Sunteți pe pagina 1din 53

CUPRINS

ARGUMENTUL ..........................................................................................pag. 3
CAP. I. NGRIJIREA PACIENTULUI CU GLOMERULONEFRIT ACUT
.......................................................................................................................pag. 4
1.1. Anatomia i fiziologia aparatului renal ...........................................pag. 4
1.2. Glomerulonefrita acut (GNAc) ....................................................pag. 10
1. Definiie ..........................................................................................pag. 10
2. Etiologie .........................................................................................pag. 10
3. Fiziopatogenie ................................................................................pag. 10
4. Diagnostic clinic i paraclinic .......................................................pag. 11
5. Diagnostic diferenial ....................................................................pag. 12
6. Evoluie i prognostic ....................................................................pag. 14
7. Tratament .......................................................................................pag. 14
a) igieno-dietetic ............................................................................pag. 14
b) medicamentos ............................................................................pag. 15
CAP. II. NGRIJIRI GENERALE I SPECIALE ..................................pag. 17
CAP. III. STUDII DE CAZ .......................................................................pag. 27
Cazul 1. Plan de ngrijire ..................................................................pag. 27
Cazul 2. Plan de ngrijire ..................................................................pag. 38
Cazul 3. Plan de ngrijire ..................................................................pag. 46
CAP. IV. CONCLUZII ..............................................................................pag. 53
BIBLIOGRAFIE .......................................................................................pag. 54

ARGUMENTUL

MOTTO:
Eu nu te ntreb de ce ras eti, nici de religie ori origine, ci numai de
suferinele tale... trebuie s dau ajutor oricrei fiine n suferin, fr s m
intereseze rangul, averea, vrsta, frumuseea, inteligena sau dac este chinez ori
barbar, prieten sau duman.
SUEN SEU MO (SEC.AL VII-LEA)

n practica pe care am fcut-o n spital de-a lungul celor trei ani am


ntlnit destule cazuri de persoane cu glomerulonefrit, iar tratarea ei consum
mult energie, mult timp i rbdare prin complexitatea fiecrui caz n parte
deoarece n patogenia GNAc sunt implicate att mecanismele umorale ct i cele
celulare.

CAP. I. NGRIJIREA PACIENTULUI CU GLOMERULONEFRIT ACUT


1.1. Anatomia i fiziologia aparatului renal
Aparatul renal este alctuit din cei doi rinichi i din cile evacuatoare ale
urinii: calice, bazinele, uretere, vezica urinar i uretra.

Rinichii, organele secretoare ale urinii, au form de boabe de fasole i


sunt situai de o parte i de alta a coloanei lombare. Greutatea rinichilor este de
aproximativ 300 de gr. Au o consisten ferm, elastic, cu o nlime de 12-13
cm i o grosime de 3 mm. Parenchimul renal este friabil, rupndu-se cu uurin
n cursul traumatismelor. Fiecare rinichi este nconjurat de un strat celulo-adipos
i nvelit de o capsul fibroas inextensibil, este situat n loja renal.
Rinichii au o margine extern convex, o margine intern concav i doi
poli: unul superior i altul inferior. Pe partea concav se afl hilul renal, alctuit
din artera i vena renal, limfaticele, nervii, jonciunea uretero-bazinetal.
Rinichiul drept este ceva mai jos situat dect cel stng. Loja renal este limitat
n sus de diafragm, n spate de ultimele dou coaste i dedesubtul lor de muchii
i aponevrozele lombare, iar nainte, de viscerele abdominale. n jos, loja renal
este deschis (de aici, uurina cu care se produce ptoza renal). Unitatea
anatomic i fiziologic a rinichiului este nefronul, alctuit din glomerul (polul
vascular) i tubul urinifer (polul urinar).
Glomerulul - primul element al nefronului - este alctuit dintr-un ghem
de capilare care rezult din ramificaiile unei arteriole aferente, provenit din
artera renal.

Nefronul reprezint unitatea morfo-funcional a rinichiului. Parenchimul


renal este compus din numeroi nefroni, fiecare din acetia posednd o irigaie
sanguin proprie. Urina se formeaz ca urmare a activitii acestor nefroni, iar
funcia renal, n totalitate, poate fi considerat ca o sum a funciei exercitate
de cele aproximativ 2 milioane de nefroni.

Nefronul este compus din corpusculul renal (glomerulul Malpighi) ce este


implicat n formarea urinii i este situat n zona cortical i dintr-un conduct
tubul urinifer, ce intervine n concentrarea final a urinii i servete drept
conduct excretor, fiind situat att n cortical ct i n medular. Aceste dou
componente provin la embrion din primordii separate, conectndu-se apoi n
mod secundar.
Glomerulul, la rndul su este alctuit din capsula Bowmann
(extremitatea sferic nchis a tubului) i dintr-un ghem de capilare.
Glomerulul este submprit n 3-5 lobuli, formai dintr-un numr de anse
capilare tributare aceleiai arteriole aferente i separate printr-un esut
intercapilar, denumit esut mesangial. Suprafaa total a endoteliului capilarelor
este de aproximativ 1,5 m2. Este interesant de subliniat faptul c foia intern a
5

capsulei Bowmann urmrete ansele capilare de care ader intim.


Poriunea tubular a nefronului ncepe la nivelul glomerulului i sufer
mai multe cuduri n aceast regiune, mergnd n general spre exterior, n cortex.
Tubul se ndreapt apoi i coboar n linie dreapt spre substana medular.
Poriunea sinuoas i prima parte a poriunii descendente constituie tubul
proximal, cu o lungime de 14 mm (12-14 mm). Peretele su este format dintr-un
epiteliu unistratificat, cu celule n form de piramid trunchiat, avnd un nucleu
voluminos aezat n poziie bazal. Caracteristic acestor celule este prezena
marginii "n perie" la nivelul polului luminal.
n partea terminal a poriunii descendente, tubul devine extrem de
subire. Aceast poriune poart numele de segmentul subire al ansei Henle.
Dup o cudur, realiznd aspectul n "ac de pr", tubul urc ndrt spre
glomerulul su, n cortical, realiznd ansa Henle, cu o lungime de 20-22 mm.
De-a lungul segmentului ascendent tubul se ngroa din nou, continundu-se cu
o poriune canalicular care prezint cteva sinuoziti, pe o lungime de 5 mm,
denumit tub distal, i care se vars n sistemul canalelor colectoare (20 mm).
Aceste canale merg n linie dreapt prin substana medular, colecteaz
coninutul rezultat n urma activitii mai multor nefroni i se deschid apoi la
nivelul papilelor renale. Peretele tubului contor distal este format, deasemenea,
din epiteliu monostratificat, ale crui celule cilindrice prezint miorovili, fr
margine "n perie". Traiectul su realizeaz un contact direct cu polul vascular al
glomerulului, participnd la formarea aparatului juxta-glomerular
Goormaghtigh.
O privire de ansamblu ne arat c substana cortical este compus din
glomeruli i din poriuni sinuoase proximale i distale ale tubilor, iar substana
medular este format din segmentele descendente i ascendente ale tubilor i
din sistemul de canale colectoare. Acest epiteliu se sprijin pe o membran
bazal continu, mucopolizaharidic, puin difereniat la nivelul diferitelor
segmente tubulare. Ea nsoete stratul epitelial de-a lungul ntregului tub
urinifer, fiind n direct legtur proximal cu bazala capsulei Bowmann.
Interstiiul renal a depit sfera preocuprilor anatomo-patologice,
semnificaia rolului su funcional fiind apropiat din ce n ce mai mult de
mecanismul formrii i concentrrii urinii att n condiii fiziologice, ct i n
condiii patologice.
Arteriola aferent, dup ce se capilarizeaz, se continu cu arteriola
eferent, aceasta prezentnd un diametru mult mai mic dect prima. Dup ce
prsete glomerulul, arteriola eferent se ndreapt spre poriunea tubular a
nefronului. Ajungnd la nivelul poriunii proximale a tubului, arteriola eferent
se ramific ntr-un grup de capilare (capilarele peritubulare) care se ncolcesc n
jurul acestuia, continundu-se cu sistemul venos.

Vezica urinar
Vezica urinar depoziteaz urina pn este eliminat prin uretr. Cnd
vezica este goal, are form piramidal, cu pereii pliai n falduri, care se desfac
i se aplatizeaz prin umplerea ei. Poziia vezicii urinare variaz:
La aduli, vezica urinar este situat n pelvis (bazin) cnd este goal i
ascensioneaz n abdomen pe msur ce se umple.
La copiii mici, vezica este situat mai sus, fiind cuprins n interiorul
abdomenului chiar i atunci cnd este goal.
Pereii conin numeroase fibre musculare, care mpreun formeaz
muchiul detrusor, care permite contracia vezicii i eliminarea coninutului
acesteia la exterior.
Vascularizaia i inervaia
Arterele care irig acest organ provin direct din artera aort abdominal.
Vascularizaia arterial a rinichiului prezint unele caractere particulare, care nu
sunt dect o adaptare a circulaiei la funciile rinichiului.
Artera renal se mparte la nivelul hilului renal n mai multe ramuri care
ptrund printre piramidele Malpighi (n cordoanele Bertin) formnd arterele
interlombare. Acestea, la nivelul piramidelor Malpighi se arcuiesc i formeaz
arterele arcuite.
Vascularizaia arterial a rinichiului se capilarizeaz de dou ori, odat la
nivelul corpusculului renal i a doua oar la nivelul tubilor uriniferi. Din
arteriolele aferente se desprind ramuri care hrnesc tubii colectori, numite
arteriole n ploaie.
Venele se vars direct n vena cav inferioar. Capilarele arteriale
conflueaz la nivelul capsulei renale formnd reele venoase cu aspect stelat
(venele stelate).
Acestea ptrund n substana cortical, unde formeaz venele
interlobulare, care se deschid n vena cav inferioar.
Rinichiul primete fibre nervoase vegetative din plexul renal. Aceste fibre
ajung la rinichi pe calea vaselor renale. Capsula este inervat de fibre senzitive
mielinice.
Noiuni de fiziologie
Rinichiul este un organ de importan vital i are numeroase funcii,
dintre care funcia principal const n formarea urinii. Prin aceasta se asigur
epurarea (curirea) organismului de substane toxice. Formarea urinii se
datoreaz unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor i de
7

reabsorbie i secreie la nivelul tubilor.


Prin filtrarea glomerular se formeaz urina primitiv (150 1 urin
primitiv/24 de ore, din filtrarea a 1500 1 plasm).
Urina primitiv (filtratul glomerular) are compoziia plasmei, dar fr
proteine, lipide i elemente figurate. Conine deci ap, glucoz, uree, acid uric i
toi electroliii sngelui, n faza urmtoare, la nivelul tubilor, care reabsorb cea
mai mare parte a filtratului glomerular, se formeaz urina definitiv. Totui la
acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau n mare cantitate
substanele utile i n cantitate mic, pe cele toxice.
Substanele utile sunt substane cu prag, care sunt eliminate prin urin
numai cnd concentraia lor sanguin a depit limitele fiziologice (ap, glucoz,
NaCl, bicarbonai etc.).
Substanele toxice sunt substane fr prag, eliminarea lor urinar
fcndu-se imediat ce apar n snge. Apa este reabsorbit n proporie de 99%,
glucoza n ntregime (condiia este ca n snge s existe mai puin de 1,60 g
glucoz ); srurile i n particular clorura de sodiu, n proporie variabil (98 99%). Substanele toxice nu sunt reabsorbite dect n proporie mult mai mic
(33% uree, 75% acid uric). n afara procesului de reabsorbie, rinichiul are i
proprieti secretorii, putnd elimina i chiar secreta unele substane, ca
amoniacul, cu rol foarte important n echilibrul acido-bazic.
Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o faz glomerular, n care
prin filtrare se formeaz urina iniial (primitiv) i o faz tubular, n care prin
reabsorbie i secreie se formeaz urina definitiv. Caracterul de urin definitiv
este dobndit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub influena
hormonului retrohipofizar. Dup cantitatea de ap pe care o are la dispoziie,
rinichiul elimin unele substane ntr-o cantitate mai mare sau mai mic de ap,
rezultnd o urin cu densitate variabil. Urina format permanent - diureza (1,5 2,5 ml/min.) - se depoziteaz n vezica urinar, de unde cnd se acumuleaz o
anumit cantitate (250 - 300 ml), se declaneaz reflex miciunea - deschiderea
sfincterului vezical i golirea vezicii.
Miciunea este un act contient, deschiderea i nchiderea sfincterului
vezical putnd fi comandate voluntar. n afar de funcia excretorie (formarea i
eliminarea urinii), rinichiul are un rol predominant n meninerea echilibrului
acido-bazic, prin eliminarea de acizi i cruarea bazelor, meninnd pH-ul la
7,35. Rinichii mai asigur constanta presiunii osmotice a plasmei eliminnd sau
reinnd, dup caz, apa i diferii electrolii. Secret unele substane ca renina, cu
rol n meninerea constant a tensiunii arteriale, elimin unele medicamente,
substane toxice etc.
n concluzie, rinichii ndeplinesc n organism trei funcii de baz: funcia
de epuraie sanguin, funcia de meninere a echilibrului osmotic i funcia de
meninere a echilibrului acido-bazic. Alterarea acestor funcii conduce la
apariia sindromului de insuficien renal, urmat uneori de instalarea comei
uremice.
8

Mecanismul de formare a urinii


Filtrarea glomerular
n aceast prim etap a formrii urinii, are loc procesul de ultrafiltrare,
ntregit de un al doilea proces fizic - difuziunea.
Ultrafiltratul glomerular ajunge n spaiul urinar dup ce a traversat, sub
influena unor factori pur fizici, peretele pluristratificat al membranei filtrante.
Membrana filtrant glomerular. Caracteristicile anatomice i
circulaia glomerular las s se ntrevad rolul important al factorilor
hemodinamici n realizarea ultrafiltrrii unei mari cantiti de plasm prin
peretele capilarului glomerular. Avnd proprieti asemntoare membranelor
poroase artificiale (colodiu, celofan, porelan etc.), peretele capilarului
glomerular se comport ca o membran traversat de nenumrai pori.
Factorii filtrrii glomerulare sunt reprezentai de:
presiunea hidrostatic intraglomerular a sngelui;
presiunea coloidosmotic din capilarele glomerulare;
presiunea intracapsular (intrarenal).
Funciile tubulare
Urina primar, rezultat al ultrafiltrrii plasmei sanguine la nivelul
glomerulilor renali, trece de la nivelul capsulei Bowman n sistemul tubular.
Primul segment n care ajunge ultrafiltratul glomerular este tubul contor
proximal. La acest nivel, urina primar este izoton cu plasma. Strbtnd apoi
traiectul ramului descendent al ansei Henle ajunge la captul distal al acesteia
sub form de urin hiperton. n continuare, urina urmeaz poriunea ascendent
sau segmentul gros al ansei i tubul distal. n acest teritoriu, urina devine din nou
izoton, pentru ca n tubul colector lichidul tubular s fie hipoton sau hiperton,
n funcie de starea de hidratare a organismului n momentul respectiv. De
remarcat c pe acest parcurs unele elemente componente ale ultrafiltratului
glomerular dispar complet; este cazul glucozei, aminoacizilor, ionilor de
bicarbonat etc., iar altele i ajusteaz concentraia lor urinar n funcie de
necesitile organismului.
n acelai timp, cantitatea filtratului glomerular se reduce foarte mult, aa
nct volumul de urin eliminat din vezic este doar de l200- l500 ml/24 de ore.
Din cele relatate anterior, n fiziologia renal tubul intervine prin dou funcii
majore:
de economisire a substanelor care au fost antrenate n cantiti enorme
prin filtrare glomerular, dar care sunt necesare organismului. Acest proces de
economisire a cptat numele de reabsorbie tubular.
de completare a procesului de depurare a organismului, nceput la
nivelul glomerulului. Aceast funcie joac rol nu numai de eliminare a
substanelor strine, ci i a unui grup restrns de substane endogene care se cer
mai rapid eliminate dect o poate face nsui abundentul filtrat glomerular. Este
vorba despre secreia (excreia) tubular.
9

1.2. Glomerulonefrita acut (GNAc)


1. Definiie
Glomerulonefrita acut este o afeciune renal caracterizat prin
inflamaia glomerulilor renali, adesea declanat ca urmare a unui trigger imun.
Inflamaia i proliferarea local de esut glomerular poate determina leziuni ale
membranei bazale glomerulare, mezangiului i endoteliului capilar renal. n
cadrul glomerulonefritei acute pacienii acuz apariia brusc a unor semne i
simptome precum hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune.
Glomerulonefrita poate s apar n cadrul unor afeciuni renale sau ca
urmare a unor boli sistemice.
2. Etiologie
Cauzele de apariie a glomerulonefritei acute sunt grupate n
postinfecioase, renale i sistemice. Acestea sunt descrise n cele ce urmeaz.
- Cauzele postinfecioase: cel mai adesea este vorba de infecii cu specii
de Streptococ (de exemplu Streptococ de grup A, beta-hemolitic), dar i alte
bacterii au fost implicate (Stafilococi, Mycobacterii, Salmonella, Treponema
pallidum, actinobacili). Pot s apar i dup infecii virale (cu Cytomegalovirus,
virusuri Coxsakie, virus Epstein Barr, virus hepatitic B) sau parazitice (cel mai
adesea cu Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Schistosoma,
Toxoplasma), dup abcese viscerale, endocardite, pneumonie;
- Cauzele sistemice: n principal vasculite (granulomatoza Wegener), boli
de colagen (lupus eritematos sistemic), vasculita de hipersensibilitate,
crioglobulinemia, poliarterita nodoas, purpura Henoch Schonlein, sindromul
Goodpasture. Glomerulonefrita poate s apar i ca urmare a unor tratamente
sistemice cu peniciline, sau compui cu aur;
- Afeciuni renale: boli glomerulare primare (glomerulonefrita
membranoproliferativ, boala Berger, glomerulonefrita mezangial proliferativ
pur).
3. Fiziopatogenie
Leziunile glomerulare caracteristice glomerulonefritei acute sunt
rezultatul formrii i depunerii in situ a unor complexe imune. Ca urmare a
acestor depozite, se modific structura glomerular, glomerulii aprnd
edemaiai i prezentnd infiltrate cu celule inflamatorii, iar la analiza cu
microscopul electronic se poate evidenia i prezena local a imunoglobulinelor
i fraciunilor complementului.
n ciuda investigaiilor intense, pn n acest moment nu s-a putut stabili
cu exactitate care este stimulul care declaneaz activarea anormal a sistemului
imun i ce determin de fapt formarea i depunerea complexelor imune
10

circulante. Doar glomerulonefrita poststreptococic are triggerii cunoscui i


identificai sub forma unor derivate din proteinele streptococice.
La nivelul glomerulilor apar ca urmare a depunerii acestor complexe
imune o serie de modificri morfologice i funcionale, caracterizate prin:
- Proliferare celular: crete astfel numrul celulelor din interiorul
glomerulului datorit proliferrii endoteliale, mezangiale i epiteliale;
- Proliferarea leucocitar;
- ngroarea membranei bazale glomerulare: apare pe msur ce se
ngroa pereii capilarelor glomerulare;
- Scleroza i hialinizarea glomerular: ambele sunt leziuni ireversibile.
Toate aceste modificri pot avea caracter global, focal sau segmental i vor
determina apariia clinic a proteinuriei, hematuriei, reducerii filtratului
glomerular (i oligoanurie) i apariia sedimentului urinar.
4. Diagnostic clinic i paraclinic
Diagnosticul clinic se pune pe baza simptomelor:
Tabloul clinic al glomerulonefritei acute este adesea nespecific (astenie,
dureri generalizate, dureri abdominale, alterarea strii generale, febr), ns
poate include i urmtoarele semne i simptome, mai sugestive pentru o
afeciune renal:
- Hematurie: este un simptom universal. Hematuria macroscopic apare la
peste 30% dintre pacieni, restul avnd hematurie microscopic;
- Oligurie;
- Edeme periferice, periorbitale (la aproximativ 85% dintre pacieni, mai
ales la copii);
- Cefalee, care poate s apar secundar hipertensiunii;
- Confuzie, dezorientarea temporo-spaial: apar ca urmare a
hipertensiunii cu valori maligne;
- Dispnee, apare mai frecvent la aduli ca urmare a edemului pulmonar;
- Durere n flanc secundar punerii n tensiune a capsulei renale (prin
renomegalie).
n unele situaii pacienii pot avea un tabloul clinic dominat de semne i
simptome induse de afeciunea sistemic de baz, care poate precipita apariia
glomerulonefritei. n funcie de unele boli frecvent asociate glomerulonefritei,
pacientul poate prezenta:
- Triada specific granulomatozei Wegener: sinuzita, infiltrat pulmonar,
nefrita;
- Simptome specifice purpurei Henoch Schonlein: greuri, vrsturi,
durere abdominal, purpur;
- Artralgii, n contextul existenei lupusului eritematos sistemic;
- Hemoptizie recurent n cazul sindromului Goodpasture.

11

Investigaii paraclinice:
n vederea stabilirii diagnosticului de certitudine se pot realiza o serie de
investigaii paraclinice precum:
Hemoleucograma complet: poate evidenia o reducere a hematocritului;
Electrolii, uree, creatinina: apar modificate ca urmare a compromiterii
funciei renale;
Analiza urinei: aspectul urinei este modificat, osmolaritatea este mai
crescut (exist mai multe elemente figurate i proteine), sunt prezente proteine,
eritrocite i un sediment urinar alctuit din fragmente celulare;
Testul la antistreptolizin O: titrul este crescut la aproximativ 80%
dintre pacieni;
Determinarea markerilor inflamaiei: adesea acetia sunt crescui, n
special viteza de sedimentare a hematiilor;
Hemoculturi: sunt indicate a fi realizate n cazul pacienilor cu febr,
stare imunodeprimat, istoric de abuz de droguri intravenoase.
Investigaiile imagistice presupun realizarea:
Radiografiilor: sunt necesare n cazul pacienilor cu tuse cronic, cu sau
fr hemoptizie (n vederea stabilirii unei eventuale congestii pulmonare,
sindrom Goodpasture, granulomatoz Wegener);
Ecocardiografiilor: pot fi realizate pacienilor cu murmur cardiac
anormal sau cu hemoculturi pozitive, deoarece pot folosi la excluderea unor
valvulopatii, endocardite sau revrsat pericardic;
Ecografiilor renale: pot evalua mrimea rinichilor i pot evalua gradul
fibrozei. Un rinichi cu dimensiuni mai mici de 9 cm este sugestiv pentru o
fibroz intraparenchimatoas avansat. Adesea, o astfel de dimensiune semnific
ireversibilitatea leziunilor;
Tomografiilor computerizate: sunt recomandate pacienilor cu status
mental alterat, sau celor cu hipertensiune cu valori foarte mari (maligne).
Una din cele mai utile proceduri n vederea stabilirii diagnosticului de
certitudine este biopsia renal. Candidaii potrivii pentru biopsie sunt pacienii
cu istoric familial de afeciuni renale i pacienii cu simptome atipice, inclusiv
proteinurie masiv, sindrom nefrotic i o cretere foarte rapid a nivelurilor
creatininei.
5. Diagnostic diferenial
Necesit eliminarea urmtoarelor afeciuni:
glomerulonefrite focale debutul este intrainfecios (se numesc i
glomerulonefrite infecioase), n cadrul unor afeciuni virale ale cilor aeriene
superioare sau de natur bacterian nestreptococic (otite, pneumonii bacteriene,
etc.). Se manifest prin hematurie, n general microscopic i albuminurie.
Evoluia este benign autolimitant.

12

Pot aprea pusee de hematurie macroscopic intrainfecioas recidivante,


dar examenul de urin i funcionalitatea renal rmn normale n perioadele
intercritice sau demonstreaz hematurie microscopic nensoit de proteinurie;
Sindromul hemolitic uremic (sindromul Gasser)
Apare la sugar i copilul mic mai frecvent. Survine sub forma unor mici
epidemii, dup infecii respiratorii acute sau mbolnviri diareice. Asociaz n
mod caracteristic:
- nefrita hematuric;
- semne de insuficien renal;
- sindrom hemoragic manifestat clinic prin purpur, sngerri cutaneomucoase, semne neurologice severe, mergnd pn la convulsii i com (fr
manifestri focale neurologice).
Evoluia este sever, dominat de insuficien renal acut.
Nefrita din purpura Henoch-Schonlein
Se exclude uor, prin prezena tabloului caracteristic: durerea articular
(sau artrita), rash cutanat papular hemoragic cu dispoziie predominant
periarticular i interesnd predominant membrele inferioare i manifestri
abdominale (dureri abdominale colicative, hematemez, melen, invaginaie
intestinal sau perforaii intestinale posibile).
Pielonefrita acut sau cistitele acute hemoragice de etiologie
bacterian sau viral
Sunt cauze mai rare de hematurie macroscopic la copil. Diagnosticul
diferenial e posibil pe date clinice cnd exist semne sugestive pentru o infecie
a cilor urinare: disurie, polakiurie, durere spontan sau la palparea n flanc sau
n unghiul costovertebral, febr, sindromul toxico-infecios. n urin se constat
leucociturie abundent (leucocite izolate sau grupate n placarde), cilindrii
leucocitari frecveni n pielonefrita acut, flor abundent prezent la examenul
direct ntre lam i lamel a urinei proaspt emise, necentrifugate. Urocultura e
obligatorie pentru confirmarea diagnosticului. De asemenea, absena edemelor i
HTA sunt semne de diagnostic diferenial.
Hematuriile de origine traumatic, litiazic, n malformaiile tractului
urinar, n bolile hemostazei sunt cauze mai rare de hematurie la copil, care se
exclud pe baza datelor anamnestice (traumatism n antecedentele apropiate,
litiaz urinar la bolnav sau n familie), a tabloului clinic (sindrom hemoragic
asociat n bolile hemostazei, aspectul de colic renal tipic etc.) i a examenelor
radiologice (radiografie renal pe gol, urografie), a screening-ului hemostazei
(TS, TC, numrul trombocitelor) i a explorrilor urologice (cistoscopie,
cistografie micional).
Puseele acute ale glomerulonefritelor cronice (persistente) nefamiliale
i familiale (ereditare)
Diferenierea acestora se face pe baza urmtoarelor elemente
caracteristice:
- anamneza familial de nefropatie glomerular;
13

- prezena n antecedentele bolnavului a unor manifestri anterioare


sugestive pentru o nefropatie;
- puseele de evoluie n glomerulonefritele cronice sunt cel mai des
coincidene cu infecii respiratorii acute, iar etiologia acestora este preponderent
viral;
Glomerulonefritele cronice (persistente) secundare unor boli sistemice
6. Evoluie i prognostic
Dac nu este tratat corespunztor GNA poate duce la urmtoarele
complicaii:
- Microhematurie (anomalie prezent n buletinele de analize ale urinei)
care poate persista chiar i ani de zile;
- Progresie a declinului funciei glomerulare;
- Evoluie spre scleroz;
- Hipoalbuminemie i anasarc (edem generalizat);
- Edem pulmonar.
La pacienii care s-au prezentat nc de la nceput cu hipertensiune sever,
encefalopatie i edem pulmonar pot s apar complicaii sugestive pentru
insuficiene multiple de organ, precum:
- Retinopatie hipertensiv;
- Encefalopatie hipertensiv;
- Glomerulonefrit rapid progresiv;
- Sindrom nefrotic;
- Insuficien renal cronic.
Prognosticul pacienilor variaz foarte mult n funcie de etiologia
glomerulonefritei, de exemplu:
- n glomerulonefrita poststreptococic, prognosticul pe termen lung este
n general bun. Majoritatea pacienilor sunt complet asimptomatici dup 5 ani de
la finalizarea tratamentului, i doar 1-3% dintre ei au risc de a se confrunta cu
insuficien renal cronic;
- Prognosticul pacienilor cu proteinurie masiv, hipertensiune sever i
creteri semnificative ale nivelului creatininei este mult mai rezervat;
- Prognosticul este influenat negativ i n situaia n care pacientul are
complicaii cardiopulmonare sau neurologice.
7. Tratament
a) igieno-dietetic
1. Regimul de via
Se recomand internarea n spital a tuturor cazurilor de GNA, indiferent
de forma clinic, date fiind posibilitile apariiei imprevizibile a unor
complicaii severe.
Repausul la pat e obligatoriu n faza acut a bolii mai ales dac exist
edeme, hipertensiune arterial, insuficien cardiac, oligurie i azotemie,
14

hematurie macroscopic. Dei exist studii care atest c activitatea fizic nu


agraveaz principalele semne ale bolii, repausul se recomand la nceputul
mbolnvirii, permindu-se activitatea restrns imediat ce starea clinic o
permite. Repausul nu scurteaz evoluia, dar poate influena pozitiv rata
complicaiilor, mrind totodat eficiena izolrii bolnavului. Reluarea activitii
normale este posibil la normalizarea tuturor parametrilor clinici i bioumorali;
activitatea obinuit se poate relua cu evitarea exceselor, dac persist anomalii
ale sedimentului urinar.
La intrarea n faza de convalescen bolnavul se externeaz cu indicaia de
a relua colarizarea i progresiv activitatea fizic, excluznd jocurile i
activitile fizice violente.
2. Regimul dietetic s-a lrgit apreciabil n ultimul timp, rmnnd
restrictiv n cazurile complicate.
n formele uoare i medii de boal sunt acceptate zilnic 2-3 grame de sare
i un supliment lichidian de 500 ml. la excreia obinuit.
Bolnavii cu edeme i hipertensiuni arteriale beneficiaz de un regim
alimentar deosebit care aduce totui un aport de sodiu de 1-2 g. pe zi. n formele
cu HTA sever aportul de sodiu va fi redus la 300 mg./zi.
Se exclud alimentele bogate n KA (fructe i legume ca: citricele, roiile,
morcovii, bananele sau sucurile unora dintre acestea).
Se va asigura un aport caloric de minimum 300 cal./m2/zi pentru a reduce
catabolismul proteinelor endogene. Necesarul caloric va fi asigurat prin aportul
hidrocarbonatelor, 100-150 g./zi (sub forma dulceurilor, gemurilor, erbeturilor
preparate n cas, zahrului, mierii de albine, fructelor) i al lipidelor (fric,
smntn sau unt, proaspete). Se vor evita alimentele bogate n fosfai i sulfai.
Restricia de proteine se impune la bolnavii cu retenie azotat. Din
momentul n care diureza s-a reluat nici o restricie dietetic nu mai e necesar,
regimul alimentar fiind normal, conform cu standardele vrstei.
b) medicamentos
Tratamentul glomerulonefritei se face n funcie de afeciunea pe fondul
creia a aprut (dac aceasta a fost identificat), schemele terapeutice incluznd
urmtoarele:
- Corectarea anumitor anomalii electrolitice (dac au aprut), n principal
hipocalcemiei, hiperkaliemiei i acidozei;
- Pentru glomerulonefrita poststreptococic: se insist asupra eradicrii
infeciei prin tratament antibiotic. Se poate administra Penicilin la pacienii
care nu au alergie la aceasta;
- Pentru pacienii cu sindrom nefritic acut: se va restriciona aportul de
lichide, dac pacientul are edeme. Se pot administra diuretice de ans dac
pacienii au proteinurie;
- Pentru encefalopatia hipertensiv: se recomand tratamentul n regim de
urgen. Pacientul trebuie adesea intubat pentru a se preveni dezechilibrarea sa.
15

Tratamentul trebuie apoi orientat n funcie de organul care a fost implicat n


mod specific.
Glomerulonefrita acut poate beneficia de tratament pe baz de
corticosteroizi i ageni citotoxici n urmtoarele condiii:
- Glomerulonefrita aprut prin hipersensibilitate;
- Vasculite;
- Purpura Henoch-Schonlein;
- Boala serului;
- Lupus eritematos sistemic;
- Sindrom Goodpasture.

16

CAP. II. NGRIJIRI GENERALE I SPECIALE

Internarea pacientului n spital


Spitalul este o instituie sanitar destinat ngrijirii bolnavilor i organizat
pentru servicii permanente. n spital se interneaz bolnavii n stare grav care
necesit o ngrijire i supraveghere permanent i o atenie deosebit din partea
asistentei medicale.
Spitalul cuprinde urmtoarele pri componente funcionale:
- serviciul de primire unde ncepe pregtirea psihic a pacientului. El
este primit cu zmbetul pe buze i cu cuvinte de ncurajare, esenial fiind
cucerirea ncrederii bolnavului n profesionalismul cadrelor sanitare. Pacienii
vor fi dezbrcai i examinai. La nevoie pacientul este ajutat de asistent i
aezat n poziia necesar examinrii
- prelucrri sanitare - aici se face deparazitarea i mbierea
bolnavului, dup care acesta va fi mbrcat n lenjerie curat i condus pe secia
cu pturi
- secia cu pturi este partea component a spitalului nzestrat cu
pturi i sala de tratamente, unde se asigur asistena corespunztoare a
bolnavilor spitalizai.
Dup ce medicul hotrte internarea bolnavului, asistenta completeaz
biletul de internare, foaia de observaie i trece datele pacientului n registrul de
internri.
Asigurarea condiiilor de spitalizare a pacientului
Bolnavul este condus de asistent n salonul prealabil hotrt de ctre
medic. Salonul se alege n funcie de starea pacientului (diagnostic, gravitatea i
stadiul bolii) i sex. Asistenta conduce bolnavul n salon, l ajut s-i aranjeze
obiectele personale n noptier i s se instaleze comod i n poziia indicat de
medic n pat.
Bolnavului i se aduce la cunotin regulamentul de ordine interioar a
seciei precum i indicaiile medicului referitoare la alimentaie, poziie indicat
dac este cazul i scopul acestuia. Asemenea i se explic necesitatea i modul
recoltrii de produse biologice i patologice n vederea efecturii analizelor de
laborator indicate de medic.
Se vor asigura condiiile de mediu necesare ameliorrii i vindecrii bolii.
Pentru a crea un mediu de securitate i confort i pentru a diminua factorii de
stres este indicat ca saloanele s aib o capacitate de 4, maxim 6 paturi cu o
temperatur de 18-20C, s fie curate, linitite i bine aerisite cu aer umidificat.
Asistenta va completa o anex la foaia de alimentaie pe care o va trimite
la blocul alimentar, astfel noul pacient va primi alimentaia necesar nc din
17

prima zi de internare. Bolnavilor li se acord o pregtire preoperatorie i


postoperatorie n vederea asigurrii condiiilor optime necesare interveniei i a
procesului de vindecare precum i pentru evitarea unor complicaii grave i
nedorite.
Asistenta observ i este obligat s consemneze aspectul general,
nlimea, greutatea, vrsta, aspectul tegumentelor i mucoaselor, faciesul i
starea psihic a bolnavului. Ea va urmri necesitile pacientului, manifestrile
de dependen n vederea satisfacerii acestora.
Se vor nota datele privind antecedentele familiale, chirurgicale i
patologice ale pacientului precum i bolile care au influen asupra anesteziei i
interveniei (afeciuni pulmonare, cardiace, diabet zaharat, epilepsie etc.).
Asigurarea condiiilor igienice a pacientului
Toaleta bolnavului se va face la pat sub form de bi pariale sau
complete. n msura n care bolnavul poate fi mobilizat.
Asistenta medical va lua msuri de precauie n timpul bii, pentru ca
bolnavii s nu fie expui curenilor de aer.
Curarea tegumentelor ntregului corp se efectueaz pe regiuni,
descoperindu-se treptat numai zonele care se spal.
Scopul efecturii toaletei este ndeprtarea de pe suprafaa pielii a stratului
cornos, descuamat i impregnat cu secreiile glandelor sebacee sau sudoripare, a
microbilor sau a altor substane strine care ader la piele, avnd ca efect
activarea circulaiei cutanate, crearea unei stri de confort pentru bolnav. Pentru
efectuarea toaletei, asistenta medical trebuie s aib n vedere urmtoarele:
- s conving pacientul cu mult tact i delicatee
- s menajeze pacientul, protejndu-l cu un paravan fa de ceilali bolnavi
- s asigure o temperatur adecvat n salon, pentru a-l feri de rceal
- s pregteasc materialul necesar n prealabil, pentru ca ngrijirile s fie
ct mai operative
- s acioneze rapid, sigur dar cu blndee pentru a scuti bolnavul de alte
suferine i de efort sau oboseal.
Indiferent de regiunea creia i se face toaleta, patul este protejat cu
muama i alez. Dac bolnavul se poate deplasa, se prefer efectuarea bii
generale n sala de du.
Supravegherea funciilor vitale i vegetative ale pacientului
Supravegherea pacienilor prevede nregistrarea paralel a pulsului central
i periferic, a tensiunii arteriale, a diurezei, a respiraiei i la dispoziia special a
medicului i a expectoraiei, urmrirea dispneei, a cianozei, a edemelor, a
greutii corporale, precum i pulsaiile venelor jugulare.
O importan deosebit o are supravegherea strii psihice a pacienilor.
18

PULSUL
Poate fi luat pe orice arter accesibil palprii care poate fi comprimat pe
un plan osos (artera radial, temporal, carotid, femural, humeral, pedioasa
posterioar).
Pacientul va fi n repaus fizic i psihic timp de 10-15 minute nainte de
numrare. Se repereaz anul radial la extremitatea distal a antebraului n
continuarea policelui.
Palparea pulsului se face cu vrful degetelor index, mediu i inelar de la
mna dreapt. Se execut o uoar presiune asupra peretelui arterial cu cele trei
degete pn la perceperea zvcniturilor pline ale pulsului. Fixarea degetelor se
realizeaz cu ajutorul policelui care mbrieaz antebraul la nivelul respectiv.
Numrarea se face timp de un minut cu ajutorul unui ceas cu secundar.
Notarea n foaia de temperatur se face cu creion rou, pentru fiecare linie
orizontal socotindu-se patru pulsaii.
Valorile normale la adult fiind ntre 60-80 pulsaii/minut.
Pulsul - derivaiile lui pot fi prin frecvena i calitatea lui: un puls rapid i
slab btut, uor depresibil, adesea filiform sau incompatibil, pledeaz pentru o
irigaie insuficient periferic.
Un puls depresibil dar bradicardic uneori aritmic trdeaz tulburri n
cadrul unei insuficiene cardiace.
Pulsul dispare prima dat la artera radial, apoi la femural i n final la
carotid.
Prin presiunea sau tensiunea pulsului nelegem fora cu care unda
pulsatil izbete peretele arterial. Din acest punct de vedere se descrie un puls
dur i un puls moale, care este caracteristic insuficienei cardiace globale,
infarctului miocardic.
n insuficiena cardiac congestiv poate s apar i un puls slab, abia
perceptibil, denumit parvus.
TENSIUNEA ARTERIAL
Pentru msurarea tensiunii arteriale pacientul va fi pregtit fizic i psihic.
Se aplic maneta sprijinit i n extensie cu braul, se fixeaz membrana
stetoscopului pe artera humeral sub marginea interioar a manetei. Se introduc
olivele stetoscopului n urechi, se pompeaz aer n maneta pneumatic cu
ajutorul parei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile. Se decomprim
progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se percepe
primul zgomot arterial care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime. Se
reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi
consemnat. Se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai
puternice, se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul
manometrului n momentul n care zgomotele dispar, aceast valoare reprezint
tensiunea arterial minim.

19

Se trec n foaia de temperatur valorile obinute cu linie orizontal de


culoare roie, socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloan de mercur.
Se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.
Valorile normale la adult fiind de: tensiune arterial maxim 115-140
mmHg iar tensiunea arterial minim 75-90 mmHg.
Tensiunea arterial este important s se menin n limite normale. Pot s
apar modificri tensionale determinate de fora de contracie cardiac, care vor
fi notate i va fi atenionat medicul n privina lor.
Dintre medicamentele diuretice cum ar fi
Furosemidul, spoliaz
organismul de ionul de potasiu i provoac adesea hipotensiune.
Hipertensiunea venoas n cazul ineficacitii diureticelor se reduce prin
puncie venoas.
RESPIRAIA
n timpul msurrii respiraiei pacientul va fi aezat n decubit dorsal fr
a explica tehnica ce urmeaz s fie efectuat, cu palma minii cu suprafaa
palmar pe torace. Se numr inspiraiile timp de un minut. Aprecierea
respiraiei se poate face prin simpla observare a micrilor respiratorii prin
ridicarea i revenirea toracelui la normal.
Pe foaia de temperatur se noteaz cu verde, fiecare linie orizontal,
reprezentnd dou respiraii.
Valorile normale la adult: seara 20 respiraii/minut, dimineaa 18
respiraii/minut.
Respiraia va fi atent urmrit deoarece pacienii cu insuficien cardiac
prezint n general dispnee care poate fi uneori intens, cu respiraii brute,
rapide i superficiale.
Pacientul va fi educat s respire profund i rar fr s se lase cuprins de
panic.
n insuficiena cardiac stng dispneea poate aprea la efort sau n
repaus, mai ales noaptea, poate fi nsoit de tuse, nelinite.
Dispneea cardiac este o tahipnee regulat, cu accentul pe inspir i care
are la baz staza pulmonar.
DIUREZA
Pentru a putea furniza datele necesare stabilirii diagnosticului i
conducerii tratamentului, asistenta va urmri:
1. Tulburrile de emisie urinar
2. Cantitatea de urin emis n 24 de ore
3. Caracterele calitative ale urinii
1. Emisia urinii este declanat de senzaia de miciune, n mod normal n
decurs de 24 de ore este de 5-6 miciuni la brbai i 4-5 miciuni la femei.
Asistenta urmrete urmtoarele tulburri de miciune: polachiuria,
ischiuria, nicturia, disuria, incontinena urinar.
2. Pentru determinarea cantitii de urin emis n 24 de ore, se va instrui
pacientul s urineze numai n urinar timp de 24 de ore. Vasele cilindrice gradate
20

vor fi bine acoperite i inute la rcoare pentru a mpiedica procesele de


fermentaie.
Tot n acest scop se vor aduga la urina colectat cteva cristale de timol
care nu modific reaciile chimice ale urinii.
Alturi de nregistrarea valorii diurezei se va nota i cantitatea de lichide
ingerate. Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate i cele eliminate reflect
bilanul circulaiei apei n organism.
Valoarea normal este circa 1500 ml/24 de ore, la brbai este ceva mai
mare 1200-1800 ml/24 de ore, la femei 1000-1400 ml/24 de ore.
3. Asistenta trebuie s cunoasc caracterele calitative ale urinei:
- culoare - urina normal are o culoare galben-deschis ca paiul pn la
brun-nchis.
- aspect - urina normal la emisie este clar, transparent, dup un timp
poate deveni tulbure.
- miros - acizii volatili din urin i confer un miros asemntor cu cel al
bulionului.
- reacie - n stare normal are o reacie acid PH=6,5
- densitate - trebuie determinat imediat dup emisie cu urodensiometrul.
Valoarea normal 1015-1020, n funcie de cantitatea substanei dizolvate.
Se va nota atent cantitatea de lichide ingerate, primite prin perfuzii i
cantitatea de urin emis, fcndu-se bilanul pe fiecare 24 de ore. Acest bilan
fiind foarte important deoarece de cele mai multe ori aceti pacieni prezint
edeme datorit reinerilor de ap i sare n organism.
Recoltarea produselor biologice i patologice
n stabilirea diagnosticului precis ntr-un timp ct mai scurt posibil, ne vin
n ajutor probele de laborator care exprim n mod obiectiv modificrile
survenite n morfologia, funciunea i biochimia organismului i evideniaz
agenii agresivi, factori etiologici ai mbolnvirilor.
Recoltrile trebuie s fie corect executate, examinrile de laborator
stabilesc factorul etiologic, clarific diagnosticul diferenial, confirm sau
infirm diagnosticul clinic, informeaz asupra gravitii cazului, contribuie la
aprecierea eficacitii tratamentului, prevestete complicaiile, confirm
vindecarea, contribuie la profilaxia bolilor infecto-contagioase.
Recoltrile hematologice i de urin se vor face zilnic sau la indicaia
medicului.
Se va efectua hemocultura n caz de febr, n timpul frisonului cnd
numrul de germeni este mai mare.
Pentru recoltri pacienii trebuie pregtii fizic i psihic, instrumentele i
materialele necesare trebuie pregtite din timp, recipientele de recoltare vor fi
etichetate nainte de nceperea recoltrii.

21

Recoltarea sngelui pentru:


- hematocrit: prin puncie venoas, se recolteaz 2 ml de snge pe cristale
E.D.T.A. 0,5 ml soluie uscat prin evaporare. Valorile normale sunt: la brbai
466%, la femei 415%.
- ionogram sanguin: puncie venoas pe nemncate, 5-10 ml snge n
sering heparinizat. Valorile normale sunt: Na 137-152 mEq/l, K 3,8-5,4
mEq/l, Cl 94-111 mEq/l, Ca 4,5-5,5 mEq/l.
- glicemie: prin puncie venoas, se recolteaz 2 ml snge pe 4 mg florur
de natriu. Valorile normale sunt: 80-120 mg/l.
- timp de protrombin: prin puncie venoas, se recolteaz 4,5 ml de
snge pe 0,5 ml oxalat de kaliu. Valorile normale sunt: T. Quick 12-14, T.
Howell 90-150.
- V.S.H.: prin puncie venoas, se recolteaz 1,6 ml de snge pe 0,4 ml
citrat de sodiu 3,8%. Valorile normale sunt: 1 or 4-6 mm, 2 ore 7-15 mm.
- hemoleucogram: prin puncie venoas, se recolteaz 2 ml de snge pe
E.D.T.A. Valorile normale sunt: eritrocite la brbai 4,5-5,5 mil/mm iar la femei
4,2-4,8 mil/mm, hemoglobin la brbai 152 g/100ml iar la femei 132
g/100ml, leucocite 4000-8000/mm.
Pregtirea pacientului i efectuarea tehnicilor impuse de caz
Radiografia renal simpl
Definiie
Explorarea radiologic fr substan de contrast, care poate evidenia
controlul i poziia rinichilor, calculii renali, ureterali sau vezicali radioopaci.
Materiale necesare:
- crbune;
- ulei de ricin;
- materiale necesare explorrii clismei evacuatoare.
Se pregtete pacientul din punct de vedere psihic.
Se anun i se explic necesitatea tehnicii. I se va explica tehnica i
regimul alimentar necesar pentru reuita acesteia.
Se face pregtirea alimentar a pacientului.
Cu 2-3 zile naintea examenului va consuma un regim alimentar fr
alimente ce conin celuloz (adic fr fructe, legume, zarzavaturi, paste
finoase, pine) i ape gazoase.
n ziua precedent examenului regimul va fi hidric: supe, limonade, ceai,
ap.
n seara precedent examenului va consuma o can cu ceai i o felie de
pine prjit.
n dimineaa examenului nu mnnc i nu consum lichide.
Dup examen regimul alimentar este obinuit.

22

Pregtirea medicamentoas a pacientului: cu 2-3 zile naintea examenului


se administreaz crbune i triferment de 3 ori pe zi cte 2 tablete.
n dimineaa i seara precedente examenului se administreaz 2 linguri de
ulei de ricin i se efectueaz clism evacuatoare simpl.
naintea examinrii pacientul i golete vezica urinar i se controleaz
radioscopic dac nu mai exist aer n intestin. Bolnavul este condus la serviciul
de radiologie. Este ajutat s se dezbrace i s se aeze n decubit dorsal pe masa
radiologic. Dup efectuarea radioscopiei bolnavul este condus n salon i
instalat comod n pat.
Examenul se noteaz n Foaia de observaie.
Recoltarea aseptic a urinii
Urocultura
Obiectivele procedurii
- Studiul bacteriologic al urinii pentru identificarea germenilor i
efectuarea antibiogramei
PREGTIREA MATERIALELOR
a) pentru prelevarea fr sondaj pregtii:
- Ap i spun pentru toaleta genito-urinar
- Antiseptic pentru dezinfecia meatului uretral
- Comprese sterile
- Recipient pentru colectarea steril a urinii
- Bazinet dac este necesar
- Container pentru deeuri
b) pentru prelevarea pe sonda urinar demeure pregtii:
- Tav medical/crucior
- Comprese sterile
- Antiseptic; soluie de clorhexidin
- Sering i ace sterile, tub de laborator STERIL
- Container pentru aruncarea materialelor folosite
c) pentru prelevarea prin sondaj intermitent pregtii:
- Tav medical/crucior
- Sond vezical pentru brbat sau femeie
- Comprese sterile
- Recipient steril pentru recoltarea urinii
Pregtirea pacientului
PSIHIC:
- Explicai pacientului necesitatea prelevrii
- Asigurai pacientul de inofensivitatea procedurii
- Instruii pacientul contient i valid cum s recolteze singur
FIZIC:
- Efectuai toaleta genito-urinar la pacientul nedeplasabil
- Asigurai condiii pentru efectuarea toaletei la pacientul valid
23

- Asigurai intimitatea pacientului.


Efectuarea procedurii:
- Verificai prescripia medical
- Identificai pacientul
- Prelevai prin una din metodele enumerate mai jos n funcie de starea
pacientului sau recomandarea medical
a) prelevarea fr sondaj:
- Splai-v minile cu ap i spun (lavaj simplu)
- Recoltai urin de la brbat sau femeie dup toaleta genito-urinar cu ap
i spun
- Colectai urina, n recipientul steril, din mijlocul jetului
- Acoperii tubul steril
b) prelevarea de ctre pacientul contient i capabil s urineze n mod
voluntar:
- Explicai pacientului modul de derulare a procedurii.
- Oferii-i comprese sterile cu antiseptic pentru dezinfecia meatului urinar
dup splare
- Dai-i pacientului flaconul steril
- Explicai-i s urineze la toalet, lsnd s curg primul jet i recoltnd
urina n flacon din mijlocul jetului
- Cerei-i pacientului s-i spele minile dup prelevarea urinii
c) prelevarea pe sonda urinar demeure
- Splai-v minile cu ap i spun (lavaj simplu)
- Folosii mnui de unic folosin
- Dezinfectai locul de prelevare, cu comprese sterile mbibate n
antiseptic
- Puncionai tubulatura pungii de colectare cu acul steril adaptat la
sering i prelevai cantitatea necesar de urin
- Transferai urina din sering n flaconul pentru laborator
- Aruncai acul i seringa n containerul special
- Aruncai materialele folosite n container
- Splai-v minile
- Ajutai pacientul s se mbrace
ngrijirea pacientului
- Pacientul deplasabil nu are nevoie de ngrijiri speciale
- Supravegheai pacientul purttor de sond, asigurai-v c este
permeabil i racordat la punga colectoare.
Alimentaia pacientului
Alimentaia se poate efectua activ sau pasiv n funcie de starea
bolnavului, asigurndu-se o poziie ct mai comod (se aeaz un prosop pe
24

marginea patului), pacientul fiind aezat sprijinit (dac este posibil), fie prin
ridicarea patului, fie pe 2-3 perne, pe piept i se aeaz vasul cu mncarea, iar
asistenta medical st alturi, l supravegheaz sau l ajut.
Dac alimentaia se face pasiv, asistenta medical trebuie s manifeste
calm i rbdare, s nu ncarce lingura prea mult, s nu l zoreasc pe pacient i
de asemenea s verifice temperatura alimentelor. Se va avea grij ca firimiturile
s nu se mprtie sub pacient. Se va supraveghea i efectua aranjarea patului i
ntinderea lenjeriei deoarece favorizeaz formarea escarelor.
Indiferent de modul de administrare al alimentelor, asistenta medical va
avea n vedere orarul meselor, prezentarea alimentelor ct mai estetic i pe ct
posibil va ine cont de preferinele pacientului n limita restriciilor impuse de
medic. Asistenta medical va respecta numrul de calorii necesare, pentru a nu fi
supraalimentat (problemele de tranzit fiind prezente n marea majoritate a
cazurilor de cancer de colon, precum i evitarea obezitii). Pacientul trebuie
educat de ctre asistenta medical n privina unei alimentaii sntoase, cu rol
deosebit de important n cazul afeciunilor canceroase.
Comportarea personalului fa de bolnavii imobilizai trebuie s fie ct se
poate de atent, deoarece acetia sunt anxioi, irascibili, capricioi.
Asistenta medical va ine cont de starea psihic a bolnavului, avnd o
comportare plin de blndee, calm, s fie preocupat de programul zilnic, s-l
scoat la aer (cu cruciorul sau eventual cu patul) atenia cu care este
nconjurat contribuind la ntrirea ncrederii n personalul sanitar precum i la
suportarea cu uurin a perioadei de spitalizare de ctre bolnav.
Educaia pentru sntate
n perioada de spitalizare, pacientul cu sindrom mediastinal trebuie s fie
educat i deprins cu noul ritm de via i activitate, pe care va trebui s-l
continue cu mici modificri i acas, pentru ca odat cu prsirea spitalului el s
fie narmat cu cunotinele necesare pentru a preveni o nou decompensare.
Ultima perioad a spitalizrii este momentul de maxim activitate
educaional. Procesul de educare i informare se adreseaz att pacientului ct
i familiei sale.
Instruciunile cu privire la activitatea fizic trebuie s se refere concret la
repaus, munc, activiti recreative, antrenament fizic, activiti din viaa zilnic,
contactul sexual i cltoriile. Trebuie precizat modul n care se intercaleaz
repausul cu efortul fizic.
Asistenta va explica pacientului i necesitatea regimului dietetic, precum
i a restriciilor prescrise ca: alimentaia hiposodat, abandonarea fumatului.
Li se va explica pacienilor motivele pentru care trebuie s ia uneori timp
ndelungat medicamente, trebuie s se precizeze dozele posibile, efectele
adverse.

25

Trebuie s li se atrag atenia c ori de cte ori au impresia c ceva nu este


n regul cu medicaia aplicat s se adreseze medicului i s nu-i modifice n
nici un caz singur tratamentul.
Cu strictee trebuie s se prezinte la controale periodice precum i la
controalele de laborator .
nelegerea pacientului pentru profilaxia bolii i o bun colaborare,
menine viaa lui ntr-o bun form, fr complicaii, fr alterarea sntii
generale i pentru a duce o via linitit.
Externarea pacientului
Medicul curant ia decizia externrii i o anun pacientului cu 24 de ore
nainte. La externare pacientului:
- i se elibereaz de ctre medicul curant scrisoare medical ctre medicul
de familie sau medicul de specialitate din ambulatoriu, dup caz, evaluarea strii
de sntate a pacientului la momentul externrii i indicaiile de tratament i
supraveghere terapeutic pentru urmtoarea perioad (determinat conform
diagnosticului);
- recomandri privind regimul igieno-dietetic de urmat;
- recomandri privind un stil de via sntos;
- i se elibereaz la externare biletul de ieire, ntocmit de medicul curant;
- reeta compensat/gratuit dac persoana este asigurat;
- concediu medical (la cerere);
- i se recomand ngrijire medical la domiciliu (dac este cazul).

26

CAP. III. STUDII DE CAZ

Cazul 1. Plan de ngrijire


Date generale:
Nume i prenume: B.R.
Vrsta: 18 ani
Sex: masculin
Religie: ortodox
Naionalitate: romn
Limb vorbit: limba romn
Domiciliu: Deva
Nivel de instruire: student
Datele spitalizrii: - data internrii: 7.03.2014
- data externrii: 16.03.2014
Condiii de via:
Copilul provine dintr-o familie modest, organizat, fr probleme socioeconomice. Este singur la prinii i locuiete cu acetia ntr-un apartament
confortabil cu 2 camere. Mama acestuia este casnic, iar tatl este contabil la o
societate comercial.
Diagnostic medical: GNA-PS
Durata spitalizrii: 10 zile
Motivul internrii:
- temperatur ridicat 39oC;
- inapeten;
- cefalee;
- edeme la nivelul pleoapelor;
- agitaie;
- stare general alterat;
Observare iniial:
AHC - fr importan
APP - neag
Alergii - bolnavul nu se tie alergic la medicamente
Istoricul bolii:
n urma discuiilor purtate cu familia, ct i cu pacientul am aflat c n
urm cu 20 zile a fost tratat pentru faringit acut, urmnd un tratament cu
antibiotic (Amoxicilin 500 mg./6ore) faringosept i antinevralgic, dar de 2 zile
a nceput s-i fie ru, are febr, dureri de cap, uoare dureri abdominale.
Pe lng aceste simptome, s-a constatat: agitaie, inapeten i o stare
general alterat.
S-a constatat c pacientul este dependent de urmtoarele nevoi
fundamentale:
27

1. Nevoia de a evita pericolele


2. Nevoia de a-i pstra temperatura corpului n limite normale
3. Nevoia de a se alimenta i hidrata
4. Nevoia de a elimina
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
6. Nevoia de a-i menine tegumentele curate i integre
7. Nevoia de a comunica

28

Aplicarea i implementarea datelor


Nevoia
Diagnostic de
Problema
fundamental
nursing
Agitaie
1. Nevoia de a Posibile
evita pericolele complicaii i Durere
infecii
Tahicardie
nosocomiale

Obiective
Combaterea
posibilelor
complicaii i
infecii
nosocomiale.
Pacientul s nu
mai fie agitat i
anxios.

Intervenii autonome si delegate

Evaluare

n urma tratamentului
Intervenii autonome
- urmresc i apreciez corect potenialul administrat, pacientul
infecios al pacientului, receptivitatea sa prezint o evoluie
i aplic msuri de izolare a surselor de mult mai bun, nu a
infecie;
dezvoltat complicaii
- aerisesc salonul n fiecare diminea i sau infecii
sear i feresc pacientul de curenii de nosocomiale. Durerea
aer, frig i umezeal;
a diminuat din
- am nlturat sursele de zgomot din
intensitate, iar
saloanele vecine;
temperatura a sczut
- am asigurat un climat care s favorizeze ajungnd la valorile
somnul;
normale.
- ndeprtez sursele cu miros dezagreabil;
- asigur o temperatur n salon cuprins
ntre 18 20oC, fr cureni de aer;
- am linitit pacientul prin explicarea
interveniilor pe care urmeaz s le aplic;
- asigur pacientului o poziie adecvat i
pe care o schimb la un interval de 3 ore
n cursul zilei pentru a favoriza
respiraia;
- in sub control funciile vitale ale
pacientului (respiraie, puls,
temperatur);
29

- am controlat i supravegheat modul n


care i-a efectuat toaleta i i-am explicat
importana unei bune igiene asupra strii
de sntate.
Intervenii delegate
- am administrat la indicaia medicului:
Paracetamol 1 tb/6 h pentru scderea
febrei; Penicilin G 1 fl 1000000 U.I./6
h, Fenobarbital 1 diviziune/Kg C.;
Vitamina B1, B12 1 fiol/zi; Vitamina C
200 3 tb/zi.
Transpiraii Pacientul s
n urma tratamentului
2. Nevoia de a- Ridicarea
Intervenii autonome
temperaturii abundente, prezinte o
- asigur repausul la pat n perioada
administrat, febra a
i menine
temperatur la febril;
sczut progresiv de la
temperatura peste valorile frison,
normale,
tegumente valorile
- aerisesc ncperea mai ales dimineaa i 39oC la 36,6oC:
corpului n
normale i s o seara;
- n prima zi:
limite normale (39oC) dat de fierbini,
procesul
roii, apatie. menin la
- msor zilnic temperatura i notez
dimineaa T = 38,6oC
infecios.
aceste valori pe valorile obinute n foaia de observaie; seara T = 38,4oC
toat perioada - asigur un climat corespunztor prin:
- n a doua zi:
spitalizrii, ct aerisirea salonului, asigur o temperatur dimineaa T = 37,4oC
i dup.
corespunztoare de 18 20oC, umiditate seara T = 36,6oC
S fie
corespunztoare (plasarea unor vase cu Rezultate de la
reechilibrat
ap pe calorifer);
laborator:
hidroelectrolitic - am schimbat zilnic soluia de cloramin - examen sumar urin:
.
din recipientul pentru termometre;
- albumin prezent
- pentru combaterea frisonului nclzesc - hematurie
pacientul cu una sau mai multe pturi n microscopic
plus i cu sticle cu ap cald;
(1000/m)
30

3. Nevoia de a Dificultate de
se alimenta i a se alimenta
i hidrata dat
hidrata
de procesul
infecios.

Inapeten Pacientul s se
Aport
alimenteze i
insuficient de hidrateze
lichide
corespunztor
n funcie de
vrst i de
necesiti.
Alimentaie
hiposodat i
normocaloric,
fr unt, fin

- am asigurat lenjeria de pat i de corp


curat i uscat pe care le-am schimbat
de cte ori a fost nevoie;
- calculez bilanul ingesta-excreta pe 24
h;
- am servit pacientul cu ceaiuri ndulcite
i vitaminizante pentru a compensa
pierderile apei din organism;
- observ i msor zilnic temperatura,
pulsul, diureza.
Intervenii delegate
- am administrat medicamentele care au
fost prescrise de ctre medic: Penicilin
G 1 fl. 1000000 UI/6h; Paracetamol 1
tb/6 ore; Algocalmin 1 f per os;
- am recoltat snge pentru urmtoarele
probe de laborator: Hb., Ht., VSH, NL.
Intervenii autonome
- asigur un microclimat corespunztor:
aerisesc salonul, iau de lng pacient
scuiptoarea, coul de gunoi sau ali
factori dezagreabili care i-ar putea afecta
apetitul;
- m-am informat asupra preferinelor
alimentare;
- explic pacientului importana
consumului de lichide n cantiti mici i
repetate pentru a se rehidrata;
31

- proteinurie prez.< 3
gr./zi
- glucoz: Absent
- densitatea urinar
peste 1020
- VSH - 78 mm/h
- Hb - 10,80 g %
- Ht - 67 %
- NL - 11000/mmc
- protein reactiv 29
miligr./li
- ASLO>600U/ml
Exudat faringian a
evideniat prezena
streptococului
hemolitic de grup A.
n primele zile
pacientul s-a alimentat
insuficient att
calitativ, ct i
cantitativ.
Dup normalizarea
temperaturii, apetitul
este stabilit

bogat n
dulceuri,
gemuri. Mesele
vor fi mprite
n 4-5 porii pe
zi. Aportul de
lichide va fi de
2,5 li./zi.

- am verificat dac alimentele trimise de


la buctrie corespund cu indicaiile date
de medic;
- am asigurat pacientului o igien atent a
minilor, ct i a cavitii bucale nainte
i dup mas;
- n perioada febril, pacientul va
beneficia de un regim hidro-lacto-zaharat
constnd n ceaiuri ndulcite i
vitaminizate, sucuri naturale, fructe
bogate n vitamine, supe de legume i
dulciuri pentru refacerea aportului
caloric;
- voi stimula apetitul pacientului prin
crearea de condiii optime n salon, iar
odat cu scderea febrei, alimentaia va fi
diversificat i echilibrat.
Intervenii delegate
- la indicaia medicului am administrat:
Vitaminele B1, B12 1 f./zi; Vitamina C
200 - 3 comprimate/zi.
Pacientul este
4. Nevoia de a Diaforeza din Tegumente Restabilirea
Intervenii autonome
cauza
roii i
echilibrului
- fac zilnic bilanul hidric, msurnd
echilibrat
elimina
transpiraiei. fierbini.
hidroelectrolitic ingestia i excreia;
hidroelectrolitic i nu
Senzaie de n 24 h.
- notez att intrrile ct i ieirile (diurezaprezint semne de
sete.
- msurat cu exactitate i alte pierderi) deshidratare
pentru a urmri bilanul hidric;
- pentru fiecare grad peste 37oC se va
32

calcula o pierdere suplimentar de 500


ml ap;
- asigur igiena corporal riguroas i
schimb lenjeria de pat i de corp;
- aerisesc salonul, menin o atmosfer
cald i primitoare;
- ncurajez pacientul s-i exprime
sentimentele i gndurile n legtur cu
problemele sale;
- ajut pacientul s-i menin tegumentele
curate i integre;
- menin o igien riguroas a plicilor i a
spaiilor interdigitale;
- asigur mbrcminte uoar i comod,
l educ cum s tueasc cu gura nchis;
- hidratez pacientul cu lichide cldue (2
l/zi) ceaiuri ndulcite, sucuri de fructe,
compoturi, sup de legume;
- am schimbat lenjeria pentru a evita
alterarea tegumentelor prin contactul
prelungit cu transpiraia i pentru
nlturarea mirosului neplcut al
acestuia;
Intervenii delegate
- am administrat copilului medicaia
antitermic: Paracetamol 2 tb/24 h,
Algocalmin 1 f i.m., Vitamina C 200 3
tb/z i.
33

Pacientul s
n primele zile
Intervenii autonome
doarm i s se - asigur un climat corespunztor prin
pacientul a fost agitat
odihneasc
aerisirea salonului, asigurnd o
i nu a reuit s se
corespunztor temperatur corespunztoare de 20
odihneasc
o
vrstei i strii 22 C i o umiditate corespunztoare;
corespunztor. n
sale de sntate. - am asigurat lenjerie de pat i de corp urma tratamentului
curat i uscat;
prescris de medic i a
- am explicat pacientului necesitatea
ngrijirilor acordate,
respectrii orelor de odihn i somn
pacientul se odihnete
pentru refacerea organismului epuizat de pe zi ce trece tot mai
boal;
bine, ajungnd la 9 ore
- asigur semiobscuritate pe durata
de somn pe noapte.
somnului n ncpere i am nlturat
sursele de zgomot din saloanele vecine;
- ntocmesc un program de odihn
corespunztor organismului;
- observ i notez calitatea, orarul
somnului, gradul de satisfacere a
celorlaltor nevoi.
Intervenii delegate
- am administrat medicaia prescris de
ctre medic: Fenobarbital 1 diviziune/Kg
C i.m.; Vitamina B1, B6 1 f/zi;
Algocalmin 1 f per os.
Igiena
Pacientul s
Pacientul nu mai are
6. Nevoia de a- Carene de
Intervenii autonome
igien
necorespunz prezinte o stare - i explic importana unei igiene corecte nevoie de ajutor n
i menine
de igien
asupra strii de sntate i pentru
efectuarea toaletei,
tegumentele manifestate toare.
prin dezinteres
corespunztoare prevenirea mbolnvirilor;
tegumente curate i
curate i
34
5. Nevoia de a Ore de somn
dormi i a se insuficiente
din cauza
odihni
febrei i a
anxietii.

Somn agitat
cu treziri
frecvente.
Ochi
ncercnai.

integre

7. Nevoia de a Comunicare
ineficace la
comunica
nivel afectiv
din cauza
mediului
spitalicesc.

, prin stimularea - pregtesc materialele pentru baie;


integre, iar cavitatea
interesului de a- - pregtesc cada, asigur temperatura
bucal se afl ntr-o
o
i face toaleta camerei (20 22 C) i a apei de 37
stare bun.
o
zilnic a
38 C;
Pacientul este ngrijit
tegumentelor i - dup baie l ajut s se mbrace, s-i
i prezint o nfiare
a cavitii
fac toaleta cavitii bucale i s se
plcut.
bucale.
pieptene;
- pentru prevenirea apariiei escarelor,
am avut grij ca lenjeria de pat i de corp
s nu prezinte cute, s fie uscate i
uniform aezate, iar poziia pacientului s
fie schimbat la fiecare 2 ore;
- am inspectat zilnic mucoasa bucal i n
scop preventiv am sftuit aparintorii s
ajute copilul s fac gargar;
- am controlat i supravegheat modul n
care pacientul i efectueaz toaleta.
Izolare,
Pacientul s
La internare bolnavul
Intervenii autonome
singurtate. comunice
- creez un mediu de siguran, linite sau era apatic,
Facies trist. eficient
s induc bolnavului o stare de confort necomunicativ, iar
ncepnd cu
fizic i psihic;
apoi a nceput s
prima zi.
- conving pacientul s comunice cu
colaboreze cu echipa
echipa de ngrijire i s fie sociabil cu
de ngrijire i cu
ceilali pacieni din salon;
anturajul.
- iau legtura cu familia i cu prietenii
sftuindu-i s-l viziteze;
- dau posibilitatea bolnavului s i
exprime nevoile, sentimentele i
35

dorinele sale;
- pun n valoare capacitile, talentele i
realizrile anterioare a pacientului;
- dau posibilitatea s ia singur decizii;
- l nv tehnici de afirmare de sine, de
comunicare, de relaxare.

36

Pacientul B.R. n vrst de 18 ani a fost internat cu urmtoarele simptome:


temperatur ridicat 39oC, inapeten, cefalee, agitaie, dureri abdominale.
n urma examinrii efectuate i s-a stabilit diagnosticul de GNADPS.
Dup toate ngrijirile efectuate pe parcursul spitalizrii, administrarea unui
tratament corect i prompt i o bun supraveghere, obiectivele propuse au fost
ndeplinite n totalitate, iar n momentul externrii copilul se afl n stare de
convalescen.
n momentul de fa pacientul se alimenteaz i hidrateaz corespunztor,
are un somn linitit i odihnitor, este echilibrat, calm i asculttor.
La externare i se recomand:
- respectarea msurilor de igien cu strictee, n special igiena cavitii
bucale;
- evitarea alimentelor i buturilor reci, a frigului i umezelii;
- s evite efortul fizic i aglomeraia;
- s adopte o mbrcminte adecvat sezonului;
- dup trei sptmni de la externare s mearg la medicul de familie
pentru control medical;
- s respecte indicaiile primite precum i tratamentul conform
prescripiilor medicale:
Vitamina C 200 3 tb/zi
Penicilin G 1 f 1000000 UI/6 h
Vitamina B1, B12 1 f/zi
Fenosept 2 tb/zi.
Administrarea medicamentelor la indicaia medicului
Medicamentul
Penicilin G.

Modul de
prezentare
Soluie
injectabil

Vitamina C

Tablete i
fiole de 5 ml

Paracetamol

Comprimate
500 mg
Supozitoare

Aciune
Efect antibacterian cu
efect rapid

Efecte adverse
Reacii alergice:
urticarie, dermatit,
candidoz
Rareori diaree

Intervine n
metabolismul glucidic,
n deficit de acid
ascorbic, mrete
rezistena fa de
infecii
Efect antipiretic i
Erupii cutanate
antialgic
nsoite de urticarii.

37

Vitamina B1

Vitamina B6

Fenosept

Comprimate
2 mg
10 mg
fiole
10 mg
Comprimate
de 0,250 mg
i fiole 2 ml
Comprimate

Substitutiv n strile
de deficit de tiamin

Foarte rar oc
tiaminic

Are rol activ n


schimbrile tisulare
mai ales la nivel
hepatic
Antiseptic
orofaringian

Nu se asociaz cu
antiseptice iodate.

Cazul 2. Plan de ngrijire


Date generale:
Nume i prenume: S.M.
Vrsta: 16 ani
Sex: masculin
Religie: ortodox
Naionalitate: romn
Limb vorbit: limba romn
Domiciliu: Deva
Nivel de instruire: elev
Datele spitalizrii: - data internrii: 17.03.2014
- data externrii: 26.03.2014
Condiii de via:
Copilul provine dintr-o familie modest, organizat, fr probleme socioeconomice. Are 2 frai i locuiete cu acetia ntr-un apartament confortabil cu 4
camere. Mama coafez, iar tatl este inginer constructor.
Diagnostic medical: GNA-PS
Durata spitalizrii: 10 zile
Motivul internrii:
- temperatur ridicat 39,3oC;
- cefalee;
- edeme la nivelul pleoapelor;
- agitaie;
- stare general alterat;
Observare iniial:
AHC - fr importan
APP - neag
Alergii - bolnavul nu se tie alergic la medicamente

38

Istoricul bolii:
n urma discuiilor purtate cu familia, ct i cu pacientul am aflat c n
urm cu 20 zile a fost tratat pentru faringit acut, urmnd un tratament cu
antibiotic (Amoxicilin 500 mg./6ore), Faringosept i Antinevralgic, dar de 2
zile a nceput s-i fie ru, are febr, dureri de cap, uoare dureri abdominale.
S-a constatat c pacientul este dependent de urmtoarele nevoi
fundamentale:
1. Nevoia de a evita pericolele
2. Nevoia de a-i pstra temperatura corpului n limite normale
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a dormi i a se odihni
5. Nevoia de a se recrea
6. Nevoia de a comunica
7. Nevoia de a nva

39

Aplicarea i implementarea datelor


Nevoia
Diagnostic de
Problema
fundamental
nursing
1. Nevoia de a Risc de
Agitaie
evita pericolele complicaii i Durere
infecii
(cefalee)
nosocomiale

Intervenii autonome i delegate

Obiective
Combaterea
posibilelor
complicaii i
infecii
nosocomiale.

Intervenii autonome
- urmresc i apreciez corect potenialul
infecios al pacientului, receptivitatea sa i
aplic msuri de izolare a surselor de
infecie;
- aerisesc salonul n fiecare diminea i
sear i feresc pacientul de curenii de aer,
frig i umezeal;
- am nlturat sursele de zgomot din
saloanele vecine;
- am asigurat un climat care s favorizeze
somnul;
- ndeprtez sursele cu miros dezagreabil;
- asigur o temperatur n salon cuprins
ntre 18 20oC, fr cureni de aer;
- am linitit pacientul prin explicarea
interveniilor pe care urmeaz s le aplic.
Intervenii delegate
- am administrat la indicaia medicului:
Vitamina B1, B12 1 fiol/zi; Vitamina C
200 3 tb/zi; Calciu Sandoz 1 cp eferv/zi.

40

Evaluare
n urma
tratamentului
administrat,
pacientul prezint
o evoluie mult
mai bun, nu a
dezvoltat
complicaii sau
infecii
nosocomiale

2. Nevoia de ai pstra
temperatura
corpului n
limite normale

Dificultate de Febr
a menine
Transpiraie
temperatura n Stare
limite normale general
din cauza
alterat
procesului
infecios

Temperatura
corporal s
revin la limitele
normale;
S se menin
echilibrul
hidroelectrolitic;
S se menin o
stare de nutriie
adecvat.

n urma
Intervenii autonome
- creez condiii de microclimat;
tratamentului
- am notat i apreciat pierderea de lichide administrat, febra
prin transpiraie;
a sczut progresiv
- am asigurat lenjerie de pat i de corp
de la 39oC la
curate i uscate de cte ori este nevoie;
36,6oC i nu
- termometrizez pacientul din 2 n 2 ore;
prezint semne de
- calculez bilanul ingesta-excreta pe 24 h; deshidratare.
- am servit pacientul cu ceaiuri ndulcite i Analize de
vitaminizante pentru a compensa pierderile laborator:
apei din organism.
- examen sumar
urin:
Intervenii delegate
- am administrat medicamentele care au
- albumin
fost prescrise de ctre medic: Penicilin G 1 prezent
fl. 1000000 UI/6h; Nurofen 1 tb/12ore;
- hematurie
Algocalmin 1 f per os;
microscopic
- am recoltat snge pentru urmtoarele
(1000/m)
probe de laborator: Hb., Ht., VSH, NL..
- proteinurie
prez.< 3 gr./zi
- glucoz: Absent
- densitatea
urinar peste 1020
- VSH - 78 mm/h
- Hb - 10,80 g %
- Ht - 67 %
- NL - 11000/mmc
- protein reactiv
29 miligr./li

41

- ASLO>600U/ml
Exudat faringian a
evideniat prezena
streptococului
hemolitic de grup
A.
3. Nevoia de a Dificultate de Transpiraii Pacientul s
Pacientul are
Intervenii autonome
elimina
a urina
Hematurie prezinte eliminri- am administrat un regim bogat n lichide eliminri
cauzat de
normale
2-3 l/zi (supe, ceaiuri, compoturi);
fiziologice.
procesul
- am educat pacientul s aib un regim uor
infecios
hiposodat i am explicat importana acestui
regim;
- am asigurat un climat confortabil n salon;
- am asigurat repaus la pat;
- am calculat zilnic bilanul ingesta-excreta;
- am asigurat zilnic lenjerie de pat i de
corp.
4. Nevoia de a Dificultate de Somn
Pacientul s aib Intervenii autonome
Pacientul are somn
dormi i a se
a dormi i
ntrerupt
somn cantitativ i- am asigurat condiii de microclimat
linitit de 8 ore pe
odihni
odihni
calitativ conform (camer aerisit, lenjerie de pat curat,
noapte
cauzat de
vrstei
linite, obscuritate);
durere i
- am discutat cu pacientul i i spun s
spitalizare
descrie durerea;
- am aezat pacientul n poziie antialgic.
Intervenii delegate
- la indicaia medicului se administreaz
Algocalmin fi1/zi, No-spa 1fi/zi.
42

5. Nevoia de a Dificultate n Izolare


se recrea
a ndeplini
activitile
recreative din
cauza
spitalizrii i a
anxietii

6. Nevoia de a Dificultate de Izolare


comunica
a comunica la Tristee
nivel afectiv
cauzat de
spitalizare

Pacientul s
participe la
diferite activiti
recreative

Pacientul se
Intervenii autonome
- am explorat ce activiti recreative i
declar mulumit
produc plcere pacientului;
i se simte mult
- planific activitile recreative mpreun cu mai bine de cnd
bolnavul;
particip la
- am antrenat pacientul n diferite activiti activitile
i l ajut;
recreative puse la
- am asigurat un mediu corespunztor
dispoziie de ctre
nevoilor sale;
cadrele medicale
- am n vedere ca activitile s nu
specializate.
suprasolicite pacientul, s nu l oboseasc i
s i creeze o stare de bun dispoziie;
- am notat reaciile i manifestrile acestuia
cu referire direct la starea de plictiseal i
de tristee;
- am determinat pacientul s i exprime
emoiile i sentimentele
Pacientul s
Pacientul este
Intervenii autonome
comunice cu
- am asigurat pacientului un climat
comunicativ la
echipa medical confortabil, familiar n salon;
externare
i cu cei din jur - am dat posibilitatea pacientului s-i
exprime nevoile, sentimentele, ideile,
dorinele;
- am nvat pacientul tehnici de relaxare
i comunicare;
- am antrenat pacientul la diferite activiti
care s-i dea sentimentul de utilitate;
- am facilitat vizite aparintorilor;
43

7. Nevoia de a Cunotine
nva
insuficiente

Lipsa de
informare

- am pun n valoare calitile pacientului;


- am antrenat pacientul la discuii cu echipa
de ngrijire i dau detalii despre membrii
acesteia.
Pacientul s
Pacientul a fost
Intervenii autonome
cunoasc regimul - explorez nivelul de cunotine al copilului; foarte receptiv la
igieno-dietetic i - identific manifestrile de dependen,
informaiile puse
s-l respecte.
sursele lor de dificultate;
la dispoziie de
- stimulez dorina de cunoatere;
ctre cadrele
- motivez importana acumulrii de noi
medicale
cunotine;
specializate, a
- contientizez pacientul asupra propriei lui neles importana
responsabiliti privind sntatea;
respectrii unui
- organizez activiti educative, folosind
regim de via
metodele de nvmnt cunoscute:
sntos, benefic
expunerea, conversaia, demonstraia
refacerii.
respectnd principiile pedagogice;
- verific dac pacientul a neles corect
mesajul transmis i dac i-a nsuit noile
cunotine.

44

Pacientul S.M. n vrst de 16 ani a fost internat cu urmtoarele


simptome: temperatur ridicat 39oC, cefalee, agitaie, stare general alterat.
n urma examinrii efectuate i s-a stabilit diagnosticul de GNA-PS.
Dup toate ngrijirile efectuate pe parcursul spitalizrii, administrarea unui
tratament corect i prompt i o bun supraveghere, obiectivele propuse au fost
ndeplinite n totalitate, iar n momentul externrii copilul se afl n stare de
convalescen.
n momentul de fa pacientul se alimenteaz i hidrateaz corespunztor,
are un somn linitit i odihnitor, este echilibrat, calm i asculttor.
La externare i se recomand:
- respectarea msurilor de igien cu strictee, n special igiena cavitii
bucale;
- evitarea alimentelor i buturilor reci, a frigului i umezelii;
- s evite efortul fizic i aglomeraia;
- s adopte o mbrcminte adecvat sezonului;
- dup trei sptmni de la externare s mearg la medicul de familie
pentru control medical;
- s respecte indicaiile primite precum i tratamentul conform
prescripiilor medicale:
Vitamina C 200 3 tb/zi;
Calciu Sandoz 1cp/zi.
Administrarea medicamentelor la indicaia medicului
Medicamentul
Penicilin G.

Modul de
prezentare
Soluie
injectabil

Vitamina C

Tablete i fiole
de 5 ml

Nurofen

Comprimate
200 mg

Vitamina B1

Comprimate
2 mg
10 mg

Aciune
Efect antibacterian cu
efect rapid

Efecte adverse
Reacii alergice:
urticarie,
dermatit,
candidoz
Rareori diaree

Intervine n
metabolismul glucidic, n
deficit de acid ascorbic,
mrete rezistena fa de
infecii
Efect antipiretic i
Erupii cutanate
antialgic
nsoite de
urticarii
Substitutiv n strile de
Foarte rar oc
deficit de tiamin
tiaminic
- neuroleptic
45

Vitamina B6

Algocalmin

No-spa
Calciu Sandoz

fiole
10 mg
Comprimate de
0,250 mg i
fiole 2 ml
Comprimate
Fiole
Supozitoare

Drajeuri
Fiole
Comprimate
efervescente

Are rol activ n


schimbrile tisulare mai
ales la nivel hepatic
Are rol n scderea
temperaturii

Rol antispastic

Lips de aer,
chiar oprirea
respiraiei prin
spasm al
bronhiilor i
edem la nivelul
gtului, scderea
tensiunii arteriale
Urticarie

Tratament n deficit de
calciu

Balonri, diaree
sau constipaie

Cazul 3. Plan de ngrijire


Date generale:
Nume i prenume: P.O.
Vrsta: 32 ani
Sex: feminin
Religie: ortodox
Naionalitate: romn
Limb vorbit: limba romn
Domiciliu: Deva
Nivel de instruire: omer
Datele spitalizrii: - data internrii: 7.04.2014
- data externrii: 13.04.2014
Condiii de via:
Pacienta are 1 copil, soul este ofer pe tir, locuiesc la cas n condiii
salubre.
Diagnostic medical: GNAc cu Escherichia Coli
Durata spitalizrii: 7 zile
Motivul internrii:
Pacienta prezint:
- temperatur ridicat,
- oligurie,
- transpiraii,

46

- anxietate,
- disurie,
- cefalee,
- stare de grea
Observare iniial:
AHC - 2 sarcini, 1 natere i 1 avort la cerere
APP - neag
Alergii - bolnava nu se tie alergic la medicamente
Istoricul bolii:
Pacienta se prezint la secia UP a spitalului cu stare general alterat,
febr, disurie, simptome care au debutat acum 2 zile.
S-a constatat c pacienta este dependent de urmtoarele nevoi
fundamentale:
1. Nevoia de a-i pstra temperatura corpului n limite normale
2. Nevoia de a avea tegumentele curate
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se alimenta
5. Nevoia de a se recrea
6. Nevoia de a comunica
7. Nevoia de a nva

47

Aplicarea i implementarea datelor


Nevoia
Diagnostic de
Problema
fundamental
nursing
1. Nevoia de Alterarea
Febra
a-i pstra
temperaturii moderat
temperatura corporale din
corpului n
cauza
limite normale procesului
infecios

Intervenii autonome i delegate

Obiective

Pacienta s
Intervenii autonome
aib
- am asigurat repausul la pat n perioada
temperatura n febril;
limite normale - am aerisit ncperea mai ales dimineaa i
i s prezinte seara;
stare de
- msor zilnic temperatura i notez valorile
confort
obinute n foaia de observaie;
- am hidratat corespunztor pacienta;
- am educat pacienta s schimbe lenjeria ori
de cte ori este nevoie;
- am aplicat comprese reci pe frunte;
- am informat i am pregtit pacienta pentru
investigaii clinice i paraclinice.
Intervenii delegate
- la indicaia medicului am recoltat probele
de snge i urin pentru laborator;
- am administrat medicamentele prescrise de
medic: Zinat 1gr. 1tbx2/zi. Algocalmin
1fix2/zi, Uricol 1plx2/zi, No-spa 1fix2/zi.

48

Evaluare
n urma ngrijirilor
acordate i a
tratamentului
medicamentos
temperatura a revenit
n limite normale.
Analize de laborator:
- examen sumar
urin:
- albumin prezent
- hematurie
microscopic
(1200/m)
- glucoz: absent
- densitatea urinar
peste 1002
Hb: 11,5 g%
L = 6040 mm cub
Glicemia=98 mg%
Creatinina=2,3 mg%
Colesterol=200
mg%.

2. Nevoia de a Dificultate de Dezinteres


avea
a pstra igiena
tegumentele din cauza
curate
procesului
infecios

3. Nevoia de a Dificultate de Tulburri


elimina
a urina
urinare
Disurie

4. Nevoia de a Dificultate de Inapeten


se alimenta
a se alimenta
i hidrata din
cauza

Pacienta s
Pacienta prezint
Intervenii autonome
prezinte o
- i explic importana unei igiene corecte
tegumente curate fr
stare de igien asupra strii de sntate i pentru prevenirea leziuni
corespunztoarmbolnvirilor;
e prin
- pregtesc materialele pentru baie;
stimularea
- pregtesc cada, asigur temperatura camerei
interesului de (20 22oC) i a apei de 37 38oC;
a-i face
- dup baie o ajut s se mbrace, s-i fac
toaleta zilnic toaleta cavitii bucale i s se pieptene;
a tegumentelor - pentru prevenirea apariiei escarelor, am
avut grij ca lenjeria de pat i de corp s nu
prezinte cute, s fie uscate i uniform
aezate, iar poziia pacientei s fie schimbat
la fiecare 2 ore;
- am controlat i supravegheat modul n care
pacienta i efectueaz toaleta;
- am ludat pacienta n progresele fcute.
Pacienta s
Pacienta prezint
Intervenii autonome
prezinte
- am asigurat un climat confortabil n salon; eliminri adecvate
eliminri
- am asigurat repaus la pat;
cantitativ i calitativ
fiziologice
- am calculat zilnic bilanul ingesta-excreta;
- am administrat un regim bogat n lichide 23 l/zi (supe, ceaiuri, compoturi).
Pacienta s se Intervenii autonome
Pacienta se
alimenteze i - am asigurat un microclimat corespunztor: alimenteaz normal
hidrateze
aerisesc salonul, iau de lng pacient
i a neles
corespunztor scuiptoarea, coul de gunoi sau ali factori necesitatea regimului
49

procesului
infecios

dezagreabili care i-ar putea afecta apetitul;


- m-am informat asupra preferinelor
alimentare;
- am explicat pacientei importana
consumului de lichide n cantiti mici i
repetate pentru a se rehidrata;
- am verificat dac alimentele trimise de la
buctrie corespund cu indicaiile date de
medic;
- am asigurat pacientei o igien atent a
minilor, ct i a cavitii bucale nainte i
dup mas;
- n perioada febril, pacienta va beneficia de
un regim hidro-lacto-zaharat constnd n
ceaiuri ndulcite i vitaminizate, sucuri
naturale, fructe bogate n vitamine, supe de
legume.
5. Nevoia de a Dificultate n Dezinteres i Pacienta s
n urma discuiilor cu
Intervenii autonome
se recrea
a se recrea din tristee
aib activiti - am asigurat un climat confortabil n salon; pacienta, a vizitei
cauza
recreative
- explorez gusturile pacientei pentru
prietenilor, a
mediului
petrecerea timpului liber;
plimbrilor, etc., ea
spitalicesc
- asigur condiiile necesare pentru activiti este vesel, activ,
recreative;
are o stare de bine
- organizez activiti recreative individuale i psihic
de grup: audiii muzicale, vizionri de filme;
- ndrum pacienta s fac plimbri n aer
liber;
- facilitez vizitele cercului de prieteni ai
50

pacientei fr a o obosi prea mult.


6. Nevoia de a Dificultate de Tristee
Pacienta s
Pacienta comunic
Intervenii autonome
comunica
a comunica Durere
comunice
- am ncurajat pacienta s-i exprime
uor i este
eficient la
temerile;
echilibrat fizic i
nivel afectiv - am ncurajat pacienta s-i descrie durerea; psihic
- am asigurat pacienta c starea sa este
trectoare i totul va reveni la normal;
- am ncurajat pacienta n progresele fcute;
- am pus pacienta n legtur cu ali bolnavi
cu evoluie favorabil;
- am facilitat vizita familiei i a prietenilor.
7. Nevoia de a Dificultate de Lipsa
Pacienta s
Pacienta este dornic
Intervenii autonome
nva
a nva din cunotinelor aib cunotine - am asigurat pacientei un climat sntos;
s afle ct mai multe
cauza
despre
despre
- am explorat nivelul de cunotine al
informaii despre
ignoranei
afeciune
afeciune
pacientei despre afeciune;
afeciune
Pacienta s
- am stimulat dorina de acumulare a unei noi La externare pacienta
nvee noi
cunotine;
are cunotine
deprinderi
- am contientizat pacienta asupra
suficiente despre
responsabilitii privind sntatea;
afeciune
- corecia deprinderilor duntoare sntii;
- am verificat dac pacienta i-a nsuit
cunotinele aduse;

51

Pacienta O.P. n vrst de 32 ani a fost internat cu urmtoarele simptome:


temperatur ridicat 39oC, inapeten, cefalee, agitaie, disurie.
n urma examinrii efectuate i s-a stabilit diagnosticul de GNAc cu
Escherichia Coli.
Dup toate ngrijirile efectuate pe parcursul spitalizrii, administrarea unui
tratament corect i prompt i o bun supraveghere, obiectivele propuse au fost
ndeplinite n totalitate, iar n momentul externrii pacienta se afl n stare de
convalescen.
n momentul de fa pacienta se alimenteaz i se hidrateaz
corespunztor, are un somn linitit i odihnitor, este echilibrat.
La externare i se recomand:
- respectarea msurilor de igien cu strictee, n special igiena cavitii
bucale;
- evitarea alimentelor i buturilor reci, a frigului i umezelii;
- s adopte o mbrcminte adecvat sezonului.
Administrarea medicamentelor la indicaia medicului
Medicamentul
Zinat
No-spa
Uricol
Algocalmin

Modul de
prezentare
Comprimate
Comprimate
Fiole
Plicuri
efervescente
Tablete
Fiole
Supozitoare

Aciune

Efecte adverse

Efect antibacterian
Antispastic

- cefalee, diaree
-

Antiseptic

Antitermic i
antialgic

- rar urticarie

52

CAP. IV. CONCLUZII


Glomerulonefrita acut se definete ca boala renal caracterizat prin
inflamaia glomerulului sau a vaselor mici de la nivelul rinichiului.
GNAc poate s apar la orice vrst, ns cea postinfecioas este mai
frecvent la copii. Forma poststreptococic este mai des diagnosticat la
pacienii cu vrsta ntre 6-19 ani. Doar 10% dintre cazuri sunt diagnosticate la
adulii cu vrsta peste 40 de ani. Glomerulonefrita rmne una din principalele
cauze de apariie a insuficienei renale cronice (aceasta recunoscnd o astfel de
etiologie n 25% din cazuri). n forma sa acut, glomerulonefrita are o
mortalitate (la copii) de pn la 7%, ns n majoritatea cazurilor starea
pacientului se amelioreaz ca rspuns la tratament. Colecistectomia
laparoscopic: este tratamentul de elecie, colecistectomia clasic efectundu-se
mai rar, de obicei n prezena complicaiilor. Conversia la operaia deschis
(convenional) este impus de prezena aderenelor sau complicaiilor.
Dup intrarea n faza de convalescen este indicat supravegherea clinic
i paraclinic (prin examenele de urin efectuate lunar).
Asanarea focarelor cronice de infecie este indicat la 3-6 luni, iar la 1 an
de la debutul bolii s se efectueze un bilan clinic biologic i clinic complet, care
s permit afirmarea vindecrii.

53

BIBLIOGRAFIE
1. CORNELIU BORUDEL - Manual de Medicin Intern Pentru Cadrele Medii
2.
3.
4.

5.
6.

- Editura ALL;
LUCREIA TITIRC - Urgene medico-chirurgicale. Sinteze - Editura
Medical. 1998;
DR. GEORGETA AURELIA - Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983;
ANTOANETA METAXATOS, MARIA-OTILIA STNESCU - Manual de
Medicin Intern. Specialiti nrudite i ngrijiri paliative - Editura
Bucureti, 1998;
LUCREIA TITIRC - Tehnici de ngrijire a bolnavilor - Editura 1974;
Dr. VIOREL MATEESCU, CORNELIA NENCESCU - Radiodiagnostic,
Radioterapie i Anatomie funcional - Editura Bucureti, 1997.

54