipos normal reprezentat
77

Sistemul muscular hipoton, normal reprezentat.


Sistem osteoarticular- integru, morfologic i funcional.
Aparatul respirator: Torace normal conformat, sonoritate pulmonar n limite
normale, murmur vezical prezent, R-18/ min.
Aparatul cardiovascular. TA- 165/85 mmHg. Aria matitii
precordiale n limite normale. ocul apexian

n sp. V intercostal pe linia medio-

clavicular stg.
Aparatul digestiv : dureri difuze, ficat splin n limite normale.
Aparatul urogenital: dureri n lojele renale, dureri suprapubiene si perineale,
polakiurie.
Examene de laborator: VSH=24 min/h, HL=11g%, HT=30%, uree=77mg%,
creatinin=1,6mg; glicemie-95 mg%, ex. urin: frecvente leucocite, albumin nor
mijlociu; frecvent oxalat de calciu. Urocultura negativ.
-Examinrile paraclinice:
Ecografie:-R.S. cu imagine de chst parapielic de 2 cm i chist parapilic inferior
de 1 cm fr calculi vizibili.. R.D. cu marcat distensie a grupelor caliceale mijlocii ,
fr staz pe calicele superior ( posibil

duplicitate uretro-pielo- caliceal cu

hidronefroz pilocaliceal inferioar).V.U. n semirepleie, prostat 20-25 cm.


RRVS aerocolie difuz , nu se pot aprecia imagini de calculi radioopaci.
UIV evideniaz:
-

in dreapta: tija caliceal superior, bazinet, normale; tije caliceale mijlocii i

inferioare slab evideniate, aparent nedilatate.


-

Ureter drept fr dilataii cu neomogeniti la nivelul pelvin i neregulariti de

contur.
-

n stnga RS i ureterul fr modificri de calibru. Vezica urinar n semirepleie.


n data de 20.05.2013 se intervine chirurgical i se practic Nefroureterectomie.
77

PLANUL NURSING
Nr.crt /ziua
DIAGNOSTICE
NURSING
ZIUA I 19.05.2013
(ziua internrii)
1. Nevoia de respira i a
avea o bun circulaie.
Problema:
-alterarea frecvenei
pulsului;
-modificarea TA
Manifestri de
dependen:
- HTA
Surse de dificultate:
-alterarea pereilor
arteriali;
-alterarea muchiului
cardiac;
-dezechilibre
hidroelectrlitice.

OBIECTIVE
NURSING

INTERVENII
NURSING

EVALUARE
NURSING

Pacientul s
respire normal i
s aib o bun
circulaie.

aerisesc salonul i asigur un


confort optim;
nsoesc pacientul la consult
cardiologic i respect indicaiile
medicului cardiolog;
administrez medicaia
hipotensoare prescris;
msor TA i P i urmresc
efectul medicamentelor;
recoltez snge pentru analize
de laborator;
stabilesc regimul dietetic
hiposodat, hipolipidic i
urmresc efectul lui.

pacientul are o
respiraie
Normal
R= 20/ min;
TA = 140/80
mm Hg;
respect
indicaiile
terapeutice
i alimentare.

2. Nevoia de
a mnca i a bea.
Probleme:
-refuzul de a se hidrata
Manif. de dependen
- deshidratare.
Surse de dificultate:
- dureri colicative

Pacientul s
fie echilibrat
hidro-electrolitic
i nutriional.

3. Nevoia de
a elimina.
Probleme:
- eliminare
inadecvat de urin,
polakidisurie;
Manif. de dependen:
- dureri colicative
Surse de dificultate:

sftuiesc pacientul s consume


minim 2000 ml lichide / zi, dar
s reduc consumul acestora n
periodele dureroase.
efectuez bilanul hidric;
administrez la indicaia
medicului 500 ml. Glucoz 5%
I.V. i vitamine;
indic o alimentaie uoar, iar
seara repaus alimentar (pregtire
preoperatorie).
s fie
recoltez urina pentru analize de
echilibrat hidro- laborator;
electrolitic i s sftuiesc pacientul s menin o
aib
igien intim riguroas;
eliminri
efectuez perfuzie litic la
corespunztoare. indicaia medicului;
administrez tratamentul
urodezinfectant prescris ;
msor (pe ct posibil) diureza i

Grad de
dependen: 2
Pacientul
consum 1500
ml lichide i se
alimenteaz
respectnd dieta
indicat.
Grad de
dependen:2
pacientul mai
prezint
polakidisurie.
Gr.de
dependen:2

77

- litiaz renal

o notez n FO;
efectez clism evacuatoare
seara (pregtire pentru
investigaii i preoperatorie)

__________________
4. N. De a se mica i a
avea obun postur
Pacientul nu prezint
probleme de
dependen n
satisfacerea acestei
nevoi. Gr.de dep:1
5.Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Probleme:
- somn perturbat cu ore
insuficiente i
ntreruperi.
Manif. de dependen:
-disconfort,
-anxietate.
Surse de dificultate:
- dureri
-team de intervenia
chirurgicala
N. 6, 7,8.
8. Nevoia de a fi curat,
ngrijit, de proteja
tegumentele i
mucoasele.
Probleme:
- dificultate n
efectuarea igienei
Manif. de dependen:
-dureri, disurie
Surse de dependen:-preg. properatorie
9. Nevoia de a evita
pericolele
Probleme:
- afectare fizic i
psihic;
- teama de investigaii i
de intervenia

s aib un
somn
corespunztor
calitativ i
cantitativ.

s aib
tegumente i
mucoase
integre, curate i
ngrijite.

pacientul s
beneficieze de
un mediu de
siguran.

nv pacientul cteva exerciii


de relaxare;
asigur un climat confortabil;
sftuiesc pacientul s
foloseasc cldur local
i explic pacientului n ce
constau investigaiile i
intervenia chirurgical i l
ncurajez;
administrez medicaia
sedativ i antialgic
prescris.

pacientul se
odihnete i
doarme aprox.
8ore.

Grad de
dependen: 2

Gr. de dep:1
ajut pacientul s efectueze baia pacientul i
general;
face toaleta i
sftuiesc pacientul s efectueze pastrez
igiena intim de cte ori este
curenia.
nevoie, s menin curat
lenjeria;
epilez regiunea suprapubian i
perineal i o dezinfectez (preg. Grad de
preoperatorie).
dependen:2

pacientul a efectuat o parte din


investigaii n ambulatoriu
(echografia, RRVS) urmnd ca
in timpul internarii acestea s fie
continuate cu UIV pentru care
pacientul a fost pregtit ( repaus
alimentar i lichidian, golirea

pacientul
nelege
necesitatea
interveniei
chirurgicale i
este de acord cu
pregtirea

77

chirurgical;
Manif. de dependen:
- anxietate ,pesimism.
Surse de dificultate:
- internarea;
- pregtirea
preoperatorie.

10.Nevoia de a
comunica.
Problema:
- comunicare ineficace la
nivel afectiv.
Manif. de dependen:
-nelinite, frmntri.
Surse de dificultate:
-team, anxietate.
11. Nevoia de a aciona
conform propriilor
convigeri i valori, de a
practica religia.
Problema:
- dificultatea de a
participa la activiti
religioase.
Manif. de dependen:
- frustrare.
Surse de dificultate:
- durere, anxietate,
incapacitate de a
participa la activiti
religioase.
N. 12 ,13

s comunice n
mod eficace.

coninutului intestinal prin


administrare de purgative i
triferment);
i explic pacientului n ce
const urografia i efectuez
testarea la substana de contrast
n cazul nostru, Iopamiro;
nsoesc pacientul la urografie
i particip la efectuarea acesteia;
urmresc starea pacientului
dup efectuarea urografiei i
prezint rezultatele obinute
medicului care decide interv.
chirurgical;
i explic pacientului mpreun
cu medicul importana
interveniei;
l informez n ce const aceasta
i i solicit consimmntul;
pregtesc fizic i psihic
pacientul pentru intervenie.
familiarizez pacientul cu noul
mediu ambiant;
i dau posibilitatea s-i
exprime sentimentele.

preoperatorie.

Gr.de
dependen:3
pacientul pune
ntrebri
referitoare la
intervenie.
Gr. de
dependen.2

pacientul s-i
recapete
ncrederea n
sine , s aib o
stare psihic
bun.

ajut bolnavul s-i identifice


cauza frustrrii;
l ncurajez s-i exprime
sentimentele i nevoile;
l asigur de confidenialitate i
pstrez secretele;
i pun la dispoziie, pentru a
citi, materiale religioase i cri
de rugciuni;
rspund la ntrebri referitoare
la subiecte religioase i l
ncurajez s-i pstreze credina
n Dumnezeu.
-

pacientul are o
stare psihic
bun.

Gr. de
Dependen:2
Gr.de dep.:1

77

14. N. de a nva cum


s-i
pstrezi sntatea.
Problema:
- dificultate de a nva.
Manif. de dependen:
-cunotine
insuficiente.
Surse de dificultate:
- lipsa accesului la
informaii;
- lipsa interesului de a
nva, legat de
educaie.
ZIUA a II a 20.05.13
(ziua interveniei chir.)
1. Nevoia de a respira i
a avea o bun circulaie.
Probleme:
- alterarea frecvenei
respiratorii n timpul
operaiei;
- modificarea TA i a
pulsului.
Manif. de dependen:
- hipovolemie,
- dureri intraoperatorii.
Surse de dificultate:
-anestezie general,
anxietate.

2. Nevoia de a mnca i a
bea.
Problema :
- dificultatea de a se
hidrata i alimenta;
Manif. de dependen:
- restricie alimentar
impus de actul

pacientul s
nvee cum s se
ngrijeasc i s
previn
complicaiile.

explic pacientului pe nelesul


lui n ce constau intestigaiile,
pregtirea preoperatorie i
ngrijirile postoperatorii;
ncerc s l deprind cu normele
de igien i cu alimentaia i
hidraterea corect;
l rog s pun ntrebri
referitoare la explicaiile
neclare;
verific ce a neles pacientul.

pacientul
este interesat de
sntatea sa.

Gr.de
dependen: 2
s prezinte
funcii vitale n
limite normale.

hidratare
adecvat,
reluarea treptat
a alimentelor.

linitesc pacientul;
administrez medicaia
prescris de medic,
supraveghez pacientul
permanent urmrind: R, TA, P,
faciesul i coloraia
tegumentelor;
administrez perfuzii cu ser
fiziologic i glucoz la indicaia
medicului;
adminstrez antialgice dup
prescripie;
dup operaie ( este transportat
n secia ATI), unde se continu
supravegherea atent a
pacientului i administrez
tratamentul prescris
(perfuzii iv, antialgice, seara
anticoagulante,
oxigenoterapie la nevoie,etc
asigur un confort termic
favorabil, salon aerisit i curat.
hidratez parenteral
pacientul cu glucoz 5 % ,
1500ml i ser
fizilogic 1000ml.
administrez per os 500 ml
lichide constnd n ceaiuri
cldue nendulcite.

n timpul
operaiei ,
imediat dup
anestezie TA
scade ( 95/50
mm Hg) , apoi
datorit durerii
crete 140/70
mm Hg.
Postoperator
R,TA,P se menin
n limite
normale.

Gr. de
dependen:3
pacientul este
echilibrat hidroelectrolitic.

77

operator.
Surse de dificultate:
- intervenia
chirurgical.
3. Nevoia de a
elimina.
Problema:
- eliminare inadecvat de
urin.
Manif. de dependen:
- prezena sondei
uretrovezicale.
Surse de dificultate:
- drenaj uretrovezical
continuu prin sond
Foley nr.20 Ch.
4. Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur.
Problema:
-incapacitatea parial
de a se mica.
Manif. de dependen:
- restricia micrii,
limitarea micrii.
Surse de dificultate:
- status postoperator,
plag op., fric,
slbiciune, dureri.
5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema :
- insomnie.
Manif. de dependen:
- astenie, anxietate
dureri postoperatorii.
Surse de dificultate:
- plag operatorie, tub
de dren, sond
urtrovezical.
6.Nevoia de a se mbrca
i dezbrca.
Problema:
- dificultate n a-i
schimba hainele.
Manif. de dependen:

Gr. de
Dependen:3
pacientul s
aib sonda
urtrovezical
permeabil,
urina limpede,
diurez normal.

hidratez corespunztor
pacientul;
administrez antibiotice
(ceftriaxon) i diuretice
( furosemid) prescrise;
urmresc poziia i
permeabilitatea sondei;
masor diureza i apreciez
aspectul urinei.

sond uretrovezical
permeabil, urin
limpede, D =
2000 ml/24 ore.

Gr. de
dependen: 3
reluarea
treptat a
micrilor,
prevenirea
escarelor.

pacientul s
aib somn
adecvat.

s aib lenjeria
uscat i curat.

postoperator aez bolnavul n


decubit dorsal , iar cnd i reia
funciile vitale l ajut s se aeze
n decubit lateral cu pern,
avnd grij de poziia sodei
uretrovezicale;
n cotinuare ajut pacientul s
i shimbe poziia de cte ori
acesta are nevoie.

sftuesc pacientul s se
relexeze;
institui tratamentul antialgic i
sedativ prescris de medic;
l asigur c voi urmri
aspectul pansamentului i
permeabilitatea sondei i golirea
pungii colectoare.

aerisesc salonul i pregtesc


patul cu lenjerie curat i
clcat;
seara ajut pacientul s schimbe
pijamaua;
urmresc pansamentul i

pacientul i
reia treptat
micrile.

Gr. de
dependen:2
dup
tratament
pacientul
adoarme.

Gr. de
dependen: 2
pacientul este
ajutat s se
schimbe.

77

- imobilizare
postoperatorie.
Surse de dificultate:
- plaga operatorie, sonda
u.v., poziia impus.
N.7
8. Nevoia de a fi curat
ngrijit, de a proteja
tegumentele i
mucoasele.
Problema:
- imposibilitatea
efecturii igienei
intime.
Manif. de dependen:
- dureri la nivelul plgi
operatorii.
Surse de dificultate:
- pansament, sond
uretrovezical.
9. Nevoia de a evita
pericole.
Problema:
- vulnerabilitate fa de
infecii
i complicaii
postoperatorii.
Manif. de dependen:
-anxietate, durere, plag
postoperatorie,
cateterism uretrovezical.
Surse de dificultate:
-status postoperator.

10. Nevoia de a
comunica.
Problema:
- comunicare ineficace la

permeabilitatea sondei u.v.

pacientul
s nu mai
prezinte dureri,
plaga operatorie
s aib evoluie
favorabil,
sonda urtrovezical s fie
permeabil.

urmresc permeabilitatea
sondei, efectuez toaleta plgii i
aplic pansament steril;
administrez antialgice la
indicaia medicului;

Gr. de dep.: 2
Gr. de dep: 1
pansamentul se
menine curat,
sonda
uretrovezical
este permeabil;
pacientul este
curat, ngrijit.
Gr. de
dependen:2

pacientul s
beneficieze de
ngrijiri
adecvate pentru
a preveni
complicaiile i
infeciile.

pacientul s
comunice, s se
poat
afirma, s aibe

asigur condiii de mediu


adecvate, salon curat, aerisit cu
un microclimat corespunztor;
monitorizez funciile vitale;
respect regulile de asepsie i
antisepsie;
institui tratamentul indicat:
antilgic(tramadol),
antibiotic(ceftriaxon),
perfuzabil , vitamine din grupul
B, diuretic
( furosemid), anticoagulant
(clexane), etc.
aseptizez plaga op. i aplic
pansament steril;
verific permeabilitatea sondei
uretrovezicale;
comunic permanent cu
pacientul explicndu-i n ce
constau toate manoperele .

pacientul
beneficiaz de un
mediu de
siguran.

supraveghez pacientul,
atitudinea sa i identific sursa de
dificultate n comunicare,
administrez

pacientul
prezint
capacitate de
afirmare,

Gr. de
dependen:2

77

nivel afectiv.
Manif. de dependen:
- anxietate,team,
nelinite.
Surse de dificultate:
- dureri postoperatorii.

o percepie
pozitiv de sine.

medicamentele antialgice i
anxiolitice indicate;
dau posbilitatea pacientului si exprime dorinele, ideile i
sentimentele sale;
l ncurajez n a schimba idei
cu colegii de salon, de a creea
legturi senificative.

N. 11,12,13,14
ZIUA aIIIa
21.05.2013
(prima zi postoperator)
1.Nevoia de a respira i a
avea o bun circulaie.

2. Nevoia de mnca i a
bea.
Problema:
- dificultate n ase
alimenta i hidrata.
Manif de dependen:
- repaus alimentar pn
la reluarea tranzitului
intestinal.
Surse de dificultate:
- status postoperator.

- R=20/min
- TA=140/80 mmHg
- P= 70/min
-continu tratamentul indicat de
cardiolog cu : Enalapril 10mg
(1-0-1)
Metoprolol 50mg
(1/2-0-1/2).
s fie echilibrat sftuiesc pacientul s consume
hidro-electrolitic cca. 1500-2000 ml lichide peros
i nutriional.
i o alimentaie uoar ( sup de
legume i seara iaurt), pentru a
relua tranzitul intestinal.

rspunde la
ntrebri i pune
ntrebri
personalului
medical i
colegilor de
salon.
Grad de
Dependen:2
Gr. de dep: 1

Grad de
dependen:1
a consumat
1500 ml
lichide, a
suportat bine
tratamentul
perfuzabil,s-a
alimentat
conform
indicaiilor.
Gr. de
dependen:2

77

3. Nevoia de a
elimina.
Probleme:
- eliminare inadecvat de
urin;
- meteorism
abdominal.
Manif. de dependen:
- cateterism
uretrovezical.
Surse de dificultate:
- drenaj uretrovezical
continuu prin sond
Foley,
- status postoperator.

s aib urina
limpede, diurez
normal;
s prezinte
tranzit intestinal
normal.

4. Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur.
Problema:
- dificultate n
mobilizare.
Manif. de dependen:
- dureri postoperatorii.
Surse de dificultate:
- status postoperator,
plag op., sond u.v.

reluarea
treptat a
micrilor,
prevenirea
complicaiilor i
escarelor.

5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema:
- incapacitatea de a se
odihni.
Manif. de dependen:
- astenie, anxietate.
Surse de dificultate:
- plaga chirurgical,
dureri.
N. 6, 7
8. Nevoia de a fi
curat,ngrijit, de a
proteja tegumentele i
mucoasele.
Problema:
- imposibilitatea
efecturii igienei. Manif.
de dependen:

s aib un
somn adecvat,
s se poat
odihni.

hidratez peros i parenteral


pacientul i urmresc aspectul i
catitatea urinei;
administrez miostin i
metoclopramid 1f/12 ore i aplic
tub de gaze intrarectal la
indicaia medicului.

D=2000 ml
urin limpede,
sond
permeabil;
se reia tranzitul
intestinal.

Gr. de
dependen:3

plaga s
evolueze
favorabil,
pacientul s fie
curat i ngrijit.

stabilesc programul de
mobilizare i ajut la trnsportul n
secie;
ajut bolnavul s se mobilizeze
precoce pn cnd acesta capt
ncredere n forele proprii.

nv pacientul tehnici de
relaxare;
institui tratament sedativ i
antialgic prescris.

ajut pacientul s efectueze


toaleta pe regiuni i asigur
lenjerie curat;
aseptizez plaga i aplic
pansament steril,
toaletizez tegumentele, verific
permeabilitatea sondei
uretrovezicale.

bolnavul se
ridic ajutat, face
civa pai ajutat
i se ntoarce
singur i se
aeaz, apoi se
mobilizeaz fr
ajutor.
Gr. de
dependen: 2
pacientul are
somn
corespunztor.

Gr. de
Dependen: 2
Gr de dep. 1
pacientul este
curat i ngrijit.

Gr. de
dependen:2

77

-dureri
Surse de dificultate:
- plag chirurgical,
sond uretrovezical.
N. 9 -14
Zilele IV- VIII
22- 26. 05.2013
1. Nevoia de arespira i a
avea o bun crculaie.

2. Nevoia de a mnca i
bea.
Problema:
- hidratare neadecvat,
deficitar,inapeten
Manif. de dependen:
- lipsa de cunoatere a
nevoilor n hidratarea
organismului.
-senzaie de vom.
Surse de dificultate:
-status postoperator.

3. Nevoia de a
elimina.
Problema:
- alterarea eliminrii
vezicale.
Manif. de dependen:
- prezena sondei Foley
postoperator.
Surse de dificultate:
- drenaj uretro-vezical
continuu prin sond
uretrovezical.
N. 4
5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema:
- insomnie.
Manif. de dependen:
- team, dureri.

Gr. de dep. 1
-

R ,TA, P se menin n limite


normale.
administrez n continuare
medicaia indicat de medicul
cardiolog.
pacientul s fie sftuiesc pacientul s consume
echilibrat hidro- 2000 ml lichide zilnic,
electrolitic i
alimentaia se reia treptat dup
nutriional, s
reluarea tranzitului intestinal,
prezinte o stare
aceasta constnd din regim
de bine fr
normoglucidic, hipolipidic,
senzaie de
hipoprotidic, bogat n fructe i
vom.
fibre,
n primele trei zile continui
tratamentul perfuzabil cu ser
fiziologic i glucoz 5% i
vitamine indicate de medic,
institui trat. antiemetic:
dicarbocalm, torecan,
metoclopramid, prescrise .
pacientul s
urmresc i verific
aibe sonda
permeabilitatea sondei, aspectul
permeabil,
urinei i cantitatea,
urina limpede, D n ziua a IV a pacientul are
normal,
scaun normal,
s se suprime
n ziua a IV a postoperator, se
sonda i s aib suprim sonda uretro-vezical la
miciuni
indicaia medicului.
normale, fr
pierderi
involuntare de
urin.
s aib un
somn linitit

Gr. de
dependen :1
pacientul si
reia treptat
alimentaia i se
hidrateaz
corespunztor.

Gr. de
Dependen:2
drenaj u.v. cu
urin limpede,
aprox. 2000
ml/zi,
dup
suprimarea
sondei pac.
urineaz spontan
dar
prezint usturimi
postmicionale
Gr.de dep: 2
Gr de dep .1
nv pacientul s prctice o
pacientul se
tehnic de relaxare,
odihnete
administrez antialgice, sedative suficient.
la indicaia medicului,
asigur un confort optim,
linititor.
Gr. de

77

Surse de dificultate:
- anxietate.
N. 6, 7
8. Nevoia de a fi curat,
ngrijit.....
Problema:
- dificultate n efectuarea
igienei
intime.
Manif. de dependen:
- plaga operatorie.
Surse de dificultate:
- pansament, branul,
dureri.
N. 9, 10, 11, 12, 13.
14.Nevoia de a nva
cum s-i pstrezi
sntatea.
Problema:
- dificultate de a nva.
Manif. de dependen:
-cunotine
insuficiente.
Surse de dificultate:
- inaccesibilitate la
informare.
27.05 2013externare

dependen:2
plaga
operatorie s
aib evoluie
favorabil fr
complicaii.

zilnic aseptizez plaga


operatorie i aplic pansament
steril,
n ziua a IV a suprim tubul de
dren , iar n ziua a VII a firele de
sutur la indicaia medicului;
administrez antibioticele
prescrise,
ajut pacientul s efectueze
toaleta pe regiuni.

Gr. de dep:1
plaga operatorie
are evoluie
favorabil.
Gr. de
Dependen:2

Gr. de dep:1
pacientul s
nelag
recomandrile la
externare.

i explic pacientului c va
trebui s respecte o diet, fr
condimente i alcool,
cueducerea preparatelor din
carne i a srii, cur de diurez ,
i explic pacientului, n termeni
ct mai simpli n ce const
autongrijirea dup externare i
l sftuiesc s respecte indicaiile
i recomandrile primite.

pacientul este
comunicativ,
interesat de
sntatea sa i
este ncreztor n
forele proprii.

Nivel de dependen:

I independen

Gr. de
dependen:2

RECOMANDRI LA EXTERNARE

evitarea eforturilor fizice, a frigului i umezelii;

continuarea tramentului coform Rp. cu urodezinfectante, antialgice, antiinflamatoare,

medicaie hipotensoare;

cur de diurez;

reducerea preparatelor din carne i a srii;

evitarea buturilor alcoolice, condimentelor i afumturilor;

recontrol dup 2 sptmni.


Evalurea procesului nursing

77

Nr .crt i
nevoia fundamental
1. de a respira i a avea o bun
circulaie.
2. de mnca i a bea.
3.de a elimna.
4. de a se mica i a avea o bun postur.
5. de a dormi i a se odihni.
6. de a se mbrca i dezbrca.
7.de a menine temperatura corpului n
limite normale
8. de a fi curat,ngrijit.
9. de a evita pericolele.
10.de a comunica.
11.de a practica religa.
12.de a se realiza.
13.de a se recrea
14.de a nva s pstreze sntatea.
15. TOTAL
16. NIVEL DE
DEPENDEN

Ziua I
19.05.2013
2

Ziua II
20.05.13
3

Ziua III
21.05.13
1

Zilele IV-XI
22-26.05.13
1

Externare
27.05.13
1

2
3
1
2
1
1

3
3
2
2
2
1

2
3
2
2
1
1

2
2
1
2
1
1

1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
1
1
2
22
II Dep.
moderat

2
2
2
1
1
1
1
26
II Dep.
Moderat

2
1
1
1
1
1
1
20
II Dep.
Moderat

2
1
1
1
1
1
2
19

1
1
1
1
1
1
1
14
I
Independ

II
Dep.
moderat

CAPITOLUL VII
REZULTATE
n urma studiului retrospectiv efectuat pe un lot de 42 de pacienti cu litiaz renal
operat clasic in secia Urologie a Spitalului Judetean de Urgen, Drobeta TurnuSeverin, s-au constatat urmtoarele:
n ceea ce privete repartizarea pe sexe au fost:
-

25 brbai- 60%;

17 femei- 40%.

77

Grafic nr 1. Repartiia pe sexe


In funcie de mediul de provenienta :
- Rural - 23 cazuri-55%
- Urban- 19cazuri -45%

77

Grafic nr 2. Repartiia pe medii de provenienta

Repartitia pe grupe de varste:


Sub 20 de ani 2 cazuri 4 %
ntre 21-40 de ani 23 cazuri 55%
ntre 41-80 de ani - 17 cazuri 40%

77

Grafic nr. 3. Repartiia pe grupe de varsta

Repartizarea cazurilor in functie de localizarea calculului:

Litiaza renala -19 cazuri-45%

Litiaza reno-ureterala.- 9 cazuri 21%

77

Litiaza ureterala - 8 cazuri 20%

Litiaza vezicala 6 cazuri - 14%

Grafic nr. 4. Repartiia n funcie de localizarea calculului


Repartitia in functie de felul interventiei chirurgicale:

Pielo-litotomie ; insertie sonda ,,double JJ 9 cazuri

77

Nefro -litotomie ; insertie sonda ,,double JJ 7 cazuri

Pielo- calico-litotomie ; insertie sonda ,,double JJ 4 cazuri

Uretero-litotomie ; insertie sonda ,,double JJ 8 cazuri

Nefro-ureterctomie 8 cazuri

Cistolitotomie - 6 cazuri

77

Grafic nr. 5. Repartiia n funcie de intervenia chirurgical

77

Dup compozitia chimica a calcului litiaza se clasifica astfel:

Litiaza urica -21 cazuri- 52%;

Litiaza calcica 16 cazuri -28 %;

Litiaza cistinica -2 cazuri - 3%;

Litiaza de struvit ( cu infecie urinar) 3 cazuri - 7%.

Grafic nr. 6. Repartiia n functie de compoziia chimica a calculului

77

CAPITOLUL XI
DISCUTII
Desfurndu-mi activitatea n Secia A.T.I. a Spitalului de Urgen Drobeta Turnu
Severin, am participat direct la ngrijirea pacienilor cu litiaza urinara operata clasic,
aplicnd planul nursing corespunztor i obinnd rezultate favorabile, ceea ce m-a
determinat s m preocup n mod special de aceast categorie de bolnavi i sa efectuez
un studiu pe o perioad de doi ani:

Odat internai n secia Urologie, pacienii au beneficiat de ngrijiri specializate, la

care am contribuit i eu, alturi de echipa medical a seciei,


supravegherea postoperatorie imediat n sectia ATI i

m-a preocupat

continuarea ingrijirilor

postoperatorii n sectia Urologie.

n toate cazurile studiate prima nevoie afectat a fost ,, Nevoia de a evita

pericolele manifestat fie prin dureri colicative, fie prin astenie adinamie, urmat de ,,
Nevoia de a elimina manifestat prin alterarea eliminrii urinare ( hematurie, piurie,
polaki-disurie, nicturie sau oligoanurie).

Manifestrile de dependen au fost:durere lombar permanent sau provocat


de efort,durere colicativ,poziie antalgic, anxietate, nelinite, agitaie, tenesme
vezicale, disurie, polakiurie, greuri, vrsturi, paloare, transpiraii, extremiti reci.
Procesul nursing s-a desfaurat cu parcurgerea celor patru etape: culegerea datelor,
obiective, intervenii i evaluarea nursing.
Contribuia personal a constat din elaborarea unui plan nursing preoperator i
postoperator n care aciunule nursing au constat din asigurearea confortului pacienilor
i stabilirea bilanului bioumoral.
In urma interveniilor nursing acordate gradul de dependen s-a micorat, cei 10
pacieni prezentand la externare independen.

77

CAPITOLUL X
CONCLUZII
Din studiul celor 42 de cazuri cu Litiaz renal operat clasic, internai n secia
Urologie a Spitalului Judeean de Urgen, Drobeta Turnu- Severin pe o perioad de 2
ani, 2010-2012, care au fost investigai, diagnosticai i tratai chirurgical, se desprind
urmtoarele concluzii:
1. Litiaza renala se caracterizeaza prin prezenta calculilor la nivelul rinichilor sau a
intregului aparat urinar. n urma efecturii studiului personal am constatat c n judeul
nostru calculii renali sunt constituiti n general din acid uric si fosfat de calciu.
2. Litiaza renala este mai frecventa la barbati decat la femei.
3. Predispozitia spre calculii calcici se mosteneste. Calculii din acid uric se intalnesc
mai frecvent

la barbati, aproximativ jumatate dintre acesti pacienti avand si guta

(cauzata de nivelul crescut al acidului uric in sange). Pietrele din fosfat amoniacomagnezian apar mai ales la femei, dupa infectii cu

Proteus; sunt calculi mari si

periculosi.
4. Litiaza chirurgical activa: este litiaza care produce colici subintrante, rebele la
tratamentul simptomatic, obstructii severe, infectii urinare agresive clinic; aceste
complicatii impun o forma de tratament chirurgical.
5. Tratamentul chirurgical, are indicaie n calculii situai n pelvisul renal (bazinet),
calice, tije caliceale, unici sau multipli, pn la forma de litiaz masiv, coraliform care
ocup bazinetul i cavitile caliceale.
6. Tratamentul chirurgical se va efectua dup o evaluare bioumoral i metabolic
complet.Tehnicile chirurgicale folosite pentru extragerea calculilor pielocaliceali
constau n:

77

pielolitotomie;

pielocalicototomie intrasinusal;

calicopielocalicolitotomie intrasinusal ;
pielocalicolitotomie i nefrotomie n continuare de tip radiar, pentru
extragerea calculilor caliceali, solitari situai n calicele mici posterioare sau
anterioare.
7. Monitorizarea i nursingul bolnavului cu litiaz renal operata clasic presupune:

internare de urgen;

examen clinic i ntocmirea F.O.,

explorri paraclinice ( analize de laborator, explorri radioimagistice),

stabilirea diagnosticului etiologic;

pregtire preoperatorie;

monitorizare intra i postoperatorie;

echilibrare hidroelectrolitic i hemodinamic;

stabilirea unui regim igieno- dietetitic postoperator; dup externare i pe toat

perioada recuperrii;

integrarea socio-economic a bolnavului i dispensarizare, etc.

8. Rolul nursei cu elaborarea unui plan nursing s-a manifestat pe toat


perioada spitalizrii fiind predominant n perioada postoperatorie.
9. Nursa, poate atinge rezultatele dorite cu ajutorul echipei medicale, prin: intervenii
autonome i delegate, o evaluare corect din cadrul planului de ngrijire individualizat,
nursa poate schimba evoluia bolii spre un grad de dependen mai mic.
10. Putem

concluziona c prin

programe nursing de promovare

a sntii, de

prevenire a bolii i ngrijire a persoanelor bolnave, bine elaborate i documentate,


supravegheate i evoluate pot fi prevenite recidivele.

77

BIBLIOGRAFIE
1. E.TRAC, E.T.TRAC, M .PTRACU, M. GALBENU, D. PTRACU
- ANATOMIE CLINIC- Editura Medical Universitar Craiova 2007
2. EMIL TRAC, EMIL TIBERIUS TRAC
- SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I UROLOGIE-Editura Medical Universitar Craiova 2006

Pag 237-249

3. EMIL TRAC

Pag:96-97

- UROLOGIE- Editura CARGO 2003

4. EMIL TRAC
- NURSINGUL BOLNAVULUI UROLOGIC - Editura RADCAL 1999
5. DORIN MERCU
- CHIRURGIE LUCRRI PRACTICE

Pag:268-282

Pag: 15-29

- Editura medical Universitar Craiova 2007

6. CONSTANTINIU R.: TRATAMENTUL INTERVENTIONAL AL LITIAZEI RENOURETERALE, IN


UROLOGIE CLINICA sub red. I. Sinescu, Cap. 14, Ed. Med. Amaltea, Bucuresti, 1998
7. Asociatia Romana de Urologie: PROTOCOALE DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN AFECTIUNILE
UROLOGICE, Revista Romana de Urologie, volum 6, nr. 3-4, 1999
8. M. MANEA, G. NIUIC, C. GEORMNEANU, D. RDUCANU
- NURSING GENERAL - Editura Medical Universitar Craiova, 2003

Pag: 49-205

9. NICOLETA I NICUOR DRAGOMIR


-NURSING CLINIC GENERAL- Editura Medical Universitar Craiova 2004

Pag: 5-31, 265, 270

10. SINESCU I.: LITIAZA APARATULUI URINAR, in Urologie Clinica sub red. I. Sinescu, Cap. 11, Ed. Med.
Amaltea, Bucuresti, 1998
11. LUCREIA TITIRC I COLABORATORII
- GHID DE NURSING CU TEHNICI DE EVALUARE I NGRIJIRI
CORESPUNZTOARE NEVOILOR FUNDAMENTALE- Editura Viaa Medical Romneasc 2007
Pag. 38-72 , 77-351
12. LUCREIA TITIRC
- TEHNICI DE EVALUARE I NGRIJIRI ACORDATE
DE ASISTENII MEDICALI
- Editura Viaa Medical Romneasc 2007

Pag: 30-56

13. CAROLS MOZE


- TEHNICA INGRIJIRII BONAVULUI (Cartea asistentului medical) Ediia a VII a
- Editura medical Bucureti 2003
Pag:354, 735,1012,1027,1033
14. L.TITIRC Ingrijiri speciale acordete pacienilor de ctre asistenii medicali

77

- Editura Viaa Rommeasc -2007

Pag :7-37,113,193,217,239

15. G.A. BALT TEHNICI SPECIALE DE NGRIJIRE A BOLNAVILOR - 1993

77