PROIECT DE DIPLOMA

DOMENIU:SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC

ABSOLVENT

NDRUMTOR
AS.FARM.POPA FLORINA

TRGOVITE
IUNIE- IULIE 2011
1

MEDICAIA APARATULUI
URINAR

MOTTO:
SNTATEA ESTE O COMOAR PE CARE PUINI TIU
S O PREUIASC, DEI APROAPE TOI SE NASC CU
EA...
(Hipocrate)

CUPRINS

ARGUMENT...................................................................................7-8
1.ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI URINAR
1.1.NOTIUNI DE ANATOMIE....................................................................9-12
1.2.NOIUNI DE FIZIOLOGIE.................................................................1214

1.3.NOIUNI DE SEMIOLOGIE...................................................................14
1.3.1.Simptome funcionale............................................................................14-17
1.3.2.Semne

fizice............................................................................................17-

19

2.AFECIUNILE APARATULUI URINAR

2.1.VEZICA NEUROGEN............................................................................20
2.2.GLOMERULONEFRIT ACUT .....................................................21-22
2.3.GLOMERULONEFRIT CRONIC.................................................23-25
2.4.INSUFICIEN RENAL ACUT....................................................25-28
4

2.5.INSUFICIEN RENAL CRONIC...............................................28-29

2.6.LITIAZ RENAL...............................................................................29-30
2.7.INFECII URINARE............................................................................30-32

3.MEDICAIA APARATULUI URINAR

3.1.DIURETICELE...........................................................................................3
3

3.1.1.Clasificarea diureticelor.......................................................................33-34
3.1.2.Proprieti farmacologice.....................................................................35-38
3.1.3.Indicaii..................................................................................................3839

3.1.4.Reacii adverse......................................................................................39-41
3.1.5.Interaciuni.................................................................................................4
1

3.1.6.Reprezentani.........................................................................................41-52
3.1.7.Medicamente diuretice nregistrate n Romnia...................................53
3.2.ALTE MEDICAMENTE...........................................................................53
3.2.1.Antidiuretice..........................................................................................53-56
3.2.2.Antiseptice i antiinfecioase urinare.......................................................56
3.2.3.Antiseptice i antiinflamatoare n combinaii cu sulfamide,inclusiv
antispastice..........................................................................................................5
7
5

3.2.4.Medicamente folosite n disfuncia erectil............................................57

3.2.5.Medicamente

folosite

profilaxia

hipertrofiei

benign

de

prostat(Adenom de prostat)...........................................................................57
3.3.MEDICAIA AFECIUNILOR APARATULUI URINAR.................58
3.3.1.Medicaia vezicii neurogene..................................................................58-60
3.3.2.Medicaia glomerulonefritei acute........................................................60-61
3.3.3.Medicaia glomerulonefritei cronice.....................................................62-63
3.3.4.Medicaia insuficienei renale acute....................................................63-64
3.3.5.Medicaia insuficienei renale cronice................................................64-65
3.3.6.Medicaia litiazei renale........................................................................65-66
3.3.7.Medicaia infeciilor urinare................................................................66-70
3.4.TRATAMENTE NATURISTE.............................................................71-73

Bibliografie........................................................................................74

ARGUMENT

n viziunea medicinii chineze,rinichii dein/depoziteaz energia reproductiv i

prenatal i distribuie aceast energie crucial,dup necesitate,n ntregul
corp.De asemenea rinichii sunt numii rdcina vieii,ei fiind foarte impotan i
n determinarea nivelului de vitalitate i durat de via.Toat energia
sexual,att de necesar i important n concepie,sarcin i n timpul naterii
vine de la rinichi.De obicei rinichii sunt cei care determin durerile ( i
problemele) de spate n zona lombar(alele) i de genunchi.
Boala cronic de rinichi,diabetul i bolile cardiovasculare sunt principalii
factori implicai n reducerea semnificativ a speranei de via a populaiei,iar
specialitii estimeaz c diabetul determin o cretere de aproximativ 12 ori a
riscului de boal cronic de rinichi n stadiul terminal,n condiiile n care
prevalena bolii cronice de rinichi n populaia general atinge valori ntre 1115% i este n cretere.Ziua Mondial a Rinichiului,marcat anual la 10
martie,constituie un motiv de a atrage un semnal de alarm asupra pericolului
reprezentat de boala cronic de rinichi n rndul populaiei,precum i asupra
asocierii dintre aceast afeciune,bolile cardiovasculare i diabet,care reprezint
o ameninare pentru sntatea public, reducnd semnificativ rata de via a
oamenilor.Astfel preedintele Societii Romne de Nefrologie,doctor Adalbert
Schiller,prin motto-ul Zilei Mondiale a Rinichiului din 2011-Protejeaz- i
rinichii,salveaz-i inima! scoate n eviden importana afeciunilor rinichilor
7

ca factor de risc pentru bolile cardivasculare. Cel mai important lucru pentru
sntatea aparatului urinar l reprezint prevenia.Acest lucru se face prin
optimizarea stilului de via i identificarea persoanelor cu risc crescut.Pentru a
avea un stil de via sntos este necesar s facem exerciii fizice zilnic,s
renunm la fumat,s ne controlm greutatea corporal,s avem o via
echilibrat,cu un consum moderat de alcool.
Am ales aceast tem,deoarece consider c rinchii sunt foarte importani prin
faptul c ei regleaz balana fluidelor n organism(alturi de intestinul gros),
filtreaz sngele i particip,de asemenea,la eliminarea toxinelor din organism
prin intermediul urinei.Din pcate,oamenii nu realizeaz acest lucru i vedem
cu stupoare articole n ziare,mass-media,prin care acetia i ofer un rinichi
pentru a scpa de srcie.Cei care fac acest lucru i dau astfel sntatea pe un
pumn de bani care nu le va aduce rezolvarea problemelor,mbogirea sau
fericirea.Dimpotriv,problemele lor se vor nmuli,iar ei vor fi tot mai neferici i
i mai bolnavi.n cele ce urmeaz am incercat s prezint cele mai frecvente i
mai grave afeciuni ale aparatului urinar i,respectiv medicaia corespunztoare
fiecrei boli.

1.ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI URINAR

Aparatul urinar este alctuit din cei doi rinichi i cile evacuatoare ale
urinii:calice, bazinete,uretere,vezica urinar i uretra.
1.1. NOIUNI DE ANATOMIE

Figura 1.Rinichiul
Sunt organe pereche situate retroperitoneal,de o parte si de alta a coloanei
vertebrale lombare.Rinichiul are forma caracteristic,circa 300 grame,are doua
9

fee (anterioar i posterioar) i dou margini(lateral convex i medial

concav).
n zona marginii concave se gsesc hilul i pediculul renal n care se vd vasele
renale (artera i vena),uretrul i fibre nervoase vegetative.
Secionnd rinichiul n lungul liniei mediane,din partea convex spre cea
concav se observ:
-papilele i calicele renale:formaiuni membranoase prin care se vars urina
-parenchimul renal,cu structura zonal:cortical i medular.
Zona cortical este format n principal din glomeruli,tubi uriniferi i vasele de
snge care le aparin.Zona medular conine 6-18 piramide renale (Malpighi),
formate din tubi colectori care dreneaz mai muli nefroni.
Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie i vrful spre sinusul renal,
deschizndu-se in papilele renale,acestea se deschid n calicele mici care
conflueaz formnd calicele mari(2-3) i apoi pelvisul renal (bazinet) continuat
cu ureterul.O piramid Malpighi cu substana cortical din jurul su formeaz
un lob cortical.
Nefronul-este

unitatea

morfofuncional

renal;ndeplinete toate procesele care au ca

rezultat formarea urinii.Nefronul este alctuit
dintr-o capsul i un tub unifer lung.
Capsula

Bowman

extremitatea

pronimal,nchis dilateral a nefronului,are

forma unei cupe cu perei dubli,mrginind o
10

cavitatea ce continu lumenul tubului.

adncitura capsular se afl un ghem de 4-12 bucle capilare(glomerulul),care

rezult prin diviziunea arteriolei aferente i care se reunesc la ieirea din
capsul,n arteriola aferent.Capsula mpreun cu glomerulul alctuiesc
capsulul renal Malpighi.
Segmentul pronimal al tubului urinifer este constituit dintr-o poriune contort,
tubul contort proximal (care se afl n cortica renal) i este format dintr-un
strat de celule a cror membran,spre lumen,prezint o margine n perii ,
format din microvili, care maresc mult suprafaa membranei.
Segmentul intermediar(ansa Heule), subire este format din dou brae
(descendent i ascendent) unite ntre ele printr-o bucl,are epiteliul turtit,fr
microviri. Nefronii care au glomerulii n zona cortical extern are ansa Heule
scurt,

timp

ce

nefronii

cu

glomeruli

zona

extern

corticolei(juntamedulari) are ansa lunga, care coboar profund n medular.

Segementul distal este format dintr-o poriune dreapt,ascendent, care ajunge
n cortical n vecinatatea glomerulului propriu,n imediat contact cu arteriola
aferent.L acest nivel epiteliul tubular, la fel ca i celulele musculaturii netede a
arteriolei aferente, prezint modificri i formeaz i formeaz aparatul
juxtaglomerular care secret urin.Urmeaz o poriune contort situat n
ntregime n cortical.mai muli tubi distali se unesc i se deschid n tubul
colector din structura piramidelor Malpighi.

11

Fig.3-Structura nefronului
Vascularizaia renal- este extrem de bogat,primind 20-25 % din debitul
cardiac de repaos.Artera renal,ramur a aortei abdominale,ptrunde prin hil i
apoi se mparte n ramuri interlobare ( ntre piramide), din care se desprind
arterele arcuate, ce formeaz o ans n jurul bazei piramidelor, arterele
interlobulare,din care glomerulul.Dup ce se regrupeaz n arteriole,se
capilarizeaz din nou n jurul tubul respectiv( n medular) i se deschid n
venele interlobulare, apoi n venele arcuate.Venele avnd un traiect aproape
asemntor cu cel al arterelor,se colecteaz n vena renal care se deschide n
vena cav inferioar.
Intervaia renal-provine din plexul situat n hilul organului format n
majoritate din fibre simpatice,dar i din cteva fibre parasimpatice venite prin
nervul

vag.Fibrele

nervoase,situate

perivascular,se

distribuie

celulelor

musculare din peretele arteriolar i componentelor tubulare.

1.2.NOIUNI DE FIZIOLOGIE
Rinichiul este un organ de importan vital i are numeroase funcii dintre care
funcia principal const n formarea urinei.Prin aceasta se asigur epurarea
(curirea) organismului de substane toxice.Formarea urinei se datoreaz unui
mecanism complex de filtrare la nivelul glomerurilor i de reabsorbie i
12

secreie la nivelul tubilor.Prin filtrarea glomerural se formeaz urina primitiv

(1501 urin primitiv/24 de ore,din filtrarea a 1500 1 plasm).Urina primitiv
(filtratul glomerural) are compoziia plasmei,dar fr proteine,lipide i elemente
figurate. Conine deci ap,glucoz,uree,acid uric i toi electroliii sngelui.n
faza urmatoare,la nivelul tubilor,care reabsorb cea mai mare parte a filtratului
glomerural,se formeaz urina definitiv.Totui la acest nivel se face o selectare:
tubii reabsorb total sau n mare cantitate substanele utile i n cantitate mic,pe
cele toxice.Substanele utile sunt substane cu prag care sunt eliminate prin
urin numai cnd concentraia lor sanguin a depit

limitele fiziologice

(ap,glucoz, NaCl,bicarbonai etc).Substanele toxice sunt substane fr

prag,eliminarea lor urinar fcndu-se imediat ce apar n snge.
Apa este reabsorbit n proporie de 99 %,glucoza n ntregime (condi ia este ca
n snge s existe mai puin de 1,60 grame glucoza %o);srurile i n particular
clorura de sodiu n proporie variabil (98-99 %).Substanele toxice nu sunt
reabsorbite dect n proporie mult mai mic (33% uree, 75% acid uric).n afara
procesului de reabsorbie, rinichiul are i proprieti secretorii, putnd elimina i
chiar secreta unele substane,ca amoniacul,cu rol foarte important n echilibrul
acido-bazic.Deci,procesul de formare a urinii cuprinde o faz glomerural,n
care prin filtrare se formeaz urina iniial (primitiv) i o faz tubular,n care
prin reabsorbie i secreie se formeaz urina definitiv.Caracterul de urin
definitiv este dobndit de tubii distali,prin procesul de concentrare,sub
influena hormonului retrohipofizar.Dup cantitatea de ap pe care o are la
dispoziie, rinichiul elimin unele substane ntr-o cantitate mai mare sau mai
mic de ap,rezultnd o urin cu densitate variabil.Urina format permanentdiureza (1,5-2,5 ml/min)-se depoziteaz n vezica urinar,de unde cnd se
acumuleaz o anumit cantitate (250-300 ml),se declaneaz reflex miciunea13

deschiderea sfincterului vezical i golirea vezicii.Miciunea este un act

contient,deschiderea i nchiderea sfincterului vezical putnd fi comandate
voluntar.n afar de funcia excretorie (formare i eliminarea urinei),rinichiul
are un rol predominant n meninerea echilibrului acido-bazic,prin eliminare de
acizi i crutarea bazelor,meninnd pH-ul la cea de 7,35.Rinichii mai asigur
constana presiunii osmotice a plasmei eliminnd sau reinnd,dup caz,apa i
diferii electrolii.Secret unele substane ca renina cu rol n meninerea
constant a tensiunii arteriale,elimin unele medicamente,substane toxice etc.n
concluzie,rinichii ndeplinesc n organism trei funcii de baz:funcia de
epuraie sanguin,funcia de meninere a echilibrului osmotic i funcia de
meninere a echilibrului acido-bazic.Alterarea acestor funcii conduce la apariia
sindromului de insuficien renal,urmat uneori de instalarea comei uremice.
1.3.NOIUNI DE SEMIOLOGIE
1.3.1.Simptome funcionale
Cele

mai

revelatoare

simptome

funcionale

pentru

afectarea

renal

sunt:durerea,tulburrile de miciune,tulburrile n emisiunea urinii, piuria i

hematuria.Durerea n regiunea lombar,aprut spontan,cu sediul unilateral sau
bilateral,reprezint deseori simptomul de debut al unei afeciuni renale.Dac
durerea iradiaz apre partea antero-inferioar a abdomenului,urmnd traiectul
ureterului,spre regiunile genitale externe i coapsa intern respectiv, supoziia
capt i mai mult temei.Durerea lombar,spontan,unilateral,de intensitate
redus sugereaz o litiaz renal latent,o pielonefrit, o tuberculoz sau cancer
renal.Durererea lombar bilateral,cu caracte surd sau de traciune apare n
glomerulonefritele acute i cronice,n sclerozele renale etc.Cnd durerea atinge
o mare intensitate,este unilateral i apare n crize paroxistice i cnd debuteaz
14

n regiunea lombar i iradiaz spre traiectul ureterului spre fosa iliac,regiunea

inghinal,organele genitale i faa intern a coapsei respective poart denumirea
de colic renal sau nefretic.Durerea este atroce,permanent cu intensificri
paroxistice i are caracter de sfiere,arsur,neptur sau greutate.Bolnavul
este agitat,caut-fr s reueasc-o poziie de uurare,arfe senzaii imperioase
de miciune,dar nu reuete s urineze dect cteva picturi de urina
concentrat,coninnd adesea snge.Durerea poate difuza i n regiunea lombar
opus.n timpul colicii pot aprea i alte semne urinare (polakiurie,oligurie,
teriesme vezicale) sau tulburri gastro-intestinale reflexe (greuri,vrsturi,
meteorism,constipaie).Uneori colica apare fr o cauz anume,alteori este
provocat de zdruncinturi,abuzuri alimentare etc.Poate fi precedat de dureri
lombare vagi,arsuri la miciune sau hematurie,dar de obicei,apare brutal,fr
prodromuri i dureaz ore sau zile.Apare n litiaza renal (calcul care ptrundce
n ureter),mai rar n hidronefroz,n cancerul sau tuberculoza renal.
Tulburri n emisiunea urinii:polakiurie,disurie,nicturie,retenie de urin i
incontinen.Prin polakiurie se nelege creterea frecvenei miciunilor,iar prin
disurie durerea sau dificultatea la miciune.Aceste tulburri apar de obicei
mpreun.La brbai,ndeosebi peste 60 de ani,prima cauz care trebuie
cercetat este adenomul de prostat.Cistita este ns cea mai frecvent
cauz.Tuberculoza este,de asemenea,deseori o cauz a cistitei;la fel i stricturile
ureterale.Nicturia desemneaz situaia n care bolnavul este obligat s se scoale
noaptea pentru a urina.Normal,n timpul somnului nu apre necesitatea de a
urina.Nicturia poate fi secundar afeciunilor care provoac disuria,polakiuria i
poliuria,dar adeseori este un semn de insuficien cardiac sau scleroz
renal.Retenia de urin-adic imposibilitatea bolnavului de a-i goli vezicapoate fi complet,n acest caz se produce distensia vezicii,care poate ajunge la
15

ombilic, bombnd n hipogastru (glob vezical).Retenia este incomplet,cnd

bolnavul,dei urineaz,nui poate goli complet coninutul vezical,care se poate
infecta rapid.Retenia de urin apare n tumori ale prostatei,calculi sau stricturi
uretrale i unele leziuni ale sistemului nervos,hemoragie cerebral,paralizie
general,stri comatoase etc.Incontinena de urin este emisia involuntar de
urin.Apare ndeosebi la copii,la aduli poate aprea n leziuni ale vezicii
urinare,ale sistemului nervos central sau ale mduvei spinrii.
Tulburrile diurezei sunt tulburri ale volumului de urin.Poliuria este cre terea
cantitii de urin peste 2 litri/24 de ore.Deoarece 88% din apa filtrat la
nivelului glomerulului este reabsorbit provoac o cretere important

volumlui urinii.Se ntlnete n stri fiziologice(absorbie exagerat de

lichide),n diabetul insipid sau zaharat,n insuficien cardiac,n timpul
regresiunii edemelor,cnd mari cantiti de ap i sodiu sunt eliminate,la
sfritul unor boli febrile(pneumonie,febr tifoid) i n bolile renale
cronice.Oliguria nseamn scderea cantitii de urin.Apare dup reducerea
ingestiei de ap,transpiraii abundente,febr,pierderi mari de lichide prin diaree
sau vrsturi.Oliguria patologic apare fie prin scderea filtratului glomerular,n
insuficien cardiac,n colapsul vascular,n colici renale,n nefropatii tubulare
(nefroz mercurial).Anuria este suprimarea secreiei urinare. Nu trebuie
confundat cu retenia de urin,n care sondajul vezical permite extragerea
urinii.Apare n general datorit acelorai factori care produc oliguria,dar are o
seminificaie mai grav.Hematuria definete prezena sngelui n urin,care
dobndete o culoare roie deschis sau nchis.Numai hematuria macroscopic
este un simptom funcional urinar,deoarece exist hematurii decelabile numai
prin metode de laborator.Proveniena hematuriei se stabilete prin proba celor
trei pahare (61).Bolnavul urineaz succesiv n trei pahare conice:cteva picturi
16

n primul pahar,partea miciunii cea mai abundent n al doilea pahar i ultimele

picturi n al treilea.Dac hematuria apare numai n primul pahar (ini ial)
nseamn c este de origine uretral,dac apare numai n ultimul (terminal)
este vezical,iar dac apare n toate cele trei pahare (total) este de origine
renal.n fapt aceast distincie este schematic,deoarece orice hematurie
abundent

este

total.Hematuria

poate

(litaiz,tuberculoz,cancer,glomerulonefrite),

fi

deci

vezical

de

natur

(liatiaz,

renal
tumori,

tuberculoz) , prostatic (adenom,cancer) ,uretral (uretrite,traumatisme) sau

general (sindroame hemoragice etc).Piuria-adic prezena puroiului n urin-se
traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinii,dar nu poate fi afirmat
dect prin examenul microscopic,care evideniaz prezena unor leucocite
polinucleare mai mult sau mai puin alterate.Piuria apare totdeauna unor leziuni
a a aparatului urinar.i aici se poate recurge la proba celor trei pahare pentru a
preciza originea piuriei.
1.3.2.Semne fizice
Examenul obiectiv al aparatului urinar se face n ordinea clasic.Inspecia
general ofer importante date diagnostice.De exemplu poziia n coco de
puc (n decubit lateral de partea bolnav) este luat de bolnavii cu colic
nefritic pentru uurarea durerii.Paloarea tegumentelor se ntlnete la bolnavii
cu insuficien renal cronic (uremie).Dar semnul cel mai important este
edemul,care traduce o hiperhidratare extracelular.Uneori este discret (decelabil
numai prin creterea bolnavului n greutate),alteori considerabil,antrennd
infiltraia esutului celualar subcutanat din ntreg organismul i colecii
lichidiene n toate seroasele (pleur,pericard,peritoneu)-acesta este edemenul
generalizat.Edemul renal este alb, nedureros,moale (pstrnd amprenta
degetului la apsare), cu pielea lucioas. Debuteaz la pleoape,fa i maleole,la
17

nceput vizibil numai dimineaa,pentru ca n restul zilei s nu se mai observe.Cu

timpul cuprinde faa dorsal a minilor.La bolnavii care stau la pat ocup
regiunea lombo-sacrat i faa intern a coapselor. Se spune,n general, c
edemele renale i hepatice sunt moi,n timp ce edemele cardiace sunt ferme.n
realitate,edemele aprute recent sunt toate mai mult sau mai puin moi,dar cu
timpul indiferent de etiologie,devin ferme i dureroase.ntr-un stadiu
tardiv,edemul renal se generalizeaz,interesnd i seroasele i uneori i
viscerale.Edemul renal apare n glomerulonefrit acut i cronic i n
sindroamele nefrotice,fiid datorate reteniei exagerate de sodiu i ap,prin
diminuarea filtrrii glomerulare i creterea reabsorbiei tubulare.n sindroamele
nefrotice scderea proteinelor plasmatice joac un rol foarte important.Edemele
renale trebuie deosebite de celelalte edeme.Edemele cardiace apar ntotdeauna
n prile declive,la nceput sunt intermitente (dispar la repaus),apoi
permanente.Sunt simetrice i iniial moi,albe sau violacee,iar mai trziu ferme
dure,uneori dureroase.Se datoreaz reteniei de sodiu i ap,creterii presiunii
hidrostatice i permeabilitii capilare.Semnele cardiopatiei de baz i ale
insuficienei

cardiace

precizeaz

diagnosticul.Edemele

hepatice

sunt

asemntoare edemelor renale i cardiace.Diagnosticul se impune n prezena

unei afeciuni hepatice evidente (ciroza).Alteori,edemul poate fi prima
manifestare a unei hepatite.Edemele de caren apar n perioadele de restric ii
alimentare i sunt provocate de scderea proteinelor plasmatice.Edemele
alergice apar prin creterea permeabilitii capilare,sunt trectoare i
nedureroase i se ntlnesc n boala serului,urticarie, edemul Quinckle.Edemele
mai pot aprea n tulburri venoase (tromboflebite i varice),n inflamaii i n
obstrucii limfatice.

18

Inspecia local poate constata bombarea regiunii lombare n tumori renale i

hidronefroza sau bombarea regiunii suprapubiene n caz de retenie de urin cu
glob vezical.Informaii importante se obin prin palpare,prin aceast manevr,
putndu-se aprecia ptoza renal (coborrea rinichiului-mai frecvent dreptul-care
poate ajunge cu polul inferior pn la fosa iliac),creterea volumului
rinichiului (cancer renal,rinichi polichistic,hidronefroz) i prezena punctelor
dureroase.O manevr preioas este percutarea regiunilor lombare cu vrful
degetelor sau cu marginea cubital a minii (semnul Giordano-Pasternatki),care
declaneaz dureri vii n caz de litiaz renal,pielonefrite,glomerulonefrit
acut.

19

2.AFECIUNILE APARATULUI URINAR

2.1. VEZICA NEUROGEN

Generaliti-Reprezint afectarea funciei aparatului urinar inferior cauzat de o
leziune anatomic a inervaiei centrale sau periferice a acestui teritoriu (vezica
urinar i aparatul su sfincterian).Poate fi produs de afeciuni ca:diabet
zaharat, spina bifid,sifilis,tumori medulare sau cerebrale,scleroz multipl
etc.Are doua forme:spastic (contractant,hipercontractil) sau hipoton
(flacid,paralitic).

cazul

formei

spastice,simptomele

sunt

urmatoarele:diminuarea senzaiei de plenitudine vezical i de urinare,bolnavul

urinnd

involuntar,frecvent,deseori

diminuat,dar

umplerea

ei

cu

dificultate.Vezica

poate

determina

are

capacitate

simptome

ca

bradicardie,cefalee,hipertensiune arterial,transpiraii,piloerecie. Pentru golire

este

necesar

stimularea

zonelor

reflectogene

(pielea

coapsei,

abdomenului,organelor genitale).n cazul formei hipotone,pacientul prezint

incontinen urinar (prin preaplin) sau miciunea se produce prin exercitarea
unei presiuni suprapubiene,iar brbaii nu mai prezint erecii.Cele mai
frecvente complicaii sunt litiaza i infecia urinar,ca urmare a reteniei de
urin i a refluxului vezico-ureteral;complicaia final este insuficiena renal.
Diagnostic-Sunt obligatorii examen clinic general,examen neurologic i
examen urologic.Ca i explorri paraclinice se fac:
examene de laborator (uree,creatinin,rezerv
alcalin,ionogram,determinarea unei eventuale infecii
urinare prin urocultur);
urografia
20

 uretrocistografia

(micional

sau

retrograd);studii

urodinamice
uretrocistoscopia
IRM-de elecie.
2.2.GLOMERULONEFRITA ACUT
Generaliti-Glomerulonefrita este o afeciune renal care mpiedic rinichii s
i ndeplineasc funcia de filtrare i de excreie.Boala apare mai ales la copii i
aduli tineri,cu predilecie la sexul masculin.Se ntlnete ndeosebi n lunile de
toamn i de iarn.Factorul etiologic cel mai important este infecia
streptococic (n special streptococul hemolitic din grupa A,tipul
12):angine,amigdalite,sinuzite, otite,infecii dentare ,scarlatin ,erizipel
.Excepional,poate aprea dup infecii pneumococice sau
stafilococice.Patogenia este imunologic.Prin toxinele (antigenele)
eliberate,strepcococul hemolitic sensibilizeaz capilarele glomerulare, cu
formare de anticorpi.Perioada de laten de 10-12 zile dintre angina
streptococic i apariia glomerulonefritei pledeaz pentru o inflamaie
glomerular cauzat de conflictul antigen-anticorp.Frigul i umezeala
favorizeaz boala. Simptome:Debutul poate fi brutal,cu dureri
lombare,cefalee,greuri,febr i frisoane sau insidio cu
astenie,inapeten,paloare,subfebrilitate;apare dup 10-12 zile de la infecia
streptococic.n scarlatin,glomerulonefrita apare n convalescen,ntre a 14-a
zi i a 21-a zi de boal.n perioada de stare,boala se manifest prin perezena
sindroamelor urinar,edematos(hidropigen),cardiovascular, eventual
azotemic.Prezena lor nu este obligatorie,n general fiind obinuite
hematuria,edemul i hipertensiunea arterial.Sindromul urinar,cel mai frecvent
ntlnit,se caracterizeaz prin oligurie (200-500 ml/24 de ore),proteinurie
21

moderat (proteine n urin 2-5g%e),hematurie microscopic,mai rar

macroscopic (simptom cardinal) i cilindrurie inconstant.Sindromul edematos
este prezent la majoritatea bolnavilor.Edemul este moale,palid i intereseaz n
primul rnd,cu deosebire pleoapele,constatndu-se n special dimineaa.Uneori
se dezvolt difuz:la fa, maleole,gambe,coapse,prile declive;nu rar apar
edeme generalizate (anasarc). Sindromul cardiovascular const,de obicei,n
creterea tensiunii arteriale,interesnd moderat tensiunea sistolic (180-200 mm
Hg) i mai sever pe cea diastolic (120-125 mm Hg).Sindromul azotemic se
remarc mai rar,numai n forme severe. Examenele de laborator pun n eviden
o cretere moderat a ureei i creatininei sanguine,accelerarea marcat a
V.S.H.,scderea filtratului glomerular i a fluxului plasmatic renal i creterea
titrului ASLO.Complicaiile sunt insuficien cardiac, edemul
cerebral,insuficiena renal.Insuficiena cardiac este consecina hipertensiunii
arteriale.Edemul cerebral sau pseudouremia eclampsic se manifest prin
cefalee,ameeli,bradicardie,vrsturi,oligurie sever sau anurie.
Diagnostic-Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe apariia edemului,a hematuriei i
ale hipertensiunii arteriale dup o infecie streptococic a cilor respiratorii
superioare.Glomerulonefrita difuz acut trebuie difereniat de
glomerulonefrit n focar,care apare n cursul unei infecii i n care lipsesc
edemul i hipertensiunea arterial,de glomerulonefrit cronic,care evolueaz
de mult timp i n care semnele de insuficien renal sunt pronunate de
sindromul nefrotic,care prezint edeme i proteinurie masiv,hipoproteinemie i
hipercolesterolemie,de pielonefrit cronic,n care exist semne de infecie
urinar i urocultur este pozitiv,de hiertensiunea arterial malign,n care
valorile tensionate sunt mai mari i sindromul urinar mai discret.
2.3.GLOMERULONEFRITA CRONIC
22

Generaliti-Este

afeciune

renal

bilateral,consecin

unei

glomerulonefrite care nu s- vindecat dup stadiul acut.Se caracterizeaz prin

leziuni glomerulare,tubulare i vasculare i se manifest clinic printr-o
insuficien renal progresiv i ireversibil.Glomerulonefritele cronice pot fi
primitive,fr cauz cunoscute,sau secundare consecutive unor boli ca lupus
eritematos

diseminat,purpura

reumatoid,amiloz,diabetul,paludismul,sau

aciunea unor medicamente ca srurile biliare sau D-penicilamina.n mod

obinuit boala este urmarea unei glomerulonefrite acute care nu s-a vindecat.Se
consider c glomerulonefrita devine cronic dup 6-8 sptmni de evoluie a
formei acute. Anatomie patologic:rinichii sunt mici,duri,cu suprafaa
neregulat.Micrsocopic,n

form

vascular,leziunile

sunt

iniial

glomerulare,pentru ca mai trziu s apar scleroza glomerulului,modificri

tubulare,vasculare i interstiiale.n forma nefrotic predomin leziunile
degenerative ale membranei bazale.
Se cunosc doua forme clinice:
1)Forma vascular-hipertensiv este cea mai frecvent (80%).Evoluia este de
obicei lung,semnele de insuficien renal aprnd dup zeci de ani.De cele
mai multe ori,edemele lipsesc,iar semnele urinare sunt discrete:hematurie
microscopic i proteinurie redus.Hipertensiunea arterial,care este simptomul
dominant,se instaleaz treptat,preced creterea azotemiei,i intereseaz att
tensiunea sistolic,dar mai ales,pe cea diastolic.La nceput valurile tensionale
sunt oscilante. Mai curnd sau mai trziu apar complicaii cardiovasculare
(insuficien cardiac stng sau global) i modificri ale fundului de
ochi.Cantitatea de urin este la nceput normal.Cu timpul apare o poliurie
compensatoare,cu hipostenurie i apoi izostenurie.Retenia azotat este mult
timp absent,pentru ca mai trziu s apar hiperazotemia.Funciile renale se
23

deterioreaz paralel cu alterrile anatomopatologice.Clearance-ul creatininei

coboar progresiv,eliminarfea PSP este ntrziat,proba de concentraie
dovedete incapacitatea rinichiului de a concentra.n cele din urm insuficiena
renal duce la uremia terminal.
2)Forma nefrotic este mai rar (20%),evolueaz mai rapid spre exitus (2-5
ani) i se caracterizeaz prin semnele unui sindrom nefrotic impur.Cu alte
cuvinte,alturi de edemele masive,de proteinuria sever,de hipoproteinemie,de
hiperlipidemie,

se

constat

hiperazotemie,hematurie

hipertensiune

arterial.Uneori,boala trece n forma vascular i n acest caz proteinuria

scade,iar

evoluia

se

prelungete.

Evoluia

este

progresiv.Dup

glomerulonefrit acut iniial survine,de obicei, o faz ndelunagat de laten

(mai scurt n forma nefrotic).Cnd semnele clinice devin evidente,boala intr
n stadiul manifest,caracterizat prin insuficien renal, la n ceput
compensat,mai trziu decompensat.Tabloul clinc final este de uremie. De
obicei,boala evloueaz n salturi,datorit pueurilor acute.Prognosticul este n
general rezervat.Este mai sever n forma nefrotic i mai bun n cea vascular.
Diagnostic-Diagnosticul pozitiv este uor n formele atipice i se bazeaz pe
formele de suferin renal,pe prezena insuficienei renale,pe episodul acut din
antecedente,pe evoluia cronic. Diferenierea de glomerulonefrit n focar sau
de glomerulonefrit difuz acut este relativ uoar. Forma nefrotic se
deosebete de celelalte afeciuni cu sindrom nefrotic pe baza antecedentelor i a
semnelor afeciunii cauzale.Pielonefrita cronic prezint semne de infecie
urinar,sedimentul urinar este bogat n leucocite,iar urocultura pozitiv.
Diagnosticul diferenial cu hipertensiunea arterial este uneori dificil,dar
sedimentul urinar mai puin ncrcat,modificrile renale care apar dup

24

creterea tensiunii arteriale i absena episodului acut de nefrit n antecedente

pledeaz pentru hipertensiune arterial.
2.4.INSUFICIEN RENAL ACUT
Generaliti-Insuficiena renal reprezint diminuarea capacitii de filtrare a
rinichilor asociat cu un dezechilibru al organismului n sruri i ap i cu
dificulti de reglare a tensiunii arteriale.Insuficiena renal acut (IRA) const
ntr-o privare brusc a organismului de funcia sa primar.Spre deosebire de
insuficiena renal cronic,IRA este n general reversibil i se vindec deseori
fr sechele.Aproximativ 30% dintre persoanele diagnosticate cu insuficien
renal sunt ntr-o unitate de terapie intensiv.Trebuie consultat medicul
specialist n regim de urgen dac pacientul nu a urinat deloc n ultimele 24 de
ore.Insuficiena renal acut survine frecvent la pacienii spitalizai i n mod
deosebit la cei internai n unitile de terapie intensiv.Afeciunea apare n
urma

unei

intervenii

chirurgicale

complexe,administrrii

unor

medicamente,unui traumatism sau atunci cnd aportul de snge la nivelul

rinichilor este redus.Aceasta se poate instala treptat,prezentnd puine semne i
simptome n fazele de debut.n acest caz poart denumirea de insuficien
renal cronic (IRC).Insuficiena renal acut este o afeciune grav, necesitnd
tratament medical intensiv.Dac apacientul are o stare de sntate bun, func ia
renal poate fi recuperat n decurs de cteva sptmni.Dar dac IRA survine
n contextul unor afeciuni cronice severe-infarct miocardic,accident vascular
cerebral,infecie generalizat sau insuficiena mai multor organe-prognosticul
este n general mai puin favorabil.Se pot distinge:
1)Insuficien renal acut funcional-secundar unei scderi importante a
volumului sangvin circulant,nsoit de o scdere a presiunii arteriale i deci a
25

cantitii de snge ce ajunge la rinichi.Prin urmare o candtitate mai mic de

snge este filtrat.Insuficiena renal acut se ntlnete n insuficien
cardiac,deshidratare intens (consecutiv unei insolaii,arsuri,diaree,vrsturi
frecvente i nsemnate,o reacie alergic ce duce la oc anafilactic-diminuare
brusc

calibrului

vaselor

de

snge

sangvine

mici),hemoragie

puternic,utilizarea diureticelor (medicamente ce cresc emisia de urin) n

special la vrstnici.
2)Insuficien renal acut organic-secunadar distrugerii unuia dintre
constituenii rinichiului ce asigur filtrarea sngelui
(glomerului,tubului),datorit:
medicamentelor-antibiotice,antiinflamatorii (aspirin
etc),paracetamol,anestezice, produse pe baz de iod utilizate n
radiografie;
metalelor toxice:arsenic,plumb,mercur,bismut,uraniu-unei infecii grave
renale-o boal autoimun;o alergie
3)Insuficien renal acut de origine mecanic -apare ca urmare a unui obstacol
ce mpiedic eliminare normal a urinei:litiaza urinar (calculi),tumori (adenom
al prostatei,cancer de prostat,cancer de vezic urinar),fibroz peritoneal (n
urma unei inflamaii-abces,tuberculoz,cicatrizare).
Insuficiena renal acut parcurge 5 faze:
1.Faza preanuric (de agresiune renal):are durat variabil n funcie de
cauz,ntre 24 de ore i cteva zile.De exmplu:ocul hemoragic are durat
scurt,iar toxicitatea prin aminoglicozide are durat prelungit.n funcie de
cauz,aceast

faz

se

caracterizeaz

septic,colic renal etc.

26

prin

hemoragii

abundente,stare

2.Faza de instalare a oligoanuriei:are durat ntre 24-72 de ore.Se

caracterizeaz prin retenie de ap i sruri.poate fi agravat de manevre
terapeutice intempestive care urmresc forarea diurezei.Se pot constata apari ia
umflturilor cauzate de ieirea lichidelor n esuturi,greutate n respiarie la efort
fizic,cretere n greutate.
3.Faza oligoanuric constituit:are durat 7-21 de zile,cu extreme ntre 2 i 40
de zile.Durata poate fi scurt n cele prerenale sau postrenale sau mai lung n
insuficien renal acut din cauz renal intrinsec.Se caracterizeaz prin
manisfestri generale,cardiovasculare,neurologice,respiratorii,renale i cutanate.
4.Faza poliuric (de reluare a diurezei):are durata ntre 8-10 zile.n aceast
faz,se reia diureza de obicei brusc,n 1-2 zile ajungndu-se la 3000-4000 ml/zi.
n insuficiena renal acut de cauz renal reluarea diurezei poat avea loc i
progresiv cu o cretere de 300-400 ml/zi.Stare general a bolnavilor se
amelioreaz uor nregistrndu-se o scdere ponderal marcat.
5.Faza de recuperare funcional:are durat ntre 3-12 luni la persoanele
tinere,iar la vrstnici pn la 1-2 ani.Poliuria se menine iniial.Celelalte
manisfetri clinice dispar progresiv.
Diagnostic-Medicul specialist va ncepe evaluarea pacientului prin realizarea
unai anamneze i a unui examen obiectiv.Analizele de snge i urin sunt
realizate de rutin pentru a evalua insuficiena renal acut.Acestea pot include:
-creatinina seric.
-clearance-ul creatininei.
-hemoleucograma (HLG).

27

-alte teste sanguine,ca viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) sau

anticorpii antinucleari (ANA) pot fi folosite pentru a diagnostica o infecie,o
boal autoimun sau alte afeciuni.
Analizele de urin pot furniza de asemeni informaii despre sedimentul
urinar,care este util pentru a evalua insuficiena renal acut intrinsec (de
cauz renal)-eozinofilele urinare (un tip de celule albe).Existena eozinofilelor
n urin poate indica o reacie alergic care distruge rinichiul.Testele imagistice
pot fi folosite pentru a determina dac insuficiena renal este acut sau cronic
i pentru a cuta o obstrucie pe traiectul urinar.Cele mai frecvente teste
imagistice

folosite

sunt

ultrasonografia

abdominal,tomografia

computerizat,radiografia abdominal sau urografia care poate fi folosit cnd

se suspecteaz o piatr la rinichi (litiaza renal).
2.5.INSUFICIENA RENAL CRONIC
Generaliti-Insuficiena renal cronic (IRC) reprezint diminuarea lent i
progresiv a capacitii de filtrare a rinichilor.IRC survine de obicei drept o
complicaie a altei boli sau afeciuni.Spre deosebire de insuficiena renal acut,
IRC se instaleaz progresiv,pe parcursul mai multor ani,pe msura deteriorrii
rinichilor.Evoluia este att de lent,nct primele simptome apar doar dup ce
boala a determinat consecine clinice i biologice importante.Cauza cea mai
frecvent a insuficienei renale cronice este diabetul zaharat (de tipul 1 i
2).Alte boli i afeciuni ce pot crete riscul IRC sunt:hipertensiunea
arterial,lupus

eritematos

sistemic,ateroscleroza,glomerulonefrita

cronic,afeciuni renale congenitale,obstrucia cilor urinare i expunerea

prelungit la toxine i unele medicamente.Insuficiena renal cronic poate fi
prezent muli ani nainte de apariia simptomelor.Unele semne i simptome
28

sunt evidente:urina tulbure sau de culoare nchis;prezena sngelui n urin

(hematurie);miciuni

frecvente,n

special

noaptea;cantitate

redus

de

urin;durere sau dificulti n timpul miciunii.Alte simptome sunt mai puin

evidente,dar sunt direct legate de incapacitatea rinichilor de a elimina toxinele
i lichidele n exces din organism,cum ar fi:edeme ale pleoapelor,membrelor
superioare i inferioare;hipertensiune arterial;oboseala; anorexie;crampe
musculare

musculare;cefalee;prurit

generalizat.Pe

masur

ce

IRC

se

agraveaz,iar toxinele se acumuleaz n snge pot s apar crize epileptice i

confuzie mental.
Diagnostic-Pacienii cu diabet zaharat vor efectua un test urinar anual pentru
msurarea cantitilor mici de proteine din urin (microalbuminurie).Acest test
poate depista precoce afectarea rinichiului cauzat de diabet (nefropatie
diabetic). n cazul unei suspiciuni de IRC,se efectueaz analize de snge i
urin,pentru depistarea nivelelor crescute de reziduuri din snge,precum ureea
i

creatinina.Examene

complementare:ecografia,tomografia

computerizat

(CT),rezonana magnetic nuclear (RMN),biopsia renal.

2.6.LITIAZA RENAL
Se caracterizeaz prin prezena calculilor
(pietrelor) la nivelul rinichilor.Calculii pot
avea dimensiuni i structuri variate.Cei mai
des ntlnii sunt formai din oxalat de calciu
i din fosfat de calciu.Mai rari sunt cei din
urai,acid uric,fosfat amoniacomagnezian.O
piatr se poate elimina prin uretr fr nici o
29

simptomatologie (mai rar) sau poate produce o durere foarte puternic.Aceasta

ncepe din regiunea lombar,iradiaz n abdomen i coloan spre organele
genitale

regiunea

colicativ,intermitent.Se

intern

coapsei.Durerea

insoete

de

fenomene

este

de

tip

gastrointestinale

gen

grea,vrsturi,balonri.n momentul n care piatra coboar prin uretr zgrie

pereii acesteia i astfel apare sngerarea.Frecvent este ntlnit i senzaia de a
urina des.Pentru diagnosticare se folosete ecografia abdominal,radiografia
renal simpl,urografia i examenul sumar de urin.
2.7.INFECIILE URINARE
Sunt afeciuni inflamatorii produse de diferite microorganisme care ajung la
nivelul aparatului urinar,unde se multiplic i determin n timp modificri n
funcionarea normal a rinichilor i a cilor urinare.Pot fi boli recidivante-ele
revin periodic pe parcursul vieii,dei putem s le tratm foarte corect la un
moment dat i s scpm de infecie.Infeciile urinare,dac mai sunt depistate
ulterior,de fiecare dat trebuie s fie privite cu toat seriozitatea i tratate
corespunztor.Acestea se ntlnesc la nivelul:
aparatului urinar inferior:uretra (infecia se numete uretrit),vezica
urinar (cistita)
aparatului urinar superior:uretere,rinichi (infeciile sunt numite nefrite,cu
variantele pielonefrit,glomerulonefrit).
Infeciile urinare la adolescen i la vrst adult apar mai frecvent la femei.
Brbaii pot fi i ei expui la asemenea infecii,mai frecvent n copilrie (nounscui,copii mici) sau vrstnici,de obicei dac se asociaz cu malformaii
renale, cu modificri anatomice la nivelul aparatului urinar sau cu manevre
medico-chirurgicale

care

pot

determina
30

infectarea

prin

instrumentar

(exemplu:cateterismul vezical).Ageni patogeni (bacterii,fungi) pot ptrunde n

tractul urinar:
o pe cale ascendent:din uretr n vezica urinar (prin existena unui reflux
uretro-vezical chiar n condiii fiziologice sau n timpul actului
sexual);din vezica urinar, prin ureter pe cale ascendent pn n rinichi;
o pe cale sangvin:germenii patogeni pot ptrunde n snge de la un alt
focar de infecie din organism i ajung n rinichi,unde pot detremina o
infecie (prin rinichi trec n fiecare minut aproximativ 1,2 litri de snge la
un debit cardiac normal/pe minut/de 5 litri.Rezult ca aproximativ 24%
din debitul cardiac ajunge n rinichi,organe cu o irigaie sangvin foarte
abundent).
o pe cale direct:prin instrumentar urologic,prin cateterism uretrovezical,chai i n condiiile sterilizrii riguroase ale materialelor folosite.
Cei mai ntlnii ageni patogeni sunt bacteriile de tipul bacililor enterici
(Escherichia Coli,Proteus,Klebsiella,Pseudomonas -denumit i Pocianic),
streptococi-enterococi,stafilococi,levuri-candida.Dei exist manifestri ale
bolii (simptome,semne) care conduc diagnosticul medicului spre infecie
urinar,este necesar stabilirea exact a germenului care a produs infecia prin
teste de laborator (urocultura dac este pozitiv se face antibiograma,se
stabilete la ce antibiotic este sensibil bacteria).Investigaii suplimentare sunt
necesare pentru pacienii cu infecii repetate pentru a se stabili cauza care
determina apariia frecvent a infeciilor (de exemplu:radiografia renal
simpl,ecografia renal etc). Manifestrile infeciilor urinare sunt nevoia
frecvent de a urina (dei vezica poate s fi fost golit recent),usturimi,dureri n
momentul miciunii,urina tulbure (uneori chiar urina cu
snge),frisoane,febr,dureri lombare,stare general alterat.n toate
31

situaiile,prezentarea la medic i efectuarea analizelor de urin i chiar de snge

sunt obligatorii.

32

3.MEDICAIA APARATULUI URINAR

3.1.DIURETICELE
Diureticele sunt substane care cresc eliminarea de urin
(ap i sare).Unele elimin predominant apa,mrind
volumul urinei i provocnd o diurez apoas. Altele
elimin o urin bogat n sare,numite din aceast cauz
saluretice,folosite pentru eliminarea excesului de sare i
ap,reinute n edeme.
3.1.1.Clasificarea diureticelor
1.Dupa locul,mecanismul de aciune i structura chimic:
-diuretice de tip tiazide (de ans terminal)-inhib reabsorbia de Na+, la nivelul
terminal,cortical al ansei Henle:Tiazide (hidroclorotiazida,ciclopentiazida,
meticlotiazida,ciclotiazida,politiazida)

substane

nrudite

(sulfamide

heterociclice-clopamid,clortalidon,indapamid)
diuretice de ans (ascendent)-inhib reabsorbia de Na+,la nivelul
segmentului ascendent al ansei Henle:acizi carboxilici
(furosemid,bumetanid,piretanid,acid etacrinic,idacrinon)
inhibitorii anhidrazei carbonice-inhib anhidraza carbonic,formarea de
H+ i reabsorbia de Na+ i KHCO3,prin schimb de H+:acetalozamida
antialdosteronice-inhib reabsorbia de Na+ prin schimb de H+ i
K+,stimulat fiziologic de aldosteron la nivelul tubului contort distal,prin
dou

mecanisme:

antagonti

33

competitivi

ai

aldosteronului

(Spironolacton,Canrenon) i antagoniti de efect ai aldosteronului

(Triamteren,Amilorid)
diuretice osmotice-sunt filtrate glomerular,fr reabsorbie tubular i
cresc presiunea osmotic a urinei tubulare,antrennd un coeficient
osmotic de ap i realiznd o diurez apoas,cu o concentraie de Na+
redus:Manitol,Izosorbitul.
2.Dup efectul asupra K+:
-diuretice care elimin K+:puternic (tiazide i nrudite) i mediu (diuretice de
ans, inhibitorii anhidrazei carbonice)
-diuretice care rein K+:antialdosteronice competitive i de efect.
3.Dup intensitatea efectului diuretic:
-eficacitate mare-diuretice de ans (tip furosemid)
-eficacitate medie-tiazide i nrudite
-eficacitate slab-inhibitorii anhidrazei carbonice,antagonitii aldosteronului.
4.Dup durata aciunii:
-durat scurt (mai puin de 6 ore)-diuretice de ans (2-6 ore)
-durat medie (6-24 ore)-ciclopentiazid(6-12 ore),meticlotiazid (12-24 ore),
triamteren (6-10 ore),amilorid (24 ore)
-de durat lung (peste 24 de ore)ciclotiazida,politiazida,clortalidona,clopamida, indapamida,spironolactona.
3.1.2.Proprieti farmacologice:

34

1.Diureticele tiazidice cuprind un grup de medicamente cu structur de

sulfonamide benzotiadiazinice,care inhib reabsorbia srii fr ap la nivelul
segmentului de diluie al ansei Henle ascendente,inhibnd mecanismul simport
de transport al grupelor de 2 ioni,Na+/Cl-.Sunt diuretice cu aciune de
intensitate moderat,care se instaleaz cu o laten relativ mare i persist pe o
perioad relativ lung de timp.Urina eliminat sub efectul acestor medicamente
este hiperosmolar sau cu osmolaritate normal,bogat n sodiu,potasiu,clor,dar
srac n calciu,iar pH-ul urinar este acid pentru dozele mici i alcalin pentru
dozele mari. La dozele mici urina are pH-ul acid prin stimulare schimburilor
Na+/H+ n tubul contort distal ca urmare a creterii concentraiei ionilor de
sodiu n lumenul tubular, dar la doze mari tiazidele inhib anhidraza
carbonic,ceea ce explic alcalinizarea urinei produs de aceste doze. O doz
obinuit de tiazide administrat pe cale oral,la un bolnav hidratat
normal,poate crete de trei ori volumul urinar i cantitatea ionilor de sodiu i
clor eliminai prin urin.Efectul medicamentului ncepe la 1-2 ore de la
administrare i se menine 8-12 ore n funcie de preparat,uneori chiar 24 de
ore.Efectul diuretic al tiazidelor scade foarte mult n condiii de insuficien
renal apreciindu-se c dispare la un clearance al creatininei endogene mai mic
de 30 ml/min,posibil prin scderea filtrrii glomerulare,iar insuficiena renal se
poate agrava.Tiazidele sunt folosite pentru tratamentul reteniei hidrosaline
moderate n insuficien cardiac cronic, ciroz,boli renale cronice.Sunte de
asemenea folosite ca antihipertensive,acionnd prin creterea diurezei i
probabil prin vasodilataie.Ele sunt considerate ca diuretice de prim alegere n
hipertensiunea arterial datorit efectului durabil i blnd.n diabetul insipid
nefrogen,care nu rspunde la vasopresin,tiazidele pot atenua poliuria i
polidipsia,ca urmare a micorrii volumului plasmatic,cu scderea consecutiv
a filtrrii glomerulare i creterea reabsorbiei srii.Datorit micorrii
35

eliminrii calciului,aceste diuretice diminueaz tendina crescut de formare a

calculilor renali cu hipercalciurie idiopatic.
2.Diureticele de ans-n aceast grup sunt cuprinse medicamentele aparind
celor

dou

categorii

chimice:-compui

cu

nucleu

sulfonamidbenzoic

(furosemid, bumetanid i piretanid) i compui cu nucleu ariloxiacetic (acidul

etacrinic i indacrinona).Au efect diuretic de intensitate mare,de unde
denumirea de diuretice cu prag nalt.Acioneaz predominant la nivelul
poriunii ascendente largi a ansei Henle,de aceea sunt numite diuretice de
ans.Ele provoac salureza i inhib att procesul de concentrare ct i cel de
diluare a urinei. Efectul diuretic este dependent de doz i are o durat relativ
scurt.Diureticele de ans cresc n mod caracteristic fluxul sanguin renal.Riscul
dezechilibrelor electrolitice este comparativ mare, considernd intensitatea
marea a aciunii diuretice.
3.Diureticele xantice sunt susstane diuretice cu efect redus,utilizabile din ce n
ce mai puin,datorit medicamentelor moderne foarte active.Utile n special
pentru cazurile care necesit o diurez modest.Au o toxicitate
redus,poteneaz efectele mercuriale.Principalul mecanism de aciune este
mpiedicarea reabsorbiei tubulare prin modificarea mecanismelor de transport
responsabile de absorbia sodiului i a clorului,la care se asociaz ,ca mecanism
secundar,o cretere a filtratului glomerular.Aciunea diuretic a xantinelor se
caracterizeaz prin diureza predominant apoas,sinergism cu mercuriale (ceea
ce sugereaz mecanisme diferite de aciune),prezena efectului att n acidoz
ct i n alcaloza,absena tulburrilor hidroelectrolitice,chiar dup administrare
prelungit.

36

4.Diureticele mercuriale-sunt compui organo-mercuriali caracterizai chimic

prin gruparea mercuri-propil.Acestea influeneaz enzimele mitocondriale din
celulele tubilor proximali,legndu-se de gruprile sulhidril care intr n
compoziia enzimelor,cu formare de mercaptide.Se produce astfel o blocare a
sistemului de transport a ionilor.principalul sistem enzimatic afectat este cel al
succindehidrogenazei.Condiia activitii compusului mercurial este
reactivitatea atomului de Hg fa de gruprile sulfhidrilice.Ca o dovad a
acestui mecanism este opirea efectului diuretic prin
dimercaptopropanol,substan care blocheaz atomul de Hg al diureticului.
5.Diureticele

antialdosteronice,denumite

diuretice

care

economisesc

potasiul,ii datoresc efectul antagonismului competitiv fa de aldosteron-pentru

spironolacton-sau unei aciuni contrare aldosteronului la nivelul tubului
contort distal i canalului colector-pentru amilorid i triamteren.Urina eliminat
sub efectul acestor medicamente este bogat n sodiu i clor,dar srac n
potasiu,iar pH-ul urinar este alcalin.Intensitatea efectului diuretic al acestor
medicamente crete semnificativ n cazul creterii cantitii de aldosteron din
organism.Alte diuretice din acest grup,cum sunt triamterenul i amiloridul au
efect invers aldosteronlui. Triamterenul i amiloridul blocheaz canalele de
sodiu ceea ce scade att reabsorbia tubular a sodiului,ct i eliminarea
potenial-dependent a ionilor de potasiu i hidrogen.Efectul lor este slab n
mod obinuit,este prezent i n prezena aldosteronului,dar crete mult cu
creterea cantitii de aldosteron din organism. Diureticele antialdosteronice se
utilizeaz n cazul strilor de hiperaldosteronism. n hiperaldosteronismul
primar (boala Conn) se utilizeaz n monoterapie i se prefer spironolactona.n
aceast situaie de obicei diureticele antialdosteronice se asociaz diureticelor
tiazidice,dar mai ales diureticelor de ans,n special furosemidului.
37

6.Diureticele inhibitoare ale anhidrazei carbonice-principalul diuretic este

acetalozamida.Inhibnd anhidroza carbonic sacde formare de acid carbonic din
bioxid de carbon i ap,ceea ce are drept consecin scderea disponibilului de
ioni de hidrogen (produi prin disocierea acidului carbonic) pentru schimburile
Na+/H+ de la nivelul tubului contort distal i,n mai mic msur,la nivelul
tubului contort proximal.Efectul diuretic este slab,deoarece importana acestor
schimburi este redus din punct de vedere cantitativ (raportat la totalitatea
ionilor de sodiu reabsorbii tubular),dar prin scderea eliminrii ionilor de H+
crete pH-ul urinar,urina devenind alcalin.
7.Diureticele osmotice sunt substane coloid-osmotice care nu traverseaz
pereii capilarelor sanguine n general (sunt reinute n patul vascular),dar
filtreaz glomerular,nu se reabsorb tubular i se elimin ca atare prin urin
mpreun cu echivalentul osmotic de ap.Probabil efectul maxim se exercit la
nivelul tubului colector unde micoreaz diferena de presiune coloid-osmotic
ntre lumenul tubului colector i medulara renal.
3.1.3.Indicaii:
Diureticele saluretice sunt indicate pentru tratamentul edemelor n insuficien
cardiac,sindromul nefrotic,insuficiena renal cronic,ciroza.De asemenea pot
fi utile n faza precoce a insuficienei renale acute i n unele intoxicaii
medicamentoase.Unele diuretice sunt larg folosite ca antihipertensive.n
insuficiena

cardiac

diureticele

tonicardiace.Ele normalizeaz

se

volemia,scad

asociaz,de

regul,medicaiei

presarcina,nltur staza

congestia,respectiv edemul pulmonar i perfiferic.Dozele de diuretic sunt

stabilite n funcie de importana reteniei lichidiene i de rspunsul la
stimularea diurezei.Ele pot crescute sau sczute,innd seama de influenarea
38

greutii corporale (ca indicator al reteniei hidrosaline) i a simptomelor de

congestie.Oboseala,hipotensiunea,valorile nalte ale creatininei,n condiiile
unei presiuni venoase normale,oblig la reducerea dozei sau la ntreruperea
temporar a administrrii.n timpul tratamentului diuretic este necesar
msurarea periodic a potasiemiei i corectarea eventualelor ndeprtri de la
valoarea fiziologic.Controlul strilor de congestie uoar se realizeaz obinuit
printr-un diuretic tiazidic,administrat oral de 2 ori pe sptmn.Cnd congestia
este remarcat se recurge la furosemid,1-2 doze/zi.n edemul pulmonar acut,n
afar de tonicardiac,se injecteaz intravenos furosemid,care acioneaz intens i
rapid,ca vasodilatator i diuretic.Alte indicaii ale diureticelor sunt la bolnavii
cu sindrom nefrotic,la ciroza cu ascit i edeme.La bolnavii cu sindromul
nefrotic i diureza redus sau cu edeme mari,diureticele pot fi deosebit de
utile,dei efectul lor este n general slab.La ciroticii cu ascit i edeme folosirea
diureticelor (ndeosebi un diuretic tiazidic n asociaie cu spironolacton sau
triamteren) este oportun,cu condiia ca diureza s nu fie forat excesiv.
3.1.4.Reacii adverse
Majoritatea reaciilor adverse produse de diuretice se datoresc eliminrii
excesive de electrolii i ap.Urina abundent eliminat,cu o compoziie diferit
de aceea a lichidului extracelular,poate determina apariia de dezechilibre ale
homestaziei ionice,acido-bazice i lichidiene.Pierderea acut de sodiu poate
aprea n urma unei saluraze abundente provocat de diuretice cu aciune
intens la bolnavii cu regim hiposodat strict.Ea se caracterizeaz prin
somnolen,chiar letargie, hipotensiune,turgor sczut,natriemie normal,uneori
valori crescute ale ureei i creatininei serice.Pentru corectare este necesar
liberalizarea dietei,eventual suplimentarea cu clorura de sodiu (la nevoie
intravenos).Pierderea cronic de sodiu prin tratament diuretic prelungit la
39

bolnavii cu diet restrictiv,duce la hiponatriemie,cu somnolen i

hipotensiune.n acest caz este necesar suplimentarea clorurii de sodiu,n
funcie de valoarea deficitului de sodiu.Hiponatriemia cronic de diluie poate
aprea la cardiacii cu edeme cronice, care beau ap mult,au diureza apoas
deficitar i sunt tratai cu saluretice (mai ales tiazide).Tratamentul const n
reducerea aportului de ap (500 ml/zi), ntreruperea medicaiei
diuretice,eventual administrarea de manitol i glucocorticoizi.Semnele cliniceslbiciune muscular,parestezii,hiporeflexie, somnolen ,anorexie ,grea
,constipaie, aritmii ectopice, modificri electrocardiografice
caracteristice.Hipokaliemia este periculoas la cirotici,unde poate contribui la
declanarea comei hepatice.Diureticele antialdosteronice pot cauza
hiperkaliemie.Riscul este mare cnd asemenea diuretice se asociaz ntre ele,
cnd se administreaz concomitent clorura de potasiu i la bolnavii cu
insuficien renal. Simptomele de hiperkaliemie sunt slbiciune,parestezii,
hiporeflexie i,n cazurile severe,bradicardie,hipotensiune,chiar fibrilaie
ventricular i oprirea inimii.Tratamentul se face cu bicarbonat de
sodiu,glucoz i insulin,gluconat de calciu;n situaiile extreme se recurge la
hemodializ.Hipocloremia cu alcaloz,care apare uneori sub tratament diuretic
reprezint un factor e autolimitarea a efectului diuretic.Pentru corectare se
administreaz clorura de amoniu (NH4Cl) sau clorura de calciu
(CaCl2).Homeostazia calcic poate fi tulburat prin unele diuretice.Astfel
tiazidele diminueaz uneori calciuria,agravnd manifestrile de
hiperparatiroidie. Invers,furosemidul,acidul etacrinic i triamterenul cresc
eliminarea de calciu, putnd provoca-mai ales la btrni-negativarea balanei
calciului.Deoarece balana lichidian produs de diuretice nu este de tip
fiziologic,folosirea abuziv a acestora creeaz un dezechilibru manifestat n
cantitatea de ap mobilizat din esuturi i cea eliminat urinar.Se produce
40

deshidratare,cu contracia excesiv a volumului plasmatic,scderea presiunii

arteriale i venoase,tahicardie;filtrarea glomerular diminueaz,azotemia i
creatininemia tind s creasc.Aceast insuficien renal funcional mpiedic
efectul diuretic i poate agrava starea bolnavilor renali.n cazul diureticelor
osmotice supradozarea provoac mrirea excesiv a volemiei,cu
suprancrcarea circulaiei i tulburri hemodinamice consecutive.
3.1.5.Interaciuni:
Asocierea diureticelor hipokaliemiante cu cele hiperkaliemiante, corecteaz
kaliemia i fenomenul de autolimitare a efectului.Efectele diureticelor
(diuretic,natriuretic i antihipertensiv) sunt antagonizate de antiinflamatoare
steroidiene i nesteroidiene (prin scderea biosintezei de PG vasodilatatoare).
Diureticele tiazide poteneaz:cardiotonicele (prin hipokaliemie),litiul (prin
hipokaliemie),clorura de amoniu (prin hiperamoniemie).Diureticele tiazide
antagonizeaz hipoglicemiantele (prin hiperglicemie),uricozuricele (prin
hiperuricemie),antiaritmicele (prin hipokaliemie).
3.1.6.Reprezentani:
1.Diuretice inhibitoare ale reabsorbiei de sodiu:
a)Tiazidele
Hidroclorotiazida(Esidrex,Nefrix) este una din cele mai utilizate tiazide
care are ca unitate doza de 25 mg;efectul ncepe dup o or de la
administrare,este maxim dup 2-4 ore i se menine 8-12 ore.Doza util
este 25-50 mg de 1-2 ori/zi.Cnd este folist ca diuretic,se adminstreaz
la nceput zilnic,apoi intermitant,cte 3 zile pe sptmn.

41

 Butizida(Eunerphan,Saltucin) care are ca unitate de doz 5 mg,avnd

potena mai mare,restul parametrilor fiind aceeai ca n cazul
hidroclorotiazidei.
Ciclopentiazida(Navidrex) are efect asemntor,de aceeai durat,dar
doza util este mai mic:o.25-1 mg/zi.
Meticlotiazida(Enduron,Thiazidil) acioneaz timp de 12-24 de ore.Se
adminstreaz n doze de 2,5-10 mg/zi.
Ciclotiazida(Anhydron) i politiazida (Renese) sunt diuretice tiazidice cu
efect prelungit-peste 24 de ore.Dozele utile sunt 1-6 mg/zi.
n ultima vreme au aprut o serie de medicamente diuretice a cror structur
chimic nu este tiazidic,dar care au toate proprietile diuretice ale tiazidelor,
inclusiv mecanismul de aciune.Aceste medicamente sunt numite uneori false
tiazide,alteori sunt considerate diuretice de tip tiazidic,iar alteori sunt
considerate pur i simplu tiazide,dei au alt structur chimic.Principala lor
diferen farmacologic fa de tiazidele adevrate este durata lung a efectului
diuretic la care se adaug,uneori,un efect vasodilatator mai intens dect cel al
tiazidelor utilizate ca diuretice.Astfel sunt clortalidona,clopamida,indapamida
etc,a cror durat de aciune este mai lung de 24 de ore.Aceste medicamente
sunt considerate de preferat n tratamentul de fond al hipertensiunii arteriale att
prin durata lung a efectului ct i prin intensitatea efectului
vasodilatator.Pentru indapamid se consider spre exemplu c la dozele
obinuite(2,5 mg) acioneaz n hipertensiunea arterial n principal prin
vasodilataie i numai la doze mai mari,impuse de evoluia bolii,se adaug un
efect diuretic tipic tiazidic,la efectul vasodilatator.
n tabelul de mai jos am prezentat principalele diuretice tiazidice i
nrudite,durata efectului i dozele uzuale(compuii notai cu * nu au structur
tiazidic):
42

Denumirea

Denumirea comercial

internaional

Durata

Doza terapeutic uzual

efectului
-ore-

Bendroflumetiazid
Benzotiazid
Butiazid
Clortiazid
Clopamid*
Clorexolon
Clortalidon
Ciclopentiazid
Ciclotiazida
Hidroclorotiazida
Hidroflumetiazida
Indapamida*
Meticlotiazida
Politiazida
Quinetazona
Ticlormetiazida
Tabel 1.

Aprinox,Naturetin
Exna,Favone
Eunerphan,Saltucin
Diurilix,Saluric
Brinaldix
Nefrolan
Hygroton,Saluretin
Navidrex
Anhydron
Esidrex,Nefrix
Hydrenox,Leodrine
Indapamid,Tertensif
Enduron,Thiazidil
Drenusil,Renese
Aquamox,Hydromox
Esmarin,Fluitran

6-12
12-18
8-12
6-12
24
48
24
8-12
24-36
8-12
18
24-36
12-24
24-48
18-24
24

2,5 o dat; de 2 ori/zi

50-100mg/zi
5-15 mg/zi
500mg x 2 ori/zi
20-60 mg/zi
25-100mg/zi/2 zile
100mg/zi/ x2 ori/zi
0,25-10mg/zi
1-6mg/zi
25-50mg/zi/ x 2ori/zi
25-100mg/zi
2,5-5mg/zi
2,5-10mg/zi
0,5-4mg/zi/2 zile
50-100mg/zi
1-4mg/zi/2 zile

b)Diuretice de ans
Furosemidul(Furosemid,Fusid,Laxis,Salurex) un derivat
sulfonamibenzoic,este un diuretic cu efect foarte intens;acesta se produce
cu o laten scurt i este de durat scurt.Urina eliminat sub efectul
acestui medicament este hipoton,bogat n sodiu,potasiu,clor i
calciu,iar pH-ul urinar este acid.O doz obinuit de furosemid de 40 mg
administrat pe cale oral,la un bolnav hidratat normal,poate crete de 5
ori volumul urinar i cantitatea ionilor de sodiu i clor elimini prin urin
n decurs de 4 ore.n prezena edemelor,diureza poate crete pn la 10
43

litri pe 24 de ore,uneori chiar mau mult.Efectul crete cu doza dup o

relaie doz/efect al crei grafic are o pant abrupt i pe un interval
foarte larg de doze.Practic furosemidul se poate adminstra n doze
cuprinse ntre 20mg i 2 grame pe 24 de ore,doezle mari fiind utilizate
desigur numai n cazuri care rspund foarte greu la medicament,altfel
putnd produce grave dezechilibre hidroelectrolitice i chiar
colaps.Efectul medicamentului ncepe la 20-60 de minute dup
administrarea oral i la 3-15 minute dup adminstrarea intravenoas;este
maxim dupa 2-3 ore n cazul administrrii orale i dup 15-30 minute n
cazul adminitrrii intravenoase i dureaz aproximativ 4-6 ore dup
administrarea oral i 2-5 ore dup cea intravenoas.Efectul diuretic al
Furosemidului se menine i n stadii avansate de insuficien
renal,apreciindu-se c acesta este nc prezent la bolnavii al cror
clearance al creatininei endogene este de 10 ml/min.Este posibil ca
aceast eficacitate mare pe care o are furosemidul la bolnavii cu
insuficien renal avansat s fie corelat cu faptul c medicamentul
crete fluxul plasmatic renal. Medicamentele antiinflamatoare
nesteroidiene,care inhib sinteza de protaglandine scad uor efectul
diuretic al Furosemidului.Efectul diuretic foarte intens i foarte rapid al
Furosemidului administrat intravenos face ca medicamentul s scad
brusc volemia i tensiunea arterial ceea ce permite utilizarea
medicamentului pentru urgenele hipertensive.Furosemidul poate fi util
uneori n tratmentul unor intoxicaii medicamentoase cnd,prin creterea
diurezei,poate grbi eliminarea toxicului din organism (cu condiia ca
toxicul s se elimine din organism prin excreie urinar).
Torasemidul(Presaril,Torem,Unat) i Azosemidul(Luret),au proprieti
asemntoare Furosemidului.Torasemidul are un timp de njumtire
44

lung de pn la 6 ore i implicit o durat lung de aciune.Pentru

Torasemid nu au fost semnalate fenomene ototoxice sau afectarea
pancreasului,dar diureticul poate favoriza ischemia miocardic i
cerebral i provoac uneori aritmii.
Piretanida(Perilen) i Bumetanida(Burinex) au deasemenea proprieti
asemntoare furosemidului,cu o poten de 40 de ori mai mare,dar nu
prin intensitatea de aciune.Dozele uzuale sunt de 3-6 mg/zi pentru
Piretanid i 1mg/zi pentru Bumetanid.
Acidul etacrinic(Edecrin),un derivat de acid fenoxiacetic fr asemnare
structural cu furosemidul,are proprieti similare acestuia.Aciunea
diuretic este intens i de scurt durat,fiind prezent chiar pentru o
filtrare glomerular redus.Gama dozelor active este mare.Creterea
diurezei se datorete,n principal,inhibrii reabsorbiei srii fr ap din
poriunea ascendent a ansei Henle.Se absoarbe repede i n total din
tubul digestiv. Se leag n proporie mare (90%) de proteinele
plasmatice.Timpul de njumtire este de 60 de minute.Este n parte
metabolizat.Se elimin prin urin(circa 2/3) i prin bil(restul de 1/3).Se
administreaz oral ncepnd cu 50 mg i crescnd progresiv pn la
obinerea efectului dorit,n general fr a depi 150mg/zi(n dou
prize);tratamentul de ntreinere,folosind obinuit doze mai mici,se face
intermitent-50-100mg o dat la dou zile sau 2-4 zile/sptmn.n
urgene,de exemplu n edemul pulmonar, es injecteaz intravenos
edecrinat de sodiu 50 mg (0,5-1mg/kg).Reaciile adverse sunt
asemntoare celor provocate de furosemid,dar tulburrile digestive
(anorexie,dureri abdominale,disfagie,grea,vom,diare) sunt mai
frecvente i uneori severe.Datorit aciunii intense,riscul dezechilibrelor
hidroelectrolitice este relativ mare,inclusiv deficitul acut de
45

sare.Provoac rareori surditate trectoare sau definitiv;nu se asociaz cu

alte medicamente ototoxice(antibiotice aminoglicozidice).C i pentru
furosemid,folosirea n timpul sarcinii trebuie evitat.
c)Diuretice xantice
Teofilina(Afonilum,Teotard) are efect diuretic maxim dup 2-3
ore.Efectul este neglijabil n afara reteniilor.Mai prezint aciune
vasodilatatoare,antispastic, stimuleaz direct cordul,excit sistemul
nervos central. Ca efecte secundare: fenomene iritative gastrice i de
excitaie central.se administreaz n formule magistrale,oral 100300mg/zi sau injectabil intravenos,de obicei n asociere cu
glucoz(Teoglucin).
Teofilinetilendiamina(Miofilin) asemntoare ca aciune cu teofilina,se
administreaz oral 400-600mg/zi sau intravenos 100-600 mg/zi.
Aminofilina, care acioneaz,n principal, prin creterea circulaiei
renale,este puin activ i limitat folosit.
d)Diureticele mercuriale
Mercurofilin(Novurit) este un diuretic activ mai puin toxic dect alte
diuretice mercuriale.Se folosete n edemele cardiace,hepatice sau renale
sub form de injecii,fiole a 2ml(0,20 g sare de sodiu i 0,10 g
teofilin);sub form de tablete a 0,10 g.Doza unic intravenos sau
profund intramuscular 1-2 ml de 1-2 ori pe sptmn.Efectul
diureticului ncepe la 1-2 ore dup administrare i nceteaz dup 12-24
de ore.Diureticele mercuriale,dei foarte active,nu mai sunt practic
folosite din cauza toxicitii mari i a ineficacitii n adminstrare oral.
2.Diureticele inhibitoare ale schimbului de ioni de hidrogen:
46

a)Sulfamide diuretice
Manitol(Mannitol),un polialcool derivat de manoz,injectat intravenos,
crete diureza prin mecanism osmotic.Acesta crete osmolaritatea
plasmei i mobilizeaz activ apa din esuturi i din alte compartimete
lichidiene.De aceea este indicat n edemul cerebral,naintea interveniilor
pe creier,n criza de glaucom activ congestiv,ca i naintea unor
intervenii oftalmologice.Doza util este 1,5-2g/kg,n soluie 10-25%
introduse n decurs de 30-60 minute.Manitolul,n exces, provoac
expansiunea lichidului extracelular,creterea volemiei i suprancrcarea
circulatorie.Presiunea arterial se poate ridica i funcia inimii este
ngreunat, mergnd pn la decompensare,cu dezvoltarea edemului
pulmonar.Dac diureza obinut este nesatisfctoare,tratamentul trebuie
oprit.Blocajul renal,anuria, insuficiena cardiac decompensat constituie
contraindicaii.Dac diureza indus este important,este necesar
supravegherea ureei din snge i a ionogramei plasmatice,pentru a nlocui
eventualele pierderi excesive de ap i electrolii.n caz de oc trebuie
completat volumul plasmatic.Ureea acioneaz,de ademenea,ca diuretic
osmotic.Introdus n perfuzie intravenoas,40-80g(fr a depi
1,5g/kg/zi),sub form de soluie 30% n glucoz 5%,cte 4
ml/minut,poate fi util pentru combaterea de urgen a edemului
cerebral,continund eventual pe cale oral cu 20g de 2-5 ori/zi.Este
folosit i pentru scderea presiunii intraoculare n glaucomul
acut.Soluiile concentrate de uree,introduse intravenos,pot provoca
cefalee,grea,vom,confuzie,iar local irit vena i pot fi cauz de flebit
sau tromboz.Adminstrat oral,ureea are gust neplcut i produce la muli
bolnavi grea i vom.Este contraindicat n perzena insuficienei
47

hepatice sau renale avansate i n condiii de deshidratare.Folosirea la

bolnavii cu accidente hemoragice cerebrale impune mult pruden.
Izosorbitul(Hydronal,Isonal) este un diuretic osmotic,folosit pe cale
oral,n doza de 1-1,5g/kg,pentru reducerea presiunii intracraniene sau
intraoculare.Provoac uneori neplcere abdominal.
b)Diuretice acidifiante-diuretice cu efect redus producnd repede autolimitarea
efectului,poteneaz aciunea mercurialelor.Sunt contraindicate n acidoz,
insuficien renal i hepatic.
Clorura de amoniu(Diurocard)-n organism ionul de amoniu este
metabolizat iar excesul de clor rezultat produce acidoz i se elimin
mpreun cu un echivalent de sodiu i ap.Pierderea de sodiu duce,dup
cteva zile,la acidoz i la aotulimitarea efectului prin intervenia
mecanismelor compensatoare care elimin clorul cu amoniul format de
rinichi.Se utilizeaz n asociere cu diureticele mercuriale sau cu acidifiant
(pentru schimbarea pH-ului urinar n infecii).Se adminstreaz oral 1-2g
de 4-5 ori/zi.
Clorura de calciu are aciune similar,mai redus,rezultnd din absorbia
inegal a celor 2 ioni din intestin.Clorul se absoarbe n cantitate mare i
calciul n cantitate mic.
c)Diuretice fiziologice-Apa este diureticul fiziologic.Mecanismul const n
scderea secreiei de hormon antidiuretic hipofizar.Se folosete n special pentru
a menine o diurez crescut n n calculoze renale.Ceaiurile diuretice au efect
prin apa ingerat la care se adaug i o slab aciune diuretic a unor uleiuri
volatile pe care le conine ca i prin srurile de potasiu.Albumina uman
mobilizeaz apa extravascular n vase i n consecin,prin
hipervolemie,reduce secreia de aldosteron.Efectul apare la bolnavii cu
48

hipoproteinemie.aciunea este redus,de scurt durat.Exte indicat n edeme

hepatice sau nefrotice.Substituenii de plasm au o aciune similar cu cea a
albuminei,ns de intensitate mai mic.
d)Diuretice care rein potasiul
Spironolactona (Spirolonactone,Aldactone,Idrolattone,Verospiron) este
un compus 17-spirolacteroidic, nrudit cu Aldosteronul.Are aciune
diureticreativ slab,natriureza reprezentnd sub 5% din filtratul
glomerular.crete eliminarea apei i a clorurii de sodiu.Efectul diuretic
este condiionat de prezena aldosteronului, iar intensitatea sa depinde de
concentraia hormonului.Creterea diurezei se face lent i este durabilrspunsul este minim dup 3-4 zile de tratament i se menine 2-3 zile
dup oprirea acestuia.Spironolactona acioneaz la nivelul celulelor
epiteliale din poriunea terminal a tubului contort distal i al sistemului
colector din corticala rinichiului.Aciunea este de tip competitiv,datorit
analogiei structurale cu aldosteronul.Este mpiedicat comanda genic a
unor proteine induse de aldosteron,respectiv activarea de ctre acestea a
canalelor i pompelor membranare ale sodiului.Ca urmare,este micorat
influxul ionilor de sodiu din urin n celulele tubulare i,secundar,scade
secreia ionilor de potasiu i hidrogen n lumenul
tubular.Spironolactona,n form microcristalin utilizat se absoarbe
relativ bine din intestin,dar biodisponibilitatea ei sistemic este de numai
25% (dup primul pasaj hepatic).Timpul de njumtire plasmatic este de
14 ore.Este metabolizat n mare parte n ficat.Parte din metaboliicanrenon,acidul canrenoic-sunt activi.Se administreaz oral,la nceput
10-50 mg de 4 ori/zi,apoi ca tratament de ntreinere,10-25 mg de 1-4 ori
pe zi(individualizat).Indicaia principal o reprezint edemele cu
49

hiperaldosteronism secundar rezistente la alte diuretice(Tiazide,

Furosemid), la cardiaci, dar mai ales la cirotici i n sindromul nefrotic.
n aceste condiii , Spinorolactona asociat hidroclorotiazidei sau
Furosemidului, provoac creterea diurezei i corecteaz tendina de
hipokaliemie i hipomagneziemie.Ca efecte nedorite, Sipnorolactona
poate provoca creterea patasiemiei , periculoas la bolnavii cu
insuficien renal,ca i scderea natriemiei (mai ales la cirotici), nsoit
uneori de hipotensiune.Alte reacii adverse, rare ,sunt: ginecomastie (la
dozele mari), impotena sexual la brbai i amenoree, hirsutism la
femei, grea i alte tulburri digestive, somnolen, erupii cutanate.
Asocierea cu alte diuretice ce rein potasiul (Triamteren,Amilorid) i
suplimentarea potasiului n timpul tratamentului cu Spinorolacton pot fi
cauz de cretere periculoas a potasiemiei. Asocierea cu inhibitori ai
enzimei de conversie (Benazepril, Captopril, Cilazapril, Enalapril,
Lizinopril, Perindopril ,Quinalapril,Ramipril, Trandolapril) oblig la
controlul potasiemiei i este contraindicat n prezena insuficienei
renale.Efectul diuretic al Spinorolactonei este micorat de Acidul
Acetilsalicilic i diferite antiinflamatorii nesteroidiene,care mpiedic
sinteza prostaglandinelor. Spinorolactona crete efectul
antihipertensivelor.
Triamterenul(Dyrenium) are aciune asemntoare
Spinorolactonei.Efectul se instaleaz n circa 2 ore i se menine 7-10
ore. Eficacitatea este maxim dup 2-3 zile de tratament. Se adminstreaz
oral,la nceput 100 mg de 3 ori/zi, crescnd eventual pn la 600 mg/zi;
ntreinerea efectului necesit obinuit 100mg de 2 ori/zi, o data la 2 zile.
Este indicat ndeosebi n edemele i ascita ciroticilor i n edemele
nefrotice, asociindu-se Tiazidelor sau Furosemidului, atunci cnd acestea
50

nu mai sunt eficace din cauza hiperaldosteronismului secundar.Exist

preparate care cuprind,n aceeai form farmaceutic,un diuretic tiazidic
i Triamteren. Ca reacii adverse poate provoca hiperkaliemie (se
controleaz potasiul n snge) i rareori creterea azotemiei, grea,
vom, ameeli, crampe musculare, anemie megaloblastic (mai ales la
cirotici). Este contraindicat n prezena hiperkaliemiei i n timpul
sarcinii. Trebuie folosit cu pruden la bolnavii cu insuficien renal. Nu
se asociaz cu alte diuretice care rein potasiul;n timpul tratamentului cu
Triamteren nu se administreaz clorura de potasiu. Asocierea cu
inhibitorii enzimei de conversie (care poate fi util n insuficien
cardiac) impune pruden din cauza riscului hiperkaliemiei. Au fost
semnalatae cteva cazuri de insuficien renal acut pentru asociaia
triamteren-indometacin.
Amiloridul(Arumil, Midamor, Modamide) are proprieti diuretice
asemntoare triamterenului. Efectul se instaleaz n 2 ore de la
adminstrarea oral i se menine 24 de ore. n cazul administrrii repetate
efectul este maxim dup cteva zile de tratament. Amiloridul se absoarbe
parial din intestin. Este epurat prin metabolizare i prin eliminare
renal.Timpul de njumtire mediu este de 21 de ore .Se administreaz
oral,doza util fiind de 15-20mg/zi.Este indicat n asociaie cu o tiazid
sau Furosemid, pentru creterea efectului acestora n condiii de
hiperaldosteronism secundar i pentru combaterea hipokaliemiei. Ca
reacii adverse au fost semnalate:tulburri gastro-intestinale (anorexie,
uscciunea gurii i senzaie de sete ,grea ,vom ,dureri abdominale,
constipaie sau diaree), slbiciune, oboseal, hipotensiune ortostatic
,parestezii, crampe musculare.Datorit riscului de hiperkaliemie trebuie
folosit cu pruden la bolnavii cu insuficien renal, la diabetici, la
51

cirotici ,n strile de acidoz. Nu se asociaz Spinorolactona,

Triamterenul i srurile de potasiu ,iar asocierea cu inhibitorii enzimei de
conversie impune pruden i este contraindicat n prezena insuficienai
renale.Insuficiena renal grav i hiperkaliemia contraindic
medicamentul. Folosirea la copii trebuie evitat.
Canrenona (Phanurane) un metabolit activ al spironolactonei,are acelai
efect diuretic i o poten similar. Se administreaz oral. Are acelai
indicaii i contraindicaii.
Canrenoatul de potasiu (Aldadiene Potassium, Aldactone Pro Injectione,
Soludactone) are proprieti similare Spironolactonei,dar poate fi
injectat.Se introduce intravenos,n injecii lente sau n perfuzii,200800mg/zi,fiind util n edemele rezistente cu hiperaldosteronism
secundar,n edemul cerebral posttraumatic sau postoperator,n parezele
sau ileusul paralitic.Are aceleai indicaii sau contraindicaii ca i
Spironolactona.
3.1.7.Medicamente diuretice nregistrate n Romnia:
Furosemid (Furosemid cpr. 40mg,fiole 20mg/2ml; Furosil cpr.
40mg;Fusid cpr. 40mg;Lasix cpr. 40mg,fiole 10mg/ml-2 ml;Salurex cpr.
40 mg)
Hidroclorotiazida (Nefrix cpr. 25 mg,50 mg)
Indapamid (Impamid cpr. 2,5 mg;Indapamid cpr.film. 2,5 mg,1,5
mg;Tertensif cpr. Film. 2,5 mg,Tertensif SR drj. 1,5 mg)
Manitol(Manitol sol.perf. 20%,250 ml,500 ml)
Spironolactona (Aldactone drj.50 mg,cps.100 mg,sol.inj.20 mg/ml-10 ml;
Spironolactona cpr.25 mg;Verospiron cps.50 mg,100 mg)
Combinaii:-Diursan cpr.(Amilorid 5 mg,Hidroclorotiazid 50 mg)

52

-Triampur Compositum cpr.(Triamteren 25 mg,Hidroclorotiazid 12,5 mg)

-Diurex cps.(Spironolacton 50/100 mg,Furosemid 20 mg).
3.2.ALTE MEDICAMENTE
3.2.1.Antidiuretice
Vasopresina(ADH) este un hormon hipotalamic,secretat la nivelul nucleilor
supraoptic i paraventricular i transportat de-a lungul prelungirilor axonale n
lobul exterior hipofizar.Eliberat n snge acioneaz asupra tubilor colectori
determinnd creterea permeabilitii pentru ap.Secreia de ADH este
declanat de o serie de stimuli,att de natur osmotic ct i nonosmotic.Cea
mai

important

modalitate

de

reglare

secreiei

este

stimularea

osmoreceptorilor din hipotalamusul anterolateral i a baroreceptorilor din vasele

mari de la nivelul gtului i cordului.Orice modificare n osmolalitate este
sesizat de neuroreceptorii hipotalamici,iar acetia vor stimula neuronii care
produc ADH.Cnd osmolalitatea seric crete peste o anumit limit sunt
activai osmoreceptorii,care vor determina o cretere a secreiei de ADH,iar
atunci cnd nivelul plasmatic as osmolalitii este redus,receptorii nu sunt
stimulai i secreia de vasopresin este suprimat.Nivelul de ADH se modific
deci liniar cu osmolalitatea.Secreia de hormon antidiuretic (ADH) poate fi
stimulat i de modificri ale tensiunii arteriale i ale volemiei,care activeaz
receptorii din vasele mari i inim.Reducerea volumului sangvin cu 15-20%
printr-o hemoragie,determin o cretere semnificativ a nivelului de ADH,
producnd vasoconstricie arteriolar difuz,i deci creterea tensiunii
arteriale.La persoanele sntoase,ADH are efect presor minim.Greaa i voma
sunt ali factori care stimuleaz secreia de ADH,ambele fiind controlate de
regiuni ale creierului care au conexiuni cu hipotalamusul.Determinare ADH
53

sete util n diferenierea diabetului insipid de cauz central(ca urmare a unui

deficit de secreie a hormonului antidiuretic la nivelul hipotalamic),de cel
nefrogen(determinat de incapacitatea tubulilor renali de a rspunde la ADH).Cel
mai frecvent diabetul insipid nefrogen apare n afeciunile renale,dar au mai fost
demonstrate i modificri genetice ale receptorilor pentru ADH i ale canalelor
de ap de la nivel renal.Manifestrile clinice ale diabetului insipid sunt
reprezentate de poliurie i polidipsie.n secreia indecvat de ADH(SIADH)
eliberarea de ADH este disproporionat,iar osmolalitatea seric este
sczut.Recomandri

pentru

determinare

ADH-ului:diagnosticul

monitorizarea diabetului insipid;intoxicaia psihogen cu ap;sindromul de

secreie inadecvat de hormon antidiuretic(SIADH) inclusiv producia ectopic
de arginin vasopresin.Pacientul va aeviat consumul de alcool,ceai,nicotin sau
cafea.Dac este posibil se ntrerupe medicaia cu 48 de ore nainte de
recoltare.n maxim 30 de minute de la recoltare se separ plasma prin
centrifugare(preferabil n centrifug cu racire la 2-8 grade Celsius) 15 minute i
se transfer ntr-un tub ce va rmne nchis ermetic pn n momentul
testrii.La sfritul testului se adminstreaz ADH exogen i se evalueaz
rspunsul antidiuretic astfel:
Dac ADH este sczut n prezena unei osmolaliti serice crescute,iar
osmolalitatea urinar crete n mod semnificativ dup adminstrarea de
ADH exogen,diagnosticul este de diabet insipid central;
Dac ADH-ul stimulat este crescut,iar osmolalitatea urinar crete puin
sau deloc ca urmare a administrrii de ADH exogen,pacientul are
probabil diabet insipid nefrogen;
Pot exista forme mixte de diabet insipid(centrale i periferice incomplete)
ce complic interpretarea rezultatelor;

54

 Pacienii cu polidipsie psihogen vor avea,de obicei,un rspuns normal la

testul de privare de ap.
Un nivel plasmatic crescut de ADH,la un pacient normovolemic i cu
hiponatremie ar putea fi orientativ pentru SIADH.Confirmarea norvolemiei este
imporatnt la asltfel de pecieni,deoarece un nivel ridicat de ADH reprezint,de
asemenea,un rspuns fiziologic la hipovolemie.Crizele epileptice,hemoragiile
cerebrale,

traumatismele

cerebrale,tumorile

cerebrale,

neurochirurgia

,electroocurile, medicamentele cu aciune central precum i o varietate de

afeciuni care reduc volumul sangvin aparent sau presiunea n vasele centrale
pot avea ca rezultat creeteri inadecvate de ADH.n cazul n care nici una din
aceste condiii nu poate fi dovedit,ar trebui suspectat secreia ectpic de
ADH,cea mai frecvent cauz fiind cancerul pulmonar.Modificri lae secreiei
de ADH se mai pot ntlni la femeile gravide n ultimul trimestru de sarcin,la
pacienii crora li s-a adminstrat hCG i la bolnavii cu chist hidatic.Acest test
nu ar trebui solicitat la pacienii care au primit recent radioizotopi,fie n scop
terapeutic,fie diagnostic,din cauza potenialelor interferene.Nu poate fi
recomandat o perioad de timp nainte de recoltare,deoarece aceasta depinde
de tipul,doza,precum i de clearance-ul izotopilor adminstrai,care sunr
specifice fiecrui pacient n parte.Valorile serice de ADH obinute n urma
testului de privare de ap pot fi dificil de interpretat din cauza existen ei mai
multor variabile nestandardizate n acest test.
Medicamente:creteri=clortalidona,cisplatin,eter,furosemid,hidroclorotiazida,litiu,
meticlotiazida,politiazide.
-scderi=clorpromazina,clonidina,guanfacin.
55

3.2.2.Antiseptice i antiinfecioase urinare

Metenamina(Urotropina)=dezinfectant urinar,tablete de 500 mg;se
administreaz de 3-4 ori pe zi,asociat uneori cu un acidifiant.
Derivai de chinolon i fluochinolon,ca acidul nalidixic,bacteriostatic
pe bacili gram negativi,numai la nivelul cilor urinare;produce repede
rezisten.Se administreaz sub form de comprimate i capsule de 500
mg,1 g la 6 ore timp de 7,10 sau 14 zile.
Cinoxacin cu aciune asemntoare,comprimate de 50 mg,de 2 ori/zi,7-14
zile. Dintre derivaii de fluochinolon,foarte activi n infeciile
urinare:Nolicin,Ciprinol.
Derivai de nitrofurantoin:Nitrofurantoin,bacteriostatic i bactericid,cu
spectru larg.Rezistena se instaleaz rar.Activ n infecii urinare cu
germeni sensibili.Se administreaz 3 comprimate de 100 mg/zi.
IV.2.3.Antiseptice i antiinflamatoare n combinaii cu sulfamide,inclusiv
antispastice
Antispastice urinare:emepronium(Cisrelax,compr. de 200
mg,anticolinergic), oxibutinin(Driplane,compr. de 5
mg),isopropramida(Priamide,compr. de 5 mg), propiverin(Mictonorm,dr.
de 15 mg i Detrunorm,dr. de 15 mg).
Alte antispastice urinare:Clarelax(compr. de 200 mg),Cystenal(folosit n
litiaza renal-sol.buvabil 3-4 picturi de 3 ori pe zi),Renol(sol. 3-5
picturi de 4-5 ori pe zi),Renalex(antiseptic i antiinflamator-sol. 3-5
picturi pe zi),Rowatinex(folosit n litiaza renal-sol.3-5 picturi de 4-5
ori pe zi sau capsula de 4 ori pe zi),Urinex(cu aciune similar
Rowatinex-ului- 3-4 capsule pe zi),Uricol(activ n infecii urinare i

56

liatiaz renal- 1-2 pachete de 3 ori pe zi dizolvate n jumtate de pahar

de ap).
3.2.4.Medicamente folosite n disfuncia erectil
Sildenofil(Viagra) compr. de 25-50 mg;papaverin i
combinaii(Apilarnil potent, Tesopalmed,F-cumyohimbin)
3.2.5.Medicamente

folosite

profilaxia

hipertrofiei

benign

de

prostat(Adenom de prostat)
Alfluzosin(Xatral)- 2,5-5 mg capsule;Tamsulosin cps;Terazosin(Hytrin)
tab.1-2 mg(o dat pe zi indicat n tulburri micionale) i tab. de 5 i 10
mg;Proscar compr. de 5 mg;Permixon cps de 100
mg;Adrenostop;Proprin(2-3 cps de 3 ori/zi);Prosafin etc.n infeciile
urinare este obliagtorie folosirea chimioterapicelor,numai dup urocultur
cu antibiogram.Pentru bacilul coli,efect major are Norfloxacina de 2 ori
pe zi,timp de 14 zile sau mai mult.
3.3.MEDICAIA AFECIUNILOR APARATULUI URINAR
3.3.1.Vezica neurogen
Scopul tratamentului este acela de a restaura activitatea vezical la presiune
redus i realizarea unui act micional ct mai normal.n cazul formei
spastice,n funcie de capacitatea vezical,se urmarete declanarea de miciuni
involuntare (stimulare cutanat abdominal).Uneori se poate administra
tratament medicamentos:anticolinergice, alfa-adrenergice ,betasimpaticomimetice, inhibitori prostaglandinici,relaxani ai musculaturii striate
etc.n cazulo formei hipotone trebuie instituit imediat o form de drenaj a
vezicii (de preferat cateterismul intermintent sau golirea prin compresiune
57

suprapubian,deoarece sonda uretro-vezical favorizeaz apariia infeciei

urinare).Ca i medicaie:ageni colinergici, anticolinesterazice ,prostaglandine,
beta-blocani,etc.

Fig.4

Fig.6

Fig.5

Fig.7

58

Fig.8

Fig.9

Fig.10

Fig.11

Fig.12

Fig.13

59

Fig.14

Fig.15

3.3.2.Glomerulonefrita acut
Tratamentul preventiv const n antibioterapia corect a tuturor infeciilor
streptococice, n suprimarea focarelor de infecie sub protecie de antibiotice,n
practicarea unor examene repetate ale urinei n sptmnile dup o infecie
streptococic a cilor aeriene superioare,pentru diagnosticul precoce al unei
eventuale glomerulonefrite.Regimul igieno-dietetic este un mijloc terapeutic
extrem de important,ntruct boala poate evolua pre o form cronic.Repausul
la pat este absolut necesar n perioada de stare (n medie 4-6 sptmni) i
trebuie meninut pn la dispariia edemelor,hipertensiunii arteriale,
hematuriei,fiind motivat de urmtoarele consideraii:
efortul fizic sau ortostatismul prelungit determin scderea fluxului
sangvin renal i,consecutiv a filtrrii glomerulare (FG) i a diurezei;
efortul fizic determin un metabolism crescut cu hiperproducie de
substane azotate,toxice,pe care rinichiul bolnav nu le mai poate elimina.
Este util restricia de sare ct mai precoce,astfel n primele 24-48 de ore de la
debutul clinic al bolii, regimul ar trebui s fie strict desodat.De obicei,regimul
n aceast perioad este un regim hidric ,n care bolnavul va consuma ceai
diuretic, siropuri,ap ndulcit cu zahr.Cantitatea de lichide va fi n medie de
60

circa 800 ml i,a doua zi,egal cu diureza.Dup 48-72 de ore,dac evoluia

apreciat dup diurez i densitatea urinii pare favorabil,o parte din glucide se
pot prescrie sub form de orez,paste finoase,zahr,fructe (cnd diureza este
peste 1000 ml pe zi) care s aduc circa 2000 calorii, 20 g proteine, 5 g lipide,
420-570 g glucide,150 mg Na i 200 mg Cl.n aceast faz,unii autori
recomand regimul de fructe care are avantajul de a fi lipsit de proteine,srac n
clorura de sodiu,este diuretic i uor alcalinizant. Coninutul mare n potasiu (K)
al sucurilor de fructe limiteaz folosirea acestora atunci cnd oliguria se
menine.De ndat ce diureza depete 1000ml/zi, regimul se poate apropia de
normal i trebuie s fie bogat n calorii fiind nbuntit progresiv cu supe de
zarzavat, cartofi, marmelad, pine fr sare, iar mai trziu, dac funciile
renale ii revin,se pot aduga alimente mai bogate n proteine. Este
recomandabil s se evite prelungirea regimului hipoproteic,pe de-o parte fiindc
acesta poate declana procesele de autofagie,iar pe de alt parte fiindc un astfel
de regim va mpiedica resorbia edemelor,suprapunnd n timp peste edemul
renal,edemul hipoproteinic.Introducerea proteinelor n regim se va face
eventual

ordinea,lactate,pete,ou,carne.Concomitent

cu

introducerea

proteinelor n regim sau chiar cu cteva zile mai devreme,se vor introduce i
lipidele.Singura restricie ce va fi meninut un timp mai ndelungat este cea
privitoare la consumul de sare: n primele 24-48 de ore se va prescrie un regim
complet desodat,apoi se vor permite 300 mg Na,crescndu-se treptat n funcie
de starea clinic a bolnavului, numai la indicaia medicului.Se poate ajunge la o
cantitate de 3-4 g de sare pe zi, dar n cazurile severe nu se va ns de 1 g de
sare pe zi.n cazul n care dup 2-3 zile de anurie,diureza nu reapare i dac se
constat n acelai timp o cretere a azotemiei,bolnavul va fi considerat ca fiind
n iminen de insuficien renal acut,pentru a o mpiedica,se vor administra
100-150 g glucide pe zi,iar cantitatea de lichide ingerate nu va depi 400 ml pe
61

zi.Procedeele de epurare extrarenal vor fi folosite numai n cazuri

excepionale.
3.3.3.Glomerulonefrit cronic
Obiectivele primare sunt ameliorarea edemelor,hipoalbuminemiei i
hiperlipidemiei ce caracterizeaz sindromul nefrotic,descreterea riscului de
progresie ctre insuficien renal cronic i meninerea statusului nutriional
optim.Pacienii cu deficien proteic major care continu s piard
proteine,pot necesita timp ndelungat asistena nutriional atent.Dieta trebuie
s asigure suficiente proteine i energie pentru a menine pozitiv bilanul
azotat,pentru a crete concentraia plasmatic a albuminelor i a duce la
dispariia edemelor.O cretere a concentraiei plasmatice a albuminelor i o
balan azotat pozitiv nu sunt ntotdeauna uor de realizat,pentru c o cretere
a aportului de proteine duce la creterea pierderilor urinare.Nivelul proteic
dietic al n sindromul nefrotic rmne controversat.n trecut,aceti pacieni
primeau diete bogate diete bogate n proteine pn la 1,5 g proteine/kg
corp/zi,n sperana creterii nivelului seric al albuminelor i prevenirii
malnutriiei proteice.Studiile au artat c o scdere a nivelului proteic pn la
0,8 g/kg corp/zi,poate s scad proteinuria fr efecte adverse asupra
albuminelor serice.Pentru utilizarea optim a proteinelor,este nevoie de din
acestea s fie cu valoare biologic mare.Aportul energetic trebuie s fie de 3550 kcal/kg corp/zi la adult i de 100-150 kcal/kg corp/zi la
copii.Edemul,manifestarea clinic cea mai comun a acestei boli,indic o
suprancrcare cu sodiu.ns datorit presiunii oncotice sczute,consecin a
hipoalbuminemiei,volumul de snge circulant poate fi sczut.ncercrile de
limitare mai important a aportului de sodiu, precum i ncercrile de eliminare
a unor cantiti semnificative de sodiu cu ajutorul diureticelor pot duce la
62

hipotensiune marcat,exacerbarea strii procoagulante i deterioararea funciei

renale.Iat de ce controlul edemelor ca trebui s nu fie complet i va presupune
numai o restricie modest de sodiu de aproximativ 3 g pe zi.Consecina
important a colesterolemiei n aceast afeciune este posibila inducerii a bolii
cardiovasculare.Muli pacieni pediatrici cu recderi frecvente i sindrom
nefrotic rezistent au risc crescut pentru ateroscleroz prematur.Se justific
astfel recomandrile dietei hipolipidice combinate cu administrarea agenilor
hipolipidemiani,care pot scdea colesterolul total,LDL-colesterolul i
trigliceridele pacienilor cu sindrom nefrotic.Se poate recomanda o dat pe
sptmn o zi de cruditi n care bolnavul consum numai legume i
fructe,ns pstreaz repaus strict la pat.
3.3.4.Insuficien renal acut
Tratamentul ambulatoriu const n urmarea unui regim special care va proteja
rinichii de un efort prea mare.Pacientul va trebui s i limiteze aportul de
sare,deoarece ingestia unei mari cantiti de sodiu poate duce la retenia de ap
i la creterea riscului de insuficien cardiac,edem pulmonar i hipertensiune
arterial.Deasemenea trebuie s fie atent la ingestia de potasiu.Potasiul se
gsete n substituenii de sare,n suplimenii cu potasiu i n unele fructe i
vegetale.Prea mult potasiu n snge (hiperkaliemie) poate cauza slbiciuni
musculare i ritm cardiac neregulat.este imporatnt ca pacientul s mnnce
cantitatea corect de calorii i nutrieni pentru a-i menine starea de
sntate.Tratamentul medicamentos const n administrarea unor medicamente
pentru a trata cauza insuficienei renale acute sau pentru a preveni
complicaiile.De exemplu,pacientul poate lua antibiotice pentru a trata infec iile
sau poate lua alte medicamente pentru a elimina excesul de lichide i preveni
dezechlibrele electrolitice,care pot fi periculoase.Diureticele au fost folosite n
63

mod tradiional,deoarece cresc producia urinar.Tratamentul chirugical const

n posibilitatea unui transplant renal dac este o insuficien renal sever care
nu poate fi reversibil prin alt metod de tratament i dac pacientul este un
candidat pentru operaie.Uneori,cnd un pacient dezvolt insuficien renal
acut,acesta ar putea avea nevoie de dializ.Dializa este un proces mecanic care
suplinete funcia rinichilor prin eliminarea produilor de metabolism (de
exemplu ureea) din snge,refacerea echilibrului electrolitic din snge i
eliminarea surplusului de lichide din organism.Se pot folosi:
hemodializa folosete o membran mecanic (dializor) pentru a filtra
direct produii de metabolism i elimina excesul de lichide din organism;
dializa peritoneal folosete ca membran filtrant cavitatea peritoneal
i o soluie de dializ pentru a elimina produii de metabolism i excesul
de lichide din organism.Este mai puin folosit dect hemodializa.
3.3.5.Insuficien renal cronic
Primele msuri recomandate pacienilor cu IRC sunt modificrile regimului
alimentar,n special reducerea aportului de proteine,pentru a ncetini acumularea
reziduurilor n organism i pentru a limita greurile i vrsturile asociate cu
insuficiena renal cronic.Cantitatea de lichid recomandat zilnic depinde de
cantitatea de urin emis n ziua precedent.De exemplu o persoan care a emis
500 ml de urin ntr-o zi,va putea s consume 500 ml lichid n cursul
urmtoarelor 24 de ore.Dac deteriorarea funciei renale continu n ciuda
tratamentului instituit,se recurge la dializ sau grefa renal.Pentru unii paciani
cu IRC,grefa renal este singura soluie.Persoanele ce
gref,sunt

cele

care

ale

cror

insuficien

renal

pot beneficia de o
este

cauzat

de

hipertensiune,de infecii sau de diabet.Rinichiul grefat poate proveni de la un

donator viu,o rud n general,sau de la o persoan care a decedat de curnd i
64

care a acceptat s i doneze organele. Dup o gref renal reuit i cu ngrijiri

medicale adecvate,pacientul poate duce o via activ,relativ normal.
3.3.6.Litiaz renal
Tratamentul litiazei renale (colic renal) const n antispastice care dilat
ureterul i ajut practic s se elimine.n momentul n care calculul ajunge n
vezica urinar durerea nceteaz.Dac antispasticele nu sunt suficiente,pacientul
trebuie internat. n spital i se pot pune perfuzii,i se scoate piatra din uretr cu o
sond ce o aga. Se poate opta i pentru litotriie (spargerea pietrelor cu
ultrasunete) atunci cnd calculii au sub 1 cm.Dac nici o metod nu a avut
rezultat se apeleaz la operaie prin care se taie ureterul i se scoate piatra.
Medicamentele folosite pentru prevenirea formrii de calculi bogai n calciu
sunt tiazidele (Hidroclorotiazida i Clortalidona),ortofosfatul,Fosfatul
celulozic,carbonatul de calciu i colestiramina.Pentru prevenirea formrii de
calculi bogai n acid uric se poate administra allopurinolul(mpiedic producia
de acid uric de ctre organism),citratul de potasiu i bicarbonatul de sodiu.n
prevenirea formrii de calculi de cistin ajut penicilamina,tiopronina i
captoprilul.
Medicamentele antialgice,cum sunt antiinflamatoarele nesteroidiene,pot scdea
intensitatea durerii.Acestea includ Aspirina,Ibuprofenul,Ketoprofenul.
3.3.7.Infeciile urinare
n infeciile urinare de tipul cistitelor necomplicate,pe lng tratamentul
medicamentos indicat de doctor,simpla hidratare,cretere a diurezei ajut la
eliminarea prin urin a bacteriilor i grbete vindecarea.Odat cu depistarea

65

exact a agentului infecios care a produs mbolnvirea,tratamentul se face

conform rezultatelor antibiogramei care indic sensibilitatea germenului.
Terapia antibiotic pentru tratarea infeciilor tractului urinar (ITU) sunt:

Sulfonamidele- Bactrim, Septra

Trimetoprim- Trimpex, Proloprim
Flourochinolone- Ciprofloxacin, Floxin
Cefalosporine-Ceclor,Duricef
Nitrofurantoin-Macrobid,Macrodantin
Penicilina-Ampicilina,Amoxicilina
Tetracicline-Tetraciclina,Vibramicina.

Durerile i arsurile ntlnite n infeciile urinare rspund la tratamentul cu

Fenazopiridina.
Tratamentul n IU urmrete dou obiective:
eradicarea IU i vindecarea bolnavului;
prevenirea reinfeciei i a recderilor.
Tratamentul igieno-dietetic:
Regim alimentar;
normocaloric,
normoglucidic,
normoprotidic la pacienii cu funcie renal pstrat.
in caz de retenie azotat se impune restricie protidic,
iar n caz de hipertensiune arterial se recomand regim hiposodat.
66

 Aportul lichidian trebuie crescut (cur de diurez);

se recomand ceaiuri, sucuri, ape minerale,
pentru a asigura o bun diurez care mpiedic
aderena bacteriilor la peretele tractului urinar.
Se mai impune: evitarea bilor fiebini, miciuni ct mai frecvente,
combaterea constipaiei.
Tratamentul medicamentos
etiologic,
antiinfecios, care se aplic n funcie de forma clinic de
boal.
Scopul su este eradicarea infeciei i prevenirea reinfeciei.
Tratamentul de atac este difereniat n funcie de gravitatea
formei clinice de infecie urinar.
n IU cu potenial de gravitate(pielonefrite acute, IU pe fond obstructiv,
IU la nou-nscut):
tratamentul antibiotic -de la internarea bolnavului n spital,
nainte de a se cunoate rezultatul uroculturii.

Se administreaz antibioticele bactericide cele mai

eficiente teoretic asupra florei cel mai frecvent implicate
(germeni Gram-negativi) i cu o bun concentrare renal.

Dup 2-3 zile de tratament se verific urocultura.

67

negativ se continu tratamentul;

pozitiv se schimb antibioticul, n funcie de
antibiogram.

Se prefer asocierea Ampicilin + Gentamicin timp

de 10-14 zile (n primele 5 zile intravenos, ulterior pe
cale oral sau intramuscular).
n cazul n care urocultura este pozitiv, dup 48 ore de
tratament se nlocuiete Ampicilina cu o cefalosporin de
generaia a treia sau cu un alt antibiotic, n funcie de
antibiogram.
n IU benigne, antibiotice sub form de monoterapie: Ampicilin, Amoxicilin
sau Cotrimoxazol, pe cale oral sau intramuscular, timp de 10 zile.
Bastin propune o clasificare a medicaiei antiinfecioase urinare n
funcie de concentraia plasmatic i urinar:
grupa I: antibotice cu concentraie tisular i urinar bun,
cu

efecte

toxice

reduse:

Ampicilina,

Gentamicina,

Colimicina, Cefalosporinele.
grupa II: antibiotice care realizeaz o concentraie urinar
bun i mai slab tisular, dar cu efecte toxice prezente:
Streptomicina, Tetraciclinele, Rifampicina,
Cotrimoxazolul, Acidul nalidixic, Nitrofurantoinul.

68

 grupa III: antibiotice care au concentraie urinar i renal

moderat, dar efecte toxice semnificative: Cloramfenicolul,
Pristamicina, Novobiocina.
Dac nu se cunoate antibiograma,
sunt de preferat antiboticele din grupa I Bastin;
pentru terapia de prim intenie se alege Ampicilina sau o
cefalosporin.
cnd exist certitudinea unei IU fr pielonefrit se aleg
antibiotice din grupa II Bastin, preferabil de prim intenie
Biseptolul sau Acidul nalidixic.
La 48 de ore dup sistarea tratamentului se recomand
urocultur de control.
Tratamentul profilactic:
se recomand n urmtoarele situaii:

reflux vezico-ureteral

malformaii obstructive,

IU recidivante,
pacieni supui unor intervenii urologice,

vezic neurogen.

Medicaia de grupa I i II Bastin ndeplinete condiiile necesare.

69

 Se administreaz doze mici de Nitrofurantoin, Cortimoxazol, Ampicilin,

Acid nalidixic seara, nainte de culcare, dup golirea vezicii urinare, n
doz unic sau divizat la 12 ore.
Doza este egal cu 1/4 - 1/2 din doza uzual a medicamentului.
Preparatele administrate se schimb dup 10 zile,

astfel c ntr-o lun se administreaz trei antibiotice.

Durata tratamentului profilactic este de aproximativ 6 luni.

n cazul infeciilor urinare cu reflux vezico-ureteral sau pe fond

malformativ, tratamentul profilactic se prelungete cel puin 24-36 luni
sau pn la rezolvarea chirurgical a cazului.

Alte tratamente:
Tratamentul patogenic- corectarea dezechilibrelor hidrice
i electrolitice din insuficiena renal.

Tratamentul simptomatic const n administrarea de ;

antispastice,
antipiretice .a.

Msuri generale de igien a miciunilor, cu evacuare

ritmic.

3.4.TRATAMENTE NATURISTE

70

Plantele medicinale sunt eficiente n vindecarea bolilor aparatului urinar,cu

condiia s fie folosite ca adjuvant,n nici un caz s nlocuiasc tratamentul
claisc.
Mceele au coninut ridicat de vitamina C.Din ele se prepar un ceai cu efecte
diuretice,care se administreaz pe o perioad lung,fr s aib efecte
secundare. Este indicat n bolile cilor urinare sau de rinichi,n rceli i pentru
tratarea astenie de primvar.Se folosete o lingur o lingur de fructe la o can
de ap.Fructele se zdrobesc nainte de folosire cu o furculi,avnd grij s
ndeprtm perii i smburii.Se adaug ap cald i se las la fiert 5-10
minute.se ia de pe foc i se mai las acoperit trei minute.Se filtreaz i se bea
cald.ovrvul de ap este recomandat pentru calculii renali i n infeciile
urinare.Pentru calculii renali se folosete un decoct preparat din ovrv n
amestec cu coada-calului i rdcin de ptrunjel.Se obine un decoct dintr-o
linguri de amestec la o can de ap,fierte timp de 10 minute.Se beau trei cni
pe zi.Propolisul este utilizat n infecii urinare.Se recomand 5-10 grame
zilnic.Drgaica,sau snzienele,se recomand n infeciile urinare.Pentru un efect
mai bun se folosete n amestec cu urzic i splinu.Este bun i sub form de
infuzie,cu o jumtate de or nainte de mesele principale. Tratamentul dureaz
trei sptmni.Coada-calului oprete hemoragiile i ajut la eliminarea pietrelor
de la rinichi.Rchiele,fructe de merior sunt bune pentru tratamentul
cistitelor.Ciuboica-cucului se folosete sub form de ceai(o can pe zi
preventiv) n bolile digestive i renale.Are proprieti sedative,antispastice,
diuretice.Cozile de ciree sunt utilizate n infecii urinare.Se folosesc cozi
uscate,

pstrate

condiii

corespunztoare,altfel

pierd

proprietile.Meriorul este un antiinflamator folosit cu succes n infeciile

tractului uro-genital.Mtasea porumbului este eficient n durerile de rinichi.Se
71

prepar o infuzie din mtasea de la un porumb la o can de ap.Se strecoar i

se bea nendulcit n loc de ap. Seminele de morcovi se folosesc pentru
prepararea unui ceai care ajut la ameliorarea durerilor cumplite din litiaza
renal i la eliminarea pietrelor mici.Se obine dintr-o linguri cu vrf de
semine la o can de ap.Se las la infuzat zece minute,n vas acoperit.

Mcee

Ciree

Drgaic

Merior

Mtase de porumb

Coada calului
72

Ciuboica cucului

Bibliografie

73

ovrv

1.Buligescu L.,Candiori R.-Diureticele moderne n tratamentul ascitei din

ciroza hepatic,Medicina Intern(Bucureti),1980
2.Cristea A.N.-Farmacologie General,Editura Didactic i Pedagogic,R.A,
Bucureti,2004
3.Fulga I.-Farmacologie,Editura Med Bucureti,2004
4.Haulica I.-Fiziologia Uman,Editura Med Bucureti ediia a II-a,2002
5.Memo-Med-Ghid farmacoterapic,Editura Minesan,ediia XII
Site-uri:
1.www.i-medic.ro
2.www.MediculTau.com
3.www.PaginaFarmacistilor.ro

74